Rokas Gelažius 5 kursas, 4 grupė
BURNOS VĖŽIO PREVENCINIŲ PRIEMONIŲ KOKYBĖS IR EFEKTYVUMO ĮVERTINIMAS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas Prof. Habil. Dr. Ričardas Kubilius
2 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
VEIDO-ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
BURNOS VĖŽIO PREVENCINIŲ PRIEMONIŲ KOKYBĖS IR EFEKTYVUMO ĮVERTINIMAS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ………. Darbo vadovas ………. (Parašas) (Parašas)
……… ……… (Vardas, pavardė, kursas, grupė) (Mokslinis laipsnis, vardas, pavardė)
20….m……….. 20….m……….. (Mėnuo, diena) (Mėnuo, diena)
3 KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO
VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ...
Recenzentas: ... (moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ... Eil .N r.
BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį bei reikalavimus?
0,2 0,1 0
2
Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei reikalavimus?
0,2 0.1 0
4 4 Įvadas,
tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir reikšmingumas?
0,4 0,2 0
5
Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė, tikslas ir uždaviniai?
0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7
Literatūros apžvalga
(1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje?
0,4 0,2 0
8
Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?
0,6 0,3 0
9
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama problema?
0,2 0,1 0
10
Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas?
0,3 0,1 0
11 Medžiaga ir metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti?
0,6 0,3 0
12
Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys,
5 kriterijai?
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?
0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio
patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą tikslą ir uždavinius?
0,4 0,2 0
16
Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka reikalavimus?
0,4 0,2 0
17
Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi informacija?
0 0,2 0,4
18
Ar nurodytas duomenų statistinis
reikšmingumas? 0,4 0,2 0
6 20
Rezultatų aptarimas (1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas?
0,4 0,2 0
21
Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis?
0,4 0,2 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti
kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, iškeltus tikslus ir uždavinius?
0,2 0,1 0
25
Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar atitinka tyrimų rezultatus ?
0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas
(1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas pagal reikalavimus?
0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami
literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
29
Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas moksliniam darbui?
7 30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai
Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą
temą? +0,2 +0,1 0
32
Praktinės rekomendaci jos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar
jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl.
(-2 balai)
<15 psl.
(-5 balai)
34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35
Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo rengimo reikalavimus?
-1 balas -2 balai
36
Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai?
8 37
Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų?
-2 balai -1 balas
38
Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?
-0,2 balo
-0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe
>20%
(nevert.
)
40
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
42
Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos
komiteto leidimas?
-1 balas
43
Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai?
-0,2 balo
-0,5 balo
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
9 *Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų. Recenzento pastabos: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
10 ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________
11 TURINYS 1. SANTRAUKA……… 12. 2. ĮVADAS……….. 14. 3. LITERATŪROS APŽVALGA………. 15. 4. MEDŽIAGA IR METODAI………..17. 5. REZULTATAI………18. 6. REZULTATŲ APTARIMAS………... 36. 7. DISKUSIJA……… 39. 8. INTERESŲ KONFLIKTAS………. 41. 9. IŠVADOS……… 42. 10. LITERATŪROS SĄRAŠAS………..…... 43.
12 SANTRAUKA
Tikslas: įvertinti gydytojų (šeimos gydytojų ir gydytojų odontologų) ir visuomenės žinias apie pirminės burnos vėžio diagnostikos ypatumus ir onkologinį budrumą.
Metodika: Anketinės apklausos buvo dalinamos gydytojams odontologams, šeimos gydytojams ir pacientams- apklausiamiems tose pačiose gydymo įstaigose, randomizacijos būdu pasirenkant privačias ir valstybines gydymo įstaigas didžiuosiuose Lietuvos miestuose bei rajonuose. 2017 m. Lietuvos sveikatos sistemoje iš viso dirbo 13 681 šeimos gydytojas (48/10 000 gyventojų) ir 2 877 odontologai (10,1/10 000 gyventojų). Praktikuojantys, t.y. dirbantys su pacientais, gydytojai, įskaitant rezidentus, sudarė 93,6 proc. visų gydytojų. Remiantis Lietuvos sveikatos rodiklių informacinės sistemos duomenimis (2017 m.), apskaičiuotas tiramosios imties statistiškai reikšmingas dydis. Surinkti rezultatai apdoroti su SPSS 13.0 sistema.
Rezultatai: Apklausti visuomenės atstovai, gydytojai odontologai, šeimos gydytojai, iš kurių 83% teigia, jog per visa jų praktiką pas juos lankėsi pacientas, kuriam buvo nustatytas burnos vėžys, 73.8% visų apklaustų gydytojų taip pat yra įtarę ar diagnozavę BV, tačiau daugumos gydytojų žinios apie burnos vėžį yra tik vidutinės ar žemos. 96.7% odontologų ir šeimos gydytojų norėtų kasmetinės PBVD (pirminės burnos vėžio diagnostikos) prevencijos savaitės švietimo, kad įgytų naujos patirties. Deja, net 60.5% gydytojų teigia negilinantys PBVD žinių.
Apklausus atsitiktinius visuomenės atstovus, nustatyta, kad 51,6 % visos imties nežino pradinių BV simptomų. Net 84,9 % respondentų teigia, kad gydytojas odontologas neapžiūri paciento sritinių limfmazgių pirminio vizito metu, o 60,6 % atsakė, kad šeimos gydytojas vizito metu neapžiūri paciento burnors ertmės būklės.
Išvados: Visuomenės atstovai pripažįsta, kad informacijos apie burnos vėžį ir PBVD yra mažai. Apklausos duomenimis, gydytojai odontologai ir šeimos gydytojai jaučia žinių stygių ir mano, jog nepakankamai sužino apie PBVD, o šeimos gydytojai tuo pačiu skiria per mažai dėmesio burnos ertmės apžiūrai.
Raktiniai žodžiai: burnos vėžys, pirminė diagnostika, rizikos veiksniai, gydytojų praktika, pacientų žinios.
13 SUMMARY
Purpose: to investigate knowledge and oncological awareness regarding primary oral cancer diagnostics among dentists, general physicians and society.
Methods: The questionnaires were given to the society, dentists and family doctors at equal number of the private and public health care institutions, which were chosen accidentally. Data presentation system of Lithuanian health indicators was used (2017); sample size was determined. The current study was held in the biggest Lithuanian cities and regions. Society members were queried as to their knowledge regarding symptoms and signs of primary oral cancer at the same hospitals as physicians. The data collected during this study was statistically processed with system SPSS 13.0.
Results: Representatives of society, dentists and physicians were questioned. In response to questionnaires, 83% of doctors claim, to have had a patient(s) attended during their practice with diagnosed oral cancer (OC), 78.3% of sample applicate to have diagnosed or suspected oral cancer for patient(s), although, knowledge about OC is only moderate or low for most of the respondents. 96.7% of dentists and physicians wishes to have primary oral cancer diagnostic (POCD) week to advance their experience and knowledge.
Respondents representing society revealed that 51.6% of the sample does not know primary oral cancer (OC) symptoms. Furthermore, 84.9% of patients claimed that dentist does not check his/her local lymph nodes during primary check-ups, thus 60.6% admit that physician does not check oral cavity of patient during examinations. Although, 60.5% of doctors claims that they are not improving themselves on POCD.
Conclusions: The society admits that there is a lack of information about oral cancer and its diagnostics. Dentists and family doctors feel insecure about their knowledge regarding oral cancer; however, they admit not improving their knowledge about diagnostics of primary oral cancer. Family doctors do not pay too much attention on checking oral cavity.
Key words: oral cancer, primary diagnostics, risk factors, doctor’s experiences, patient’s knowledge.
14 ĮVADAS
Vėžys išlieka svarbia problema. PSO įspėja, kad iki 2020 m. net 10,3 milijonų žmonių gali mirti dėl šios ligos. Pasauliniais duomenimis, galvos, kaklo srities piktybiniai navikai yra šeštoje vietoje pagal vėžinių ligų paplitimą [1]. Globaliai burnos vėžys (BV) yra priskiriamas prie 10 labiausiai paplitusių ligų pagal mirčių skaičių [2]. Dėl vykstančių demografinių ir žmonių gyvenimo būdo pokyčių, spėjama, kad burnos vėžio susirgimų daugės: dabartiniai skaičiavimai nurodo net 62% atvejų prieaugį iki 2035 m. [3], o ilgalaikės studijos Europos žemyno mastu nuo 1970 m. iki 2000 m. nurodo net padvigubėjusį mirčių skaičių dėl BV [4]. Pastarojo dešimtmečio skaičiavimais Rytų Europoje, Rusijoje, Ukrainoje, JAV, Estijoje, Vengrijoje burnos vėžio atvejų padaugėjo [5, 6, 7].
