1
LIE TUVOS S VE IK ATO S MOKS LŲ UN IVERS ITETAS MED IC INOS AKA DEM IJ A
MED IC INOS FA KU LT ETAS PULMONOLOGIJOS K LIN IK A
MATAS BUČIŪNAS
ENDOBRONCHINIO ULTRAGARSO VERTĖ DIAGNOZUOJANT PLAUČIŲ LIGAS
MEDICINOS VIENTIS ŲJŲ S TUDIJŲ BAIGIAMASIS MA GI S TRO DARBAS
Mokslinis vadovas: d o c . Marius Žemaitis
K A U N A S , 2 0 1 7 m .
2
1 . T URINYS
2 . SANTR AUK A . . . 3
3 . SUM M ARY . . . 5
4 . PADĖKO S . . . 7
5 . INT ER ESŲ K O NF L IK TA S . . . 7
6 . ET IK O S K O M ITETO L EI D IM AS . . . 7
7 . SANTR UM PO S . . . 8
8 . SĄVO K O S . . . 9
9 . ĮVADA S . . . 1 0 1 0 . DARB O TIK S LAS I R U ŽD AVINI AI . . . 11 11. LI TER ATŪ RO S AP ŽV AL GA . . . 1 2 1 2 . TYRIM O M ETO DIKA . . . 1 5 1 3 . RE ZU L TAT AI . . . 1 6 1 4 . RE ZU L TAT Ų AP TA RIM AS . . . 1 8 1 5 . IŠVADO S . . . 1 9 1 6 . LI TER ATŪ RO S SĄRA ŠAS . . . 2 0
2 . SANTRA UK A
M.Bučiūno magistro baigiamasis darbas „Endobronchinio ultragarso vertė diagnozuojant plaučių ligas” , mokslinis vadovas – doc. Marius Žemaitis, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos a kademi jos M edicinos fak ult eto P u l m o n o l o g i j o s klini ka, Kaunas.
Darb o tikslas - nustatyti endobronchinio ultragarso vertę diagnozuojant plaučių ligas.
Darb o u žd aviniai :
1. Nustatyti Endobronchinio Ultragarso tyrimo indikacijas, punktuotų darinių ir (ar) limfmazgių lokalizaciją irskaičių.
2. Nustatyti Endobronchinio Ultragarso tyrimo informatyvumą ir tyrimo rezultatų pasiskirstymą.
3. Nustatyti Endobronchinio Ultragarso tyrimo jautrumą, specifiškumą, teigiamą ir neigiamą predikcinę vertę atsižvelgiant į citologinius ir histologinius rezultatus.
4. Įvertinti Endobronchinio ultragarso tyrimo saugumą.
Darbo metodika: tyrimo metu buvo surinkti duomenys pacientų, kuriems tarp 2012 metų balandžio ir 2015 spalio LSMUL KK buvo atlikta Endobronchinio ultragarso procedūra. Pacientų ligos istorijos buvo gautos iš LSMUL KK archyvo. Vertinti duomenys, gauti Endobronchinio ultragarso procedūros metu. Tyrimo duomenys paskaičiuoti, naudojant statistinės programos SPSS ( stat istical package for social science ) 22.0 versiją.
Rezultatai: tiriamąją imtį sudarė 267 pacientai (185 vyrai ir 82 moterys). Pacientų amž ius buvo nuo 21 iki 83 metų. Vidutinis tiriamųjų pacientų amžius buvo 58,72 ± 14,53 metai.
Endobronchinio ultragarso procedūros atlikimo indikacijos buvo plaučių vėžio diagnostika (62,5%- 167/267), sarkoidozės diagnostika (14,6%- 39/267), plaučių vėžio išplitimo įvertinimas (10,4%- 28/267), neaiškios kilmės limfadenopatija (10,1%- 27/267) ir tarpuplaučio navikų diagnostika (2,2%- 6/267). P u n k t u o t ų l i m f m a z g i ų s k a i č i u s p r o c e d ū r o s metu: vienas limfmazgis buvo punktuotas 73%(195/267), du limfmazgiai 21,7% (58/267), trys ir daugiau 4,5% (12/267) p r o c e d ū r ų . Punktuotos l i m f m a z g i ų stotys: Nr.7- 64% (171/267); Nr.4r- 34,5% (92/267); Nr.4l- 9,4% (25/267);
Nr.11r- 8,6% (23/267); Nr.10r- 5,6% (15/267); Nr.10l- 4,9% (13/267); Nr.11l- 2,6% (7/267); Nr.2r- 1,1% (3/267); Nr.2l- 0,7% (2/267). EBUG metu nustatytos g a l u t i n ė s d i a g n o z ė s : p l a u č i ų v ė ž y s diagnozuotas 57,7% (154/267); s a r k o i d o z ė diagnozuota 21% (56/267); r e a k t y v ū s limfmazgiai diagnozuoti 13,1% (35/267); neatvyko tolimesniems tyrimams- 4,9% (13/267); t u b e r k u l i o z ė diagnozuota 1,9% (5/267); metastaziniai/nepatikslinti navikai diagnozuoti 1,5% (4/267) p a c i e n t ų . Endobronchinio ultragarso citologinio tyrimo jautrumas J- 92,38% (194/210), s p e c i f i š k u m a s S-
4
100% (46/46), teigiama p r e d i k c i n ė v e r t ė TPV- 100% (194/194), neigiama predi k c i n ė v e r t ė NPV- 74,2% (46/62). EBUG histologinio tyrimo J- 92,12% (187/203), S- 100% (45/45), TPV- 100%
(187/187), NPV- 73,8% (45/61). Endobronchinio ultragarso citologinio ir histologinio tyrimo v e r t i n a n t k a r t u J - 9 3 , 3 % ( 1 9 4 / 2 0 8 ) , S - 1 0 0 % ( 7 3 / 7 3 ) , T P V - 1 0 0 % ( 1 9 4 / 1 9 4 ) , N P V - 8 3 , 9 % ( 7 3 / 8 7 ) .
