LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA ANTROS PAKOPOS STUDIJOS
Eglė Milkintaitė
SKYDLIAUKĖS HORMONŲ SĄSAJOS SU LIPIDŲ PROFILIU IR ŽEMO
TRIJODTIRONINO SINDROMAS SERGANTIESIEMS ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ LIGOMIS
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas dr. Viltė Marija Gintauskienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ...4
SUMMARY ...6
INTERESŲ KONFLIKTAS ...8
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...8
SANTRUMPOS ...9 2 ĮVADAS ...11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...12
1. LITERATŪROS APŽVALGA 1.1. Skydliaukės veikimo mechanizmas ...13
1.2. Žemo trijodtironino sindromo susiformavimo mechanizmas ir priežastys ...16
1.3. Žemo trijodtironino sindromo poveikis širdies ir kraujagyslių funkcijai ...18
1.4. Rizikos veiksniai ir žemo trijodtironino sindromo sukeltos pasekmės bei prognozė ...23
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI 2.1. Kontingentas ...25
2.2. Ėminio paėmimas ir paruošimas tyrimui ...26
2.3. Bendro cholesterolio koncentracijos nustatymo metodologija ...26
2.4. DTL cholesterolio koncentracijos nustatymo metodologija ...27
2.5. MTL cholesterolio koncentracijos nustatymo metodologija ...27
2.6. Trigliceridų koncentracijos nustatymo metodologija ...28
2.7. Laisvo trijodtironino koncentracijos nustatymo metodologija ...28
2.8. Laisvo tetrajodtironino (tiroksino) koncentracijos nustatymo metodologija ...29
2.9. Skydliaukę stimuliuojančio hormono koncentracijos nustatymo metodologija ...29
2.10. Statistinė duomenų analizė ...29
3. REZULTATAI 3.1. Sergančiųjų širdies ir kraujagyslių ligomis klinikinių demografinių rodiklių ir laboratorinių tyrimų vertinimas pagal lytį ir amžių ...31
3.2. Sergančiųjų širdies ir kraujagyslių ligomis duomenų vertinimas atsižvelgiant į arterinį kraujo spaudimą ...34
3.3. Sergančiųjų širdies ir kraujagyslių ligomis tyrimų vertinimas pagal kūno masės indeksą ...36
3.4. Sergančiųjų širdies ir kraujagyslių ligomis tyrimų vertinimas pagal NŠA širdies funkcinio pajėgumo klases ...37
3.5. Klinikinių demografinių rodiklių ir laboratorinių rodiklių tarpusavio ryšių vertinimas sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis ...38
3 3.6. Rodiklių įvertinimas sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis su žemo trijodtironino
sindromo požymiais priklausomai nuo lyties ir amžiaus. ...40
4. REZULTATŲ APTARIMAS ...43
5. IŠVADOS ...46
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ...47
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS ...48
4
SANTRAUKA
Darbo autorė: Eglė Milkintaitė
Magistro darbo pavadinimas: Skydliaukės hormonų sąsajos su lipidų profiliu ir žemo trijodtironino sindromas sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis.
Darbo tikslas: Įvertinti skydliaukės hormonų ryšį su lipidų apykaitos rodiklių pakitimais sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis.
Uždaviniai:
1. Įvertinti lipidų apykaitos rodiklius ir jų santykines reikšmes sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis priklausomai nuo lyties ir amžiaus.
2. Įvertinti skydliaukės hormonų koncentracijas sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis priklausomai nuo lyties ir amžiaus.
3. Nustatyti skydliaukės hormonų ir lipidų apykaitos rodiklių pokyčius atsižvelgiant į širdies funkciją lemiančius veiksnius.
4. Įvertinti žemo trijodtironino sindromo galimą ryšį su širdies ir kraujagyslių ligų pasireiškimu. Tyrimo objektas: Tiriamąjį kontingentą sudarė asmenys, 2014–2016 m. gydyti kardiologijos skyriuose, pagal šiuos ligų kodus: I20–I25, E78.Įvykdžius atranką, atrinkta 100 tiriamųjų (47 moterys ir 53 vyrai), atitinkančių kriterijus.
Metodai: Visiems tiriamiesiems atlikti bendro (CHOL), mažo tankio (MTL) ir didelio tankio (DTL) lipoproteinų cholesterolių, trigliceridų (TG), laisvo tetrajodtironino (LT4), laisvo trijodtironino (LT3) ir skydliaukę stimuliuojančio hormono (TTH) koncentracijų nustatymo tyrimai. Surinkti duomenys apie pacientų arterinį kraujo spaudimą, kūno masės indeksą, širdies kairio skilvelio išmetimo frakciją, Niujorko širdies asociacijos funkcinio pajėgumo klases bei turimus rizikos veiksnius.
Tyrimo rezultatai: Visose tiriamųjų grupėse žymiausi lipidų apykaitos rodiklių pokyčiai nustatyti vyresnėms nei 75 m. moterims, o mažiausios DTL cholesterolio koncentracijos ir didžiausias MTL/DTL santykis – jaunesniems nei 55 m. vyrams. Dauguma lipidogramos rodiklių bei jų santykinių dydžių buvo tarpusavyje statistiškai reikšmingai susiję (p<0,01). Mažiausios skydliaukės hormonų koncentracijos nustatytos vyrams, sergantiems arterine hipertenzija. Skydliaukės hormonų koncentracijos su lipidų apykaitos rodikliais nesudarė statistiškai reikšmingų ryšių, išskyrus DTL cholesterolio koncentracija sudarė silpną sąsają su LT3/LT4 santykine reikšme (p<0,05). Amžius buvo statistiškai reikšmingai susijęs tik su LT3 koncentracija ir LT3/LT4 santykiu (0,365 ir r=-0,273, kai p<0,01).
Išvados:
1. Didžiausios bendro, MTL cholesterolių ir TG koncentracijos nustatytos vyresnėms nei 75 m. moterims, o mažiausios DTL cholesterolio koncentracijos bei didesni MTL/DTL, TG/DTL santykiniai
5 dydžiai, atspindintys ryškesnį lipidų apykaitos sutrikimą – jaunesniems nei 55 m. vyrams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis.
2. Vyresniems nei 75 m. tiriamiesiems nustatytos mažiausios LT3 koncentracijos ir LT3/LT4 santykiai, ypačvyrams.
3. Sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis bei arterine hipertenzija jaunesniems nei 55 m. vyrams nustatytos mažiausios DTL cholesterolio ir didžiausios TG koncentracijos, MTL/DTL, TG/DTL santykiai, o vyresniems nei 75 m. vyrams – mažiausios LT3 koncentracijos ir LT3/LT4 santykiniai dydžiai.
4. Sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis su žemo T3 sindromo požymiais mažesnės LT3 koncentracijos buvo susijusios su vyresniu amžiumi. Skydliaukės hormonų koncentracijos su lipidų apykaitos rodikliais ir veiksniais, atpindinčiais širdies ir kraujagyslių ligų sunkumą, nebuvo susiję. Rekomendacijos: Klinikinėje praktikoje rekomenduotume atlikti visus skydliaukės veiklą atspindinčius tyrimus (LT3, LT4, TTH, LT3/LT4, rT3) pacientams įtariant arba sergant širdies ir kraujagyslių ligomis.
6
SUMMARY
Author: Eglė Milkintatė
Title of the study: Relationships between thyroid hormone and lipid profile, low triiodothyronine syndrome for patients with cardiovascular disease.
The aim of the study: To evaluate the relationships between thyroid hormones and indicators of lipid metabolism for patients with cardiovascular disease.
The objectives of the study:
1. To evaluate the indicators and ratios of lipid metabolism for patients with cardiovascular disease depending on sex and age.
2. To evaluate thyroid hormone concentrations for patients with cardiovascular disease depending on sex and age.
3. To assess the changes of thyroid hormones and indicators of lipid metabolism according to factors determining the heart function.
4. To evaluate the possible relationship between low triiodothyronine syndrome and manifestation of the cardiovascular disease.
The contingent of the study: Patients 2014–2016 treated in the departments of cardiology, according to the following codes of diseases: I20–I25, E78. After the selection, we have choosen 100 subjects (47 females and 53 males).
Methods: For all subjects were established concentrations of total (CHOL), low density (LDL) and high density (HDL) cholesterols, tryglicerides (TG), free tetraiodothyronine (FT4), free triiodothyronine (FT3), thyroid stimulating hormone (TSH). Information about arterial blood pressure, body mass index, left heart ventricle ejection fraction, New York Heart Associacion functional class and risk factors were collected.
Results: The most prominent change in lipid parameters were established for older than 75 years women, while the lowest concentration HDL cholesterol and the largest ratio of MTL/DTL – for younger than 55 years men. Most of the lipid parameters and ratios were statistically significant interrelated (p<0,01). The lowest concentrations of the thyroid hormones were found in men with arterial hypertension. Thyroid hormone concentrations with lipid metabolism parameters did not constitute a statistically significant correlations, excluding HDL cholesterol concentration weak correlation with FT3/FT4 ratio (p<0,05). Age was statistically significant related with FT3 concentrations and FT3/FT4 ratio (r=-0,365 ir r=-0,273, kai p<0,01).
Findings:
1. The largest concentrations of total, LDL cholesterols and TG were observed in older than 75 years women, while the lowest HDL cholesterol concentrations and the largest ratios of LDL/HDL,
7 TG/HDL, reflecting more significant disorder of lipid metabolism – for younger than 55 years men with cardiovascular disease.
2. The lowest FT3 concentrations and FT3/FT4 ratios were determined older than 75 years patients, in particular men.
3. The lowest HDL cholesterol and largest TG concentrations, LDL/HDL, TG/HDL ratios were found in younger than 55 years men, while the lowest FT3 concentrations and FT3/FT4 ratios – older than 75 years men with cardiovascular disease and arterial hypertension.
4. The lowest FT3 concentrations were related with older age patients with cardiovascular disease and indication of the low T3 syndrome. The relationship between thyroid hormone concentrations, parameters of lipid metabolism and factors, defining the cardiovascular disease severity, was not found.
Recomendations: In clinical practise, we recommend to carry out the tests reflecting the thyroid hormone function (FT3, FT4, TSH, FT3/FT4, rT3) for patients with suspected or existing cardiovascular disease.
