LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS

AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA

Viktorija Pangonytė

NĖŠČIŲJŲ, SERGANČIŲ ANKSTI IR VĖLAI PRASIDĖJUSIA SUNKIA PREEKLAMPSIJA, RIZIKOS VEIKSNIŲ, NĖŠTUMO EIGOS IR GIMDYMO BAIGČIŲ ANALIZĖ

Baigiamasis magistro darbas Medicina

Darbo vadovė: doc. dr. Regina Mačiulevičienė

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8

6. SANTRUMPOS ... 9

7. SĄVOKOS ... 10

8. ĮVADAS ... 11

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12

10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13

10.1. Preeklampsijos epidemiologija ... 13

10.2. Preeklampsijos skirstymas ir diagnostikos kriterijai ... 13

10.3. Preeklampsijos rizikos veiksniai ... 14

10.4. Alkoholio ir tabako įtaka preeklampsijos išsivystymui ... 15

10.5. Streso ir fizinio aktyvumo reikšmė preeklampsijos išsivystymui ... 16

10.6. Kalcio, vitamino D ir folio rūgšties vartojimas preeklampsijos prevencijai ... 16

11. TYRIMO METODIKA ... 19

11.1. Tyrimo organizavimas ... 19

11.2. Tyrimo objektas ir metodai ... 19

11.3. Duomenų statistinės analizės metodai ... 20

12. REZULTATAI ... 22

12.1. Bendroji dalis ... 22

12.2. Preeklampsijos rizikos veiksniai ... 23

3

12.4. Dažniausi sunkios preeklampsijos simptomai ... 27

12.5. Laboratoriniai tyrimai ... 28

12.6. Gimdymo baigtys ir išeitys ... 29

13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 31

14. IŠVADOS ... 34

15. LITERATŪROS ŠALTINIAI ... 35

4

1. SANTRAUKA

Darbo autorius: Viktorija Pangonytė

Darbo vadovė: doc. dr. Regina Mačiulevičienė

Darbo pavadinimas: Nėščiųjų, sergančių anksti ir vėlai prasidėjusia sunkia preeklampsija, rizikos veiksnių, nėštumo eigos ir gimdymo baigčių analizė.

Tyrimo tikslas: Nustatyti ir palyginti nėščiųjų, sergančių anksti ir vėlai prasidėjusia sunkia preeklampsija, rizikos veiksnius, nėštumo eigą ir gimdymo baigtis.

Tyrimo uždaviniai: 1) Palyginti ankstyvos ir vėlyvos sunkios preeklampsijos rizikos veiksnius; 2) Palyginti moterų, sergančių sunkia ankstyva arba vėlyva preeklampsija, nėštumo eigą iki sunkios preeklampsijos diagnozės nustatymo; 3) Palyginti ankstyvos ir vėlyvos sunkios preeklampsijos metu patiriamus simptomus; 4) Palyginti nėščiųjų, sergančių sunkia ankstyva arba vėlyva preeklampsija, laboratorinių tyrimų rezultatus; 5) Palyginti nėščiųjų, sergančių sunkia ankstyva arba vėlyva preeklampsija, gimdymo baigtis.

Metodika: Tyrime, atliktame LSMUL KK nuo 2018 02 01 iki 2019 02 01 dalyvavo 49 sunkia ankstyva arba vėlyva preeklampsija sirgusios moterys. Tyrimo metu moterys buvo asmeniškai apklausiamos pagal originalų klausimyną, taip pat rinkti medicininiai duomenys iš jų ligos istorijų. Atlikta statistinė duomenų analizė naudojant Microsoft Excel ir IBM SPSS 25.0 programinę įrangą. Gauti duomenys palyginti tarp sunkios ankstyvos ir vėlyvos preeklampsijos grupių.

