Renata Enciūtė
5 kursas, 6 grupėANTIBIOTIKŲ SKYRIMO YPATUMAI VAIKŲ
ODONTOLOGIJOJE
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovė Doc. dr. Eglė Slabšinskienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
BURNOS PRIEŽIŪROS IR VAIKŲ ODONTOLOGIJOS KLINIKA
ANTIBIOTIKŲ SKYRIMO YPATUMAI VAIKŲ ODONTOLOGIJOJE Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ... Darbo vadovas ...
(parašas) (parašas)
... ... (vardas pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
20....m. ... 20....m. ...
(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ...
Eil.
Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip dalies Iš Ne 1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo
turinį bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas,
tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7
Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje?
0,4 0,2 0
8 Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?
0,6 0,3 0
9 Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama problema?
0,2 0,1 0
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0 11 Medžiaga ir metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti?
0,6 0,3 0
12
Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai?
0,6 0,3 0
13 Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?
0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?
15
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į
iškeltą tikslą ir uždavinius? 0,4 0,2 0
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka
reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi informacija? 0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas? 0,4 0,2 0
19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0
20
Rezultatų aptarimas
(1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas?
0,4 0,2 0
21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis?
0,4 0,2 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23 Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo
temą, iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0 25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar atitinka tyrimų rezultatus? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas
sudarytas pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0
32 rekomendacijPraktinės os
Ar yra pasiūlytos praktinės
rekomendacijos ir ar jos susiję su gautais rezultatais?
+0,4 +0,2 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
33 Bendri
reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo
darbo rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai?
-0,5
balo -1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?
-0,2 balo
-0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe
>20% (never
t.)
40
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo
struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo
-0,5 balo
41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo
-0,5 balo
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas)
Bioetikos komiteto leidimas? -1 balas
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? balo -0,2 balo -0,5
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2
balo balo -0,5 *Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________ Recenzento vardas , pavardė Recenzento parašas
TURINYS SANTRAUKA ... 7 SUMMARY ... 8 ĮVADAS ... 9 1. LITERATŪROS APŽVALGA... 11 1.1 Antibiotikai ... 11
1.2 Antibiotikų skyrimo rekomendacijos vaikams ... 12
1.3 Odontogeninė infekcija ... 14
1.4 Infekcinis endokarditas ... 15
1.5 Dantų traumos ir antibiotikai ... 18
2. MEDŽIAGA IR METODAI ... 20
3. REZULTATAI... 21
3.1 Tiriamųjų bendrosios charakteristikos ... 21
3.2 Tiriamųjų ryšys tarp lyties ir antibiotikų skyrimo ... 22
3.3 Tiriamųjų ryšys tarp turimo darbo stažo ir antibiotikų skyrimo vaikams, žinių apie antibiotikoterapiją ... 24
3.4 Tiriamųjų ryšys tarp darbovietės, kurioje dirba, antibiotikų skyrimo vaikams ir žinių apie antibiotikoterapiją ... 28
3.5 Ryšys tarp skiriamų antibiotikų, esant skirtingo sunkumo odontogeninei infekcijai ... 33
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 36
IŠVADOS ... 38
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 39
ANTIBIOTIKŲ SKYRIMO YPATUMAI VAIKŲ ODONTOLOGIJOJE SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas: Pagrindinė darbo problema, kuri plačiai nagrinėjama pasaulyje – bakterijų atsparumas antibiotikams. Pasirinktas tyrimas, kurio darbo tikslas buvo įvertinti Kauno krašte dirbančių gyd. odontologų žinias apie antibiotikoterapiją vaikų odontologijoje, siekiant išsiaiškinti, ar gydytojai odontologai remiasi praktinėmis rekomendacijomis ir racionaliai skiria antibiotikus vaikams.
Medžiaga ir metodai: Tiriamųjų imtis sudaryta iš atsitinktiniu būdu atrinktų, odontologines paslaugas teikiančių, gydymo įstaigų gydytojų odontologų, kurie sutiko dalyvauti tyrime ir užpildė anonimines anketas. Anketą sudarė 16 klausimų apie gydytojų antibiotikų skyrimo praktiką vaikams, antibiotikoprofilaktiką. Surinkta 300 anketų. Statistinė analizė atlikta naudojantis „IBM SPSS Statistics 23“ ir „Microsoft Excel 2016“ programinėmis įrangomis. Tyrime analizuojant duomenis reikšmingumo lygmuo α pasirinktas 0,05.
Rezultatai: Tyrime dalyvavo 14% vyrų ir 86% moterų. Daugiausia tiriamųjų buvo bendrosios praktikos gydytojai odontologai (83%). Buvo gautas statistiškai reikšmingas ryšys tarp skiriamo antibiotiko ir gydytojo darbo stažo. Iki 6 m. darbo stažą turintys gydytojai dažniau skyrė fenoksimetilpeniciliną, lengvai, vidutinio sunkumo infekcijai gydyti, nei didesnį darbo stažą turintys gydytojai (p=0,01<0,05). Tuo tarpu didesnio darbo stažo gyd. odontologai statistiškai dažniau vaiką siųsdavo specialistui, nei mažesnio darbo stažo gydytojai, esant bet kokio sunkumo laipsnio infekcijai bei turėjo mažiau žinių apie profilaktinį antibiotikų skyrimą (p<0,001<0,05) ir infekcinio endokardito rizikos veiksnius (p<0,001<0,05).
Išvados: Pirmo pasirinkimo antibiotikas, kurį dažniausiai renkasi Kauno krašto gyd. odontologai gydydami vaikus – amoksicilinas, tuo tarpu literatūroje rekomenduojamas – fenoksimetilpenicilinas. Buvo rastas statistiškai reikšmingas ryšys tarp gydytojo darbo stažo ir antibiotiko paskyrimo, darbovietės ir antibiotiko paskyrimo, darbo stažo ir žinių apie antibiotikų profilaktinį skyrimą vaikams.
Raktiniai žodžiai: ANTIBIOTICS, ANTIBIOTICPROPHYLAXIS,PEDIATRICDENTISTRY, BACTERIALINFECTIONS,ENDOCARDITIS.
ANTIBIOTIC PRESCRIBTION PREFERENCES IN PEDIATRIC DENTISTRY
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work: The main problem of the study is related to a global problem – antibiotic resistance. The aim of the work was to evaluate the knowlegde of Kaunas region dentists about antibiotic theraphy in pediatric dentistry to find out if they are using practical recommendations ir their work.
Methods: Subjects of the work were random dentists, who were working in medical institutions, providing dental services, and have agreed to participate in the study. Participants filled out special anonymous questionnaires, which consist of 16 questions. 300 questionnaires were collected. Statistical analysis was performed using IBM SPSS 23 and Microsoft Excel 2016 programmable hardware, selected significance level α= 0,05.
Results: 14 percent of participants were men and 86 percent of participants were women. The majority of subjects were general practice dentists (83%). There was a statistically significant association between prescribed antibiotics and the dentists’ work experience. Up to 6 years of working experience more often prescribe phenoxymethylpenicillin of mild to moderate infections than greater work experience dentists (p = 0.01 <0,05). Greater work experience dentists more often send child to other specialist than less work experience dentists at any severity of the infection and have less knowledge about the antibiotic prophylaxis (p = 0,001 <0,05) and infective endocarditis risk factors (p <0,001 <0,05) .
Conclusions: The first choice antibiotic of Kaunas region dentists is amoxicillin, not phenoxymethylpenicillin as suggested in literature. It was found a statistically significant relationship between the dentists’ work experience and antibiotic prescribtion, workplace and antibiotic prescribtion, work experience and knowledge of prophylactic antibiotic use in pediatric dentistry.
Keywords: ANTIBIOTICS, ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS, PEDIATRIC DENTISTRY, BACTERIALINFECTIONS,ENDOCARDITIS.
9 ĮVADAS
Antimikrobinės medžiagos yra veikiausiai vienos iš sėkmingiausių cheminių formų, naudojamų medicinoje. Turbūt nėra būtina pabrėžti, kokią didelę įtaką jos turėjo kontroliuojant žmonių sergamumą ir mirtingumą nuo infekcinių ligų ar kiek gyvybių jos yra išgelbėjusios per didžiąją dalį žmogaus egzistavimo laikotarpio [1]. Per pastaruosius 10 – 15 metų vidutinė gyventojų gyvenimo trukmė reikšmingai padidėjo, kai kurios infekcinės ligos beveik išnyko bei dalis vėžinių ir virusinių ligų tapo kontroliuojamomis [2]. Kadangi antibiotikoterapija tapo tokia efektyvi, antibiotikų vartojimas sparčiai išaugo, o su juo ir atsparių antibiotikams formų atsiradimas ir dauginimasis. Daugelyje šaltinių yra pabrėžiama, kad šis procesas tęsiasi, nes nėra reguliuojamas antibiotikų skyrimas, pacientai patys prašo antibiotikų, kuomet jų skyrimas yra netikslingas, ypač esant virusinei infekcijai, nėra laikomasi reglamentuotų klinikinių gairių ir indikacijų, antibiotikų skyrimui ar laikotarpiui, kuriam jie turėtų būti skiriami [3,1]. Todėl nenuostabu, kad antibiotikams atsparių infekcijų skaičius koreliuoja su suvartojamų antibiotikų kiekiu [1]. Šiandien daugiau nei 70% patogeninių bakterijų rūšių yra atsparios daugumai rinkoje esančių antibiotikų. Tai lėmė, jog kasmet miršta apie 25 000 pacientų Europos Sąjungoje bei daugiau nei 63 000 pacientų Jungtinėse Valstijose nuo įgytų hospitalinių bakterinių infekcijų [4,1,2].
