1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
Gastroenterologijos klinika
IEVA PETRAUSKAITĖ
CHOLESTAZINĖMIS KEPENŲ LIGOMIS: PIRMINIU BILIARINIU
CHOLANGITU IR PIRMINIU SKLEROZUOJANČIU CHOLANGITU
SERGANČIŲ LIGONIŲ GYVENIMO KOKYBĖS VERTINIMAS
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Mokslinis vadovas: Doc.dr. Vitalija Petrenkienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 5 2. PADĖKA ... 6 3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 64. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
5. SANTRUMPOS ... 7
6. SĄVOKOS ... 8
7. ĮVADAS ... 9
8. DARBO TIKSLAI IR UŽDAVINIAI ... 10
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
9.1. Cholestazinių kepenų ligų apibrėžimas ... 11
9.2. Pirminis biliarinis cholangitas ... 11
9.2.1 Epidemiologija ir rizikos veiksniai ... 11
9.2.2 Etiopatogenezė ... 12
9.2.3 Klinikiniai simptomai ... 13
9.2.4 Diagnostika ... 14
9.2.5. Gydymas ... 15
9.3 Pirminis sklerozuojantis cholangitas ... 17
9.3.1 Epidemiologija ir rizikos veiksniai ... 17
9.3.2 Etiopatogenezė ... 17
9.3.3 Klinikiniai simptomai ... 17
9.3.4. Diagnostika ... 18
9.3.5.Gydymas ... 19
9.4. Pirminio biliarinio cholangito ir pirminio sklerozuojančio cholangito įtaka gyvenimo kokybei ... 20
9.4.1 Gyvenimo kokybės samprata ... 20
9.4.2.Veiksniai, darantys įtaką pacientų, sergančių PBC, gyvenimo kokybei ... 20
9.4.3. Veiksniai, darantys įtaka pacientų, sergančių PSC, gyvenimo kokybei ... 21
10. TYRIMO METODIKA ... 22
3
10.2. Straipsnių atmetimo kriterijai ... 23
10.3 Paieškos metodika ir šaltiniai ... 23
10.4 Duomenų paėmimas ir tvarkymas ... 23
11. REZULTATAI IR APTARIMAS ... 26
11.1. Duomenų paieškos rezultatai ... 26
11.2. Į sisteminę literatūros apžvalgą įtrauktų mokslinių straipsnių charakteristika ... 27
11.3. Analizuojamų mokslinių tyrimų tikslai ... 29
11.4. Moksliniuose straipsniuose pateikiamų rezultatų analizė ... 30
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 34
13. IŠVADOS ... 37
4
1. SANTRAUKA
Darbo autorė: Ieva Petrauskaitė
Darbo pavadinimas: Cholestazinėmis kepenų ligomis: pirminiu biliariniu cholangitu ir pirminiu
sklerozuojančiu cholangitu sergančių ligonių gyvenimo kokybės vertinimas.
Darbo tikslas ir uždaviniai: Atrinkti ir išanalizuoti mokslinius straipsnius, kuriuose tiriama pacientų,
sergančių cholestazinėmis kepenų ligomis - pirminiu biliariniu cholangitu (PBC) ir pirminiu sklerozuojančiu cholangitu (PSC) gyvenimo kokybė. Išsiaiškinti veiksnius, turinčius įtakos pacientų, sergančių PBC ir PSC, gyvenimo kokybei.
Metodai: atlikta sisteminė literatūros apžvalga, naudojantis „PubMed“, „Medscape“, „Cochrane Library“,
„UpToDate“, ,,Willey online library'' duomenų bazių ištekliais, atrenkant straipsnius anglų kalba, publikuotus nuo 2012 iki 2020 m., kuriuose buvo tiriama pacientų, sergančių PBC ir PSC gyvenimo kokybė.
Rezultatai: Į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukti 8 straipsniai. Bendras tiriamųjų skaičius svyravo nuo
30 iki 2353. Panaudojant įvairius gyvenimo kokybę, psichinę ir fizinę sveikatą vertinančius klausimynus ir skales (SF-36, PBC-40, PBC-27, 15D, Lėtinių kepenų ligų klausimynas, Hospitalinę nerimo ir depresijos skalę, nuovargio ir niežulio skales), buvo siekiama identifikuoti veiksnius, darančius didžiausią įtaką gyvenimo kokybės pablogėjimui, sergant PBC ir PSC.
Išvados: išanalizavus mokslinius straipsnius, galima teigti, kad pacientų, sergančių PBC ir PSC,
gyvenimo kokybė yra ženkliai blogesnė. Didžiausią įtaką tam daro ligos metu juntamas nuovargis ir niežulys. Taip pat gyvenimo kokybė priklauso nuo amžiaus, lyties, ligos komplikacijų, laboratorinių ir imunologinių tyrimų duomenų bei gydymo metodo pasirinkimo.
5
SUMMARY
Ieva Petrauskaitė. An Assay of Life Quality in Patients with Cholestatic Liver Diseases (Primary Biliary Cholangitis and Primary Sclerosing Cholangitis). Final Master Thesis. Supervisor: Doc.Vitalija Petrenkienė. Lithuanian University of Health Sciences, The Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Department of Gastroenterology. – Kaunas, 2021 – 44 pages.
The aim and work tasks: To analyze the parameters of quality of life in patients with Cholestatic Liver
Diseases - Primary Biliary Cholangitis (PBC) and Primary Sclerosing Cholangitis (PSC). To determinate factors that affect the quality of life of patients with PBC and PSC.
Methods: A systematic literature review was performed using databases such as “PubMed“, “Medscape“,
“Cochrane Library“, Willey online library“, “UpToDate'' in order to find articles about the quality of life of patients with PBC and PSC and analyze them. All articles were in English and published from 2012 to 2020.
Results: In systematic literature review 8 research articles were included. The number of patients varied
from 30 to 2353. In order to determinate factors which affect the quality of life the most, different questionnaires and scales were used during studies.
Conslucions: Patients with PBC and PSC have significant impaired quality of life. Fatigue and pruritus
have the biggest impact on patients' quality of life. Age, female gender, complications such as cirrhosis, clinical and immunological features, method of treatment have an impact on impaired quality of life.
6
2. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo mokslinio darbo vadovei doc. Vitalijai Petrenkienei už pagalbą, konsultacijas, dalijimasi neįkainojama patirtimi, malonų bendravimą ir palaikymą bei patarimus rašant šį magistro darbą.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
7
5. SANTRUMPOS
ALT - alanininė aminotransferazė AMA - antimitochondriniai antikūnai
Anti -SMA - antikūnai prieš lygiuosius raumenis AST - asparagininė aminotransferazė
GGT -gamaglutamiltransferazė
gp210 - transmembraninių branduolio porų glikoproteinas
HLA - DR7 - žmogaus leukocitų antigenų komplekso, II klasės regiono, DR lokusas, 7 serotipas HLA -DR8 - žmogaus leukocitų antigenų komplekso, II regiono, DR lokuso, 8 serotipas
IgG - imunoglobulinas G IgM - imunoglobulinas M KT - kompiuterinė tomografija
MRCP - magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija MRT - magnetinio rezonanso tyrimas
NADPH - nikotinamido adenino dinukleotido redukuota forma PBC - pirminis biliarinis cholangitas
PBC-40, PBC-27 klausimynas - Pirminio biliarinio cholangito gyvenimo kokybės klausimynas PDC -E2 - piruvato dedidrogenzės E2 subvienetas
PSC - pirminis sklerozuojantis cholangitas
SF-36 - Trumpa sveikatos apklausos forma, sudaryta iš 36 klausimų ŠF - šarminė fosfatazė
ŠTI - šlapimo takų infekcija UDCR - Ursodeoksicholio rūgštis UŽL - uždegiminės žarnyno ligos
8
6. SĄVOKOS
Pirminis sergamumas - yra naujų ligos atvejų rizika ar faktinis ligos plitimas populiacijoje per apibrėžtą
laikotarpį.
Antrinis sergamumas - bendras žinomų ligos atvejų skaičius ir populiacijos dydžio santykis tam tikru
laiko momentu.
Cholangiocitai - tai tulžies latakus išklojančios kubinio epitelio ląstelės. Cholestazė - sumažėjęs tulžies nutekėjimas iš kepenų į virškinamąjį traktą.
MRCP - neinvazinis radiologinis tyrimo metodas, kurio metu yra vizualizuojanmi intrahepatiniai ir
ekstrahepatiniai tulžies latakai ir juos supantis parenchimos pažeidimas.
Vienmomentinis skerspjūvio tyrimas (angl. cross-sectional study) - tai analitinis epidemiologinis
stebėjimo tyrimas, kurį atliekant nustatomas ligų ir rizikos veiksnių paplitimas tarp populiacijos narių tam tikru laiko momentu.
9
7. ĮVADAS
Temos aktualumas
Pirminis biliarinis cholangitas (PBC) ir pirminis sklerozuojantis cholangitas (PSC) yra retos, palaipsniui progresuojančios ligos, priklausančios lėtinių cholestazinių kepenų ligų grupei. Aiški šių ligų etiologija nėra žinoma. Manoma, kad įtakos turi imuniniai, genetiniai ir aplinkos veiksniai. Pagrindinis šių ligų požymis – cholestazė, o dažniausias nusiskundimas – niežulys. Nors kiekviena liga turi tik jai būdingų savybių ir progresavimo ypatumų, galutinė abiejų ligų stadija – kepenų cirozė, išsivystanti per 10-20 metų nuo ligos pradžios. Vienintelis efektyvus gydymo būdas, kuris padeda prailginti pacientų gyvenimo trukmę, esant pažengusiai ligos stadijai, yra kepenų transplantacija. Ligos diagnozė, klinikiniai ligos ypatumai, prognozė ir gydymo galimybių ribotumas daro didelę įtaką paciento gyvenimo kokybei (GK), sutrikdo paciento psichinę būklę, socialinę ir darbinę veiklą. Moksliniuose straipsniuose aprašyti tyrimų rezultatai yra įvairūs, todėl norint įvertinti, kokie veiksniai daro didžiausią įtaką gyvenimo kokybei, yra reikalinga šių duomenų sisteminė literatūros apžvalga.
