LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS VIDAUS LIGŲ PADALINYS
VIDMANTĖ JAŠIŠKYTĖ
MOTERŲ ŪMIŲ GALVOS SMEGENŲ KRAUJOTAKOS SUTRIKIMŲ RYŠYS SU SISTOLINIO IR DIASTOLINIO ARTERINIO KRAUJOSPŪDŽIO MOMENTINIAIS DYDŽIAIS.
Magistratūros studijų baigiamasis darbas
Darbo vadovas: Dr. Edita Mašanauskienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 5 SUMMARY ... 6 PADĖKA ... 7 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
SANTRUPOS... 8
ĮVADAS ... 9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
1.1 Apibrėžimas ... 11
1.2 Etiologija ... 11
1.3 Praeinantis smegenų išemijos priepuolis (PSIP) ... 12
1.4 Išeminis smegenų infarktas ... 12
1.5 Statistika ... 13
1.6 Lyčių skirtumai ... 15
1.7 Amžius ... 16
1.8 Mažas gimimo svoris. Viršsvoris ir nutukimas ... 17
3
1.10 Genetika ... 18
1.11 Arterinis kraujospūdis ... 18
1.12 Periferinė arterijų liga ... 20
1.13 Prieširdžių virpėjimas ... 20
1.14 Išeminė širdies liga ... 21
1.15 Dislipidemija ... 21
1.16 Cukrinis diabetas ... 21
1.17 Rūkymas ... 22
1.18 Fizinio aktyvumo stoka ... 22
1.19 Galvos smegenų kraujotakos komplikacijos ... 23
2. TYRIMO METODIKA ... 24
2.1 Tyrimo planavimas ir organizavimas ... 24
2.2 Tyrimo objektas ... 24
2.3 Tiriamųjų atranka ... 24
2.3.1 Paciento neįtraukimo į tyrimą kriterijai ... 24
2.4 Tyrimo metodai ... 25
2.5 Duomenų analizės metodai ... 25
3. TYRIMO REZULTATAI ... 27
3.1 Demografiniai duomenys ... 27
3.2 Momentinių sistolinio ir diastolinio arterinio kraujospūdžių dydžių pasiskirstymas ... 27
3.3 AH laipsnio ir trukmės pasiskirtymas ... 29
4 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 34
IŠVADOS ... 36
5
SANTRAUKA
Autoriaus vardas, pavardė: Vidmantė Jašiškytė.
Darbo pavadinimas: Moterų ūmių galvos smegenų kraujotakos sutrikimų ryšys su sistolinio ir diastolinio arterinio kraujospūdžio momentiniais dydžiais.
Šio darbo tikslas: Nustatyti ir įvertinti sistolinio ir diastolinio arterinio kraujospūdžio momentinių dydžių ryšį su moterų ūmiais galvos smegenų kraujotakos sutrikimais.
Tikslui pasiekti išsikelti uždaviniai:
1. Nustatyti sistolinio ir diastolinio arterinio kraujospūdžio dydžius pacientų stacionarizavimų metu, esant ūmiems galvos smegenų kraujotakos sutrikimams.
2. Nustatyti pacientų, sergančių ūmiais galvos smegenų kraujotakos sutrikimais, arterinės hipertenzijos trukmę ir laipsnį, bei įvertinti arterinės hipertenzijos dydžio įtaką išeminio insulto ir praeinančių galvos smegenų išeminių priepuolių pasireiškimui.
3. Nustatyti kitas gretutines pacientų ligas ir rizikos veiksnius (išeminę širdies ligą, cukrinį diabetą, periferinę arterijų ligą, prieširdžių virpėjimą, rūkymą, vyresnį amžių) ir įvertinti jų sąsajas su išeminiu insultu ir praeinančiais galvos smegenų išemijos priepuoliais.
4. Nustatyti kokia arterinio kraujospūdžio, rizikos laipsnio ir periferinės arterijų ligos įtaka išeminio insulto išsivystimui.
Tyrimo dalyviai: Atsitiktinai atrinktos 138 įvairaus amžiaus moterys, hospitalizuotos į Kauno klinikinę ligoninę 2014-2015 m., sergančios ūmiais galvos smegenų kraujotakos sutrikimais – praeinančiais smegenų išemijos priepuoliais ar išeminiu insultu. Surinkti duomenys, įvertinos gretutinės ligos ir žalingi įpročiai (išeminė širdies liga, arterinė hipertenzija, periferinė arterijų liga, cukrinis diabetas, prieširdžių virpėjimas, rūkymas). Šio tyrimo metu buvo vertinamas momentinis arterinis kraujospūdis, pacienčių hospitalizavimo metu. Analizuoti kraujospūdžio dydžio kitimai praeinančių smegenų išemijos priepuolių ir išeminio insulto grupėse.
Tyrimo rezultatai ir išvados: Didžiajai daliai tiriamųjų, sergančių ūmiais galvos smegenų kraujotakos sutrikimais, nustatytas didesnis, nei normalus sistolinis ir diastolinis arterinis kraujospūdis. Atvykimo metu trečdaliui pacienčių pasireiškė III° arterinio kraujospūdžio pakilimas. Naujai ar seniau diagnozuota arterinė hipertenzija pasireiškė 97,1 proc. tiriamųjų. Daugelis tiriamųjų sirgo keliomis kraujagyslinėmis ligomis. Esant kulkšnies-žasto indeksui <0,9, išeminio insulto šansų santykis yra didesnis, nei 4,8, esant IV rizikos grupei – 5,4 ir diastoliniam arteriniam kraujospūdžiui >70 mmHg - 11,4.
6
SUMMARY
Jašiškytė V. Relationship between acute disorders of women cerebral circulation and measurement of the instantaneus systolic and diastolic blood pressure.
The aim of this thesis to assess relationship between acute disorders of women cerebral circulation and measurement of the instantaneus systolic and diastolic blood pressure.
The tasks of thesis were:
1. To assess systolic and diastolic blood pressure for patients, hospitalized with acute disorders of cerebral circulation.
2. To assess blood pressure level and duration of hypertension for patients with acute blood pressure disorders and compare how it effects events of stroke and transient iscaemic attack (TIA).
3. To assess risk factors and other diseases (ishaemic heart dessease, hypertension, periferial artery disease, diabetes, atrial fibrillation, smoking, ageing) and compare relationship between stroke and TIA.
4. Identify stroke development depending on blood pressure, risk category and peripheral artery disease.
Population: 138 women hospitalized in Kaunas Clinical Hospital in the period of 2014-2015yrs for acute disorder of cerebral circulation – TIA or stroke were randomly selected. The instantaneus systolic and diastolic blood pressure at the time of patient hospitalization was measured. Blood preassure was evaluated and analyzed in two groups – patients with TIA and stroke.
Results and conclusions: Most patients with acute disorders of cerebral circulation had higherr than normal systolic and dyastolic blood preassure. Blood preassure has been risen to III° for one third of patients. Hypertension was diagnosed for 97,1 % of the patients. Many patients had more than one vascular disease. When ankle-brachial index was lower than 0,9, odds ratio (OR) for ischemic stroke exceeded 4,8, when the patient was in the fourth risk group OR was 5,4 and when patient’ s diastolic blood pressure was lower than 70 mmHg OR was 11,4.
7
PADĖKA
Dėkoju darbo vadovei Editai Mašanauskienei už pagalbą ir paramą viso darbo metu.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Viso darbo metu, autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Darbas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-868.
8
SANTRUPOS
AH arterinė hipertenzija
AHA Amerikos širdies asociacija (angl. The American Heart Association) AKS arterinis kraujo spaudimas
ASA Amerikos insulto asociacija (angl. The American Stroke Association) CD cukrinis diabetas
CNS centrinė nervų sistema dAKS diastolinis kraujospūdis
ES Europos Sąjunga
IŠL išeminė širdies liga MI miokardo infarktas
mm milimetrai
mmHg milimetrai gyvsidabrio stulpelio PAH pirminė arterinė hipertenzija PAL periferinių arterijų liga
PSIP praeinantis smegenų išemijos priepuolis PSO Pasaulio sveikatos organizacija
PV prieširdžių virpėjimas sAKS sistolinis kraujospūdis ŠKL širdies ir kraujayslių ligos
9
ĮVADAS
Ūmiems galvos smegenų kraujotakos sutrikimams (ŪGSKS) priskiriami praeinantis smegenų išemijos priepuolis (PSIP) ir insultas. Šie sutrikimai trikdo paciento gyvenimo kokybę ir darbingumą. ŪGSKS yra aktuali problema mūsų visuomenėje, nes lemia paciento neįgalumą ar net baigiasi mirtimi ne tik vyresnio, bet ir darbingo amžiaus žmonėms. Insultas yra trečia mirties priežastis pasaulyje [1,2]. 80 proc. insulto atvejų yra sukeliami smegenų išemijos, esant arterijos okliuzijai, ir 20 proc. sukeliama hemoragijos [3].
Europoje insultas yra pagrindinė negalios priežastis, kurios naujų atvejų užregistruojama iki 500000 per metus [4]. Tiek moterų tiek vyrų atvejų skaičius yra panašus, tačiau stebimas dažnesnis sergamumas vyresnio amžiaus moterims [5]. Šiuo moksliniu tyrimu bandysime išsiaiškinti moterų ŪGSKS (PSIP ar išeminio insulto) ryšį su arterinio kraujospūdžio (AKS) momentiniais dydžiais. Remiantis ankstesnių tyrimų duomenimis, rizikos veiksniai tokie kaip arterinė hipertenzija (AH), išeminė širdies liga (IŠL), cukrinis diabetas (CD), periferinė arterijų liga (PAL), prieširdžių virpėjimas (PV) didina sergamumą ŪGSKS [6]. Skirtingą įvairių šalių sergamumą galvos smegenų išeminiu insultu bei mirštamumo nuo insulto rodiklius lemia pirminės ir antrinės išeminio insulto prevencijos priemonių taikymas, taip pat socialiniai ir ekonominiai veiksniai. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad laiku įvertinus rizikos veiksnių įtaką ir juos koreguojant, sumažėja sergamumas ir mirštamumas nuo šių ligų [7], todėl šis tyrimas svarbus ŪGSKS prevencijai ir gydymui.