Rezultatai: Sunki ankstyva PE nustatyta 18 tiriamųjų (36,7 %) o sunki vėlyva PE – 31 (63,3 %) Ankstyvos sunkios PE grupėje 38,9 %, o vėlyvos sunkios PE grupėje 9,7 % tiriamųjų iki nėštumo rūkė (p= 0,014). Kiti rizikos veiksniai tarp tiriamųjų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Normali nėštumo eiga iki sunkios preeklampsijos diagnozės nustatymo buvo būdinga 77,7 % tiriamųjų ankstyvos PE grupėje ir 43,3 % vėlyvos sunkios PE grupėje (p = 0,016). Gestacinis diabetas statistiškai reikšmingai dažnesnis buvo vėlyvos sunkios PE grupėje (p = 0,007). Galvos svaigimą patyrė 22,2 % tiriamųjų ankstyvos sunkios PE grupėje ir 6,5 %. vėlyvos sunkios PE grupėje (p = 0,014). Mirgėjimą akyse įvardijo 27,8 % tiriamųjų ankstyvos sunkios PE grupėje ir 3,2 % vėlyvos sunkios PE grupėje (p=0,011). Kitų simptomų dažnis statistiškai reikšmingai grupėse nesiskyrė (p > 0,05). Trombocitopenija buvo stebėta 20,0 % tiriamųjų sunkios vėlyvos preeklampsijos grupėje ir nei vieno atvejo ankstyvos sunkios PE grupėje (p = 0,043). Kitų laboratorinių tyrimų rezultatai tarp grupių nesiskyrė (p > 0,05). Ankstyvos sunkios PE grupėje CPO buvo atliktas 72,2 % pacienčių, o vėlyvos 29,0 % pacienčių (p = 0,017). Vėlyvos sunkios PE grupėje 35,5 % nėščiųjų, o ankstyvos sunkios PE – 11,1 % nėščiųjų rinktasi sužadinti

5 gimdymą (p < 0,05). Sunkios vėlyvos PE grupėje 29,0 % sužadintų gimdymų baigėsi CPO, ankstyvos – 5,6 % (p < 0,05).

Išvados: 1) Tarp vėlyva sunkia PE sirgusiųjų gestacinis diabetas nustatytas statistiškai reikšmingai dažniau, o rūkymas iki nėštumo – statistiškai reikšmingai rečiau nei tarp ankstyva sunkia PE sirgusių moterų. Kitų rizikos veiksnių dažnis reikšmingai tarp grupių nesiskyrė. 2) Normali nėštumo eiga iki sunkios PE diagnozės nustatymo dažniau buvo ankstyvos sunkios PE grupėje, o įvairios gretutinės patologijos nėštumo metu iki diagnozės nustatymo dažniau buvo vėlyvos sunkios PE grupėje. 3) Galvos svaigimas ir mirgėjimas akyse reikšmingai dažniau buvo sunkios ankstyvos PE grupėje. Kitų simptomų dažnis tarp grupių reikšmingai nesiskyrė. 4) Trombocitopenija dažniau nustatyta sunkios vėlyvos PE grupėje. Kiti kraujo rodikliai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė. 5) Esant ankstyvai sunkiai PE dažniau buvo atliktas CPO, o vėlyvos sunkios PE grupėje dažniau rinktasi sužadinti gimdymą. Sužadintas gimdymas vėlyvos sunkios PE grupėje reikšmingai dažniau baigdavosi CPO.

6

2. SUMMARY

Author: Viktorija Pangonytė

Supervisor: doc. dr. Regina Mačiulevičienė

Title: Analysis of risk factors, pregnancy period and labour outcomes of pregnant women with early or late onset severe preeclampsia.

The aim: To determine and compare risk factors, pregnancy period and outcomes of labour within group of pregnant women with early and late onset preeclampsia.

Objectives: 1) To compare risk factors in early and late onset preeclampsia groups. 2) To compare pregnancy period of women with severe early and late onset preeclampsia before the diagnosis was made. 3) To compare symptoms of early and late onset preeclampsia. 4) To compare laboratory test results of pregnant women with early and late onset preeclampsia. 5) To compare labour outcomes of pregnant women with early and late onset preeclampsia.

Methodology: During the period from 2018 02 01 to 2019 02 01 in LUHS KC 49 patients with early or late onset preeclampsia were included to study. All patients were interviewed with originally designed questionnaire, also relevant data was extracted from medical records. For the purpose of statistical analysis Microsoft Excel ir IBM SPSS 25.0 software were used. All collected data was compared between pregnant women with early and late onset preeclampsia.

