LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS NEFROLOGIJOS KLINIKA
Rūta Ereminienė
Medicinos studijų programa Magistro baigiamasis darbas
Pielonefrito klinikinių požymių, laboratorinių tyrimų, sukėlėjų ir jų atsparumo
antibiotikams tyrimas (LSMUL KK Nefrologijos skyriaus 2013-2014 m.
duomenys)
Darbo vadovė: doc. I. Skarupskienė Recenzentai: prof. I. A. Bumblytė lekt. A. Stankuvienė
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
11. TYRIMO METODIKA ... 14
12. REZULTATAI ... 16
12.1 Tyrime dalyvavusių pacientų charakteristika ... 16
12.2 Tyrime dalyvavusių pacientų pielonefrito klinikinių simptomų analizė ... 18
12.3 Pielonefritu sirgusių tiriamųjų laboratorinių tyrimų analizė ... 19
12.4 Pielonefrito sukėlėjai ir jų atsparumas antibiotikams ... 20
12.5 Pielonefritu sirgusių pacientų gydymo ir jo efektyvumo analizė ... 24
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 29
14. IŠVADOS ... 32
1. SANTRAUKA
Rūtos Ereminienės „Pielonefrito klinikinių požymių, laboratorinių tyrimų, sukėlėjų ir jų atsparumo antibiotikams tyrimas (LSMUL KK Nefrologijos skyriaus 2013-2014 m. duomenys)”.
Tyrimo tikslas - nustatyti dažniausius ūminio ir lėtinio paūmėjusio pielonefrito (PN) klinikinius, laboratorinius požymius, sukėlėjus, jų atsparumą antibiotikams (AB) ir gydymo efektyvumą.
Tyrimo uždaviniai: 1. Ieškoti ryšio tarp sergamumo PN dažnio ir pacientų amžiaus, lyties. 2. Nustatyti dažniausius PN klinikinius simptomus, laboratorinius požymius ir palyginti jų dažnį netransplantuotų (NP) ir pacientų po inksto transplantacijos (TP) grupėse. 3. Nustatyti ir palyginti TP ir NP PN sukėlėjus, jų atsparumą AB. 4. Nustatyti vidutinę AB gydymo trukmę ir dažniausiai skirtą empirinį AB gydymą, antirecidyvinio šlapimo organų infekcijos (ŠOI) gydymo skyrimo dažnį. 5. Įvertinti paskirto empirinio AB gydymo efektyvumą. 6. Nustatyti PN vidutinę stacionarizavimo trukmę (lovadienį).
Tyrimo metodai – retrospektyvinis kohortinis tyrimas. Tyrimo dalyviai – 308 LSMUL KK pacientai, kuriems Nefrologijos skyriuje 2013-2014 m. buvo gydytas ūminis, lėtinis paūmėjęs ar transplantuoto inksto PN. Surinkti duomenys apie klinikinius simptomus, laboratorinius tyrimus, empirinę AB, gydymo trukmę ir rekomenduotą profilaktinį gydymą. Duomenys statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.
Tyrimo rezultatai ir išvados: 1. Moterys PN sirgo dažniau nei vyrai. Iki 40 m. amžiuje PN dažnesnis moterims. Po inksto transplantacijos PN dažniau sirgo vyrai. 2. Karščiavo >80% PN sirgusių asmenų. NP karščiavimas reikšmingai koreliavo su šono skausmu, o šono skausmas su teigiamu Džordano simptomu. Šono skausmas ir teigiamas Džordano simptomas statistiškai reikšmingai dažniau buvo NP, lyginant su TP. NP dažniau stebėta hematurija, leukocitozė su neutrofilija, nei TP. 3. Dažniausias PN sukėlėjas – E.coli (65% visų atvejų). E.coli buvo dažnesnis NP PN sukėlėjas, lyginant su TP.
Kl.pneumoniae dažnesnis TP PN sukėlėjas, nei NP. E.coli atsparumas ampicilinui buvo 64,3% atvejų. E.coli ir Kl.pneumoniae atsparumas NP ir TP grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė. 4. Vidutinė PN
AB stacionarinio intraveninio gydymo trukmė – 12 parų. TP vidutinė gydymo trukmė buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė, nei NP. TP dažniau buvo gydomi >12 parų. Tikimybė, kad TP PN bus gydomas >12 parų – buvo 2,939 karto didesnė, nei NP. Cefuroksimas empiriniam PN gydymui skirtas reikšmingai dažniau NP. TP empiriškai dažniau skirtas imipenemas. Antirecidyvinis ŠOI gydymas rekomenduotas 64% atvejų, dažniau NP. 5. AB gydymo fone klinikiniai PN simptomai išnyko vidutiniškai po 6 parų tiek TP, tiek NP. NP karščiavo statistiškai reikšmingai ilgiau, nei TP. 6. Vidutinė tiriamųjų stacionarinio gydymo trukmė - 12 parų. TP vidutinė lovadienių trukmė yra statistiškai reikšmingai ilgesnė, nei NP.
2. SUMMARY
Pyelonephritis clinical signs, laboratory tests, agents and their resistancy study (LUHS KK Department of Nephrology 2013-2014 year data) by Rūta Ereminienė.
The aim of the study is to identify the most common acute and chronic exacerbated pyelonephritis (PN) clinical, laboratory characteristics, agents, their resistance to antibiotics (AB) and treatment efficacy.
The tasks of the research: 1. To find the link between the incidence rate and the PN patients age, sex. 2. To determine the patients with the most common PN clinical symptoms, laboratory findings and compare their frequency between non-transplanted (NP) and patients after kidney transplantation (TP) groups. 3. To determine and compare the TP and NP PN agents, their resistance to AB. 4. To determine average duration of AB treatment, and the most common empirical therapy, anti-recurrence of urinary tract infections (UTI) therapy frequency. 5. To evaluate the efficacy of the appointed AB empirical therapy. 6. To evaluate the average length of hospitalisation (hospital days) for TP and NP.
Methodology of the research – retrospective cohort study. The study involved 308 patients in LUHS KK Nephrology departament, which were treated in 2013-2014 with acute, exacerbated chronic or transplantated kidney PN. The data was collected considering clinical symptoms, laboratory tests, empirical AB treatment change and causes, the duration of treatment and the recommended preventive therapy. The data was statistically significant at p<0,05.
Results and conclusions: 1. Women were diagnosed with PN more frequently than men. PN was more common in women up to 40 years. PN occurred more frequently in men after kidney transplantation. 2. >80% were diagnosed with fever. NP fever correlated with side pain and side pain with a positive Giordani’s maneuver. Side pain and positive Giordani’s maneuver had statistically significantly higher incidence of NP than TP. Hematuria, leucocytosis with neutrophilia were more frequently observed in NP than TP. 3. The most common PN agent – E.coli (65 % of all cases). E.coli was more common PN agent for NP compared to TP. Kl.pneumoniae was more frequent PN agent for TP than NP. E.coli resistance to ampicillin was 64,3 %. 4. Average PN AB intravenous treatment duration – 12 hospital days. TP average treatment duration was statistically significantly longer. TP treatment duration was >12 hospital days. The posibility that TP will be treated with PN >12 days was 2.939 times higher than the NP. Cefuroxime was used significantly more often for empirical PN treatment for the NP. TP empirical treatment often was imipenem. Antirelapsing UTI treatment was recommended for 64% and more often for NP. 5. PN clinical symptoms disappeared after an average of 6 days for both TP and NP. NP had fever significantly longer than TP. 6. Hospital days average was 12 days. Average hospital days was significantly longer for TP.
3. PADĖKA
Noriu padėkoti savo magistrinio darbo vadovei gerb. doc. I. Skarupskienei, kuri visapusiškai rėmė ir padėjo rašant magistrinį darbą.
Už metodinę pagalbą, analizuojant statistinius duomenis, dėkoju I. Nedzelskienei.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
LSMU Bioetikos centro leidimo atlikti šį mokslinį tyrimą nr. BEC-MF-131, išdavimo data: 2015-12-11.
6. SANTRUMPOS
1. AB – antibiotics.2. AB – antibiotikas, antibakterinis preparatas. 3. BKT – bendras kraujo tyrimas.
4. BŠT – bendras šlapimo tyrimas. 5. CD – cukrinis diabetas.
6. CRB – C reaktyvinis baltymas. 7. E.coli – Escherichia Coli.
8. E.faecalis – Enterococcus faecalis. 9. GFG – glomerulų filtracijos greitis. 10. K.pneumoniae – Klebsiella pneumoniae. 11. KT – kompiuterinė tomografija. 12. LP –lėtinis pielonefritas. 13. NP – non-transplanted patients. 14. NP – netransplantuoti pacientai. 15. PN – pielonefritas. 16. PN – pyelonephritis. 17. Pvz. – pavyzdžiui.
18. ŠOI – šlapimo organų infekcija.
19. TP – patients after kidney transplantation. 20. TP – pacientai po inksto transplantacijos. 21. UTI – urinary tract infection.
7. SĄVOKOS
1. Anomalija – nukrypimas nuo normos, netaisyklingumas. 2. Antibiotikograma – sukėlėjo jautrumo antibiotikams tyrimas. 3. Asimptominė eiga – eiga, pasireiškianti be klinikinių simptomų. 4. Bakteriurija – mikroorganizmų buvimas šlapime.5. Cistitas – šlapimo pūslės uždegimas.
