1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ANESTEZIOLOGIJOS KLINIKA
Eglė Mažonavičiūtė
POOPERACINIO SKAUSMO MALŠINIMO METODŲ ĮTAKA
ANKSTYVAI KELIO SĄNARIO FUNKCIJAI BEI LĖTINIO SKAUSMO
IŠSIVYSTYMUI PO PILNO KELIO SĄNARIO ENDOPROTEZAVIMO
OPERACIJOS
Studijų programa: Medicina
Mokslinis vadovas: dr. Janis Zinkus
2
TURINYS
1. SANTRAUKA, SUMMARY...3
2. PADĖKA...5
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...5
4. SANTRUMPOS...6
5. ĮVADAS...7
6. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...8
7. LITERATŪROS APŽVALGA...9
8. TYRIMO METODIKA...14
8.1. Pacientų atranka, įtraukimo į tyrimą kriterijai...14
8.2. Atsitiktinės imties sudarymas (randomizacija) ir ikioperacinis ištyrimas...14
8.3. Tiriamųjų skausmo malšinimas...14
8.4. Pooperacinis stebėjimas ir rezultatų vertinimas...15
8.5. Statistinė duomenų analizė...15
9. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS...16
9.1. Demografiniai duomenys...16
9.2. Tęstinės juosmeninio rezginio ir vidusąnarinės blokadų įtaka lėtinio skausmo išsivystymui po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos...16
9.3. Tęstinės juosmeninio rezginio ir vidusąnarinės blokadų įtaka ankstyvai motorinei kelio sąnario funkcijai po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos ...17
9.4. Kelio sąnario funkcijos įtakos kasdieninei veiklai ir gyvenimo kokybei prieš ir po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos, nuskausminimui taikant tęstinę juosmeninio rezginio ar vidusąnarinę blokadas, palyginimas...18
10. IŠVADOS...21
11. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...22
12. LITERATŪROS SĄRAŠAS...23
3
1. SANTRAUKA
Eglė Mažonavičiūtė: „Pooperacinio skausmo malšinimo metodų įtaka ankstyvai kelio sąnario funkcijai bei lėtinio skausmo išsivystymui po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos“.
Tyrimo tikslas: nustatyti tęstinių juosmeninio rezginio (TJRB) ir vidusąnarinės blokadų (VSB) įtaką ankstyvai kelio sąnario funkcijai bei lėtinio skausmo išsivystymui po pilno kelio sąnario endoprotezavimo (PKSE) operacijos.
Uždaviniai: (1) nustatyti ir palyginti TJRB ir VSB įtaką lėtinio skausmo išsivystymui po PKSE operacijos, (2) įvertinti ir palyginti TJRB ir TVSB įtaką ankstyvai motorinei kelio sąnario funkcijai bei (3) įvertinti ir palyginti kelio sąnario funkcijos įtaką kasdieninei veiklai ir gyvenimo kokybei prieš PKSE operaciją ir po jos, nuskausminimui taikant TJRB ir TVSB.
Metodai: pacientai randomizuoti į dvi grupes (F ir I), jiems atlikta PKSE operacija, F grupei (n=27) taikyta TJRB 0,125 proc. 50 ml bupivakaino tirpalo ir 5 g/ml fentanilio infuzija per periferinių nervų blokadai skirtą kateterį, I grupei (n=27) - TVSB 50 ml 0,125 proc. bupivakaino tirpalo ir 5 g/ml fentanilio infuzija per žaizdos infiltracinį kateterį. Ūmiam pooperaciniam skausmui malšinti abiejų grupių tiriamiesiems prijungta paciento kontroliuojamam nuskausminimui skirta morfino pompa.
Rezultatai: skausmo stiprumas KOOS balais ir pagal VAS ramybėje ir fizinio aktyvumo metu (einant) praėjus 3 mėn. po PKSE operacijos tarp grupių nesiskyrė. I grupės pacientų ankstyva motorinė kelio sąnario funkcija, kuri įvertinta 2 MĖT 1, 2 ir 3 dienomis po operacijos, buvo statistiškai reikšmingai geresnė (p<0,05) lyginant su F grupe. Abiejose grupėse kasdienė veikla ir gyvenimo kokybė po operacijos pagerėjo, bet tarp grupių skirtumas nestebimas.
Išvados: (1) TJRB ar TVSB lėtinio skausmo išsivystymui po PKSE operacijos įtakos neturi, (2) TVSB lemia geresnę ankstyvą motorinę kelio sąnario funkciją, (3) taikant abu metodus kasdienė veikla bei gyvenimo kokybė po PKSE operacijos pagerėja, bet (4) šis pagerėjimas siejamas su PKSE operacija.
SUMMARY
Eglė Mažonavičiūtė: “Impact of post-operative pain management on early motor function of knee and development of chronic pain after total knee arthroplasty (TKA)”.
4 Purpose: to evaluate continuous femoral nerve block (CFNB) and continuous intraarticular block (CIAB) impact on early motor function of knee and development of chronic pain after TKA.
Objects: (1) to evaluate and compare impact of CFNB and CIAB on development of chronic pain after TKA, (2) to evaluate and compare impact of CFNB and CIAB on early motor function of knee after TKA, (3) to evaluate and compare knee function impact on activities of daily living and quality of life after TKA.
Methods: 27 patients in F group received CFNB (0.125 % bupivacaine 50 ml and fentanyl 5 μg/ml) and 27 patients in I group received CIAB (0.125 % bupivacaine 50 ml and fentanyl 5 μg/ml).
Results: there was no significant difference between the two groups in pain intensity after 3 months. In I group early motor function of knee was better than in F group (p<0.05). Activities of daily living and quality of life increased in both groups, but there was no significant difference between the two groups.
Conclusions: (1) CFNB and CIAB have no impact on chronic pain development after TKA, (2) CIAB has impact on better early motor function of knee, (3) both, activities of daily living and quality of life, increase when CFNB or CIAB is used after TKA, but (4) it is related to TKA and not to post-operative pain management method.