8
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Magistro baigiamajam darbui atlikti 2015 m. gruodžio 8 d. gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-LMB(M)-124 (1 priedas).
9
SANTRUMPOS
AKS – arterinis kraujo spaudimas; ANF – atrionatriurezinis faktorius; ApoB – apolipoproteinas B; AST – aspartataminotransferazė; ATP - adenozin 5' trifosfatas;
cAMP – ciklinis 3'-5'-adenozinmonofosfatas; CNS – centrinė nervų sistema;
D1 – 1, 5′-dejodinazė; D2 – 2, 5′-dejodinazė; D3 – 3, 5′-dejodinazė;
DTL – didelio tankio lipoproteinai; IL-1β – interleukinas-1β;
IL-6 – interleukinas-6; IF – išmetimo frakcija. IFN-γ – interferonas-γ; KMI – kūno masės indeksas;
LT3 (angl. free triiodothyronine) – laisvas trijodtironinas; LT4 (angl. free tetraiodothyronine) – laisvas tetrajodtironinas; LXR (angl. liver X receptor) – kepenų X receptorius;
MCT (angl. cell membrane transporter) – nešiklis pro ląstelės sienelę; MHC (angl. myosin heavy chain) – miozino sunkiosios grandinės; MI – miokardo infarktas;
MTL – mažo tankio lipoproteinai;
NŠA (angl. New York Heart Association) – Niujorko širdies asociacija; p – reikšmingumo lygmuo arba statistinis patikimumas;
PPAR (angl. peroxisome proliferator activated receptor) - peroksisomų proliferatoriaus aktyvuoti receptoriai;
rT3 – reversinis 3,5,3′-L-trijodotironinas;
SVR (angl. sistemic vascular resistance) – sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas; T2 – 3, 5-dijodo-L-tironinas;
T3 – 3,5,3′-L-trijodotironinas;
T4 – tiroksinas arba tetrajodtironinas;
10 TG – trigliceridai;
TH (angl. thyroid hormone) – skydlaiukės hormonai; TNF-α – navikų nekrozės faktorius-α;
TRE (angl. thyroid hormone response elements) – už skydliaukės hormonus atsakingi elementai; TRH (angl. thyrotropin releasing hormone) – tirotropiną atpalaiduojantis hormonas;
TR genai – genai, koduojantys skydliaukės hormonų receptorius; TRs – skydliaukės hormonų receptoriai;
TTH (angl. thyroid stymulating hormone) – tirotropinas arba skydliaukę stimuliuojantis hormonas; TTH-R – skydliaukę stimuliuojančio hormono receptorius;
11
ĮVADAS
Skydliaukės hormonai yra būtini normaliam organizmo vystymuisi, augimui, neuronų diferenciacijai bei metabolizmui vykti. Sutrikus skydliaukės hormonų apykaitai, stebimi šių procesų veiklos pokyčiai, veikiant per smegenis, riebalinį audinį, skeleto raumenis, kepenis bei kasą (1–6). Žemo trijodtironino (T3) sindromas – tai būsena, pasireiškianti sumažėjusia serumo T3 koncentracija, kai kitų skydliaukės veiklą atspindinčių hormonų koncentracijos nepakinta (4, 7–9). Paskutiniu metu daugėja duomenų, įrodančių, kad skydliaukės hormonų apykaitos sutrikimą sąlygojančios ūminės ir lėtinės ligos, tarp jų ir žemo T3 sindromas, laikomos viena iš svarbiausių priežasčių, dėl kurių išsivysto bei progresuoja širdies ir kraujagyslių ligos. Sutrikus skydliaukės funkcijai, gali būti stebimas miokardo infarktas (MI) ar padidėjusi rizika išsivystyti širdies funkcijos nepakankamumui (7, 8, 9).
Nuo skydliaukės hormonų priklausantys veiksniai randami genuose, koduojančiuose miokardo kontraktilinius baltymus bei elementuose, reguliuojančiuose intraląstelinio kalcio homeostazę (10, 11). Kardiomiocitai nepasižymi stipriu dejodinaziniu aktyvumu, todėl kaip T3 šaltinį naudoja plazmoje esantį T3. Trūkstant T3 arba slopinant jo susidarymą, neigiamai reguliuojami širdies genai, tokie kaip β-miozino sunkioji grandinė, lemiantys širdies veiklos pokyčius (12, 13). Skydliaukės hormonų poveikis širdies ir kraujagyslių sistemos ląsteliniams mechanizmams charakterizuojamas pakitusiu kraujo išmetimo intensyvumu į kraujagysles, širdies susitraukimų ir atsipalaidavimo dažnių pokyčiais, kraujagyslių pasipriešinimo ir ritmo sutrikimais (7, 10–18). Hipotiroidizmo atveju stebimas QT intervalo prailgėjimas elektrokardiogramoje (8, 16).
Sutrikus pusiausvyrai tarp skydliaukės išskiriamų hormonų ir normalios širdies veiklos, kartu stebimi pokyčiai lygiųjų raumenų ląstelių atsipalaidavimo, agregacijos slopinimo, endotelio funkcijos, kraujo reologijos ir hiperkoaguliacijos procesuose (19). Dažniausiai esant hipotiroidizmui stebimas ir sisteminis uždegimas, sutrikęs fibrinolizės procesas, hiperhomocisteinemija, endotelio disfunkcija ir trombocitų pakitimai (16). Subklinikinis hipotiroidizmas siejamas su hipertenzija, hipertrigliceridemija bei padidėjusiu bendro cholesterolio (CHOL) ir didelio tankio lipoproteinų (DTL) cholesterolio santykiu, sutrikusia gliukoneogeneze (3, 19).
Taigi, pakitęs kraujo spaudimas, sutrikęs lipidų metabolizmas, sumažėjęs širdies kontraktiliškumas ir padidėjęs sisteminis kraujagyslių rezistentiškumas yra sukelti sumažėjusio skydliaukės hormonų poveikio daugelyje gyvybiškai svarbių organų, tokių kaip: širdis, kepenys, periferinės kraujagyslės (1, 5, 6, 8, 15, 16, 18). Taikant hormonų terapiją pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis bei skydliaukės funkcijos sutrikimais, stebimas teigiamas efektas – sumažėjusi MI apimanti sritis bei pagerėjusi miokardo funkcija po ūmaus MI (8).
12
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: Įvertinti skydliaukės hormonų ryšį su lipidų apykaitos rodiklių pakitimais sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti lipidų apykaitos rodiklius ir jų santykines reikšmes sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis priklausomai nuo lyties ir amžiaus.
2. Įvertinti skydliaukės hormonų koncentracijas sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis priklausomai nuo lyties ir amžiaus.
3. Nustatyti skydliaukės hormonų ir lipidų apykaitos rodiklių pokyčius atsižvelgiant į širdies funkciją lemiančius veiksnius.
13
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Skydliaukės veikimo mechanizmas
Vykstant tirozino liekanų jodinacijai tiroglobuline, iš folikulų suformuotoje skydliaukėje yra sintetinami skydliaukės hormonai. Vietinis prohormono tiroksino (T4) aktyvinimas ir virtimas aktyvia forma – 3, 5, 3′-L-trijodtironinu (T3) vyksta dalyvaujant fermentui 2, 5′-dejodinazei (D2) (2, 3, 6, 18, 20–26, 27). Jodotironino dejodinazės – tai selenocisteiną turintys fermentai. D2 aktyvumas yra reguliuojamas remiantis ubikvitininimo/deubikvitininimo mechanizmu – baltymo ubikvitino prijungimu arba atskyrimu nuo fermento. T4 dejodinacija, veikiant D2, lemia lizino liekanų poveikį D2 – šių liekanų ubikvitininimas sumažina D2 aktyvumą, o deubikvitininimas padidina D2 aktyvumą. T4 inaktyvinimas, norint suformuoti reversinį T3 (rT3), siejamas su 3, 5′-dejodinazės (D3) veikimu ir yra svarbus audiniuose reguliuojant T3 kiekį, ypač skydliaukės ašies reguliacijoje ir sensoriniam signalui vystytis (2, 21). D2 yra ekspresuojamas hipofizėje, smegenyse, skydliaukėje, riebaliniame audinyje, skeleto raumenyse ir yra reikalingas vykstant adaptyviajai termogenezei – palaikant pastovią kūno temperatūrą, keičiantis aplinkos sąlygoms. 1, 5′-dejodinazės (D1) dideli kiekiai ekspresuojami kepenyse, inkstuose ir skydliaukėje. Dejodinazių fermentai skiriasi lokalizacija ląstelėje: D1 yra ekspresuojamas ląstelės membranoje, D2 – endoplazminiame tinkle (3, 21). D3 apsaugo T4 nuo aktyvacijos ir slopina T3 (21, 23).
Skydliaukės hormonų sekrecija yra reguliuojama per pagumburio-hipofizės-skydliaukės ašį. Pagumburio prieskilveliniuose branduoliuose sintetinamas ir išskiriamas tirotropiną atpalaiduojantis hormonas (angl. thyrotropin releasing hormone – TRH). TRH prisijungdamas prie G baltymo, sujungto su TRH receptoriais, veikia priekinę hipofizės sritį ir lemia viduląstelinio ciklinio 3'-5'-adenozinmonofosfato (cAMP) padidėjimą bei tirotropino (TTH) atpalaidavimą. Priekinėje hipofizės dalyje sekretuojamas TTH, atsakingas už skydliaukės hormonų cirkuliacijos atsaką, veikiant tiesiogiai TTH receptorius (TTH-R), esančius ant skydliaukės folikulinių ląstelių bazolateralinės membranos. TTH išsiskyrimas skydliaukėje skatina T4, T3 sintezę ir sekreciją (3, 5, 21, 23, 24). Hormonai, turintys moduliacinį poveikį TTH sekrecijai – dopaminas, somatostatinas ir leptinas, reguliuoja skydliaukės hormonų atpalaidavimo procesą (2, 3). Leptinas – tai adipokinas, cirkuliuojantis laisvoje ir sujungtoje formose. Leptino koncentracija serume yra tiesiogiai proporcinga kūno riebalų kiekiui. Pagumburyje leptinas reguliuoja TRH ir TTH sekreciją, tiesiogiai veikiant prieskilvelinius branduolius (3, 6). Tiesiogiai leptinas stimuliuoja TRH neuronus, skatinant signalo perdavimą, aktyvuojant transkripcijos (STAT)3 fosforilinimą bei reguliuojant TRH transkripciją (3).