Results: 18 patients had severe early onset PE (36,7 %), respectively 31 patient (63,3 %) had severe late onset PE. 38,9 % patients in a group of early onset PE smoked cigarettes before pregnancy, 9,7 % in the late onset PE (p = 0,014). Other considered risk factors were statistically insignificant. 77,7% women in early onset PE before the diagnosis had a normal pregnancy, respectively 43,3% in late onset PE group (p = 0,016). Gestational diabetes was more common in late onset PE group (p = 0,007). Dizziness was experienced by 22,2 % in early onset PE group and by 6,5 % in late onset PE group (p = 0,014). Flashing in eyes marked 27,8 % participants from early onset PE and 3,2 % in severe late onset PE (p = 0,011). Statistical significance was not reached for other symptoms between subject groups (p > 0,05). Thrombocytopenia was observed in 20,0 % patients with severe late onset PE, however none in a group of early onset PE (p = 0,043). Other laboratory results did not differ significantly (p > 0,05). 72,2 % of participants in early onset PE group had CS, whereas 29,0% in late onset PE group (p = 0,017). Labor was induced for 35,5 % women in severe late onset PE group and 11,1 % in early onset PE group. 29,0 % of induced labors ended in CS for women in severe late onset PE group, 5,6 % - in severe early onset PE group (p < 0,05).

7 Conclusions: 1) Gestational diabetes was statistically significantly more prevalent in severe late PE group, as well as smoking cigarettes before pregnancy was more frequent in early onset PE group. 2) Normal pregnancy before diagnosis of severe preeclampsia was more frequent between early onset PE patients, whereas various comorbidities were more common in severe late onset PE. 3) Dizziness and flashing in eyes were more frequent in severe early onset PE group. Frequency of other symptoms did not significantly differ between groups. 4) Thrombocytopenia was diagnosed more often in severe late onset PE group. Other blood test results did not significantly differ between groups. 5) Cesarean section was performed more frequently in severe early onset PE group, labor induction was more common choice in severe late onset PE group. Induced labor in severe late onset PE group significantly more often ended in CS.

8

3. PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju savo darbo vadovei doc.dr.Reginai Mačiulevičienei už begalinę kantrybę ir didelę pagalbą rengiant šį darbą.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autorei interesų konflikto nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Baigiamasis magistro darbas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-178 (išdavimo data 2018 01 12).

9

6. SANTRUMPOS

25(OH)D – 25-hidroksivitaminas D AKS – arterinis kraujo spaudimas Ca – kalcis

CD – cukrinis diabetas

CPO – cezario pjūvio operacija CO – anglies monoksidas CS - caesarean section

DIK – diseminuota intravazalinė koaguliacija FR – folio rūgštis

HELLP - hemolizė, padidėjęs kepenų fermentų kiekis kraujo serume ir trombocitopenija JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos

NT – natūraliais takais

PAH – pirminė arterinė hipertenzija PE – preeklampsija

RV – rizikos veiksniai SN – standartinis nuokrypis

10

7. SĄVOKOS

Anemija (mažakraujystė) - tai patologinė būklė, kuriai būdingas per mažas eritrocitų ir/ar hemoglobino kiekis kraujyje.

Arterinė hipertenzija – ilgą laiką trunkantis arterinio kraujospūdžio padidėjimas, ilgainiui pažeidžiantis kitus organus-taikinius: širdį, smegenis, kraujagysles, inkstus.

Gestacinis diabetas – angliavandenių apykaitos sutrikimas, pirmą kartą diagnozuotas nėštumo metu, kai atlikus gliukozės tolerancijos testą, randamas padidėjusi gliukozės koncentracija kraujyje.

Nėščiųjų hipertenzija – būklė diagnozuojama moteriai, kurios kraujospūdis nėštumo pradžioje buvo normalus, tačiau suėjus ≥20 nėštumo savaičių: du kartus iš eilės ne trumpesniu kaip 4 val. intervalu išmatuotas padidėjęs AKS – sistolinis ≥140 mmHg, o diastolinis ≥90 mmHg arba bent vieną kartą – diastolinis ≥110 mmHg.

Preeklampsija – būklė, diagnozuojama, kai kartu su nėščiųjų hipertenzija nustatyta ir nėščiųjų proteinurija.

Proteinurija – baltymas šlapime.

