1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
CISTINIŲ KEPENŲ DARINIŲ RADIOLOGINĖ DIFERENCINĖ
DIAGNOSTIKA
Darbo vadovė: prof. Kristina Žvinienė Darbą atliko: stud. Vaida Ruseckaitė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA...4 2. SUMMARY...5 3. PADĖKA...6 4. INTERESŲ KONFLIKTAS...65. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...6
6. SANTRUMPOS...7
7. SĄVOKOS...7
8. ĮVADAS...8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...9
10. LITERATŪROS APŽVALGA...10
10.1 Cistiniai kepenų dariniai...10
10.1.1 Paprastoji kepenų cista...10
10.1.2 Policistinė kepenų liga…...11
10.1.3 Tulžies latakų cistadenoma...12
10.1.4 Tulžies latakų cistadenokarcinoma...13
10.1.5 Tulžies latakų cistos...14
10.1.6 Kepenų abscesas...15
10.1.7 Echinokokinė kepenų cista...16
10.2 Radiologinė diagnostika...17
10.2.1 Ultragarsinis tyrimas...17
10.2.2 Kompiuterinės tomografijos tyrimas...18
3
11. TYRIMO METODIKA...21
12. REZULTATAI...22
12.1 Bendrieji duomenys...22
12.1.2 Cistinių kepenų darinių pasiskirstymas...22
12.1.3 Stacionarizuotų pacientų skaičiaus kitimai...23
12.1.4 Radiologinių tyrimų pasiskirstymas...24
12.2 Cistinių kepenų darinių diagnostiniai kriterijai...24
12.3 Radiologinių tyrimų jautrumas ir specifiškumas...25
12.3.1 Rezultatų pasiskirstymo lentelė...25
12.3.2 Jautrumas ir specifiškumas...26
12.4 Tyrimo rezultatų palyginimas su užsienio literatūros duomenimis...27
13. IŠVADOS...30
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...30
4
1. SANTRAUKA
Vaida Ruseckaitė. Cistinių kepenų darinių radiologinė diferencinė diagnostika.
Tikslas: Nustatyti pagrindinių radiologinių tyrimų diagnostines vertes diferencijuojant cistinius kepenų darinius.
Uždaviniai: 1) Nustatyti pagrindinių radiologinių tyrimų (UG, KT, MRT) diagnostinius kriterijus. 2) Nustatyti radiologinių tyrimų diagnostines vertes (jautrumą, specifiškumą). 3) Rezultatus palyginti su užsienio šalių pateiktais rezultatais.
Metodai: Retrospektyviai analizuoti pacientų, kuriems įtariami cistiniai kepenų dariniai, duomenys, surinkti iš LSMUL KK Radiologijos klinikos ligos istorijų bei Cedara ir MedDream sistemose esančių vaizdų nuo 2012 m. iki 2019 m.. Vertintas klinikinių požymių, laboratorinių ir histologinių tyrimų išvadų ryšys su vaizdinių tyrimų rezultatais.
Rezultatai: Tyrimo metu buvo įvertintos 316 LSMUL KK pacientų (amžius 5 mėn. – 94 metai), kuriems diagnozuoti cistiniai kepenų dariniai, ligos istorijos bei radiologiniai vaizdai, gauti atlikus tyrimus (UG, KT, MRT) LSMUL KK Radiologijos klinikoje. Apskaičiuotas radiologinių tyrimų jautrumas ir specifiškumas. UG jautrumas – 87%, specifiškumas – 91%, KT jautrumas – 92%, specifiškumas – 74%, MRT jautrumas – 96%, specifiškumas – 100%. Remiantis užsienio literatūroje pateiktais diagnostiniais cistinių kepenų darinių kriterijais taip pat buvo įvertinta, kiek procentų šių darinių atitinka visus nurodytus kriterijus. Pagal atlikto tyrimo rezultatus, iš 29 paprastosios kepenų cistos atvejų, visus šiam dariniui būdingus diagnostinius kriterijus atitiko 29 (100%), iš 12 tulžies latakų cistų – 9 (75%), iš 68 hidatinių cistų – 45 (66%), iš 73 policistinės kepenų ligos atvejų – 72 (99%), iš 134 kepenų absceso atvejų – 114 (85%). Mokslinėje užsienio literatūroje MRT jautrumas siekia 90 – 100%, specifiškumas – 95 – 100%. KT taip pat būdingas >90% jautrumas, tačiau specifiškumas siekia tik >70%. UG abu šie parametrai siekia apie 90%. Cistinių kepenų darinių pasiskirstymas pagal visų nurodytam dariniui būdingų diagnostinių kriterijų atitikimą negalėjo būti palygintas su užsienio šaltinių duomenimis, nes šis tyrimas nagrinėtoje mokslinėje literatūroje nebuvo atliktas.
Išvados: 1) Remiantis tyrimo duomenimis, paprastosios kepenų cistos diferencinę diagnostiką atlikti lengviausia dėl 100% diagnostinių kriterijų atitikimo, sunkiausia – hidatinės cistos diferencinė diagnostika, dėl 66% visų jai būdingų diagnostinių kriterijų atitikimo. 2) Didžiausiu jautrumu ir specifiškumu pasižymi MRT, mažiausias jautrumas būdingas UG tyrimui, mažiausias specifiškumas – KT. 3) Tyrime gautos radiologinių tyrimų diagnostinės vertės sutampa su užsienio šaltinių rezultatais.
5
2. SUMMARY
Vaida Ruseckaite. Radiological differential diagnostics of cystic hepatic lesions.
Aim: Determination of the values of the main radiological examinations in the differential diagnostics of cystic hepatic lesions.
Tasks: 1) Set the guidelines for the main radiological examinations (US, CT, MRI). 2) Determine the diagnostic values of radiological tests (sensitivity, specificity). 3) Compare the results to foreign scientific literature.
Methods: Retrospective analysis of the data of patients, diagnosed with cystic hepatic lesions. The information was gathered from the patients‘ case histories from the year 2012 to 2019 in the LUHS Radiology Clinic. Radiological images were analysed by using Cedara and MedDream programs. The results of laboratory, histological and clinical tests were compared with radiological images.
Results: During the study, case histories and radiological images of 316 patients (aged 5 months – 94 years), treated in the LUHS Radiology Clinic for cystic hepatic lesions, were evaluated. The images were made by using US, CT and MRI. The sensitivity and specificity of these diagnostic methods were calculated. US sensitivity – 87%, specificity – 91%, CT sensitivity – 92%, specificity – 74%, MRI sensitivity – 96%, specificity – 100%. According to foreign diagnostic guidelines of cystic hepatic lesions, it was evaluated, which percent of lesions met all the criteria in the guidelines. 29 out of 29 symple hepatic cysts (100%) met all the criteria, specific to this lesion. 9 out of 12 biliary cysts (75%), 45 out of 68 hydatid cysts (66%), 72 out of 73 cases of polycystic liver disease (99%) and 114 out of 134 cases of liver abscess (85%). In comparison, in foreign scientific literature the sensitivity of MRI is 90 – 100% and the specificity – 95 – 100%. The sensitivity of CT is >90%, specificity - >70%. In US, both parameters reach 90%. The results of the lesions‘ conformity to the guidelines could not be compared with foreign scientific literature results, as there was no research found in this field in the used sources.