Išvados: Dažniausia Endobronchinio ultragarso tyrimo indikacija yra plaučių vėžio diagnostika. Daugiau nei pusės procedūrų metu punkcija buvo imama iš vieno, pobifurkacinio, limfmazgio. Endobronchinio ultragarso tyrimas yra informatyvus iki 90%, kartu vertinant ir histologijos ir citologijos tyrimo duomenis. 57,7% atvejų tyrimo rezultatas būna plaučių vėžio diagnozė, 21% sarkoidozės diagnozė ir 13% reaktyvūs limfmazgiai. Endobronchinio ultragarso tyrimo jautrumas, specifiškumas, teigiamos ir neigiamos predikcinės vertės yra. Endobronchinio ultragarso tyrimas retai sukelia nedideles komplikacijas ir dar rečiau sunkias, todėl yra saugus.
3 . SUM M A RY
The role of Endobronchial Ultrasound in the diagnosis of lung decease. By Matas Buč i ū n a s . Master‘s Thesis. Supervisor Doc. M. Žemaitis. Lithuanian University of Health Sciences, M edical Ac ade m y, Medical fa cult y, D e p a r t m e n t o f P u l m o n o l o g y . Kaun as.
Th e aim of the r ese a rch: to evaluate the role of endobronchial ultrasound in diagnosis of lung decease.
Th e tasks of the re s earch:
1. To eveluate the indications of Endobronchial Ultrasound and the amount of target lymphnodes that were biopsed.
2. To evaluate the diagnostic yield of Endobronchial Ultrasound and the distribution of results.
3. To evaluate the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of Endobronchial Ultrasound.
4. To evaluate the safety of Endobronchial Ultrasound.
Methodology of the research. During this research medical data of 267 patients who underwent endobronchial ultrasound procedure in LUHC KK between April 2012 and October 2015 were collected. Medical histories of said patients were acquired from LUHC KK archives. Results of endobronchial ultrasound procedures were evaluated. Statistical data analysis performed using SPSS (statistical package for social science) version 22.0.
Results. Medical records of 267 patients (185 men and 82 women) were evaluated. The age of patients was between 21 and 83 years, with an average of 58,72 ± 14,53 years. Indications for Endobronchial Ultrasound were: lung cancer diagnostics (62,5%- 167/267),diagnostics for sarcoidosis (14,6%- 39/267), evaluation of spreading of lung cancer (10,4%- 28/267), unidentified lymphadenopathy (10,1%- 27/267) and diagnostics of mediastinal cancer (2,2%- 6/267). The number of lyphnodes that were biopsied during a procedure: one lymphnode- 73%(195/267), two lymphnodes- 21,7% (58/267), three and more lymphnodes- 4,5% (12/267). Lymphnode stations, that were biopsed: Nr.7- 64% (171/267); Nr.4r- 34,5% (92/267); Nr.4l- 9,4% (25/267); Nr.11r- 8,6%
(23/267); Nr.10r- 5,6% (15/267); Nr.10l- 4,9% (13/267); Nr.11l- 2,6% (7/267); Nr.2r- 1,1% (3/267);
Nr.2l- 0,7% (2/267). Final diagnoses acquired through EBUS: lung cancer- 57,7% (154/267);
sarcoidosis- 21% (56/267); reactive lymphnodes- 13,1% (35/267); lost to follow-up- 4,9% (13/267);
tuberculiosis- 1,9% (5/267); metastasis/ unclarified cancer- 1,5% (4/267). Endobronchial Ultrasound
6
cytological sensitivity S- 92,38% (194/210), specificity Sp- 100% (46/46), positive predictive value PPV- 100% (194/194), negative predictive value NPV- 74,2% (46/62). Endobronchial Ultrasound histological S- 92,12% (187/203), Sp- 100% (45/45), PPV- 100% (187/187), NPV- 73,8% (45/61).
Endobronchial Ultrasound cytological and histological (combined) S- 93,3% (194/208), Sp- 100%
(73/73), PPV- 100% (194/194), NPV- 83,9% (73/87).
Conclusions. Most common indication for Endobronchial Ultrasound was lung cancer diagnostics. During more than half of all the procedures, the biopsy was taken from one, mostly subcarinal, lymph node. Endobronchial Ultrasound is informative up to 90%, with both histology and cytology. 57,7% of all diagnoses acquired through Endobronchial ultrasound are lung cancer, 21%
sarcoidosis and 13 % reactice lymph nodes. The sensitivity, specificity, positive and negative prediction values of Endobronchial Ultrasound are high. Endobronchial ultrasoung rarely cause major complications, thus is safe.
4 . PADĖ KO S
Norėčiau p adėkoti da rbo vadovui doc. Mariui Žemaičiui už naudingus patarim us, vertingas pastabas b ei ski rtą laiką pad edant raš yti šį m okslinį darbą.
