LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJOS MEDICINOS FAKULTETAS
NEUROCHIRURGIJOS KLINIKA
KOMPLIKACIJOS PO ATLIKTŲ DEKOMPRESINIŲ KRANIOTOMIJŲ
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Lukas Rudzevičius
6 kursas, 5 grupė
TURINYS
1.SANTRAUKA ... 3
2.SUMMARY ... 4
3.PADĖKA ... 5
4.INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... 5
6.SANTRUMPOS... 6
7.SĄVOKOS ... 7
8.ĮVADAS ... 8
9.DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10.LITERATŪROS APŽVALGA ...10
10.1 Galvos smegenų traumos epidemiologija ...10
10.2 Galvos smegenų trauma ...10
10.3 Dekompresinė kraniotomija ir indikacijos jai atlikti ...10
10.4 Dekompresinės kraniotomijos chirurginės technikos ...11
10.5 Dekompresinės kraniotomijos komplikacijos ...11
10.5.1 Komplikacijų išsivystymo priežastys ir rizikos veiksniai ...11
10.5.2Hemoraginės komplikacijos ...11
10.5.3 Infekcinės komplikacijos ...12
10.5.4 Komplikacijos po DK dėl cerebrospinalinio skysčio nutekėjimo sutrikimų ...12
10.5.5 Smegenų išvarža ...13
10.5.6 Pooperacinė epilepsija ...13
11.TYRIMO METODIKA IR METODAI ...14
12.REZULTATAI ...16
13.REZULTATŲ APTARIMAS ...23
14.IŠVADOS ...25
1.SANTRAUKA
Darbą atliko: LSMU MA MF VI k., 5 gr. studentas Lukas Rudzevičius, Neurochirurgijos klinika, Galvos smegenų traumų skyrius.
Darbo pavadinimas: Komplikacijos po atliktų dekompresinių kraniotomijų (DK).
Darbo tikslas: Nustatyti komplikacijas po atliktų dekompresinių kraniotomijų, jų dažnį ir poveikį išgyvenamumo prognozei.
Darbo uždaviniai: 1. Įvertinti komplikacijas ir jų dažnį po atliktų dekompresinių kraniotomijų. 2. Įvertinti ryšį tarp lyties, amžiaus, sąmonės sutrikimo, kraujo krešėjimo sutrikimo, KT duomenų ir patiriamų komplikacijų po atliktų dekompresinių kraniotomijų. 3. Įvertinti komplikacijų įtaką išgyvenamumui ir gydymo rezultatams po atliktų dekompresinių kraniotomijų.
Darbo metodika ir rezultatai: Atliktas tyrimas Lietuvos sveikatos mokslų universitetinės ligoninės Kauno klinikų Galvos smegenų traumų skyriuje, nagrinėjant 2014 - 2016 metais gydytų pacientų medicininę dokumentaciją . Pacientai atrinkti pagal diagnozę – galvos smegenų trauma, smegenų edema (TLK-10 S06-S06.9). Dažniausia komplikacija susijusi su DK buvo hidrocefalija 11,21%, rečiausiai pasitaikė abcesai 1,87%. Daugiausiai komplikacijų turėjo pacientai >50 metų ir GKS <8b. INR didesnė reikšmė, buvo susijusi su hidrocefalija (INR 2,001.224) ir pooperaciniais kraujavimais (INR– 1,982,303). Mirusiems pacientam (GIS – 1), dažniausia komplikacija hidrocefalija (14,71%), o turėję GIS 4-5 balus (nedidelio laipsnio invalidumas ir pilnas paveikimas, pilna socialinė adaptacija) neturėjo komplikacijų, arba patyrė komplikacijas nesusijusias su DK.
Išvados: 1. Dažniausia komplikacija sąlygota CSS sutrikimų po DK, buvo hidrocefalija. Rečiausia komplikacija infekcija pooperacinės žaizdos vietoje. 2. Nustatyta, jog patologinis INR dydis reikšmingai susijęs su hidrocefalijos ir pooperacinių pakraujavimų atsiradimu. Bendra komplikacijų dažnio tendencija stebėta pacientam, kurių GKS <8 balų ir vyresnis amžius >50 metų. Kitų reikšmingų sąsajų nenustatyta. 3. Pacientai su geresnėmis išeitimis (GIS 4-5) neturėjo komplikacijų po DK.
2.SUMMARY
Author: Lithuanian university of health sciences VI year 5 group student L. Rudzevičius, Neurosurgery clinic head trauma unit.
Title: Complications following decompressive craniotomy.
The aim of the research: Was to establish complications arising from decompressive crainiotomies, their incidence and outcomes.
The tasks of the research were: 1.To evaluate complications and their frequency following decompressive crainiotomies 2. To determine the link between age, gender, state of consciousness (GCS), blood coagulation disorders, as well as CT findings and complications after decompressive craniotomy. 3.To investigate the influence of complications after decompressive craniotomy to patient outcomes.
The methods and results of the research: The cases of patients after severe head injury operated by using decompressive craniotomies (DC) in 2014 -2016 LUHS Kaunas Clinics had been examined retrospectively. The data were collected from persons health histories. Patients were selected by diagnosis – brain trauma, brain edema (ICD – 10 S06-S06.9). The most frequent complication associated with DC was hydrocephalus 11,21%. Most of the complications were experienced by patiens >50 years of age and with GCS <8. Higher INR was connected with appearance of hydrocephalus (INR score 2,001,224) and postoperative hemorrages (INR score 1,92,303). The most common complication patients who died (GOS – 1), complication was hydrocephalus (14,71%), patients with moderate and low disabilities (GOS 4-5) had no complications or complications were not related to DC.
Conclusions: 1.The most frequent complication due to CSF disorders after DC was hydrocephalus. The most rare complications was infection of the postoperative wound site. 2. The pathological INR was found to be significantly related with appearance of hydrocephalus and postoperative hemorrhages. 3.Most of the complications were observed in a patients with a GCS <8 points and over >50 years of age. 4.The patients with favourable outcome ( GOS 4-5) had no complications after DC.
3.PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo darbo vadovui doc. dr. Rimantui Vilciniui, kuris skyrė man savo laiką bei dalinosi patirtimi.
4.INTERESŲ KONFLIKTAS
Magistro darbo autoriui darbo atlikimo metu interesų konflikto nebuvo.
5.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimo vykdymui buvo gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos centro komiteto leidimas (2017-02-09, leidimo Nr. BEC-MF-264).
6.SANTRUMPOS
GST - galvos smegenų trauma. DK - dekompresinė kraniotomija. IKS - intrakranijinis spaudimas. CSS - cerebrospinalinis skystis. KT - kompiuterinė tomografija. GKS - Glasgow komos skalė. GIS – Glasgow išeičių skalė. SDG - subdūrinė hygroma.
