PACIENTŲ 2014 METAIS GYDYTŲ KAUNO KLINIKINĖJE LIGONINĖJE DĖL PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO RETROSPEKTYVI DUOMENŲ ANALIZĖ Medicinos vientisųjų studijų

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS

VIDAUS LIGŲ KLINIKA

LUKA ŠALČIŪTĖ

PACIENTŲ 2014 METAIS GYDYTŲ KAUNO KLINIKINĖJE LIGONINĖJE

DĖL PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO RETROSPEKTYVI DUOMENŲ ANALIZĖ

Medicinos vientisųjų studijų

Mokslinis vadovas: Dr. Laima Jankauskienė

Kaunas, 2016

2

TURINYS

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

5. SANTRUMPOS ... 6

6. ĮVADAS ... 7

7. DARBO TIKSLAS ... 8

8. DARBO UŢDAVINIAI ... 8

9. LITERATŪROS APŢVALGA ... 9

9.1. Prieširdţių virpėjimo samprata, paplitimas ... 9

9.2. Prieširdţių virpėjimo klasifikacija ... 9

9.3. Prieširdţių virpėjimo prieţastys ... 9

9.4. Arterinė hipertenzija ... 10

9.5. Miokardo infarktas ... 10

9.6. Cukrinis diabetas ... 10

9.7. Prieširdţių virpėjimo simptomai ... 11

9.8. Besimptominis prieširdţių virpėjimas ... 11

9.9. Prieširdţių virpėjimo gydymas ... 12

9.10. Antikoaguliacinis gydymas ... 12 10. TYRIMO METODIKA ... 14 10.1. Tyrimo planavimas ... 14 10.2.Tyrimo objektas ... 14 10.3.Tiriamųjų atranka ... 14 10.4. Tyrimo metodai ... 14

10.5. Duomenų analizės metodai ... 14

11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 16

12. IŠVADOS ... 24

3

1. SANTRAUKA

Luka Šalčiūtė. Medicinos magistrantūros baigiamasis darbas „Pacientų 2014 metais gydytų Kauno klinikinėje ligoninėje dėl prieširdţių virpėjimo retrospektyvi duomenų analizė”. Darbo vadovė: m. dr. Laima Jankauskienė.

Tyrimo tikslas – Išanalizuoti pacientų sergančių PV, rizikos veiksnius, gretutines ligas, gydymą, insulto riziką bei antikoaguliantų vartojimą Kauno klinikinėje ligoninėje.

Uţdaviniai:

1. Palyginti sergamumo PV pasiskirstymą tarp amţiaus grupių ir lyčių. 2. Nustatyti tromboembolijų riziką remiantis CHA2DS2VASc.

3. Išanalizuoti sinusinio ritmo atstatymo būdus.

Tyrimo metodika – Atlikta retrospektyvinė 2014-01-01 – 2014-07-01 ligos istorijų analizė pacientų, kurie dėl PV buvo gydyti Kauno klinikinėje ligoninėje. Tyrimui reikiamus duomenis rinkome iš ligos istorijų. Tromboembolijų riziką skaičiavome pagal 2012 m. EKD gairėse pateikiamą CHA2DS2VASc skalę. Statistinei duomenų analizei atlikti naudojome SPSS 17.0 ir Microsoft Office Excel 2010 programas. Kiekybinių parametrų rodmenų vidurkių skirtumai tikrinti Stjudento t –testu, duomenų palyginimui - χ² (p<0,05).

Rezultatai – Tiriamųjų amţiaus vidurkis 68,05 ± 9,73 metų. Daţniausiai stacionarizuojami pacientai buvo dėl < nei 48 val. trunkančio širdies ritmo sutrikimo – 76,9 %. Statistiškai reikšmingų gretutinių ligų skirtumų tarp skirtingų PV tipų grupių nestebėta. Vidutinis kairiojo prieširdţio dydis 3,7±0,6 cm, vidutinė IF 52,83±8,5%. Iki paskutinio PV epizodo 46,7 % pacientų antikoaguliantų nevartojo, tačiau po PV visiems pacientams buvo paskirtas adekvatus antikoaguliacinis gydymas.

Išvados:

1. Didesnė dalis mūsų pacientų buvo vyrai – 57,7 %. Didţiausias sergamumas nustatytas 71 – 80 metų amţiaus pacientų grupėje (36,2 %).

2. Didelė tromboembolijų rizika remiantis CHA2DS2VASc skale nustatyta 93,8 % pacientų, vidutinė – 6,2 % pacientų. Vidutinė insulto rizika statistiškai reikšmingai daţniau nustatyta moterims (p<0,05).

4

SUMMARY

Luka Šalčiūtė. Medical master's thesis. A retrospective data analysis of treated patients with atrial fibrillation in the Kaunas Clinical Hospital at 2014. Academic advisor is dr. Laima Jankauskienė. The aim of the study – to analyze patient‟s with atrial fibrillation risk factors, comorbidities, received treatment, stroke risk and prescription of the oral anticoagulants in Kaunas Clinical Hospital.

Objectives

1. To compare the incidence of morbidity of atrial fibrillation between age groups and genders. 2. To inspect the risk of thromboembolic according to CHA2DS2VASc.

3. To analyze the methods of restoration the sinus rhythm.

Methods – retrospective analysis was carried out from medical records of patients with atrial fibrillation, which were treated between January, 2014 and July, 2014 in Kaunas Clinical Hospital. According to the data of the medical records, we calculated CHA2DS2VASc score for each patient, with the aim of the assess of the embolic risk. For statistical analysis we used SPSS 17.0 and Microsoft Office Excel 2010 programs. Student's t – test was used to compare Quantitative parameter‟s differences, data for comparison - χ² (p <0.05).

Results – 130 people has been tested. The mean of the age was 68.05 ± 9.73 years. 76.9% patients were hospitalized due to less than 48 hours lasting heart rhythm disorder. Statistically significant comorbidity differences between the different types of atrial fibrillation groups were not observed. The average left atrium size – 3.72 ± 0.6 cm, the average of heart ejection fraction 52.83 ± 8.5%. 46.7% of the patients have not used oral anticoagulants until the last episode of atrial fibrillation, but after atrial fibrillation adequate anticoagulant therapy was prescripted for all patients

Conclusions:

1. The higher proportion of patients were male - 57.7%. The highest incidence of morbidity was between 71 - 80 years old patients (36.2 %).

2. 93.8% of patients were categorized into high thromboembolic risk group (according to CHA2DS2VASc), moderate - 6.2% of patients. The moderate risk of stroke significantly more often was indicated for women.

3. The most effective way to the restoration of sinus rhythm - electrical cardioversion 49.2% of cases.

5

2. PADĖKA

Nuoširdţiai dėkoju savo mokslinio darbo vadovei gerb. m. dr. Laimai Jankauskienei uţ kompetentingą konsultaciją ir pagalbą bei patarimus rašant šį darbą.

3. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Leidimą išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo numeris BEC-MF-06. Leidimo išdavimo data 2015-09-04.

