1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
Kardiologijos klinika
Liveta Straigytė
"Vyresnių pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu be ST pakilimo,
klinikinių, angiografijos duomenų ir stacionarinio gydymo baigčių analizė"
Magistro baigiamasis darbas
Medicinos vientisųjų studijų programa
Darbo vadovas : Prof. dr. Ramūnas Unikas Kardiologijos klinika
2
TURINYS
1. SANTRAUKA... 3 2. SUMMARY... 5 3. PADĖKA...7 4. INTERESŲ KONFLIKTAS... 75. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...7
6. SANTRUMPOS...8
7. SĄVOKOS...9
8. ĮVADAS...10
9. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI...11
10. LITERATŪROS APŢVALGA...12
10.1. Širdies ir kraujagyslių ligų paplitimas...12
10.2. Pagrindiniai širdies ir kraujagyslių ligų pasireiškimo rizikos veiksniai...12
10.3. Ūminis širdies išemijos sindromas: apibrėţimas ir klinikinės išraiškos, diagnostika...13
10.4. Ūminis širdies išemijos sindromas ir vyresnio amţiaus pacientai...14
10.5. Ūminio miokardo infarkto be ST pakilimo gydymas...15
10.6. Vyresnio amţiaus pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu, gydymas...17
11. TYRIMO METODIKA...19
12. REZULTATAI...21
12.1. Tiriamųjų charakteristika...21
12.2. Pagrindiniai tiriamųjų klinikiniai duomenys...23
12.3.Tiriamųjų angiografinių duomenų vertinimas...26
12.4. Didţiųjų širdies ir kraujagyslių įvykių stacionare vertinimas ir jų sąsajos su tiriamųjų demografiniais, klinikiniais bei angiografiniais duomenimis bei stacionariniu mirštamumu...30
12.5. Gydymo stacionare trukmės ir lyties, amţiaus, kairiosios vainikinės arterijos kamieno ligos bei didţiųjų širdies ir kraujagyslių įvykių stacionare sąsaja...35
13. REZULTATŲ APTARIMAS...37
14. IŠVADOS...42
15. DARBO TRŪKUMAI...42
3
1. SANTRAUKA
Magistro darbo autorė: Liveta Straigytė
Magistro darbo pavadinimas: "Vyresnių pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu be ST pakilimo, klinikinių, angiografijos duomenų ir stacionarinio gydymo baigčių analizė".
Tyrimo tikslas: Nustatyti įvairių veiksnių (demografinių, klinikinių ir angiografinių) įtaką stacionarinio gydymo baigtims po atliktos perkutaninės transluminalinės vainikinių arterijų intervencijos (PTVAI) vyresnio amţiaus pacientams, sergantiems ūminiu miokardo infarktu be ST pakilimo (ŪMIbeSTP).
Tyrimo uţdaviniai: 1. Įvertinti įvairių veiksnių (demografinių, klinikinių ir angiografinių), galinčių turėti įtakos stacionarinio gydymo baigtims, daţnį vyresnio amţiaus pacientams, sergantiems ŪMIbeSTP; 2. Išanalizuoti intervencinių procedūrų ypatumus vyresniems pacientams, sergantiems ŪMIbeSTP; 3. Įvertinti stacionare įvykusių širdies ir kraujagyslių komplikacijų daţnį ir stacionarinio gydymo trukmę po atliktos PTVAI vyresnio amţiaus pacientams, sergantiems ŪMIbeSTP; 4. Įvertinti ryšį tarp įvairių veiksnių (demografinių, klinikinių ir angiografinių) ir stacionarinio gydymo baigčių bei gydymo trukmės po atliktos PTVAI vyresnio amţiaus pacientams, sergantiems ŪMIbeSTP.
Metodika: Atlikome prospektyvinę analizę. Į tyrimą įtraukėme 149, 70 metų ir vyresnius pacientus, sirgusius ŪMIbeSTP 2019.02.01- 2019.12.01 laikotarpiu ir gydytus taikant PTVAI su stentavimu (bandant stentuoti) LSMU KK, Kardiologijos klinikoje. Vertinome medicininius dokumentus ir ligos istorijose pateiktus duomenis. Rezultatus lyginome tarp lyčių (vyrų ir moterų) ir tarp pacientų amţiaus grupių (jaunesnių ir vyresnių) : 1-oje - 70-79 metų (jaunesnių) grupėje 75 pacientai ir 2-oje - ≥ 80 metų (vyresnių) grupėje 74 pacientai.
4 arterijų ligai (3 VAL). Moterims patikimai daţniau buvo nustatyta maţiau išplitusi vainikinių arterijų paţaida (1 VAL 68% ir 32%, p=0,026). Vertinome didţiuosius širdies ir kraujagyslių įvykius (DŠKĮ) (mirtį, stento trombozę, insultą, pakartotinį miokardo infarktą (MI)) stacionare. Viso mirė 15 (10,1%) gydytų pacientų, pagrindiniai veiksniai, didinantys mirštamumą buvo: dislipidemija (abiejų lyčių grupėse), inkstų funkcijos nepakankamumas (IFN) nustatytas iki PTVAI (abiejose amţiaus grupėse ir vyrams), sunkesnis KSN (III-IV Killip'o klasės), KVAKL (jaunesniems pacientams ir vyrams), įvykusi stento trombozė stacionare (jaunesniems pacientams, bei vyrams ir moterims) ir pakartotinis MI stacionare (moterims). Pakartotinis MI stacionare visais atvejais įvyko esant 3VAL, p=0,036. Stacionare reikšmingai ilgiau buvo gydomi jaunesni pacientai, moterys ir pacientai, kuriems stacionare buvo bet kuris DŠKĮ.
5
2. SUMMARY
Author of Master Thesis: Liveta Straigytė
Title of Master Thesis: ,,In-Hospital Outcomes, Clinical and Angiography Data Analysis in Elderly Patients with Non-ST-Elevation Acute Myocardial Infarction".
The aim of research: To determinate factors (demographic, clinical and angiographic) that influenced the outcomes of the in-hospital treatment after percutaneous coronary intervention (PCI) in elderly patients with acute non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI).
Tasks: 1.To evaluate the frequency of various factors (demographic, clinical and angiographic) that may influence the outcomes of the in-hospital treatment among elderly patients with acute NSTEMI; 2.To determinate peculiarities of interventional procedures among elderly patients with acute NSTEMI; 3.To evaluate the frequency of the in-hospital Major Adverse Cardiovascular Events (MACE) and the duration of the in-hospital treatment after PCI among elderly patients with acute NSTEMI; 4.To evaluate the connection between various factors (demographic, clinical, and angiographic) and the outcomes of the in-hospital treatment and the duration of the in-hospital treatment after PCI among elderly patients with acute NSTEMI.
Methodology of the research : This was a prospective study. There were reviewed medical records of 149 patients (≥70 year old age) who were diagnosed with acute NSTEMI and treated in the period of 2019 02 01 – 2019 12 01 at the Clinic of Cardiology at the hospital of LUHS, by using the PCI with stenting (or at least there was an attempt). We compared the results between the sex (men and women) and the age groups (younger and older) of patients (the 1st group (n=75) – younger patients of age 70-79) and the 2nd group (n=74) – older patients of age ≥ 80).
Results : 51% of the 149 NSTEMI patients were men. The average age of the patients was 79,55 ± 6,21 years. The average of 74,42 ± 3,10 years in the younger age group and age of 84,74 ± 3,78 years in the older age group. Many (87,9%) patients had dyslipidemia and almost a third (26,2%) had diabetes mellitus (DM). Smoking was more common among men (34% and 11%, p=0,001). Men were also more common to have undergone a previous coronary artery bypass graft surgery (CABG) (70,8% and 29,2%, p=0,034) and anemia before PCI was more common in men than in women (47% and 35,5%, p=0,048). Anemia was also more common in older patients' group (47,3% and 29,3%, p=0,010). Younger patients had a significantly higher body mass index (BMI) (28,5 ± 4,71 kg/m2 and 26,45 ± 3,81 kg/m2
6 disease (LCASD), was significantly more frequently diagnosed among patients with more severe acute LVF (Killip class III-IV) and higher GRACE score (171,59 ± 27,53 and 150,87 ± 25,08). Also, LCASD was the most commonly diagnosed among multivessel coronary artery disease (3CAD) patients. Single coronary artery disease (1 CAD) was more common in women‘s group (68% and 32%, p=0,026). In the assessment of Major Adverse Cardiovascular Events (MACE) (death, stent thrombosis, stroke, recurrent myocardial infarction (MI)) at the hospital after the PCI, 15 (10,1%) patients of the 149 patients died. The main factors found to increase mortality were dyslipidemia (in both sexes), presence renal failure (RF) before PCI (in both age groups and among men), more severe acute LVF (by Killip classes III and IV), and the presence of LCASD (in younger age group and among men), also in-hospital stent thrombosis (in younger patients, and in both sexes) and recurrent MI in-hospital (in women‘s group). The recurrent MI occurred in 6 patients and it was significantly related with 3 CAD, p = 0,036. The duration of in-hospital treatment was significantly longer among younger patients, women and patients with any MACE.
7
3. PADĖKA
Noriu nuoširdţiai padėkoti šio darbo vadovui Profesoriui Ramūnui Unikui uţ skirtą laiką ir nuoširdţią pagalbą atliekant šį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nėra.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
8
6. SANTRUMPOS
IŠL - išeminė širdies liga EKG - elektrokardiograma KA - krūtinės angina
ŪIS - ūminis širdies išemijos sindromas NKA - nestabilioji krūtinės angina
ŪISbeSTP- ūminis širdies išemijos sindromas be ST pakilimo ŪMI – ūminis miokardo infarktas
ŪMIbeSTP - ūminis miokardo infarktas be ST pakilimo ŪMIsuSTP - ūminis miokardo infarktas su ST pakilimu VA - vainikinė arterija
VAA - vainikinių arterijų angiografija VAL - vainikinių arterijų liga
PTVAI - perkutaninė transluminalinė vainikinių arterijų intervencija AVAJO - aortos vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija
KVAK/L - kairiosios vainikinės arterijos kamienas/kairiosios vainikinės arterijos kamieno liga PMK - pirminis medicininis kontaktas
GRACE (angl. The Global Registry of Acute Coronary Events) - Pasaulinis ūminės išemijos registras PSO - Pasaulio Sveikatos Organizacija
IFN - inkstų funkcijos nepakankamumas PV - prieširdţių virpėjimas
KSN - kairiojo skilvelio nepakankamumas
DŠKĮ ( angl. MACE) - didieji širdies ir kraujagyslių įvykiai (angl. Major Adverse Cardiovascular
Events)
9
7. SĄVOKOS
Išeminė širdies liga - ūmus arba lėtinis miokardo funkcijos sutrikimas dėl sumaţėjusio aprūpinimo arteriniu krauju, deguonimi, lemiantis ūminės arba lėtinės širdies išemijos sindromų pasireiškimą. Ūminis miokardo infarktas - kardiomiocitų ţūtis dėl uţsitęsusios miokardo išemijos.