Daugelis infekcijų yra gydomos empiriškai antibiotikais, kai nėra aiškus patologijos sukėlėjas ar jo jautrumas naudojamai medžiagai. Dviem trečdaliams pacientų toks metodas taikomas viso gydymo metu, nors neretai antibakterinis gydymas iš tiesų būna nereikalingas arba netinkamas [4]. Odontologų skiriamas antibakterinis gydymas, paprastai, taip pat būna empirinis, skiriant plataus spektro antibiotikus, kurie taip pat gali sąlygoti pirmųjų atsparių bakterijų padermių atsiradimą. Europoje bendrosios praktikos gydytojai odontologai paskiria tarp 6,5% ir 9,1% antibiotikų, skaičiuojant nuo visų pirminės sveikatos priežiūros išrašytų antibiotikų skaičiaus [5]. Kadangi šiuo metu gana plačiai kalbama apie padidėjusį vaikų ėduonies paplitimą, kuris neretai progresuoja į sudėtingesnius burnos ertmės uždegimus, nenuostabu, jog mažiesiems neretai prireikia skirti antibakterinį gydymą. Išrašant antibiotikus, labai svarbus tinkamas preparato parinkimas, tinkama dozė ir vartojimo laikas, siekiant užkirsti kelią vėlesnių atsparių bakterijų štamų formavimuisi. Tai reiškia, kad bet kokių sveikatos priežiūros specialistų parinktas antibakterinis gydymas turi būti labai apgalvotas.
Tyrimo tikslas:
10 Tyrimo uždaviniai:
1. Apžvelgti mokslinę literatūrą apie antibiotikų skyrimą kasdieninėje gyd. odontologo praktikoje, gydant vaikus.
2. Išsiaiškinti kokiai antibiotikų grupei Kauno krašto gyd. odontologai teikia pirmenybę, gydant odontogeninę infekciją vaikams.
3. Išsiaiškinti parametrus, susijusius su gyd. odontologų specializacija bei klinikine patirtimi, galinčius lemti antibiotikų pasirinkimą odontogeninės infekcijos gydymui vaikams.
11 1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Antibiotikai
Antibiotikai – tai medžiagos, kurios naudojamos kovoti su bakterine infekcija. Ši antimikrobinių vaistų rūšis suklestėjo tada, kai Didžiosios Britanijos mikrobiologas, Aleksandras Flemingas atrado peniciliną, atsitiktinai pastebėjęs, jog žaliasis pelėsis (Penicillium) ant agaro tirpdo stafilokoko kultūrą. A. Flemingui nepavyko išskirti gryno penicilino, tačiau jo darbą tęsė kiti mokslininkai: Hovardas Floris ir Ernstas Čeinas, kurie ištyrė peniciliną ir įdiegė į klinikinę praktiką. 1945 m. visi trys mokslininkai gavo Nobelio premiją.
Antibiotikai gali veikti baktericidiškai (naikinti bakterijas) arba bakteriostatiškai (stabdyti bakterijų dauginimąsi), dėl šios priežasties, taikant gydymą, svarbu parinkti tinkamą antibakterinį preparatą ar jų kombinaciją. Pagal šį antibiotikų veikimo pobūdį, preparatai gali būti skirstomi į grupes: I grupė – baktericidiškai veikiantys tik besidauginančias bakterijų kolonijas, II gupė – baktericidiškai veikiantys ir besidauginančias, ir ramybės būsenos bakterijų kolonijas, III grupė – bakteriostatiškai veikiantys preparatai. Pirmajai grupei priklauso penicilinai, cefalosporinai, glikopeptidai ir kiti β laktaminiai antibiotikai. Antarajai – aminoglikozidai ir rifamicinai, o trečiajai – tetraciklinai, amfenikoliai, linkozamidai. Vaikų odontologijoje, pagal rekomendacijas, dažniausiai naudojami penicilinai, tetraciklinai arba cefalosporinai. Penicilinai gali būti natūralūs ar pusiau sintetiniai. Natūralūs – benzilpenicilinas arba fenoksimetilpenicilinas. Pusiau sintetiniai dar skirstomi į antistafilokokinius (oksaciliną, kloksaciliną ir kitus) ir plataus veikimo spektro (ampiciliną, amoksiciliną ir kitus). Iš dažniausiai vartojamų penicilinų žinoma, kad fenoksimetilpenicilinui jautrios streptokokų, peptostreptokokų, aktinomicetų padermės, jis tinkamas gydyti nesunkias, dažniausiai A grupės streptokoko sukeliamas ligas. Amoksicilinas gerai veikia bakterijas, negaminančias β laktamazės: gramteigiamus kokus (streptokokus, enterokokus, pneumokokus), gramneigiamas lazdeles. Jis tinkamas gydyti otitą, sinusitą, odos ir poodžio infekcijas, skiriamas infekcinio endokardito, recidyvuojančio otito profilaktikai. Amoksicilinas su klavulano rūgštimi jau gali paveikti bakterijas, gaminančias β laktamazę, todėl gerai veikia stafilokokus, kitus gramteigiamus kokus, gramneigiamas lazdeles, anaerobus. Šis derinys skiriamas gydyti vidurinės ausies uždegimui, sinusitui, odos ir poodžio infekcijoms, pneumonijoms, o dėl veikimo prieš anaerobus – dantų alveolių pūliniui. Cefadroksilis priskiriamas pirmos kartos cefalosporinams ir yra veiklus prieš gramteigiamus kokus, bet gana silpnai veikia kai kurias gramneigiamas lazdeles. Nors yra atsparus prieš stafilokokų β laktamazę, tačiau neatsilaiko prieš gramneigiamų bakterijų β laktamazę. Tinkamas gydyti ūminiam bakteriniam faringitui bei tonzilofaringitui, sepsiui, osteomielitui, odos ir poodžio infekcijoms. Cefuroksimas yra antrosios kartos cefalosporinas, veiklus
12 prieš visas bakterijas, kurias veikia cefadroksilis, šiek tiek silpnesnis poveikis gramteigiamoms bakterijoms, bet veikia daugiau gramneigiamų lazdelių, nes yra atsparus jų gaminamai β laktamazei. Be to, gerai veikia gramneigiamus kokus ir anaerobus. Gali būti skiriamas gydyti ūminį otitą, sinusitą, odos ir poodžio infekcijas. Doksiciklinas, priskiriamas tetraciklinų grupei, veikia gramteigiamus kokus, gramneigiamas lazdeles, anaerobus, dažniausiai skiriamas gydyti atipines infekcijas. Klaritromicinas, priskiriamas makrolidams, yra pakankamai plataus spektro, daugiausia skiriamas gydyti kvėpavimo takų infekcijoms, gali būti skiriamas sinusitui, otitui, odos ir poodžio infekcijoms, tačiau tikslingiau skirti paprastesnius antibiotikus šiems uždegimams. Klindamicinas priskiriamas linkozamidams, skiriamas gydyti jam jautrių anaerobinių bakterijų ir gramteigiamų kokų sukeliamoms ligoms, kaip odontogeninei infekcijai, kuri dažniausiai būna anaerobinės kilmės, kaulų ir sąnarių, poodžio ir odos infekcijoms, endokardito profilaktikai po odontologinių procedūrų, sinusitui, rečiau ūminiam tonzilitui ir otitui [6].
Taigi, priklausomai nuo infekcijos tipo, jos vystymosi eigos, sunkumo ir trukmės, pasirenkamas toks antibiotikas, kuriuo siekiama paveikti tam tikras mikroorganizmų rūšis, todėl žinant antibiotikų veikimo spektrą, empiriškas antibiotikų skyrimas gali būti sėkmingas ir mažiau kenksmingas.
1.2 Antibiotikų skyrimo rekomendacijos vaikams
Skiriant antibiotikus vaikų gydymui, svarbu įsitikinti ar antibiotikoterapija yra tikrai reikalinga, ji turi teikti daugiau naudos nei žalos, kaip ir bet kuris gydymas. Amerikos vaikų odontologijos akademija tam, kad būtų kuo tiksliau apibrėžta, kada reikalinga skirti antibiotikus vaikams, yra parengusi specialų dokumentą su rekomendacijomis gydytojams odontologams, kuriose teigiama, kad:
1. Esant burnos ertmės žaizdoms, prieš įtariant bakterinę infekciją ir svarstant antibiotikų skyrimo reikalingumą, būtina įvertinti tam tikrus faktorius, kaip paciento amžius, sisteminės būklės, prasta mityba, nustatyti žaizdos tipą – plėštinė ar durtinė, švari, galimai užteršta ar užteršta. Intraoraliai esantys pažeidimai, kai manoma, jog buvo sąlytis su išorėje esančiomis bakterijomis, atviri lūžiai ir sąnario pažeidimai turi padidintą riziką bakterinei infekcijai, todėl turėtų būti gydomi antibiotikais. Veido odos pažeidimams gali būti naudojami vietiniai antibiotikų tepalai. Vaisto skyrimo dozė, trukmė ir būdas turi būti parinktas atsižvelgiant į paciento būklę. Gydymas turėtų trukti ne mažiau 5 dienas, priklausomai nuo vartojamo vaisto tipo. Jeigu būklė negerėja, reikėtų svarstyti kito antibiotiko skyrimą, ištyrus mikrobinės kultūros jautrumą antibiotikui.
13 2. Esant pulpitui, viršūniniam periodontitui, atsivėrusiai fistulei, lokaliam intraoraliam patinimui antibakterinių preparatų skirti nereikia, nes nėra bendrinių infekcijos ženklų (karščiavimo, veido tinimo).