TLK - tarptautinė ligų klasifikacija. SN – standartinis nuokrypis.
SD – standart deviation. GCS – Glasgow coma scale. GOS – Glasgow outcome scale. DC – decompressive craniotomy.
7.SĄVOKOS
Kraniotomija – chirurginė procedūra, kurios meto pašalinama dalis kaukolės kaulo. Dekompresija – spaudimo efekto sumažinimas.
8.ĮVADAS
Patyrus sunkią galvos traumą vystosi smegenų edema, todėl didėja IKS. Viena iš dažniausių IKS padidėjimo priežasčių yra trauminis galvos sužalojimas. Patyrus sunkią galvos trauma didelė dalis hospitalizuotų pacientų lieka suluošinti arba neišgyvena. Siekiant geresnių pacientų išeičių, stengiamasi išvengti antrinio smegenų pažeidimo – smegenų išemijos, kuri atsiranda smegenų edemos sukelto IKS padidėjimo [14,38].
Pirmasis dekompresinę kraniotomiją (DK) apibūdino Kocheris 1901 metais, kuri iki šių dienų yra naudojama ligonių su padidėjusiu intrakranijiniu spaudimu (IKS) gydymui. Patyrus galvos smegenų traumą (GST), IKS didėja dėl užsitęsusio kraujavimo ar smegenų edemos, kadangi kaukolės tūris yra fiksuotas ir smegenys neturi vietos plėtimuisi. Atlikus dekompresinę kraniotomiją, didėlė kaukolės dalis pašalinama, o tai leidžia smegenims plėstis ir išvengti smegenų spaudimo reiškinių [3,14,26].
Istoriškai ši procedūra yra paskutinio pasirinkimo gydymo būdas sumažinti smegenų edemą, tačiau šiuo metu yra vis labiau panaudojama. Dažniausiai DK gydomi pacientai patyrę smegenų insultą ar GST, bet tai pat gydoma ir esant subarchnoidinio, netrauminio hipertenzinio ir idiopatinės trombocitopeninės purpuros intrakranijiniams pakraujavimams, smegenų venų trombozei, infekciniam encefalitui, subdūrine empiemai ir kitiems. Kaip ir kiekviena chirurginė intervencinė procedūra gali sukelti komplikacijas, todėl labai svarbu suprasti komplikacijų tipus ir jų dažnį [7,11,22].
Pacientams, kuriems atlikta DK, reikia planuoti sekančią operaciją, kad būtų sutvarkytas kaulinis defektas. Kranioplastika tai chirurginė procedūra, kuriai naudojamas autologinis transplantas ar sintetinės medžiagos (titanas, metilo metakrilatas ir kiti), kurie tvirtinami prie kaukolės. Tačiau kranioplastika turi savo riziką, kuri siejasi su DK komplikacijomis, kai kurioms iš jų gali reikėti papildomos chirurginės intervencijos, ko pasekoje gali pablogėti paciento neurologinė būklė ar ištikti mirtis. Todėl labai svarbu, kad neurochirurgai, suprantamai išaiškintų šių abiejų procedūrų riziką, pacientam ar jų artimiesiems [9,10,12].
Šis darbas buvo pasirinktas, nes Lietuvoje šia tema atliktų tyrimų nebuvo. Tema aktuali, kadangi GST dažna patologija pasaulyje, o DK svarbus gydymo būdas siekiant sumažinti smegenų edemos ir IKS sukeliamus išeminius procesus. Todėl svarbu išsiaškinti pagrindines komplikacijas, nustatyti jų dažnį bei poveikį pacientų išgyvenamumui. Mano darbo tikslas yra nustatyti komplikacijas po atliktų dekompresinių kraniotomijų, ju dažnį ir poveikį išgyvenamumui.
9.DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: nustatyti komplikacijas po atliktų dekompresinių kraniotomijų, jų dažnį ir poveikį išgyvenamumo prognozei.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti komplikacijas ir jų dažnį po atliktų dekompresinių kraniotomijų.
2. Įvertinti ryšį tarp lyties, amžiaus sąmonės sutrikimo, kraujo krešėjimo sutrikimo, kompiuterinės tomografijos duomenų ir patiriamų komplikacijų po atliktų dekompresinių kraniotomijų.
3.Įvertinti komplikacijų įtaką išgyvenamumui ir gydymo rezultatams po atliktų dekompresinių kraniotomijų.
10.LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Galvos smegenų traumos epidemiologija
Galvos traumas JAV ir Europoje patiria 250/100000 gyventojų, tačiau tikslių duomenų nėra, kadangi pacientai patyrę lengvą galvos traumą neatvyksta į gydymo įstaigą ir apie juos duomenys nerenkami. Epidemiologinių tyrimų Lietuvoje apie patirtas galvos traumas nebuvo atlikta [1,2].
10.2 Galvos smegenų trauma
Galvos smegenų trauma - tai būklė, kai išorinė mechaninė jėga paveikia smegenis, pažeidžia smegenų audinius ir sukelia smegenų kraujotakos sutrikimus [3,4]. GST sukelia nuolatinį ar laikiną kognityvinių, fizinių ir psichosocialinių funkcijų pablogėjimą ar išnykimą. Galvos smegenų trauma yra dažna mirties ir neurologinių sutrikimų priežastis visame pasaulyje. Miršta 30 proc. pacientų per pirmuosius 6 mėnesius po patirtos sunkios galvos traumos. Smegenų edema, kuri sukelia intrakranijinio spaudimo padidėjimą, yra pagrindinė mirties priežastis po patirtos GST. Sumažinti IKS yra pagrindinis gydymo tikslas, kadangi konservatyvus gydymas būna veiksmingas tik nuo 10 iki 15% atvejų. Kai medikamentinis gydymas neefektyvus, pasirenkamas chirurginis gydymas, atliekama DK, taip siekiant sumažinti nekontroliuojamą IKS [18,21,25].
10.3 Dekompresinė kraniotomija ir indikacijos jai atlikti
Dekompresinė kraniotomija – tai chirurginė procedūra, kurios metu dalis kaukolės kaulo pašalinama ir atveriamas kietasis smegenų dangalas. Šis gydymo būdas naudojamas intrakranijinio slėgio sumažinimui. Dekompresinė kraniotomija atliekama kaip pirminė ir kaip antrinė procedūra. Pirminės procedūros metu kaukolės kaulas pašalinamas ir negrąžinamas. Atliktuose tyrimuose stebima, kad pašalinus hematomą ir negražinus kaulo, sumažėja mirtingumo ir komplikacijų rizika [9,10].
Indikacijos dekompresinei kraniotomijai:
1)Smegenų edema ir vidurio linijos dislokacija bent 5mm matoma KT, kai GKS ≤8.