Ūminis miokardo infarktas be ST segmento pakilimo - ūminės miokardo išemijos sindromas, kai elektrokardiogramoje fiksuojamas kintamas ST segmento nusileidimas ir/ar T dantelio inversija bei nustatyta padidėjusi ar kintanti kardiomiocitų nekrozės bioţymenų (troponinių) koncentracija.
PTVAI (PCI, - angl.) - tai minimaliai invazinė nechirurginė procedūra, kurios metu viela ar kateteris įvedami į VA, atliekama siekiant atstatyti ar pagerinti kraujo tekėjimą viename ar keliuose vainikinės kraujotakos segmentuose. Daţniausiai taikomi metodai - stentavimas arba balioninė angioplastika. GRACE rizikos vertinimo sistema - tai viena iš sistemų, sukurtų vertinti ankstyvąją ir vėlyvąją išemijos prognozę pacientams, kuriems pasireiškė ūminės širdies išemijos sindromas be ST pakilimo (nestabili krūtinės angina arba ūminis miokardo infarktas be ST pakilimo). Remiantis šia vertinimo sistema, pagal GRACE balų sumą (naudojamos internetinės skaičiuoklės), nustatoma pacientų mirštamumo rizika hospitalizavimo laikotarpiu ir 6 mėnesių laikotarpiu po stacionarinio gydymo. Killip'o klasifikacija - ši klasifikacija naudojama vertinti ūminio miokardo infarkto metu esantį širdies nepakankamumo (ŠN) sunkumą. Klasifikacija sudaryta iš keturių Killip'o klasių: I klasė - nėra ŠN poţymių; II klasė - stebimi ŠN poţymiai, plaučių rentgenogramoje gali būti matoma plaučių veninė stazė; III klasė - sunkaus ŠN poţymiai, plaučių edema; IV klasė - kardiogeninis šokas.
Vyresnio amţiaus pacientai - remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos rekomendacijomis, vyresnio amţiaus pacientai (elderly -angl.,) daugelyje išsivysčiusių pasaulio šalių apibrėţiami kaip 65 metų ir vyresni pacientai [24]. Literatūroje vyresnio amţiaus pacientai daţnai apibrėţiami kaip ≥ 70 metų amţiaus pacientai (viename iš literatūros šaltinių skirstoma: jauni <70 metų (young - angl.,), vyresnio amţiaus ar pagyvenę (70–80 metų), (elderly -angl.,), ir labai pagyvenę >80 metų (very elderly - angl.,) [25].
10
8. ĮVADAS
Širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) yra aktualiausia problema vyresnio amţiaus pacientų tarpe, nes sergamumas šiomis ligomis su amţiumi didėja. Yra nustatyta, kad su kiekvienu dešimtmečiu rizika susirgti ŠKL padidėja dvigubai [1]. Viena iš sunkiausių ŠKL yra ūminis miokardo infarktas (ŪMI), kuriam įvykus, reikalingas kuo skubesnis ir aktyvesnis gydymas, norint išsaugoti kuo daugiau nepaţeisto miokardo ir jo funkcionalumą. Dėl paţangesnių diagnostikos ir gydymo metodų, efektyvesnės įvairių lėtinių ligų kontrolės, Lietuvoje mirštamumas nuo ŪMI turi tendenciją maţėti ir lyginant 2012-2017 duomenis su 2006-2011 metų duomenimis, jis sumaţėjo 9,0% [2], tačiau tai vistiek išlieka viena svarbiausių sergamumą ir mirštamumą sąlygojančių ligų ŠKL grupėje.
Pagal elektrokardiografinius (EKG) duomenis, ŪMI skirstomas į ūminį miokardo infarktą su ST pakilimu (ŪMIsuSTP) ir be ST pakilimo (ŪMIbeSTP). Remiantis literatūros duomenimis, matoma, kad sergamumas ŪMIbeSTP sparčiai didėja [3]. Taip pat yra nustatyta, kad vidutinis amţius, kuriame pasireiškia ŪMIbeSTP taip pat turi tendenciją didėti [3]. Taigi, vyresniame amţiuje didėja sergamumas ūminės širdies išemijos sindromais (ŪIS) ir viena iš daţniausių šių sindromų išraiškų taip pat ir viena daţniausių vyresnių pacientų stacionarizavimo prieţasčių yra ŪMIbeSTP [4].
Yra ţinoma, kad vyresni pacientai yra labiau paţeidţiama grupė dėl įvairių prieţasčių: senatvinio silpnumo, kuris lemia blogesnes adaptacines galimybes esant ūminiams ir lėtiniams stresoriams, dėl daţnai pasireiškiančio kognityvinių funkcijų sutrikimo, maţesnio funkcionalumo, labiau išplitusios širdies vainikinių arterijų ligos (VAL), taip pat dėl daţnesnio sergamumo įvairiomis gretutinėmis ligomis [4]. Dėl to daţnai šios grupės pacientams, sergantiems ŪMI, sunku parinkti tinkamiausią, sukeliančią maţiausiai komplikacijų ir lemiančią geriausias klinikines išeitis gydymo taktiką. Taip pat sudėtinga įvertinti šios grupės pacientams taikomų gydymo metodų efektyvumą ir jų naudą, nes daţnai vyresnis amţius tampa vienu iš pašalinimo iš klinikinių tyrimų kriterijumi [5].
11 Šiuo darbu tikimės įvertinti įvairių veiksnių (demografinių, klinikinių ir angiografinių) įtaką stacionarinio gydymo baigtims bei gydymosi stacionare trukmei po atliktos PTVAI vyresnio amţiaus pacientams, sergantiems ŪMIbeSTP ir gydytiems Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Kauno klinikų (LSMU KK), Kardiologijos klinikoje.
9. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Darbo tikslas :
Nustatyti įvairių veiksnių (demografinių, klinikinių ir angiografinių) įtaką stacionarinio gydymo baigtims po atliktos perkutaninės transluminalinės vainikinių arterijų intervencijos (PTVAI) vyresnio amţiaus pacientams, sergantiems ūminiu miokardo infarktu be ST pakilimo (ŪMIbeSTP).
Darbo uţdaviniai :
1. Įvertinti įvairių veiksnių (demografinių, klinikinių ir angiografinių), galinčių turėti įtakos stacionarinio gydymo baigtims, daţnį vyresnio amţiaus pacientams, sergantiems ŪMIbeSTP;
2. Išanalizuoti intervencinių procedūrų ypatumus vyresniems pacientams, sergantiems ŪMIbeSTP; 3. Įvertinti stacionare įvykusių širdies ir kraujagyslių komplikacijų daţnį ir stacionarinio gydymo trukmę po atliktos PTVAI vyresnio amţiaus pacientams, sergantiems ŪMIbeSTP;
12
10. LITERATŪROS APŢVALGA
10.1. Širdies ir kraujagyslių ligų paplitimas Pasaulyje, Europoje, Lietuvoje
Širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) yra viena iš daţniausių sergamumo ir mirštamumo prieţasčių visame Pasaulyje, nuo šių ligų kasmet miršta apie 17,3 mln. asmenų [7]. Viena iš daţniausių šios grupės ligų išraiškų - išeminė širdies liga (IŠL). Pasaulyje IŠL serga 16,5 mln. ≥ 20-ies metų amţiaus asmenų [8].
Ţinoma, kad Europoje IŠL lemia beveik 1,8 mln. (20%) visų mirčių [9]. Lietuvoje ŠKL ir ypatingai IŠL jau daugiau kaip dešimtmetį taip pat yra pirmaujančios tarp visų mirties prieţasčių [10, 11]. Taip pat Lietuvoje, kaip ir daugelyje Europos šalių, pacientų mirštamumas nuo ŠKL ţenkliai didėja su amţiumi: vertinant 2018 metų mirties prieţasčių struktūrą [11], iš 3568 mirusiųjų 70-74 metų amţiaus grupėje, dėl ŠKL mirė 1734 (48,6%) tiriamieji, o iš 18467 mirusiųjų 80-84 ir vyresnių pacientų grupėse, 13376 (72,4%) mirė dėl ŠKL, taigi ţymiai daugiau negu 70-74 metų amţiaus grupėje.
Taigi, ŠKL yra labai aktuali problema visame Pasaulyje, ypatingai vyresnio amţiaus ţmonių tarpe. Viena iš prieţasčių - nuolat tobulėjanti medicina, kuri lemia ilgesnę ţmonių gyvenimo trukmę, todėl pastaruoju metu yra stebimas visuomenės senėjimas, o IŠL ir ūminės širdies išemijos sindromas (ŪIS) yra viena iš daţniausių sergamumo ir mirštamumo prieţasčių 65 metų ir vyresnio amţiaus pacientų tarpe [5, 7, 12]. Vyresniems pacientams, sergantiems ūminiu miokardo infarktu (ŪMI), labai daţnai iškyla sunkumų parenkant tinkamą gydymo taktiką todėl, kad vienas iš pagrindinių ir daţniausiai taikomų gydymo metodų ŪMI atveju yra miokardo revaskulizacija, atliekant perkutaninę transluminalinę vainikinių arterijų intervenciją (PTVAI), o vyresnio amţiaus pacientams šis gydymo metodas daţnai būna susijęs su sunkesnėmis komplikacijomis ir blogesnėmis gydymo baigtimis.
10.2. Pagrindiniai širdies ir kraujagyslių ligų pasireiškimo rizikos veiksniai
13 faktoriai kartu susiję ir su kraujagyslių ateroskleroze, kuri yra viena iš daţniausių prieţasčių, lemianti ŠKL atsiradimą. Tačiau aterosklerozės atsiradimui ir progresavimui taip pat svarbūs ir kiti veiksniai, tokie kaip dislipidemija, cukrinis diabetas bei rūkymas [15]. Yra duomenų, kad aterosklerozė prasideda dar vaikystėje, o su amţiumi aterosklerotinių plokštelių kraujagyslių sienelėse daugėja ir jos daţniau komplikuojasi plyšimu bei tromboze [15, 16], o tai lemia arterijos okliuziją ir kraujotakos sutrikimą miokarde ir ūminės širdies išemijos sukeltą kardiomiocitų paţaidą. Prie kitų rizikos veiksnių taip pat prisideda ir senatvinio silpnumo sindromas, daţnai nustatomas vyresnio amţiaus pacientams, kuris, kaip teigia H.Khan su bendraautoriais, yra susijęs su daţnesniu širdies ir kraujagyslių paţeidimu bei širdies nepakankamumo atsiradimu vyresniame amţiuje [17].
