LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Rūta Povilanskaitė
Šunų kelio sąnario kranialinio kryžminio raiščio skirtingų
chirurginių gydymo metodų palyginimas
Comparison of different surgical techniques of cranial
cruciate ligament tear in dogs
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: doc. dr. Birutė Karvelienė
2 DARBAS ATLIKTAS L. KRIAUČELIŪNO SMULKIŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Šunų kelio sąnario kranialinio kryžminio raiščio skirtingų chirurginių gydymo metodų palyginimas“:
1. yra atliktas mano paties (pačios).
2. nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
Rūta Povilanskaitė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe. Rūta Povilanskaitė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
doc. dr. Birutė Karvelienė
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE) doc. dr. Birutė Karvelienė
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė)
(parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai 1)
2)
(vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
3
Turinys
SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 5 SANTRUMPOS ... 6 ĮVADAS ... 7 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 81.1. Šuns kelio sąnario anatomijos ypatumai ... 8
1.2. Meniskų struktūra ir funkcija ...10
1.3. Šuns kelio sąnario funkcija ...11
1.4. Biologiniai faktoriai ir kranialinio kryžminio raiščio trūkimo etiopatogenezė ...12
1.5. Klinikiniai simptomai ...14
1.6. Kranialinio kryžminio raiščio gijimas ...16
1.7. Chirurginės CrCL gydymo technikos ...17
1.8. Lateralinės ekstrakapsulinės siūlės chirurginė technika ...18
1.9. TTA chirurginė technika...21
1.10. Menisko pažeidimai ir menisektomija ...25
2. TYRIMO METODAI ...27
3. TYRIMŲ REZULTATAI ...34
3.1. Bendri skirtingų chirurginių technikų rezultatai ...34
3.2. Operacijų rezultatai pagal pacientų amžių ...37
3.3. Skirtingų chirurginių technikų komplikacijų rezultatai ...38
3.4. Atsistatymo rezultatai po LS operacijos ...39
3.5. Pasveikimo po TTA operacijos rezultatai...39
3.6. Skirtingų chirurginių technikų gijimo laiko palyginimas ...40
4
Šunų kelio sąnario kranialinio kryžminio raiščio skirtingų chirurginių
gydymo metodų palyginimas
Rūta Povilanskaitė
Magistro baigiamasis darbas
SANTRAUKA
Darbo apimtis: 52 puslapiai, 14 lentelių, 20 paveikslų, 43 literatūros šaltiniai.
Darbo tikslas: Atlikti šunų skirtingų kelio sąnario kranialinio kryžminio raiščio chirurginių gydymo metodų palyginimą.
Atliktas retrospektyvus tyrimas, kurio metu išanalizuoti 402 šunų kelio sąnario kranialinio kryžminio raiščio trūkimo atvejai. Duomenys buvo renkami 2016 m. sausio – 2018 m. lapkričio mėnesiais. Operuoti pacientai buvo suskirstyti į grupes pagal svorį ir amžių. Kranialinio kryžminio raiščio trūkimas buvo nustatomas „stalčiaus“ bei blauzdikaulio kompresijos testu, visiems pacientams buvo atliktos kelio sąnario rentgenografijos. Visi kelio sąnario kranialinio kryžminio raiščio trūkimai klinikoje „X“ buvo gydomi 2 skirtingais chirurginiais būdais – lateralinės ekstrakapsulinės siūlės ir TTA koreguojančia osteotomija.
61,94 proc. trūkusių raiščių buvo operuoti naudojant lateralinės siūlės techniką, 38,06 proc. – TTA techniką. Daugiausiai operuotų pacientų buvo 1–5 m. amžiaus ir 10–40 kg svorio. Komplikacijos buvo suskirstytos į mažas ir dideles. Iš viso po LS operacijų buvo 28,51 proc. komplikacijų, po TTA – 25,49 proc. Atlikus tyrimą paaiškėjo, jog naudota chirurginė technika neturėjo įtakos komplikacijų pasireiškimui.
Išanalizavus gautus tyrimo rezultatus bei kitų mokslininku duomenis, paaiškėjo, jog LS operacija tinkama bet kokio svorio ir amžiaus šunims. TTA operacija taip pat tinkama visiems šunims, ją galima rekomenduoti didelių ir gigantinių veislių atstovams bei šunims, turintiems girnelės išnirimą į medialinę pusę. Šis tyrimas ir kitų mokslininkų duomenys parodė, jog esminio skirtumo tarp šių dviejų chirurginių technikių nėra.
5
Comparison of different surgical techniques of cranial cruciate ligament tear
in dogs
Rūta Povilanskaitė
Master‘s Thesis
SUMMARY
Size of the thesis: 52 pages, 14 charts, 20 pictures, 43 refrences.
The purpose of the master thesis: comparison of 2 different surgical techniques of cranial cruciate ligament tear in dogs.
Retrospective clinical study has been performed from January 2016 till November 2018 in one small animals’ clinics in Vilnius. 402 cranial cruciate ligament tears have been recorded. Patients have been deivided into groups according to their body weight and age at the time of surgery. Cranial cruciate ligament tear has been diagnosed using drawer test and tibial compression test. Stifle radiographs have been performed for all patients. In this small animals clinic all CrCL tears have been treated using 2 diffent surgical techniques – extracapsular lateral suture and TTA osteotomy.
61,94 % tears have been treated using lateral suture technique and 38,06 % tears have been treated using TTA technique. The majority of patients were 1-5 years old and 10-40 kg body weight. Complications have been divided to small and large. In total 28,51 % complications have aroused after LS surgeries and 25,49 % after TTA surgeries. Surgical technique had no impact on complications.
According to our and to other scientists’ studies lateral suture technique is suitable for any size and age dogs. Even though lateral suture technique is more recommended to dogs under 40 kg of body weight and TTA is more recommended to dogs’ above 40 kg and dogs’ that have patella luxation to the medial side, there is no essential difference between these 2 surgical techniques.
6
SANTRUMPOS
CrCL (cranial cruciate ligament) – kranialinis kryžminis raištis;
TTA (tibial tuberosity advancement) – šlaunikaulio šiurkštumos pakėlimas;
TPLO (tibial plateo leveling osteotomy) – blauzdikaulio plokščių lyginanti osteotomija; TWO (tibial wedge osteotomy) – blauzdikaulio pleišto osteotomija;
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo skausmo ir uždegimo; TPA (tibial plateau angle) – blauzdikaulio plokštumos kampas; ES – ekstrakapsulinė stabilizacija;
7
ĮVADAS
Šunų kelio sąnario kranialinis kryžminis raištis yra labiausiai nagrinėjamas raištis veterinarinėje medicinoje paskutiniuosius 40 metų (1). Šunys gali lengvai nusitraukti kelio sąnario kranialinį kryžminį raištį staigiai pasisukdami ant vienos užpakalinės letenos, sukimosi metu atremtos į žemę (3). Tai yra bene dažniausiai pasitaikanti šlubavimo priežastis, dėl kurios šeimininkai atveda savo gyvūną pas veterinarijos gydytoją (1).
Kranialinio kryžminio raiščio trūkimas gali būti gydomas konservatyviuoju arba chirurginiu būdu (3). Norint parinkti geriausią gydymo būdą ir labiausiai tinkančią chirurginę techniką specifiniam pacientui, reikia gerai žinoti kelio sąnario anatomiją, jo funkciją, biologinius faktorius, biomechaniką, trūkimo etiopatogenezę, gijimo specifiką. Konservatyvusis gydymo būdas gali būti taikomas šunims iki 10 kg svorio, jis susideda iš šuns svorio kontrolės, fizinio krūvio ribojimo, fizioterapijos, jei reikia – NVNU (nesteroidiniai vaistai nuo skausmo ir uždegimo) (3). Kai kurie šunys gerai jaučiasi ir po konservatyvaus gydymo, tačiau kitiems reikalingas chirurginis gydymas. Chirurginiam gydymo būdui apribojimų nėra. Šiuo metu galime naudoti net keletą skirtingų kranialinio kryžminio raiščio trūkimo chirurginių gydymo technikų. Jos yra skirstomos į intrakapsulines ir ekstrakapsulines technikas, koreguojančią osteotomiją, pirminį tvarkymą priauginimo būdu (3). Šiame darbe bus palygintos dvi skirtingos chirurginio gydymo technikos – lateralinės siūlės ekstrakapsulinė technika ir TTA koreguojanti osteotomija.
Šio magistro baigiamojo darbo tikslas: Atlikti šunų skirtingų kelio sąnario kranialinio kryžminio raiščio chirurginio gydymo metodų palyginimą.
Darbo uždaviniai:
1. Išanalizuoti kelio sąnario kranialinio kryžminio raiščio lateralinės ekstrakapsulinės siūlės chirurginį gydymo metodą;
2. Išanalizuoti kelio sąnario kranialinio kryžminio raiščio TTA chirurginį gydymo metodą; 3. Atlikti taikyto chirurginio gydymo klinikinių atvejų analizę;
8
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Šuns kelio sąnario anatomijos ypatumai
Skeleto struktūra, susidaranti ten, kur susijungia du ar daugiau kaulai, vadinama sąnariu (3). Šuns kelio sąnarys yra sinovinis arba tikrasis sąnarys, turintis sąnarinę ertmę ir laisvai judantis (5). Tai yra laisvai judantis sąnarys, turintis pritraukimo ir atitraukimo funkciją, taip pat leidžiantis blauzdikauliui judėti apie savo išilginę ašį (5). Šlaunikaulis ir blauzdikaulis niekada nebūna vienoje linijoje ir kaudalinis sąnario kampas neatsiveria daugiau kaip 150° (6).