Vyru sergamumas šia liga yra dvigubai didesnis nei moterų, o net 95% atvejų yra diagnozuojami pacientams, kurių amžius grupė yra 40–60 m [8]. Pastarieji dešimtmečiai suteikė begalę naujovių ir pažangos principų konservatyviojoje gydymo srityje, tačiau burnos vėžys turi vieną žemiausių išgyvenamumo rodiklių dėl vėlyvos diagnostikos. Didžioji dalis pacientų, sergančiųjų burnos vėžiu, kreipiasi į specialistus jau su užleistomis vėžio stadijomis [9], o išgyvenamumo rodikliai penkerių metų intervalu yra tik 50 proc. [10]. Pastaruoju metu aktuali problema dėl sergamumo burnos ertmės navikiniais procesais, pasaulio mastu didėjančiais jaunų pacientų tarpe [11]. Beveik 17 proc. sergančiųjų yra jaunesni nei 40 metų [12,13].
Pagrindinės BV išsivystymo priežastys yra alkoholio ir tabako vartojimas, saulės apšvita, infekcija (pvz., žmogaus papilomos virusas, Epšteino-Baro virusas) [14,15], kiek mažesnę įtaką turi genetinis faktorius, burnos higienos ypatumai, sunkiųjų metalų poveikis, dieta [16].
BV vėžio susirgimams didžiausią įtaką turi žalingi įpročiai, gyvenimo būdas, kuriuos keičiant, būtų galima išvengti daugybės tokio tipo onkologinių susirgimų [17]. Diagnostiniu ir gydymo eigos atžvilgiu, didelę reikšmę turi gydytojų odontologų ir šeimos gydytojų gebėjimas kuo anksčiau atpažinti ir diagnozuoti BV bei kuo skubiau nusiųsti pacientus pas reikiamą specialistą. Todėl vienas svarbiausių PBVD ir onkologinio budrumo aspektų yra visuomenės ir gydytojų švietimas burnos vėžio klausimais ir prevenciniais tikslais [18,19].
Nėra tiksliai aišku, kas užkerta kelią Lietuvos gydytojams vykdyti tinkamą ir ankstyvą burnos vėžio diagnostiką ir prevenciją. Todėl šio tyrimo užduotis buvo išsiaiškinti visuomenės nuomonę ir žinias apie PBVD, ištirti gydytojų odontologų ir šeimos gydytojų pirminės burnos
15 vėžio diagnostikos išmonę, patirtį ir onkologinio budrumo aspektus Lietuvos mastu.
LITERATŪROS APŽVALGA
Pasauliniais duomenimis, iš visų lėtinių ligų vėžys išlieka antroje vietoje pagal nusineštų gyvybių skaičių. 2015 metais PSO nurodė net 8,8 milijonus mirčių iš 40 milijonų pagrindinių lėtinių ligų (pirmoje vietoje lieka širdies ir kraujagyslių ligos). Nepaisant šalies išsvystymo lygio, pagal amžių standartizuotas mirtingumo rodiklis nurodo net 100–150 mirčių tenkančių 100 000 gyventojų, dėja, 2000 m. – 2015 m. intervalu mirčių skaičius minėtam gyventojų skaičiui išlieka nekintantis [20]. Globaliai lūpų, burnos ertmės, ryklės vėžiai, 2012 m. duomenimis, sudarė net 529,500 atvejų ir 292,300 mirčių, atitinkamai 3,8 proc. visų vėžinių susirgimų ir 3,6 % visų vėžio sukeltų mirčių [21]. Pietų Azijos valstybėse tokio tipo navikinis susirgimas yra dažnausias: Indija, Šri lanka, Pakistanas, Bangladešas sudaro beveik 25 proc. visų BV susirgimų atvejų [22]. 2012 m. tyrimas nurodė net 99,630 naujus burnos vėžio atvejus Europos žemyne, o Europos sąjungoje – 75,020 naujų atvejų [23]. Jungtinėje karalystėje, 2012 m. duomenimis, iš 100,000 žmonių, galimi net 4,6 burnos vėžio atvejai, tais pačiais metais užfiksuotos net 1296 mirtys dėl šio navikinio proceso [24]. Šiaurės Amerikoje 2013 m. užfiksuoti 41,380 nauji burnos ertmės ir ryklės vėžio atvejai [25], 2012 m. burnos ertmės ir lūpų navikiniai procesai siekė 26,064 naujų atvejų, tais pačiais metais nustatyta 4620 mirčių dėl BV. Pietų Amerikoje diagnozuota kiek mažiau naujų burnos ertmės, lūpų vėžio atvejų (2012 m. jie siekė 15868 atvejų kartu su 6046 mirtimis dėl šio navikinio proceso [24].
Rizikos veiksnių, sukeliančių burnos ir burnaryklės vėžį, gausu: tabako gaminiai (kramtomasis, rūkomasis, tabako rūkymas per pypkę), alkoholio vartojimas, UV poveikis, radiacinis poveikis, dieta (lemianti vitaminų trūkūmą), virusai, prasta burnos būklė, genetiniai faktoriai, medikamentai. Tačiau atsižvelgiant į dabartinius epidemiologinius duomenis, galima išskirti didžiausią įtaką turinčius veiksnius tam tikrose anatominėse srityse. Pavyzdžiui, pagrindiniai veiksniai, sukeliantys lūpos vėžį, yra UV spinduliuotė [26] bei tabako gaminių vartojimas, nes terminiai pokyčiai lūpų raudonį veikia itin neigiamai. [27][28]. Tabako gaminių vartojimas [29], alkoholio vartojimas [30], žmogaus papilomos virusas [31] yra pagrindiniai
16 faktoriai burnos ertmės ir burnaryklės vėžio atsiradimui. Šiuo atveju alkoholis ir tabakas veikia kaip sinergistai, didinantys rizikos poveikį net nuo 2,5 iki 4 kartų daugiau, nei veikiant pavieniui [32][33]. Rūkymas ir kramtomasis tabakas yra pagrindinis ir labiausiai paplitęs veiksnys, sukeliantis burnos vėžį. Scully (2012 m.) atliktas tyrimas parodė, kad net 9 iš 10 pacientų, turėjusių šią onkologinę ligą, buvo rūkaliai. Rizika susirgti šia BV padidėja net nuo 8,5 iki 16,4 karto, priklausomai nuo vartojamo tabako ir jo stiprumo [34].
2004 metais buvo tirti 137 burnos vėžio atvejai tarp jaunų suaugusiųjų žmonių: BV sirgo 52% žmonių, vartojančių mažai vaisių ir daržovių, net 77% iš jų buvo rūkantys, 52% nuolat vartojo alkoholį, o visų šių trijų grupių derinys sudarė 85% visų apklaustųjų [35]. Franseschi ir kt. atliktas tyrimą parodė, kad sinergistiškai veikianti alkoholio ir rūkymo sąveika sukelia didesnę riziką susirgti burnos vėžiu [36]. Taip pat atliktas imčių tyrimas su 42 burnos vėžio atvejais įrodė, kad nuolatinis alkoholio vartojimas, net ir nerūkantiems pacientams, didina riziką susirgti BV tris kartus [37].
Nepaisant gerėjančios vėžinių ligų terapijos ir gydymo pokyčių, per pastaruosius dešimtmečius diagnostinis, prevencinis požiūris nekinta ir išlieka žemo lygio. Atsižvelgiant į tai, kad BV rizikos faktoriai yra labai gerai išdėstyti ir išnagrinėti daugumoje pasaulinių studijų, nurodytas jų poveikis, aiškus kancerogeniškumas, daugumos burnos vėžio sukeltų mirčių ir diagnozuojamų vėlyvųjų formų galima išvengti vien tinkamai šviečiant visuomenę ir mažinant kancerogenų kiekį [38]. Puikus tokio teiginio pavyzdys yra Indijoje atlikta didžiulio masto studija, kuomet buvo pasitelktos gausios intervencinės priemonės, nukreiptos prieš burnos vėžį. Pasirinkta pacientų imtis – ikivėžines ligas turintys pacientai. Ši studija įrodė, kad vėžiniai pokyčiai (ikivėžinių ligų suaktyvėjimas) gali ryškiai sumažėti, jei bus slopinama pacientų priklausomybė tabakui [39]. Taip pat Šri lankoje atliktos ilgalaikės studijos įrodė, kad sveikatos priežiūros specialistai, mokydami savo pacientus apie didelę kramtomojo betelinio pipiro tabako žalą, gebėjo 5 kartus veiksmingiau sumažinti mirtingumą nuo burnos vėžio savo šalyje, nei įvedinėti naujus medicininių technologijų gydymo metodus pacientams, sergantiem šia liga [40]. Žmogaus mityba taip pat turi įtakos burnos vėžiui išsivysti. Tam, kad to išvengti, būtina didinti suvartojamų daržovių ir vaisių kiekį, valgyti mažiau kaloringo maisto, nes vitaminų C, A, E trūkumas turi tiesioginę įtaką BV atsiradimui [41].