Praktinė ir teorinė reikšmė
Sergantieji retomis cholestazinėmis kepenų ligomis: PBC, PSC susiduria su lėtine liga, kuri sutrikdo įprastinį gyvenimą, priverčia susidurti su rimtais iššūkiais. Šia literatūros apžvalga siekiama susisteminti užsienio autorių atliktus tyrimus ir nustatyti,kaip pasikeičia įvairūs pacientų, sergančių PBC ir PSC, kasdieninės veiklos aspektai, psichinė ir fizinė būklė, kokie veiksniai daro įtaką sergančiųjų GK.
10
8. DARBO TIKSLAI IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Apžvelgti ir įvertinti pacientų, sergančių cholestazinėmis kepenų ligomis - pirminiu biliariniu cholangitu ir pirminiu sklerozuojančiu cholangitu, gyvenimo kokybei įtaką darančius veiksnius.
Darbo uždaviniai
1. Apžvelgti cholestazinių kepenų ligų - pirminio sklerozuojančio cholangito ir pirminio biliarinio cholangito epidemiologiją, kliniką, diagnostiką ir gydymo metodus.
2. Įvertinti pacientų, sergančių cholestazinėmis kepenų ligomis - pirminiu biliariniu cholangitu ir pirminiu sklerozuojančiu cholangitu, patiriamų simptomų ir klininkinių bei laboratorinių duomenų įtaką gyvenimo kokybei.
3. Įvertinti pacientų, sergančių cholestazinėmis kepenų ligomis - pirminiu bilijariniu cholangitu ir pirminiu sklerozuojančiu cholangitu, gyvenimo kokybę priklausomai nuo amžiaus ir lyties.
11
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1. Cholestazinių kepenų ligų apibrėžimas
Cholestazinių kepenų ligų sąvoka apima itin platų spektrą patologijų, kurių metu pažeidimas pradeda vystytis cholangiocitų lygmenyje, o vėliau progresuoja iki kepenų cirozės ir kepenų funkcijos nepakankamumo [1]. Šiai ligų grupei priskiriamos ir dvi retos kepenų ligos - PBC ir PSC. Retomis ligos laikomi tokie susirgimai, kai serga ne daugiau kaip 5 iš 10 tūkst. žmonių.
PBC (anksčiau buvo vadinamas pirmine biliarine ciroze) - autoimuninė kepenų liga, kuriai būdinga kraujotakoje cirkuliuojantys antimitochondriniai antikūniai (AMA) ir selektyvi intrahepatinių cholangiocitų destrukcija. Šie procesai sukelia cholestazę ir tipiškus histologinius pakitimus tokius kaip tarpskiltelinė tulžies latakų destrukcija [2].
Tuo tarpu PSC - idiopatinė kepenų ir tulžies latakų sistemą pažeidžianti liga, kuriai būdingas lėtinis uždegimas, progresuojanti fibrozė bei vidutinių ar stambių ekstrahepatinių ir/ar intrahepatinių tulžies latakų striktūros [1].
9.2. Pirminis biliarinis cholangitas
9.2.1 Epidemiologija ir rizikos veiksniai
Remiantis įvairių tyrimų, atliktų Europoje ir Azijoje, duomenimis, antrinis sergamumas šia liga pastarąjį dešimtmetį didėja [3]. Įvertinus epidemiologinius duomenis buvo nustatyta, kad antrinis sergamumas PBC Europoje, Šiaurės Amerikoje, Azijoje ir Australijoje svyruoja nuo 19,1 iki 492 atvejų milijonui gyventojų, o pirminis sergamumas nuo 0,33 iki 5,8 atvejų milijonui gyvetojų per metus [2,4]. Duomenų apie konkretų epidemiologinį paplitimą trūksta, nes nėra pakankamai didelių, ilgalaikių populiacijos tyrimų, taip pat skiriasi įvairių vietovių geografinis heterogeniškumas.
Vidutiniškai liga diagnozuojama apie 50 gyvenimo metus. Moterys šia liga serga dažniau - daugelis atliktų tyrimų rodo, kad moterų ir vyrų santykis yra 10:1 [2,5]. Šio pasiskirstymo priežastis nėra iki galo žinoma. Remiantis pastaruoju metu atliktų tyrimų duomenimis, buvo nustayta, kad X chromosomos monosomija buvo dažnesnė moterims, sergančioms PBC. Šie atradimai leidžia padaryti prielaidą, kad genai, kurie yra susiję su X chromosomos sukeliamais imunodeficitais, taip pat yra
12 atsakingi ir už granuliomų formavimąsi ir padidėjusią imunoglobulino M (IgM) koncentraciją kraujyje, randamą sergant pirminiu biliariniu cholangitu [6].
PBC dažnai siejamas su pasikartojančia šlapimo takų (ŠTI) ir vaginaline infekcija. 2010 m. atlikto epidemiologinio tyrimo duomenis, 48 proc. sergančiųjų PBC anamnezėje turėjo pasikartojančias šlapimo takų infekcijas, tuo tarpu kontrolinėje grupėje - 31 proc; šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas [7]. Dažniausias šios infekcijos sukėlėjas Escherichia coli (E.coli) išprovokuoja imuninį atsaką, kuris per tam tikrus mechanizmus gali sukelti PBC.Kiti mikroorganizmai - Novosphingovium
aromaticivorans, Lactobacillus delbrueckii, Toxoplasma gondii, Mycobacteria veikia silpniau, tačiau taip
pat gali išprovuokiti autoimuninį atsaką [7,8].
Prie kitų rizikos veiksnių priskiriamas rūkymas, praeityje vartoti kontraceptikai. Alkoholio vartojimas neigiamai koreliuoja su PBC išsivystymu [8,9,10].
9.2.2 Etiopatogenezė
Nepaisant mokslo pažangos, kai kurie PBC etiologijos aspektai ir patogeneziniai tulžies latakus išklojančių ląstelių pažeidimo mechanizmai iki šiol nėra aiškūs [11]. Yra žinoma, kad šios ligos metu vyrauja T ląstelių sukelta intrahepatinių tulžies latakų destrukcija, kuri įvyksta genetiškai jautriam individui kontaktuojant su aplinkoje esančiais antigenais, pavyzdžiui infekciniais patogenais, vaistais. Ši sąveika išprovokuoja autoimuninę reakciją [12].
Nepriklausomai nuo provokuojančio veiksnio, liga prasideda, kai specifiniai AMA pradeda veikti lipoinę rūgštį (esančią 2-oksoo-rūgšties-dehidrogenazės sudėtyje), kuri aptinkama vidinėje mitochondrijų membranoje. Šis fermentas savo ruožtu paveikia piruvato dehidrogenazės E2 subvienetą (PDC -E2), o tai sukelia tulžies latakų epitelio ląstelių destrukciją. Tuo tarpu virusų ir bakterijų peptidai išprovokuoja imuninį atsaką, veikdami molekulinės mimikrijos pagrindu - mikroorganzimų baltymai reaguoja su PDC - E2, dėl to infekcijos indukuoti ir natūraliai prieš ją susidarę antikūnai kryžmiškai reaguoja su savais antigenais [7]. PDC- E2 ekspresijos padidėjimas lemia sumažėjusią toleranciją saviems antigenams ir padidėjusią T ląstelių diferenciaciją kepenyse. Šie procesai sukelia cholangiocitų pažeidimą, fibrozę ir latakėlių destrukciją [13].
Dėl įgimtų ir įgytų imuninio atsako mechanizmų tulžies latakuose vystosi lėtinis uždegimas, sukeliantis latakų destrukciją ir/ar išnykimą (duktopeniją) bei cholestazę. Lėtinė cholestazė indukuoja tiek sisteminę, tiek intrahepatinę hidrofobinių rūgščių (cholinės, desoksicholinės, litocholinės ir
13 chenodeoksicholinės rūgšties) akumuliaciją. Toksinės hidrofobinės tulžies rūgštys skatina reaktyvių deguonies formų gamybą - tai lemia ląstelių susitraukimą, nikotinamido adenino dinukleotido (NADPH) oksidazės aktyvaciją. Dėl šių pokyčių atsiranda mitochondrijų pažaida, išsiskiria citochromas C ir vyksta ląstelių apoptozė. Šios rūgštys taip pat tiesiogiai skatina hepatocitus sekretuoti prouždegimius citokinus, kurie sukelia uždegimą ir fibrozę aplinkiniuose audiniuose [14].
Kitos autoimuninės ligos (Raynaud, Sjorgeno sindromai, autoimuninės skydliaukės ligos) dažnai diagnozuojamos pacientams, sergantiesiems PBC. Pacientams, sergantiems autoimuniniais skydliaukės sutrikimais, dažnai aptinkama ir AMA [7].
2014 m. atliktos metaanalizės duomenimis, HLA - DR7 ir HLA-DR8 alelių polimorfizmas yra rizikos veiksnys PBC išsivystymui, tuo tarpu HLA-DR11,12,13 ir 15 yra laikomi apsauginiais faktoriais. Šie duomenys patvirtina genetinę ligos predispoziciją. Taip pat šioje metaanalizėje buvo palygintas HLA-DR ryšys su PBC išsivystymu priklausomai nuo geografinės vietovės, ir buvo nustaytas kad HLA-HLA-DR7 alelių polimorfizmas labiau paplitęs tarp Azijos ir Europos gyventojų, tuo tarpu HLA - DR8 pasiskirstymas Europoje, Azijoje ir Amerikoje yra panašus [15].
9.2.3 Klinikiniai simptomai
Klinikinis PBC pasireiškimas yra labai įvairūs. Apie 50-60 proc. pacientų ligos pradžioje yra besimptomiai, todėl dažnai PBC diagnozuojamas atsitiktinai, kryptingai tiriant dėl kitų ligų ar prieš operacinį gydymą ir radant padidėjusius biocheminius kepenų rodiklius tokius kaip šarminė fosfatazė (ŠF) ir gamaglutamiltransferazė (GGT) [11,16].
