Magistro baigiamasis darbas Darbo vadovas

(1)

EGLĖ STANKUTĖ

AMBULATORINIŲ GERIATRINIŲ LIGONIŲ GYDYMO

YPATYBĖS

Magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovas

Doc., dr. Gintautas Gumbrevičius

(2)

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

FARMACIJOS FAKULTETAS

FIZIOLOGIJOS IR FARMAKOLOGIJOS INSTITUTAS

TVIRTINU:

Farmacijos fakulteto dekanas Prof. dr. Vitalis Briedis Data

AMBULATORINIŲ GERIATRINIŲ LIGONIŲ GYDYMO YPATYBĖS Magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovas

Doc., dr. Gintautas Gumbrevičius Data

Recenzentas Darbą atliko Vardas, pavardė, parašas Magistrantas (-ė)

Eglė Stankutė Data Data

(3)

TURINYS

SANTRAUKA ... 5

SUMMARY ... 6

SANTRUMPOS ... 7

ĮVADAS ... 8

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

1.1. Senyvo amžiaus gyventojų statistika Lietuvoje ... 10

1.2. Polifarmacija ir jos įtaka senyvo amžiaus žmonėms ... 10

1.3. Dažniausios ligos, būdingos senyvo amžiaus pacientams ... 11

1.4. Vaistų vartojimo ypatumai vyresnio amžiaus pacientams ... 11

1.5. Farmakokinetikos ir farmakodinamikos pokyčių ypatumai senyvame amžiuje ... 13

1.6. Nepageidaujamas vaistų poveikis senyvame amžiuje ... 14

1.7. Vaistų sąveikos ... 15

1.8. Senyvo amžiaus ligonių gydymo principai ... 16

2. TYRIMO METODIKA ... 17

2.1.Pacientų ligos istorijų duomenų analizė ... 17

2.1.1. Tiramųjų pacientų demografinių duomenų analizė ... 17

2.1.2. Tiriamųjų pacientų duomenų apie ligas analizė ... 17

2.1.3. Tiriamųju pacientų duomenų apie vartojamus vaistus analizė ... 18

2.2. Vaistų sąveikų analizė ir vertinimas ... 19

2.3. Statistinė duomenų analizė ... 19

(4)

3.1. Tiriamųjų charakteristika ... 20

3.1.1. Tiriamųjų imtis ir amžius ... 20

3.1.2. Tiriamųjų gyvenamoji vieta ... 21

3.1.3. Tiriamųjų pacientų informacijos apie ambulatoriškai vartojamus vaistus pateikimo šaltinis ... 21

3.2. Tiriamųjų dažniausios ligos ir ligų kuriomis serga skaičius ... 22

3.3. Tiriamųjų pacientų vaistų vartojimo ypatumai ... 24

3.3.1. Vartojamų vaistų skaičius ... 24

3.3.2. Dažniausiai vartojamų vaistų grupės ... 28

3.3.3. Vartojamų vaistų dozės vertinimas ... 29

3.3.4. Be indikacijos vartojamų vaistų analizė ... 31

3.4. Vaistų sąveikos ir jų intensyvumas ... 32

3.5. Pacientų amžiaus, lyties, ligų ir vartotų vaistų skaičiaus įvertinimas ... 33

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 35

5. IŠVADOS ... 38

6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 39

7. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 40

(5)

SANTRAUKA

E. Stankutės magistro baigiamasis darbas. Ambulatorinių geriatrinių ligonių gydymo ypatybės. Darbo vadovas doc. dr. G. Gumbrevičius. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Medicinos akademijos, Farmacijos fakulteto Fiziologijos ir farmakologijos institutas. Kaunas 2016.

Darbo tikslas: ištirti ambulatorinių geriatrinių ligonių gydymo ypatybes.

Uždaviniai: 1) Identifikuoti vaistų grupes, kurias dažniausiai vartoja geriatriniai

ligoniai; 2) Išanalizuoti ambulatorinių geriatrinių ligonių vartojamų vaistų suderinamumą ir tinkamumą; 3) Įvertinti vartojamų vaistų dozių tinkamumą; 4) Nustatyti galimas polifarmacijos priežastis; 5) Parengti rekomendacijas, kaip pagerinti ambulatorinių geriatrinių ligonių medikamentinio gydymo kokybę.

Metodika: buvo peržiūrimos ir analizuojamos 100 pacientų, 65 metų ar

vyresnių, kurie gydėsi Geriatrijos skyriuje, ligos istorijos. Buvo renkami duomenys apie pacientų ligas, ambulatoriškai vartojamus vaistus. Visi tyrimui reikalingi duomenys buvo renkami į Microsoft Excel programa sudarytą duomenų rinkimo lentelę. Gauti duomenys buvo statistiškai apdorojami Excel ir SPSS statistinės duomenų analizės programa.

Rezultatai: tyrimo metu nustatyta, kad dažniausiai pacientai sirgo 4 ir daugiau

ligų (n=58, 58 proc.). Dažniausiai pasitaikančios ligos: širdies ir kraujagyslių sistemos (n=86, 86 proc.), arterinė hipertenzija (n=83, 83 proc.), nervų sistemos ir psichikos ligos (n=49, 49 proc.). Nustatyta, kad vidutiniškai buvo vartojama 3,33 vaisto (SD=1,854). Dažniausiai vartojami vaistai buvo nuo arterinės hipertenzijos (n=56, 56 proc.), širdies ir kraujagyslių ligų (n=50, 50 proc.), kraujodarą bei krešėjimą veikiantys (n=46, 46 proc.), nuo nervų sistemos ir psichikos ligų (n=41, 41 proc.). 96 proc. senyvo amžiaus pacientų vartoja tinkamą vaistų dozę, o 4 tiriamiesiems (4 proc.) buvo nustatytas netinkamas vaistų dozavimas. 14 pacientų (14 proc.) vartojo vaistų nesant indikacijų. Vaistų sąveikos pasireiškė 68 proc. pacientų (n=68). Dažniausiai pasireiškė vidutinio stiprumo vaistų sąveikų, kurios buvo nustatytos 59 pacientams (59 proc.)

Išvados: geriatriniams ambulatoriniams pacientams būdinga polifarmacija, kurią

įtakoja tokie rizikos veiksniai, kaip didėjantis pacientų amžius, gretutinės ligos. Darbo metu buvo parengtos praktinės rekomendacijos, kaip pagerinti ambulatorinių geriatrinių ligonių medikamentinio gydymo kokybę.

(6)

SUMMARY

Master‘s thesis of E. Stankute. Specificity of treatment of outpatient geriatric patients. Thesis supervisor doc. Dr. G. Gumbrevicius. The Institute of Physiology and Pharmacology of The Faculty of Pharmacy of The Medical Academy of The Lithuanian University of Health Sciences.

Aim of the thesis: research the outpatient treatment properties of geriatric patients. Objectives: 1) Identify groups of drugs used most frequently by the geriatric patients;

2) Analyze the compatibility and suitability of the drugs used by the geriatric patients; 3) Evaluate the suitability of the drug doses; 4) Identify the possible reason for polypharmacy; 5) Provide recommendation how to improve the quality of the outpatient drug treatment for geriatric patients.

Methodology: Research and analysis was completed on 100 medical histories of

geriatric patients over 65. Data was collected about the diseases and the drugs that are used by the patients. All the required information for the research was gathered and recorded into Microsoft Excel program sheet. The retrieved data was processed by Excel and SPSS (Statistical Package for the Social Sciences).

Results: the research revealed most patients had 4 or more diseases (n=58, 58 proc.).

The most common diseases: cardiovascular diseases (n = 86, 27.3 per cent.), hypertension (n = 83, 26.3 per cent.), neuropsychiatric diseases (n = 49, 15.6 percent.). It was identified that patients use 3.33 of drugs on average (SD=1.854). The most widely used drugs were from arterial hypertension (n = 56, 20.9 per cent.), cardiovascular diseases (n = 50, 18.7 per cent.) As well as drugs affecting haematopoiesis and blood clotting (n = 46, 17.2 percent), and from neurological and psychiatric diseases (n = 41, 15.3 percent.). 96% of elderly patients were taking the correct dose of drugs, and inadequate dosage was identified for 4 patients (4%). 14 patients (14%) were using drugs withouth indications. Drig interaction was indentified for 68% of patients (n=68). The most commoncly reported drug interaction was evaluted moderately and were identified for 59 patients.

Conclusions: polypharmacy is inherent for outpatient geriatric patients, which is

influenced by such risk factors as the patient aging and underlying diseases. After the research the practical recommencations were prepared in order to improve the quality of outpatient drug treatment for geriatric patients.