Conclusions: 1) According to the results of the research, the differentiation of simple hepatic cysts is the easiest (100% guideline criteria conformity) and hydatid cysts (66% guideline criteria conformity) – the hardest. 2) MRI has the highest sensitivity and specificity of radiological diagnostic methods, US has the lowest sensitivity and CT – the lowest specificity. 3) The results of the research are similar to those in foreign scientific literature.
6
3. PADĖKA
Norėčiau padėkoti mokslinei vadovei prof. Kristinai Žvinienei už suteiktą pagalbą, ruošiant magistrinį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nėra.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
LSMU Bioetikos centro suteikto leidimo Nr. BEC – MF – 407.7
6.
SANTRUMPOS
CKD – cistiniai kepenų dariniai UG – ultragarsinis tyrimas
KT – kompiuterinės tomografijos tyrimas
MRT – magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas PKC – paprastoji kepenų cista
PKL – policistinė kepenų liga TLC – tulžies latakų cistadenoma
TLCA – tulžies latakų cistadenokarcinoma TC – tulžies latakų cistos
CD – cistinė dilatacija KA – kepenų abscesas EC – echinokokinė cista
7. SĄVOKOS
T1W – T1 weighted image – MRT seka, kurioje riebalinis audinys turi aukštą signalą, o vanduo – žemą. T2W - T2 weighted image - MRT seka, kurioje riebalinis audinys turi žemą signalą, o vanduo – aukštą. Hidatinė cista – echinokokinės infekcijos metu susidariusi cista.
Jautrumas – tai vertė, kuri parodo kokiu tikslumu diagnozuojama liga, pasitelkus tam tikrą radiologinį tyrimą (teisingai teigiama vertė).
Specifiškumas – tai vertė, kuri parodo kokiu tikslumu pacientas įvertinamas kaip sveikas, pasitelkus tam tikrą radiologinį diagnostinį tyrimą (teisingai neigiama vertė).
8
8. ĮVADAS
Cistiniai kepenų dariniai (CKD) apibūdinami kaip kepenyse susidarę skysčio pripildyti židiniai. CKD radiologinių tyrimų metu dažnai aptinkami atsitiktinai, nes ilgą laiką nuo atsiradimo nesukelia simptomų. [1] Diagnozuotų darinių skaičius didėja dėl vis dažniau atliekamų radiologinių diagnostinių tyrimų. [2] Per pastarąjį dešimtmetį ultragarsinio tyrimo (UG) panaudojimas medicininėje praktikoje išaugo du kartus, kompiuterinės tomografijos tyrimo (KT) – tris kartus ir magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo (MRT) – keturis. [3]
CKD klasifikuojami į gerybinius ir piktybinius. Piktybiniai CKD aptinkami retai, tačiau juos svarbu anksti diagnozuoti ir diferencijuoti, kad pacientas kuo anksčiau gautų tinkamą gydymą. UG, KT ir MRT suteikia galimybę detaliau charakterizuoti CKD ir atlikti diferencinę diagnostiką bei išvengti nereikalingų invazinių tyrimų. Diferencijuojant CKD, svarbu pasirinkti tinkamiausią radiologinį diagnostinį tyrimą, kad būtų užtikrintas efektyvumas, ekonomiškumas ir paciento saugumas. [3, 4] Skirtingų CKD radiologiniai požymiai dažniausiai būna panašūs, todėl diferencinės diagnostikos tikslumas priklauso nuo gydytojo radiologo kompetencijos. Siekiant patikslinti diagnozę, tam tikrais atvejais neįmanoma išvengti invazinių tyrimų. [5]
Šio tyrimo tikslas palyginti UG, KT, MRT jautrumą ir specifiškumą ir nustatyti, kuris iš jų jautriausias ir specifiškiausias, vertinant CKD. Šios vertės svarbios kasdienėje gydytojo radiologo praktikoje, nes pagal jas galima pasirinkti tiksliausią tyrimą nustayti diagnozei.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: nustatyti pagrindinių radiologinių tyrimų diagnostines vertes diferencijuojant cistinius kepenų darinius.
Uždaviniai:
1. Nustatyti pagrindinių radiologinių tyrimų (UG, KT, MRT) diagnostinius kriterijus. 2. Nustatyti radiologinių tyrimų diagnostines vertes (jautrumą, specifiškumą).
10
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Cistiniai kepenų dariniai
10.1.1 Paprastoji kepenų cista
Paprastoji kepenų cista (PKC) yra labiausiai paplitęs cistinis kepenų darinys. PKC paplitimas bendrojoje populiacijoje yra nuo 2.5% iki 18% ir didėja senstant. [1, 6] Šios cistos dažniau aptinkamos tarp moterų (moterų ir vyrų santykis 1.5:1). [5] PKC dažniausiai būna įgimtos ir neturi ryšio su tulžies latakais. Embriogenezės metu jos išsivysto iš pakitusių tulžies latakų ląstelių, nepavykus susijungti intrahepatiniams latakėliams su ekstrahepatiniais latakais. Pakitusios kubinio epitelio ląstelės iškloja PKC vidų, atlieka sekrecinę funkciją ir užpildo cistos spindį seroziniu skysčiu (1 pav.). [3, 4] Daugumai pacientų PKC aptinkamos iki 3 cm bei nesukelia simptomų. Jos paprastai būna daugybinės ir įvairaus dydžio. Gydymas paprastai netaikomas. Išimtis yra didėjanti cistos apimtis ir atsiradę nusiskundimai. [5] Retais atvejais PKC gali padidėti iki 30 cm ir daugiau bei sukelti tulžies latakų obstukciją. [2, 6]
1 pav. UG rodykle pažymėtas anechogeniškas darinys kairiojoje kepenų skiltyje. Vaizdas būdingas paprastajai kepenų cistai. [3]
11 10.1.2 Policistinė kepenų liga
Policistinė kepenų liga (PKL) yra retas autosominiu dominantiniu būdu paveldimas genetinis sutrikimas, kuris 50% atvejų pasireiškia kartu su policistine inkstų liga. [7] Pakitimai kepenyse išsivysto dėl embriogenezės metu įvykusių biliarinės plokštelės malformacijų. PKL paprastai diagnozuojama kepenyse radus >20 cistų (2 pav.). Šia liga dažniau serga moterys, jos paplitimas bendrojoje populiacijoje yra nuo 1:100.000 iki 1:1.000.000. Nėštumas, steroidų vartojimas didina riziką išsivystyti sunkiai PKL formai. [5, 8] Sergant šia liga, cistos būna smulkios ir įvairaus dydžio, nesukelia simptomų. Jos dažniausiai pasirodo brendimo laikotarpiu, o suaugus pradeda sparčiai didėti. [9] Kartais PKL pasireiškia itin sunkia forma, sukeldama hepatomegaliją, aplinkinių struktūrų spaudimą, kepenų funkcijos nepakankamumą. Pacientas pradeda skųstis pilvo tempimu, skausmu, dusuliu, ankstyvu sotumo jausmu, regurgitacija. Šiai ligos formai efektyvaus gydymo nėra. [10, 11]
2 pav. Koronarinis pilvo organų KT pjūvis, panaudojus kontrastinę medžiagą. Baltomis rodyklėmis pažymėti kontrastinės medžiagos kaupimosi metu inkstuose išryškėję hipodensiniai židiniai, juodomis -
kepenyse. Vaizdas būdingas inkstų ir kepenų policistozei. [5] (Amir A. Borhani et al.)