2)Neurologinės simptomatikos blogėjimas (Glasgow komos skalės (GKS) sumažėjimas ≥ 2 balais). Sutrikusi vyzdžių reakcija į šviesą.
3)Konservatyviam gydymui atsparus intrakranijinio slėgio didėjimas 25 mmHg.
4)Pašalinus hematomą vis tiek išliekant smegenų edemos vaizdui galvos smegenų kompiuterinėje tomogramoje (KT) [14].
10.4 Dekompresinės kraniotomijos chirurginės technikos
Pasaulyje naudojamos dvi pagrindinės DK technikos. Pirmoji, tai standartinė abipusė DK, esant generalizuotai smegenų edemai. Pjūvis atliekamas galvos odoje, temporalinis raumuo atverčiamas į apačią ir pritvirtinamas. Abiejose pusėse atliekama kraniotomija, atidalinamas kietasis smegenų dangalas nuo kaulo, ir atkeliamas išpjautas kaulas. Atveriamas kietasis smegenų dangalas pagrindu į sagitalinį sinusą. Sagitalinis sinusas pakabinamas tarp dviejų 2-0 šilko siūlų, stebima smegenų pulsacija, randamos masės, kurios sukelia spaudimo reiškinį, pašalinamos.
Antroji technika, tai plati vienos pusės dekompresija, atliekama kraniotomija frontotemporoparietaliai. Kraniektomijos medialinis kraštas yra 1cm į šoną nuo vidurio linijos, priekinis užpakalinis diametras mažiausiai 12cm. Abi DK technikos, reikalauja kaulo grąžinimo, todėl kaulas laikomas -80C temperatūroje nuo 3 iki 6 mėnesių, prieš reimplantaciją [8].
10.5 Dekompresinės kraniotomijos komplikacijos
10.5.1 Komplikacijų išsivystymo priežastys ir rizikos veiksniai
DK komplikacijos atsiranda dėl IKS, cerebrospinalinio skysčio (CSS) ir smegenų perfuzijos, patofiziologinių pokyčių, pašalinus dalį kaukolės kaulo. Rizikos grupės komplikacijų atsiradimui: vyresni pacientai (> 60 metų) ir pacientai vartojantys antikoaguliantus ar antiagregantus [13,14,18,21].
10.5.2Hemoraginės komplikacijos
Dėl DK atsiranda pooperacinės hematomos: naujos ipsilateralinės, naujos kontralateralinės, hemoraginės kontūzijos didėjimo, infarkto hemoraginės transformacijos [12-13]. Gali padidėti kontūzinis židinys ar susiformuoti nauja intrakranijinė hematoma toje pačioje arba priešingoje DK pusėje. Naujos arba didėjančios hematomos nustatomos pirmosiomis dienomis po DK.
Šios komplikacijos gali pareikalauti papildomų intervencijų, prailginti hospitalizavimo laiką, padidinti riziką atsirasti kitoms komplikacijoms, įskaitant židininės neurologinės simptomatikos progresavimą ar mirtį [14-16].
10.5.3 Infekcinės komplikacijos
1)Pooperacinės infekcijos gali pabloginti prognozę ir sumažinti išgyvenamamumą. Staphylococcus epidermidis sukėlėjas, kuris randamas ant odos, dažniausias pooperacinių infekcijų sukėlėjas. Sterilaus operacinio lauko pasiruošimas ir gerai parinkta profilaktinė antibiotikų terapija, geriausias būdas išvengti pooperacinių infekcijų [17].
2)Meningitas: Nagrinėtuose straipsniuose minima daug meningito atvėjų, po DK, kuri atlikta esant GST. Suaugusių meningito dažnis stebėtas 6,1% (63/1035) [6].
10.5.4 Komplikacijos po DK dėl cerebrospinalinio skysčio nutekėjimo sutrikimų
1)Hidrocefalija - dažniausia vėlyvoji komplikacija, kadangi DK sutrikdo cerebrospinalinio skysčio nutekėjimą, todėl išsivysto potrauminė hidrocefalija. Ši komplikacija siejama su prastesnėmis vėlyvosiomis išeitimis po patirtos GST. Daliai pacientų reikia implantuoti ventrikuloperitoninį šuntą, prieš grąžinant kaulinį lopą [18]. Hidrocefalija siejama su mažesniu GKS balu, vyzdžių reakcijos sutrikimu, suspaustos bazalinės cisternos galvos kompiuterinėje tomografijoje. Pasireiškus hidrocefalijai blogesnės išeitys, ilgesnė hospitalizacija ir reabilitacija, praėjus 18 mėnesių po DK, lyginant su pacientais, kuriems neišsivystė hidrocefalija. Daugumai pacientų, kurie išgyveno, reikalingas ventrikuloperitoninis šuntas, prieš atliekant kranioplastiką.
2)Subdūrinė hygroma: dažna komplikacija, kuri pasireiškia 23 - 56 proc. pacientų patyrusių GST, kuriems atlikta DK [19]. Atsiradimą lemia sutrikusi CSS cirkuliacija ar sutrikusi CSS absorbcija. Taip pat gali būti kaip komplikacija, pašalinus kaulinį lopą, nes tada atsiranda erdvė, kurioje gali kauptis CSS [16]. Tyrimai rodo, jog SDG yra rizikos veiksnys vystytis hidrocefalijai po DK. Per tam tikrą laiką, subdūrinės higromos (SDG) gali pačios rezorbuotis, neprireikiant chirurginės intervencijos, tačiau jų nustatymas siejasi su ilgesniu hospitalizavimo ir reabilitacijos laikotarpiu, prastesnėmis neurologinėmis išeitimis [20-23].
3)Trepanacinis sindromas buvo pirmą kartą aprašytas 1939 metais Grant ir Norcross, kurie detalizavo šio sindromo simptomus tolimosiose stadijose po DK: galvos skausmą, traukulius, nuotaikų kaitą ir elgesio sutrikimus [27]. Atlikus DK, galvos odos lopas leidžiasi ant smegenų, nes yra kaulinis defektas, dėl atmosferos slėgio padidėja smegenų žievės spaudimas, sumažėja subarachnoidinis tarpas, sutrinka CSS nutekėjimas ir smegenų perfuzija, dėl to atsiranda minėti simptomai. Kai kurie autoriai siūlo atlikti kranioplastiką, ne ankščiau nei 8 savaitės po kraniotomijos, kad išvengti šios komplikacijos [5,7,12].
10.5.5 Smegenų išvarža
Tęsiantis smegenų edemai po DK, smegenys gali prasiveržti pro kraniektomijos defektą, sutrinka veninė smegenų kraujotaka, smegenų žievė spaudžiama prie galvos odos pro kraniektomijos defektą, todėl vystosi išemija ir nekrotizuoja smegenų audinys. Buvo nustatyta, kad sumažinti šios komplikacijos dažnį galima atliekant didesnės apimties kraniotomiją [23-24].