Burnos vėžio diagnostinių metodų gali būti daug [42]. Klinikinio ir histologinio tyrimo metu galima iš anksto nustatyti burnos ikivėžinius ar vėžinius susirgimus. Klinikinio tyrimo metu
17 reiktų atkreipti dėmesį į dažniausiai piktybinio proceso pažeidžiamas sritis: burnos dugną, liežuvį, minkštąjį gomurį. Literatūros šaltiniuose teigiama, kad šios anatominės burnos ertmės sritys pažeidžamos net iki 90 % visų burnos vėžio atvejų [43]. Dažnesni ir nuodugnesni burnos ertmės vertinimai vėžio diagnostikos tikslais turėtų būti atliekami pacientams, kurių šeimoje yra buvusių vėžio susirgimų, arba pacientams, kurie jau yra gydyti nuo vėžio (galimo antrinio tumoro atsiradimo užkirtimui) [44]. Medicinos specialistų apžiūros BV diagnostiniais tikslais yra nebrangios, neskausmingos, užimančios nedaug laiko ir, svarbiausia, galinčios užkirsti kelią užleistoms BV formoms arba didelę riziką supiktybėti turinčioms ikivėžinėms ligoms [42].
Nors šiais laikais medicina yra pažengusi labai stirpriai ir galimybės gydyti BV yra suteikiamos daugelyje pasaulio šalių, į prevencines priemones žiūrima labai atmestinai. Penkerių metų studija Europoje nurodo burnaryklės ir burnos ertmės išgyvenamumo rodiklius, kurie siekia tik iki 50 % [45]. Galima sutikti, kad gyvenimo būdo tendencijos šiais laikais kinta nežymiai, todėl ir pagridiniai burnos vėžio veiksniai išlieka tie patys. Švietimas burnos ir kitų sričių vėžio klausimais turi labai didelę svarbą, galinčią ženkliai sumažinti mirčių skaičių dėl užleistų BV formų. Todėl šio darbo tikslas ir yra įvertinti pagrindius pirminės burnos vėžio diagnostikos trikdžius.
MEDŽIAGA IR METODAI
Atrankos kriterijai. Įgyvendinant pagrindinius darbo uždavinius tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes: A - atsitiktinai atrinkti 256 gydytojai odontologai ir atsitiktinai atrinkti 114 šeimos gydytojai; B - atsitiktiniai atrinkti 350 visuomenės nariai, besilankantys asmens sveikatos priežiūros įstaigose. Remiantis Lietuvos sveikatos rodiklių informacinės sistemos duomenimis (2017 m.), apskaičiuotas tiramosios, statistiškai reikšmingos imties dydis. Tyrimas buvo vykdomas Vilniaus, Kauno, Klaipėdos, Šiaulių, Panevėžio, Alytaus, Utenos, Marijampolės, Telšių ir Tauragės miestuose bei rajonuose. Apklausai asitiktiniu būdu buvo atrinkti šeimos gydytojai ir gydytojai odontologai iš privačių ir valstybinių gydymo įstaigų, kurios randomizacijos principu buvo skrtomos į dvi lygias dalis. Pacientų (B grupės) apklausa buvo vykdoma tose pačiose gydymo
18 įstaigose, kaip ir apklausiami gydytojai.
Imties dydis. Jis apskaičiuotas pasirinkus paklaidą δ=5%, nustatyta, kad pakanka apklausti mažiausiai 370tiriamųjų A grupėje. B grupėje stengtasi išlaikyti vienodą visuomenės apklaustųjų skaičių kaip ir A grupėje (350 apklustųjų). Apklausa buvo vykdoma tiesioginio interviu būdu. Informacija surinkta per 10 mėnesių apklausus 720 asmenų.
Klausimynai. Buvo sudaryti 2 atskiri klausimynai kiekvienai tiriamai grupei: A klausimyną sudarė 61 klausimas, B – 18 klausimų. A grupės klausimynas išskirstytas į 3 dalis: 1) demografiniai duomenys (profesija, darbo stažas, gyvenamoji vieta, praktikos tipas, amžius, lytis ir t.t.; 2) dalis skirta vertinti patirtį PBVD srityje (parengti konkretūs klausimai, į kuriuos reikėjo atsakyti „taip“ arba „ne“); 3) dalis skirta vertinti žinias apie PBVD bei onkologinį budrumą. B klausimynas buvo sudarytas iš demografinės, onkologinio budrumo ir žinių apie burnos vėžį dalies.
Statistinė analizė. Statistinė anketinių duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės SPSS 13.0 (Statistical Package for Social Science) programos paketą. Rezultatai pateikti procentais su 95% pasikliovimo intervalu. Nagrinėjami tiriamųjų grupių požymiai aprašyti naudojant bendrosios statistikos padėties, išsibarstymo ir simetrijos apibūdinimus. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumas vertintas Pearsono chi kvadrato (χ²) kriterijumi ir z testu.
REZULTATAI
Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės SPSS 19.0 (Statistical Package for Social Sciences) programų paketą. Kokybinių požymių statistinis ryšys buvo tiriamas susietų lentelių metodu. Remiantis lentelės duomenimis, buvo apskaičiuota chi kvadrato reikšmė, jo laisvės laipsnių skaičius (lls) bei statistinis reikšmingumas (p reikšmė). Tyrimo metu buvo naudojami tokie statistinių hipotezių išvadų reikšmingumo lygiai: rezultatų skirtumas buvo laikomas reikšmingu, kai p<0,05.
19 A grupės apklausos rezultatai (demografiniai rodikliai)
A Grupės apklausa vyko tiesioginio intervių būdu, pagrindiniuose Lietuvos miestuose ir jų rajonuose. Bendrai apklausti 370 gydytojų (189 vyrai ir 181 moteris), atsakiusiųjų imtis sudarė 256 gydytojus odontologus ir 114 šeimos gydytojus (Lentelė nr. 1). Kaune bendrai apklausti 63 sveikatos specialistai (40 gydytojų odontologų ir 23 šeimos gydytojai), Vilniuje – 51 (atitinkamai 37 ir 14 gydytojų), Klaipėdoje – 43 (atitinkamai 30 ir 13 gydytojų), Šiauliuose – 37 (atitinkamai 22 ir 15 gydytojų), Panevėžyje – 40 (atitinkamai 25 ir 15 gydytojų), Alytuje – 30 (atitinkamai 20 ir 10 gydytojų), Utenoje – 31 (atitinkamai 23 ir 8 gydytojai), Marijampolėje – 28 (atitinkamai 21 ir 7 gydytojai), Telšiuose – 25 (atitinkamai 20 ir 5 gydytojai), Tauragėje – 22 (atitinkamai 18 ir 4 gydytojai) (Diagrama Nr. 1). Dižiausia dalis apklaustų gydytojų buvo 30–39 metų amžiaus grupėje (n = 137) (Lentelė Nr. 2), didžiausia apklaustųjų imtis dirbo pirminiuose sveikatos priežiūros centruose (n = 144) (Lentelė Nr. 3), vidutinis gyd. odontologų darbo stažas buvo 10,1±6,3m., o šeimos gydytojų – 14,8±14,7m. (Lentelė Nr. 4).
Diagrama nr. 1. Atsakiusiųjų į anketas skaičius Lietuvos miestuose. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Apklaustųjų skaičius Lietuvos miestuose
20 Lentelė nr. 1. Apklaustųjų gydytojų skaičius ir išskirstymas pagal lytį.
Vyras Moteris Bendrai
Gydytojas odontologas 69,2 % (n=256) 62,1 % (159) 37,9 % (97) 100,0% Medicinos gydytojas 30,8 % (n=114) 26,3% (30) 73,7% (84) 100,0% Bendrai (n=370) 51,1% (189) 48,9% (181) 100,0%
Tarp gydytojų odontologų ir medicinos gydytojų bendrai p<0,05, Il=1; lyties atžvilgiu taip pat patikimumas p<0,05, Il=1.
Lentelė nr. 2. Apklaustųjų gydytojų amžiaus grupės.
20-29 m. 30-39 m. 40-49 m. 50-59 m. Bendrai Gydytojas odontologas 69,2 % (n=256) 30,5 % (78) 47,7 % (122) 21,9 % (56) 0 100,0% Medicinos gydytojas 30,8 % (n=114) 36 % (41) 13,2% (15) 13,2% (15) 37,7% (43) 100,0% Bendrai (n=370) 32,2 % (119) 37 % (137) 19,2 % (71) 11,6 % (43) 100,0% Tarp gydytojų odontologų ir medicinos gydytojų bendrai p<0,05, Il=3; amžiaus atžvilgiu taip pat patikimumas p<0,05, Il=1
Lentelė nr. 3. Apklaustųjų gydytojų atliekamos praktikos tipas. Privati (asmeninė) Privati (samdomas) PSPC II lygio įstaiga Bendrai Gydytojas odontologas 69,2 % (n=256) 9,4 % (24) 35,9 % (92) 21,9 % (56) 37,8 % (84) 100,0% Medicinos gydytojas 30,8 % (n=114) 0 22,8 % (16) 77,2% (88) 0 100,0% Bendrai (n=370) 6,5 % (24) 31,9 % (118) 38,9 % (144) 22,7 % (84) 100,0%
Tarp gydytojų odontologų ir medicinos gydytojų bendrai p<0,05, Il=3; amžiaus atžvilgiu taip pat patikimumas p<0,05, Il=1
21 Lentelė nr. 4. Vidutinis gydytojų darbo stažas
Mediana Vidurkis ± standartinė paklaida Gydytojas odontologas n=256 10 10,1±6,3 Medicinos gydytojas n=114 10 14,8±14,7
A Grupės apklausos rezultatai (Patirtis burnos vėžio srityje)
Paveikslas nr. 1. Ar pas jus lankėsi pacientas, kuriam nustatytas burnos vėžys?