10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: Nustatyti ir įvertinti sistolinio ir diastolinio arterinio kraujospūdžio momentinių dydžių ryšį su moterų ūmiais galvos smegenų kraujotakos sutrikimais.
Uždaviniai:
1. Nustatyti sistolinio ir diastolinio arterinio kraujospūdžio dydžius pacientų stacionarizavimų metu, esant ūmiems galvos smegenų kraujotakos sutrikimams.
2. Nustatyti pacientų, sergančių ūmiais galvos smegenų kraujotakos sutrikimais, arterinės hipertenzijos trukmę ir laipsnį, bei įvertinti arterinės hipertenzijos dydžio įtaką išeminio insulto ir praeinančių galvos smegenų išeminių priepuolių pasireiškimui.
3. Nustatyti kitas gretutines pacientų ligas ir rizikos veiksnius (išeminę širdies ligą, cukrinį diabetą, periferinę arterijų ligą, prieširdžių virpėjimą, rūkymą, vyresnį amžių) ir įvertinti jų sąsajas su išeminiu insultu ir praeinančiais galvos smegenų išemijos priepuoliais.
11
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Apibrėžimas
Insultas – pagrindinė neįgalumo ir viena dažniausių mirties priežasčių pasaulio mastu. Įprastai insultas apibūdinamas, kaip neurologinis deficitas ir yra priskiriamas kraujagyslinės kilmės ūmiam centrinės nervų sistemos (CNS) židininiam pažeidimui. Į šį terminą įeina galvos smegenų infarktas, intracerebrinė hemoragija, subarachnoidinė hemoragija. Moksliniai tyrimai, neurologijos mokslo tobulėjimas ir neurovizualiniai tyrimai padėjo geriau suprasti išemiją, infarktą ir hemoragijas CNS. Amerikos širdies ligų asociacijos (American Heart Association (AHA)) ir Amerikos insulto asociacijos (American Stroke Association (ASA)) taryba 2009 m. suformulavo PSIP apibrėžimą, po kurio teko plačiau apsvarstyti insulto sąvoką [8]. Atsižvelgiant į naujus duomenis, galvos smegenų insultas yra klinikinis sindromas, pasireiškiantis greitai besivystančiais klinikiniais simptomais, taip pat galimais židininiais požymiais, galvos smegenų funkcijos sutrikimais, kurie trunka ilgiau negu 24 valandas nuo susirgimo pradžios arba sukelia mirtį ir esantis kraujagyslinės kilmės. PSIP apibūdinamas kaip ūmus tinklainės ar galvos smegenų kraujotakos nepakankamumas, kuris pasireiškia židinine neurologine simptomatika, kuri regresuoja greičiau negu per 24 valandas nuo susirgimo pradžios ir yra be ūmaus infarkto [9].
1.2 Etiologija
Insultas įvyksta staiga po galvos smegenis maitinančių arterijų užsikimšimo kraujo krešuliu. Esant sutrikusisi kraujotakai, sutrinka ir deguonies patekimas į arterijas. CNS labai jautriai reaguoja į deguonies trūkumą, todėl pažeidus tam tikrą zoną, insultas pasireiškia židinine neurologine simptomatika [10]. Remiantis literatūros šaltiniais apie pusę įvykių, išeminių insultų priežastis yra parindinių, didžiųjų CNS maitinamųjų arterijų obstrukciniai pakitimai.
Pagal kraujotakos sutrikimus insultai yra skirstomi į: išeminį, kitaip vadinamą smegenų infarktu, esant nutrūkusiai ar ryškiai sumažėjusiai smegenų kraujotakai, kai dėl nepakankamos mitybos ištinka smegenų žūtis. Hemoraginį, trūkus smegenyse esančioms kraujayslėms ir išsiliejus kraujui po minkštaisiais smegenų dangalais arba į patį smegenų audinį [9].
12 1.3 Praeinantis smegenų išemijos priepuolis
Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) komitetas 1978 m. priėmė sprendimą, kad mažesnė, nei 24 valandų simptomų regresavimo laiko trukmė, turi būti priskirta būtent PSIP, o esant ilgiau užsitęsusiems židininiams simptomams, ŪGSKS turi būti įvardijamas insultu. Yra daug rizikos veiksnių, kurie daro įtaką PSIP pasireiškimui, dažnai jie sutampa su insulto rizikos veiksniais. Tiek insulto, tiek PSIP riziką didina vyresnis amžius, AH, aterosklerotiniai kraujagyslių pakitimai, taip pat veiksniai, kurie vienaip ar kitaip pažeidžia kraujagysles, tokie kaip rūkymas, CD, IŠL, PAL [11].
PSIP prasideda staiga, dažniausiai židininiais neurologiniais simptomais, galimas vienos akies regėjimo sutrikimas ar nežidininiai simptomai: galvos svaigimas, bendras silpnumas, sutrikusi sąmonė, sutrikęs regėjimas, šlapimo ar išmatų nelaikymas [12,13]. PSIP metu įvykę pakitimai gali būti matomi galvos smegenų vizualiniuose tyrimuose, tačiau pastebimų pakitimų gali ir nebūti simptomus atitinkančioje galvos smegenų zonoje. Panašius simptomus gali sukelti migrena, metaboliniai sutrikimai, hiperventiliacija, židininiai epilepsijos priepuoliai, nerimo ar panikos priepuoliai, somatizacijos sutrikimai, tinklainės, optinio nervo ligos [11]. Panašiai pasireiškia ir reversinis išeminis neurologinis deficitas (RIND), tačiau skiriasi simptomų išnykimo trukmė. RIND trukmė – 7 dienos, o PSIP trukmė 24 valandos [14].
Po PSIP išlieka didelė insulto išsivystymo rizika, bent pirmąsias dienas ar savaites po priepuolio. Todėl svarbu paciento gydymo taktikos pasirinkimas, taip pat rizikos veiksnių korekcija. Pastebėta, kad pacientams su dideliu AKS, rizika susirgti insultu po PSIP yra didesnė [11].
1.4 Išeminis smegenų infarktas
Sutrikus galvos smegenų kraujotakai ir jos neatkūrus per kelias valandas, pažeidžiama atitinkama smegenų dalis, kuri dėl deguonies ir maisto medžiagų stokos žūsta. Riziką susirgti insultu didina tie patys rizikos veiksniai kaip ir PSIP atveju, pastebima, kad insulto ištiktiems pacientams prieš tai būna padidėjęs AKS, jis serga PV ar yra patyręs miokardo infarktą (MI) ar PSIP [12, 15, 16]. Insultas labiau būdingas rūkantiems žmonėms, moterims, vartojančioms kontracepsiją, taip pat tokių būklių, kaip dehidracija, nėštumas, mobilizacija, pooperacinė būklė, ūmi infekcija metu [15].
Išeminis insultas pasireiškia staiga ir skirtingai kiekvienam individui. Simptomai gali būti įvairūs, tiek židininiai neurologiniai, tiek funkciniai sutrikimai [16]. Insultui būdingi kalbos, regėjimo, jutimų, sąmonės sutrikimai, raumenų silpnumas, galvos svaigimas, skausmas, vėmimas, taip pat vienos kūno pusės raumenų hipotonija, hemiparezė [11].
13 1.5 Statistika
Širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) Lietuvoje, kaip ir visoje Europoje, buvo ir tebėra pagrindinė mirties priežastis [17]. ŠKL apima visą intervalą ligų, susijusių su kraujotakos sistemos ligomis, įskaitant IŠL ir galvos smegenų kraujotakos ligas. Europos Sąjungos (ES) šalyse 2010 m. ŠKL sudarė 36 proc., IŠL – 13 proc. visų mirčių. IŠL ir insultas kartu sudarė 60 proc. visų mirčių nuo širdies ir kraujagyslių ligų ir 2010 metais lėmė daugiau kaip penktadalį mirčių ES valstybėse [18].
Standartizuotas mirtingumo rodiklis Lietuvoje nuo kraujotakos sistemos ligų yra vienas didžiausių tarp ES valstybės narių [19] (1.1 pav.).
1.1 pav. Mirtingumo rodikliai tarp vyrų ir moterų Europos šalyse (Higienos instituto sveikatos informacijos centras)
Lietuvoje nuo ŠKL miršta beveik dvigubai daugiau gyventojų negu vidutiniškai kitose ES šalyse. Higienos instituto sveikatos informacijos centro duomenimis, 2014 m. nuo kraujotakos
0,0 200,0 400,0 600,0 800,0 1.000,0 1.200,0 1.400,0 1.600,0 Prancūzija Ispanija Jungtinė karalystė Nyderlanadai Danija Portugalija Belgija Liuksemburgas Italija Airija Kipras Vokietija Švedija EU 28 Graikija Austrija Slovėnija Suomija Malta Kroatija Lenkija Čekijos respublika Slovakija Vengrija Estija Lietuva Rumunija Latvija Bulgarija Moterys Vyrai
14 sistemos ligų mirė 56,0 proc. Lietuvoje kraujotakos sistemos ligos sudarė 47,0 proc. vyrų ir 64,9 proc. moterų mirties priežasčių. Moterų mirtingumo nuo kraujotakos sistemos ligų rodiklis 2014 m. nežymiai sumažėjo, lyginant su 2013 m. [19].
Kiekvienais metais apytiksliai 795000 žmonių patiria naują ar pakartotinį insulto epizodą. Apytiklsiai 610000 ištinka pirmą kartą, kai 185000 kenčia nuo kartotino insulto [20]. Kasmet nuo insulto miršta beveik 42 000 jaunesnių nei 65 metų žmonių – 4 proc. vyrų ir 5 proc. moterų [21]. Tačiau rodikliai skirtingose šalyse labai skiriasi. Vėlgi didžiausias mirtingumas išlieka Baltijos bei Vidurio Europos šalyse, įskaitant Bulgariją, Vengriją, Latviją, Lietuvą, Rumuniją ir Slovakiją, mažiausias – Kipre, Prancūzijoje, Airijoje ir Nyderlanduose, nedidelis – Šveicarijoje, Islandijoje ir Norvegijoje. 2014 m. Nuo insulto mirė 4,3 proc. vyrų ir 5,7 proc moterų. ES valstybėse vyrų ir moterų mirtingumo rodikliai 2001–2010 m. tendencingai mažėjo, tačiau moterų mirtingumas nuo ŪGSKS sumažėjo labiau nei vyrų – atitinkamai 39,8 proc. ir 30,7 proc. [22].
