LIETUVOS SVEIKATOS MOKSL

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS

VAIKŲ LIGŲ KLINIKA

ANDRIUS RAČIŪNAS

VAIKŲ, SERGANČIŲ IMUNINE TROMBOCITOPENINE PURPURA, RETROSPEKTYVINĖ GYDYMO ANALIZĖ (2012 – 2016 m.)

Medicinos vientisųjų studijų magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovė - Lekt. Dr. Giedrė Rutkauskienė -

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6

6. SANTRUMPOS ... 7

7. SĄVOKOS ... 8

8. ĮVADAS ... 9

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10

10.LITERATŪROS APŽVALGA ... 11

10.1 ITP etiologija ir patofiziologija ... 11

10.2ITP klinika ir diagnostika ... 11

10.3 ITP gydymas. ... 12

11. TYRIMO METODIKA ... 14

12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 15

12.1 Bendra tiriamųjų charakteristika... 15

12.2 Pradiniai laboratorinių tyrimų duomenys. ... 16

12.3 Ligos eigos priklausomybė nuo lyties, amžiaus, trombocitų skaičiaus ir predisponuojančių faktorių. ... 16

12.4 Klinikiniai požymiai ir jų priklausomybė nuo lyties, amžiaus, trombocitų skaičiaus ir predisponuojančių faktorių. ... 18

12.5 Gydymo metodai ir jų efektyvumas. ... 21

13. IŠVADOS ... 23

3

1. SANTRAUKA

Darbo autorius: Andrius Račiūnas

Darbo tema: „Vaikų, sergančių imunine trombocitopenine purpura, retrospektyvinė gydymo analizė (2012 – 2016 m.)“.

Tikslas: Įvertinti vaikų, sergančių imunine trombocitopenine purpura 2012 – 2016 m. LSMUL KK Vaikų ligų klinikoje, ligos eigą ir gydymo rezultatus.

Tyrimo uždaviniai:

1. Įvertinti ITP dažnį ir jos paplitimą įvairiose pacientų grupėse. 2. Įvertinti ligos eigą, lėtinės bei ūmios formos dažnį.

3. Įvertinti įvairių rodiklių reikšmę ligos simptomams ir ligos eigai (amžius, lytis, predisponuojantys faktoriai).

4. Įvertinti pradinius laboratorinių tyrimų rodiklius. 5. Įvertinti taikytus gydymo metodus ir jų efektyvumą.

Atranka ir tyrimo metodai. Buvo atlikta retrospektyvinė 81 pacientų analizė. Tiriamųjų duomenys buvo surinkti remiantis gydymo stacionare (forma Nr. 003/a) istorijų duomenimis bei apdoroti SPSS (angl. Statistical Package for Social Sciences) 24.0 programa.

Rezultatai. ITP sirgo 42 (51,9%) berniukų, 39 (48,1%) mergaičių. Amžiaus vidurkis 7,26±5,872 m. Ūmine forma sirgo 56 (69,1%), lėtine forma – 25 (30,9%) pacientų. Ūmine forma dažniau serga berniukai 31 (55,36%), lėtine – mergaitės 14 (56%). Virusine infekcija turėjo 21 (67,74%) iš 31 (38,27%) pacientų, kuriems buvo diagnozuota ūminė forma, 10 (32,26%) – lėtinė forma. Trys pacientai, kurie sirgo ūmia ITP (5,35%) prieš tai buvo skiepyti. Vertinant trombocitų skaičių 41 (50,61%) pacientai turėjo <10 x 109_{/l, 11 (13,59%) turėjo 10 – 30 x 10}9_{/l ir 29 (35,80%) – >30 x 10}9_{/l. Vertinant ligos eigą} pagal trombocitų skaičių reikšmingi duomenys buvo gauti >30 x 109_{/l grupėje, dauguma ūmine forma} sergančių pacientų turėjo <10 x 109_{/l, lėtine forma >30 x 10}9_{/l trombocitų. Vertinant ligos eigą pagal} amžiaus grupes, statistiškai reikšmingi duomenys buvo gauti tik tarp 0 – 2 m. ir 8 – 17 m. grupių: ūmine forma dažniau sirgo 3 – 7 m., lėtine 8 – 17 m. vaikai. 16 (19,8%) pacientų gydymo neprireikė, 28 (34,6%) buvo gydyti tik IVIG, tik GKK – 7 (8,6%), kombinuotu gydymu – 17 (21%), kitais gydymo metodais – 13 (16%) pacientų. 55 (84,61%) iš 65 pacientų gydymas buvo efektyvus.

5

2. SUMMARY

Author: Andrius Račiūnas

Topic: „Retrospective treatment analysis of children with immune thrombocytopenic purpura from 2012 to 2016“.