Kadangi skydliaukės hormonai yra hidrofobiniai, manoma, kad jie pro ląstelės plazminę membraną prasiskverbia pasyviosios difuzijos būdu. Laisvi skydliaukės išskiriami hormonai taikinio
14 ląsteles pasiekia veikiant nuo energijos priklausomiems (ATP-reikalaujantiems), stereospecifiškiems nešikliams (monokarboksilatų šeimos atstovams (MCT) ir organiniams anijonų nešikliams ((OATPs)m)), kurių pagrindinis – MCT8, laikomas pačiu specifiškiausiu nešikliu, esančiu X chromosomoje (3, 21, 22). MCT8 ekspresuojamas pagumburyje – pagrindinėje srityje, atsakingoje už skydliaukės hormonų atsaką ir genų reguliaciją. Skydliaukės hormonų poveikis smegenyse yra siejamas su vietine reguliacija ir selektyviu patekimu į ląsteles, identifikuojant selektyvius taikinius. Esant MCT8 mutacijai stebimas mielinizacijos sulėtėjimas, kurį, manoma, lėmė sutrikęs skydliaukės hormonų aktyvumas oligodendrocituose (3, 23, 25).
Skydliaukės hormonų išsiskyrimas priklauso nuo branduoliuose esančių skydliaukės hormonų (angl. thyroid hormone – TH) receptorių (TRs) (2, 3, 5, 21, 23, 25, 28). Šių receptorių specifiškumas priklauso nuo vietinio ligandų prieinamumo, skydliaukės hormonų patekimo į ląsteles per MCT8 ar kitus susijusius transporterius, TR izoformų ekspresijos ir pasiskirstymo, branduolių receptorių koreceptorių ir koaktyvatorių, už skydliaukės hormonus atsakingų elementų sekų bei genų lokalizacijos (2). TRs yra koduojami dviejų pagrindinių genų (TR genų), TRα ir TRβ, kurių raiška audiniuose lemia tinkamą organizmo vystymąsi, reguliuojant skydliaukės hormonų sekreciją. TRα ir TRβ yra sudaryti iš tos pačios DNR ir ligandų domenų, tačiau vienas nuo kito skiriasi amino ir karboksigrupių ilgiais ir yra skirtingai išsidėstę erdvėje. TRα turi vieną T3 prijungiantį produktą – TRα1, ekspresuojamą smegenyse, širdyje, skeleto raumenyse, kauluose, virškinamajame trakte bei du ne T3 prijungiančius produktus: TRα2 ir TRα3. TRα2 prisijungia DNR, bet neprisijungia T3 ir veikia kaip T3 slopiklis. TRβ turi tris pagrindinius T3 prijungiančius produktus: TRβ1 – stipriausiai ekspresuojamas kepenyse ir inkstuose; TRβ2 ekspresuojamas hipofizėje, smegenyse, tinklainėje ir vidinėje ausyje bei TRβ3 – inkstuose, kepenyse ir plaučiuose (1–3, 5, 6, 21, 23, 25, 28). TRβ yra dominuojantis receptorius kepenų audinyje, todėl šis receptorius tarpininkauja vykdant D3 indukciją, veikiant skydliaukės hormonams kepenyse. TRα tarpininkauja D3 transkripcijos reguliavime, veikiant T3 audiniuose, kuriuose skydliaukės hormonai stimuliuoja D3 mRNR (6, 23). Apibendrinant galima teigti, jog TRα daugiausiai atsakingas už organizmo termogenezę, tuo tarpu TRβ – už riebalų metabolizmą (6). Už skydliaukės hormonus atsakingų elementų (angl. thyroid hormone response elements – TRE) sekos daro poveikį TR izoformų sąveikai su ligandu, tuo pačiu paveikiant koaktyvatorių sustiprinimą (2, 5). TR poveikis TRE nėra statiškas. Šiuo metu manoma, kad aktyvacijos tiesioginis potencialas gali būti valdomas tiesiogine TRα ar TRβ genų ekspresija audiniuose, labiau nei valdant TR izoformų specifiškumą specifiniais TRE (2).
Skydliaukės išskiriami hormonai aktyvina bazinę medžiagų apykaitą, skatinant ATP gamybą ir gaminant bei palaikant jonų gradientą. Išskiriami hormonai skatina metabolizmą, apimantį riebalų, gliukozės ir baltymų katabolizmą bei anabolizmą (1, 3, 5, 6, 28). Du pagrindiniai jonų gradientai, kuriuos reguliuoja skydliaukės hormonai – Na+/K+ gradientas per ląstelės membraną ir Ca2+ gradientas
15 tarp citoplazmos ir endoplazminio tinklo. Naudojant ATP energiją gali būti reguliuojamas Na+ patekimas į ląstelę ir K+ – už ląstelės ribų (3, 28). Skydliaukės hormonai skeleto raumenyse reguliuoja
endoplazminio tinklo nuo Ca2+ priklausančios ATPazės (SERCA) ekspresiją. Ca2+ ATPazės aktyvinimas lemia šilumos išsiskyrimą, vykstant ATP hidrolizei. Skydliaukės išskiriami hormonai padidina ir suaktyvina rianodino receptorius širdyje ir skeleto raumenyse, kurie stimuliuoja Ca2+ pašalinimą į citozolį, sunaudojant dar daugiau ATP, norint Ca2+ grąžinti atgal į endoplazminį tinklą
(3).
Skydliaukės hormonų tiesioginis ir netiesioginis poveikis yra siejamas su cholesterolio gamyba, perdavimu bei šalinimu (2, 3, 28–30). Netiesioginis poveikis siejamas su sąveika tarp tokių branduolių receptorių kaip kepenų X receptorius (LXR), peroksisomų proliferatoriaus aktyvuoti receptoriai (PPAR) ir PPARγ koaktyvatoriai (2, 3). Skydliaukės hormonai skatina riebalų rūgščių β-oksidaciją kepenyse kartu indukuojant autofagijos procesą. T3 taip pat skatina laisvų riebalų rūgščių pernešimą į mitochondrijas (28). Tulžies rūgšties stimuliuojami keliai tiesiogiai veikia cholesterolio metabolizmą, stimuliuojant D2 bei su skydliaukės hormonais susijusį energijos panaudojimą (2, 3, 6). T3 ir T4 poveikis cholesterolio apykaitai vyksta per branduoliuose esančius TRs, o stipriausiai – per kepenų TRβ (26, 28). 3, 5-dijodo-L-tironinas (T2) – tai endogeninis skydliaukės išskiriamas hormonas, kurio apie 100 pmol/l lengvai aptinkama cirkuliacijoje ir kuris mažina plazmos cholesterolio koncentraciją. T2 yra mažiau avidiškas branduoliuose esantiems TRs ir manoma, kad jis veikia per negenominį mechanizmą. Esant padidėjusiai skydliaukės išskiriamų hormonų koncentracijai stebimas padidėjęs kiekis MTL receptorių. Esant hipotiroidinei būklei, stebimas MTL receptorių kiekio sumažėjimas, nulemtas sterolio reguliacinio elemento prijungiančio baltymo 2 sumažėjimo. Ira J. Goldberg, Li-Shin Huang ir kiti atlikę eksperimentą su pelėmis pastebėjo, kad tiek T2, tiek T3 koncentracijos padidėjimas pakeičia lipoproteinų gamybą kepenyse – apoB100 (pagrindinis MTL komponentas) ir apoB48 sekrecija į plazmą ženkliai sumažėja, tačiau trigliceridų sekrecija padvigubėja. Kartu stebimas ir T4 koncentracijos sumažėjimas. Trigliceridų koncentracijos padidėjimas gali būti siejamas su skydliaukės hormonų periferine funkcija aktyvinant lipolizę, kuri lemia spartesnį laisvų riebalų rūgščių atpalaidimą iš riebalinio audinio (26). Skydliaukės hormonai kepenyse reguliuoja jautrumą insulinui, ypač slopinant hepatinę gliukoneogenezę (3, 6). Hipotiroidizmo atveju stebima padidėjusi gliukozės koncentracija ir atsakas į insuliną. Tiek hipotiroidizmas, tiek hipertiroidizmas keičia jautrumą insulinui (6). Analogiškas tiesioginis perdavimas iš receptoriaus į kitą receptorių ir persidengiančių DNR atsako elementų konkuravimas yra stebimas vykstant neuronų diferenciacijai (2).
Transkripcijos faktorių koreceptoriai slopina genus, atsakingus už organizmo vystymąsi ir homeostazę. Ligandų neprisijungęs receptorius pasižymi slopinančiu poveikiu genuose, kurie yra reguliuojami T3 ir aktyvuojančiu poveikiu genuose, kurie normaliai yra slopinami T3 (3).
16 1.2. Žemo trijodtironino sindromo susiformavimo mechanizmas ir priežastys
Žemo T3 sindromas, dar kitaip vadinamas eutiroidinio susirgimo sindromu, charakterizuojamas sumažėjusia serumo T3 koncentracija, padidėjusia rT3 koncentracija, kai T4 ir TTH koncentracijos nepakitusios (4, 7, 9, 12, 13, 17, 27, 31–38). Tam tikrais atvejais (pvz.: pacientams, hospitalizuotiems intensyvios terapijos skyriuose) gali būti stebimas T4 koncentracijos sumažėjimas arba padidėjimas dėl sutrikusios stimuliacijos pagumburyje, hipofizėje (4, 17, 35, 36). Sindromas dažniausiai išsivysto dėl sutrikusio laisvo T4 (angl. free tetraiodothyronine – LT4) periferinio virtimo kepenyse, inkstuose, skeleto raumenyse į biologiškai aktyvią formą – laisvą T3 (angl. free triiodothyronine – LT3), vykstant 5'-monodejodinacijai (2, 7, 13, 16, 19, 27, 31, 41). Esant sunkiai ligos formai, stebimi LT3 bei LT4 koncentracijų sumažėjimai (9, 12). Dažnai būna sudėtinga atskirti žemą T3 sindromą nuo centrinio hipotiroidizmo, todėl pradėta naudoti LT3/LT4 santykinė reišmė, kuriai esant mažesnei nei 2 (kai LT3 koncentracija pg/ml, o LT4 – ng/dl), labiau tikėtinas žemo T3 sindromas (35). Šios ligos metu dažnai yra stebimas sumažėjęs kiekis tiroksiną sujungiančio globulino (angl. thyroxin binding globulin – TBG), transtiretino ir albumino (7, 20, 27, 37). Ištyrus 24 pacientus, kurių serumo T3 koncentracija buvo sumažėjusi, nustatyta, kad 8 pacientams šis sumažėjimas yra siejamas su sumažėjusiu plazmos surišimu. TTH atsakas į veikiantį TRH vidutiniškai padidėjęs 7 pacientams su žema T3 koncentracija, lyginant su 7 pacientais, turinčiais normalų T3 kiekį (39).