6. Dizurija – skausmingas ir dažnas šlapinimasis.
7. Geriatrinis pacientas – pacientas, vyresnis nei 60 metų (pagal PSO). 8. Hematurija – eritrocitų kiekio padidėjimas šlapime.
9. Hospitalinė infekcija – ligoninėje įgyta infekcija. 10. Imunodeficitas – imuninės sistemos nepakankamumas.
11. Imunosupresiniai vaistai – vaistai, slopinantys imuninę sistemą. 12. Leukocitozė – padidėjęs leukocitų kiekis kraujo tyrime.
13. Lėtinis inkstų nepakankamumas – progresuojantis glomerulų filtracijos greičio mažėjimas dėl negrįžtamo nefronų žuvimo.
14. Neutrofilija – padidėjęs neutrofilų kiekis kraujo tyrime.
15. Pielonefritas – inkstų taurelių, geldelių ir intersticinio audinio uždegimas. 16. Piurija – leukocitų buvimas šlapime.
17. Šlapimo takų obstrukcija – kliūtis šlapimo takuose, sukelianti urostazę. 18. Transplantuotas pacientas – pacientas po inksto transplantacijos.
8. ĮVADAS
Šlapimo organų infekcija (ŠOI) – dažniausia bakterinės kilmės infekcija, diagnozuojama, vadovaujantis klinikiniais simptomais ir išaugus sukėlėjui šlapimo pasėlyje. Suaugusiųjų ŠOI klasifikuojama į 8 klinikines formas: ūminis pielonefritas (ŪP); lėtinis pielonefritas (LP); ūminis cistitas; lėtinis cistitas; ūminis prostatitas; lėtinis prostatitas; uretritas; besimptominė bakteriurija. 1997 m. JAV statistikos duomenimis 7 mln. vizitų pas šeimos gydytoją per metus ir 1 mln. apsilankymų stacionaro priėmimo skyriuose sudaro pacientai, sergantys ŠOI, iš jų 250 000 atvejų diagnozuojamas ŪP ir 200 000 atvejų reikalinga hospitalizacija [22]. Lietuvoje ŠOI yra antra pagal dažnumą bakterinė infekcija, taip pat viena iš dažniausių hospitalinių infekcijų. Pielonefritas (PN) yra dažnas susirgimas populiacijoje, tačiau ne visada yra nustatoma teisinga šios ligos diagnozė, o skiriamas gydymas nevisada būna pakankamas. Neišgydžius šios patologijos, vystosi pavojingos komplikacijos, liga tampa lėtine, progresuoja inkstų pažaida, vystosi inkstų funkcijos nepakankamumas.
Tam tikros žmonių grupės turi didesnę ŠOI riziką. Padidėjusi rizika sirgti yra nustatyta vaikams, nėščioms moterims, vyresnio amžiaus žmonėms, pacientams, patyrusiems stuburo traumas, kateterizuotiems, su imunodeficitu bei turintiems šlapimo sistemos anomalijų [2,5]. PN klinikiniai simptomai pacientams po inksto transplantacijos (TP) gali pasireikšti skirtingai, lyginant su netransplantuotais pacientais (NP). Taip pat klinikinė simptomatika skirtingose amžiaus grupėse pasireiškia nevienodai. Asimptominė ligos eiga būdinga TP. Visiems pacientams, kuriems įtariamas PN, reikia atlikti šlapimo pasėlį su antibiotikograma. Nustačius sukėlėją ir jo jautrumą antibiotikams (AB), gerėja gydymo efektyvumas ir mažėja sukėlėjų rezistentiškumas antibiotikams. Empirinės antibiotikoterapijos taktiką lemia vyraujantys sukėlėjai populiacijoje. Todėl kiekviena šalis turi turėti nacionalines empirinio antibakterinio šios ligos gydymo gaires, kurios remiasi šios ligos sukėlėjų tyrimais, jų jautrumu AB. Deja, Lietuvoje tokių gairių nėra. Dažniausias 75-80 % atvejų ŠOI sukėlėjas Lietuvoje – Escherichia coli. Tyrimų ir informacijos apie ŠOI klinikinius simptomus, sukėlėjus bei jų jautrumą AB Lietuvoje mažai, todėl atliktas darbas, gauti rezultatai yra svarbūs tiek nefrologams, tiek šeimos, vidaus ligų gydytojams.
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas – nustatyti dažniausius ūminio ir lėtinio paūmėjusio pielonefrito klinikinius, laboratorinius požymius, sukėlėjus, jų atsparumą antibiotikams ir gydymo efektyvumą.
Darbo uždaviniai:
1. Ieškoti ryšio tarp sergamumo pielonefritu dažnio ir pacientų amžiaus, lyties.
2. Nustatyti dažniausius sirgusiųjų pielonefritu tiriamųjų klinikinius simptomus, laboratorinius požymius ir palyginti jų dažnį netransplantuotų ir pacientų po inksto transplantacijos grupėse.
3. Nustatyti ir palyginti transplantuotų ir netransplantuotų pacientų pielonefrito sukėlėjus, jų atsparumą antibakteriniams preparatams.
4. Nustatyti vidutinę visų tiriamųjų, pacientų po inksto transplantacijos, netransplantuotų pacientų antibakterinio gydymo trukmę ir dažniausiai skirtą empirinį antibakterinį gydymą, antirecidyvinio ŠOI gydymo skyrimo dažnį.
5. Įvertinti paskirto empirinio antibakterinio gydymo efektyvumą.
6. Nustatyti pielonefritu sirgusių visų tiriamųjų, pacientų po inksto transplantacijos, netransplantuotų pacientų vidutinę stacionarizavimo trukmę (lovadienį).
10. LITERATŪROS APŽVALGA
Šlapimo organų infekcija (ŠOI) – tai patogeninių mikroorganizmų radimas ir nustatymas šlapimo takų sistemoje ir (ar) jų sukeltas šlapimo organų pažeidimas [1]. ŠOI yra labiausiai paplitusi infekcija populiacijoje. Bendras sergamumas ŠOI nustatytas 18/1000 gyventojų per metus. Taip pat ŠOI susijusi su didėjančiu sergamumu ir mirštamumu ligoninėse ir slaugos įstaigose [9]. Bendroje populiacijoje dažniausiai diagnozuojama bakterinė infekcija yra ŠOI, o apskritai iš visų diagnozuojamų infekcijų, ŠOI yra antroje vietoje po kvėpavimo takų infekcijų. 2012 m. Lietuvoje buvo atliktas Euro PPS tyrimas, kuriame dalyvavo 44 bendrojo pobūdžio ligoninės. Buvo tirtas hospitalinių infekcijų dažnis, ŠOI buvo trečioje vietoje po kvėpavimo takų ir odos žaizdų infekcijų (1 pav.) [31].
1 pav. Hospitalinių infekcijų dažnis Lietuvos ligoninėse
ŠOI yra klasifikuojama į komplikuotą ir nekomplikuotą, priklausomai nuo infekcinio proceso sunkumo. Skiriasi komplikuotos ir nekomplikuotos ŠOI gydymas (jo trukmė ir antibakterinio gydymo režimas). Komplikuotai ŠOI yra priskiriama infekcija, kuomet kartu su infekcija yra struktūrinių šlapimo takų anomalijų (pvz. šlapimo takų obstrukcija), metaboliniai ir /ar hormoniniai sutrikimai (pvz. cukrinis diabetas (CD), nėštumas, inkstų ligos), sutrikęs imuninis atsakas (pvz. transplantuoti ligoniai) [9,10]. Lyginant su nekomplikuota ŠOI, komplikuota yra dažnai siejama su padidėjusia infekcijos sukėlėjų rezistentiškumo antibiotikams rizika ar nepakankamu gydymu. Padidėjusi rizika susirgti komplikuota ŠOI
36.20% 22.10% 13.70% 0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00% 40.00%
yra vyresnio amžiaus ligoniams, vyrams dėl prostatos ligų, urostazės, nėščioms moterims, sergantiems hospitaline infekcija, kateterizuotiems, neseniai gydytiems antibiotikais (AB), pradėtiems gydyti praėjus daugiau nei 7 dienoms nuo simptomų pradžios, sergantiems CD ir imunosupresiniams ligoniams [10].
ŠOI skirstoma į viršutinių šlapimo takų (pielonefritas), ir apatinių šlapimo takų infekcijas (cistitas) [4]. Pielonefritas (PN) – bakterinis inkstų geldelių ir parenchimos uždegimas. Pagal ligos eigą gali būti ūminis, lėtinis, lėtinis paūmėjęs PN. PN yra sunki ŠOI forma, pasireiškianti lengvais simptomais ar net gyvybei grėsmingais sutrikimais, kurie gali baigtis mirtimi. Lėtinė eiga gali lemti inksto randėjimą, lėtinį inkstų nepakankamumą [11]. Moterims pielonefritas diagnozuojamas gerokai dažniau nei vyrams. Dažnesnį moterų sergamumą ŠOI lemia anatominiai šlapimo takų ypatumai, šlapimo nelaikymas vyresnio amžiaus moterims, pakitusi hormoninė sistema. Atliktuose tyrimuose nustatyta, jog 1 iš 3 moterų iki 24 metų yra sirgusi pielonefritu ir gydyta antibiotikoterapija. Literatūros duomenimis beveik pusė moterų kartą per gyvenimą gali susirgti PN [5].