Šuns kelio sąnarys yra sudarytas iš 3 tarpusavyje susijusių sąnarių: šlaunikaulio-blauzdikaulinio, šlaunikaulio-girnelinio ir proksimalinio blauzdikaulio-šeivikaulinio sąnario (4). Į šuns kelio anatominę sudėtį taip pat įeina dvilypio blauzdos raumens (m. gastrocnemius) bei pakinklinio raumens (m. popliteus) sezamoidiniai kaulai (5). Iš viso yra 4 sezamoidiniai kaulai – kelio girnelė (patella), medialinė ir lateralinė fabela (os fabella) ir pakinklio sezamoidinis kaulas (os. sesamoideum) (4). Sezamoidiniai kaulai yra specifiniai skeleto komponentai, kurie yra išsivystę pačiose sausgyslėse (5). Sezamoidiniai kaulai randami sąnarių srityje, dažniausiai pačioje sausgyslėje ir yra sujungti raiščiais su pagrindiniu kaulu (5, 6).
9 1 pav. Sulenkto šuns kelio sąnario įprasta (A) ir schematinė nuotrauka (B). B nuotraukoje matome: 1a – kaudolateralinis kranialinio kryžminio raiščio pluoštas, 1b – kraniomedialinis kranialinio kryžminio raiščio pluoštas,
2 – kaudalinis kryžminis raištis, 3 – medialinis meniskas, 4 – lateralinis meniskas, 5 – ilgoji pirštų tiesiamoji sausgyslė,
6 – medialinis šlaunikaulio krumplis, 7 – blauzdikaulio šiurkštuma(1)
Raiščiai yra multifascijinė struktūra, kurios pagrindas yra kolagenas, kuris sudaro daug mažesnių fascijinių vienetų – fascilių. Fascilės gali būti sudarytos nuo vienos iki 10 subfascilių, turinčių kolageninių skaidulų ryšulėlius (17).
Kelio sąnario raiščiai pasižymi hierarchine struktūra, kuri turi įtakos mechaninėms raiščių savybėms (20). Lyginant su kitais raiščiais, kryžminiai raiščiai charakterizuojami kaip hypoląsteliniai. Ląstelių morfologijos skirtumai randami skirtingose šunų veislėse, priklausomai nuo to ar ta veislė turi didesnę, ar mažesnę kryžminio raiščio trūkimo riziką (20). Raiščio stiprumas ir tamprumas priklauso nuo jį sudarančių fibrilių – kuo fibrilės yra storesnės, tuo jos yra tvirtesnės (7). Tyrimai, atlikti su sportiniais žirgais, parodė, jog fiziniai pratimai padidina fibrilių diametrą, tačiau mikrotrūkiai, atsiradę dėl fizinių pratimų, fibrilių diametrą sumažina ir taip susilpnina raiščius (7).
Raiščiai yra sudaryti iš vandens ir išilgai einančių kolageninių skaidulų, kurios dažniausiai yra I tipo su nedideliu kiekiu III tipo kolageninių skaidulų (19). Kolageninės skaidulos yra apsuptos eile sausgyslių fibroblastų, kurie yra atsakingi už skaidulų sintezę (4).
10 Didžiausią kraujotaką kelio sąnariui teikia kraujagyslių šakos, ateinančios ir viduriniosios kelio arterijos (a. genucular), kuri atsišakoja nuo pakinklinės arterijos (a. poplitea) (18). Abiejų kryžminių raiščių kraujotaka ateina tik iš minkštųjų audinių. Kranialinio kryžminio raiščio vidurinioji dalis yra mažiau vaskuliarizuota, lyginant su kitomis raiščio dalimis (23). Trys pagrindiniai sąnario nervai, išeinantys iš didžiojo poodinio nervo (n. saphenus), blauzdikaulio nervo (n. tibialis) ir bendrojo šeivikaulio nervo (n. peroneus communis), inervuoja šuns kelio sąnario audinius (24). Pagrindinis nervų kamienas yra randamas kelio raiščių šlaunikaulio pusėje (25).
Kranialinis kryžminis raištis tvirtinasi prie šlaunikaulio krumplio išilginės ašies, netoli sąnario ribos, jis įstrižai tęsiasi per sąnario ertmę ir kitas jo galas tvirtinasi prie blauzdikaulio šiurkštumos tarpkrumplyninės dalies. CrCL (cranial cruciate ligament – kranialinis kryžminis raištis) eina kranialiai, medialiai ir kaudaliai, išorine spirale praeidamas nuo šlaunikaulio iki blauzdikaulio (17). Šio raiščio ilgis tiesiogiai koreliuoja su šuns kūno svoriu. Vidutinis šuns kelio sąnario kranialinio kryžminio raiščio ilgis nuo kranialinio iki kaudalinio galo – 13,5–18,7 mm (17).
Kryžminiai raiščiai priešinasi jėgoms, dėl kurių blauzdikaulis judėtų kranialiau šlaunikaulio ir kurios verstų šlaunikaulį suktis aplink savo ašį (1). Kai kelio sąnarys yra sulenkiamas, kryžminiai raiščiai ne tik susiveja vienas aplink kitą, bet ir kiekvienas iš jų susisuka į spiralę (17). Sąnarį ištiesus, medialinis, lateralinis ir kolateralinis raiščiai pirmiausiai priešinasi sukimui, o kryžminiai raiščiai suteikia tik antrinį pasipriešinimą (21). Jei yra prarandamas kolateralinių raiščių pasipriešinimas, kryžminiai raiščiai perima jų funkciją ir jų pasipriešinimas tampa pirminis (21).
1.2. Meniskų struktūra ir funkcija
Kelio sąnaryje yra 2 meniskai – medialinis ir lateralinis. Jie išsidėstę medialiai ir lateraliai sąnario ertmėje, tarp šlaunikaulio ir blauzdikaulio krumplių ir gerai sugeria smūgius – veikia kaip „kietos pagalvės“ (32). Meniskai atlieka svarbią funkciją kelio sąnario stabilume ir sąnario kinematikoje. Lateralinis meniskas yra mažesnis ir apvalesnis (32). Meniskų kremzlės yra C arba pusmėnulio formos, sudarytos iš fibro-kremzlinio audinio. Jie yra sujungti su blauzdikauliu ir šlaunikauliu 5 meniskiniais raiščiais ir 1 raiščiu sujungti tarpusavyje (4). Šie raiščiai yra:
1. Lateralinio ir medialinio menisko kranialinis blauzdikaulinis raištis; 2. Lateralinio ir medialinio menisko kaudalinis blauzdikaulinis raištis; 3. Lateralinio menisko šlaunikaulinis raištis;
11 Kiekvienas meniskas savo periferinėje dalyje turi papildomą tvirtinimą prie sąnario kapsulės, o medialinis meniskas dar turi tvirtinimą prie medialinio kolateralinio raiščio (4). Dėl šios priežasties jo pažeidimų skaičius yra didesnis nei lateralinio menisko (6, 29).
Kelio sąnario meniskai yra palyginti mažai vaskuliarizuoti – tik išorinis kiekvieno menisko trečdalis yra tiesiogiai aprūpintas kraujagyslėmis, ateinančiomis iš sąnario kapsulės (29). Vidiniai meniskų trečdaliai laikomi nevaskuliarizuotais – jie naudojasi sinovine mityba (6, 29). Meniskų inervacija nėra taip gerai aprašyta, kaip jų kraujotaka (29).
Geriausiai meniskų atitikimas su sąnariu yra matomas, kuomet stebimas meniskų judėjimas sąnario lenkimo-tiesimo metu – abu meniskai išsiverčia daugiau nei 13 mm kaudaliai, kuomet kelio sąnarys yra lenkiamas (35). Normaliame šuns kelio sąnaryje, kranialinis kryžminis raištis yra laikomas pirminiu kelio sąnario stabilizatoriumi, tuo tarpu meniskai veikia kaip antriniai stabilizatoriai (35). Jei CrCL yra pažeistas, meniskai tampa pirminiais nekontroliuojamo išsivertimo ir sąnario sukimosi stabilizatoriais (35). Būtent kaudalinė medialinio menisko dalis yra svarbi stabilizuojant sąnarį ir, pažeidus kranialinį kryžminį raištį, ši dalis turi didžiausią riziką būti pažeista (35). Žinant meniskų funkciją, operacijos metu reikėtų juos išsaugoti, jei tik yra įmanoma.
1.3. Šuns kelio sąnario funkcija
Kelio sąnarys leidžia judėti 3 plokštumomis (2 pav.). Apvalūs šlaunikaulio krumpliai sąveikauja su plokščiais blauzdikaulio krumpliais medialine–lateraline plokštuma maždaug 120°. Normalaus kelio sąnario kampas svyruoja nuo 160° pilnai ištiesus sąnarį, iki 40° pilnai sulenkus kelio sąnarį (30). Kranialinis kryžminis raištis veikia kaip pirminis stabilizatorius kranialiniam-kaudaliniam išsivertimui ir vidiniam–išoriniam sukimui (32).
12 Remiantis fluoroskopine kinematika, bėgant risčia, einant, lipant laiptais ir sėdant kelio sąnarys susilenkia iki 35° ir išsitiesia iki 145°(31). Kinematiniai tyrinėjimai in vivo parodė, jog didžioji dalis pasikeitimų, po CrCL trūkimo, yra pastebimi ėjimo metu, kuomet pažeista koja liečia žemę – pastebimas vidutiniškai 10 mm blauzdikaulio išsivertimas į kranialinę pusę. Tyrimais įrodyta, jog 2 metai po kranialinio kryžminio raiščio pažeidimo, blauzdikaulis pasislenka kranialiau apytiksliai 5 mm (42). Kranialinė blauzdikaulio subliuksacija neigiamai veikia sąnario kremzles, nes jos nesugeba prisitaikyti prie pakitusio judėjimo, taip skatindama osteoartrito vystymąsi (42). Norint išvengti osteoartrito, reikia taikyti chirurginį trūkusio kranialinio kryžminio raiščio gydymą.