5
2. PADĖKA
Dėkoju Anesteziologijos klinikos vadovui prof. dr. Andriui Macui už galimybę baigiamąjį mokslinį darbą rašyti šioje klinikoje; dr. Janiui Zinkui, kuris mane pasirinko asistente rašydamas daktaro disertaciją ir leido naudoti dalį bendrai surinktų duomenų baigiamajame darbe; doc. Rimai Kregždytei už pagalbą atliekant statistinius skaičiavimus.
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimas atliktas 2014–2015 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Anesteziologijos ir Ortopedijos traumatologijos klinikose. Tyrimui atlikti gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas (protokolo Nr. BE-2-32). Prieš tyrimą visi tiriamieji buvo supažindinti su tyrimo metodika ir pasirašė Asmens informavimo formą bei Informuoto asmens sutikimo formą.
6
4. SANTRUMPOS
2 MĖT - 2 minučių ėjimo testas
ASI - apiesąnarinė (periartikulinė) infiltracija
KOOS – Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score, klausimynas apie kelį PKSE - pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacija
PNB - periferinių nervų blokados ŠNB - šlaunies nervo blokada
TJRB - tęstinė juosmeninio rezginio blokada TŠNB - tęstinė šlaunies nervo blokada TVSB - tęstinė vidusąnarinė blokada VAS - vaizdinio atitikmens skalės
VIN - vietinis infiltracinis nuskausminimas VS - vidusąnarinis
VSB - vidusąnarinė blokada
7
5. ĮVADAS
Sutrikusi kelio sąnario funkcija labiausiai aktuali pagyvenusių žmonių populiacijoje. Ji pastebimai blogina pacientų kasdienę veiklą, rekreaciją, gyvenimo kokybę. Vienas svarbiausių komponentų, lemiančių šį blogėjimą – nuolat ar beveik nuolat juntamas kelio sąnario skausmas. Minėtos problemos galimas sprendimo būdas – pilno kelio sąnario endoprotezavimo (PKSE) operacija. Tačiau, atlikus operaciją, sąnario skausmas ankstyvuoju, vėlyvuoju pooperaciniu periodais, o kartais net kelis mėnesius po operacijos išlieka. Ir gydytojams, ir pacientams aktualus efektyvus nuskausminimas po PKSE operacijos, greitas funkcijos atsistatymas (pvz., judesio amplitudė), gulėjimo ligoninėje po operacijos trukmė, galėjimas užsiimti kasdiene veika, pasitenkinimas gyvenimo kokybe dėl pagerėjusios kelio sąnario funkcijos. Gal minėtiems dalykams įtakos turi ne tik pati operacija, bet ir taikomas nuskausminimo metodas?
Siekiant išsiaiškinti optimalų arba geresnį nuskausminimo po PKSE operacijos metodą, padaryta nemažai tyrimų, kuriuose lyginamos šlaunies nervo blokada (ŠNB) ir vietinis infiltracinis nuskausminimas (VIN), tęstinės ir vienkartinės nuskausminamųjų injekcijos, skirtingos naudojamų vaistų koncentracijos.
Šiame tyrime buvo lyginti du metodai – tęstinė juosmeninio rezginio blokada (TJRB) ir vidusąnarinė blokada (VSB) - siekiant išsiaiškinti, kuris iš jų po PKSE operacijos užtikrina efektyvesnį skausmo malšinimą, geresnę kasdienę veiklą, gyvenimo kokybę.
Tyrimo tikslas yra nustatyti tęstinių juosmeninio rezginio ir vidusąnarinės blokadų įtaką ankstyvai kelio sąnario funkcijai bei lėtinio skausmo išsivystymui po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos.
8
6. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: nustatyti tęstinių juosmeninio rezginio ir vidusąnarinės blokadų įtaką ankstyvai kelio sąnario funkcijai bei lėtinio skausmo išsivystymui po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti ir palyginti tęstinių juosmeninio rezginio ir vidusąnarinės blokadų įtaką lėtinio skausmo išsivystymui po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos.
2. Įvertinti ir palyginti tęstinių juosmeninio rezginio ir vidusąnarinės blokadų įtaką ankstyvai motorinei kelio sąnario funkcijai po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos.
3. Įvertinti ir palyginti kelio sąnario funkcijos įtaką kasdieninei veiklai ir gyvenimo kokybei prieš pilno kelio sąnario endoprotezavimo operaciją ir po jos, nuskausminimui taikant tęstinę juosmeninio rezginio ar vidusąnarinę blokadas.
9
7. LITERATŪROS APŽVALGA
Skausmo malšinimui po PKSE operacijos gali būti taikomi įvairūs metodai, skirtingos vaistų koncentracijos. Siekiant išsiaiškinti optimalų arba geresnį būdą, padaryta nemažai tyrimų, parašyta straipsnių, atlikta meta-analizių.
2007 m. Toftdahl ir kiti [1, 2, 3, 4] tyrė, ar apiesąnarinė infiltracija lokaliu anestetiku gali pagerinti išeitis po PKSE. 77 tiriamiesiems PKSE operacija atlikta spinalinėje nejautroje. F grupei (n=37) taikyta TŠNB, I grupei (n=40) iš viso sušvirkšta 300 mg ropivakaino, 30 mg ketorolako ir 0,5 mg epinefrino per 3 kartus: infiltruojant audinius operacijos pabaigoje ir 2 kartus po operacijos per vidusąnarinį kateterį. Pacientus tiriant pooperaciniu laikotarpiu nustatyta, kad daugiau I grupės nei F grupės tiriamųjų pirmą pooperacinę dieną nuėjo daugiau nei 3 m. Šią dieną jie įvardino ir mažesnius skausmo balus aktyviai judant bei suvartojo mažiau opioidų lyginant su F grupe. Gulėjimo ligoninėje trukmė tarp grupių nesiskyrė.