Taigi, su organizmo senėjimui susijusi struktūrinė ir funkcinė širdies ir kraujagyslių sistemos remodeliacija, taip pat ilgesnis rizikos faktorių poveikis į širdies ir kraujagyslių sistemą lemia tai, kad vyresnis ţmonių amţius tampa vienu iš svarbiausių rizikos veiksnių ŠKL atsiradimui.
10.3. Ūminės širdies išemijos sindromas: apibrėţimas ir klinikinės išraiškos, diagnostika
Ūminės širdies išemijos sindromas (ŪIS) - tai kraujotakos nepakankamumas vainikinėse širdies arterijose ir dėl to atsiradęs miokardo paţeidimas ir/ar kardiomiocitų ţuvimas.
Pagrindinės trys ŪIS klinikinės išraiškos - nestabilioji krūtinės angina (NKA), ūminis miokardo infarktas be ST pakilimo (ŪMIbeSTP) bei ūminis miokardo infarktas su ST pakilimu (ŪMIsuSTP) [18,19]. Skirstymas į šias grupes yra svarbus todėl, kad gydymo taktikos pasirinkimas, priklausomai nuo ŪIS klinikinės išraiškos, skiriasi.
Ūminio miokardo infarkto (ŪMI) diagnostika paremta anamneze ir nusiskundimais, klinikinio ištyrimo duomenimis ir instrumentiniais bei laboratoriniais tyrimais. Vienas iš daţniausių klinikinių simptomų yra krūtinės skausmas, nors, nesant skausmo, ŪMI diagnozės atmesti negalima. Iš anamnezės labai svarbu išsiaiškinti skausmo charakteristiką (tipiniais atvejais tai būna spaudţiančio pobūdţio skausmas uţ krūtinkaulio, plintantis į kairę ranką arba apatinį ţandikaulį), anksčiau pasireiškusius panašius skausmo epizodus, įvertinti išeminės širdies ligos (IŠL) rizikos veiksnius, kurie galėjo turėti įtakos ŪMI pasireiškimui ir nustatyti galimus lydinčius simptomus, tokius kaip pykinimas, vėmimas, tachipnėja, silpnumas ir kt. [20]. Tam tikrais atvejais tipinių simptomų gali ir nebūti. Pagrindinės pacientų grupės, kuriems ŪMI gali pasireikšti netipiniais simptomais: moterys, vyresnio amţiaus pacientai ir pacientai, sergantys cukriniu diabetu [20].
14 vienos troponino vertės padidėjimas daugiau kaip 99-osios procentilės viršutinės normos ribos, kartu esant bent vienam iš šių poţymių: miokardo išemijos simptomai ir/ar naujai atsiradę išeminiai pokyčiai elektrokardiogramoje (EKG) [21, 22].
Dvi pagrindinės ŪMI klinikinės išraiškos (ŪMIsuSTP ir ŪMIbeSTP) skiriasi tarpusavyje EKG poţymiais. ŪMIbeSTP būdinga troponino vertės kitimai bei EKG naujai atsiradęs horizontalus ar įstriţas ST segmento nusileidimas ≥ 0,5 mm dviejose gretimose derivacijose ir/ar T dantelio inversija >1 mm dviejose gretimose derivacijose, kuriose yra didelės amplitudės R banga ar R/S santykis >1 [21, 22].
Kalbant apie ŪMI klinikines išraiškas, kaip jau buvo minėta, ŪMIbeSTP paplitimas didėja. Tai rodo Amerikos Nacionalinio miokardo infarkto registrų centro ataskaita [3], kurioje 1990 - 2006 m. laikotarpiu buvo įvertinta daugiau negu 1,9 mln.ŪMI atvejų, įtraukiant virš 2 tūkst. Jungtinių Amerikos Valstijų ligoninių. Nustatyta, kad šiuo laikotarpiu ŪMIbeSTP atvejų skaičius padidėjo nuo 14,2% iki 59,1% (p<0,001), o ŪMIsuSTP atvejų skaičius proporcingai sumaţėjo. Vidutinis sergančiųjų ŪMIbeSTP amţius taip pat padidėjo nuo 64,1 iki 66,4 metų (p<0,001). Tai rodo, kad ŪMIbeSTP pakilimo yra sparčiai didėjanti problema vyresnio amţiaus pacientų grupėje. Ataskaitoje taip pat buvo įvertinta ir šių pacientų stacionarinis mirštamumas, kuris laikui bėgant reikšmingai sumaţėjo nuo 10,4% iki 6,3% (p<0,001). Anlizuojant Italijos registro duomenis, taip pat buvo pastebėta, kad ŪMIbeSTP vyresnio amţiaus pacientams yra viena daţniausių ŪIS išraiškų ir viena daţniausių šios pacientų grupės stacionarizavimo prieţasčių [3].
Taigi, vyresniame amţiuje susirgti ŪIS rizika didėja, taip pat vyresnis amţius yra vienas iš svarbių faktorių sirgti ŪMIbeSTP , todėl yra labai svarbu išanalizuoti šios grupės pacientų sergamumo ŪIS ypatumus, galimus rizikos veiksnius, bloginančius ŪIS prognozę ir įvertinti saugiausią ir efektyviausią gydymo metodo parinkimą šios grupės pacientams, sergantiems įvairiomis ŪIS klinikinėmis formomis.
10.4. Ūminės širdies išemijos sindromai ir vyresnio amţiaus pacientai
Kaip jau buvo minėta, vyresnio amţiaus pacientai, kurie pagal Pasaulio sveikatos organizaciją (PSO) yra 65 metų ir vyresni [24], o literatūros duomenimis - vyresni kaip 70 metų amţiaus [25], sudaro labai greitai augančią pacientų, sergančių ūminiu širdies išemijos sindromu (ŪIS), grupę. Taigi, ūmaus miokardo infarkto be ST pakilimo (ŪMIbeSTP) diagnostika ir gydymas turi būti vis labiau orientuoti į vyresnio amţiaus pacientus, tinkamai įvertinus tokių pacientų diagnostikos ir gydymo galimybes.
15 simptomais [20]. Skausmas būna maţiau išreikštas, ir tai lemia gydymo pradţios uţdelsimą šios grupės pacientams, nes dėl simptomų neišreikštumo jie pavėluotai kreipiasi į gydymo įstaigas. Taip pat didesnį mirštamumą gali lemti ir tai, kad daţnai vyresnio amţiaus pacientams vainikinių arterijų liga būna labiau išplitusi, ji paprastai būna dauginė, apimanti keletą vainikinių arterijų ir vyresnis amţius paprastai yra neatsiejamas ir nuo lėtinių gretutinių ligų, kurios gali sunkinti ŪMI eigą, lemti daţnesnes komplikacijas po revaskulizacijos procedūrų, taikomų įvykus ŪMI [4, 27]. Nors yra atliktų tyrimų, kurie rodo, kad revaskulizacijos procedūros, pavyzdţiui sergant ŪMIbeSTP, nepriklausomai nuo amţiaus, lemia geresnį pacientų išgyvenamumą ir amţius neturėtų būti kontraindikacija intervencinio gydymo taikymui [23].
Literatūroje randama duomenų, kad vyresnio amţiaus pacientų didesnį mirštamumą, sergant ŪMI ir taikant invazines procedūras jo gydymui, gali lemti ir senatvinis silpnumas (frailty -angl.), kuris nustatomas daţnam vyresnio amţiaus pacientui. Ši būklė lemia blogesnį organų funkcijų prisitaikymą, esant ,,stresinėms" būklėms (įvykus traumai, ūmiai pasireiškus ligai ir kt.), todėl didėja įvairių gydomųjų bei diagnostinių procedūrų komplikacijų rizika [28].
Taigi, daţnas ŪMI simptomų atipiškumas, sunkesnis vainikinių arterijų paţeidimas, daţnesnis sergamumas lėtinėmis gretutinėmis ligomis bei daţnai pasireiškiantis senatvinis silpnumas yra susijęs su ŠKL blogesnėmis baigtimis, lemia daţnesnes komplikacijas atliekant gydomąsias procedūras vyresnio amţiaus pacientams ir kartu labai apsunkina šios grupės pacientų, sergančių ŪMI, gydymo taktikos pasirinkimą ir prieţiūrą.
10.5. Ūminio miokardo infarkto be ST pakilimo gydymas
Diagnozavus ūminį miokardo infarktą be ST pakilimo (ŪMIbeSTP), pirminiai gydymo tikslai yra kuo greičiau sumaţinti skausmą, įvertinti hemodinamikos būklę ir esant nestabiliai būklei - ją kuo greičiau stabilizuoti, bei nustatyti optimalų laiką revaskulizacijos taikymui, vertinant pacientų riziką naudojant rizikos skaičiuokles (GRACE, TIMI) [29].
16 Revaskulizacijos procedūros pasirinkimas sergantiems ŪMIbeSTP priklauso nuo nustatytos VA paţaidos vainikinių arterijų angiografijos (VAA) metu. Taip pat svarbu atsiţvelgti į sergamumo ir mirštamumo riziką, susijusią su planuojamu revaskulizacijos metodu (PTVAI ar AVAJO), įvertinti kiek tai pagerins trumpalaikę ir ilgalaikę prognozę [32].
