Gydytojų odontologų ir gydytojų vaikų odontologų žinios ir požiūris apie kandžių - moliarų hipomineralizacijos pažeistus dantis bei jų gydymą

Dovilė Kanapkaitė

Gydytojų odontologų ir gydytojų vaikų odontologų žinios ir

požiūris apie kandžių - moliarų hipomineralizacijos pažeistus

dantis bei jų gydymą

Darbo vadovė

Prof. Julija Narbutaitė

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS

BURNOS PRIEŽIŪROS IR VAIKŲ ODONTOLOGIJOS KLINIKA

GYDYTOJŲ ODONTOLOGŲ IR GYDYTOJŲ VAIKŲ ODONTOLOGŲ ŽINIOS IR POŽIŪRIS APIE KANDŽIŲ - MOLIARŲ HIPOMINERALIZACIJOS PAŽEISTUS DANTIS

BEI JŲ GYDYMĄ

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbą atliko

magistrantas ... Darbo vadovas ...

(parašas) (parašas)

... ... (vardas pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)

20....m. ... 20....m. ...

(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)

TURINYS

1.1 Kandžių – moliarų hipomineralizacijos terminas ... 9

1.2 Kandžių – moliarų hipomineralizacijos problema ... 9

1.3 Kandžių – moliarų hipomineralizacijos paplitimas pasaulyje ir Lietuvoje ... 10

1.4 Kandžių – moliarų hipomineralizacijos etiologija ... 11

1.5 Kandžių – moliarų hipomineralizacijos klinika ... 13

1.6 Kandžių – moliarų hipomineralizacijos gydymas ... 15

1.6.1 Neoperacinis gydymas ... 15

1.6.2 Restauracinis gydymas bei dantų šalinimas ... 16

2. MEDŽIAGA IR METODAI ... 18

2.1 Tyrimo medžiaga ... 18

2.2 Tyrimo metodai ... 18

2.3 Statistinė duomenų analizė ... 19

3. REZULTATAI ... 20

3.1 Demografiniai tiriamųjų rodikliai ... 20

3.2 Tiriamųjų žinių apie MIH įvertinimas ir palyginimas ... 21

3.3 Tiriamųjų patirties, taikomų gydymo būdų bei požiūrio MIH atžvilgiu įvertinimas ir palyginimas ... 24 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 29 PADĖKA ... 32 IŠVADOS ... 33 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 34 LITERATŪROS ŠALTINIAI ... 35 PRIEDAI ... 39

SANTRUMPOS

MIH – kandžių – moliarų hipomineralizacija (angl. Molar – incisor hypomineralisation) lls – laisvės laipsnių skaičius

p – reikšmingumo lygmuo ² – chi-kvadrato kriterijus

JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos

ppm – milijoninės dalys (angl. parts per million)

CPP-ACP – kazeino fosfopeptidas – amorfinis kalcio fosfatas (angl. casein phosphopeptide amorphous calcium phosphate)

GYDYTOJŲ ODONTOLOGŲ IR GYDYTOJŲ VAIKŲ ODONTOLOGŲ

ŽINIOS IR POŽIŪRIS Į KANDŽIŲ – MOLIARŲ HIPOMINERALIZACIJOS

PAŽEISTUS DANTIS BEI JŲ GYDYMĄ

SANTRAUKA

Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Dantų ėduonis ir emalio vystymosi defektai – dažniausios

vaikų burnos sveikatos problemos pasaulyje. Šiuo metu dažniausiai pasitaikantis emalio vystymosi defektas yra kandžių – moliarų hipomineralizacija (MIH). Ankstyvas šio susirgimo rizikos veiksnių atpažinimas, laiku diagnozuota patologija bei tinkamas, anksti pradėtas gydymas gali padėti išvengti vėlesnių komplikacijų – danties netekimo, ortodontinio gydymo bei pagerinti pacientų gyvenimo kokybę. Šio darbo tikslas – įvertinti bei palyginti gydytojų odontologų ir gydytojų vaikų odontologų žinias, požiūrį bei taikomus gydymo metodus esant kandžių – moliarų hipomineralizacijai.

Medžiaga ir metodai. Buvo vykdoma anoniminė apklausa, kurioje dalyvavo gydytojai odontologai ir

gydytojai vaikų odontologai. Anketą sudarė 15 klausimų, į juos atsakė 151 respondentas. Atsako dažnis 75,5%. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis ,,IBM SPSS Statistics 23.0 Version“ ir ,,Microsoft Excel 2013“ paketais. Lyginant atsakymus panaudotas Chi-kvadrato (²) kriterijus, rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai reikšmingumo lygmuo 0,95 (p<0,05).

Rezultatai. Reikšmingai daugiau gydytojų vaikų odontologų (98%) nei gydytojų odontologų (85,1%)

teigė žinantys MIH diferencinę diagnostiką (p=0,016). MIH sergančių pacientų niekada negydė 40,6% gydytojų odontologų, skirtingai nuo 4% gydytojų vaikų odontologų (p=0,000). Didžioji dalis apklaustųjų (81,2% gydytojų odontologų ir 82% gydytojų vaikų odontologų) rinkosi MIH pažeistus dantis plombuoti stiklo jonomeriniu cementu. Gydydami MIH sergančius pacientus savimi pasitiki 82% gydytojų vaikų odontologų ir 41,6% gydytojų odontologų (p=0,000).

Išvados. Gydytojų odontologų žinios apie MIH pažeidimą buvo patenkinamos, o gydytojų vaikų

odontologų geros. Gydytojai vaikų odontologai turėjo daugiau patirties, buvo labiau pasirengę gydyti MIH ir taikė daugiau gydymo metodų nei gydytojai odontologai. Beveik visi tirti gydytojai norėjo sužinoti daugiau informacijos pateikta tema.

Raktiniai žodžiai: MOLAR INCISOR HYPOMINERALISATION, ATTITUDE, KNOWLEDGE,

KNOWLEDGE, PERCEPTION AND CLINICAL MANAGEMENT OF

MOLAR-INCISOR HYPOMINERALISATION AMONG GENERAL

DENTISTS AND PEDIATRIC DENTISTS IN LITHUANIA

SUMMARY

Relevance of the problem and aim of the work. Dental caries and developmental dental defects are the

most common oral health problems affecting children. Molar-incisor hypomineralisation is currently the most common developmental dental defect. An early identification of risk factors, timely diagnosis of this disease and proper treatment may help to prevent complications such as orthodontic treatment, tooth extraction also improves the quality of life for patients. The aim of this work is to evaluate and compare knowledge, perception and clinical management of molar-incisor-hypomineralisation among general dentists and pediatric dentists in Lithuania.

Material and methods. An anonymous questionnaire was distributed to general dentists and pediatric

dentists. The questionnaire consisted of 15 questions. A total of 151 dentists were interviewed, with response rate of 75,5%. Statistical analysis was performed using ,,IBM SPSS Statistics 23.0 Version“ and ,,Microsoft Excel 2013“. Chi-square (²) test was used to compare responses. The results at the alpha level <0,05 were considered statistically significant.

Results. Significantly more pediatric dentists (98%) than general dentists (85,1%) knew the differential

diagnosis of MIH (p=0,016). 40,6% of general dentists had never encountered MIH in their practice compared to 4% of pediatric dentists (p=0,000). Glass ionomer cement was the most popular material used in treating MIH, chosen by 81,2% of general dentists and 82% of pediatric dentists. 82% of pediatric dentists and 41,6% of general dentists felt confident when providing treatment to children affected by MIH (p=0,000).

Conclusions. General dentists had satisfactory knowledge regarding MIH, whereas pediatric dentists

knowledge was good. Pediatric dentists were more experienced, better prepared to treat MIH and used wider treatment approaches than general dentists. The majority of dentists wanted to know more information on the topic.

Keywords: MOLAR INCISOR HYPOMINERALISATION, ATTITUDE, KNOWLEDGE,

7

ĮVADAS

Dantų ėduonis ir emalio vystymosi defektai – dažniausios vaikų burnos sveikatos problemos pasaulyje [1]. Šiuo metu dažniausiai pasitaikantis emalio vystymosi defektas yra kandžių – moliarų hipomineralizacija (angl. molar-incisor hypomineralisation – MIH) [2]. Terminas kandžių – moliarų hipomineralizacija, apibūdinantis aiškiai ribotus, kokybinius, sisteminės kilmės emalio defektus, pažeidžiančius pirmuosius nuolatinius krūminius dantis ir rečiau – nuolatinius kandžius, buvo pristatytas 2001m. Weerheijm ir bendraautorių [3]. Vėliau pastebėta, kad šis pažeidimas gali pasireikšti ir antruose pieniniuose krūminiuose dantyse ar nuolatinėse iltyse ir prieškrūminiuose dantyse [4]. Šio pažeidimo paplitimas pasaulyje yra 14,2%, o Lietuvoje nustatytas 9,7% paplitimas [5,6].

Nors MIH ir yra plačiai paplitusi, gydytojų pripažinta visuotine sveikatos problema būklė, tačiau iki galo nėra išsiaiškinta, kas sukelia šį susirgimą. Taip pat nėra aišku, ar sergamumas MIH pastaruoju metu didėja. Manoma, kad šis susirgimas yra daugiafaktorinis ir yra susijęs su ūmiomis ar lėtinėmis ligomis bei medikamentais, vartotais tokioms būklėms gydyti motinos nėštumo metu ir laikotarpiu iki 3 metų amžiaus [7]. Ankstyvas šių rizikos veiksnių nustatymas ir pacientų sekimas gali padėti anksti diagnozuoti šią būklę. Ankstyvas MIH pažeistų dantų diagnozavimas ir gydymas gali padėti išvengti ir dažniausios komplikacijos pirmuose nuolatiniuose krūminiuose dantyse – greito ėduonies progresavimo, neretai atsirandančio vos išdygus dančiui ir sukeliančio rimtų problemų pacientui, taip pat iššūkių jį gydančiam gydytojui [8 ].