Affas su bendraautoriais [2, 3, 4, 5] 2011 m. paskelbtame straipsnyje lygino VIN ir ŠNB, atsižvelgdami į nuskausminimo stiprumą ir morfino suvartojimą per pirmas 24 val. po PKSE operacijos. 40 pacientų buvo randomizuoti į 2 grupes (F ir I). PKSE operacija atlikta spinalinėje nejautroje. F grupei skausmas malšintas ŠNB 240 mg/24 val. ropivakaino ir 30 mg ketorolako i/v, I grupei – apie-vidusąnarine infiltracija 300 mg ropivakaino, 30 mg ketorolako ir 0,5 mg epinefrino tirpalo. Visi pacientai naudojosi PKA morfinu. I grupėje nustatytas mažesnis skausmas ramybėje. Morfino suvartojimas vienam kilogramui kūno svorio tarp grupių nesiskyrė. Apibendrindami šiuos duomenis autoriai teigia, kad abu metodai – ir VIN, ir ŠNB – užtikrina gerą skausmo malšinimą po PKSE operacijos. VIN gali būti pranašesnė, nes pigesnė ir jos atlikimo technika paprastesnė.
Ng ir kiti [6] 2012 m., ištyrę 32 pacientus, kuriems bendrinėje nejautroje atlikta PKSE operacija ir taikyta tęstinė šlaunies nervo blokada (TŠNB) 0,2 proc. ropivakainu per tęstinės infuzijos kateterį arba apiesąnarinė minkštųjų audinių infiltracija (ASI) 300 mg ropivakaino su 1 mg adrenalino ir 70 ml izotoninio natrio chlorido tirpalu, nustatė, kad pirmas 72 val. po operacijos morfino suvartojimas, skausmas ramybėje ir judesio metu nesiskyrė tarp grupių. Tyrėjai apibendrino, kad abiejų metodų skausmą malšinantis poveikis panašus.
2013 m. Chaumeron ir kiti [3, 4, 7] tyrė, ar ASI sukelia tokį pat, ar stipresnį nuskausminimo poveikį ir ar lemia geresnę keturgalvio šlaunies raumens funkciją nei ŠNB po PKSE operacijos. Pirmas 8 val. po operacijos ASI grupėje ramybėje nustatytas mažesnis skausmas bei mažesnis opioidų suvartojimas. Tačiau vėliau ir iki 120 val. po operacijos skausmas ir suvartotų narkotinių analgetikų kiekis nesiskyrė. 37 proc.
10 tiriamųjų ŠNB grupėje patyrė keturgalvio raumens motorinį bloką lyginant su 0 proc. ASI grupėje. 1-3 pooperacinėmis dienomis ASI grupė pasižymėjo geresniu gebėjimu pakelti ištiestą koją, aktyviu kelio sąnario tiesimu ir nueitu ilgesniu atstumu. Apžvelgę tyrimo rezultatus, tyrėjai padarė išvadą, kad ASI lygiaverčiai su ŠNB užtikrina skausmo kontrolę ir padeda išvengti keturgalvio šlaunies raumens motorinės blokados, kurią gali sukelti ŠNB.
Prospektyvinį dvigubai aklą randomizuotą tyrimą aprašė Ashraf su bendraautoriais [3, 4, 8] 2013 m. Tyrime dalyvavo 40 pacientų. Jiems buvo atlikta PSKE spinalinėje nejautroje. 19 pacientų operacijos pabaigoje taikytas vidusąnarinis (VS) nuskausminimas (150 ml 0,2 proc. ropivakaino/1 ml 1:1000 adrenalino/30 mg ketolorako), 21 – vienkartinė ŠNB (30 ml 0,2 proc. ropivakaino). VS grupėje nustatytas mažesnis skausmas praėjus 4 val. po operacijos ir pirmą pooperacinę dieną prieš fizioterapiją, taip pat ir mažesnis suvartotas opioidų kiekis buvo statistiškai reikšmingas. Tarp grupių skausmas, praėjus 2 val. po operacijos ir pirmą pooperacinę dieną po fizioterapijos, laikas fizioterapijos tikslams pasiekti, gulėjimo ligoninėje trukmė reikšmingai nesiskyrė.
Prospektyviniame randomizuotame dvigubai aklame tyrime, kurį atliko Reinhardt ir kolegos [9] 2014 m., lyginta tęstinė vidusąnarinė blokada (TVSB) 0,2 proc. ropivakainu (45 tiriamieji) ir epidūrinė nejautra su vienkartine šlaunies nervo blokada (VŠNB) (49 pacientai) po PKSE operacijos. Nustatyta, kad per pirmas 24 val. skausmas buvo stipresnis TVSB grupėje, o vėliau - nesiskyrė. Operacijos dieną minėtos grupės pacientų narkotinių analgetikų suvartojimas taip pat buvo didesnis, bet jų suvartojimas gulėjimo ligoninėje metu nesiskyrė tarp grupių. Nebuvo ir kliniškai svarbaus skirtumo funkcijos atsistatymui. Tyrėjai mano, kad TVSB ropivakainu gali būti rekomenduojama kaip saugi ir efektyvi alternatyva epidūrinei nejautrai su VŠNB po PKSE operacijos.
Znojek-Tymborowska su bendraautoriais [10] 2013 m. atliko tyrimą. Tiriamieji buvo padalinti į keturias grupes. Atlikta PKSE operacija. 1 grupei (n=27) taikyta tik povoratinklinė nejautra, 2 grupei (n=20) – povoratinklinė nejautra ir ASI, 3 grupei (n=20) - povoratinklinė nejautra, ASI ir ŠNB, 4 grupei (n=20) - povoratinklinė nejautra, priešoperacinis anestetiko sušvirkštimas ir ASI. 4 grupės tiriamiesiems nustatytas silpnesnis skausmas, lyginant su 3 grupe, pirmą pooperacinę dieną bei didesnė nei 1 ir 2 grupės operuoto sąnario judesio amplitudė išleidimo iš ligoninės dieną. Nepaisant to, tyrėjai neišskiria kurio nors iš metodų kaip geresnio.