Pacientų, kuriems buvo nustatytas burnos vėžys, apsilankymo procentinė išraiška (n=370) Skirtumo tarp gydytojų odontologų ir medicinos gydytojų nėra: p>0,05, Il=1
81.2 18.8 86.8 13.2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Taip, lankėsi Ne, nesisalnkė
P roc en ta i Gydytojas odontologas Medicinos gydytojas
22 Paveikslas nr. 2. Ar esate įtaręs ar diagnozavęs burnos vėžį?
Procentinė burnos vėžio diagnozavimo išraiška (n=370)
„#“- reikšmingas skirtumas tarp gydytojų odontologų ir medicinos gydytojų: p<0,05, Il=1
Paveikslas nr. 3. Ar įprastai apžiūrite paciento burną onkodiagnostikos tikslui? Įprastinės paciento apžiūros onkodiagnostiniais tikslais, procentinė išraiška (n=370) „#“- reikšmingas skirtumas tarp gydytojų odontologų ir medicinos gydytojų: p<0,05, Il=1
78.1 21.9 64 36 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Taip Ne P roc en ta i Gydytojas odontologas Medicinos gydytojas # # 82.4 17.6 53.5 46.5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Taip, apžiūriu Ne, neapžiūriu
P roc en ta i Gydytojas odontologas Medicinos gydytojas # #
23 Paveikslas nr. 4. Ar žinote PBVD ypatumus?
PBVD ypatumų žinojimas (n=370)
Skirtumo tarp gydytojų odontologų ir medicinos gydytojų nėra: p>0,05, Il=1
Paveikslas nr. 5. Ar pakanka studijų metu įgytų žinių apie PBVD? Žinių, įgytų studijų metu, pakankamumas apie PBVD (n=370)
„#“- reikšmingas skirtumas tarp gydytojų odontologų ir medicinos gydytojų: p<0,05, Il=1 64.8 35.2 59.6 40.4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Taip, žinau Ne, nežinau
P roc en ta i Gydytojas odontologas Medicinos gydytojas 80.1 19.9 100 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Taip, pakanka Ne, nepakanka
P roc en ta i Gydytojas odontologas Medicinos gydytojas # #
24 Paveikslas nr. 6. Ar jaučiate žinių apie PBVD trūkumą?
Žinių apie PBVD trūkumas (n=370)
„#“- reikšmingas skirtumas tarp gydytojų odontologų ir medicinos gydytojų: p<0,05, Il=1
Paveikslas nr. 7. Ar žinote burnos vėžio paplitimą savo apylinkėje? Žinios apie burnos vėžio paplitimą savo apylinkėje (n=370)
„#“- reikšmingas skirtumas tarp gydytojų odontologų ir medicinos gydytojų: p<0,05, Il=1 3.5 96.5 33.3 66.7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Taip, trūksta Ne, pakanka
P roc en ta i Gydytojas odontologas Medicinos gydytojas # # 96.9 3.1 53.5 46.5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Taip, žinau Ne, nežinau
P roc en ta i Gydytojas odontologas Medicinos gydytojas # #
25 Paveikslas nr. 8. Ar tobulinotės PBVD srityje?
Tobulinimasis PBVD srityje (n=370)
Skirtumo tarp gydytojų odontologų ir medicinos gydytojų nėra: p>0,05, Il=1
Paveikslas nr. 9. Ar bendradarbiaujate PBVD klausimais (gyd.odontologas su šeimos gyd.)? Bendradarbiavimas PBVD klausimais (n=370)
„#“- reikšmingas skirtumas tarp gydytojų odontologų ir medicinos gydytojų: p<0,05, Il=1 38.3 61.7 43.9 56.1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Taip, tobulinausi Ne, nesitobulinau Procentai
Medicinos gydytojas Gydytojas odontologas
21.9 78.1 73.7 26.3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Taip, bendradarbiauju Ne, nebendradarbiauju Procentai
Medicinos gydytojas Gydytojas odontologas
# #
26 Paveikslas nr. 10. Ar pas jus lankėsi pacientų su gydomu ar gydytu burnos vėžiu?
Pacientų, su gydomu ar gydytu burnos vėžiu, apsilankymo procentinė išraiška (n=370) „#“- reikšmingas skirtumas tarp gydytojų odontologų ir medicinos gydytojų: p<0,05, Il=1
Paveikslas nr. 11. Ar pasitaikė pacientų su kancerofobija? Pacientų su kancerofobija procentinė išraiška (n=370)
# reikšmingas skirtumas tarp gydytojų odontologų ir medicinos gydytojų: p<0,05, Il=1 78.9 21.1 59.6 40.4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Taip, lankėsi Ne, nesilankė
P roc en ta i Gydytojas odontologas Medicinos gydytojas # # 64.8 35.2 43.9 56.1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Taip, pasitaikė Ne, nebuvo tokių
P
roc
en
ta
i
Gydytojas odontologas Medicinos gydytojas
# #
27 Paveikslas nr. 12. Ar norėtumėte, kad jūsų darbovietėje būtų atliekama kasmetinė vėžio
prevencijos savaitė? (nemokama PBVD ir papildomas švietimas)
Pageidavimas, kad darbovietėje būtų atliekama kasmetinė vėžio prevencijos savaitė (n=370) Reikšmingo skirtumo tarp gydytojų odontologų ir medicinos gydytojų nėra p>0,05, Il=1
A Grupės apklausos rezultatai (Žinios apie PBVD ir onkologinį budrumą)
Diagrama nr. 2. Įvertinkite savo PBVD žinias. ( n = 370 ) 96.5 3.5 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Taip, norėčiau Ne, nenorėčiau
P roc en ta i Gydytojas odontologas Medicinos gydytojas 135 162 65 8
Gydytojų žinios apie PBVD
28 Diagrama nr. 3. Klausimas šeimos gydytojams: kaip vertinate gyd. odontologų PBVD žinias ( n = 114 )
Diagrama nr. 4. Klausimas gyd. odontologams: kaip vertinate šeimos gydytojų PBVD žinias ( n = 256 )
15
34 52
13
Gyd. Odontologų PBVD žinių šeimos gydytojų atžvilgiu
vertinimas
Labai gerai Gerai Vidutiniškai Blogai
59
102 70
25
Šeimos gydytojų PBVD žinių gyd. odontologų atžvilgiu
vertinimas
29 Diagrama nr. 5. Ar pirminė burnos vėžio diagnostika turėtų būti atskira procedūra, atliekama pirminės apžiūros metu? ( n = 370)
Lentelė Nr. 5: Gydytojų teorinės žinios apie pirminę burnos vėžio diagnostiką Klausimas
(Bendra apklaustųjų imtis n=370) Gyd. odontologai Atsakė teisingai (n=256) (%)
Šeimos gydytojai Atsakė teisingai (n=114) (%) Kur dažniausiai diagnozuojamas burnos vėžys? 54,7% 26,3% Kokią genetinio faktoriaus vėžio svarba
etiopatogenezėje? 29,3% 43,9%
Kokio tipo vėžys nustatomas dažniausiai? 70,3% 61,4% Kuriam požymiui esant, galima įtarti, kad ikivėžinė liga
supiktybiškėja? 66,4% 73,7%
Kurie gerybiniai veido ir žandikaulių srities navikai
dažniausiai supiktybėja? 50,8% 60,5%
Kuris piktybinis odos navikas dažniausiai nemetastazuoja?
39% 43%
Kokią įtaką ligos eigai daro ankstyva burnos vėžio diagnostika?
73,3% 78,1%
Kokie yra ankstyvojo burnos vėžio simptomai? 67,2% 49,1% Kada kils didžiausias įtarimas dėl paciento, galimai
turinčio displazinius pakitimus? 41% 55,3%
Kokiose amžiaus grupėje dažniausiai diagnozuojami
susirgimai vėžiu? 68,3% 78,9%
Kokios lyties pacientai vėžiu serga dažniausiai? 84% 87,7%
Kurią lūpą dažniau pažeidžia vėžys? 86% 75,4%
198 124
48
Ar PBVD tūrėtų būti atskira procedūra?