Taip pat dėkoju g yd. rez . Egidijui Šakaliui u ž nuoširdžius patarimus rašant bai giamąjį magist ro darbą.
5 . INT ERE SŲ K ON FLIKTAS
Autoriui int eresų konflikt o nebuvo.
6 . ET IKOS KOMI T ET O LEI DIM AS
Lietuvos S veikatos Mok slų Universiteto bioetikos centras. Leidi mo Nr. BEC – MF – 36,
2016-09-29.
8
7 . SANTRUM POS
LS MU – Lietuvos S veik atos M okslų Universitetas KK – Kauno kli nikos
EBUG – Endobronchinis Ultragarsas TBAA – Transbronchinė Adatinė Aspiracija MA – Medicinos akad emi ja
MF – Medicinos fakult et as
LU HS – Lit huanian Universit y of Healt h sci ences EBUS – Endobronchial Ultrasoun
TBNA – Transbronchial needle aspiration
8 . SĄVO K OS
Endobronchinis- esantis broncho viduje Limfadenopatija- limfmazgių padidėjimas M e d i a s t i n u m a s - t a r p u p l a u t i s
Mediastinoskopija- diagnostinė procedūra, leidžianti vizualizuoti tarpuplaučio struktūras G r a n u l i o m a - u ž d e g i m o m e t u i š a u d i n i o s u s i d a r ę s m a z g e l i s .
10
9 . ĮVADAS
Endobronchinis ultragarso tyrimas- tai tyrimas, sujungiantis endoskopiją su sonoskopija.
Bronchoskopo gale esantis ultragarsinis daviklis leidžia gydytojui vizualizuoti struktūras, esančias už kvėpavimo takų ribų [1,2]. Endobronchinis ultragarsas (EBUG) dažniausiai naudojamas diagnozuojant plaučių vėžį, granuliomines ir kitas ligas, kurios sukelia tarpuplaučio ar plaučio šaknų limfadenopatiją.
Naudojant transbronchinę adatinę aspiraciją ultragarso kontrolėje galima paimti limfmazgio, darinio plautyje ar darinio tarpuplautyje biopsiją realiu laiku, taip išvengiant daugybės kitų diagnostinių tyrimų ir nereikalingų chirurginių intervencijų [2,3].
Pagrindinės indikacijos EBUG tyrimui susijusios su vėžio, ypač nesmulkiųjų ląstelių plaučių vėžio (NSLPV, Non-small cell lung carcinoma, NSCLC) diagnostika [4]. Tyrimas naudojamas ankstyvai diagnostikai, esamo navikinio proceso histologiniam patikslinimui, jau nustatyto plaučių naviko plitimui, kitų organų (stemplės, skydliaukės ir t.t.) vėžio išplitimo į kvėpavimo takus įvertinimui [1,4,5]. Kitos dažniausios EBUG indikacijos susijusios su granuliominėmis plaučių ligomis, tokiomis kaip sarkoidozė ir plaučių tuberkuliozė.
Klinikinėje praktikoje endobronchinio ultragarso tyrimas buvo pradėtas naudoti tik
paskutiniame XX a. dešimtmetyje. Lietuvoje pirma EBUG procedūra atlikta 2009 metais LSMUL KK Pulmonologijos ir imunologijos klinikoje. Nepaisant trumpo tyrimo naudojimo laiko, jis jau spėja tapti svarbiu įrankiu diagnozuojant plaučių ligas, tad EBUG efektyvumo ir saugumo nustatymo svarba yra labai didelė.
Šio darbo tikslas yra nustatyti LSMU KK atliktų procedūrų vertę diagnozuojant plaučių ligas.
1 0 . DARB O TIK SLA S IR U ŽD AVINI AI
T yrimo tikslas
Nustatyti endobronchinio ultragarso vertę diagnozuojant plaučių ligas.
Tyrimo u žd avin iai
1. Nustatyti Endobronchinio Ultragarso tyrimo indikacijas, punktuotų darinių ir (ar) limfmazgių lokalizaciją irskaičių.
2. Nustatyti Endobronchinio Ultragarso tyrimo informatyvumą ir tyrimo rezultatų pasiskirstymą.
3. Nustatyti Endobronchinio Ultragarso tyrimo jautrumą, specifiškumą, teigiamą ir neigiamą predikcinę vertę atsižvelgiant į citologinius ir histologinius rezultatus.
4. Įvertinti Endobronchinio ultragarso tyrimo saugumą.
.
12
11. LI TE RATŪR OS AP ŽVAL GA
Tyrimų duomenimis, plaučių vėžys yra dažniausiai diagnozuojamas vėžys vyrų ir ketvirtas moterų tarpe [6]. Tokia statistika lemia didelį susidomėjimą plaučių vėžio prevencijos, diagnostikos ir gydymo metodais, todėl, nors EBUG yra vienas iš naujausių metodų, jo reikšmė ir svarba jau yra įrodyta moksliniais tyrimais.
Pirmo pasirinkimo tyrimu, vertinant plaučių vėžio išplitimą iki šiol buvo laikoma
mediastinoskopija [7]. Tyrimo metu galima realiu laiku matyti limfmazgį, paimti biopsiją, o tyrimo patikimumas yra aukštas. Dar 2009 metais atlikto tyrimo metu, buvo prieita prie išvados, kad EBUG naudojimas turėtų būti kaip pagalbinė, antrinė priemonė, padedanti patikslinti mediastinoskopijos metu gautą diagnozę [8]. Tačiau laikui bėgant medicinė bendruomenė pakeitė savo požiūrį į EBUS dėl akivaizdžių šio tyrimo privalumu.