Nuovargis yra vienas dažniausių simptomų, kuriuo skundžiasi beveik 80 proc. pacientų, sergančių PBC. Koreliacijos tarp ligos sunkumo ar trukmės ir nuovargio nėra [11,16].Nuovargio atsiradimo priežastis nėra žinoma, tačiau kai kuriems pacientams gali sietis su ortostatine hipotenzija, mieguistumu dienos metu, kognityviniais sutrikimais [17, 18]. Sergantieji PBC taip pat dažnai skundžiasi niežuliu, kuris paūmėja naktimis, esant karštam orui, odai liečiantis su rūbais, nėštumo metu [3,11]. Šio simptomo patofiziologija taip pat nėra žinoma, tačiau buvo identifikuota keletas svarbių mediatorių tokių kaip lizofosfatinė rūgštis, endogeniniai opiodai ir tulžies rūgštys, kurie gali turėti įtakos niežulio atsiradimui. Hiperpigmentacija, gelta, ksantomos, ksanteliazmos, kserozė ir dermografizmas taip pat gali pasireikšti pacientams, sergantiems PBC [17].
14 Apie 17 proc. PBC sergančių pacientų skundžiasi skausmu dešiniajame viršutiniame kvadrante. Šis skausmas yra nespecifinis, neprogresuojantis, nekoreliuoja su ligos stadija ar hepatomegalija ir dažnai praeina savaime [17].
Kohortiniame tyrime buvo nustatytos trys autoimuninės ligos, kurios sergantiems PBC pacientams būna žymiai dažniau nei to paties amžiaus ir lyties sveikiems asmenims. Tai Sjorgeno sindromas, skleroderma ir Raynaud sindormas [19].
9.2.4 Diagnostika
Norint patvirtinti PBC diagnozę, reikalingi mažiausiai 2 iš 3 kriterijų: 1) AMA titras > 1:40, 2) ŠF koncentracija padidėjusi 1,5 karto virš viršutinės normos ribos daugiau nei 24 savaites, 3) tipiniai histologiniai pakitimai (tarpskiltelinė tulžies latakų destrukcija) [20].
Daugumos pacientų, sergančių PBC, biocheminiuose kraujo tyrimuose stebima padidėjusi ŠF koncentracija, vidutiniškai padidėjusi alaninės transaminazės (ALT) ir asparagininės aminotransferazės (AST) koncentracija bei padidėjęs imunoglobulinų kiekis (ypač imunoglobulino M). Kai kuriems pacientams gali būti ženkliai padidėjusi ALT arba AST koncentracija, kartu esant hipergamaglobulinemijai. Sergantiesiems, kuriems dar nėra išsivysčiusi kepenų cirozė, ŠF padidėjimo laipsnis yra stipriai susijęs su uždegimo ir duktopenijos sunkumu. Padidėjęs aminotransferazių aktyvumas ir IgG kiekis atspindi periportalinę ir skiltelinę nekrozę, o hiperbilirubinemija - duktopenijos ir biliarinės nekrozės sunkumą. Padidėjusi bilurbino, globulinų ir hialuroninės rūgšties koncentracija kartu su sumažėjusia serumo albumino koncentracja ir trombocitų skaičiumi yra laikomi ankstyvaisiais kepenų cirozės ir portinės hipertenzijos vystimosi rizikos veiksniais [17,21]. Kaip ir sergant kitoms cholestazinėms ligoms, PBC būdinga padidėjusi cholesterolio koncentracija [22].Pirmos eilės giminaičiai, ypač moterys, taip pat turėtų būti testuojami dėl PBC - rekomenduojama nustayti šarminės fosfatazės koncentraciją, esant padidėjimui, rekomenduojama ištirti AMA [1].
AMA laikomi pačiu specifiškiausiu žymeniu, kuris aptinkamas 90 proc. pacientų, sergančių PBC, ir dažnai yra nustatomas dar prieš atsirandant histologiniams ar biocheminiams kepenų pažaidos požymiams [2]. 5-10 proc. pacientų, sergančių PBC, yra AMA-neigiami - tai dažnai lemia neteisingos diagnozės nustatymą ir netinkamo gydymo paskyrimą. Amerikos kepenų ligų tyrimų asociacija (angl.
Association for the Study of Liver Diseases - AASLD) 2018 metais atnaujino gaires, į kurias įtraukė
15 kurie padėtų identifikuoti AMA-neigiamus pacientus [3]. Šie PBC specifiški antinukleariniai antikūnai randami daugiau nei 30 proc. AMA-neigiamų pacientų ir tai padeda nustatyti tikslią diagnozę [3]. Tokias pačias rekomendacijas pateikia ir Europos kepenų tyrimų asocacija (angl.The European Association for
the Study of the Liver- EASL) dėl AMA-neigiamų pacientų ištyrimo [23]. Antinukleariniai antikūnai ir
antikūnai prieš lygiuosius raumenis (anti-SMA) randami beveik pusei pacientų [17].
Biospijos reikalingumas AMA teigiamiems pacientams išlieka diskutuotinas, tačiau sergantiesiems, kuriems AMA nėra aptinkami, biopsija yra reikalinga, siekiant diferencijuoti šią ligą nuo smulkius latakus apimančio PSC, sarkoidozės ir vaistų sukeltos cholestazės [20]. Remiantis Ludwigo klasifikacija, išskiriamos 4 histologinės PBC ligos stadijos. Pirmai stadijai būdinga mononuklearinių ląstelių infiltracija, uždegiminės granulomos, uždegimas kepenų vartų srityje su ar be tulžies latakų pažeidimu. Antroje stadijoje stebimas didėjantis periportinis pažeidimas kartu besivystančiu hepatitu. Trečioje stadijoje atsiranda fibrozinės septos, vystosi duktopenija, atsiranda ženkli cholestazė. Ketvirtoje stadijoje atsiranda cirozė, cholestazė itin ryški. PBC būdingi pakitimai, tokie kaip epiteloidinės granuliomos be kazeozinės nekrozės, gali būti aptinkami bet kurioje histologinėje stadijoje [2].
Neinvazyvūs tyrimo metodai (ultragarsinis tyrimas) yra rekomenduojami visiems pacientams, kuriems yra padidėję cholestaziniai kepenų rodikliai. Jeigu diagnozė nėra aiški, reikalinga atlikti MRCP, siekiant diferencijuoti nuo PSC ir kitų tulžies latakų ligų. Kepenų elastografija (Fibroscan metodu) padeda patikimai nustatyti kepenų fibrozės laipsnį [17].
9.2.5. Gydymas
Negydant PBC, liga progresuoja vidutiniškai viena histologinė stadija per 2 metus. Pagrindiniai šios ligos gydymo tikslai yra sumažinti cholestazės sukeliamus simptomus, sulėtinti fibrozės progresavimą ir išvengti komplikacijų galutinėje ligos stadijoje. Skirtingai nei kitoms autoimuninėns ligoms, biologinė terapija ir imunoterapija nėra efektyvios gydant PBC sergančius pacientus. Ankstesnių tyrimų rezultatai teigia, kad negydant vidutiniškai bendrasis išgyvenamumas priklauso nuo simptomų buvimo - simptominiams pacientams siekia 7,5 metų, o besimptomiams - 16 metų [3].
Ursodeoksicholio rūgštis (UDCR) yra natūraliai organizme aptinkama hidrofilinė rūgštis, kuri iš pat pradžių buvo naudojama tulžies pūslės akmenų tirpdymui. Buvo pastebėta, kad vartojant šį medikamentą, pacientams sumažėjo šarminės fosfatazės koncentracija, todėl galiausiai UDCR buvo
16 patvirtinta PBC gydymui. UDCR pakeičia toksiškas tulžies rūgštis ir mažina uždegimą, cholestazę bei ląstelių lizę [3]. Šis medikamentas yra gerai toleruojamas, turi tik minimalius nepageidaujamus reiškinius (svorio prieaugis, viduriavimas, niežulys) ir yra rekomenduojamas kaip pirmo pasirinkimo vaistas PBC gydymui [20]. 2008 m. Hueat ir jo kolegų paskelbto randomizuoto placebo-kontrolinio tyrimo duomenimis, ursodeoksicholio rūgštis padeda išvengti portinės hipertenzijos ir stemplės varikozinių venų išsivystymo, taip pat padeda atitolinti kepenų transplantaciją [24]. Siekdami ištirti UDRC įtaką su kepenų ciroze susijusių komplikacijų paplitimui ir bendram išgyvenamumui, Harms ir jo kolegos surinko informaciją iš 16 kepenų ligų centrų, esančių dešimtyje Europos ir Šiaurės Amerikos šalių, ir 2018 m. pateikė duomenimis. Ši didelė tarptautinė studja priėjo išvadą, kad ankstyva PBC diagnostika ir laiku pradėtas gydymas yra nepriklausomi apsaugantys veiksniai, padedantys atitolinti PBC komplikacijas [25]. Remiantis tarpautinėmis gairėmis, rekomenduojama UDCR dozė yra 13-15 mg/kg/d, didesnės ar mažesnės dozės efektyvumo nepadidino [26]. Nepaisant to, kad šis vaistas pakeitė PBC gydymą, vis dėlto tik 40-60 proc. pacientų šio vaisto vartojimas yra veiksmingas [3,27].
Kitas gydymui vartojamas preparatas yra obeticholio rūgštis. Tai tulžies rūgšties receptorių agonistas, kuris pasižymi pleotropiniu poveikiu reguliuojant tulžies rūgščių sintezę [20]. 2016 m. šis medikamentas buvo patvirtintas Amerikos Maisto ir vaistų administracijos (ang. Food and Drug
Administration) ir yra skiriamas pacientams, sergantiems PBC, kartu su UDCR arba kaip monoterapija,
kai gydymas ursodeoksicholio rūgšties preparatais yra netoleruojamas [17]. Nors tyrimai, įrodantys obeticholio rūgšties įtaką pacientų bendrajam išgyvenamumui, vis dar vyksta, duomenys, gauti panaudojant mikrosimuliacijų modelį, rodo, kad naudojant šį vaistą kartu su URDC sumažėja dekompensuotos kepenų cirozės, hepatoceliulinės karcinomos, kepenų transplantacijų ir su kepenų ligomis susijusių mirčių dažnis [21, 28].