10.5.6 Pooperacinė epilepsija
Mechanizmas nėra visiškai aiškus, tačiau manoma, kad traukulius sukelia epileptogeninio židinio atsiradimas. Profilaktinis antiepileptinis gydymas gali padėti išvengti šios komplikacijos, tačiau pastebėta, kad atsiradusi pooperacinė epilepsija išnyksta padidinus dozę ar pridėjus kitą antiepileptinį vaistą [19].
11.TYRIMO METODIKA IR METODAI
Atliktas retrospektyvinis tyrimas Lietuvos sveikatos mokslų universitetinės ligoninės Kauno klinikų Galvos smegenų traumų skyriuje, nagrinėjant 2014 - 2016 metais gydytų pacientų medicininę dokumentaciją . Pacientai atrinkti pagal diagnozę – galvos smegenų trauma, smegenų edema (TLK-10 S06-S06.9). Sudarant pacientų imtį buvo atrinkti pacientai, kuriems buvo atlikta DK. Išnagrinėtos 107 ligos istorijos. Tyrimo metu buvo renkami duomenys apie pasireiškusias komplikacijas, lytį, kraujo krešėjimo rodiklius, KT vaizdus. Vertinant pacientų sąmonės būklės lygį buvo pasirinkta GKS (1 lentelė). Vertinant pacientų amžių suskirstyta į 4 grupes: 18-30m. – jaunas amžius, 30-50m. – vidutinis amžius, 50-70m. – vyresnis amžius, >70m. – vyresnysis amžius. Pacientų išgyvenamumas buvo vertinamas pasitelkiant GIS skalę (2lentelė). Komplikacijos buvo suskirstytos į: su DK susijusios (hidrocefalija, hygroma, infekcija žaizdos vietoje, pooperaciniai kraujavimai, meningitas, abcesai) ir nesusijusios su DK, kurios pavadintos kitos komplikacijos, (šlapimo takų infekcija, pneuomonija). Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant Microsoft Excel 2010 ir ,,IBM SPSS Statistics 20.0 (SPSS Inc., Čikaga, JAV) programas. Kokybiniai kintamieji duomenys pateikti dažnių lentelėmis ir procentinėmis dalimis. Dviejų kokybinių kintamųjų sąsajai patikrinti buvo taikytas Chi-kvadrato testas. Kiekybinių duomenų skirstinys buvo patikrintas histogramomis ir Shapiro-Wilk testu. Kadangi kiekybinių kintamųjų skirstinys yra normalus, taikyta dispersinė analizė palyginti kiekybinių kintamųjų skirtumus tarp skirtingas komplikacijos patyrusių pacientų. Kiekybiniai kintamieji apibendrinti vidurkiais ir standartiniais nuokrypiais. Statistiškai reikšmingas rezultatas laikytas, kai p < 0,05 (P=95%).
Tyrimo eiga:
1.Išanalizuota literatūra ir pateikta jos apžvalga
2.Suteiktas LSMU Bioetikos centro leidimas (Nr. BEC - MF - 264). 3. Išanalizuoti medicininiai dokumentai.
4.Sudaryta duomenų bazė iš surinktų duomenų, IBM SPSS Statistics 20.0, Ms Excel 2010 ir Numbers 5.0 sistemose.
5. Statistiškai išnagrinėti duomenys ir pateikta jų analizė. 6. Pateikti rezultatai ir jų išvados.
1 lentelė.
Funkcija Atsakas Balai
Akys Spontaniškai atsimerkia 4 Atsimerkia į žodinį dirgiklį 3 Atsimerkia į skausminį dirgiklį 2
Neatsimerkia 1
Kalba Kalba, orientuotas 5
Kalba, pasimetęs 4 Pavieniai žodžiai 3 Neaiškūs garsai 2 Nekalba 1 Motorika Vykdo paliepimus 6 Lokalizuoja skausmą 5
Atsitraukia nuo skausmo 4 Fleksija ( į skausmą) 3 Ekstenzija (į skausmą) 2 Nėra atsako 1 2 lentelė. Balas Išeitis 1 Mirtis. 2 Vegaticinė būklė. 3 Sunkus invalidumas.
4 Nedidelio laipsnio invalidumas.
12.REZULTATAI
Atlikus retrospektyvinį tyrimą, surinkta 2014 – 2016 metų pacientų ligos istorijos, kuriems buvo atliktos DK. Iš viso išnagrinėta 107 pacientų dokumentacija.
Komplikacijų dažnis buvo 55,14% (n=59). Dekompresinė kraniotomija buvo atlikta (n=24) 22,43% moterų ir (n=83) 77,57% vyrų. Dažniausios komplikacijos buvo nesusijusios su DK (kitos komplikacijos (šlapimo takų infekcija, pneuomonija)) (n=16) 14,95%. Hidrocefaliją buvo antra pagal dažnumą komplikaciją (n=12) 11,21%. Hygromos (n=10) 9,35% ir pooperaciniai kraujavimai (n=9) 8,41% pasitaikė panašiu dažnumu. Dažniausia infekcinė komplikacija dažniausia buvo meningitas (n=7) 6,54% , o rečiausiai infekcija žaizdos vietoje (n=3) 2,80%. Rečiausia komplikacija buvo abcesai (n=2) 1,87%. Visos komplikacijos pagal savo dažnumą pateiktos vizualiai (1pav.) mažėjimo tvarka.
3-oje lentelėje pavaizduotas ryšys tarp patirtų komplikacijų ir lyčių.
3 lentelė
Komplikacija Vyrai Moterys Viso
n, (%) n, (%) n (%) Nebuvo komplikacijų 40 (48,19) 8 (33,33) 48 (44,86) Kitos komplikacijos 11 (13,25) 5 (20,83) 16 (14,95) Hidrocefalija 10 (12,05) 2 (8,33) 12 (11,21) Pooperaciniai pakraujavimai 5 (6,02) 4 (16,67) 9 (8,41) Hygroma 9 (10,84) 1 (4,17) 10 (9,35) Meningitas 4 (4,82) 3 (12,50) 7 (6,54%)
Infekcija žaizdos vietoje 2 (2,41) 1 (4,17) 3 (2,80)
Abcesai 2 (2,41) 0 (0) 2 (1,87)
Moterų grupėje (n=8) 33,33% išvis nenustatyta komplikacijų. Dažniausia komplikacija pasitaikiusi moterims buvo kitos komplikacijos (n=5) 20,83%, pooperaciniai kraujavimai (n=4) 16,67% ir meningitas (n=3) 6,54% pasitaikė panašiu dažnumu. Hidrocefalija (n= 2) 8,33% nebuvo dažna moterų grupėje. O rečiausios komplikacijos moterims buvo infekcija žaizdos vietoje (n=1) 4,17% ir hygroma (n=1) 4,17%. Vyrų grupėje kitos komplikacijos (n=11) 13,25% buvo dažniausia, tačiau nedaug skyrėsi ir hidrocefalijos (n=10) 12,05% dažnumas. Hygroma (n=9) 10,84% buvo dažna. Pooperaciniai kraujavimai (n=5) 6,04% ir meningitas (n=4) 4,82% pasitaikė panašiu dažniu. Rečiausios komplikacijos vyrų grupėje buvo infekcija žaizdos vietoje (n=2) 2,41% ir abcesai (n=2) 2,41%. Tačiau statistiškai patikimo ryšio tarp patirtų komplikacijų ir lyčių nebuvo rasta (p = 0,3581).