Pirmas privalumas yra didesnis EBUG informatyvumas, kaip atskleidė Armin Ernst ir jo kolegų atliktas tyrimas, kuris lygino mediastinoskopiją su EBUG- TBAA. Visiems tyrime dalyvavusiems pacientams buvo atlikta ir mediastinoskopija ir EBUG procedūra, ne didesniu nei vienos savaitės laiko tarpu tarp procedūrų. Rezultatuose matyti, kad EBUG ir mediastinoskopijos dauguma diagnostinių aspektų yra beveik vienodi- jautrumu (87% prieš 85%), neigiama predikcine verte (78% prieš 79%) ir bendras informatyvumas atskirais atvejais (89% prieš 87%). Tyrimo metu taip pat nustatyta, kad vertinant EBUG ir mediastinoskopiją kartu, bendras tyrimų informatyvumas siekė 94%, o tai nėra ženkliai daugiau nei EBUG informatyvumas jį atliekant vieną [9].
Kitas privalumas yra didesnis skaičius limfmazgių stočių, iš kurių galima paimti biopsiją.
Tinkama tarpuplaučio limfmazgių biopsija yra vienas iš pirmų ir esminių žingsnių, vertinant palučių vėžio prognozę ir vystymasi [10]. Mediastinoskopijos metu galima vertinti tik 1, 2, 3, 4 ir 7
limfmazgių stotis. Tuo tarpu EBUG metu, galima vertininti 2,3,4,7,10,11,12 limfmazgių stotis[11].
Dėka transbronchinės adatinės aspiracijos atsiranda galimybė paimti mėginius ir daugiau limfmazgių, kas didina tyrimo panaudojimo galimybes.
Dar vienas svarus argumentas už endobronchinį ultragarsą yra jo kaina. Neal Navani ir bendraautorių atliktame tyrime teigiama, jog vienos EBUG procedūros kaina vidutiniškai yra 1382 svarai, kai tuo tarpu rutinininė mediastinoskopija kainuoja 3228 svarus. Net ir sudėjus visas po procedūros sekusias išlaidas, tokias kaip pakartotini vizitai, laikina pacientų priežiūra ir t.t.,
endobronchinis ultragarsas gydymo įstaigai vis tiek kainavo 1336 svarais pigiau nei mediastinoskopija [12]. Kitas tyrimas, kurį vykdė David R. Lawrance su kolegomis atskleidė, kad pacientams, kuriems plaučių vėžys diagnozuotas EBUG metu, buvo atlikta daug mažiau nereikalingų tyrimų, nei tiems, kurie buvo diagnozuoti tradiciniais metodais. Taip pat pastrariesiams atlikta daugiau torakomijų, kurių buvo galima išvengti [13].
EBUG tyrimo naudojimas neapsiriboja vien vėžiniais susirgimais. Tai parodo 2015 metais Dariusz Adam Dziedzic su kolegomis atliktas tyrimas, kuriame tirti 653 pacientai su kliniškai ir radiologiškai įtarta sarkoidoze . Jiems buvo atliktos EBUG- TBAA ir transbronchinės plaučių biopsijos (TBLB- transbronchial lung biopsy) procedūros. Išanalizavus rezultatus paaiškėjo, kad EBUG- TBAA jautrumas buvo reikšmingai didesnis nei TBLB- 84% prieš 43,9%[14].
EBUG vaidmuo kitos granuliominės ligos- tuberkuliozės- diagnostikoje buvo tirtas Neal Navani atlikto tyrimo metu. 156 pacientai su tikėtinai tuberkuliozės sukeltu tarpuplaučio limfadenitu buvo tirti pasitelkiant endobronchinį ultragarsą. Tuberkuliozė diagnozuota 134 pacientams, iš kurių 8 turėjo rezistentiškų tradiciniam gydymui mikobakterijų formų. Tyrimo autoriai pabrėžia EBUG patogumą, ne tik kaip aukšto jautrumo tyrimo (jų apskaičiuotas tyrimo jautrumas siekė 94%), tačiau kaip ir tyrimo, kurio metu metu galima paimti ir limfmazgių biopsijas ir bronchoalveolinį lavašą (BAL). Abiejų šių metodų taikymas vienu metu leidžia tikslinti diagnozę ir lengviau gauti medžiagos mikrobiologiniam pasėliui. Aštuonių pacientų, kuriems buvo nustatytas bakterijų rezistentiškumas vaistams, atveju, neatlikus EBUG tyrimo jie gautų empyrinį gydymą, kuris būtų neveiksmingas ir turėtų didelę neigiamą įtaką jų gydymo kokybei [15]
Naujas metodas, pradėtas taikyti EBUG metu yra greitas citologijos mėginio vertinimas dar procedūros metu- ROSE (rapid on-site evaluation). ROSE metodo esmė yra tai, jog mėginiai, kurie yra paimami biopsijos iš limfmazgių metu yra čia pat vertinami patalogo. Taip galima iškart atmesti mėginius netinkamus citologiniam tyrimui [16]. Chia Hung Chen ir Varuna Mallya atliko du atskirus tyrimus, kurie vertino ROSE diagnostinę reikšmę. Abu tyrimai parodė, kad ROSE yra patikimas- jautrumas siekė 95% ir 98,2%, o specifiškumas 100% [16,17]. Kartik Ramakrishna atlikto tyrimo išvados rodo, kad ROSE ne tik padidino EBUS tyrimo informatyvumą 10%-15%, bet ir sumažino atliekamų punkcijų skaičių [18].