12 10.1.3 Tulžies latakų cistadenoma
Tulžies latakų cistadenoma (TLC) yra gerybinis navikas, kuris sudaro 5% visų cistinių kepenų darinių, jo paplitimas bendrojoje populiacijoje yra nuo 1:20.000 iki 1:100.000. TLC yra įgimta ir susiformuoja iš intrahepatinių tulžies latakų epitelio. Šis cistinis kepenų darinys dažniau aptinkamas tarp moterų (moterų ir vyrų santykis 9:1). Manoma, kad jo augimui įtakos turi estrogenai. [6, 12] TLC dažniausiai auga lėtai, nesukeldama simptomų bei yra aptinkama atsitiktinai, tačiau gali supiktybėti ir peraugti į tulžies latakų cistadenokarcinomą (TLCA). [13, 14] TLC būdingos daugybinės pertvarėlės, tarp kurių esančios skiltelės yra užpildytos drumstu skysčiu (3 pav.). [9] Ypač retai šis gerybinis navikas pacientui sukelia pilvo skausmą, diskomfortą, geltą, apsunkina kvėpavimą. Nepriklausomai nuo simptomų, TLC turi būti gydoma chirurgiškai dėl galimo supiktybėjimo. [10, 15]
3 pav. Ašinis T2W pilvo organų pjūvis MRT. Rodykle pažymėtas kepenų cistinis darinys su pertvaromis. Vaizdas būdingas tulžies latakų cistadenomai. [5]
13 10.1.4 Tulžies latakų cistadenokarcinoma
TLCA yra itin retas piktybinis navikas, kuris išsivysto iš TLC, tačiau retais atvejais TLCA taip pat gali atsirasti de novo. Jo paplitimas bendrojoje populiacijoje 1:10.000.000. TLC supiktybėjimo tikimybė siekia 20%. [5] TLCA, kaip ir TLC, dažniausiai susiformuoja intrahepatiniuose tulžies latakuose. Šis navikas aptinkamas atsitiktinai, nes ankstyvosiose stadijose nesukelia simptomų. Tik navikui padidėjus ir pradėjus spausti aplinkines struktūras, pasireiškia pilvo skausmas, gelta, ascitas, svorio kritimas. [4] Radiologinių tyrimų paprastai nepakanka, siekiant diferencijuoti TLC nuo TLCA. Sienelės kalcifikacija bei hemoraginis turinys dažniau siejamas su TLCA, tačiau šie požymiai taip pat gali būti aptinkami esant TLC (4 pav.). [13] Darinio biopsija yra geriausias diferencinės diagnostikos metodas. [10] TLCA, kaip ir TLC, gydoma chirurgiškai. [16]
4 pav. Ašinis KT kepenų pjūvis, panaudojus kontrastinę medžiagą. Pažymėtas cistinis darinys stora sienele su viršuje esančiomis hiperdensinėmis siūlėmis, po atliktos chirurginės intervencijos. Vaizdas
būdingas tulžies latakų cistadenokarcinomai. [5] (Amir A. Borhani et al.)
14 10.1.5 Tulžies latakų cistos
Tulžies latakų cistos (TC) yra įgimtos tulžies latakų anomalijos. TC dažniau diagnozuojamos moterims (moterų ir vyrų santykis 4:1), jų paplitimas 1:100.000 – 1:150.000. Šios cistos aptinkamos vaikystėjė ir tik 25% atvejų jos nustatomos suaugusiems. Manoma, kad TC susiformuoja embriogenezės metu susidarius patologinei pankreatobiliarinei jungčiai. Dėl šios jungties išsivysto pankreatobiliarinis refliuksas, kasos fermentai sukelia tulžies latakų sienelių uždegimą ir pažeidimą, vėliau – dilataciją. [20] Literatūros šaltiniuose išskiriami 5 TC tipai: IA tipas –difuzinė ekstrahepatinių tulžies latakų cistinė dilatacija (CD) (5 pav.); IB tipas – židininė ekstrahepatinių tulžies latakų CD; IC - ekstrahepatinių tulžies latakų CD, plintanti į intrahepatinius tulžies latakus; II – bendrojo tulžies latako divertikulas; III – intramuralinė bendrojo tulžies latako CD (choledochocelė), IVA – intrahepatinių ir ekstrahepatinių tulžies latakų CD; IVB – daugybinė ekstrahepatinių tulžies latakų CD; V – Caroli liga (daugybinė intrahepatinių tulžies latakų CD). [17] TC būdinga simptomų triada: pilvo skausmas, palpuojamas darinys viršutiniame dešiniajame pilvo kvadrante, gelta, pasireiškia tik 20% pacientų. [18, 19] TC sukelia pankreatobiliarinį refliuksą ir komplikacijas: pankreatitą, cholecistitą, tulžies pūslės akmenligę, portinę hipertenziją. Retais atvejais gali įvykti TC perforacija bei išsivystyti sepsis, peritonitas. Šios cistos taip pat įvardijamos kaip ikinavikinis susirgimas. I tipo TC 68% atvejų perauga į cholangiokarcinomą. Pagrindinis TC gydymas – chirurginis, kurio metu atstatomas tulžies latakų vientisumas. [19, 20]
5 pav. Ašinis KT pilvo organų pjūvis, panaudojus kontrastinę medžiagą. Rodykle pažymėtas masyvus, taisyklingomis ribomis cistinis darinys. Vaizdas būdingas IA tipo tulžies latakų cistai.