2014 m. publikuotoje Antoni ir kolegų [3, 11] retrospektyvinėje atvejo kontrolės studijoje lyginta skausmo valdymo metodo įtaka sąnario funkcijos atsistatymui ir gulėjimo ligoninėje po PKSE operacijos trukmei. Abiejose grupėse (TVSB ir TJRB), ištirti 98 pacientai. Operacijos metu visiems pacientams taikyta
11 bendrinė nejautra. TVSB grupei į operacinę žaizdą suleista 200 ml 5 proc. ropivakaino ir įvestas vidusąnarinis kateteris, kuriuo 24 val. skirta tęstinė ropivakaino 20 ml/val. infuzija. TJRB grupei per tęstinės infuzijos kateterį 48 val. taikyta tęstinė ropivakaino infiltracija. TVSB grupėje nustatytas trumpesnis funkcijos atsistatymo laikotarpis, trumpesnė gulėjimo ligoninėje trukmė. Šioje grupėje pacientai anksčiau atsistojo, pradėjo vaikščioti, tiesti kelio sąnarį, lenkti jį 90 laipsnių kampu bei vaikščioti be pagalbinių priemonių. Taip pat skundėsi mažesniu skausmu pagal VAS pirmą ir penktą pooperacinę dieną. Tačiau TVSB grupėje papildomų analgetikų poreikis buvo didesnis.
2014 m. Broome ir kolegų [12] atliktoje atvejo-kontrolės studijoje prospektyviai tirti 100 pacientų, kuriems atlikta PKSE operacija. Jiems taikytas VS nuskausminimas liposominiu bupivakainu. Gauti duomenys lyginti su 100 kitų pacientų, kuriems atlikta tokia pati operacija, bet skirtas nuskausminimas ŠNB. Pastarųjų duomenys gauti analizuojant anksčiau dokumentuotus atvejus. Šiuo tyrimu nustatytas VS liposominio bupivakaino pranašumas malšinant skausmą, trumpinant gulėjimo ligoninėje trukmę, opioidų suvartojimui bei gydymo sąnaudų mažinimui lyginant su ŠNB. Tyrėjai teigia, kad, atliekant PKSE operaciją, liposominio bupivakaino naudojimas VS nuskausminimui pagerina pacientų išeitis ir tuo pačiu sumažina gydymo sąnaudas.
Albrecht su bendraautoriais [13] iškėlė klausimą, ką taikyti po PKSE operacijos - VŠNB ar TŠNB ropivakainu - ir atliko randomizuotą placebo kontroliuojamą dvigubai aklą tyrimą. Pirmai grupei (n=28) po PKSE operacijos skausmo malšinimui skirta TŠNB 0,2 proc. ropivakainu, antrai (n=32) – TŠNB 0,1 proc. ropivakainu, trečiai (n=33) – VŠNB 0,375 proc. ropivakainu, o infuzija tęsta fiziologiniu tirpalu. Įvertinus rezultatus nustatyta, kad gulėjimo ligoninėje laikas tarp grupių nesiskyrė. Pacientai antroje grupėje suvartojo reikšmingai mažiau morfino, tačiau skausmo vertinimas balais nesiskyrė. Skirtumas tarp grupių nestebėtas ir vertinant ankstyvą bei vėlyvą funkcijos atsistatymą. Tyrėjai padarė išvadą, kad 0,1 proc. ropivakaino infuzija gali sumažinti opioidinių analgetikų suvartojimą, bet skausmo stiprumo pojūčiui, funkcijos atsistatymui reikšmingo skirtumo neturi.
Moghtadaei ir kolegų [3, 4, 14] 2014 m. paskelbtame straipsnyje aprašytas prospektyvinis randomizuotas dvigubai aklas tyrimas. Spinalinėje nejautroje 36 pacientams atlikta PKSE operacija. Pusei pacientų (F grupė) pooperacinis skausmas malšintas VŠNB, sukelta 20 ml 1 proc. ropivakaino, kitai pusei (I grupė) – vidu-apiesąnarine infiltracija, kuriai vienam pacientui per 3 kartus iš viso sunaudota 300 mg 1 proc. ropivakaino, 30 mg ketorolako ir 0,5 mg 1:100000 epinefrino. I grupėje per pirmas 24 val. po operacijos morfino suvartojimas buvo reikšmingai mažesnis. Reikšmingai mažesnis skausmo stiprumas pagal VAS stebėtas I grupėje pirmas 6 val. po operacijos, F grupėje – praėjus 12 val. po PKSE operacijos,
12 o praėjus 24 val. – skirtumas nenustatytas. Gulėjimo ligoninėje trukmė, judesių amplitudė taip pat nesiskyrė. Autoriai teigia, kad abu metodai malšinant pooperacinį skausmą po PKSE operacijos puikiai tinka nuskausminimui, o VIN gali būti naudojama siekiant stipresnio nuskausminamojo efekto ankstyvu pooperaciniu laikotarpiu.
2015 m. Spangehl su bendraautoriais [4, 15] aprašė rezultatus, gautus ištyrus pacientus, kuriems po PKSE operacijos taikytas vienas iš 2 pooperacinio nuskausminimo metodų. Periferinių nervų blokados (PNB) grupei, 79 tiriamiesiems, sukelta TŠNB 150 mg ropivakaino su vienkartine sėdimojo nervo blokada 50 mg ropivakaino, ASI grupei (n=81) sušvirkšta 200-400 mg ropivakaino, 30 mg ketorolako, 0,1-0,3 mg adrenalino ir 5 mg morfino. ASI grupėje nustatytas didesnis narkotinių analgetikų suvartojimas operacijos dieną ir trumpesnė gulėjimo ligoninėje trukmė. Pirmą pooperacinę dieną skausmo stiprumas ir narkotinių analgetikų suvartojimas nesiskyrė. Tyrėjai nusprendė, kad ASI užtikrina adekvatų skausmo malšinimą ir ją paprasta atlikti.