Net ir be ROSE naudojimo EBUG procedūra yra laikoma labai saugia. George A. Eapen atliktame tyrime buvo vertinti 1317 pacientų iš 6 ligoninių, kuriems buvo atliktas endobronchinis ultragarsas. Komplikacijos pasireiškė tik 19 (1,44%) pacientų, iš kurių papildomos priežiūros reikėjo vos 14. Dažniausia iš komplikacijų buvo pneumotoraksas. Tyrimas taip pat pastebėjo, jog ligoninėse, kuriose rutiniškai atliekamas ROSE tyrimas komplikacijų dažnis yra mažesnis [19].
14
1 2 . TYRI M O ME T O DIKA
Tyrimo metu buvo retrospektyviai analizuoti medicininiai duomenys 267 pacientų, kuriems nuo 2012 metų balandžio mėnesio iki 2015 metų spalio mėnesio LSMUL KK Pulmonologijos ir imunologijos klinikoje buvo atlikta EBUG procedūra.
Buvo vertinama EBUG metu punktuotų limfmazgių skaičius, jų lokalizacija, komplikacijų dažnis, tyrimo informatyvumas. Iš gautų duomenų apskaičiuotas ir įvertintas procedūros jautrumas ir specifiškumas, teigiama bei neigiama predikcinė vertė.
Informatyvumas- procedūra buvo laikyta informatyvia, jeigu jos metu buvo gauta aiški citologinė arba histologinė plaučių vėžio, sarkoidozės, arba kitos ligos diagnozė, arba rasti limfocitai arba normalus limfoidinis audinys. Jautrumas (J) – tikimybė, kad tyrimas bus teigiamas, kai pacientas turi patologiją. Teigiama predikcinė vertė (TPV) – tikimybė, kad tyrimas teisingai nustatys patologiją.
Specifiškumas (S) – tikimybė, kad tyrimas bus neigiamas, kai pacientas patologijos neturi. Neigiama predikcinė vertė (NPV) – tikimybė, kad tyrimas teisingai patvirtins patologijos nebuvimą.
EBUG komplikacijos klasifikuotos kaip didžiosios (masyvus kraujavimas, širdies ritmo sutrikimai reikalaujantys gydymo, traukuliai, miokardo infarktas, plaučių edema, pneumotoraksas reikalaujantis drenažo arba aspiracijos, neplanuota hospitalizacija, mirtis) ir mažosios (nedidelis arba vidutinis kraujavimas, širdies ritmo sutrikimai nereikalaujantys gydymo, hipotenzija reikalaujanti gydymo, prastas procedūros toleravimas lėmęs priešlaikinį procedūros užbaigimą).
Galutinė diagnozė buvo priimta remiantis EBUG- TBAA, chirurginiais metodais arba klinikiniu ir radiologiniu stebėjimu, trukusiu ne trumpiau nei 6 mėnesius.
Skaičiavimai atlikti naudojant statistikos programą SPSS 22.0. Tiriamiesiems požymiams buvo taikytos šios aprašomosios statistikos charakteristikos: vidurkis, standartinis nuokrypis.
Kokybinių požymių įvertinimui taikytas χ2 testas ir skirtumo tarp proporcijų testas. Reikšmingumo lygmuo tikrinant statistines hipotezes pasirinktas 0,05.
1 3 . RE ZULT ATAI
Tyrimo rezultatai: tiriamąją imtį sudarė 267 pacientai (185 vyrai ir 82 moterys).
Pacientų amž ius buvo nuo 21 iki 83 metų. Vidutinis tiriamųjų pacientų amž ius buvo 58,72 ± 14,53 metai.
Daž n i a u s i o s EBUG p r o c e d ū r o s atlikimo indikacijos buvo p l a u č i ų v ė ž i o diagnostika (62,5%- 167/267). Po jos s e k ė sarkoidozė s diagnostika (14,6%- 39/267), plauč i ų v ė ž i o i š p l i t i m o į v e r t i n i m a s (10,4%- 28/267), neaiš k i o s k i l m ė s limfadenopatija (10,1%- 27/267) ir tarpuplauč i o n a v i k ų d i a g n o s t i k a ( 2 , 2 % - 6 / 2 6 7 ) . D u o m e n y s p a t e i k i a m i 1 p a v e i k s l e .
1 pav. D a ž n i a u s i o s i n d i k a c i j o s E B U G t y r i m u i a t l i k t i
Punktuotų l i m f m a z g i ų s k a i č i u s p r o c e d ū r o s metu: vienas limfmazgis buvo punktuotas 73%(195/267), du limfmazgiai 21,7% (58/267), trys ir daugiau 4,5% (12/267) p r o c e d ū r ų . Punktuotos limfmazgių stotys: Nr.7- 64% (171/267); Nr.4r- 34,5% (92/267); Nr.4l- 9,4% (25/267);
Nr.11r- 8,6% (23/267); Nr.10r- 5,6% (15/267); Nr.10l- 4,9% (13/267); Nr.11l- 2,6% (7/267); Nr.2r- 1 , 1 % ( 3 / 2 6 7 ) ; N r . 2 l - 0 , 7 % ( 2 / 2 6 7 ) .