Remiantis literatūra, visiems pacientams, kuriems yra nustatomas ūminės širdies išemijos sindromas be ST pakilimo (ŪISbeSTP), kuriam priskiriama nestabili krūtinės angina (NKA) ir ūmus miokardo infartas be ST pakilimo (ŪMIbeSTP), rekomenduojama vertinti mirties riziką stacionariniu laikotarpiu ir šešiems mėnesiams po stacionarizacijos [30]. Rizikos įvertinimas padeda numatyti paciento ankstyvąją ir vėlyvąją širdies išemijos prognozę ir padeda pasirinkti tinkamą laiką atlikti intervencinį gydymą miokardo revaskulizacijai (literatūroje išskiriama neatidėliotina intervencija - per 2 val. nuo ŪMIbeSTP diagnozės nustatymo, skubi - per 24val., vėlyvoji - per 72val.) [30]. Rizika vertinama remiantis klinikiniais poţymiais, bendrąja paciento būkle, elektrokardiografijos (EKG) duomenimis ir miokardo paţaidos bioţymenimis [31, 32]. Taip pat svarbus ir kiekybinis rizikos vertinimas, kuriam daţniausiai klinikinėje praktikoje naudojamos TIMI (angl. Thrombolysis in
Myocardial Infarction) arba GRACE (angl. Global Registry of Acute Coronary Events) vertinimo
sistemos/skaičiuoklės [31]. GRACE rizikos (The GRACE score 2.0 - angl.,) skaičiuoklėmis suskaičiuota GRACE balų suma padeda įvertinti stacionarinio ir šešių mėnesių, vienerių ir net trejų metų mirštamumo riziką visiems pacientams, sergantiems ŪISbeSTP [31, 32]. Kintamieji, kurie naudojami vertinant GRACE riziką, yra amţius, sistolinis kraujo spaudimas, širdies susitraukimų daţnis, serumo kreatinino koncentracija, Killip'o klasė nustatyta pirminio medicininio kontakto (PMK) su pacientu metu, buvęs ar esantis širdies sustojimas PMK metu, troponino vertės pokyčiai ir ST segmento pakitimai EKG [32].
Įvertinus riziką, pacientai suskirstomi į tris grupes. Pacientams, kurie patenka į labai didelės rizikos kategoriją (su nestabilia hemodinamika), turi būti taikoma neatidėliotina (per 2val. nuo PMK) vainikinių arterijų angiografija (VAA). Didelės rizikos pacientams reikalinga ankstyva (atliekama per 24 val. nuo PMK) ar vėlyva (per 72 val. nuo PMK) intervencija. Maţos rizikos pacientai gali būti gydomi konservatyviai, skiriant optimalų medikamentinį gydymą [29, 30].
Pacientų, kuriems nustatyta labai didelė rizika, paprastai prognozė būna bloga, todėl literatūroje nėra atliktų patikimų tyrimų, kurie palygintų neatidėliotinos VAA ir ankstyvos ar vėlyvos invazinės strategijos (atliekant PTVAI per 4-48val.) rezultatus. Tačiau literatūroje randama kitų gydymo strategijų, taikomų sergantiesiems ūminės išemijos sindromu (ŪIS), rezultatų palyginimų.
17 mirštamumu bei maţesne pakartotinio stacionarizavimo dėl ŪMI rizika [33]. Lyginant ankstyvąją invazinę strategiją ir vėlyvąją invazinę strategijas, remiantis atlikta atsitiktinių klinikinių imčių tyrimų metanalize [34], kurioje buvo analizuojami 5324 pacientai, sergantys ŪISbeSTP, taikyta ankstyva invazinė strategija nebuvo susijusi reikšmingai su maţesniu mirštamumu, tačiau analizuojant didelės rizikos pacientus (tuos, kuriems nustatytos padidėjusios širdies biomarkerių koncentracijos, sergantys cukriniu diabetu, GRACE balų suma >140, taip pat 75-erių metų ir vyresni pacientai), nustatyta, kad ankstyva invazinė strategija šiems pacientams lemia maţesnį mirštamumą, lyginant su vėlyvos invazinės strategijos rezultatais [34]. Taigi, remiantis literatūros duomenimis, matoma, kad ankstyva invazinė strategija yra labai svarbi didelės rizikos pacientams, sergantiems ŪISbeSTP, nes lemia šios grupės pacientų geresnį išgyvenamumą.
10.6. Vyresnio amţiaus pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu, gydymas. Invazinė strategija ar konservatyvusis gydymas?
Vyresnio amţiaus pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu (ŪMI), gydymo taktikos pasirinkimas yra sudėtinga uţduotis medikams. Yra daug diskusijų dėl optimalios gydymo taktikos šios grupės pacientams, kuriems pasireiškė ūminės širdies išemijos sindromas be ST pakilimo (ŪISbeSTP). Literatūroje randamų tyrimų autorių nuomonės išsiskiria vertinant konservatyvią ir invazinę strategijas, taikomų vyresnio amţiaus pacientų gydymui. Prieš daugiau nei 10 metų atliktuose tyrimuose negauta reikšmingo skirtumo tarp šių gydymo taktikų. Vienas iš pirmųjų tyrimų, ,,The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) IIIB" yra atliktas 1995 metais, kuriame buvo palygintas ankstyvasis invazinis (per 48 val. nuo ūminės širdies išemijos sindromo (ŪIS) pradţios) ir konservatyvusis (medikamentinis) gydymo metodai pacientams, sergantiems ŪISbeSTP. Atlikus 65 metų ir vyresnių pacientų pogrupio analizę, nustatyta, kad statistiškai reikšmingai sumaţėjo mirštamumas ar pakartotinio ŪMI atvejų daţnis, pasirenkant šio pogrupio pacientams ankstyvąją invazinę strategiją [55]. Tačiau svarbu paminėti tai, kad šis tyrimas buvo atliekamas dar prieš pradedant taikyti vainikinių arterijų stentavimą rutininėje klinikinėje praktikoje atliekant perkutaninę transluminalinę vainikinių arterijų intervenciją (PTVAI).
18 infarktu su ST pakilimu (ŪMIsuSTP) ir 216 sergantys ūminiu miokardo infarktu be ST pakilimo (ŪMIbeSTP). Pacientų vidutinis amţius buvo 84,1 ± 3,9 metai. PTVAI stacionare buvo taikyta tik trečdaliui visų į tyrimą įtrauktų pacientų. Neatidėliotinos ir vėlyvos PTVAI taikymo daţnis pacientų, sergančių ŪMIsuSTP grupėje buvo 40,6% ir 12,1% atvejų, o sergančiųjų ŪMIbeSTP grupėje šių taktikų taikymo daţnis buvo 1% ir 18% atvejų. Taigi, matoma, kad vyresniems pacientams sergantiems ŪMI, o ypatingai pacientams, sergantiems ŪMIbeSTP, PTVAI buvo pasirenkama gana retai ir daţniausios nustatytos to prieţastys buvo kraujavimas, sunkus inkstų funkcijos sutrikimas, infekcija, sunki anemija ir su ja susijusios komplikacijos. Tačiau pacientų mirštamumas stacionare buvo didesnis tose grupėse, kuriose PTVAI nebuvo taikyta [12]. Taigi, gydant vyresnio amţiaus pacientus, sergančius ŪMI, vengiama taikyti PTVAI daţniausiai dėl nustatytų sunkių gretutinių būklių, kurios gali apsunkinti PTVAI taikymą ir lemti daţnesnį komplikacijų atsiradimą, tačiau ţinoma, kad ši taktika reikšmingai gali sumaţinti pacientų stacionarinį mirštamumą ir lemti geresnes išeitis. Vieno iš Kinijoje atliktų tyrimų rezultatai rodo, kad net ir labai senyviems pacientams, įvykus ŪMIbeSTP (≥80 metų amţiaus), invazinė stategija, lyginant su konservatyviu (medikamentiniu) gydymu, vistiek yra efektyvesnė ir lemia maţesnį mirštamumą [4]. Todėl svarstant dėl invazinio gydymo metodo taikymo labai svarbu vertinti kiekvieną klinikinę situaciją atskirai ir stengtis kiek įmanoma daţniau taikyti intervencinį gydymą vyresnio amţiaus pacientams, sergantiems ŪMI, tam, kad pagerinti šių pacientų išgyvenamumą ir prognozę.
Remiantis analizuota literatūra, apibendrinant galima teigti, kad vyresnio amţiaus pacientai yra labai paţeidţiama grupė, kuriems viena iš daţniausių sergamumo ir mirštamumo prieţasčių yra išeminė širdies liga (IŠL) ir įvairios jos klinikinės išraiškos. Svarbiausia ir daugiausiai komplikacijų sukelianti klinikinė IŠL išraiška yra ŪMI, o ypatingai vyresnio amţiaus pacientams vis daţniau pasireiškia ŪMIbeSTP. Todėl labai svarbu vertinti šios grupės pacientų, sergančių ŪMIbeSTP diagnostikos ir gydymo galimybes, svarbu analizuoti intervencinio gydymo ypatumus, galimas komplikacijas ir rasti būdus, kaip šių komplikacijų būtų įmanoma išvengti tam, kad kuo labiau pagerinti šios grupės pacientų išgyvenamumą įvykus ŪMI.
19
11. TYRIMO METODIKA
11.1. Tyrimo organizavimas
Tyrimui reikalingi duomenys buvo renkami iš pacientų ligos istorijų, epikrizių bei taikytų gydomųjų ir diagnostinių procedūrų protokolų. Buvo išanalizuota ir susisteminta mokslinė literatūra, gauti rezultatai lyginami su literatūroje pateiktais atliktų mokslinių tyrimų rezultatais.
11.2. Tiriamųjų atranka
Į tyrimą įtraukėme visus pacientus, 70-ies metų ir vyresnio amţiaus, kuriems 2019.02.01 - 2019.12.01 laikotarpiu buvo diagnozuotas ūmus miokardo infarktas be ST pakilimo (ŪMIbeSTP) ir taikyta perkutaninė transluminalinė vainikinių arterijų intervencija (PTVAI) su stentavimu (arba buvo bandyta stentuoti), Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Kauno Klinikų (LSMU KK), Kardiologijos klinikoje.
ŪMIbeSTP buvo diagnozuojamas remiantis biocheminiais miokardo paţaidos ţymenimis (troponino vertės didėjimas ir/ar maţėjimas ir bent vienos troponino vertės padidėjimas daugiau kaip 99-osios procentilės viršutinės normos ribos) ir elektrokardiogramos (EKG) duomenimis (naujai atsiradęs horizontalus ar įstriţas ST segmento nusileidimas ≥ 0.5 mm dviejose gretimose derivacijose ir/ar T dantelio inversija >1 mm dviejose gretimose derivacijose, kuriose yra didelės amplitudės R banga ar R/S santykis >1). Atlikta stacionare PTVAI to paties stacionarizavimo metu, kai buvo diagnozuotas ŪMIbeSTP, buvo vertinama bendrai, nepriklausomai nuo atlikimo laiko.
Po atliktos PTVAI (diagnostinės ir/ar gydomosios) buvo analizuojami šios procedūros protokolai ir fiksuojamas paţeistų vainikinių arterijų (VA) skaičius, kairiosios vainikinės arterijos kamieno (KVAK) paţeidimas, implantuotų stentų skaičius bei suminis ilgis.