(7)

SANTRUMPOS

1. r - Spirmeno koreliacijos koeficientas 2. SD – standartinis nuokrypis

3. SPSS (angl. Statistical Package for the Social Sciences) – statistinė duomenų analizės programa

4. VšĮ – viešoji įstaiga

(8)

ĮVADAS

Geriatrinių ligonių, kurie greta normalaus senėjimo proceso serga keletu ligų, yra daug ir jų vis daugėja. Lietuvos statistikos departamento duomenimis, senyvo amžiaus- 65 metų ir vyresnių gyventojų skaičius 2016 metų pradžioje buvo 548493 ir tai sudarė 18,9 procento visų Lietuvos gyventojų [1]. Atliktų mokslinių tyrimų duomenimis, senyvame amžiuje dažniausiai pasireiškiančios ligos yra širdies ir kraujagyslių sistemos (arterinė hipertenzija, širdies nepakankamumas, išeminė širdies liga ir kt.), cukrinis diabetas, vėžys, akių ligos, judėjimo organų- stuburo ir sąnarių, plaučių, galvos smegenų (insultas), psichikos ligos [8;9;10].

Įvairioms senyvo amžiaus pacientų ligoms gydyti dažniausiai vartojami receptiniai vaistai, tačiau suvartotų vaistų skaičių padidina ir nereceptiniai vaistiniai preparatai [4]. Tarp dažniausiai vartojamų vaistų yra minimi tokie kaip nuo padidėjusio kraujo spaudimo, širdies ir kraujagyslių ligų, nervų sistemą, virškinamąjį traktą ir metabolizmą veikiantys, nuo miego sutrikimų bei sąnarių skausmo ir uždegimo [9;14;15].

Senatvėje keičiasi vartojamų vaistų farmakokinetika ir farmakodinamika, taip pat vartojant vaistus nuo keleto ligų pasireiškia polifarmacija, o tai gali įtakoti vaistų sąveikas, dažnesnes nepageidaujamas vaistų reakcijas, kurios gali būti nesunkios, sunkios ir net mirtinos [6;11;19].

Šio darbo tikslas- ištirti ambulatorinių geriatrinių ligonių gydymo ypatumus. Tyrimo metu buvo siekiama nustatyti dažniausiai geriatrinių ligonių vartojamų vaistų grupes, paanalizuoti vartojamų vaistų suderinamumą, jų tarpusavio sąveikas, dozių tinkamumą. Tyrimo metu buvo siekiama nustatyti galimas polipragmazijos priežastis ir parengti rekomendacijas, kaip būtų galima pagerinti ambulatorinių geriatrinių ligonių medikamentinio gydymo kokybę.

(9)

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: ištirti ambulatorinių geriatrinių ligonių gydymo ypatybes.

Uždaviniai:

1. Identifikuoti vaistų grupes, kurias dažniausiai vartoja geriatriniai ligoniai.

2. Išanalizuoti ambulatorinių geriatrinių ligonių vartojamų vaistų suderinamumą ir tinkamumą. 3. Įvertinti vartojamų vaistų dozių tinkamumą.

4. Nustatyti galimas polifarmacijos priežastis.

5. Parengti rekomendacijas, kaip pagerinti ambulatorinių geriatrinių ligonių medikamentinio gydymo kokybę.

(10)

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Senyvo amžiaus gyventojų statistika Lietuvoje.

Pagyvenusių ir senų žmonių skaičiai Lietuvoje ir visame pasaulyje nuolat didėja. Lietuvos statistikos departamento duomenimis, nuolatinių senyvo amžiaus, 65 metų ir vyresnių, gyventojų skaičius 2016 metų pradžioje buvo 548493 ir tai sudarė 18,9 procento visų Lietuvos gyventojų, o 2015 metais senyvo amžiaus žmonių buvo 547115 ir tai sudarė 18,7 procento visų Lietuvos gyventojų [1]. Nuo 2004 iki 2013 m., 65 metų ir vyresnių žmonių padaugėjo 18,6 tūkst. (3,5 proc.) [2]. Remiantis pateiktais statistiniais duomenimis matyti, kad Lietuvos gyventojai sensta ir dėl to daugėja geriatrinių ligonių, kurie serga dažniau ir jiems diagnozuojama daugiau ligų nei jaunesniems pacientams [3].

1.2. Polifarmacija ir jos įtaka senyvo amžiaus žmonėms.

Daug vyresnio amžiaus žmonių serga keletu ligų, tokių kaip širdies ir kraujagyslių ligos, hipertenzija, onkologinės ligos, artritas, demencija, cukrinis diabetas ir kitos. Kiekviena liga reikalauja tinkamo gydymo, kuris apimtų keletą ligų ir gerintų paciento gyvenimo kokybę [3]. Tai yra viena pagrindinių polifarmacijos priežasčių. L.V. Veehofas išskyrė tris polifarmacijos laipsnius, priklausančius nuo vartojamų vaistų skaičiaus:

 Lengva polifarmacija - kai vartojami 2 ar 3 vaistai;  Vidutinė polifarmacija – kai vartojami 4 ar 5 vaistai;  Sunki polifarmacija – kai vartojami 6 vaistai ir daugiau [4].

Įvairūs atlikti tyrimai atskleidžia, jog vyresniems kaip 65 metų asmenims polifarmacija yra vis dažnesnė ir polifarmacijos plitimą įtakoja tai, jog dabartinėje medicinos praktikoje kiekvieną lėtinę ligą yra reikalaujama gydyti keletu vaistų [5]. Dėl šios prežasties didėja vaistų sąveikų ir nepageidajamų reiškinių rizika, labai padidėja gydymo išlaidos [6].

Polifarmacija gali būti apibūdinama kaip tinkama arba netinkama:

 Tinkama polifarmacija- jai būdinga, kad visi vartojami vaistai parinkti teisingai, norint pasiekti reikiamą terapinį efektą ir turi reikiamas indikacijas. Vaistų terapija yra optimizuota norint

(11)

sumažinti nepageidaujamų reakcijų ir sąveikos tarp vaistų riziką. Taigi pacientas be baimės gali vartoti visus paskirtus vaistus.

 Netinkama polifarmacija- tai tokia polifarmacija, kai ne visi vartojami vaistai yra reikalingi pacientui, jie yra netinkamai vartojami arba paskirta netinkama vaistų dozė. Tokiu atveju nepasiekiamas pageidautinas terapinis efektas, o keli vienu metu vartojami vaistai gali sukelti vaistų sąveikas ir nepageidaujamas vaistų reakcijas [7].

1.3. Dažniausios ligos, būdingos senyvo amžiaus pacientams.

Įvairios lėtinės ligos dažniausiai atsiranda vyresniame amžiuje ir vargina pacientus keletą metų ar net dešimtmečius. Mokslinių šaltinių teigimu, senyvame amžiuje dažniausiai pasireiškiančios ligos yra širdies ir kraujagyslių sistemos, cukrinis diabetas, vėžys, akių ligos [8]. Panašią tendenciją parodo ir prieš keletą metų Lietuvoje atliktas tyrimas. Dažniausios 65 metų ir vyresnių pacientų nustatytos ligos buvo tokios kaip širdies ir kraujagyslių sistemos (arterinė hipertenzija, širdies nepakankamumas ir kt.), judėjimo organų- stuburo ir sąnarių, plaučių, psichikos ligos ir piktybiniai navikai [9]. Taip pat Lietuvoje buvo atliktas ir ilgaamžių (90 metų ir vyresnių) žmonių sergamumo lėtinėmis ligomis tyrimas, kurio rezultatų duomenimis, ilgaamžiai pacientai serga labai dažnai, lėtinės ligos nustatytos 94 proc. tiriamųjų. Šiame tyrime dažniausiai nurodytos ligos buvo tos pačios, kaip ir ankstesniuose tyrimuose [10]. Baldoni A. su kolegomis (2013) atliko tyrimą su pagyvenusiais ambulatoriniais pacientais ir nustatė, kad didžioji dalis pacientų serga daugiau kaip keturiomis ligomis. Šiame tyrime dažniausiai minimos ligos buvo labai panašios kaip ir Lietuvoje (hipertenzija, cukrinis diabetas, nemiga, depresija, nugaros skausmas, osteoporozė) [11]. Įvairias ligas, tokias kaip hipertenzija, cukrinis diabetas ir kt., gali įtakoti tokie rizikos veiksniai kaip senyvas amžius, nutukimas ar gretutinės ligos. 85 metų ar vyresniems žmonėms širdies nepakankamumo (ŠN) paplitimas padidėja iki 17,4 proc. [12]. Labai reikšminga vyresnio amžiaus žmonių sveikatos problema yra vėžys, kuris yra viena iš pagrindinių mirties priežasčių. Net pusė visų piktybinių navikų atvejų diagnozuojama 70 metų ir vyresniems pacientams [13].

