LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS ANESTEZIOLOGIJOS KLINIKA
Laurita Vaičaitė
POOPERACINIO PYKINIMO IR VĖMIMO PROFILAKTIKA PO LAPAROSKOPINIŲ SKRANDŽIO TŪRIO MAŽINIMO OPERACIJŲ
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovė:
doc. dr. Aurika Karbonskienė
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10.LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1. Pooperacinis pykinimas ir vėmimas ... 10
10.2.Pooperacinio pykinimo ir vėmimo patofiziologija ... 10
10.3.Pooperacinio pykinimo rizikos veiksniai ... 11
10.4.Pooperacinis pykinimas ir vėmimas bariatrinėje chirurgijoje ... 12
10.5. Pooperacinio pykinimo ir vėmimo medikamentinė profilaktika ... 13
10.5.1. Antiemetikų klasės ... 13
10.5.2 Deksametazonas ... 15
10.5.3.Ondansetronas ... 15
10.5.4. Dopamino receptorių antagonistai ( droperidolis ir haloperidolis)... 15
11.TYRIMO METODIKA ... 17
12. REZULTATAI ... 19
3.1. Bendrosios pacientų charakteristikos ... 19
3.2. Bendrasis rizikos patirti POPV vertinimas ... 20
3.3. POPV pasireiškimas tyrimo grupėse ... 21
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 28
14. IŠVADOS ... 31
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 32
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 33
1. SANTRAUKA
Autorė: Laurita Vaičaitė
Darbo pavadinimas: Pooperacinio pykinimo ir vėmimo (POPV) profilaktika po laparoskopinių
skrandžio tūrio mažinimo operacijų
Tyrimo tikslas: Įvertinti deksametazono ir ondansetrono bei deksametazono, ondansetrono ir
haloperidolio efektyvumą POPV profilaktikai ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu po laparoskopinių skrandžio tūrio mažinimo operacijų.
Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti nutukusių pacientų riziką patirti POPV po laparoskopinių skrandžio
tūrio mažinimo operacijų. 2. Nustatyti tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientų POPV pasireiškimo dažnį, intensyvumą, laiką iki pirmojo POPV epizodo. 3. Nustatyti tiriamosios ir kontrolinės grupės papildomų antiemetikų poreikį. 4.Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientų pasitenkinimą gauta POPV profilaktika.
Metodai: perspektyvusis atsitiktinių imčių dvigubai aklas tyrimas. Kontrolinės grupės (V2)
pacientams intraveniškai buvo skirta 8 mg deksametazono anestezijos indukcijos metu ir 8 mg ondansetrono operacijos pabaigoje, kai tiriamosios (V3) grupės pacientams prie šio derinio papildomai skirta 1 mg haloperidolio operacijos pabaigoje. 24 h laikotarpyje (poanestetinės priežiūros (PAPP) ir bendrojoje palatoje) vertintas POPV reiškinių dažnis, pirmojo epizodo pasireiškimo laikas, intensyvumas, papildomų antiemetikų ir poreikis bei pacientų pasitenkinimas suteikta medikamentine POPV profilaktika.
Rezultatai: Tyrime dalyvavo 43 (79,6%) moterys ir 11 (20,3%) vyrų, vidutinei POPV rizikos grupei
(2,31±0,947 rizikos veiksniai pagal Apfel skalę). Trigubasis antiemetikų derinys skirtas 23 (42,6 proc.) , o dvigubasis 31 (57,4 proc.) pacientui. V3 grupėje POPV reiškinius patyrė 18 (74,2 proc.), o V2 23 (78,3proc.) pacientai. Nors V3 grupės pacientai PAPP ir bendrojoje palatoje dažniau POPV reiškinių nepatirdavo, arba jie būdavo silpni, vidutiniai (p=0,007), jie buvo prasčiau apsaugoti nuo stipraus pykinimo ir žiaugčiojimo (p=0,014).Pirmąjį POPV epizodą vėliau patyrė V3 grupės pacientai (p<0,005). Papildomų antiemetikų poreikis PAPP ir bendrojoje palatoje tarp grupių nesiskyrė (p<0,05). 47 (87proc.) pacientų rekomenduotų kitiems , o 43 (79,6 proc.) kartotų jiems taikytą POPV profilaktikos būdą. Pasitenkinimas POPV profilaktika tarp grupių nesiskyrė (p<0,005).
Išvada: Triguboji POPV profilaktika bariatriniams pacientams nebuvo pranašesnė už dvigubąją. Rekomendacija: Dėl dažno POPV reiškinių pasireiškimo antiemetinė profilaktika bariatriniams
2. SUMMARY
Author: Laurita Vaičaitė
Title: Prevention of postoperative nausea and vomiting (PONV) in laparoscopic gastric reduction
surgery.
Aim: To evaluate the effectiveness of double (dexamethasone and ondansetron) and triple
(dexamethasone, ondansetron and haloperidol) antiemetic prophylaxis of PONV in laparoscopic gastric reduction surgery.
Objectives: 1. To identify factors associated with an increased risk of PONV among obese patients
undergoing gastric volume reduction operations. 2. To evaluate PONV frequency, intensity, time of onset of the first episode in the experimental and control group . 3. To assess the need for additional anti-emetic therapy in the experimental and control groups. 4. To evaluate and compare patient satisfaction with obtained PONV prevention and treatment in both study groups.
Methods: A prospective randomized, double-blind study. Group V2 patients received 8 mg
dexamethasone during i.v. induction of anesthesia and 8 mg ondansetron at the end of surgery, while group V3 patients to this prophylaxis additionally received 1 mg of haloperidol iv. at the end of the operation. PONV frequency, intensity, time of onset of the first episode and the need of additional anti-emetic therapy were evaluated in PACU (postnesthesia care unit) and general ward during the 24 h period after surgery. The comparison of the applied PONV prophylaxis was also assessed taking into account the patient's satisfaction with the given PONV prophylaxis.
Results: The study included 43 (79.6%) women and 11 (20.3%) men with moderate risk for PONV
(2.31 ± 0.947 factors in Apfel’s score. 31(57.4%) patients received double (V2) and 23 (42.6%) patients received triple(V3) PONV prophylaxis. Although patients in group V3 were more likely not to experience PONV or it was mild to moderate (p = 0.007), they were more poorly protected from severe nausea and gnawing (p = 0.014). The need for additional anti-emetics in PACU and general ward did not differ between groups (p <0.05). 47 (87%) patients tend to recommended and 43 (79.6%) patients would repeat their POPV prophylaxis. Satisfaction with POPV prophylaxis did not differ significantly between our study groups (p <0.005).
Conclusion: Triple PONV prophylaxis was not superior to double among bariatric patients.
Recommendations: Due to high PONV prevalence anti-emetic prophylaxis is necessary for bariatric
3. PADĖKA
Ypatingai dėkoju šiam darbui vadovavusiai gydytojai Doc.Aurikai Karbonskienei už pagalbą, palaikymą, motyvavimą, mokslinius ir gyvenimiškus patarimus. Taip pat labai dėkoju prof. D.Trepenaičiui už siųstus operacijų planus, prof. A. Macui už galimybę atlikti šį darbą Anesteziologijos klinikoje bei visiems gydytojams anesteziologams, itin geranoriškai sutikusiems pagelbėti šiame tyrime. O be poanestetinės priežiūros ir bendrosios palatos slaugytojų, padėjusių man kiek įmanoma tiksliau surinkti šiam tyrimui būtinus duomenis, šio darbo net nebūtų.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo Nr BEC-MF-226, išdavimo data 2018-12-17.
6. SANTRUMPOS
CTZ – chemoreceptorių trigerinė zona CNS – centrinė nervų sistema
KMI – kūno masės indeksas
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo PAPP – poanestetinės priežiūros palata POPV – pooperacinis pykinimas ir vėmimas RV – rizikos veiksnys
7. SĄVOKOS
Pooperacinis pykinimas ir vėmimas (POPV) – pykinimas ir vėmimas, pasireiškiantis per pirmas 24
h po operacijos.
Apfel skalė (angl. Apfel score) – skalė, skirta įvertinti paciento riziką patirti POPV, atsižvelgiant į
keturis pacientui specifiškus rizikos veiksnius: moteriška lytis, nerūkymas, POPV anamnezėje arba jūros liga bei pooperacinio skausmo malšinimui skiriami opioidai.