PN diagnostikai svarbi anamnezė, objektyvus ištyrimas ir laboratorinių tyrimų rezultatai. Dažniausi klinikiniai PN simptomai: karščiavimas, nuovargis, dispepsijos simptomai ir juosmens skausmas. Retesni simptomai – pilvo skausmas dešinėje ar kairėje pusėje, epigastriume. PN metu gali būti ir kitų simptomų: šlapinimosi kiekio, dažnio pokyčiai, skausmingumas (dizurija), nikturija. Klinikinė simptomatika skirtingų amžiaus grupių pacientams pasireiškia nevienodai. Geriatriniams pacientams PN gali pasireikšti pakitusia protine būkle, sumišimu, sąmonės sutrikimu, nevalgumu, griuvimais, trinkančia motorine veikla, subfebriliu karščiavimu [5,13]. Transplantuotiems pacientams (TP) dažniau, lyginant su netransplantuotais pacientais (NP), pasireiškia asimptominis PN [7]. Objektyvaus pacientų ištyrimo metu reikia įvertinti Džordano simptomą. TP Džordano simptomą įvertinti sunku dėl transplantuoto inksto lokalizacijos ypatumo [7]. PN būdingi šie laboratoriniai pokyčiai: leukociturija, proteinurija, teigiamas nitritų testas, teigiamas šlapimo pasėlis, bakteriurija >105 KFV/ml, leukocitozė su nuokrypiu į kairę leukogramoje, padidėjęs C-reaktyvinis baltymas (CRB). Įtariant urosepsį, atliekamas kraujo pasėlis [1]. Leukociturija šlapimo tyrime yra diagnostinis ŠOI kriterijus. Nesant leukociturijos šlapimo tyrime, PN diagnozė nepatvirtinama, išskyrus atvejus, kai yra visiška pažeisto inksto obstrukcija, dėl kurios leukociturijos gali nebūti. Hematurija, proteinurija nėra diagnostinis ŠOI kriterijus, ji gali būti arba ne. Proteinurijos dydis priklauso nuo inkstų pažeidimo lygio [5]. Teigiamas nitritų testas, šlapimo kvapo, spalvos, drumstumo pokyčiai yra nepakankamas įrodymas, jog yra ŠOI [8]. Šlapimo pasėlis su antibiotikograma yra būtinas tyrimas visiems pacientams, kuriems įtariamas PN. Infekcijos sukėlėjo ir jo jautrumo AB nustatymas svarbus, siekiant sumažinti AB rezistentiškų sukėlėjų paplitimą. Esant nepakankamam klinikiniam atsakui į antibiotikoterapiją ar išaugus sukėlėjui atspariam skiriamam preparatui, gydymas keičiamas pagal išaugintų mikroorganizmų jautrumą AB. Svarbu įvertinti
uždegiminius kraujo žymenis, o esant komplikuoto PN tikimybei, būtina atlikti ir kraujo pasėlį. Prieš skiriant antibiotikoterapiją, reikia įvertinti kraujo serumo kreatinino kiekį ir glomerulų filtracijos greitį (GFG). Pagal GFG koreguojama antibiotikų dozė [15]. Papildomi instrumentiniai tyrimai – inkstų echoskopija, kompiuterinė tomografija (KT) ar urodinaminiai tyrimai – atliekami komplikuoto ir nekomplikuoto PN diferenciacijai. Instrumentinius tyrimus indikuotina atlikti komplikuoto PN atveju, o nekomplikuoto PN atveju – po 72 valandų nuo antibiotikoterapijos pradžios, jei nėra teigiamo klinikinio atsako į gydymą [14].
E.coli yra dažniausias PN sukėlėjas visų amžiaus grupių pacientams. Lyginant su kitais infekcijos
sukėlėjais, E.coli šlapimo pasėlyje išauga dažniau jaunesnio amžiaus, rečiau - vyresnio amžiaus pacientams. Kiti dažni Gram neigiami mikroorganizmai yra įvairios Klebsiella rūšys, Proteus mirabilis,
Enterobacter rūšys, Citrobacter rūšys, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii. Gram
teigiami mikroorganizmai vyresnio amžiaus pacientams randami daug rečiau, lyginant su jaunesnio amžiaus pacientais. Galimi Gram teigiami sukėlėjai – įvairios Enterococcus rūšys, Staphylococcus
saprophyticus ir Staphylococcus aureus. Kai kuriais atvejais šlapimo pasėlyje išauginami keli
mikroorganizmai. Rečiau PN sukėlėju gali būti Candida grybelis (būdinga vyresnio amžiaus CD sergantiems pacientams) [16,17]. Pacientams po inksto transplantacijos 60 % atvejų pielonefritas pasireiškia pirmais metais po inkstų transplantacijos. Dažnesnis sergamumas PN šiuo laikotarpiu siejamas su didesnių imunosupresinių vaistų dozių skyrimu ir potransplantacinėmis chirurginėmis komplikacijomis. Dažniausias TP ŠOI sukėlėjas yra E.coli. Reikšmingai dažniau nei NP, TP PN sukelia įvairios Klebsiella rūšys. Ankstyvo potransplantacinio PN sukėlėjų rūšis priklauso nuo laiko po operacijos. Pseudomona aeruginosa, plazmos nekoaguliuojantis Staphylococcus ar Enterobacter šlapimo pasėlyje dažniau išauga praėjus 3-5 savaitėms po atliktos inksto transplantacijos, skirtingos Enterococcus rūšys ir E.coli yra dažnesni ŠOI sukėlėjai per pirmas 6-12 savaičių po inksto transplantacijos [7,18].
Empirinė antibiotikoterapija turi būti parenkama pagal dažniausiai išauginamą sukėlėją ir jo jautrumą AB, paciento būklę ir gretutines ligas, infekcijos lokalizaciją ir sunkumą, vaisto farmakokinetiką ir farmakodinamiką, preparato kainą. Tinkamai parinkta empirinė antibiotikoterapija mažina rezistentiškų mikroorganizmų paplitimą. Dažnesnis rezistentiškų AB mikroorganizmų išskyrimas galimas dėl dažnai pasikartojančios infekcijos antibakterinio gydymo. Rezistentiškumas AB, ypač fluorchinolonams, yra didėjantis ir dažnas reiškinys dažniausiam PN sukėlėjui – E.coli. Dėl to fluorchinolonai nebenaudojami kaip pirmo pasirinkimo antibiotikai empirinei antibiotikoterapijai, esant komplikuotai šlapimo takų infekcijai ar pacientams, kurie turi rizikos veiksnių išaugti rezistentiškam mikroorganizmui (pvz. neseniai vartojus fluorchinolono). Fluorchinolonas, trimetoprimas – sulfametoksazolis gali būti skiriamas vartoti empiriniam gydymui, esant lengvai PN eigai ambulatorinio gydymo metu. Tačiau esant komplikuotam PN
ir išreikštai intoksikacijai, gydymas turėtų būti pradedamas plataus spektro AB, pvz. karbapenemais ar piperacilinu – tazobaktamu. Šlapimo pasėlyje išaugus sukėlėjui ir nustačius jo jautrumą AB, plataus spektro AB turėtų būti keičiami į siauresnio spektro AB pagal antibiotikogramą [9]. Mikroorganizmų rezistentiškumas AB yra didesnis geriatrinių pacientų populiacijoje. Tai siejama su dažna šių pacientų hospitalizacija ir gydymu AB. Lengvos eigos PN rekomenduojama gydyti ambulatoriškai siauriausio spektro AB, o esant vidutinei, sunkiai eigai – stacionarizuoti, pradedant gydymą peroraliai fluorchinolonu, į veną cefalosporinu ar karbapenemu. Reiktų vengti aminoglikozidų skyrimo geriatriniams pacientams, siekiant išvengti ūminio inkstų pažeidimo. Netoleruojant peroralinio gydymo, reiktų skirti AB į veną, esant galimybei, kuo anksčiau vėl keisti į peroralinį gydymą [5].
TP mikroorganizmų rezistentiškumas AB yra dažnesnis, nei NP. Ankstyvuoju potransplantaciniu periodu infekciją sukėlę mikroorganizmai gali būti rezistentiški daugeliui AB, todėl empirinė antibiotikoterapija pradedama platesnio spektro AB [7,20].
Nėra nustatytos tikslios rekomenduojamos PN antibakterinio gydymo trukmės, tačiau gydymas turėtų trukti 1 – 4 savaites, priklausomai nuo klinikinės paciento būklės. Dėl nepakankamos antibakterinio gydymo trukmės infekcija gali recidyvuoti [9].
Spanguolių preparatai yra dažniausiai rekomenduojama profilaktikos priemonė asmenims po ŠOI epizodo. Šių preparatų veiksmingumas paremtas šlapimo rūgštinimu ir proantocianidų, kurie apsaugo šlapimo takų epitelį nuo patogeninių bakterijų adhezijos, veikimu. Dažnai rekomenduojama ir antibakterinė profilaktika trimetoprimu – sulfametoksazoliu ar nitrofurantoinu, ji sumažina riziką pasikartoti ŠOI [2,16].
Pomenopauziniu periodu dėl besikartojančių ŠOI epizodų moterims rekomenduojama profilaktika antibakteriniais ir intravaginaliniais estrogenų preparatais [3].
Geriatriniams pacientams be spanguolių sulčių ar papildų vartojimo rekomenduojama profilaktika trimetoprimu – sulfametoksazoliu, nitrofurantoinu ar cefaleksinu [4, 5].