1.4. Biologiniai faktoriai ir kranialinio kryžminio raiščio trūkimo etiopatogenezė
Anksčiau kelio sąnario kranialinio kryžminio raiščio trūkimas šunims buvo laikomas išskirtinai atsitiktine trauma, kuri sukelia kelio sąnario artrito vystymąsi, tačiau dabar ši nuomonė pasikeitė. Dabar pripažįstama, jog CrCL trūkimas yra charakteringa liga, dėl kurios atsiranda kelio sąnario nestabilumas. Tyrimai parodė, jog ankstyvos fazės kelio sąnario artritas jau būna išsivystęs, kai kryžminio raiščio gijos pradeda trūkinėti. Ligos progresavimas veda link pilno kryžminio raiščio trūkimo ir kelio sąnario nestabilumo. Naujausios mokslininkų publikacijos nurodo, jog kelio sąnario sinovitas yra esminis faktorius ligos progresavime (12, 16).
Yra keletas su liga nesusijusių faktorių, kurie turi įtakos raiščių biomechaninėms savybėms, įskaitant amžių, kūno svorį, fenotipą, ar gyvūnas yra kastruotas, naudojamas/nenaudojamas veisimui (11). Pastebėta, jog skeleto subrendimas turi teigiamos įtakos raiščių standumui ir tvirtumui, tačiau didelis raiščių silpnumas atsiranda gyvūnui senstant (1). Kūno kondicija taip pat turi įtakos CrCL trūkimui – šunys, turintys antsvorio, turi didesnę riziką pažeisti kryžminį raištį, tačiau reikia atkreipti dėmesį ar šuo yra didelės veislės atstovas, ar tik per didelio svorio (10). Nutukę šunys turi dvigubai didesnę riziką pažeisti kranialinį kryžminį raištį, nei normalaus svorio gyvūnai (8). Šunys, sveriantys daugiau nei 22 kg turi didesnę riziką nusitraukti CrCL, o šunys, sveriantys mažiau nei 22 kg, pastebimai dažniau pažeidžia raiščius jauname amžiuje (11). Histologiniai tyrimai parodė, jog kranialinis kryžminis raištis šunų, sveriančių daugiau nei 15 kg, turėjo mikroskopinius degeneracinius pažeidimus nuo 5 m. amžiaus. CrCL šunų, sveriančių mažiau nei 15 kg, turėjo gerokai mažesnius pakitimus ir degeneraciniai procesai prasidėjo keliais metais vėliau (21).
13 šia tema nėra (8). Didžioji dalis tyrimų rezultatų atskleidžia, jog kastruoti bet kurios lyties atstovai turi didesnę riziką nusitraukti CrCL, nei nekastruoti šunys (11). Įdomu tai, jog šunų amžius gonadektomijos metu neturi visiškai jokios įtakos kryžminių raiščių trūkimui, tačiau ankstyva gonadektomija yra esminis rizikos faktorius perdėtam blauzdikaulio plokštumos kampų vystymuisi (9, 34).
Raiščio trūkimas yra chroniškas degeneracinis procesas, todėl dažniausiai nukenčia vidutinio amžiaus šunys (8). Išanalizavus daugiau kaip 1 milijoną ligos istorijų nustatyta, jog 1–4 m. šunų, nusitraukusių CrCL, buvo ženkliai mažiau nei kitų amžiaus grupių, daugiausiai buvo 7–10 m. šunų. Vyresni nei 10 m. šunys nebuvo nusitraukę kranialinio kryžminio raiščio, tai leidžia manyti, jog rizika pažeisti raištį su amžiumi mažėja (8). Didelių veislių šunys yra linkę pažeisti CrCL jaunesniame amžiuje, nei mažų veislių atstovai (11).
Pastebėta ir veislės predispozicija – rotveileriai, Niufaundlendai, Stafordšyro terjerai, Labradoro retriveriai, vakarų Škotijos baltieji terjerai, Jorkšyro terjerai turi didžiausią riziką pažeisti CrCL, tuo tarpu greyhaundai, taksai, bassethaundai, senieji Anglijos aviganiai yra sąlyginai apsaugoti nuo šio pažeidimo (8, 10, 13). Nustatyta, jog kranialinio kryžminio raiščio trūkimo rizika yra paveldima 3 didelės rizikos šunų veislėms: bokseriams, Niufaundlendams ir Labradoro retriveriams (33).
Šunims kelio sąnario kranialinis kryžminis raištis dažniausiai trūksta per raiščio kūną. Sinovitas ir sąnario degeneracinės problemos yra aiškiai susiję su kranialinio kryžminio raiščio trūkimu. Tai veda link hipotezės, jog sinovitas atsiranda anksčiau už kryžminio raiščio trūkimą. Ši hipotezė derinama su klinikiniu pastebėjimu, jog kryžminis raištis dažniausiai trūksta per raiščio kūno vidurį (14, 15). Sinovitas sukelia sąnario skausmą ir paskatina degeneracinius procesus. Manoma, jog sinovitas prisideda prie skausmo atsiradimo, sąnario uždegimo ir osteoartrito progresavimo (28).
14 1 lentelė. Potencialūs šunų CrCL trūkimo rizikos faktoriai (1)
Kategorija Potencialūs rizikos faktoriai
Amžius 4–8 metai
Reprodukcinis statusas Kastruoti (rizika didėja, jei kastruoti iki 1 m.)
Veislė Niufaundlendai, Rotveileriai, Labradoro retriveriai, Buldogai, Bokseriai, Čiau-čiau, Amerikiečių stafordšyrterjerai Svoris >22 kg
Kūno kondicija Turintys antsvorio ir nutukę
Numanoma paskirtis Nežinoma
Kelio sąnario anatomija
Siauras distalinis šlaunikaulio tarpkrumplyninis tarpas,
Didelis TPA (>28°, >32°, >35°), Sąlyginai mažas proksimalinis blauzdikaulio
kranio-kaudalinis plotis, Distalinis šlaunikaulio sukimas
Tiksli kranialinio kryžminio raiščio trūkimo etiopatogenezė dar nėra iki galo aiški. Nors staigus CrCL sužalojimas atsiranda traumos metu, daugybė tyrimų nurodo, jog didžioji dalis kranialinio kryžminio raiščio trūkimų atsiranda dėl chroniškų degeneracinių pokyčių pačiame raištyje (14). Visiškas CrCL trūkimas sukelia akivaizdų kelio sąnario nestabilumą, kuris sukelia skausmą, raišumą ir progresuojančius degeneracinius sąnario procesus (14). Klinikiniai tyrimai parodė, jog šie pokyčiai susideda iš osteofitų formavimosi, kapsulės sustorėjimo ir menisko pažeidimo (42).
1.5. Klinikiniai simptomai
Dažniausiai šeimininkai į veterinarijos kliniką kreipiasi dėl šuns šlubavimo užpakaline letena. Šeimininkai dažnai nurodo, jog šlubavimas padidėja po fizinio krūvio ir trunka įvairiai. Dažnai, gydant šį šlubavimą, taikomas medikamentinis gydymas NVNU, kuris beveik neduoda jokio atsako (1).
15 Klinikinės apžiūros metu dažnai matoma paveiktos užpakalinės letenos raumenų atrofija. Kai kada, šuniui einant ar manipuliuojant paveikta letena, girdimas spragtelėjimas – tai yra indikatorius, jog pažeistas meniskas. Apžiūros metu nustatomas padidėjęs kelio sąnarys į medialinę ir lateralinę pusę. Kelio sąnario radiografija yra jautresnis tyrimo būdas nei apžiūra – turėtų būti atlikta abipusė statmena kelio sąnario radiografija. Tačiau šio tyrimo metu nebus galima įvertinti CrCL patologinių pokyčių, kadangi net akivaizdus kelio sąnario sinovitas gali turėti tik subtilius radiografinius pokyčius (36).
Atliekant radiografinį tyrimą, reiktų atkreipti dėmesį į:
1. Osteofitus. Jie labiausiai yra matomi aplink distalinę kelio girnelės dalį, už šlaunikaulio skridinių, ties blauzdikaulio ir šlaunikaulio kraštais ir fabelomis (37).
2. Riebalų pagalvėlės žymes. Lateralinėje projekcijoje matomas normalus, rentgenolaidus trikampis nuo distalinės kelio girnelės dalies iki šlaunikaulio ir blauzdikaulio. CrCL ir meniskai pasižymi normaliu radiotankumu, iškart kaudaliai nuo šio trikampio. Dėl sinovijos išsiliejimo ar riebalų pagalvėlės srities fibrozės, sritis kranialiai prieš šlaunikaulį, tampa baltesnė (37).
3. Kranialinio stalčiaus poziciją. Po CrCL trūkimo, atpalaiduota koja yra neutralioje stalčiaus pozicijoje. Jei radiografijose aptinkama kranialinė stalčiaus pozicija galima įtarti, jog plyšusi menisko dalis pastumia blauzdikaulį į priekį (37).
4. Avulsijas. Jos matomos itin retai ir dažniausiai randamos jauniems gyvūnams (37).
Pacientų, turinčių CrCL trūkimą, radiografiniai pakitimai nėra specifiniai ir gali būti matomi esant kitoms kelio sąnario ligoms, įskaitant infekciją, minkštųjų audinių neoplaziją, osteoartritą (1, 3). Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) gali būti naudojama šunų CrCL įvertinimui, tačiau didelė tyrimo kaina ir bendrosios anestezijos būtinumas apriboja šios technikos naudojimą, diagnozuojant CrCL traumas (3).
