LIETUVOS SVEIKATOS M

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA ANTROS PAKOPOS STUDIJOS

Eligija Baltušytė

RENINO IR ALDOSTERONO RYŠYS SU ARTERINE HIPERTENZIJA, SĄLYGOTA HIPERALDOSTERONIZMO

Baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovas doc. dr. Daiva Urbonienė

TURINYS

SANTRAUKA ………. 4

SUMMARY ………...…… 5

PADĖKA ……….………..………... 6

INTERESŲ KONFLIKTAS ……….……....……… 6

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ………..………..………..… 6

SANTRUMPOS ………..……….……… 7

SĄVOKOS ………..……….……… 8

ĮVADAS ………..……….…… 9

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ………..…………..……….… 10

1. LITERATŪROS APŽVALGA ………..…………..……...… 11

1.1 Pirminio hiperaldosteronizmo samprata ………..… 11

1.2 Paplitimas ir aktualumas ………....…………..……… 11

1.3 Aldosterono sintezės ir reguliavimo fiziologiniai mechanizmai ……….… 13

1.3.1 Renino – angiotenzino – aldosterono sistema ………….……… 13

1.4 Hiperaldosteronizmo etiopatogenezė ………..……….… 15

1.4.1 Pirminio hiperaldosteronizmo etiologija, priežastys ir veiksniai …....… 15

1.4.2 Pirminio hiperaldosteronizmo patogenezė ..………...…….…… 16

1.4.3 Antrinio hiperaldosteronizmo etiologija ir patogenezė ………..………. 17

1.5 Pirminio hiperaldosteronizmo diagnostika ..…...……….… 18

1.5.1 Pirminio hiperaldosteronizmo klinikiniai požymiai ..………….……… 18

1.5.2 Pacientų atranka ……….…...…..… 19

1.5.3 Atrankiniai ir patvirtinamieji laboratoriniai tyrimai diagnozuojant pirminį hiperaldosteronizmą ………..………..…..….. 20 1.5.4 Pirminio hiperaldosteronizmo potipio nustatymas ………..…....… 23

1.6 Pirminės hipertenzijos etiologija ir patogenezė ……….….…....….... 23

2. TYRIMO METODIKA IR METODAI ………..….…….. 24

2.1 Tiriamasis kontingentas ………..………..…... 24

2.2 Laboratoriniai tyrimai ……….……....…….…… 24

2.2.1 Ėminių paėmimas ... 24

2.2.2 Mėginių paruošimas ir saugojimas ... 25

2.2.3 Aldosterono koncentracijos nustatymas ... 25

2.2.4 Renino koncentracijos nustatymas ... 27

2.2.5 Kiti laboratoriniai tyrimai ... 27

3. REZULTATAI ……….……….… 30

4. REZULTATŲ APTARIMAS ………..…….…… 40

5. IŠVADOS ……….. 43

SANTRAUKA

Magistro darbo pavadinimas. Renino ir aldosterono ryšys su arterine hipertenzija, sąlygota hiperaldosteronizmo.

Tyrimo tikslas: įvertinti aldosterono ir renino reikšmę diagnozuojant pirminį hiperaldosteronizmą (PHA), kaip arterinės hipertenzijos priežastį.

Tyrimo uždaviniai. 1. Išanalizuoti ir įvertinti demografinių ir laboratorinių rodiklių (aldosterono, renino, kalio, natrio, kreatinino ir šlapalo) koncentracijų kraujyje pokyčius ir galimus skirtumus asmenims, tiriamiems dėl aldosterono apykaitos sutrikimų, atsižvelgiant į paciento lytį bei sergamumą pirmine arterine hipertenzija. 2. Išanalizuoti ir įvertinti asmenų, sergančių pirminiu hiperaldosteronzimu ir kitomis hiperaldosteronizmo formomis, demografinių ir laboratorinių rodiklių pokyčius ir galimus skirtumus. 3. Įvertinti klinikinių požymių ir gretutinės patologijos dažnį, asmenims, sergantiems pirminiu hiperaldosteronzimu ir kitomis hiperaldosteronizmo formomis, atsižvelgiant į hiperaldosteronizmo tipą.

Tyrimo objektas. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose gydytas 101 suaugęs pacientas, tirtas dėl aldosterono apykaitos sutrikimų. Atlikta demografinių duomenų ir aldosterono, renino, natrio, kalio, kreatinino, šlapalo laboratorinių tyrimų rezultatų retrospektyvinė analizė.

Tyrimo metodai. Aldosterono ir renino koncentracijos nustatytos radioimuniniu metodu naudojant gama spindulių skaitiklį SR 300 (STRATEC Biomedical, Vokietija). Kalio ir natrio koncentracijos nustatytos potenciometrinio titravimo metodu, kreatinino – Jaffe metodu, šlapalo – savitojo fermentinio elektros laidžio metodu. Kalio, natrio, kreatinino, šlapalo koncentracijos nustatytos analizatoriumi SYNCHRON UniCel® DxC 800 (Beckman Coulter, JAV). Statistinei duomenų analizei naudotas Mann–Whitney U, χ2 ir Spearman koreliacijos testai.

Rezultatai ir išvados. Arterine hipertenzija sergančiųjų grupėje KMI buvo reikšmingai didesnis, nei pacientų, nesergančių arterine hipertenzija, o aldosterono, renino, kalio, natrio ir šlapalo koncentracijų koncentracijos reikšmingai nesiskyrė. Pacientų, sergančių PHA, diastolis kraujo spaudimas (DKS), aldosterono–renino santykis (ARS) ir aldosterono koncentracija buvo statistiškai reikšmingai didesnė, o renino, kalio ir kreatinino koncentracijos – mažesnės, nei asmenims, nesergantiems hiperaldosteronizmu. Tarp sergančių PHA ir kitomis hiperaldosteronimo formomis nei kalio, nei natrio sutrikimų, nei gretutinės patologijos – hipokalemijos, nutukimo laipsnio, dislipidemijos, diabeto, širdies ir inkstų – dažnis statistiškai reikšmingai nesiskyrė.

SUMMARY

Full title of Master Thesis. Renin and aldosterone link with arterial hypertension caused by hyperaldosteronism.

The aim of study was to analyze significance of renin and aldosterone in diagnostics of primary hyperaldosteronism (PHA) as cause of arterial hypertension.

Objectives. 1. To analyse and evaluate demographic and laboratory changes of blood aldosteron, renin, potassium, sodium, cretinine and urea concentrations and possible differences in patients with suspected for metabolic disorders of aldosterone considering the patient‘s sex and incidence of primary arterial hypertension. 2. To analyse and evaluate possible changes and differences of demographic and laboratory data between patients with PHA and with other forms of hyperaldosteronism. 3. To evaluate the frequency of underlying pathologies and clinical symptoms in patients with hyperaldosteronism considering the of hyperaldosteronism type.

Patients and methods. 101 adult patient with aldosterone metabolism disorders consulted at LSMU hospital Kaunas clinics during 2016 were included in the study. Retrospective analysis of clinical, demography and laboratory data was done. Concentrations of aldosteron and renin were measured by radio-immunoassay using SR 300 (STRATEC Biomedical, Germany), concentrations of potassium and natrium – by potentiometric titration method, creatinine – Jaffe method, urea – specific enzymatic rate method. Concentrations of potassium, natrium, creatinine and urea were analyzed using SYNCHRON UniCel DxC (Beckman Coulter, the USA). Mann–Whitney U test, χ2 and Spearman‘s correlation was used for statistical analysis.

Results and conclusions. BMI was significantly higher in hypertensive patients than in patients wihout hypertension, no differences was found in concentrations of aldosterone, renin, potassium, sodium and urea. The patients with PHA had significantly higher diastolic blood pressure (DBP), aldosterone-renin ratio (ARS) and aldosterone concentration, but lower renin, potassium and creatinine concentrations compared to patients without hyperldosteronism. There weren‘t any differences between patients with PHA and patients who had other forms of hyperaldosteronism neither in frequency of potassium and sodium disorders nor in frequency of hypokalemia, obesity degree, dyslipidemia, diabetes, heart and kidney diseases.

PADĖKA

Noriu padėkoti savo magistrinio darbo vadovei gerb. gyd. doc. dr. Daivai Urbonienei, kuri visapusiškai rėmė ir padėjo rašant magistrinį darbą.

INTERESŲ KONFLIKTAS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Magistro baigiamajam darbui atlikti 2015-12-18 gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-LMB(M)-144.

SANTRUMPOS

AGT I – angiotenzinas I (angl. angiotensin I) AGT II – angiotenzinas II (angl. angiotensin I)

AKF – angiotenziną konvertuojantis fermentas (angl. angiotensin-converting enzime) AKS – arterinis kraujo spaudimas

AKTH – adrenokortikotropinis hormonas (angl. adrenocorticotropic hormone)

APA – aldosteroną produkuojanti adenoma (angl. aldosterone–producing adenoma) ARB – angiotenzino II receptorių blokatoriai (angl. angiotensin receptor blockers) ARS – aldosterono ir renino santykis (angl. aldosterone-to-renin ratio)

AT1 – angiotenzino II pirmo tipo receptorius (angl. angiotensin II receptor type 1) AT2 – angiotenzino II antro tipo receptorius (angl. angiotensin II receptor type 2) CYP11B1 – citochromo P450 šeimos genas (angl. cytochrome P450, family 11, subfamily B,

polypeptide 1)

CYP11B2 – citochromo P450 šeimos genas (angl. cytochrome P450, family 11, subfamily B, polypeptide 2)

DKS – diastolinis kraujo spaudimas

g – išcentrinė jėga (angl. relative centrifuge force expressed in units of gravity) H+ – vandenilio jonas

HAMA – žmogaus anti–pelės antikūnai (angl. human anti−mouse antibodies) I125 – radioaktyvus jodas

IHA – idiopatinis hiperaldosteronizmas

KEDTA – kalio etilendiamintetraacetatas (angl. ethylen diamine tetra acetic acid tribasic potassium salt)

KMI – kūno masės indeksas

LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

mm/Hg – matavimo vienetai pateikti gyvsidabrio stulpelio milimetrais MR – mineralkortikoidų receptorius (angl. mineralocorticoid receptor) Na+ – natrio jonas

p – statistinis reikšmingumas

PHA – pirminis hiperaldosteronizmas (angl. primary aldosteronism) PRA – plazmos renino aktyvumas (angl. plasma renin activity) proc. − Procentas

PTH – paratiroidinis hormonas (angl. parathyroid hormone)

r – Spirmeno koreliacijos koeficientas (angl. Spearman's correlation coefficienti) RAAS – renino–angiotenzino–aldosterono sistema (angl. renin–angiotensin–aldosterone

system)

RAS – renino–angiotenzino sistema (angl. renin–angiotensin system) RIA – radioimuninis metodas

SKS – sistolins kraujo spaudimas SN – standartinis nuokrypis χ2 _{– Chi kvadrato kriterijus}

SĄVOKOS

Pirminis hiperaldosteronizmas (PHA) – grupė sutrikimų, kuriems būdinga intensyvi autonominė aldosterono gamyba antinksčiuose, santykinai nepriklausanti nuo renino–angiotenzino– aldosterono sistemos.