30 Kuriai lūpos vėžio stadijai būdingas iki 1 cm dydžio
navikas, lokalizuojasi gleivinėje ir pogleivyje, metastazių nėra
79,3% 89,5%
Anatominiai ir morfologiniai pakitimai ankstyvoje
burnos vėžio stadijoje? 72,6% 64,9%
Pažymėkite būkles, susijusias su pirminiu burnos vėžiu. 54,7% 34,2%
Teorinio klausimyno sudaryme vadovautasi „NICE“ ir „NIHCE“ (Galvos, kaklo ir kitų vėžinių susirgimų publikacijomis) kriterijais [47,48].
B grupės apklausos rezultatai
B grupės apklausa buvo vykdoma tiesioginio interviu metu, tose pačiose gydymo įstaigose, kur ir buvo apklausiami gydytojai. Tyrime dalyvavo 32,8 proc. (118 asmenys) vyrų ir 68,2 proc. moterų (232 asmenys). Procentinis tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių suklasifikuotas į 20 – 29 metų, 30–39 metų, 40–49 metų, 50–59 metų, 60 metų ir daugiau grupes (Paveikslas Nr. 13), pagal išsilavinimą: vidurinis, aukštasis neuniversitetinis, aukštasis universitetinis (Paveikslas Nr.14), pagal gyvenamąją vietą (Paveikslas Nr. 15) ir pajamas (Diagrama Nr. 6).
31 Paveikslas nr. 14. Procentinis pasiskirstymas pagal išsilavinimą (n = 350)
Paveikslas nr. 15. Procentinis pasiskirstymas pagal gyvenamąją vietą (n=350) (p<0,05, Il=1). Vyrai, Vidurinis, 27.1
Vyrai, Aukštasis
neuniversitetinis, 36.5 universitetinis, 34.7Vyrai, Aukštasis Moterys , Vidurinis, 72.9 Moterys , Aukštasis neuniversitetinis, 63.5 Moterys , Aukštasis universitetinis, 65.3 P roc en ta i Vyrai Moterys
32
Mėnesio pajamos Vyrai Moterys
Iki 300 EUR 23,7 % 76,3 %
300-600 EUR 33,6 % 66,4 %
600-900 EUR 41 % 59 %
>900 EUR 5,1 % 4,7 %
Diagrama nr. 6. Procentinis pasiskirstymas pagal pajamas (n=350) (p<0,05, Il=1).
Lentelė nr. 6. Visuomenės informuotumas apie dažniausias sritis, kuriose aptinkamas burnos vėžys.
Atsakymo variantai Pasirinkto teigiamo varianto procentinė išraiška
Seilių liaukos 18,9 % Burnos dugnas 94 % Dantenos 5,7 % Liežuvis 5,4 % Gomurys 76 % Skruostų gleivinės 0 %
33
1-oje 2-oje 3-oje 4-oje
Moterys 33,7% (232) 24,6 % (57) 54,7 % (127) 13,8%(32) 6,9% (16) 100% Vyrai 66,3% (118) 28,8% (23) 36,5% (73) 30,4% (14) 33,3% (8) 100% Bendrai (350) 22,9% (80) 57,1% (200) 13,1% (46) 6,9% (24) 100% Bendrai - p<0,05, Il=1. Tarp vyrų ir moterų patikimo skirtumo nėra p>0,05.
Diagrama Nr. 7: Visuomenės informuotumas dėl to, kurioje stadijoje dažniausiai diagnozuojamas burnos vėžys (n=350) (p<0,05, Il=1)
Lentelė nr. 7. Ar turite galimybe savo gyvenamajame mieste pasitikrinti profilaktiškai dėl burnos vėžio? Taip Ne Bendrai Moterys 33,7% (232) 85,3 % (108) 14,7 % (34) 33,8 % (232) 100% Vyrai 66,3% (118) 85,6% (101) 14,4% (17) 66,2 % (118) 100% Bendrai (350) 85,4% (299) 14,6 % (51) 100%
34 Lentelė nr. 8: Kaip ankstyvas burnos vėžio nustatymas pakeis gydymo prognozę?
Pagerins Pablogins Nepakeis Bendrai
Moterys 33,7% (232) 87,1 % (202) 6,5 % (15) 6,5 %(15) 100% Vyrai 66,3% (118) 87,3% (103) 9,3% (11) 3,4% (4) 100% Bendrai (350) 87,1% (305) 7,4 % (26) 5,4% (19) 100%
Bendrai p<0,05, Il=1. Tarp vyrų ir moterų patikimo skirtumo nėra p>0,05
Lentelė nr. 9: Kokie dažniausi pirminiai burnos vėžio simptomai?
Nežinau Skausmas Kraujavimas Opa Bendrai
Moterys 33,7% (232) 51,5 % (120) 3,1 % (7) 2,6 %(6) 42,7% (99) 100% Vyrai 66,3% (118) 39% (46) 1,7 % (2) 0% (0) 59,3% (70) 100% Bendrai (350) 47,2% (163) 2,6% (9) 1,7% (6) 48,4% (167) 100% Bendrai p<0,05, Il=1; Tarp vyrų ir moterų p<0,05, Il=3
Lentelė nr. 10: Kur kreipsitės atsiradus įtartinų pakitimų burnos ertmėje? Gydytojas odontologas Bendrosios praktikos gydytojas ANG
gydytoją Burnos chirurgą Bendrai Moterys 33,7% (232) 41,8 % (97) 50,4 % (117) 4,7 %(11) 3 % (7) 100% Vyrai 66,3% (118) 39,2% (38) 55,9% (66) 5,1 4% (6) 6,8% (8) 100% Bendrai (350) 38,6% (135) 52,3 % (183) 4,9% (17) 4,3 % (15) 100% Bendrai p<0,05, Il=1; Tarp vyrų ir moterų patikimo skirtumo nėra p>0,05
35 Lentelė nr. 11. Išvardinkite jums žinomas keturias kancerogenines medžiagas.
Tarp vyrų ir moterų patikimo skirtumo nėra (p>0,05). Skirtumas p<0,05 gautas tik tarp tabako ir alkoholio su maistu, vaistais, virusu p<0,05, Il=1
Lentelė nr. 12. Kokią įtaką vėžiniams susirgimams turi genetinis faktorius? Neturi jokios
įtakos Gali įtakoti vėžinius susirgimus vidutiniškai
Turi didelę įtaką vėžiniams susirgimams Bendrai Moterys 33,7% (232) 3,4 % (8) 40,9 % (95) 55,6 %(129) 100% Vyrai 66,3% (118) 5,9% (7) 34,7 % (41) 59,3 % (70) 100% Bendrai (350) 4,3% (15) 38,9 % (136) 56,9 % (199) 100% Bendrai p<0,05, Il=1; Tarp vyrų ir moterų patikimo skirtumo nėra p>0,05
Lentelė nr. 13. Ar gydytojas odontologas pirmo vizito metu visada apžiūri limfmazgius?
Taip Ne Apžiūri kitų vizitų
metu Bendrai Moterys 33,7% (232) 3,9 % (9) 83,6 % (194) 12,5 %(29) 100% Vyrai 66,3% (118) 17 % (2) 87,3% (103) 11 % (13) 100% Bendrai (350) 3,1% (11) 84,9 % (297) 12 % (42) 100%
Bendrai p<0,05, Il=1; Tarp vyrų ir moterų patikimo skirtumo nėra p>0,05 Tabakas Alkoholis Aštrus
maistas Vaistai Virusai Moterys 33,7% (232) 100 % (232) 100 % (232) 76,7 %(178) 71,1 % (165) 50,8 % (60) Vyrai 66,3% (118) 100% (118) 100% (118) 78% (92) 66,9 % (79) 55,6 % (129) Bendrai (350) 100 % (350) 100 % (350) 77,1% (270) 69,7 % (244) 54 % (189)
36 Lentelė nr. 14. Ar šeimos gydytojas 2–3 kartus per metus apžiūri jūsų burnos ertmę?
Taip, apžiūri Ne, retai Visai neapžiūri Bendrai
Moterys 2,5 % (3) 33,9 % (40) 63,6 %(75) 33,7 % (232)
Vyrai 6,5 % (15) 34,5% (180) 59,1 % (137) 66,3 % (118)
Bendrai 5,1% (18) 34,3 % (120) 60,6 % (212) 100,0% (350) Bendrai p<0,05, Il=1. Tarp vyrų ir moterų patikimo skirtumo nėra p>0,05.