16
1.6. Kranialinio kryžminio raiščio gijimas
Sudėtinga raiščio anatomija, biomechaninės jėgos, maistinių medžiagų tiekimas raiščiui, biologinė aplinka – visi šie faktoriai neleidžia trūkusiam kranialiniam kryžminiam raiščiui regeneruoti savo paties audinio (26). Dėl labai mažo savaiminio gijimo potencialo, CrCL trūkiai dažniausiai yra rekonstruojami. Savaiminio gijimo procesas gali trukti nuo kelių mėnesių iki kelių metu, o trūkęs raištis gali niekada neatgauti savo mechaninių savybių (27).
Gijimo proceso kaskada susideda iš hemostazės ir uždegimo, proliferacijos ir rekonstrukcijos (26). Iškart po traumos prasideda hemostazė ir uždegimas, besiformuojanti hematoma yra apgaubiama fibrinogeno tinklo, akumuliuojasi neutrofilai, monocitai/makrofagai bei T-limfocitai (26). Šios uždegiminės ląstelės apvalo traumuotą audinį nuo skeveldrų ir sekretuoja citokinus bei augimo faktorius, kurie moduliuoja uždegimą, traukia fibroblastus link traumuotos vietos ir stimuliuoja gijimo proceso kaskadą (26). Proliferuojanti fazė seka po uždegimo ir susideda iš padaugėjusių fibroblastų, miofibroblastų, papildomų makrofagų ir endotelinių ląstelių (26).
Iškart po kranialinio kryžminio raiščio trūkimo sinovinis skystis plauna raištį, taip saugodamas nuo krešulio susiformavimo ir trūkusio raiščio galų susijungimo (27). Hematomos nebuvimas užkerta kelią granuliacinio audinio formavimuisi ir gijimo proceso pradžiai (26). Savaitė po trūkimo, CrCL nekrozuoja ir vyksta uždegiminių ląstelių infiltracija; B ir T limfocitai, makrofagai, dentritinės ląstelės, IgG, IgM ir IgA plazmos ląstelės infiltruoja uždegiminę sinoviją (28). Be chirurginio gydymo, trūkęs CrCL negali suformuoti hematomos ar granuliacinio audinio ir galiausiai degeneruoja (26). Trūkusio kranialinio kryžminio raiščio gijimo stadijos apibendrintos 2 lentelėje.
2 lentelė. 10 savaičių trūkusio CrCL gijimo procesas po pilno, dalinio trūkimo ir operacijos (28)
Laikas po traumos Pilnas trūkimas Dalinis trūkimas Operacija
Iškart po traumos Nėra hematomos Galima hematoma -
1 savaitė Nekrozė, uždegimas Nekrozė, uždegimas, provizinė matrica, fibroblastų proliferacija Uždegimas, provizinė matrica 2 savaitės Edema, raiščio susitraukimas, raiščio galų fibroblastų
proliferacija
Nekrozė,
jokio granuliacinio audinio formavimosi, fibroblastų proliferacija per
visą raištį
Proliferacija, granuliacinis
17 2 lentelės tęsinys. Trūkusio CrCL 10 savaičių gijimo procesas po pilno, dalinio trūkimo ir operacijos (22)
4 savaitės raiščio rezorbcija Formavimasis,
Audinio formavimosi, fibroblastų proliferacija
per visą raištį, kolageno formavimasis
Proliferacija, kolageno formavimasis 6 savaitės Kolageno formavimasis,
raiščio rezorbcija
Fibroblastų proliferacija
Kolageno formavimasis 8 savaitės Kolageno formavimasis,
raiščio rezorbcija
Fibroblastų proliferacija
Kolageno formavimasis 10 savaičių Kolageno formavimasis, raiščio rezorbcija - Kolageno
formavimasis
1.7 . Chirurginės CrCL gydymo technikos
Kelio sąnario kranialinio kryžminio raiščio chirurginės technikos yra skirstomos į pirminį tvarkymą, intrakapsulines ir ekstrakapsulines rekonstrukcines technikas, koreguojančią osteotomiją (3). Retrospektyvūs tyrimai parodė, jog sėkmės rodiklis yra apie 90 proc., nepriklausomai nuo to, kokia chirurginė technika naudojama, todėl chirurginio metodo parinkimas priklauso nuo operuojančio gydytojo-chirurgo asmeninio pasirinkimo, paciento dydžio ir paskirties (3). Operacinių technikų apibendrinimas pateiktas 3 lentelėje.
3 lentelė. Trūkusio kranialinio kryžminio raiščio tvarkymo technikų kategorijos (3)
Pirminis tvarkymas priauginimo būdu Avulsijos ar priauginimo tvarkymas Intrakapsulinis metodas
Viršutinė ir apatinė fascijinė juosta Kaulo tunelio fascijinė juosta
Autotransplantacija Sintetinis transplantas
Ekstrakapsulinis metodas
Lateralinė siūlė Kaulo inkarai
Šeivikaulio galvos transpozicija „Standžios virvės“ stabilizavimas
Fascijinis perkėlimas
Osteotomija
TPLO (tibial plateo leveling osteotomy – blauzdikaulio plokštumos lyginanti
osteotomija);
TWO (tibial wedge osteotomy – blauzdikaulio pleišto osteotomija)
18 Intrakapsulinės ir ekstrakapsulinės chirurginės technikos koncentruojasi pasyvių kelio sąnario suvaržymų atkūrime. Intrakapsulinės technikos privalumas tas, kad ji labiausiai atkartoja natūralaus CrCL originalią poziciją ir biologiją. Šios technikos trūkumai – invaziškumas ir tendencija išsitempti, nutrūkti (3).
Ekstrakapsulinė rekonstrukcija susideda iš siūlių įdėjimo už sąnario ribų arba lateralinio-kolateralinio raiščio nukreipimo. Didelę įtaką sąnario izomerijai ir normaliam judėjimui turi ekstrakapsulinių siūlių įdėjimo vieta. Naudojamos siūlės gali būti pagamintos iš gamyklinės ortopedinės vielos, susukto (pinto) ortopedinio siūlo, monofilamentinio nailono arba žvejybinio valo. Polietileno siūlai yra stipresni ir mažiau išsitampo nei nailoniniai (3).
Dauguma ortopedinių operacijų yra laikomos skausmingomis arba labai skausmingomis, todėl turėtų būti kreipiamas didelis dėmesys skausmo kontrolei. Analgezijos gylis turi būti pakankamas, kad būtų blokuojami skausmo receptoriai. Turėtų būti blokuojami viso operacinio lauko nociceptoriai. Analgezija turi tęstis ir pooperaciniu laikotarpiu. Opioidus analgezijai patariama skirti pirmąsias 12–24 val. po operacijos, vėliau galima skirti NVNU. Pacientui NVNU galima duoti keletą dienų po operacijos (1, 3).
1.8. Lateralinės ekstrakapsulinės siūlės chirurginė technika
19 Operuojant LS technika, pacientas guldomas dorsaliai, o operacija atliekama lateralinėje kelio sąnario pusėje: daromas kranio-lateralinis odos pjūvis, kurio centras yra ties kelio girnele. Pjūvį reikia pradėti 5 cm proksimaliai kelio girnelei ir baigti distaliai 5 cm žemiau blauzdikaulio skiauterės. Poodinis audinys pjaunamas tokia pačia linija, kad būtų matoma pertvara tarp plačiosios fascijos (fascia lata) paviršiaus ir dvigalvio šlaunies raumens (m. biceps femoris) proksimaliai, o distaliai – lateralinė atrama (retinaculum). Toliau reikia daryti pjūvį per plačiąją fasciją proksimaliai ir tęsti pjūvį distaliai per lateralinę atramą. Prapjaunama sąnario kapsulė. Sąnario kapsulės pjūvis pradedamas 1 cm distaliai nuo kelio girnelės. Pjūvis tęsiamas proksimaliai, palei liniją, einančią gretimai kelio girnelės sausgyslės ir proksimaliai kelio girnelei. Prapjaunamas lateralinio plataus raumens (m. vastus lateralis) kraštas link fabelos. Kelio girnelė perkeliama į medialinę pusę, kad matytųsi kranialinis sąnario paviršius (3).
Operacijos metu, pašalinami CrCL likučiai ir atidaromas sąnarys, kad būtų galima įvertinti menisko pažeidimą. Jei meniskas pažeistas, jis pašalinamas. Jei meniskas nėra pažeistas, jis atlaisvinamas. Sąnario kapsulė uždaroma. Kapsulė siuvama tirpstančiu sintetiniu siūlu (37).
Pjūviai atliekami lateraline kryptimi, kaip aprašyta aukščiau. Palpuojant surandama lateralinės fabelos ir lateralinio šlaunikaulio krumplio krašto jungtis (3). Šlaunikaulio tunelis yra gręžiamas kranio-medialine kryptimi, pradedant distaliau už lateralinės fabelos ir šlaunikaulio krumplio jungties, link distalinės diafizės, vos kranialiau kelio girnelės. Parenkama tiksli kaulo tunelių vieta. Gręžiame iš lateralinės į medialinę pusę. Kai tik grąžto galas išlenda iš medialinės šlaunikaulio žievės, į šlaunikaulio tunelį įkišame vielą arba smeigtuką, kad žinotume jo vietą – tai padės perverti nailoninį implantą (3, 37).