Nutukimas – tai kūno masės padidėjimas dėl riebalinio audinio gausėjimo (pertekliaus).
Kūno masės indeksas (KMI) - kūno masė (kilogramais) ir ūgio kvadrato santykis.
Bariatrinė chirurgija – chirurginis nutukimo gydymas. Pagrindinės bariatrinės operacijos -
skrandžio sulankstymas (angl. gastric plication), skrandžio rezekcija (angl. sleeve gastrectomy) ir skrandžio apylankos operacija (angl gastric bypass).
8. ĮVADAS
Pooperacinis pykinimas ir vėmimas (POPV), nors ir priskiriamas prie mažųjų ankstyvojo pooperacinio laikotarpio komplikacijų, pasireiškia iki 20-30 proc. visų operuojamų ir net iki 80 proc. didelės rizikos grupei priklausančių pacientų[1,2]. Nepaisant medicinos progreso tai ir toliau išlieka didele „maža“ problema: pacientai POPV įvardija kaip pačią nemaloniausią pooperacinio laikotarpio komplikaciją, nustelbiančią pooperacinį skausmą ir intubacinio vamzdelio dirginimą, atgavus sąmonę [2]. Taip pat POPV yra siejamas ne tik su ilgesne hospitalizacijos trukme, tačiau ir išaugančiu kitų pooperacinių komplikacijų, tokių kaip elektrolitų disbalansas, aspiracija, kraujavimas, siūlių nesandarumas dažnesniu pasireiškimu [3].
POPV problematika yra betarpiškai susijusi su vis dar diskutuotinu pykinimo ir vėmimo patofiziologiniu mechanizmu ir dešimtmečiais trunkančiomis efektyviausios medikamentinės profilaktikos paieškomis. Nors daugelis studijų jau patvirtino, jog skirtingas patofiziologines grandis veikiantys antiemetikų deriniai yra efektyvesni už monoterapiją, „auksinio standarto“ derinys neretai išlieka tik asmeninės gyd.anesteziologo patirties lygmenyje.
POPV yra nulemiamas daugybės įvairių faktorių: pačiam pacientui specifiškų, priklausomų nuo chirurgijos, anestezijos bei pooperacinių veiksnių, todėl POPV rizikos įvertinimas turėtų būti kuo labiau individualizuotas ir holistinis. Pastebėta, kad laparoskopines operacijas patiriantiems pacientams, POPV pasireiškia reikšmingai dažniau. Kaip atskira didelės rizikos grupe patirti POPV jau yra įvardijami ir eksponentiškai augančios bariatrinės chirurgijos pacientai. Deja, chirurgijos rūšiai specifinių POPV profilaktikos rekomendacijų pasigendama.
Šis baigiamasis magistro darbas apima nutukusių pacientų rizikos patirti POPV įvertinimą po laparoskopinių skrandžio tūrio mažinimo operacijų, palygina dviejų antiemetikų derinių-deksametazono ir ondansetrono, bei derinių-deksametazono, ondansetrono, haloperidolio – efektyvumą bei pacientų pasitenkinimą šia profilaktika.
9. DARBO TIKSLAS IR
UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti įprastinėje klinikinėje praktikoje taikomų antiemetikų efektyvumą deriniuose – deksametazonas ir ondansetronas bei deksametazonas, ondansetronas ir haloperidolis - POPV profilaktikai ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu po laparoskopinių skrandžio tūrio mažinimo operacijų.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti nutukusių pacientų rizikos veiksnius patirti POPV po laparoskopinių skrandžio tūrio mažinimo operacijų.
2. Nustatyti tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientų POPV pasireiškimo dažnį, intensyvumą, laiką iki pirmojo POPV epizodo.
3. Nustatyti tiriamosios ir kontrolinės grupės papildomų antiemetikų poreikį.
10.LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Pooperacinis pykinimas ir vėmimas
Pooperacinis pykinimas ir vėmimas (POPV)- tai bet koks pykinimas, žiaukčiojimas, vėmimas pasireiškiantis per pirmas 24 h po operacijos. POPV patiria iki 20-30 proc. visų operuojamų ir net iki 80 proc. didelės rizikos grupei priklausančių pacientų [1,2]. POPV profilaktika yra svarbi spartaus sveikimo programos (angl. enhanced recovery after surgery, (ERAS)) dalis, kurios pagrindiniai elementai yra ankstyvo paciento judrumo ir grįžimo prie mitybos režimo užtikrinimas.
10.2.Pooperacinio pykinimo ir vėmimo patofiziologija
Neurobiologinis pykinimo ir vėmimo mechanizmas yra daugiakomponentis ir sudėtingas. Remiantis šių dienų supratimu yra išskiriami penki aferentiniai keliai, kuriais yra perduodamas impulsas į pailgosiose smegenyse esantį vėmimo centrą, koordinuojantį žiaukčiojime ir vėmime dalyvaujančių raumenų veiklą [3]. Vėmimo metu labai sustiprėja skrandžio ir dvylikapirštės žarnos antiperistaltiniai judesiai. Diafragma, įgaudama įkvėpimo, o pilvo raumenys-iškvėpimo padėtis, stipriai spaudžia skrandį, todėl didėja viduskrandinis (intragastrinis) bei vidupilvinis (intrabdominalinis) spaudimas ir pro refleksiškai atsidariusį įskrandį skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinys pašalinamas[4].
Svarbiausiems pirminiams aferentams, dirginantiems vėmimo centrą priklauso: chemoreceptorių trigerinė zona (CTZ), klajoklio nervo aferentai virškinamojo trakto gleivinėje, neuroniniai keliai iš vestibulinės sistemos, refleksiniai aferentai iš smegenų žievės ir vidurinių smegenų (gumburo) aferentai. Šiuose aferentiniuose keliuose įvairūs mediatoriai veikia cholinerginius (muskarininius), dopaninerginius, seratoninius, histamininius ir neurokinų receptorius[5-8]. Pagrindinių šios teorijos vystytojų, autorių M.F. Watcha ir P.F. White [6], POPV pasireiškimą sąlygojančius mediatorius bei jiems antagonistiškai veikiančius antiemetikus vaizduojanti schema, kuria remiasi ir tolesnių tyrinėjimų autoriai, pateikta 1 paveiksle.
Chemoreceptorių trigerinė zona – tai ypatinga sritis pailgųjų smegenų ketvirtojo skilvelio dugne, kapiliariniu lygiu kontaktuojanti su krauju bei smegenų skysčiu. Kitaip tariant, tai didžiausio pralaidumo kraujo smegenų barjero sritis, kurios receptoriai aptinka emetogenines medžiagas ar toksinus esančius kraujyje bei smegenų skystyje ir perduoda informaciją šalia esančiam vienišojo pluoštelio branduoliui, kuris jungiasi su vėmimo centru[8-10]. Kai kurie autoriai įvardina CTZ kaip atskirą nevienalyčio, plačiai smegenų kamiene pasklidusio, vėmimo centro dalį [9]. CTZ yra
aptinkami kelių rūšių receptoriai – opioidų mu, kappa, dopamino D2 bei seratonino. Plačiai naudojami opioidai – morfinas ir fentanilis – stimuliuoja šioje srityje esančius ne tik opioidų, bet ir dopaminerginius receptorius[8].
1 pav. Chemoreceptorių trigerinės zonos (CTZ) ir vėmimo centro receptorių agonistai ir antagonistai, Adaptuota pagal M.F. Watcha ir P.F. White, Anestehesiology, V 77, No.1, 1992.
10.3.Pooperacinio pykinimo rizikos veiksniai
Rizikos veiksniai patirti pooperacinį pykinimą yra išskiriami į keturias grupes: su pacientu susiję, priešoperaciniai, intraoperaciniai (anestezijos ir chirurgijos sąlygoti) bei pooperaciniai.