Dauguma gydytojų pripažįsta patiriantys sunkumų gydydami ir diagnozuodami pacientus su MIH pažeistais dantimis bei laiko šią būklę keliančia neaiškumų ir vertą tyrinėti [9]. Gydytojų žinios, požiūris ir patirtys šio susirgimo atžvilgiu tirtos Australijoje, Čilėje, Naujojoje Zelandijoje, Kuveite, JAV, Irake, Saudo Arabijoje, Honkonge, Malaizijoje ir Jungtinėje Karalystėje, tačiau nėra surinkta tokių duomenų Lietuvoje [9-17].

Optimalus amžius pacientų ištyrimui dėl MIH laikomas 8 gyvenimo metais [17]. Tokio amžiaus vaikus dažniausiai gydo ir konsultuoja gydytojai odontologai arba gydytojai vaikų odontologai, todėl šiame tyrime nutarta sužinoti ir palyginti gydytojų odontologų bei gydytojų vaikų odontologų žinias, požiūrį ir patirtis MIH pažeidimo atžvilgiu.

Hipotezė: gydytojų odontologų ir gydytojų vaikų odontologų žinios, požiūris apie kandžių – moliarų

8

Tyrimo tikslas: įvertinti bei palyginti gydytojų odontologų ir gydytojų vaikų odontologų žinias,

požiūrį bei taikomus gydymo metodus esant kandžių – moliarų hipomineralizacijai.

Tyrimo uždaviniai:

1. Sužinoti gydytojų odontologų bei gydytojų vaikų odontologų žinias, požiūrį į kandžių – moliarų hipomineralizaciją bei taikomą gydymą esant šiam pažeidimui.

2. Įvertinti gydytojų odontologų bei gydytojų vaikų odontologų žinias, požiūrį ir taikomas gydymo priemones kandžių – moliarų hipomineralizacijos pažeistiems dantims.

3. Palyginti gydytojų odontologų bei gydytojų vaikų odontologų žinias, požiūrį bei kandžių – moliarų hipomineralizacijos pažeistiems dantims taikomą gydymą.

9

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Kandžių – moliarų hipomineralizacijos terminas

Terminas kandžių – moliarų hipomineralizacija (MIH) pirmą kartą pavartotas Weerheim ir bendraautorių 2001 metais ir yra apibūdinamas kaip sisteminės kilmės hipomineralizacija, pasireiškianti aiškiai ribotais, kokybiniais emalio defektais, pažeidžiančiais nuo vieno iki keturių nuolatinių pirmųjų krūminių dantų, kartu taip pat dažnai pasireiškiantinuolatiniuose kandžiuose [3]. Tačiau tai nėra nauja liga, archeologiniai tyrimai parodė, kad MIH pažeistų dantų buvo jau ir viduramžiais [18]. Ankstesni literatūroje minimi šios patologijos pavadinimai yra emalio dėmės, nesusijusios su per dideliu fluoridų vartojimu, vidinė emalio hipoplazija, sūrio moliarai bei neaiškios kilmės emalio dėmės [4]. Vėlesniuose tyrimuose nustatyti retesni MIH pažeidimai ne tik nuolatiniuose pirmuose krūminiuose dantyse ar kandžiuose, bet ir kitose pieninių ir nuolatinių dantų grupėse. [1].

1.2 Kandžių – moliarų hipomineralizacijos problema

MIH gali kelti nemažai iššūkių tiek vaikui bei jo tėvams, tiek gydančiam gydytojui. Dėl emalio ištrupėjimo, porėtumo, padidėjusio apnašų prilipimo prie kreidinio hipomineralizuoto emalio paviršiaus, pasunkėjusios burnos higienos bei atsidengusio dentino netekus emalio tokie dantys turi padidėjusį imlumą ėduoniui [19]. Šie dantys 11 kartų dažniau pažeidžiami ėduonies esant sunkiam MIH laipsniui ir 3 kartus dažniau esant lengvai pažeidimo formai [5]. Švedijoje nustatyta, kad vaikai, kurių dantys pažeisti MIH, per visą vaikystę ir paauglystę daug dažniau turėjo lankytis pas odontologą, jų dantys buvo gydomi 10 kartų dažniau nei tų, kurių emalio mineralizacija normali. Be to, pažeisti dantys turėjo būti gydomi vidutiniškai du kartus, o dėl nepakankamos adhezijos restauracijų hipomineralizuotuose pirmuose nuolatiniuose krūminiuose dantyse ilgaamžiškumas vidutiniškai nesiekė net 5 metų [20]. Gydymas gali būti komplikuotas dėl pažeistų dantų jautrumo bei nepakankamos vietinės anestezijos. Manoma, kad toks jautrumas atsiranda dėl nuolatinio nedidelio uždegimo pulpos audinyje. Porėtas, hipomineralizuotas emalis kartu su plačiais dentino kanalėliais neseniai išdygusiame dantyje sudaro palankias sąlygas išoriniams dirgikliams pasiekti danties pulpą. Rodd su bendraautoriais nustatė, kad net ir nesant ėduonies pažeidimų hipomineralizuotuose dantyse, pulpoje galima stebėti uždegiminius pokyčius: padidėjusią kraujotaką, įnervacijos pokyčius bei imuninių ląstelių kaupimąsį [21]. Dėl padidėjusio jautrumo,

10 nepakankamo nuskausminimo, dažnų vizitų poreikio susiduriama su elgesio valdymo problemomis gydant tokius vaikus, net 44% MIH pacientų teigia patiriantys dantų gydymo baimę. Šių vaikų tėvai dažnai teigia, kad jų vaikai ne tik patiria dantų gydymo baimę, bet ir atsisako kai kurių maisto produktų, kurie provokuoja jautrumą ar skausmą, rečiau ir prasčiau valosi dantis, taip pat patiria psichologinį stresą, nes pastebi, kad jų dantys atrodo kitaip nei bendraamžių. Todėl nestebina, kad pacientų gyvenimo kokybė ženkliai pagerėja po estetinio gydymo priekinių dantų srityje [21,22]. Dar viena su MIH siejama problema yra dažnas danties netekimas bei vėlesnio ortodontinio gydymo poreikis. Anglijoje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad 12 metų pacientams, kurių pirmieji krūminiai dantys buvo hipomineralizuoti, 10 kartų dažniau šie dantys buvo pašalinti, lyginant su sveikais pacientais. Šie dantys vadinami sąkandžio raktu ir yra svarbūs taisyklingam sąkandžiui susiformuoti, todėl juos pašalinus beveik pusei MIH pacientų vėliau reikėjo ortodontinio gydymo [23]. Neišvengus ortodontinio gydymo tai gali reikšti papildomus finansinius bei psichologinius rūpesčius šeimoms [20].

1.3 Kandžių – moliarų hipomineralizacijos paplitimas pasaulyje ir Lietuvoje

Zhao D. ir bendraautorių 2017 metais publikuotame tyrime pateikiamos išvados iš 70 klinikinių tyrimų visame pasaulyje apie MIH paplitimą. Nustatyta, kad šio susirgimo dažnumas skirtingose pasaulio šalyse varijuoja nuo 2,8% iki 44%. Bendras paplitimas pasaulyje yra 14,2%, vienodai pažeidžiami tiek mergaičių, tiek berniukų dantys. [5]. Hipomineralizacija antruose pieniniuose krūminiuose dantyse nustatyta 4,9–6,9% pacientų. [1]. Nusakyti tikrąjį MIH paplitimą yra sudėtinga dėl skirtingų indeksų bei diagnostinių kriterijų naudojimo tyrimuose, skirtingų tiriamųjų amžiaus grupių, sauso/drėgno danties paviršiaus tyrimo. Norint nustatyti tikrą MIH paplitimą pasaulyje reikalingi epidemiologiniai tyrimai, kuriuose laikomasi vieningų diagnostinių kriterijų, todėl realiai mes tikriausiai kol kas dar nežinome, ar šio susirgimo atvejų pastaruoju metu daugėja. [24,25]. Šios patologijos paplitimas Lietuvoje, Kauno mieste,tirtas2007 metais Jasulaitytės ir bendraautorių. Nustatytas 9,7% MIH paplitimas tarp 7–9 metų vaikų, daugumos vaikų dantyse pažeidimai buvo lengvi, kuo daugiau dantų buvo pažeista MIH, tuo sunkesnis pažeidimo laipsnis nustatytas pacientams. Palyginus su kitomis tirtomis pasaulio vietovėmis, MIH paplitimas Lietuvoje yra vidutinis [6].

11

1.4 Kandžių – moliarų hipomineralizacijos etiologija

MIH atsiradimo priežastys vis dar nėra aiškios, tačiau manoma, kad tai yra daugybės sisteminių ir genetinių faktorių, veikiančių kartu emalio vystymosi metu, rezultatas. [7,26]. Emalio formavimasis skirstomas į dvi pagrindines fazes: sekrecinę ir brendimo, tačiau kai kurie autoriai šias fazes skirsto į presekrecinę, ankstyvą bei vėlyvą sekrecines, tranzicijos, preabsorbcijos, ankstyvą bei vėlyvą brendimo fazes. Presekrecinės fazės metu vyksta vidinio emalio epitelio diferenciacija į emalioblastus. Sekrecinės fazės metu emalioblastai sintetina ir išskiria struktūrinius emalio matricos baltymus: amelogeniną, ameloblastiną, tufteliną bei enameliną. Šios fazės metu atsideda beveik visas emalio storis ir tūris, tačiau emalis būna labai minkštas, gelio konsistencijos, jame daug organinių medžiagų ir vandens. Brendimo fazės metu vyksta organinės emalio matricos nykimas ir šios matricos vėlesnis pakeitimas neorganinėmis medžiagomis – mineralizacija [27]. Kai kurie emalio brendimo molekuliniai mechanizmai vis dar išlieka neaiškūs, tačiau pastarąjį dešimtmetį pabrėžiama jonų transporto ir pH reguliacijos svarba emaliui bręsti. Nors emaliogenezė yra genetiškai apspręsta, tačiau šis procesas yra jautrus aplinkos bei genetiniams faktoriams, ypač kritiniais periodais [28].