2014 m. Uesugi ir kiti [4, 16] lygino PNB ir ASI nuskausminimo metodus po PKSE operacijos, atliktos spinalinėje nejautroje. PNB grupei (n=100) atlikta ŠNB 150 mg ropivakaino ir sėdimojo nervo blokada 75 mg ropivakaino, ASI grupei (n=100) į apiesąnarinius audinius sušvirkštas ropivakaino, epinefrino, morfino hidrochlorido, deksametazono ir fiziologinio tirpalo mišinys. Judesių, atliekamų per kelio sąnarį, amplitudė tarp grupių nesiskyrė. Ir PNB, ir ASI pirmas 48 val. po operacijos nuskausminamasis poveikis buvo vienodas. Autoriai svarsto, jog ASI pranašesnė tik tuo, jog paprasčiau ją atlikti.
TŠNB ir VŠNB po PKSE operacijos lygino Wyatt ir kolegos [17] 2015 m. 86 tiriamiesiems atlikta VŠNB 20 ml 0,25 proc. bupivakaino. Vėliau per tęstinės infuzijos kateterį TŠNB grupei taikyta 0,125 proc. bupivakaino infuzija 0 – 10 ml/val. greičiu 48 val., o kontrolinei VŠNB grupei – fiziologinio tirpalo infuzija 0 – 10 ml/val. greičiu 48 val. Vertinant skausmą, morfino suvartojimą, judesių amplitudę, gydymosi ligoninėje trukmę skirtumas nestebėtas. Tyrėjai nenustatė TŠNB pranašumo prieš VŠNB.
Kao su bendraautoriais [18], domėdamiesi skausmo valdymu po PKSE operacijos, 2015 m. aprašė studiją, kurioje lygino VS vietinio anestetiko sušvirkštimo ir ŠNB poveikį minėtam skausmui malšinti. Retrospektyviai išanalizuoti bendrinėje nejautroje operuoti pacientai. 39 pacientams buvo taikytas VS vietinis nuskausminimas 60 ml 0,5 proc. bupivakaino, 55 – VŠNB 25 ml 0,2 proc. levobupivakaino. ŠNB grupėje pastebėtas reikšmingai didesnis nesteroidinių vaistų nuo uždegimo suvartojimas. Nestebėtas reikšmingas skirtumas vertinant opioidinių analgetikų, ketorolako ir acetaminofeno suvartojimą, skausmo intensyvumą bei gulėjimo ligoninėje trukmę. Apibendrindami įvertintus duomenis, tyrėjai teigia, kad
13 skausmui malšinti po PKSE operacijos, VS vietinio anestetiko injekcija veiksminga tiek pat kiek ir ŠNB, tačiau šiai hipotezei pagrįsti reikia atlikti daugiau tyrimų.
Kitame tyrime, publikuotame 2015 m., Kovalak su kolegomis [19] taikė apiesąnarinį vietinį infiltracinį nuskausminimą arba TŠNB ir vertino šių būdų poveikį ankstyvo periodo po PKSE operacijos skausmo vystymuisi. PKSE operacijos atliktos spinalinės nejautros metu. Vienai grupei, kurią sudarė 28 pacientai, apiesąnariniam nuskausminimui naudota 75 ml 0,25 proc. levobupivakaino su 1:1000000 epinefrino tirpalu, kitai, kurią sudarė 32 pacientai, - 10 ml 0,25 proc. levobupivakaino boliusas ir TŠNB 24 val. 8 ml/val. 0,1 proc. levobupivakaino infuzija. TŠNB grupei nustatytas mažesnis pooperacinis opioidinių analgetikų suvartojimas, mažesnis skausmas ramybėje, pasyvaus ir aktyvaus judesių metu, didesnės pasyvaus ir aktyvaus judesių amplitudės lyginant su kita grupe buvo statistiškai reikšmingos. Kiti reikšmingi rezultatai buvo TŠNB grupės ilgesnis nueitas atstumas, atliekant 2 minučių ėjimo testą (2 MĖT) praėjus 24 ir 48 val. po operacijos bei geresni WOMAC ir KSS įvertinimai praėjus 6 sav. po operacijos. Išvadose tyrėjai rašo, kad TŠNB, jei taikoma kartu su užpakalinės kapsulės infiltraciniu nuskausniminu, yra efektyvi ir saugi bei lemia didesnę pooperacinę judesio amplitudę.
Ali su bendraautoriais [20] 2015 m. paskelbė straipsnį „Abejotinas tęstinio vidusąnarinio nuskausminimo poveikis po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos“, kuriame aprašė randomizuotą dvigubai aklą studiją. Tiriamiesiems atliktos PKSE operacijos (87 proc. pacientų spinalinėje nejautroje, o likusiems 13 proc. – bendrinėje) metu taikyta VIN ir tęstinė vidusąnarinė infuzija 2 ml/val. 48 val. 97 pacientams infuzija buvo užpildyta 100 ml 0,75 proc. ropivakaino, o 95 – 0,9 proc. natrio chlorido tirpalo. Pirmą pooperacinę dieną ropivakaino grupėje skausmas buvo reikšmingai mažesnis, vėliau nesiskyrė. Per pirmus 3 mėn. po operacijos ropivakaino grupėje išsivystė daugiau paviršinių ir giliųjų operacinės žaizdos infekcijų. Kiti vertinti rodikliai – nuskausminamųjų suvartojimas, judesių amplitudė, gulėjimo ligoninėje trukmė ir komplikacijos, pasireiškusios per 3 mėn. po operacijos – nesiskyrė.
14
8. TYRIMO METODIKA
8.1. Pacientų atranka, įtraukimo į tyrimą kriterijai
Į tyrimą įtraukti Informuoto asmens sutikimą pasirašę asmenys, kurių būklė 1–2 klasės pagal ASA, vyresni nei 18 metų, turintys vienodą pirminės kelio osteoartrozės laipsnį, kuriems pilno kelio sąnario endoprotezavimo operaciją planuojama atlikti LSMUL Kauno klinikų Ortopedijos traumatologijos klinikoje.