Kaip su pacientu susiję rizikos veiksniai yra įvardijami moteriška lytis, amžius <50m, nerūkymas, POPV anamnezėje arba jūros supimo liga, bei būklės nulemiančios sulėtėjusį skrandžio išsituštinimą (abdominalinė patologija, cukrinis diabetas, hipotirozė) [1,11,14]. Priešoperacinių faktorių, tokių kaip priešoperacinis badavimas ir paciento patiriamo nerimo įtaka POPV pasireiškimui išlieka diskutuotina.
Inhaliacinių anestetikų ir opioidų skyrimas yra pagrindiniai POPV rizikos faktoriai susiję su anestezija[1,12].
Inhaliacinių anestetikų įtaka PONV pasireiškimui yra nuo dozės priklausoma ir pasireiškia tik ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (0-2 h), kai opioidų poveikis išryškėja vėlyvesniu pooperaciniu laikotarpiu[13].
POPV pasireiškimas yra priklausomas ir nuo chirurgijos tipo: POPV būna dažnesnis po laparoskopinių operacijų, nes jų metu yra padidinamas slėgis pilvo ertmėje, didėja CO2 kiekis kraujyje[15-16]. Chirurgijos trukmė taip pat yra tiesioginis rizikos veiksnys – ilgesnės trukmės operacijos yra susijusios su dažnesniu POPV. Kai kurių studijų duomenimis 30 min prailgėjusi operacijos trukmė yra susijusi su 60 proc. didesne rizika patirti POPV[7].
Nors rizikos veiksnių patirti PONV yra daug ir įvairių, šiandieninėje klinikinėje praktikoje vadovaujamasi supaprastinta Apfelio skale[1]. Pagal šią skalę nepriklausomi PONV rizikos veiksniai yra: moteriška lytis, POPV arba jūros (supimo) liga anamnezėje, nerūkymas ir pooperacinių opioidų vartojimas. Rizika patirti POPV, esant 0, 1, 2, 3 ir 4 rizikos veiksniams, yra atitinkamai lygi 10 proc., 20 proc., 60 proc., ir 80 proc. Pagal rizikos faktorių skaičių pacientus galima atitinkamai suskirstyti į rizikos kategorijas: maža (0-1 rizikos veiksniai), vidutinė (2-3 rizikos veiksniai) bei didelė rizika( 4 rizikos veiksniai) [17].
10.4.Pooperacinis pykinimas ir vėmimas bariatrinėje chirurgijoje
Per pastaruosius tris dešimtmečius nutukusių žmonių skaičiui pasaulyje išaugus tris kartus ir 2016 m. PSO duomenimis 13 proc. suaugusių asmenų (650 mln.) kenčiant nuo nutukimo ir jo sąlygotų ligų nutukimas buvo įvardintas pasauline epidemija. Su nerimu reaguodama į tai PSO kelia globalinį tikslą iki 2030 m. trečdaliu sumažinti nutukimo sąlygotą mirtingumą prevencinėmis ir gydomosiomis priemonėmis[18].
Nebepadedant konservatyviems nutukimo gydymo metodams bariatrinė chirurgija tampa vieninteliu nutukimo gydymo būdu[19]. Prognozuojama, kad iki 2026 metų bariatrinei chirurgijai skirtų priemonių rinka augs 8,83 % , kas leidžia daryti prielaidą, jog šių operacijų apimtys yra tendencingai didėjančios [20]. Pagal 2019 metų ES sveikatos profilio duomenis ( State of Health in the EU) 2017 metais Lietuvoje beveik daugiau nei vienas iš šešių suaugusių yra nutukęs (17 proc.) ir tai yra šiek tiek daugiau nei ES vidurkis (16 proc.) . 2019 metų higienos instituto statistikos duomenimis Lietuvoje nutukusių yra 44682 asmenys. 2014 metų ES statistikos tarnybos (Eurostat) duomenys rodo, kad Lietuva pagal moterų antsvorį ir nutukimą yra trečia, ją lenkia tik Malta ir Latvija. Didėjantis nutukimo lygis ir mūsų šalyje lemia tolesnį, nuo 2005 metų vystomos bariatrinės
chirurgijos augimą. Tai tampa nauju iššūkiu ir gydytojams anesteziologams, užtikrinantiems ne tik tokių pacientų anesteziją, bet ir ankstyvojo pooperacinio laikotarpio komplikacijų valdymą. Kaip Mendes ir kt. bei Moussaa ir kt. studijos rodo, net iki 79 proc. bariatrinių pacientų patiria POPV reiškinius [21-22]. Deja, studijų, nagrinėjančių galimas to priežastis kol kas yra atlikta tik keletas. Dong D, Peng X, Liu J ir kt. Amerikos klinikinės farmakologijos ir eksperementinės farmakologijos žurnale „ASPECT“ 2016 m. publikuotas tyrimas, rodo, jog klinikinėje praktikoje bendrieji anestetikai dažniausiai nėra dozuojami atsižvelgiant į idealią kūno masę (IDK) arba liesąją kūno masę (LBM) ir nutukusiems pacientams yra skiriami „nepadoriai dideli“ bendrųjų anestetikų kiekiai [23]. Remiantis 2018 metais Anthony H. Bui, ir kt. atlikto tyrimo išvada, jog nutukusiems pacientams pooperacinio skausmo malšinimui yra skiriami didesnės opioidų dozės, gali būti daroma prielaida, kad tai tiesiogiai nulemia ir dažnesnį POPV pasireiškimą [24].
Šiuo metu populiarus, tačiau detalesnių studijų reikalaujantis ir patofiziologijos žiniomis paremtas dažnesnis POPV pasireiškimas ir atsparumas antiemetikam po laparoskopinių skrandžio mažinimo operacijų. Šių operacijų metu yra tiesiogiai paveikiamos, beveik visoje virškinamojo trakto gleivinėje aptinkamos neuroendokrininės enterochromafininės ląstelės, kurios išskiria medžiagą P ir seratoniną. Tai aktyvuoja klajoklio ir vidurių nervo seratonerginius receptorius. Šių nervų aferentai užsibaigia nuc. tractus solitarius ar area postrema srityje, besijungiančiuose su vėmimo centru[5].
Kad POPV dažniau patiria nutukę pacientai, sąlygoja ir tai, jog didžiausią procentą bariatrinių pacientų dalį sudaro moterys, o tai, kaip žinia, ir yra vienas iš rizikos veiksnių patirti POPV.
10.5. Pooperacinio pykinimo ir vėmimo medikamentinė profilaktika
Pagal 2014 metų sausio mėn. ambulatorinės anesteziologų draugijos (SAMBA) įrodymais pagrįstas gaires, PONV profilaktika turėtų būti skiriama visiems vidutinės ir didelės rizikos grupių pacientams, o žemos rizikos grupei priklausantiems pacientams rekomenduojama „lauk ir stebėk“ strategija. Vidutinės rizikos pacientams turėtų būti skiriami 1-2 antiemetikai, didelės rizikos- nemažiau kaip 2 [1].
10.5.1. Antiemetikų klasės
Siekiant didžiausio POPV profilaktikos efektyvumo, antiemetikų derinį turėtų sudaryti skirtingas patofiziologines POPV pasireiškimo grandis veikiantys vaistai. Yra išskiriamos šešios
antiemetikų klasės[25]:
1. Dopamino (D2) receptorių antagonistai: droperidolis, haloperidolis, metoklopramidas ir kt. Mažomis dozėmis veikia kaip antiemetikai, blokuodami centrinius dopamino receptorius.
2. Seratonino (5-HT3) receptorių antagonistai: ondansetronas, dolasetronas, granisetronas ir kt. Dėl chirurginės traumos išsiskiriantys didesni kiekiai seratonino, aktyvuoja specifinius receptorius žarnyne ir CNS. Šiai klasei priklausantys antiemetikai blokuoja centrinius ir periferinius seratonino receptorius.
3. Neurokininų(NK1) receptorių antagonistai: aprepitantas, kasopitantas, ralopitantas, kt. Blokuoja neurokininų-1 receptorius CTZ, prie kurių jungtųsi neuromediatorius medžiaga P, ir taip būtų skatinamas pykinimas ir vėmimas.
4. Histamino-1 receptorių antagonistai: prometazinas, meklizinas, dimenhidrintas, ir kt. Audinių hormonas histaminas sukelia pykinimą ir vėmimą, aktyvuodamas centrinius histamino receptorius. Antihistaminikai, naudojami POPV profilaktikai ne tikblokuoja šiuos receptorius, bet ir turi anticholinerginį poveikį.