6

5. SANTRUMPOS

PV – prieširdţių virpėjimas EIT – elektro impulso terapija EKD – Europos kardiologų draugija IŠL – išeminė širdies liga

ŠSD – širdies susitraukimų daţnis CD – cukrinis diabetas

MI – miokardo infarktas ŠN – širdies nepakankamumas EKG – elektrokardiograma AH – arterinė hipertenzija

AKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai

TTI – tiesioginis trombino inhibitorius XaFI – Xa faktoriaus inhibitorius SKS – sistolinis kraujo spaudimas DKS – diastolinis kraujo spaudimas

7

6. ĮVADAS

Prieširdţių virpėjimas (PV) – daţniausiai klinikinėje praktikoje pasitaikantis ilgalaikis širdies ritmo sutrikimas. Apskaičiuota, jog daţnis populiacijoje yra 1 - 2 % [1], su amţiumi didėja, ir tarp vyresnių nei 80 metų asmenų sergamumas PV siekia iki 6 % [2]. Senėjant populiacijai, didėjantis susirgimų skaičius sąlygoja didesnes medicinines išlaidas, daţnesnę hospitalizaciją, didesnį mirtingumą, tromboembolinių komplikacijų riziką. Pacientų, sergančių PV, mirštamumas yra du kartus didesnis lyginant su nesergančiais PV. PV taip pat gali būti susijęs su paţinimo funkcijos pablogėjimu vyresnio amţiaus ţmonėms. Paskaičiuota, jog Europos Sąjungoje vienam pacientui, sergančiam PV, per metus vidutiniškai išleidţiama 3000 eurų [3].

Pacientų sergančių PV prieţiūra apima tris pagrindines taktikas, tai yra sinusinio ritmo atkūrimas, širdies susitraukimų daţnio kontrolė, ir tromboembolinių komplikacijų rizikos maţinimas [4]. Europos kardiologų draugijos (EKD) duomenimis, pacientams sergantiems PV insulto rizika yra penkis kartus didesnė, lyginant su nesergančiais [5], o negaunant adekvataus antikoaguliacinio gydymo tromboembolijų rizika dar labiau išauga [2]. Parenkant tinkamą antikoaguliacinį gydymą, svarbu pasverti gydymo naudą ir ţalą.

Tiek Lietuvoje, tiek ir pasaulyje atlikta nemaţai darbų prieširdţių virpėjimo tema. Tačiau nebuvo atlikta tyrimų, kuriuose būtų vertinami Kauno klinikinėje ligoninėje dėl PV gydytų pacientų duomenys.

Šiuo magistriniu darbu siekiama retrospektyviai išanalizuoti pacientų, sergančių PV, rizikos veiksnius, gretutines ligas, gydymą, insulto riziką bei antikoaguliantų vartojimą Kauno klinikinėje ligoninėje.

8

7. DARBO TIKSLAS

Išanalizuoti pacientų sergančių PV rizikos veiksnius, gretutines ligas, gydymą, insulto riziką bei antikoaguliantų vartojimą Kauno klinikinėje ligoninėje.

8. DARBO UŢDAVINIAI

1. Palyginti sergamumo PV pasiskirstymą tarp amţiaus grupių ir lyčių. 2. Nustatyti tromboembolijų riziką remiantis CHA2DS2VASc skale. 3. Išanalizuoti sinusinio ritmo atstatymo būdus.

9

9. LITERATŪROS APŢVALGA

9.1. Prieširdţių virpėjimo samprata, paplitimas

Prieširdţių virpėjimas (PV) – daţniausias ilgalaikis širdies ritmo sutrikimas, apibūdinamas kaip nekoordinuotos prieširdţių aktyvacijos sukeltas prieširdţių mechaninės funkcijos sutrikimas [2].

PV paplitimas bendroje populiacijoje 2010 metų duomenimis buvo 1,5 – 2 % [5], tuo tarpu tarp vyresnių negu 80 metų asmenų – didesnis nei 6 % [2]. Švedijoje atlikto „Strokestop” tyrimo duomenimis PV paplitimas tarp 75 -76 metų amţiaus ţmonių 2011 metais siekė iki 12% [6].

Augantis PV paplitimas susijęs su visuomenės senėjimu. Viename Anglijoje ir Velse atliktame tyrime apimančiame 1,4 mln. pacientų buvo nustatyta, jog PV paplitimas nuo 1994 iki 1998 metų išaugo 22 % ir 14 % atitinkamai vyrų ir moterų grupėse [7]. Su visuomenės senėjimu susijęs ne tik PV paplitimas, bet ir didėjančios sveikatos apsaugos išlaidos. Apskaičiuota, jog JAV sveikatos apsaugos sistema kasmet išleidţia daugiau nei 6 milijardus dolerių PV gydymui [8].

Atlikta nemaţai studijų, nurodančių ryšį tarp sergamumo prieširdţių virpėjimu ir didėjančio mirtingumo. Daţniausiai nurodomos mirties prieţastys sergantiesiems PV yra išeminė širdies liga (IŠL) bei insultas [9].

9.2. Prieširdţių virpėjimo klasifikacija

2014 metais Amerikos kardiologų kolegijos (angl. American College of Cardiology, ACC) ir Amerikos širdies asociacijos (angl. American Heart Association, AHA) išleistose papildytose PV diagnostikos ir gydymo gairėse pateikiama PV klasifikacija: paroksizminis – kai trukmė ne ilgesnė nei 7 dienos; persistuojantis – trunkantis ilgiau nei 7 dienas; ilgai trunkantis persistuojantis – PV trunkantis ilgiau nei 12 mėnesių [10]. Europos kardiologų draugijos (European Society of Cardiology) 2010 m. priimtose PV gydymo ir diagnostikos gairėse pateikiama šiek tiek kitokia klasifikacija: paroksizminis – trunkantis iki 48 valandų; persistuojantis – ilgiau nei 48 valandas [11]. Lietuvoje remiamasi šia Europos kardiologų draugijos (EKD) klasifikacija.

10 PV išsivystymui įtakos turi įvairūs rizikos veiksniai, gretutiniai susirgimai, tokie kaip: arterinė hipertenzija (AH), išeminė širdies liga (IŠL), širdies nepakankamumas (ŠN), kairiojo skilvelio hipertrofija, cukrinis diabetas (CD), metabolinis sindromas, nutukimas [12].

9.4. Arterinė hipertenzija

Arterinė hipertenzija yra gerai ţinomas ir labai paplitęs rizikos veiksnys pirmą kartą pasireiškiančiam PV [13]. Įrodymais pagrįsti tyrimai rodo, jog hipertenzinės širdies elektriniai bei struktūriniai pakitimai gali lemti PV [14]. Tačiau ilgą laiką buvo neaišku, ar arterinė hipertenzija didina PV pasikartojimo riziką pacientams su PV istorija, ir ar optimali kraujo spaudimo kontrolė gali sumaţinti šią riziką [15]. Tad šiuo tikslu buvo atliktas tyrimas, kurio metu išanalizavus 2715 pacientus, sergančius PV buvo nustatyta, jog sistolinis kraujo spaudimas yra svarbus veiksnys PV pasikartojimui [16].