Lentelė nr. 15. Kurie iš šių rizikos veiksnių daro didžiausią įtaką burnos vėžio išsivystymui? Tabakas Virusai Nutukimas
Prasta burnos higiena Aštrus maistas Senyvas amžius Per mažai vaisių/ daržovių Alkoholis Burnos ertmės pažeidimai Prasta protezų būklė ir pritaikymas Moterys 100 % (232) 53,9 % (125) 78,9% (183) 40,1% (93) 0 78,9 % (183) 4,7 %(11) 100 % (232) 15,1 % (35) 12,9 % (30) Vyrai 100% (118) 46,6 % (55) 83,9 % (99) 34,7% (41) 0 83,9 % (99) 11% (13) 100% (118) 10,2 % (12) 12,7 % (15) Bendrai 100% (350) 51,4% (180) 80,6% (282) 38,3% (163) 0 80,6% (282) 6,9% (24) 100% (350) 13,4% (47) 12,9% (45)
Bendrai p<0,05, Il=1. Tarp vyrų ir moterų patikimo skirtumo nėra p>0,05.
REZULTATŲ APTARIMAS
A grupei skirtame klausimyne buvo vertinama gydytojų PBVD patirtis. 208 gydytojai odontologai ir 99 šeimos gydytojai (bendrai n = 307) atsakė, kad pas juos lankėsi pacientas, kuriam buvo nustatytas burnos vėžys (Paveikslas nr. 1), 200 odontologų ir 73 šeimos gydytojai (bendrai
n = 273) atsakė, kad yra diagnozavę ar įtarę burnos vėžį (Paveikslas nr. 2). Atitinkamai 211
odontologų ir 61 šeimos gydytojas (bendrai n = 272) teigia, kad apžiūri paciento burnos ertmę onkodiagnostikos tikslais (Paveikslas nr. 3), 90 gydytojų odontologų ir 46 šeimos gydytojai (bendrai n = 136) nežino pirminės burnos vėžio diagnostikos ypatumų (Paveikslas nr. 4), 205 odontologai ir visi apklausti šeimos gydytojai atsakė (bendrai n = 319), kad jiems užtenka studijų metu įgytų žinių apie burnos vėžį (Paveikslas nr. 5), tačiau 38 šeimos gydytojai ir 9 gydytojai odontologai atsakė (bendrai n = 47), kad jaučia žinių trūkumą BV klausimais (Paveikslas nr. 6).
37
Net 248 odontologai ir 61 šeimos gydytojas (bendrai n = 309) teigia, kad žino burnos vėžio paplitimą savo darbovietės apylinkėje (Paveikslas nr. 7), 158 odonotologai ir 64 šeimos gydytojai (bendrai n = 224) teigia, kad nesitobulina pirminės burnos vėžio diagnostikos klausimais (konferecijos, paskaitos, literatūros šaltiniai, diskusija tarp kolegų ir t.t.) (Paveikslas nr. 8), atitinkamai 56 ir 84 gydytojai (bendrai n = 140) teigia, kad bendradarbiauja tarpusavyje burnos vėžio klausmais: šeimos gydytojai su gydytojais odontologais ir atvirkščiai (Paveikslas nr. 9). 202 odontologai ir 68 šeimos gydytojai (bendrai n = 270) teigia, kad pas juos lankėsi pacientų su gydomu ar gydytu bunos vėžiu (Paveikslas nr. 10), 166 odontologai ir 50 šeimos gydytojų (bendrai n = 216) turėjo pacientų su kancerofobija (Paveikslas nr. 11). Visi apklausti šeimos gydytojai ir net 247 odontologai (bendrai n = 361) teigė norintys kasmetinės burnos vėžio diagnostikos savaitės savo darbovietėje (nemokamas papildomas švietimas ir PBVD) (Paveikslas nr. 12).
Sekanti klausimyno dalis, skirta A grupės imčiai, vertino gydytojų žinias ir onkologinį budrumą. Dauguma apklaustųjų gydytojų teigia, kad jų žinios apie pirminę burnos vėžio diagnostiką yra vidutinės (n = 162 ) (Diagrama nr. 2), dauguma šeimos gydytojų vertina gydytojų odontologų žinias vidutiniškai (n = 52) (Diagrama nr. 3), tačiau dauguma odontologų šeimos gydytojų žinias vertina gerai (n = 102) (Diagrama nr. 4). Gydytojų teorinės žinios buvo vertinamos pateikiant respondentų atsakymus procentine dalimi: apklausus gydytojus buvo apskaičiuoti teorinės dalies klausimyno rezultatai. Paaiškėjo, jog gydytojai odontologai geriau nusimano apie dažniausią burnos ertmės anatominę sritį, kurioje diagnozuojamas burnos vėžys (54,7 % vs. 26,3 %), genetinio faktoriaus svarbą geriau apibūdina šeimos gydytojai (29,3 % vs. 43,9 %), dažniausią vėžio tipą įvardija gydytojų odontologų imtis (70,3 % vs. 61,4%), dažniausią burnos vėžio supiktybėjimo požymį tikslingiau nurodo šeimos gydytojai (66,4 % vs. 73,7 %), dažniausią supyktibėjimo laipsnį turinčius gerybinius veido ir žandikaulių srities navikus apibūdino šeimos gydytojai (50,8 % vs. 60,5 %), atitinkamai gydytojai atsakė į klausimą apibūdinantį mažiausią metastazavimo laipsnį turintį odos naviką (39 % vs. 43 %), pirminės burnos vėžio diagnostikos įtaką burnos vėžio gydymo eigai teisingai nurodė 73,3 % apklaustų odontologų ir 78.1 % apklaustų šeimos gydytojų, ankstyvo burnos vėžio simptomus teisingiau nurodė gydytojai odontologai (67,2 % vs. 49,1 %), didžiausią įtarimą dėl galimų displazinių paciento pakitimų nurodė šeimos gyytojai (41 % vs. 55,3 %), taip pat ir teisingą didžiausią amžiaus rizikos grupę BV atsiradimui teisingai nurodė ta pati šeimos gydytojų imties grupė (68,3 % vs.
38 78,9 %), kaip ir dažniausiai burnos vėžio pažeižiamą lytį nurodė teisingai ta pati imtis (84 % vs. 87,7 %), dažniausiai pažeidžiamą lūpą (apatinę ar viršutinę) teisingai įvardijo daugiau odontologų nei medikų (86 % vs. 75,4 %), situacijoje, kurioje pagal TNM klasifikaciją nurodytas navikas, teisingiau vėžio stadiją įvardijo šeimos gydytojai (79,3 % vs. 89,5 %), anatomo morfologinius pakitimus ankstyvos BV stadijos atveju geriau nurodė odontologai (72,6 % vs. 64,9 %), o taip pat ir būkles susijusias su pirminiu BV geriau pateikė ta pati gydytojų imtis (54,7 % vs. 34,2 %) (Lentelė nr. 5).
Gydytojų onkologinis budrumas: 35,2 % odontologų ir 21 % šeimos gydytojų teigia, kad atlieka tikslingą burnos ertmės apžiūrą onko-diagnostikos tikslams, pirminio pacientų vizito metu. Net 64 % odontologų ir 22,8 % bendrosios praktikos gydytojų nevertina paciento anamnezės ar jo šeimos ligos istorjos, susijusios su onkologija (neskiriamos nuodugnios apžiūros, tyrimai ar pakartotinės apžiūros onkologinės diagnostikos tikslais), taip pat, pirminės apžiūros metu, tik 11,7 % odontologų ir 27,2 % šeimos gydytojų atlieka limfmazgių palpaciją veido ir kaklo srityse onko-diagnostikos tikslu, pirminio vizito metu. Tačiau tik 19,1 % odontologų ir 66,7 % šeimos gydytojų teigia, kad yra pakankamai kompetetingi atlikti tinkamą veido ir kaklo sričių limfmazgių palpaciją. Atitinkamai 77 % ir 28,9 % gydytojų teigia, kad tikrina pacientų burnos dugno ir liežuvio audinių būklę apžiūros metu onko-diagnostinias tikslais. Citolginio tyrimo prasme, tik 37,1 % odontologų ir 63,2 % gydytojų turi galimybę jį atlikti savo darbovietėje, atitinkamai 28,1 % ir 59,6 % gydytojų citologinį mėginį gali nusiųsti ištirti savo darbo vietoje. 89,8 % odontologų ir 90,3 % gydytojai, aptikę neaiškios kilmės pakitimus ar pažeidimus paciento burnoje, siųstų jį pas specialistą. Profilaktikos atžvilgiu, tik 16,8 % odontologų ir 25,4 % šeimos gydytojų anamnezės metu vertina paciento suvartojamo alkoholio kiekį, tipą, dažnį, atitinkamai 48,8 % ir 78,8% gydytojų teikia pacientams informaciją apie neigiamą alkoholio įtaką ir galimą jo žalą. Anamnezės metu 68,4 % odontologų ir 73,7 % šeimos gydytojų vertina paciento suvartojamo tabako kiekį, tipą, dažnį, atitinkamai, 71,5 % ir 60,5 % gydytojų teikia informaciją pacientams apie neigiamą tabako įtaką ir galimą žalą. 82 % odontologų ir 90,3 % šeimos gydytojų sutinka, kad norėtų nuodugniau gilinti savo žinias apie alkoholio ir tabako žalą ir ryšį su burnos vėžio atsiradimo mechanizmais bei apie tai plačiau informuoti savo pacientus.