Palpuojant randama ilgoji pirštų tiesiamoji sausgyslė, esanti raumens griovelyje proksimalinėje blauzdikaulio dalyje, lateralinėje kaulo pusėje, ir fascija bei sąnario kapsulė pjaunama 5–10 mm kaudaliai, lygiagrečiai LDE (long digital extensor tendon – ilgoji pirštų tiesiamoji sausgyslė). LDE atitraukiama kranialiai, kad būtų galima pragręžti TR tunelį. TR raumens griovelyje turi prasidėti kaip įmanoma kaudaliau ir proksimaliau, bet turi nepatekti į kelio sąnarį. Gręžiama turi būti distaliniu kampu taip, kad grąžtas kirstų blauzdikaulį proksimaliai ir išeitų iš proksimalinės blauzdikaulio metafizės medialinėje kaulo pusėje. Blauzdikaulio tunelis prasideda kaudaliniame blauzdikaulio tiesiamojo raumens griovelyje ir baigiasi medialiai, ties kaudaline siuvėjo raumens (m. sartorius) prisitvirtinimo vieta. Blauzdikaulio tunelio vieta pažymima tokiu pačiu principu, kaip šlaunikaulio (3).
20 specialiais medicininio plieno spaustukais lateralinėje kelio sąnario pusėje. Įtempus implantą, prieš jį sutvirtinant, rekomenduojama atlikti stalčiaus testą bei patikrinti kelio sąnario lenkimo diapazoną, norint įsitikinti ar implantas yra geroje vietoje, o kelio sąnarys stabilus. Laisvi implanto galai nukerpami, spaustukas užtvirtinamas, pjūvis susiuvamas. Poodis ir oda siuvami įprastiniu būdu (3, 37).
Komplikacijos po ekstrakapsulinės stabilizacijos gali būti:
1. Kojos nenaudojimas – jei šuo vis dar nemina operuotos kojos 4 sav. po operacijos, o kelio sąnarys yra skausmingas, galima įtarti nedidelio laipsnio infekciją. Ši infekcija gali būti gydoma plataus spektro antibiotikais, pavyzdžiui cefalosporinais, o simptomatiniam gydymui skiriami NVNU 3–6 savaitėms. Galima atlikti sąnarinio skysčio tyrimus – sąnarinis skystis nutraukiamas ir tiriama mikroorganizmų kultūra bei jų antimikrobinis atsparumas. Antimikrobinės medžiagos skiriamos atsižvelgiant į tyrimo rezultatus. Sunerimti reiktų, jei infekcija neišnyksta, o implantas yra in situ. Dar viena disfunkcijos priežastis gali būti susijusi su šeivikaulio nervo pažeidimu. Nervas driekiasi kaudolateraliai link distalinio šlaunikaulio dalies ir gali būti pažeistas dedant implantą per sąnarį arba už fabelos (4).
2. Ilgas atsistatymo laikas – vidutinis sveikimo laikas po operacijos iki pilnos letenos funkcijos atsistatymo yra 3–4 savaitės. Kai kuriems šunims, ypatingai priskiriamiems prie didelių ir gigantinių veislių, šis laikas gali būti ilgesnis, tačiau galų gale operacijos rezultatas yra geras (4).
Šlubavimo išlikimas po įprastinio atsistatymo laiko gali būti susijęs su keliomis potencialiomis priežastimis:
1. Keturgalvio raumens atrofija ir propriocepcijos praradimas. Po kelio sąnario traumos keturgalvis raumuo labai greitai pradeda nykti, o CrCL turi įtakos propriocepcijai ir prisideda prie mechaninės kelio sąnario funkcijos. Šių dviejų faktorių praradimas gali sukelti galūnės silpnumą, dėl kurio gali prasidėti šlubavimas, nesusijęs su skausmu. Gydymo tikslas yra grąžinti normalią kojos funkciją ir sutvirtinti keturgalvį raumenį. NVNU naudojimas gali padėti pacientui jaustis patogiau ir drąsiau minti leteną. Pacientas turėtų būti vedžiojamas trumpai, bet dažnai, nepaleidžiant nuo pavadėlio. Šiuo atveju labai naudinga, jei šuo tempia šeimininką, nes tempimo metu didesnę apkrovą gauna operuota letena. Hidroterapija ir plaukimas yra labai naudingi. (4).
2. Osteoartritas. Nors osteoartritas neužkerta kelio geriems operacijos rezultatams,
pažengusio osteoartrito buvimas operacijos metu, gali turėti įtakos pastoviam šlubavimui.
3. Mažo laipsnio infekcija. Ji gali būti susijusi su išlikusiu šlubavimu. Dažniausiai ši
21
4. Išlikęs sąnario nestabilumas. Nors tai nėra norimas operacijos rezultatas, tačiau išlikęs
sąnario nestabilumas keli mėnesiai po operacijos nebuvo retas radinys, nepriklausomai nuo naudotos operacinės technikos. Vien tik išlikęs sąnario nestabilumas neturėtų būti galutinis paaiškinimas dėl išlikusio šlubavimo (4).
Po operacijos galūnė nėra bondažuojama arba dedama į įtvarą, gali būti uždedamas minkštas tvarstis 24–48 valandoms. Po operacijos letena gali būti netvarstoma visai ir gydoma šaltais kompresais ar elektros terapija (3). Iškart po operacijos, pacientui taikomas narvo rėžimas ir ribojamas fizinis krūvis, tačiau reabilitacija turėtų būti pradėta per pirmąsias 24–48 valandas po operacijos (3). Po operacijos gyvūnas, prilaikomas diržu, išvedamas tik pasituštinti, judėjimas ribojamas dar 12–16 savaičių po operacijos (1). Fizinis aktyvumas turi būti palaipsniui didinamas 4 savaičių bėgyje, jei reikia, pacientui turi būti mažinamas kūno svoris. Dauguma pacientų pradeda dalinai remtis operuota koja per pirmą savaitę po operacijos, o patogiai vaikščioti su vos pastebimu šlubavimu – 3–4 savaitės po operacijos (37).
1.9. TTA chirurginė technika
TTA operacijos tikslas yra kranialiai perkelti kelio girnelės raiščio prisijungimą, taip kad kelio girnelės sausgyslė ir blauzdikaulio plokštuma sudarytų 90° kampą. Šis perkėlimas pakeičia geometriją sąnaryje ir neutralizuoja šlaunikaulio-blauzdikaulines stūmimo jėgas. Ši operacinė technika nėra tokia techniškai reikli kaip kitos koreguojančios osteotomijos, pavyzdžiui, TPLO, tačiau operuojantis chirurgas turi būti baigęs specialius mokymus ir turi mokėti elgtis su aukštesnio lygio ortopediniais įrankiais (37). Lyginant su ekstrakapsuline operacijos technika, TTA yra techniškai sudėtingesnė, skausmingesnė, brangesnė, bendras anestezijos ir operacijos laikas yra ilgesnis, reikalingas priešoperacinis planas bei specialūs įrankiai, taip pat operuojantis veterinarijos gydytojas-chirurgas turi būti baigęs specialius mokymus (2).
22 šunims, turintiems kelio girnelės išnirimą į medialinę pusę (1, 37). Komplikacijos, po TTA operacijos, skirstomos į dideles ir mažas (4, 5 lentelės).
4 lentelė. Didelės komplikacijos po TTA operacijos (39)
Komplikacija Informacija Gydymas Rezultatas
Po operacijos trūkęs meniskas
Trūksta vidutiniškai 13–31 savaitė po
operacijos
Dalinė menisektomija Šlubavimas baigiasi
Implanto trūkimas
Lūžta implanto auselės, pradingsta fiksacija su blauzdikaulio skiautere (3 savaitės po operacijos) Lūžusio implanto pašalinimas, naujo implanto įdėjimas Kaulas sugyja 6 savaitės po operacijos, šlubavimas baigiasi Blauzdikaulio lūžis
Stresinis lūžis per proksimalinį arba distalinį implanto varžtą TTA implanto fiksacijos sumažinimas, naudojant dinaminę spaudžiančią plokštelę Lūžis sugyja 8–12 savaičių po operacijos
Laižymo granulioma Pasireiškia 4–7 savaitės po operacijos
Pagydoma izoliuojant pjūvį nuo laižymo
Sugyja be didesnių problemų
Septinis artritas 5 savaitės po operacijos
Sąnario plovimas, atliekamas sąnario kultūros mikrobiologinis ir antibiotikų atsparumo testas, skiriamas doksiciklinas 30 d. Infekcija baigiasi Chroniškas prastas gijimas 1. Šlubavimas 16 savaičių po operacijos 2. Šlubavimas 43 savaitės po operacijos 1. Menisko trūkimas 2. Medialinis kelio girnelės išnirimas, lateralinės siūlės stabilizavimas Abiem atvejais šlubavimas išnyksta
5 lentelė. Mažos komplikacijos po TTA operacijos, nereikalaujančios chirurginės intervencijos (39)
Komplikacija Informacija Gydymas Rezultatas
Neperkeltos blauzdikaulio šiurkštumos dalies lūžis
Atsitiktinis radinys be jokių klinikinių požymių Jokio - Įtariamas menisko trūkimas po operacijos Girdimas spragsėjimo garsas einant, kai
kuriems šunims pasireiškė šlubavimas
23 5 lentelės tęsinys. Mažos komplikacijos po TTA operacijos, nereikalaujančios chirurginės
intervencijos (39)
Implanto lūžis
Atsitiktinis radinys, lūžta 1–2 implanto auselės, jokių klinikinių
požymių Jokio - Prasta osteotomijos tarpo mineralizacija Atsitiktinis radinys, jokių klinikinių požymių, prasta mineralizacija nustatyta 6 mėn po operacijos Jokio - Pooperacinis kelio sąnario ir distalinės galūnės tinimas Pasireiškia pirmąsias 24–72 valandas po operacijos Dedamas Robert – Jones tvarstis 48 valandoms
Tinimas pranyko per kitas 48–72 valandas
Paviršinė odos infekcija Siūlės reakcija/vietinė odos infekcija Pašalintos sureagavusios siūlės, skiriami geriamieji antibiotikai Pasveiko Pjūvio vietos atsivėrimas Dažniausiai pjūvio vieta atsiveria 2 cm distaliai
Geriamieji antibiotikai Žaizda sugyja antriniu būdu
Pjūvio vietos trauma Savaiminė trauma, ištrūkusios siūlės Jokio Žaizda sugyja antriniu būdu
Chroniškas prastas gijimas
Iš pradžių, didelis šlubavimas, kuris dar
kartą įvertinamas 12 savaičių po operacijos.