PSIP statistiniai duomenys nėra labai tikslūs, nes po PSIP į sveikatos priežiūros specialistus kreipiasi labai maža dalis pacientų [23]. Maždaug 15 proc. insultų atvejų dar iki įvykio buvo pastebėti PSIP epizodai [11]. Metaanalizės parodė, kad pacientams po PSIP trumpalaikė dviejų dienų insulto rizika apytiksliai siekia nuo 3 iki 10 proc., o 90 dienų rizika nuo 9 iki 17 proc. [24, 25]. Pacientai, kurie turėjo PSIP ir išgyveno didelės rizikos laikotarpį, turi apie 19 proc. insulto ir apie 43 proc. MI ar kitos kraujagyslinės priežasties mirties riziką, kuri apibrėžiamą kaip rizika dešimčiai metų [26].
Oxford Vascular studijoje buvo pastebėta, kad pacientų nedarbingumo lygis nuo 14 proc. buvusių prieš pirmąjį PSIP epizodą, pakilo iki 23 proc. praėjus penkiems metams po PSIP. Ta pati studija pateikė duomenis apie pacientų patekimą į įvairias sveikatos priežiūros institucijas praėjus penkiems metams po PSIP pasireiškimo, skaičiai siekė net 11 proc. [27].
Kalbėdami apie Pasaulio Rytų ir Vakarų skirtumus ir jų tendencijų priežastis turime apsvarstyti ir veiksnius, lemiančius tokius mirtingumo skirtumus. Užsienio ir mūsų šalies patirtis rodo, kad galima išvengti daugelio ŠKL ligų bei pailginti žmonių gyvenimą. Reikia suprasti ligos priežastį, nustatyti ją skatinančius rizikos veiksnius ir atkakliai su jais kovoti. Rizikos veiksnių nustatymas ir mažinimas iš esmės gali pakeisti sergamumo ir mirtingumo nuo šių ligų rodiklius. Svarbu įtraukti kuo daugiau žmonių į įvairias sveikatos profilaktikos programas ir skatinti gyvensenos keitimą [17].
Pagrindiniai ŠKL rizikos veiksniai, lemiantys šių ligų išsivytimą, yra rūkymas, padidėjęs AKS, padidėjusi cholesterolio koncentracija kraujyje, II tipo CD, netaisyklinga mityba, mažas fizinis aktyvumas, antsvoris, nutukimas, piktnaudžiavimas alkoholiu ir psichinis bei socialinis stresas [28].
Insulto rizikos veiksniai skirstomi į nemodifikuojamus, tokie kurių koreguoti neįmanoma - vyresnis amžius, lytis, paveldimumas, rasė, ir modifikuojamus, kuriuos galima koreguoti arba pašalinti - AH, įgytos širdies ligos, CD, rūkymas, antsvoris, piktnaudžiavimas alkoholiu ir kiti [29].
15 1.6 Lyčių skirtumai
Insultas paveikia 33 mln. žmonių per metus [30]. Europoje insultas yra pagrindinė negalios priežastis, kurios naujų atvejų užregistruojama iki 500000 per metus [4]. Abiejų lyčių ligos atvejų skaičius yra panašus, tačiau stebimas dažnesnis sergamumas vyresnio amžiaus moterims [5]. Vertinatnt įvairius mokslinius tyrimus, manoma, kad moterys turi mažesnę tikimybę sirgti insultu, lyginant su vyrais, remiantis apsauginiu gonadų steroidų poveikiu, ypač estrogeno. Dėl pastebėto mažesnių insulto įvykių dažnio premenopauzinio laikotarpio moterims, taip pat remiantis ikiklinikinių tyrimų įrodymais, labiau susidomėta estrogenų neuroprotekciniu ir antiuždegiminiu poveikiu, bei bendrai teigiamu hormonų poveikiu, norint sumažinti išeminį smegenų pažeidimą.
Vyresniame amžiuje insulto dažnis moterų tarpe darosi didesnis, manoma dėl menopauzės metu sumažėjusio estrogeno kiekio. Pastebėta, kad vyresnėms moterims insulto rizika tampa didesnė, nei vyrams, todėl neatmetama galimybė, kad estrogenai turi prouždegiminį poveikį, kuris daro įtaką galvos smegenų kraujotakos sutrikimų dažniui. Vertinant hormonų poveikį, kai kuriuose tyrimuose pastebėta, kad ankstyva menarchė (<12 metų) siejama su padidėjusia kardiovaskulinių įvykių ir išeminio insulto rizika [31]. Framingham Heart studija rado, kad moterys, kurių natūrali menopauzė prasidėjo anksčiau nei 42 m., turi dviubai didesnę insulto riziką, nei tos kurių menopauzė prasidėjo virš 42 m. Tačiau Nurse‘s Health Study nebuvo rasta asociacijų tarp amžiaus, menopauzės ir insulto rizikos [32].
Atsižveliant į įvairių tyrimų duomenis, su kiekvienais metais neproporcingai moterys vis dažniau paveikiamos insulto visose amžiaus grupėse, lyginant su vyrais [33]. Tačiau šis rizikos didėjimas stebimas tarp vyresnio amžiaus moterų, nes bendrai susirgimo insultu rizika vyrams yra didesnė, nei moterims, analizuojant visą suaugusių amžiaus laikotarpį [34].
Svarbu tai, kad insulto epidemiologija keičiasi kartu su moters amžiumi. Virš 75 m. moteriai insulto dažnis pradeda kilti, kai vyrams šis kilimas stebimas tik nuo 80 m. [35]. Vyresnėms moterims dažniausiai pasireiškia sunkesnės eigos insultas su apsunkintu atsigavimu, bei ilgai išliekančia negalia, lyginant su to paties amžiaus vyrais. Yra daug faktorių, kurie lemia šį pokytį epidemiologijoje, tokių kaip vyresnis moterų amžius, kai ištinka insultas. Vyresnis amžius yra nusistovėjęs rizikos faktorius blogiems rezultatams ir išeitims – mirtingumui. Žinoma, kad vyresni pacientai serga ir gretutinėmis ligomis, tokiomis kaip AH ar CD, kas taip pat pablogina ligos rezultatus [31,36].
Framingham Heart Study analizėje buvo pastebėta, kad moterys, praėjus trims mėnesiams po išeminio insulto, turi didesnę negalią ir 3,5 karto dažniau patenka į slaugos institucijas, lyginant su vyrais [37]. Taip pat moterys turi didesnę viso gyvenimo riziką sirgti išeminiu insultu ir patirti
16 pakartotinį ar sunkesnės eigos išeminį insultą [30,38]. Moterys yra apytiksliai keturias metais vyresnės, kai jas ištinka insultas [39]. Pastebėta, kad turinčių PV moterų rizika sirgti insultu didesnė nei vyrų [40, 41, 42].
Migrena su aura taip pat susijusi su išeminiu insultu jaunesnėms moterims, ypač jei jos rūko ar vartoja oralinius kontaraceptikus. Visų trijų rizikos faktorių kombinacija apytiksliai 9 kartus padidina insulto riziką, lyginant su moterimis be šių rizikos faktorių [43, 44]. Baltimorėje – Vašingtone atliktame jaunų žmonių tyrime patebėta, kad insulto rizika moterims, praėjus savaitei po gimdymo, yra 2,4 karto didesnė, nei to paties amžiaus ir rasės negimdžiusioms moterims [45].
1.7 Amžius
Senėjimas yra vienas svarbiausių, nepakeičiamų rizikos faktorių. 75-89 proc. ištiktų insulto ar PSIP, yra vyresni, nei 65 m., todėl manoma, kad senėjimas daro didelę įtaką mirtingumui ir neįgalumui, sukeltam insulto [31]. Senėjimas yra sudėtingas procesas, kurio dėka imuninė aplinka smegenyse pakinta [46]. Vyresnio amžiaus žmonėms pasireiškia lengvas lėtinis uždegimas, kuris prisideda prie su amžiumi susijusių ligų progresavimo, taip pat ir insulto [47, 48, 49]. Lyginant su jauno žmogaus smegenimis, vyresnis amžius daro įtaką prouždegiminių citokinų aktyvavime [50,51,52,35], o tai sukelia sisteminį uždegimą, kuris kartu didina ir smegenų uždegimą tiek žmonėms, tiek gyvūnams, tačiau ryškus žalingas poveikis matomas senesniam individui [53]. Senstant smegenyse sumažėja ir endogeninių priešuždegiminių ir apsauginių medžiagų, tokių kaip IL – 10, IL – 4 ir smegenų neurotrofinio faktoriaus, o tai sunkina smegenų adaptaciją, esant išemijai [54, 55].
8 Europos šalių analizė parodė, kad bendra mirtino ir nemirtino insulto rizika padidėjo 9 proc. per metus vyrams ir 10 proc. per metus moterims. Neramina tyrimų metu pastebėtas insulto rizikos padidėjimas vis jaunesniems žmonėms. Greater Cincinnati/Northern Kentucky tyrimo metu vidutinis insultu sergančiųjų amžius sumažėjo nuo 71,2 m. (nuo 1993 iki 1994m.) iki 69,2 m. (2005 m.), dėl padažnėjusio insulto pasireiškimo jaunesniems, nuo 20 iki 44 m., individams [56].