Komplikacijos: m a ž o s i o s komplikacijos (kosulys, desaturacija, kraujavimas punkcijos vietoje) pasireiš k ė 3% (8/267), o didž i o s i o s komplikacijos (kraujavimas iš s t a m b i ų j ų k r a u j a g y s l i ų , pneumomediastinumas, mediastinitas, pneumotoraksas, bronchospazmas, laringospazmas) n e p a s i r e i š k ė n e i v i e n a m p a c i e n t u i .
Tyrimų informatyvumas: citologinis tyrimas buvo informatyvus 84,3% (225/267), histologinis tyrimas buvo informatyvus 70,3% (183/260), citologija kartu su histologija buvo i n f o r m a t y v i 9 0 , 3 % ( 2 4 1 / 2 6 7 ) .
16 EBUG metu nustatytos g a l u t i n ė s d i a g n o z ė s : plauč i ų v ė ž y s diagnozuotas 57,7% (154/267);
sarkoidozė diagnozuota 21% (56/267); reaktyvū s limfmazgiai diagnozuoti 13,1% (35/267);
neatvyko tolimesniems tyrimams- 4,9% (13/267); t u b e r k u l i o z ė diagnozuota 1,9% (5/267);
metastaziniai/nepatikslinti navikai diagnozuoti 1,5% (4/267) pacientų . Duomenys pateikiami 2 p a v e i k s l e .
2 pav. E B U G t y r i m o m e t u n u s t a t y t o s g a l u t i n ė s d i a g n o z ė s
EBUG citologinio, histologinio ir citologinio ir histologinio tyrimo jautrumas, specifišikumas, teigiama ir neigiama predikcinės vertės pateikiamos 1 lentelėje.
1 Lentelė. EBUG tyrimo jautrumas, specifiškumas, teigiama bei neigiama predikcinės vertės.
Citologinis tyrimas Histologinis tyrimas Citologinis ir histologinis tyrimas
Jautrumas (J) 92,38% 92,12% 93,3%
Specifiškumas (S) 100% 100% 100%
Teigiama predikcinė vertė (TPV)
100% 100% 100%
Neigiama predikcinė vertė (NPV)
74,2% 73,8% 83,9%
EBUG tyrimo jautrumas ir neigiama predikcinė vertė buvo paskaičiuotos atskiroms pacientų grupėms, pagal svarbiausius kriterijus: lytį, amžių, punktuotą limfmazgių stotį, diagnozuotą ligą (sarkoidozę arba plaučių vėžį). Rezultatai pateikiami 2 lentelėje.
2 Lentelė. EBUG tyrimo jautrumas, neigiama predikcinės vertė pagal pacientų grupes Jautrumas (%) p Neigiama predikcinė vertė
(%)
p Lytis:
Vyrai Moterys
84,7 83,9
0,440
70,1 71,4
0,442 Amžius:
<58
>58
82,4 86,3
0,229
66,7 74,1
0,206 Limfmazgių stotys:
7 4r
83,1 84,4
0,487
71,8 70,3
0,403 Diagnozė:
Plaučių vėžys Sarkoidozė
87 78,6
0,111
87,7 94,6
0,07
18
1 4 . RE ZULT ATŲ A PTARIM AS
Surinkus informaciją apie 267 pacientus, tirtus EBUG procedūra, nustatyta, kad ji dažniau buvo atlikta vyrams. Šie duomenys sutampa su su Yoshitsugu Fujita ir kolegų atliktu darbu. Autorių išvadose, vyrų pacientų skaičius beveik tris kartus viršija moterų. Taip pat, kaip ir mūsų darbo metu, nustatyta, jog paciento lytis neturi didelės įtakos tyrimo jautrumui ar specifiškumui [20].
Pacientų amžiaus ribos buvo plačios, bet didžioji dalis pacientų buvo vyresnio amžiaus.
Tokios išvados priėjo ir M. Gnass su bendraautoriais, kurių tyrimo metu nustatytas pacientų amžiaus vidurkis buvo praktiškai identiškas šio tyrimo rezultatams. Autoriai taip pat nerado jokios reikšmingos sąsajos tarp pacientų amžiaus grupės ir jų tyrimo diagnostinių verčių [21]. Tokios sąsajos neižvelgiama ir šio tyrimo metu.
Dažniausia indikacija EBUG tyrimui buvo plaučių vėžio diagnostika. Ši indikacija buvo du kartus dažnesnė nei antroji pagal dažnumą indikacija- sarkoidozės diagnostika. Tokie rezultatai atitinka OF Erer atlikto tyrimo rezultatus [22]. Didžioji dalis punkcijų, atliktų tyrimo metu, buvo imamos tik iš vieno limfmazgio, tai dažniausiai būdavo septintosios stoties (pobifurkaciniai) limfmazgiai. Tokios išvados sutampa su išvadomis kurias gavo Chao-Chi Ho ir bendraautoriai savo atliktame tyrime [23]. Tai galima sieti su lengvu pobifurkacinės stoties limfmazgiu prieinamumu.
Punkcijos metu gauta medžiaga histologiniam ir citologiniam tyrimui buvo informatyvi 90 procentų atvejų. Labai panašūs duomenys gauti tyrime, kurį atliko T. Gahlot. Jo metu, diagnozė informatyvi buvo 92 procentais atvejų, kas taip pat rodo aukštą EBUG patikimumą, kaip ir mūsų atlikto tyrimo metu [24].