11.3. Tyrimo metodas
Atlikta 70 metų ir vyresnių pacientų, sirgusių ŪMIbeSTP 2019.02.01 - 2019.12.01 laikotarpiu, ir gydytų LSMU KK Kardiologijos klinikoje prospektyvinė analizė, vertinant medicininius dokumentus ir ligos istorijose pateiktus duomenis. Analizavome :
20 2. Klinikinius duomenis: kairiojo skilvelio nepakankamumo (KSN) sunkumas (pagal Killip'o klases): I klasė - nėra kairiojo skilvelio nepakankamumo poţymių, II klasė - stebimi KSN poţymiai, plaučių rentgenogramoje matoma plaučių veninė stazė, III klasė - sunkus širdies nepakankamumas, plaučių edema, dusulys, IV klasė - kardiogeninis šokas (arterinis kraujo spaudimas ≤90mmHg, oligurija, cianozė, progresuojantis sąmonės sustrikimas); inkstų funkcijos nepakankamumas (IFN), nustatytas iki PTVAI; anemija, nustatyta iki PTVAI; GRACE balų suma; duomenis lyginome tarp vyrų ir moterų bei tarp pacientų amţiaus grupių, vertinome statistinį ryšį tarp klinikinių duomenų ir bendrųjų duomenų bei angiografinių duomenų.
3. Angiografinius duomenis - kairiosios vainikinės arterijos kamieno (KVAK) paţaida (stenozė ≥ 50%), paţeistų vainikinių arterijų (VA) skaičius, vidutinis implantuotų stentų skaičius ir jų suminis ilgis, taip pat analizavome sąsają KVAK paţaidos, paţeistų VA skaičiaus ir KSN sunkumo su pacientų mirštamumu bei gydymo stacionare trukme. Duomenis lyginome tarp vyrų ir moterų bei tarp pacientų amţiaus grupių.
4. Didţiųjų širdies ir kraujagyslių įvykių (DŠKĮ, angl. MACE - Major Adverse Cardiovascular
Events) (mirtis, miokardo infarktas, insultas, stento trombozė) daţnį stacionare; vertinome
tokių veiksnių kaip lytis, amţius, sergamumas CD, dislipidemija, rūkymas, anemija ir IFN iki PTVAI, anksčiau persirgtas miokardo infarktas (MI), kairiojo skilvelio nepakankamumas (KSN) nustatyta KVAK paţaida bei paţeistų VA skaičiaus įtaką DŠKĮ; vertinome DŠKĮ ryšį su stacionarinio gydymo trukme po atliktos PTVAI.
11.4. Duomenų analizės metodai
21
12. REZULTATAI
12.1. Bendroji tiriamųjų charakteristika
Analizuojamuoju laikotarpiu buvo gydomi 149 pacientai, kuriuos įtraukėme į tyrimą. Tarp jų buvo 76 (51%) vyrai ir 73 (49%) moterys. Jauniausio paciento amţius buvo 70 metų, vyriausio - 100 metų. Rezultatai buvo lyginami vyrų ir moterų dviejose amţiaus grupėse: pirmąją grupę sudarė 70 - 79 metų amţiaus pacientai, joje buvo 75 tiriamieji, 2-ąją grupę - 80 metų ir vyresni pacientai, šioje grupėje buvo 74 tiriamieji. Bendrai visų pacientų amţiaus vidurkis buvo 79,55 ± 6,21 metų. Vyrų amţiaus vidurkis buvo 79,71 ± 6,52 metų, o moterų - 79,38 ± 5,98 metų. Vyrų ir moterų amţiaus vidurkis ţymiau nesiskyrė. Pirmosios grupės pacientų amţiaus vidurkis buvo 74,42 ± 3,10, antrosios grupės - 84,74 ± 3,78 metų (1 lentelė).
Vertinant pacientų sergamumą cukriniu diabetu (CD) ir sergamumą dislipidemija, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių ir tarp amţiaus grupių nenustatyta.
Tyrime viso buvo 34 rūkantys pacientai (22,8%). Iš vyrų buvo 26 (34%) rūkantys, iš moterų - 8 (11%) rūkančios. Nustatėme, kad reikšmingai daţniau rūko vyrai, lyginant su moterimis (34% ir 11%, p=0,001). Tačiau tarp pacientų amţiaus grupių, lyginant rūkančių pacientų pasiskirstymą, statistinio reikšmingumo negauta (p>0,05) (1 lentelė).
Pacientų vidutinis kūno masės indeksas (KMI) buvo 27,5 ± 4,4 kg/m2.Vyrų ir moterų vidutinis KMI reikšmingai nesiskyrė, o lyginant pacientų KMI tarp amţiaus grupių nustatyta, kad 1-oje grupėje vidutinis KMI statistiškai reikšmingai buvo didesnis nei 2-osios grupės pacientų (28,5 ± 4,71 kg/m2 ir 26,45 ± 3,81 kg/m2, p=0,003) (1 lentelė).
Vertinant pacientų anamnezės duomenis, nustatėme, kad persirgę miokardo infarktu (MI) buvo 54 (36%) pacientai, 33 (43,4%) vyrai ir 21 (28,8%) moteris. Persirgusių MI pacientų daţnis reikšmingai nesiskyrė nei lyčių, nei amţiaus grupėse (2 lentelė).
22
1 lentelė. Bendra tiriamųjų charakteristika pagal amžiaus grupes
(CD - cukrinis diabetas; KMI - kūno masės indekas;SN – standartinis nuokrypis)
Amţiaus grupė Rodiklis 1 grupė 70-79 metų pacientai n=75 (50,3%) 2 grupė 80 metų ir vyresni pacientai n=74 (49,7%) p reikšmė Pacientų skaičius (%) 149 (100) -
Vyrų ir moterų skaičius
(%) 76 (51) ir 73 (49) -
Vyrai grupėse (%) 37 (49,3) 39 (52,7)
0,681 Moterys grupėse (%) 38 (50,7) 35 (47,3)
Tiriamųjų amţius metais,
vidurkis ± SN 79,55 ± 6,215
0,749 Vyrų ir moterų amţius
metais,vidurkis ± SN 79,71 ± 6,52 ir 79,38 ± 5,98 Amţius grupėse metais,
vidurkis ± SN 74,42 ± 3,10 84,74 ± 3,78 p<0,001
Vyrų amţius grupėse metais,
vidurkis ± SN 74,16 ± 3,19 84,97 ± 3,99 p<0,001
Moterų amţius grupėse metais,
vidurkis ± SN 74,68 ± 3,02 84,49 ± 3,57 p<0,001
Rūkančiųjų skaičius (%) 34 (22,8)
0,001 Rūkančių vyrų ir moterų
skaičius (%) 26 (34) ir 8 (11)
Rūkančiųjų skaičius grupėse
(%) 21 (28) 13 (17,6) 0,129
Sergančiųjų CD skaičius (%) 39 (26,2)
0,147 Sergančių CD vyrų ir moterų
skaičius, (%) 16 (21) ir 23 (30,3) Sergančių CD skaičius grupėse
(%) 23 (30,7) 16 (21,6) 0,209
KMI, kg/m2, vidurkis ± SN 27,5 ± 4,4
0,463 Vyrų ir moterų KMI kg/m2,
vidurkis ± SN 27,24 ± 3,93 ir 27,77 ± 4,85 KMI grupėse, kg/m2, vidurkis ± SN 28,5 ± 4,71 26,45 ± 3,81 0,003 Sergančiųjų dislipidemija skaičius (%) 131 (87,9) 0,360 Sergančių dislipidemija vyrų ir
moterų skaičius (%) 65 (85,5) ir 66 (90,4) Sergančiųjų dislipidemija
23
2 lentelė. Tiriamųjų anamnezės duomenys pagal lytį ir amžiaus grupes
(MI - miokardo infarktas; PTVAI - perkutaninė transluminalinė vainikinių arterijų intervencija; AVAJO - aortos vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija)
12.2 Pagrindiniai tiriamųjų klinikiniai duomenys
Kiekvienam pacientui, nustačius ūmų miokardo infarktą be ST pakilimo (ŪMIbeSTP), buvo skaičiuojama ankstyvojo ir vėlyvojo mirštamumo rizika naudojant GRACE 2.0 internetinę skaičiuoklę. Vidutinė GRACE balų suma, vertinant visus 149 pacientus, buvo 154,9 ± 26,77 balo. Tarp vyrų ir moterų reikšmingai vidutinė balų suma nesiskyrė, tačiau lyginant pacientus tarp amţiaus grupių, nustatyta, kad 2-osios grupės pacientams vidutinė GRACE balų suma buvo reikšmingai didesnė, lyginant su 1-osios grupės pacientais (166,04 ± 24,71 balo ir 143,91 ± 24,18 balo, p<0,001) (3 lentelė). Anemija iki PTVAI buvo nustatyta 59 (39,6%) pacientams, reikšmingai daţniau anemija nustatoma buvo vyrams (47% lyginant su moterimis - 35,5%, p=0,048). Taip pat anemija daţniau buvo
Amţiaus grupė Rodiklis 1 grupė 70-79 metų pacientai n=75 (50,3%) 2 grupė 80 metų ir vyresni pacientai n=74 (49,7%) p reikšmė Persirgusių MI skaičius (%) 54 (36) 0,063 Vyrų ir moterų, persirgusių MI skaičius (%) 33 (43,4) ir 21 (28,8) Persirgusių MI skaičius (%) 23 (30,7) 31 (41,9) 0,154 Pacientų, kuriems anksčiau atlikta PTVAI
skaičius (%) 23 (15,4)
0,053 Vyrų ir moterų, kuriems
anksčiau atlikta PTVAI skaičius (%)
16 (66,7) ir 7(33,3) Pacientų, kuriems
anksčiau atlikta PTVAI skaičius grupėse (%) 12 (16) 11 (14,9) 0,848 Pacientų, kuriems anksčiau atlikta AVAJO skaičius (%) 24 (16,1) 0,034 Vyrų ir moterų, kuriems
24 nustatoma 2-oje pacientų amţiaus grupėje (47,3% lyginant su 1-ąja grupe - 29,3%), p=0,010) (3 lentelė).
Inkstų funkcijos nepakankamumu (IFN) iki PTVAI sirgo 60 (40,3%) pacientų, tačiau reikšmingo skirtumo lyčių ar amţiaus grupėse nebuvo (3 lentelė).
Visiems 149 pacientams, kuriems diagnozuotas ŪMIbeSTP, buvo vertinamas kairiojo skilvelio nepakankamumo (KSN) sunkumas remiantis Killip'o klasifikacija. Pacientai suskirstyti į 4 Killip'o klases (1 pav., 2pav.):
I Killip klasė (nėra KSN poţymių) - 36 (24%) pacientai, iš jų 17 (47,2%) moterų, 19 (52,8%) vyrų. 1-oje grupėje 23 (31%) pacientai, 2-oje - 13 (18%) pacientų.