Tikslu įvertinti ryšį tarp hipertenzijos gydymo angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais (AKFI), angiotenzino receptorių blokatoriais (ARB), beta adrenoreceptorių blokatoriais ar kalcio kanalų blokatoriais, ir PV rizikos, Danijoje buvo atliktas tyrimas įtraukiant pacientus nuo 1995 metų iki 2010 metų gydytus vienos klasės antihipertenziniais preparatais. Šios studijos pagrindinė išvada teigia, jog ilgalaikis AKFI ir ARB monoterapijos skyrimas pacientams sergantiems AH be ŠN, CD, išeminės širdies ligos, hipertiroidizmo gydymo pradţioje, gali turėti įtakos PV rizikos sumaţėjimui, lyginant su beta adrenoreceptorių blokatorių monoterapijos skyrimu [17].

9.5. Miokardo infarktas

Sergamumas PV tarp pacientų persirgusių miokardo infarktu (MI) siekia 7-21% [18]. Tyrimų metu buvo įvertinta, jog laikas nuo MI iki PV pasireiškimo yra svarbus prognostinis veiksnys, ir tarp pacientų kuriems per 30 dienų nuo MI pasireiškė PV buvo nustatytas didţiausias mirtingumas [19].

9.6. Cukrinis diabetas

Kitas daţnas rizikos veiksnys yra cukrinis diabetas. Cukrinio diabeto ryšys su naujai išsivystančiu prieširdţių virpėjimu išlieka ginčytinas. Tačiau hipertenzija iš dalies gali paaiškinti

11 rizikos siejimą su CD. Ispanijoje vieno tyrimo metu buvo išanalizuoti 262892 asmenų duomenys, nuo 2006 metų liepos iki 2011 metų gruodţio, įtraukiant pacientus sergančius hipertenzija, vyresnius kaip 55 metų amţiaus, nesirgusius periferinių arterijų liga, išemine širdies liga, ar insultu. Tyrimas buvo atliekamas dvejose grupėse, tai yra sergančiųjų CD, ir nesergančių. Gautuose rezultatuose pateikta, jog diabetas susijęs su naujai atsirandančiu prieširdţių virpėjimu pacientams sergantiems hipertenzija be išeminės širdies ligos [20].

Framinghamo širdies studijos metu tiriant 4700 pacientų nesergančių širdies voţtuvų ligomis buvo nustatyta, kad sergamumas cukriniu diabetu yra susijęs su padidėjusia PV išsivystymo rizika, 1,5 karto moterims, 1,1 karto vyrams [21].

Dėl augančio CD bei nutukimo paplitimo, egzistuojant PV rizikai, buvo atliktas tyrimas, kuriuo norėta suţinoti, ar atsparumas insulinui yra tarpinis ţingsnis PV išsivystymui. Į kohortą buvo įtraukti 279 pacientai, kuriems per 10 metų išsivystė PV, ir buvo nustatytas nereikšmingas ryšys tarp atsparumo insulinui ir susirgimo PV [22].

9.7. Prieširdţių virpėjimo simptomai

Simptomų įvairovė kuriais gali pasireikšti PV yra labai plati, daţniausi jų: nereguliarus širdies plakimas, dusulys, krūtinės skausmai, galvos svaigimas [23]. Kiti simptomai daugiau apima bendrus nusiskundimus, tokius kaip nuovargis, bendras silpnumas. Simptomų sunkumas priklauso nuo gretutinių širdies ir kraujagyslių ligų, amţiaus, bei skilvelių funkcinės būklės.

Keletos studijų metu buvo vertinama neigiama PV, vainikinių arterijų ligos, MI, ŠN įtaka psichologinei sveikatai [24]. Vienos iš studijų metu, į kurią buvo įtraukta 450 pacientų, nustatytas reikšmingas ryšys tarp psichologinių susirgimų, daţniausiai depresijos ir nerimo, bei PV specifinių simptomų. 150-ai 35-83 metų amţiaus pacientų sergančių PV buvo nustatyti ryškesni depresijos poţymiai, sumaţėjęs energingumas, veiklos sumaţėjimas, blogesnė gyvenimo kokybė lyginant su kontroline grupe [25]. Tyrimas, kuriame buvo tiriama 118 pacientų sergančių PV parodė, jog šie pacientai ne tik stipriau, bet ir daţniau patiria nerimą bei depresiją, lyginant su bendrąja populiacija [26]. Dar vieno tyrimo metu 378 pacientai sergantys PV pildė nerimo, depresijos, bei PV simptomų ir jų sunkumo klausimynus. Paskyrus gydymą, po trijų mėnesių pakartojus klausimyną rezultatai parodė, jog skirtas gydymas sumaţino PV simptomus, tačiau nepaveikė nerimo bei depresijos simptomų [27].

12 Besimptominis PV diagnozuojamas atsitiktinių tyrimų metu pacientams anksčiau nepatyrusiems PV ir neturintiems būdingų klinikinių simptomų. Švedijoje atlikto „Strokestop“ tyrimo metu, tris savaites atliekant elektrokardiogramas (EKG) 7173 pacientams, 75-76 metų amţiaus, anksčiau nesirgusiems PV, besimptominis PV buvo nustatytas 3 % pacientų [6]. „Assert“ studijos metu monitoruojant 2850 pacientų, kuriems neseniai buvo implantuotas širdies stimuliatorius, vyresnių nei 65 metų amţiaus, sergančius arterine hipertenzija, be PV praeityje, nustatyta, jog per tris mėnesius asimptominis PV diagnozuotas 10 % pacientų, vidutiniškai įvykdavo du epizodai vienam ţmogui, antrasis įvykdavo vidutiniškai per 36 dienas nuo pirmojo. Per 2,5 metų besimptominis PV nustatytas 35 % asmenų. Simptomai atsirado 16 % ţmonių sirgusių besimptominiu PV [28].

9.9. Prieširdţių virpėjimo gydymas

Remiantis Europos kardiologų draugijos PV gydymo ir diagnostikos gairėmis, egzistuoja dvi gydymo taktikos, viena jų tai yra sinusinio ritmo atkūrimas (medikamentinėmis ir nemedikamentinėmis priemonėmis), kita – daţnio kontrolė (normalų širdies susitraukimo daţnį (ŠSD) palaikančiais medikamentais).

Sinusinio ritmo atkūrimas ne tik sureguliuoja širdies ritmą, tačiau pagerina ir širdies hemodinamiką. Kadangi PV sukelia prieširdţių ir skilvelių remodeliavimą, tikimasi, jog sinusinio ritmo atkūrimas gali jį sumaţinti. Tad dėl šios prieţasties daugeliu atveju pirmiausia stengiamasi atkurti ir palaikyti sinusinį ritmą, o ŠSD kontrolės strategijos imamasi tuomet, kai ritmo atkūrimas būna nesėkmingas [29].

ŠSD kontrolė, bei sinusinio ritmo atkūrimas palengvina simptomus, tačiau nebuvo įrodyta, kad prailgintų išgyvenamumą [30].

Atliktose HOT CAFE, PIAF, AFFIRM, RACE ir kitos studijose buvo lyginami ŠSD kontrolės ir ritmo atstatymo metodai plačioje sergančiųjų PV populiacijoje, ir buvo gauti lygiaverčiai rezultatai mirties ir embolijų daţnio atţvilgiu. [31]. Vienas iš tyrimų nurodė pagerėjusius gyvenimo kokybės rodiklius po sinusinio ritmo atkūrimo [32]. Kitas, 2012 metais atliktas stebimasis tyrimas, nustatė maţesnę mirties riziką po penkerių ir aštuonerių metų po sinusinio ritmo atkūrimo [33].