1.4. Vaistų vartojimo ypatumai vyresnio amžiaus pacientams.

Remiantis statistiniais duomenimis kasmet vaistų Lietuvoje suvartojama vis daugiau. Per paskutinius penkerius metus vaistų suvartojimas Lietuvoje padidėjo 28,9 proc.. Lyginant Baltijos

(12)

šalis pagal vaistų suvartojimą, Lietuvoje ir Estijoje suvartojamų vaistų kiekis reikšmingai nesiskiria, o Latvijoje vaistų suvartojama mažiau [14]. Didžiąją dalį senyvo amžiaus pacientų vartojamų vaistų sudaro receptiniai vaistai, tačiau labai dažnai vartojamų vaistų skaičius padidinamas ir nereceptiniais preparatais [4]. Lietuvoje dažniausiai vartojami tokie vaistai:

 Širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys vaistai;  Nervų sistemą veikiantys vaistai;

 Virškinimo traktą ir metabolizmą veikiantys vaistai;  Raumenų ir skeleto sistemą veikiantys vaistai;  Kvėpavimo sistemą veikiantys vaistai;[14]

Anglijoje buvo atliktas tyrimas, kuris atskleidė skirtumą tarp vaistų vartojimo 1995 ir 2010 metais. 2010 metais vartojamų vaistų kiekiai buvo reikšmingai didesni. Per šį laikotarpį ypač padidėjo širdies ir kraujagyslių, centrinės nervų sistemos ir virškinamojo trakto ligas veikiančių vaistų vartojimas. Be to, tyrimas parodė, kad sumažėjo pacientų nevartojančių vaistų, arba vartojančių 1-4 vaistus, bei padaugėjo pacientų vartojančių 5 ir daugiau vaistų [15]. Vieno atlikto tyrimo duomenimis, ambulatorinis senyvo amžiaus pacientas vidutiniškai vartoja 6,8 vaisto. Iš jų 5,4 vaisto buvo priskirti vartoti gydytojo ir 1,4 vaisto buvo vartojami savo pasirinkimu. Tyrimas atskleidė, kad dažniausiai vartojami vaistai veikiantys širdies ir kraujagyslių sistemą, virškinamąjį traktą ir metabolizmą bei nervų sistemą [11]. Lietuvoje atlikto tyrimo duomenimis, 65 ir vyresnio amžiaus pacientai dažniausiai taip pat vartojo vaistus nuo širdies ir kraujagyslių ligų, arterinės hipertenzijos, nemigos, sąnarių skausmo ir uždegimo[9].

Geriatriniai pacientai yra jautresni vaistų poveikiui, o dažniausiai minimi vaistai, kaip netinkami vartoti senyvo amžiaus žmonėms, yra tokie kaip ilgai veikiantys benzodiazepinai, propoksifenas, amitriptilinas ir dipiridamolis [16]. Dėl farmakokinetikos ir farmakodinamikos pokyčių senyvo amžiaus pacientų organizme pusiausvyra tarp vaistų naudos ir žalos yra ypač trapi. Dėl nepageidaujamų vaistų reakcijų senyvo amžiaus pacientai hospitalizuojami dažniau. Dažniausiai jie hospitalizuojami dėl varfarino, trombocitų agregaciją slopinančiųjų vaistų, insulino ir geriamųjų vaistų nuo cukrinio diabeto [17]. Dėl šių priežasčių senyvo amžiaus pacientams labai svarbus yra reikalingas ir teisingas gydymas:

 Gydymas kuo mažesnėmis vaistų dozėmis;

 Stebėjimas, ar neatsiranda šlutinių vaistų poveikių;

 Visų paciento vartojamų vaistų, paskirtų gydytojo, ar vartojamų savo nuožiūra, tikrinimas ir stebėjimas;

(13)

 Tikrinimas, kad vartojami vaistai nebūtų pasenę, kad jų galiojimo laikas vartojimo metu būtų tinkamas;

 Labai svarbus yra ryšys ir bendravimas su pacientu ir jo artimaisias, paaiškinimai apie galimus vaistų šalutinius poveikius, naudos ir rizikos santykį. Visada svarbu stengtis paaiškinti, kaip nepageidaujamų vaistų poveikių galima išvengti [18].

1.5. Farmakokinetikos ir farmakodinamikos pokyčių ypatumai senyvame amžiuje.

Senyvame amžiuje pakinta įvairių organų sistemų veikla, lėtėja ir sunkėja jų funkcijos, homeostazės mechanizmai veikia silpniau, mažėja receptorių jautrumas ir jų atsakas į dirginimus. Dėl šių priežasčių keičiasi daugumos vartojamų vaistų farmakokinetika ir farmakodinamika, o dėl to pakinta ir organizmo atsakas į vaistą [19;20].

Rezorbcija. Senstant šis procesas lėtėja. Tai įtakoja virškinamojo trakto pokyčiai: padidėjęs skrandžio pH, sulėtėjusi skrandžio ir žarnyno peristatika, sulėtėjusi kraujotaka, lėtinės skrandžio ir žarnyno ligos (gastritas, vidurių užkietėjimas, viduriavimas). Rezorbciją bloginti gali ir kartu vartojami skrandžio rūgštingumą ar virškinamojo trakto peristaltiką veikiantys vaistai. Senyvame amžiuje absorbcijos greitis gali sulėtėti, tačiau bendras absorbuoto vaisto kiekis nepakinta.

Pasiskirstymas. Senstant kūno raumenų masė mažėja, didėja riebalų kiekis, sumažėja vandens kiekis. Į tai labai svarbu atsižvelgti vartojant vandenyje ir riebaluose tirpius vaistus (vandenyje tirpių vaistų koncentracija organizme gali padidėti, o riebaluose tirpių vaistų koncentracija- sumažėti). Taip pat senstant kinta ir plazmos baltymų kiekiai: albuminų kiekis sumažėja, alfa 1 rūgšties glikoproteinų- padidėja. Rūgštinės ir neutralios kilmės vaistai pirmiausia jungiasi prie albuminų (diazepamas, fenitoinas, aspirinas), o bazinės kilmės vaistai pirmiausia jungiasi prie alfa1 rūgšties glikoproteinų (propranololis, amitriptilinas). Su amžiumi sulėtėjus audinių ir organų kraujotakai, sumažėjus minutiniam širdies tūriui, vaistas organizme išlieka ilgiau ir gali pasireikšti šalutinio arba toksinio vaisto poveikio rizika.

Metabolizmas. Vaistų metabolizmo pokyčius įtakoja sumažėjęs fermentų aktyvumas (CYP3A4), sumažėjusi kepenų masė, iki 45 procentų sulėtėjusi kepenų kraujotaka, širdies nepakankamumas (ŠN) ir kepenų nepakankamumas, susilpnėjusi skydliaukės veikla. Visi šie faktoriai metabolizmą lėtina. Eliminacija. Vaistų pašalinimą iš organizmo nusako inkstų veikla. Senstant sumažėja inkstų dydis, sulėtėja inkstų kraujotaka, inkstų kanalėlių sekrecija, sumažėja glomerulų skaičius. Visi šie faktoriai

(14)

pasunkina eliminacijos eigą. Labai svarbus pokytis yra ir kreatinino klirenso rodiklio sumažėjimas. Kreatinino klirensas naudojamas glomerulų filtracijos greičiui apskaičiuoti ir vaistų eliminacijai per inkstus įvertinti. Kai vaistas, turintis didelę toksinio poveikio riziką, pagrinde šalinamas per inkstus, būtina patikslinti jo dozę pagal inkstų funkciją [4;19;21].

Farmakodinamikos pokyčiai senyvame amžiuje yra labai dažni ir tai paaiškina padidėjusį jautrumą vaistams. Pavyzdžiui centrinė nervų sistema tampa jautresnė ir pažeidžiamesnė vaistams, kurie turi įtakos smegenų funkcijai, veikia psichotropiškai (benzodiazepinams, opiatiniems analgetikams). Dėl šios priežasties vaistai senyvame amžiuje turi būti vartojami labai atsargiai, svarbu pradėti gydymą mažesne vaisto doze ir tik prireikus po truputį ją didinti [22].

1.6. Nepageidaujamas vaistų poveikis senyvame amžiuje.

Vaistų terapinis saugumas ir stebėsena ypač svarbūs ir aktualūs senyvo amžiaus pacientams, kadangi nepageidaujamos vaistų reakcijos senyvo amžiaus pacientams pasireiškia 7 kartus dažniau negu jaunesniems pacientams [14]. Vaistų sąveikos ir vaistų vartojimo klaidos yra dažniausios nepageidaujamų vaistų reakcijų priežastys [23]. Atlikti tyrimai atskleidžia, kad kuo vyresnis pacientas, tuo dažniau pasireiškia nepageidaujamos vaistų reakcijos ir tuo dažnesnės vaistų vartojimo klaidos. Dažniausiai nepageidaujamos vaistų reakcijos pasireiškia 80-89 metų pacientams[23]. Nepageidaujamo vaistų poveikio pasireiškimo pagrindiniai rizikos veiksniai yra šie [4;16]:

 Inkstų nepakankamumas;  Kepenų nepakankamumas;

 Gretutinės ligos keičiančios vaistų poveikį;  Didelis vartojamų vaistų kiekis;

 Vaistų tarpusavio sąveikos;  Maža kūno masė;

 Moteriškoji lytis

Širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys vaistai, kraujo krešėjimą trikdantys medikamentai, vaistai nuo cukrinio diabeto, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, diuretikai dažniausiai sukelia nepageidaujamas vaistų reakcijas [16;24]. Vokietijoje atlikus tyrimą buvo nustatyta, kad dažniausiai senyvo amžiaus pacientams nepageidaujamas vaistų reakcijas sukėlė acetilsalicilo rūgštis (kraujavimus iš virškinamojo trakto, opas, anemiją), ramiprilis (hipotenziją, kolapsą, hiperkalemiją, ūminį inkstų

(15)

nepakankamumą), torazemidas (hipokalemiją, dehidrataciją, hipotenziją). Metoprololis (bradikardiją, bronchų spazmą, atrioventrikulinę blokadą, hipotenziją), hidrochlortiazidas (dehidrataciją, hiponatremiją, hipokalemiją) [23].