Niežulio lengvinimui vartojamos įvairios vaistų grupės. Cholestiraminas vartojamas kaip pirmaeilis vaistas niežuliui slopinti. Tai tulžies rūgščių sekvestrantas, kuris suriša tulžies rūgštis žarnyne ir slopina jų absorbciją [1]. Pastaraisiais dešimtečiais buvo atlikta tyrimų, kurie pateikė įrodymų, jog fibratai pasižymi anticholestaziniu poveikiu, mažina uždegiminių žymenų koncentraciją kraujyje ir palengvina niežulį, jeigu vartojami kartu UDCR [2]. Keliose nedidelėse studijose rifampicino dozės nuo 150 iki 300 mg, skiriamos du kartus per dieną, buvo sėkmingai naudojamos niežulio gydymui. Tačiau rifampicinui būdinga vaisto sukelti kepenų pažedimai, kurie gali pasireikšti ūmiu kepenų nepakankamumu, hemolize, inkstų nepakankamumu, todėl nerekomnduojama šio vaisto skirti, jeigu bilurbino konc. kraujyje yra didesnė nei 17 µmol/l. Taip pat šiam vaistui būdinga sąveikos su kitais medikamentais, todėl jis skiriamas kaip antraeilis medikamentas niežuliui slopinti [17].
17 Vienintelis gydymo metodas, kuris padeda išgydyti PBC, yra kepenų transplantacija. Indikacijos šiai procedūrai yra tokios pačios kaip ir sergant kitomis lėtinėmis kepenų ligomis. Sergant PBC, ji gali būti taikoma, kai yra nepakenčiamas niežulys, konservatyvios gydymo priemonės neefektyvios, PBC yra galutinės stadijos ir MELD viršija 14 balų [16, 17].
9.3 Pirminis sklerozuojantis cholangitas
9.3.1 Epidemiologija ir rizikos veiksniai
PSC daugiau serga vyrai (2:1) - didžiausias sergamumas nustatomas apie 30-40 gyvenimo metus, tačiau liga gali būti diagnozuojama bet kokio amžiaus pacientams. Moterims ši liga diagnozuojama vėliau, vidutiniškai apie 45 gyvenimo metus. Pirminis ir antrinis sergamumas svyruoja nuo 0 iki 1,3100000 gyventojų per metus ir nuo 3,85 iki 16,2 100,000 gyventojų atitinkamai [4].
9.3.2 Etiopatogenezė
PSC etiologija nėra iki galo aiški, manoma, kad tai heterogeninė, daugiaveiksmė liga, kurios išsivystymą lemia genetiniai, imuniniai ir aplinkos veiksniai. Nors genetinė predispozicijanėra pilnai suprantama, manoma, kad didžiausias rizikos veiksnys šios ligos atveju yra siejamas su žmogaus leukocitų antigenais (HLA) bei pagrindiniu audinių suderinamumo kompleksu (angl. major
histocompatibility complex - MHC), kurie yra koduojami 6 chromosomoje. PSC išsivystymui įtakos turi ir
sutrikęs humoralinis bei ląstelinis imunitetas, todėl dažnai kartu sergama ir uždegiminėmis žarnų ligomis (UŽL), autoimuninėmis skydliaukės ligomis, pirmo tipo cukriniu diabetu ir celiakija. Labai mažai žinoma apie neimuninių veiksnių įtaką PSC vystimuisi [29].Mokslininkai iškėlė keletą hipotezių apie sąsajas su 3 tipo reovirusais, bakterinėmis tulžies latakų infekcijomis ar išeminiais pakitimiais, kurie skatina tulžies latakų pažeidimo progresavimą [30].
18 PSC dažniausiai paveikia jaunus ir vidutinio amžiaus vyrus, kurie taip pat gali sirgti ir uždegiminėmis žarnyno ligomis. Ši liga gali išsivystyti ir po daugelio metų, kai buvo atlikta proktokolektomija dėl kolito, taip pat UŽL gali būti nustatomos po atliktos kepenų transplantacijos, gydant PSC. 60-70 proc. pacientų, kurie kartu serga ir UŽL, gali būti nustatomas kraujavimas iš virškinamojo trakto [31]. Pradinėse ligos stadijose apie 40-50 proc. pacientų nejaučia jokių simptomų, vėliau atsiranda nuovargis ir niežulys, kurie ženkliai sutrikdo gyvenimo kokybę. Kiti simptomai - karščiavimas, gelta, nedidelis virštutinės pilvo dalies diskomfotas, portinės hipertenzijos požymiai, pažengus liga, nustatomi žymiai rečiau [31,32]. Bakterinis cholangitas dažniausiai išsivysto po endoskopinių procedūrų ar chirurginių intervencijų, kurių metu tiriama tulžies latakų sistema. Cholangiocarcinoma nustatoma 23 proc. sergančiųjų PSC, dažnai dar prieš išsivystant kepenų cirozei [32,33].
9.3.4. Diagnostika
Vienas iš pagrindinių PSC skiriamųjų požymių yra cholestazinis sindromas, kuriam būdinga nuo 3 iki 10 kartų virš viršutinės normos ribos padidėjusi ŠF koncentracija. ALT ir AST koncentracija dažniausiai padidėja 2-3 kartus virš normos. Bendrojo bilirubino koncentracija diagnozės nustatymo metu būna normali 60 proc. pacientų [32].
Šiuo metu nėra specifinių antikūnų, kurie patvirtintų PSC diagnozę. Dažniausiai tiriami antikūnai prieš neutrofilų citoplazmos antigenus, kuriems būdingas citoplazminis švytėjimo tipas (pANCA) - jie aptinkami 80 proc. pacientų, tačiau jie nėra specifiški ligai [32]. Radus teigiamus antikūnus prieš ląstelės antigenus (ANA), anti-SMA ar padidėjusią bendrą imunoglobulinų bei jų pogrupių koncentraciją, gydytojas turėtų pagalvoti apie autoimuninį hepatitą, su IgG4 susijusias ligas ar kitas ligas, kurios gali imituoti PSC (tulžies latakų akmenligė, bilioenterinių anastomozės, jatrogeninės striktūros) [29].
Pilvo organų ultragarsinis tyrimas atliekamas siekiant PSC diferencijuoti nuo akmenų tulžies latakuose, nustatyti portinę hipertenziją, splenomegaliją ir tulžies pūslės padidėjimą. Kompiuterinė tomografija (KT) su intraveniniu kontrastavimu gali padėti diagnozuoti cholangiokarcinomą, kuri yra dažnai nustatoma sergant PSC [29].
Magnetinio rezonanso cholagiopankreatografija (MRCP) laikoma auksiniu standartu, diagnozuojat PSC. Jos metu matomi tipiniai perlų vėrinio arba rožinio karoliukų pavidalo tulžies latakai, kurie susiformuoja dėl netaisyklingai išsidėsčiusių žiedinių, įvairaus ilgio daugybinių striktūrų. Taip pat
19 gali būti stebimi maišiškai išsiplėtę segmentai. Patyręs specialistas taip pat gali atlikti endoskopinę retrogradinę cholangiopankreatografiją (ERCP), kuri padeda įvertinti intrahepatinius ir ekstrahepatinius tulžies latakus bei, esant reikalui, paimti biopsiją, atlikti gydomąsias procedūras [29,32].
Histologinis tyrimas gali padėti PSC diagnostikai, tačiau randami pokyčiai dažniausiai būna nespecifiniai - stebimas kepenų pažeidimas, atrofija, vėliau - vidutinio dydžio ir didelių tulžies latakų sunykimas. Specifinis histologinis PSC radinys, aptinkamas biopsijos metu, yra koncentrinė periduktulinė fibrozė („svogūno lukšto vaizdas“), kuri vėliau progresuoja iki smulkiųjų tulžies latakų susiaurėjimo ir užakimo, tačiau šie pokyčiai aptinkami tik 15 proc. pacientų [34]. Pagal histologinius pakitimus, išskiriamos 4 ligos stadijos. Pirmoje stadijoje dažniausiai stebimas cholangitas ir portinis hepatitas. Antrojoje stadijoje nustatoma periportinė fibrozė arba periportinis hepatitas. Trečiajai stadijai būdinga septalinė fibrozė ir/ar tiltinė nekrozė, tarpskiltelinių tulžies latakėlių išnykimas, vietoj jų formuojasi jungiamasis audininys (,,mazginiai randai", ,,antkapio akmuo"). Ketvirtoje stadijoje stebima biliarinė cirozė - susiformavusios septos, regeneraciniai mazgai [33-35].
9.3.5.Gydymas
Šiuo metu nėra efektyvaus PSC gydymo metodo, kuris padėtų sumažinti mirtingumą, išskyrus kepenų transplantaciją galutinėse ligos stadijose. Rekurentinis PSC yra rizikos veiksnys net ir po kepenų transplantacijos ir vidutinė išgyvenamumo mediana, nesulaukus antros kepenų transplantacijos, siekia 9,1 mėnesio [36,37].
UDCR vartojimas PSC gydymui išlieka kontraversiškas. Atlikos sisteminės Cochrane duomenų bazės apžvalgos (8 randomizuoti klinikiniai tyrimai; 592 PSC sergantys pacientai, kurie vartojo skirtingas UDCR dozes) duomenimis buvo nustatyta, kad nors šis medikamentas yra saugus ir gerai toleruojamas, jis nepadeda reikšmingai sumažinti mirties rizikos, histologinių pakitimų progresavimo ar klinikinės būklės blogėjimo (encefalopatijos, varikozinių venų, ascito išsivystymo, kepenų transplantacijos) lyginant su placebo ar netaikant jokių intervencijų [1].
Gydymas imunosupresantais ir antifibroziniais vaistais neturėjo teigiamo efekto ligos aktyvumui ir išeitims klasikinės PSC atveju. Daugelis kitų medikamentų tokių kaip ciklosporinas, takrolimas, metotreksatas, pentoksifilinas, D-penicilaminas, cholestiraminas, nikotinas neturėjo ilgalaikio poveikio PSC. Kortikosteroidai ir imunosupresantai gali būti naudingi gydant tik tam tikrus PSC potipius [1].