5. Anticholinergikai: transderminis skopolaminas.
Pasižymi parasimpatolitiniu poveikiu, neleisdami acetilcholinui jungtis prie muskarininių receptorių CNS.
6. Gliukokortikosteroidai:deksametazonas, metilprednizolonas.
Pasižymi tiesioginiu antiemetiniu poveikiu. Tikslus veikimo mechanizmas išlieka neaiškus. Manoma, kad retesnį POPV pasireiškimą lemia jų priešuždegiminis poveikis bei arachidoninės rūgšties išskyrimo inhibicija.
POPV profilaktikai plačiausiai vartojami seratonino antagonistai (ondansetronas), kortikosteroidai (deksametazonas) ir dopamino antagonistai (droperidolis) yra panašaus veiksmingumo, kiekvienas atskirai riziką patirti POPV sumažina apie 25 proc. [1].
Daugelis studijų patvirtina antiemetikų derinių pranašumą prieš monoterapiją[1,5,26]. Tai ne tik sąlygoja retesnį POPV, bet ir sumažina nepageidaujamo vaistų poveikio pasireiškimą. Pavyzdžiui, seratonino receptorių antagonistai pasižymi stipresniu pykinimą mažinančiu, nei antiemetiniu poveikiu bei neretai sukelia galvos skausmą. Tačiau jie gali būti skiriami derinyje mažesnėmis dozėmis, leidžiančiomis išvengti šio nepageidaujamo poveikio, kartu su droperidoliu, kuriam būdingas stipresnis antiemetinis poveikis[5].
Pagrindiniai farmakologiniai POPV profilaktikos deriniai[1]: 1. Droperidolis ir deksametazonas
2. Seratonino receptorių antagonistas ir deksametazonas 3. Seratonino receptorių antagonistas ir droperidolis
10.5.2 Deksametazonas
Deksametazonas - tai sintetinis adrenokortikoidas, besijungiantis pagrindinai prie gliukokortikoidų receptorių. Dėl savo efektyvumo, saugumo, nedidelės kainos yra pirmo pasirinkimo antiemetikas, pacientams turintiems 1-2 POPV rizikos veiksnius. Deksametazono deriniai su seratoninu ar neurokininais išsiskiria savo efektyvumu didelės rizikos pacientams[1].
Gliukortikoidų antiemetogeninis poveikis, galimai, yra susijęs su mažiausiai šešiais jų poveikio aspektais: uždegimą mažinančiu poveikiu, tiesioginiu poveikiu nuc.tractus solitari, sąveika su seratoninu ir neurokininų receptoriais, pagumburio-hipofizės-antinksčių ašies reguliacija, gyvybinių organų funkcijų palaikymu, skausmą malšinančiu poveikiu (mažesnis opioidų poreikis). Taip pat deksametazonas aktyvina endorfinų sintezę skatinančią gerą nuotaiką ir apetitą[7-8].
Rekomenduojama intraveninė deksametazono dozė 2,5-10 mg. Minimali efektyvi dozė laparoskopinių operacijų metu 2,5mg. Deksametazonas efektyvus malšinant ir opioidų sąlygotą pykinimą. Minimali dozė opoidų (morfino) sąlygojamo pykinimo prevencijai 8 mg[1,27].
Deksametazonas pasižymi lėta veikimo pradžia, bet ilgu poveikiu. Studijos parodė, kad antiemetinis deksametazono poveikis pasireiškia praėjus nemažiau kaip 2 val po intraveninio paskyrimo. Todėl deksametazonas PONV profilaktikai turėtų būti paskiriamas prieš ar iškart po anestezijos indukcijos[1]. Dar nei viena studija netyrė, kad iš tiesų trunka antiemetinis deksametazono poveikis, bet manoma, kad 24 val. Daugelio metaanalizių duomenimis deksametazono skyrimas nulemia retesnį PONV pasireiškimą pirmomis 4-6 pooperacinėmis valandomis[28-29].
10.5.3.Ondansetronas
Ondansetronas- tai selektyvus seratonino receptorių antagonistas, pasižymintis, centriniu ir periferiniu poveikiu. Centrinis poveikis-užblokuoja seratonino receptorius, esančius CTZ, periferinis-blokuoja seratonino receptorius, randamus n.vagus galūnėlėse. Manoma, jog periferinis ondansetrono veikimo mechanizmas yra dominuojantysis[7]. Baiminantis QT prailgėjimo ir aritmijų, maksimali rekomenduojama ondansetrono dozė yra 16 mg. Standartinis dozavimas 8 mg kartą per 12 val ir 4 mg standartinė PONV profilaktinė dozė. PONV profilaktikai ondansetronas turėtų būti paskiriamas operacijos pabaigoje. Jei pacientui pastebimas kvėpavimo funkcijos sutrikimas, maksimali paros dozė neturėtų viršyti 8 mg[1].
10.5.4. Dopamino receptorių antagonistai ( droperidolis ir haloperidolis)
receptorių blokavimu CTZ. Taip pat pastebėta, jog droperidolis veikia ir kaip seratonino ir histamino receptorių antagonistas. Jis greitai pereina kraujo-smegenų barjerą, kas sąlygoja greitą šio vaisto veikimo pradžią ir didelį populiarumą kaip antiemetiko ir antipsichotiko daugiau nei 40 metų. Deja, dėl savo nepageidaujamo poveikio- ekstrapiramidinio sindromo, hipotenzijos, sedacijos, QT intervalo prailgėjimo sąlygotos verpstinės tachikardijos (torsades de pointes) 2001 m. JAV maisto ir vaistų administracija (FDA) įtraukė jį į stipriu nepageidaujamu poveikiu pasižyminčių vaistų sąrašus („Black Box Warning“). Tai nulėmė gerokai sumažėjusį šio vaisto populiarumą[30]. Vis tik kaip vėlesnės studijos parodė, mažos droperidolio dozės derinyje su ondansetronu statistiškai reikšmingai sumažina POPV pasireiškimą, o grėsmingo nepageidaujamo poveikio pasireišmas lygus placebui[26,31]. POPV profilaktikai rekomenduojama droperidolio dozė 0,625-1,25mg i.v, operacijos pabaigoje. Droperidolio efektyvumas yra panašus kaip ondansetrono, tačiau jis yra efektyvesnis nei metoklopramidas [32]. Paskutinių studijų duomenimis POPV profilaktikai droperidolis yra vartojamas 19 iš 25 Europos šalių[ 30]. Nors Lietuvoje šis vaistas nėra registruotas, bet yra pripažintas saugiu naudoti ir gali būti skiriamas kaip vardinis vaistas.
Haloperidolis - alternatyva droperidoliui. Skiriamas daug mažesnėmis dozėmis nei psichiatrijoje, 0,5-2mg i.m ar i.v yra efektyvus antiemetikas. 1 mg Haloperidolio i.m ar i.v atitinka 1 mg droperidolio. Haloperidolio efektyvumas POPV profilaktikai gali būti padidintas, skiriant jį deriniuose su kitais antiemetikais, pavyzdžiui, deksametazonu ir ar ondansetronu[1]. Seratonino antagonistų ir haloperidolio kombinacija, kaip ir droperidolio nepadidina QT intervalo prailgėjimo rizikos. Daugelis studijų patvirtina, kad skiriant 4 mg haloperidolio dozes tik 0,1 proc. pacientų pasireiškia ekstrapiramidiniai simptomai[33-34]. Kaip teigia Meyer-Massetti ir kt. sisteminėje vaistų saugumo apžvalgoje, mažesnėmis nei 2 mg POPV profilaktikai vartojamas haloperidolis yra saugus antiemetikas[35].
11.TYRIMO METODIKA
Perspektyvusis atsitiktinių imčių dvigubai aklas, randomizuotas tyrimas atliktas LSMUL KK Anesteziologijos klinikoje 2019 – 2020 m. Etikos komiteto leidimą išdavė LSMU Bioetikos centras, leidimo Nr. BEC-MF-226, išdavimo data 2018-12-17.