13 Svarbiausia bei daţniausia PV sąlygota tromboembolinė komplikacija yra insultas, ir pagrindinė prieţastis yra embolizacija trombu iš kairiojo prieširdţio [2]. Išeminio insulto daţnis pacientams sergantiems PV yra 2-7 kartus didesnis, lyginant su PV nesergančiais pacientais Sergantiems PV gydymas antikoaguliantais svarbus siekiant sumaţinti išeminio insulto riziką [34].

Kiekvienam PV sergančiam pacientui individualiai turi būti įvertinama insulto rizika, priskiriamas rizikos grupei bei paskirtas tinkamas antikoaguliacinis gydymas. 2012 metų patikslintose EKD gairėse, taip pat ir 2014 metais Amerikos kardiologų draugijos išleistose gairėse rekomenduojama CHADS2 rizikos skalę pakeisti ir naudotis išsamesne CHA2DS2-VASc insulto rizikos skale [5, 10]. Šioje vertinimo sistemoje balai yra skiriami taip: C – stazinis širdies nepakankamumas (1 balas), H – hipertenzija (1 balas), A – amţius > 75 metų (2 balai), D – cukrinis diabetas (1 balas), S – insultas, praeinantis smegenų išemijos priepuolis (PSIP), ar tromboembolija anamnezėje (2 balai), V – širdies ir kraujagyslių ligos (MI, periferinių arterijų liga) - 1 balas, A – amţius, 65 – 74 metai (1 balas), S – moteriška lytis (1 balas) [35]. Pagal gautus balus pacientas priskiriamas maţos, vidutinės bei didelės rizikos grupėms.

Daţniausiai skiriami tradiciniai antikoaguliantai, tai yra varfarinas, tačiau daţnėja ir ne vitamino K antagonistų geriamųjų antikoaguliantų skyrimas.

Ne vitamino K antagonistų peroraliniai antikoaguliantai (tiesioginis trombino inhibitorius (TTI) ir Xa faktoriaus inhibitorius (XaFI) yra sėkmingai vartojami insulto profilaktikai pacientams patyrusiems PV, ir sukeliantys maţiau šalutinių reiškinių lyginant su tradiciniais antikoaguliantais. RE-LY studijos duomenys parodė, kad TTI atstovo Dabigatran 110 mg skyrimas du kartus per dieną lemia maţesnę kraujavimo riziką (p = 0,003), bei panašią insulto ir tromboembolijos riziką (p = 0,34) lyginant su varfarino vartojimu [36].

14

10. TYRIMO METODIKA

10.1. Tyrimo planavimas

Tyrimas atliktas Kauno klinikinėje ligoninėje, gavus Lietuvos bioetikos komiteto leidimą (Nr. BEC – MF – 06). Duomenys apie tiriamuosius buvo renkami iš ligos istorijų. Tyrimą atliko studentė Luka Šalčiūtė (darbo autorė).

10.2.Tyrimo objektas

Ligos istorijos pacientų, hospitalizuotų Kauno klinikinės ligoninės Kardiologijos skyriuje, dėl prieširdţių virpėjimo.

10.3.Tiriamųjų atranka

Į tyrimą buvo įtraukta 130 pacientų, hospitalizuotų į Kauno klinikinės ligoninės Kardiologijos skyrių, ir atitiko šiuos kriterijus:

 Pacientai, vyresni kaip 18 metų amţiaus;

 Pacientai, sergantys prieširdţių virpėjimu;

 Pacientai, hospitalizuoti 2014 m. sausio mėn. – 2014 m. liepos mėn. laikotarpiu.

10.4. Tyrimo metodai

Atliekant retrospektyvinę klinikinių ir instrumentinių tyrimų analizę, anamnezės, klinikinio bei objektyvaus tyrimo duomenys buvo renkami iš ligos istorijų. Visiems pacientams tromboembolijų riziką skaičiavome pagal 2012 m. EKD PV gydymo ir diagnostikos gairėse pateikiamą CHA2DS2VASc skalę.

15 Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis SPSS 17.0 ir Excel 2010 programomis. Nagrinėjamų poţymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs (n) ir procentiniai daţniai (proc.). Kiekybiniai duomenys pateikiami, kaip aritmetiniai vidurkiai (m) su standartiniu nuokrypiu (sn), nurodomos jų maţiausios ir didţiausios reikšmės. Poţymių ryšiams vertinti sudarytos susijusių poţymių lentelės, poţymių priklausomybei nustatyti skaičiuotas chi-kvadrat (χ2) kriterijus. Dviejų nepriklausomų imčių kintamųjų, kurių skirstinys statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo normaliojo, vidutinės reikšmės lygintos Stjudento t-testu. Kai reikšmingumo lygmuo p<0,05, poţymių skirtumas tiriamųjų grupėse laikytas statistiškai reikšmingu. Rezultatai pateikiami diagramose ir lentelėse.

16

11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

Išanalizuoti 2014 m. sausio mėn. – 2014 m liepos mėn. Kauno klinikinėje ligoninėje (KKL) dėl PV gydytų 130 pacientų medicininių įrašų duomenys.

Tirtų pacientų amţius buvo nuo 45 iki 87 metų, amţiaus vidurkis – 68,05±9,73 m. Mūsų atliktame tyrime grupė iki 50 metų amţiaus sudarė 2,3 % tiriamųjų, grupėje nuo 51 iki 60 metų buvo 24,6 % tiriamųjų, grupėje nuo 61 iki 70 metų – 26,9 %, nuo 71 iki 80 metų grupę sudarė 36,2 %, 80 metų ir vyresni sudarė 10 % (1 pav.). Vyrams PV pasireiškė daţniau lyginant su moterimis, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nėra (1 lentelė).

1 pav. Procentinis tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes

1 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį.

Parametrai Tiriamieji n=130 χ² (p) Lytis, n / proc. Vyrai Moterys 75 / 57,7 55 / 42,3 0,02 (0,897)

VUL Santariškių klinikose 2013 – 2014 metais buvo atliktas panašus tyrimas, tiriamųjų amţiaus vidurkis buvo 71±11 metai, nuo 31 iki 93 metų, 57 % tiriamųjų sudarė moterys [37].

Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) atlikto tyrimo rezultatais, sergančiųjų PV amţiaus vidurkis buvo 71,2±12,2 m. Vertinant pasiskirstymą amţiaus grupėse, iki 55 metų amţiaus sudarė 10 % tiriamųjų, nuo 55 iki 64 metų – 13,6 %, tiriamieji nuo 65 iki 74 metų sudarė 31,9 %, nuo 75 iki 84

<=50 m. 2,3% 51-60 m. 24,66% 61-70 m. 26,9% 71-80 m. 36,2% >80 m. 10%

17 metų – 34,1 %, vyresnių kaip 85 metų amţiaus grupė sudarė 10,4 %. PV paplitimas vyrų tarpe buvo didesnis lyginant su moterimis (p<0,001) [38].

Rezultatus būtų galima palyginti ir su dar vienu Europoje atliktu tyrimu į kurį buvo įtraukti 6808 pacientai, vyresni nei 55 metų amţiaus [39]. Šio tyrimo duomenimis 55 – 59 metų amţiaus grupėje PV paplitimas siekė 5,5 %, o grupėje, kuriai priklausė pacientai vyresni kaip 85 metų amţiaus, PV paplitimas siekė 17,8 %. Vyrų tarpe lyginant su moterimis sergamumas taip pat buvo didesnis [7].