20 PSC sąlygotos striktūros gydomos atliekant endoskopinę balioninę pneumodilataciją, tulžies latakų stentavimą. Taip pat galimos tulžies latakų rekonstrukcinės operacijos [30]. Esant vėlyvai PSC stadijai, kepenų transplantacija yra pirmo pasirinkimo gydymas, kuris prailgina šių pacientų gyvenimą. Į laukiančiųjų kepenų transplantacijos sąrašą tokie pacientai turėtų būti įtraukti, esant ≥15 balų pagal MELD [22].
9.4. Pirminio biliarinio cholangito ir pirminio sklerozuojančio cholangito įtaka
gyvenimo kokybei
9.4.1 Gyvenimo kokybės samprata
Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) 1993 m. pasiūlė GK apibrėžimą: „Gyvenimo kokybė – tai individualus savo paskirties gyvenime vertinimas, kultūros ir vertybių sistemos, kurioje individas gyvena, požiūris, susijęs su jo tikslais, viltimis, standartais bei interesais“. Tai plati samprata, kompleksiškai veikiama asmens fizinės sveikatos ir psichologinės būklės, savarankiškumo, socialinių ryšių, bei ryšių su aplinka [38].
Su sveikata susijusi GK - tai asmens ar grupės žmonių fizinė ar psichinė sveikata tam tikru gyvenimo momentu [39].
9.4.2.Veiksniai, darantys įtaką pacientų, sergančių PBC, gyvenimo kokybei
PBC pacientų gyvenimo kokybei didžiausią įtaką daro nuovargis ir niežulys. Niežulys, kuriuo skundžiasi dauguma sergančiųjų, ne tik ženkliai sutrikdo gyvenimo kokybę, bet ir sukelia miego sutrikimus, emocinį ir psichologinį distresą ar net savižudiškas mintis. Šio simptomo įtaka šiek tiek sumažėjo, pradėjus skirti UDCR [40].
Nuovargiu skundžiasi beveik trys ketvirtadaliai pacientų, sergančių PBC, tačiau jo kilmė nėra žinoma, todėl nėra efektyvaus būdo, kuris padėtų sumažinti šio simptomo poveikį sergančiųjų būklei. Šiuo metu siūloma gydyti simptomus ir būkles, kurios galėtų turėti įtakos nuovargio atsiradimui (anemiją, hipotiroidizmą, vitamino D stoką ar niežulį), atmesti visas antrinio nuovargio priežastis, mokyti pacientus apie ligą, skatinti užsiimti fizine veikla, bendrauti su kitais žmonėmis [41].
21 2018 m. Japonijos mokslininkų atliktame tyrime buvo vertinama PBC-40 klausimyno klausimų dalies, vertinančios niežulį ir nuovargį, sąsaja su klinikiniais duomenimis. Gauti rezultatai parodė, kad didėjant ALT, AST, ŠF koncentracijai, pacientai dažniau jaučia nuovargį,dėl to sutrinka jų kasdieninė veikla, suintensyvėja niežulys. Taip pat buvo nustatyta, kad vyresni pacientai jautė mažesnį nuovargį ir niežulį lyginant su jaunesniais pacientais. Moteriška lytis, UDCR nevartojimas ir ligos komplikacijos (cirozė, gelta, hepatinė encefalopatija, kraujavimas iš varikozinių venų, hepatoceliulinė karcinoma) siejosi su didesniu nuovargiu, o didenis niežulys siejosi tik su ligomis komplikacijomis [42].
9.4.3. Veiksniai, darantys įtaka pacientų, sergančių PSC, gyvenimo kokybei
Vienas iš labiausiai gyvenimo kokybę bloginančių simptomų yra niežulys. Daugiau negu vienas trečdalis pacientų patiria niežulį ligos nustatymo metu ar vėlesenėse stadijose [43]. Šis simptomas taip pat gali sutrikdyti miegą, sukelti emocinį ar psichologinį distresą ar net mintis apie savižudybę sunkiais atvejais [44]. Dažniausiai pacientus niežulys vargina nakties metu, pablogėja odai liečiantis prie vilnoninių rūbų, kontaktuojant su karštu ar šaltu vandeniu ar nėštumo metu. 2014 m. atlikto tyrimo duomenimis, sergančiųjų PSC mažesni balai, pildant Trumpą sveikatos apklausos formą, sudarytą iš 36 klausimų (SF-36), siejosi su intensyviu niežuliu. Taip pat niežulio intesyvumas siejosi su blogesne gyvenimo kokybe [43].
Kitas pacientų gyvenimo kokybę trikdantis simptomas yra nuovargis. Nuovargio etiologija nėra žinoma, todėl yra sunku paskirti efektyvų gydymą. Simptomas taip pat nėra specifinis ir nekoreliuoja su kepenų ligos sunkumu - prieš siejant šį simptomą su PSC, reikėtų atmesti kitas galimas nuovargio priežastis (pavyzdžiui, autoimuninį hepatitą, kliniškai reikšmingą depresiją, prastą miego higieną ar kitus miego sutrikimus, hipotiroidizmą). Jeigu pavyksta pašalinti antrines šio simptomo priežastis, nuovargis, susijęs su PSC, gali būti kontroliuojamas [44]. 2014m. atlikto tyrimo metu buvo atrasta sąsaja tarp PSC sergančių pacientų patiriamo nuovargio ir autonominės disfunkcijos. Tai leido padaryti prielaidą, kad nukreipdami gydymą į autonominės disfunkcijos simptomus, galime sumažinti sergančiųjų PSC nuovargį [45].
Atlikti tyrimai taip pat nurodo, kad amžius, moteriška lytis, stambiųjų tulžies pažeidimai, ligos sunkumas, gretutinės ligos tokios kaip UŽL ir sisteminiai simptomai (niežulys, nuovargis, ascitas) yra veiksniai, darantys įtaką pacientų, sergančių PSC, gyvenimo kokybei [44,46].
22
10. TYRIMO METODIKA
Mokslinės literatūros apžvalgos planavimo ir duomenų analizės bei aptarimo metu buvo laikomasi PRISMA atrankos sistemos principo (Preferred Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analyses) metodinių nurodymų. Prieš pradedant analizę buvo paruoštas publikacijų analizės ir duomenų rinkimo protokolas, pagal kurį buvo atrenkami ir analizuojami moksliniai straipsniai apie pirminio biliarinio cholangito ir pirminio sklerozuojančio cholangito įtaką pacientų gyvenimo kokybei. Buvo ieškoma informacijos apie tai, kokių klausimynų ir skalių pagalba yra vertinama cholestazinėmis kepenų ligomis - PBC ir PSC sergančių pacientų gyvenimo kokybė, kokie veiksniai daro įtaką didžiausią įtaką jai.
10.1. Straipsnių įtraukimo į sisteminę literatūros apžvalgą kriterijai
Į mokslinės literatūros sisteminę analizę įtraukti paskutinių 10 metų moksliniai straipsniai apie cholestazinėmis kepenų ligomis - pirminiu biliariniu cholangitu ir pirminiu sklerozuojančiu cholangitu sergančių pacientų gyvenimo kokybę vertinimą.
Tyrimų tipas: kohortiniai tyrimai, vienmomentiniai skerspjūvio tyrimai, prospektyviniai tyrimai.
Tyrimų dalyviai: pacientai, sergantys PBC arba PSC.
Klausimynai ir skalės: įvairūs klausimynai ir anketos, kurie padėtų įvertinti pacientų, sergančių PBC ir PSC gyvenimo kokybę ir jai įtaką darančius veiksnius (depresiją, nemigą, nuovargį ir t.t) Laboratoriniai rodikliai: ALT, AST, bilirubinas, hemoglobinas, GGT, ŠF, jeigu pateikiami
tyrime.
Gydymo metodas: UDCR, kepenų transplantacija. Tyrimo vieta: visos pasaulio šalys.
23
10.2. Straipsnių atmetimo kriterijai
Tyrimai parašyti ne anglų kalba Tyrimai senesni nei 10 metų
Tyrimai savo turiniu neatitinkantys nagrinėjamos temos
Tyrimai, kuriuose pacientai serga mišriu PBC ir autoimunio hepatito deriniu, autoimuniniu cholangitu.
Vieno atvejo analizės
Sisteminės literatūros apžvalgos Knygų, vadovėlių ištraukos Nėra priegos iš LSMU sistemos
10.3 Paieškos metodika ir šaltiniai
1. Informacijos šaltiniai: atlikta sisteminė literatūros apžvalga, naudojantis „PubMed“, „Medscape“, „Cochrane Library“, „UpToDate“, ''Willey online library", "Science direct" duomenų bazių ištekliais, peržvelgiant mokslinius straipsnius atitinkančius paieškos kriterijus.
2. Paskutinė paieška atlikta: 2020.04.01
3. Naudoti raktiniai žodžiai ir jų deriniai: "Primary Biliary Cholangitis", ,,Primary Sclerosing
Cholangitis'', ''health related quality of life", ''quality of life", "health-related quality of life measurement", "factors nnfluence health-Related Quality", ''PBC-40''.
4. Paieškos metu pritaikyti kriterijai: english, 10 years, full access.
10.4 Duomenų paėmimas ir tvarkymas
24 • Studijų charakteristika: tipas.
• Studijų dalyvių charakteristikos: dalyvių skaičius, moterų ir vyrų skaičius, amžius.
• Studijų duomenys: cirozė (kompensuota/dekompensuota), vaistų vartojimas (UDCR), laboratoriniai žymenys (ALT, AST, bilirubinas, hemoglobinas, GGT, ŠF), UŽL trukmė, atlikta/neatlikta kepenų transplantacija, jeigu šie duomenys galimi.