TP rutiniškai yra skiriama antibakterinė ŠOI profilaktika trimetoprimu ir sulfametoksazoliu pirmus 6 mėnesius po inksto transplantacijos. Atlikti randomizuoti kontroliuojami tyrimai parodė, jog trimetoprimas – sulfametoksazolis didelėmis dozėmis pirmus mėnesius po transplantacijos efektyviai sumažina ŠOI riziką, nors daugelis ŠOI sukėlėjų šiam preparatui yra rezistentiški. ŠOI profilaktikai TP taip pat rekomenduojami spanguolių preparatai, kurie apsaugo nuo patogeninių mikroorganizmų adhezijos prie šlapimo takų epitelio [7,19].
Nustačius vyraujančius ŠOI sukėlėjus tam tikrų grupių pacientams ir jų jautrumą AB, skiriama efektyvi empirinė antibiotikoterapija, mažėja mikroorganizmų rezistentiškumas AB ir pagerėja pacientų ligos išeitys.
11. TYRIMO METODIKA
Tai retrospektyvinis kohortinis tyrimas. Tyrimo objektas – PN (ūminiu ir lėtiniu paūmėjusiu) sirgę pacientai, gydyti LSMUL KK Nefrologijos skyriuje 2013-2014 m.
Remiantis gydymo stacionare istorijos (forma Nr.003/a) duomenimis, užpildytos anketos, surinkti duomenys apie PN klinikinius simptomus, laboratorinių tyrimų rezultatus, sukėlėjus ir jų jautrumą AB, gydymo efektyvumą.
Į tyrimą įtraukti 308 pacientai, sirgę ūminiu ir lėtiniu paūmėjusiu PN. Tiriamuosius suskirstėme į dvi grupes:
1. Pacientai po inksto transplantacijos (TP). 2. Netransplantuoti pacientai (NP).
Surinkome duomenis apie dažniausius pielonefrito klinikinius simptomus: 1) karščiavimą,
2) dizuriją, 3) šono skausmą,
4) dispepsijos simptomus – pykinimą, vėmimą, 5) teigiamą Džordano simptomą.
Vertinome laboratorinių tyrimų rezultatus : bendro kraujo tyrimo leukocitų ir neutrofilų kiekį, C-reaktyvinį baltymą (CRB), bendrajame šlapimo tyrime vertinta hematurija, šlapimo pasėlyje išaugę sukėlėjai ir jų jautrumas tirtiems AB.
Rinkome duomenis apie skirtą empirinę antibiotikoterapiją, AB keitimo priežastis, gydymo trukmę bei priešrecidyvinio gydymo skyrimą.
Tyrimo duomenų analizė atlikta kompiuteriniu SPSS (Statistical Package for Social sciences) 22.0 programos paketu. Analizuojant duomenis, buvo naudota aprašomoji statistika, lyginti kiekybinių dydžių vidurkiai, priklausomybė tarp požymių.
Skaičiuotos vidutinės (X±SD) dydžių reikšmės. Ryšys tarp kokybinių dydžių vertintas remiantis Pirsono χ2 kriterijumi, o tarp kiekybinių dydžių – koreliacijos koeficientu r.
Normalusis kiekybinių dydžių skirstinys įvertintas naudojant Kolmogorovo-Smirnovo testą. Grupių duomenys, esant normaliajam kiekybinių kintamųjų skirstiniui, palyginti taikant dvipusį neporinį Stjudento t testą, o jei analizuojamos imtys normaliojo skirstinio kriterijų netenkino, jos palygintos, taikant neparametrinės analizės Mann-Whitney testą. Daugiau nei dviejų grupių palyginimui taikyta parametrinė ir neparametrinė dispersinė analizė (ANOVA ir Kruskal-Wallis testas). Daugkartiniams poriniams palyginimams taikytas Bonferoni kriterijus.
Prognostinė analizė atlikta remiantis binarine logistine regresine analize.
Pacientų lovadienių vertinimo jautrumui ir specifiškumui palyginti naudota ROC (Receiver Operating Characteristics) kreivė, apskaičiuojant plotą po kreive.
Tiriamų požymių jautrumas ir specifiškumas apskaičiuotas pagal šias formules:
jautrumas = ,
specifiškumas = .
a – tikrai teigiamų atvejų skaičius; b – tikrai klaidingai teigiamų atvejų skaičius; c – klaidingai neigiamų atvejų skaičius; d – tikrai neigiamų atvejų skaičius.
Teigėme, kad skirtumas tarp lyginamųjų grupių statistiškai patikimas, kai reikšmingumo lygmuo p< 0,05.
12. REZULTATAI
12.1 Tyrime dalyvavusių pacientų charakteristika
Tiriamąją imtį sudarė 308 LSMUL KK nefrologijos skyriuje 2013-2014 m. stacionarizuoti PN sirgę pacientai, jų amžiaus vidurkis - 55,0±20,3 metų (jauniausias – 18 m., vyriausias – 92m., mediana – 58). TP amžiaus vidurkis buvo 56,1±21,7 metai, NP – 50,3±12,1 metai ir skyrėsi statistiškai nepatikimai. Tiriamuosius suskirstėme į tris amžiaus grupes: <40, 40-60, >60 metų (1 pav.).
1 pav. Pielonefritu sirgusių pacientų amžiaus grupių procentinis pasiskirstymas
Visus tyrime dalyvavusius pacientus suskirstėme į dvi grupes: 1) NP, 2) TP (2 pav.).
26.00%
28.90% 45.10%
2 pav. Pielonefritu sirgusių pacientų procentinis pasiskirstymas transplantuotų ir
netransplantuotų tiriamųjų grupėse
Tiriamųjų grupėje buvo 222 (72 %) moterys ir 86 (27,9 %) vyrai. Ieškojome priklausomybės tarp sergamumo PN ir lyties. Statistiškai reikšmingai (p<0,001) dažniau PN sirgo moterys, nei vyrai. Transplantuoto inksto PN diagnozuotas dažniau vyrams, nei moterims (p=0,008).
3 pav. matome pacientų amžiaus grupių procentinį pasiskirstymą, atsižvelgiant į tiriamųjų lytį. Taikant χ2 suderinamumo testą gavome, kad amžiaus grupėje <40 m. sirgusių moterų buvo reikšmingai
daugiau nei vyrų (p=0,037).
Pacientai po inksto transplantacijos Netransplantuoti pacientai 18.50%
81.50%
n=251
3 pav. Pielonefritu sirgusių pacientų amžiaus grupių procentinis pasiskirstymas, atsižvelgiant į jų
lytį (*p<0,05)
Taigi, PN dažniau sirgo moterys, nei vyrai. Iki 40 m. amžiuje PN dažniau sirgo moterys, vyresnio amžiaus vyrų ir moterų sergamumo PN dažnis reikšmingai nesiskyrė. Po inksto transplantacijos vyrams PN diagnozuotas statistiškai patikimai dažniau, nei moterims.
12.2 Tyrime dalyvavusių pacientų pielonefrito klinikinių simptomų analizė
Rinkome duomenis apie tiriamų pacientų PN simptomus: karščiavimą, dizuriją, šono skausmą, pykinimą, vėmimą, objektyviai vertintą Džordano simptomą. Nustatėme, kad karščiavimas pasireiškė 250 (81,2 %) pacientų, iš jų 46 (18,7 %) - TP ir 204 (81,3 %) - NP. NP karščiavimo simptomas reikšmingai koreliavo su šono skausmo simptomu (r=0,199, p=0,002). Temperatūra <37,50 buvo 94 (31,0 %) pacientams, 37,50 – 38,50 – 87 (28,7%), o >38,50 – 122 (40,3 %) pacientams. Dizurija pasireiškė 72 (23,4 %) pacientams (9 (15,8 %) TP, 63 (25,1 %) NP). Pykinimu skundėsi 51 (16,6 %) pacientas: 8 (14,0 %) -TP,43 (17,1 %) NP. Vėmimas pasireiškė 35 (11,4 %) pacientams, iš jų 8 (14,0 %) TP ir 43 (17,1 %) -NP. Dispepsijos simptomai pasireiškė statistiškai reikšmingai mažesnei daliai pacientų (p<0,05). Dispepsijos simptomai reikšmingai koreliavo tarpusavyje visiems pacientams ir atskirai TP bei NP (p<0,001). Džordano simptomas įvertintas teigiamai 96 (42,9 %) pacientams, 1 (3,1 %) - TP ir 95 (49,5 %) - NP (1 lentelė). Šono skausmas bei Džordano simptomas statistiškai reikšmingai rečiau pasitaikė TP. NP šono skausmas statistiškai reikšmingai koreliavo su Džordano simptomu (r=0,42, p<0,001).
<40 m. n=139 40-60 m. n=80 >60 m. n=89 16.30%* 36.00% 47.70% 29.70%* 26.10% 44.10% Vyrai Moterys
Pacientams pasireiškusių klinikinių simptomų vidurkis buvo 2,1±1,3 simptomas (min – 0, max – 6, mediana – 2). 28 (9,1 %) pacientams nepasireiškė nei vienas iš nagrinėjamų simptomų, iš jų 8 (14,0 %) – TP ir 20 (8,0 %) – NP (p=0,15).