Tiek mūsų atlikto tyrimo, tiek ir analizuotų tyrimų duomenys patvirtina teiginį, jog augantis PV paplitimas susijęs su visuomenės senėjimu.

Daţniausiai pacientai buvo hospitalizuojami dėl < nei 48 val. trukusio širdies ritmo sutrikimo - 76,9 % tiriamųjų, dėl > 48 val. sutrikusio širdies ritmo - 23,1%. Tuo tarpu VUL Santariškių klinikose atlikto tyrimo duomenimis, atlikto 2011 – 2012 metais, pacientai hospitalizuoti dėl iki 48 val. trunkančio širdies ritmo sutrikimo sudarė 49,2%, ilgiau nei 7 dienas trunkančio ritmo sutrikimo – 33,3 %, ir 6,7 % tiriamųjų neţinojo kokia yra ritmo sutrikimo trukmė [2]. O ROCKET-AF studijos duomenis 18 %, pacientų hospitalizuoti esant paroksizminiam PV, persistuojančiam – 82 % [40].

Vertinant, pacientų hospitalizuotų dėl < nei 48 val. trunkančio širdies ritmo sutrikimo, ir dėl > 48 val. trunkančio širdies ritmo sutrikimo, pasiskirstymą tarp lyčių nustatyta, jog daţniausiai kreipėsi vyrai, atitinkamai 58 % ir 56,7 %, tačiau reikšmingo skirtumo nustatyta nebuvo (p=0,897). Vertinant pasiskirstymą amţiaus grupėse, nustatyta, kad 71 – 80 metų pacientai statistiškai reikšmingai (p=0,041) daţniau kreipdavosi į gydymo įstaigą dėl iki 48 val. trunkančio širdies ritmo sutrikimo nei dėl trukusio ilgiau nei 48 valandas (2 lentelė).

Šiuos duomenis galima palyginti su jau minėtos ROCKET-AF studijos gautais rezultatais, kurie parodė jog dėl paroksizminio PV į ligoninę kreipdavosi šiek tiek jaunesni pacientai (vidutinis amţius 72 ir 73 metai, p = 0.03), ir daţniau moterys (45 ir 39%, P < 0.0001) [40].

Galima daryti išvadą, kad Lietuvoje pacientai į gydymo įstaigą dėl PV simptomų kreipiasi anksčiau.

2 lentelė. Hospitalizuotų dėl < 48 val. trunkančio širdies ritmo sutrikimo, ir dėl > 48 val. trunkančio širdies ritmo sutrikimo pasiskirstymas pagal lytį ir amžiaus grupes.

Parametrai Tiriamieji n=130 χ² (p) < nei 48 val. trunkantis širdies ritmo sutrikimas n=100 > nei 48 val. trunkantis širdies ritmo sutrikimas n=30

18 Lytis, n / proc. Vyrai Moterys 58/58 42/42 17/56,7 13/43,3 0,02 (0,897) Amžiaus grupės <=50 m. 51-60 m. 61-70 m. 71-80 m. >80 m. 3 / 3,0 23 / 23,0 25 / 25,0 42 / 42,0* 7 / 7,0 - 9 / 30,0 10 / 33,3 5 / 16,7 6 / 20,0 9,95 (0,041)

*-p<0,05, lyginant su hospitalizuotais dėl > nei 48 val. trunkančio širdies ritmo sutrikimo

Tiriamieji sirgo AH, IŠL, reumatinėmis, ideopatinės kilmės ligomis, cukriniu diabetu, dauguma iš jų turėjo ne vieną patologiją. 2 pav. vaizduojamas arterinės hipertenzijos (AH), IŠL, cukrinio diabeto (CD), reumatinių ligų ir ideopatinės kilmės ligų procentinis pacientų pasiskirstymas. Sergančiųjų arterine hipertenzija buvo nustatyta 93,8 %, išemine širdies liga – 93,1 %, cukriniu diabetu - 14,6 %, reumatinėmis ligomis – 16,2 %, ideopatinės kilmės ligomis – 13,8 %. Šių ligų pasiskirstymas lyginant tarp hospitalizuotų dėl iki 48 val. trunkančio širdies ritmo sutrikimo, ir ilgiau kaip 48 valandas reikšmingai nesiskyrė (p>0,05) (2 pav.)

Literatūros duomenimis, išsivysčiusiose šalyse AH ir IŠL yra daţniausios ligos tarp pacientų sergančiųjų prieširdţių virpėjimu [41]. Mūsų gauti rezultatai tai patvirtina.

2 pav. Tiriamųjų procentinis pasiskirstymas pagal AH, IŠL, CD, ideopatinės kilmės ligas, reumatines ligas. p>0,05 93,1 93,8 13,8 14,6 16,2 96,7 93,3 20 13,3 13,3 92 94 12 15 17 0 20 40 60 80 100 IŠL AH Ideopatinės kilmės ligos CD Reumatinės ydos

Procentai

< 48 val. trunkantis ritmo sutrikimas > 48 val. trunkantis ritmo sutrikimas Visi tiriamieji, n=130

19 Arterinė hipertenzija – vienas labiausiai paplitusių rizikos veiksnių prieširdţių virpėjimo atsiradimui, AFFIRM studijos duomenimis 70% pacientų patyrusių prieširdţių virpėjimą serga arterine hipertenzija [17]. EUROASPIRE III duomenimis (2007 m.) Lietuvos pacientų vidutinis kraujospūdis – didţiausias tarp 22 tirtų Europos valstybių [42]. Tad galima daryti prielaidą, kad nepakankamas gydymas kardioprotekciniais preparatais pagreitina PV išsivystymą.

Visiems pacientams dėl PV atvykus į KKL buvo matuojamas AKS, buvo įvertintas vidutinis sistolinis (SKS) bei diastolinis kraujo spaudimas (DKS). Nustatyta vidutinė AH trukmė – 10,05±2,2 m. Vidutinis SKS buvo 145,45±25,3 mmHg. Maţiausias SKS buvo 95, didţiausias – 240 mmHg. Vidutinis DKS buvo 86,32±12,2 mmHg. Maţiausias DKS buvo 60, didţiausias – 130 mmHg. Tarp pacientų hospitalizuotų dėl iki 48 val. trunkančio širdies ritmo sutrikimo, ir hospitalizuotų dėl ilgiau nei 48 valandas trunkančio ritmo sutrikimo vidutinės SKS ir DKS reikšmės reikšmingai nesiskyrė (3 pav.)

3 pav. Vidutinis SKS ir DKS hospitalizuotiems dėl <48 val. trunkančio širdies ritmo sutrikimo, ir dėl > 48 val. trunkančio širdies ritmo sutrikimo.

p>0,05. Stjudento t-testas.

Lėtinis hipertenzijos poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai yra toks, kad sukelia kairiojo skilvelio slėgio perkrovą, padidėja slėgis kairiajame prieširdyje, kairysis prieširdis padidėja, išsivysto kairiojo prieširdţio hipertrofija [43].