• Naudotos anketos ir skalės:
1) SF - 36 (Trumpa sveikatos apklausos forma, angl. Short Form 36 Medical Outcomes Study questionnaire) - tai klausimynas, kuris susideda iš 36 klausimų, atspindinčių aštuonias gyvenimo sritis: fizinį aktyvumą, veiklos apribojimą dėl fizinių negalavimų ir emocinių sutrikimų, socialinius ryšius, emocinę būseną, energingumą/gyvybingumą, skausmą ir bendrąjį sveikatos vertinimą. Atsakymai yra vertinami balais ir pagal tam tikrą algoritmą apskaičiuojama kiekviena sritis .Vienas atsakymas yra naudojamas tik vienai sričiai apskaičiuoti, o klausimas apie sveikatos pokytį metų laikotarpiu nėra naudojamas sritims apskaičiuoti. Kiekvienos srities skaitinė reikšmė yra nuo 0 iki 100 (100 balų rodo geriausią įvertinimą);
2) Lėtinių kepenų ligų gyvenimo kokybės klausimynas (angl. Chronic Liver disease
Questionnaire - CLDQ) - tai specifinis klausimynas, kurį sudaro 29 klausimai, kuriais
siekiama įvertinti šešias gyvenimo kokybės sritis: pilvo simptomus, nuovargį, sisteminius simptomus, aktyvumą, emocines funkcijas, nerimą. Kiekvienas klausimas vertinama sbalais nuo 1 (mažiausia įtaka) iki 5 balų (didžiausia įtaka). Kuo daugiau balų surenka pacientas, tuo sunkesnė kepenų liga ir patiriami simptomai;
3) Pacientų sveikatos klausimynas (angl. Patient Health Questionnaire-9 -PHQ-9) - depresijos vertinimo klausimynas. Pagal surinktų balų sumą ir atsakymą į papildomą klausimą galima vertinti depresinių simptomų sunkumą: surinkus tarp 0–4 balus, depresijos simptomai minimalūs, 5–9 balus menkai išreikšti simptomai, 10–14 balų vidutiniai, 15–19 sunkūs, 20–27 labai sunkūs depresijos simptomai;
4) Trumpasis uždegiminių žarnyno ligų klausimynas(angl.Short Inflammatory Bowel Disease
Questionnaire (SIBDQ) - klausimynas, kuris atspindinti keturias gyvenimo sritis: ligos
25 5) Hospitalinė nerimo ir depresijos skalė (angl.hospital anxiety and depression scale -HADS). Ją sudaro 14 klausimų, iš kurių 7 skirti nerimo simptomams vertinti ir 7 – depresijos simptomams vertinti;
6) Nuovargio poveikio skalė (angl. The fatigue impact scale) - sudarytas iš 40 klausimų, skirtų įvertinti jaučiamo nuovargio įtaką per paskutinį mėnesį. Ši skalė suskirstyta į 3 subskalės: fizinę (10 klausimų), kognityvinę (10 klausimų) ir psichosocialinę. Kiekvienas klausimas vertinamas skalėje nuo 0 iki 4, maksimalus balų skaičius 160;
7) PBC-40 - klausimynas, skirtas pacientams, sergantiems PBC. Suskirstytas į 6 dalis, kurios apima pacientų jaučiamus simptomus, niežulį, nuovargį, pažintines funkcijas, socialines funkcijas ir emocinę būseną. Kuo daugiau balų surenka pacientas, tuo blogesnė gyvenimo kokybė. Kiekvienas klausimas vertinamas balais nuo 1 iki 5;
8) Epwort mieguistumo skalė (angl. Epworth Sleepiness Scale) - įvertina, ar pacientui yra galimybė užsnūsti tam tikrose situacijose;
9) Ortostatinės hipotenzijos sunkumo skalė (angl. Orthostatic Grading Scale -OGS) - nustatomas sunkumas, dažnumas ir sąsaja su kasdienine veikla;
10) 15D klausimynas - skirtas vertini pacientų gyvenimo kokybę, skirtas vyresniems nei 16 metų pacientams. Vertinama gyvenimo kokybė 15 sričių. Kiekvienoje srityje pacientas pasirenka vieną iš 5 jo būseną atitinkantį atsakymą ir pažymėti jį kryželiu.
Visų klausimynų ir skalių apibūdinimai, vertinimai kriterijai buvo pateikti analizuojamuose straipsniuose [47-54].
26
11. REZULTATAI IR APTARIMAS
11.1. Duomenų paieškos rezultatai
Pagal apibūdintus paieškos raktinius žodžius iš viso rasta 50 mokslinių straipsnių. Pritaikius paieškos kriterijus, perskaičius pavadinimą ir atmetus pasikartojančius, liko 20 straipsnių. Peržiūrėjus santraukas, buvo atmesti 9 moksliniai straipsniai, nes tai buvo vieno atvejo analizė, sisteminės literatūros apžvalgos, knygų, žinynų ištraukos, pacientai sirgo kitomis cholestatzinėmis ligomis. Liko 11 mokslinių straipsnių, kurie buvo išanalizuoti pilnai. Neįtraukti dar 3 straipsniai, nes juose buvo analizuojami persidengiantys sindromai. Iš viso į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukti 8 moksliniai straipsniai, kurie atitiko nustatytus kriterijus. Publikacijų atmetimo procesas ir vertinimo etapų rezultatai pateikti 1 pav.
1 pav. Mokslinių straipsnių atrankos procesas
50 mokslinių straipsnių, atitikę paieškos kriterijus
Atrinkta 20 mokslinių straipsnių santraukos peržiūrai 30 atmestų besikartojančių ir pagal pavadinimą atrinktų
mokslinių straipsnių, pritaikius paieškos kriterijus s
Neįtraukti 9 straipsniai po santraukos peržiūros
Atrinkta 11 mokslinių straipsnių viso straipsnio analizei
Neįtraukti 3 moksliniai straipsniai po pilno teksto analizės
Atrinkti 8 moksliniai straipsniai sisteminei literatūros apžvalgai
27
11.2. Į sisteminę literatūros apžvalgą įtrauktų mokslinių straipsnių
charakteristika
Publikacijos. Į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukti 8 moksliniai straipsniai. Moksliniuose straipsniuose aprašomi tyrimai, vykdyti skirtingose pasaulio valstybėse – vienas tyrimas buvo vykdomas Švedijoje ir Jungtinėje Karalystėje, vienas Kanadoje, trys Jungtinėje Karalystėje, du Lenkijoje, vienas Suomijoje. Moksliniai straipsniai paskelbti tarp 2012 ir 2020 metų.
Tiriamųjų populiacija. Atrinktuose moksliniuose straipsniuose bendras tiriamųjų skaičius buvo 5630. Tiriamųjų imtis atskiruose moksliniuose straipsniuose svyruoja nuo 30 iki 2353. Į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukti pacientai, sergantys PSC arba PBC. Pacientų amžius buvo įvairus - nuo 16 iki 91 metų.
Mokslinių tyrimų duomenys. Demografinių (lytis, amžius), laboratorinių (ALT, AST, ŠF, bilirubinas, hemoglobinas), imunologinių (AMA, gp-210) duomenys, komplikacijos (cirozė), taikytas medikamentinis gydymas (UDCR), ar buvo atlikta kepenų transplantacija (jeigu tyrime buvo pateikti šie duomenys).
Naudoti klausimynai ir skalės. Įvairūs klausimynai ir skalės, kurios padeda išanalizuoti pacientų, sergančių PBC ir PSC įvairius gyvenimo kokybės aspektus ir veiksnius, kurie blogina gyvenimo kokybę.
Pagrindinės mokslinių tyrimų charakteristikos pateiktos 1 lentelėje.
1 lentelė. Pagrindinės mokslinių tyrimų charakteristikos
Eil. nr. Tyrimo autoriai, publikacijos metai Studijų tipas Studijų dalyviai
Studijų duomenys Naudoti klausimynai ir skalės 1. Cheung A ir kt., 2015 [47] Vienmome ntinis skerspjūvio tyrimas (angl. croos-sectional) n=162(72%) PSC = 99, PBC = 26, 1.Dekompensuota cirozė (%): - PSC: 16 (16) - PBC 3(12) 1. SF-36,
2. Lėtinių kepenų ligų gyvenimo kokybės klausimynas 3. Trumpasis
uždegiminių žarnyno ligų klausimynas
28 2. Benito de Valle M ir kt. 2012 [48] Kohortinis tyrimas N=182 N1=160 N2=22 K=364 V - 48 M - 112 1. UCDR - 62/160 (39%) 1.SF-36
2. Lėtinių kepenų ligų gyvenimo kokybės klausimynas 2. Nuovargio poveikio skalė 3. Hospitalinė nerimo ir depresijos skalė 3. Dyson J ir kt., 2016 [49] Kohortinis tyrimas N=2255 M- 91 proc. Amžius (mediana): 55(16-86) 1. UDCR:1629 1. PBC -40 2. Hospitalinė nerimo ir depresijos skalė 3. Epwort mieguistumo skalė 4.Ortostatinės hipotenzijos sunkumo skalė 4. Raszeja-Wyszomirska J ir kt. 2014 [50] Vienmome ntinis skerspjūvio tyrimas (angl. cross-sectional) n=102 K=53 M -29, V-73 A -35 (19-72) 1. UŽL: M-4, V-49 2.Cirozė: M-62, V-30 3. ALT:107 ± 110 (8– 678) 4. AST:282 ± 209 (52– 974) 5. GGT:304 ± 370 (12– 2016) 6. Bilirubinas: 1.88 ± 1.54 (0.2‐7.0) 7.Hemoglobinas:13.7 ± 5. 25 (8.1–16.7) 1. PBC -40 2. PBC -27 3. SF-36 5. Mells G ir kt., 2013 [51] Vienmome ntinis skerspjūvio tyrimas (angl.cross-sectional) n=2353 K- 196 M - 90,6% A tyrimo metu 65 (21-91) 1. UDCR: 80proc. 1. PBC -40 2. Hospitalinė nerimo ir depresijos skalė 3. Epwort mieguistumo 4.Ortostatinės hipotenzijos sunkumo skalė 6. Ranieri V ir kt., 2020 [52] Prospektyvi nis tyrimas n=30 (22 PSC, 8 šeimos nariai) A: nuo 28-74 2. Ligos trukmė: 6 mėn - 20 metų 3. Su/Be transplanto: 11/ 19
Virtuali aplinka, kurioje 4 savaites buvo
užduodami, susiję su psichine sveikata
29 7. Raszeja-Wyszomirska J ir kt., 2016 [53] Kohortinis tyrimas n=205 M-188 V- 17 K - 85 A- 58 (± 11) 1. Ligos trukmė:3,9 m±4.3 2. Cirozė(taip/ne):78/123 3. ALT(IU/L, N<30): 81.8 ± 105.5 4. AST(IU/L, N<30):78.1 ± 65.4 5. ŠF(IU/L, N<120):262.7 ± 203.2 6. GGT(IU/L, N<42):287,9±445.8 7. AMA (taip/ne): 169/32 8. gp210(taip/ne): 39/162 1. SF-36 2. PBC-40 3. PBC-27 8. Haapamäki J ir kt., 2014 [54] Prospektyvi nis tyrimas n=341 K=4561 V-153 M-158 A - 43±13,7 1. Ligos trukmė: 5,5 (±6,4) 2. ERC balai(1 - 5 vidutinio sunkumo simptomai; ≥6 balai - sunkūs simptomai): 5,9±3,4 1. 15D klausimynas
*Duomenys pateikiami naudojant vidurkį ± standartinį nuokrypį
Trumpiniai: n - tiriamųjų skaičius, K - kontrolinė grupė, V - vyrai, M - moterys, A - amžius, UDCR - ursodeoksicholio rūgštis, N - norma, N1 - be transpalnto, N2 - su transplantu.