3. Esant veido tinimui ar veido celiulitui dėl odontogeninės infekcijos, reikalingas skubus gydymas. Vaikas dažniausiai karščiuoja, gali būti stebima veido asimetrija. Daugeliu atvejų, nedelsiant taikoma chirurginė intervencija, kuri paspartina gijimą. Gydytojas turėtų įvertinti paciento amžių, būklę, socialines ypatybes, galimybes atlikti tinkamą anesteziją, infekcijos sunkumą. Taikomas antibakterinis gydymas, gali būti skiriami intraveniniai antibiotikai.
4. Esant dantų traumoms antibiotikai skiriami tik nuolatinių dantų, su atviromis ar uždaromis viršūnėmis, išmušimo atveju.
5. Esant apnašų sukeltam gingivitui, antibiotikų skirti nereikia. Agresyvios periodontito formos, taikant vietinį gydymą, gali reikalauti papildomos antibiotikų terapijos. Vaikai, sergantys periodonto ligomis, susijusiomis su sisteminėmis būklėmis (sunkia įgimta neutropenija, Papilon-Lefevre sindromu, leukocitų adhezijos trūkumu), kai vaiko imuninė sistema nesugeba kontroliuoti periodonto patogenų augimo, kai kuriais atvejais reikalauja antibiotikų terapijos. Sisteminių antibiotikų vartojimas yra rekomenduojamas kaip papildomas gydymas prie mechaninių nekrotinių masių šalinimo, sergant agresyviomis periodonto ligomis. Sunkiais atvejais indikuotinas dantų šalinimas. 6. Esant virusinės kilmės ligoms, kaip ūmus pirminis gingivostomatitas, antibiotikų skyrimas yra neindikuotinas, išskyrus atvejus, kai yra įrodoma, jog išsivystė antrinė bakterinė infekcija.
7. Bakterinės kilmės seilių liaukų uždegimams gydyti yra rekomenduojami antibiotikai [7,8].
Europos vaikų odontologijos akademija taip pat yra parengusi specialų dokumentą su rekomendacijomis dėl antibiotikų skyrimo vaikams. Jie išskiria šias indikacijas:
1. Ūmi odontogeninė infekcija, kai buvęs nežymus patinimas sparčiai progresavo, atsirado išplitęs celiulitas su vidutiniu/sunkiu skausmu ar vaikui pasireiškia karščiavimas.
2. Bet kokio sunkumo odontogeninė infekcija, kai vaikas priskiriamas infekcinio endokardito rizikos grupei.
3. Kai infekcija iš burnos ertmės išplinta į tarpfascijinius tarpus. 4. Osteomielitas.
5. Dantų traumų atveju, kai replantuojamas išmuštas dantis, siekiant sumažinti išorinės šaknies rezorbcijos atsiradimą.
6. Agresyvaus marginalinio periodontito paūmėjimas [9].
Tad, apibendrinus amerikiečių ir europiečių rekomendacijas, matome, jog antibiotikai turėtų būti skiriami tik bakterinių infekcijų atvejais, kai atsiranda bendriniai organizmo reiškiniai, kai neužtenka tik chirurginio gydymo ar jis būna neveiksimgas bei profilaktikos atveju.
14 1.3 Odontogeninė infekcija
Bene opiausios burnos ir veido infekcijos būna odontogeninės kilmės, kilusios dėl pulpos nekrozės ir bakterijų invazijos į apieviršūninius danties audinius, gilių periodonto kišenių, perikoronarito, kas lemia pūlingo eksudato formavimąsi [10]. Jos ypač pavojingos vaikams, nes per trumpą laiką sukelia sisteminius pokyčius (karščiavimą, celiulitą, pasunkėjusį kvėpavimą ar rijimą) gali išplisti į gretimas sritis dėl vaikams būdingos anatomijos. Kai gydymas yra pavėluotas arba netinkamas, galimos sunkios komplikacijos, kaip mediastinitas, sepsis, centrinės nervų sistemos infekcija, kaverninio sinuso trombozė, galinti sąlygoti apakimą. Kol dar nebuvo atrasti antibiotikai, mirtingumas nuo odontogeninių infekcijų siekė nuo 10% iki 40% [9,10,11,12,13]. Kai kur yra teigiama, kad bakterijos, kurios sukelia odontogeninę infekciją, paprastai būna Saprofitai, tačiau daug kitų bakterijų rūšių gali taip pat dominuoti. Burnos ertmėje, kaip žinia, galime rasti tiek aerobinių, tiek anaerobinių mikroorganizmų. Iš aerobinių bakterijų, sukeliančių odontogeninę infekciją, labiausiai paplitusios Streptokokų rūšys, iš anaerobinių – gram teigiami kokai (Sreptokokai, Peptostreptokokai) ir gram neigiamos lazdelės (Bakteroidai, Fuzobakterijos). Dantų ėduonį sukeliančios, ir dentino dubulėmis keliaujančios bakterijos daugiausia būna fakultatyviniai anaerobai (Streptokokai, Stafilokokai, Laktobacilos) [14,9]. Odontogeninė infekcija vaikams gana dažna – Jungtinėse Valstijose, 47% apsilankymų skubios pagalbos vaikų klinikose priežastis – abscesai, skaičiuojant nuo visų apsilankymų [12]. Odontogeninės kilmės veido celiulitas sudaro maždaug 50% visų celiulitų atvejų, registruojamų vaikų ligoninėje [13].
Kadangi šios kilmės infekcijos nėra vieno pobūdžio – jų gydymas taip pat skirtingas, tačiau neapsieina be pagrindinių infekcijos gydymo dogmų: priežasties, sukėlusios infekciją bei vietinio eksudato ir negyvybingų audinių pašalinimo. Klinikinės situacijos, kada reikalinga paskirti antibiotikų empiriniu būdu yra ribotos, susijusios su burnos ertmės infekcija, kurią lydi pakilusi kūno temperatūra, sisteminis uždegimo plitimas – padidėję limfmazgiai, patinę minkštieji audiniai, atsiradęs trizmas. Europos vaikų odontologijos akademijos parengtame dokumente nurodoma, kad antibiotikai, skirti gydyti odontogeninę infekciją ir vartojami per os, yra penicilinas, klindamicinas, eritromicinas, cefadroksilis, metronidazolis ir tetraciklinai. Jie veiksmingi kovojant su streptokokais (išskyrus metronidazolį) ir burnos anaerobais. Fenoksimetilpenicilinas – siauro veikimo spektro antibiotikas, veikiantis baktericidiškai, yra pirmo pasirinkimo antibiotikas gydant odontogeninę infekciją. Jis veiksmingas prieš gram teigiamus aerobus ir anaerobus, esančius alveolės abscesuose, kol nepradėjo formuotis gram neigiami obligatiniai anaerobai, t.y., pirmas 4 uždegimo dienas. Tai reiškia, kad tolimesnis infekcijos vystymąsis gali būti sustabdytas, laiku paskyrus mažai toksišką, tiksliai ir efektyviai veikiantį antibiotiką, kuris jau nuo seno laikomas standartu odontogeninių infekcijų gydyme. Australijos gydytojų rekomendacijose taip pat teigiama, kad šis antibiotikas turėtų
15 būti pirmo pasirinkimo. Jis efektyvus kovojant su 85% burnos ertmėje esančių bakterijų (daugiausia gram+). Amoksicilinas ar ampicilinas yra mažiau efektyvūs prieš šią mikroflorą, be to, kaip ir fenoksimetilpenicilinas, neretai yra neveiksmingi prieš beta laktamazę gaminančias bakterijas bei būdami platesnio spektro, kelia didesnę riziką atsparių bakterijų formavimuisi. Kaip teigia australai, amoksicilino naudojimas gydant dantų sukeltas infekcijas yra neskatinamas, siekiant sumažinti atsparumo vystymąsi prieš Streptococcus pneumoniae [7,15,16,17,22]. Amoksicilinas su klavulano rūgštimi gali būti naudojamas pasirinktinais atvejais, kai reikalinga paveikti β laktamazę gaminančias bakterijas, susijusias su odontogenine infekcija. Alergiškiems penicilinui rekomenduojama skirti klindamiciną, kuris gerai veikia anaerobinę florą, kaulo infekcijas, arba naujuosius makrolidus, klaritromiciną, azitromiciną. Cefadroksilis gali būti naudojamas tada, kai reikalinga apimti platesnį bakterijų spektrą. Metronidazolis naudingas tik tada, kai jo veikimas taikomas į anaerobines bakterijas, todėl turėtų būti naudojmas tik tada, kai įtariama anaerobinė mikroflora. Kadangi tetraciklinų vartojimas yra ribotas, dėl sukeliamo pašalinio poveikio dantų spalvai, jis neturėtų būti naudojamas vaikams jaunesniems nei 8 m. Įtariant odontogeninę infekciją, labai svarbu įvertinti vaiko klinikinę būklę, infekcijos priežastį ir progresavimą. Esant sunkiai vaiko būklei, kai infekcija plinta tarpfascijiniais tarpais, vaikas vangus, pakilusi aukšta temperatūra ir būklė, paskyrus antibiotikus, 72h negerėja, būtinas vaiko stacionarizavimas, skysčių balanso organizme atstatymas [9,14,22,23].
Taigi, kai gydant odontogeninę infekciją jau reikalinga skirti antibiotikus, pirmiausiai rekomenduojami siauro veikimo spektro antibiotikai ir tik esant sąlygoms, kai infekcija agresyvesnė ar vaikas alergiškas penicilinų grupės antibiotikams, rekomenduojama skirti kitokios rūšies, platesnio veikimo spektro antibiotikus.