Kelio sąnarys juda pilnu diapazonu,
skausmo nėra
Intensyvi fizioterapija
Lengvas šlubavimas išlieka tik po didelio
fizinio krūvio
Operacijos metu lūžusi blauzda (be dislokacijos) Lūžis atsiranda distalinėje dalyje, implanto pozicionavimo metu Lūžis tvirtinamas papildomu varžtu
Lūžis sugijo, 6 savaitės po operacijos, varžtą
galima pašalinti
Norint atlikti TTA operaciją, reikia turėti specialius instrumentus. Visi instrumentai yra sudėti į specialų instrumentų rinkinį (3 pav., 1 priedas). Kartu su šiais instrumentais reikia pjūklo ir grąžto. Šiame rinkinyje, kartu su geležies lankstytuvu, gylio matuokliu, grąžtais, smeigtukais ir atsuktuvu, galima rasti ir pjūklo nukreipėją bei skėtiklius (4 pav., 1 priedas) (2).
24 skaičiuojamas pagal šlaunikaulio ir blauzdikaulio diafizes, todėl rentgenogramoje turi matytis kaip įmanoma didesnė šlaunikaulio dalis ir pusė proksimalinio blauzdikaulio. Blauzdikaulis turi būti neutralioje pozicijoje, t. y. neturi būti kranialiai subliuksuotas. Galūnė pozicionuojama taip, kad persidengtų šlaunikaulio krumpliai (2, 3, 37, 39).
TTA implanto dydis apskaičiuojamas naudojant lateralinę kelio sąnario rentgenogramą. Dydis gali būti apskaičiuojamas skirtingais būdais: bendrąja tangento technika; blauzdikaulio plokštumos plotį dauginant iš 2,07; naudojant specialų TTA implanto šabloną. Deja, nei viena skaičiavimo technika nėra tobula ir absoliučiai teisinga (2).
TTA operacija yra atliekama iš medialinės pusės: pacientas guldomas dorsaliai ir truputį įstrižai, kad operuojamoji galūnė būtų padėta ant stalo, letena fiksuojama. Daromas kranio-medialinis odos pjūvis ties kelio girnelė. Pjūvis pradedamas 5 cm proksimaliai kelio girnelei ir baigiamas distaliai, 5 cm žemiau blauzdikaulio skiauterės. Poodinis audinys pjaunamas išilgai tos pačios linijos, kad pasimatytų medialinė priegirnelinė atrama. Daromas pjūvis per medialinę atramą ir sąnario kapsulę, greta medialinio kelio girnelės krašto. Toliau pjūvis tęsiamas išilgai antgirnelinio sąnario kapsulės ir distaliai link blauzdikaulio šiurkštumos (3).
Pašalinami CrCL raiščio likučiai ir apžiūrimi meniskai ir, jei reikia, pašalinamos sugadintos menisko dalys arba visas meniskas. Pro kaudalinį siuvėjo raumens iškilimą ir atidalinama medialinė blauzdikaulio skiauterė ligi antkaulio. Fascijos ir siuvėjo raumens susijungimo vieta bei susijusi fascija iškeliama proksimaliai iki kelio girnelės lygio. Iškėlimas turėtų prasidėti apie 1 cm kaudaliai nuo blauzdikaulio skiauterės, tam kad užtektų audinio uždengti implantui. Kranialinio blauzdikaulio raumens fascijos susijungimas atskiriamas toje vietoje, kur jis jungiasi su kranialiniu blauzdikauliu – vos distaliau nuo blauzdikaulio skiauterės pabaigos (3).
Atidalinus blauzdikaulio skiauterę, galima pradėti osteotomiją. 2,5 mm pločio smeigtukas perkišamas per sąnario kapsulę ties šlaunikaulio skridinio ir blauzdikaulio plokštumos susikirtimo tašku. Pjūklo nukreipėjas uždedamas ant blauzdikaulio skiauterės ir fiksuojamas, naudojant smeigtuką ir skyles, esančias ant nukreipėjo. Osteotomijai atlikti naudojamas pjūklas. Jei pjūklo nukreipėjas uždėtas teisingai, osteotomija bus atlikta vos kaudaliau nuo blauzdikaulio kranialinės žievės (2).
25 osteotomijos tarpas. Naudojant gylio matuoklį, išmatuojamas osteotomijos tarpo gylis proksimaliniame gale – tai svarbu norint parinkti tinkamiausią TTA implantą. (2)
Implanto auselės palenkiamos naudojant lankstytuvą. Kaudalinės (blauzdikaulio pusės) implanto dalies auselės palenkiamos vos į viršų, o kranialinės (blauzdikaulio skiauterės) dalies auselės – žemyn. Implantas dedamas į osteotomijos tarpą. Įdėjus implantą, pasitikriname ar jis yra reikiamame aukštyje – palpuojame proksimalinę blauzdikaulio dalį. Palpuojant, virš implanto turime jausti apie 3 mm kaulo. Jei jaučiame daugiau nei 3 mm kaulo, vadinasi implantas įdėtas per daug distaliai, dėl to blauzdikaulio šiurkštuma bus pasislinkusi per daug kranialiai. Implantas tvirtinamas varžtais: pirmiausiai įgręžiamas labiausiai kranialinis ir labiausiai proksimalinis varžtas. Varžtų skaičius priklauso nuo implanto dydžio (2).
Norint pagreitinti osteotomijos vietos mineralizaciją, galima naudoti hidroksi-apatito pastą, kuri turi būti švirkščiama aplink TTA implantą ir po juo. Fascija susiuvama kur tik įmanoma, o žaizda siuvama įprastiniu būdu (2).
Po operacijos dedamas minkštas tvarstis arba lateralinis įtvaras 24–48 valandoms. Operuota letena gali būti netvarstoma ir gydoma šaltais kompresais. Šalti kompresai sumažina tinimą ir pooperacinį skausmą. Griežtas fizinio krūvio ribojimas turi būti taikomas, kol radiografijos neparodo pakankamo sugijimo – jauniems šunims 4 savaitės, vyresniems – maždaug 12 savaičių po operacijos. Reabilitacija gali būti pradėta taikyti per pirmąsias 24–48 valandas po chirurginio gydymo (3).
1.10. Menisko pažeidimai ir menisektomija
Dažnai kartu su kranialinio kryžminio raiščio trūkimu nustatomas ir menisko pažeidimas. Meniskai labiausiai yra pažeidžiami, kai didele jėga yra veikiama fiksuota, ištiesta užpakalinė koja. Dažniausiai tokia kombinacija susidaro, kai šuo, greitai bėgdamas, staigiai pakeičia kryptį (6). Meniskų pažeidimas yra didelių ir gigantinių šunų veislių atstovų problema. Mažų veislių atstovams meniskų pažeidimas yra retesnė problema dėl to, jog maži šunys, nusitraukę CrCL, pažeistos kojos nemina, o neša pakeltą nuo žemės (4). Pažeidus CrCL ir atsiradus kranialinio stalčiaus judėjimui kelio sąnaryje, medialinis meniskas juda pirmyn kartu su blauzdikauliu, o tuo metu šlaunikaulio krumplys traiško jo kaudalinį ragą. Besikartojantis traiškymas gali suplėšyti ir atkabinti meniską, taip sukeliant šlaunikaulio krumplio erozijas (4).
26 gydomi 3 būdais: pirminiu menisko sutaisymu, daline menisektomija ir pilna menisektomija (3). Menisko pažeidimai gali būti (5 pav.):
1. išilginis; 2. kibiro rankenos; 3. spindulinis; 4. horizontalus; 5. kaudalinis periferinis; 6. kompleksinis (1).
5 pav. Menisko pažeidimai (1), A – kibiro rankenos pažeidimas, B – spindulinis, C – horizontalus, D – kaudalinis periferinis, E, F – kompleksiniai pažeidimai (1)
Pirminis menisko gydymas turėtų būti taikomas esant periferiniams pažeidimams. Dalinės menisektomijos metu pašalinama pažeista menisko dalis. Pilnas menisko pašalinimas turėtų būti atliekamas, kai periferinė menisko dalis taip pažeista, kad nebeįmanoma jo sutaisyti (38).
27
2. TYRIMO METODAI
Buvo atliktas retrospektyvus klinikinis tyrimas vienoje Vilniaus smulkių gyvūnų klinikoje (4 pav.). Duomenys buvo renkami 2016 m. sausio – 2018 m. lapkričio mėnesiais. Iš viso per tą laiką klinikoje buvo nustatyti 548 kelio sąnario kranialinio kryžminio raiščio trūkimo atvejai. 146 atvejais buvo taikomas medikamentinis gydymas arba šeimininkai nebeatvežė šuns į šią kliniką operacijai – šie atvejai nėra įtraukti į tyrimą. Prieš operaciją visų pacientų šeimininkams buvo paaiškinti operacinių technikų skirtumai. Vyresnio amžiaus (≥9 m.) ir mažų veislių atstovams (iki 10 kg) buvo rekomenduojama lateralinės siūlės operacija, jauniems (iki 9 m.), didelių (40-50 kg) ir gigantinių (virš 50 kg) veislių atstovams buvo rekomenduojama TTA operacija. Galutinį sprendimą dėl operacinės technikos priėmė šeimininkai, atsižvelgdami į savo finansines galimybes.