8.2. Atsitiktinės imties sudarymas (randomizacija) ir ikioperacinis ištyrimas
Imties dydis apskaičiuotas vertinant skausmo intensyvumo vidurkių skirtumą per 48 valandas. Vaizdinio atitikmens skalės (VAS) skirtumas 2 balai laikytas reikšmingu. Apskaičiuota pagal statistines formules, jog kiekvienoje grupėje, F ir I, turėtų būti po 25 tiriamuosius. Šio tyrimo imtis – 54 pacientai: 27 F grupėje ir 27 I grupėje.
Pagal pasirinktus kriterijus atrinkti tiriamieji. Prieš operaciją įvertintas kelio sąnario skausmas pagal VAS ir klausimyną apie kelį (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score - KOOS) (1 priedas), kelio sąnario funkcijos įtaka kasdienei veiklai ir gyvenimo kokybei pagal KOOS. Vokų metodu tiriamieji randomizuoti į dvi grupes: F grupės pacientams, kuriems bus taikoma juosmeninio rezginio blokada, I grupės pacientams, kuriems bus taikoma vidusąnarinė blokada.
8.3. Tiriamųjų skausmo malšinimas
Tiriamiesiems atliktas ikioperacinis ištyrimas ir paruošimas. Operaciniam nuskausminimui taikyta spinalinė anestezija 0,5 proc. 3 ml (15 mg) bupivakaino tirpalu. F grupės pacientams įvestas juosmeninio rezginio kateteris. Atlikta kelio sąnario endoprotezavimo operacija. I grupės pacientams įvestas vidusąnarinis kateteris. Pradėtas pooperacinis skausmo malšinimas: F grupės pacientams - juosmeninio rezginio blokada su tęstine vietinio anestetiko 0,125 proc. 50 ml bupivakaino tirpalo ir 5g/ml fentanilio infuzija per periferinių nervų blokadai skirtą kateterį, I grupės pacientams - vidusąnarinė blokada su tęstine
15 vietinio anestetiko 50 ml 0,125 proc. bupivakaino tirpalo ir 5g/ml fentanilio infuzija per žaizdos infiltracinį kateterį. Ūmiam pooperaciniam skausmui malšinti abiejų grupių tiriamiesiems prijungta paciento kontroliuojamam nuskausminimui skirta morfino pompa.
8.4. Pooperacinis stebėjimas ir rezultatų vertinimas
Paciento stebėjimo lape registruotas nueitas atstumas metrais, atlikus 2 MĖT 1, 2 ir 3 d. po operacijos. Praėjus 3 mėn. po operacijos vertintas skausmas pagal VAS ramybėje ir fizinio aktyvumo metu (einant), protezuoto kelio sąnario funkcijos įtaka kasdienei veiklai, gyvenimo kokybei ir skausmas bei lėtinio skausmo išsivystymo rizika, naudojant KOOS ir VAS.
8.5. Statistinė duomenų analizė
Statistinė analizė atlikta duomenų kaupimo ir analizės programų paketu SPSS 20.
Apskaičiuotos duomenų aprašomosios statistikos charakteristikos: kiekybiniams duomenims – mediana, pirmas ir trečias kvartiliai (Q1 ir Q3). Kiekybinių kintamųjų skirstinių atitikimas normaliajam
skirstiniui tikrintas Šapiro –Vilko (Shapiro–Wilk) testu.
Kiekybinių kintamųjų, kurių skirstinys nebuvo normalusis, palyginimui tarp dviejų nepriklausomų grupių taikytas neparametrinis Mano–Vitnio (Mann–Withney) kriterijus, o tarp dviejų priklausomų grupių – neparametrinis Vilkoksono žymėtųjų rangų (Wilcoxon signed ranks) kriterijus.
Ryšys tarp kiekybinių kintamųjų įvertintas apskaičiavus Spirmeno (Spearman) koreliacijos koeficientą.
Tikrinant hipotezes apie skirtumus tarp grupių ar ryšius tarp kintamųjų, pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo α = 0,05. Skirtumas ar ryšys laikytas statistiškai reikšmingu, kai taikyto kriterijaus reikšmingumas p<0,05.
16
9. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
9.1. Demografiniai duomenys
1 lentelė. Demografiniai duomenys
F grupė, n=27 I grupė, n=27 p
Lytis Vyrai 11 (40,7 proc.) 2 (7,4 proc.) 0,004
Moterys 16 (59,3 proc.) 25 (92,6 proc.)
9.2. Tęstinės juosmeninio rezginio ir vidusąnarinės blokadų įtaka lėtinio skausmo išsivystymui po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos
Įvertinus skausmo stiprumą pagal VAS ramybėje ir fizinio aktyvumo metu (einant) praėjus 3 mėn. po PKSE operacijos gauti tokie rezultatai: ramybėje F grupėje mediana 0, Q1=0, Q3=0, I grupėje 0, einant
F grupėje mediana 0, Q1=0, Q3=1, I grupėje mediana 0, Q1=0, Q3=2, ir statistiškai reikšmingas skirtumas
tarp grupių nenustatytas (p>0,05).
Įvertinus skausmą KOOS balais praėjus 3 mėn. po operacijos (1 pav.) reikšmingas skirtumas tarp grupių taip pat nestebėtas (p>0,05): F grupės mediana 92, Q1=83, Q3=97, I grupės mediana 89, Q1=75,
Q3=91.