1.4 Infekcinis endokarditas
Infekcinis endokarditas – tai uždegiminis endokardo (dažniausiai širdies vožtuvų) pakenkimas, sukeltas mikroorganizmų, skatinančių infekcijos atsiradimą ir endokardo struktūrų pokytį. Reakcija prasideda nuo bakterijų kolonizacijos jau buvusioje endotelio pažeidimo vietoje, dėl nenormalaus vystymosi, esamos ligos ar svetimkūnių. Įgimti ar įgyti širdies defektai gali predisponuoti endotelio pakenkimą [9]. Apskritai, infekcinis endokarditas yra reta liga vaikų tarpe, tačiau istoriškai pasižymi aukšta sergamimo ir mirtingumo rizika. Manoma, kad šiuo metu šios ligos sergamumo dažnis didėja, nors palyginus su suaugusiaisiais sergamumo dažnis yra daug mažesnis ir pasitaiko nuo 0,34 iki 0,64 atvejų iš 100 000 per metus. Kai kuriuose šaltiniuose teigiama, kad padidėjęs sergančių infekciniu endokarditu dažnis yra susijęs su padidėjusiu žmonių, sergančių įgimta širdies liga, skaičiumi. Dažniausi infekcinio endokardito sukelėjai vaikams – streptokokai (Streptococci viridians), stafilokokai (Staphylococcus aureus) ir enterokokai. Gram neigiami
16 organizmai dažniau aptinkami imunosupresinės būklės vaikuose, retai sutinkami kaip patogenai, sukeliantys endokarditą [21,22,23]. Labai daug diskutuojama apie antibiotikų skyrimą infekcinio endokardito profilaktikai. Remiantis Europos vaikų odontologijos akademijos parengtu dokumentu, antibiotikoprofilaktika turėtų būti taikoma tiems pacientams, kurie turi riziką į bakteremiją, tam tikrų procedūrų metu. (žr. 1 lentelę)
Lentelė Nr. 1. Pacientai turintys riziką išsivystyti infekciniam endokarditui [9]
Aukšta rizika Vidutinė rizika
Protezuoti širdies vožtuvai
Persirgtas infekcinis endokarditas
Cianotinė įgimta širdies yda (Falo tetrada, stambiųjų kraujagyslių transpozicija)
Paliatyvus šuntavimas
Įgyta ar įgimta reumatinės kilmės širdies yda Hipertrofinė kardiomiopatija
Mitralinio vožtuvo prolapsas su regurgitacija
Taip pat yra teigiama, kad antibiotikus reikėtų skirti atliekant šias procedūras: dantų šalinimas, periodontologinės procedūros, įskaitant operacijas, konkrementų šalinimą ir zondavimą, danties implantavimas ir replantavimas, endodontinės procedūros ar operacijos už danties šaknies viršūnės, ortodontinių gumų įvedimas į tarpdančius, vietinė intraligamentinė nejautra, profilaktinis dantų ar implantų valymas, kai numatomas kraujavimas. Pirmo pasirinkimo antibiotikas, skiriamas profilaktikos tikslu, yra amoksicilinas, o kiti antibiotikai vartojami tik tada, kai amoksicilino paskirti negalima, dėl alergijos ar vartojimo tipo. (žr. 2 lentelę)
Lentelė Nr. 2. Rekomenduojami antibiotikai vaikams infekcinio endokardito profilaktikai [9] Situacija Antibiotikas Rėžimas
Dozė Būdas Laikas
Standartas Amoksicilinas 50mg/kg kūno svorio (maksimali dozė 2g)
Per os 1h prieš
procedūrą Ne per os Ampicilinas 50mg/kg kūno svorio
(maksimali dozė 2g) Į raumenį/ į veną 30 min prieš procedūrą Alergija
penicilinui
Klindamicinas 20mg/kg kūno svorio (maksimali dozė 600mg) Per os 1h prieš procedūrą Cefaleksinas* Cefadroksilis* 50mg/kg kūno svorio (maksimali dozė 2g) Per os 1h prieš procedūrą Azitromicinas Klaritromicina s 15mg/kg kūno svorio (maksimali dozė 600mg) Per os 1h prieš procedūrą Alergija penicilinui ar negalimas vartojimas per os
Klindamicinas 15mg/kg kūno svorio
(maksimali dozė 600mg) Į veną 1h procedūrą prieš
Cefazolinas* 25mg/kg kūno svorio (maksimali dozė 1g)
Į raumenį/ į veną
30min prieš procedūrą
17 *Cefalosporinai neturėtų būti naudojami vaikams, turintiems greitojo tipo alergiją penicilinams (dilgėlinė, angioedema, anafilaksija)
Remiantis Europos kardiologijos draugijos parengtomis gairėmis, antibiotikai infekcinio endokardito profilaktikai turėtų būti skirti tik tiems pacientams, kurie turi didžiausią riziką susirgti infekciniu endokarditu. Jie šiuos pacientus skiria į tris kategorijas:
1. Pacientai su dalinai rekonstruotais ar visiškai protezuotais širdies vožtuvais 2. Pacientai sirgę infekciniu endokarditu
3. Pacientai su negydyta cianotine įgimta širdies yda ar gydyti, turintys paliatyvius šuntus, protezus po operacijų, pirmuosius šešis mėnesius po procedūros.
Taigi, skirtingai nei Europos vaikų odontologijos akademija, jie nerekomenduoja skirti antibiotikoprofilaktikos vidutinės rizikos pacientams, taip pat jie nerekomenduoja skirti antibiotikų pacientams, kuriems pasireiškia širdies valvulopatija ir yra numatoma širdies transplantacija, ką rekomenduoja Amerikos širdies asociacija [21,24]. Be to, jie sumažino sąrašą procedūrų, kurių metu reikėtų skirti antibiotikus. Jų manymu, antibiotikai profilaktiškai turėtų būti skiriami tik tada, kai odontologinėse procedūrose yra numatomos manipuliacijos su dantenomis, apieviršūniniais danties audiniais ar yra numatomas burnos gleivinės vientisumo pažeidimas. Jie nerekomenduoja antibiotikų skirti vietinėms nejautroms ne infekuotuose audiniuose, siūlų išėmimui, paviršinio karieso gydymui, ortodontinių, ortopedinių prietaisų uždėjimui ir pritaikymui, lūpų ar gleivinės traumų atveju. Pirmo pasirinkimo antibiotikas – amoksicilinas arba ampicilinas, kiti antibiotikai, jų skyrimo normos ir būdai rekomendacijose tokie patys, kaip ir Europos vaikų odontologijos akademijos siūlomose rekomendacijose.
Skirtingai nei šios dvi organizacijos savo rekomendacijas teikia kita organizacija – Nacionalinės klinikinės kompetencijos institucija. Ši organizacija jau 2008m. patarė atsisakyti bet kokios antibiotikoprofilaktikos odontologinėms ar ne odontologinėms procedūroms, bet kokios rizikos pacientams, teigdama, jog tai neatneša jokios naudos [21,22]. Amerikos vaikų odontologijos akademija siūlo didesnį dėmesį skirti sergančiųjų aukštos rizikos širdies ligomis individualios burnos higienos mokymui, prieinamumui prie dantų ir burnos priežiūros specialistų, užuot koncentruotis ties procedūromis ir antibiotikoprofilaktika, nes rizikos grupės pacientai, kurių burnos priežiūra yra prasta, kuriems kraujuoja dantenos valant dantis, rodo didesnį potencialą išsivystyti infekcinio endokardito komplikacijoms, bakteremijai dėl kasdienių procedūrų, o ne dėl procedūrų, atliekamų odontologo kabinete. Todėl yra skatinama gerinti individualios burnos higienos įgūdžius, siekiant sumažinti gingivito, bakteremijos atsiradimą [15,24,9].
Imuninės sistemos nusilpimas – dar vienas faktorius, į kurį atkreipiamas tiek Europos, tiek Amerikos vaikų odontologijos akademijų dėmesys. Šie pacientai turi padidintą riziką išsivystyti
18 bakteremijai progresuojančiai į septicemiją, dantų procedūrų metu, tačiau bendro sutarimo dėl antibiotikų skyrimo, profilaktikos tikslu, nėra. Dėl šios priežasties, kiekvienas atvejis yra individualus ir turi būti sprendžiamas atsižvelgiant į aplinkybes šiems pacientams: sergantiems neutropenija, ŽIV, autoimuninėmis ligomis, pjautuvine anemija, diabetu, kuriems reikalinga organų transplantacija, esant ilgailaikei imunosupresijai (vartojant kortikosteroidus), kuriems atliekamas galvos ir kaklo spindulinis gydymas. Šiais atvejais yra privaloma konsultacija su gydančiu gydytoju, siekiant įvertinti paciento imuninę būklę, planuojamos procedūros riziką, antibiotikų pasirinkimą, dozę ir trukmę [25,24,9].
Dauno sindromu sergantys vaikai dažnai serga periodontitu, pasireiškiančiu pirmaisiais gyvenimo dešimtmečiais, dėl esminės, su sindromu susijusios priežasties – imuniteto trūkumo, sumažėjusio neutrofilų chemotaksio [26]. Be to, Dauno sindromu sergantiems dažnai pasireiškia ir antrinės sveikatos problemos, kaip diabetas, kardiovaskulinės sistemos sutrikimai. Įgimtos širdies ligos sergantiems Dauno sindromu pasireiškia nuo 40% iki 60%. Remiantis anksčiau išskirtomis rekomendacijomis ir indikacijomis infekcinio endokardito profilaktikai, šiems pacientams taip pat reikalinga taikyti antibakterinį profilaktinį gydymą prieš procedūras [27].