15 10.1.6 Kepenų abscesas
Kepenų abscesas (KA) yra ribotas pūlių telkinys, kuris pažeidžia aplink esančią kepenų stromą bei parenchimą. KA skirstomas į piogeninį, amebinį, grybelinį. Amebinis ir grybelinis KA diagnozuojami itin retai. Piogeninis KA yra dažniausia cholangito ir vartų venos flebito komplikacija bei polimikrobinė infekcija, kuriospagrindiniai sukelėjai yra Escherichia coli arba Klebsiella pneumoniae (6 pav.). [13] Kliniškai šis darinys diagnozuojamas vidutinio ir senyvo amžiaus pacientams, kurie skundžiasi viršutinio dešiniojo pilvo kvadranto skausmu, febriliu karščiavimu. Šia infekcija dažniau serga vyrai. KA paplitimas 2:100.000. 20% atvejų absceso viduje gali būti aptinkamos dujos, kurios suformuoja pūsleles arba skysčio – dujų paviršių. Šie požymiai itin svarbūs radiologinių tyrimų metu, siekiant diferencijuoti KA nuo kitų cistinių kepenų darinių. [21] Sepsis yra paplitusi KA komplikacija, todėl svarbu šią infekciją laiku diagnozuoti ir gydyti. Antibiotikoterapija ir pūlinio drenavimas yra efektyviausi gydymo metodai. [22]
6 pav. Ašinis kepenų KT pjūvis, panaudojus kontrastinę medžiagą. Rodykle pažymėtas cistinių židinių konglomeratas su kontrastinę medžiagą kaupiančiomis pertvaromis. Vaizdas būdingas piogeniniam
kepenų abscesui. [5] (Amir A. Borhani et al.)
16 10.1.7 Echinokokinė kepenų cista
Echinokokinė kepenų cista (EKC) išsivysto sergant parazitine infekcija, kurios sukelėjai yra Echinococcus granulosus ir Echinococcus multilocularis kaspinuočiai. Echinococcus multilocularis yra retesnis parazitas, tačiau pasižymi didesniu invazyvumu, sukelia alveolinę echinokokozę ir daugiakamerinių cistų susidarymą. Echinococcus granulosus sukelia cistinę echinokokozę, kuriai būdingos vienkamerinės cistos ir lengvesnė eiga. Echinokokoze užsikrečiama vartojant parazitų kiaušinėliais užterštą maistą, vandenį bei turint kontaktą su šunų išmatomis. [13] Ši infekcinė liga ypač paplitusi avis auginančiuose regionuose (Australijoje, Pietų Amerikoje, Naujojoje Zelandijoje), nes avys yra pagrindinis kaspinuočių tarpinis šeimininkas. Šiose endeminėse zonose paplitimas gali siekti 50:100.000. Kiaušinėliams patekus į žmogaus plonąją žarną, iš jų išsirita echinokoko lervos, kuriuos penetruoja žarnos sienelę ir per vartų veną nukeliauja į kepenis, kur suformuoja EKC. Kepenys yra dažniausiai pažeidžiamas organas. EKC sudaryta iš pericistos (išorinio jungiamojo audinio sluoksnio), ektocistos (vidurinio membraninio sluoksnio) ir endocistos (ją sudaro vidurinis membraninis ir vidinis germinalinis sluoksniai). Aplink pagrindinę cistą taip pat galima aptikti smulkių dukterinių cistų. Vykstant imuniniam atsakui, aplink EKC susidaro kalcifikuota kapsulė, kuri aptinkama vaizdiniuose tyrimuose (7 pav.). [21] Pacientai, sergantys echinokokoze, gali skųstis viršutinio dešiniojo pilvo kvadranto ar epigastriumo skausmu, karščiavimu, nuovargiu, virškinimo sutrikimais, tačiau dauguma EKC auga lėtai bei yra asimptominės, todėl radiologinių tyrimų metu dažniausiai aptinkamos atsitiktinai. Didelės cistos gali spausti tulžies latakus ir hepatines venas, sukeldamos geltą ar portinę hipertenziją. [9] Pratrūkus EKC, išsiliejęs cistos turinys gali sukelti anafilaksinį šoką. [23] Echinokokinės infekcijos gydymui vartojami antihelmintiniai preparatai bei taikomas chirurginis gydymas. Ypač sunkiais atvejais gali prireikti kepenų transplantacijos. [24]
17
7 pav. Ašinis pilvo organų KT pjūvis, panaudojus kontrastinę medžiagą. Matomi cistiniai dariniai blužnyje ir kepenyse. Balta rodyklė žymi kalcifikaciją cistos sienelėje, juoda – dukterinę cistą. Vaizdas
būdingas hidatinėms cistoms. [5] (Amir A. Borhani et al.)
10. 2 Radiologinė diagnostika 10.2.1 Ultragarsinis tyrimas
UG dažniausiai pasirenkamas kaip pirmasis atrankinis radiologinis tyrimas. UG yra lengvai prieinamas daugumoje gydymo įstaigų, nebrangus bei neišskiria pacientui kenksmingos jonizuojančios spinduliuotės. Pasitelkus UG, galima aptikti visus minėtus CKD, tačiau UG galimybės yra ribotos, siekiant šiuos darinius diferencijuoti. [25] Nenaudojant kontrastinių medžiagų, dauguma CKD atrodo panašiai. UG tikslumas taip pat priklauso nuo turimos įrangos bei tiriančiojo specialisto patirties. Norint įvertinti CKD rezektabilumą, UG nėra toks tikslus, kaip KT ar MRT. [3, 16]
18 10.2.2 Kompiuterinės tomografijos tyrimas
Po UG atliktas KT dažniausiai padeda patvirtinti arba atmesti įtariamą diagnozę. KT teikia tikslesnę informaciją apie CKD vietą bei gylį, dėl to šis tyrimas privalomas prieš atliekant chirurginį gydymą, ypač jeigu tai yra minimaliai invazyvi procedūra. Pasitelkus KT, galimas detalesnis cistos turinio, aplink esančios kalcifikacijos įvertinimas. Kontrastinių medžiagų naudojimas suteikia galimybę dar nuodugniau ištirti tomogramose matomas struktūras bei diferencijuoti CKD. Nepaisant šių privalumų, KT yra sunkiau prieinamas bei išskiria pacientui kenksmingą jonizuojančią spinduliuotę. [10]
10.2.3 Magnetinio rezonanso tyrimas
Diferencijuojant CKD, MRT turi daugiau pranašumų už KT ir UG. Šis tyrimas neišskiria pacientui kenksmingos jonizuojančios spinduliuotės. Pasitelkus T1W, T2W bei DWI sekas ir naudojant gadolinio kontrastines medžiagas, galima tiksliai diagnozuoti daugumą CKD, atsižvelgiant į jiems būdingus radiologinius požymius (1 lentelė). [26] MRT pasižymi itin kokybiška minkštųjų audinių raiška, kuri naudinga diferencijuojant gerybinius cistinius darinius nuo piktybinių, tokių kaip TLCA. MRT teikia didelę diagnostinę naudą, tačiau yra brangus ir sunkiai prieinamas. [27, 28]
1 lentelė. Cistinių kepenų darinių diagnostiniai kriterijai.