Pagal 2010 metų JAV kraujotakos sutrikimų surašymo duomenis, vyresnių nei 65 m. grupėje, suskaičiuojama 13 proc. JAV populiacijos iš kurių 56,9 proc. yra moterys [57]. Moterys gyvena vidutiniškai 10 metų ilgiau už savo partnerius [58]. Vidutinė moterų gyvenimo trukmė yra 81,94 m., vyrų – 79,56 m. Po 65 m. gyvenimo trukmė vidutiniškai 20,5 m. moterims ir 17,9 m. vyrams [59]. Vyrų bendras insulto dažnis yra 1,25 kartų didesnis, nei moterų ir auga didėjant abiejų lyčių amžiui [60]. Atsižvelgiant į tai, kad didesnė dalis gyventojų yra moterys, taip pat jos išgyvena ilgiau, todėl logiška, kad mirtingumas po insulto sudaro 60 proc. moterų [45]. Naujausi tyrimai parodė, kad
17 moterys pirmą kartą patirdamos insultą, yra vyresnės. 98 studijose, apimančiose 19 šalių ir 5 kontinentus, vidutinis moterų, patyrusių insultą amžius yra 72,9 m., kai vyrų 68,6 m. [34]. Todėl patirdamos pirmą insultą, moterys būna vidutiniškai 4 metais vyresnės, nei vyrai [30]. Tyrimai taip pat parodė, kad dėl ilgesnio išyvenamumo, moterys patiria daugiau insultų, nei vyrai per savo gyvenimą [45].
1.8 Mažas gimimo svoris. Viršsvoris ir nutukimas
Kai kuriose populiacijose mažas svoris gimstant yra siejamas su rizika susirgti insultu vyresniame amžiuje. Suaugusių asmenų mirtingumas nuo insulto Anglijoje ir Velse yra didesnis asmenims, gimusiems mažesnio svorio. Šių naujagimių motinos dažniausiai gyveno vargingai, buvo asocialios, silpnos sveikatos ir nepakankamos mitybos. Panašus tyrimas atliktas Pietų Karolinoje kur jaunesni, nei 50 metų asmenys, sergantys insultu, buvo lyginami su kontroline grupe. Buvo pastebėta, kad insultas pasireiškė dvigubai dažniau, mažiau nei 2500 g. svėrusiems, lyginant su svėrusiais 4000 g. asmenimis.
Lietuvoje, kaip ir visame pasaulyje, viršsvoris yra opi problema. Viršsvoris ir nutukimas gali padidinti insulto riziką. Didelis kūno svoris gali sąlygoti kitų rizikos faktorių atsiradimą, tokių kaip AKS pakilimas, aukštas cholesterolio kiekis kraujyje, taip pat 2 tipo cukrinis diabetas [6].
1.9 Rasė
Epidemiologinės studijos, paremtos rasiniais ir etniniais skirtumais rodo, kad juodaodžiai nuo 36 iki 38 m. ir kai kurie ispanai ar lotynų amerikiečiai nuo 38 iki 41 m. turi didesnę ūmių galvos smegenų išemijos sutrikimų riziką, nei baltaodžiai. Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) studijoje, juodaodžiams visų tipų insulto pasireiškimas buvo 38 proc. didesnis, nei baltaodžiams. Gali būti, kad insulto pasireiškimo ir mirtingumo dažnis juodaožiams yra didesnis dėl prehipertenzijos, AH, nutukimo ir CD paplitimo. Kai kurios studijos interpretuoja, kad rasiniai ir etniniai skirtumai gali būti socialinės padėties, gyvenamosios aplinkos, kalbos skirtumo, sveikatos paslaugų prieinamumo rezultatas.
Kalbant apie PSIP, dažnesnis pasireiškimas stebimas vyrams, juodaodžiams ir lotynų amerikiečiams, lyginant su jų rasės moterims ar baltaodėmis moterimis [61, 62].
18 1.10 Genetika
Kohortinių tyrimų metanalizės parodė, kad esant teigiamai šeiminei anamnezei, rizika susirgti insultu padidėja apytiksliai 30 proc. Framinghamo studija parodė, kad jei tėvai sirgo išeminiu insultu iki 65 m., tai palikuonims rizika susirgti insultu padidėja tris kartus [63].
Monozigotiniams dvyniams insulto rizika yra didesnė 1,65 kartų, nei dizigotiniams dvyniams. Genetinis paveldimumas varijuoja kartu su lytimi, amžiumi ir insulto tipu. Pasireiškus insultui moterims, dažniausiai išsiaiškinama teigiama šeiminė anamnezė. Insulto rizikai įtakos turintys genetiniai faktoriai gali lemti individualių rizikos faktorių, dažniausių insulto tipų ir retesnių paveldimų priežasčių pasireiškimą. Dažni rizikos faktoriai, tokie kaip AH, CD, hiperlipidemija gali būti tiek genetikos, tiek aplinkos ar elgsenos rezultatas [56].
1.11 Arterinis kraujospūdis
AKS pakitimai yra vienas dažniausių požymių pacientams, kuriems prasideda ŪGSKS. Ūmus AKS pakilimas ištinka nuo 75 iki 80 proc. pacientų su ūmiu insultu. Kraujospūdis dažniausiai sumažėja per 7-10 dienų [64,65]. Šis poinsultinis kraujospūdžio padidėjimas yra kaip kompensacinė reakcija į išeminę būklę. Kiti mechanizmai tokie kaip stresas, skausmas, šlapimo susilaikymas ir padidėjęs intrakranijinis spaudimas taip pat išryškėja ŪGSKS metu. Dalis studijų tyrė santykį tarp ankstyvų kraujospūdžio pakitimų ir išeičių po insulto, tyrimai parodė U formos priklausomybę tarp kraujospūdžio ir išeičių. Aukštas ir žemas kraujospūdis yra siejamas su blogomis išeitimis [66, 67, 68, 69]. Mažas kraujospūdis gali sukelti smegenų hipoperfuziją ir padidinti širdies sutrikimų įvykius, kai didelis kraujospūdis gali sukelti smegenų edemą, tiek vienas tiek kitas sutrikimas sąlyoja blogas išeitis [66, 67].
PAH yra pagrindinis insulto ir PSIP rizikos veiksnys. Ryšys tarp kraujospūdžio ir insulto yra stiprus, tęstinis, nuoseklus, nepriklausomas, prognostinis ir etiologiškai reikšmingas. Kuo didesnis kraujospūdis, tuo didesnė insulto rizika [21]. Esant didesnėms, nei optimalus, kraujospūdžio reikšmėms, didėja ir mirtino ar nemirtino insulto pažeidimo rizika, tiek vyrams tiek moterims [70].
Patofiziologinis mechanizmas, kuriuo AH veda į insultą yra kompleksinis ir nėra iki galo suprantamas. AH gali sukelti mechaninį kraujagyslių pažeidimą, endotelio disfunkciją ir sukelti arterijų sienelių pakitimus, kas padidina individualią insulto riziką. Lyčių skirtumai šiame procese gali būti paaiškinami lytinių hormonų ir specifinių lytinių ląstelių atsaku į endotelio pažeidimą.
19 Postmenopauzėje moterys gali būti labiau imlios endotelio pažeidimui, nei premenopauzės laikotarpiu, kas paaiškina didesnį insulto nutikimų skaičių vėlesniame gyvenimo laikotrapyje [71], todėl PAH yra vienas pagrindinių išeminio insulto rizikos faktorių, ypač moterims.
Moterys net ir su mažo lygio AH turi didesnę išeminio insulto riziką, nei vyrai [72]. Atlikta tyrimų, kuriuose negydytos moterys su vidutinio lygio AH turėjo didesnę riziką išeminiam insultui, lyginant su moterimis, kurios turėjo normalų AKS [87]. Insulto rizika didėja esant didesniam, nei 115/75 mmHg kraujospūdžiui [73]. Svarbu tai, kad išeminio insulto rizika priklauso ne tik nuo kraujospūdžio pokyčių, bet ir nuo kraujospūdžio kategorijų. Rizika didėja skirstant nuo normalaus (120-129/80-84 mmHg) iki 3 laipsnio arterinės hipertenzijos (>180/100 mmHg). 10 mmHg sistolinio kraujospūdžio padidėjimas, siejamas su 38 proc. insulto rizikos padidėjimu moterims.
Padidėjusio kraujospūdžio kintamumas taip pat didina išeminio insulto riziką, o AH gydymas siejamas su mažesniais išeminio insulto įvykiais. sAKS sumažėjimas per 10 mmHg kartu su antihipertenziniu gydymu sumažina insulto riziką per 31 proc. nepaisant antihipertenzinių vaistų rūšies [74].
International Stroke Trial studija 2002 m. parodė, kad su kiekvienu kraujospūdžio padidėjimu per 10 mmHg virš 150 mmHg 3,8 proc. padidėja mirties rizika. Papildomai su kiekvienu 10 mmHg sistolinio kraujospūdžio žemiau 150 mmHg ankstyvos mirties rizika padidėja 3,6 proc, o vėlyvos mirties rizika ir priklausomybė - 17,9 proc. [3]. Jaunesnių, nei 45 metų grupėje vyrams AH pasitaiko dažniau, nei moterims, kai lyginant 45-64 metų grupę, hipertenzijos dažnis pasiskirsto apylygiai. Vyresniems, nei 64 m. asmenims AH yra dažnesnė moterims. Fizinis aktyvumas gali paveikti hipertenzijos pasiskirstymą, o moterys yra mažiau fiziškai aktyvios, lyginant visas amžiaus grupes atliktuose tyrimuose [75].
Apytiksliai 77 proc. individų, patyrusių insultą, turi didesnį, nei 140/90 mmHg kraujospūdį [76]. Remiantis atliktais tyrimais, AH sudaro 26 proc. insulto rizikos. 2008 m. hipertenzijos paplitimas buvo apie 40 proc. vyresniems, nei 25 m. asmenims ir turėjo įtakos net 24,8 proc. moterų pasaulyje [77].
JAV 2007 – 2010m National Health and Nutrition Examination Survey duomenys parodė, kad 47,5 proc. žmonių, turinčių aukštą AKS, jo nekontroliuoja. Be to, kraujospūdžio kontrolės lygis tarp vyresnio amžiaus moterų yra mažesnis nei vyresnio amžiaus vyrų [75]. Kraujospūdžio valdymas ūmioje išeminio insulto fazėje yra didskutuotinas [78], nors 5 mmHg sAKS sumažėjimas susijęs su 14 proc. mirtingumo nuo insulto sumažėjimu [79], o dAKS sumažėjimas per 2 mmHg sumažina insulto riziką per 15 proc. [80].