Vaikai, sergantys cerebriniu paralyžiumi ir turintys smegenų vandenę, gydomi įvedant atrioventrikulinius arba ventrikuloperitoninius šuntus, kurių infekcijos tikimybė varijuoja nuo 3% iki 20%. Atrioventrikuliniai šuntai priskiriami prie santykinai aukštos rizikos išsivystyti infekcijai, sukeltai bakteremijos, o ventrikuloperitoniniai – prie vidutinės rizikos. Nors kai kuriuose šaltiniuose teigiama, kad odontologinės procedūros neturi įtakos šuntų infekcijų išsivystymui, tačiau aukštos rizikos pacientams visada reikalinga antibiotikoprofilaktika, todėl turintiems atrioventrikulinius šuntus reikalinga skirti antibiotikus profilaktikos tikslu prieš kraujingas odontologines procedūras. Prieš gydant vidutinės rizikos pacientus, turinčius ventrikuloperitoninius šuntus, reikalinga pasitarti su vaiko pediatru ir nuspręsti dėl antibiotikų skyrimo reikalingumo [28,29,30].
Taigi, infekcinio endokardito išsšivystymo rizika vaikams nėra labai didelė, tačiau atsižvelgiant į rekomendacijas, nereikėtų pamiršti, kad prieš gydymą labai svarbu išsiaiškinti bendrinę vaiko anamnezę ir įvertinus vaiko klinikinę būklę ir riziką, apsvarstyti profilaktinį antibiotikų skyrimą prieš kraujingas odontologines procedūras.
1.5 Dantų traumos ir antibiotikai
Dantų traumų dažnis vaikų amžiuje svyruoja nuo 1% iki 3%. Daugiausia traumų patiria vaikai iki 12 m., vėliau traumų dažnis mažėja. Pasak daugelio autorių, berniukai labiau linkę į traumas nei mergaitės. Apie 30% dantų traumų įvyksta pieniniame sąkandyje, 20% - nuolatiniame [31]. Įvykus dantų traumai svarbus ne tik pirminis tėvų ir gydytojų reagavimas, bet ir tolimesnis paciento
19 sekimas, siekiant išvengti komplikacijų. Pieninių dantų traumos nereikalauja sisteminių antibiotikų skyrimo, išskyrus atvejus, kai esamą dantų traumą lydi žymi minkštųjų audinių ar kitokia susijusi trauma, reikalaujanti chirurginės intervencijos. Šiuo atveju reikalinga konsultuotis su vaiko pediatru, dėl reikalingo antibiotiko skyrimo dozės ir laiko, atsižvelgiant į vaiko bendrinę būklę [32]. Esant nuolatiniam sąkandžiui, antibiotikai turėtų būti skiriami danties išmušimo atveju, siekiant sumažinti replantuoto danties šaknies rezorbcijos tikimybę. Pirmo pasirinkimo antibiotikas turėtų būti tetraciklinų grupės (pavyzdžiui: Doksiciklinas 2 kartus per dieną, 7 dienas, atsižvelgiant į vaiko amžių ir svorį). Kadangi vartojamas tetraciklinas gali paveikti nuolatinių dantų spalvą, kai kur teigiama, kad jo nerekomenduojama skirti vaikams iki 12 m. amžiaus, kiti atžymi, kad vaikams tetraciklinai gali būti skiriami tik nuo 8 m. amžiaus. Kaip antro pasirinkimo antibiotikas, alternatyva tetraciklinui, gali būti skiriamas fenoksimetilpenicilinas arba amoksicilinas, parinkus reikiamą dozę pagal vaiko amžių ir kūno svorį [33, 6].
Taigi, įvykus nuolatinio danties traumai – išmušimui, indikuotinas antibiotikų skyrimas po danties replantavimo. Antibiotikas pasirenkamas atsižvelgiant į alergijas, vaiko amžių bei svorį.
20 2. MEDŽIAGA IR METODAI
Tiriamųjų kontingento atranka: Atsitiktiniu būdu buvo pasirinktos odontologines paslaugas teikiančios gydymo įstaigos Kauno rajone. Imtis sudaryta iš įstaigose dirbusių gydytojų odontologų, kurie sutiko dalyvauti tyrime ir užpildė anonimines anketas. Prieš tai gauti įstaigų vadovų raštiški sutikimai tyrimo atlikimui ( 2016 m. lapkričio-gruodžio mėn.), gautas bioetikos leidimas atlikti tyrimą (2 priedas). Anketavimas atliktas 2017 m. sausio – kovo mėn. Dalis anketų surinkta elektroninės apklausos būdu, siunčiant anketas į odontologijos klinikų internetinių svetainių elektroninį paštą. Reikiamas tiriamųjų skaičius apskaičiuotas naudojant imties dydžio apskaičiavimo formulę, kai populiacija yra baigtinė.
N – populiacijos dydis;
Reikšmė 1,96 atitinka standartizuoto normaliojo skirstinio 95 proc. pasikliovimo lygmenį.
p - numatoma įvykio baigties tikimybė, kad nagrinėjamas požymis pasireikš tiriamoje populiacijoje (imama blogiausio varianto tikimybė – požymis būdingas pusei, t. y. 50 proc. populiacijos, ir pasirenkama p=0,5);
q - tikimybė, kad nagrinėjamas požymis nepasireikš tiriamoje populiacijoje (q=1– p=0,5);
ε - pageidautinas tikslumas, ε=0,05
Tyrimo instrumentas: Anoniminė anketinė apklausa. Iš viso surinkta 300 anketų. Anketa (1 priedas), sudaryta remiantis panašia tema rašiusių užsienio autorių straipsniais bei užduodant klausimus, kurie atitiktų darbe keliamus uždavinius ir analizuojant leistų padaryti išvadas.
Statistinė duomenų analizė: Statistinė analizė atlikta naudojantis „IBM SPSS Statistics 23“ ir „Microsoft Excel 2016“ programinėmis įrangomis. Duomenų analizei buvo ruošiamos statistikos, tikrinamos statistinės hipotezės apie požymių priklausomumą bei skirtumus tarp vidurkių dažnumą. Tyrime analizuojant duomenis reikšmingumo α lygmuo pasirinktas 0,05. Jei empirinė tiriamo statistinio kriterijaus reikšmė p yra mažesnė už reikšmingumo lygmenį α < 0,05 tai nulinė hipotezė priimama, jei α ≥ 0,05 – hipotezė atmetama. Chi-kvadrato 𝜒2 kriterijus buvo
naudojamas kokybiniams požymiams vertinti. Rezultatai pavaizduoti stulpelinėmis diagramomis bei lentelėmis.
21 3. REZULTATAI
3.1 Tiriamųjų bendrosios charakteristikos
Tyrime sutiko dalyvauti ir anketas užpildė 300 gyd. odontologų. Tyrime dalyvavo 42 vyrai (14%) ir 258 moterys (86%).
1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį
Gyd. odontologų buvo paklausta apie jų darbo stažą, kuris variajavo nuo 0,5 metų iki 42 metų. Respondentai buvo suskirstyti į tris beveik lygias grupes. Grupėse, turinčių darbo stažą iki 6 m. ir virš 21 m. buvo po 96 respondentus, grupėje su darbo stažu nuo 6 iki 21 m. buvo 108 respondentai.
2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal darbo stažą 30 31 32 33 34 35 36 37
Iki 6 metų 6 - 21 metų Virš 21 metų
P roc en tai 0 20 40 60 80 100 Vyras Moteris P roc en tai
22 Didžioji dauguma tiriamųjų buvo bendrosios praktikos gyd. odontologai (83%), mažiausiai tyrime dalyvavo gyd. endodontologų bei gyd. periodontologų.
Lentelė Nr. 3. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal kvalifikacijos rūšį Bendrosios praktikos gydytojas odontologas 249 (83%)
Gyd. endodontologas 2 (0,67%)
Gyd. periodontologas 3 (1%)
Gyd. vaikų odontologas 15 (5%)
Gyd. ortodontas 5 (1,67%)
Gyd. burnos chirurgas 8 (2,67%)
Gyd. odontologas ortopedas 18 (6%)
Tiriamieji asakydami į klausimą apie darbovietę turėjo galimybę rinktis kelis atsakymo variantus. Daugiausia respondentų dirba valstybinėse gydymo įstaigose (n=117), mažiausiai privačiose klinikose, sudariusiose sutartis su teritorinėmis ligonių kasomis (TLK) (n=31). Gana nemažai gydytojų dirba keliose skirtingose gydymo įstaigose (n=71).
3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal darbo vietą
3.2 Tiriamųjų ryšys tarp lyties ir antibiotikų skyrimo
Pirmo pasirinkimo antibiotikas skiriamas, esant odontogeninei infekcijai vaikams, dažniausiai buvo amoksicilinas tiek vyrų, tiek moterų tarpe (83,3%) ir tai statistiškai reikšmingas rezultatas(p=0,04<0,05). Antras pagal dažnumą skiriamas antibiotikas – amoksicilinas su klavulano rūgštimi (8,3%). 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Privati klinika Valstybinė gydymo įstaiga Privati klinika, sudariusi sutartis su TLK Dirba keliose skritingose darbovietėse Pr oc en ta i
23 χ2 = 7,345; l.l=3; p<0,05
4. pav. Pirmo pasirinkimo antibiotikas skiriamas gydyti odontogeninę infekciją vaikams
Gydytojo lytis ir hospitalizavimo laikas, po antibiotikų paskyrimo, buvo statistiškai reikšmingas (p=0,007<0,05). 5 pav. pastebima, kad tiek vyrai, tiek moterys dažniau vaiką hospitalizuotų po 24h, jeigu paskyrus antibiotikus būklė negerėtų (67,3%). Vertinant procentais, didesnė dalis vyrų (32%) hospitalizuotų vaiką po 72h, nei po 24h (10,4%) ar 48h (17,8%).