B Grupės vertinimas vyko supaprastinta anketine apklausa, apimančia respondentų žinias, patirtį ir nomonę apie PBVD. Visuomenė yra gerai informuota apie dažniausiai pažeidžiamą burnos ertmės sritį, net 94 % žmonių burnos dugną nurodė teisingai (Lentelė nr.6), tačiau net 86,9
39 % nežino dažniausiai diagnozuojamos burnos vėžio stadijos (Diagrama nr.7). Didelė dalis (85,4 %) respondentų teigia, kad turi galimybę pasitikrinti profilaktiškai dėl BV (Lentelė nr. 7), tik maža dalis paklaustųjų (12,8 %) nesutinka, kad ankstyvas burnos vėžio diagnozavimas pagerins gydymo prognozę (Lentelė nr. 8). Beveik pusė apklaustų visuomenės atstovų (51,6% ) nežino pradinių burnos vėžio simptomų (Lentelė nr. 9), taip pat panašus imties skaičius (52,3 %) teigia, kad pamačius įtartinus burnos srities pakitimus kreiptųsi į bendrosios praktikos gydytoją (38,6 % į odontologą, 4,9 % į ANG gydytoją ir 4,3 % į burnos chirurgą) (Lentelė Nr. 10). Visi apklaustieji nurodė tabaką ir alkoholį kaip vienus pagrindinų rizikos veiksnių burnos vėžio atsiradimui, tačiau nenurodė likusių trijų veiksnių, turinčių tam didelę įtaką BV (Lentelė nr. 11). Dauguma respondentų (61,2 %) nežino kokią įtaką turi genetinis faktorius burnos vėžio atsiradimui (Lentelė nr. 12). Didžioji dalis visuomenės (84,9 %) teigia, kad gydytojas odontologas pirminio vizito metu neapžiūri paciento sritinių limfmazgių onkologinės diagnostikos tikslais, 12 % iš jų teigia, kad limfmazgius gydytojas apžiūri kito vizito metu (Lentelė nr. 13), tačiau daugumos pacientų (60,6 %) teigimu, šeimos gydytojas neapžiūri paciento burnos ertmės būklės bent jau du kartus per metus, arba apžiūri labai retai (34,3 %) (Lentelė nr. 14).
DISKUSIJA
Nagrinėti straipsniai įrodo, kad BV susirgimai nemažėja, mirtingumas išlieka panašus ir net augantis [3, 20, 21]. Daugumoje tyrimų nurodoma, kad pagrindinė bėda – pirminės burnos vėžio diagnostikos [42] arba pacientų informavimo apie netinkamą gyvenseną trūkumas, nes žmogaus gyvenimo būdo pokyčiai, anot šaltinių, galėtų sumažinti BV atsiradimo riziką net iki 75 % [46]. Mokslinės publikacijos nurodo, kad pirminė burnos vėžio diagnostika turėtų būti prioritetas, kuriam būtų skiriamas išskirtinis dėmesys, žinant, jog ankstyvas piktybinių navikų ar ikivėžinių ligų diagnozavimas padeda pasiekti puikius rezultatus, užkertančius kelią mirtingumo augimui [49]. Dar 1998 m. Nacionalinė sveikatos tarnyba (NHS) paskelbė naujus protokolus dėl vėžinių ligų gydymo: nuspręsta įvesti ,,dviejų savaičių laukimo taisyklę”, nurodančią, kad pirminių sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojų aptiktus įtartinus, galimai vėžinius pakitimus, specialistai
40 privalo apžiūrėti ne ilgiau nei per dvi savaites [50]. Šis protokolas 1999 m. įvestas krūties vėžio gydymo efektyvumo tikslams pasiekti [51], o 2000 m. pritaikytas ir kitų sričių vėžinių procesų diagnostikos ir gydymo prognozės gerinime, tarp kurių, paskutiniame protokole minimas ir galvos bei kaklo srities vėžys [52, 53, 54]. Tačiau panašios taisyklės onko-diagnostikos efektyvumui gerinti Lietuvos sveikatos priežiūros pateikiamuose protokoluose nėra. Nemaža dalis mokslinių publikacijų iškelia pagrindinę pirminės BV diagnotikos problemą – uždelstą pacientų kreipimąsi į specialistus, gydytojų odontologų ir šeimos gydytojų žinių, patirties ar onkologinio budrumo trūkumą, atsirandantį per ilgą laiką, kol sudaromas paciento gydymo planas. Ši problema užfiksuota daugumoje pasaulio šalių: Australijoje [55], Danijoje [56], Graikijoje [57], Jungtinėje Karalystėje [58], Brazilijoje [59], Kanadoje [60].
Tiek šeimos gydytojai, tiek gydytojai odontologai PBVD atžvilgiu yra ypač svarbūs. Tikslinga paciento apžiūra bei tinkamas nusiuntimas pas specialistą lemia gerą burnos vėžio gydymo eigą ir rezultatus. Aptariant tyrimų rezultatus, Australijoje buvo atliktas tyrimas, apklausiant šeimos gydytojus ir odontologus. Iš 242 gydytojų odontologų 51,7 % atsakė, kad kiekvieno paciento pirminio vizito metu atlieka tikslingą burnos ertmės apžiūrą. Tą patį daro ir 46,7 % iš 45 apklaustų gydytojų [61], kuomet Lietuvoje tikslingą procedūrą atlieka 82,4 % gydytojai odontologai ir 53,5 % šeimos gydytojai. Tame pačiame Australų atliktame tyrime tik 5,8 % odontologų ir 8,9 % šeimos gydytojų teikia informaciją pacientams apie rizikos veiksnius burnos vėžio atsiradimui. Lietuvoje net 48,8 % odontologų ir 78,8 % šeimos gydytojų teikia informaciją pacientams apie neigiamą alkoholio įtaką. 71,5 % odontologų ir 60,5 % gydytojų įspėja pacientus apie galima tabako žalą. Honkonge atliktame tyrime didžiojis dalis apklaustų gydytojų odontologų (91,9 % iš 248) į klausimą, kad ankstyviu laikotarpiu aptiktas burnos vėžys teigiamai paveiks gydymo eigą, atsakė teisingai [62], kai Lietuvoje į šį klausimą teisingai atsakė 73,3 % gydytojai odontologai ir 78,1 % šeimos gydytojai. Iš visame tyrime dalyvavusių Honkongo gydytojų odontologų teisingai į klausimą, kad dažniausias piktybinis burnos navikas yra plokščialąstelinė karcinoma atsakė 90,7 %, o Lietuvoje teisingai atsakė 70,3 % gydytojų odontologų ir 61,4 % šeimos gydytojai. Anatominę sritį, kurioje dažnausiai diagnozuojamas BV teisingai nurodė 67,3 % Honkongo gydytojai, o 54,7 % Lietuvos odontologai bei 26,3 % šeimos gydytojao teisingai nurodo tą pačią anatominę sritį. Tyrimo, atlikto Honkoge, metu 64,9 % gydytojų odontologų teisingai nurodė ankstyvą burnos vėžio charakteristiką, o teisingai į šį klausimą atsakė 72,6 % Lietuvos odontologai ir 64,9 % šeimos gydytojai. JAV atliktame tyrime,
41 kuriame dalyvavo 100 gydytojų odontologų, pateikiami rezultatai, kuriuose net 80 gydytojų teigia, kad geba tinkamai atlikti paciento burnos vėžio tyrimą [63], o Lietuvoje, tinkamą paciento ištyrimą teikia 35,2 % odontologų ir 21 % šeimos gydytojų.
Italų tyrimas, kuriame buvo apklausti 1201 respondentai, parodė, kad net 93,6 % apklaustųjų sutinka su teiginiu, jog ankstyvas burnos vėžio diagnozavimas pagerins gydymo galimybes [64], kai Lietuvoje į šį klausimą teisingai atsakė 87,2 % apklaustieji. To pačio tyrimo metu 65 % ir 79,5 % žmonių teisingai nurodo keletą pradinių galimų burnos vėžio simptomų, kuomet teisingai šiuos simptomus Lietuvoje tikslingai nurodo tik 51,6 % žmonių. Iš apklaustųjų Italijoje 87,8 % tabako vartojimą nurodė kaip vieną pagrindinių BV rizikos faktorių, 59,2 % įvardijo alkoholį, 73,7 %, nurodė mažą daržovių ir vaisių vartojimą. Lietuvoje alkoholio ir tabako veiksnius, kaip pagrindinius, nurodė visi paklaustieji, tačiau mažą vaisiu ir daržovių vartojimą pasirinko tik 6,9 % visų apklaustųjų.