Pirmųjų nuolatinių krūminių dantų emalio mineralizacija prasideda kūdikiui gimus ir aktyviausiai vyksta iki 3 metų, tačiau mineralizacijos procesas tęsiasi iki pat danties išdygimo. Tai paaiškina motinos nėštumo, kūdikio gimimo bei pirmųjų 3 metų laikotarpio svarbą hipomineralizacijos atsiradimui [29]. Pagal MIH klinikinę išraišką bei pažeidimų struktūrą šie kokybiniai emalio defektai, spėjama, atsiranda ankstyvoje ar vėlyvoje emalogenezės brendimo stadijoje (nors kai kurie autoriai nurodo ir vėlyvą sekrecinę fazę) dėl sutrikusios emalioblastų funkcijos, nes pažeistuose emalio plotuose randamas padidėjęs organinių bei sumažėjęs mineralinių komponentų kiekis [4,30].

Kuhnisch su bendraautoriais ištyrė 668 vaikus, ieškodami geno chromosomose, galinčio nulemti MIH atsiradimą. Nustatyta, kad 22 chromosomos genas SCUBE1 gali būti susijęs su šia patologija [31]. Vieira su bendraautoriais 2016 metais pasiūlė teoriją, kad MIH yra ne idiopatinė, o genetiškai apspręsta būklė, galimai susijusi su mutacija PAX9 gene. Šio geno mutacijos sukelia oligodontiją, susijusią su pirmaisiais nuolatiniais krūminiais dantimis, kuri kartais gali pasireikšti ne danties ageneze, o lengvesne forma – hipomineralizacija, bet toks genetinės mutacijos mechanizmas nepaaiškina, kodėl MIH gali pažeisti bet kurią dantų grupę. Tačiau šiuose tyrimuose buvo nepakankamas imties dydis bei trūko replikacijos pavyzdžių, todėl genetinis šios ligos atsiradimo faktorius vis dar yra neįrodytas. [31,32]

12 Veiksniai, dėl kurių atsiranda MIH, gali būti skirstomi į prenatalinius, perinatalinius bei ankstyvosios vaikystės. Nustatyta, kad motinos ligos nėštumo metu sukelia 40% didesnę riziką MIH išsivystymui, nėščiosios patiriamas psichologinis stresas taip pat siejamas su šios patologijos atsiradimu, tačiau nenustatytas ryšys tarp nėščiosios rūkymo, alkoholio vartojimo nėštumo metu bei MIH. Taip pat ši patologija siejama su ankstyvu kūdikio gimimu, cezario pjūviu, gimdymo komplikacijomis bei per mažu kūdikio svoriu [33]. Švedijoje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad per anksti gimę, mažo svorio naujagimiai turi daugiau negu du kartus didesnę riziką sirgti MIH, taip pat gimdymo komplikacijų metu patirta hipoksija gali sutrikdyti normalią emalioblastų funkciją. Per anksti gimusiems kūdikiams 75% atvejų buvo nustatyta neonatalinė hipokalcemija, nes paskutinio nėštumo trimestro metu jų organizmai nesukaupė pakankamai kalcio ir fosforo, o tai taip pat gali būti MIH išsivystymo priežastimi. Šio tyrimo autoriai teigia, kad 100 g padidėjęs kūdikio svoris gimimo metu sumažina MIH atsiradimo riziką 4,5% [19].

Plačiai tyrinėtos sąsajos tarp MIH ir ligų pirmaisiais 3 gyvenimo metais. Tonzilitas, adenoiditas, vidurinės ausies uždegimas, pneumonija, stiprus karščiavimas ankstyvoje vaikystėje gali turėti įtakos MIH atsiradimui. Taip pat MIH siejamas su pirmaisiais gyvenimo metais persirgtais tymais, raupais, inkstų, virškinamojo trakto ligomis bei bronchine astma [4,7,34]. Nustatyta, kad vaikai, kuriems astmos simptomai pasireiškė iki 3 metų amžiaus, dažniau turėjo aiškiai ribotų, neskaidrių emalio defektų, o šių pažeidimų sunkumas buvo tiesiogiai susijęs su astmos sunkumu. Tokią sąsają gali paaiškinti emalioblastų jautrumas deguonies stygiui, kurį patiria bronchine astma sergantys vaikai [34]. Bronchinei astmai gydyti naudojami kortikosteroidai ir bronchus plečiantys vaistai taip pat gali būti siejami su MIH atsiradimu. Visgi sunku nustatyti, ar tikroji priežastis yra pati liga, ar jai gydyti vartojami medikamentai, nes nė viename tyrime nebuvo kontrolinės grupės vaikų, sergančių bronchine astma, tačiau nevartojančių vaistų jos gydymui [35]. Šios patologijos etiologija siejama ne tik su viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis, bet ir su antibiotikais, ypač amoksicilinu, vartojamu ankstyvoje vaikystėje, ypač pirmaisiais gyvenimo metais [7]. Net 34,8% vaikų per pirmuosius gyvenimo metus vartojo fenoksimetilpeniciliną, amoksiciliną ar abu [36]. Atlikto tyrimo su pelėmis metu nustatyta, kad amoksicilinas gali lemti histologinius pokyčius emalyje ir pažeisti brendimo emalioblastus. Šių ląstelių sluoksnis amoksicilino grupėje buvo mažiau organizuotas, pailgėję branduoliai, šios ląstelės buvo atsiskyrusios nuo emalio matricos. Makroskopiškai išdygusiuose pelių dantyse buvo stebimi kokybiniai emalio defektai – hipomineralizacija [37]. Kitame in vitro tyrime su pelių embrionais nustatyta, kad amoksicilinas sutrikdo emalioblastų funkciją bei pagreitina emaliogenezę, tačiau dentinogenezė lieka nepakitusi. Dėl sparčiau

13 vykstančios emaliogenezės sutrinka taisyklinga seka tarp emalio matricos baltymų nykimo bei mineralinių kristalų augimo, todėl galimai išsivysto hipomineralizacija [36].

Dar vienas faktorius, galintis turėti įtakos MIH išsivystymui, yra aplinkos tarša. Nustatytas ryšys tarp emalio hipomineralizacijos ir dioksinų bei bisfenolio A. Šie lipofiliniai junginiai gali būti perduodami su motinos pienu. In vitro tyrime su pelėmis nustatyta, kad kas dieną veikiant peles mažais endokrininės sistemos veiklą trikdančio taršalo bisfenolio A kiekiais, jų dantyse išsivystė hipomineralizacija, labai panaši į žmogaus MIH. Bisfenolis A stimuliuoja emalioblastų proliferaciją, genų transkripciją ir pasižymi estrogenus imituojančiomis, į hormonus panašiomis savybėmis, o šių junginių taikiniais tampa dantų epitelio ląstelės. Tačiau toks ryšys kelia abejonių ir turėtų būti vertinamas kritiškai, nes aplinkos taršos dioksinais kiekis pastarąjį dešimtmetį ženkliai sumažėjęs, o sąsaja tarp MIH ir maitinimo krūtimi nenustatyta [7,32].

Taigi MIH etiologija vis dar išlieka daug klausimų keliančia tema, visgi greičiausiai tai yra polietiologinis susirgimas, todėl gydytojui labai svarbu laiku atpažinti ir įvardinti rizikos veiksnius, racionaliai skirti antibiotikus bei kitus medikamentus, pabrėžti pacientams sveikos gyvensenos, infekcinių, bendrinių ligų bei imuniteto svarbą šiam susirgimui išsivystyti, ypač motinos nėštumo metu ir laikotarpiu iki 3 metų amžiaus. [7,26,27].

1.5 Kandžių – moliarų hipomineralizacijos klinika

Diagnozuojant MIH svarbu atkreipti dėmesį, kad šio susirgimo atveju visada yra pažeistas nors vieno nuolatinio pirmojo krūminio danties emalis, taip pat gali būti stebimi pažeidimai ir nuolatiniuose kandžiuose. Hipomineralizacija antruose pieniniuose krūminiuose dantyse gali būti požymis, kad ir pirmieji nuolatiniai krūminiai dantys bus pažeisti. Nustatyta, kad maždaug pusei pacientų, turinčių hipomineralizaciją nuolatiniuose dantyse, prieš tai pasireiškė hipomineralizacija antruose pieniniuose krūminiuose dantyse, todėl tokie dantys gali būti įspėjamuoju hipomineralizacijos nuolatinių dantų emalyje ženklu. Visgi sveikas pieninių dantų emalis dar nereiškia, kad nuolatiniai dantys nebus paveikti MIH [38,39]. Kuo daugiau pirmųjų nuolatinių krūminių bei kandžių pažeista, tuo sunkesnis pažeidimo laipsnis. Pažeistame emalyje matomi aiškiai riboti, didesni nei 1mm emalio defektai kramtomajame bei skruostiniame danties paviršiuose. Tokių emalio plotų spalva gali būti nuo baltos, kreminės iki gelsvos ar rusvos, pažeistas emalis būna porėtas ir minkštas, kreidinis, neatsparus kramtymo jėgoms, todėl neretai po danties išdygimo nulūžta, palikdamas aštrius emalio kraštus šalia. Nulūžus emaliui atsidengia dentino

14 plotai, susidaro ertmės, dėl ko gali būti stebimos atipinės restauracijos dantyse, apimančios ir kramtomuosius kauburus ar visą kramtomąjį/skruostinį paviršius [40]. Mathu-Muju ir Wright 2006 metais suskirstė MIH pažeidimus pagal sunkumo laipsnį:

• Lengvas laipsnis – aiškiai ribotos emalio dėmės nedidelį kramtomąjį spaudimą patiriančiose danties srityse, nėra ėduonies pažeidimų, nėra didelio danties jautrumo, kandžiuose baltos spalvos dėmės.

• Vidutinis laipsnis – aiškiai ribotos dėmės moliaruose ir kandžiuose, emalis nutrupėjęs viename ar dviejuose danties paviršiuose, tačiau nepažeisti kauburai, danties jautrumas normalus.

• Sunkus laipsnis – emalio nutrupėjimas po danties išdygimo, vainiko destrukcija, išsivystę ėduonies pažeidimai, pažeistų dantų hiperjautrumas bei estetinės problemos [41].