χ2 = 9,786; l.l=2; p<0,05
5 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir hospitalizavimo laiką, paskyrus antibiotikus
21 13 8 181 60 17 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 24h 48h 72h P ro ce nt ai
Hospitalizavimo laikas, po antibiotikų paskyrimo
Moteris Vyras 41 1 209 5 20 24 0% 20% 40% 60% 80% 100% Amoksicilinas Cefadroksilis Fenoksimetilpenicilinas Amoksicilinas su klavulano rugštimi Vyras Moteris
24 3.3 Tiriamųjų ryšys tarp turimo darbo stažo ir antibiotikų skyrimo vaikams, žinių apie antibiotikoterapiją
Gydytojo darbo stažas ir antibiotiko po dantų traumos paskyrimas buvo statistiškai reikšmingas (p=0,001<0,05). 6 pav. pastebima, kad didesnį nei 6 metų darbo stažą turintys gydytojai dažniau neskiria antibiotikų danties avulsijos atveju, tuo tarpu iki 6 metų darbo stažą turintys gydytojai statistiškai reikšmingai dažniau skiria amoksiciliną (46,9%) ir fenoksimetilpeniciliną (87,5%) nei kiti darbuotojai.
χ2 = 26,601; l.l=8; p<0,05
6 pav. Pasiskirstymas tarp tiriamųjų darbo stažo ir antibiotiko, skiriamo po danties avulsijos Darbo stažas ir antibiotikas, skiriamas lengvo, vidutinio sunkumo ūmioms uždegiminėms dantų ėduonies komplikacijoms gydyti, buvo statistiškai reikšmingas (p=0,01<0,05). Remiantis 4 lentele, dažniausiai skiriamas antibiotikas visose grupėse amoksicilinas (n=217). Fenoksimetilpeniciliną statistiškai dažniau skiria jaunesni gydytojai, turintys iki 6 metų darbo stažą (n=16), palyginus su didesnį darbo stažą turinčiais gydytojais. Vyresni, turintys didesnį nei 6 metų darbo stažą, linkę dažniau vaiką siųsti specialistui (n=20), palyginus su jaunesniais gydytojais (n=1).
40 71 66 45 34 29 3 2 1 7 1 1 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Iki 6 metų 6 - 21 metų Virš 21 metų P ro ce nt ai Stažas klindamicinas fenoksimetilpenicilin as amoksiklavas amoksicilinas Neskiria antibiotikų
25 Lentelė Nr. 4. Darbo stažo ir antibiotiko, skiriamo lengvos, vidutinės formos dantų ėduonies uždegiminėms komplikacijoms gydyti, pasiskirstymas
Lengvo, vidutinio sunkumo uždegimui gydyti skiriami antibiotikai
Iš viso Amoks icili na s Amoks ikl ava s C ef adr oks il is Doks icikli na s F enoks im eti lpen icili na s Ne skir iu anti biot ikų S
iunčiu specialis
tui Stažas Iki 6 metų 68 5 3 0 16 3 1 96 6-21 metų 84 7 0 1 3 4 9 108 Virš 21 metų 65 5 0 1 11 3 11 96 Iš viso 217 17 3 2 30 10 21 300 χ2 = 26,323; l.l=12; p<0,05
Darbo stažas ir antibiotikas, skiriamas sunkios formos, ūmioms uždegiminėms dantų ėduonies komplikacijoms gydyti, buvo statistiškai reikšmingas (p<0,001<0,05). Remiantis 5 lentele, matome, kad vėlgi turintys didesnį nei 6 metų darbo stažą, statistiškai dažniau vaiką siunčia specialistui (n=46) nei jaunesni gydytojai odontologai (n=3). Dažniausiai skiriamas antibiotikas mažiausią darbo stažą turinčių gydytojų – amoksiklavas. Didesnį nei 6 metų darbo stažą turinčių – amoksicilinas. Cefadroksilį dažniau renkasi jaunesni gydytojai, kurių darbo stažas iki 21 metų (n=23).
Lentelė Nr. 5. Darbo stažo ir antibiotiko, skiriamo sunkios formos dantų ėduonies uždegiminėms komplikacijoms gydyti, pasiskirstymas
Sunkaus uždegimo atveju skiriami antibiotikai
Iš viso Amoks icili na s Amoks ikl ava s C ef adr oks il is C ef ur oks im as F enoks im eti lpen icili na s Klindamicina s L inkom icina s S
iunčiu specialis
tui Stažas Iki 6 metų 35 40 12 1 4 1 0 3 96 6-21 metų 39 37 11 2 0 0 0 19 108 Virš 21 metų 36 30 0 0 0 2 1 27 96 Iš viso 110 107 23 3 4 3 1 49 300 χ2 = 48,281; l.l=16; p<0,05
26 Darbo stažas ir antibiotikas, skiriamas ūmioms uždegiminėms dantų ėduonies komplikacijoms gydyti, kai kartu pasireiškia sinusitas arba vidurinės ausies uždegimas, buvo statistiškai reikšmingas (p=0,01<0,05). Didesnį nei 21 metų darbo stažą turintys gydytojai, dažniau vaiką siunčia specialistui, užuot jį gydę patys (n=48). Taip pat vyresni gydytojai skiria doksicikliną, klaritromiciną, klindamiciną, ko neskiria jauniausioji gydytojų karta. Dažniausiai gydymui pasirenkamas antibiotikas visose grupėse – amoksiklavas (n=102).
Lentelė Nr. 6. Darbo stažo ir antibiotiko, skiriamo ūmioms uždegiminėms dantų ėduonies komplikacijoms gydyti, kai kartu pasireiškia sinusitas arba vidurinės ausies uždegimas, pasiskirstymas
Sunkaus uždegimo atveju, kai kartu pasireiškia sinusitas, vidurinės ausies uždegimas, skiriami antibiotikai
Iš viso Amoks icili na s Amoks icili na s su metr onidaz oli u Amoks ikl ava s Amoks ikl ava s su metr onidaz oli u C ef adr oks il is C ef ur oks im as Doks icikli na s Klindamicina s Kla rit romi cinas S iunčiu spe cialis tui Stažas Iki 6 metų 27 2 38 0 12 1 0 0 0 16 96 6-21 metų 15 1 40 1 5 0 1 2 3 40 108 Virš 21 metų 13 0 24 0 9 0 1 1 0 48 96 Iš viso 55 3 102 1 26 1 2 3 3 104 300 χ2 = 48,093; l.l=20; p<0,05
Tiriamųjų buvo paprašyta pažymėti iš duotų teiginių tuos, kurie priskiriami prie infekcinio endokardito rizikos veiksnių. Visi teiginiai (persirgtas infekcinis endokarditas, hipertrofinė kardiomiopatija, mitralinio vožtuvo prolapsas su regurgitacija, protezuotas širdies vožtuvas, įgimta ar įgyta reumatinės kilmės širdies liga) buvo teisingi. Buvo vertinamos tiriamųjų žinios penkiabalėje skalėje, priklausomai nuo jų darbo stažo. Visi rezultatai buvo statistiškai reikšmingi (p<0,001<0,05). 7 pav. pastebima, kad jaunesni (3,3±1,3) žinojo daugiau infekcinio endokardito rizikos veiksnių nei 6-21 metų darbo stažą (2,9±1,5) ar virš 21 metų darbo stažą (2±1,3) turintys darbuotojai.
27 7 pav. Tiriamųjų žinios apie infekcinio endokardito rizikos veiksnius, lyginant su turimu darbo stažu
Tiriamųjų buvo paprašyta pasirinkti tuos teiginius, kuriais atvejais jie profilaktiškai prieš procedūrą, pieninio danties šalinimą su fistule, skirtų antibiotikus. Iš pateiktų 5 teiginių (vaikas serga cukriniu diabetu, vaikas yra imunosupresinės būklės, vaikas priskiriamas prie infekcinio endokardito rizikos grupės, vaikas alergiškas, vaikas turi negalią (Dauno sindromas, cerebrinis paralyžius)) vaiko alergijos atveju profilaktinis antibiotikų skyrimas neindikuotinas. Tiriamųjų atsakymai buvo įvertinti keturbalėje skalėje lyginant su jų darbo stažu. Rezultatai buvo statistiškai reikšmingi (p=0,001<0,05). 8 pav. matome, jog virš 21 metų dirbantys (2,6±0,7) turi mažiau žinių, nei 6-21 metų darbo stažą (2,9±0.8) ar iki 6 metų darbo stažą (3±0,8) turintys gydytojai.
8 pav. Tiriamųjų žinios apie profilaktinį antibiotikų skyrimą, šalinant pieninį dantį su fistule, lyginant su turimu darbo stažu
3.0 2.9 2.6 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0
Iki 6 metų 6 - 21 metų Virš 21 metų
Odo nt ol ogų ži ni os Stažas 3.3 2.9 2.2 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0
Iki 6 metų 6 - 21 metų Virš 21 metų
Odo nt ol ogų ži ni os Stažas
28 3.4 Tiriamųjų ryšys tarp darbovietės, kurioje dirba, antibiotikų skyrimo vaikams ir žinių apie antibiotikoterapiją
Gydytojo darbovietė ir pirmo pasirinkimo antibiotikas, skirtas vaikų odontogeninei infekcijai gydyti, buvo statistiškai reikšmingas (p=0,018<0,05). 9 pav. pastebima, kad amoksicilinas su klavulano rugštimi dažniau paskiriamas privačioje klinikoje (44%), amoksicilinas – valstybinėje gyd. įstaigoje (41,6%), tuo tarpu fenoksimetilpenicilinas – dirbančių keliose skirtingose klinikose (45%).