Pacientai į tyrimą atrinkti atsižvelgiant į įtraukimo ir atmetimo kriterijus. Į tyrimą buvo įtraukti: Abiejų lyčių nutukę pacientai, kuriems pagal dabar galiojančią tvarką (KMI>40 arba KMI>35, esant lėtinei ligai) yra taikomas chirurginis nutukimo gydymas, t.y. atliekamos laparoskopinės skrandžio tūrio mažinimo operacijos. Atmetimo kriterijai: pacientai, jaunesni nei 18 metų amžiaus, pacientai, priskiriami III-IV klasei pagal ASA fizinės būklės klasifikaciją, nėščios pacientės, pacientai sergantys psichikos ligomis ar turintys psichikos sutrikimų, pacientai, kuriems operacijos metu reikėjo pereiti nuo laparoskopinės operacijos prie laparotominės, pacientai, kuriems po operacijos reikėjo intensyvios terapijos gydymo, paciento nesutikimas dalyvauti ar pasitraukimas iš tyrimo.
Tiriamųjų randomizacija buvo vykdoma naudojant atsitiktinių skaičių generatorių (https://www.random.org/sequences/) , pagal kurį pacientai buvo priskiriami tiriamajai ir kontrolinei grupėms. Kontrolinės grupės (V2) pacientams POPV profilaktikai buvo skiriamas dviejų antiemetikų derinys -deksametzono i.v 8 mg anestezijos indukcijos metu ir ondansetronas 8 mg operacijos pabaigoje-, kuris nurodytas ir LSMUL KK Anesteziologijos klinikos rekomendacijoje profilaktikai (ANM-6/2013). Tiriamosios grupės (V3) pacientams buvo skirta trijų antiemetikų profilaktika-deksametazonas i.v 8 mg anestezijos indukcijos metu, ondansetronas i.v 8 mg ir haloperidolis i.v 1 mg operacijos pabaigoje.
Prieš operaciją darbo vadovas asmeniškai informuodavo atsakingą gydytoją anesteziologą apie vykdomą tyrimą ir pasiūlydavo randomizuotą POPV profilaktikos būdą. Nei pacientas, nei tyrėjas, kuris vėliau apklausė pacientą po operacijos, nežinojo, kokia POPV profilaktika buvo paskirta. Randomizacijos kodai buvo saugomi iki tikslinės imties surinkimo, POPV pasireiškimas grupėse buvo analizuojamas tik tyrimui pasibaigus, siekiant išvengti bet kokios galimos įtakos tyrimo rezultatams.
Visiems į tyrimą įtrauktiems pacientams buvo skiriama standartizuota anestezija pagal LSMUL KK Anesteziologijos klinikos protokolą Nr. R10ANK002.
Pooperacinei analgezijai skirta: 0,25 proc. bupivakaino tirpalo infiltracija operacinių troakarų angų srityje operacijos pabaigoje, 1 g acetaminofeno ir 100 mg ketoprofeno į veną 30 min. iki operacijos pabaigos, 5 mg morfino į veną nutraukus remifentanilio infuziją.
Tyrimo metu buvo vertinami šie duomenys: demografiniai -lytis, amžius, KMI, gretutinės ligos. Remiantis Apfel skale įvertinome individualią paciento riziką patirti POPV bei kitų literatūroje
minimų rizikos veiksnių (amžiaus, ankstesnių operacijų) įtaką POPV pasireiškimui. Pooperacinės priežiūros ir bendrojoje palatoje vertinome kiekvienos grupės pacientų POPV pasireiškimo dažnį, pirmojo epizodo pasireiškimo laiką, išraišką, intensyvumą, papildomų antiemetikų bei analgetikų poreikį. Praėjus pirmai parai po operacijos anketinės apklausos būdu vertinome pacientų pasitenkinimą taikyta POPV profilaktika ir gydymu.
Duomenų statistinė analizė atlikta Microsoft Office Excel 2007 ir SPSS 23.0 duomenų paketu. Kiekybinių dydžių skirtumams vertinti taikytas Mann – Whitney testas, duomenys pateikiami nurodant medianą, minimalią (min) ir maksimalią (max) reikšmes. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti taikytas Chi kvadrato (χ2) kriterijus, duomenys pateikiami skaičiumi irprocentais. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingi, jei p < 0,05.
12. REZULTATAI
3.1. Bendrosios pacientų charakteristikos
Perspektyviajame tyrime dalyvavo 54 pacientai, kurių įtraukimo į tyrimą procesas pavaizduotas antrame paveiksle. 28 (51.9 proc.) pacientų atlikta skrandžio apylankos operacija, 26 (48,1 proc.) pacientų – skrandžio sulankstymo operacija. Bendrosios pacientų chrakteristikos pateiktos pirmojoje lentelėje. Tiriamoji ir kontrolinė grupė buvo homogeniškos, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nestebėta.
2 pav. Pacientų įtraukimas į studiją
1 lentelė. Pacientų bendrosios charakteristikos, n (proc.)
Bendrosios pacientų charakteristikos Tiriamoji grupė (n=23) Kontrolinė grupė (n=31) p reikšmė Amžiaus vidurkis (metai) 41,52±2,93 40,90±1,73 0,82 Lytis • Moterys • Vyrai • 20 (87) • 3 (13) • 23 (74,2) • 8 (25,8) 0,25
KMI vidurkis (kg/m2) 41,73,78 43,78±5,32 0,156 Rūkymas 11 (47,8) 9 (29) 0,157 Jūros liga 5 (21,7) 4 (12,9) 0,389 POPV anamnezėje 4 (17,4) 5 (16,1) 0,902 Migrena 2 (8,7) 2 (6,5) 0,756 Virškinimo
sistemos sutrikimai iki operacijos
9 (39,1) 14 (45,2) 0,567
3.2. Bendrasis rizikos patirti POPV vertinimas
Dažniausiai literatūroje minimų nepriklausomų rizikos veiksnių įtaka POPV pasireiškimui tyrimo imtyje , remiantis daugianare logistine regresine analize pateikta 2 lentelėje.
Tyrimo imtyje nei vienas rizikos veiksnys nebuvo statistiškai reikšmingas (p<0,05) POPV reiškinių pasireiškimui. Vertinant POPV pasireiškimą priklausomai nuo Apfel įvardytų rizikos veiksnių kiekio ( moteriška lytis, nerūkymas, jūros liga ar POPV anamnezėje, poopercinių opioidų skyrimas) taip pat statistiškai reikšmingos įtakos nestebėta. Tai galėjo nulemti tai, kad kiekvienas tyrimo dalyvis vidutiniškai turėjo 2,31±0,947 rizikos veiksnių iš keturių, minimų Apfel skalėje.
2 lentelė. Rizikos veiksniai tyrimo imtyje
Rizikos veiksnys OR CI P reikšmė
Moteriška lytis 0,463 0,111-1,938 0,285 Jaunesnis amžius (<50m) 1,774 0,335-9,394 0,496 Nerūkymas 0,963 0,255-3,338 0,903 Migrena 0,947 0,090-9,977 0,964 Jūros liga 1,132 0,204-6,275 0,887 POPV anamnezėje 2,909 0,328-25,769 0,319 VT sutrikimai 0,826 0,236-2,899 0,766 Poop. Opioidai 0,771 0,078-7,581 0,248
3.3. POPV pasireiškimas tyrimo grupėse
POPV reiškinius patyrė 41(75,9 proc.) mūsų tyrimo dalyvis. Lyginant bendrąjį POPV pasireiškimo dažnį tarp tyrimo grupių nustatyta, kad POPV reiškinius patyrė 18 (74,2proc) kontrolinės (V2) ir 23 (78,3proc.) tiriamosios (V3) grupės pacientų (p=0,703). Duomenys pateikti 3pav.