Medikamentiniam gydymui atspari arterinė hipertenzija – klinikinė būklė, kurios metu arterinis kraujo spaudimas yra ≥140/90 mm/Hg, ir gydymas, trimis ar daugiau antihipertenzinių medikamentų (iš jų vienas būtinai turi būti diuretikas), yra neveiksmingas.

ĮVADAS

Širdies ir kraujagyslių ligos, tarp jų ir arterinė hipertenzija, yra didelė našta sveikatos apsaugos sistemai ir valstybės biudžetui. Šios ligos yra pagrindinė mirties priežastis Europos Sąjungoje ir sukelia apie 37,9 proc. visų mirčių. Šie rodikliai yra ženkliai didesni nei antrą vietą pagal dažnumą užimančių piktybinių navikų, kurie sąlygoja 25,8 proc. visų mirčių. Europoje 2012 m. nuo širdies ir kraujagyslių ligų mirė 1,9 mln. žmonių, o Lietuvoje 2014 m. – 22,45 tūkst. žmonių (1).

Svarbi, tačiau dažnai nenustatoma hipertenzijos priežastis yra pirminis hiperaldosteronizmas (PHA) (2). PHA yra grupė sutrikimų, kuriems būdinga intensyvi aldosterono gamyba, santykinai nepriklausanti nuo RAAS (renino–angiotenzino–aldosterono sistema) (3). Patologiškai didelė aldosterono koncentracija pažeidžia širdies ir kraujagyslių sistemą, sukelia šios sistemos organų fibrozę bei širdies hipertrofiją (2, 4).

Siekiant kontroliuoti hipertenziją, svarbu identifikuoti PHA. PHA padidina riziką susirgti sunkiomis širdies ir kraujagyslių ligomis. Pacientams, su negydytu PHA, 3–4 kartus dažniau pasireiškia smegenų kraujotakos ar smegenų išemijos priepuolis, 2,5 karto dažniau padidėja miokardo infarkto ir 5 kartus didesnė širdies aritmijos ar ūminio vainikinių arterijų sindromo rizika, nei pirmine hipertenzija sergantiems pacientams. Pacientus su PHA dažniau ištinka insultas, krūtinės angina, lėtinis širdies nepakankamumas ir prieširdžių virpėjimas (2, 4).

PHA 5–12 proc. asmenų yra hipertenzijos priežastis (5, 6). PHA diagnozuojamas vis dažniau darbingo amžiaus asmenims, nepriklausomai nuo jų amžiaus ir lyties (2, 7, 8). Tikrasis šios ligos paplitimas nėra žinomas (9).

Žmonėms, kuriems nėra nustatyta arterinės hipertenzijos priežastis, PHA gali būti hipertenzijos išsivystymą lėmęs veiksnys. Siekiant sumažinti sergamumą širdies ir kraujagyslių ligomis, pagerinti PHA sergančių pacientų gyvenimo kokybę ir išgyvenamumą, labai svarbu kuo anksčiau diagnozuoti PHA ir pradėti specifinį gydymą (10, 11). Tačiau PHA sunku įtarti, nes ši liga neturi aiškių specifinių klinikinių požymių, o hipokalemija nebėra būtinas PHA diagnostikos kriterijus. PHA laboratoriniai diagnostiniai testai yra sudėtingi ir brangūs, dalis jų – invaziniai, todėl nėra atliekami visiems sergantiems hipertenzija, dėl to daliai pacientų ši liga lieka nenustatyta (5, 11). Dalies, sergančiųjų PHA, aldosterono sekrecija yra nepastovi, ji gali kisti priklausomai nuo neįprastai funkcionuojančių receptorių, tai dar labiau apsunkina PHA diagnostiką. Taigi, PHA diagnostika reikalauja sunkaus ir išsamaus ištyrimo (11).

Aukščiau išvardinti faktai skatina tirti hipertenzija sergančius pacientus tais atvejais, kai hipertenzijos priežastis nėra žinoma. Mūsų atlikto tyrimo metu buvo analizuojami stacionare gydytų pacientų, kurie tirti dėl aldosterono sutrikimų, demografiniai rodikliai ir aldosterono, renino, kalio, natrio, kreatinino koncentracijų tyrimų rezultatai.

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tyrimo tikslas: įvertinti aldosterono ir renino reikšmę diagnozuojant pirminį hiperaldosteronizmą ir kitas hiperaldosteronizmo formas, kaip pirminės arterinės hipertenzijos priežastį.

Tyrimo uždaviniai:

1. Išanalizuoti ir įvertinti demografinių ir laboratorinių rodiklių (aldosterono, renino, kalio, natrio, kreatinino ir šlapalo koncentracijų kraujyje) pokyčius ir galimus skirtumus asmenims, tiriamiems dėl aldosterono apykaitos sutrikimų, atsižvelgiant į paciento lytį bei sergamumą pirmine arterine hipertenzija.

2. Išanalizuoti ir įvertinti asmenų, sergančių pirminiu hiperaldosteronzimu ir kitomis hiperaldosteronizmo formomis, demografinių ir laboratorinių rodiklių pokyčius ir galimus skirtumus.

3. Įvertinti klinikinių požymių ir gretutinės patologijos dažnį atsižvelgiant į hiperaldosteronizmo formą.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

Hiperaldosteronizmas – aldosterono kiekio padidėjimas kraujyje, kuris skirstomas į pirminį ir antrinį. PHA – autonominė aldosterono sekrecija iš vieno arba abiejų antinksčių. Antrinis hiperaldosteronizmas – būklė, kurios metu padidėja aldosterono ir renino kiekis kraujyje dėl renino– angiotenzino sistemos padidėjusio aktyvumo (12). Antrinį hiperaldosteronizmą sukelia širdies nepakankamumas, nefrozinis sindromas, renovaskulinė hipertenzija, reniną sintetinantys navikai (13).

PHA dar žinomas kaip Kono sindromas, kurio metu aldosterono sintezė tampa nebepriklausoma nuo pagrindinių aldosterono sintezę reguliuojančių medžiagų (angiotenzino II, kalio, natrio) koncentracijos. Aldosterono hipersekrecija sukelia hipertenziją, pažeidžia širdies ir kraujagyslių sistemą, slopina plazmos renino aktyvumą (PRA), neleidžia natriui pasišalinti per inkstus, skatina kalio išsiskyrimą, todėl gali sukelti hipokalemiją (3, 14).

Kalbant apie PHA diagnostiką, šis sutrikimas dažnai įvardinamas žvelgiant iš klinikinės pusės. Nurodoma, kad PHA yra būklė, kuriai būdinga hipertenzija (15, 16). Diagnozuoti hipertenzijos formą yra ypač svarbu, nes tai leidžia tikslingai valdyti pagrindinę ligą ir jos komplikacijas. PHA sukelia daugiau nei 20 proc. sunkiai kontroliuojamos hipertenzijos atvejų (16). Apie 65–70 proc. PHA atvėjų išsivysto dėl idiopatinės abipusės antinksčių hiperplazijos, 30–35 proc. dėl antinksčių adenomos (17). PHA išsivystimo priežastimi dar gali būti antinksčių karcinoma ar paveldėtas šeimyninis hiperaldosteronizmas (18).

PHA metu sutrinka aldosterono sintezės reguliavimas antinksčiuose. Į kraują autonomiškai išskirtas aldosteronas slopina RAAS, todėl sumažėja renino sintezė inkstuose (16, 19). Dėl minėtos priežasties asmenims, sergantiems PHA, būdinga hipertenzija, natrio ir vandens susilaikymas organizme bei hipokaleminė alkalozė (18, 19). Be to, sergant PHA yra didesnė rizika susirgti inkstų, širdies ir kraujagyslių ligomis bei metaboliniu sindromu (20).

1.2 Paplitimas ir aktualumas

Duomenys apie PHA paplitimą bendroje populiacijoje yra nežinomi, nes nėra visuotinai pripažinto ligos apibrėžimo (21). Dažniausiai PHA diagnozuojamas aiškinantis hipertenzijos priežastį, todėl PHA paplitimo statistika yra pateikiama hipertenzija sergančiųjų grupėse. PHA nustatomas nuo 5 iki 12 proc. asmenų, sergančių hipertenzija (6, 8). Daugiau kaip trečdalis Europos populiacijos serga arterine hipertenzija (22). Dėl šios priežasties manoma, kad PHA gali būti arterinės hipertenzijos

priežastis 1,5–3,5 proc. europiečių. Vokietijoje, pakankamai aukštą pragyvenimo ir išsivystymo lygį turinčioje šalyje, galėtų būti apie 1,2 mln. žmonių, kuriems arterinės hipertenzijos priežastis yra PHA (5).