χ2 = 19,925; l.l=9; p<0,05
9. pav. Tiriamųjų darbovietės ir pirmo pasirinkimo antibiotiko, skirto vaikų odontogeninei infekcijai gydyti, pasiskirstymas
Gydytojo darbovietė ir antibiotikas, skiriamas po danties avulsijos, buvo statistiškai reikšmingas (p=0,006<0,05). 10 pav. matome, kad dirbantys privačiose klinikose, dažniausiai neskiria antibiotikų dantų avulsijos atveju (70,4%). Visose klinikose, dažniausiai skiriamas antibiotikas po danties avulsijos – amoksicilinas.
64 1 5 11 104 1 6 6 24 1 6 58 2 9 2 0% 20% 40% 60% 80% 100% Amoksicilinas Cefadroksilis Fenoksimetilpenicilinas Amoksicilinas su klavulano rugštimi Procentai A nt ibi ot ika i Privati klinika Valstybinė gydymo įstaiga Privati klinika, sudariusi sutartis su TLK Dirba keliose skritingose darbovietėse
29 χ2 = 27,594; l.l=12; p<0,05
10 pav. Tiriamųjų darbovietės ir antibiotiko, skiriamo po danties avulsijos, pasiskirstymas
Darbovietė ir antibiotikas, skiriamas lengvo, vidutinio sunkumo ūmioms uždegiminėms dantų ėduonies komplikacijoms gydyti, buvo statistiškai reikšmingas (p=0,007<0,05). 7 lentelėje matome, kad valstybinese gydymo įstaigose dirbantys gydytojai, statistiškai dažniau siunčia vaiką specialistui, nei kitose klinikose (n=10) bei dažniau nei kitur, skiria amoksiciliną (n=87) ir amoksiklavą (n=8). Fenoksimetilpeniciliną dažniausiai skiria gydytojai, dirbantys keliose gydymo įstaigose. 57 69 16 35 19 47 15 27 3 1 2 2 6 1 0% 20% 40% 60% 80% 100% Privati klinika
Valstybinė gydymo įstaiga Privati klinika, sudariusi sutartis su
TLK
Dirba keliose skritingose darbovietėse
Procentai A nt ibi ot ika i Neskiria antibiotikų amoksicilinas amoksiklavas fenoksimetilpenicili nas
30 Lentelė Nr. 7. Darbovietės ir antibiotiko, skiriamo lengvos, vidutinės formos dantų ėduonies uždegiminėms komplikacijoms gydyti, pasiskirstymas
Lengvo, vidutinio sunkumo uždegimui gydyti skiriami antibiotikai Iš viso Amoks icili na s Amoks ikl ava s C ef adr oks il is Doks icikli na s F enoks im eti lpen icili na s Ne skir iu anti biot ikų S
iunčiu specialis
tui Darbovietė Privati klinika 60 5 1 0 4 3 8 81 Valstybinė gyd. įstaiga 87 8 0 0 9 3 10 117 Privati klinika, sudariusi sutartį su TLK 20 2 1 2 6 0 0 31 Dirba keliose skirtingose darbovietėse 50 2 1 0 11 4 3 71 Iš viso 217 17 3 2 30 10 21 300 χ2 = 36,256; l.l=18; p<0,05
Darbovietė ir antibiotikas, skiriamas ūmioms uždegiminėms dantų ėduonies komplikacijoms gydyti, kai kartu pasireiškia sinusitas arba vidurinės ausies uždegimas, buvo statistiškai reikšmingas (p=0,004<0,05). 8 lentelėje pastebime, kad vaikas specialistui dažniau siunčiamas iš privačių klinikų, (n=39) nei iš kitų bei privačiose klinikose neskiriami šie antibiotikai: cefuroksimas, doksiciklinas, klaritromicinas, klindamicinas, amoksiklavas su metronidazoliu, kurie dažniausiai skiriami valstybinėse gydymo įstaigose.
31 Lentelė Nr. 8. Darbovietės ir antibiotiko, skiriamo ūmioms uždegiminėms dantų ėduonies komplikacijoms gydyti, kai kartu pasireiškia sinusitas arba vidurinės ausies uždegimas, pasiskirstymas
Sunkaus uždegimo atveju, kai kartu pasireiškia sinusitas, vidurinės ausies uždegimas, skiriami antibiotikai
Iš viso Amoks icili na s Amoks icili na s su metr onidaz oli u Amoks ikl ava s Amoks ikl ava s su metr onidaz oli u C ef adr oks il is C ef ur oks im as Doks icikli na s Klindamicina s Kla rit romi cinas S iunčiu spe cialis tui Stažas Privati klinika 15 1 21 0 5 0 0 0 0 39 81 Valstybinė gyd. įstaiga 22 0 41 1 12 1 0 2 2 36 117 Privati klinika, sudariusi sutartį su TLK 9 2 6 0 2 0 2 0 0 10 31 Dirba keliose skirtingose darbovietėse 9 0 34 0 7 0 0 1 1 19 71 Iš viso 55 3 102 1 26 1 2 3 3 104 300 χ2 = 54,938; l.l=30; p<0,05
Tiriamųjų buvo paprašyta pažymėti iš duotų teiginių tuos, kurie priskiriami prie infekcinio endokardito rizikos veiksnių. Buvo vertinamos tiriamųjų žinios penkiabalėje skalėje, priklausomai nuo jų darbovietės. Rezultatai buvo statistiškai reikšmingi (p=0,016<0,05). 11 pav. pastebima, kad mišrių darboviečių darbuotojai žinojo daugiau infekcinio endokardito rizikos veiksnių (3,2±1,4) nei kiti darbuotojai.
32 11 pav. Tiriamųjų žinios apie sepsinio endokardito rizikos veiksnius, lyginant su darboviete
Tiriamųjų buvo paprašyta pasirinkti tuos teiginius, kuriais atvejais jie profilaktiškai prieš procedūrą, pieninio danties šalinimą su fistule, skirtų antibiotikus. Tiriamųjų atsakymai buvo įvertinti keturbalėje skalėje lyginant su jų darboviete. Rezultatai buvo statistiškai reikšmingi (p<0,001<0,05). 12 pav. pastebima, kad dirbantys valstybinėje gydymo įstaigoje gydytojai odontologai turėjo mažiau žinių (2,6±0,7) nei kitose klinikose.
12 pav. Tiriamųjų žinios apie profilaktinį antibiotikų skyrimą, šalinant pieninį dantį su fistule, lyginant su darboviete 2.9 2.6 3.1 3.1 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0
Privati klinika Valstybinė gydymo įstaiga Privati klinika, sudariusi sutartis su TLK Dirba keliose skritingose darbovietėse O do nt ol ogų ži ni os Darbovietė 2.8 2.6 2.6 3.2 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0
Privati klinika Valstybinė gydymo įstaiga Privati klinika, sudariusi sutartis su TLK Dirba keliose skritingose darbovietėse Odo nt ol ogų ži ni os Darbovietė
33 3.5 Ryšys tarp skiriamų antibiotikų, esant skirtingo sunkumo odontogeninei infekcijai
Pirmo pasirinkimo antibiotikas ir antibiotikas, skiriamas lengvo, vidutinio sunkumo ūmioms uždegiminėms dantų ėduonies komplikacijoms gydyti, buvo statistiškai reikšmingas (p<0,001<0,05). Remiantis 9 lentele, tie, kurie žymėjo, jog jų pirmo pasirinkimo antibiotikas odontogeninei infekcijai gydyti yra fenoksimetilpenicilinas, esant lengvam, vidutinio sunkumo uždegimui taip pat skirtų fenoksimetilpeniciliną (n=17). Tie kurie pirmiausiai renkasi amoksiciliną, esant lengvai, vidutinio sunkumo infekcijai, taip pat skiria amoksiciliną (n=197).
Lentelė Nr. 9. Pirmo pasirinkimo antibiotiko ir antibiotiko, skiriamo lengvos, vidutinės formos dantų ėduonies uždegiminėms komplikacijoms gydyti, pasiskirstymas
Lengvo, vidutinio sunkumo uždegimui gydyti skiriami antibiotikai Iš viso Amoks icili na s Amoks ikl ava s C ef adr oks il is Doks icikli na s F enoks im eti lpen icili na s Ne skir iu anti biot ikų S
iunčiu specialis
tui Pirmo pasirinkimo antibiotikas Amoksicilinas 197 12 0 0 11 10 20 250 Cefadroksilis 1 0 3 0 1 0 0 5 Fenoksimetilpenicilinas 2 0 0 0 17 0 1 20 Amoksicilinas su klav. rūgštimi 17 5 0 2 1 0 0 25 Iš viso 217 17 3 2 30 10 21 300 χ2 = 350,27; l.l=18; p<0,05
Pirmo pasirinkimo antibiotikas ir odontologų žinios apie profilaktinį antibiotikų skyrimą, prieš šalinant pieninį dantį su fistule buvo statistiškai reikšmingas (p=0,034<0,05). 13 pav. matome, jog gydytojai, kurie dažniau renkasi fenoksimetilpeniciliną, statistiškai reikšmingai turėjo daugiau žinių (3,4±0,9) atsakydami į klausimą apie profilaktinį antibiotikų skyrimą nei kiti gydytojai.