Rizikos veiksnių įtaką POPV pasireiškimui tiriamojoje (V3) ir kontrolinėje (V2) grupėje iliustratyviai parodo 3 lentelė. 75,90% 41 24,10% 13
Visa imtis
Patyrė POPV Nepatyrė POPV
74,20% 18 25,80%
5
V3
Patyrė POPV Nepatyrė POPV
78,30% 23 21,70%
8
V2
Patyrė POPV Nepatyrė POPV
3 lentelė. Rizikos veiksnių įtaka POPV pasireiškimui tyrimo grupėse Rizikos veiksnys: n (%) V3 V2 POPV p POPV p Nepasireiškė Pasireiškė Nepasireiškė Pasireiškė
Lytis (moterys) 4 (20 %) 16 (80 %) 0,273 5(21,7%) 18 (78,3 %) 0,770 Amžius (<50m.) 5 ( 29,4%) 12(70,6 %) 0,133 6(24%) 19(76%) 0,639 Nerūkymas 2 (16,7%) 10 (83,3%) 0,538 6 (27,3%) 16 (72,7%) 0,771 Migrena 0 2 (100%) 0,435 1 (50,0%) 1(50,0%) 0,419 Jūros liga 2(40%) 3(60%) 0,263 0 4(100%) 0,206 POPV anamnezėje 1 (25%) 3(75%) 0,862 0 5(100%) 0,150 VT sutrikimai 1 (11,1%) 8 (88,9%) 0,602 5 (35,7%) 9 (64,3%) 0,389 Pooperaciniai opioidai 4(20%) 16(80%) 0,404 8(27,6) 21(72,4%) 0,686 1 Apfel RV 2 (33,3%) 4 (66,7%) 0,660 2 (66,7%) 1 (33,3%) 0,222 2 Apfel RV 0 3 (100%) 1(12,5%) 7 (87,5%) 3 Apfel RV 3(23,1%) 10 (79,6%) 5 (27,8%) 13 (72,2%) 4 Apfel RV 0 1 (100%) 0 2 (100%)
POPV pasireiškimą lyginome PAPP ir vėliau (Bendrojoje palatoje). Nustatėme, kad kontrolinės grupės pacientai POPV PAAP patiria dažniau nei tiriamosios (p=0,008). Duomenys pateikiami 4 pav.
Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių vertinant POPV pasireiškimo dažnį bendrojoje palatoje nepastebėjome (p=0,064).
Vertindami laiką, per kurį pasireiškė pirmasis POPV epizodas, nustatėme, kad POPV reiškinius tiriamosios grupės pacientai patirdavo vėliau nei kontrolinės grupės pacientai (p=0,000). Duomenys apie kiekvienos grupės pacientų pirmąjį POPV epizodo patyrimą viename iš keturių laiko intervalų pateikti 5 paveiksle. 34,80% 8 65,20% 22
V3
Patyrė POPV Nepatyrė POPV
71,00% 15 29,00%
9
V2
Patyrė POPV Nepatyrė POPV
5 pav. POPV pirmojo epizodo pasireiškimo laiko vertinimas: V3-tiriamoji grupė, V4-kontrolinė grupė.
Vertinant pacientų patirto POPV reiškinių intensyvumą poanestetinės priežiūros palatoje (6 pav.), beveik dvigubai didesnis pacientų procentas kontrolinės grupės pacientų nepatyrė jokio pykinimo, mažiau patyrė silpną bei vidutinį pykinimą, tačiau vis tik nebuvo labiau apsaugoti nuo stipraus pykinimo ar žiaugčiojimo (p=0,007). POPV reiškinių intensyvumas bendrojoje palatoje (7 pav.) buvo panašus: tiriamosios grupės pacientai dažniausiai nepatirdavo jokių POPV, mažiau patirdavo silpną bei vidutinį pykinimą, tačiau nuo stipraus pykinimo ar žiaugčiojimo buvo prasčiau apsaugoti (p=0,014).
27,8% 5 5,6% 1 5,6% 1 61,1% 11 95,7% 22 4,3% 1 0 5 10 15 20 25 <0,5h 0,5-2h 2-4h 4-8h V3 V2
6 pav. PONV reiškinių intensyvumas poanestetinės priežiūros palatoje: V3-tiriamoji grupė, V2 kontrolinė, 0-nepykino, 1-silpnas pykinimas, 2-vidutinis pykinimas, 3-žiaugčiojimas, vėmimas.
7 pav. POPV reiškinių intensyvumas bendrojoje palatoje: V3-tiriamoji grupė, V2-kontrolinė, 0-nepykino, 1-silpnas pykinimas, 2-vidutinis pykinimas, 3-žiaugčiojimas vėmimas.
Vertindami medikamentinės profilaktikos efektyvumą atsižvelgėme ir į papildomų antiemetikų poreikį PAPP ir bendrojoje palatoje. Nors tiriamosios (V3) grupės pacientų papildomų antiemetikų poreikis PAPP buvo daugiau nei du kartus mažesnis, jis nebuvo statististiškai reikšmingas (p=0,013). Duomenys pateikti 8 paveiksle. Bendrojoje palatoje (9pav.) antiemetikų poreikis tarp grupių taip pat
65,3% 15 8,7% 2 13% 3 13% 3 29% 9 45,2% 14 22,6% 7 3,2% 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 0 1 2 3 V3 V2 39,1% 9 26,1% 6 21,7% 5 13% 3 64,5% 20 29% 9 6,5% 2 0 5 10 15 20 25 0 1 2 3 V3 V2
reikšmingai nesiskyrė (p=0,078).
8 pav. Papildomų antiemetikų skyrimas pagal paciento poreikį PAPP: V3-tiriamoji grupė, V2-kontrolinė.
9 pav. Papildomų antiemetikų skyrimas pagal paciento poreikį bendrojoje palatoje: V3-tiriamoji grupė, V2-kontrolinė grupė.
Norėdami visapusiškai palyginti POPV profilaktikai skirtų derinius, atsižvelgėme ir į paciento subjektyvią nuomonę. Didžioji dalis tiek tiriamosios, tiek kontrolinės grupės pacientų buvo patenkinti taikyta POPV profilaktika (10, 11 pav.). Vis tik stebima tendencija, kad trigubąją- ondansetrono, deksametozono ir haloperidolio profilaktiką pacientai prireikus pakartoti operaciją rinktųsi dažniau (p=0,067) ar rekomenduotų kitam (p=0,167). 30,4% 7 69.6% 16 64,5% 20 35,5% 11 0 5 10 15 20 25 Skirta Neskirta V3 V2 35,50% 9 64,50% 14 39,10% 11 60,90% 20 0 5 10 15 20 25 Skirta Neskirta V3 V2
10 pav. Ar pacientai kartotų tokią POPV profilaktiką?: V3-tiriamoji grupė, V2-kontrolinė.
11 pav. Ar pacientai rekomenduotų POPV profilaktiką kitiems?: V3-tiriamoji grupė, V2-kontrolinė.
91,3% 21 8,7% 2 71% 22 29% 9 0 5 10 15 20 25 Kartotų Nekartotų V3 V2 91,3% 21 8,7% 2 77,4% 24 22,6% 7 0 5 10 15 20 25 30 Rekomenduotų Nerekomenduotų V3 V2
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Nepaisant medicininio progreso pooperacinis pykinimas ir vėmimas vis dar išlieka opia problema. Literatūros duomenimis 20-30 proc. visų ir net iki 80 proc. didelės rizikos grupei priklausančių pacientų patiria ankstyvąjį, pirmųjų 24 h laikotarpiu pasireiškiantį POPV[1,2]. Trūkstant chirurgijos rūšiai specifiškų POPV profilaktikos gairių, padedančių gydytojui anesteziologui geriau suvaldyti šią pacientui itin nemalonią pooperacinę komplikaciją, nutarėme įvertinti LSMU KK vis labiau populiarėjančios bariatrinės chirurgijos pacientų riziką patirti POPV, apskaičiuoti POPV pasireiškimo dažnį ir taip pat palyginti standartinio dviejų vaistų (V2-deksamtezono ir ondansetrono) ir trijų vaistų (V3-deksametzono, ondansetrono ir haloperidolio) derinių efektyvumą POPV profilaktikai. Analogiško tyrimo Lietuvoje neatlikta.