Europos vaikų odontologų draugijos 2010 metais publikuotose gairėse siūloma MIH pažeidimus skirstyti į lengvo ir sunkaus laipsnio. Nesunkaus pažeidimo atvejais stebimos aiškiai ribotos emalio dėmės be emalio nutrupėjimo, retkarčiais dantis gali būti jautrus išoriniams dirgikliams, pavyzdžiui, orui ar vandeniui, bet ne valantis dantis šepetėliu, o estetinės problemos kandžiuose yra nedidelės. Esant sunkiam pažeidimo tipui stebimas ir emalio nutrupėjimas ar vainiko suirimas, ėduonis, spontaninis ar užsitęsiantis po dirgiklio pašalinimo danties hiperjautrumas bei estetinės problemos, galinčios turėti socio-psichologinę įtaką pacientui [40]. Pastebėta, kad pažeistas kandžių emalis retai nutrupa ar išlūžta, o gelsvos/rusvos dėmės emalyje nutrupa dažniau nei baltos [4]. Tokie emalio pažeidimai sunkiais atvejais gali priminti amelogenesis imperfecta, tačiau šis susirgimas dažnai yra paveldimas, o pažeidimai stebimi visuose dantyse, ne tik pirmuose nuolatiniuose krūminiuose bei kandžiuose. Diferencijuojant MIH nuo fluorozės svarbu atkreipti dėmesį, kad fluorozės pažeidimai būna simetriški, neaiškių ribų, linijiniai, susiliejantys. Fluorozės pažeisti dantys, skirtingai nei paveikti MIH, būna labiau atsparūs dantų ėduoniui, o anamnezėje nustatomas per didelio fluoridų kiekio vartojimas emalio vystymosi metu [8]. Dar viena liga, kurią svarbu diferencijuoti nuo MIH, yra emalio hipoplazija, kuri, skirtingai nuo MIH, yra kiekybinis emalio defektas. Hipoplazijos metu būna nepakankamas emalio kiekio susiformavimas iki danties išdygimo. Esant šiam susirgimui emalio pažeidimų kraštai dažniausiai yra lyg duobelės – taisyklingi ir lygūs. MIH atveju emalio storis iki danties išdygimo yra normalus, tačiau po išdygimo dėl silpnesnio, mažiau mineralizuoto emalio ir veikiančių kramtomųjų jėgų emalis ištrupa, lieka aštrūs pažeidimo kraštai. Kadangi MIH paveikti dantys yra mažiau atsparūs dantų ėduoniui, svarbu skirti, ar tai hipomineralizuotas dantis, pažeistas ėduonies, ar tiesiog ėduonies pažeidimas be hipomineralizacijos

15 emalyje. Paprastai dantų ėduonis vystosi vietose, kur kaupiasi dantų apnašos: kramtomojo paviršiaus vagelėse, kontaktiniuose paviršiuose, priekaklelinėse srityse, neapsiribojant vien pirmaisiais krūminiais dantimis ar kandžiais. Esant emalio hipomineralizacijai neretai stebimi ėduonies pažeidimai ar restauracijos ir atipinėse srityse: kauburuose, lygiuosiuose paviršiuose, kur paprastai nesikaupia apnašos, o šalia stebimi hipomineralizuoto emalio pažeidimai [2,8,40,41].

1.6 Kandžių – moliarų hipomineralizacijos gydymas 1.6.1 Neoperacinis gydymas

Žinant, kad MIH pažeistų dantų emalis gali lengvai nutrupėti po danties išdygimo bei skatinti greitą ėduonies vystymąsi šiuose dantyse, labai svarbu pradėti taikyti neoperacinį MIH pažeistų dantų gydymą vos tik jiems išdygus. Šį pažeidimą turintiems vaikams bei jų tėvams turėtų būti suteikiami tinkami mitybos bei profilaktikos patarimai. Dantų jautrumui bei ėduonies rizikai sumažinti tikslinga vartoti bent 1000 ppm fluoro turinčią dantų pastą [8,40]. In vivo ir in vitro studijomis įrodyta, kad MIH pažeistų dantų mineralizacija po danties išdygimo yra įmanoma, tačiau gali būti nepilna dėl šių pažeidimų gylio ir storio [8,42]. Mineralizaciją skatina ir ilgalaikis produktų, turinčių sudėtyje kazeino fosfopeptido bei amorfinio kalcio fosfato (angl. casein phosphopeptide - amorphous calcium phosphate – CPP-ACP), vartojimas. CPP-ACP padeda padidinti kalcio ir fosfatų jonų kiekį seilėse, todėl skatina remineralizaciją ir jautrumo sumažinimą. Taip pat šis junginys pasižymi galimybe stipriai jungtis su danties bioplėvele, dėl ko galimas kalcio, fosfato bei fluoro jonų skverbimasis į popapaviršinį pažeidimo sluoksnį, o vien fluoro junginiai daugiausiai mineralizuoja tik paviršinį sluoksnį. Kramtomosios gumos, Tooth Mousse (GC Corporation, Tokijas, Japonija) ir MI Paste Plus (GC Corporation, Tokijas, Japonija) yra dažniausiai vartojami burnos priežiūros produktai, sudėtyje turintys CPP-ACP. Kombinuotas fluoro bei CPP-ACP preparatų vartojimas įrodytas kaip teikiantis daugiau naudos nei kažkurio iš šių preparatų atskirai. Pacientams taip pat rekomenduojamos profesionalios fluoro lako ar želės aplikacijos bei krūminių dantų padengimas silantais [8,41,43]. Prieš padengiant vageles derviniais silantais rekomenduojama minutę emalį valyti 5% natrio hipochlorito tirpalu, kuris turi baltymus pašalinančių savybių, taip užtikrinamas hipomineralizuoto, didesnį organinių medžiagų kiekį turinčio emalio ir silanto sukibimas [40]. Retencijos užtikrinimui taip pat rekomenduojama naudoti 5 kartos adhezyvus prieš dedant silantą [41]. Jeigu MIH pažeisti moliarai yra nepilnai išdygę, labai jautrūs ar turintys nutrupėjusį emalį bei sunku sukontroliuoti drėgmę burnos ertmėje, rekomenduojama dengti vageles stiklo jonomeriniais silantais. Šių

16 silantų retencija prasta, todėl juos rekomenduojama dėti kaip laikinus silantus. Svarbu atkreipti dėmesį, kad hipomineralizuotų moliarų padengimas silantais gali būti kitoks nei sveikų dantų, nes kartais tenka padengti visą kramtomąjį paviršių iki kauburų viršūnių, priklausomai nuo pažeidimo sunkumo. Taigi, svarbus nuolatinis tokių pacientų stebėjimas, reguliarios fluoro preparatų aplikacijos, mineralizacijos užtikrinimas bei individualių profilaktikos priemonių vartojimas namuose [8,43].

1.6.2 Restauracinis gydymas bei dantų šalinimas

Gydant šiuos dantis pirmasis klinikinis sprendimas turėtų būti, ar dantis gydyti restauraciniu būdu, ar šalinti. Tai priklauso nuo tokių veiksnių kaip vaiko amžius, pažeidimo sunkumo laipsnis, pulpos jautrumas, trečio nuolatinio krūminio danties užuomazgos buvimas, numatomos ilgalaikės gydymo prognozės bei ilgalaikės gydymo kainos [8]. Emaliui sustiprinti bei išvengti jo trupėjimui po danties išdygimo gali būti panaudota infiltravimo dervomis metodika, kurios metu naudojama labai mažo klampumo derva, galinti prasiskverbti į emalį. Naudojant Icon sistemą (DMG, Hamburgas, Vokietija) tolesnė mineralizacija nevyksta, nes šis produktas neturi bioaktyvių savybių, tačiau tyrimais nustatyta, kad infiltruojant emalį dervomis padidinamas atsparumas rūgščių poveikiui, pagerinamos hipomineralizuoto emalio mikromechaninės savybės. Taip gerėja vėlesnių restauracijų sukibimas su emaliu, todėl ši procedūra rekomenduojama ir prieš planuojamą restauracinį gydymą dervinėmis medžiagomis [43]. Didelę problemą gydant MIH pažeistus dantis kelia nepakankamas dervinių restauracijų sukibimas su danties audiniais. MIH pažeistame emalyje esti padidėjęs organinių medžiagų kiekis, šios organinės medžiagos mažai tirpios rūgštyje, dėl nepakankamo išėsdinimo negaunamas norimas restauracijų sukibimas su dantimi, todėl siūloma MIH pažeistus dantis ėsdinti ilgiau. Dėl restauracijų sukibimo su dantimi svarbu tinkamai paruošti gydomo danties ertmę. Galimi du variantai: viso pažeisto emalio pašalinimas arba tik porėto iki ribos, kai nebetrupa zonduojant [40,41]. Pirmuoju atveju užtikrinamas sukibimas, tačiau pašalinama daug danties audinių. Antrasis būdas mažiau invazyvus, tačiau iškyla restauracijos bei emalio kraštų nutrupėjimo rizika, kai atstatoma kompozicinėmis medžiagomis. Ertmes plombuojant dervinėmis kompozicinėmis medžiagomis pasiekiami geriausi rezultatai, lyginant su kitomis restauracinėmis medžiagomis. Viena iš tokių medžiagų yra stiklo jonomerinis cementas, kurio pagrindinis pranašumas yra ilgalaikis fluoridų išskyrimas bei hidrofiliškumas, todėl šią medžiagą galima naudoti esant nepakankamai drėgmės kontrolei, tačiau dėl blogesnių šios medžiagos mechaninių savybių nerekomenduojama jos naudoti didelį kramtomąjį spaudimą patiriančiose moliarų srityse. Visgi stiklo jonomerinio cemento užpildą MIH

17 dantyse siūloma naudoti kaip laikiną užpildą arba kaip pamušalą po kompozicinėmis dervinėmis medžiagomis, esant giliems pažeidimams [20,41]. Esant sunkiems MIH pažeidimo atvejams rekomenduojamas gydymas standartiniais plieno vainikėliais. Šiais vainikėliais pilnai padengiamas danties vainikas, dėl to išvengiama tolimesnio emalio trupėjimo, sumažėja danties jautrumas, atstatomi tarpdantiniai bei kramtomieji kontaktai, gydymas yra sąlyginai pigus ir greitas, galimas vieno vizito metu nepreparuojant danties audinių. Jeigu danties vainikas yra labai pažeistas, suiręs ir dėl ilgalaikės prognozės optimali gydymo išeitis yra danties šalinimas, geriausi ortodontiniai rezultatai pasiekiami, kai danties šalinimas atliekamas tarp 8 ir 11,5 metų amžiaus, kuomet rentgeno nuotraukoje stebime susiformavusį antrojo nuolatinio krūminio danties vainiką ir bifurkaciją [44]. Kartais gali tekti pašalinti ir kitos pusės pirmąjį nuolatinį krūminį dantį, kad būtų išvengta centro linijos nukrypimo, ypač esant dantų susigrūdimui lankuose [40].