Pacientams, sergantiems PHA, dažniau pasireiškia širdies ir smegenų kraujagyslių ligos, nei asmenims, kuriems nustatyta vaistais kontroliuojama hipertenzija. Širdies ir ligų patogenezėje lemiamą vaidmenį vaidina aldosteronas, kurio didelė koncentracija sukelia kraujagyslių uždegimą ir endotelio disfunkciją per mineralkortikoidų receptorius (MR) (23). Prancūzijos mokslininkai širdies nepakankamumą nustatė 4,1 proc. pacientų su PHA ir 1,2 proc. su pirmine hipertenzija (24).

Anksčiau dauguma ekspertų teigė, kad PHA yra lengvo ar vidutinio sunkumo hipertenzijos, kuri sunkiai kontroliuojama medikamentais, priežastis <1 proc. sergančiųjų. Taip pat buvo teigiama, kad hipokalemija yra privalomas požymis diagnozuojant PHA. Remiantis naujausių tyrimų duomenimis, šis požiūris į PHA diagnostiką keičiasi (14). PHA diagnozuojamas vis dažniau, nes yra pripažįstama, kad ši liga yra nepriklausoma nuo kalemijos lygio. Tyrimai parodė, kad PHA su normalia kalio koncentracija yra labiau paplitęs nei PHA, kuriam būdinga hipertenzija, hipokalemija ir alkalozė (5). Hipokalemija nustatoma 10–30 proc. sergančiųjų PHA (25). Normokalemija ypač būdinga idiopatinio hiperaldosteronizmo atveju (IHA) (15, 26).

Dėl tikrojo PHA paplitimo diskusija vis dar vyksta (9). Lenkų gydytojai 2015 m. ištyrė 350 pacientų sergančių hipertenzija ir nustatė, kad 16,6 proc. iš jų sirgo PHA (27). Prospektyvinių studijų metu analizuojant paplitimo duomenis nustatyta, kad tarp sergančiųjų hipertenzija PHA paplitimas yra didesnis nei 5 proc. ir gali siekti daugiau nei 10 proc. (14, 28). Kitų studijų metu nustatyta, kad PHA paplitimas tarp sergančių antrine hipertenzija yra nuo 5 iki 20 proc., priklausomai nuo pacientų atrankos kriterijų ir diagnostinių metodų. Skirtingi PHA paplitimo duomenys gali būti dėl tyrimų metu taikytų aldosterono ir renino santykio ribinių verčių skirtumų, nevienodo funkcinių testų naudojimo, skirtingų ėminio paėmimo sąlygų ar pacientų atrankos kriterijų (15). PHA epidemiologiniai duomenys pasikeitė dėl platesnio suvokimo apie ligą (21).

PHA dažnai būdingas pacientams sergantiems gydymui atsparia arterine hipertenzija. Graikijos mokslininkai 20 m. rinko duomenis apie pacientus, kurie sirgo medikamentiniam gydymui atsparia arterine hipertenzija. Šio tyrimo metu buvo išanalizuoti 1616 paciento laboratorniai tyrimų duomenys ir nustatyta, kad vienas iš dešimties pacientų sirgo PHA (29). Tarp pacientų, sergančių gydymui atsparia hipertenzija, PHA dažnis skirtingose šalyse skiriasi: Anglijoje – 20 proc., Norvegijoje – 23 proc., Lenkijoje – 16 proc., JAV – 17 proc. Galima teigti, kad PHA paplitimas yra 11–23 proc. tarp sergančiųjų medikamentiniam gydymui atsparia arterine hipertenzija (9, 30).

Per pastaruosius du dešimtmečius išaugo domėjimasis PHA tiek klinikinėje praktikoje, tiek mokslinėje srityje. Tai leido padaryti keletą apibendrinimų apie PHA:

1. PHA nėra retas sutrikimas ir šiuo metu yra dažniausiai pagydomas. Gydant PHA panaikinama potenciali ligos priežastis, sukėlusi hipertenziją.

2. Aldosterono perteklius neigiamai veikia širdies ir kraujagyslių sistemą, centrinę nervų sistemą, inkstus. Žalingas aldosterono poveikis iš dalies yra nepriklausomas nuo AKS ir gali padidinti populiacijos sergamumą arterine hipertenzija.

3. Gydant PHA chirurginiu ar medikamentiniu būdu aldosterono koncentracija kraujyje sumažėja. Tai lemia hipertenzinės būklės pagerėjimą, hipokalemijos, jei ji buvo, išnykimą, širdies ir kraujagyslių bei inkstų ligų sergamumo sumažėjimą bei geresnę pacientų gyvenimo kokybę.

4. PHA atsiradimui didelį vaidmenį vaidina genetiniai pokyčiai (31).

1.3 Aldosterono sintezės ir reguliavimo fiziologiniai mechanizmai

Aldosteronas yra steroidinis hormonas sintetinamas antinksčių kamuolinės srities ląstelėse. Aldosterono, kaip ir visų steroidinių hormonų, pirmtakas yra cholesterolis. Pagrindiniai aldosterono sintezę skatinantys veiksniai – RAS, K+

jonai ir adrenokortikotropinis hormonas (AKTH) (31, 32). Aldosterono sintezę tiesiogiai gali stimuliuoti ir paratiroidinis hormonas (PTH) (33). Sumažėjus Na+ jonų koncentracijai ir tarpląsteliniam skysčio tūriui ANG II stimuliuoja aldosterono sekreciją. Aldosteronas skatina Na+ jonų reabsorbciją, K+ ir H+ sekreciją distaliniuose inkstų kanalėliuose (3, 32). Aldosteronas sekretuojamas iš karto po sintezės, nekaupiamas antinksčių žievės kamuolinės srities ląstelėse (31).

1.3.1 Renino – angiotenzino – aldosterono sistema

RAAS yra viena svarbiausių endokrininėje sistemoje. Sutrikusi RAAS funkcija sukelia inkstų, širdies ir kraujagyslių ligas: hipertenziją, aterosklerozę, kairiojo skilvelio hipertrofiją, miokardo infarktą, širdies nepakankamumą, insultą (34).

Fiziologiškai aldosterono sintezė ir sekrecija labiausiai priklauso nuo RAS aktyvumo (35). Angiotenzinas (AGT) yra vienintelis žinomas Angiotenzino II (AGT II) sintezės pirmtakas. AGT yra didelės molekulinės masės (~58 kDa) baltymas, gaminamas hepatocituose, adipocituose, inkstų ląstelėse (mezanginėse, proksimalinių inkstų kanalėlių epitelio ląstelėse) ir smegenų ląstelėse (neuronuose, neuroglijoje) (36). Fiziologiškai kepenys nuolatos išskiria AGT, gliukokortikoidus ir kai kuriuos citokinus (vėžio nekrozės faktorių, interleukiną 1), kurie dalyvauja AGT atsipalaidavime (36, 37). Patologinėmis sąlygomis (pvz. metabolinio sindromo metu) AGT sintezė prasideda ir kitose organizmo ląstelėse (adipocituose, inkstų ląstelėse) (36).

Sumažėjus kraujo tūriui arba osmosiniam slėgiui, inkstų jukstaglomerulų ląstelėse prasideda renino sekrecija. Inkstų išskirtas reninas iš AGT atskelia 10 aminorūgščių grandinę – angiotenziną I (AGT I). AGT I yra biologiškai neaktyvus. Angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) daugiausiai randama kraujagyslių endotelio ląstelėse, kuris veikiant AGT I hidrolizuoja į oktapeptidą – AGT II (36). AGT II – biologiškai aktyvus RAS komponentas, kuris jungiasi prie AGT II pirmo (AT1) ir antro (AT2) tipo receptorių. AGT II stimuliuoja AT1 receptorių ir skatina vazokonstrikciją, aldosterono ir vazopresino sekreciją, Na+

jonų reabsorbciją inkstų kanalėliuose, oksidacinį stresą, mažina inkstų aprūpinimą krauju bei renino atpalaidavimą iš inkstų. AGT II per AT1 receptorių sąveiką taip pat dalyvauja vystantis ląstelių proliferacijai, kairiojo skilvelio hipertrofijai, kraujagyslių vidurinio sluoksnio ląstelių hipertrofijojai, endotelio disfunkcijos susidaryme ir procesuose (37, 38).

AGT II per AT2 receptorius skatina skirtingų ląstelių (endotelio, naujagimių kardiomiocitų, širdies fibroblastų ir kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių) diferenciaciją, neuronų regeneraciją, Na+

jonų ir vandens absorbciją, apoptozės procesą. AGT II taip pat slopina renino sekreciją, ląstelių augimą, proliferaciją ir angiogenezę (39). AT3 ir AT4 receptoriai nėra fiziologiškai svarbūs (37). Aminopeptidazė nuo AGT II atskelia dar vieną aminorūgštį ir susidaro angiotenzinas III. Aminopeptidazė M hidrolizuoja angiotenziną III, susidaro angiotenzinas IV (36). Angiotenzinas III, angiotenzinas IV ir angiotenzinas (1–7) yra papildomi RAAS metabolitai (1 pav.) (37).

1 pav. RAAS sistema (36) (Putnam K ir kiti, 2012)

Sumažėjus Na+ _{jonų koncentracijai ir tarpląsteliniam skysčio tūriui, ANG II stimuliuoja}

aldosterono sekreciją. Aldosteronas skatina Na+

jonų reabsorbciją, K+ ir H+ sekreciją distaliniuose inkstų kanalėliuose, jo ilgalaikis perteklius sukelia uždegimą, oksidacinį stresą, ląstelių hipertrofiją, fibrozę ir endotelio disfunkciją (9, 32). Patologinis RAAS aktyvumas tiesiogiai susijęs su sunkiais širdies ir kraujagyslių bei inkstų sistemų organų pažeidimais (40).

1.4 Hiperaldosteronizmo etiopatogenezė

Hiperaldosteronizmas yra būklė, kuriai būdingas ilgalaikis aldosterono koncentracijos padidėjimas organizme (41).

Hiperaldosteronizmas skirstomas į priminį ir antrinį (1 lentelė).