1 pav. Skausmo įvertinimas KOOS balais praėjus 3 mėn. po PKSE
92 89 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 F grupė I grupė B al ai p ag al KOO S 3 mėn. po PKSE
17
9.3. Tęstinės juosmeninio rezginio ir vidusąnarinės blokadų įtaka ankstyvai motorinei kelio sąnario funkcijai po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos
Ankstyva motorinė kelio sąnario funkcija įvertinta atlikus 2 MĖT 1, 2 ir 3 dienomis po PKSE operacijos (2 pav.). Analizuojant rezultatus nustatyta, kad I grupės pacientų nueitas atstumas buvo statistiškai reikšmingai didesnis (p<0,05) lyginant su F grupe 1, 2 ir 3 dienomis: 1 d. nueito atstumo metrais F grupės mediana 0, Q1=0, Q3=0, I grupės mediana 0, Q1=0, Q3=4, 2 d. – F grupės mediana 7, Q1=0, Q3=20,
I grupės mediana 18, Q1=13, Q3=27, 3 d. – F grupės mediana 32, Q1=20, Q3=55, I grupės mediana 41,
Q1=36, Q3=60.
2 pav. 2MĖT rezultatai 1, 2 ir 3 dienomis po PKSE operacijos
Toftdahl su kolegomis [1, 2, 3, 4] nustatė, jog daugiau apiesąnarinę infiltraciją gavusių pacientų pirmą pooperacinę dieną nuėjo >3 m. nei gavusių tęstinę šlaunies nervo blokadą.
Chaumeron ir kitų [3, 4, 7] tyrimo aprašyme minima, kad apiesąnarinę infiltraciją gavę tiriamieji pasižymėjo geresniu gebėjimu pakelti ištiestą koją, aktyviu kelio sąnario tiesimu ir nueitu ilgesniu atstumu lyginant su gavusiais šlaunies nervo blokada.
Antoni ir kolegos [11] tęstinės vidusąnarinės blokados grupėje nustatė trumpesnį funkcijos atsistatymo laikotarpį nei tęstinės juosmeninio rezginio blokados grupėje. TVSB grupėje pacientai anksčiau
0 7 32 0 18 41 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 1 d. 2 d. 3 d. 2 M ĖT , met rai Laikas po PKSE F grupė I grupė * * * *p<0,05
18 atsistojo, pradėjo vaikščioti, tiesti kelio sąnarį, lenkti jį 90 laipsnių kampu bei vaikščioti be pagalbinių priemonių. Tačiau TVSB grupėje papildomų analgetikų poreikis buvo didesnis.
Lyginant tęstinę šlaunies nervo blokadą 0,2 ir 0,1 proc. ropivakainu bei vienkartinę šlaunies nervo blokadą 0,375 proc. ropivakainu, Albrecht su bendraautoriais [13] nustatė, jog vertinant ankstyvą bei vėlyvą funkcijos atsistatymą skirtumas tarp grupių nestebėtas.
Kovalak su kolegomis [19] savo tyrime taikė apiesąnarinį vietinį infiltracinį nuskausminimą arba tęstinę šlaunies nervo blokadą. TŠNB grupėje nustatytas ilgesnis nueitas atstumas, atliekant 2 MĖT praėjus 24 ir 48 val. po operacijos.
9.4. Kelio sąnario funkcijos įtakos kasdieninei veiklai ir gyvenimo kokybei prieš ir po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos, nuskausminimui taikant tęstinę juosmeninio rezginio ar vidusąnarinę blokadas, palyginimas
Gyvenimo kokybė ir kasdienė veikla, įvertintos pagal KOOS, po PKSE operacijos taikant ir TJRB, ir VSB pagerėjo statistiškai reikšmingai (p<0,05) (3 ir 4 pav.). Gauti rezultatai: kasdienė veikla: F grupės prieš PKSE mediana 50, Q1=37, Q3=63, po PKSE mediana 88, Q1=81, Q3=94, I grupės prieš PKSE mediana
51, Q1=41, Q3=63, po PKSE mediana 87, Q1=75, Q3=91; gyvenimo kokybė: F grupės prieš PKSE mediana
38, Q1=13, Q3=44, po PKSE: mediana 63, Q1=56, Q3=88, I grupės prieš PKSE mediana 31, Q1=19, Q3=44,
po PKSE mediana 69, Q1=44, Q3=81.
3 pav. Kasdienės veiklos įvertinimas grupėse prieš ir po PKSE operacijos
prieš PKSE 50 prieš PKSE 51 po PKSE 88 po PKSE87 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 F grupė I grupė B al ai p ag al KOO S *p<0,05 * *
19 4 pav. Gyvenimo kokybės įvertinimas grupėse prieš ir po PKSE operacijos
Apskaičiavus kasdienės veiklos ir gyvenimo kokybės pagerėjimą balais pagal KOOS nustatyta, jog pagerėjimo skirtumas tarp grupių nėra reikšmingas (p>0,05) (5 pav.). Gauti tokie rezultatai: kasdienės veiklos pagerėjimas: F grupės mediana 37, Q1=23, Q3=45, I grupės mediana 34, Q1=22, Q3=46, gyvenimo
kokybės pagerėjimas: F grupės mediana 37, Q1=18, Q3=56, I grupės mediana 31, Q1=25 Q3=50.
5 pav. Kasdienės veiklos ir gyvenimo kokybės pagerėjimas po PKSE operacijos balais pagal KOOS
prieš PKSE 38 prieš PKSE 31 po PKSE 63 po PKSE 69 0 10 20 30 40 50 60 70 80 F grupė I grupė b al ai s p ag al KOO S *p<0,05 * * F grupė 37 F grupė 37 I grupė 34 I grupė 31 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
ALD skirtumas QOL skirtumas
B al ai p ag al KOO S
20 Apžvelgus gautus rezultatus, galima teigti, jog taikyti pooperacinio nuskausminimo metodai gyvenimo kokybei ir kasdienei veiklai įtakos neturi. Abiejų, F ir I, grupių pacientams gyvenimo kokybė bei kasdienė veikla po operacijos pagerėjo statistiškai reikšmingai, tačiau, šias grupes lyginant tarpusavyje, tiek prieš operaciją, tiek po jos, reikšmingo skirtumo nenustatyta. Taigi, galima daryti išvadą, kad gyvenimo kokybei ir kasdienei veiklai įtakos turi kelio sąnario endoprotezavimo operacija, o ne pooperacinio nuskausminimo metodas.