Stebint pacientus jau po įvykusio insulto, galime matyti, kad didžioji dalis pacientų turėjo seną ar naujai nustatytą AH, kai labai mažas procentas pacientų turėjo normotenziją [81]. Tyrimuose aprašoma, kad gera AKS kontrolė sumažina išeminio insulto įvykių skaičių [82, 83], o mažesni
20 skaičiai susiję su mažesniu kraujo spaudimu [30]. AH gydymas labai svarbus insulto rizikos mažinimui.
Gyvenimo būdo keitimas taip pat labai svarbus, tai yra fizinio aktyvumo didinimas, koreguota dieta, taip pat mažesnis valgomosios druskos vartojimas siejami su mažesne insulto rizika [84, 85]. AHA rekomendacijos pabrėžia gyvensenos keitimo svarbą jaunesniame amžiuje [84], nes padidėjęs AKS, ilgainiui pažeidžia organus taikinius: kraujagysles, širdį, smegenis, inkstus, akis. Todėl labai svarbi tampa ankstyva AH diagnostika, leidžianti sumažinti ligos progresavimą ir pailginanti laiką iki komplikacijų pasireiškimo ir užtikrinanti geresnę gyvenimo kokybę, nes sveikatos būklė vaikystėje turi įtakos sveikatos būklei suaugus [86].
1.12 Periferinė arterijų liga
Kai kurios epidemiologinės studijos teigia, kad pacientai, sergantys periferine arterijų liga, turi didesnę ŠKL riziką. Kulkšnies – žasto indeksas (KŽI) padeda ją įvertinti. Daugelio prospektyvių tyrimų rezultatai rodo, kad <0,9 KŽI susijęs su padidėjusia kraujotakos sutrikimų rizika [88].
1.13 Prieširdžių virpėjimas
PV yra vienas dažniausių širdies ritmo sutrikimų. Jis didina arterinio trombembolizmo ir išeminio insulto riziką dėl trombų susidarymo širdyje. Lėtinio PV atvejų skaičius didėja su amžiumi ir dažnesnis vyrams, nei moterims [89], tačiau turinčių PV moterų rizika sirgti insultu didesnė nei vyrų [40, 41, 42].
PV yra stiprus rizikos faktorius, kuris apytiksliai 5 kartus didina insulto riziką visose amžiaus grupėse. Atliktuose tyrimuose pastebima, kad insulto pasireiškimas procentais, turintiems PV, nuo 1,5 proc. kai amžius 50-59 m. iki 23,5 proc. kai amžius nuo 80 iki 89m. [90]. Taip pat pastebėta, kad vyresni, nei 65 m. asmenys, kuriems nustatytas PV, turi keletą kitų gretutinių ligų – AH, IŠL, CD, PAL, kas dar labiau padidina išeminio insulto riziką. Kauno klinikinėje ligoninėje atliktame tyrime, rastas reikšmingai mažesnis kulkšnies – žasto indeksas (KŽI), PV sergančioms moterims [91]. Dažniausiai PV yra asimptominis ir kliniškai nenustatomas, todėl sunku jį priskirti insulto rizikos veiksniams [109].
21 1.14 Išeminė širdies liga
IŠL yra glaudžiai susijusi su ŪGSKS. Širdies ir kraujayslių ligos, kaip anksčiau minėta, yra vienos iš dažniausių mirties priežasčių pasaulyje. Išeminis insultas ir IŠL turi glaudžią etiopatogenezę, todėl pastebima, kad daugelis išeminio insulto atvejų lydimi esamos širdies vainikinių kraujagyslių patologijos ar buvusios klinikinės išraiškos [56].
1.15 Dislipidemija
Dauguma atliktų mokslinių studijų rezultatai byloja, kad didelis bendras cholesterolio kiekis yra išeminio insulto rizikos veiksnys. Alpha-Tocopherol Beta-Carotene Cancer Prevention (ATBC) studijoje, kurioje dalyvavo >28000 rūkančių vyrų, smegenų infarkto rizika padidėjo tiems, kurių bendro cholesterolio kiekis buvo didesnis, nei 7 mmol/l. Asia Pacific Cohort Studies Collaboration (APCSC), į kurią buvo įtraukti 352 033 tiriamieji, 25 proc. tiriamųjų padidėjo išeminio insulto rizika bendro cholesterolio kiekiui pakilus per 1 mmol/l. Moterų Pooling projekte, kuriame dalyvavo 24343 Jungtinių Valstijų moterų, vyresnių, nei 45 m., didelis bendro cholesterolio kiekis taip pat buvo siejamas su padidėjusia išeminio insulto rizika.
Nepriklausomai nuo lyties, ryšys tarp bendro cholesterolio ir insulto lieka neaiškus. Nors mechanizmas, pagal kurį aukštas cholesterolio lygis gali sukelti insultą plačiai priimtas, naujausia literatūra apie cholesterolį ir išeminį insultą gali būti ir šališka, nes daugelyje studijų tiek hemoraginis tiek išeminis insultas vertinami kartu [56].
1.16 Cukrinis diabetas
Žmonės, sergantys CD, turi tiek padidėjusį jautrumą aterosklerozei tiek didesnį aterogeniškumo veiksnių paplitimą, tokių kaip AH ir nenormalus kraujo lipidų pasiskirstymas. Visame pasaulyje, vyresniems, nei 18 metų asmenims 2014 m. CD paplitimas buvo 9 proc. [92]. 347 mln. žmonių pasaulyje serga CD [92], tačiau daugelis atvejų dar nėra diagnozuoti [93]. Daugiau nei pusė, sergančių CD mirs dėl kardiovaskulinės kilmės ligos [92].
Moterys, sergančios CD, turi didesnę išeminio insulto riziką, lyginant su vyrais, galimai dėl CD ir aterosklerozės ryšio. Framingham kohortinėje studijoje, diabetu sergančios moterys turėjo 3,5
22 kartų didesnę insulto riziką, nei diabetu nesergančios moterys, kai diabetu sergantys vyrai turėjo 2,1 kartų didesnę insulto riziką, nei diabetu nesergantys vyrai [94]. CD sergantys ir išeminio insulto ištikti pacientai dažniausiai būna jaunesnio amžiaus, kartu turintys ir aukštą AKS, IŠL epizodų ir padidėjusį bendrą cholesterolio kiekį, lyginant su tais, kurie neserga CD [95].
Pacientams su PSIP ar nedideliu insultu, sutrikusi gliukozės tolerancija padvigubina insulto riziką, lyginant su tais, kurių gliukozės kiekis kraujyje normalus, o esant CD rizika net patrigubėja [96, 56].
1.17 Rūkymas
Cigarečių rūkymas 2 – 3 kartus didina išeminio insulto riziką, lyginant su nerūkančias žmonėmis. Epidemiologinės studijos rodo, kad metimas rūkyti, mažina insulto riziką. Nors veiksmingos programos, palengvinančios mesti rūkymą egzistuoja, tačiau trūksta duomenų, rodančių, kad dalyvavimas šiose programose veda prie ilgalaikio insulto rizikos sumažinimo. JAV daugiau nei 20 proc. suaugusių vyrų rūko, lyinant su 15proc. moterų [97]. Įdomu tai, kad vyrai linkę dažniau mesti rūkyti, nei moterys, o tai dar labiau sustiprina šį rizikos faktorių. Abiejose lytyse rūkymas didina, o metimas mažina riziką sirgti ŪGSKS [98].
Rūkymas gali sinergistiškai paveikti ir kitų rizikos faktorių atsiradimą, tokių kaip sAKS padidėjimas ar kontraceptinių preparatų vartojimo rizika [99].
1.18 Fizinio aktyvumo stoka
Mažas fizinis aktyvumas siejamas su daugeliu sveikatos problemų, taip pat ir bendru mirtingumu, sergamumu ir mirtingumu nuo kardiovaskulinių ligų, bei insulto. 2008 m. Amerikos fizinio aktyvumo gairėse teigiama, kad fizinis aktyvumas vyrams ir moterims sumažina mirtingumą nuo insulto 20 – 30 proc., lyginant su mažą fizinį aktyvumą turinčiais žmonėmis. Tai patvirtinta dar dvejose matanalizėse. Naudinga įvairi fizinė veikla tiek laisvalaikio, aktyvi profesinė veikla ar vaikščiojimas pėsčiomis [56]. REGARDS tyrimo rezultatuose pastebėta, kad mažsnis fizinis aktyvumas, nei 4 kartai per savaitę, padidina insulto riziką 20 proc., lyginant su tais, kurie mankštinasi daugiau, nei keturis sykius per savaitę [100]. Fizinio aktyvumo laikas, kad sumažėtų insulto rizika, taip pat buvo tiriamas kai kuriose studijose. Vokietijoje atliktame tyrime pastebėta, kad prisidėjusi nauja aktyvi veikla yra susijusi su mažesniu insulto ir PSIP įvykių dažniu [101]. Keletas naujų prospektyvių
23 studijų rado sąsajų tarp fizinio aktyvumo ir rizikos sirgti insultu, būtent moterų tarpe. Daugiau nei milijoną moterų įtraukusi devynerių metų studija pateikė rezultatus, kurie atspindi fizinio aktyvumo naudą, mažinant insulto riziką [102].
1.19 Galvos smegenų kraujotakos komplikacijos
Rizikos veiksniai ilgainiui sutrikdo smegenų, kraujotaką, kas sukelia ŪGSKS. AH didina PV riziką, kas labai padidina insulto išsivystymo riziką [103,104]. Progress tyrimo duomenys teigia, kad mažindami AKS ar gydydami AH vaistais, sergantiems PSIP arba insultu, sumažiname kartotinio insulto šansų santykį (ŠS – 0,76; PI – 95 proc.: 0,63–0,92), nemirtino insulto (ŠS – 0,79; PI – 95 proc.: 0,65–0,98), MI (ŠS – 0,79; PI – 95 proc.: 0,63–0,98) ir kitų kraujagyslių ligų (ŠS – 0,76; PI – 95 proc.: 0,66–0,95) nuo 1/5 iki 1/4.