1.7. Vaistų sąveikos.

Vaistų sąveikos pasireiškia, nes vieno vaisto poveikis yra pakeičiamas, kai greta vartojamas ir kitas vaistas. Taip pat vaistų sąveikos gali pasireikšti ir vaistui reaguojant su maistu [25]. Vaistų sąveikos gali būti kelių rūšių:

1.

Farmacinė sąveika- kai vaistai netinkamai sumaišomi prieš jų vartojimą ir dėl to pasikeičia sumaišomų medžiagų tirpumas, tirpalo pH, gali išsiskirti nuosėdos ar pasireikšti veikliosios medžiagos suirimas.

2.

Farmakodinaminė sąveika- kai pasireiškia sąveika tarp vaistų, veikiančių sinergistiškai ar antagonistiškai tuos pačius receptorius. Ši sąveika ypač pavojinga ir gali sukelti daug problemų senyviems pacientams skiriant kelis centrinę nervų sistemą veikiančius vaistus.

3.

Farmakokinetinė sąveika- kai vienas vartojamas vaistas paveikia kitų vartojamų vaistų farmakokinetiką- rezorbciją, pasiskirstymą, metabolizmą ir šalinimą. Ši vaistų sąveika gali įtakoti vaisto koncentracijos organizme pakitimus: sumažėjimą ar padidėjimą [26].

Mokslinių šaltinių teigimu, pavojingos vaistų sąveikos labiau paplitusios ir dažniau pasireiškia pacientams, kurie serga cukriniu diabetu, širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis (širdies nepakankamumu), depresija, lėtine inkstų liga [27;28]. Dažniausiai vaistų sąveikos pasireiškia vartojant širdies ir kraujagyslių sistemą, centrinę nervų sistemą veikiančius vaistus. Šių grupių vaistų sukeltos sąveikos yra žinomos ir nesikeičia jau daug metų, tačiau dėl jų pasireiškusios nepageidaujamos reakcijos diagnozuojamos vis dažniau [15].

Moksliniuose literatūros šaltiniuose yra pateikiama vaistų sąveikų klasifikacija pagal jų klinikinę reikšmę. Sąveika gali būti vertinama kaip pavojinga, kliniškai svarbi, mažai reikšminga ir nenustatyta. Pagal klinikinę reikšmę sąveikos skirstomos į kelias rūšis:

 Sąveika neturinti klinikinės reikšmės;  Sąveikos klinikinė reikšmė nepatvirtinta;

 Sąveikos gali įtakoti terapinio poveikio pokyčius, šalutinių reiškinių dažnumą, bet to galima išvengti parenkant tinkamas vaistų dozes, arba nustatant vaistų koncentraciją plazmoje;

(16)

 Dėl sąveikos gali atsirasti sunkios nepageidaujamos reakcijos, gydymo neefektyvumas ir net individualiai parinkta vaisto dozė nepadeda šito išvengti. Tokie deriniai pavojingi ir reikia jų vengti [29].

1.8. Senyvo amžiaus ligonių gydymo principai.

Dirbant su geriatriniais senyvo amžiaus pacientais labai svarbu laikytis tam tikrų prinpicų:  Svarbu, kad ligonis būtų tinkamai gydomas atsižvelgiant į jo būklę, o ne į amžių.  Pagalba turi būti multidisciplininė, sveikatos sutrikimai turi būti gydomi

bendradarbiaujant įvairių sričių specialistams (gydytojui, farmacininkui, slaugytojui ir kt.).

 Priimant gydymo sprendimą turi būti atliekami tyrimai, tokie kaip fizinės ir psichologinės paciento būklės, turi būti vertinama ir socialinė bei ekonominė paciento padėtis.

 Svarbu geriatrinį pacientą ne tik tinkamai gydyti, bet ir mokyti. Suteikti visą informaciją apie jį varginančias ligas, vartojamus vaistus, jų būtinumą, naudą ir galimą žalą,

(17)

2. TYRIMO METODIKA

2.1. Pacientų ligos istorijų duomenų analizė

Tiriamasis objektas: VšĮ Kauno klinikinės ligoninės Geriatrijos skyriaus pacientų

ligos istorijos.

Tiriamieji: Tyrimui atlikti buvo suplanuota išanalizuoti geriatrijos skyriuje

besigydančių pacientų ligos istorijas ir ištirti, kokius vaistus pacientai vartojo prieš patekdami į ligoninę. Kriterijai, kad pacientas galėtų būti įtraukiamas į tyrimą buvo tokie kaip:

 65 metų ir vyresni pacientai;

Ligos istorijos peržiūrimos ir analizuojamos buvo nuo 2015-11-19 iki 2016-03-02.

2.1.1. Tiriamųjų pacientų demografinių duomenų analizė

Buvo renkami ir analizuojami tokie duomenys, kaip paciento lytis, amžius, gyvenamoji vieta (miestas, kaimas, senelių globos namai, slaugos ligoninė). Pagal amžių pacientai buvo skirstomi į tris grupes:

1. 65-75 metų amžiaus; 2. 76-85 metų amžiaus;

3. Vyresni nei 85 metų amžiaus.

2.1.2. Tiriamųjų pacientų duomenų apie ligas analizė

Ligos istorijose buvo fiksuojamos ir analizuojamos ligos, kuriomis pacientai sirgo jau prieš patenkant į ligoninę (išeminė širdies liga, širdies nepakankamumas, prieširdžių virpėjimas, hipertenzinė liga, onkologinės ligos, epilepsija, lėtinis bronchitas, astma, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, artrozė, anemija, cukrinis diabetas, prostatos hiperplazija, lėtinis smegenų kraujotakos nepakankamumas, Alzheimerio liga, demencija, Parkinsono liga, skydliaukės, akių ligos, depresija, psichikos ligos, nerimas ir nemiga). Visos ligos istorijoje pastebėtos ligos buvo įtraukiamos į Excel programa sudarytą duomenų rinkimo lentelę. Geriatrinių ligonių ligos buvo klasifikuojamos į grupes: onkologinės ligos, virškinimo, širdies ir kraujagyslių sistemos ligos, arterinė hipertenzija, kvėpavimo sistemos, sąnarių ligos, anemija, endokrininės ligos, insultas, miokardo infarktas, nervų sistemos ir psichikos, akių,

(18)

šlapimą išskiriančių organų.

2.1.3. Tiriamųjų pacientų duomenų apie vartojamus vaistus analizė

Buvo analizuojami ir vertinami tiriamųjų pacientų ambulatoriškai prieš patenkant į ligoninę vartojami vaistai. Visi ambulatoriškai vartojami vaistai ir jų dozės buvo įtraukiamos į duomenų lentelę. Tada buvo vertinamos vaistų dozės, indikacijos. Vaistai buvo klasifikuojami ir suskirstyti į tokias grupes, kaip: nuo širdies ir kraujagyslių ligų, nuo hipertenzijos, anemijos, nuo nervų sistemos ir psichikos ligų, virškinimo sistemos ligų, nuo skausmo ir uždegimo, kvėpavimo sistemos ligų, nuo endokrininių ligų, akių ligų, kraujodarą ir krešėjimą veikiantys, urogenitalinę sistemą veikiantys. Buvo analizuojamas vartojamų vaistų kiekis. Pagal vartojamų vaistų skaičių, pacientai buvo skirstomi į 4 grupes:

1. Vaistų nevartoja; 2. Vartoja 1-2 vaistus; 3. Vartoja 3-4 vaistus;

4. Vartoja 5 ir daugiau vaistų.

Šio tyrimo metu buvo vertinama polifarmacija, skaičiuojama, kokiai daliai pacientų ji pasireiškė. Šiame tyrime polifarmacija fiksuojama, kai pacientas vartojo 3 vaistus ir daugiau.

Tyrimo metu buvo registruojama kiekvieno vartojamo vaisto dozė, buvo vertinamas jos tinkamumas (tinkama dozė, per maža, per didelė), tikrinama indikacija. Vaistų dozės buvo vertinamos atsižvelgiant į paciento amžių, lytį, svorį ir kreatinino klirensą, kuris buvo apskaičiuojamas naudojant Cockcroft Gault formulę ir internetinę šios formulės skaičiuoklę (angl. Cockcroft Gault Calculator) [30]. Kreatinino klirensas naudojamas glomerulų filtracijos greičiui apskaičiuoti ir vaistų eliminacijai per inkstus įvertinti. Vartojamų vaistų dozių tinkamumas buvo nustatomas naudojantis Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos (VVKT) tinklalapyje pateiktomis vaistų charakteristikų santraukomis [31].