Nuolatinių kandžių gydymas dažniausiai atliekamas dėl estetinių priežasčių ir turėtų būti kaip įmanoma labiau tausojantis danties audinius. Mikroabrazijos metodu pašalinant mažą paviršinį emalio sluoksnį (ne daugiau kaip 0,1mm) galima pakeisti optines emalio savybes ir taip pagerinti estetiką [8]. Taip pat galimas kandžių balinimas karbamido peroksido turinčiomis balinančiomis medžiagomis. Šis balinimas maskuoja pažeidimą, padidinamas bendras danties baltumas, dėl to baltos hipomineralizuotos dėmės tampa mažiau pastebimos, tačiau toks balinimas gali padidinti danties jautrumą ar pažeisti emalio paviršių ir turėtų būti atliekamas tik suaugusiems pacientams [22]. Dar vienas būdas pagerinti šių dantų estetiką – estetinis plombavimas, kuris gali būti atliekamas pašalinant visą pažeistą emalį arba minimaliai preparuojant ir dengiant neskaidriomis, pažeidimą maskuojančiomis kompozicinėmis plombomis [4,41]. Jeigu visomis prieš tai išvardintomis priemonėmis nepavyksta pasiekti patenkinamų rezultatų, priekiniai dantys gali būti protezuojami keramikos laminatėmis, tačiau šis metodas rekomenduojamas tik vyresniems nei 18 metų, turintiems susiformavusį dantenų kraštą, pacientams [8,25].

Taigi nekyla abejonių, kad MIH yra tiek psichologines, tiek socio-ekonomines problemas kelianti būklė, todėl gydytojas odontologas, norėdamas pasiekti gerų rezultatų, turėtų žinoti bei identifikuoti MIH rizikos veiksnius, kuo anksčiau diagnozuoti susirgimą, užtikrinti danties mineralizaciją bei jautrumo sumažinimą, imtis ėduonies bei emalio nutrupėjimo prevencijos būdų, taikyti restauracinį gydymą ar danties šalinimą, tolimesnį pacientų sekimą bei palaikomąjį gydymą [43].

18

2. MEDŽIAGA IR METODAI

2.1 Tyrimo medžiaga

Tyrimas vykdytas 2019 metų lapkričio – 2020 metų vasario mėnesiais tyrėjui (D.K.) dalinant anonimines anketas konferencijose, mokymuose, vykusiuose Kauno mieste, bei siunčiant anketas gydytojams vaikų odontologams. Prieš tyrimą gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro pritarimas Nr. BEC – OF – 65 (priedas Nr.1). Išdalinta bei išsiųsta 200 anketų, kurių 151 sugrąžinta atgal (atsakymo dažnis 75,5%). Sutikę dalyvauti tyrime asmenys pasirašė asmens sutikimo formą. Taip pat supažindinta su tyrimo tikslais, MIH apibrėžimu bei anketos anonimiškumu. Šiame tyrime buvo apklausti 101 gydytojas odontologas ir 50 gydytojų vaikų odontologų.

2.2 Tyrimo metodai

Gavus autorių sutikimą iš anglų kalbos išversta ir adaptuota anketa gydytojams odontologams bei gydytojams vaikų odontologams (priedas Nr.2). Atlikta vertimo validacija lietuvišką anketą vėl verčiant į anglų kalbą bei lyginant su pirmuoju originaliu anketos variantu. Prieš vykdant apklausą buvo atliktas pilotinis tyrimas (n=11), siekiant užtikrinti klausimų formuluotės aiškumą ir vidutinę anketos pildymo trukmę (ne daugiau kaip 10 minučių).

Anketą sudaro 15 klausimų. Pirmoje dalyje klausiama sociodemografinės informacijos: respondentų lyties, specializacijos (gydytojas odontologas ar gydytojas vaikų odontologas) ir klinikinės patirties. Antrą dalį sudaro klausimai apie MIH etiologiją, paplitimą bei atsiradimo laikotarpį. Trečioje anketos dalyje klausiama apie profilaktinį ir operacinį gydymą, kurį MIH pažeistiems dantims dažniausiai renkasi gydytojai. Ketvirtoji anketos dalis skirta išsiaiškinti gydytojų požiūrį į MIH bei klinikinę patirtį gydant šį pažeidimą turinčius pacientus. Prie tyrimo anketos respondentams pateiktos 3 MIH pažeistų nuolatinių kandžių ir pirmųjų nuolatinių krūminių dantų nuotraukos bei preambulėje paaiškinta, kad anketos klausimai yra susiję su šiomis nuotraukomis (priedas Nr.3).

19

2.3 Statistinė duomenų analizė

Visi respondentų atsakymai (n=151) suvesti į ,,Microsoft Excel 2013“ programą. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis ,,IBM SPSS Statistics 23.0 Version“ paketu. Tyrimo metu lyginant gydytojų odontologų ir gydytojų vaikų odontologų atsakymus panaudotas Chi-kvadrato (²) kriterijus, kad būtų rasti apklaustųjų gydytojų skirtumai. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai reikšmingumo lygmuo 0,95 (p<0,05). Rezultatai pavaizduoti grafiškai naudojant ,,Microsoft Office Word 2016“ programą.

20

3. REZULTATAI

3.1 Demografiniai tiriamųjų rodikliai

Tyrime dalyvavo 151 respondentas, iš kurių 67% (n=101) buvo gydytojai odontologai ir 33% (n=50) gydytojai vaikų odontologai (1 pav.).

1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal specialybę

Didžioji dalis apklaustųjų buvo moterys, jos sudaro 91,4% (n=138) visų respondentų tarp gydytojų odontologų 89% (n=90), o tarp gydytojų vaikų odontologų moterys sudaro 96% (n=48) respondentų. (2 pav.).

2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį

67%, n=101 33%, n=50

Gydytojai odontologai Gydytojai vaikų odontologai

n=90 (89%) n=11 (11%) n=48 (96%) n =2 (4%) 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Moterys Vyrai R es p o n d en tų ki eki s

21 Nagrinėjant tiriamųjų pasiskirstymą pagal klinikinę patirtį nustatyta, kad didžiausią dalį apklaustųjų sudarė gydytojai odontologai, turintys <5 metų patirtį, tarp gydytojų vaikų odontologų daugiausia apklaustųjų turėjo >10 metų patirtį. Statistiškai reikšmingai didžioji dalis tyrime dalyvavusių gydytojų vaikų odontologų turėjo daugiau metų patirties negu gydytojai odontologai (p<0,05) (3 pav.).

lls=2, p=0,000, χ2=15,833, p<0,01

3 pav. Apklaustųjų pasiskirstymas pagal klinikinę patirtį 3.2 Tiriamųjų žinių apie MIH įvertinimas ir palyginimas

Didžioji dalis apklaustųjų tiek gydytojų odontologų, tiek gydytojų vaikų odontologų teigė žinantys, kad MIH yra dantų vystymosi defektas, kuris skiriasi nuo fluorozės ir hipoplazijos, o 10,6% visų tiriamųjų to nežinojo. Ženkliai daugiau šio teiginio nežinantys atsakė gydytojai odontologai (p<0.05). (4 pav.)

lls=1, p=0,016, χ2=5,831, p<0,05

4 pav. Gydytojų žinios apie MIH skirtumus nuo fluorozės ir hipoplazijos

55.44 16.8 27.7 22 36 42 0 10 20 30 40 50 60 < 5m 5-10m >10m Pro ce n ta i

Gydytojai odontologai Gydytojai vaikų odontologai

85.1 14.1 98 2 0 20 40 60 80 100

Žino skirtumus Nežino skirtumų

Pro

ce

n

ta

i

22 Nagrinėjant respondentų žinias apie MIH paplitimą Lietuvoje nustatyta, jog daugiausia gydytojų mano, kad šio pažeidimo paplitimas yra 5-10%. Reikšmingai daugiau gydytojų vaikų odontologų mano, jog MIH paplitimas yra 10-20%, lyginant su gydytojais odontologais (p<0,05). 9,9% gydytojų odontologų ir 8% gydytojų vaikų odontologų teigė nežinantys, koks galėtų būti šio pažeidimo paplitimas Lietuvoje (5 pav.).

lls=4, *p=0,005, χ2_{=15,05; p<0,05}

5 pav. Gydytojų žinios apie MIH paplitimą Lietuvoje

Klausime apie MIH etiologiją respondentai galėjo rinktis keletą atsakymo variantų, kurie, jų nuomone, gali būti susiję su šio pažeidimo atsiradimu. Dažniausiai respondentai MIH etiologiją siejo su antibiotikais bei medikamentais, šį atsakymo variantą pasirinko 78,8% visų apklausos respontentų, taip pat su lėtinėmis ar ūmiomis motinos arba vaiko ligomis. Statistiškai reikšmingai daugiau gydytojų odontologų šį susirgimą sieja su genetiniais faktoriais (p<0,05), tuo tarpu reikšmingai daugiau gydytojų vaikų odontologų mano, jog etiologinėmis priežastimis gali tapti aplinkos teršalai ir lėtinės motinos ar vaiko sveikatos ligos (p<0,05) (6 pav.). 6,6% (8 gydytojai odontologai ir 2 gydytojai vaikų odontologai) visų apklausoje dalyvavusių respondentų nurodo fluoridus kaip MIH galintį sukelti faktorių (6 pav.).