Purpose. To estimate illness progress and treatment results of children with immune thrombocytopenic purpura (ITP) in LSMUL KK Children Disease Clinic from 2012 – 2016.

Objectives.

1. To estimate ITP frequency and prevalence in different age groups.

2. To estimate importance of various indicators for the development and progress of the illness (age, gender, predisposing factors).

3. To estimate initial blood test data.

4. To estimate illness progress and acute/chronic form frequencies. 5. To estimate methods of treatment and their efficiency.

Material and methods. A total of 81 patients after ITP were included into the study. The data were collected using case histories (form Nr.003/a) for statistical analysis using Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 24.0.

Results. There were 42 (51,9%) boys and 39 (48,1%) girls with ITP. Average age was 7,26±5,872 years. The acute form was reported for 56 (69,1%), chronic form for 25 (30,9%) patients. Boys more often had acute form (n=31; 55,36%), girls – chronic form (n=14; 56%). 21 (67,74%) of l 31 (38,27%) patients were with acute form, 10 (32.26%) – with chronic form had virus infection. After vaccination there were 3 (5.36%) patients in acute form. 60 (74%) patients had petechiaes, 46 (56%) – ecchymosis, 31 (38,27%) – mucosal bleeding, 4 (4,93%) – epistaxis. Comparing patients by platelet count, 41 (50,61%) of them had less than 10 x 109/l, 11 (13,59%) had 10 – 30 x 109/l, 29 (35,80%) had more than 30 x 109/l. 16 (19,8%) patients didn’t received treatment, 28 (34,6%) received IVIG, 7 (8,6%) glucocorticoids, 17 (21%) combined therapy, 13 (16%) other treatment options. Treatment was effective for 55 (84,61%) of 65 patients.

6

3. PADĖKA

Noriu padėkoti savo baigiamojo magistrinio darbo vadovei Lekt. Dr. Giedrei Rutkauskienei, kuri visapusiškai padėjo atliekant tyrimą bei rašant magistrinį darbą bei Lekt. Kristinai Jurėnienei, kuri padėjo apdoroti tyrimo duomenis.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

7

6. SANTRUMPOS

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos ITP – imuninė trombocitopeninė purpura

TPO – trombopoetinas GKK – gliukokortikoidai

8

7. SĄVOKOS

Mukozinis kraujavimas (šlapioji purpura) – burnos gleivinėje, dantenose, ant gumurio, tonzilių esančios kraujosruvos, petechinis bėrimas.

9

8. ĮVADAS

Imuninė trombocitopeninė purpura – klinikinis sindromas, kai dėl organizme sumažėjusio cirkuliuojančių trombocitų skaičiaus, kuriuos ardo antikūnai, pasireiškia kraujavimai: mėlynės (smulkios kraujosruvos arba ekchimozės), kraujo ekstravazacijos iš kapiliarų į odą ir gleivinę (petechijos), kraujavimai iš gleivinių ir į vidaus organus.

Temos aktualumas. Tai dažna vaikų hematologinė liga, sukelianti daug– diagnostikos, gydymo, tolimesnio stebėjimo ir gyvenimo kokybės problemų. Dalis vaikų (apie 75 – 80%) pasveiksta ir liga jiems nesikartoja, o 20 – 25% pacientų ITP pereina į lėtinę formą, kurią ypač sudėtinga gydyti [1]. Užsienio autorių duomenimis, ITP sergamumas svyruoja nuo 2,2 iki 5,3 iš 100,000 vaikų per metus [2]. Tiek berniukai, tiek mergaitės serga vienodai. Įvairių autorių duomenimis ITP pasiskirstymas yra apie 49,5 – 53% berniukų, 47 – 50,5% mergaičių[3,4]. Remiantis tarptautinėmis gydymo gairėmis, ITP gydymo tikslas yra pasiekti tokį trombocitų kiekį, kuris sukeltų adekvačią hemostazę, o ne normalų trombocitų kiekį. Sprendime dėl gydymo turėtų būti įtraukta diskusija su pacientu apie kraujavimo sunkumą, numatomas chirurgines procedūras, vaistų sukeliamus šalutinius poveikius ir apie gyvenimo kokybę[5].

Lietuvoje ITP problema iki šiol mažai nagrinėta. Trūksta duomenų ir mokslinių publikacijų apie ITP dažnį, jos paplitimą įvairiose pacientų grupėse, amžiaus, lyties, predisponuojančių faktorių įtakos ligos išsivystymui ir ligos eigai, įvertintų pradinių laboratorinių tyrimų duomenų, ligos formų dažnį, taikytus gydymo metodus ir jų efektyvumų.