Ryšio tarp amžiaus ir komplikacijų duomenys pateikiti 4-oje lentelėje. 4lentelė Amžius metais Komplikacija: 18-30 30-50 50-70 >70 n (%) n (%) n (%) n (%) Nebuvo 2 (40) 15 (42,86) 21 (46,67) 10 (45,45) Kitos komplikacijos 1 (20) 6 (17,14) 7 (15,56) 2 (9,09) Hidrocefalija 0 (0) 5 (14,29) 3 (6,67) 4 (18,18%) Pooperaciniai pakraujavimai 0 (0) 2 (5,71) 4 (8,89) 3 (13,64) Hygroma 1 (20) 2 (5,71) 6 (13,13) 1 (4,54) Meningitas 0 (0) 4 (11,43) 1 (2,22) 2 (9,09)
Infekcija žaizdos vietoje 0 (0) 1 (2,86) 2 (4,44) 0 (0)
Abcesai 1 (20) 0 (0) 1 (2,22) 0 (0)
Pacientai buvo suskirstyti į grupes: 18 – 30 metų – jaunas amžius (n=5), 30 – 50 metų – vidutinis amžius (n=35), 50 – 70 metų – vyresnis amžius (n=45), >70 metų – vyresnysis amžius (n=22). Stebima, kad senyvo amžiaus grupėje nepatyrė komplikacijų beveik pusė pacientų (45,45), tačiau daugiausia buvo hidrocefalijos (18,18%), o mažiausiai hygromos (4,54%) komplikacijų. Vyresnio amžiaus grupėje nebuvo komplikacijų (46,67%), daugiausiai pasitaikė hygroma (13,13%), o mažiausiai stebėtas meningitas (2,22%) ir abcesai (2,22%). Jauno amžiaus pacientų grupėje šiek tiek mažiau nei pusė nepatyrė jokių komplikacijų (42,86%), dažniausiai pasireiškė kitos komplikacijos (17,14%) ir hidrocefalija (14,29%), hygroma (5,71%) ir pakraujavimai (5,71%) stebėti tokiu pat dažniu, o rečiausia komplikacija infekcija žaizdos vietoje (2,86%). Labai jauno amžiaus grupėje nebuvo komplikacijų (40%), o hygroma (20%), abcesai (20%) ir kitos komplikacijos (20%), pasiskirstė tokiu pat dažnumu. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp komplacijų ir pacientų amžiaus. (p = 0,43).
Statistiškai reikšminga sąveika tarp INR ir komplikacijų pasireiškimo (2pav.).
2pav.
Išanalizavus duomenis rasta, jog INR tarp pacientų su skirtingomis komplikacijomis statistiškai reikšmingai skyrėsi (p=0,0179). INR nepatyrus komplikacijų 1,160,220, infekcija žaizdos vietoje vidurkis 1,110,123, hygroma vidurkis 1,090,127), abcesai 1,100,127, meningitas 1,150,124, kitos komplikacijos vidurkis 1,22 (SD – 0,381). Kaip matome, pacientų INR buvo didesnis, kai jie patyrė hidrocefaliją 2,001,224 ir pooperaciniai kraujavimai vidurkis 1,982,303.
Dislokacijos dydžio ir hematomos storio ryšys su komplikacijomis pateikiamas 5-ioje lentelėje.
5 lentelė
Hygromos nustatytos esant didžiausiai vidutiniškai dislokacijai ir hematomos storiui: didžiausia dislokacija 1,60±0,775 ir hematomos storis 1.94±1,033 pasitaikė pacientam kuriem komplikavosi hygroma. Hematomos dydžiui ir dislokacijos dydžiui pritaikius dispersinę analzę norint įvertinti dydžius tarp skirtingų komplikacijų. Rezultatai rodo, jog vidurio linijos dislokacija nesiskiria tarp skirtingų komplikacijų (F = 0,66, p = 0,7). Hematomos dydis taip pat buvo panašus tarp skirtingas komplikacijas patyrusių pacientų (F = 1,13, p = 0,351). Komplikacijos Pacientai n, (%) Dislokacijos dydis vid.cm, (SD) Hematomos storis vid. cm, (SD) Nebuvo komplikacijų 48 (44,86) 1.19 (0.646) 1.66 (0,700) Infekcija žaizdos vietoje 3 (2,80) 1.05 (0,071) 1.93 (0,577) Hidrocefalija 12 (11,21) 1.46 (0,605) 1.94 (1,033) Hygroma 10 (9,35%) 1.60 (0,775) 2.11 (0,789) Pooperaciniai kraujavimai 9 (8,41%) 1.43 (0,819) 1.90 (0,781) Abscesai 2 (1,87%) 1.35 (0,212) 1.30 (0,000) Meningitas 7 (6,54%) 0.96 (0,439) 1.26 (0,513) Kitos komplikacijos 16 (14,95) 1.34 (0,838) 1.79 (0,764)
Ryšys tarp sąmonės sutrikimo lygio (GKS) ir komplikacijų pateikiamas 6-oje lentelėje.
6 lentelė
GKS patekus į ligoninę (balais)
3-5 6-8 9-12 13-15 Komplikacijos: n (%) n (%) n (%) n (%) Nebuvo komplikacijų 25 (40,98) 14 (43,75) 8 (66,67) 1 (50) Infekcija žaizdos vietoje 3 (4,92) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Hidrocefalija 7 (11,47) 5 (15,62) 0 (0) 0 (0) Hygroma 5 (8,20) 4 (12,50) 1 (8,33) 0 (0) Pooperaciniai kraujavimai 5 (8,20) 2 (6,25) 2 (16,67) 0 (0) Abcesai 2 (3,28) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Meningitas 5 (8,20) 2 (6,25) 0 (0) 0 (0) Kitos komplikacijos 9 (14,75) 5 (15,62) 1 (8,33) 1 (50)
Vertinant pacienų sąmonę buvo pasirinkta GKS. Didelė dalis – 48 pacientai (44,86%) komplikacijų nepatyrė. Bet stebima, kad esant labiau sutrikusiai sąmonei (GKS 3-5) 11,47% (n=7) ir (GKS 6-8) 15,62% (n=5) dažniausiai pasireiškė hidrocefalija, tačiau reikšmingos sąveikos negauta (p=0,924). Sunkus sąmonės sutrikimas (GKS <8) buvo susijęs su didesniu komplikacijų dažniu, komplikacijos nustatytos 49 atvėjais (55,14%), tačiau statistiškai reikšmingų duomenų negauta.