25.7 55.4 6.9* 2 9.9 18 44 30* 0 8 0 10 20 30 40 50 60 <5% 5-10% 10-20% >20% Nežino Pro ce n ta i

23

lls=1, *p=0,000, χ2=12,671; **p=0,003, χ2=8,864; ***p=0,034, χ2=4,492 6 pav. Tiriamųjų žinios apie MIH rizikos veiksnius

Paklausus gydytojų, kuriuo metu, jų manymu, atsiranda MIH pažeidimas, respondentai atsakė panašiai (p>0,05). Abi tiriamųjų grupės daugiausia mano, kad MIH pažeidimas atsiranda laikotarpiu nuo nėštumo iki 3 metų amžiaus (7pav).

p>0,05

7pav. Gydytojų žinios apie MIH atsiradimo laikotarpį

75.2* 32.7** 65.3*** 69.3 75.2 7.9 46* 58** 82*** 64 86 4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Genetiniai faktoriai Aplinkos teršalai Ūmūs motinos ar vaiko sveikatos sutrikimai Lėtinės motinos ar vaiko sveikatos ligos Antibiotikai bei medikamentai Fluoridai

Procentai Gydytojai vaikų odontologai Gydytojai odontologai

17.8 5.9 10.9 20.8 44.6 20 12 2 20 46 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Nėštumo metu Pirmaisiais gyvenimo metais

Trečiaisiais gyvenimo metais

Nuo nėštumo iki pirmųjų gyvenimo metų

Nuo nėštumo iki trečiųjų gyvenimo metų Pro ce n ta i

24

3.3 Tiriamųjų patirties, taikomų gydymo būdų bei požiūrio MIH atžvilgiu įvertinimas ir palyginimas

Paklausus tiriamųjų, kokį neoperacinį gydymą jie rinktųsi MIH pažeistiems dantims, beveik visi respondentai nurodė fluoro laką, daugiau nei pusė respondentų skirtų putas dantims (tooth mousse), o reikšmingai daugiau gydytojų vaikų odontologų nutaria tokius dantis silantuoti (p>0,05) (8 pav). Respondentai taip pat galėjo įrašyti kitus, jų nuomone, tinkamus atsakymo variantus, tarp kurių gydytojai odontologai nurodė visavertę mitybą, sisteminį fluoridų vartojimą, vitaminus D3, K2 ir kalcio preparatus, prevenciją nėštumo metu. Gydytojai vaikų odontologai paminėjo dažnus profilaktinius vizitus bei idealios burnos higienos palaikymą.

*p=0,006, χ2_{=7,558, p<0,05}

8 pav. Gydytojų MIH pažeistiems dantims taikomas neoperacinis gydymas

Vertinant apklaustų gydytojų operacinio gydymo pasirinkimus nustatyta, kad tiek gydytojai odontologai, tiek gydytojai vaikų odontologai dažniausiai rinktųsi šiuos dantis atstatyti stiklo jonomerinio cemento restauracijomis. Statistiškai reikšmingai dažniau vaikų odontologai renkasi standartinius plieno vainikėlius ar nusprendžia dantį šalinti. Gydytojai vaikų odontologai dažniau rinkosi daugiau atsakymo variantų, tad, tikėtina, dažniau taiko įvairesnes gydymo alternatyvas (9 pav.).

82.2 17.8 52.5 32.7* 90 26 64 56* 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Fluoro lakas Sidabro diamino fluorido skystis Putos dantims (tooth mousse) Silantai

Procentai

25

*p=0,001, χ2_{=11,565; **p=0,000, χ}2_{=20,971; p<0,01}

9 pav. Gydytojų MIH pažeistiems dantims taikomas operacinis gydymas

Respondentų buvo klausiama, ar savo klinikinėje praktikoje jie yra gydę pacientus su MIH pažeistais dantimis. Beveik visi gydytojai vaikų odontologai tokius pacientus yra gydę, tuo tarpu gydytojai odontologai šį atsakymo variantą žymėjo daug rečiau (p<0,01)(10 pav.). Taip pat nustatyta, kad reikšmingai dažniau šį pažeidimą turinčių pacientų nėra gydę tie respondentai, kurių klinikinė patirtis <5 metai (p=0,001, χ2_{=13,292, p<0,05).}

Iš viso pacientus su MIH pažeistais dantimis teigė gydę 108 respondentai, kituose 3 klausimuose buvo teiraujamasi apie klinikinę patirtį MIH atžvilgiu, todėl į šiuos klausimus buvo paprašyta atsakyti tik tų respondentų, kurie gydė pacientus su MIH pažeidimu.

lls=1, p=0,000, χ2=21,989; p<0,01

10 pav. Gydytojai, kurie klinikinėje praktikoje susidūrė su MIH pažeidimu

14.9 41.6 81.2 29.7 38.6* 3** 16 36 82 42 68* 28** 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Mikroabrazija Infiltravimas dervomis Stiklo jonomerinis užpildas Kompozicinis užpildas Standartiniai vainikėliai Danties šalinimas

Procentai

Gydytojai vaikų odontologai Gydytojai odontologai

59.4 96 40.6 4 0 20 40 60 80 100

Gydytojai odontologai Gydytojai vaikų odontologai

Pro ce n ta i Taip Ne

26 Pacientus, turinčius MIH pažeidimą, gydžiusių respondentų nuomonė apie dažniausiai jų praktikoje stebimą šio susirgimo tipą, lyginant gydytojus odontologus ir gydytojus vaikų odontologus, statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Daugiau nei pusė gydytojų teigė dažniausiai stebintys geltonas/rudas dėmes hipomineralizuotuose dantyse (11 pav.).

p>0,05

11 pav. Gydytojų praktikoje dažniausiai pasitaikantis MIH tipas/defektas

Reikšmingai skyrėsi pacientus su MIH pažeidimu gydžiusių respondentų nuomonė apie didėjantį MIH paplitimą (p<0,05). Pusė gydytojų vaikų odontologų mano, kad MIH atvejų daugėja, kita pusė teigia nestebinti didėjančio paplitimo, tuo tarpu daugiau gydytojų odontologų savo praktikos laikotarpiu didėjančio MIH atvejų skaičiaus nestebi.(12 pav.).

p=0,034, χ2=4,488, p<0,05

12 pav. Gydytojų nuomonė apie jų klinikinėje praktikoje pasitaikančius MIH atvejus

15 60 25 22.9 52.1 25 0 10 20 30 40 50 60 70

Baltos dėmės Geltonos/rudos dėmės Emalio nutrupėjimas po danties išdygimo Pro ce n ta i

Gydytojas odontologas Gydytojas vaikų odontologas

30 50 70 50 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Gydytojai odontologai Gydytojai vaikų odontologai

Pro

ce

n

ta

i

27 Paklausus respondentų, su kokiomis kliūtimis jie susiduria gydydami MIH pažeistus dantis, nustatyta, kad gydytojai odontologai dažniau jaučiasi nepakankamai pasiruošę gydyti pacientus, turinčius tokius dantis, lyginant su vaikų odontologais (p<0,05). 60% gydytojų odontologų teigė, kad problemų jiems kelia šį susirgimą turinčio vaiko elgesys ir bendradarbiavimas, o gydytojams vaikų odontologams dažniausia problema yra MIH pažeistų dantų jautrumas ir nuskausminimas (p<0.05) (13 pav.).

lls=1; *p=0,000, χ2=13,677; **p=0,000, χ2=25,785; p<0,01

13 pav. Kliūtys, su kuriomis gydydami MIH pažeistus dantis susiduria apklaustieji

Visų apklausoje dalyvavusių respondentų buvo klausiama, kaip savimi pasitikintys jie yra/būtų diagnozuodami bei gydydami MIH pažeistus dantis. Apklausoje dalyvavę gydytojai odontologai reikšmingai dažniau jautėsi nepasitikintys arba labai nepasitikintys lyginant su gydytojais vaikų odontologais (p<0,05), kurių didžioji dalis (82%) savimi pasitikėjo (14 pav.)

lls=1, p=0,000, χ2=22,069, p<0,01

14 pav. Apklaustųjų pasitikėjimas savimi diagnozuojant bei gydant MIH pažeistus dantis

23.3 60 21* 55** 31.3 41.7 56.3* 8.3** 0 10 20 30 40 50 60 70

Ilga gydymo trukmė Vaiko elgesys/bendradarbiavimas Sunku pasiekti pakankamą lokalios anestezijos

veikimą/danties skausmingumas Nepakankamas pasiruošimas gydyti vaikus su

MIH pažeistais dantimis

Procentai Gydytojai vaikų odontologai Gydytojai odontologai

41.6 58.4 82 18 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Labai pasitikintis/pasitikintis Labai nepasitikintis/nepasitikintis

Pro

ce

n

ta

i

28 Beveik visi apklausoje dalyvavę respondentai norėtų sužinoti daugiau informacijos MIH tema (15 pav.).

p>0,05

15 pav. Gydytojų nuomonė, ar kursų, konferencijų ir mokymų metu jie norėtų išgirsti daugiau informacijos MIH tema

86.1 2 11.9 90 2 8 0 20 40 60 80 100

Taip Ne Neturiu nuomonės

Pro

ce

n

ta

i

29

4. REZULTATŲ APTARIMAS

Gydytojai vaikų odontologai turėjo daugiau žinių, buvo geriau pasiruošę gydyti MIH taikydami skirtingus metodus, savimi pasitikėjo labiau nei gydytoji odontologai. Apklausoje lyginant gydytojus odontologus ir gydytojus vaikų odontologus pastarieji turėjo daugiau klinikinės patirties, todėl šiame tyrime labiau atsispindėjo mažą klinikinę patirtį turinčių gydytojų odontologų ir labiau patyrusių gydytojų vaikų odontologų žinios bei požiūris.

Didžioji dalis mūsų apklaustų gydytojų teigė žinantys, kad MIH yra dantų vystymosi defektas, kuris skiriasi nuo fluorozės ir hipoplazijos. Tokie rezultatai sutampa su Alanzi ir bendraautorių [12] atliktu tyrimu, kuriame gydytojai vaikų odontologai reikšmingai dažniau žinojo šį teiginį nei gydytojai odontologai. Tyrimo rezultatai parodė, kad 6,1% respondentų niekada nebuvo susidūrę su šiuo pažeidimu. Šiame tyrime, kaip ir mūsų atliktame, didžiosios dalies gydytojų odontologų klinikinė patirtis buvo mažesnė negu 5 metai, tačiau mūsų tyrime net 40,6% gydytojų odontologų pacientų, turinčių šį pažeidimą, niekada negydė. Pasak Silvos ir kitų [9 ], tik kiek daugiau nei pusė Saudo Arabijoje dirbančių gydytojų odontologų žino MIH skirtumus nuo fluorozės ir hipoplazijos, nors net 77% gydytojų odontologų šį pažeidimą turinčius pacientus yra gydę.