Liga pasiekia kritinį lygį, kai norint palaikyti normalią hormonų koncentraciją, reikalingas nuolatinis gydymas. Šios ligos stadijos metu, skydliaukės hormonų koncentracijų pokyčiai serume gali būti pastebėti jau pirmomis valandomis nuo ligos išsivystymo pradžios. Nustatytas stiprus ryšys tarp sumažėjusių skydliaukės hormonų koncentracijų ir ligos baigčių, kai organizmas nepajėgia audinius bei organus aprūpinti reikiamu deguonies kiekiu ir galiausiai organizmą ištinka mirtis (32).
Žemo T3 sindromas susiformuoja, kai organizmui patiriant stresą sutrinka pusiausvyra tarp pagumburio-hipofizės-skydliaukės ašies, reguliuojančios tokius endokrininės sistemos hormonus kaip: TTH, T4 ir T3. Priklausomai nuo poreikio, pagumburis reguliuoja TTH sintezę hipofizėje. TTH kiekio pokyčiai, atitinkamai skatina arba slopina skydliaukę gaminti ir išskirti T3 ir T4 (9, 27, 31–33). TTH sekrecijos ir jautrumo TRH stimuliacijai pokyčiai gali būti siejami su inkstų pažeidimu, badavimu, miego trūkumu, depresija ir tokiais hormonais kaip kortizolis, somatotropinis hormonas ir lytiniai steroidai (2, 4, 26).
Ryšys tarp serumo T4 ir TTH koncentracijų yra stiprus ir pastovus kiekvienam individui, tačiau šis ryšys gali reikšmingai skirtis tarp individų. Skirtumai populiacijoje siejami su poveikiu genams, dalyvaujantiems skydliaukės hormonų apykaitoje (2, 3). Ištyrus pacientus, sirgusius
17 skydliaukės funkcijos sutrikimo ligomis, paaiškėjo, kad daugumai buvo rasta sumažėjusi TRH geno ekspresija (7).
Pagrindinės priežastys, kodėl sutrinka genų ekspresija, siejamos su oksidaciniu stresu, distrofija, uždegimu (9, 16, 31) bei sumažėjusiu serumo leptino kiekiu ar organizmo atsparumu leptinui (3). Uždegimą gali sukelti įvairios infekcijos, autoimuninės ligos, nutukimas, cukrinis diabetas ir kiti lėtiniai susirgimai. Žemo T3 sindromas gali būti siejamas su organizme vykstančiais autoimuniniais procesais, kurie dažniausiai susiję su Greivso ir Hašimoto ligomis (13, 16). Apskaičiavus T3/T4 santykį ir gavus reikšmę didesnę nei 18,9, galima įtarti Greivso ligą arba toksinio gūžio formavimąsi. Tuo tarpu esant T3/T4 santykiui, mažesniam nei 16, galima įtarti lėtinį arba poūmį tiroiditą (18).
Uždegiminiai citokinai, atsiradę ūmios uždegimo fazės metu, ypatingai interleukinas-1β (IL-1β), interleukinas-6 (IL-6), navikų nekrozės faktorius-α (TNF-α) ir interferonas-γ (IFN-γ), slopina genus, atsakingus už skydliaukės hormonų apykaitą (4, 9, 30, 39, 40). TNF-α kiekio padidėjimas lemia reikšmingą T3 sumažėjimą, nepakintant T4 koncentracijai (9, 40). Nustatytas teigiamas ryšys tarp IL-6 ir neaktyvios T3 formos. Atvirkštinė koreliacija stebėta su LT3 (9, 39).
Leptinas, veikiantis kaip tarpininkas tarp virškinimo sistemos ir centrinės nervų sistemos (CNS), siunčia aferentinį signalą į pagumburio lankišką branduolį, slopindamas neuropeptidų sintezę. Leptinas apsaugo neuronus nuo TRH genų ekspresijos slopinimo. Todėl, esant įgimtam ar įgytam receptorių atsparumui leptinui, dėl TRH genų ekspresijos inhibicijos, gali susilpnėti skydliaukės funkcija. Tiek leptinas, tiek skydliaukės hormonai reguliuoja signalo perdavimą atitinkamiems branduoliams ir reguliuoja energijos sunaudojimą (3, 6). Ištyrus pacientus su hipo ir hipertiroidizmu prieš ir po gydymo, pastebėta, kad leptino kiekis buvo padidėjęs pacientams, sergantiems hipotiroidizmu ir sumažėjęs sergantiems hipertiroidizmu, esant tiesioginiam ryšiui su TTH koncentracija bei kūno masės indeksu (KMI) (3).
Specifiniai pokyčiai organuose, bėgant laikui, siejami su skydliaukės hormonus dejodinuojančiais fermentais (1, 2 ir 3 tipo dejodinazėmis), nuo kurių veikimo priklauso ligos vystymasis (3, 18, 23, 25, 37, 41). Selenas yra būtinas, kad visų dejodinazių fermentinė funkcija veiktų tinkamai. Sutrikus seleno baltymų sintezei, sutrinka skydliaukės hormonų metabolizmas bei hipofizės-pagumburio sąveika. Visiems individams, kuriems yra sutrikusi skydliaukės hormonų apykaita stebimi pokyčiai SECISBP2 gene, kuris būtinas seleno baltymų sintezei (3, 25). Taigi, selenas yra būtinas mikroelementas tinkamai skydliaukės funkcijai palaikyti.
T3 veikimas audiniuose nustatomas D2 reguliuojama T3 prieiga prie jo branduolių receptorių (TRα ir TRβ) (37, 18). Tyrimai rodo, kad D3 mRNR kiekis smegenyse ir placentoje padidėja esant hipertiroidizmui ir sumažėja hipotiroidizmo metu. Trūkstant TRα gali būti stebimas D3 transkripcijos
18 reguliacijos pakenkimas, veikiant skydliaukės hormonais, kas gali lemti sumažėjusią T3 apykaitą ir padidėjusį organizmo jautrumą T3 (23).
Lyginant mutacijų TRα ir TRβ receptoriuose poveikį organizmui, pastebėta, kad TRβ tarpininkauja tarp skydliaukės hormonų atsako ir TRH/TTH (2, 3, 21, 23, 25). Esant mutacijai, sutrinka skydliaukės hormonų atsakas priklausomas nuo TRH/TTH. Tokiu būdu skydliaukė ima sintetinti daugiau hormonų. Dėl sutrikusio atsako, atsiranda atsparumas skydliaukės hormonams. Esant TRβ mutacijai organizme, didesnės T4 ir T3 koncentracijos yra kompensuojamos sutrikusiu receptorių signalo perdavimu. Esant neigiamai TRβ mutacijai, stebimas sutrikęs organizmo augimas, skeleto defektai, bet neaptinkami metaboliniai sutrikimai (1, 2, 3, 21, 23, 25).
Esant TRα mutacijai, skydliaukės hormonų atsakas sutrikdomas kitu principu, nei TRβ mutacija. TRα mutacija nesukelia skydliaukės hormonų koncentracijos padidėjimo. Ši mutacija lemia periferinį hipotiroidizmą, reikalaujantį medikamentinio gydymo (3, 23, 25). Atlikus tyrimus su pelėmis buvo nustatytas TRα trūkumas, pasireiškęs padidėjusiu jautrumu skydliaukės išskiriamiems hormonams (23). TRα stiprina adrenerginį poveikį, tačiau esant TRα mutacijai, ima kauptis visceraliniai riebalai. Visceralinių riebalų kaupimasis atspindi mutacijas tiek TRα, tiek TRβ receptoriuose, turinčiuose specifines funkcijas, vykdant adaptacinę termogenezę. Ši termogenezė reikalauja adrenerginės stimuliacijos, T3, D2, neprisijungusių baltymų 1 (UCP1) bei TRα ir TRβ. TRα izoforma reikalinga adrenerginiam signalui perduoti, TRβ – UCP1 stimuliacijai. TRα tarpininkauja veikdami adrenerginį jautrumą ir riebalų rūgščių oksidaciją, kuri gali būti aktyvuota padidėjusia skydliaukės hormonų koncentracija. Pastebėta, kad šios abi mutacijos (TRα ir/ar TRβ) homozigotiniuose organizmuose pasireiškia žymesniais pokyčiais, lemiančiais stipresnį ligos pasireiškimą, lyginant su heterozigotais (3). Vartojant TRβ antagonistus, turinčius dešimt kartų geresnį afiniškumą TRβ, lyginant su TRα, stebimas stipresnis poveikis kepenims, didesnis cholesterolio mažinimo efektyvumas, tam tikrais atvejais svorio netekimas bei menkas poveikis širdžiai ar kaulams (2).