Cistinis kepenų darinys UG KT MRT
1. Paprastoji kepenų cista Anechogeniškas apvalus ar ovalus darinys (skysčio pripildyta ertmė); homogeniškas; neturi pertvarų; turi ploną, lygią sienelę.
Nekaupiantis kontrasto, homogeniškas,
hipodensinis darinys; ovalus ar apvalus; lygi sienelė. Nekaupiantis kontrasto, homogeniškas darinys; ovalus ar apvalus; hipointensinis T1W sekoje; hiperintensinis T2W sekoje. 2. Policistinė kepenų liga Daugybiniai anechogeniški dariniai; Daugybiniai hipodensiniai dariniai; Daugybiniai, nekaupiantys kontrasto
19 apvalūs ar ovalūs; ryškios ribos. nekaupia kontrasto; ovalūs ar apvalūs; homogeniški. dariniai; ovalūs ar apvalūs; homogeniški; hipointensiniai T1W sekoje; hiperintensiniai T2W sekoje. 3. Tulžies latakų cistadenoma ir cistadenokarcinoma Anechogeniški dariniai; nelygios, storos, kartais kalcifikuotos sienelės; heterogeniški; hiperechogeniniai mazgeliai sienelėje ar pertvarose būdingesni cistadenokarcinomai. Ovalūs ar apvalūs hipodensiniai darinai; heterogeniški; sienų ir pertvarų mazgeliai kaupia kontrastą; sustorėjusi, nelygi, dažnai kalcifikuota sienelė. Heterogeniški, ovalūs ar apvalūs dariniai; hipointensiniai T1W sekoje; hiperintensiniai T2W sekoje; kalcifikuota sienelė; sienų ir pertvarų mazgeliai kaupia kontrastą.
4. Tulžies latakų cista Anechogeniškas apvalus ar ovalus darinys intrahepatiniuose ar ekstrahepatiniuose tulžies latakuose; homogeniškas; lygi sienelė. Nekaupiantis kontrasto, homogeniškas, hipodensinis darinys intrahepatiniuose ar ekstrahepatiniuose tulžies latakuose; ovalus ar apvalus; lygi sienelė. Nekaupiantis kontrasto, homogeniškas darinys intrahepatiniuose ar ekstrahepatiniuose tulžies latakuose; ovalus ar apvalus; hipointensinis T1W sekoje; hiperintensinis T2W sekoje.
5. Kepenų abscesas Apvalus ar
netaisyklingos formos anechogeniškas ar hipoechogeniškas darinys; stora sienelė; dujų intarpai; Hipodensinis ar izodensinis darinys, lyginant su kepenų parenchima; stora sienelė; sienelė ir pertvaros kaupia
kontrastą; dujų intarpai;
Sienelė ir pertvaros kaupia kontrastą; stora sienelė; dujų intarpai; homogeniškas, žemas signalas T1W sekoje; aukštas signalas darinio centre T2W sekoje,
20 plaukiojančios nuosėdos. „dvigubo taikinio“ požymis – hipodensinis centras, aplink jį kontrastą kaupiantis žiedas, apsuptas hipodensinės zonos. išreikštas hiperintensinis žiedas aplink darinį. 6. Echinokokinė kepenų cista Ovalus ar apvalus anechogeniškas darinys; gali būti matomos viduje plaukiojančios membranos; periferinės dukterinės cistos; stora, kalcifikuota sienelė; daugybinės pertvaros. Vienkamerinės arba daugiakamerinės cistos; stora, hiperdensinė kalcifikuota sienelė ir pertvaros; žemesnio signalo dukterinės cistos periferijoje; hiperdensinės membranos cistos viduje; pertvaros ir sienelė gali kaupti kontrastą. Hiperintensinis darinys T2W sekoje, hipointensinis – T1W sekoje, apsuptas hipointensinės sienelės abejose sekose (pericistos); hipointensinės dukterinės cistos periferijoje; pertvaros ir sienelė gali kaupti kontrastą.
21
11. TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas. Tyrimas atliktas LSMUL KK Radiologijos klinikoje. Analizuoti literatūros šaltiniai iš PubMed duomenų bazės, suformuluotas darbo tikslas, uždaviniai. Atrinktos cistinius kepenų darinius turinčių pacientų ligos istorijos, medicininiuose vaizdų archyvuose esantys vaizdai.
Tyrimo objektas. LSMUL KK Radiologijos klinikos 316 pacientų ligos istorijos bei radiologiniai vaizdai, esantys Cedara ir MedDream sistemose, nuo 2012 m. iki 2019 m.
Tiriamųjų atranka. Į tyrimą įtraukti 316 pacientų nuo 2012 m. iki 2019 m., kuriems LSMUL KK Radiologijos klinikoje atlikti vaizdiniai tyrimai (UG, KT, MRT) dėl įtariamų cistinių kepenų darinių.
Tyrimo metodai. Retrospektyviai analizuoti pacientų, kuriems įtariami cistiniai kepenų dariniai, duomenys, surinkti iš LSMUL KK Radiologijos klinikos ligos istorijų bei Cedara ir MedDream sistemose esančių vaizdų. Vertintas klinikinių požymių, laboratorinių ir histologinių tyrimų išvadų ryšys su vaizdinių tyrimų rezultatais. Nustatyta, ar UG, KT, MRT tyrimų rezultatai yra klaidingai teigiami, teisingai teigiami, klaidingai neigiami, teisingai neigiami, pagal tai įvertintas šių tyrimų jautrumas ir specifiškumas.
Duomenų analizės metodai. Tyrimo duomenys analizuoti naudojant Microsoft Office Excel 2013 bei SPSS 22.0 programas. Jautrumas ir specifiškumas apskaičiuoti naudojant formules:
Jautrumas (%) = a / (a + c) x 100
a – teisingai teigiami atvejai c – klaidingai neigiami atvejai Specifiškumas (%) = d / (b + d) x 100
d – teisingai neigiami atvejai b – klaidingai teigiami atvejai Rezultatai pateikti absoliučiaisiais skaičiais ir procentiniais rodikliais.
22
12. REZULTATAI
12.1 Bendrieji duomenys
Tyrimo metu buvo įvertintos 316 LSMUL KK pacientų (amžius 5 mėn. – 94 metai), kuriems diagnozuoti cistiniai kepenų dariniai, ligos istorijos bei radiologiniai vaizdai, gauti atlikus tyrimus (UG, KT, MRT) LSMUL KK Radiologijos klinikoje. 192 (61%) tiriamųjų buvo moterys ir 124 (39%) – vyrai. Retrospektyviai tirti pacientai, stacionarizuoti nuo 2012 m. iki 2019 m.