1 lentelė. Pagrindiniai priminio ir antrinio hiperaldosteronizmo skirtumai (44) (Vaidya A ir kiti, 2016)

1.4.1 Pirminio hiperaldosteronizmo etiologija, priežastys ir veiksniai

PHA yra arterinės hipertenzijos forma, kuriai būdinga heterogeninė patogenezė (9). Diagnozavus PHA, svarbu nustatyti jo etiologiją, kad būtų parinktas teisingas gydymo metodas. Nustatyti etiologiją yra sunku, nes klinikiniai simtomai, hormonų ir patologiniai pokyčiai yra nepertraukiama seka susiję su maža renino koncentracija ir skirtingomis PHA formomis (42).

PHA išsivystymą įtakoja pačių antinksčių pažeidimai (43). Dažniausiai PHA yra suskirstomas į tris pagrindinius histopatologinius potipius: dvipusė antinksčių hiperplazija, aldosteroną produkuojanti adenoma (APA), aldosteroną gaminanti karcinoma (42). Dviem trečdaliams pacientų PHA priežastis yra vieno ar abiejų antinksčių hiperplazija, tokie pacientai visą gyvenimą gydomi mieralkortikoidų antagonistais (5, 14, 44). Trečdaliui pacientų PHA išsivystymą sukelia APA. Šiems

asmenims taikoma adrenolektomija (5, 14, 44). Tačiau tarp pacientų sergančių PHA egzistuoja dar daug įvairių antinksčių patomorfologinių formų, kurių įvairovė dar labiau apsunkina PHA diagnostiką (42).

Labiausiai PHA paveiktų pacientų ligos etiologija dažnai nėra žinoma. Rezultatai, gauti ištyrus antinksčių patomorfologinius pokyčius sukeltus PHA, leidžia daryti išvadą: PHA gali sukelti ir paveldimos genetinės mutacijos. Kai kurios pagrindinės mutacijos, lemiančios PHA išsivystymą, yra jau nustatytos. Taip pat siekiama identifikuoti genų mutacijas somatinėse ir gemalo ląstelėse, kurios yra susijusios su jonų kanalų pokyčiais sergant PHA (42). Išskiriamos trys genetiškai paveldimos hiperaldosteronizmo formos. I tipo – gliukokortikoidų reguliuojamas aldosteronizmas. Tai retai diagnozuojama hiperaldosteronizmo forma, paveldima autosominiu dominantiniu būdu. Aštuntoje chromosomoje susidaro chimeriniai genai – CYP11B1 (11β hidroksilazės gene) ir CYP11B2 (aldosterono sintezės genas) susilieja. To pasėkoje pagrindinis aldosterono sintezės reguliuotojas tampa – AKTH, o nebe RAS (11, 45, 46). II tipas – tai nuo AKTH nepriklausomas hiperaldosteronizmas, dažnai lemia APA, IHA arba abiejų išsivystymą. Pokyčius lemia mutacijos 7p22 gene, kurie nėra susijęs su CYP11B2, renino ir AGT II receptorių pokyčiais. II tipo pseudohiperaldosteronizmo mechanizmas nėra ištirtas iki galo (11, 45, 47). III tipas – reta autosominiu būdu paveldima PHA forma, būdinga jauname amžiuje pasireiškusi hipertenzija, hipokalemija. 40 proc. pacientų su aldosteroną produkuojančia adenoma nustatyta KCNJ5 geno mutacija, šis genas koduoja Na+/K+ siurblio sintezę. Rečiau nustatytos mutacijos susijusios su Na+/K+, Na+/Ca2+ bei Ca2+ adenozintrifosfataze. Dėl šių mutacijų kanalas praranda selektyvumą jonams. Tai įtakoja padidėjusį kanalo laidumą Na+ _{jonams, kurie sukelia depoliarizaciją (11).}

1.4.2 Pirminio hiperaldosteronizmo patogenezė

Dėl anksčiau išvardintų priežasčių PHA metu vyksta autonominė aldosterono sintezė antinksčių kamuolinėje srityje (12, 48). Jo sintezė ir sekrecija nebėra reguliuojama RAS, hiperkalemijos, AKS, AKTH. PHA metu renino sintezė ir sekrecija slopinama (12, 35, 44, 48).

Aldosteronas patenka į inkstų distalinių kanalėlių lęsteles ir susijungia su MR. Šis kompleksas patenka į ląstelės branduolį ir jungiasi prie tikslinių genų promotoriaus regionų. Tai įtakoja intensyvią epitelyje esančių natrio kanalų genų raišką. Intensyvėja natrio ir vandens absorbcija, daugiau kalio jonų pašalinama iš organizmo, didėja kraujo tūris kraujagyslėse. Kaip atsakas į šiuos pokyčius vyksta vazokonstrikcija, kuri ilgainiui įtakoja endokrininės hipertenzijos išsivystymą (35, 40; 48).

Aldosterono ir citoplazminių receptorių kompleksai yra pagrindiniai daugelio genų transkripcijos reguliatoriai. MR randami ne tik inkstuose, bet taip pat ir daugelyje ekstrarenalinių ląstelių: kariomiocituose, endotelio ląstelėse, adipocituose ir makrofaguose (48). Širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimai atsiranda dėl padidėjusios kairiojo skilvelio masės ir hipertrofijos. Taip pat aldosteronas skatina fibrozę ir kologeno gamybą tarpskilvelinėje pertvaroje (49). Hiperaldosteronizmo metu pažeidžiamos skirtinos organizmo sistemos (2 pav.) (35, 48, 49). Skirtingi antinksčių pakitimai, genetinis polinkis sirgti PHA lemia skirtinga klinikinę išraišką (9).

2 pav. Hiperaldosternizmo poveikis (35) (Galati SJ ir kiti, 2013)

1.4.3 Antrinio hiperaldosteronizmo etiologija ir patogenezė

Antrinis hiperaldosteronizmas yra patologinė organizmo būklė, kurios metu aldosterono hipersekreciją lemia ne su antinksčiais susiję pokyčiai: AGT, AKTH, K+

perteklius. Dėl įvairių priežasčių: stenozuojančios inkstų arterijos, nefrozinio sindromo, idiopatinės edemos, diuretikų terapijos, hemoragijos, sumažėja slėgis inkstų aferentinėje arteriolėje. Tai įtakoja aktyvią renino sintezę inkstų jukstaglomerulų ląstelėse. Aktyvinima visa RAS sistema, kuri iš pradžių yra kaip fiziologinis apsauginis mechanizmas. Be to, kalis gali tiesiogiai stimuliuoti aldosterono sekreciją. Kai organizme yra hiperkaleminė būklė, stengiamasi pašalinti kalio perteklių, padidinant natrio reabsorbciją. Todėl pacientai, segantys ligomis, kurios sukelia hiperkalemiją arba asmenys, vartojantys kalio preparatus, dažnai suserga antriniu hiperaldosteronizmu (43).

1.5 Pirminio hiperaldosteronizmo diagnostika

Kaip jau buvo minėta, viena iš nekontroliuojamos medikamentais hipertenzijos priežasčių yra PHA. Siekiant anksti diagnozuoti PHA yra būtini patikimi, lengvai atliekami, ir nereikalaujantys didelių kaštų diagnostiniai testai. Tai ypač svarbu, nes PHA klinikiniai požymiai ir simptomai nėra specifiniai, o hipokalemija nebėra laikoma skiriamuoju PHA biocheminiu požymiu. Tačiau šiuo metu PHA diagnostikos testai, taikomi medicininėje praktikoje, yra sudėtingi, atimantys daug laiko ir negali būti atliekami visiems hipertenzija sergantiems pacientams (11).

Vėlai nustatyta PHA diagnozė lemia per vėlai pradėtą gydymą, todėl išsivysto sunkesnio laipsnio ir atspari gydymui hipertenzija. Vėlyva diagnozė taip pat lemia sumažėjusį PHA gydymo efektyvumą. Pastebėta, kad vėlai atlikta adrenolektmija nėra veiksminga, siekiant suvaldyti sunkiai kontroliuojamą hipertenziją. Taigi, taupant lėšas PHA diagnostikai, didėja išlaidos širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų gydymui (10).

PHA diagnostika skirstoma į tris etapus: pacientų atranka, PHA patvirtinimas, PHA potipio nustatymas.

1.5.1 Pirminio hiperaldosteronismo klinikiniai požymiai

Keletas klinikinių simptomų yra būdingi PHA sindromui. Sergant PHA būdinga vidutinio sunkumo ar sunki hipertenzija, kuri dažnai būna atspari medikamentiniam gydymui (7, 8). Pacientai, kuriems pasireiškė hipertenzija, hipokalemija arba abu klinikiniai požymiai, turėtų būti tiriami dėl hiperaldosteronizmo. Šių diagnozių buvimas kartu turi 50 proc. prognostinės vertės diagnozuojant hiperaldosteronizmą (50).

Pacientai, sergantys PHA su hipokalemija gali jausti raumenų silpnumą ir spazmus, galvos skausmą, stiprų širdies plakimą. Taip pat gali pasireikšti polidipsija, poliurija, nikturija ar kelių simptomų kombinacija. Edema nėra dažnai stebima tarp sergančiųjų. Pusei sergančiųjų nustatoma retinopatija ar kardiomegalija (7, 8). Mičigano universiteto mokslininkai 1964 metais atliko 113 pacientų su PHA inkstų funkcijos analizę ir nustatė, kad 80 proc. sergančiųjų būdinga ir proteinurija (7).

Siekiant atrinkti pacientus galimai sergančius hiperaldosteronizmu, svarbu suprasti, kad antrinis hiperaldosteronizmas turi didelę fenotipų variaciją ir neturi klasikinių klinikinių požymių. Antrinio hiperaldosteronizmo metu išsivysto širdies nepakankamumas, inkstų ligos (glomerulonefritas, nefrosklerozė), kepenų cirozė, dėl natrio ir vandens kaupimosi tarpląsteliniame skystyje gali pasireikšti edema (44).

Taigi, galima teigti, kad hiperaldosteronizmo klinikinių požymių yra daug. Jie skiriasi savo pasireiškimo laipsniu bei gausa. Klinikiniai hiperaldosteronizmo požymiai yra nespecifiniai, todėl nenaudojami kaip diagnostiniai.