21
10. IŠVADOS
1. Nuskausminimo metodas - tęstinė juosmeninio rezginio ar vidusąnarinė blokada - lėtinio skausmo išsivystymui po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos įtakos neturi.
2. Tęstinė vidusąnarinė blokada po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos lemia geresnę ankstyvą motorinę kelio sąnario funkciją nei taikant tęstinę juosmeninio rezginio blokadą.
3. Nuskausminimui po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos taikant tęstinę juosmeninio rezginio ar vidusąnarinę blokadas kasdieninė veikla bei gyvenimo kokybė pagerėja.
4. Kasdienės veiklos bei gyvenimo kokybės pagerėjimas po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos taikant tęstinę juosmeninio rezginio ar vidusąnarinę blokadas siejamas ne su nuskausminimo metodu, o su kelio sąnario endoprotezavimo operacija.
22
11. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Siekiant geresnės ankstyvos motorinės kelio sąnario funkcijos po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos, pooperaciniam nuskausminimui turėtų būti taikoma tęstinė vidusąnarinė blokada, o ne tęstinė juosmeninio rezginio blokada.
23
12. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Toftdahl K, Nikolajsen L, Haraldsted V, et al. Comparison of peri- and intraarticular analgesia with femoral nerve block after total knee arthroplasty: a randomized clinical trial. Acta Orthop 2007;78(2):172-9.
2. Andersen L Ø, Kehlet H. Analgesic efficacy of local infiltration analgesia in hip and knee arthroplasty: a systematic review. British Journal of Anaesthesia (2014) 113 (3): 360–74.
3. Yun XD, Yin XL, Jiang J, Teng YJ, Dong HT, An LP, Xia YY. Local infiltration analgesia versus femoral nerve block in total knee arthroplasty: a meta-analysis. Orthop Traumatol Surg Res 2015;101:565-9.
4. Fan L, Zhu Ch, Zan P, Yu X, Liu J, Sun Q, Li G. The Comparison of Local Infiltration Analgesia with Peripheral Nerve Block following Total Knee Arthroplasty (TKA): A Systematic Review with Meta-Analysis. The Journal of Arthroplasty 30 (2015) 1664–71.
5. Affas F, Nygards EB, Stiller CO, et al. Pain control after total knee arthroplasty: a randomized trial comparing local infiltration anesthesia and continuous femoral block. Acta Orthop 2011;82(4):441-7.
6. Ng F-Y, Ng JK-F, Chiu K-Y, Yan C-H, Chan C-W. Multimodal periarticular injection vs continuous femoral nerve block after total knee arthro-plasty a prospective, crossover, randomized clinical trial. J Arthroplasty 2012;27:1234–8.
7. Chaumeron A, Audy D, Drolet P, et al. Periarticular injection in knee arthroplasty improves quadriceps function. Clin Orthop Relat Res 2013;471(7):2284-95.
8. Ashraf A, Raut VV, Canty SJ, et al. Pain control after primary total knee replacement. A prospective randomised controlled trial of local infiltration versus single shot femoral nerve block. Knee 2013;20(5):324.
9. Reinhardt K R, Duggal S, Umunna B P, Reinhardt G A, Nam D, Alexiades M, Cornell C N. Intraarticular Analgesia Versus Epidural Plus Femoral Nerve Block After TKA. Clin Orthop Relat Res (2014) 472:1400–8.
10. Znojek-Tymborowska J, Kęska R, Paradowski PT, Witoński D. Relevance of infiltration analgesia in pain relief after total knee arthroplasty. Acta Ortop Bras 2013;21(5):262-5.
24 11. Antoni M, Jenny JY, Noll E. Postoperative pain control by intra-articular local anesthesia versus femoral nerve block following total knee arthroplasty: impact on discharge. Orthop Traumatol Surg Res 2014;100:313–6.
12. Broome CB, Burnikel B. Novel strategies to improve early outcomes following total knee arthroplasty: a case control study of intra articular injection versus femoral nerve block. Int Orthop 2014;38:2087–9.
13. Albrecht E, Morfey D, Chan V, Gandhi R, Koshkin A, Chin K J et al. Single-injection or Continuous Femoral Nerve Block for Total Knee Arthroplasty? Clin Orthop Relat Res (2014) 472:1384–93. 14. Moghtadaei M, Farahini H, Faiz SH, et al. Pain management for total knee arthroplasty:
single-injection femoral nerve block versus local infiltration analgesia. Iran Red Crescent Med J 2014;16(1):e13247.
15. Spangehl MJ, Clarke HD, Hentz JG, et al. The Chitranjan Ranawat Award: periarticular injections and femoral&sciatic blocks provide similar pain relief after TKA: a randomized clinical trial. Clin Orthop Relat Res 2015;473(1):45.
16. Uesugi K, Kitano N, Kikuchi T, et al. Comparison of peripheral nerve block with periarticular injection analgesia after total knee arthroplasty: a randomized, controlled study. Knee 2014;21(4):848.
17. Wyatt M C, Wright T, Locker J, Stout K, Chapple C, Theis J C. Femoral nerve infusion after primary total knee arthroplasty. Bone Joint Res 2015;4:11–16.
18. Kao S, Lee H, Cheng Ch, Lin Ch, Tsai H. Pain control after total knee arthroplasty: comparing intra-articular local anesthetic injection with femoral nerve block. BioMed Research International. Volume 2015, Article ID 649140, 6 pages.
19. Kovalak E, Dogan A T, Uzumcugil O, Obut A, Yildiz A S, Kanay E et al. A comparison of continuous femoral nerve block and periarticular local infiltration analgesia in the management of early period pain developing after total knee arthroplasty. Acta Orthop Traumatol Turc 2015;49(3):260-6.
20. Ali A, Sundberg M, Hansson U, Malmvik J, Flivik G. Doubtful effect of continuous intraarticular analgesia after total knee arthroplasty. Acta Orthopaedica (2015) 86:3, 373-7.
25