Mūsų tyrime širdies dvimatis ultragarsinis tyrimas nebuvo atliekamas visiems tiriamiesiems, tačiau jei ligos istorijoje šie duomenys buvo, tai širdies išstūmimo frakcijos (IF) procentinis dydis bei kairiojo prieširdţio skersmuo buvo įtraukti į duomenų analizę. Tokių tyrimų buvo atlikta 90.

145,96 143,77 86,53 85,60 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

< 48 val. trunkantis ritmo sutrikimas > 48 val. trunkantis ritmo sutrikimas

A K S (m m H g) SKS DKS p>0,05

20 Vidutinis kairiojo prieširdţio skersmuo buvo 3,72±0,6 cm, tad hipertenzijos įtakotos kairiojo prieširdţio hipertrofijos nestebima.

IF vidutinė visiems 90-čiai buvo 52,83±8,5%. Maţiausia 30 %., didţiausia – 65 %.

Duomenis būtų galima palyginti su jau anksčiau minėtos AFFIRM studijos duomenimis, kurioje buvo nustatyta, jog 3311 pacientų sergančių PV, atlikus širdies ultragarsinį tyrimą, normalus kairiojo prieširdţio dydis buvo 33 %, o normali skilvelio funkcija 68 % tiriamųjų. [44].

Rūkymas – vienas iš rizikos veiksnių skatinančių kardiovaskulinių ligų vystymąsi. Atliktoje Roterdamo studijoje buvo išaiškinta, jog rūkantiems, ar anksčiau rūkiusiems, padidėja PV rizika lyginant su nerūkusiais [45]. O štai mūsų atliktame tyrime iš medicininės dokumentacijos buvo nustatyta, kad tik 28 pacientai rūkė – 21,5 %, o nerūkančių buvo 102 – 78,5 % (4 pav.), tad galima manyti, jog ne visi tiriamieji prisipaţino, kad rūko.

4 pav. Procentinis tiriamųjų pasiskirstymas pagal rūkymo įpročius.

Remiantis EKD gairėmis įvykus PV turi būti atkuriamas sinusinis ritmas arba imamasi ŠSD kontrolės taktikos. [31].

Mūsų atliktame tyrime nustatyta, kad daţniausiai sinusinio ritmo atkūrimui efektyvi buvo elektroimpulsoterapija - 49,2 % atvejų, rečiausiai padėjo kalio chloridas – 6,2 % atvejų. (5 pav.)

5 pav. Procentinis sinusinio ritmo atkūrimo metodų pasiskirstymas pagal efektyvumą.

21,5%

78,5%

21 Keletos tyrimų metu buvo vertinami sinusinio ritmo atkūrimo metodai, ir gauta išvada teigė, jog elektrinė kardioversija sėkminga daugiau nei 90 % atvejų. [46]

Viename iš atliktų tyrimų, kurio metu nuo 2003 metų rugsėjo iki 2004 metų liepos buvo vertinami 5333 pacientų sirgusių PV duomenys iš 35 EKD šalių, buvo nustatyta, jog moterims elektrinė kardioversija atliekama daţniau nei vyrams [47].

Kito tyrimo metu elektrinė kardioversija buvo taikoma 92 pacientams, 83 iš jų buvo sėkminga (90,2 %), 6 pacientams gydytiems amiodaronu, bei 3 gydytiems amiodaronu ir irbesartanu elektrinė kardioversija buvo nesėkminga [48].

Remiantis EKD PV gydymo ir diagnostikos gairėmis, mūsų atliktame tyrime sinusinio ritmo palaikymui antiaritminiai preparatai buvo paskirti visiems tiriamiesiems.

3 lentelėje pavaizduota, jog sinusinio ritmo palaikymui daţniausiai buvo skirti beta blokatoriai (53,8 % atvejų), rečiausiai – amiodaronas (3,1 %). Lyginant tarp skirtingą laiko tarpą trunkantį širdies ritmo sutrikimą, beta blokatoriai statistiškai reikšmingai daţniau buvo skiriami pacientams, kuriems širdies ritmo sutrikimas tęsiasi ilgiau kaip 48 valandas (p=0,001).

Daugiau nei vienos studijos duomenimis nustatyta, jog amiodaronas geriausiai palaiko normalų sinusinį ritmą, tačiau susijęs ir su didţiausia šalutinio poveikio rizika esant ilgalaikiam vartojimui. Tačiau beta-blokatoriai išlieka pirmo pasirinkimo preparatas sinusinio ritmo palaikymui [49]. Mūsų atliktame tyrime matoma tokia pat tendencija. Vieno randomizuoto kontrolinio tyrimo metu buvo nustatyta, jog AKFI arba ARB skyrimas sumaţina PV pasikartojimo riziką 33 % [49].

49,2 37,7 6,9 6,2 0 10 20 30 40 50 60 Elektroimpulsoterapija Amiodaronas Propafenonas Kalio chloridas procentai

22

3 lentelė. Paskirtų antiaritminių preparatų pasiskirstymas tarp visų tiriamųjų, tarp pacientų hospitalizuotų dėl < 48 val. trunkančio širdies ritmo sutrikimo, ir dėl > 48 val. trunkančio ritmo sutrikimo. Sinusinio ritmo palaikymui skirti medikamentai n/proc. χ² (p) < 48 val. trunkantis ritmo sutrikimas (n=100) > 48 val. trunkantis ritmo sutrikimas (n=30) Visi tiriamieji (n=130) Beta blokatoriai 44 / 44,0 26 / 86,7* 70 / 53,8 18,23 (0,001) Propafenonas 24 / 24,0 - 24 / 18,5 Amiodaronas 4 / 4,0 - 4 / 3,1 Medikamentų derinys 28 / 28,0 4 / 13,3 32 / 24,6

Vertinant tiriamųjų medicininės dokumentacijos duomenis buvo įvertinta tromboembolijų rizika remiantis CHA2DS2-VASc skale, ir nustatyta, jog maţos rizikos tiriamųjų nebuvo, o didelės rizikos grupei priklausė 93,8 % tiriamųjų, tačiau tik 18 % šios grupės pacientų vartojo varfariną ir net 46,7 % nevartojo antikoaguliantų iki paskutinio PV epizodo, o aspiriną vartojo 31,2 %, nors pagal EKD gaires pirmenybė teikiama varfarinui (4 lentelė). Vidutinė tromboembolijų rizika statistiškai reikšmingai daţniau nustatyta moterims (p<0,05), didelė rizika tarp moterų ir vyrų reikšmingai nesiskyrė (6 pav.).

Esant didelei insulto rizikai pagal Europos kardiologų draugijos PV gydymo ir diagnostikos gaires būtina terapija peroraliniais antikoaguliantais. Mūsų atliktame tyrime buvo nustatyta, kad visi pacientai priklausantys didelei rizikos grupei gavo vienokį ar kitokį antikoaguliacinį gydymą. Varfarino paskyrimas tarp vyrų ir moterų labai nesiskyrė, atitinkamai varfarinas paskirtas 93,2 % vyrų, ir 95,8 % moterų. Ne vitamino K antagonistų geriamieji antikoaguliantai buvo paskirti 4,2 % moterų, ir 6,8 % vyrų (7 pav.). Šiuos duomenis galima palyginti su jau anksčiau minėtu VUL Santariškių klinikose atliktu tyrimu, kurio metu nustatyta, jog net 18,3 % pacientų priklausančių didelei insulto rizikos grupei pagal CHA2DS2-VASc skalę, negavo jokio antitrombotinio gydymo, o jei varfarinas buvo skiriamas tai moterims rečiau negu vyrams [2].