(19)

2.2. Vaistų sąveikų analizė ir vertinimas

Vaistų sąveikos buvo tikrinamos ir nustatomos naudojantis vaistų sąveikų internetiniu puslapiu www.drugs.com ir VVKT pateiktomis vaistų charakteristikų santraukomis [25;31]. Remiantis www.drugs.com duomenų baze, vaistų sąveikos buvo skirstomos į tris grupes:

1. Silpnas; 2. Vidutines; 3. Stiprias.

2.3. Statistinė duomenų analizė

Visi tyrimui reikalingi duomenys buvo renkami į Microsoft Excel programa sudarytą duomenų rinkimo lentelę. Gauti duomenys buvo statistiškai apdorojami Excel ir SPSS statistinės duomenų analizės programa. Buvo skaičiuojamas aritmetinis vidurkis, standartinis nuokrypis (SD), buvo skaičiuojamas požymių dažnis (procentais), T testas (Stjudento kriterijus), duomenų reikšmingumo lygmuo (p), skaičiuojamas Spirmeno (Spearman) koreliacijos koeficientas (r).

(20)

3. REZULTATAI

3.1. Tiriamųjų charakteristika

3.1.1. Tiriamųjų imtis ir amžius

VšĮ Kauno klinikinės ligoninės Geriatrijos skyriuje nuo 2015-11-19 iki 2016-03-02 atsitiktinai buvo ištirta 100 pacientų, ne jaunesnių kaip 65 metų, ligos istorijos. Tarp tiriamųjų buvo 38 vyrai (38 proc.) ir 62 moterys (62 proc.). Vyrų amžiaus vidurkis buvo 79 metai (SD=6,377), o moterų amžiaus vidurkis buvo 81 metai (SD=5,780). Bendras amžiaus vidurkis buvo 80,2 metų (SD=6,055) (1 lentelė). Vyrų ir moterų amžiaus vidurkiai reikšmingai nesiskyrė (p=0,13, p>0,05). Tiriamieji pagal amžių buvo skirstomi į 3 grupes: 65-75 metų, 76-85 metų ir >76-85 metų. 65-75 metų grupėje buvo 18 pacientų (18 proc.), 76-76-85 – 63 pacientai (63 proc.), o >85 metų buvo 19 pacientų (19 proc.) (1 pav.).

1 lentelė. Ligonių pasiskirstymas pagal lytį, jų amžiaus vidurkis Lytis Skaičius (proc.) Amžius, SD (m)

Vyrai 38 (38 proc.) 79 (SD=6,377)

Moterys 62 (62 proc.) 81 (SD=5,780)

Iš viso 100 (100 proc.) 80,02 (SD=6,055)

1 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes

18% 63% 19% Pacientų amžiaus grupės 65-75 76-85 >85

(21)

3.1.2. Tiriamųjų gyvenamoji vieta

Pagal gyvenamąją vietą, daugausia pacientų-79 (79 proc.) buvo iš miesto, 18 pacientų (18 proc.) nurodyta gyvenamoji vieta buvo kaimas, o likę 3 pacientai (3 proc.) buvo iš slaugos ligoninės (2 pav.).

2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gyvenamąją vietą

3.1.3. Tiriamųjų pacientų informacijos apie ambulatoriškai vartojamus vaistus pateikimo šaltinis

64 pacientų ligos istorijose pateikti duomenys apie ambulatoriškai vartojamus vaistus buvo iš kompensuojamojo vaistų paso (59,3 proc.), 28 pacientai patys žodžiu papasakojo ir įvardijo ambulatoriškai vartojamus vaistus (25,9 proc.), 13 pacientų vartojamus vaistus nurodė pasinaudoję atmintinėmis, kuriose buvo surašytas vaistų vartojimo rėžimas (12 proc.), trijų pacientų informacija apie vartojamus vaistus buvo pateikta giminaičių ir artimųjų (2,8 proc.) (3 pav.). n=79 79% n=18 18% n=3 3%

Gyvenamoji vieta

Miestas Kaimas Slaugos ligoninė

(22)

3 pav. Tiriamųjų pacientų informacijos apie ambulatoriškai vartojamus vaistus pateikimo šaltinis

3.2. Tiriamųjų dažniausios ligos ir ligų kuriomis serga skaičius

Analizuojant ambulatorinių geriatrinių ligonių ligų skaičių, nustatytas ligų skaičiaus vidurkis buvo 3,8 ligos (SD=1,366). Didžioji dalis tiriamųjų sirgo keturiomis ligomis (n=28, 28 proc.), kiek mažiau sirgo trimis ligomis (n=25, 25 proc.), penkiomis ligomis (n=19, 19 proc.), dviem ligomis (n=10, 10 proc.), viena liga (n=7, 7 proc.), šešiomis ligomis (n=5, 5proc.), taip pat septyniomis ligomis (n=5, 5 proc.), o devyniomis ligomis sirgo tik 1 tiriamasis (n=1, 1 proc.). Taigi matyti, jog daugiausiai ambulatorinių geriatrinių pacientų sirgo 4 ligomis. Tai atspindi ir žemiau pateiktas paveikslėlis (4 pav.). Tyrimo metu buvo analizuojamas ir ligų kiekis priklausomai nuo amžiaus grupės. 65 - 75 metų grupės pacientai vidutiniškai sirgo po 2,8 ligos (SD=1,699), 76 – 85 metų pacientų ligų vidurkis 3,8 ligos (SD=1,276), na o vyresni kaip 85 metų pacientai vidutiniškai sirgo daugiausiai ligų – 4,0 (SD=1,177). Tai matyti ir žemiau pateiktoje 2 lentelėje. Ligų skaičius tarp 65-75 metų ir 76-85 (p=0,02, p<0,05), bei tarp 65-75 metų ir >85 (p=0,01, p<0,05) metų pacientų yra reikšmingas, o reikšmingo ligų skaičiaus skirtumo tarp 76-85 metų ir >85 metų pacientų nenustatyta

59,3% 25,9% 12% 2,8% 0 10 20 30 40 50 60 70 Iš kompensuojamojo vaistų paso

Pats žodžiu Iš atmintinės Informacija pateikta giminaičių

69% n=69 31% n=31 Polifarmacijos pasireiškimo dažnis (%) Pasireiškė Nepasireiškė

(28)

Tyrimo metu buvo matomas reikšmingas skirtumas, tarp vartojamų receptinių ir nereceptinių vaistų. Didesnė dalis geriatrinių pacientų vartoja receptinius vaistinius preparatus (n=87, 87 proc.), o vartojamų vaistų skaičių dar papildo ir pacientų vartojami nereceptiniai preparatai (n=41, 41proc.). Taigi tyrimo metu nustatyta, kad daugiausiai geriatriniai ambulatoriniai pacientai vartoja įvairius receptinius vaistinius preparatus (9 pav.).

9 pav. Tiriamųjų vartojamų receptinių ir nereceptinių vaistų kiekiai

3.3.2. Dažniausiai vartojamų vaistų grupės

Atlikto tyrimo metu buvo nustatyta, kokius vaistus ambulatoriškai dažniausiai vartoja senyvo amžiaus pacientai. Tyrimas atskleidė, kad dažniausiai buvo vartojami vaistai nuo arterinės hipertenzijos (n=56, 56 proc.). Nereikšmingai mažiau vartojami buvo vaistai nuo širdies ir kraujagyslių ligų (n=50, 50 proc.). Didelė dalis tiriamųjų vartojo ir kraujodarą bei krešėjimą veikiančius vaistus (n=46, 46 proc.), taip pat vaistus nuo nervų sistemos ir psichikos ligų (n=41, 41 proc.). Kiek mažiau vartojami buvo vaistai nuo endokrininių ligų (n=18, 18 proc.), nuo virškinimo sistemos ligų (n=13, 13 proc.), nuo anemijos (n=9, 9 proc.), skausmo ir uždegimo (n=8, 8 proc.), urogenitalinę sistemą veikiantys (n=8, 8 proc.), nuo kvėpavimo sistemos ligų (n=7, 7 proc.), o mažiausiai iš tiriamųjų pacientų vartojamų vaistų buvo preparatai akių ligoms (n=2, 2 proc.). 10 tiriamųjų vaistų iš viso nevartojo (10 proc.).

Taigi tyrimo rezultatai rodo, jog dažniausiai ambulatoriškai vartojami vaistai yra nuo arterinės hipertenzijos, širdies ir kraujagyslių ligų, kraujodarą ir krešėjimą veikiantys, taip pat nuo nervų sistemos ir psichikos ligų. Tai matyti ir 10 pav..

87% 41% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Receptiniai vaistai Nereceptiniai vaistai

Tir

ia

mųjų

kiekis

pr

oc.