Komplikacijų reikšmė paciento išgyvenamumo prognozei pateikiama 7 – oje lentelėje.
7 lentelė.
Glasgow išeičių skalė
1 2 3 4 5 Komplikacijos: n, (%) n, (%) n, (%) n, (%) n, (%) Nebuvo komplikacijų 29 (42,65) 3 (42,86) 7 (43,75) 7 (53,85) 2 (66,67) Infekcija žaizdos vietoje 3 (4,41) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Hidrocefalija 10 (14,71) 1 (14,29) 0 (0) 1 (7,69) 0 (0) Hygroma 6 (8,82) 0 (0) 1 (6,25) 3 (23,08) 0 (0) Pooperaciniai kraujavimai 8 (11,77) 0 (0) 1 (6,25) 0 (0) 0 (0) Abcesai 0 (0) 0 (0) 2 (12,50) 0 (0) 0 (0) Meningitas 5 (7,35) 1 (14,29) 0 (0) 1 (7,69) 0 (0) Kitos komplikacijos 7 (10,29) 2 (28,57) 5 (31,25) 1 (7,69) 1 (33,33)
Pacientų išeitys vertintos pagal Glasgow išeičių skalę (2 lentelė). Iš gautų duomenų stebima, kad iš viso mirė (n=68), vegetacinė būklė (n=7), sunkus invalidumas (n=16), nedidelio laipsnio invalidumas (n=13), o pilnai pasveiko (n=3) pacientai.
Mirusiems pacientams dažniausia komplikacija buvo hidrocefalija 14,71% (n=10).Tarp vegetacinės būklės pacientų dažniausiai uždegiminės komplikacijos 28,87% (n=2). Komplikavus hygromomis 23,08% (n=3) liko nedidelio laipsnio invalidais.
13.REZULTATŲ APTARIMAS
DK atlikimo technika nėra labai sudėtinga, tačiau vis tiek yra didelė komplikacijų kurios gali nulemti paciento prognozę, rizika. Jiang tyrime stebėta, jog daugiau nei pusė pacientų (55,14%) patyrė bent vieną komplikaciją [26]. DK gali sukelti CSS pakitimų, todėl išskiriamos dvi komplikacijos, kurios atsiranda sutrikus CSS apykaitai: hidrocefalija ir hygroma. Korėjoje atliktame tyrime minima, kad atsižvelgiant į KT duomenis ir kliniką, hidrocefaliją patiria 14,8% pacientų patyrusių GST [27]. Mūsų gautais duomenimis hidrocefalija išsivystė (n=12) 11,21% visų nagrinėtų pacientų. Hygroma dažniausiai sąlygota CSS sutrikimų. Tai dažniausiai pasireiškianti komplikacija po DK, kuri nustatoma 27,4% pacientų patyrusių GST [14,28,29]. Tačiau mūsų atliktame darbe hygroma buvo retesnė nei hidrocefalija sudarė 9,35% (n=10) visų pacientų kuriems atlikta DK. Missori atliktame tyrime Vienoje, išskirtos pooperacinės hemoraginės komplikacijos, 10,12% pacientų pasireiškė po DK [29]. Mūsų tyrime hemoraginės komplikacijos buvo išskirtos kaip pooperaciniai kraujavimai, neskirstant jų pagal lokalizaciją. Pooperaciniai kraujavimai pasitaikė 8,41% (n=9) visų tirtų pacientų. Gauti rezultatai nedaug skyrėsi nuo Vienoje atlikto tyrimo.
Prie kitų komplikacijų 14,95% priskirta šlapimo takų infekcija ir bronchopneuomonija. Šios komplikacijos išsivysto tiesiogiai nesusijus su DK, tačiau dėl ilgesnio stacionarizavimo laiko, ilgesnės intubacijos, ilgo katetarizavimo laiko ir nejudrumo. Didžiosios Britanijos Kurland ir kolegų atliktame tyrime pastebėta, kad papildomas komplikacijas, nesusijusias su DK, patiria 6-7 % pacientų [31]. Gauti mūsų duomenys, skyrėsi nuo Didžiosios Britanijos, nes daugeliui pacientų atsirado šios komplikacijos. Malvivara, Cooper, Huang atliktuose tyrimuose atžymima, kad meningitas atlikus DK pasireiškia 6,1% pacientų [9,32,33,34]. Statistinės analizės metu gauti mūsų duomenys parodė, kad meningitas pasireiškė (n=7) 6,54% visų pacientų. Gauti duomenys ir stebėti straipsnių duomenys neženkliai skyrėsi. Aaron, Malvivara ir Cooper studijų metu gauti duomenys parodė, kad infekcijos žaizdos vietoje pasitaiko po DK, tokios komplikacijos dažnis 8,1% [9,34]. Mūsų gautais duomenimis infekcija žaizdos vietoje 2,80% (n=3) viena is rečiausių komplikacijų, kurios atsirado po DK. Todėl galima teigti, kad LSMU KK Neurochirurgijos klinikoje griežtai laikomasi septikos – antiseptikos taisyklių, puikiai prižiūrimos pooperacinės žaizdos po operacijos taip siekiant išvengti pooperacinių žaizdų infekcijų. Gautuose mūsų duomenyse rečiausia komplikacija buvo abcesai 1,87% (n=2). Kenning ir Aaron atliktoje apžvalgoje pateikiama, kad abcesai sudaro 8,4% komplikacijų, patyrusiems GST ir atlikus DK [14,35].
Išanalizavus gautus duomenis nustatyta, kad lytis ir amžius įvairių komplikacijų atsiradimui įtakos neturėjo. Tačiau matoma, kad vyrams (n=83) daugiau negu moterims (n=24) atlikta DK. Tiek vyrų tiek
savo studijoje nustatė, kad pacientų vidurkis >65 metai didina riziką atsirasti komplikacijomis [14]. Mūsų tyrime taip pat gauta, kad pacientai daugiausiai komplikacijų patyrė panašaus amžiaus grupėje. Mūsų išnagrinėtame tyrime gautas statistiškai reikšmingas rezultatas, kad komplikacijų pasireiškimas priklauso nuo INR dydžio. Hidrocefalija pasireiškė, kai INR 2 ± 1,224 ir pakraujavimai INR 1,97 ± 2,303, todėl galima teigti, kad komplikacijų atsiradimui įtakos turi kraujo krešumo sistema (p=0.0179). Perel sisteminėje apžvalgoje ir Narayan klinikiniame tyrime ištirta, kad pacientams, kurių INR >1,4 yra rizikos faktorius pacientų blogesnėms išeitims atlikus DK. Todėl jie pateikia rekomendacijas: varfarino sukeltam INR padidėjimui pacientam skirti vitamino K ir būtiną palaikyti INR <1,4, kad būtų galima išvengti komplikacijų pasireiškimo [36,37]. Mūsų gauti rezultatai sutampa su kitų atliktais tyrimais, kadangi INR padidėjimas padidina riziką komplikacijų išsivystimui.