Iš visų tirtų pacientų, tik 8 patyrė komplikacijas. Iš jų nei vienas nepatyrė sunkių, grėsmingų gyvybei komplikacijų, tokių kaip kraujavimas iš stambiųjų kraujagyslių, pneumomediastinumas, mediastinitas, pneumotoraksas, bronchospazmas ir t.t. Mažas sunkių komplikacijų dažnis taip pat buvo pastebėtas George A. Eapen atliktame tyrime, kuris vertino EBUG saugumą. Tyrimo metu vertinti virš tūkstančio pacientų, iš kurių sunkias komplikacijas patyrė tik 1,44 procento [19]. Tokios panašios išvados rodo didelį EBUG tyrimo saugumą, galimai dėl to, kad jis yra mažai invazyvus.
Gauti rezultatai parodo didelį endobronchinio ultragarso jautrumą ir labai didelį specifiškumą. Didžiausias jautrumas gaunamas kartu vertinant ir histologinius ir citologinius tyrimus. Sahajal Dhoorio ir K. Gottlieb publikuotuose straipsniuose EBUG jautrumas svyruoja tarp 80% ir 94%, kas atitinka šiame darbe gautus rezultatus. Teigiama ir neigiama predikcinės vertės taip pat buvo aukštos, beveik identiškos LD Sharples atlikto tyrimo vertėm [25,26,27].
Vertinant jautrumą ir neigiamą predikcinę vertę atskirai sarkoidozei ir plaučių vėžiui, gautos vertės taip pat išlieka didelės. Sarkoidozės jautrumas gautas šiek tiek didesnis nei Piotr Kocon ir bendraautorių atlikto tyrimo metu [28]. Skirtumas nėra labai didelis ir jį būtų galima aiškinti didesne
tyrimo imtimi. Plaučių vėžio diagnostinių rodiklių rezultatai beveik identiški gautiems S. Colella atlikto tyrimo metu: 87 procentai šio ir 84 procentai S. Colella tyrimo metu [29]. Iš to galima spręsti, kad EBUG tyrimo vertė ženklei nesikeičiai tiriant tiek plaučių vėžį, tiek sarkoidozę.
20
1 5 . IŠVAD OS
1. Dažniausia EBUG tyrimo indikacija yra plaučių vėžio diagnostika. Daugiau nei pusės procedūrų metu punkcija buvo imama iš vieno, pobifurkacinio, limfmazgio.
2. EBUG tyrimas yra informatyvus iki 90%, kartu vertinant ir histologijos ir citologijos tyrimo duomenis. 57,7% atvejų tyrimo rezultatas būna plaučių vėžio diagnozė, 21% sarkoidozės diagnozė.
3. EBUG tyrimo jautrumas, specifiš k u m a s , teigiamos ir neigiamos p r e d i k c i n ė s v e r t ė s yra a u k š t o s , k a s p a r o d o d i d e l ę t y r i m o d i a g n o s t i n ę v e r t ę .
4 . EBUG tyrimas s u k ė l ė nedaug m a ž ų k o m p l i k a c i j ų ir nei vienos rimtos komplikacijos, t o d ė l g a l i m e t e i g t i , k a s j i s y r a s a u g u s .
1 6 . LI TE RATŪR OS SĄRAŠ AS
1. Draveckaitė G, Zaveckiene J, Žemaitis M, Sakalauskas R, Basevičius A. The possibilities of endobronchial ultrasound in diagnosis of lung cancer and its spread. 3rd ed. Vol. 15. Medicinos teorija ir praktika; 2009.
2. Yasufuku K, Nakajima T, Chiyo M, Sekine Y, Shibuya K, Fujisawa T. Endobronchial Ultrasonography: Current Status and Future Directions. Journal of Thoracic Oncology 2007;2(10):970–9.
3. Yang H, Zhang Y, Wang KP, Ma Y. Transbronchial needle aspiration: development history, current status and future perspective. J Thorac Dis 2015; 7(Suppl 4):S279-S286.
4. Coutinho D, Oliveira A, Campainha S, Neves S, Guerra M, Miranda J, et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for nodal staging in non-small cell lung carcinoma. Revista Portuguesa de Pneumologia (English Edition). 2016;23(2):85–9.
5. Medford ARL, Bennett JA, Free CM, Agrawal S. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. International Journal of Clinical Practice.
2010Dec;64(13):1773–83.
6. Erratum: Global Cancer Statistics. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2011;61(2):134–.
7. Eldaboosy SA, Zeinnhom RA, Kanany H, Nour MO. The value of cervical mediastinoscopy in the diagnosis of mediastinal lesions. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis.
2015;64(3):755–60.
8. Gilbert S, Wilson DO, Christie NA, Pennathur A, Luketich JD, Landreneau RJ, et al.
Endobronchial Ultrasound as a Diagnostic Tool in Patients With Mediastinal Lymphadenopathy.
The Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(3):896–902.
9. Ernst A, Anantham D, Eberhardt R, Krasnik M, Herth FJ. Diagnosis of Mediastinal Adenopathy—Real-Time Endobronchial Ultrasound Guided Needle Aspiration versus Mediastinoscopy. Journal of Thoracic Oncology. 2008;3(6):577–82.