„Journal of the American Board of farmily medicine“ tyrime buvo išaiškinta, jog net 47,8 % pacientų negauna adekvačios antitrombotinės profilaktikos [50].

4 lentelė. Pasiskirstymas antikoaguliantų vartotų iki PV.

Iki PV vartoti antikoaguliantai

Tromboembolijų rizika, n / proc. χ² (p) Didelė (n=122) Vidutinė (n=8)

23 Aspirinas 38 / 31,2 2 / 25 2,04 (0,565) Varfarinas 22 / 18,0 3 / 37,5 Ne vitamino K antagonistai 5 / 4,1 - Nevartojo 57/ 46,7 3 / 37,5

6 pav. Tromboembolijų rizikos pasiskirstymas pagal lytį.

p <0,05. Stjudento t-testas

7 pav. Paskirtų antikoaguliantų pasiskirstymas.

97,3 _89,1 2,7 10,9 0 20 40 60 80 100 120 Vyrai Moterys Pr o ce n tai Didelė rizika Vidutinė rizika p<0,05 95,8 93,2 4,2 6,8 88 90 92 94 96 98 100 Moterys Vyrai Pr o ce n

tai Ne vitamino K antagonistų

geriamieji antikoaguliantai Varfarinas

24

12. IŠVADOS

1. Daugiausia PV sergančiųjų pagal lytį buvo vyrų – 57,7 % (75 pacientai). Didţiausias sergamumas nustatytas 71 – 80 metų amţiaus pacientų grupėje (36,2 %).

2. Didelė tromboembolijų rizika remiantis CHA2DS2-VASc skale nustatyta 93,8 % (n=100) pacientų, vidutinė – 6,2 % (n=8) pacientų, maţai rizikai priklausančių pacientų nustatyta nebuvo (p<0,05). Visiems didelės rizikos pacientams buvo uţtikrintas adekvatus antikoaguliacinis gydymas.

25

13. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Lip GY, Brenchin CM, Lane DA. The global burned of atrial fibrillation and stroke: a systematic review of the epidemiology of atrial fibrillation in regions outside North America and Europe. Chest. 2012; 142: 1489-98.

2. Marcijonienė A, Pantiuchova A. Antitrombotinio gydymo parinkimo taktika esant prieširdţių virpėjimui. Medicinos teorija ir praktika. 2013; t.19, nr.1, 98-103.

3. Stanaitienė G. Prieširdţių virpėjimo gydymas elektrine kardioversija ir veiksniai, sąlygojantys jos efektyvumą. Daktaro disertacija. Kaunas. 2008.

4. Qiu M, Shan Q, Chen C, Geng J, Guo J, Zhou X, Qian W, Tang L, Yin Y. Renal sympathetic denervation improves rate control in patients with symptomatic persistent atrial fibrillation and hypertension. Acta Cardiol. 2016; 71(1): 67-73.

5. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, Hindricks G, Kirchhof P, ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012 Nov; 33(21):2719-47

6. Svennberg E, Engdahl J, Al-Khalili F, Friberg L, Frykman V, Rosenqvist M. Mass Screening for Untreated Atrial Fibrillation: The STROKESTOP Study. Circulation. 2015 Jun;131(25):2176-84. Epub 2015 Apr 24.

7. Majeed A, Moser K, Carroll K . Trends in the prevalence and management of atrial fibrillation in general practice in England and Wales, 1994-1998: analysis of data from the general practice research database. Heart. 2001; 86(3):284.

8. Coyne KS, Paramore C, Grandy S, Mercader M, Reynolds M, Zimetbaum P. Assessing the direct costs of treating nonvalvular atrial fibrillation in the united states. Value Health 2006; 9:348–356.

9. Chen LY, Sotoodehnia N, Bůţková P, Lopez FL, Yee LM, Heckbert SR, Prineas R, Soliman EZ, Adabag S, Konety S, Folsom AR, Siscovick D, Alonso A. Atrial Fibrillation and the Risk of Sudden Cardiac Death: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study and Cardiovascular Health Study (CHS). JAMA Intern Med. 2013 Jan 14;173(1):29-35. doi: 10.1001/2013.jamainternmed.744.

10. January CT, Wann L, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary: A Report of the American College of

26 Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):2246-2280. doi:10.1016/j.jacc.2014.03.021. 11. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the

Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369–429.

12. Manolis AJ, Rosei EA, Coca A, Cifkova R, Erdine SE, Kjeldsen S, Lip GYH, Narkiewicz K, Parati G, Redon J, Schmieder R, Tsioufis C, Mancia G. Hypertension and atrial fibrillation: diagnostic approach, prevention and treatment. Position paper of theWorking Group„Hypertension Arrhythmias andThrombosis‟of the European Society of Hypertension. Journal of Hypertension (Impact Factor: 4.72). 12/2011; 30(2):239-52. DOI: 10.1097/HJH.0b013e32834f03bf

13. Berry C, Stewart S, Payne EM, McArthur JD, McMurray JJ. Electrical cardioversion for atrial fibrillation: Outcomes in "real-life" clinical practice. Int J Cardiol 2001;81:29–35.

14. Go O, Rosendorff C. Hypertension and atrial fibrillation. Curr Cardiol Rep 2009;11:430–435. 15. Pokushalov E, Romanov A, Corbucci G, Artyomenko S, Baranova V, Turov A, Shirokova N,

Karaskov A, Mittal S, Steinberg JS: A randomized comparison of pulmonary vein isolation with versus without concomitant renal artery denervation in patients with refractory symptomatic atrial fibrillation and resistant hypertension. J Am Coll Cardiol 2012;60:1163– 1170. doi: 10.1016/j.jacc.2012.

16. Tremblay-Gravel M, White M, Roy D, Leduc H, Wyse DG, Cadrin-Tourigny J, Shohoudi A, Macle L, Dubuc M, Andrade J, Rivard L, Guerra PG, Thibault B, Talajic M, Khairy P. Blood Pressure and Atrial Fibrillation: A Combined AF-CHF and AFFIRM Analysis. Journal of Cardiovasc Electrophysiol. 2015;26(5):509-514.

17. Sarah C.W. Marott; Sune F. Nielsen; Marianne Benn; Børge G. Nordestgaard. Antihypertensive Treatment and Risk of Atrial Fibrillation. Eur Heart J. 2014;35(18):1205-1214. DOI:10.1093/eurheartj/eht507.

18. Schmitt J, Duray G, Gersh BJ, Hohnloser SH. Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications. Eur Heart J. 2009;30(9):1038-1045.

19. Jabre P, Jouven X, Adnet F, et al. Atrial fibrillation and death after myocardial infarction: a community study. Circulation 2011;123: 2094–100.

20. AlvesCabratosa L , GarcíaGil M , ComasCufí M , Martí R , Ponjoan A , Parramon D , Blanch J , Ramos R . Diabetes and new-onset atrial fibrillation in a hypertensive population. Journal Ann Med. 2016 Mar 3:1-9

27 21. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D'Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA.

Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA. 1994;271(11):840.

22. Fontes JD, Lyass A, Massaro JM, et al. Insulin Resistance and Atrial Fibrillation (from the Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 2012 Jan 1. 109(1):87-90.