II Killip klasė (vidutiniai KSN poţymiai ) - 84 (56%) pacientai, iš jų 41 (48,8%) moteris, 43 (51,2%) vyrai. 1-oje grupėje 43 (57%) pacientai, 2-oje - 41 (55%) pacientas.
III Killip klasė (plaučių edema) - 17 (12%) pacientų, iš jų 7 (41,2%) moterys, 10 (58,8%) vyrų. 1-oje grupėje 4 (5%) pacientai, 2-oje - 13 (18%) pacientų.
IV Killip klasė (kardiogeninis šokas) - 12 (8%) pacientų, iš jų 8 (66,7%) moterys, 4 (33,3%) vyrai. 1-oje grupėje 5 (7%) pacientai, 2-oje - 7 (9%) pacientai.
25
3 lentelė. Tiriamųjų klinikiniai duomenys pagal amžiaus grupes
(PTVAI - perkutaninė transluminalinė vainikinių arterijų intervencija; IFN - inkstų funkcijos
nepakankamumas; GRACE - The Global Registry of Acute Coronary Events,- angl;)
1 pav. Vyrų ir moterų susiskirstymas į Killip'o klases
36 (24) 84 (56) 17 (11) 12 (9) 19 (53) 43 (51) 10 (59) 4 (33) 17 (47) 41 (49) 7 (41) 8 (67) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 I II III IV Paci e n tų sk ai či u s
Killip klasė, I-IV
Bendras pacientų skaičius, (%) Vyrų skaičius, (%) Moterų skaičius, (%) Amţiaus grupė Rodiklis 1 grupė 70-79 metų pacientai n=75 (50,3%) 2 grupė 80 metų ir vyresni pacientai n=74 (49,7%) p reikšmė GRACE balų, vidurkis ± SN 154,9 ± 26,77 0,243 Vyrų ir moterų GRACE balų, vidurkis ± SN 152,35 ± 26,20 ir 157,55 ± 27,28 GRACE balų suma
grupėse, vidurkis ± SN
143,91 ± 24,18 166,04 ± 24,71 p<0,001 Anemijos atvejų iki
PTVAI skaičius (%) 59 (39,6)
0,048 Vyrams ir moterims
nustatytų anemijos iki PTVAI atvejų skaičius
(%)
36 (61) ir 23 (39) Anemijos iki PTVAI
atvejų skaičius grupėse (%)
22 (29,3) 37 (47,3) 0,010
IFN iki PTVAI atvejų
skaičius (%) 60 (40,3)
0,895 Vyrams ir moterims
nustatytų IFN iki PTVAI atvejų skaičius
(%)
31 (51,7) ir 29 (48,3) IFN iki PTVAI atvejų
26
2 pav. 1-osios grupės ir 2-osios amžiaus grupių susiskirstymas į Killip'o klases
12.3 Tiriamųjų angiografinių duomenų vertinimas
Vainikinių arterijų angiografija (VAA) ir perkutaninė transluminalinė vainikinių arterijų intervencija (PTVAI) buvo atliktos 149 pacientams. Iš jų 8 (5,4%) pacientams nepavyko implantuoti stentų. Daţniausia nesėkmės prieţastis - nepraeita su vielute per stenozuotą vainikinės arterijos sritį.
Vienas iš vertintų angiografijos duomenų buvo kairiosios vainikinės arterijos kamieno (KVAK) paţaida/liga (t.y. stenozė ≥50%). Iš viso buvo nustatyta 29 (19,5%) KVAK paţaidos atvejų. KVAK ligos daţnis vyrams ir moterims bei amţiaus grupėse reikšmingai nesiskyrė. Vertinant KVAK ligos buvimą ir kairiojo skilvelio nepakankamumą (KSN), nustatėme, kad pacientams, kuriems atsiranda III ar IV Killip'o klasės KSN, reikšmingai daţniau buvo nustatyta KVAK liga, lyginant su I ir II Killip'o klasės KSN (p=0,001) (4 lentelė).
Analizuojant KVAK ligos ir apskaičiuotos GRACE balų sumos sąsają, vidutinė GRACE balų suma pacientams, kuriems buvo nustatyta KVAK liga, buvo 171,59 ± 27,53 balo, o kuriems nebuvo KVAK ligos, - 150,87 ± 25,08 balo. Statistiškai reikšmingai KVAK ligos buvimas buvo susijęs su didesne GRACE balų suma (p<0,001) (4 lentelė).
VAA metu taip pat buvo vertinamas paţeistų vainikinių arterijų (VA) skaičius. Visi 149 pacientai suskirstyti į tris grupes: kuriems nustatyta 1 VA liga (VAL), 2 VAL ir 3 VAL (3 pav.)
1 VAL - 25 (17%) pacientų, vyrų 8 (32%), moterų 17 (68%);
31 57 5 7 18 55 18 9 0 10 20 30 40 50 60
I klasė II klasė III klasė IV klasė
D
ažn
is
%
Killip klasė (I-IV)
1 grupės (70-79 metų) pacientai %
2 grupės (≥80 metų) pacientai %
27 2VAL - 37 (25%) pacientų, vyrų 18 (49%), moterų 19 (51%);
3VAL - 87 (58%) pacientų, vyrų 50 (57%), moterų 37 (43%);
Statistiškai reikšmingai daţniau moterims buvo nustatoma 1 VAL, lyginant su vyrais (p=0,026). 2 VAL ir 3 VAL pasireiškimas tarp vyrų ir moterų reikšmingai nesiskiria (3 pav.).
Lyginant pacientų amţiaus grupes, statistiškai reikšmingo VAL pasiskirstymo skirtumo tarp šių grupių pacientų nenustatyta. (4 pav.)
Daţniausiai KVAK liga (93,1% atvejų) buvo nustatoma esant dauginei VA ligai (3 VAL, p<0,001) (5 pav.).
Stentavimas buvo atliktas 141 pacientui, 71 (50,4%) 1-oje pacientų amţiaus grupėje ir 70 (49,6%) - 2-oje grupėje. Buvo vertinta vidutinis implantuojamų stentų skaičius ir jų suminis ilgis (mm) pacientams. Vidutiniškai pacientams buvo implantuota 2,17 ± 1,36 stento, vidutinis implantuotų stentų skaičiaus vyrų ir moterų tarpe bei pacientų amţiaus grupėse nesiskyrė (5 lentelė). Vidutinis implantuotų stentų suminis ilgis 44,79 ± 32,27 mm. Statistiškai reikšmingo implantuotų stentų suminio ilgio skirtumo tarp lyčių ir tarp pacientų amţiaus grupių negauta (p>0,05) (5 lentelė).
4 lentelė.Lyties, amžiaus ir kairiojo skilvelio nepakankamumo sąsaja su kairiosios vainikinės arterijos liga KVAKL Rodiklis Nustatyta KVAKL (n=29) Nenustatyta KVAKL (n=120) p reikšmė Moterų skaičius, (%) 11 (15,1) 62 (84,9) 0,184 Vyrų skaičius, (%) 18 (23,7) 58 (76,3) 1 grupės pacientų skaičius, (%) 12 (16) 63 (84) 0,282 2 grupės pacientų skaičius, (%) 16 (23) 58 (77)
I Killip'o klasės atvejų
skaičius, (%) 4 (11,1) 32 (88,9)
0,001 II Killip'o klasės atvejų
skaičius, (%) 11 (13,1) 73 (86,9)
III Killip'o klasės
atvejų, (%) 8 (47,1) 9 (52,9)
IV Killip'o klasės
atvejų,(%) 6 (50) 6 (50)
GRACE balų suma,
vidurkis ± SN 171,59 ± 25,08 150,87 ± 25,08 p<0,001
(KVAKL -kairiosios vainikinės arterijos kamieno liga; GRACE - The Global Registry of Acute
28
5 lentelė. Tiriamųjų angiografiniai duomenys
(mm - milimetrai; SN-standartinis nuokrypis;)
3 pav. Vainikinių arterijų ligos pasiskirstymas tarp lyčių
(VAL - vainikinių arterijų liga;)
25 (17) 37 (25) 87 (58) 8 (32) 18 (49) 50 (57) 17 (68) 19 (51) 37 (43) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1 VAL 2 VAL 3 VAL
Paci e n tų sk ai či u s
29
4 pav. Vainikinių arterijų ligos pasiskirstymas pacientų amžiaus grupėse
(VAL - vainikinių arterijų liga;)
5 pav. Kairiosios vainikinės arterijos kamieno ligos ryšys su pažeistomis vainikinėmis arterijomis
(KVAK - kairiosios vainikinės arterijos kamienas; VA -vainikinė arterija; VAL - vainikinių arterijų liga;)
15 (20) 10 (13,5) 20 (26,7) 17 (23) 40 (53,3) 47 (63,5) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
1 grupė 70 - 79 metų 2 grupė 80 metų ir vyresni
A tvejų skai či u s, (% )
Pacientų amžiaus grupės
30 12.4 Didţiųjų širdies ir kraujagyslių įvykių stacionare vertinimas ir jų sąsajos su tiriamųjų demografiniais, klinikiniais bei angiografiniais duomenimis bei stacionariniu mirštamumu
Analizavome didţiųjų širdies ir kraujagyslių įvykių (DŠKĮ) - mirties, pakartotinio miokardo infarkto (MI), insulto bei stento trombozės - daţnį stacionare. Insulto atvejų nebuvo nustatyta.
Viso stacionare mirė 15 (10,1%) gydytų pacientų. Iš 73 moterų mirė 9 (12,3%), iš 76 vyrų mirė 6 (7,9%). Mirštamumas lyčių ir pacientų amţiaus grupėse reikšmingai nesiskyrė. Taip pat lyčių ir amţiaus grupėse nenustatėme ryšio su CD bei pacientų mirštamumu stacionare. Vyrų ir moterų, sergančių dislipidemija, mirštamumas stacionare buvo reikšmingai didesnis negu nesergančiųjų (p<0,05) (6 lentelė). Vyrams ir moterims, bei pacientams amţiaus grupėse, anemija iki PTVAI nebuvo reikšmingai susijusi su stacionariniu mirštamumu (9 lentelė). Tačiau nustatėme, kad IFN iki PTVAI lėmė didesnį pacientų mirštamumą, tiek vyrams, tiek pacientams amţiaus grupėse, nors moterų mirštamumas reikšmingai nepriklausė nuo sergamumo IFN (9 lentelė). Anksčiau persirgtas MI nesusijęs su pacientų didesniu mirštamumu (9 lentelė). Reikšmingai didesnį tiriamųjų mirštamumą nustatėme esant III - IV Killip'o klasės kairiojo skilvelio nepakankamumui (KSN), lyginant su mirštamumu, kai buvo I-II Killip klasės KSN (p<0,001) (6 lentelė).