11.3. Analizuojamų mokslinių tyrimų tikslai
1. Cheung A ir kt., 2016 - įvertinti UŽL ir kitų kepenų ligų įtaką su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei pacientams, sergantiems PSC.
2. Benito de Valle M ir kt., 2012 - įvertinti pacientų, sergančių PSC, su sveikata susijusią gyvenimo kokybę ir nustatyti veiksnius, kurie daro įtaką šiam rodikliui, taip pat įvertinti nuovargio paplitimą tarp sergančiųjų.
3. Dyson J ir kt., 2016 - nustatyti amžiaus ir pacietų jaučiamų simptomų įtaką gyvenimo kokybei ir išsiaiškinti jų požiūrį į tai.
4. Raszeja-Wyszomirska J ir kt., 2014 - sistemiškai įvertinti PSC įtaką su sveikatą susijusiai gyvenimo kokybei, panaudojant SF-36, PBC-40 ir PBC-27 klausimynus. Taip pat buvo siekiama išsiaiškinti SF-36, PBC-40, PBC-27 klausimynų gebėjimą nustatyti pacientų, sergančių PSC, su sveikatą susijusios
30 gyvenimo kokybės blogėjimą. Tyrėjai ieškojo sąsajos tarp su sveikata susijusios gyvenimo kokybės ir paciento laboratorinių bei klinikinių duomenų, gretutinių ligų tokių kaip UŽL.
5. Mells G. ir kt.,2013 - išsiaiškinti, kokie veiksniai daro įtaką pacientų, sergančių PBC, gyvenimo kokybei, pasinaudojant didžiausia pasaulyje Jungtinės Karalystės PBC pacientų kohorta.
6. Ranieri V. ir kt., 2020 - išaiškinti, kaip PSC paveikia sergančiųjų ir juos slaugančių, kartu gyvenančių asmenų gyvenimą.
7. Raszeja-Wyszomirska J ir kt., 2016 - įvertinti Lenkijoje gyvenančių PBC sergančių pacientų su sveikatą susijusią gyvenimo kokybę, panaudojant SF-36, PBC-40, PBC -27 klausimynus ir taip pat ieškoti sąsajų tarp su sveikata susijusios gyvenimo kokybės ir klinikinių duomenų bei laboratorinių tyrimų.
8. Haapamäki J ir kt., 2014 - išanalizuoti pacientų, kuriems pirmą kartą buvo diagnozuotas PSC, su sveikata susijusią gyvenimo kokybę ir palyginti su bendrosios populiacijos bei įvertinti gyvenimo kokybės pokyčius po 1-2 metų sekimo. Taip pat mokslininkai siekė palyginti pacientų, sergančių PSC gyvenimo kokybę su naujai diaganozuotų UŽL sergančių pacientų gyvenimo kokybe.
11.4. Moksliniuose straipsniuose pateikiamų rezultatų analizė
Cheung A. ir kitų mokslininkų atlikto tyrimo rezultatai atskleidė, kad pacientai, sergantys PSC, surinko žymiai mažiau balų pildydami SF-36 klausimyną lyginant su Kanados kontroline grupė (sveiki žmonės), bet panašų balų skaičių lyginant su sergančiųjų kontroline grupe. Taip pat buvo nustatyta, kad Lėtinių kepenų ligų gyvenimo kokybės klausimynas tiksliausiai prognozuoja su sveikata susijusią gyvenimo kokybę. Fizinę su gyvenimo kokybe susijusią sveikatą neigiamai veikė trumpa UŽL trukmė, kepenų ligų simptomai ir dekompensuota cirozė. Psichinei su gyvenimo kokybei susijusiai sveikatai didžiausią įtaką darė UŽL ir kepenų ligų metu patiriami simptomai, niežulys, socialinė izoliacija ir depresija. Tyrimo duomenimis, 75 proc. sergančiųjų patyrė egzistencinį nerimą dėl ligos progresavimo ir numatomos gyvenimo trukmės, 25 proc. dėl šių priežasčių patyrė socialinę izoliaciją.
Benito de Valle M ir kitų mokslininkų atlikto tyrimo rezultatai atskleidė, kad pacientai, sergantys PSC, surinko žymiai mažiau balų visose SF-36 dalyse, lyginant su kontroline grupe. Sergančiųjų, kuriems buvo atlikta kepenų transplantacija, surinktas balų skaičius ženkliai nesiskyrė nuo kontrolinės grupės (P >0,05), išskyrus bendrosios sveikatos dalį. Įvertinus Lėtinių kepenų ligų gyvenimo kokybės klausimyno duomenis, buvo nustatyta, kad pacientus labiausiai varginantis simptomas buvo nuovargis. Sisteminiai
31 simptomai vargino tik 2 proc. sergančiųjų. Tačiau detaliau išanalizavus Lėtinių kepenų ligų gyvenimo kokybės klausimyno klausimus, susijusius su sisteminiais simptomais, paaiškėjo, kad 24 proc. pacientų skundėsi kūno skausmais, 8 proc. skundėsi pasunkėjusiu kvėpavimu, 11 proc. mėšlungiu, 18 proc. burnos sausumu ir 24 proc. niežuliu. Nuovargis buvo vertinamas nuovargio poveikio skale. Išanalizavus gautus duomenis, nenustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp pacientų, sergančių PSC ir kontrolinės grupės patiriamo nuvargio. Žymios ar ribinės depresijos dažnis (vertinamas hospitaline nerimo ir depresija skale) nesiskyrė tarp sergančiųjų ir kontrolinės grupės (atitinkamai 9 proc. ir 15 proc., p=0,06). Taip pat buvo nustatyta, kad amžius yra atvirkščiai proporcingas fiziniam aktyvumui, o tiesiogiai proporcingas bendrajai sveikatai ir psichinei būklei. Vertinant laboratorinius tyrimus ir ieškant sąsajų su SF-36 klausimyno dalimis buvo nustatyta, kad ŠF koncentracija yra atvirkščiai proprocinga gyvybingumui, bendrąjai sveikatai ir psichinei sveikatai. Gydymas UDCR įtakos gyvenimo kokybei neturėjo. Rezultatai pateikti naudojant standartinį nuokrypį (±). Kliniškai reikšmingu skirtumu buvo laikoma, kai p<0,05.
Dyson J ir kitų mokslininkų atlikto darbo rezultatai, analizuojant PBC-40 klausimyno atsakymus, atskleidė, kad 1312 (66 proc.) su PBC susijusią gyvenimo kokybę vertino gerai arba neutraliai, o 678 (34 proc.) įvardijo, kad jų gyvenimo kokybė yra prasta.Taip pat buvo pastebėta, jog atsakinėjant į klausimą: ,,Ar PBC paveikė jūsų gyvenimo kokybę?", kur 1,2 - reiškė, jog sergantysis su tuo nesutinka, 3 - nei sutinka, nei nesutinka, 4,5 - sutinka su teiginiu, vyresnio amžiaus pacientai dažniau gerai vertino savo gyvenimo kokybę nei jaunesni pacientai. Mokslininkai taip pat nustatė, kad didžiausią įtaką gyvenimo kokybei turėjo socialinė disfunkcija. Pateikti tyrimo rezultatai taip pat atskleidė, kad pacientai dažnai skundžiasi dideliu nuovargiu, kurio priežastys turėtų būti plačiau analizuojamos. Depresija ir nerimas (vertinama hospitaline depresijos ir nerimo skale) taip pat turėjo įtakos pacientų gyvenimo kokybei, nes sergantieji PBC jaudinosi dėl savo ateities, nesugebėjo priimti ligos diagnozės, nebuvo tikri dėl ligos prognozės.
Raszeja-Wyszomirska J ir kitų mokslininkų atliktas tyrimas yra unikalus, nes pirmą kartą buvo panaudoti PBC-40 ir PBC-27 klausimynai pacientams, kurie serga PSC, taip pat buvo ieškoma kliniškai reikšmingų sąsajų tarp atskirų PBC-40, PBC-27 ir SF-36 dalių. Išanalizavus SF - 36 klausimyno duomenis, pastebėta, kad sergančiųjų surinkti SF-36 klausimyni balai buvo ženkliai mažesni, lyginant su kontroline grupe. Taip pat buvo nustatyta, kad PSC moterys surinko statistiškai reikšmingai (p=0,024) mažiau balų (79,17±17,92), lyginat su sergančiais vyrais (88,77±17,43), klausimų dalyje,kur buvo vertinamas fizinis aktyvumas. Taip pat moterų psichinės būklės vertinimas buvo ženkliai prastesnis nei vyrų - atitinkamai 58,25±19,98 ir 69,14±18,97 (p=0,012). Taip pat buvo pastebėta atvirkštinė koreliacija tarp bendrosios sveikatos būklės dalies klausimų atsakymų balų ir GGT bei ALT konc. Kepenų cirozės
32 buvimas buvo siejama su sumažėjusiu SF-36 balų skaičiumi fizinio aktyvumo, veiklos apribojimo dėl fizinių negalavimų, bendrosios sveikatos būklės, energingumo/gyvybingumo. PBC‐40 ir PBC‐27 klausimynai atskleidė panašius rezultatus. Nuovargis ir kognityvinės funkcijos labiau buvo sutrikusios pas sergančias moteris nei vyrus. Rezultatai pateikti naudojant standartinį nuokrypį. Kliniškai reikšmingu skirtumu laikyta, kai p<0,05.