Nėra daug duomenų apie AKS mažinimo naudą esant ūminiam insultui. Kai kurie šaltiniai teigia, kad esant sutrikusiai smegenų kraujotakos autoreguliacijai ūminio insulto metu greit mažinant AKS, galima periinfarktinės srities hipoperfuzija ir padidėjusi pažeidimo apimtis. Manoma, kad reikia atsargiai mažinti AKS pirmomis valandomis po ūminio insulto, nors dažnai stebimas ir savaiminis AKS sumažėjimas per kelias valandas. Taikant gydymą, rekomenduojama atsižvelgti į tai, kad kraujospūdis turėtų būti mažinamas iš lėto, atidžiai stebint paciento būklę [104, 105]. Mažesnį, nei 120/80 mmHg AKS turintys ir CD sergantys žmonės, turi pusės gyvenimo riziką patirti insultą, lyginant su AH sergančiais žmonėmis [106]. Cross sectional SPS3 tyrimo duomenys parodė, kad daugiau, nei pusei pacientų su simptominiu lakunariniu insultu, 2,5 mėnesio tęsėsi sunkiai kontroliuojama hipertenzija [107]. Keliuose tyrimuose pastebėtas sumažėjęs kartotino insulto dažnis, kai AKS palaikomas žemesnis. SPS3 tyrime pastebėta, kad palaikant mažesnį, nei 130 mmHg sistolinį kraujospūdį, pakartotinio insulto rizika sumažėja 20 proc. [108].
24
2. TYRIMO METODIKA
2.1 Tyrimo planavimas ir organizavimas
Tyrimas atliktas 2014 – 2015 m. Kauno kliniknėje ligoninėje (KKL). Tyrimo objektu pasirinkta 138 ūmiais galvos smegenų sutrikimais sergančios moterys, kurios buvo stacionarizuotos į Kauno klinikinės ligoninės Neurologijos skyrių.
Tyrimui reikiami duomenys buvo renkami iš pacienčių ligos istorijų ir apklausiant pacientes, joms paaiškinus tyrimo svarbą ir gavus sutikimą. Dalyvavimas tyrime vyko savo noru, prieš tai kiekvieną informavus apie būsimą tyrimą, jo eigą ir gautų duomenų anonimiškumą.
2.2 Tyrimo objektas
Moterų, patyrusių ŪGSKS (išeminį insultą ar PSIP), momentiniai AKS dydžiai ir kiti klinikiniai duomenys.
2.3 Tiriamųjų atranka
Atsitiktinai atrinktos 138 įvairaus amžiaus moterys, hospitalizuotos į Kauno klinikinę ligoninę 2014-2015 m., sergančios ŪGSKS – PSIP ar išeminiu insultu, kurie diagnozuoti gydytojo neurologo ir patvirtinti Kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimu.
2.3.1 Paciento neįtraukimo į tyrimą kriterijai
Paciento nesutikimas atlikti tyrimą;
Ūmių galvos smegenų kraujotakos sutrikimų nebuvimas;
25 2.4 Tyrimo metodai
Tyrime dalyvavo vyresnės nei 50 metų moterys, stacionarizuotos dėl išeminio insulto ar PSIP į KKL neurologijos skyrių. Duomenys surinkti iš ligos istorijų, įvertinos gretutinės ligos ir žalingi įpročiai (IŠL, AH, PAL, CD, PV, rūkymas). Insultas diagnozuotas ir patvirtintas KT ir klinikinio tyrimo duomenimis, taip pat ir PSIP, aprašyti medicininėje dokumentacijoje.
AH diagnozuota, kai AKS vidurkis >140/90mmHg arba radus ankstesnius įrašus
medicininiuose dokumentuose. Taip pat vertintas AH laipsnis, trukmė. Šio tyrimo metu buvo
vertinamas ir momentinis AKS, paciento hospitalizavimo metu. Analizuoti kraujospūdžio dydžio
kitimai PSIP ir išeminio insulto grupėse.
Tiriamiesiems 5 - MHz dopleriu (modelis – Elite Nr. 100, Nicolet Vascular INC., USA)
išmatuotas KŽI. AKS išmatuotas abiejose kojose ir rankose tris kartus, 10 min. ramiai gulinčiam
pacientui, rezultatas vertintas išvedus KŽI dydžių vidurkį. Tiriamiesiems, kuriems rastas <0,9 KŽI bent vienoje kojoje, nustatyta PAL. PV vertintas pagal EKG buvusius pakitimus ar esamus įrašus medicininėje dokumentacijoje. PSIP diagnozuota, esant židininiams neurologiniams simptomams - vienos akies regėjimo sutrikimui ar nežidininiams simptomams - galvos svaigimui, bendram silpnumui, sutrikusiai sąmonei, regėjimui, esant šlapimo ar išmatų nelaikymui, pykinimui, galvos svaigimui. Simptomų trukmė <24 val.
2.5 Duomenų analizės metodai
Kiekybiniams kintamiesiems aprašomoji statistika pateikiama aritmetiniu vidurkiu (M), standartiniu nuokrypiu (SD) ir minimalia (Min.), maksimalia (Max.) ir medianos reikšmėmis, kokybiniams – absoliutaus skaičiaus (n) ir procentinės dalies (proc.) pavidalu. To paties kiekybinio kintamojo dviejų grupių vidurkiams palyginti, kai jis tenkina skirstinio normalumo sąlygą, požymis pasiskirstęs pagal normalųjį dėsnį, naudotas Stjudento t–testas. Dviem nepriklausomoms imtims palyginti, netenkinant normalumo sąlygos, naudotas neparametrinis Mano–Vitnio testas. Kiekybinių kintamųjų skirstinio normalumui naudotas Kolmogorovo–Smirnovo kriterijus. Kiekybinio kintamojo daugiau nei dviejų grupių vidurkiams palyginti naudojama dispersinė analizė (ANOVA). Dviejų kategorinių (kokybinių) kintamųjų nepriklausomumo hipotezei tikrinti naudotas χ2 (chi kvadrato) požymių nepriklausomumo arba tikslusis Fišerio testas. Tiesinei priklausomybei tarp požymių įvertinti atlikta tiesinė linijinė reresinė bei koreliacinė analizė. Dauguma atvejų skaičiuotas įprastas Pirsono koreliacijos koeficientas (r), o tais atvejais, kai kintamieji ranginiai arba turi nedaug skirtingų reikšmių, taikytas Spirmeno koreliacijos koeficientas. Sergamumo PAH prognozei, atsižvelgiant į atskirų rizikos veiksnių įtaką, taikyta binarinė logistinė regresija. Faktorių įtaka sergamumo tikimybės pasikeitimui
26 nustatoma vertinant tikimybių santykį (šansą) ir šansų santykį. Hipotezėms tikrinti ir sąsajų statistiniam reikšmingumui nustatyti pasirinktas reikšmingumo lygmuo α = 0,05. Nepriklausomas kintamasis buvo įtraukiamas į regresijos lygtį, jei jo p–reikšmė neviršijo 0,05. Visur pateikiamos dvipusės p reikšmės. Statistinei analizei naudota SPSS Statistics 20.0 programa
Tirtų kiekybinių kintamųjų slenkstinėms reikšmėms bei jautrumui ir specifiškumui nustatyti naudotos ROC (Receiver Operating Characteristics) kreivės, apskaičiuojant plotą po kreive.
Tiriamų požymių jautrumas ir specifiškumas apskaičiuotas pagal šias formules:
Jautrumas = c a a , Specifiškumas = d b d
Čia: a – tikrai teigiamų atvejų skaičius; b – tikrai klaidingai teigiamų atvejų skaičius; c – klaidingai neigiamų atvejų skaičius; d – tikrai neigiamų atvejų skaičius. [110,111,112].
27
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1 Demografiniai duomenys
Per visą tyrimo laikotarpį, atsitiktinai atrinkta 138 moterų ligos istorijos iš kurių 26 (18,8 proc.) pacientėms pasireiškė PSIP, o 112 (81,2 proc.) išeminis insultas. Amžiaus vidurkis – 77,7±9,5 m. (min – 47, max – 97, mediana – 80,0). Pacienčių amžius, atsižvelgiant į PSIP ir išeminio insultu sergančias moteris, reikšmingai nesiskyrė. PSIP sergančiųjų jis buvo 75,6±9,8 m., o išeminiu insultu - 78,2 ±9,5 m. (p=0,184). Rūkė – 5,1 proc.: 11,5 proc. PSIP respondenčių ir 3,6 proc., sergančių insultu (p=0,123). Viršsvorį turėjo 15 proc., padidėjęs cholesterolis buvo 14,5 proc. moterų, tačiau šie rodikliai dėl mažų imčių nebuvo vertinami.
3.2 Momentinių sistolinio ir diastolinio arterinio kraujospūdžių dydžių pasiskirstymas
Tyrimo metu surinkta informacija apie pacientų sistolinį ir diastolinį AKS. Šiuo atveju skaičiavimui panaudoti momentiniai kraujospūdžio dydžiai, kurie išmatuoti pacienčių hospitalizavimo metu. Pastebėta, kad sAKS vidurkis – 157,7±25,2 (min – 100, max – 220, mediana – 160), dAKS - 89,8 ±16,6 (min – 40, max – 180, mediana – 87) mmHg. Momentinis AKS buvo normalus tik 28,3 proc. moterų, o III° AKS pakilimas nustatytas tam pačiam tiriamųjų skaičiui (3.2.1 pav.).
28 sAKS PSIP ir išeminio insulto grupėse, reikšmingai nesiskyrė, o dAKS buvo reikšmingai didesnis moterų, kurios sirgo išeminiu insultu (3.2.1 lentelė).
3.2.1 lentelė. Momentinio sistolinio ir diastolinio AKS vidurkių pasiskirstymas ŪGSKS metu esant PSIP ar išeminiam insultui
PSIP (n=26) Išeminis insultas (n=112) p reikšmė sAKS 151,4±28,1 159,2±24,4 0,156* dAKS 84,1±12,4 91,1±17,2 0, 042**
*p reikšmė, remiantis parametriniu Student t testu dviem nepriklausomoms imtims; **p reikšmė,
remiantis neparametriniu Mann- Whitney testu dviem nepriklausomoms imtims
Remdamiesi ROC testu (3.2.2 pav.) gavome slenkstinę diastolinio AKS reikšmę – 70 mmHg t.y., diastolinis AKS <70 mmHg turėjo 76,9 proc. tiriamųjų, kurioms buvo PSIP ir 96,4 proc., kurioms diagnozuotas insultas (p=0,001). Remdamiesi binarine logistine regresine analize galime prognozuoti, kad išsivystyti insultui ŠS[95% PI] (ŠS - šansų santykis, PI – pasikliautinasis intervalas) didesnis 8,1[2,095-31,312], esant diastoliniam AKS >70 mmHg.