Net ir gaudami POPV dvigubąją (V2) ar trigubąją (V3) antiemetinę profilaktiką POPV reiškinius patyrė 41 (79,5 proc.) mūsų tyrimo dalyvis, kas iš esmės atitinka ir Mendes ir kt. bei Moussa ir kt. studijose fiksuotą POPV pasireiškimo dažnį bariatrinių pacientų tarpe [21-22]. Kaip pastebėjo Apfel ir kt. rizika patirti POPV proporcingai išauga, didėjant modifikuojamų ir nemodifikuojamų rizikos veiksnių skaičiui[17]. Mūsų tirti pacientai praktiškai visi priklausė vidutinės-didelės rizikos grupei, nes visi vidutiniškai turėjo nemažiau kaip du iš keturių įprastinėje klinikinėje praktikoje pagal Apfel skalę vertinamų rizikos veiksnių. Nors mes negalime teigti, kad POPV pasireiškimas statistiškai reikšmingai priklausė nuo rizikos veiksnių kiekio, šis homogeniškumas mūsų tyrimo imtyje leido tiksliau įvertinti skirtingos antiemetikų profilaktikos efektyvumą.
Dažniausias POPV rizikos veiksnys, pastebėtas mūsų tyrimo imtyje- moteriška lytis, kas atitinka ir visuotinai bariatrinėje chirurgijoje stebimą tendenciją, jog didžiąją pacientų dalį sudaro būtent moterys[21-24].
Analizuodami POPV patyrusių asmenų rizikos veiksnius, pastebėjome, kad POPV reiškinius patyrė 34 (79,1 proc.) moterys ir 7 (63,4 proc.) vyrai, tačiau dėl tyrimo imties ribotumo šio dažnesnio POPV pasireiškimo moterų tarpe negalime laikyti statistiškai reikšmingu. Kiti literatūroje minimi POPV rizikos veiksniai, tokie kaip nerūkymas, POPV anamnezėje, migrena, jūros liga, pooperacinių opioidų skyrimas, ankstesnės virškinamojo trakto operacijos, jaunesnis amžius, nors ir buvo susiję su dažnesniu POPV pasireiškimu mūsų tyrimo imtyje statistiškai reikšmingi nebuvo[1, 11-14,17].
Atsižvelgiant į rizikos veiksnių kiekį bei į tai, kad POPV patofiziologinis mechanizmas yra neurocheminis, daugiakomponentis klinikinėje praktikoje pirmenybė teikiama mažiausių efektyvių dozių skirtingo veikimo antiemetikams, o ne nuo dozės priklausomai monoterapijai. [1, 3, 6-7]. Dėl etikos standartų POPV medikamentinės profilaktikos efektyvumas nelygintinas su placebu. Daugelyje šių dienų klinikinių studijų ieškant veiksmingiausios POPV profilaktikos metodikos, tiriamiesiems skiriama deksametazono ir (ar) ondansetrono, kurie kaip teigia PSO ir 2014 m. POPV profilaktikos rekomendacijos, turėtų būti įtraukti į kiekvienos anesteziologijos klinikos standartizuotus
protokolus[1,18-27].
Dėl neuroleptikų antagonistinio poveikio ne tik dopamino, tačiau ir histamino bei seratonino receptoriams, klinikines studijas atliekantys gydytojai praktikai kaip papildomą antiemetiką renkasi jų tipinį atstovą droperidolį. Matsota ir kt. atliktame tyrime deksametazono ir droperidolio derinys buvo pranašesnis nei šių vaistų monoterapija, vertinat POPV reiškinių dažnį ir papildomų antiemetikų poreikį praėjus 30min, 3h ir 6h po laparoskopinės operacijos[26]. G.Ormel ir kt.tyrimas nurodė trigubosios deksametazono, ondansetrono ir droperidolio pranašumą prieš dvigubąją-droperidolio ir ondansetrono POPV profilaktiką. Nors tam prieštarauja su didelės rizikos pediatriniais pacientais atliktas N.Bourdoud ir kt. tyrimas[36]. Kadangi droperidolis Lietuvoje nėra registruotas ir plačiai prieinamas, mes savo klinikiniam tyrimui pasirinkome šio neuroleptiko alternatyvą-haloperidolį, kuris kaip papildomas antiemetikas didelės rizikos pacientams rekomenduojamas ir 2014 metais pasirodžiusiose POPV profilaktikos gairėse. Kaip rodo 2015m LSMU KK atliktas A.Svitojūtės ir kt. tyrimas, nors deksametazono ir ondansetrono derinys yra pranašesnis už šių vaistų monoterapiją, nulemdamas vėlyvesnį pirmojo POPV epizodo pasireiškimo laiką, pacientų po lapraoskopinės cholecistektomijos POPV reiškiniai nebuvo pilnai suvaldyti[37]. Tikėdamiesi adityvaus haloperidolio poveikio, mes savo kontrolinei grupei (V3) prie jau standartiniu tapusio deksametazono ir ondansetrono derinio pridėjome 1mg haloperidolio operacijos pabaigoje, atsižvelgdami į tai, jog POPV profilaktikai rekomenduojama jo dozė yra 0,5mg-2mg, o 1mg haloperidolio yra ekvivalentiškas 1mg droperidolio. Lygindami šias tyrimo grupes nustatėme, kad POPV reiškinius patyrė 18 (33,3proc) V2 grupės, ir 23 (42,6proc.) V3 grupės pacientų. Vertinant kiekvienos grupės procentinę dalį, kuriai pasireiškė POPV, V2 grupėje tai sudarė 74,2 proc, o V3-78,3proc. pacientų. Nors šis POPV dažnio skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas, nustatėme, kad pirmasis POPV epizodas statistiškai reikšmingai vėliau pasireiškė V3 grupėje (p=0,000). Lyginant antiemetikų derinius tarpusavyje mus domino ne tik POPV pasireiškimo faktas, tačiau ir pirmojo POPV epizodo pasireiškimo laikas, POPV reiškinių intensyvumas, papildomų antiemetikų poreikis poanestetinės priežiūros bei bendrojoje palatoje (PAPP). Nustatėme, kad tiriamosios (V3) grupės pacientai pirmąjį POPV epizodą patirdavo vėliau (p=0,000). Taip pat V3 grupės pacientai PAPP ir bendroje palatoje rečiau patyrė silpną, vidutinį pykinimą (p=0,007), tačiau buvo prasčiau apsaugoti nuo stipraus pykinimo, žiaugčiojimo vėmimo(p=0,014). Papildomų antiemetikų poreikis PAPP ir bendrosios priežiūros palatoje tarp grupių reikšmingai nesiskyrė (p=0,013; p=0,078), tačiau prielaidos, kad PAPP palatoje skirti papildomi antiemetikai galėjo daryti įtaką papildomo gydymo poreikiui bendrojoje palatoje niekaip paneigti negalime.
Sprendžiant apie medikamentinės profilaktikos efektyvumą, svarbu įvertinti POPV ne tik pagal pasireiškimo dažnį, stebėtą intensyvumą, papildomų antiemetikų poreikį, tačiau ir tai, kaip viską subjektyviai vertina pacientas. Atlikdami anketines pacientų apklausas klausėme, ar jie taikyta POPV profilaktika buvo patenkinti ir ar jie ją rekomenduotų kitiems. Stebime tendenciją, kad trigubąją-
ondansetrono, deksametozono ir haloperidolio profilaktiką pacientai prireikus pakartoti operaciją rinktųsi dažniau (p=0,067) ar rekomenduotų kitam (p=0,167). Detalesniam pacientų pasitenkinimo vertinimui PONV profilaktika reikėtų didesnės imties.
Dėl savo tyrimo nedidelės imties mes negalime atsakyti, kuriems pacientams triguboji terapija būtų vertingesnė už standartinę (dvigubą). Vis tik atsižvelgdami į multimodalinę POPV kilmę, mes linkstame manyti, kad trigubosios terapijos pranašumo būtų ir tikslinga ir toliau ieškoti, galbūt, dozuotės lygmenyje, nes POPV profilaktikos gairėse nurodytos haloperidolio dozės svyruoja gana plačiame, 0,5-2mg intervale.
14. IŠVADOS
1. Bariatriniai pacientai priklausė vidutinei POPV rizikos grupei pagal Apfel skalę. Nei vienas iš tirtų rizikos veiksnių nebuvo ypatingai reikšmingas POPV pasireiškimui.
2. Vertinant pagal POPV reiškinių intensyvumą, pirmojo epizodo pasireiškimo laiką trigubasis antiemetikų derinys bariatrinių pacientų populiacijoje nebuvo pranašesnis.