Rezultatai, kuriuos gavome rodo, jog statistiškai reikšmingo rezutato nėra lyginant amžių, sąmonės sutrikimo lygį ir skirtingų komplikacijų pasireiškimo dažnį, tačiau pastebėjome, jog komplikacijos dažniau pasireiškė pacientam kurių amžius tarp 50 – 70 metų (n=17) ir >70 metų (n=12) ir GKS 3-8 balų (n=54). Korėjoje Seung Pil Ban atliktoje studijoje nustatyta, jog dažniau komplikacijos pasireiškia pacientam, kurių GKS<8 ir amžius >65m [14]. Nors ir tyrime neatsispindėjo statistiškai reikšmingas rezultatas, bet duomenis lyginant su Korėjoje atliktais duomenimis rezultatai gavosi panašūs, komplikacijų atsiradimo riziką didina GKS<8 ir amžius > 65 metų.
Vertinant GIS stebėjome komplikacijų įtaką išgyvenamumo prognozei. 42,65% pacientų mirė, kuriems nepasireiškė jokios komplikacijos. Mirė 14,71% pacientų, po DK patyrę hidrocefaliją, tai buvo dažniausia komplikacija sąlygojusi pacientų mirtingumą. Pacientai, kurių GIS vertinta 4 – 5 balais, nepatyrė komplikacijų arba buvo kitos komplikacijos. Tačiau reikšmingų duomenų nestebėta. Kwon atliktame tyrime stebima, kad GIS 4-5 buvo pacientų, kurie nepatyrė komplikacijų išeitys, o tų kurie patyrė komplikacijas GIS svyravo tarp 1 – 3 [7]. Mūsų gauti duomenys skyrėsi nuo duomenų Kwon atliktame tyrime. Pacientai vertinti GIS – 1 (mirtis), 42,65% nepatyrė komplikacijų, o 14,71% komplikavosi hidrocefalija. GIS 4-5 (pilnas pasveikimas) vertinti pacientai, kurie neturėjo komplikacijų ar komplikavosi kitomis komplikacijomis (šlapimo takų infekcija, pneuomonija), tačiau statistiško reikšmingumo nestebėta.
14.IŠVADOS
1.Dažniausia komplikacija po DK, buvo šlapimo takų infekcijos, pneumonija, bet šios komplikacijos tiesiogiai nesusijusios su atlikta procedūra, o susijusios su ilgalaike dirbtine plaučių ventiliacija, esant sutrikusiai sąmonei, kvėpavimo funkcijos nepakankamumu. Dažniausia komplikacija sąlygota DK ar GST yra hidrocefalija. Tačiau duomenys gauti statistiškai nereikšmingi. Infekcija žaizdos vietoje buvo rečiausia komplikacija iš visų mūsų tirtų pacientų LSMU KK neurochirurgijos klinikoje, tai įrodo, kad chirurgai atsakingai vadovaujasi septikos – antiseptikos taisyklėmis, dalyvauja žaizdų perrišimuose, bendradarbiauja su slaugytojomis, kurios atsakingai prižiūri pooperacines žaizdas, todėl taip sumažinama rizika šiai komplikacijai atsirasti (p>0,05).
2.Ištyrus sąsajas tarp lyties, amžiaus, sąmonės sutrikimo, KT duomenų rezultatus statistiškai reikšmingas ryšys tam tikrai komplikacijai nebuvo gautas (p>0,05). Bet pastebėta kad pacientai turintys GKS <8 balų ir pacientai vyresni nei 50 metų patyrė daugiau komplikacijų. Todėl, galima teigti, kad komplikacijų atsiradimui riziką turi vyresnis amžius ir kominė būklė (GKS < 8). Išnagrinėti duomenys parodė, jog INR yra statistiškai reišmingas komplikacijų atsiradimui, esant didesniam INR dažniau pasireiškė hidrocefalija ir pakraujavimai (p<0,05).
3.Nustatyta, jog gauti mūsų duomenys nebuvo statistiškai reikšmingi išgyvenamumo įtakai, patyrus tam tikrą konkrečią komplikaciją. Pusę pacientų nepatyrusių komplikacijų mirė. Tyrimas parodė, kad ligoniams su geresnemis išeitimis (GIS 4,5) po DK komplikacijų neatsirado ar jos buvo nesusijusios su operacija.
15.LITERATŪROS ŠALTINIAI
1. Peeters W, van den Brande R, Polinder S, et al. Epidemiology of traumatic brain injury in Europe. Acta Neurochirurgica. 2015;157(10):1683-1696.
2. Faul, M. and Coronado, V. Epidemiology of traumatic brain injury. Handbook of Clinical Neurology. 2015; pp.3-13.
3. Stocchetti, N. & Maas, A. I. Traumatic intracranial hypertension. The New England journal of medicine 2014; 371, 972.
4. Hutchinson, P. J. et al. Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury. BMJ (Clinical research ed.)2013; 346.
5. Eghwrudjakpor, P. and Allison, A. Decompressive craniectomy following brain injury: factors important to patient outcome. Libyan Journal of Medicine.2009; 4620.
6. Zunt JR. Infections of the central nervous system in the neurosurgical patient. Handb Clin Neurol. 2010; 96:125–141.
7. Kwon, Y., Yang, K. and Lee, Y. Craniotomy or Decompressive Craniectomy for Acute Subdural Hematomas: Surgical Selection and Clinical Outcome. Korean Journal of Neurotrauma. 2016; 12(1), p.22.
8. Ho, C., Wang, C., Lee, K., Ng, I. and Ang, B. Cerebral oxygenation, vascular reactivity, and neurochemistry following decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury. Journal of Neurosurgery. 2008; 108(5), pp.943-949.
9. Malmivaara K, Ohman J, Kivisaari R, Hernesniemi J, Siironen J Cost-effectiveness of decompressive craniectomy in non-traumatic neurological emergencies. Eur J Neurol. 2011; 18(3):402-9.