Vaistų rūšis

(29)

10 pav. Tiriamųjų pacientų vartojami vaistai

3.3.3. Vartojamų vaistų dozės vertinimas

Tyrimo metu buvo nustatinėjama ar pacientai vartoja tinkamas vaistų dozes. Vaistų dozės tinkamumas buvo vertinamas atsižvelgiant į ligonio lytį, amžių, kreatinino klirensą. Kreatinino klirensas buvo apskaičiuojamas kiekvienam pacientui, naudojant Cockcroft Gault formulę bei internetinę šios formulės skaičiuoklę (angl. Cockcroft Gault Calculator). Vaistų dozių tinkamumas buvo analizuojamas remiantis VVKT pateiktomis vaistų charakteristikų santraukomis. Rezultatai parodė, kad 96 tiriamieji (96 proc.) vaistus vartojo dozuodami tinkamai. 4 tiriamiesiems (4 proc.) buvo nustatytos netinkamos vaistų dozės (11 pav.). Visi keturi pacientai netinkamomis dozėmis vartojo po vieną vaistinį preparatą. Netinkamai dozuojami buvo du vaistai veikiantys centrinę nervų sistemą (benzodiazepinai), 1 vaistas veikiantis širdies ir kraujagyslių sistemą (izosorbido mononitratas) ir vienas vaistas veikiantis kraujodarą ir krešumą (12 pav.). Daugiausiai vartojamų vaistų dozės buvo per didelės (n=3, 75 proc.), o vieno preparato (kraujodarą ir krešumą veikiančio) dozė buvo per maža (n=1, 25 proc.). 56% 50% 9% 46% 41% 13% 8% 18% 7% 8% 2% 10% 0 10 20 30 40 50 60

Tir

ia

mųjų

kiekis

pr

oc.

Vaistai

(30)

11 pav. Tiriamųjų pacientų vartojamų vaistų dozių pasiskirstymas pagal tinkamumą

12 pav. Tiriamiesiems nustatyti netinkamai dozuojami vaistai

n=96 96% n=4

4%

Vaistų dozių tinkamumas

Tinkamos vaistų dozės Netinkamos vaistų dozės

0 0,5 1 1,5 2 2,5

Centrinę nervų sistemą veikiantys

Širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys Kraujodarą ir krešumą veikiantys

Tir

ia

mųjų

kiekis

pr

oc.

Vaistai

(31)

3.3.4. Be indikacijos vartojamų vaistų analizė

Atlikus tyrimą buvo nustatyta, kad didžioji dalis senyvo amžiaus pacientų (n=86, 86 proc.) vaistus vartojo esant indikacijoms, tačiau daliai pacientų (n=14, 14 proc.) buvo nustatyta, kad jie po vieną vaistinį preparatą vartojo nesant indikacijų. 6 tiriamieji (6 proc.) nesant indikacijų vartojo virškinimo sistemą veikiančius vaistus (ranitidiną, omeprazolį), 5 pacientai (5 proc.) centrinę nervų sistemą veikiančius vaistus (benzodiazepinus) ir 3 tiriamieji (3 proc.) – vaistus nuo skausmo ir uždegimo (ibuprofeną, ketoprofeną) (13 pav.).

13 pav. Tiriamiesiems nustatyti be indikacijos vartojami vaistai

Kaip ir matyti žemiau pateiktame 14 pav., didžiausią dalį be indikacijos vartojamų vaistų sudarė virškinimo sistemą veikiantys (42,9 proc.), centrinę nervų sistemą veikiantys (35,7 proc.) ir mažiausią dalį sudarė vaistai nuo skausmo ir uždegimo (21,4 proc.).

0 1 2 3 4 5 6 7

Virškinimo sistemą veikiantys Centrinę nervų sistemą veikiantys

Nuo skausmo ir uždegimo

Tir

ia

mųjų

kiekis

pr

oc.

(32)

14 pav. Tiriamųjų be indikacijos vartojamų vaistų pasiskirstymas

3.4. Vaistų sąveikos ir jų intensyvumas

Tarp 100 tyrime dalyvavusių pacientų vaistų sąveikos pasireiškė 68 pacientams (68 proc.), o likusiems 32 pacientams (32 proc.) vaistų sąveikų nebuvo pastebėta. Galima teigti, jog geriatrinių pacientų, kuriems buvo nustatytos vaistų sąveikos buvo reikšmingai daugiau (p < 0,05). Tai matyti ir 15 pav.:

15 pav. Tiriamųjų pacientų vartotų vaistų sąveikų pasiskirstymas n=6

42,9%

n=5 35,7%

n=3

21,4%

Be indikacijos vartojami vaistai

(%)

Virškinimo sistemą veikiantys

Centrinę nervų sistemą veikiantys

Nuo skausmo ir uždegimo

n=32 32% n=68 68%

Vaistų sąveikos

Nepasireiškė Pasireiškė

(33)

Pacientams pasireiškė silpnos, vidutinės ir stiprios vaistų sąveikos (16 pav.). Dažniausiai pasireiškė vidutinio stiprumo vaistų sąveikos, kurios buvo nustatytos 59 pacientams (59 proc.). Šios sąveikos pasireiškė kartu vartojant benzodiazepinus su diuretikais, antitrombozinius vaistus su angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriais, protonų siurblio inhibitorius vartojant kartu su diuretikais ir t.t.. Silpnos vaistų sąveikos pasireiškė 36 pacientams (36 proc.), kurie kartu vartojo antitrombozinius vaistus su diuretikais, kelis diuretikus, nesteroidinius vaistus nuo uždegimo su H2 histamino receptorių blokatoriais ir t.t., o mažiausiai buvo nustatyta stiprių sąveikų, kurios pasireiškė 4 pacientams (4 proc.) kartu vartojusiems diuretikus su AKF inhibitoriais ar antiaritminiais vaistais, protonų siurblio inhibitorius su antitromboziniais vaistais ir kelis vaistus nuo cukrinio diabeto.

16 pav. Tiriamiesiems pacientams pasireiškusių vartotų vaistų sąveikų stiprumas ir jų pasiskirstymas

3.5 . Pacientų amžiaus, lyties, ligų ir vartotų vaistų skaičiaus įvertinimas

Atlikus tyrimą buvo nustatyta, kad tarp ligų skaičiaus ir ligonio lyties reikšmingos priklausomybės nenustatyta (r=0,103, p > 0,05), tačiau ligų skaičius statistiškai koreliuoja su amžiumi: kuo pacientai vyresni, tuo daugiau ligų jie serga (r=0,214, p < 0,05). Tyrimo metu buvo analizuojama

32% 36% 59% 4% 0 10 20 30 40 50 60 70

Nėra Silpna Vidutinė Stipri

Tir

ia

mųjų

kiekis

pr

oc.

Vaistų sąveikos

(34)

ir vertinama priklausomybė tarp geriatrinių pacientų ligų ir vartojamų vaistų skaičiaus. Buvo nustatyta, kad pacientams nustatytų ligų skaičius statistiškai koreliuoja su vartojamų vaistų skaičiumi, kuo daugiau ligų pacientai sirgo, tuo daugiau vaistų jie vartojo (r=0,644, p < 0,05). Vartojamų vaistų skaičius turi reikšmingą santykį su šiomis ligomis: širdies ir kraujagyslių sistemos, virškinimo sistemos ligomis, arterine hipertenzija, miokardo infarktu, nervų sistemos ir psichikos, endokrininėmis ligomis (p < 0,05). Šios ligos statistiškai koreliuoja ir turi santykį su vartojamų vaistų skaičiumi. Onkologinės ligos, kvėpavimo sistemos, sąnarių ligos, anemija, insultas ir akių ligos vartojamų vaistų kiekiui nėra statistiškai reikšmingos (p > 0,05). Taigi apibendrinant galima teigti, jog vyresnis pacientų amžius nulemia didesnį ligų skaičių, o ligos įtakoja didesnį vartojamų vaistų kiekį.

(35)