Jasulaitytės ir bendaautorių [6] tyrime apie MIH paplitimą Lietuvoje, Kauno mieste, nustatytas 9,7% paplitimas. Mūsų apklausti gydytojai dažniausiai manė, kad MIH paplitimas yra 5-10%, jų atsakymo variantas sutapo su epidemiologinių tyrimų rezultatais. Gydytojai vaikų odontologai dažniau manė, kad MIH paplitimas gali būti didesnis ir jų praktikos laikotarpiu susirgimų MIH daugėja. Tai galima sieti su faktu, kad gydytojai vaikų odontologai dažniau gydo vaikus, todėl dažniau ir susiduria su šiuo pažeidimu. Gamboa ir bendraautorių [15] atliktoje apklausoje taip pat lygintos gydytojų odontologų ir gydytojų vaikų odontologų žinios apie MIH paplitimą. Apklaustųjų nuomone, MIH paplitimas jų šalyje (Honkonge) yra mažesnis nei 5 procentai, o dažniausiai pasitaikantis MIH tipas yra geltonos/rudos dėmės dantyse. Toks pažeidimo tipas dažniausiai pasitaiko ir Australijoje [10] bei Malaizijoje[16]. Mūsų atliktame tyrime abi apklaustųjų grupės taip pat dažniausiai stebi geltonas/rudas dėmes MIH pažeistuose dantyse. Šis pažeidimo tipas dažniausiai įvardijamas ir Ghanim su bendraautoriais [14] Irake, tačiau šiame tyrime, skirtingai nei mūsų, buvo lyginami visų sričių gydytojai odontologai – specialistai ir nustatyta, kad gydytojai odontologai dažniau mano, jog dažniausias jų praktikoje pasitaikantis MIH pažeidimo tipas yra baltos dėmės, o vaikų odontologai dažniau susiduria su sunkesniais šio pažeidimo tipais.

30 Mokslinėje literatūroje nagrinėjama daugybė MIH galinčių sukelti faktorių ir dažnai yra nurodomi antibiotikai bei medikamentai, ūmios ir lėtinės motinos ar vaiko ligos, galinčios sukelti šį pažeidimą nėštumo metu ir laikotarpiu iki trečiųjų gyvenimo metų. Taip pat kai kurie autoriai sieja šį pažeidimą su aplinkos tarša, tačiau genetinis ryšys vis dar nenustatytas ir keliantis abejonių. Šis pažeidimas nesiejamas su fluoridų vartojimu [7,26,31,32]. Tiek gydytojai odontologai, tiek gydytojai vaikų odontologai mūsų apklausoje dažniausiai rinkosi su MIH siejamus faktorius: medikamentus, ūmias bei lėtines ligas, tačiau gydytojai odontologai dažniau rinkosi genetinius faktorius, taip pat ir fluoridus, todėl galima teigti, kad gydytojų odontologų žinios apie MIH etiologiją yra prastesnės negu gydytojų vaikų odontologų. Dauguma mūsų apklaustųjų dažniausiai rinkosi kelis atsakymo variantus, o tai patvirtina tiriamųjų suvokimą, kad MIH etiologijoje svarbus daugybės faktorių vaidmuo. Daugiau nei pusė apklaustųjų atsakė, kad MIH atsiranda laikotarpiu nuo nėštumo iki 3 metų amžiaus, todėl galima teigti, kad tik apie pusė apklaustųjų žino literatūroje nurodomą MIH atsiradimo laikotarpį.

Analizuojant respondentų atsakymus apie MIH pažeistų dantų gydymą, nustatyta, kad taikydami neoperacinį gydymą dažniausiaigydytojai skirtų fluoro laką, gydytojai vaikų odontologai silantus dėtų dažniau nei gydytojai odontologai. Gamboa ir bendraautorių [15] tyrime gauti panašūs rezultatai neoperacinio gydymo pasirinkimų atžvilgiu: dažniausiai renkamasi skirti fluoro laką, o gydytojai vaikų odontologai taip pat dažniau renkasi silantus. Dažniausias operacinio gydymo pasirinkimas mūsų tyrime yra stiklo jonomerinis cementas, gydytojai vaikų odontologai taip pat dažniau rinktųsi standartinius plieno vainikėlius ar danties šalinimą. Europos vaikų odontologų draugijos gairėse MIH dantims gydyti kaip ilgalaikės alternatyvos, parodžiusios geriausius rezultatus, įvardijamos kompozicinės restauracijos, danties šalinimas ir standartiniai plieno vainikėliai, o stiklo jonomerinis cementas dėl savo prastų mechaninių savybių yra nerekomenduojamas didelį kramtomąjį spaudimą patiriančiose danties srityse ir turėtų tarnauti tik kaip laikina restauracija ankstyvojo bei vėlyvojo mišriojo sąkandžio laikotarpiu [40]. Mūsų apklaustieji gydytojai dažniau rinkosi stiklo jonomerinio cemento užpildus nei kompozicinius, o tai parodo, kad gydytojų dažniausiai taikomas operacinis gydymas skiriasi nuo siūlomo rekomendacijose. Mūsų darbe tirti gydytojai vaikų odontologai dažniau renkasi ir taiko platesnes gydymo alternatyvas: danties šalinimą, standartinius plieno vainikėlius. Mūsų tyrime nustatytas dažniausias operacinio gydymo pasirinkimas skyrėsi nuo kitų autorių gautų rezultatų. Gambetta-Tessini ir kiti [10] nustatė, kad daugiau nei pusė Australijoje dirbančių gydytojų odontologų šiuos dantis restauruotų standartiniais plieno vainikėliais ir daug rečiau rinktųsi stiklo jonomerinį cementą, lyginant su mūsų tyrimu. Taip pat šiame tyrime beveik visi gydytojai odontologai teigė savo praktikoje susidūrę su MIH pažeidimu. Honkonge [15] dirbantys gydytojai irgi dažniau renkasi MIH pažeistus dantis

31 atstatyti kompozitu, o JAV Tagelsir ir bendraautorių [13] tirti gydytojai vaikų odontologai dažniausiai renkasi standartinius plieno vainikėlius bei kompozicinį užpildą ir tik 42% apklaustųjų rinktųsi stiklo jonomerinį cementą. Kuveite Alanzi ir kiti [12] klausė gydymo pasirinkimo priklausomai nuo pažeidimo sunkumo ir nustatė, kad tiek gydytojai odontologai, tiek gydytojai vaikų odontologai sunkiai MIH pažeistiems dantims dažniausiai renkasi standartinius plieno vainikėlius, esant vidutinio sunkumo pažeidimui – kompozicines restauracijas, o stiklo jonomerinį cementą abiejose grupėse rinkosi tik apie 10% apklaustųjų.

Gydytojai odontologai labiausiai jaučiasi nepakankamai pasiruošę gydyti tokius dantis ir bendradarbiauti su vaiku, dažnai savimi nepasitiki tiek diagnozuodami, tiek gydydami šį susirgimą, o gydytojai vaikų odontologai savimi pasitiki daug labiau ir jiems didžiausia problema yra danties jautrumas bei nuskausminimas.Panašūs skirtumai gauti ir tiriant Jungtinėje Karalystėje [17], Honkonge [15], Kuveite [12] bei Saudo Arabijoje [9] dirbančius gydytojus – gydytojai vaikų odontologai labiau savimi pasitiki lyginant su gydytojais odontologais. Hussein ir kitų [16] atliktame tyrime nustatyta, kad 96% gydytojų odontologų Malaizijoje barjeru tampa vaiko elgesys, o 70% – nepakankamas pasiruošimas gydyti MIH pažeistus dantis, vaiko elgesys kelia daugiausia problemų ir Kuveite [12] dirbantiems gydytojams odontologams bei gydytojams vaikų odontologams ir, skirtingai nei mūsų tyrime, gydytojams vaikų odontologams rečiau problema tampa danties skausmingumas.

Beveik visi mūsų tirti gydytojai norėtų sužinoti daugiau informacijos MIH tema, taip pat beveik pusė respondentų nepasitiki savimi diagnozuodami bei gydydami šį pažeidimą, o trečdalis su MIH savo klinikinėje praktikoje niekada nesusidūrė. Atsižvelgiant į tai, kad MIH šiuo metu yra dažniausiai pasitaikantis dantų vystymosi defektas, ši tema yra aktuali ir, kaip parodė mūsų tyrimas, kelianti neaiškumų gydytojams, todėl verta platesnių diskusijų ir tyrimų [2].

32

PADĖKA

33

IŠVADOS

1. Gydytojų odontologų žinios apie MIH diferencinę diagnostiką, paplitimą Lietuvoje, rizikos veiksnius ir atsiradimo laikotarpį buvo patenkinamos, o gydytojų vaikų odontologų reikšmingai geresnės.

2. Reikšmingai daugiau gydytojų vaikų odontologų nei gydytojų odontologų buvo gydę pacientus su MIH pažeistais dantimis. Tiek gydytojai odontologai, tiek gydytojai vaikų odontologai dažniausiai savo praktikoje gydė lengvos formos MIH defektus ir taikė fluoro lako aplikacijas bei plombavo stiklo jonomeriniu cementu. Gydytojai vaikų odontologai dažniau taikė įvairesnius gydymo metodus: dengė silantais, standartiniais plieno vainikėliais ar dantis šalino.

3. Gydytojai odontologai jautėsi nepakankamai pasiruošę gydyti pacientus su MIH pažeistais dantimis ir dažniau savimi nepasitikėjo, o gydytojams vaikų odontologams daugiausiai sunkumų kilo dėl šių dantų jautrumo.

4. Dauguma apklaustųjų norėjo daugiau sužinoti apie šios patologijos diagnostiką ir gydymą.

34

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

1. Gydytojai odontologai jautėsi nepakankamai pasiruošę gydyti MIH sergančius pacientus ir dažnai savimi nepasitikėjo, todėl rekomenduojama kursuose, konferencijose bei mokymuose rengti daugiau pranešimų MIH tema.