1 lentelė. Klinikinių pielonefrito simptomų pasireiškimo dažnis pacientams po inksto
transplantacijos ir netransplantuotiems pacientams
Simptomas Bendras, n (%) Tiriamųjų grupės, n (%) p reikšmė TP (n=57) NP (n=251) Karščiavimas (n=308) 250 (81,2) 46 (80,7) 204 (81,3) 0,92 Dizurija (n=308) 72 (23,4) 9 (15,8) 63 (25,1) 0,134 Šono skausmas (n=308) 142 (46,1) 10 (17,5) 132 (52,6 ) <0,001 Pykinimas (n=307) 51 (16,6) 8 (14,0) 43 (17,1) 0,57 Vėmimas (n=307) 35 (11,4) 8 (14,0) 27 (10,8) 0,481 Džordano simptomas (n=224) 96 (42,9) 1 (3,1) 95 (49,5) <0,001
Taigi, dažniausiai pasireiškęs PN simptomas buvo karščiavimas (80 % tiriamųjų). TP statistiškai reikšmingai rečiau buvo šono skausmas bei teigiamai įvertintas Džordano simptomas, lyginant su NP.
12.3 Pielonefritu sirgusių tiriamųjų laboratorinių tyrimų analizė
Vertinome PN sirgusių pacientų laboratorinių tyrimų rezultatus: bendro kraujo tyrimo leukocitų, neutrofilų kiekį, C reaktyviojo baltymo (CRB) kiekį, eritrocitų kiekį bendrajame šlapimo tyrime. Palyginome šių tyrimų pokyčių dažnį tarp tiriamųjų grupių (NP ir TP) (2, 3 lentelė).
2 lentelė. Pielonefritu sirgusių pacientų laboratorinių tyrimų pokyčių dažnis transplantuotų ir
netransplantuotų pacientų grupėse
Laboratorinis tyrimas Bendras, n (%) Tiriamųjų grupės, n (%) p reikšmė TP (n=57) NP (n=251)
Hematurija (n=308) 209 (67,9) 30 (52,6) 179 (71,3) 0,006 Padidėjęs CRB kiekis (n=308) 289 (93,8) 52 (91,2) 237 (94,4) 0,366 Leukocitozė (n=306) 171 (55,9) 19 (33,9) 152 (60,8) <0,001 Neutrofilija (n=306) 177 (57,8) 25 (44,6) 152 (60,8) 0,027
3 lentelė Pielonefritu sirgusių pacientų CRB ir eritrocitų kiekio šlapime vidurkių palyginimas
transplantuotų ir netransplantuotų pacientų grupėse
Laboratorinis tyrimas
Bendras tiriamųjų X±SD
Tiriamosios pacientų grupės
p reikšmė NP (n=57) X±SD TP (n=251) X±SD CRB (mg/l) 127,2+107,1 138,8+108,2 78,2+87,9 0,015 Eritrocitų kiekis šlapime (µl) 706,1+3129,5 582,1+1637,2 1446,1+7289,1 0,523
Taigi, NP statistiškai reikšmingai dažniau nustatyta hematurija, leukocitozė ir neutrofilija, didesnis CRB, lyginant su TP.
12.4 Pielonefrito sukėlėjai ir jų atsparumas antibiotikams
Tyrime dalyvavo 308, o šlapimo pasėliai buvo atlikti 287 (93,2 %) pacientams. 157 (54,7 %) pacientų šlapimo pasėliuose išaugo mikroorganizmai. Bakterijos išaugo 36 (67,9 %) TP šlapimo pasėliuose, 121 (51,7 %) - NP. TP šlapimo pasėliuose mikroorganizmai išaugo statistiškai reikšmingai dažniau, nei NP pasėliuose (p=0,032). PN sukėlėjai nurodyti 4 pav.
4 pav. Mikroorganizmai, išauginti pielonefritu sirgusių tiriamųjų šlapime
Escherichia coli išskirta TP šlapime (n=18, 50,0 %) reikšmingai rečiau, nei NP (n=84, 69,4 %)
(p<0,05). Klebsiella pneumoniae buvo statistiškai reikšmingai dažnesnis PN sukėlėjas TP (n=9, 25 %), lyginant su NP (n=14, 11,57 %) (p<0,05).
5 pav. Mikroorganizmai, išauginti skirtingų tiriamųjų grupių pacientų šlapime (*, **p<0,05)
E.coli išaugo 65 % (n=102) pacientų šlapimo pasėliuose. Buvo tirtas sukėlėjo
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterococcus faecalis Enterobacter Pseudomonas aeruginosa Proteus Serratia Acinetobacter B gr streptococcus 65% 14.60% 7% 5.10% 2.50% 1.90% 1.90% 1.30% 0.60%
Transplantuoti pacientai n=36 Netransplantuoti pacientai n=121 50.00%*
69.40%*
25.00%**
11.57%**
5.56% 7.44%
atsparumas antibiotikams: 95,0 % atvejų E.coli buvo atspari ampicilinui/sulbaktamui (93,3 % - NP ir 100 % - TP (4 lentelė). Nustatytas dažnas (>17 %) E.coli atsparumas ciprofloksacinui tiek NP, tiek TP. Rečiausiai E.coli buvo atspari gentamicinui. E.coli atsparumo dažnis cefuroksimui buvo retas (15 % - NP, 22 % - TP).
4 lentelė. E.coli atsparumo dažnis skirtingose tiriamosiose pacientų grupėse
Antibiotikai Atsparių
sukėlėjų bendras skaičius n
(%)
Tiriamųjų pacientų grupės
p reikšmė NP (n=84) n (%) TP (n=18) n (%) Ampicilinas (n=98) 63 (64,3) 49 (60,5) 14 (82,4) 0,087 Ampicilinas/Sulbaktamas (n=20) 19 (95,0) 14 (93,3) 5 (100) 1,0 Piperacilinas/Tazobaktamas (n=20) 9 (45,0) 7 (46,7) 2 (40,0) 1,0 Cefuroksimas (n=102) 17 (16,7) 13 (15,5) 4 (22,2) 0,486 Gentamicinas (n=102) 12 (11,8) 10 (11,9) 2 (11,1) 0,924 Ciprofloksacinas (n=102) 18 (17,6) 14 (16,7) 4 (22,2) 0,575 Trimetoprimas (n=90) 26 (28,9) 18 (24,7) 8 (47,1) 0,066 Nitrofurantoinas (n=99) 13 (13,1) 9 (11,1) 4 (22,2) 0,207
Klebsiella pneumoniae išauginta 14,6 % pacientų šlapimo pasėliuose. Šio mikroorganizmo
atsparumo dažnis parodytas 5 lentelėje. Visais atvejais, kuomet šlapimo pasėlyje išauginta Kl.pneumoniae, tirtas jautrumas imipenemui (n=8 – NP, n= 6 –TP), meropenemui (n=8 – NP, n=4 – TP), amikacinui (n=8 – NP, n=4 – TP) bei ertapenemui (n=6 – NP, n=1 – TP) ir visais atvejais šis mikroorganizmas buvo jautrus minėtiems antibiotikams.
5 lentelė. Klebsiella pneumoniae atsparumo dažnis skirtingose tiriamosiose pacientų grupėse
Antibiotikai Atsparių
sukėlėjų bendras
Tiriamosios pacientų grupės
p reikšmė NP (n=14)
n (%)
TP (n=8) n (%)
skaičius, n (%) Ampicilinas (n=19) 19 (100) 13 (100) 6 (100) Ampicilinas/Sulbaktamas (n=16) 16 (100) 11 (100) 5 (100) 1,0 Piperacilinas/Tazobaktamas (n=15) 8 (53,3) 6 (60,0) 2 (40,0) 0,608 Cefuroksimas (n=22) 14 (63,6) 9 (64,3) 5 (62,5) 0,933 Gentamicinas (n=22) 8 (36,4) 5 (35,7) 3 (37,5) 0,933 Ciprofloksacinas (n=21) 15 (71,4) 9 (64,3) 6 (85,7) 0,306 Trimetoprimas (n=17) 11 (64,7) 7 (58,3) 4 (80,0) 0,6 Nitrofurantoinas (n=20) 12 (60,0) 8 (57,1) 4 (66,7) 1,0
Enterococcus faecalis išaugintas 7 % pacientų šlapimo pasėliuose. Jautrumas vankomicinui tirtas
3 NP, 1 TP, o linezolidui - 3 NP. Visais atvejais buvo nustatytas jautrumas šiems antibiotikams. E.faecalis atsparumas ampicilinui buvo 63,6 %, ciprofloksacinui – 81,8 % atvejų metu. Sukėlėjo atsparumo dažnis antibiotikams tiriamosiose pacientų grupėse parodytas 6 lentelėje.
6 lentelė. E.faecalis atsparumo dažnis tiriamosiose pacientų grupėse
Antibiotikai Atsparių sukėlėjų bendras skaičius, n
(%)
Tiriamosios pacientų grupės
p reikšmė NP (n=8) n (%) TP (n=3) n (%) Ampicilinas (n=11) 7 (63,6) 5 (62,5) 2 (66,7) 1,0 Ciprofloksacinas (n=11) 9 (81,8) 7 (87,5) 2 (66,7) 0,491 Nitrofurantoinas (n=11) 4 (36,4) 4 (50,0)
Taigi, dažniausias PN sukėlėjas visiems tiriamiesiems buvo E.coli. Nustatytas labai dažnas E.coli atsparumas ampicilinui (64,3 %) ir ampicilinui/sulbaktamui (95 %). E.coli šlapimo pasėlyje išaugo rečiau TP, nei NP. Kl.pneumoniae šlapimo pasėlyje išaugo statistiškai patikimai dažniau TP, nei NP. Ji buvo 100 % atspari ampicilinui ir ampicilinui/sulbaktamui, piperacilinui/tazobaktamui (40-60 % atvejų), jautri tik karbapenemų grupės antibiotikams. Visiems antibakteriniams preparatams atsparių PN sukėlėjų (tiek NP, tiek TP) nebuvo.