1.3. Žemo trijodtironino sindromo poveikis širdies ir kraujagyslių funkcijai
Klinikinių ir eksperimentinių duomenų analizė parodė, kad žemo T3 sindromas turi potencialiai neigiamą poveikį formuotis bei toliau progresuoti širdies ir kraujagyslių ligoms. Šis sindromas gali būti laikomas pagrindine mirties priežastimi pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis. (1, 4, 7, 10, 11, 13, 15, 16, 19, 33, 36–38, 41). Stazinis širdies nepakankamumas išsivysto, kai širdis nesugeba palaikyti normalaus kraujo spaudimo, būtino išnešioti kraują po visą organizmą (4). F. A. Qari analizavo skydliaukės hormonų profilį pacientams, sergantiems ūmiu
19 koronariniu sindromu ar nestabilia krūtinės angina ir nustatė, kad 76,7 proc. pacientų yra eutiroidinė būklė. Visiems tyrimo metu mirusiems pacientams nustatytas žemo T3 sindromas, pasireiškęs sumažėjusia LT3 koncentracija, kai p>0,001 (12). F. Forini, A. Paolicchi ir kiti įrodė, jog keturias dienas užsitęsus T3 trūkumui, atsiranda histologinių ir funkcinių pokyčių miokarde, o po dešimties dienų pasireiškia reikšmingi struktūriniai pažeidimai (11). F. Sbrana, F. Cocci ir kiti ištyrę 147 pacientus pastebėjo, kad esant DTL cholesterolio koncentracijai mažesnei nei 0,91 mmol/l, didesnei nei 2,4 neurofilų ir limfocitų santykinei reikšmei bei mažesnei nei 3,23 pmol/l LT3 koncentracijai, kai tirotropino koncentracija normali, stebimi įvairūs širdies funkcijos sutrikimai (atitinkamai, 86, 57 ir 41 proc.) (36).
Širdis reaguoja tik į serume esantį T3, kadangi miocituose esančios specifinės intraląstelinės dejodinazės aktyvumas lemia, jog T3 yra transportuojamas į miocitus, o T4 – ne (15, 13). T3 sukelti širdies funkcijos pokyčiai gali būti dviejų rūšių: tiesioginiai ir netiesioginiai. Tiesioginio T3 poveikio rezultatas, susijęs su T3 poveikiu širdžiai, skirstomas į branduoliuose bei už branduolių vykstančius procesus. Už branduolių pasireiškiantis T3 poveikis nepriklauso nuo branduoliuose esančių T3 receptorių jungimosi (2, 11, 13, 42). Greitai pasireiškiantis poveikis negenominiams kardiomiocitams ir sisteminėms kraujagyslėms neįtraukia su TRE susijusių transkripcinių procesų (2, 13). Poveikis stiprėja vykstant baltymų sintezei. Pirmiausiai paveikiamas aminorūgšių, monosacharidų, disacharidų, kalcio transportas per ląstelės plazminę membraną (4, 11, 42). Stebimas T3 poveikis aktino polimerizacijai, mitochondrijų membranose esančiam adenino nukleotido translokatoriui 1 ir daugeliui kitų intraląstelinių signalinių kelių širdyje bei kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelėse (angl. vascular smooth muscle cells – VSM) (13).
T3 daro stiprų poveikį kardiomiocitų struktūrinių ir reguliacinių baltymų ekspresijai (7, 10, 13). Skydliaukės hormonų kontroliuojamas transkripcijos procesas yra būtinas, norint palaikyti normalią širdies funkciją (7). Aktyvus T3 veikia ląsteles, aktyvuojant mRNR, koduojančią specifinius baltymus, jungiasi su specifiniais branduolių receptorių baltymais, dėl to padidėja nuo T3 priklausančių širdies ekspresuojamų genų transkripcija (9, 11, 14). Naujos gyvybės vystymosi periodu, skydliaukės hormonai reguliuoja širdies genų ekspresiją, kuri gali nepriklausyti nuo baltymų sintezės ar širdies augimo intensyvumo. Trūkstant skydliaukės gaminamų hormonų, sutrinka vaisiaus augimo ir formavimosi procesai (1, 11, 14).
Membranų receptoriai, sudaryti iš specifinių integrinų αv/β3 receptorių, apibūdinami kaip tarpininkai, veikiantys daugelyje sričių, tarp jų ir kraujagyslėse bei širdyje. Nustatytas tiesioginis ryšys signalo transdukcijos sistemose veikiant TR, kuris yra svarbus vykstant ląstelių proliferacijai ir vėžinių procesų formavimuisi (2). T3 receptoriai yra ligandus aktyvuojančių transkripcijos faktorių šeimos nariai, koduojami ląstelinių eritroblastozių A (c-erb A) genų (11, 14, 42). Išskiriami keturi branduolių receptoriai: α1, α2, β1 ir β2. Visi šie receptoriai turi didelį afiniškumą T3, išskyrus α2, kuris neturi T3
20 sujungimo domeno ir labiau atlieka T3 antagonistui būdingas funkcijas. α receptorių šeima ekspresuojama daugelyje žmogaus audinių ir organų, β1 receptoriai ekspresuojami organuose, kurie
tiesiogiai susiję su skydliaukės gaminamais hormonais – kepenimis, inkstais, smegenimis ir širdimi. β2
receptorius ekspresuojamas tik hipofizėje ir pagumburyje (14). T3 padidina širdies miozino sunkiosios grandinės (MHC) α geno transkripciją ir susilpnina MHC β geno transkripciją, dėl ko padidėja kontraktilinių baltymų miozino V1 ir sumažėja miozino V3 izofermentų kardiomiocituose (11, 13, 42). Miozinas V1 yra sudarytas iš dviejų MHC α ir turi didesnį miozino ATPazinį aktyvumą nei miozinas V3, kuris sudarytas iš dviejų β. Miozino V1 globulinė galvutė greičiau juda išilgai filamento, dėl ko padidėja kardiomiocitų susitraukimo dažnumas (42). Sarkoplazminio tinklo Ca2+-ATPazė ir jos
inhibitorius reguliuoja kalcio pasisavinimą į sarkoplazminį tinklą diastolės metu, α-miozino sunkiąsias grandines, greitą mioziną su didesniu ATPaziniu aktyvumu ir β-miozino sunkiąsias grandines, lėtąjį mioziną, jonų kanalus, natrio-kalio ATPazę, nuo įtampos priklausančius kalio kanalus (Kv1.5, Kv4.2, Kv4.3) ir natrio-kalio keitiklius, kurie visi kartu reguliuoja ir koordinuoja elektrocheminį atsaką miokarde. Kartu jie yra atsakingi už susitraukimo funkcijos ir diastolinio atsipalaidavimo intensyvumą (13, 14). Procesus patvirtina rasta stipri koreliacija tarp kairio skilvelio kontraktiliškumo ir serumo skydliaukės hormonų koncentracijos. Skydliaukės hormonai keičia kairio skilvelio prisipildymą krauju – didesnė skydliaukės hormonų koncentracija lemia kairio skilvelio pertvaros asimetrinę hipertrofiją, diastolinį atsipalaidavimą ar perkrovą. Esant skydliaukės hipofunkcijai, širdies veikla sulėtėja, kadangi sumažėja kairio skilvelio aktyvaus diastolinio atsipalaidavimo greitis (4, 12, 14, 31, 38).
Skydliaukės išskiriami hormonai pasižymi tiesioginiu chronotropiniu poveikiu. Tiriant triušius (14), nustatyta, kad skydliaukės hormonai sutrumpina membranos veikimo potencialo repoliarizacijos fazę ir pagreitina diastolinę depoliarizaciją, tuo pačiu ir kontrakcijos greitį. Šie elektrofiziologiniai pokyčiai širdyje siejami su poveikiu natrio siurblio tankiui ir padidėjusiu natrio ir kalio pralaidumu. Atliekant elektrokardiografiją, stebimas sumažėjęs bazinis, vidutinis ir maksimalus širdies susitraukimų dažnis, net jei nebuvo nustatyta bradikardija ramybės būsenoje. Analogiški procesai stebėti analizuojant žmogaus širdyje vykstančias veikimo potencialo fazes (13, 16). G. Kozdag, D. Ural ir kiti nustatė tiesioginį ryšį tarp LT3/LT4 santykinės reikšmės ir echokardiografinių parametrų (pvz. kairio skilvelio išmetimo frakcijos). Tyrimo metu 14 proc. pacientų mirė ir jiems nustatytas LT3/LT4 santykis buvo reikšmingai mažesnis, lyginant su išgyvenusiais tiriamaisiais (atitinkamai 1,31±0,37 ir 2,01±0,72, kai p<0,001). LT3/LT4 santykinė reikšmė, lygi arba mažesnė nei 1,7 (kai LT3 koncentracija išreikšta pg/ml, o LT4 – ng/dl) buvo siejama su padidėjusia mirties rizika, nepriklausomai nuo kitų prognostinių rodiklių, esant 100 proc. jautrumui ir 71 proc. specifiškumui (4).
Skydliaukės hormonai sumažina periferinių arteriolių pasipriešinimą, tiesiogiai veikiant kraujagyslių lygiuosius raumenis, kartu sumažinant arterijų spaudimą, į kurį reaguodami inkstai aktyvuoja renino-angiotenzino-aldosterono sistemą ir padidina natrio absorbciją inkstuose. T3 taip pat
21 aktyvina eritropoetino sintezę, dėl kurios padidėja cirkuliuojančių eritrocitų kiekis kraujotakoje. Dėl šių procesų padidėja kraujo tūris bei vystosi širdies perkrova tūriu. Trūkstant skydliaukės hormonų sutrinka eritropoetino gamyba, todėl gali išsivystyti normocitinė normochrominė anemija, kuri nustatoma 35 proc. tirtų pacientų (1, 13, 14, 16). Rastas teigiamas ryšys tarp hemoglobimo (r=0,44, kai p<0,001), hematokrito (r=0,41, kai p<0,001) ir LT3/LT4 santykinės reikšmės. Neigiamas ryšys nustatytas tarp eritrocitų nusėdimo greičio (r=-0,32, kai p<0,05 ir r=-0,36, kai p=0,003), C reaktyvaus baltymo koncentracijos (r=-0,25, kai p=0,05 ir r=-0,28, kai p=0,03) ir LT3 koncentracijos bei LT3/LT4 santykinės reikšmės (4). T3 tiesiogiai skatina renino substrato sintezę kepenyse. Kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelėse vykstantys pokyčiai, dėl pakitusio skydliaukės hormonų kiekio, yra nulemti genominių ir negenominių veiksnių. Negenominių veiksnių taikinys yra membranos jonų kanalai ir endotelio azoto oksido sintazė, kuri slopina sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą (angl. sistemic vascular resistance – SVR). Kraujagyslių lygiųjų raumenų atsipalaidavimas sumažina arterijų pasipriešinimą bei spaudimą, kuris, šiuo atveju, padidina širdies galią ir išeigą. Padidėjusi endotelio azoto oksido sintezė priklauso nuo skydliaukės T3 receptorių poveikio baltymų kinazės B (Akt) kelyje, veikiant ir genominiams, ir negenominiams mechanizmams. Endotelio ląstelėse susintetintas azoto oksidas veikia parakrininiu būdu gretimose kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelėse, palengvinant kraujagyslių atsipalaidavimą. Taigi, skydliaukės išskiriami hormonai sumažina sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą bei krūvį, aktyvindami Ca2+-ATPazę, tuo pačiu
padidindami renino ir aldosterono sekreciją, o padidėjęs kraujo tūris ir perkrova lemia padidėjusią širdies išeigą (1, 13–15). Tiriant pacientus (14), kuriems buvo nustatytas hipotiroidizmas, pastebėta, kad sumažėja kraujagyslių užsipildymas krauju, dėl to sumažėja spaudimas kraujagyslėse. Šiuo atveju hipotiroidizmas buvo siejamas ir su padidėjusiu diastoliniu kraujo spaudimu. Daugiau nei pusei tokių pacientų nustatytas sumažėjęs plazmos renino ir angiotenzino aktyvumas ir tai yra natriui jautri hipertenzijos forma (13, 14).