34 13. pav. Pirmo pasirinkimo antibiotiko ir tiriamųjų žinių, apie profilaktinį antibiotikų skyrimą, pasisikirstymas
Pažvelgę į 10 lentelę matome, kad gydytojai, kurie lengvam uždegimui gydyti rinkosi fenoksimetilpeniciliną, sunkiam uždegimui dažniau rinkosi amoksiciliną (n=14). Tai statistiškai reikšmingas rezultatas (p<0,001<0,05).
Lentelė Nr. 10. Antibiotikų, skiriamų lengvam, vidutiniam ir sunkiam uždegimui gydyti, pasiskirstymas
Sunkaus uždegimo atveju skiriami antibiotikai
Iš viso Amoks icili na s Amoks ikl ava s C ef adr oks il is C ef ur oks im as F enoks im eti lpeni cil inas Klindamicina s L inkom icina s S
iunčiu specialis
tui Lengvo, vidutinio sunkumo uždegimui gydyti skiriami antibiotikai Amoksicilinas 89 85 14 2 1 3 1 22 217 Amoksiklavas 0 14 1 1 0 0 0 1 17 Cefadroksilis 0 0 2 0 1 0 0 0 3 Doksiciklinas 2 0 0 0 0 0 0 0 2 Fenoksimetilpenicilinas 14 7 6 0 2 0 0 1 30 Neskiriu antibiotikų 5 1 0 0 0 0 0 4 10 Siunčiu specialistui 0 0 0 0 0 0 0 21 21 Iš viso 110 107 23 3 4 3 1 49 300 χ2 = 207,368; l.l=48; p<0,05
Pažvelgę į 11 lentelę matome, kad gydytojai, kurie lengvam uždegimui gydyti rinkosi fenoksimetilpeniciliną, sunkiam uždegimui, kai kartu pasireiškia sinusitas ar vidurinės ausies
2.8 3.0 3.4 2.8 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Amoksicilinas Cefadroksilis Fenoksimetilpenicilinas Amoksicilinas su klavulano rugštimi
Odontologų žinios A nt ibi ot ika s
35 uždegimas, dažniau rinkosi amoksiklavą (n=12). Tai statistiškai reikšmingas rezultatas (p<0,001<0,05).
Lentelė Nr. 11. Antibiotikų, skiriamų gydyti lengvam, vidutiniam ir sunkiam uždegimui, kai kartu pasireiškia sinusitas ar vidurinės ausies uždegimas, pasiskirstymas
Sunkaus uždegimo atveju, kai kartu pasireiškia sinusitas, vidurinės ausies uždegimas, skiriami antibiotikai Iš viso Amoks icili na s Amoks icili na s su metr onidaz oli u Amoks ikl ava s Amoks ikl ava s su metr onidaz oli u C ef adr oks il is C ef ur oks im as Doks icikli na s Klindamicina s Kla rit romi cinas S iunčiu spe cialis tui Lengvo, vidutinio sunkumo uždegimui gydyti skiriami antibiotikai Amoksicilinas 49 1 78 0 16 0 0 3 3 67 217 Amoksiklavas 0 0 9 0 1 1 0 0 0 6 17 Cefadroksilis 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3 Doksiciklinas 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 Fenoksimetilpenicili nas 4 2 12 0 9 0 0 0 0 3 30 Neskiriu antibiotikų 0 0 2 1 0 0 0 0 0 7 10 Siunčiu specialistui 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 21 Iš viso 55 3 102 1 26 1 2 3 3 104 300 χ2 = 440,2; l.l=60; p<0,05
36 4. REZULTATŲ APTARIMAS
Apie antibiotikų skyrimo praktiką odontologijoje atlikta nemažai tyrimų ir kitose šalyse. Tiesa, dauguma tyrimų nesiorientuoja tik į vaikų odontologiją, o atlieka tyrimus bendru aspektu. Mūsų tyrime, atliekant apklausą buvo pastebėta, kad tyrime dalyvauti atsisakė dauguma gyd. odontologų specialistų, teigdami, jog nedirba su vaikais, todėl rezultatuose matyti, jog dominuoja bendrosios praktikos gyd. odontologai, kurie sudarė net 83% respondentų. Panaši tendencija stebima ir William R. Cherry ir kt. atliktame tyrime, kuris buvo paremtas gydytojų odontologų apklausa, sudarant įvairias klinikines situacijas, siekiant išsiaiškinti gyd. odontologų antibiotikų skyrimo ypatumus Šiaurės Karolinoje. Šiame tyrime 30% respondentų buvo vaikų gydytojai specialistai, kiti 70% - bendrosios praktikos gydytojai odontologai [8].
Mūsų tyrime paaiškėjo, kad odontologų dažniausias pirmo pasirinkimo antibiotikas odontogeninei infekcijai gydyti – amoksicilinas Belgijoje atliktame tyrime, kurio metu buvo registruojamas odontologų anitbiotikų skyrimas įvairaus amžiaus pacientams, dviejų savaičių laikotarpyje, buvo pastebėta, kad daugiausia paskirtų antibiotikų buvo plataus veikimo spektro (82%) – amoksicilinas, amoksicilinas su klavulano rūgštimi ir klindamicinas [34]. Tiriant Šveicarijos gydytojus, kurie teigė, jog vadovaujasi Europos vaikų odntologijos akademijos, Amerikos gyd. odontologų asociacijos, Amerikos širdies asociacijos, PSO parengtomis rekomendacijomis antibiotikų skyrimui, buvo pastebėta, kad jų pirmo pasirinkimo antibiotikas taip pat buvo amoksicilinas [35], nepaisant to, kad Europos vaikų odontologijos akademija rekomenduoja pirmiausiai rinktis siauro veikimo spektro fenoksimetilpeniciliną. Šiomis rekomendacijomis seka ir fenoksimetilpeniciliną skiria Norvegijos gyd. odontologai. Jie atvirkščiai nei prieš tai minėti gydytojai, orientuojasi į siauro veikimo spektro antibiotikus, juos skiria konservatyviai ir palyginti nedaug. 2002 m. Norvegija buvo pirmoji Europos šalis, kuri tendencingai skyrė fenoksimetilpeniciliną [36]. Galime daryti prielaidą, kad tiek mūsų tyrimo, tiek kitų šalių gydytojai mažai domisi siūlomomis rekomendacijomis arba bijo rizikuoti, nes tiksliai neįvertina infekcijos sudėtingumo ir apsidrausdami skiria plataus veikimo spektro antibiotikus vaikams.
Apie vaikų hospitalizacijos laiką po antibiotikų paskyrimo, kai vaiko būklė negerėja, šaltinių beveik nėra. Daugiausiai kalbama apie jau hospitalizuoto vaiko būklę ir gydymą. Atliktame tyrime, paklausus gydytojų apie hospitalizavimo laiką, buvo gautas statistiškai reikšmingas rezultatas. Gydytojai dažniau nelaukia rekomenduojamų bent 3 parų po anitibiotiko paskyrimo ir vaiką hospitalizuoja jau po paros. Tai vėlgi galėtų reikšti, jog gydytojai nelinkę rizikuoti ir norėdami apsidrausti, hospitalizuoja vaiką anksčiau.
Tyrime vertinant gydytojus pagal jų darbo stažą, buvo pastebėta, kad jaunesni gydytojai dažniau anitibiotikus skiria pagal rekomendacijas, turi daugiau žinių apie antibiotikų skyrimą,
37 profilaktiką bei stengiasi vaiką gydyti patys, iškart nesiunčiant specialistui, palyginus su vyresniais gydytojais. Iš to galėtume spręsti, kad jaunesni, iki 6 metų darbo stažą turintys gydytojai, galbūt skaito daugiau mokslinės literatūros, domisi naujovėmis, atsimena gautas žinias universitete ir jas pritaiko savo praktikoje. Panašių tyrimų, kuriuose būtų vertinamas gyd. odontologo darbo stažas ir padarytos išvados, apie jų antibiotikų skyrimą, nebuvo rasta.
Be to, buvo pastebėtas ryšys, kad gydytojai, kurie skyrė fenoksimetilpeniciliną lengvai, vidutinio sunkumo infekcijai gydyti, kitus antibiotikus taip pat skyrė pagal rekomendacijas, priklausomai nuo infekcijos sudėtingumo.
Tyrime dalis anketos klausimų neaptarta, nes rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi, kaip buvo tikėtasi ir nerodė svarbių tendencijų.
Taigi, apibendrinus gautus rezultatus, galėtume teigti, kad nepaisant to, jog jaunesnioji gydytojų karta dažniau pasirenka tinkamą antibiotiką vaikų gydyme, bendri rezultatai Kauno krašte parodo, kad dažniau skiriami plataus veikimo spektro antibiotikai. Nors vyresnioji gyd. odontologų karta mažiau tikslūs antibiotikų skyrime, tačiau, jie dažniau nerizikuoja ir tam tikrais atvejais perleidžia vaiko gydymą į specialisto rankas. Kadangi atliktame tyrime gyd. odontologų specialistų skaičius buvo per mažas, kad būtų įmanoma atskirai įvertinti jų gydymo aspektus, vertėtų apsvarstyti tolimesnius tyrimus šiuo klausimu, tikslingai atsirenkant gydytojų kontingentą, galbūt apimant didesnę Lietuvos dalį, siekiant išsiaškinti visos šalies gyd. odontologų antibiotikų skyrimo ypatumus vaikų odontologijoje.
Atliekant tyrimą – autoriui interesų konfliktų nebuvo.