10

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: Įvertinti vaikų, sergančių imunine trombocitopenine purpura 2012 – 2016 metais LSMUL KK Vaikų ligų klinikoje, ligos eigą ir gydymo rezultatus.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti ITP dažnį ir jos paplitimą įvairiose pacientų grupėse. 2. Įvertinti ligos eigą, lėtinės bei ūmios formos dažnį.

3. Įvertinti įvairių rodiklių reikšmę ligos simptomams ir ligos eigai (amžius, lytis, predisponuojantys faktoriai).

11

10. LITERATŪROS APŽVALGA

10.1 ITP etiologija ir patofiziologija

ITP yra kompleksinis autoimuninis sutrikimas, kuriam būdinga izoliuota trombocitopenija. ITP pasireiškia dėl padidėjusio trombocitų ardymo [6, 7]. Liga išsivysto, kai imunoglobulino G (IgG) antikūnai prisijungia prie glikoproteinų, dažniausiai GPIIb/IIIa, trombocitų paviršiaus[8, 9]. IgG, kurie yra susijungę su cirkuliuojančiais trombocitais, veikia kaip opsoninai (tai molekulės, kurios sustiprina fagocitozę pažymėdamos antigeną imuniniam atsakui) ir skatina padidėjusią trombocitų fagocitozę ir destrukciją, kurią vykdo mononukleariniai makrofagai blužnyje[10]. Antitrombocitiniai antikūnai susijungia su antigenais ir kartu suformuoja imuninį kompleksą, kuris aktyvuoją komplementų sistemą bei sukelia fagocitozę ir padidėjusį trombocitų nykimą[11, 12]. Dauguma pacientų, ypač sergantys lėtine ITP, taip pat turi antikūnus ir prieš kitus trombocitų glikoproteinus, įskaitant glikoproteiną Ib/IX (von Willebrand faktoriaus receptorius) ir glikoproteiną Ia/IIa (kolageno receptorius) [13].

Šiuo metu ITP etiologija yra neaiški, tačiau yra žinoma, kad ūminę ITP gali provokuoti virusinės infekcijos, po kurių simptomai gali pasireikšti kelių dienų ar net savaičių bėgyje. Tam tikrų tyrimų metu buvo rasti patogenai (pvz. Ebstein-Bar, Influenza, Varicella-zoster virusai), kurie buvo dažniausia ITP priežastimi [14]. Taip pat yra žinoma, kad viena iš galimų MMR vakcinos retų komplikacijų yra ITP, nors yra duomenų, kad šią ligą taip pat sukelia ir vakcinos nuo pneumokokų,

Haemophilus influenzae B, hepatito B, Variccella-zoster virusų[11, 14].

10.2 ITP klinika ir diagnostika

Literatūros duomenimis, imuninė trombocitopeninė purpura dažniausiai pasireiškia mažiems vaikams, kurių amžius svyruoja nuo 2 iki 7 metų. Berniukai ir mergaitės serga vienodai[3, 4, 15]. Klinika ir simptomai gali būti įvairi. Keith McCrae [13] savo straipsnyje teigia, kad ITP gali ne visada pasireikšti kraujavimais ir išskiria dažniausius kraujavimo tipus:

1. Petechijos

2. Ekchimozės (sausoji purpura)

3. Mukozinis kraujavimas (šlapioji purpura)

12 ITP diagnozuojama, tipine klinika, kai bendrajame kraujo tyrime yra randama izoliuota trombocitopenija. Daugiau nei 50% ūminių ITP atveju yra nustatoma, kai trombocitų skaičius yra mažesnis nei 20 x 10^9/L. Lėtinių ITP atveju trombocitų skaičius yra mažesnis nei 150 x 10^9/L ir trunka ilgiau nei 6 mėnesius[16]. Tačiau kai kurios šalys yra atsisakiusios šio būdo ir siūlo klasifikuoti kitu būdu t.y pagal tai, kiek ilgai trunka simptomai: iki 3 mėnesių nuo diagnozės nustatymo – naujai diagnozuota ITP, nuo 3 iki 12 mėnesių – atspari gydymui ITP, 12 mėnesių ir daugiau – lėtinė ITP [3, 17, 18, 25].

Kaulų čiulpų punkcija vaikams ITP diagnostikai nėra rutiniškai atliekama, išskyrus tais atvejais, kai kraujo tyrimai ar klinika nėra specifiniai. Vaikų ligų gydytojai atlieka KČP, kai įtaria ūminę leukemiją, ar kitas kraujo ligas, kadangi šios ligos yra skirtingai gydomos [19]. Provad ir kiti[20] rekomenduoja: kai yra kaulų skausmai, limfadenopatija, hepatosplenomegalija, anemija, kuri yra nesusijusi su kraujo praradimu arba kai yra leukocitų skaičiaus pakitimai, atlikti kaulų čiulpų punkcija. Vis dėl to, jeigu klinikiniai ligos požymiai, ligos anamnezė, fizinis ištyrimas, kraujo tyrimas/tepinėlis yra tipiniai, papildomos diagnostinės priemonės nėra reikalingos[5].