1.5.2 Pacientų atranka

Pirmasis diagnostikos etapas – tai pacientų atranka, kuri yra atliekama remiantis klinikiniais simptomais ir laboratorinių tyrimų rezultatais. Remiantis 2015 metais pateiktomis Endokrinologų draugijos (angl. The Endocrine Society) garėmis „Pirminio hiperaldosteronizmo valdymas: ligonių atranka, diagnozė ir gydymas: Endokrinologų draugijos klinikinės praktinės gairės“ (angl. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline), PHA turėtų būti įtariama šiais atvejais:

 tris kartus, skirtingomis dienomis, ramybės būsenoje, pamatavus AKS gauti rezultatai yra didesni nei 150/100 mm Hg;

 hipertenzija (AKS>140/90 mmHg) nekontroliuojama vartojant tris, keturis ar daugiau antihipertenzinius vaistus (įskaitant diuretikus);

 hipertenzija kartu su hipokalemija;

 hipertenzija ir rastas darinys antinksčiuose;

 hipertenzija ir šeimyninė ankstyvos hipertenzijos anamnezė arba smegenų insultas (<40 m.);  pacientams, sergantiems hipertenzija, kurių pirmos eilės giminaičiams yra diagnozuotas PHA

(14).

Taip pat rekomenduojama tikrinti pacientus, sergančius hipertenzija ir metaboliniu sindromu, antro tipo cukriniu diabetu bei tuos, kuriems pasireiškė hipertenzija ir miego apnėja (14).

Įvairių šalių gydytojų požiūris į atrankinius bei diagnostinius tyrimus išsiskiria. Japonijos endokrinologų draugija rekomenduoja PHA įtarti visiems pacientams sergantiems hipertenzija, ypač tiems, kurie dar yra negydyti antihipertenziniais vaistais, veikiančiais plazmos aldosterono ir renino santykį (ARS). Vykdant šias rekomendacijas, Japonijoje buvo sumažintos išlaidos pacientų gydymui (51).

1.5.3 Atrankiniai ir patvirtinamieji laboratoriniai tyrimai diagnozuojant pirminį hiperaldosteronizmą

Pirmas atrankinis tyrimas yra ARS. ARS yra jautriausias ir specifiškiausias tyrimas diferencijuojant PHA ir antrinį hiperaldosteronizmą (14, 51). Laikantis 2015 metais pateiktomis Endokrinologų draugijos rekomendacijų aldosterono koncentracija matuojama ng/dl arba pmol/l, o renino aktyvumas plazmoje išreiškiamas ng/ml/h apskaičiuojant ARS. PRA matavimas yra techniškai sudėtingas ir daug laiko atimantis tyrimas. Padidėjęs ARS atspinti PHA patofiziologiją, kurioje aldosterono sekrecija nepriklauso nuo RAS (35).

ARS tyrimo tikslumui svarbūs preanaliziniai veiksniai: laikas (ėminys imamas ryte, praėjus ne mažiau kaip 2 h po atsibudimo), prieš paimant kraują pacientas turi pasėdėti 5–15 min. (14). Labai svarbu atsižvelgti į tai, kokioje padėtyje žmogus buvo imant kraują, nes vertikali laikysena yra susijusi su plazmos aldosterono kiekio padidėjimu (42). Ėminį reikia laikyti kambario temperatūroje (laikymas ant ledo skatina konversiją, t. y. neaktyvaus renino virtimą aktyviu). Mažiausiai 4 savaites iki tyrimo pacientas turi nenaudoti vaistų, kurie ženkliai įtakoja ARS: spironolaktono, eplerenono, amilorido, triamtereno ir kitų kalį organizme sulaikančių diuretikų bei produktų, pagamintų iš salydmedžio šaknies ir kramtomojo tabako (14; 49). Ruošiantis atlikti ARS pacientas neturi riboti suvartojamo druskos kiekio, tačiau mažiausiai 2 savaites turi negerti vaistų, kurie gali daryti įtaką tyrimo tikslumui, tokių kaip adrenerginių receptorių blokatorių, centrinių α–2 antagonistų, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, AKF, AGT II receptorių blokatorių ir renino inhibitorių (14, 49, 51). Nesilaikant ėminio paėmimo reikalavimų, bei vartojant tam tikrus medikamentus galimi klaidingai teigiami arba klaidingai neigiami rezultatai (2 lentelė) (14).

Interpretuojant gautus rezultatus, svarbu atkreipti dėmesį į tiriamojo amžių. Jaunesniems kaip 65 m. pacientams renino aktyvumas gali būti labiau sumažėjęs, nei aldosterono koncentracija dėl amžiaus (14). Be to, interpretuojant svarbu žinoti ligonio lytį, o moterims ir menstruacinio ciklo fazę (42). Moterys, esančios prieš menstruacinėje arba ovuliacinėje ciklo fazėje, turi didesnį ARS lygį nei atitinkamo amžiaus vyrai. Aldosterono koncentracija menstruacinio ar proliferacinio periodo metu yra panaši į vyrų, o geltonkūnio formavimosi fazėje – didėja. Todėl per menstruacinio ciklo geltonkūnio formavimosi fazę galima klaidingai teigiama rezultatų interpretacija, bet tik tada, jei renino koncentracija matuojama tiesiogiai masių spektrofotometrijos metodu. Matuojant renino aktyvumą imunometriniu metodu, geltonkūnio formavimosi fazė neturi įtakos tyrimo rezultatams. Jei pacientas vartoja renino inhibitorius, galima klaidingai neigiama arba klaidingai teigiama rezultatų interpretacija. Renino inhibitoriai renino aktyvumą mažina, tačiau jo koncentraciją didina (14, 42). Klaidingai teigiami rezultatai galimi dėl sutrikusios inkstų funkcijos (42).

Taigi, interpretuojant ARS galimi klaidingai neigiami ir klaidingai teigiami tyrimų rezultatai, todėl svarbu suprasti ir tinkamai įvertinti preanalizinio etapo svarbą (49).

2 lentelė. Veiksniai ir jų poveikis ARS tyrimui (14) (Funder JW ir kiti, 2016)

Veiksnys Aldosterono

koncentracija plazmoje

Renino aktyvumas ARS

β-adrenerginių receptorių blokatoriai ↓ ↓↓ ↑ (KT) NVNU ↓ ↓↓ ↑ (KT) K+ šalinantys diuretikai →↑ ↑↑ ↓ (KN) K+ sulaikantys diuretikai ↑ ↑↑ ↓ (KN) AKF inhibitoriai ↓ ↑↑ ↓ (KN) ARB ↓ ↑↑ ↓ (KN) Ca2+ blokatoriai →↓ ↑ ↓ (KN) Renino inhibitoriai ↓ ↓↑ ↑ (KT), ↓ (KN) Hipokalemija ↓ →↑ ↓(KN) Hiperkalemija ↑ →↓ ↑

Natrio trūkumas mityboje ↑ ↑↑ ↑ (KN)

Natrio perteklius mityboje ↓ ↓↓ ↑ (KT)

Inkstų funkcijos sutrikimas → ↓ ↑ (KT)

PHA–2 → ↓ ↑ (KT)

Nėštumas ↑ ↑↑ ↓ (KN)

Renovaskuline hipertenzija ↑ ↑↑ ↓ (KN)

KN – klaidingai neigiamas rezultatas; KT – klaidingai teigiamas rezultatas; NVN – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo; AKF – angiotenziną konvertuojantis fermentas; ARB –angiotenzino II receptorių blokatoriai; PHA– 2, 2 tipo pseudohipoaldosteronizmas 2 (šeiminė hipertenzija ir hiperkalemija su normaliu glomerulų filtracijos greitis); ↑ – didina; ↓ – mažina; → – neturi įtakos.

Jei ARS tyrimo rezultatai gaunami patologiškai padidėję vykdomas antrasis PHA diagnostikos etapas – diagnozės patvirtinimas. Patvirtinamasis tyrimas atliekamas pacientams, kuriems nustatytas patologiškai padidėjęs ARS ir aldosterono kiekis. Patvirtinamieji testai yra būtini siekiant nustatyti ar PHA yra dėl dvipusės ar vienpusės adenomos ir dėl to, kad tik apie pusę pacientų su patologiniu ARS diagnozuojamas PHA (14, 52). Atliekamas nors vienas diagnozę patvirtinantis/atmetantis testas: apkrovos druska geriamasis mėginys, fiziologinio tirpalo intraveninis mėginys, fludrokortizono supresijos testas ar kaptoprilio mėginys. Jei nors vienas iš šių testų yra teigiamas, tada atliekami tolimesni tyrimai (17). Nei vienas iš minėtų testų nėra paskelbtas „auksiniu standartu“ diagnozuojant PHA potipį (14).

1.5.4 Pirminio hiperaldosteronismo potipio nustatymas

Paskutinis PHA diagnostikos etapas – potipio diagnostika (52). Dvipusio PHA priežastis yra idiopatinė hiperplazija, vienpusio – aldosterono gamybos adenoma ar vienpusė hiperplazija. Gydant vienpusį PHA, taikoma laparoskopinė adrenalektomija, dvipusį – MR antagonistų terapija (53).

Siekiant identifikuoti PHA potipį, atliekami neintervenciniai (kompiuterinė tomografija, magnetinis rezonansas, scintigrafija) arba intervenciniai (antinksčių venos mėginys) tyrimai. Neintervencinių tyrimų rezultatai gali būti klaidingi, kai antinksčiuose nustatomi įvairūs mazgeliai. Todėl kompiuterinės tomografijos, magnetinio rezonanso išvados gali būti prieštaringos antinksčių venos testo rezultatams. Taigi, galutinė klinikinė išvada grindžiama, remiantis neintervencinių ir intervencinių procedūrų metu gautais rezultatais (52).