Mells G. ir kitų mokslininkų atliktas tyrimas atskleidė, kad suvokimas apie prastą gyvenimo kokybę (35 proc.) ir blogėjančią sveikatą (46 proc.) buvo dažnas tarp pacientų, sergančių PBC, lyginant su tokio pat amžiaus ir lyties kontroline grupe (atitinkamai – 6 proc. ir 15 proc., p<0,0001 abiems rodikliams), įvertinus PBC-40 klausimyno rezultatus. Didžiausią įtaką pacientų, sergančių PBC, gyvenimo kokybei turintis simptomas buvo nuovargis (45 proc.), tačiau šis simptomas taip pat buvo būdingas ir kontrolinei grupei, todėl buvo nuspręsta apskaičiuoti santykį tarp PBC sergančių pacientų surinktų balų, atliekant PBC-40 klausimyną, ir sveikos kontrolinės grupės surinktų balų. Buvo nustatyta, kad reliatyvią įtaką pacientų gyvenimo kokybei turi autonominė disfunkcija. Taip pat buvo įvertinta hospitalinė nerimo ir depresijos skalė, kurios rezultatai atskleidė, kad depresija yra svarbus veiksnys, darantis įtaką gyvenimo kokybei, tačiau šio faktoriaus poveikis buvo sudėtinis, susijęs ir su kitais simptomais (pavyzdžiui, nemiga, autonomine disfunkcija, dideliu nuovargiu). Kliniškai reikšmingu skirtumu laikyta, kai p<0,05.
Ranierin V. ir kitų mokslininkų atlikto tyrimo metu, PSC sergantiems pacientams kiekvieną savaitę buvo pateikiami skirtingi klausimai, kuriais buvo siekiama išsiaiškinti pacientų ir jų artimųjų psichologinę būseną iki diagnozės sužinojimo, gyvenant su liga, po transplantacijos. Gauti rezultatai atskleidė, jog dauguma sergančiųjų, sužinoję diagnozę, patyrė šoką, nes jiems apie tai buvo pranešta telefonu, nesuteikta daugiau informacijos apie pačią ligą, gydymo metodus ir galbūt ateityje gresiančią kepenų transplantaciją. Taip pat daugelis pacientų skundėsi nerimu ir baime dėl ateities, laukiančio gydymo, mirties, socialinio gyvenimo, galimybės ir toliau dirbti, siekti savo planų. Nerimą PSC pacientams taip pat didino informacijos apie ligą trūkumas. Taip pat daugumai pacientų pasireiškė depresijos simptomai, atsirando nemiga bei kiti miego sutrikimai, pradėjo kristi svoris, jie nebematė prasmės gyventi. Didelę įtaką pacientų psichinei būsenai turėjo artimųjų palaikymas, jų dalyvavimas apsilankymų pas gydytojus metu, domėjimasis gydymo planu. Sergančiųjų pacientų emociniam gerbūviui svarų vaidmenį taip pat turėjo bendravimas su gydytojais, jų parama bei reikiamos informacijos suteikimas. 3 pacientams tyrimo metu taip pat buvo atlikta kepenų transplantacija, po kurios, jų teigimu, gyvenimo kokybė pagerėjo.
Raszeja-Wyszomirska J ir kitų mokslininkų tyrimo rezultai rodo, kad pacientai, sergantys PBC, surinko žymiai mažiau balų visose SF-36 klausimyno dalyse, lyginant su kontroline grupe (p<0,0001).
33 Mažiausiai balų sergantieji surinko klausimų dalyje, kurioje buvo vertinama veiklos apribojimai dėl fizinio negalavimo (35±39), daugiausiai - socialinės veiklos srityje (62±25). Vertinant PBC-40 ir PBC-27 klausimynų rezultatus, nebuvo pastebėta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp sergančių vyrų ir moterų surinktų balų, išskyrus tai, jog sergančios moterys prasčiau vertino kognityvines funkcijas nei vyrai ( atitinkamai 14,0±5,4 ir 11,3±6,1, p=0,06; PBC-40 klausimyne bei 11,6±4,5 ir 9,5±5,3 p=0,07 PBC-27 klausimyne). Ligos trukmė statistiškai reikšmingai koreliavo su šiomis PBC-40 ir PBC-27 klausimyno dalimis: niežuliu, nuovargiu ir socialine veikla. Taip pat buvo nustatyta koreliacija tarp ŠF ir PBC-40 ir PBC-27 niežulio dalies klausimų, kuri buvo statistiškai reikšminga (p=0,0003). gp-210 ir AMA teigiami pacientai pasižymėjo blogesniu gyvenimo kokybės vertinimu PBC- 40 ir PBC-27 klausimynų dalyse, kurios tyrė niežulį ir socialinę bei emocinę būseną. Rezultatai pateikti naudojant standartinį nuokrypį, rezultatai statistiškai patikimi, kai p<0,05.
Haapamäki J ir kitų mokslininkų atlikto tyrimo rezultatai atskleidė, jog nepastebėta kliniškai reikšmingo skirtumo tarp 15D klausimyno balų, kuriuos surinko sergantys PSC, lygiant su bendrąja populiacija, tačiau sergantieji statistiškai reikšmingai prasčiau vertino tuštinimasi ir šlapinimasi (p<0,001), depresijos simptomus (p=0,003), patiriamą stresą (p=0,003) ir gyvybingumą (p=0,005). Taip pat rezultatai atskleidė, kad nepriklausomai nuo to, jog ERC balas buvo mažesnis PSC nustatymo metu, daugelis pacientų skundėsi didesniu nuovargiu nei praėjus 1-2 metams. Moterys statistiškai reikšmingai dažniau skundėsi nuovargiu nei vyrai. Amžius ir ligos metu patiriami simptomai taip pat turėjo įtakos gyvenimo kokybei. Išanalizavus 15D klausimyno duomenis, buvo nustatyta, kad pacientai, kurie skundėsi PSC būdingais simptomais (niežuliu,nuovargiu,pilvo skausmu, karščiavimu ar gelta) surinko žymiai mažiau balų, atsakant į 15D klausimus nei simptomų neturintys pacientai (p=0,041 geltai, p<0,001 kitiems simptomams). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp pacientų, kuriems buvo naujai diagnozuota PSC, ir tų,kuriems ši liga buvo nustatyta anksčiau, balų skaičiaus 15D klausimyne nubuvo pastebėta.Taip pat buvo pastebėta, kad pacientai, kuriems buvo pirmą kartą diagnozuota UŽL, surinko mažiau balų, nei sergantieji PSC.
34
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Šia sistemine literatūros apžvalga buvo siekiama išanalizuoti mokslinius straipsnius, kuriuose aprašyta ir analizuota pacientų, sergančių cholestazinėmis kepenų ligomis - PBC ir PSC patiriamų simptomų, gretutinių ligų, amžiaus, laboratorinių rodiklių ir klinikinių duomenų, gydymo įtaką gyvenimo kokybei.
Nustačius PBC ar PSC, nepriklausomai nuo amžiaus ar lyties, reikšmingai pasikeičia žmogaus gyvenimas - pacientai susiduria su lėtinės, visą gyvenimą gydymo reikalaujančios ligos diagnoze. Ligos metu patiriami simptomaisutrikdo įvairius sergančiųjų kasdieninės, fizinės ar socialinės veiklos aspektus. Gretutinės ligos tokios kaip UŽL, PBC ir PSC komplikacijos (ascitas, kepenų cirozė) taip pat ženkliai blogina gyvenimo kokybę.
Vertinant sergančiųjų PBC ir PSC gyvenimo kokybę, vienas patogiausių ir dažniausiai taikomų klausimynų yra SF-36 [55]. Išnagrinėjus mokslinius straipsnius, atrinktus sisteminei analizei, buvo nustatyta, kad pacientai, sergantys PBC ir PSC, surinko statistiškai reikšmingai mažiau balų pildydami SF-36 klausimyną lyginant su kontroline grupe ar bendrąja populiacija. Raszeja-Wyszomirska J ir kitų mokslininkų atliktame tyrime sergantieji PBC mažiausiai balų SF-36 klausymų dalyje, kur buvo vertinama apribojimai dėl fizinio negalavimo. Benito de Valle M. ir bendraautorių, Cheug A ir bendraautorių tyrimai parodė, kad sergantieji PSC surinko ženkliai mažiau balų SF-36 klausimyne lyginant su kontroline grupe.
Kitas dažnai naudojamas klausimynas, kuris minimas mokslinėje literatūroje ir padeda įvertinti PBC ir PSC pacientų gyvenimo kokybę, yra Lėtinių kepenų ligų gyvenimo kokybės klausimynas [55]. Cheug A.ir bendraautoriai pastebėjo, kad PSC metu juntami simptomai, UŽL trukmė ar ligos komplikacijos neigiamai veikia fizinę sveikatą, tuo tarpu psichinei būklei įtaką darė niežulys, socialinė izoliacija ir depresija Benito de Valle M. ir kiti mokslininkai nustatė, kad labiausiai PSC varginantis simptomas yra nuovargis, o detaliai išanalizę klausimyno dalis, kuriuose vertinami sisteminiai simptomai, nustatė, kad pacientus taip pat vargino niežulys.
Analizuojant PBC-40 ir PBC-27, klausimynų duomenis, Dyson J ir bendraautoriai pastebėjo, kad didžiausią įtaką PBC pacientų gyvenimo kokybei socialinė disfunkcija, taip pat dauguma skundėsi nuovargiu. Raszeja - Wyszomirska J. ir bedraautoriai šiuos klausimynus pritaikė PSC sergantiems pacientams ir taip pat nustatė, kad pacientai dažniausiai skundėsi nuovargiu. Mells G. ir kitų mokslininkų