Natriureziniai peptidai (prieširdžių natriurezinis peptidas, smegenų natriurezinis peptidas) yra išskiriami kardiomiocitų. Šie peptidai reguliuoja druskų ir vandens pasiskirstymą, tuo pačiu reguliuojant ir kraujo spaudimą. Natriurezinių peptidų prohormonų genų ekspresija yra reguliuojama skydliaukės hormonų ir tokiu būdu lemia kraujo spaudimo bei širdies funkcijos pokyčius (13). Esant hipotiroidizmui nustatomi sumažėję kiekiai prohormono atrionatriurezinio peptido ir atrionatriurezinio faktoriaus (ANF) (14). Natriurezinių peptidų sumažėjimas lemia blogesnę širdies funkciją, kuriai užsitęsus išsivysto širdies nepakankamumas, kurio sunkumas įvertinamas remiantis Niujorko širdies asociacijos (NŠA) širdies ir kraujagyslių funkcinio pajėgumo klasifikacija. Pagal šią klasifikaciją išskiriamos keturios NŠA funkcinio pajėgumo klasės, priklausomai nuo širdies nepakankamumo laipsnio. Susilpnėjusi širdies funkcija gali būti įvertinta ir vertinant širdies kairio skilvelio išmetimo frakcijos (IF) procentinę reikšmę, kuri stebima sumažėjusi.
22 Skydliaukės hormonai reguliuoja ir β-adrenerginių receptorių jautrumą, kontroliuojant receptorių formavimosi ir sunykimo greitį. Todėl, esant skydliaukės hipofunkcijai, sumažėja šių receptorių jautrumas (14), tuo pačiu susilpnėja ir intraląstelinių katecholaminų sintezė (12).
Sutrikus skydliaukės funkcijai stebima padidėjusi serumo lipidų koncentracija, apibūdinama hipercholesterolemija su žymiai padidėjusiu mažo tankio lipoproteinų (MTL) cholesterolio, trigliceridų (TG), apolipoproteino B ir lipoproteino A kiekiais (3, 6, 13, 29, 30). Tai siejama su sumažėjusiu MTL cholesterolio frakciniu klirensu dėl sumažėjusio MTL receptorių kiekio bei aktyvumo kepenyse. Cholesterolio katabolizmas tulžyje vyksta dalyvaujant fermentui cholesterolio 7α–hidroksilazei. Šį kepenims specifinį fermentą neigiamai veikia T3 ir lemia sumažėjusį katabolizmo intensyvumą bei padidėjusią serumo cholesterolio koncentraciją. Padidėjusios serumo lipidų koncentracijos yra tiesiogiai susijusios su padidėjusia rizika išsivystyti širdies ir kraujagyslių ligoms. Negydant tokių pacientų, dislipidemija kartu su diastoline hipertenzija, išsivysčiusia dėl T3 stokos, gali lemti aterosklerozės formavimąsi bei progresavimą (13). Atlikus lipidogramą ir papildomai paskaičiavus tokias lipidų santykines reikšmes kaip CHOL/MTL, MTL/DTL ir TG/DTL galima geriau įvertinti paciento būklę. R. Šlapikas, D. Lukšienė bei kiti pasiūlė TG/DTL santykinę reikšmę prilyginti 1,64 ir pagal tai nustatyti MTL fenotipus. Fenotipas A nustatomas, kai anksčiau minėta santykinė reikšmė yra mažesnė arba lygi 1,64, o fenotipas B – kai reikšmė didesnė už 1,64. Fenotipas A būtingesnis vyresnio amžiaus žmonėms ir susijęs su geresne prognoze. Fenotipą B sudaro mažesnės ir tankesnės dalelės, kurios siejamos su 3–5 kartus didesne rizika išsivystyti išeminei širdies ligai (43). Tiriamųjų studijų metu (19) pastebėta, kad LT3 koncentracija serume pacientams, sergantiems stipraus laipsnio ateroskleroze, buvo mažesnė (3,9±0,7 pmol/l), nei sergantiems vidutinio stiprumo ateroskleroze (4,5±0,6 pmol/l, kai p<0,001). ROC analizės duomenimis (angl. receiver operating characteristic – ROC), mažesnė nei 4,2 pmol/l LT3 koncentracija lemia širdies ir kraujagyslių ligų vystymąsi, esant 69 proc. jautrumui ir 71 proc. specifiškumui, tuo tarpu sergantiems eutiroidizmu, širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo rizika yra nulemta su 75 proc. jautrumu ir 67 proc. specifiškumu.
Taigi, normali skydliaukės funkcija stabdo širdies veiklą trikdančių pokyčių formavimąsi, slopinant kardiomiocitų žūties kelius, mažinant fibrininio audinio kaupimąsi ir gerinant miokardo perfuziją. Šių apsauginių mechanizmų praradimas sąlygoja sumažėjusią T3 koncentraciją, dėl kurios gali pasireikšti padidėjęs miokardo pažeidžiamumas (7, 37).
23 1.4. Rizikos veiksniai ir žemo trijodtironino sindromo sukeltos pasekmės bei prognozė
Kadangi žmogaus organizme viena organų sistema yra glaudžiai susijusi su kitomis, todėl sutrikus vieno organo funkcijai stebimi pokyčiai ir kitų organų sistemose. Nustatytas didelis kiekis rizikos veiksnių, kurie daro poveikį normaliam organizmo funkcionavimui. Dažniausiai šie rizikos veiksniai yra susiję su pažeidimais ne vienoje organų sistemoje ir yra laikomi bendri daugeliui ligų vystytis. Vienas iš dažniausių rizikos veiksnių – lytis. Tiek vystantis širdies ir kraujagyslių ligoms, tiek skydliaukės funkcijos sutrikimams, lytis turi didelę reikšmę ligai formuotis bei progresuoti. F. A. Qari nustatė, jog moterims žemo T3 sindromas pasireiškia keturis kartus dažiau nei vyrams (12). Tačiau – vyrams, sulaukus aštunto dešimtmečio, žemo T3 sindromo pasireiškimo intensyvumas susilygina su moterų (13). T. J. Wilke išanalizavęs 372 tiriamuosius pastebėjo, kad vyrams skydliaukės hormonų koncentracijų pokyčiai priklauso nuo amžiaus, o moterims šių hormonų koncentracijų pokyčių priklausomybės nuo amžiaus nėra (22). Šią išvadą patvirtina F. Sbrane, F. Cocci ir kiti nustatę, kad žemo T3 sindromo neigiamas poveikis dažniau pastebimas vyresniems nei 65 m. vyrams (36).
Arterinė hipertenzija ir homocisteinemija taip pat laikomi reikšmingais rizikos veiksniais. Lėtinės ligos, tokios kaip cukrinis diabetas, pablogina sergančiųjų žemo T3 sindromu bei širdies ir kraujagyslių ligomis būklę (6, 30, 29, 36). Sergant cukriniu diabetu, kiekvienais metais 1 proc. sumažėja širdies kairio skilvelio išmetimo frakcija, vienu tašku padidėja širdies angiografijos rezultatas ir visa tai lemia padidėjusią koronarinio įvykio tikimybę (atitinkamai, 4, 39 ir 33 proc.) (36). Esant kepenų funkcijos pažeidimui stebimas serumo bilirubino ir fermento aspartataminotransferazės (AST) kiekio padidėjimas, kartu nustatoma ir mažesnė T3 koncentracija. Šis reiškinys aiškinamas sumažėjusiu jodotironino 5’-dejodinazės aktyvumu (4, 17).
Nors širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymui bendrojo cholesterolio, MTL cholesterolio ir trigliceridų padidėjusios koncentracijos turi didelę įtaką, tačiau žemo T3 sindromo išsivystumui šie rodikliai, kaip ir nutukimo laipsnis nedaro jokio reikšmingo poveikio (1). Tačiau skydliaukės hormonų apykaitos sutrikimas, kai sumažėja skydliaukės hormonų koncentracija serume, lemia sulėtėjusią medžiagų apykaitą, dėl kurios didėja KMI. Rasta teigiama koreliacija tarp KMI ir TTH, LT3 koncentracijų, tačiau ryšio su LT4 neaptikta (6, 30)
Rūkymas, patiriamas emocinis ar psichologinis stresas taip pat daro poveikį organizmui, sutrikdant tiek skydliaukės, tiek širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijas (29).
Randamas nemažai mokslinių publikacijų, pagrindžiančių teiginį, jog žemo T3 sindromas iš tiesų yra stiprus veiksnys ir, daugeliu atvejų, pagrindinė mirties priežastis, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis (6, 7, 10, 44, 45). Net ir nežymūs skydliaukės hormonų koncentracijų pokyčiai sutrikdo skilvelių funkciją, serumo cholesterolio koncentraciją, širdies ritmą bei padidina vainikinių
24 širdies ligų ir mirčių nuo širdies ligų skaičių (12). Maža LT3 koncentracija serume yra susijusi su blogesne širdies sistoline ir diastoline funkcija, sunkesne mitraline regurgitacija, mažesniu tėkmės greičiu kairiajame prieširdyje (4, 6).