4. Rezultatų aptarimas

Atlikus tyrimą apie ambulatorinių geriatrinių ligonių gydymo ypatybes buvo ištirta ir analizuota 100 tiriamųjų ligos istorijos. Tarp tiriamųjų buvo 38 vyrai (38 proc.) ir 62 moterys (62 proc.). Amžiaus vidurkiai atitinkamai buvo 79 metai (SD=6,377) ir 81 metai (SD=5,780). Bendras amžiaus vidurkis buvo 80,02 metų (SD=6,055). Tyrimo metu buvo nustatyta, kad didžioji dalis tiriamųjų sirgo 4 ligomis ar daugiau (n=58, 58 proc.), o vienam pacientui vidutiniškai pasireiškia 3,8 ligos (SD=1,366). Šie gauti rezultatai gali patvirtinti Baldoni A. su kolegomis (2013) Brazilijoje atlikto tyrimo rezultatus, kuriuose buvo nurodyta, kad daugiausiai pacientų serga daugiau kaip 4 ligomis [11]. Užsienyje ir Lietuvoje anksčiau atlikti įvairūs tyrimai rodo, kad dažniausios senyvo amžiaus pacientams pasireiškiančios ligos yra tokios kaip: širdies ir kraujagyslių sistemos, arterinė hipertenzija, endokrininės, psichikos ir nervų sistemos ligos, judėjimo organų (stuburo ir sąnarių), akių ir onkologinės ligos [8;9;11]. Labai panašūs rezultatai atsispindi ir mūsų atliktame tyrime. Dažniausios ligos buvo nustatytos tokios, kaip: širdies ir kraujagyslių sistemos (n=86, 86 proc.), arterinė hipertenzija (n=83, 83 proc.), nervų sistemos ir psichikos ligos (n=49, 49 proc.). Kitos ligos pasireiškė kiek rečiau: endokrininės ligos (n=18, 18 proc), kvėpavimo sistemos ligos (n=15, 15 proc.), šlapimą išskiriančių organų ligos (n=14, 14 proc.), onkologinės ligos (n=10, 10 proc.), anemija (n=10, 10 proc.), insultas ir miokardo infarktas pasireiškė vienodam skaičiui pacientų (n=8, 8 proc.), sąnarių (n=5, 5 proc.), akių ligos (n=5, 5 proc.) ir virškinimo sistemos ligos (n=4, 4 proc). Įvairias ligas įtakoja tokie rizikos veiksniai, kaip senyvas amžius, nutukimas ir gretutinės ligos. Tai nulemia didesnį vartojamų vaistų skaičių. Brazilijoje atlikto tyrimo duomenimis, senyvo amžiaus pacientai vidutiniškai vartoja 6,8 vaisto, Olandijoje atliktas tyrimas rodo tokius pat skaičius kaip Brazilijoje, na o Švedijoje atlikus tyrimą buvo nustatyta, kad vidutiniškai pacientai vartoja net po 9 vaistus [11;32;33]. Mūsų atlikto tyrimo rezultatai rodo, jog Lietuvoje senyvo amžiaus ligoniai vidutiniškai vartoja gerokai mažiau vaistų nei užsienyje. Vartojamų vaistų vidurkis buvo 3,33 vaisto (SD=1,854). Vidutiniškai Lietuvos moterys suvartoja po 3,5 vaisto (SD=1,612), o vyrai po 2,9 vaisto (SD=2,149). Vidutiniškai daugiausiai vaistų- po 3,6 (SD=1,891) vartojo vyresni kaip 85 metų pacientai, 76-85 metų pacientai vidutiniškai vartojo po 3,5 vaisto (SD=1,683), o mažiausiai vaistų, vidutiniškai po 2,2 (SD=2,016) vartojo 65-75 metų pacientai. Lyginant vartojamų vaistų skaičių tarp amžiaus grupių reikšmingas skirtumas buvo nustatytas tarp 65-75 ir 76-85 metų pacientų (p=0,02, p<0,05) bei tarp 65-75 ir >85 metų pacientų (p=0,04, p<0,05). Tarp 76-85 metų ir vyresnių kaip 85 metų amžiaus pacientų grupių vartojamų vaistų skaičiaus reikšmingo skirtumo nebuvo. Vaistų vartojimo kiekį vertinant atsižvelgiant į pacientų gyvenamąją vietą, reikšmingo skirtumo tarp miesto, kaimo ir slaugos namų pacientų nebuvo nustatyta (p>0,05). Polifarmacija yra didelė vyresnio amžiaus pacientų problema. Tai matyti ir

(36)

užsienyje atliktuose tyrimuose. Izraelyje atlikto tyrimo metu polifarmacija buvo nustatyta 61 proc. pacientų, o Korėjoje atlikto tyrimo duomenimis, polifarmacija pasireiškė net 86 proc. pacientų [34;35]. Atlikto tyrimo metu buvo nustatyta, kad polifarmacija, kai vartojami 3 ir daugiau vaistų, pasireiškė 69 proc. tiriamųjų. Taigi galima teigti, kad polifarmacija yra stipriai paplitusi ne tik Lietuvoje, bet ir visame pasaulyje. Reikšmingai didesnę dalį vartojamų vaistų sudaro receptiniai vaistiniai preparatai (n=87, 87 proc.). Šio tyrimo metu nustatyta, kad dažniausiai geriatrinių ligonių vartojami vaistai yra tokie, kaip: nuo arterinės hipertenzijos (n=56, 56 proc.), širdies ir kraujagyslių ligų (n=50, 50 proc.), kraujodarą bei krešėjimą veikiantys (n=46, 46 proc.), nuo nervų sistemos ir psichikos ligų (n=41, 41 proc.). Kiek mažiau vartojami buvo vaistai nuo endokrininių ligų (n=18, 18 proc.), nuo virškinimo sistemos ligų (n=13, 13 proc.), nuo anemijos (n=9, 9 proc.), skausmo ir uždegimo (n=8, 8 proc.), urogenitalinę sistemą veikiantys (n=8, 8 proc.), nuo kvėpavimo sistemos ligų (n=7, 7 proc.), o mažiausiai iš tiriamųjų pacientų vartojamų vaistų buvo preparatai akių ligoms (n=2, 2 proc.). 10 tiriamųjų vaistų iš viso nevartojo (10 proc.). Šio tyrimo metu analizuoti ir nustatyti dažniausiai senyvo amžiaus pacientų vartojami vaistiniai preparatai taip pat aprašomi ir kituose moksliniuose tyrimuose. Tokie patys vaistai yra minimi Anglijoje, Brazilijoje, Olandijoje ir anksčiau Lietuvoje atliktuose tyrimuose [9;11;15;32]. Olandijoje atlikto tyrimo duomenimis, širdies ir kraujagyslių sistemą veikiančius vaistus vartoja 36 proc., centrinę nervų sistemą- 13 proc., virškinimo sistemą – 12 proc., kraują ir kraujodarą veikiančius- 10 proc. senyvo amžiaus pacientų [32]. Taigi užsienio tyrimo duomenis lyginant su mūsų atlikto tyrimo duomenimis, matyti, kad senyvo amžiaus pacientai dažniausiai vartoja tuos pačius vaistus, o vaistų suvartojimo kiekiai Lietuvoje ir užsienyje labai stipriai nesiskiria. Atlikto tyrimo metu buvo vertinamos vartojamų vaistų dozės, atsižvelgiant į ligonio lytį, amžių, svorį, kreatinino klirensą. Buvo nustatyta, kad didžiajai daliai ligonių vaistų dozės buvo tinkamos (n=96, 96 proc.), ir tik 4 tiriamiesiems (4 proc.) dozė buvo netinkama. 2 centrinę nervų sistemą veikiantys vaistai (benzodiazepinai) (n=2, 50 proc.) ir 1 vaistas veikiantis širdies ir kraujagyslių sistemą (izosorbido mononitratas) (n=1, 25 proc.) buvo dozuojami per didelėmis dozėmis, o vieno kraujodarą ir krešumą veikiančio preparato (antikoagulianto) dozė buvo per maža (n=1, 25 proc.). Reikšmingai didesnė dalis pacientų vaistus vartojo esant tikslioms indikacijoms (n=86, 86 proc.), o 14 pacientų (14 proc.) buvo nustatyta, kad po vieną vaistą jei vartojo nesant indikacijos. 6 pacientai (6 proc.) nesant indikacijos vartojo virškinimo sistemą veikiančius vaistus (ranitidiną, omeprazolį), 5 pacientai (5 proc.) centrinę nervų sistemą veikiančius (benzodiazepinus) ir 3 pacientai (3 proc.) vaistus nuo skausmo ir uždegimo. Moksliniuose straipsniuose minima, kad pavojingos vaistų sąveikos dažniau pasireiškia pacientams, kurie vartoja vaistus nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų, arterinės hipertenzijos, centrinę nervų sistemą veikiančius [15]. Remiantis užsienio mokslininkų atliktais tyrimais, vaistų sąveikos pasireiškia daugiau kaip 50 proc. pacientų. Didžiausią dalį užsienyje

(37)

nustatytų vaistų sąveikų sudarė vidutinio stiprumo vaistų sąveikos ir jų pasireiškė 76 proc.. Silpnos vaistų sąveikos pasireiškė kur kas rečiau- 17 proc., o stiprių sąveikų buvo nustatyta 7 proc. [36]. Mūsų atliktame tyrime gauti rezultatai labai panašūs į užsienyje atliktų tyrimų. Vaistų sąveikos buvo nustatytos 68 proc. pacientų (n=68). Daugiausiai pasireiškė vidutinio stiprumo vaistų sąveikos, kurios buvo nustatytos 59 pacientams (59 proc.) (jos pasireiškė kartu vartojant benzodiazepinus su diuretikais, antitrombozinius vaistus su AKF inhibitoriais, protonų siurblio inhibitorius vartojant kartu su diuretikais ir t.t.). Silpnos vaistų sąveikos pasireiškė 36 pacientams (36 proc.) ( pasireiškė vartojant antitrombozinius vaistus su diuretikais, kelis diuretikus, nesteroidinius vaistus nuo uždegimo su H2 histamino receptorių blokatoriais ir t.t.). Stiprios vaistų sąveikos buvo nustatytos 4 pacientams (4 proc.) (vartojusiems diuretikus su AKF inhibitoriais ar antiaritminiais vaistais, protonų siurblio inhibitorius su antitromboziniais vaistais, kelis vaistus nuo cukrinio diabeto).

Tyrimo metu buvo vertinama priklausomybė tarp pacientų amžiaus, ligų ir vartojamų vaistų skaičiaus. Tarp ligų skaičiaus ir ligonio lyties reikšmingos priklausomybės nenustatatyta ( r =0,103, p > 0,05), tačiau ligų skaičius statistiškai koreliuoja su amžiumi (r = 0,214; p < 0,05), taigi kuo pacientui daugiau metų, tuo daugiau ligų jis serga. Vartojamų vaistų skaičius turi reikšmingą santykį su ligų skaičiumi: kuo daugiau ligų serga, tuo didesnį skaičių vaistinių preparatų ligonis vartoja ( r = 0,644; p < 0,05). Tokią pačią tendenciją atskleidžia ir užsienio mokslininkai atliktuose tyrimuose, kur teigiama, kad didelis vaistų vartojimas yra neišvengiamas senyvo amžiaus pacientams, sergantiems keletu ligų, kurios ir įtakoja didelį vaistų vartojimą [34;36].