10.3 ITP gydymas.

Kažkada laikyta idiopatine, dabar žinoma, kad imuninė trombocitopeninė purpura turi kompleksinę patogenezę. Dėl šios priežasties ITP gydymui yra taikomos įvairios terapijos su skirtingais veikimo mechanizmais, nors ne visi iš jų yra vienodai veiksmingi individualiam pacientui[13]. Neunert ir kiti [5] teigia, kad šiuolaikinis tikslas ITP gydymo strategijoje yra pasiekti tokį trombocitų skaičių, kuris sukeltų tinkamą hemostazę vietoj „normalaus“ trombocitų skaičiaus.

Šiuo metu yra keli ITP gydymo būdai:

1. Kortikosteroidai. Rodeghiero ir kiti [17] surinko duomenis ir paskelbė, kad dažniausiai yra naudojama 1-2mg/kg/d dozė prednizolono dozė iki 2 savaičių. Tam, kad sutrumpintumėm vartojimo laiką ir šalutinius poveikius, kartais yra naudojama 2-4mg/kg/d dozė. Naujuose ITP gydymo protokoluose, siekiant sutrumpinti GK vartojimo laiką, ir išvengti komplikacijų, vis dažniau rekomenduojama didelės GK dozės metilprednizolonas (30mg/kg), deksametazonas 40 mg/m2) trumpais kursais po 3 - 4 dienas[5].

13 skausmai, pakilusi temperatūra ir vėmimas, aseptinis meningitas. IVIG neturi gliukokortikoidams būdingų komplikacijų, trombocitų skaičių pakelia per 24 val., todėl jis yra pirmo pasirinkimo vaistas mažiems pacientams [5, 17]. Vis dėlto, Roberto Stasi teigia, kad atsakas dažniausiai būna trumpalaikis, kuris trunka neilgiau kaip 3-4 savaites, po kurių trombocitų skaičius pasiekia tokį lygį, kuris buvo prieš gydymą[22].

3. Anti-D imunoglobulinai. Rekomenduojama tik tiems pacientams, kurie yra Rh- teigiami, kurie turi neigiamą tiesioginį antiglobulinų testą ir kuriems nebuvo atlikta splenektomija [5, 22]. Šiam vaistui yra būtini specialus stebėjimas, kadangi jis gali sukelti mirtiną intravaskulinę hemolizę [23]. 4. Monokloniniai antikūnai – rituksimabas. Neunert ir kiti [5] rekomenduoja vartoti rituksimabą tiems

pacientams, kuriems išlieka kraujavimas po gydymo su IVIG, anti-D ar atitinkamomis kortikosteroidų dozėmis. Taip pat jie rekomenduoja apsvarstyti rituksimabo vartojimą kaip alternatyvą splenektomijai esant lėtinei ITP arba tiems pacientams, kuriems splenektomija yra nepalanki. Todėl rituksimabas tinka pacientams, kurie nori atidėti ar išvengti splenektomijos[22]. 5. Splenektomija. Rekomenduojama tiems pacientams, kurie turi lėtinę ar atsparią ITP su

pasikartojančiais kraujavimais, kada nepadeda terapiniai vaistai (tokie kaip kortikosteroidai, IvIg, anti-D) ir/arba kada norima pagerinti gyvenimo kokybę[5].

14

11. TYRIMO METODIKA

15

12.

REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

12.1 Bendra tiriamųjų charakteristika.

Tiriamųjų grupę sudarė 81 pacientas, kurie sirgo imunine trombocitopenine purpura. 42 (51,9%) iš jų sudarė berniukai, 39 (48,1%) – mergaitės. Berniukų ir mergaičių skaičius statistiškai nesiskyrė (χ2=0,111, p=0,739). Kituose straipsniuose taip pat rasta, kad pasiskirstymas yra panašus, berniukų yra apie 49,5 – 53%, mergaičių 47 – 50,5% [3, 4]. Amžiaus vidurkis buvo 7,26±5,872 m. Pacientai pagal amžių buvo suskirstyti į tris grupes: 0 – 2 m. sudarė 15 (18,5%), nuo 3 iki 7 m. sudarė 27 (33,3%), nuo 8 iki 17 m. – 39 (48,1%), tarp kurių pasiskirstymas statistiškai reikšmingas (χ2=10,667, p=0,005) Didžiausias sergamumas ITP buvo stebėtas tarp 7 – 17 m. vaikų. Literatūroje nėra vieningos nuomonės dėl pacientų, sergančių ITP, amžiaus. Yong ir kiti [24] savo straipsnyje teigia, kad sergamumas amžiaus grupėje 0 – 2 m. yra didesnis lyginant su kitomis grupėmis. Kiti šaltiniai teigia, kad ITP dažniau serga vaikai nuo 2 iki 7 metų amžiaus [15].