12.1.2 Cistinių kepenų darinių pasiskirstymas
Studijos duomenimis, iš 316 pacientų, kuriems atlikti radiologiniai diagnostiniai tyrimai ir nustatyti cistiniai kepenų dariniai, 134 (42 proc.) diagnozuotas kepenų abscesas, 73 (23 proc.) – policistinė kepenų liga, 68 (22 proc.) – kepenų echinokokozė, 29 (9 proc.) – paprastoji kepenų cista, 12 (4 proc.) – tulžies latakų cista (8 pav.).
8 pav. Cistinių kepenų darinių pasiskirstymas tarp pacientų nuo 2012 m. iki 2019 m.
42%
23% 22%
9% 4%
Kepenų abscesas Policistinė kepenų liga Kepenų echinokokozė Paprastoji kepenų cista Tulžies latakų cista
23 Remiantis tyrimo rezultatais, iš visų aptiktų cistinių kepenų darinių labiausiai paplitęs kepenų abscesas (42 proc.), rečiausia – tulžies latakų cista (4 proc.). Kepenų echinokokozė ir policistinė kepenų liga aptikta beveik vienodam kiekiui pacientų, tarp šių patologijų skirtumas tik 1 proc.
12.1.3 Stacionarizuotų pacientų skaičiaus kitimai
Atliktame tyrime, 2012 m. užfiksuoti 45 cistinius kepenų darinius turintys pacientai, 2013 m. – 40, 2014 m. – 39, 2015 m. – 42, 2016 m. – 38, 2017 m. – 51, 2018 m. – 33, 2019 m. – 38. Daugiausiai cistinių kepenų darinių aptikta 2017 m., o mažiausiai – 2019 m. (9 pav.).
9 pav. Stacionarizuotų pacientų skaičiaus kitimai nuo 2012 m. iki 2019 m.
Tyrimo duomenimis, per pastaruosius 2 metus stacionarizuotų pacientų skaičius ženkliai sumažėjo – beveik 2 kartus ir išlieka mažiausias 8 metų laiko tarpe.
45 40 39 42 38 51 33 28 0 10 20 30 40 50 60 2012 m. 2013 m. 2014 m. 2015 m. 2016 m. 2017 m. 2018 m. 2019 m.
24 12.1.4 Radiologinių tyrimų pasiskirstymas
Remiantis apačioje pateikta diagrama, iš 316 stacionarizuotų pacientų UG tyrimas atliktas dažniausiai – 219 pacientų, KT - 210 pacientų, MRT – 48 pacientams. Iš visų atliktų radiologinių tyrimų UG sudaro 46 proc., KT – 44 proc., MRT – 10 proc. (10 pav.).
10 pav. Radiologinių tyrimų pasiskirstymas tarp pacientų.
Studijos duomenimis, UG ir KT atlikimo dažnis beveik sutampa – skirtumas tarp jų tik 2 proc.
12.2 Cistinių kepenų darinių diagnostiniai kriterijai
Remiantis užsienio literatūroje pateiktais diagnostiniais cistinių kepenų darinių kriterijais (1 lentelė) buvo įvertinta, kiek procentų šių darinių atitinka visus lentelėje pateiktus kriterijus. Pagal atlikto tyrimo rezultatus žemiau esančioje diagramoje (11 pav.), iš 29 paprastosios kepenų cistos atvejų, visus šiam dariniui būdingus diagnostinius kriterijus atitiko 29 (100%), iš 12 tulžies latakų cistų – 9 (75%), iš 68 hidatinių cistų – 45 (66%), iš 73 policistinės kepenų ligos atvejų – 72 (99%), iš 134 kepenų absceso atvejų – 114 (85%). 46% 44% 10% UG KT MRT
25
11 pav. Cistinių kepenų darinių pasiskirstymas pagal visų nurodytam dariniui būdingų diagnostinių kriterijų atitikimą.
Galima manyti, kad beveik visi užfiksuoti paprastosios kepenų cistos ir kepenų policistozės atvejai atitinka visus jiems nurodytus diagnostinius kriterijus dėl to, kad šių darinių kriterijų apimtis yra mažiausia ir šiuos darinius lengviausia diferencijuoti.
12.3 Radiologinių tyrimų jautrumas ir specifiškumas 12.3.1 Rezultatų pasiskirstymo lentelė
Lentelėje pateikti duomenys rodo, kiek atvejų iš 316 buvo įvertinti kaip teisingai teigiami (kai liga ir tyrimas yra +), teisingai neigiami (kai liga ir tyrimas yra -), klaidingai neigiami (kai liga +, o tyrimas -), klaidingai teigiami (kai liga -, o tyrimas +).
100% 75% 66% 99% 85% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Paprastoji kepenų cista
Tulžies latakų cista Hidatinė cista Policistinė kepenų liga
26
2 lentelė. Rezultatų pasiskirstymas tarp radiologinių tyrimų.
Tyrimas Liga + - UG + 190 1 - 28 10 KT + 176 5 - 15 14 MRT + 44 0 - 2 2
Daugiausiai teisingai teigiamų atvejų užfiksuota UG tyrimo metu – 190, tačiau šiam tyrimui taip pat būdinga daugiausiai klaidingai neigiamų atvejų – 28. KT teisingai teigiamų ir klaidingai neigiamų atvejų skaičius kiek mažesnis – 176 ir 15. Mažiausiai teisingai teigiamų atvejų – 44, užfiksuota atliekant MRT, tačiau šis tyrimas taip pat atliktas rečiausiai. Jam taip pat būdingas mažiausias klaidingai neigiamų atvejų skaičius – 2. Didžiausias teisingai neigiamų rezultatų skaičius gautas atlikus KT – 14, mažiausias būdingas MRT – 2. KT pasižymi didžiausiu klaidingai teigiamų tyrimų skaičiumi – 5, o atliekant MRT, klaidingai teigiamų atvejų neužfiksuota.
12.3.2 Jautrumas ir specifiškumas
Atsižvelgiant į aukščiau pateiktos lenktelės duomenis bei tyrimo metodikoje pateiktas formules, apskaičiuotas radiologinių tyrimų jautrumas ir specifiškumas. UG jautrumas – 87%, specifiškumas – 91%, KT jautrumas – 92%, specifiškumas – 74%, MRT jautrumas – 96%, specifiškumas – 100%. Didžiausiu jautrumu ir specifiškumu pasižymi MRT, mažiausias jautrumas būdingas UG tyrimui, mažiausias specifiškumas – KT (12 pav.).
27
12 pav. Radiologinių tyrimų jautrumas ir specifiškumas.