Apibendrinant galima teigti, kad tyrimo metu buvo susipažinta su ambulatorinių geriatrinių ligonių gydymo ypatybėmis, dažniausiai pasitaikiusiomis ligomis, dažniausiai vartojamais vaistiniais preparatais, jų dozavimo ypatybėmis, vartojimo indikacijomis ir sąveikomis. Tyrimo metu buvo nustatyta, kad didžiajai daliai tiriamųjų būdinga polifarmacija, kuri senyvam pacientui yra labai reikšminga. Gautus tyrimo rezultatus palyginus su panašiais tyrimais atliktais užsienyje arba kiek anksčiau Lietuvoje, matyti, jog didžioji dalis rezultatų yra labai panašūs ir atitinka su kitų šalių tyrimų rezultatais. Tačiau norint gauti daugiau ir tikslesnių duomenų apie ambulatorinių geriatrinių ligonių gydymo ypatumus, reikėtų ištirti didesnį kiekį pacientų ir atlikti platesnius su šia tema susijusius tyrimus.

(38)

5. IŠVADOS

1. Senyvo amžiaus pacientai ambulatoriškai dažniausiai vartoja vaistus nuo arterinės hipertenzijos, širdies ir kraujagyslių ligų, nuo nervų sistemos ir psichikos ligų bei kraujodarą ir krešėjimą veikiančius vaistus.

2. 14 proc. senyvo amžiaus pacientų vartoja vaistų nesant indikacijų. Dažniausiai be pagrindo vartojami virškinimo sistemą ir centrinę nervų sistemą veikiantys vaistai. 3. Dviems trečdaliams senyvo amžiaus pacientų nustatytos vaistų sąveikos bei

polifarmacija.

4. 96 proc. senyvo amžiaus pacientų vartoja tinkamą vaistų dozę.

5. Polifarmaciją įtakojantys pagrindiniai rizikos veiksniai yra didėjantis pacientų amžius ir gretutinių ligų kiekis.

(39)

6. Praktinės rekomendacijos

Atsižvelgiant į tai, kad senyvo amžiaus pacientams ypač dažnai pasireiškia polifarmacija, kurią įtakoja didėjantis pacientų amžius ir gretutinių ligų kiekis, o senyvo amžiaus pacientų ambulatoriniame gydyme pastebima vaistų vartojimo problemų ir klaidų, patariama:

1. Siekiant sumažinti polifarmacijos dažnį, gydytojai ir vaistininkai kiekvieno susitikimo su pacientu metu turi įvertinti, ar senyvo amžiaus ligoniui skiriami ir jau vartojami vaistai tikrai būtini, ar yra tikslios indikacijos ir preparatai nėra vartojami be pagrindo. Ypač atkreipti dėmesį reikia į virškinimo sistemą ir centrinę nervų sistemą veikiančių vaistų indikacijas

2. Rekomenduoti pacientams nevartoti nereceptinių vaistų nepasitarus su gydytoju arba vaistininku. Taip būtų galima sumažinti polifarmacijos dažnį.

3. Pacientui skiriant kelis vaistus būtina įvertinti galimas vaistų sąveikas ir jų reikšmingumą. Taip galima sumažinti nepageidaujamų vaistų reakcijų dažnį ir padidinti pacientų saugumą. Ypatingai reikia atkreipti dėmesį į galimas vaistų sąveikas pacientams, kurie vartoja antitrombozinius vaistus, vaistus nuo aritmijų, centrinę nervų sistemą veikiančius vaistus, diuretikus bei vaistus nuo cukrinio diabeto.

(40)

7. Literatūros sąrašas

1. Oficialios statistikos portalas. Nuolatinių gyventojų skaičius (65 metų ir vyresnių) metų pradžioje. 2016. Prieiga internete: http://osp.stat.gov.lt/web/guest/statistiniu-rodikliu-analize?portletFormName=visualization&hash=9fc94df3-e8c6-4456-87a3-b5fd38f8d3e6 2. Lietuvos statistikos departamentas. Pagyvenę žmonės Lietuvoje. Vilnius. 2014; p.11. Prieiga

internete: https://osp.stat.gov.lt/services-portlet/pub-edition-file?id=3030 3. Bestide RW. Introduction to Geriatrics. Merck manual. 2013. Prieiga internete:

http://www.merckmanuals.com/professional/geriatrics/approach-to-the-geriatric-patient/introduction-to-geriatrics

4. Razgevičiūtė R. Saugus vaistų vartojimas vyresniame amžiuje. Farmacija ir laikas 2006; p.34-35 Prieiga internete:

http://www.emedicina.lt/site/files/farmacija_ir_laikas/2006_05/vaistu_vartojimas_vyresniems.pdf 5. Maher RL, Hanlon JT, Hajjar ER. Clinical Consequences of Polypharmacy in Elderly. Expert

Opin Drug Saf. 2013;13(1):1-11 Prieiga internete:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3864987/ doi: 10.1517/14740338.2013.827660. 6. Cullinan S, Mahony O, Byrne S. Application of the structured history taking of medication use

tool optimise prescribing for older patients and reduce adverse events. Int J Clin Pharm. 2016;38(2):374-379. Prieiga internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26797770 doi:10.1007/s11096-016-0254-0.

7. Mair A, Wilson M, Witham M, McPhee G, Wood K, Dreischulte T, Watt J, Cuthbert M, Houston N, Ross T, Mercel S. Scottish Government Model of Care Polypharmacy Working Group. Polypharmacy Guidance (2nd edition). Scottish Government. 2015; p.5. Prieiga internete: http://www.sign.ac.uk/pdf/polypharmacy_guidance.pdf

8. Stark K, Olden M, Brandl C, Dietl A, Zimmermann ME, Schelter SC, Loss J, Leitzmann MF, Böger CA, Luchner A, Kronenberg F, Helbig H, Weber BHF, Heid IM. The German AugUR study: study protocol of a prospective study to investigate chronic diseases in the elderly. BMC Geriatr. 2015;15:130. Prieiga internete:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pmc/articles/PMC4617905/ doi: 10.1186/s12877-015-0122-0

(41)

9. Stukas R, Šurkienė G, Alekna V, Žagminas K, Jakubauskienė M, Steponavičiūtė R. 65 metų ir vyresnių Vilniaus gyventojų sveikatos problemos ir vaistų vartojimas. Gerontologija.

2013;14(4):218-227. Prieiga internete:

http://www.gerontologija.lt/files/edit_files/File/pdf/2013/nr_4/2013_218_227.pdf

10. Filipavičiūtė R, Gaigalienė B, Čeremnych J, Butkienė B, Jurgelėnas A, Alekna V. Ilgaamžių žmonių sergamumas lėtinėmis ligomis. Gerontologija.2010;11(1):14-20. Prieiga internete: http://www.gerontologija.lt/files/edit_files/File/pdf/2010/nr_1/2010_14_20.pdf

11. Baldoni A, Ayres LR, Martinez EZ, Dewulf N, Santos V, Obreli-Neto P, Pereira LRL. Pharmacoepidemiological profile and polypharmacy indicators in elderly outpatients. Braz. J. Pharm. Sci. 2013;49(3):443-452. Prieiga internete:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1984-82502013000300006

12. Daamen MAMJ, Hamers JPH, Gorgels APM, Brunner-La Rocca HP, Tan FES, Dieijen-Visser MP, Schols JMGA. Heart failure in nursing home residents; a cross-sectional study to determine the prevalence and clinical characteristics. BMC Geriatr. 2015;15:167. Prieiga internete:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pmc/articles/PMC4681153/ Doi: 10.1186/s12877-015-0166-1

13. Navarrete-Reyes AP, Soto-Pérez-de-Celis E, Hurria A. Cancer and aging: A complex biological Associaion. Rev Invest Clin. 2016;68(1):17-24. Prieiga internete:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27028173

14. Gaidelytė R, Garbvienė M, Madeikytė N, Tendziagolskytė D. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras. Lietuvos sveikatos statistika. Vilnius. 2014;p.67-68. Prieiga internete: http://sic.hi.lt/data/la2014.pdf

15. Guthrie B, Makubate B, Hernandez- Santiago V, Dreischulte T. The rising tide of polypharmacy and drug-drug interactions: population database analysis 1995-2010. BMC Med. 2015;13:74 Prieiga internete:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pmc/articles/PMC4417329/ Doi: 10.1186/s12916-015-0322-7.

16. Kubilienė L, Naudžiūnas A, Radžiūnas R, Daukšienė J, Grincevičius J, Jankauskienė L, Kalinauskienė E, Kleišytė P, Mašanauskienė E, Kubilius R, Sadauskas S, Unikauskas A. Farmacinės paslaugos klinikiniai konsultavimo pagrindai. Kaunas; 2014; p. 25; 42-43.