3. Papildomų antiemetikų poreikis tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientams buvo panašus. 4. Stebima tendencija, kad pacientai yra labiau linkę trigubąją terapiją rekomenduoti kitiems ar jei
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Trigubasis - deksametazono, ondansetrono ir haloperidolio- derinys POPV profilaktikai nepasirodė pranašesnis už standartinį-deksametazono ir ondansetrono. Tačiau įvertinus dažną POPV reiškinių pasireiškimą, antiemetinė profilaktika bariatriniams pacientams yra būtina.
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Gan T, Diemunsch P, Habib A, Kovac A, Kranke P, Meyer T et al. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesthesia & Analgesia. 2014;118(1):86-91.
2. Choi S. Is postoperative nausea and vomiting still the big "little" problem? Korean Journal of Anesthesiology. 2016;69(1):1-2.
3. Pierre S. Nausea and vomiting after surgery. Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain. 2013;13(1):28-32.
4. Kėvelaitis E, Miliauskas R, Illert M, Abraitis R, Cibas P, Makyusz M. et al. Žmogaus fiziologija. 2nd ed. Kaunas: KMU leidykla; 2006.
5. Shaikh S, Nagarekha D, Hegade G, Marutheesh M. Postoperative nausea and vomiting: A simple yet complex problem. Anesthesia: Essays and Researches. 2016;10(3):388-396. (
6. Watcha M, White P. Postoperative nausea and vomiting. Its etiology, treatment, and prevention. Anesthesiology. 1992;77:162–84.
7. Chatterjee S, Rudra A, Sengupta S. Current concepts in the management of postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology Research Practice. 2011;2011:1-10.
8. Horn C, Charles C et al. Pathophysiological and neurochemical mechanisms of postoperative nausea and vomiting. European journal of pharmacology. 2014;722:55-66.
9. Becker D. Nausea, vomiting, and hiccups: a review of mechanisms and treatment. Anesthesia progress, 2010;57(4):150–157.
10. Miller A, Leslie R. The area postrema and vomiting. Frontiers in Neuroendocrinology. 1994;15(4):301-320.
11. Apfel C, Heidrich F, Jukar-Rao S, Jalota L, Hornuss C, Whelan R, Zhang K et al. Evidence-based analysis of risk factors for postoperative nausea and vomiting. British Journal of Anaesthesia. 2012;109(5):742-753.
12. Yamada L, Guimarães G, Silva M, Sousa A, Ashmawi H. Development of a multivariable predictive model for postoperative nausea and vomiting after cancer surgery in adults. Brazilian Journal of Anesthesiology (English Edition). 2019;69:342-349.
13. Flaminia C, Alessandra R, Ilenia M, Consalvo M. Non-analgesic effects of opioids: opioid-induced nausea and vomiting: mechanisms and strategies for their limitation. Current Pharmaceutical Design. 2012;18(37):6043–6052.
14. Rimaitis K, Svitojūtė A, Macas A. Deksametazono ir ketolgano įtaka pykinimo ir vėmimo dažnumui po laparoskopinių ginekologinių operacijų bei rizikos veiksnių įvertinimas. Medicina.
2010;46(4):261-267.
15. Swanström L, Soper N, Leonard M. Mastery of endoscopic and laparoscopic surgery. 4th ed. Philadelphia, United States: Lippincott Williams & Wilkins (LWW);2013.
16. Son J, Oh J, Ko S. Effects of hypercapnia on postoperative nausea and vomiting after laparoscopic surgery: a double-blind randomized controlled study. Surgical Endoscopy. 2017;31:4576-4882.
17. Apfel C, Läärä E, Koivuranta M, Greim C, Roewer N. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology. 1999; 91(3):693-700.
18. Obesity and overweight [Internet]. Who.int. 2020 [cited 10 April 2020]. Available from: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
19. Frühbeck G. Bariatric and metabolic surgery: a shift in eligibility and success criteria. Nature Reviews Endocrinology. 2015;11(8):465–477.
20. Bariatric Surgical Devices Market Size , Trends And Forecast [Internet]. Verified Market Research. 2019 [cited 18 April 2020]. Available from: https://www.verifiedmarketresearch.com/product/bariatric-surgical-devices-market/
21. Mendes M, Monteiro S, Martins F. Revista Brasileira de Anestesiologia. 2009; 59(5):570-576. 22. Moussa A, Oregan P. Prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing
laparoscopic bariatric surgery: granisetron alone vs granisetron combined with dexamethasone/droperidol. Middle East Journal of Anaesthesiology. 2007;19:357–367.
23. Dong D, Peng X, Liu J, Qian H, Li J, Wu B. Drug Metabolism and Disposition. 2016;44(10):1579-1583.
24. Bui A, Feldman D, Brodman M, Shamamian P, Kaleya R, Rosenblatt M et al. Journal of the american College of Surgeons. Postoperative Analgesic Prescription Preferences for Obese and Nonobese Patients Undergoing Ambulatory Surgery.2017;225(4):103.
25. Weibel S, Jelting Y, Pace NL, et al. Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting in adults after general anaesthesia: a network meta‐analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;2017(11):CD012859.
26. Matsota P, Angelidi M, Pandazi A, Tzirogiannis K, Panoutsopoulos G, Kostopanagiotou G. Ondansetron-droperidol combination vs. ondansetron or droperidol monotherapy in the prevention of postoperative nausea and vomiting. Archives of Medical Science.2015;11(2):362-370.
27. DREAMS Trial Collaborators and West Midlands Research Collaborative. Dexamethasone versus standard treatment for postoperative nausea and vomiting in gastrointestinal surgery: randomised controlled trial (DREAMS Trial). BMJ. 2017;18;357:j1455.
28. Thorell A, MacCormick A, Awad S, Reynolds N, Roulin D, Demartines N. Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations. World Journal of Surgery. 2016;40:2065-2083.
29. Ho C, Wu H, Ho S, Wang J. Dexamethasone prevents postoperative nausea and vomiting: Benefit versus risk. Acta Anaesthesiologica Taiwanica. 2011;49(3):100-104.
30. Jackson C, Pharm.D, Sheehan A, Reddan J,. Evidence-based review of the black-box warning for droperidol, American Journal of Health-System Pharmacy.2007;64(11):1174–1186.
31. Schaub I, Lysakowski C, Nadia E, Tramèr M. Low-dose droperidol (≤1 mg or ≤15 μg kg−1) for the prevention of postoperative nausea and vomiting in adults: quantitative systematic review of randomised controlled trials, European Journal of Anaesthesiology. 2012;29(6):286-294.
32. Sansone P, Stumbo R, D‘Arienzo S, Coletta F, Zagaria G, Pace M, Aurilio C. Droperidol vs metoclopramide for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting after breast cancer surgery: 9AP5-9, European Journal of Anaesthesiology.2011;28:141.
33. Smith J, Wright E. Haloperidol: an alternative butyrophenone for nausea and vomiting prophylaxis in anesthesia. AANA Journal. 2005;73:273–275.
34. Büttner M, Walder B, von Elm E, Tramer M. Is Low-dose Haloperidol a Useful Antiemetic?: A Meta-analysis of Published and Unpublished Randomized Trials. Anesthesiology. 2004;101(6):1454-1463.
35. Meyer-Massetti C., Vaerini, S, Rätz Bravo, A et al. Comparative safety of antipsychotics in the WHO pharmacovigilance database: the haloperidol case. International Journal of Clinical Pharmacy.2011;33:806.
36. Bourdaud N, François C, Jacqmarcq O, Guye M, Jean J, Studer C et al. Addition of droperidol to prophylactic ondansetron and dexamethasone in children at high risk for postoperative vomiting. A randomized, controlled, double-blind study. British Journal of Anaesthesia. 2017;118(6):918-923.
37. Svitojūtė A, Semaškaitė E, Petkevičius P, Trepenaitis D, .Sveikata A, Macas A. Deksametazono, ondansetrono ir jų derinių įtaka pooperacinio pykinimo ir vėmimo pasireiškimui po laparoskopinės cholecistektomijos. VIII nacionalinė doktorantų mokslinė konferencija "Mokslas – sveikatai" : konferencijos pranešimų tezės.2015;66-67.