Mūsų studijos metu nustatyta, kad ūmine ligos forma sirgo 56 (69,1%), lėtine forma – 25 (30,9%) pacientų. Apibendrinta informacija pateikta 1 lentelėje.

1 lentelė. Tiriamųjų bendroji charakteristika.

16 12.2 Pradiniai laboratorinių tyrimų duomenys.

Vertinant pacientų ligos išrašus buvo išnagrinėti pacientų pradiniai laboratorinių tyrimų duomenys. Didžiausias dėmesys buvo kreipiamas į trombocitų skaičių (1 pav.), taip pat buvo vertinama, ar yra anemijos požymiai bei leukocitų skaičiaus pakitimas atliktame prieš gydymą kraujo tyrime.

Pacientai pagal trombocitų skaičių buvo suskirstyti į tris grupes: 50,61% pacientų turėjo mažiau nei 10 x 109_{/l (n=41), 13,59% pacientų - 10 – 30 x 10}9_{/l (n=11) ir 35,80% pacientų daugiau nei} 30 x 109/l (n=29). Įvertinus trombocitų grupes pagal chi kvadrato kriterijų, nustatyta, kad pasiskirstymas tarp šių grupių yra statistiškai reikšmingas (χ2=16,889, p<0,01). Mūsų studijos duomenys skyrėsi nuo literatūroje skelbiamų, kadangi kiti autoriai, pvz.: Makis ir kiti [4] savo straipsnyje nurodė, kad mažiau nei 10 x 109/l trombocitų turėjo 79% pacientų, nuo 10 x 109/l – 21% pacientų.

14 pacientų turėjo pakitimus kituose kraujo rodikliuose. Anemiją turėjo 9 pacientai (11,1%), leukopeniją – 5 pacientai (6,2%).

1 pav. Trombocitų skaičius prieš paskiriant gydymą.

12.3 Ligos eigos priklausomybė nuo lyties, amžiaus, trombocitų skaičiaus ir predisponuojančių faktorių.

17 (44%) berniukų, 14 (56%) mergaičių. Ūmine forma dažniau serga berniukai, o lėtine – mergaitės, tačiau stebimas skirtumas yra statistiškai nereikšmingas, todėl negalime teigti, kad ligos eiga priklausoma nuo lyties. (χ2=0,893, p=0,345).

Suskirstant pacientus pagal amžiaus grupes ūmine forma sirgo 15 (26,79%) vaikų, kurių amžius 0 – 2 m., 21 (37,5%) vaikų buvo 3 – 7 m., 20 (35,71%) vaikų buvo 8 – 17 m.. Lėtine forma sirgo 0(0%) 0 – 2 m., 6(24%) 3 – 7 m., 19(76%) 8 – 17 m. amžiaus grupėse pacientų. Gautas skirtumas yra statistiškai reikšmingas, kuris yra matomas tarp 0 – 2 m. ir 8 – 17 m. grupių (χ2=13,467, p=0,001), ūminė eiga labiau sirgo 0 – 2 metų, lėtine – 8 – 17 metų vaikai. Tuo tarpu užsienio literatūra rodo, kad sergamumas lėtine forma yra didesnis pas 11 metų ir vyresnius pacientus[1].

Tyrime buvo įvertinta ligos eigos priklausomybę nuo trombocitų skaičiaus. Tiriamieji pagal trombocitų skaičių buvo suskirstyti į tris grupes: mažiau nei 10 x 109_{/l, 10 – 30 x 10}9_{/l ir 30 x 10}9_/l. Rezultatai apibendrinti 2 lentelėje. Statistiškai patikimi duomenys buvo gauti tik >30 x 109/l grupėje (χ2=4,128, p=0,042).

2 lentelė. Ligos eigos priklausomybė nuo trombocitų skaičiaus.

Trombocitų skaičius

Ligos eiga, n (%) p reikšmė, pagal Pearson χ2 Ūminė Lėtinė <10 x 109_{/l 32 (57,14) 9 (36) 0,079} 10 – 30 x 109/l 8 (14,29) 3 (12) 0,781 >30 x 109/l 16 (28,57) 13 (52) 0,042

18 12.4 Klinikiniai požymiai ir jų priklausomybė nuo lyties, amžiaus, trombocitų skaičiaus ir

predisponuojančių faktorių.