6 pav. Retrospektyvaus tyrimo schema
28 Taip pat buvo laikomasi gyvūnų globos, laikymo, naudojimo bei veterinarinių reikalavimų. Visiems pacientams buvo taikyta inhaliacinė narkozė sevoflurano garais, taip pat skirtas antimikrobinis gydymas (cefazolinas 20 mg/kg i/v, 7 d. kursas amoksicilino su klavulanine rūgštimi 140 mg, 8,75 mg/kg s/c). Skausmo kontrolei naudoti NVNU. 30 pacientų, jaučiantiems ypatingai didelį skausmą, analgezijai buvo skirti opioidai. Visiems pacientams raumenys, fascijos ir poodis buvo siūti monofilamentiniais tirpstančiais siūlais, pagamintais iš polidioksanono, o oda – monofilamentiniais netirpstančiais nailoniniais siūlais.
Lateralinės siūlės operacijos metu pecientams buvo įdedamas monofilamentinio nailono implantas, kuris buvo užspaudžiamas specialiu spaustuku. Spaustukas pagamintas iš nerūdijančio plieno. Nailoninio implanto storis buvo parenkamas pagal šuns svorį. Nailoninio implanto dydis gali būti 40 lb, 80 lb, 100 lb testinio svorio. Dideliems ir itin dideliems šunims buvo dedamas 100 lb dvigubas ar net trigubas nailoninis implantas. Renkant duomenis, į implanto storį nebuvo atsižvelgiama.
TTA osteotomijos operacijoms buvo naudojami titaniniai implantai, tvirtinami titaniais varžtais. Implanto dydis buvo apskaičiuojamas pagal paciento svorį ir blauzdikaulio dydį, naudojantis priešoperacinėmis blauzdikaulio rentgenografijomis. Varžtų skaičius priklauso nuo implanto dydžio, o varžtų ilgis – nuo blauzdikaulio osteotomijos vietos gylio. Dideliems, itin dideliems bei vyresnio amžiaus šunims, į TTA implantą ir po juo buvo švirkščiama hidroksi-apatito pasta, pagreitinanti osteotomijos vietos mineralizaciją. Renkant duomenis, nebuvo atsižvelgiama į implanto ir varžtų dydį bei naudotų varžtų skaičių.
Buvo renkami ir analizuojami visų šunų, kuriems buvo nustatytas kelio sąnario kranialinio kryžminio raiščio trūkimas, chirurginiai gydymo atvejai, gilinamasi į taikomų chirurginių technikų metodikas ir jų rezultatus. Buvo analizuojamas gijimo ir atsistatymo po operacijos procesas, fiksuojamos ir grupuojamos komplikacijos po lateralinės siūlės ir po TTA operacijos. Šių abiejų chirurginių technikų komplikacijos labai panašios. Jos buvo suskirstytos į kelias grupes:
1. Sunkus gijimas – pacientams sunkiai gijo pjūvio vieta, ji šlapiavo, buvo ilgai paraudusi, ištinusi. Papildomo gydymo nereikėjo, tik reikėjo izoliuoti pjūvio vietą nuo papildomo dirginimo, dedant pacientui apsauginį gaubtą.
2. Abscesas – dėl pastovaus operuotos vietos laižymo susidaręs abscesas, reikalaujantis papildomo gydymo.
29 4. Didelis tynis – labai didelis operuotos letenos tynis, nereikalaujantis papildomo medikamentinio gydymo. Šalčio terapija padeda sumažinti arba išvengti šios komplikacijos.
5. Hematoma – didelė operuotos letenos hematoma.
6. Laižymo granulioma – po tvarsčio nuėmimo atsiradusi komplikacija, kai kada reikalaujanti papildomo gydymo.
7. Sunkus atsistatymas po operacijos. Daliai pacientų reikėjo ilgesnio laiko, kad pradėtų naudoti operuotą koją. Tokie pacientai buvo suskirstyti į grupes: grupė pacientų, kurie pradėjo minti operuotą koją po daugiau nei 2 savaičių, po mėnesio ir daugiau nei po mėnesio. Visiems pacientams buvo rekomenduota fizioterapija. Deja, dėl itin ribotų profesonalios veterinarinės fizioterapijos galimybių, ne visiems pacientams ji buvo atliekama. Taip pat nėra galimybės įvertinti ar šeimininkai teisingai atliko fizioterapijos pratimus ir ar apskritai jie buvo atliekam.
8. Implanto šalinimas – dėl pastovaus kelio sąnario uždegimo, nepagydomo antimikrobinėmis medžiagomis, ir pastovaus šlubavimo teko šalinti implantą.
9. Implanto trūkimas/lūžimas.
10. Blauzdos lūžis – pasitaikantis žemiau implanto, dažniausiai, dar nesugijus TTA osteotomijos pjūviui. Lūžiai reikalauja papildomo gydymo ir prailgina bendrą gijimo laiką po CrCL operacijos.
11. Blauzdos lūžis/skilimas operacijos metu. Dažniausiai blauzda skyla plečiant osteotomijos tarpą. Operacijos metu įvykę lūžiai/skilimai būna nedislokuoti ir dažnai papildomo dėmesio nereikalauja. Jei lūžis/skilimas didelis, gali prireikti papildomo varžto, norint jį sutvirtinti.
12. Osteomielitas – kaulo uždegimas, reikalaujantis papildomo gydymo.
Pacientai buvo grupuojami pagal svorį ir amžių. Buvo sudarytos 3 svorio ir 4 amžiaus grupės (6 ir 8 lentelės). Taip pat buvo suskaičiuota kiek pacientų iki 40 kg ir virš 40 kg buvo operuoti viena ar kita operacine technika (7 lentelė).
6 lentelė. Svorio grupės ir pacientų skaičius grupėse
I svorio grupė II svorio grupė III svorio grupė
Iki 10 kg 10-40 kg ≥ 40kg
30 7 lentelė. Bendras pacientų iki 40 kg ir virš 40 kg svorio skaičius
Chirurginė technika Iki 40 kg Virš 40 kg
LS 230 19
TTA 97 56
8 lentelė. Amžiaus grupės ir pacientų skaičius grupėse
I amžiaus grupė II amžiaus grupė III amžiaus grupė IV amžiaus grupė Iki 1 m. amžiaus 1–5 m. amžiaus 5–9 m. amžiaus 9–13 m. amžiaus
6 192 157 47
Skirtingų komplikacijų skaičius nebuvo vienodas skirtingose pacientų svorio grupėse. Taip pat komplikacijų skaičius skyrėsi, priklausomai nuo operacinės technikos. Pasireiškusios komplikacijos buvo sugrupuotos pagal svorio grupes ir chirurgines technikas (9, 10 lentelės).
9 lentelė. Lateralinės siūlės komplikacijų skaičius skirtingose svorio grupėse
LS Komplikacija I svorio grupė II svorio grupė III svorio grupė Sunkus gyjimas 6 8 2 Vangumas 2 3 1 Hematoma 2 2 - Abscesas 2 - - Didelis tinimas 1 1 2 Laižymo granulioma 2 1 -
Nemina kojos 2 sav. po operacijos 3 2 1
Nemina kojos 1 mėn. po operacijos 2 4 3
Nemina kojos > 1 mėn. - 2 3
Implanto šalinimas 2 7 3
Osteomielitas - 3 -
Blauzdos lūžis - - -
Blauzdos lūžis operacijos metu - - -
Implanto trūkimas/lūžimas - 8 1
10 lentelė. TTA komplikacijų skaičius skirtingose svorio grupėse
TTA komplikacija I svorio grupė II svorio grupė III svorio grupė
Sunkus gyjimas 2 4 2
31 10 lentelės tęsinys. TTA komplikacijų skaičius skirtingose svorio grupėse
Hematoma 1 2 5
Abscesas - 1 -
Didelis tinimas - 3 3
Laižymo granulioma 2 - -
Nemina kojos 2 sav. po operacijos 1 1 2
Nemina kojos 1 mėn. po operacijos - - -
Implanto šalinimas - - -
Osteomielitas - - 1
Blauzdos lūžis - 3 2
Lūžis operacijos metu - 2 -
Implanto trūkimas/lūžimas - - -
Nemina kojos >1 mėn. - - -
Skirtingų chirurginio gydymo metodų komplikacijos buvo lyginamos tarpusavyje, buvo fiksuojama, kuris chirurginis gydymas turėjo daugiau pooperacinių komplikacijų.
Sveikimo laikas po lateralinės siūlės operacijos vertinamas pagal tai, kaip greitai pacientas pradeda naudoti operuotą leteną. Iškart po operacijos, šunys operuotos letenos nemina visai, o po kurio laiko leteną pradeda naudoti atsargiai ir nedrąsiai. Laikas, iki kol vėl pradeda minti operuotą leteną, gali trukti įvairiai: iki savaitės, 1–2 savaitės, 3–4 savaitės, mėnesis ir daugiau nei mėnesis. Su laiku, kojos mynimas stiprėja, kol grįžta į įprastinę būklę – šiam procesui reikalingas gerokai ilgesnis laiko tarpas. Buvo fiksuojamas kiekvienos svorio grupės pacientų skaičius ir laiko tarpas, po kurio šunys pradėjo naudoti operuotas letenas (11 lentelė).
11 lentelė. Atsistatymo laikas po lateralinės siūlės operacijos Atsistatymo laikas I svorio
grupė II svorio grupė III svorio grupė Iki savaitės 16 11 - 1-2 savaitės 68 39 3 3-4 savaitės 47 25 11 Mėnesis 10 6 5 Virš mėnesio 4 4 -
32 atliktos rentgenografijos 4 ir 8 savaitės po operacijos. Priklausomai nuo radinių pirmoje pooperacinėje rentgenogramoje, pakartotinis tyrimas buvo atliktas 6, 10, 12 ir daugiau nei 12 savaičių po operacijos. Buvo fiksuotas kiekvienos svorio grupės pacientų skaičius ir laiko tarpas, iki pilnos osteotomijos vietos mineralizacijos (12 lentelė).