2. Rekomenduojama MIH pažeistus dantis gydyti vadovaujantis Europos vaikų odontologų draugijos gairėmis – kompoziciniais užpildais, standartiniais plieno vainikėliais, esant reikalui šalinti dantį, o stiklo jonomerinį cementą naudoti tik esant sunkesnei drėgmės kontrolei arba kaip laikiną užpildą ar pamušalą.

35

LITERATŪROS ŠALTINIAI

1. Ghanim A, Manton D, Mariño R, Morgan M, Bailey D. Prevalence of demarcated

hypomineralisation defects in second primary molars in Iraqi children. International Journal of Paediatric Dentistry. 2012;23(1):48-55.

2. Schwendicke F, Elhennawy K, Reda S, Bekes K, Manton D, Krois J. Global burden of molar incisor hypomineralization. Journal of Dentistry. 2018;68:10-18.

3. Weerheijm K, Jälevik B, Alaluusua S. Molar–Incisor Hypomineralisation. Caries Research. 2001;35(5):390-391.

4. Weerheijm K. Molar Incisor Hypomineralization (MIH): Clinical Presentation, Aetiology and Management. Dental Update. 2004;31(1):9-12.

5. Zhao D, Dong B, Yu D, Ren Q, Sun Y. The prevalence of molar incisor hypomineralization: evidence from 70 studies. International Journal of Paediatric Dentistry. 2017;28(2):170-179. 6. Jasulaityte L, Veerkamp J, Weerheijm K. Molar incisor hypomineralization: review and

prevalence data from a study of primary school children in Kaunas (Lithuania). European Archives of Paediatric Dentistry. 2007;8(2):87-94.

7. Silva M, Scurrah K, Craig J, Manton D, Kilpatrick N. Etiology of molar incisor

hypomineralization - A systematic review. Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2016;44(4):342-353.

8. Almuallem Z, Busuttil-Naudi A. Molar incisor hypomineralisation (MIH) – an overview. British Dental Journal. 2018;225(7):601-609.

9. Silva M, Alhowaish L, Ghanim A, Manton D. Knowledge and attitudes regarding molar incisor hypomineralisation amongst Saudi Arabian dental practitioners and dental students. European Archives of Paediatric Dentistry. 2016;17(4):215-222.

10. Gambetta-Tessini K, Mariño R, Ghanim A, Calache H, Manton D. Knowledge, experience and perceptions regarding Molar-Incisor Hypomineralisation (MIH) amongst Australian and Chilean public oral health care practitioners. BMC Oral Health. 2016;16(1).

11. Crombie F, Manton D, Weerheijm K, Kilpatrick N. Molar incisor hypomineralization: a survey of members of the Australian and New Zealand Society of Paediatric Dentistry. Australian Dental Journal. 2008;53(2):160-166.

36 12. Alanzi A, Faridoun A, Kavvadia K, Ghanim A. Dentists’ perception, knowledge, and clinical

management of molar-incisor-hypomineralisation in Kuwait: a cross-sectional study. BMC Oral Health. 2018;18(1).

13. Tagelsir A, Dean J, Eckert G, Esperanza M. U.S. Pediatric Dentists' Perception of Molar Incisor Hypomineralization. Pediatric Dentistry. 2018;40(4):272-278.

14. Ghanim A, Morgan M, Mariño R, Manton D, Bailey D. Perception of Molar-Incisor Hypomineralisation (MIH) by Iraqi Dental Academics. International Journal of Paediatric Dentistry. 2011;21(4):261-270.

15. Gamboa G, Lee G, Ekambaram M, Yiu C. Knowledge, perceptions, and clinical experiences on molar incisor hypomineralization among dental care providers in Hong Kong. BMC Oral Health. 2018;18(1).

16. Hussein A, Ghanim A, Abu-Hassan M, Manton D. Knowledge, management and perceived barriers to treatment of molar-incisor hypomineralisation in general dental practitioners and dental nurses in Malaysia. European Archives of Paediatric Dentistry. 2014;15(5):301-307. 17. Kalkani M, Balmer R, Homer R, Day P, Duggal M. Molar incisor hypomineralisation:

experience and perceived challenges among dentists specialising in paediatric dentistry and a group of general dental practitioners in the UK. European Archives of Paediatric Dentistry. 2015;17(2):81-88.

18. Curzon M, Ogden A, Williams-Ward M, Cleaton-Jones P. Case report: A medieval case of molar-incisor-hypomineralisation. British Dental Journal. 2015;219(12):583-587.

19. Brogårdh-Roth S, Matsson L, Klingberg G. Molar-incisor hypomineralization and oral hygiene in 10- to-12-yr-old Swedish children born preterm. European Journal of Oral Sciences.

2011;119(1):33-39.

20. Jälevik B, Klingberg G. Treatment outcomes and dental anxiety in 18-year-olds with MIH, comparisons with healthy controls - a longitudinal study. International Journal of Paediatric Dentistry. 2011;22(2):85-91.

21. Rodd HD, Boissonade FM, Day PF. Pulpal status of hypomineralized permanent molars. Pediatric Dentistry. 2007;29(6):514-520.

22. Hasmun N, Lawson J, Vettore M, Elcock C, Zaitoun H, Rodd H. Change in Oral Health-Related Quality of Life Following Minimally Invasive Aesthetic Treatment for Children with Molar Incisor Hypomineralisation: A Prospective Study. Dentistry Journal. 2018;6(4):61.

37 23. Balmer r, Toumba j, Godson j, Duggal m. The prevalence of molar incisor hypomineralisation

in Northern England and its relationship to socioeconomic status and water fluoridation. International Journal of Paediatric Dentistry. 2011;22(4):250-257.

24. Hernandez M, Boj J, Espasa E. Do We Really Know the Prevalence of MIH?. Journal of Clinical Pediatric Dentistry. 2016;40(4):259-263.

25. Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G, Attal J. White defects on enamel: Diagnosis and anatomopathology: Two essential factors for proper treatment (part 1). International Orthodontics. 2013;11(2):139-165.

26. Teixeira R, Andrade N, Queiroz L, Mendes F, Moura M, Moura L et al. Exploring the

association between genetic and environmental factors and molar incisor hypomineralization: evidence from a twin study. International Journal of Paediatric Dentistry. 2017;28(2):198-206. 27. Lacruz R, Habelitz S, Wright J, Paine M. Dental Enamel Formation and Implications for Oral

Health and Disease. Physiological Reviews. 2017;97(3):939-993.

28. Lignon G, Dure-Molla M, Dessombz A, Berdal A, Babajko S. L’émail. médecine/sciences. 2015;31(5):515-521. French.

29. Elina Nyström M, Meri Ranta H, Sakari Peltola J, Matti Kataja J. Timing of developmental stages in permanent mandibular teeth of Finns from birth to age 25. Acta Odontologica Scandinavica. 2007;65(1):36-43.

30. Farah R, Monk B, Swain M, Drummond B. Protein content of molar–incisor hypomineralisation enamel. Journal of Dentistry. 2010;38(7):591-596.

31. Kühnisch J, Thiering E, Heitmüller D, Tiesler C, Grallert H, Heinrich-Weltzien R et al.

Genome-wide association study (GWAS) for molar–incisor hypomineralization (MIH). Clinical Oral Investigations. 2013;18(2):677-682.

32. Vieira A, Kup E. On the Etiology of Molar-Incisor Hypomineralization. Caries Research. 2016;50(2):166-169.

33. Fatturi A, Wambier L, Chibinski A, Assunção L, Brancher J, Reis A et al. A systematic review and metaanalysis of systemic exposure associated with molar incisor hypomineralization. Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2019;47(5):407-415

34. Guergolette R, Dezan C, Frossard W, Ferreira F, Cerci Neto A, Fernandes K. Prevalence of developmental defects of enamel in children and adolescents with asthma. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2009;35(4):295-300.

38 35. Serna C, Vicente A, Finke C, Ortiz A. Drugs related to the etiology of molar incisor

hypomineralization. The Journal of the American Dental Association. 2016;147(2):120-130. 36. Laisi S, Ess A, Sahlberg C, Arvio P, Lukinmaa P, Alaluusua S. Amoxicillin May Cause Molar

Incisor Hypomineralization. Journal of Dental Research. 2009;88(2):132-136.

37. Mihalaş E, Matricala L, Chelmuş A, Gheţu N, Petcu A, Paşca S. The Role of Chronic Exposure to Amoxicillin/Clavulanic Acid on the Developmental Enamel Defects in Mice. Toxicologic Pathology. 2015;44(1):61-70.

38. Chandwani M, Mittal R, Chandak S, Singh P, Pimpale J. Assessment of association between molar incisor hypomineralization and hypomineralized second primary molar. Journal of International Society of Preventive and Community Dentistry. 2016;6(1):34.

39. Negre-Barber A, Montiel-Company J, Boronat-Catalá M, Catalá-Pizarro M, Almerich-Silla J. Hypomineralized Second Primary Molars as Predictor of Molar Incisor Hypomineralization. Scientific Reports. 2016;6(1).

40. Lygidakis N, Wong F, Jälevik B, Vierrou A, Alaluusua S, Espelid I. Best Clinical Practice Guidance for clinicians dealing with children presenting with

Molar-Incisor-Hypomineralisation (MIH). European Archives of Paediatric Dentistry. 2010;11(2):75-81. 41. Mathu-Muju K, Wright J T. Diagnosis and treatment of molar incisor hypomineralization.

Compend Contin Educ Dent. 2006; 27: 604–610

42. Bakkal M, Abbasoglu Z, Kargul B. The Effect of Casein Phosphopeptide-Amorphous Calcium Phosphate on Molar-Incisor Hypomineralisation: A Pilot Study. Oral Health Prev Dent 2017; 15: 163–167

43. William V, Messer LB, Burrow MF. Molar incisor hypomineralisation: review and recommendations for clinical management. Pediatr Dent 2006;28(3):224-32.

44. Eichenberger M, Erb J, Zwahlen M, Schätzle M. The timing of extraction of non-restorable frst permanent molars: a systematic review. European Journal of Paediatric Dentistry.

39

PRIEDAI