12.5 Pielonefritu sirgusių pacientų gydymo ir jo efektyvumo analizė
Antibakterinis gydymas buvo skirtas 304 (98,7 %) pacientams. Tiriamiesiems dažniausiai empiriškai gydymas pradėtas cefuroksimu 239 (77,6 %). Empirinis gydymas cefuroksimu NP taikytas reikšmingai dažniau, nei TP (atitinkamai 83 % ir 59,6 %, p<0,05). TP reikšmingai dažniau nei NP, taikytas empirinis gydymas imipenemu (atitinkamai 26,3 % ir 3,2 % atvejų, p<0,05).
6 pav. Skirtingų antibiotikų skyrimo dažnis empiriniam pielonefrito gydymui
Iš 304 pacientų, kuriems buvo skirtas antibakterinis gydymas, 61 (20,1 %) jis buvo keistas - 51 (20,6 %) – NP, 10 (17,5 %) – TP, p=0,598). Antibakterinio gydymo keitimo priežastys: 37 (60,7 %) atvejų metu gydymas keistas po šlapimo pasėlio rezultatų; 24 (39,3 %) - dėl nepakankamo klinikinio efekto. Gydymo keitimo priežastys TP ir NP grupėse reikšmingai nesiskyrė (p=0,963). Intraveninis gydymas į peroralinį keistas vidutiniškai po 9,2±5,1 (min – 1, max – 33, mediana 8,0) parų: NP - po 9,0±5,0, o TP – po 10,6±6,1 parų (p=0,16).
Tyrime dalyvavusių 308 pacientų vidutinė intraveninio antibakterinio gydymo trukmė buvo 11,5±6,2 (min – 2, max – 42, mediana 10,0) parų, o peroralinio gydymo trukmė reikšmingai trumpesnė – 7,8±4,1 (min – 2, max – 30, mediana 7) paros (p<0,001). Tačiau intraveninio AB gydymo trukmė buvo reikšmingai ilgesnė TP, nei NP (atitinkamai 14,5±8,1 ir 10,8±5,5 paros, p<0,001).
Naudodamiesi ROC testu (7 pav.) nustatėme kritinę intraveninio AB gydymo trukmę – 12 parų.
78.60% 5.60% 7.60% 2.60% 3% 0.30% 0.70% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% Cefuroksimas Ciprofloksacinas Imipenemas Piperacilinas/tazobaktamas Meropenemas Amoksicilinas/klavulano rūgštis Ampicilinas/sulbaktamas
Šiame taške jautrumas - 63,2 %, specifiškumas – 63,2 %, t.y., 36,8 % NP ir 63,2 % TP intraveninio gydymo trukmė buvo >12 parų. Galime prognozuoti, kad tikimybė, kad TP intraveninis AB gydymas truks ilgiau nei 12 parų yra 2,939 kartų didesnė, nei NT (2,939 [1,618-5,339]).
Plotas po kreive 65,0 %
7 pav. ROC kreivė pielonefritu sirgusių transplantuotų pacientų intraveninio antibakterinio gydymo
trukmės prognostinei reikšmei nustatyti
Tyrime dalyvavę pacientai vidutiniškai ligoninėje gulėjo 12,0±7,0 (trumpiausiai – 1d., ilgiausiai – 43d., mediana – 10d.) dienų. Gauta tiesinė lygtis: y=8,76 + 0,057*x, kur x – amžius, y – lovadieniai. Pacientų stacionarinio gydymo trukmė statistiškai reikšmingai priklausė nuo amžiaus (8 pav.). Atlikę parametrinę ir neparametrinę dispersinę analizę galime teigti, kad pacientai, kurių amžius <40 m., ligoninėje gulėjo statistiškai reikšmingai trumpiau, nei vyresnių amžiaus grupių pacientai (<40 m. – 9,7±5,8 d., 40-60 m. – 12,6±8,2 d., >40 m. – 12,7± 6,3 d., p=0,003.
r=0,241, p<0,001
Gauta tiesinė lygtis: y=8,76 + 0,057*x, kur x – amžius, y – lovadieniai
8 pav. Pielonefritu sirgusių pacientų stacionarinio gydymo trukmės ir amžiaus priklausomybė TP vidutinė lovadienių trukmė - 14,9±9,0 paros ir buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė, nei NP (11,2±6,1paros, p=0,002). Naudodamiesi ROC (Receiver Operating Characteristic) testu (9 pav.), nustatėme kritinę lovadienių trukmę (12 parų), šiame taške jautrumas - 54,4 proc., specifiškumas – 66,5 %, t.y.- 33,5 % NP ir 54,4 % TP (p=0,003) lovadienių trukmė buvo >12 parų. Galime prognozuoti, kad yra 2,37 karto didesnė tikimybė, kad TP, lyginant su NP, lovadienis bus >12 parų (2,37 [1,323-4,248]).
Plotas po kreive 63,4 %
9 pav. ROC kreivė transplantuotų pacientų lovadienių trukmės prognostinei reikšmei nustatyti Pacientams pasireiškę klinikiniai simptomai (karščiavimas, šono skausmas, dizurija, pykinimas, vėmimas ir įvertintas Džordano simptomas) išnyko vidutiniškai po 5,8±4,1 (min – 1, max – 27, mediana 5,0) parų: NP - po 5,7±4,1, o TP – po 6,1± 4,3 parų (p=0,662). Temperatūra normalizavosi vidutiniškai po 3,7±4,5 (min – 1, max – 30, mediana 2,0) parų. NP temperatūra normalizavosi gydant AB reikšmingai vėliau – po 3,7± 4,3 parų, o TP – po 3,3±5,0 parų (p=0,024).
Iš tyrime dalyvavusių 308 pacientų 296 pacientams buvo pakartotas šlapimo tyrimas antibakterinio gydymo fone, kuris atliktas vidutiniškai po 4,2±2,2 (min – 1, max – 20, mediana 4,0) parų: NP – po 4,2±2,2, o TP - po 4,3±2,3 parų (p=0,74). Leukociturija išnyko 267 (90,2 %), persistavo - 29 (9,4 %) pacientams, iš kurių TP – 4 (7,3 %), NP – 25 (10,4 %) (p=0,485).
Antirecidyvinis ŠOI ambulatorinis gydymas rekomenduotas 196 (63,6 %) pacientams. Statistiškai reikšmingai dažniau antirecidyvinis gydymas buvo rekomenduotas NP (n=171, 87,2 %), lyginant su TP (n=25, 12,8 %) (p=0,001).
Taigi, dažniausiai empirinė antibiotikoterapija pradėdama cefuroksimu (78,6 % atvejų). Statistiškai patikinimai dažniau TP empiriniam gydymui skiriamas imipenemas. Dažniausiai AB gydymas keistas po šlapimo pasėlio rezultatų (60,7 %). Vidutinė tiriamųjų intraveninio antibakterinio gydymo trukmė yra 11 parų. Intraveninio AB gydymo trukmė reikšmingai ilgesnė TP. Tikimybė, kad intraveninis AB gydymas truks ilgiau nei 12 parų, TP yra 2,939 kartų didesnė, nei NP. Vidutinė tiriamųjų stacionarinio gydymo trukmė - 12 parų. Stacionarinio gydymo trukmė priklauso nuo pacientų amžiaus. Jaunesni nei 40 metų amžiaus pacientai stacionare gydomi trumpiau, nei vyresni. TP vidutinė lovadienių trukmė yra statistiškai reikšmingai ilgesnė, nei NP (atitinkamai 15 ir 11 parų). Yra 2,37 karto didesnė tikimybė, kad TP, lyginant su NP, lovadienis bus >12 parų. Klinikiniai PN simptomai išnyksta vidutiniškai po 6 parų. NP temperatūra normalizuojasi gydant AB reikšmingai vėliau, nei TP (atitinkamai po 4 ir 3 parų). Po 4 AB gydymo dienų 9% pacientų dar persistuoja leukociturija. Antirecidyvinis ŠOI ambulatorinis gydymas rekomenduotas daugiau 60 % pacientų. Statistiškai reikšmingai dažniau antirecidyvinis gydymas buvo rekomenduotas NP.
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Pasikartojanti šlapimo organų infekcija (ŠOI) lemia inksto randėjimą ir tolimesnį inkstų funkcijos sutrikimą, blogina pacientų prognozę [11]. Infekcinės komplikacijos trumpina transplantuoto inksto funkcionavimo laiką, gali provokuoti transplantuoto inksto atmetimą, todėl ŠOI klinikos, sukėlėjų ir jų jautrumo AB analizė yra labai svarbi medicininėje praktikoje.