Iš 15 mirusių tiriamųjų stacionare, 6 (40%) pacientams, remiantis vainikinių arterijų angiografijos duomenimis, buvo nustatyta KVAK liga ir tai rodo, kad KVAK ligos buvimas ir pacientų stacionarinis mirštamumas statistiškai reikšmingai susiję (p=0,034). Iš 6 mirusių vyrų, 4 (66,7%) vyrams buvo KVAK liga ir iš 9 mirusių moterų, - 2 (22,2%) buvo KVAK liga. Statistiškai reikšmingai vyrų mirštamumas buvo susijęs su KVAK ligos buvimu (p=0,038). Tarp moterų mirštamumo ir KVAK ligos buvimo reikšmingo ryšio nenustatyta. 1-oje grupėje iš 9 mirusių, 4 (44,4%) pacientams buvo KVAK liga ir tai reikšmingai susiję su mirštamumu (p=0,028), o 2-oje pacientų grupėje tarp mirštamumo ir KVAK ligos buvimo reikšmingo ryšio nenustatėme. Mirštamumo ryšys su VA paţaidos išplitimu nepriklausė reikšmingai nuo pacientų lyties ir amţiaus grupės (p>0,05) (10 lentelė).
Vertinant kitus DŠKĮ, stacionare buvo fiksuoti 2 stento trombozės atvejai. 1 (50%) atvejis - vyrui ir 1 (50%) atvejis moteriai. Abu atvejai nustatyti 1-oje pacientų amţiaus grupėje. Reikšmingos sąsajos su lytimi, pacientų amţiumi ir stento tromboze negauta. Taip pat stento trombozė neturėjo reikšmingo ryšio su nustatytu KSN (Killip'o klase) nei pacientų amţiaus grupėse, nei tarp lyčių (p>0,05). Cukrinis diabetas (CD) nesusijęs su stento tromboze stacionare nei vyrams, nei moterims, taip pat ir amţiaus grupėse nebuvo reikšmingo ryšio tarp šių rodiklių (6 lentelė). Tačiau stento trombozė buvo reikšmingai susijusi pacientų mirtimi ir reikšmingai didino tiek 1-os pacientų amţiaus grupės, tiek vyrų ir moterų mirštamumą (7 lentelė).
31 stacionare reikšmingai nesusijęs su pacientų lytimi, amţiumi, anemija iki PTVAI bei su KSN (Killip klase) (visais atvejais p>0,05), tačiau buvo reikšmingai susijęs su 3-jų vainikinių arterijų liga (VAL), nes visi MI atvejai pasireiškė pacientams, kuriems buvo dauginė VA liga (3VAL, p=0,036) (6 lentelė). Nustatyta KVAK liga vyrams, moterims ir pacientams amţiaus grupėse reikšmingos įtakos MI stacionare atsiradimui neturėjo. Pasikartojusio MI sąlygotas mirštamumas su pacientų amţiumi ir su vyriškąja lytimi reikšmingai nesusijęs, tačiau moterims įvykęs MI stacionare reikšmingai didino jų mirštamumą (p=0,003) (7 lentelė).
6 lentelė. Didieji širdies ir kraujagyslių įvykiai stacionare, jų sąsajos su lytimi, amžiumi, kairiojo širdies skilvelio nepakankamumu, cukriniu diabetu, dislipidemija bei rūkymu
Amţiaus grupė Rodiklis 1 grupė 70-79 metų pacientai n=75 (50,3%) 2 grupė 80 metų ir vyresni pacientai n=74 (49,7%) p reikšmė
Mirusių stacionare skaičius,
(%) 15 (10,1)
0,369 Mirusių stacionare vyrų ir
moterų skaičius, (%) 6 (7,9) ir 9 (12,3) Mirusių stacionare skaičius
grupėse, (%) 9 (12) 6 (8) 0,430
Mirusių stacionare skaičius ir KSN klasė, (%)
I Killip klasė: 1 (6,7)
p<0,001 II Killip klasė: 2 (13,3)
III Killip klasė: 3 (20) IV Killip klasė: 9 (60) Mirusių stacionare vyrų ir
moterų skaičius ir KSN klasė, (%)
I Killip klasė: 0 (0) ir 1 (11,1) II Killip klasė: 1 (16,7) ir 1 (11,1) III Killip klasė: 2 (33,3) ir 1 (11,1)
IV Killip klasė: 3 (50) ir 6 (66,7)
p<0,001
Mirusių stacionare skaičius ir KSN klasė grupėse, (%) I Killip klasė: 0 (0) I Killip klasė: 1 (16,7) p<0,001 0,001 II Killip klasė: 1 (11,1) II Killip klasė: 1 (16,7) III Killip klasė: 3
(33,3)
III Killip klasė: 0 (0)
IV Killip klasė: 5 (55,6)
IV Killip klasė: 4 (66,7) Stento trombozių stacionare
skaičius, (%) 2 (1,42)
0,977 Stento trombozių stacionare
skaičius vyrams ir moterims, (%)
32
(KSN - kairiojo skilvelio nepakankamumas pagal Killip'o klases; CD - cukrinis diabetas; MI - miokardo infarktas; PTVAI - perkutaninė transluminalinė vainikinių arterijų intervencija; VAL -
vainikinių arterijų liga;)
Stento trombozių stacionare
skaičius grupėse, (%) 2 (100) 0 (0) 0,482
Stento trombozių skaičius
sergantiems CD,(%) 0 (0) -
Stento trombozių skaičius
sergantiems dislipidemija,(%) 2 (100) 0,471
Stento trombozių skaičius sergantiems dislipidemija
vyrams ir moterims, (%)
1 (100) ir 1 (100) 0,575 0,652 Sergančių dislipidemija stento
trombozių skaičius grupėse, (%)
2 (100) 0 0,561 -
Stento trombozių skaičius
rūkantiems ,(%) 0 -
MI stacionare skaičius, (%) 6 (4,03)
0,429 MI stacionare skaičius vyrams
ir moterims, (%) 4 (66,7) ir 2 (33,3) MI stacionare skaičius grupėse,
(%) 4 (66,7) 2 (33,3) 0,689 MI stacionare skaičius sergantiems CD, (%) 0 - MI stacionare skaičius sergantiems dislipidemija, (%) 5 (83,3) 0,725 MI stacionare skaičius sergantiems dislipidemija vyrams ir moterims, (%) 4 (100) ir 1 (50) 0,256 0,136 MI stacionare skaičius sergantiems dislipidemija grupėse, (%) 4 (100) 1 (50) 0,407 0,260 MI stacionare skaičius rūkantiems, (%) 2 (33,3) 0,548 MI stacionare skaičius rūkantiems vyrams ir moterims
(%)
2 (50) ir 0(0) 0,505 0,492
MI stacionare skaičius
rūkantiems grupėse (%) 1 (25) 1 (50) 0,890 0,287
MI stacionare skaičius sirgusiems anemija iki PTVAI
(%)
2 (33,3) 0,746
MI stacionare skaičius sirgusiems anemija iki PTVAI
vyrams ir moterims, (%)
2 (50) ir 0 (0) 0,914 0,215
MI stacionare skaičius sirgusiems anemija iki PTVAI
33
7 lentelė. Vyrų ir moterų bei pacientų amžiaus grupėse mirštamumo ryšys su kitais didžiaisiais širdies ir kraujagyslių įvykiais
Įvykis Mirtis Stento trombozė stacionare (n=2) Nebuvo stento trombozės stacionare (n=141) p reikšmė MI stacionare (n=6) Nebuvo MI stacionare (n=143) p reikšmė Mirusių stacionare skaičius (%) 2 (13,3) 13 (86,7) 0,002 3 (20) 12 (80) 0,010 Mirusių vyrų stacionare skaičius (%) 1 (16,7) 5 (83,3) 0,022 1 (16,7) 5 (83,3) 0,280 Mirusių moterų stacionare skaičius (%) 1 (11,1) 8 (88,9) 0,038 2 (22,2) 7 (77,8) 0,003 Mirusių skaičius 1-oje amţiaus grupėje (%) 2 (22,2) 7 (77,8) 0,003 2 (22,2) 7 (77,8) 0,052 Mirusių skaičius 2-oje amţiaus grupėje (%) 0 6 (100) - 1 (16,7) 5 (83,3) 0,110
(MI -miokardo infarktas;)
34 (%) Mirusių skaičius 2-oje amţiaus grupėje (%) 2 (33,3) 4 (66,7) 0,488 4 (66,7) 2 (33,3) 0,235 1 (16,7) 5 (83,3) 0,951 (CD - cukrinis diabetas;)
9 lentelė. Vyrų ir moterų bei pacientų amžiaus grupėse mirštamumo ryšys su anemija ir insktų funkcijos nepakankamumu bei anksčiau persirgtu miokardo infarktu
Rodiklis Mirtis Anemija iki PTVAI (n=39) Nėra anemijos iki PTVAI (n=110) p reikšmė IFN iki PTVAI (n=131) Nėra IFN iki PTVAI (n=18) p reikšmė Persirgę anksčiau MI (n=34) Nepersirgę anksčiau MI (n=115) p reikšmė Mirusių stacionare skaičius (%) 7 (46,7) 8 (53,3) 0,555 12 (80) 3 (20) 0,001 3 (20) 12 (80) 0,168 Mirusių vyrų stacionare skaičius (%) 4 (66,7) 2 (33,3) 0,321 6 (100) 0 0,001 3 (50) 3 (50) 0,736 Mirusių moterų stacionare skaičius (%) 3 (33,3) 6 (66,7) 0,900 6 (66,7) 3 (33,3) 0,078 0 9 (100) 0,042 Mirusių skaičius 1-oje amţiaus grupėje (%) 4 (44,4) 5 (55,6) 0,288 7 (77,8) 2 (22,2) 0,004 1 (11,1) 8 (88,9) 0,229 Mirusių skaičius 2-oje amţiaus grupėje (%) 3 (50) 3 (50) 1,000 5 (83,3) 1 (16,7) 0,048 1 (16,7%) 5 (83,3) 0,951
35
10 lentelė. Vyrų ir moterų bei pacientų amžiaus grupėse mirštamumo ryšys su kairiosios vainikinės arterijos kamieno liga bei pažeistų vainikinių arterijų skaičiumi
KVAK liga (n=39) Nebuvo KVAK ligos (n=110) p reikšmė 1 VAL (n=25) 2 VAL (n=37) 3 VAL (n=87) p reikšmė Mirusių stacionare skaičius (%) 6 (40) 9 (60) 0,051 1 (6,7) 2 (13,3) 12 (80) 0,170 Mirusių vyrų stacionare skaičius (%) 4 (5,3) 2 (2,6) 0,038 0 0 6 (100) 0,071 Mirusių moterų stacionare skaičius (%) 2 (2,7) 7 (9,6) 0,886 1 (11,1) 2 (22,2) 6 (66,7) 0,515 Mirusių skaičius 1-oje amţiaus grupėje (%) 4 (5,3) 5 (6,7) 0,028 1 (11,1) 1 (11,1) 7 (77,8) 0,266 Mirusių skaičius 2-oje amţiaus grupėje (%) 2 (2,7) 4 (5,4) 0,545 0 1 (16,7) 5 (83,3) 0,335