Antinksčių venos mėginys šiuo metu laikomas „aukso standartu“, siekiant nustatyti PHA potipį (53). Antinksčių venos kateterizuojamos per šlaunies veną ir imamas kraujas iš abiejų antinksčių venų ir apatinės tuščiosios venos, esančios žemiau inkstų venų. Lyginant antinksčių venų mėginių rezultatus su apatinės tuščiosios venos mėginio rezultatais, patvirtinama sėkminga kateterizacija. Visuose minėtuose mėginiuose išmatuojama aldosterono ir kortizolio koncentracija, iš gautų rezultatų apskaičiuojamas jų santykis. Jei ARS yra didesnis kaip 4:1 – diagnozuojama vienpusis aldosteronizmas, jei mažesnis kaip 3:1– abipusis hiperaldosteronizmas (8).

1.6 Pirminės hipertenzijos etiologija ir patogenezė

Hipertenzijos profilaktika ir gydymas yra svarbus, siekiant išvengti ankstyvo sergamumo ir mirtingumo išsivysčiusiame pasaulyje. Hipertenzija yra pagrindinis rizikos veiksnys išeminio ir hemoraginio insulto, miokardo infarkto ir širdies nepakankamumo atveju. Dažniausiai hipertenzijos išsivystymo priežastis yra neaiški, tokia hipertenzija vadinama pirmine hipertenzija. Apie 10 proc. visų hipertenzijos atvejų yra išsiaiškinamas ją sukėlęs veiksnys, tokia hipertenzija vadinama antrine (54).

Arterinės hipertenzijos gydymas pirmiausiai apima gyvenimo būdo ir mitybos pokyčius. Jei šios priemonės nėra veiksmingos, pradedamas gydymas vaistais. Yra įvairių hipertenziją kontroliuojančių vaistų: AKF, angiotenzino II receptorių blokatoriai (ARB), kalcio kanalų blokatoriai (CKB), beta adrenoblokatoriai, alfa adrenoblokatoriai ir diuretikai (54).

Maždaug 10 proc. pacientų, sergančių hipertenzija, antihipertenzinių vaistų derinys (dažniausiai diuretikas, CKB, ARB) yra neveiksmingas kontroliuojant AKS (54). Medikamentiniam gydymui atspari arterinė hipertenzija diagnozuojama, kai arterinis AKS≥140/90 mm/Hg, ir gydymas, trimis ar daugiau antihipertenzinių medikamentų (iš jų vienas būtinai turi būti diuretikas), yra neveiksmingas

(32). AKS matuojama pacientui sėdint, kojas nuleidus ant grindų, rankas padėjus ant stalo krašto, ramybės būsenoje (55). Matavimo vienetai pateikti gyvsidabrio stulpelio milimetrais (mm/Hg). Kai hipertenziją sunku kontroliuoti tradicinių vaistų deriniu, pacientui skiriamas aldosterono antagonistas – spironolaktonas (54).

Medikamentiniam gydymui atsparios arterinės hipertenzijos etiologijos veiksniai yra polimorfiniai. Ją gali sukelti: aukštas sistolinis kraujo spaudimas, nutukimas, lėtinės inkstų ligos, cukrinis diabetas, kairiojo širdies skilvelio hipertrofija, suvartojamas didelis natrio druskos kiekis, alkoholis, genetiniai veiksniai. Taip pat svarbu vyresnis amžius, lytis (moteris), rasė (juodaodžiai). Įrodyta, kad kai kurie medikamentai gali padidinti AKS bei apsunkinti gydymą. Gydymui atsparios arterinės hipertenzijos vystymuisi gali turėti reikšmės nenarkotiniai analgetikai, įskaitant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, gliukokortikoidai, tokie kaip prednizolonas, kurie didina natrio ir vandens susilaikymą organizme bei mažina antihipertenzinių vaistų poveikį, aspirinas, paracetamolis, geriamieji kontraceptikai, ciklosporinas, eritropoetinas (54).

Nustatytas tiesioginis ryšys tarp aldosterono koncentracijos ir medikamentiniam gydymui atsparios arterinės hipertenzijos. Nuo 17 iki 22 proc. pacientų, kurie serga sunkiai kontroliuojama hipertenzija, nustatytas pirminis aldosteronizmas. Tokių pacientų paros šlapime nustatoma padidėjusi aldosterono ir kortizolio koncentracija, kuri rodo sustiprėjusią antinksčių veiklą. Be to, asmenų, sergančių nekontroliuojama hipertenzija ir PHA, kraujyje yra padidėjęs aldosterono ir kortizolio kiekis plazmoje, o renino kiekis sumažėjęs (56).

2. TYRIMO METODIKA IR METODAI

Tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Laboratorinės medicinos klinikoje. Tiriamąjį kontingentą sudarė pacientai, gydyti LSMU ligoninėje Kauno klinikose nuo 2016 m. sausio iki gruodžio mėn. Atrinkti tie pacientai, kuriems buvo atlikti aldosterono ir renino koncentracijos tyrimai. Įtraukimo kriterijai:

 tiriamųjų amžius ≥18 m.,  vyrai ir moterys,

 pacientai gydyti stacionare.

Į tiriamųjų imtį neįtraukti asmenys, kurių amžius <18 m., ir pacientai gydyti ambulatoriškai.

Pacientų charakteristikos

Buvo vertinta bendrosios apžiūros metu surinkta anamnezė, AKS matavimo rodmenys, kūno masės indeksas (KMI), pacientų amžius, duomenys apie vartojamus medikamentus.

AKS pacientams buvo matuotas aneroidiniu kraujo spaudimo matuokliu, nustatant sistolinį kraujo spaudimą (SKS) ir diastolinį kraujo spaudimą (DKS), laikantis standartinių reikalavimų. Normalius kraujo spaudimas laikytas: SKS – 100–140 mm/Hg, DKS – 60–90 mm/Hg. Padidėjęs AKS laikytas ≥140/90 mm/Hg, žemas – <100/60 mm/Hg.

Pacientų kūno masės indeksas (KMI) skaičiuotas, kūno masę (kg) padalijus iš ūgio kvadratu (m2). KMI vertinimas:  <18,5 – nepakankamas svoris;  18,5≥ ir <25 – normalus svoris;  25≥ ir <30 – antsvoris;  30≥ – nutukimas. 2.2 Laboratoriniai tyrimai 2.2.1 Ėminių paėmimas

Kraujas buvo imtas laikantis standartinių kraujo paėmimo rekomendacijų, nevalgius, nerūkius, prieš diagnostines ar terapines procedūras, vaistų skyrimą, laikantis kraujo paėmimo technikos reikalavimų. Kraujas tyrimams imtas iš perifeninės venos punkcijos būdu, naudojant vakuuminę sistemą į skirtingus vakuuminius mėgintuvėlius, priklausomai nuo tirtos analitės:

1. Aldosteronas – mėgintuvėlis su ličio heparino druska;

2. Reninas – mėgintuvėlis su kalio etilendiamintetraacetato druska (KEDTA); 3. Kalis, natris, kreatininas, šlapalas – mėgintuvėlis su ličio heparino druska.

2.2.2 Mėginių paruošimas ir saugojimas

Ėminiai buvo pristatyti į laboratoriją per 1–2 val. nuo paėmimo (18–25) °C temperatūroje. Atliekant aldosterono, renino, kalio, natrio, kreatinino koncentracijos tyrimus kraujas centrifuguotas standartinėmis sąlygomis 2000 g 10 min.

Jei aldosterono koncentracija buvo nustatyta per 24 valandas iki tyrimo pradžios, plazma buvo laikyta (2–8) °C temperatūroje. Jei tyrimas buvo planuotas atliktas vėliau nei po 24 val. nuo ėminio pristatymo į laboratoriją, plazma aldosterono koncentracijai nustatyti buvo užšaldyta ir laikyta (–20)°C iki tyrimo atlikimo.

Jei renino koncentracija nebuvo nustatyta per 4 val., plazma buvo užšaldyta ir saugoma (– 20)°C temperatūroje. Laikantis gamintojo pateiktos metodikos rekomendacijų, mėginiai pakartotinai užšaldyti ir pakartotinai atšildyti nebuvo.

Kalio, natrio, kreatinino, šlapalo koncentracijos tirtos ėminio pristatymo dieną.

2.2.3 Aldosterono koncentracijos nustatymas

Naudota įranga

Kiekybiškai nustatant aldosterono koncentraciją, naudota automatinė radioimuninių tyrimų sistema – gama spindulių skaitiklis SR 300 (STRATEC Biomedical, Vokietija). Linijinis matavimo diapazonas 3,99–5548 pmol/l, jautrumas – 3,99 pmol/l, funkcinis jautrumas – 19,36 pmol/l, tai yra mažiausia analitės koncentracija, kurią galimą atkuriamai išmatuoti, kai tarpinis variacijos koeficientas yra < 20 proc. Rezultatai reikšti pmol/l.

Naudoti reagentai

Reagentų rinkiniai „RIA aldosterone“ (Beckman Coulter, Čekija), kurį sudarė antikūnai prieš aldosteroną, aldosteronas žymėtas radioaktyviu jodu (I125), buferis ir kt. sudedamosios dalys. Visi reagentai buvo naudoti kambario temperatūros (15–25°C).

Aldosterono koncentracijos tyrimas radioimuniniu metodu

Aldosterono koncentracija buvo nustatoma radioimuniniu metodu (RIA), paremtu konkurencinės antigeno ir antikūno sąveikos principu. Aldosterono koncentracijos nustatymo tyrimo eiga pateikta 3 lentelėje. Užtikrinant tyrimų teisingumą, tikslumą ir patikimumą, kiekvieną kartą prieš atliekant tyrimus buvo naudotas kontrolinių serumų rinkinys.

3 lentelė. Aldosterono koncentracijos nustatymo tyrimo eiga

1. Sudedamosios dalys: Kalibratoriaus/

kontrolės mėgintuvėlis

Tiriamasis

mėgintuvėlis Mėgintuvėlis kiekybiniam apskaičiavimui Į mėgintuvėlius, dengtus antikūnais iš eilės

pagal pateiktą schemą buvo įpilta:

– kalibratorius ar kontrolė 50 µl – –

– mėginys (plazma) – 50 µl –

– aldosteronas, žymėtas radioaktyviu jodu (I125)

500 µl 500 µl 500 µl

Maišymas

2. Inkubacija: 3 val. 18–25°C temperatūroje ant purtyklės (350 rpm) buvo vykdoma inkubacija, kurios metu dėl sąveikos su antikūnu konkuravo ir nežymėtas antigenas, ir radioizotopu žymėtas antigenas. Susidarė antikūnų ir antigenų kompleksai.