12.4 Tyrimo rezultatų palyginimas su užsienio literatūros duomenimis
Atliktame tyrime buvo įvertinta, koks procentas tam tikrų cistinių kepenų darinių atitinka visus jiems nurodytus diagnostinius kriterijus. Analogiški tyrimai užsienio literatūroje nebuvo atlikti, todėl šio tyrimo šiuo metu palyginti neįmanoma.
Lyginant diagramoje (13 pav.) pateiktus užsienio mokslinių šaltinių duomenis su atliktos studijos rezultatais, matomas nedidelis skirtumas. PKC paplitimas tarp cistinių kepenų darinių užsienio literatūroje yra nuo 2,5% iki 18%, vidutiniškai tai sudaro apie 10% (tyrime 9%), hidatinės cistos sudaro apie 23% (tyrimo rezultatas 22%), TLC – iki 14% (tyrime 23%) [27, 29] Kitų CKD paplitimas nagrinėtuose šaltiniuose nebuvo aprašytas. Galima įtarti, kad šis rezultatų neatitikimas yra sąlygotas nedidelės atlikto tyrimo imties (13 pav.).
87% 92% 96% 91% 74% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% UG KT MRT Jautrumas Specifiškumas
28
13 pav. Cistinių kepenų darinių paplitimo rezultatų palyginimas su užsienio šaltinių duomenimis.
Mokslinėje literatūroje MRT jautrumas siekia 90 – 100% (vidutiniškai 95%), specifiškumas – 95 – 100% (vidutiniškai 98%). KT taip pat būdingas >90% jautrumas, tačiau specifiškumas siekia tik >70%. UG abu šie parametrai siekia apie 90%. [3, 5] Tyrime gauti rezultatai sutampa su užsienio šaltinių rezultatais. Didžiausias jautrumas ir specifiškumas taip pat būdingas MRT, t. y. 96%, ir 100%. Mažiausiai
specifiškas tyrimas yra KT - 74%, tačiau jo jautrumas siekia 92%. Nedidelis skirtumas būdingas tik UG jautrumui – 87%, jo specifiškumas – 91% (14 pav.).
10% 23% 14% 9% 22% 23% 0% 5% 10% 15% 20% 25% Paprastoji kepenų cista
Echinokokinė cista Tulžies latakų cista
Užsienio literatūros duomenys
29
14 pav. Tyrime nustatyto jautrumo ir specifiškumo palyginimas su užsienio mokslinių šaltinių rezultatais. 90% 90% 90% 70% 95% 98% 87% 91% 92% 74% 96% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% UG jautrumas UG specifiškumas
KT jautrumas KT specifiškumas MRT jautrumas MRT
specifiškumas Užsienio šaltinių rezultatai
30
13. IŠVADOS
1. Remiantis užsienio literatūroje pateiktais diagnostiniais cistinių kepenų darinių kriterijais buvo įvertinta, kiek procentų šių darinių atitinka visus nurodytus kriterijus. Pagal atlikto tyrimo rezultatus, iš 29 paprastosios kepenų cistos atvejų, visus šiam dariniui būdingus diagnostinius kriterijus atitiko 29 (100%), iš 12 tulžies latakų cistų – 9 (75%), iš 68 hidatinių cistų – 45 (66%), iš 73 policistinės kepenų ligos atvejų – 72 (99%), iš 134 kepenų absceso atvejų – 114 (85%). Remiantis tyrimo duomenimis, paprastosios kepenų cistos diferencinę diagnostiką atlikti lengviausia dėl 100% diagnostinių kriterijų atitikimo, sunkiausia – hidatinės cistos diferencinė diagnostika, dėl 66% visų jai būdingų diagnostinių kriterijų atitikimo.
2. Atliktame tyrime apskaičiuotas UG jautrumas, kuris siekia 87%, specifiškumas – 91%, KT jautrumas – 92%, specifiškumas – 74%, MRT jautrumas – 96%, specifiškumas – 100%. Didžiausiu jautrumu ir specifiškumu pasižymi MRT, mažiausias jautrumas būdingas UG tyrimui, mažiausias specifiškumas – KT.
3. Tyrime gautos radiologinių tyrimų diagnostinės vertės sutampa su užsienio šaltinių rezultatais.
Mokslinėje literatūroje MRT jautrumas siekia 90 – 100%, specifiškumas – 95 – 100%. KT taip pat būdingas
>90% jautrumas, tačiau specifiškumas siekia tik >70%. UG abu šie parametrai siekia apie 90%. Atliktame tyrime didžiausias jautrumas ir specifiškumas taip pat būdingas MRT, t. y. 96%, ir 100%. Mažiausiai
specifiškas tyrimas yra KT - 74%, tačiau jo jautrumas siekia 92%. Nedidelis skirtumas būdingas tik UG jautrumui – 87%, jo specifiškumas – 91%. Cistinių kepenų darinių pasiskirstymas pagal visų nurodytam dariniui būdingų diagnostinių kriterijų atitikimą negalėjo būti palygintas su užsienio šaltinių duomenimis, nes šis tyrimas nagrinėtoje mokslinėje literatūroje nebuvo atliktas.
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Palyginus visus radiologinius diagnostinius tyrimus, UG pasižymi mažiausiu jautrumu ir vidutinišku specifiškumu, tačiau šis tyrimas rekomenduojamas kaip pirmojo pasirinkimo atrankinės diagnostikos metodas gydytojo radiologo darbe. UG yra lengvai prieinamas, pigus, nesukeliantis pacientui žalos ir skausmo. Norint diferencijuoti UG metu aptiktą darinį nuo kitų cistinių kepenų darinių, pagal gautus tyrimo rezultatus rekomenduojama rinktis MRT, nes jis pasižymi didžiausiu jautrumu ir specifiškumu, neskleidžia pacientui žalingos jonizuojančios spinduliuotės. Nepaisant MRT privalumų, šis tyrimas brangus, sunkiai prieinamas, pacientams reikia ilgai laukti šio tyrimo, taigi alternatyva lieka KT.
31
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. E. Rosado, J. Pereira, S. El Bouchaibi, M. A. A. Bali. Cystic lesions of the liver. EPOS 2014; 10: 0408- 1594.
2. Marrero JA, Ahn J, Rajender Reddy K, Americal College of Gastroenterology. ACG clinical guideline: the diagnosis and management of focal liver lesions. Am J Gastroenterol. 2014 Sep;109(9):1328-47; quiz 1348. doi: 10.1038/ajg.2014.213. Epub 2014 Aug 19.
3. Marianna G. Mavilia, Tina Pakala, Marco Molina, George Y. Wu. Differentiating Cystic Liver Lesions: A Review of Imaging Modalities, Diagnosis and Management. J Clin Transl Hepatol. 2018 Jun 28; 6(2): 208–216.