Tyrimo metu kraujavimo simptomai buvo suskirstyti į 4 tipus: 74% turėjo petechinį bėrimą (n=60), 56% turėjo ekchimozes (n=46) , 38,27% turėjo mukozinį kraujavimą (n=31) ir 4,93% kraujavimą iš nosies (n=4). Palyginus su Saeidi ir kitų [3] atliktu tyrimu, jų ligoninėje petechinį bėrimą turėjo 60,5% pacientų, ekchimoze 61%, o mukozinį kraujavimą su kraujavimu iš nosies sujungė į vieną grupę, kuri sudarė 28,8% pacientų. Apibendrinta informacija pateikta 3 lentelėje.

3 lentelė. Pacientų klinikiniai simptomai

Simptomai n %

Nėra klinikinių požymių 16 19.8

Petechinis bėrimas 10 12.3

Ekchimozės 4 4.9

Kraujavimas iš nosies 1 1.2

Petechinis bėrimas ir ekchimozės 18 22.2

Petechinis bėrimas, ekchimozės ir mukozinis kraujavimas 23 28.4 Petechinis bėrimas, ekchimozės ir kraujavimas iš nosies 1 1.2

Petechinis bėrimas ir mukozinis kraujavimas 6 7.4

Petechinis bėrimas, mukozinis kraujavimas ir kraujavimas iš nosies 2 2.5

19

4 lentelė. Klinikiniai požymiai pagal lytį.

Simptomai

Lytis, n (%) p reikšmė,

pagal Pearson χ2

Berniukas Mergaitė

Nėra klinikinių požymių 6 (37,5) 10 (62,5) 0,2

Petechinis bėrimas 33 (55) 27 (45) 0,338

Ekchimozės 23 (50) 23 (50) 0,702

Mukozinis kraujavimas 16 (51,61) 15 (48,39) 0,973

Kraujavimas iš nosies 2 (50) 2 (50) 0,939

5 lentelė. Klinikiniai požymiai pagal amžiaus grupes.

Simptomai

Amžiaus grupė, % (n) p reikšmė, pagal Pearson

χ2 0 – 2 m. 3 – 7 m. 8 – 17 m.

Nėra klinikinių požymių 3 (18,75) 1 (6,25) 12 (75) 0,25

Petechinis bėrimas 12 (20) 25 (41,67) 23 (38,33) 0,008

Ekchimozės 6 (13,04) 20 (43,48) 20 (43,48) 0,064

Mukozinis kraujavimas 5 (16,13) 14 (45,16) 12 (38,71) 0,203

Kraujavimas iš nosies 0 (0) 1 (25) 3 (75) 0,473

Atliekant tyrimą taip pat buvo nagrinėta klinikinių požymių priklausomybė nuo trombocitų skaičiaus. Tiriamieji pagal trombocitų skaičių buvo suskirstyti į tris grupes: mažiau nei 10 x 109_{/l, 10 –} 30 x 109/l ir 30 x 109/l, pagal kurias vertinome klinikinius požymius., o apibendrinta informacija pateikta 6 lentelėje. Statistiškai patikimi duomenys buvo gauti kai nėra jokių klinikinių požymių (χ2=29,582, p<0,001), esant petechiniam bėrimui (χ2=38,363, p<0,001), ekchimozėms (χ2=9,262, p=0,01), mukoziniam kraujavimui (χ2=18,340, p<0,001), o statistiškai nepatiki duomenys buvo gauti esant tik kraujavimui iš nosies (χ2=0,542, p=0,763).

20

6 lentelė. Klinikinių požymių priklausomybė nuo trombocitų skaičiaus.

Simptomai

Trombocitų skaičius grupėse, n (%)