Plotas po kreive 62,6 proc., jautrumas – 96,4 proc., specifiškumas – 23,1 proc.
3.2.2 pav. ROC kreivė slenkstinei diastolinio AKS reikšmei nustatyti, atsižvelgiant į tiriamųjų sirgimą insultu
Didžiąjai daliai, PSIP sergančių pacientų, stebimas normalus momentinis AKS, kai sergant išeminiu insultu daugumai jų sAKS buvo >180 mmHg arba dAKS >110 mmHg ir tik ketvirtadaliui šios grupės pacienčių momentinis AKS buvo normalus. Apie trečdalį pacienčių su PSIP, stebimas AKS pakilimas 160-179/100-109 mmHg (3.2.2 lentelė).
29 3.2.2 lentelė. Momentinio AKS dydžio pasiskirstymas, esant PSIP ar išeminiam insultui
PSIP (n=26) Išeminis insultas (n=112) p reikšmė Amžius (metai), V±SN 75,6±9,8 m. 78,2 ±9,5 m. 0,184*
Sistolinis, diastolinis AKS mmHg, (proc.): <140/90 mmHg 140-159/90-99 mmHg 160-179/100-109 mmHg >180/110 mmHg 42,3 7,7 30,8 19,2 25,0 17,9 26,8 30,3 χ2 =4,65, lls=3, p=0,199**
*p reikšmė, remiantis neparametriniu Mann- Whitney testu dviem nepriklausomoms imtims; **p reikšmė, remiantis chi-kvadrato nepriklausomumo testu
3.3 AH laipsnio ir trukmės pasiskirtymas
AH sirgo 97,1 proc. tiriamųjų. Lyginant tiriamųjų grupes, reikšmingas skirtumas nebuvo pastebėtas (p=0,161): PSIP grupėje – 24 (92,3 proc.), išeminio insulto – 110 (98,2 proc.). Daliai pacienčių (17,16 proc.), kurios sergaAH, tyrimo metu išmatuotas AKS atitiko normos ribas.
Išeminio insulto grupėje pacientės buvo sunkiau sergančios, nei PSIP grupėje ir reikšmingai dažniau rizika vertinama IV° (atitinkamai: 19,2 proc. ir 54,5 proc. ) (p=0,001). Galime prognozuoti, kad esant IV° rizikai sirgti insultu šansų santykis didesnis 5,024[1,769-14,267].
ŪGSKS sergančioms pacientėms, dažniausiai pasireiškė II° AH. I° ir III° AH abiejose grupėse pasireiškė rečiau, tačiau išeminio insulto grupėje stebimas didesnis III° AH pasireiškimo dažnis, lyginant su PSIP grupe. II° AH labiau būdinga PSIP sergančioms moterims, bet lyginant šias grupes AH laipsnis reikšmingai nesiskyrė (p=0,198) (3.3.1 lentelė).
3.3.1 lentelė. AKS pasiskirstymas pagal AH laipsnį, esant PSIP ar išeminiam insultui
AH laipsnis PSIP (n=26) Išeminis insultas (n=112) I 16 proc. 8,1 proc. II 68 proc. 60,4 proc
III 16 proc. 31,5 proc.
χ2
=4,65, lls=3, p=0,199**
30 7,7 proc. moterų sergančių PSIP ir 1,8 proc. moterų sergančių išeminiu insultu teigė, kad anksčiau AKS buvo normalus ir AH nebuvo nustatyta.
Pacientėms vidutinė diagnozuotos AH trukmė 20,6 ±8,8 (min – 2, max – 40, mediana – 20) metų. Tačiau AH trukmė, atsižvelgiant į tiriamąsias grupes reikšmingai nesiskyrė: 20,64±9,7 PSIP ir 20,5 ±8,6 išeminiu insultu sergančioms pacientėms (p=0,988).
AH trukmė tiesiogiai, reikšmingai koreliavo su pacientų sAKS (r=0,216, p=0,012), o su dAKS reikšmingos koreliacijos negavome (r=0,139, p=0,108). Be to pacienčių amžius tiesiogiai, reikšmingai koreliavo su AH trukme (r=0,284, p=0,001).
3.4 Gretutinių ligų ir rizikos veiksnių pasiskirtymas
Duomenys pasiskirstė taip, kad didžioji tiriamųjų dalis, sirgusių ūmiais galvos smegenų kraujotakos sutrikimais, kartu sirgo ir išemine širdies liga. IŠL panašiai pasiskirstė abiejose grupėse. Tiek PSIP, tiek išeminio insulto ištiktoms pacientėms daugiau nei 83,3 proc. diagnozuota IŠL (p=0,697) (3.4.1 pav.).
3.4.1 pav. Gretutinių ligų ir rizikos veiksnių pasiskirstymas, sergant ŪGSKS
5,1 5,8 47,1 83,3 23,9 14,5 Rūkymas PV
Periferinė arterijų liga
Išeminė širdies liga
Cukrinis diabetas
Dislipidemija
Rizikos v eiksniai ir gretutinės ligos
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
31 Ketvirtadalis, sergančių išeminiu insultu, moterų sirgo antro tipo cukriniu diabetu, o moterims, kurioms pasireiškė PSIP antro tipo diabetas nustatytas tik 19,2 proc. (p=0,534). CD dažniau pasireiškė esant didesniam kraujo spaudimui, tai yra moterims, kurios turėjo II° AH (21,4 proc.) ir 30,8 proc. III° AH., tačiau tai nebuvo statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,413).
Lyginant gretutinių ligų ir rizikos veiksnių pasiskirstymą PSIP ir išeminio insulto grupėse galime pastebėti, kad PAL, IŠL, ir CD dažniau diagnozuotos pacientėms su išeminiu insultu nei su PSIP, tačiau skirtumai nebuvo reikšmingi (3.4.1 lentelė).
Nebuvo gautas statistiškai reikšmingas ryšys tarp PV pasireiškimo dažnio vertinant atskirai sistolinį ir diastolinį kraujospūdį grupėse, suskirstytose pagal AKS laipsnį (p=0,29), taip pat lyginant ir su rizikos laipsniu (p=0,366).
3.4.1 lentelė. Gretutinių ligų pasiskirstymas, esant PSIP ar išeminiam insultui
Gretutinės ligos PSIP
(n=26)
Išeminis insultas (n=112)
p reikšmė
Prieširdžių virpėjimas 7,7 proc. 5,4 proc. 0,654
Periferinė arterijų liga 34,6 proc. 50 proc. 0,157
Išeminė širdies liga 80,8 proc. 83,9 proc. 0,697
Cukrinis diabetas 19,2 proc. 25 proc. 0,534
p reikšmė, remiantis asimptominiu reikšmingumo lygmeniu
Tyrimo metu didelis dėmesys buvo skiriamas PAL. Nustatytas KŽI vidurkis tarp tiriamųjų buvo 0,95±0,28 (min - 0,1, max – 1,41, mediana – 1,0) (3.4.2 pav.).
32 Insulto grupės pacienčių KŽI buvo 0,92±0,28 (min – 0,1, max – 1,41, mediana – 0,97), o PSIP grupės pacienčių - o 1,072±0,25 (min – 0,5, max – 1,4, mediana – 1,1) pacienčių reikšmingai didesnis (p=0,012) (3.4.3 pav.).
KŽI<0,9 turėjo 19,2 proc. PSIP grupės ir 42,0 proc. išeminio insulto grupės (p=0,031)
Galime pronozuoti, kad esant KŽI<0,9 sirgti insultu šansų santykis didesnis 3,037[1,068-8,635] (p=0,037).
*
p=0,012 3.4.3 pav. KŽI pasiskirstymas, esant PSIP ar išeminiam insultui
KŽI reikšmingai (p<0,05) mažesnis tų pacienčių, kurioms diagnozuota pirmo laipsnio arterinė hipertenzija (0,77±0,26), lyginant su tomis, kurioms diagnozuota II (0,96±0,29) ar III (0,98±0,24) laipsnio arterinė hipertenzija.
61,5 proc., turinčių I° AH, 35,7 proc. II° ir 33,3 proc. III° KŽI buvo <0,9. (χ2=3,608, lls=2, p=0,165).
Pagal rizikos laipsnį, nors PAL dažniau pasireiškė esant 4 rizikos laipsniui, tačiau statistiškai reikšmingas ryšys nepastebėtas (p=0,093). Pusė moterų, turinčių trečią rizikos laipsnį, sirgo periferine arterijų liga (p=0,108).
Tyrimo metu pastebėta, kad KŽI atvirkščiai, reikšmingai koreliavo su pacienčių amžiumi (3.4.4 pav.).
33 3.4.4 pav. Tiriamųjų KŽI ir amžiaus koreliacija
(r=0,239, p=0,005. Remiantis tiesine linijine regresine analize gauta tiesinė lygtis: y=1,495 -0,007*x, kur y – KŽI, x – paciento amžius)
KŽI reikšmingai nesiskyrė, atsižvelgiant į pacienčių rūkymą (p=0,988). Negavome reikšmingos PAL ir rūkymo sąsajos (p=0,313). KŽI <0,9 turėjo 36,2 proc. nesirgusiųjų CD ir 42,4 proc. sirgusiųjų (p=0,519). 13,0 proc. pacienčių, kurioms nediagnozuota išeminė širdies liga ir 42,6 proc., kurioms diagnozuota ši liga, KŽI buvo <0,9 (p=0,008). Galime prognozuoti, kad šansų santykis, kad KŽI bus <0,9 didesnis 4,949[1,392-17,598] (p=0,013), jei pacientei diagnozuota išeminė širdies liga.
3.4.2 lentelėje pateikiamas daugiaveiksnis binarinės logistinės regresinės analizės modelis prognozuojantis sirgimą išeminiu insultu. Modelis teisingai prognozuoja 83,3 proc., jo Nagelkerke determinacijos koeficientas 0,29. Remdamiesi prognostiniu modeliu gavome, kad esant KŽI <0,9 išeminio insulto ŠS didesnis 4,8, esant IV rizikos grupei – 5,4 ir diastoliniam AKS >70 mmHg – 11,4.