Pacientams, sergantiems ūmiomis ir lėtinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis yra pakitęs skydliaukės hormonų metabolizmas, dėl kurio, manoma, ir išsivysto širdies funkcijos sutrikimai (6, 13, 19, 45). Analizuotų literatūros šaltinių duomenimis, mažas T3 bei kitų skydliaukės hormonų kiekis yra reikšmingesnis prognostinis veiksnys išsivystyti lėtiniam širdies nepakankamumui, nei esant hemodinaminiams ar elektrolitų kiekio pokyčiams organizme (17, 36). A. G. Cerillo, S. Storti ir kiti atlikę tyrimą nustatė, jog pacientams su žemo T3 sindromu yra didesnė rizika išsivystyti pooperaciniams miokardo funkcijos sutrikimams bei mirtims, lyginant su sveikais pacientais (7, 9, 12). Reikšmingai didesnis mirčių skaičius nustatytas pacientams, sergantiems žemo T3 sindromu ir kurių LT3 koncentracija buvo mažesnė nei 2,1 pmol/l (18). Esant žemo T3 sindromui, kartu stebimi širdies bei kraujagyslių funkcijos sutrikimai, kurie gali baigtis smegenų infarktu. Tokiems pacientams dažniau nustatomas prieširdžių virpėjimas (net 24,1 proc., lyginant su turinčiais normalią skydliaukės funkciją – 15 proc.) (31, 44). Siekiant įvertinti širdies funkcijos pokyčius bandyta atlikti tyrimus, naudojant intraveninę T3 terapiją, tačiau kliniškai reikšmingų rezultatų, tyrimo metu, gauti nepavyko. Visa tai bandyta aiškinti tuo, jog trumpalaikė T3 terapija negali reikšmingai pagerinti širdies funkcijos – būtina ilgai trunkanti T3 terapija (7, 9).
Analizuojant skydliaukės hormonų profilį pacientams, sergantiems ūmiu koronariniu sindromu, nustatyta, kad hipercholesterolemija yra susijusi su lipoproteinų katabolizmo redukcija, dėl sumažėjusio lipoproteinų receptorių kiekio (12). Tačiau, Guan-Hui Wu, Fan-Zhen Kong ir kiti nustatė, kad hipercholesterolemija sveikiems ir turintiems žemo T3 sindromą, turi vienodai reikšmingą poveikį, progresuojant širdies ar kraujagyslių ligoms (31). DTL cholesterolio koncentracijos padidėjimas 0,03 mmol/l yra siejamas su 2 proc. mažesne širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo rizika vyrams ir 3 proc. mažesne rizika moterims (36).
Manoma (19), kad LT3 koncentracijos nustatymas, sekimas ir ilgalaikis stebėjimas, kartu vertinant ir lipidogramos rodiklius, gali būti naudojamas kaip žymuo, padedantis įvertinti širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo riziką. Kadangi žmogaus organizme viena organų sistema yra glaudžiai susijusi su kitomis, vertinant riziką svarbu atsižvelgti ne tik į laboratorinių tyrimų rezultatus, bet ir aplinką, kurioje žmogus gyvena, turimus rizikos veiksnius, žalingus įpročius, gretutines ligas bei šeiminės anamnezės duomenis.
25
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI
2.1. Kontingentas
Tyrimas pradėtas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Kauno Klinikų (KK) Laboratorinės medicinos klinikos Klinikinės chemijos ir genetikos laboratorijoje, renkant tyrimui reikalingus duomenis iš pacientų ligos istorijų (2014–2016 m.) bei įsisavinant tyrimų atlikimo metodiką. Tyrimas baigtas LSMU KK Imunologijos ir alergologijos laboratorijoje analizuojant bei interpretuojant rinktus tyrimų duomenis.
Duomenys tyrimui buvo renkami iš ligos istorijų, tiriamųjų, kurie buvo gydyti kardiologijos skyriuose pagal pasirinktus ligos kodus: I20–I25 (širdies išeminės ligos), E78 (lipoproteinų apykaitos sutrikimai ir kitos lipidemijos). Analizuojant duomenis, atmesti tiriamieji sirgę autoimunine skydliaukės liga (pvz. autoimuninis tiroiditas), mazgine arba difuzine struma, pacientai po tiroidektomijos ar gydyti amiodaronu. Amiodaronu gydyti tiriamieji atmesti, kadangi šis medikamentas sukelia medikamentinę hipotirozę, dėl ko būtų iškreipti tyrimo rezultatai.
Įvykdžius atranką, atrinkta 100 tiriamųjų (tarp jų 47 moterys ir 53 vyrai), atitinkančių kriterijus. Visiems tiriamiesiems buvo atlikti bendro, MTL ir DTL cholesterolių, trigliceridų, LT4, LT3 ir TTH koncentracijų nustatymo tyrimai. Papildomai paskaičiuoti CHOL/MTL, MTL/DTL, TG/DTL ir LT3/LT4 santykiniai dydžiai, kurie, literatūros duomenimis, padeda geriau įvertinti pacientų būklę bei tolimesnę ligos eigą. Mažesnės CHOL/MTL ir didesnės MTL/DTL santykinės reikšmės rodo žymesnį lipidų apykaitos sutrikimą organizme ir padidėjusią riziką formuotis bei progresuoti širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimams. TG/DTL santykis vertintas, remiantis 1,64 reikšme – esant didesniam TG/DTL santykiui, nustatomas MTL fenotipas B, lemiantis blogesnę ligos prognozę, nei fenotipas A, nustatomas, kai šis santykis yra mažesnis nei 1,64. LT3/LT4 santykis vertintas pagal R. Nomura, K. Miyai ir kt., kai LT3 koncentracija išreiškiama pg/ml, o LT4 – ng/dl, prilyginama reikšmei 2 ir esant LT3/LT4 santykiui mažesniam už šią vertę, galima įtarti žemo T3 sindromą. Remiantis šiuo šaltiniu ir pakeitus LT3, LT4 matavimo vienetus pagal SI sistemą, gautas LT3/LT4 santykis buvo lygus 0,24. Tai reiškia, kad santykiui esant mažesniam nei 0,24 – tikėtinas žemo T3 sindromas.
Remiantis nagrinėtais literatūros šaltiniais (13, 22, 36), visi tiriamieji suskirstyti į keturias amžiaus grupes: I-a grupė – iki 55 m. imtinai, II-a grupė – nuo 56 iki 65 m., III-ia grupė – nuo 66 iki 75 m. ir IV-a grupė – vyresni nei 75 m. Iš ligos istorijų papildomai surinkta informacija apie tiriamųjų arterinį kraujo spaudimą, kūno masės indeksą, širdies kairio skilvelio IF, NŠA funkcinio pajėgumo klases (jei buvo nurodyta) ir turimus rizikos veiksnius. Analizuojant ligos istorijose nurodyta informacija, kad tiriamasis serga arterine hipertenzija bei AKS reikšme, tiriamieji suskirstyti į
26 nesergančius ir sergančius arterine hipertenzija. Sergančių arterine hipertenzija tiriamųjų vidutinis AKS buvo lygus 144/86 mmHg. Vertinant KMI, tiriamieji suskirstyti į turinčius antsvorį, kai KMI 25–30 kg/m2 bei nutukusius – KMI daugiau arba lygus 30 kg/m2. Vertinant širdies funkcinį pajėgumą naudota širdies kairio skilvelio IF procentinė reikšmė. Tiriamieji turėjo normalią išmetimo frakciją, kai IF procentė reikšmė buvo didesnė nei 55 proc. Tyrimų rezultatai vertinti ir pagal keturias NŠA funkcines klases (I-ą, II-ą, III-ią, IV-ą), nurodytas pacientų ligos istorijose. Kuo didesnė NŠA f. kl., tuo sunkesnis širdies nepakankamumo laipsnis, pasireiškiantis ryškesniais simptomais ir sunkesne tiriamųjų reakcija fizinio krūvio metu.
2.2. Ėminio paėmimas ir paruošimas tyrimui
Tyrimai atlikti tiriant kraujo plazmą arba serumą. Pacientai, prieš tyrimą buvo 12 valandų nevalgę, prieš diagnostines ar terapines procedūras, vaistų vartojimą, laikantis kraujo paėmimo technikos reikalavimų. Kraujas imtas į vakuuminę sistemą su antikoaguliantu (ličio heparinu) arba be antikoagulianto, 1−1,5 h laikotarpyje nuo paėmimo atneštas į laboratoriją 18−25 laipsnių temperatūroje. Serumas arba plazma atskirti nuo kontakto su ląstelėmis per 2 val. nuo surinkimo centrifuguojant 13002000 g (RCF) 10 min. ir tirti SYNCHRON UniCel® DxC 800 (Beckman Coulter Diagnostics, JAV) biocheminiu analizatoriumi bei TOSOH CORPORATION (Shiba-koen First Bldg. 3-8-2 Shiba, Minato-ku, Tokijas, Japonija) automatine tyrimų sistema AIA-2000 LA. Prieš atliekant anksčiau įvardintus tyrimus, pirmiausiai atlikta trijų lygių BECKMAN COULTER®
SYNCHRON Cx® ir TOSOH CORPORATION AIA-2000 LA automatinių tyrimų sistemų kontrolės. Ėminiai su didele lipemija bei hemolize nebuvo naudojami tolimesniems tyrimams.
2.3. Bendro cholesterolio koncentracijos nustatymo metodologija
Matuojant cholesterolio koncentraciją, naudotas SYNCHRON UniCel® DxC 800
biocheminis analizatorius su CHOL reagentu. Kalibracija atlikta BECKMAN COULTER®
SYNCHRON® sistemos multikalibratoriumi. Koncentracijos matavimo ribos yra 0,0−20,56 mmol/l, norminės reikšmės suaugusiems <5,3 mmol/l. Cholesterolio koncentracijos nustatymo jautrumas – 0,13 mmol/l.
Tyrimas atliktas naudojant CHOL reagentą, nustatytosios trukmės ekvivalentinio taško metodu. Reakcijos metu cholesterolio esterazė hidrolizuoja cholesterolio esterius į laisvą cholesterolį ir riebalų rūgštis. Cholesterolio oksidazė oksiduoja laisvą cholesterolį į cholesteną-3-vieną ir
27 vandenilio peroksidą. Peroksidazė katalizuoja vandenilio peroksido reakciją 4-aminoantipirinu ir fenoliu. Katalizinės reakcijos metu pagaminamas spalvotas chinonimino produktas.