4. Francisco Igor Macedo. Current management of noninfectious hepatic cystic lesions: A review of the literature. World J Hepatol. 2013 Sep 27; 5(9): 462–469.
5. Amir A. Borhani, Amanda Wiant, Matthew T. Heller. Cystic Hepatic Lesions: A Review and an Algorithmic Approach. American Journal of Roentgenology. 2014;203: 1192-1204. 10.2214/AJR.13.12386.
6. Marten A Lantinga, Tom JG Gevers, Joost PH Drenth. Evaluation of hepatic cystic lesions. World J Gastroenterol. 2013 Jun 21; 19(23): 3543–3554.
7. Wybrich R Cnossen, Joost PH Drenth. Polycystic liver disease: an overview of pathogenesis, clinical manifestations and management. Orphanet J Rare Dis. 2014; 9: 69.
8. Desiree E. Morgan, Mark E. Lockhart, Cheri L. Canon, M. Paul Holcombe and J. Stephenson Bynon, Polycystic Liver Disease: Multimodality Imaging for Complications and Transplant Evaluation, RadioGraphics, 10.1148/rg.266065013, 26, 6, (1655-1668), (2006).
9. Qian LJ, Zhu J, Zhuang ZG, Xia Q, Liu Q, Xu JR. Spectrum of multilocular cystic hepatic lesions: CT and MR imaging findings with pathologic correlation. Radiographics. 2013 Sep-Oct;33(5):1419-33. doi: 10.1148/rg.335125063.
32 10. Andreas Bakoyiannis, Spiros Delis, Charina Triantopoulou, and Christos Dervenis. Rare cystic liver lesions: A diagnostic and managing challenge. World J Gastroenterol. 2013 Nov 21; 19(43): 7603–7619.
11. Chandok N. Polycystic liver disease: a clinical review. Ann Hepatol. 2012 Nov-Dec;11(6):819-26.
12. Kevin C Soares, Dean J Arnaoutakis, Ihab Kamel, Robert Anders, Reid B Adams, Todd W Bauer, Timothy M Pawlik. Cystic Neoplasms of the Liver: Biliary Cystadenoma and Cystadenocarcinoma. J Am Coll Surg. 2014 Jan; 218(1): 119–128.
13. S. Claret Loaiza, C. de la Torre, L. Renza Lozada, M. C. Cañete Moslero. Differential diagnosis of complex liver cysts. ECR 2014 / C-0801.
14. Chao-Wei Lee, Hsin-I Tsai, Yann-Sheng Lin, Tsung-Han Wu, Ming-Chin Yu, Miin-Fu Chen. Intrahepatic biliary mucinous cystic neoplasms: clinicoradiological characteristics and surgical results. BMC Gastroenterol. 2015; 15: 67.
15. Treska V, Ferda J, Daum O, Liska V, Skalicky T, Bruha J. Intrahepatic biliary cystadenoma-diagnosis and treatment options. Turk J Gastroenterol. 2016 May;27(3):252-6. doi: 10.5152/tjg.2016.15447.
16. Vincenza Granata, Roberta Fusco, Orlando Catalano, Salvatore Filice, Antonio Avallone, Mauro Piccirillo, Maddalena Leongito, Raffaele Palaia, Roberto Grassi, Francesco Izzo, Antonella Petrillo. Uncommon neoplasms of the biliary tract: radiological findings. Br J Radiol. 2017 Oct; 90(1078): 20160561.
17. Mahendra S. Bhavsar, Hasmukh B. Vora, Venugopal H. Giriyappa. Choledochal Cysts: A Review of Literature. Saudi J Gastroenterol. 2012 Jul-Aug; 18(4): 230–236.
18. Kevin C Soares, Dean J Arnaoutakis, Ihab Kamel, Neda Rastegar, Robert Anders, Shishir Maithel, Timothy M Pawlik. Choledochal Cysts: Presentation, Clinical Differentiation, and Management. J Am Coll Surg. 2014 Dec; 219(6): 1167–1180.
19. Beata Jabłońska. Biliary cysts: Etiology, diagnosis and management. World J Gastroenterol. 2012 Sep 21; 18(35): 4801–4810.
20. Janakie Singham, Eric M. Yoshida, Charles H. Scudamore. Choledochal cysts. Part 2 of 3: Diagnosis. Can J Surg. 2009 Dec; 52(6): 506–511.
33 21. Pablo Bächler, María José Baladron, Christine Menias, Ignacio Beddings, Ron Loch, Eugenio Zalaquett, Matías Vargas, Sarah Connolly, Sanjeev Bhalla, Álvaro Huete. Multimodality Imaging of Liver Infections: Differential Diagnosis and Potential Pitfalls. Radiographics 36(4):1001–1023.
22. Hind S. Alsaif, Sudhakar K. Venkates, Douglas S. G. Chan, Sophia Archuleta. CT Appearance of Pyogenic Liver Abscesses Caused by Klebsiella pneumoniae. (2011) Radiology, 260 (1), pp. 129-138.
23. Marija Stojkovic,Kerstin Rosenberger,Hans-Ullrich Kauczor,Thomas Junghanss,Waldemar Hosch. Diagnosing and Staging of Cystic Echinococcosis: How Do CT and MRI Perform in Comparison to Ultrasound? PLoS Negl Trop Dis. 2012 Oct; 6(10): e1880.
24. Tina Pakala, Marco Molina, and George Y. Wu. Hepatic Echinococcal Cysts: A Review. J Clin Transl Hepatol. 2016 Mar 28; 4(1): 39–46.
25. Verlynde, G and Mailleux, P 2016 Imaging Findings of a Typical Hemorrhagic Hepatic Cyst. Journal of the Belgian Society of Radiology, 100(1): 85, pp. 1–3.
26. Ercan Kocakoç, Mehmet Ruhi Onur, Asli Serter. Diffusion-weighted MRI techniques for the evaluation of focal hepatic lesions. Imaging Med. (2012) 4(5), 527–539, ISSN 1755-5191.
27. Nils Albiin. MRI of Focal Liver Lesions. Curr Med Imaging Rev. 2012 May; 8(2): 107–116.
28. Kathryn J. Fowler, Jeffrey J. Brown, and Vamsi R. Narra. Magnetic resonance imaging of focal liver lesions: Approach to imaging diagnosis. Hepatology. 2011;54(6):2227–37.
29. Das P, Sharma P, Nakra T, Ghosh S, Yadav R, Gupta B, Khanna G, Madhusudhan KS, Panwar R, Anoop MK, Kilambi R, Singh AN, Dash NR, Pal S, Gupta SD. Spectrum of hepatobiliary cystic lesions: A 7-year experience at a tertiary care referral center in North India and review of literature. Indian J Pathol Microbiol. 2017 Oct-Dec;60(4):487-500.