10. Girotto D, Ledić D, Bajek G, Jerković R, Dragicević S. Efficancy of decompressive craniectomy in treatment of severe brain injury at the Rijeka University Hospital Centre. Coll Antropol. 2011; 35:255–258.
11. Wang Y, Wang C, Yang L, et al. Controlled decompression for the treatment of severe head injury: a preliminary study. Turk Neurosurg. 2014; 24(2):214–20.
12. Oladunjoye AO, Schrot RJ, Zwienenberg-Lee M, Muizelaar JP, Shahlaie K. Decompressive craniectomy using gelatin film and future bone flap replacement. J Neurosurg. 2013; 118(4):776– 82.
13. Yang XF, Wen L, Shen F, Li G, Lou R, Liu WG, Zhan RY. Surgical complications secondary to decompressive craniectomy in patients with a head injury: a series of 108 consecutive cases. Acta Neurochir (Wien). 2008; 150(12):1241-7; discussion 1248.
14. Ban SP, Son YJ, Yang HJ, Chung YS, Lee SH, Han DH. Analysis of complications following decompressive craniectomy for traumatic brain injury.DHJ Korean Neurosurg Soc. 2010; 48(3):244-50.
15. Stiver SI. Complications of decompressive craniectomy for traumatic brain injury. Neurosurgical Focus 2009.
16. Zunt JR. Infections of the central nervous system in the neurosurgical patient. Handb Clin Neurol. 2010; 96:125–141.
17. Mazzini L, Campini R, Angelino E, Rognone F, Pastore I, Oliveri G: Posttraumatic hydrocephalus: a clinical, neuroradiologic, and neuropsychologic assessment of long-term outcome. Arch Phys Med Rehabil. 2013; 84:1637–1641.
18. Yang XF, Wen L, Shen F, Li G, Lou R, Liu WG, Zhan RY. Surgical complications secondary to decompressive craniectomy in patients with a head injury: A series of 108 consecutive cases. Acta Neurochirurgica (Wien) 2008; 150:1241–1247.
19. Kaen A, Jimenez-Roldan L, Alday R, Gomez PA, Lagares A, Alen JF, Lobato RD. Interhemispheric hygroma after decompressive craniectomy: Does it predict posttraumatic hydrocephalus? Journal of Neurosurgery. 2010; 113:1287–1293.
20. Honeybul S, Ho KM. Incidence and risk factors for post-traumatic hydrocephalus following decompressive craniectomy for intractable intracranial hypertension and evacuation of mass lesions. Journal of Neurotrauma. 2012; 29:1872–1878.
21. Kaen, L. Jimenez-Roldan, R. Alday, P.A. Gomez, A. Lagares, J.F. Alén, et al. Interhemispheric hygroma after decompressive craniectomy: does it predict posttraumatic hydrocephalus? Journal of Neurosurgery. (2010; 113 (6). 1287-1293.
22. Csokay. A, Nagy. L, Novoth. B. Avoidance of vascular compression in decompressive surgery for brain edema caused by trauma and tumor ablation. Neurosurg Rev. 2001; 24:209–213. 23. Mitchell P, Tseng M, Mendelow AD. Decompressive craniectomy with lattice duraplasty. Acta
Neurochir (Wien) 2004; 146:159–160.
24. Grant FC, Norcross NC. Repair of cranial defects by cranioplasty. Ann Surg. 1939;110:488–512. 25. Zhang, D., Xue, Q., Chen, J., Dong, Y., Hou, L., Jiang, Y. and Wang, J. Decompressive craniectomy in the management of intracranial hypertension after traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports. 2017; 7(1).
26. Jiang JY, Xu W, Li WP, Xu WH, Zhang J, Bao YH, et al. Efficacy of standard trauma craniectomy for refractory intracranial hypertension with severe traumatic brain injury: A multicenter, prospective, randomized controlled study. J Neurotrauma. 2005; 22:623–8.
27. De Bonis P, Pompucci A, Mangiola A, Rigante L, Anile C Post-traumatic hydrocephalus after decompressive craniectomy: an underestimated risk factor. J Neurotrauma. 2010; 27(11):1965-70.
28. Qiu W, Guo C, Shen H, Chen K, Wen L, Huang H, Ding M, Sun L, Jiang Q, Wang W Effects of unilateral decompressive craniectomy on patients with unilateral acute post-traumatic brain swelling after severe traumatic brain injury Crit Care. 2009; 13(6):R185.
29. Aarabi B, Hesdorffer DC, Simard JM, Ahn ES, Aresco C, Eisenberg HM, McCunn M, Scalea T Comparative study of decompressive craniectomy after mass lesion evacuation in severe head injury. Neurosurgery. 2009; 64(5):927-39; discussion 939-40.
30. Missori P, Paolini S, Ciappetta P, Seferi A, Domenicucci M Preservation of the temporal muscle during the frontotemporoparietal approach for decompressive craniectomy: technical note. Acta Neurochir (Wien). 2013; 155(7):1335-9.
31. Kurland, D., Khaladj-Ghom, A., Stokum, J., Carusillo, B., Karimy, J., Gerzanich, V., Sahuquillo, J. and Simard, J. Complications Associated with Decompressive Craniectomy: A Systematic Review. Neurocritical Care. 2015; 23(2), pp.292-304.
32. Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, Arabi YM, Davies AR, D'Urso P, Kossmann T, Ponsford J, Seppelt I, Reilly P, Wolfe R, DECRA Trial Investigators., Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group.N Engl J Med. 2011; 364(16):1493-502
33. Huang YH, Lee TC, Chen WF, Wang YM. Safety of the nonabsorbable dural substitute in decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury. J Trauma. 2011; 71(3):533-7. 34. Aaron S, Alexander M, Moorthy RK, Mani S, Mathew V, Patil AK, Sivadasan A, Nair S, Joseph
M, Thomas M, Prabhu K, Joseph BV, Rajshekhar V, Chacko AG Decompressive craniectomy in cerebral venous thrombosis: a single centre experience. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013; 84(9):995-1000.
35. Kenning TJ, Gooch MR, Gandhi RH, Shaikh MP, Boulos AS, German JW Cranial decompression for the treatment of malignant intracranial hypertension after ischemic cerebral infarction: decompressive craniectomy and hinge craniotomy.J Neurosurg. 2012; 116(6):1289-98.
36. Perel P, Roberts I, Shakur H, et al. Haemostatic drugs for traumatic brain injury. Cochrane Database Systematic Review. 2010.
37. Narayan RK, Maas AI, Marshall LF, et al. Recombinant factor VIIA in traumatic intracerebral hemorrhage: results of a dose – escalation clinical trial. Neurosurgery. 2008; 62(4): 776-86; discussion 786-8.
38. Sahuquillo J, Arikan F. Decompressive craniectomy for the treatment of refractory high intracranial pressure in traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev. 2006.