10. Nakajima T, Inage T, Yoshino I. Staging lung cancer: role of endobronchial ultrasound. Lung Cancer: Targets and Therapy. 2014;:67.
11. Medford AR, Bennett JA, Free CM, Agrawal S. Mediastinal staging procedures in lung cancer:
EBUS, TBNA and mediastinoscopy. Current Opinion in Pulmonary Medicine.
2009;15(4):334–42.
12. Navani N, Lawrence DR, Kolvekar S, Hayward M, Mcasey D, Kocjan G, et al. Endobronchial Ultrasound–guided Transbronchial Needle Aspiration Prevents Mediastinoscopies in the Diagnosis of Isolated Mediastinal Lymphadenopathy. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2012;186(3):255–60.
22 13. Navani N, Nankivell M, Lawrence DR, Lock S, Makker H, Baldwin DR, et al. Lung cancer
diagnosis and staging with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration compared with conventional approaches: an open-label, pragmatic, randomised controlled trial.
The Lancet Respiratory Medicine. 2015;3(4):282–9.
14. Dziedzic DA, Peryt A, Orlowski T. The role of EBUS-TBNA and standard bronchoscopic modalities in the diagnosis of sarcoidosis. The Clinical Respiratory Journal. 2015;11(1):58–63.
15. Navani N, Molyneaux PL, Breen RA, Connell DW, Jepson A, Nankivell M, et al. Utility of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in patients with tuberculous intrathoracic lymphadenopathy: a multicentre study. Thorax. 2011Mar;66(10):889–93.
16. Chen C-H, Cheng W-C, Wu B-R, Chen C-Y, Chen W-C, Hsia T-C. Improved diagnostic yield of bronchoscopy in peripheral pulmonary lesions: combination of radial probe endobronchial ultrasound and rapid on-site evaluation. Improved diagnostic yield of bronchoscopy in peripheral pulmonary lesions: combination of radial probe endobronchial ultrasound and rapid on-site evaluation. 2015Jul;:418–25.
17. Mallya V, Kumar SP, Meganathan P, Shivkumar S, Mehta R. The utility of ROSE (rapid on-site evaluation) in endobronchial ultrasound (EBUS)-guided transbronchial needle aspiration (TBNA): Is the picture rosy?. J Cytol 2015;32:230-3.
18. Ramakrishna K. Rapid on-site evaluation of cytology for EUS- and EBUS-guided fine-needle aspiration. Indian Journal of Gastroenterology. 2017;36(2):75–6.
19. Eapen GA, Shah AM, Lei X, Jimenez CA, Morice RC, Yarmus L, et al. Complications,
Consequences, and Practice Patterns of Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration. Chest. 2013;143(4):1044–53.
20. Fujita Y, Seki N, Kurimoto N, Inoue K, Miyazawa T, Abe T, et al. Introduction of Endobronchial Ultrasonography (EBUS) in Bronchoscopy Clearly Reduces Fluoroscopy Time: Comparison of 147 Cases in Groups Before and After EBUS Introduction. Japanese Journal of Clinical
Oncology. 2011;41(10):1177–81.
21. Gnass M, Szlubowski A, Soja J, Rudnicka L, Kocon P, Kuzdzal J. Radial EBUS guided TBNA for diagnosis of peripheral lung lesions. 14 Interventional Pulmonology. 2016;
22. Erer OF, Anar C, Erol S, Özkan S. The utility of EBUS-TBNA in mediastinal or hilar lymph node evaluation in extrapulmonary malignancy. Turkish Journal Of Medical Sciences. 2016;46:112–9.
23. Ho C-C, Lin C-K, Yang C-Y, Chang L-Y, Lin S-Y, Yu C-J. Current advances of endobronchial ultrasonography in the diagnosis and staging of lung cancer. Journal of Thoracic Disease.
2016;8(S9).
24. Gahlot T, Parakh U, Verma K, Bhalotra B, Jain N. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in diagnosing mediastinal lymphadenopathy. Lung India.
2017;:241–6.
25. Sharples L, Jackson C, Wheaton E, Griffith G, Annema J, Dooms C, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of endobronchial and endoscopic ultrasound relative to surgical staging in potentially resectable lung cancer: results from the ASTER randomised controlled trial. Health Technology Assessment. 2012;16(18).
26. Gottlieb K, Wallace MB. Lung Cancer Staging by Endoscopic and Endobronchial Ultrasound- Guided Fine-Needle Aspiration. Archivos de Bronconeumología ((English Edition)).
2009;45(12):603–10.
27. Dhooria S, Aggarwal AN, Gupta D, Behera D, Agarwal R. Utility and Safety of Endoscopic Ultrasound With Bronchoscope-Guided Fine-Needle Aspiration in Mediastinal Lymph Node Sampling: Systematic Review and Meta-Analysis. Respiratory Care. 2015Oct;60(7):1040–50.
28. Kocoń P, Szlubowski A, Kużdżał J, Rudnicka-Sosin L, Ćmiel A, Soja J, et al. The
endosonography-guided needle aspiration in the diagnosis of sarcoidosis – randomized study.
Polish Archives of Internal Medicine. 2017Sep;
29. Colella S, Clementsen PF, Gurioli C, Ravaglia C, Tomassetti S, Rossi A, et al. Endobronchial- ultrasound needle aspiration and endoscopic ultrascound-fine-needle aspiration in thoracic diseases. PATHOLOGICA. 2016;108:59–79.