(KVAK - kairiosios vainikinės arterijos kamienas; VAL - vainikinių arterijų liga;)
12.5 Gydymo stacionare trukmės ir lyties, amţiaus, kairiosios vainikinės arterijos kamieno ligos bei didţiųjų širdies ir kraujagyslių įvykių stacionare sąsaja
36
11 lentelė. Gydymo stacionare trukmės ir lyties, amžiaus, kairiosios vainikinės arterijos kamieno ligos bei didžiųjų širdies ir kraujagyslių įvykių stacionare sąsaja
Amţiaus grupė Rodiklis 1 grupė 70-79 metų pacientai n=75 (50,3%) 2 grupė 80 metų ir vyresni pacientai n=74 (49,7%) p reikšmė Stacionarinio gydymo trukmė paromis, vidurkis ± SN 16,20 ± 19,35 p<0,001 Vyrų ir moterų stacionarinio gydymo trukmė paromis, vidurkis ± SN 8,73 ± 3,95 ir 21,85 ± 23,91 Stacionarinio gydymo trukmė paromis grupėse, vidurkis ± SN 21,29 ± 25,60 11,19 ± 6,66 p<0,001 Stacionarinio gydymo trukmė paromis ir mirtis, vidurkis ± SN 14,33 ± 22,54 (yra) ir 7,74 ± 3,93 (nėra) 0,003 Stacionarinio gydymo trukmė paromis ir KVAK liga, vidurkis ± SN 8,25 ± 8,62 (yra) ir 9,00 ± 5,70 (nėra) 0,101 Stacionarinio gydymo trukmė paromis ir stento trombozė stacionare, vidurkis ± SN 41,00 ± 56,57 (yra) ir 7,96 ± 5,49 (nėra) p<0,001 Stacionarinio gydymo trukmė paromis ir MI stacionare, vidurkis ± SN 18,33 ± 30,90 (yra) ir 7,99 ± 5,55 (nėra) 0,002
37
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Į tyrimą įtraukėme 149 tiriamuosius, kurie buvo išskirti į dvi pacientų amţiaus grupes (1oji -70-79 metų (jaunesnio amţiaus) pacientai ir 2-oji - ≥80 metų (vyresnio amţiaus) pacientai. Tiriamųjų vidutinis amţius 79,55 ± 6,21 metai, vyrų ir moterų amţius reikšmingai nesiskyrė, o 2-osios grupės pacientai buvo statistiškai reikšmingai vyresni lyginant su 1-osios grupės pacientais (84,74 ± 3,78 metai ir 74,42 ± 3,10 metų). Literatūroje, atliktuose panašiuose tyrimuose, vyresnių pacientų vidutinis amţius svyruoja nuo 61,9 ± 8,7 metai iki 92,2 ± 2,3 metai [35 - 37]. Taip pat lyginant vyrus ir moteris, tiek bendroji charakteristika, tiek klinikiniai duomenys bei gydymo baigtys, literatūros duomenimis, skiriasi. Tyrimuose vyresnės daţniau buvo moterys, lyginant su vyrais [35, 37, 38, 39].
Nustatėme, kad rūkymo paplitimas didesnis tarp jaunesnio amţiaus pacientų (1-osios grupės), lyginant su vyresniais, taip pat vyrai rūko daţniau nei moterys. Reikšmingos priklausomybės tarp lyties ir sergamumo cukriniu diabetu (CD) bei dislipidemija negavome. Literatūros duomenys rodo, kad rūkantys, sergantys CD bei dislipidemija daţniau yra jaunesni pacientai [25, 35, 37, 40, 41], tačiau mūsų tyrimo rezultatai neparodė reikšmingo ryšio tarp sergamumo CD bei dislipidemija ir pacientų amţiaus. Pacientų anamnezės duomenys, remiantis literatūroje randamais tyrimų rezultatais, skiriasi. Pasak G. Devlin ir kt., atlikto tyrimo [25], anksčiau persirgę MI daţniau buvo labai senyvo amţiaus pacientai, lyginant su jaunesnių pacientų grupėmis, tačiau anksčiau taikyta revaskulizacija (perkutaninė transluminalinė vainikinių arterijų intervencija (PTVAI) ir/ar aortos vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija (AVAJO)), daţniau buvo jaunesniems pacientams, o C. Johnman su bendraautoriais atlikto tyrimo [42] rezultatai dėl anksčiau taikytos PTVAI ir/ar AVAJO buvo priešingi. Mes taip pat analizavome pacientų anamnezės duomenis ir nustatėme, kad anksčiau persirgto MI daţnis nebuvo reikšmingai susijęs su pacientų amţiumi, kaip ir anksčiau taikytos PTVAI ir/ar atliktos AVAJO daţnis, tačiau, vertinant ryšį su lytimi, reikšmingai daţniau anksčiau atlikta AVAJO buvo vyrams, lyginant su moterimis. Literatūroje reikšmingų duomenų apie priklausomybę tarp tiriamųjų lyties ir anksčiau atliktos PTVAI ir/ar AVAJO neradome.
38 sergantys ūmiu miokardo infarktu su ST pakilimu (ŪMIsuSTP), vertinant jų bendrąją charakteristiką, matome, kad sergančiųjų anemija iki PTVAI pacientų amţius taip pat reikšmingai didesnis, negu nesergančiųjų (72,6 (62,8, 82,2) ir 62,5 (54,7, 74,2)), p<0,001), bet, priešingai negu mūsų tyrime, anemija daţniau nustatyta moterims [45].
Analizavome kitus svarbius klinikinius duomenis, tokius kaip vidutinė GRACE balų suma, kairiojo skilvelio nepakankamumas (KSN) pagal Killip'o klases. GRACE rizikos skaičiuoklė yra tinkamas instrumentas naudojamas pacientams, sergantiems ūminės išemijos sindromu be ST pakilimo (ŪISbeSTP), išskirti didelės mirštamumo rizikos pacientus ir priklausomai nuo GRACE balų sumos prognozuoti nepalankius klinikinius įvykius [43]. Pacientams, kuriems nustatoma GRACE suma >140 balų, jų mirštamumo stacionare rizika yra >3%, kai tuo tarpu maţos rizikos pacientų, kurių balų suma <109, mirštamumo rizika yra <1% [43]. Mūsų tyrime pacientų vidutinė balų suma buvo > 140 (154,9 ± 26,77 balo). Rezultatai parodė, kad nustatoma GRACE balų suma reikšmingai nesusijusi su lytimi, bet susijusi su pacientų amţiumi. Vyresnio amţiaus pacientams, buvo nustatoma reikšmingai didesnė GRACE balų suma, o tai rodo, kad ir jų stacionarinio mirštamumo rizika yra ţymiai didesnė, lyginant su jaunesniais pacientais (166,04 ± 24,71 balo ir 143,91 ± 24,18 balų, p<0,001). Uţsienio literatūroje randamų tyrimų duomenys taip pat rodo vyresnio amţiaus pacientų blogesnę prognozę remiantis didesne GRACE balų suma [21, 43, 46]. Kitas svarbus rodiklis, įvykus ūmiam miokardo infarktui (ŪMI), yra Killip'o klasifikacija, parodantis kairiojo skilvelio nepakankamumo (KSN) sunkumą ir padedantis įvertinti paciento hemodinamikos stabilumą. Viename iš tyrimų, randamų literatūroje, buvo nustatyta, kad sergant ŪISbeSTP, širdies nepakankamumas (≥ 2 Killip'o klasės) nustatomas daţniau moterims [47]. Tačiau apie priklausomybę tarp lyties ir KSN Killip'o klasių pasiskirstymo, įvykus ŪMIbeSTP, literatūroje reikšmingų tyrimų nėra. Randama duomenų, kurie rodo ryšį tarp Killip'o klasės ir pacientų amţiaus. Nustatyta, kad vyresniems pacientams, kuriems nustatoma ţymiai didesnė GRACE balų suma, lyginant su jaunesniais, ţymiai daţniau būna III - IV Killip'o klasės KSN, kai tuo tarpu jaunesniems daţniau nustatoma I - II Killip klasės KSN [43]. Mes reikšmingos priklausomybės tarp lyties ir Killip'o klasių pasiskirsytmo negavome, tačiau lygindami pacientų amţiaus grupes, nustatėme, kad vyresniems pacientams daţniau buvo III-os Killip'o klasės KSN ir tai lemia sunkesnę šių pacientų būklę, įvykus ŪMI. Tačiau kitų Killip'o klasių pasiskirstymas nuo amţiaus nepriklausė.
39 KSN įvykus ŪMIbeSTP (esant KVAK ligai, daţniau buvo nustatomas III-IV Killip klasės KSN, lyginant su I-II Killip klasės KSN). Vertinome vainikinių arterijų (VA) paţeidimą ir rezultatai rodo, kad moterims daţniau buvo nustatomas lengvesnis VA paţeidimas ir randama 1 vainikinės arterijos liga (VAL) lyginant su vyrais, tačiau VA paţeidimo išplitimas nebuvo reikšmingai susijęs su pacientų amţiumi. O literatūroje randamų tyrimų rezultatai rodo priklausomybę tarp VA paţaidos ir pacientų amţiaus - vyresnis (≥75 metai) pacientų amţius daţniau susijęs su daugine VAL, (kai daugiau nei vienoje VA nustatoma lokali ar išplitusi stenozė >50%), o jaunesniems (<75 metų amţiaus), daţniau nustatoma 1-2 VAL. [21, 35, 40]. Taip pat literatūroje randama panašių rezultatų kaip ir mūsų tyrime, kad tiek jaunesnio amţiaus (<65 metų), tiek vyresnio amţiaus (>65 metų amţiaus) moterims rečiau nustatoma sunki VA paţaida (3VAL), lyginant su vyrais. [48].