23. McCabe PJ, Barnason SA, Houfek J. Illness beliefs in patients with recurrent symptomatic atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2011; 34:810–820.

24. McCabe PJ. Psychological distress in patients diagnosed with atrial fibrillation: The state of the science. J Cardiovasc Nurs 2010; 25:40–51.

25. Dabrowski R, Smolis-Bak E, Kowalik I, Kazimierska B, Wojcicka M, Szwed H. Quality of life and depression in patients with different patterns of atrial fibrillation. Kardiol Pol 2010; 68:1133–1139.

26. Kupper N, Van den Broek KC, Widdershoven J, Denollet J. Subjectively reported symptoms in patients with persistent atrial fibrillation and emotional distress. Front Psychol 2013; 4:1–9. 27. Thompson TS, Barksdale DJ, Sears SF, Mounsey JP, Pursell I, Gehi AK. The Effect of Anxiety

and Depression on Symptoms Attributed to Atrial Fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. 2014;37(4):439-446.

28. Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, Israel CW, Van Gelder IC, Capucci A, Lau CP, Fain E, Yang S, Bailleul C, Morillo CA, Carlson M, Themeles E, Kaufman ES, Hohnloser SH, ASSERT Investigators. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke. N Engl J Med. 2012;366(2):120.

29. Rosenthal L, McManus DD, Borczuk P, Brown DFM, Kocheril AG, Lober W, Olshansky B, Setnik G, Sovari AA, Talavera F. Atrial Fibrillation Treatment & Management [Internet]. Updated: 2016 Jan 02 [cited 2016 Mar 04]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/151066-treatment

30. Kumar K, Manning WJ. Rhythm control versus rate control in atrial fibrillation. In: UpToDate. (Accessed on October 20, 2015.)

31. Opolski G, Torbicki A, Kosior DA, Szulc M, Wozakowska-Kaplon B, Kolodziej P, Achremczyk P, Investigators of the Polish How to Treat Chronic Atrial Fibrillation Study.Rate control vs rhythm control in patients with nonvalvular persistent atrial fibrillation: the results of the Polish How to Treat Chronic Atrial Fibrillation (HOT CAFE) Study. Chest. 2004;126(2):476.

32. Ogawa S, Yamashita T, Yamazaki T, Aizawa Y, Atarashi H, Inoue H, Ohe T, Ohtsu H, Okumura K, Katoh T, Kamakura S, Kumagai K, Kurachi Y, Kodama I, Koretsune Y, Saikawa

28 T, Sakurai M, Sugi K, Tabuchi T, Nakaya H, Nakayama T, Hirai M, Fukatani M, Mitamura H, J-RHYTHM Investigators. Optimal treatment strategy for patients with paroxysmal atrial fibrillation: J-RHYTHM Study.Circ J. 2009;73(2):242.

33. Ionescu-Ittu R, Abrahamowicz M, Jackevicius CA, Essebag V, Eisenberg MJ, Wynant W, Richard H, Pilote L. Comparative effectiveness of rhythm control vs rate control drug treatment effect on mortality in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med. 2012;172(13): 997-1004. doi: 10.1001/archinternmed.2012.2266.

34. Glenn N. Levine. Šiuolaikinės Kardiologijos ypatumai. 2011. 251-254 psl.

35. Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, Hansen PR, Tolstrup JS, Lindhardsen J, et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ. 2011 Jan 31. 342:d124. doi: 10.1136/bmj.d124. 36. Marinigh R, Lip GH, Fiotti N, Giansante C, Lane DA. Age as a Risk Factor for Stroke in Atrial

Fibrillation Patients: Implications for Thromboprophylaxis. J Am Coll Cardiol.2010;56(11):827-837. doi:10.1016/j.jacc.2010.05.028.

37. Alunderytė J, Balkutė D. Pacientų, sergančių prieširdţių virpėjimu, rizikos veiksnių, gretutinių ligų bei antikoaguliantų vartojimo analizė VUL Santariškių klinikose. Vilniaus universiteto medicinos fakulteto Studentų mokslinės draugijos LXVI konferencija Darbų tezės. 2014

38. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of Diagnosed Atrial Fibrillation in Adults: National Implications for Rhythm Management and Stroke Prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA.2001;285(18):2370-2375. doi:10.1001/jama.285.18.2370.

39. Heeringa J, van der Kuip DA, Hofman A, Kors JA, van Herpen G, Stricker BH, Stijnen T, Lip GY, Witteman JC. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J. 2006;27(8):949.

40. Steinberg BA, Hellkamp AS, Lokhnygina Y, Patel MR, Breithardt G, Hankey GJ, Becker RC, Singer DE, Halperin JL, Hacke W, Nessel CC, Berkowitz SD, Mahaffey KW, Fox KAA, Califf RM, Piccini JP. Higher Risk of Death and Stroke in Patients With Persistent vs. Paroxysmal Atrial Fibrillation. Eur Heart J. 2015;36(5):288-296. doi: 10.1093/eurheartj/ehu359

41. Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, Mathewson FA, Cuddy TE. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study. Am J Med. 1995;98(5):476.

42. Kotseva K, Wood D, Backerb GD, Bacquer DD, Pyorala K, Keil U. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur. J Cardiovasc.Prev and Reab. 2009, Vol 00 No 00.

29 43. Lau YF, Yiu KH, Siu CW, Tse HF. Hypertension and atrial fibrillation: epidemiology,

pathophysiology and therapeutic implications. J Hum Hypertens 2012;26:563–9

44. Baseline characteristics of patients with atrial fibrillation: The AFFIRM Study. American Heart Journal , Volume 143 , Issue 6 , 991 – 1001. DOI: http://dx.doi.org/10.1067/mhj.2002.122875. 45. Heeringa J, Kors JA, Hofman A, Rooij FJA, Witteman JCM. Cigarette smoking and risk of

atrial fibrillation: The Rotterdam Study. American Heart Journal. Volume 156, Issue 6, December 2008, Pages 1163–1169

46. Elhendy A, Gentile F, Khandheria BK, Hammill SC, Gersh BJ, Bailey KR, Montgomery S, Burger K, Seward JB. Predictors of unsuccessful electrical cardioversion in atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2002;89(1):83.

47. Dagres N, Nieuwlaat R, Vardas PE, et al. Gender-Related Differences in Presentation, Treatment, and Outcome of Patients With Atrial Fibrillation in Europe: A Report From the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2007;49(5):572-577. doi:10.1016/j.jacc.2006.10.047.

48. Madrid AH, Bueno MG, Rebollo JM, Marín I, Peña G, Bernal E, Rodriguez A, Cano L, Cano JM, Cabeza P, Moro C. Use of Irbesartan to Maintain Sinus Rhythm in Patients With Long-Lasting Persistent Atrial Fibrillation: A Prospective and Randomized Study. Circulation. 2002;106:331-336

49. Abu-El-Haija, B. and Giudici, M. C. (2014), Predictors of Long-term Maintenance of Normal Sinus Rhythm After Successful Electrical Cardioversion. Clin Cardiol, 37: 381–385. doi: 10.1002/clc.22276

50. Niska R, Han B. Anticoagulation for Patient with Atrial Fibrillation in Ambulatory Care Settings. JABFM, 2009; 22(3): 302.