3. Rezultatų apskaičiavimas: Kuo mažesnis aldosterono kiekis buvo tiriamąjame mėginyje, tuo didesnis I125 –u žymėto antigeno kiekis sureagavo su antikūnu, sąlygodamas didesnį išmatuotą radioktyvumo lygį tirpale. Radioaktyvumas matuotas 1 min. Rezultatas apskaičiuotas pagal sudarytą standartinę kreivę.

Tiriamųjų mėginių rezultatai apskaičiuoti nustatant juose aldosterono koncentraciją naudojant standartinę kreivę. Mėginiai, kuriuose aldosterono koncentracija viršijo didžiausią kalibratoriaus reikšmę (≥2000 pg/ml) buvo skiedžiami praskiedėju ir pakartotinai atliekamas aldosterono matavimas.

Norma: Suaugusiems, kai kraujas imtas gulint – 36,06–402,23 pmol/l.

Interferenciniai veiksniai

Remiantis gamintojo pateiktomis rekomendacijomis hemolizuoti, lipeminiai ir ikteriniai mėginiai nebuvo tiriami, nes jie galėjo sukelti interferenciją (nustatyta koncentracija klaidingai mažesnė apie 10 proc. nei tikroji koncentracija).

Bandymų metu naudoti antikūnai galėjo būti paciento mėginyje. Tokie heterofiliniai antikūnai galėjo sukelti interferenciją. Pacientai, kurie reguliariai susiduria su gyvūnais arba kuriems taikoma imunoterapija ar atliekamos diagnostinės procedūros, kurių metu ardomi imunoglobulinai ar imunoglobulinų fragmentai, gali gaminti žmogaus anti–pelės (HAMA) (angl. human anti-mouse

antibodies) antikūnus. Šių antikūnų buvimas tiriamajame seruma ar plazmoje gali lemti klaidingus rezultatus (57).

2.2.4 Renino koncentracijos nustatymas

Naudota įranga

Renino koncentracija kiekybiškai nustatyta automatiniu gama spindulių skaitikliu – SR 300 (STRATEC Biomedical, Vokietija). Didžiausia išmatuojama renino koncentracija nepraskiedus yra 520 ng/l, mažiausia – 4 ng/l. Analizinis jautrumas 0,78 ng/l. Rezultatai reikšti ng/l.

Naudoti reagentai

Naudotas „RENIN-IRMA“ (DIAsource ImmunoAssays, Belgija) reagentų rinkinys, kurį sudarė antikūnai prieš reniną, renino monokliniai antikūniai žymėti I125_{, fosfatinis buferis, jaučio}

serumas, azidas (<0,1 proc.) ir kt. sudedamosios dalys. Reagentai naudoti kambario temperatūros.

Renino koncentracijos tyrimas imunoradiometriniu metodu

Renino antigeno koncentracija nustatyta imunoradiometriniu (RIA) metodu, konkurencinės antigeno ir antikūno sąveikos principu. Tyrimo eiga pateikta 4 lentelėje. Renino koncentracijos tyrimo kokybės kontrolė atlikta kiekvieną dieną. Renino koncentracija tiesiogiai proporcinga išmatuotam radioaktyvumui. Rezultatas apskaičiuotas, pagal sudarytą standartinę kreivę.

4 lentelė. Renino koncentracijos nustatymo tyrimo eiga 1. Sudedamosios dalys: Kalibratoriaus/

kontrolės mėgintuvėlis Tiriamasis mėgintuvėlis Mėgintuvėlis kiekybiniam apskaičiavimui – kalibratorius ar kontrolė 300 – – – mėginys (plazma) – 300 – – renino monokliniai antikūniai žymėti I125 100 100 100

2. Inkubacija 180 min. kambario temperatūroje ant purtyklės 400 rpm. buvo vykdoma inkubacija, kad susidarytų „sumuštinio“ tipo antigenų antikūnų

kompleksai.

3. Plovimas Reakcijos tirpalų mišinys plautas du kartus, įpilant po 2 ml plovimo darbinio tirpalo. Po kiekvieno plovimo atlikta aspiracija.

4. Matavimas Mišinys paliktas dar 2 min. pastovėti. Po 2 min. radioaktyvumas buvo matuotas gama spindulių matuokliu. Matavimo trukmė – 1 min.

Norma: Vyrams ir moterims – 1,6–14,7 ng/l.

Interferenciniai veiksniai:

Esant itin didelėms renino koncentracijoms (kai renino koncentracija buvo didesnė nei didžiausia kalibratoriaus koncentracija – 90 000 ng/l) – Hook‘o efektas.

2.2.5 Kiti laboratoriniai tyrimai

Kalio jonų koncentracijos nustatymas serume

Kalio jonų koncentracija nustatyta klinikinės chemijos automatine sistema SYNCHRON UniCel® DxC 800 (Beckman Coulter, JAV) potenciometrinio titravimo metodu. Naudotas SYNCHRON® SYSTEMS ISE Electrolyte (Beckman Coulter, JAV) regentų rinkinys. Matavimo ribos: 0,7–16,0 mmol/l. Norma suaugusiems 3,6–5,1 mmol/l.

Natrio jonų koncentracijos nustatymas serume

Natrio jonų koncentracija nustatyta potenciometrinio titravimo metodu. Naudota klinikinės chemijos automatinė sistema SYNCHRON UniCel® DxC 800 (Beckman Coulter, JAV) su SYNCHRON® SYSTEMS ISE Electrolyte regentų rinkiniu. Matavimo ribos: 95–210 mmol/l. Norma suaugusiems 136–144 mmol/l.

Kreatinino koncentracijos nustatymas

Kreatinino koncentracija nustatyta SYNCHRON UniCel® DxC 800 (Beckman Coulter, JAV) automatine sistema, Jaffe metodu. Naudotas kreatinino reagentų rinkinys: šarminis buferis SYNCHRON® SYSTEMS Creatinine Alkaline Buffer (Beckman Coulter, JAV) ir pikro rūgšties tirpalas SYNCHRON® SYSTEMS Picric solution (Beckman Coulter, JAV). Analizės metu mėginio kretininas susijungė su pikro rūgštimi ir suformavo raudonos spalvos kompleksą. Toliau analizatorius matavo absorbcijos kitimus, esant 520 nm bangos ilgiui. Absorbcijos greitis tiesiogiai proporcingas kreatinino kiekiui mėginyje.

Analizatoriaus kreatinino koncentracijos matavimo ribos serume 0–2387 μmol/l. Norma suaugusiems: vyrams 57–113 μmol/l, moterims 39–91 μmol/l. Lipemiški mėginiai buvo ultracentrifuguojami.

Šlapalo koncentracijos nustatymas

Kiekybinė šlapalo koncentracija nustatyta SYNCHRON UniCel® DxC 800 (Beckman Coulter, JAV) sistema, savitojo fermentinio elektros laidžio metodu. Reakcijos metu šlapalas konvertuojamas į

laiką yra tiesiogiai proporcingas šlapalo koncentracijai mėginyje. Tyrimo metu naudotas reagentų rinkinys SYNCHRON® SYSTEMS BUN REAGENT (Beckman Coulter, JAV).

Šlapalo koncentracijos rezultatų skaitines reikšmes analizatorius pateikia mmol/l. Analizatoriaus šlapalo koncentracijos matavimo ribos serume 0,00–57,0 mmol/l. Norma suaugusiems 2,9–7,1 mmol/l.

2.3 Statistinė duomenų analizė

Duomenų analizė atlikta naudojant statistinės analizės programos IBM SPSS Statistics 23.0 versiją (IBM Corporation, JAV). Apskaičiuoti atskirų grupių kiekybinių dydžių duomenų vidurkiai ir standartinis nuokrypis − SN (angl. standard deviation). Mann-Whitney U testas naudotas atskirų grupių imčių vidurkiams įvertinti. Neparametrinis Chi kvadrato (χ²) kriterijus taikytas kokybinių požymių tarpusavio ryšiui nustatyti. Spearman koreliacijos koeficientas naudotas siekiant nustatyti kiekybinių požymių tarpusavio ryšį. Statistiškai reikšmingas skirtumas apibrėžtas, kai p <0,05.

3. REZULTATAI

Iš viso tiriamajame darbe analizuoti 101 paciento demografiniai duomenys ir laboratorinių tyrimų rezultatai. Tiriamųjų amžius buvo nuo 22 iki 87 metų, bendras tiriamųjų amžiaus vidurkis – 58,97±13,02 metai. Į tyrimą įtraukti 29 vyrai (28,7 proc.) ir 72 moterys (71,3 proc.). Tiriamų moterų ir vyrų amžius vidurkis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (5 lentelė).

Bendras tiriamųjų SKS vidurkis 152,91±28,18 mmHg, DKS – 88,35±11,99 mmHg. Vyrų ir moterų grupėse vertinant AKS nustatyta, kad tiek SKS, tiek DKS vidurkiai buvo didesni nei norma. Abiejų grupių pacientų KMI vidurkiai buvo gerokai didesni nei norma. Atlikus statistinę analizę nustatyta, kad tarp vyrų ir moterų grupių SKS, DKS ir KMI statistiškai reikšmingai nesiskyrė (5 lentelė).

5 lentelė. Pagrindinės tiriamųjų charakteristikos

Charakterisitka (matavimo vienetai) Tiriamųjų grupės p Vyrai (n=29) Moterys (n=72) Amžius (metai) 57,34±10,23 59,63±14,01 0,204 SKS (mmHg) 154,62±31,66 152,22±26,86 0,836 DKS (mmHg) 89,41±12,83 87,92±11,70 0,745 KMI 33,68±8,67 31,90±8,66 0,372

SKS – sistolinis kraujo spaudimas; DKS – diastolinis kraujo spaudimas; KMI – kūno masės indeksas; n – tiriamųjų skaičius; p – statistinis reikšmingumas.