p reikšmė, pagal Pearson χ2 <10 x 109_{/l 10 – 30 x 10}9_{/l. >30 x 10}9_/l

Nėra klinikinių požymių 0 (0) 1 (6,25) 15 (93,75) <0,001

Petechinis bėrimas 41 (68,33) 9 (15) 10 (16,67) <0,001

Ekchimozės 30 (65,22) 5 (10,87) 11 (23,91) 0,01

Mukozinis kraujavimas 25 (80,65) 1 (3,22) 5 (16,13) <0,001

Kraujavimas iš nosies 2 (50) 1 (25) 1 (25) 0,763

Tiriamieji taip pat buvo skirstomi pagal tai, ar jų blužnis buvo padidėjusi. Padidėjusi blužnis rasta 8 pacientams, 6 (75%) buvo berniukai, 2 (25%) – mergaitės (χ2=1,905, p=0,167). Padidėjusią blužnį su ūmine forma turėjo 5 (62,5%) , su lėtine – 3 (37,5%) pacientai (χ2=0,183, p=0,669). Vienas iš jų (12,5%) buvo 2 – 7 m. amžiaus, likusieji 7 (87.5%) – tarp 8 ir 17 metų amžiaus (χ2=5,655, p=0,059). Virusinę infekciją turėjo tik vienas pacientas, kuriam buvo padidėjusi blužnis (χ2=2,496, p=0,114). Taigi apibendrinus turimus duomenis, nei lytis, nei amžiaus, nei predisponuojantys faktoriai statistinės reikšmės neturi, jie yra nesusiję su blužnies padidėjimu.

7 lentelė. Klinikiniai požymiai pagal predisponuojančius faktorius.

Simptomai

Predisponuojantys faktoriai, % (n)

Virusinė infekcija Skiepai

Taip Ne p reikšmė pagal Pearson χ2 Taip Ne p reikšmė pagal Pearson χ2

Nėra klinikinių požymių 4 (25) 12 (75) 0,223 0 (0) 16 (100) 0,381

Petechinis bėrimas 25 (89,29) 3 (10,71) 0,288 3 (100) 0 (0) 0,296

Ekchimozės 16 (34,8) 30 (65,2) 0,459 2 (6,06) 31 (93,94) 0,725

Mukozinis kraujavimas 12 (38,7) 19 (61,3) 0,949 2 (6,45) 29 (93,55) 0,302

21 12.5 Gydymo metodai ir jų efektyvumas.

Tyrimo metu gydymo metodai buvo suskirstyti į 5 kategorijas: netaikytas gydymas, gydymas intraveniniu imunoglobulinu (IVIG), gydymas gliukokortikoidais (GKK), kombinuotas gydymas (kai IVIG efektyvumas yra nepakankamas ir pridedama GKK) ir kiti gydymo metodai rezistentiškai ITP (Lietuvoje taikoma GKK pulsterapijos, splenektomijos). Apibendrinta informacija pateikta 8 lentelėje.

8 lentelė. Taikyti gydymo metodai Lietuvoje.

Gydymo metodas n %

Netaikytas gydymas 16 19,8

Tik IVIG 28 34,6

Tik GKK 7 8,6

Kombinuotas gydymas 17 21

Kiti gydymo metodai

rezistentiškai ITP 13 16

Kadangi tikslių kriterijų gydymo efektyvumui įvertinti nėra, buvo atsižvelgiama į trombocitų skaičių po gydymo. Pacientams, kurių trombocitų skaičius pakilo virš 100 x 109_{/l, gydymas buvo} vertinamas kaip efektyvus, o kuriems nepakilo iki 100 x 109/l – neefektyvus. Atmetant pacientus, kuriems nebuvo taikytas gydymas, lieka tik 65 pacientai, iš kurių 55 (84,61%) gydymas buvo efektyvus. Gydant tik IVIG sėkmingas gydymas buvo 23 iš 28 pacientų (82,14%), gydant tik GKK – 5 pacientams iš 7 (71,42%), taikant kombinuotą gydymą – 15 iš 17 atvejų (88,23%), kitus gydymo metodus rezistentiškai ITP – 12 iš 13 atvejų (92,3%).

23

13. IŠVADOS

1. ITP sergančiųjų lytis statistiškai reikšmingai nesiskyrė, dažniausiai sirgo 8 -17 m. amžiaus vaikai, ūmine forma.

2. Ūmine ligos forma sirgo 56 (69,1%), lėtine forma – 25 (30,9%) pacientų.

3. ITP sergančiųjų lytis, predisponuojantys faktoriai klinikiniams požymiams statistinės reikšmės neturi. Trombocitų skaičius turi statistinę reikšmę klinikiniams požymiams (išskyrus kraujavimui iš nosies). Pasireiškę klinikiniai požymiai labiausiai buvo pastebimi 8 – 17 metų grupėje, o pagal trombocitų skaičių – <10 x 109/l grupėje. ITP sergančiųjų ligos eigos priklausomybė nuo lyties statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Palyginus ligos eigą amžiaus grupėse gautas statistiškai reikšmingas skirtumas tik tarp 0 – 2 m. ir 8 – 17 m. grupių.

4. ITP sergančiųjų pasiskirstymas pagal trombocitų skaičių yra statistiškai reikšmingas, daugiau nei pusę pacientų (50,61%) turėjo mažiau nei 10 x 109_{/l trombocitų.}

24

14. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Heitink-Polle KM, Nijsten J, Boonacker CW, de Haas M, Bruin MC. Clinical and laboratory predictors of chronic immune thrombocytopenia in children: a systematic review and meta-analysis. Blood 2014 Nov 20;124(22):3295-3307.