3.4.2 lentelė. Išeminio insulto daugiaveiksnis binarinės logistinės regresinės analizės prognostinis modelis
Analizuojami parametrai Išeminio insulto ŠS[95 proc. PI], p reikšmė
Išeminio insulto ŠS[95 proc. PI], įvertinus amžiaus įtaką, p reikšmė KŽI >0,9 <0,9 1 4,798[1,468-15,68], 0,009 1 3,913[1,147-13,353], 0,029 Rizikos laipsnio grupė
II/III IV 1 5,449[1,836-16,169], 0,002 1 5,823[1,933-17,543], 0,002 Diastolinis AKS, mmHg <70 >70 1 11,405[2,036-63,899], 0,006 1 12,73[2,292-70,689],0,004 Konstanta =-1,819, 0,044 -4,353, 0,046
34 4. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo metu, atsitiktinai atrenkant tiriamas moteris, didžiajai daliai pacienčių pasireiškė išeminis insultas ir 18,8 proc. tiriamųjų diagnozuota PSIP. Dėl PSIP į sveikatos priežiūros specialistus kreipiasi labai maža dalis pacientų, nors pagal atliktus tyrimus net 15 proc. insulto atvejų dar iki įvykio pastebėti PSIP epizodai [23,13]. Šiuo atveju tiriamųjų imtis nėra pakankamai didelė, kad galėtumėme daryti svarias išvadas dėl atvejų pasiskirstymo Kauno klinikinėje ligoninėje.
Vertinant tiriamųjų kontingentą, PSIP ir išeminio insulto įvykiai pasireiškė vyresniame amžiuje (amžiaus vidurkis ~77 m. ). Atsižveliant į PSIP ir išeminio insulto grupes, amžius reikšmingai nesiskyrė (p=0,068). Atlikta daug tyrimų, kurių metu pastebėta, kad dauguma PSIP ir insulto atvejų ištinka vyresnius, nei 65 m. asmenis [31]. Atsižveliant į įvairių tyrimų duomenis, su kiekvienais metais neproporcingai moterys vis dažniau paveikiamos insulto visose amžiaus grupėse, lyginant su vyrais, tačiau šis rizikos didėjimas stebimas tarp vyresnio amžiaus moterų [33]. Pagal 2010 metų JAV kraujotakos sutrikimų surašymo duomenis, vyresnių nei 65 metų grupėje, suskaičiuojama 13 proc. JAV populiacijos iš kurių didžioji dalis (56,9 proc.) yra moterys [57]. Žinoma, kad vyresnis amžius yra nusistovėjęs rizikos faktorius blogoms išeitims, nes vyresni pacientai serga ir gretutinėmis ligomis, tokiomis kaip areterinė hipertenzija, kas taip pat pablogina prognozes [31, 91].
AKS vienas svarbiausių dydžių šiame tyrime. Pastebėta, kad didžiajai daliai tiriamųjų buvo padidėjęs AKS. sAKS vidurkis siekė 157,7±25,2 mmHg, o dAKS – 89,8±16,6 mmHg. Daugumai moterų AKS buvo didesnis, nei 160/100 mmHg. Kai kuriuose tyrimuose gauti rezultatai teigia, kad moterys net ir su mažo lygio AH turi didesnę išeminio insulto riziką, nei vyrai ir, kad insulto rizika didėja esant didesniam, nei 115/75 mmHg kraujospūdžiui, o 10 mmHg sistolinio kraujospūdžio padidėjimas, siejamas su 38 proc. insulto rizikos padidėjimu [72]. Taip pat pastebėta, kad išeminio insulto rizika priklauso ne tik nuo kraujospūdžio pokyčių, bet ir nuo kraujospūdžio kategorijų [73]. Šio tyrimo metu patebėta, kad dauguma pacientų turėjo trečio laipsnio AKS pakilimą. Tiek PSIP, tiek išeminio insulto grupėse sAKS buvo padidėjęs, tačiau reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo (p=0,161). Kraujo spaudimas buvo matuotas tik vieną kartą, taip pat praėjus skirtingam laikui nuo ŪGSKS pradžios, kas taip pat gali iškreipti rezultatus. Patebėta, kad dAKS išeminio insulto grupėje buvo reikšmingai didesnis (p=0,042). Remdamiesi ROC testu gavome slenkstinę diastolinio AKS reikšmę – 70 mmHg t.y., dAKS <70 mmHg turėjo 76,9 proc. tiriamųjų, kurioms buvo PSIP ir 96,4 proc., kurioms diagnozuotas insultas (p=0,001). Remdamiesi binarine logistine regresine analize galime prognozuoti, kad išsivystyti insultui ŠS[95% PI] didesnis 8,1[2,095-31,312], esant diastoliniam AKS >70 mmHg.
Įvairiuose straipsniuose rašoma apie AH kontrolę. National Health and Nutrition Examination Survey duomenys parodė, kad 47,5 proc. žmonių turinčių aukštą AKS, jo nekontroliuoja [75], nors 5
35 mmHg sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas susijęs su 14 proc. mirtingumo nuo insulto sumažėjimu [79], kai diastolinio kraujospūdžio sumažėjimas per 2 mmHg sumažina insulto riziką per 15proc. [80]. Šiuo atveju, nėra duomenų apie pacientų AKS kontrolę iki susirgimo ŪGSKS.
Hisayama studijoje stebint pacientus jau po įvykusio insulto, pastebėta kad didžioji dalis pacientų turėjo AH ilgą laiką, arba jau naujai nustatytą AH, kai labai mažas procentas pacientų turėjo normotenziją [81]. Taip pat ir šio tyrimo metu pastebima, kad net 97,1 proc. pacientų buvo seniau ar naujai nustatyta AH, kai tyrimo metu padidėjęs AKS buvo 71,7 proc. tiriamųjų. Vidutinė diagnozuotos AH trukmė buvo 26,6 m. Šio tyrimo metu gavome, kad AH trukmė tiesiogiai, reikšmingai koreliavo su pacientų sAKS (p=0,012) ir tiriamųjų amžiumi (p=0,001). Esant ilgesnei AH trukmei, momentinis sAKS didėja.
Tyrimo metu surinkti duomenys apie gretutines tiriamųjų ligas ir rizikos veiksnius. Kraujotakos sistemos ligos IŠL ir insultas kartu sudarė 60 proc. visų mirčių nuo ŠKL ir 2010 m. lėmė daugiau kaip penktadalį mirčių ES valstybėse [18]. Šiuo atveju IŠL taip pat vienas dažniausių susirgimų greta ŪGSKS (>83,3 proc.). Tyrimo metu taip pat pastebėta, kad sergant ŪGSKS ir IŠL, KŽI buvo reikšmingai mažesnis (p=0,008). Galime prognozuoti, kad šansų santykis, kad KŽI bus <0,9 didesnis 4,949[1,392-17,598] (p=0,013), jei pacientei diagnozuota išeminė širdies liga. KŽI reikšmingai atvirkščiai koreliavo su pacientų amžiumi (p=0,005). PAL pasireiškė beveik pusei tiriamųjų. Pastebėta, kad išeminio insulto grupėje reikšmingai daugiau pacienčių turi mažesnį KŽI ir PAL, lyiginant su PSIP sergančiomis moterimis (p=0,031). Taip pat pastebėtas ir reikšmignai mažesnis KŽI išeminio insulto grupėje (p=0,012). Galime pronozuoti, kad esant KŽI<0,9 sirgti insultu šansų santykis didesnis 3,037[1,068-8,635] (p=0,037). Esant I° AH, KŽI buvo reikšmingai mažesnis (p=0,048). Esant KŽI<0,9 išeminio insulto šansų santykis didesnis 4,8, esant IV rizikos grupei – 5,4 ir diastoliniam AKS>70 mmHg 11,4. Kai kurios epidemiologinės studijos teigia, kad pacientai, sergantys PAL, turi didesnę širdies ir kraujagyslių ligų riziką. KŽI padeda įvertinti riziką. Daugelio prospektyvių tyrimų rezultatai rodo, kad <0,9 KŽI susijęs su padidėjusia kraujotakos sutrikimų rizika [88]. Kiti rizikos veiksniai ir gretutinės ligos neturėjo reikšmingų sąsajų PSIP ir išeminio insulto grupėse.
Šio tyrimo metu pastebėjome, kad svarbu atidžiai stebėti pacientus, nes didelė dalis moterų, net ir su normaliu AKS, patyrė išeminį insultą.
36
IŠVADOS
1. Didžiajai daliai tiriamųjų, sergančių ŪGSKS, nustatytas didesnis, nei normalus sistolinis ir diastolinis AKS. Atvykimo metu, trečdaliui pacienčių pasireiškė III° AKS pakilimas. sAKS, atsižvelgiant į PSIP ir išeminio insulto grupes, reikšmingai nesiskyrė, o dAKS, patyrusioms išeminį insultą, buvo reikšmingai didesnis.
2. Naujai ar seniau diagnozuota AH, pasireiškė 97,1 proc. tiriamųjų, II° AH pasireškė dažniau abiejose grupėse, tačiau reikšmingo skitrumo tarp grupių nebuvo. Vidutinė diagnozuotos arterinės hipertenzijos trukmė - 20,6±8,8 m. AH trukmė, atsižvelgiant į grupes reikšmingai nesiskyrė, bet tiesiogiai, reikšmingai koreliavo su pacienčių sAKS, o jų amžius tiesiogiai, reikšmingai koreliavo su AH trukme.
3. Daugelis tiriamųjų sirgo keliomis kraujagyslinėmis ligomis. Beveik ketvirtadalis moterų sirgo CD. Daugiau PV, IŠL, CD atvejų pastebėta segančioms išeminiu insultu moterims. Reikšmingai daugiau moterų, sergančių išeminiu insultu sirgo PAL, lyginant su PSIP sergančiomis moterimis.
4. Esant KŽI <0,9 išeminio insulto šansų santykis didesnis, kaip 4,8, esant IV rizikos grupei - 5,4 ir diastoliniam AKS >70 mmHg - 11,4.