Duomenys pateikiami nurodant vidurkį ± standartinį nuokrypį.

Analizuojant vyrams ir moterims atliktų laboratorinių tyrimų rezultatus, nustatyta, kad vyrų ir moterų kreatinino koncentracija serume skyrėsi, tačiau, atsižvelgiant į skirtingų lyčių individų fiziologinius ypatumus, šis nustatytas skirtumas yra dėsningas. Vertinant aldosterono, renino, kalio, natrio, kreatinino, šlapalo koncentracijas kraujyje, reikšmingų skirtumų tarp lyčių nenustatyta (6 lentelė).

6 lentelė. Pagrindiniai tiriamųjų laboratorinių tyrimų duomenys Charakteristika (matavimo vienetai) Tiriamųjų grupės p Vyrai Moterys n Rezultatas n Rezultatas Aldosteronas (pmol/l) 25 630,68±765,86 66 528,26±530,82 0,887 Reninas (ng/l) 27 22,11±86,02 69 7,41±11,63 0,436 Kalis (mmol/l) 28 3,77±0,47 71 3,74±0,48 0,935 Natris (mmol/l) 22 135,73±3,65 60 136,53±5,22 0,349 Kreatininas (µmol/l) 25 97,00±33,28 60 75,87±23,67 0,000 Šlapalas (mmol/l) 24 5,48±2,19 60 4,80±2,07 0,158

n – tiriamųjų skaičius; p – statistinis reikšmingumas.

Duomenys pateikiami nurodant vidurkį ± standartinį nuokrypį.

Įvertinus tai, kad pirminė hipertenzija laikoma svarbiu PHA požymiu, pacientai pagal arterinės hipertenzijos buvimą/nebuvimą buvo suskirstyti į dvi grupes. Pirmąją grupę sudarė pacientai, kuriems nustatyta pirminė hipertenzija, antrąją – pacientai, kuriems hipertenzija nebuvo diagnozuota. Buvo atliktas šių grupių požymių palyginimas (7 lentelė).

Abiejų grupių pacientų amžiaus vidurkiai reikšmingai nesiskyrė. Kaip ir tikėtasi, tyrimo metu buvo patvirtinti statistiškai reikšmingi SKS ir DKS skirtumai tarp šių grupių pacientų. Taip pat tyrimo metu buvo nustatyta, kad sergančiųjų arterine hipertenzija grupėje KMI vidurkis buvo reikšmingai didesnis, nei pacientų, nesergančių arterine hipertenzija (7 lentelė).

7 lentelė. Sergančių pirmine arterine hipertenzija ir nesergančių arterine hipertenzija tiriamųjų požymių palyginimas

Požymis (matavimo vienetai) Tiriamųjų grupės p Norma Pirminė arterinė hipertenzija n=84 (83,2 proc.) Neserga hipertenzija n=17 (16,8 proc.) Amžius (metai) 59,4±13,4 56,8±11,4 0,274 – SKS (mmHg) 157,37±28,01 130,88±16,55 0,000 100–140 DKS (mmHg) 89,93±12,09 80,53±7,85 0,002 60–90 KMI 33,21±8,52 28,87±8,61 0,038 <18,5 nepakankamas 18,5≥ ir <25 normalus 25≥ ir <30 antsvoris 30≥ nutukimas SKS – sistolinis kraujo spaudimas (mmHg); DKS – diastolinis kraujo spaudimas (mmHg); KMI – kūno masės indeksas; n – tiriamųjų skaičius; p – statistinis reikšmingumas.

Vertinant laboratorinių tyrimų rezultatus, nustatyta, kad sergančių pirmine hipertenzija ir nesergančių hipertenzija pacientų aldosterono, renino, kalio, natrio, kreatinino, šlapalo koncentracijų vidurkiai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (8 lentelė).

8 lentelė. Sergančių pirmine arterine hipertenzija ir nesergančių arterine hipertenzija laboratorinių rodiklių palyginimas

Požymis (matavimo vienetai) Tiriamųjų grupės p Norma Pirminė arterinė hipertenzija Neserga hipertenzija n Rezultatas n Rezultatas Aldosteronas (pmol/l) 79 571,80±638,53 12 435,58±414,97 0,515 36–402 Reninas (ng/l) 79 12,28±53,37 17 11,31±19,00 0,187 1,6–14,7 Kalis (mmol/l) 84 3,75±0,49 15 3,72±0,40 0,791 3,6–5,1 Natris (mmol/l) 68 136,16±5,21 14 137,07±2,40 0,428 136–144 Kreatininas (µmol/l) 73 82,99±29,99 12 76,58±14,48 0,885 Vyrams 57–113 Moterims 39–91 Šlapalas (mmol/l) 73 5,12±2,20 11 4,18±1,21 0,243 2,9–7,1 n – tiriamųjų skaičius; p – statistinis reikšmingumas.

Duomenys pateikiami nurodant vidurkį ± standartinį nuokrypį.

Vertinat kalio ir natrio koncentracijas tiriamųjų serume svarbu atsižvelgti į pacientų kalio ar natrio vartojimą, nes jis turi įtakos nustatant šių analičių koncentracijas. Tyrimo metu 36,1 proc. (n=30) visų sergančių pirmine arterine hipertenzija vartojo kalio preparatus. 35,3 proc. (n=6) pacientų, nesergančių arterine hipertenzija, taip pat vartojo kalį. Tiek pacientai su pirmine arterine hipertenzija, tiek pacientai be hipertenzijos kalio preparatus vartojo vienodai dažnai, reikšmingas skirtumas tarp grupių nenustatytas (2

=0,004, ll=1, n=101, p=0,947). Natrio preparatus vartojo 39,8 proc. (n=33) pacientų su pirmine arterine hipertenzija ir 29,4 proc. (n=5) be hipertenzijos. Natrio preparatų vartojimo dažnis tarp abiejų grupių pacientų nesiskyrė (2

=0,641, ll=1, n=101, p=0,423).

Sergančiųjų pirmine hipertenzija grupę sudarė 28,6 proc. vyrų ir 71,4 proc. moterų – tiriamojoje grupėje arterinė hipertenzija dažniau buvo diagnozuota moterims, negu vyrams (9 lentelė), tačiau statistiškai reikšmingo dažnių skirtumo tarp grupių nenustatyta (2

=0,105, ll=1, n=101, p=0,245). Tyrimo metu analizavome sergančių pirmine hipertenzija ir nesergančių hipertenzija asmenų demografinių ir laboratorinių rodiklių galimus skirtumus tarp tos pačios lyties asmenų.

Vyrų grupėje nustatyta, kad sergančių pirmine hipertenzija tiriamųjų kreatinino koncentracijos vidurkis buvo statistiškai reikšmingai didesnis, nei nesergančių hipertenzija, p=0,002.

nesiskyrė. Vertinant demografinių charakteristikų ir laboratorinių tyrimų rezultatų pasiskirstymą priklausomai nuo pirminės hipertenzijos diagnozės moterų grupėje, reikšmingo skirtumo tarp moterų pogrupių nenustatyta (9 lentelė).

9 lentelė. Vyrų ir moterų sergančių pirmine arterine hipertenzija ir nesergančių arterine hipertenzija demografinių ir laboratorinių rodikių palyginimas

Charakte-risitka (matavimo vienetai) Tiriamųjų grupės Vyrai Moterys n Serga pirmine hipertenzija n Neserga hipertenzija p n Serga pirmine hipertenzija n Neserga hipertenzija p Amžius (metai) 22 58,00±10,92 7 55,29±8,08 0,304 62 59,90±14,16 10 57,90±13,62 0,613 SKS (mmHg) 22 165,27±28,69 7 121,14±8,63 0,000 62 154,56±27,45 10 137,70±17,66 0,067 DKS (mmHg) 22 93,36±11,83 77,00±6,46 0,002 62 88,71±12,04 10 83,00±8,01 0,205 KMI 20 34,92±8,84 7 30,12±7,65 0,130 56 32,59±8,39 27,99±9,52 0,106 Aldoste-ronas (pmol/l) 20 733,15±865,88 5 324,20±406,79 0,303 59 517,10±539,15 7 515,14±433,19 0,819 Reninas (ng/l) 20 29,84±105,31 7 8,27±6,36 0,288 59 6,30±7,46 10 13,44±24,55 0,453 Kalis (mmol/l) 22 3,83±0,51 6 3,55±0,16 0,214 62 3,72±0,49 9 3,83±0,48 0,323 Natris (mmol/l) 17 136,06±4,05 5 134,60±1,52 0,164 51 136,20±5,57 9 138,44±1,51 0,053 Kreatininas (µmol/l) 20 103,40±33,70 5 71,40±15,13 0,015 53 75,28±24,70 7 80,29±13,96 0,186 Šlapalas (mmol/l) 20 5,73±2,30 4 4,20±0,79 0,157 53 4,88±2,13 7 4,17±1,47 0,542 Antihiper-tenzinių vaistų skaičius 22 2,86±1,21 7 – – 62 2,53±1,10 10 – –

SKS – sistolinis kraujo spaudimas (mmHg); DKS – diastolinis kraujo spaudimas (mmHg); KMI – kūno masės indeksas; ARS – aldosterono renino santykis; n – tiriamųjų skaičius; p – statistinis reikšmingumas.

Duomenys pateikiami nurodant vidurkį ± standartinį nuokrypį.

Literatūros duomenimis, antihipertenziniai vaistai koreguoja kraujo spaudimą ir veikia RAAS sistemą. Jei pacientui kraujo spaudimas yra sunkiai koreguojamas, nepaisant vartojamų antihipertenzinių vaistų, galima įtarti PHA. PHA galima įtarti pacientams, kurie vartoja tris, keturis ar daugiau antihipertenzinius vaistus, tačiau AKS vis tiek yra nekontroliuojamas. Siekiant įvertinti mūsų