Vertinant rizikos veiksnius, moteriška lytis ir vyresnis amžius yra dažniausi ŠOI rizikos veiksniai [10]. Czaja CA. ir bendraautoriai 5 metus Sietle, Vašingtone tyrė ūminio pielonefrito (ŪP) dažnio priklausomybę nuo amžiaus ir lyties. Tirti 3236 pacientai, kuriems buvo nustatyta ŪP diagnozė. Rezultatai parodė, jog moterų sergamumas PN yra 12-13 atvejų 10 000 gyventojų, o vyrų – tik 3-4 atvejai 10 000 gyventojų. Visose amžiaus grupėse moterys pielonefritu (PN) sirgo dažniau, nei vyrai [11]. Hong Kongo ligoninėje atliktame tyrime nustatyta, jog PN sirgo vidutiniškai 58 metų pacientai, 70.6 % moterų ir 29.4 % vyrų [26]. Dupont PJ. su bendraautoriais nustatė, kad 87,5 % sergančių vėlyva ŠOI po inksto transplantacijos buvo moteriškos lyties [33]. Gdansko medicinos universiteto tyrimo duomenys parodė, kad pacientams po inksto transplantacijos (TP) per pirmus 12 mėnesių po transplantacijos moterys ŠOI sirgo dažniau nei vyrai (atitinkamai 66,7 % ir 33,3 %, p=0,04). Capocasale E. su bendraautoriais ištyrė 1000 TP, kuriems buvo atlikta inksto transplantacija 1988-2012 metais. Vyrams ankstyva pooperacinė ŠOI pasireiškė dažniau nei moterims (atitinkamai 62,9 % ir 37,4 %, p<0,05) [32]. Mūsų tyrimo rezultatai nesiskyrė nuo minėtų šaltinių. PN dažnesnis buvo jaunesnėms nei 40 metų moterims (72,1 %), o tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 55 metai. Po inksto transplantacijos PN dažniau sirgo vyrai, nei moterys.
PN diagnostikoje svarbi anamnezė, tačiau ne visada liga pasireiškia būdingais simptomais. Literatūroje duomenų apie PN klinikinius simptomus yra mažai. Korėjos ligoninėje buvo tirtos 1134 moterys, kurios sirgo PN. Buvo palyginti pasireiškę klinikiniai simptomai vyresnėms (>65 metų) ir jaunesnėms (<65 metų) pacientėms. Nustatyta, kad dažniausi PN simptomai yra vienpusis ar abipusis juosmens skausmas ir dizurija. Vyresnio amžiaus pacientėms vidutinė temperatūra buvo statistiškai reikšmingai žemesnė (atitinkamai 38,5 C ir 38,8 C, p<0,001), vienpusis ar abipusis juosmens skausmas (atitinkamai 72 % ir 85,5 %, p<0,0001), šono skausmas (atitinkamai 48,1 % ir 72,4 %, p<0,001), lyginant su jaunesnėmis pacientėmis [25]. Mūsų tyrimo rezultatai skyrėsi nuo minėtų: karščiavimas ir šono skausmas buvo atitinkamai 81,2 % ir 46,1 % atvejų. Moksliniuose straipsniuose, nagrinėjančiuose TP, daugiau aprašoma klinikinė eiga, sukėlėjai, gydymo ypatumai, tačiau klinikiniai simptomai, kuriais manifestuoja liga, plačiau neanalizuojami. Mūsų tyrimo duomenimis TP PN simptomai buvo mažiau išreikšti, lyginant su NP. Statistiškai reikšmingai rečiau TP pasireiškė šono skausmas (atitinkamai 17,5 %
ir 52,5 %, p<0,001) ir teigiamas Džordano simptomas (atitinkamai 3,1 % ir 49,5 %, p<0,001), lyginant su NP. Dizurijos ir karščiavimo pasireiškimo dažnis abiejų grupių ligoniams patikimai nesiskyrė.
Diagnozuojant PN svarbu ne tik klinikiniai simptomai, bet ir laboratoriniai duomenys. Pagrindiniai diagnostiniai PN kriterijai – leukociturija ir sukėlėjo išauginimas šlapimo pasėlyje. Chung VY. su bedraautoriais ištyrė 68 pacientus, kuriems buvo diagnozuotas ŪP. Bakteriurija buvo nustatyta 73,5 % pacientų [26]. Literatūros duomenimis, padidėjęs CRB buvo nustatytas apie 30 % tiriamųjų [25]. Mūsų atliktame tyrime bakteriurija buvo nustatyta 67,9 % pacientų, kuriems buvo atlikti šlapimo pasėliai, o padidėjęs CRB – 93,8 % atvejų. TP padidėjęs CRB nustatytas reikšmingai dažniau (91,2 %), lyginant su NP.
Literatūroje pateikiami skirtingi moksliniai darbai, kuriuose nagrinėjami PN sukėlėjai ir jų jautrumas AB. Hsueh PR. ir bendraautoriai rinko duomenis iš 14 ligoninių, esančių 7 skirtinguose Azijos regionuose, tirti 404 pacientai. Jų tyrime nustatyta, jog dažniausias ŠOI sukėlėjas yra Escherichia coli (59,9 %), rečiau – Klebsiella pneumoniae (12,6 %), Pseudomonas aeruginosa (6,7%), P.mirabilis (6,7 %). Daugiau nei 50 % atvejų E. coli buvo atspari ampicilinui/sulbaktamui, fluorchinolonams ir daugiau nei 30 % atvejų atspari 3 kartos cefalosporinams [2]. Hong Kongo ligoninės tyrime, kuriame dalyvavo ŪP sirgę pacientai, nustatyti dažniausi PN sukėlėjai: E.coli (51,5 %), Kl.pneumoniae (5,9 %) ir P.aeruginosa (5,9 %) [26]. Vašingtono universiteto tyrimo metu buvo nustatyta, jog 1997 ir 2001 metais šlapimo pasėliuose išaugusi E.coli 2001 metais buvo 1,5 % atsparesnė fluorchinolonams (p=0,03), lyginant su 1997 metais. Taip pat buvo nustatytas padidėjęs atsparumas cefalotinui 2001 metais, lyginant su 1997 metais (p<0,01) [11]. Gołębiewska J. su bendraautoriais ištyrė 335 TP, kuriems per pirmus 12 mėnesių po inksto transplantacijos pasireiškė ŠOI. 7,2 % TP šlapimo pasėliuose išaugo Kl.pneumoniae [18]. Mūsų tyrimo duomenimis dažniausi PN sukėlėjai – E.coli (65 %), Kl.pneumoniae (14,6 %), E.faecalis (7 %), šie rezultatai panašūs su kitų autorių duomenimis. Mūsų tyrime 64,3 % atvejų E.coli buvo atspari ampicilinui. Nustatėme, jog TP šlapimo pasėlyje E.coli išauga rečiau, nei NP, o Kl.pneumoniae – dažniau, nei NP. Nustatėme, jog TP E.coli atspari ampicilinui/sulbaktamui 100 % atvejų, o Kl.pneumoniae jautrumas antibiotikams (AB) tarp tiriamųjų grupių nesiskyrė.
Literatūros duomenimis empirinė antibiotikoterapija pradedama cefuroksimu 47,7 %, gentamicinu 31,2 % atvejų [25]. Chung VY. su bendraautoriais nustatė ŪP sirgusių pacientų vidutinę lovadienių trukmę – 12 parų [26]. Czaja CA. su bendraautoriais palygino empirinio antibakterinio gydymo skyrimą 1997 ir 2001 metais. Empirinis gydymas 1997 metais 35 % atvejų buvo pradėtas fluorchinolonais, o 2001 metais skyrimo dažnis padidėjo iki 61 %. Trimetoprimo-sulfametoksazolio skyrimas empiriniam gydymui sumažėjo nuo 53 % iki 32 %. Statistiškai patikimai (p<0,01) rečiau empiriniam gydymui buvo skirtas nitrofurantoinas, lyginant su cefalosporinais [11]. Mūsų tyrime empirinė antibiotikoterapija dažniausiai
buvo pradėta 2 kartos cefalosporinu – cefuroksimu (78,6 % atvejų). TP statistiškai reikšmingai dažniau buvo skirtas empirinis antibakterinis gydymas imipenemu, lyginant su NP. PN sergantys transplantuoti pacientai stacionare gydomi intraveniniais antibiotikais statistiškai patikimai ilgiau, nei NP. Yra daugiau negu 2 kartus didesnė tikimybė, kad gydymo intraveniniais antibiotikais ir stacionarizavimo trukmė TP bus daugiau nei 12 parų.
14. IŠVADOS
1. Moterys pielonefritu sirgo dažniau nei vyrai. Po inksto transplantacijos pielonefritu dažniau sirgo vyrai. Iki 40 m. pielonefritas dažnesnis moterims.
2. Karščiavo daugiau kaip 80 % pielonefritu sirgusių tiriamųjų. Netransplantuotiems pacientams karščiavimas reikšmingai koreliavo su šono skausmu, o šono skausmas su teigiamu Džordano simptomu. Dizurijos požymiai buvo tik 23 %, pykinimas – 17 %, vėmimas – 11 % tiriamųjų. Šono skausmas ir teigiamas Džordano simptomas, statistiškai reikšmingai dažniau buvo netransplantuotiems pacientams, lyginant su pacientais po inksto transplantacijos. Netransplantuotiems pacientams dažniau buvo hematurija, leukocitozė su neutrofilija, didesnis CRB, nei pacientams po inksto transplantacijos.