Dėl atlikto multikompleksinio tyrimo galima vertinti gydytojų onkologinį budrumą, patirtį ir teorines žinias apie pirminę burnos vėžio diagnostiką, suvokti visuomenės žinių apie burnos vėžį lygį. Rezultatai parodo iššūkius ir galimybes į kuriuos derėtų atkreipti dėmesį gydytojams, ne tik šviečiant visuomenę, bet ir patiems gilinant BV žinias. Kadangi gydytojų edukacija šios ligos požiūriu lemia ir pacientų žinias, taip būtų galima užkirsti kelią daugeliui mirčių nuo užleistų burnos vėžio formų. Sveikatos mokslų institucijos, LR sveikatos ministerija, privačios ar valstybinės gydymo įstaigos turėtų gerinti PBVD mokymo kokybę ir informacijos sklaidos efektyvumą gydytojams ir visuomenei.
INTERESŲ KONFLIKTAS Autoriui interesų konflikto nebuvo.
42 IŠVADOS
Žinios apie rizikos faktorius, diagnostines proceduras, gebėjimas šviesti pacientus yra esminiai faktoriai, gerinant PBVD kokybę, šių rezultatų dėka, galime spręsti kuriuose aspektuose gyd. Odontologai ar šeimos gydytojai jaučiasi silpniausiai ir kur tūrėtų būti telkiamas didžiausias dėmesys švietimo atžvilgiu. Kadangi Lietuvos gydytojai sutinka, kad turi žinių stygiu BV atžvilgiu ir nepakankamai tobulinasi šiuo klausimu. Visuomenės atstovai prpažįsta ir įrodo, kad yra mažai informacijos ir gydytojų dėmesio PBVD tiek klinikiniu tiek mokymo požiūriu.
43 ŠALTINIAI
1. 1. Warnakulasuriya S. Global epidemiology of oral and oropharyngeal cancer. Oral Oncol. 2009 Apr-May; 45(4-5):309-16.
2. Pongsiriwet S, Iamaroon A, Sriburee P, Pattanaporn K, Krisanaprakornkit S. Oral colonization of Candida species in perinatally HIV-infected children in northern Thailand. J Oral Sci. 2004 Jun;46(2):101-5.
3. Shield KD, Ferlay J, Jemal A, Sankaranarayanan R, Chaturvedi AK, Bray F et al. The global incidence of lip, oral cavity, and pharyngeal cancers by subsite in 2012. CA Cancer J Clin 2017; 67(1):51–64.
4. Johnson NW, Amarasinghe HK. Epidemiology and aetiology of Head and Neck Cancers. In: Benier J ed. Head and Neck Cancer: Multimodality management. London: Springer, 2011, pp 01-40.
5. Petersen PK. The World Oral Health Report 2003. Continuous improvement of oral health in the 21st century - the approach of the WHO Global Oral Health Programme. 45p.
6. Brown LM, Check DP, Devesa SS. Oral cavity and pharynx cancer incidence trends by subsite in the United States: changing gender patterns. J Oncol. 2012 Apr 17; 2012: 649498
7. La Vecchia C, Lucchini F, Negri E, Levi F. Trends in oral cancer mortality in Europe. Oral Oncol. 2004 Apr; 40(4): 433–9.
8. Silverman, S. J. Oral Cancer (ed. T. S. Ganster), 2003; pp. 1–2. Spain: BC Decker Inc.
9. McLeod NM, Saeed NR, Ali EA. Oral cancer: delays in referral and diagnosis persist. Br Dent J. 2005;198:681-4.
10. Greenlee RT, Hill-Harmon MB, Murray T, Thun M. Cancer statistics, 2001. CA Cancer J Clin. 2001 Jan-Feb; 51(1): 15–36.
11. Halperin EC, Wazer DE, Perez CA, Brady LW. Perez and Brady's Principles and practice of Radiation Oncology. 6th edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins Publishers; 2013.
12. Halboub ES, Al-Anazi YM, Al-Mohaya MA (2011). Characterization of Yemeni patients treated for oral, pharyngeal cancers in Saudi Arabia. Saudi Med J, 32, 1177-82.
13. Sherin N, Simi T, Shameena PM, et al (2008). Changing trends in oral cancer. India J Cancer, 45, 93-6.
14. Zain RB. Cultural and dietary risk factors of oral cancer and precancer – a brief overview. Oral Oncol. 2001 Apr;37(3):205-10.
15. Moreno-López LA, Esparza-Gómez GC, Navarro A, Cerero-Lapiedra R, González-Hernández MJ, Domínguez-Rojas V. Risk of oral cancer associated with tobacco smoking, alcohol consumption and oral hygiene: a case-control study in Madrid, Spain. Oral Oncol. 2000 Mar; 36(2):170-4.
16. Rao, Sree Vidya Krishna; Mejia, Gloria; Roberts-Thomson, Kaye; Logan, Richard (2013): Epidemiology of Oral Cancer in Asia in the Past Decade- An Update (2000-2012). In Asian
Pacific Journal of Cancer Prevention 14 (10), pp. 5567–5577. DOI:
10.7314/APJCP.2013.14.10.5567.
17. Petti, Stefano (2009): Lifestyle risk factors for oral cancer. In Oral oncology 45 (4-5), pp. 340– 350. DOI: 10.1016/j.oraloncology.2008.05.018.
18. Warnakulasuriya KA, Johnson NW. Dentists and oral cancer prevention in the UK: opinions, attitudes and practices to screening for mucosal lesions and to counselling patients on tobacco and alcohol use: baseline data from 1991. Oral Dis. 1999;5:10-4.
44 19. McLeod NM, Saeed NR, Ali EA. Oral cancer: delays in referral and diagnosis persist. Br Dent J.
2005;198:681-4.
20. World health statistics 2017: monitoring health for the SDGs, Sustainable Development Goals. Geneva: World Health Organization; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
21. 1. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M et al. Cancer incidence and mortality worldwide: Sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer 2015; 136(5):E359-86.
22. 1. Warnakulasuriya S. Global epidemiology of oral and oropharyngeal cancer. Oral Oncol. 2009 Apr-May; 45(4-5):309-16., Moore SR, Johnson NW, Pierce AM, Wilson DF. The
epidemiology of mouth cancer: a review of global incidence. Oral Dis. 2000 Mar; 6(2): 65-74. 23. Ferlay J, Steliarova-Foucher, Lortet-Tieulent J, Rosso S, Coebergh JWW, Comber H, et al.
Cancer incidence and mortality in Europe: Estimates from 40 countries in 2012. Eur J Cancer. 2013 Apr; 49(6): 1374-1403.
24. GLOBOCAN: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. International Agency for Research on Cancer [online] 2012 [ cited 2016 July 16] Available from: URL: http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx
25. Cancer Facts and Figures 2013. American Cancer Society. Atlanta: American Cancer Society Inc; 26. Kolokythas A. Lip Cancer. New York:Springer; 2014.
27. Jovanovic, A. , Schulten, E. A., Kostense, P. J., Snow, G. B. and Waal, I. (1993), Tobacco and alcohol related to the anatomical site of oral squamous cell carcinoma. Journal of Oral Pathology & Medicine, 22: 459-462. doi:10.1111/j.1600-0714.1993.tb00125.x
28. Czerninski R, Zini A, Sgan-Cohen HD. Lip cancer: Incidence, trends, histology and survival: 1970-2006. Br J Dermatol 2010; 162(5):1103–9.
29. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans: Volume 83. Tobacco Smoke and Involuntary Smoking. Lyon, France: InternationalAgency for Research on Cancer; 2002.
30. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans: Volume 96. Alcohol Consumption and Ethyl Carbamate. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2007.
31. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans: Volume 100B. Biological Agents. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2009.
32. Maasland DH, van den Brandt PA, Kremer B, Goldbohm RA (Sandra), Schouten LJ. Alcohol consumption, cigarette smoking and the risk of subtypes of head-neck cancer: results from the Netherlands Cohort Study. BMC Cancer. 2014;14:187. doi:10.1186/1471-2407-14-187 . 33. Smith EM, Rubenstein LM, Haugen TH, Hamsikova E, Turek LP. Tobacco and alcohol use
increases the risk of both HPV-associated and HPV-independent head and neck cancers. Cancer Causes Control 2010; 21(9):1369–78.
34. Carl W. Mouth cancer. Chicago: Quintessence Publishing Co; 1986.
35. Rodriguez T, Altieri A, Chatenoud L, Gallus S, Bosetti C, Negri E, Franceschi S, Levi F, Talamini R, La Vecchia C: Risk factors for oral and pharyngeal cancer in young adults. Oral Oncol 2004, 40:207-13.
36. Franseschi S, Levi F, La Vecchia C, Conti E, Dal Maso L, Barzan L, Talamini R: Comparison of the effect of smoking and alcohol drinking between oral and pharyngeal cancer. Int J Cancer 1999, 83:1-4.
37. Fioretti F, Bosetti C, Tavani A, Franceschi S, Vecchia CL: Risk factors for oral and pharyngeal cancer in never smokers. Oral Oncol 1999, 35:375-8.