2. Terrell DR, Beebe LA, Vesely SK, Neas BR, Segal JB, George JN. The incidence of immune thrombocytopenic purpura in children and adults: A critical review of published reports. Am J Hematol 2010 Mar;85(3):174-180.

3. Saeidi S, Jaseb K, Asnafi AA, Rahim F, Pourmotahari F, Mardaniyan S, et al. Immune Thrombocytopenic Purpura in Children and Adults: A Comparative Retrospective Study in IRAN. Int J Hematol Oncol Stem Cell Res 2014 Jul 1;8(3):30-36.

4. Makis A, Gkoutsias A, Palianopoulos T, Pappa E, Papapetrou E, Tsaousi C, et al. Prognostic Factors for Immune Thrombocytopenia Outcome in Greek Children: A Retrospective Single-Centered Analysis. Adv Hematol 2017;2017:7878605.

5. Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L,Jr, Crowther MA, et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood 2011 Apr 21;117(16):4190-4207. *Cindy Neunert,1 *Wendy Lim,2 Mark Crowther,3 Alan Cohen,4 Lawrence Solberg Jr,5 and Mark A. Crowther2

6. Kime C, Klima J, Rose MJ, O'Brien SH. Patterns of inpatient care for newly diagnosed immune thrombocytopenia in US children's hospitals. Pediatrics 2013 May;131(5):880-885.

7. Toltl LJ, Arnold DM. Pathophysiology and management of chronic immune thrombocytopenia: focusing on what matters. Br J Haematol 2011 Jan;152(1):52-60.

8. Labarque V, Van Geet C. Clinical practice: immune thrombocytopenia in paediatrics. Eur J Pediatr 2014 Feb;173(2):163-172.

9. Bredlau AL, Semple JW, Segel GB. Management of immune thrombocytopenic purpura in children: potential role of novel agents. Paediatr Drugs 2011 Aug 1;13(4):213-223.

25 11. Johnsen J. Pathogenesis in immune thrombocytopenia: new insights. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012;2012:306-312.

12. Takahashi R, Sekine N, Nakatake T. Influence of monoclonal antiplatelet glycoprotein antibodies on in vitro human megakaryocyte colony formation and proplatelet formation. Blood 1999 Mar 15;93(6):1951-1958.

13. McCrae K. Immune thrombocytopenia: no longer 'idiopathic'. Cleve Clin J Med 2011 Jun;78(6):358-373.

14. Cines DB, Bussel JB, Liebman HA, Luning Prak ET. The ITP syndrome: pathogenic and clinical diversity. Blood 2009 Jun 25;113(26):6511-6521.

15. Faki Osman ME. Childhood immune thrombocytopenia: Clinical presentation and management. Sudan J Paediatr 2012;12(1):27-39.

16. Blanchette V, Bolton-Maggs P. Childhood immune thrombocytopenic purpura: diagnosis and management. Hematol Oncol Clin North Am 2010 Feb;24(1):249-273.

17. Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, Michel M, Provan D, Arnold DM, et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood 2009 Mar 12;113(11):2386-2393.

18. Hsia, C., Liu, Y., Eckert, K., Monga, N., Elia-Pacitti, J. and Heddle, N. (2015). Intravenous Immunoglobulin (IVIg) Utilization in Immune Thrombocytopenia (ITP): A Multi-Center, Retrospective Review. Drugs - Real World Outcomes, 2(1), pp.35-42.

19. Warrier R, Chauhan A. Management of immune thrombocytopenic purpura: an update. Ochsner J 2012 Fall;12(3):221-227.

20. Provan D, Stasi R, Newland AC, Blanchette VS, Bolton-Maggs P, Bussel JB, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010 Jan 14;115(2):168-186.

21. Imbach P, Barandun S, d'Apuzzo V, Baumgartner C, Hirt A, Morell A, et al. High-dose intravenous gammaglobulin for idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood. Lancet 1981 Jun 6;1(8232):1228-1231.

26 23. Gaines AR. Disseminated intravascular coagulation associated with acute hemoglobinemia or hemoglobinuria following Rh(0)(D) immune globulin intravenous administration for immune thrombocytopenic purpura. Blood 2005 Sep 1;106(5):1532-1537.

24. Yong M, Schoonen WM, Li L, Kanas G, Coalson J, Mowat F, et al. Epidemiology of paediatric immune thrombocytopenia in the General Practice Research Database. Br J Haematol 2010 Jun;149(6):855-864.