Sistema matuoja absorbcijos pokytį, esant 520 nm bangos ilgiui. Šis absorbcijos pokytis tiesiogiai proporcingas bendrojo cholesterolio koncentracijai mėginyje ir taikomas sistemai skaičiuojant ir išreiškiant jo koncentraciją.
2.4. DTL cholesterolio koncentracijos nustatymo metodologija
Tyrimams ir kalibracijai atlikti naudotas BECKMAN COULTER® UniCel® DxC sistemos
lipidų kalibratorius. DTL cholesterolio nustatymui naudotas HDLD reagentas, kurio nustatymo jautrumas 0,13 mmol/l. Analizatoriaus DTL cholesterolio koncentracijos matavimo ribos 0,03,70 mmol/l, normos reikšmės >1,55 mmol/l.
DTL cholesterolio metodo esmė priklauso nuo unikalaus detergento, kuris soliubilizuoja tik DTL lipoproteinų daleles ir atpalaiduoja DTL cholesterolį reakcijai su cholesterolio esterase ir oksidaze, dalyvaujant chromogenams, dėl kurių susidaro spalvinis produktas. Tas pats detergentas slopina cholesterolio fermentų reakciją su MTL, LMTL ir chilomikronų lipoproteinais, adsorbuodamas į jų paviršius. Reagento sudėtyje esantis polianijonas sustiprina DTL cholesterolio testo selektyvumą sudarydamas kompleksus su MTL, LMTL ir chilomikronų lipoproteinais.
HDLD reagentas naudotas matuojant DTL cholesterolio koncentraciją nustatytosios trukmės ekvivalentinio taško metodu. Sistema matuoja adsorbcijos pokyčius, esant 500 nm bangos ilgiui.
2.5. MTL cholesterolio koncentracijos nustatymo metodologija
LDLD reagentas, naudotas kartu su UniCel® DxC 800 sistema. LDLD mažiausia matuojama koncentracija, kuri su 95 proc. pasikliautimi gali būti atskirta nuo 0 yra <0,21 mmol/l. Analizatoriaus MTL cholesterolio serume, plazmoje koncentracijos matavimo ribos 0,16−14,79 mmol/l. Rezultatų pamatinės reikšmės <2,59 mmol/l.
Tiesioginis MTL cholesterolio tyrimo metodas – homogeninis testas. Metodas priklauso nuo unikalaus detergento ištirpdančio tik ne MTL lipoproteinų daleles ir atpalaiduojančio cholesterolį reaguoti su cholesterolio esteraze ar oksidaze ir spalvos nesuformuojančiai reakcijai sudaryti. Antrasis detergentas soliubilizuoja likusias MTL daleles ir chromogeninė kopuliavimo medžiaga leidžia susidaryti spalvai. LDLD reagentas naudojamas apibrėžto termino metodu, nustatant MTL cholesterolio reakciją. Sistema stebi absorbcijos pokyčius, esant 560 nm bangos ilgiui. Absorbcijos
28 pokytis tiesiogiai proporcingas MTL cholesterolio koncentracijai mėginyje ir taikomas sistemai skaičiuojant ir išreiškiant MTL cholesterolio koncentraciją.
2.6. Trigliceridų koncentracijos nustatymo metodologija
Trigliceridams išmatuoti naudotas TG reagentas, kalibracija atlikta BECKMAN COULTER®
SYNCHRON® sistemos multikalibratoriumi. TG reagento nustatymo jautrumas 0,1 mmol/l.
Analizatoriaus trigliceridų koncentracijos matavimo ribos 0,0−11,97 mmol/l. Pamatinės biologinės reikšmės <1,95 mmol/l.
Trigliceridų GPO reagentas naudotas matuojant trigliceridų koncentraciją nustatytosios trukmės ekvivalentinio taško metodu. Mėginyje esantys trigliceridai, veikiant lipazei, hidrolizuojami į glicerolį ir laisvąsias riebalų rūgštis. Trijų susijusių fermentinių reakcijų seka, naudojant glicerolio kinazę, glicerofosfato oksidazę ir krienų peroksidazę sukelia 3,5-dichloro-2-hidroksibenzensulfono rūgšties kopuliavimą su 4-aminoantipirinu, kurio metu susidaro raudonas chitono imino dažiklis.
Sistema matuoja absorbcijos pokytį, esant 520 nm bangos ilgiui. Šis absorbcijos pokytis yra tiesiogiai proporcingas trigliceridų koncentracijai mėginyje ir yra taikomas sistemai skaičiuojant ir išreiškiant trigliceridų koncentraciją.
2.7. Laisvo trijodtironino koncentracijos nustatymo metodologija
Laisvo trijodtironino nustatymas atliekamas ST AIA-PACK iFT3 tyrimo taurelėse, konkurenciniu imunofermentiniu metodu. Kalibracija atlikta naudojant ST AIA-PACK iFT3 CALIBRATOR SET kalibratorių rinkinį su skirtingų koncentracijų kalibrantais. Naudotas trijų lygių TOSON multikontrolių rinkinys. LT3 tyrimo jautrumas 0,77–38,5 pmol/l. Pamatinės biologinės reikšmės 3,34–5,14 pmol/l.
LT3 nustatymas pagrįstas konkurenciniu principu: mėginyje esantis laisvas trijodtironinas konkuruoja su fermentu pažymėtu T3 dėl riboto jungimosi vietų skaičiaus specifiniame T3 antikūnyje, prijungtame prie magnetinių rutuliukų. Toliau rutuliukai plaunami, kad nusiplautų nesusijungę su fermentu žymėti laisvi T3. Rutuliukai inkubuojami su fluorogeniniu substratu (4MUP). Fermentu pažymėto LT3, prisijungusio prie rutuliukų, kiekis yra atvirkščiai proporcingas LT3 koncentracijai tiriamajame mėginyje. Naudojant žinomų standartinių koncentracijų variantus sudaroma standartinė kreivė ir iš jos apskaičiuojamos nežinomos LT3 koncentracijos.
29 2.8. Laisvo tetrajodtironino (tiroksino) koncentracijos nustatymo metodologija
LT4 nustatymas – konkurencinis imunfermentinis tyrimas, atliekamas ST AIA-PACK FT4 tyrimo taurelėse. Naudojamas AIA-PACK FT4 CALIBRATOR SET skirtingų koncentracijų kalibratorių ir TOSON trijų lygių multikontrolių rinkiniai. Tyrimo jautrumas 1,29–103,2 pmol/l, pamatinės biologinės reikšmės 9–21,7 pmol/l.
Tiriamajame mėginyje esantis prie serumo baltymų prisijungęs T4 konkuruoja su fermentu žymėtu T4 dėl riboto prisijungimo vietų skaičiaus ant T4 specifinių antikūnų, imobilizuotų ant magnetinių rutuliukų. Šie rutuliukai yra nuplaunami, siekiant pašalinti neprisijungusį fermentu žymėtą T4 ir inkubuojami su fluorogenine medžiaga (4MUP). Fermentu pažymėto T4, prisijungusio prie rutuliukų, kiekis yra atvirkščiai proporcingas LT4 koncentracijai tiriamajame mėginyje. Sudaroma standartinė kreivė, pagal kurią apskaičiuojamos nežinomos mėginio LT4 koncentracijos.
2.9. Skydliaukę stimuliuojančio hormono koncentracijos nustatymo metodologija
Skydliaukę stimuliuojančio hormono koncentracijos nustatymas – imunofermentometrinis tyrimas, atliekamas ST PACK TSH tyrimo taurelėse. Kalibracija atliekama naudojant AIA-PACK TSH 3rd-Gen CALIBRATOR SET skirtingų koncentracijų kalibratorių ir TOSON trijų lygių multikalibratorių rinkinus. Tyrimo jautrumas 0,01–100 mU/l, pamatinės biologinės reikšmės 0,4–3,6 mU/l.
Tiriamajame mėginyje esantis TTH jungiasi su monokloniniais antikūnais, imobilizuotais ant magnetinių rutuliukų bei su monokloniniais antikūnais, sujungtais su jaučio šarmine fosfataze, AIA-PACK tyrimo taurelėse. Vėliau šie rutuliukai nuplaunami, pašalinant neprisijungusius fermentu žymėtus monokloninius antikūnus ir inkubuojami su fluorogenine medžiaga (4MUP). Fermentu pažymėtų monokloninių antikūnų, prisijungusių prie rutuliukų, kiekis yra tiesiogiai proporcingas TTH koncentracijai tiriamajame mėginyje. Sudaroma standartinė kreivė, pagal kurią apskaičiuojamos nežinomos mėginio koncentracijos.
2.10. Statistinė duomenų analizė
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant „IBM SPSS Statistics 17.0“ statistinį duomenų analizės paketą ir MS Excel programą. Kiekybinių kintamųjų aprašomoji statistika pateikiama vidurkiais su standartiniais nuokrypiais (vid.±SD); kokybinių – absoliučiuoju skaičiumi (N) ir procentine dalimi (proc.). Duomenų normališkumas tikrintas taikant chi kvadrato (χ²) kriterijų.
30 Tikrinant skirstinio atitikimą normališkumo dėsningumams, naudotas Kolmogoro-Smirnovo testas. Lyginant vidurkius tarp grupių, taikytas neporinis t-testas arba neparametrinis Mano-Vitnio-Vilkoksono testas.
Kategoriniams duomenims analizuoti taikytas chi kvadrato (χ²) kriterijus ir Fišerio tikslusis testas. Statistinei duomenų analizei atlikti naudota vienos krypties dispersinė analizė (ANOVA). Siekiant įvertinti statistinį ryšio stiprumą tarp kiekybinių kintamųjų, taikytas Pearson’o koreliacijos koeficientas. Koreliacija laikyta stipria arba labai stipria, kai ±0,7 ≤ r ≤ ±1, vidutinio stiprumo, kai ±0,5 ≤ r < ±0,7, silpna, kai ±0,2 ≤ r < ±0,5 ir labai silpna, kai 0 ≤ r < 2.
Statistinės duomenų analizės rezultatai pateikiami lentelėse, šalia kurių nurodomas statistinių hipotezių patikimumas. Rezultatas laikomas statistiškai reikšmingu, kai paklaidos tikimybė yra p<0,05.