12 lentelė. Laikotarpis iki pilnos osteotomijos mineralizacijos
Osteotomijos mineralizacija I svorio grupė II svorio grupė III svorio grupė
4–6 savaitės po operacijos 6 7 4
8 savaitės po operacijos 8 39 30
10–12 savaičių po operacijos - 33 20
Virš 12 savaičių po operacijos - 2 4
Buvo fiksuojamas laikas po operacijos, po kurio pacientai pradėjo, nors ir nedrąsiai, minti operuotą leteną. Šis laikas buvo fiksuotas abiems chirurginėms technikoms, visų svorio grupių pacientams. LS operacijų rezultatai pateikti 13 lentelėje. TTA operacijų rezultatai pateikti 14 lentelėje.
13 lentelė. Laikas po LS operacijos, po kurio prasideda pirminis letenos mynimas LS operacija I svorio grupė II svorio grupė III svorio grupė
2–3 dienos po operacijos 13 9 -
3–5 dienos po operacijos 82 16 3
5–7 dienos po operacijos 27 42 8
>7 dienos po operacijos 23 18 8
14 lentelė. Laikas po TTA operacijos, po kurio prasideda pirminis letenos mynimas TTA operacija I svorio
grupė II svorio grupė III svorio grupė 2–3 dienos po operacijos 6 22 5 3–5 dienos po operacijos 6 43 31 5–7 dienos po operacijos 2 18 16 >7 dienos po operacijos - - 4
33 nurodantis menisko pažeidimą, buvo girdimas atliekant stalčiaus testą kai kuriems pacientams. Priklausomai nuo pažeidimo, dalinė arba pilna menisektomija buvo atlikta visiems pacientams. Dalinės menisektomijos metu šalinama pažeista medialinio menisko dalis, pilnos – visas medialinis meniskas. Pirminis menisko gydymas nebuvo taikomas.
Šunų kelio sąnario kranialinio kryžminio raiščio trūkimas buvo nustatomas „stalčiaus testu“ ir blauzdikaulio kompresijos/spaudimo testu. Buvo kreipiamas dėmesys ir į šuns sėdėjimo pozą, nes šuo, turintis CrCL trūkimą, sėdėjimo metu pažeistą leteną labiau ištiesia į šoną, nei sveikąją.
„Stalčiaus testas“ atliekamas šuniui gulint lateraliai, o gydytojui stovint pacientui už užpakalinės dalies. Testą atliekantis gydytojas vienos rankos nykštį ir rodomąjį pirštą deda ant šuns šlaunikaulio – nykštys dedamas tiesiai už fabelos, o rodomasis pirštas ant kelio girnelės, likusiais pirštais apima blauzdą. Kita ranka dedama ant blauzdos – nykštys iškart už šeivikaulio galvos, o rodomasis pirštas ant blauzdikaulio skiauterės. Viena ranka stabilizuojant šlaunikaulį, kita ranka blauzdikaulis judinamas pirmyn ir atgal kryptimi, lygiagrečia blauzdikaulio plokštumai. Turint įtarimą, jog šlubavimas sukeliamas CrCL trūkimo, tačiau „stalčiaus testas“ neinformatyvus dėl per mažo paciento atsipalaidavimo, pacientas gali būti seduojamas, ir testas turi būti kartojamas.
Blauzdikaulio spaudimo testas buvo atliekamas pacientui stovint arba gulint lateraliai. Egzaminuotojas atsistoja už šuns užpakalinės dalies, viena ranka suima distalinį keturgalvį raumenį už jo kranialinio paviršiaus taip, kad rodomasis pirštas būtų ištiestas per kelio girnelę, o pirštų galai būtų ant blauzdikaulio skiauterės. Kita ranka suimama pėda iš plantarinio paviršiaus pusės. Galūnė lengvai ištiesiama ir, kai ranka, esanti ant pėdos, lenkia kulkšnį, viršutinė ranka neleidžia lenktis kelio sąnariui. Rodomasis viršutinės rankos pirštas naudojamas pajausti blauzdikaulio skiauterės kranialinį judėjimą tuo metu, kai kulkšnis yra lenkiama. Jei CrCL trūkęs, blauzdikaulio skiauterė pakils į viršų, lenkiant kulkšnį (3).
Visiems pacientams buvo atliktos kelio sąnarių rentgenogramos. Esant staigiam raiščio trūkimui, radiografinis tyrimas naudingas, norint atmesti kitas šlubavimo priežastis. Šeimininkams pageidavus, 3 šunims buvo atliktas kelio sąnario MRT tyrimas, kuris patvirtino CrCL trūkimą, prieš tai nustatytą „stalčiaus testu“.
34
3. TYRIMŲ REZULTATAI
3.1. Bendri skirtingų chirurginių technikų rezultatai
Iš viso per tiriamąjį laikotarpį buvo atliktos 402 kelio sąnario operacijos. LS technika operuoti 232 šunys, 249 kelio sąnariai arba 61,94 proc. sąnarių. 17 (6,83 proc.) šunų lateralinės siūlės operacija atlikta abiems kelio sąnariams. TTA technika operuoti 148 šunys, 145 (38,06 proc.) sąnariai (9 pav.). 5 šunims (3,27 proc.) buvo atlikta TTA operacija abiems kelio sąnariams, laikas tarp operacijų labai varijavo.
9 pav. Atliktų operacijų skaičiaus procentinės išraiškos
Iš viso po lateralinės siūlės operacijų kilo 71 (28,51 proc.) komplikacija ir 39 (25,49 proc.) komplikacijos po TTA operacijų (10 pav.).
10 pav. Komplikacijų skaičiaus procentinis pasiskirstymas
35 Atlikus skaičiavimus paaiškėjo, jog komplikacijų pasireiškimas nepriklauso nuo naudotos chirurginės technikos (p>0,05).
I svorio grupei priklausė 39,55 proc. šunų, II – 41,79 proc., o III svorio grupei – 18,66 proc. pacientų (11 pav.).
11 pav. Šunų procentinis pasiskirstymas pagal svorio grupes
Atikus duomenų analizę paaiškėjo, jog daugiausiai I svorio grupės pacientų buvo operuoti lateralinės siūlės technika – šia technika buvo operuoti 58,23 proc., tuo tarpu TTA technika buvo operuoti tik 9,15 proc. šunų. II svorio grupėje lateralinės siūlės technika buvo operuoti 34,14 proc., o TTA – 54,25 proc. pacientų. III svorio grupėje 7,63 proc. šunų buvo operuoti naudojant lateralinės siūlės techniką ir 36,60 proc. TTA (12 pav.).
12 pav. Svorio grupės ir operuotų gyvūnų skaičius kiekviena chirurgine technika
36 Buvo suskaičiuoti pacientai, kurių svoris buvo iki 40 kg ir virš 40 kg. Suskaičiuota keliems pacientams iki 40 kg svorio ir virš 40 kg pasireiškė pooperacinės komplikacijos po LS ir TTA operacijos (13, 14 pav.).
13 pav. Bendras operuotų šunų skaičius iki 40 ir virš 40 kg svorio
LS operacija buvo taikyta 92,37 proc. šunų iki 40 kg svorio, virš 40 kg šia technika buvo operuoti 7,63 proc. pacientai. TTA operacija buvo atlikta 63,4 proc. šunų iki 40 kg ir 36,60 proc. virš 40 kg.
81,59 proc. šunų iki 40 kg svorio pasireiškė komplikacijos po LS operacijos. Po šios pačios operacijos, komplikacijos šunims, virš 40 kg svorio, pasireiškė 18,31 proc. pacientų. TTA pooperacinės komplikacijos pasireiškė 54,05 proc. šunų iki 40 kg svorio ir 45,95 proc. pacientų virš 40 kg.
14 pav. Komplikacijų skaičius šunims iki 40 kg ir virš 40 kg, priklausomai nuo chirurginio gydymo
37 Atlikus skaičiavimus paaiškėjo, jog po LS operacijos yra didesnė komplikacijos tikimybė šunims, iki 40 kg (p=0,012). Komplikacijos tikimybė šunims virš 40 kg statistiškai reikšminga (p=0,029) po TTA operacijos.
3.2. Operacijų rezultatai pagal pacientų amžių
Pacientai buvo suskirstyti į grupes pagal amžių operacijos metu. Iš viso sudarytos 4 amžiaus grupės. Suskaičiuota kiek pacientų priklausė kiekvienai amžiaus grupei, nepriklausomai nuo naudotos chirurginės technikos (15 pav.). I amžiaus grupėje buvo 1,5 proc., II amžiaus grupėje 47,76 proc., III amžiaus grupėje – 39,05 proc., o IV amžiaus grupėje buvo 11,66 proc. šunų.
15 pav. Kiekvienos amžiaus grupės pacientų skaičius
Apskaičiuota kiek kurios amžiaus grupės pacientų buvo operuoti naudojant lateralinės siūlės techniką ir kiek TTA (16 pav.). Nustatyta, jog daugiausia I amžiaus grupės šunų buvo operuoti naudojant TTA techniką – 1,49 proc., o 0,49 proc. – LS. II amžiaus grupėje daugiausiai buvo atlikta lateralinės siūlės operacijų – 26,62 proc. ir 21,14 proc. TTA operacijų. III grupėje 24,63 proc. operacijų buvo atliktos LS technika, ir 14,43 proc. TTA. IV amžiaus grupėje lateralinės siūlės technika buvo naudota 10,19 proc, o TTA 1,49 proc.