3. Dažniausias pielonefrito sukėlėjas – E.coli (65 % visų atvejų). E.coli buvo dažnesnis netransplantuotų pacientų pielonefrito sukėlėjas, lyginant su pacientais po inksto transplantacijos. Transplantuotų pacientų šlapimo pasėliuose bakterijos išaugintos statistiškai patikimai dažniau, nei netransplantuotų pacientų. Klebsiella pneumoniae dažnesnis pacientų po inksto transplantacijos pielonefrito sukelėjas, nei netransplantuotų pacientų. E.coli atsparumas ampicilinui buvo 64,3 % atvejų. E.coli ir Kl.pneumoniae atsparumas netransplantuotų ir pacientų po inksto transplantacijos grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Nustatytas dažnas (>17 %) E.coli atsparumas ciprofloksacinui abiejose tiriamųjų pacientų grupėse. Rečiausiai E.coli buvo atspari gentamicinui.
E.coli atsparumo dažnis cefuroksimui buvo gan retas (15-22 %). Visiems antibakteriniams
preparatams atsparių pielonefrito sukėlėjų nebuvo.
4. Vidutinė pielonefrito antibakterinio stacionarinio intraveninio gydymo trukmė buvo 12 parų. Pacientų po inksto transplantacijos vidutinė gydymo trukmė buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė, nei netransplantuotų (atitinkamai 15 ir 11 parų). Pacientai po inksto transplantacijos dažniau buvo gydomi ilgiau nei 12 parų. Tikimybė, kad transplantuoto paciento pielonefritas bus gydomas >12 parų buvo 2,939 karto didesnė, nei netransplantuoto. Cefuroksimas empiriniam pielonefrito gydymui skirtas reikšmingai dažniau netransplantuotiems pacientams, lyginant su pacientais po inksto transplantacijos. Pastariesiems empiriškai dažniau skirtas imipenemas. Antirecidyvinis šlapimo organų infekcijos gydymas rekomenduotas 64 % atvejų ir dažniau netransplantuotiems pacientams.
5. Antibakterinio gydymo fone klinikiniai pielonefrito simptomai išnyko vidutiniškai po 6 parų tiek pacientams po inksto transplantacijos, tiek netransplantuotiems. Netransplantuoti pacientai
karščiavo statistiškai reikšmingai ilgiau, nei transplantuoti. Po 4 antibakterinio gydymo dienų 9% pacientų dar persistavo leukociturija.
6. Vidutinė tiriamųjų stacionarinio gydymo trukmė - 12 parų. Stacionarinio gydymo trukmė priklauso nuo pacientų amžiaus. Jaunesni nei 40 metų amžiaus pacientai stacionare gydomi trumpiau, nei vyresni. Pacientų po inksto transplantacijos vidutinė lovadienių trukmė yra statistiškai reikšmingai ilgesnė, nei netransplantuotų pacientų (atitinkamai 15 ir 11 parų). Yra 2,37 karto didesnė tikimybė, kad pacientams po inksto transplantacijos, lyginant su netransplantuotais pacientais, lovadienis bus >12 parų.
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Kuzminskis V, Bumblytė IA, Skarupskienė I, Kušleikaitė N, Žiginskienė E ir kt. Klinikinė nefrologija. Kaunas: Medicinos spaudos namai, 2015.
2. Hsueh PR, Hoban DJ, Carmeli Y, Chen SY, Desikan S, Alejandria M, Ko WC, Binh TQ. Consensus review of the epidemiology and appropriate antimicrobial therapy of complicated urinary tract infections. Journal of infection 2011; 63(2): 114-123.
3. Marques LP, Flores JT, Barros Junior Ode O, Rodrigues GB, Mourão Cde M, Moreira RM. Epidemiological and clinical aspects of urinary tract infection in community-dwelling elderly women. The Brazilian Journal of infectious diseases 2012; 16(5): 436-441.
4. Matthews JS, Lancaster JW. Urinary Tract Infections in the Elderly Population. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy 2011; 9(5): 286-309.
5. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. The American journal of medicine 2002; 10(7): 5-13.
6. Veroux M, Giuffrida G, Corona D, Gagliano M, Scriffignano V, Vizcarra D, Tallarita T, Zerbo D, Virgilio C, Sciacca A, Cappello D, Stefani S, Veroux P. Infective complications in renal allograft recipients: epidemiology and outcome. Transplant Proc 2008; 40(6): 1873-1876.
7. Säemann M, Hörl WH. Urinary tract infection in renal transplant recipients. European Journal of clinical investigation 2008; 11(5): 58-65.
8. Juthani-Mehta M, Tinetti M, Perrelli E, et al. Role of dipstick testing in the evaluation of urinary tract infection in nursing home residents. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007; 28(7): 889 – 891.
9. Bader MS, Hawboldt J, Brooks A. Management of complicated urinary tract infections in the era of antimicrobial resistance. Postgrad Med 2010; 122: 7-15.
10. Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Lobel B ir kt. Guidelines for urological infections. Eur Assoc Urol 2009.
11. Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, et al. Population – based epidemiologic analysis of acute pyelonephritis. Clin Infect Dis. 2007; 45: 273–280.
12. Kim KS, Kim K, Jo YH ir kt. A simple model to predict bacteremia in women with acute pyelonephritis. Journal of infections 2011; 63(2): 124-130.
13. High KP, Bradley SF, Gravenstein S, et al. Clinical practice guideline for the evaluation of fever and infection in older adult residents of long-term care facilities: 2008 update by the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis. 2009; 48: 149–171.
14. Spring DB, Francis IR, et al, Expert Panel on Urologic Imaging. ACR Appropriateness criteria acute pyelonephritis. Reston, Va: American College of Radiology (ACR); 2008. http://www.guideline.gov/content. aspx?id 13683. Accessed May 27, 2011.
15. Chen Y, Nitzan O, Saliba W, et al. Are blood cultures necessary in the management of women with complicated pyelonephritis? J Infect. 2006; 53: 235–240.
16. Van Nieuwkoop C, Wout JW, Spelt IC ir kt. Prospective cohort study of acute pyelonephritis in adults: safety of triage towards home based oral antimicrobial treatment. J Infect. 2010; 60: 114–121. 17. Kofteridis DP, Papadimitraki E, Mantadakis E, et al. Effect of diabetes mellitus on the clinical and
microbiological features of hospitalized elderly patients with acute pyelonephritis. J Am Geriatr Soc. 2009; 57: 2125–2128.
18. Gołębiewska J, Tarasewicz A, Dębska-Slizien A, Rutkowski B. Klebsiella spp Urinary Tract Infections During First Year After Renal Transplantation. Transplantation Proceedings 2014; 46: 2748-2751.
19. Jepson RG, Craig JC. A systematic review of the evidence for cranberries and blueberries in UTI prevention. Mol Nutr Food Res 2007; 51: 738–45.
20. Alangaden GJ, Thyagarajan R, Gruber SA, Morawski K, Garnick J, El-Amm JM et al. Infectious complications after kidney transplantation: current epidemiology and associated risk factors. Clin
Transplant 2006; 20: 401–9.
21. Danys B, Kaltenis P, Razukas V. Šlapimo organų infekcija: diagnostikos ir gydymo rekomendacijos (Lietuvos specialistų sutarimas). Gydymo menas 2006; 5(128): 38–43.
22. Barry M, Brenner E. Kidney, 8th ed. 2008. Vol 2. 1203-1238.
23. Kaltenis P. Šlapimo organų infekcija – problemos ir jų sprendimas. Medicinos teorija ir praktika 2007; 13(1): 37-43.
24. Suskind AM, Saigal CS, Hanley JM, Lai J, Setodji CM, Clemens JQ. Incidence and Management of Uncomplicated Recurrent Urinary Tract Infections in a National Sample of Women in the United States. Urologic Diseases of America Project 2016; 90: 50-55.
25. Chang UI, Kim HW, Noh YS, Wie SH. A comparison of the clinical characteristics of elderly and non-elderly women with community onset, non-obstructive acute pyelonephritis. Korean J Intern Med 2015; 30: 372-383.
26. Chung VY, Tai CK, Fan CW, Tang CN. Severe acute pyelonephritis: a review of clinical outcome and risk factors for mortality. Hong Kong Med J 2014; 20: 285–289.
27. Abbott KC, Swanson SJ, Richter ER. Late urinary tract infection after renal transplantation in the United States. Am J Kidney Dis 2014; 44: 353-362.
28. Lorenz EC, Cosio FG. The impact of urinary tract infections in renal transplant recipients.Kidney Int. 2010; 78(8): 719-721.
29. Dharnidharka VR, Agodoa LY, Abbott KC. Risk factors for hospitalization for bacterial or viral infection in renal transplant recipients an analysis of USRDS data. Am J Transplant 2007; 7(3): 653-661.
30. Collantes CdL, Alvargonzalez JC, Chacón AM, García Ascaso M, Piñeiro Pérez R, Cilleruelo Ortega MJ, Romero IS. Urinary tract infections: antibiotic resistance and clinical follow up. An Pediatr (Barc) 2012; 76(4): 224-228.
31. Ašembergienė J. Su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų ir antimikrobinių vaistų vartojimo paplitimo tyrimas Lietuvos aktyvaus gydymo ligoninėse (2012 m.). Visuomenės sveikata 2012; 3(58): 110-111.
32. Capocasale E, De Vecchi E, Mazzoni MP ir kt. Surgical site and early urinary tract infections in 1000 kidney transplants with antimicrobial perioperative prophylaxis. Transplantation Proceedings 2014; 46: 3455-3458.
33. Dupont PJ, Psimenou E, Lord R, Buscombe JR, Hilson AJ, Sweny P. Late recurrent urinary tract infections may produce renal allograft scarring even in the avsence of symptoms or vesicoureteric reflux. Transplantation 2007; 84:351-355.