11

8. ĮVADAS

Preeklampsija (PE) – tai sindromas, apibūdinamas naujai prasidėjusia arterine hipertenzija ir proteinurija po 20 nėštumo savaitės [1]. Pasaulyje apie 2 – 8 % nėštumų komplikuojasi preeklampsija [1, 2, 3, 4]. Apie 0,8 % nėštumų komplikuojasi sunkia PE [3]. Preeklampsija, ypač sunki, vis dar išlieka viena pagrindinių nėščiosios mirties priežasčių: kasmet pasaulyje 10 – 15% nėščiųjų mirties atvejų kyla dėl šios patologijos [5]. Preeklampsijos patofiziologija nėra iki galo aiški. Vis dėlto paplitusi nuomonė, kad preeklampsiją sukelia placentos nepakankamumas ir generalizuota kraujagyslių endotelio disfunkcija [3].

Nors pasaulinėje praktikoje yra žinomi preeklampsijos rizikos veiksniai (RV), tokie kaip nėščiosios nutukimas, pirminė arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, ankstesnio nėštumo metu buvusi preeklampsija, gestacinis diabetas, lėtinės inkstų ligos ir kiti, vis tik šis sutrikimas neretai išsivysto ir moterims, neturinčioms jokių RV, o tai dar labiau apsunkina šio sindromo prevenciją [6].

Klinikinėje praktikoje įprasta PE skirstyti į ankstyvą ir vėlyvą bei sunkią ir lengvą formas. Toks skirstymas yra siejamas su skirtingomis motinos ir vaisiaus išeitimis, biocheminiais markeriais, paveldimumu ir klinikos ypatybėmis [7, 8]. Nėštumo eiga ir gimdymo baigtys būna sunkesni esant sunkiai preeklampsijai, kuri negydoma sukelia rimtas komplikacijas [9].

Atsižvelgiant į preeklampsijos paplitimą bei tai, kad ši patologija, ypač sunki jos forma vis dar išlieka tarp pirmaujančių motinos ir vaisiaus mirties priežasčių, yra tikslinga tirti įvairius sunkios PE rizikos veiksnius, nėštumo eigą ir gimdymo baigtis. Šio darbo tikslas - nustatyti ir palyginti nėščiųjų, sergančių anksti ir vėlai prasidėjusia sunkia preeklampsija, rizikos veiksnius, nėštumo eigą ir gimdymo baigtis.

12

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tyrimo tikslas: Nustatyti ir palyginti nėščiųjų, sergančių anksti ir vėlai prasidėjusia sunkia preeklampsija, rizikos veiksnius, nėštumo eigą ir gimdymo baigtis.

Tyrimo uždaviniai:

1. Palyginti ankstyvos ir vėlyvos sunkios preeklampsijos rizikos veiksnius.

2. Palyginti moterų, sergančių sunkia ankstyva arba vėlyva preeklampsija, nėštumo eigą iki sunkios preeklampsijos diagnozės nustatymo.

3. Palyginti ankstyvos ir vėlyvos sunkios preeklampsijos metu patiriamus simptomus.

4. Palyginti nėščiųjų, sergančių sunkia ankstyva arba vėlyva preeklampsija, laboratorinių tyrimų rezultatus.

13

10. LITERATŪROS APŽVALGA

10.1. Preeklampsijos epidemiologija

Įvairių šaltinių duomenimis preeklampsijos (PE) paplitimas pasaulyje siekia nuo 2 iki 8 % visų nėštumų ir vis dar išlieka tarp pirmaujančių nėščiosios, vaisiaus ir naujagimio mirties priežasčių [1, 2, 3, 4]. Lietuvoje apie 2 % nėštumų komplikuojasi PE [10]. Maždaug 0,8 % nėštumų komplikuojasi sunkia preeklampsija [3]. Preeklampsijos paplitimas neišsivysčiusiose ir besivystančiose šalyse yra iki 7 kartų didesnis nei išsivysčiusiose ir sudaro nuo 1,8 iki 16,7 % visų nėštumų [11].

Negydoma preeklampsija, skirtingų šaltinių duomenimis, nuo 2 iki 10 % nėščiųjų gali komplikuotis eklampsija, dauguma traukulių priepuolių atsiranda moterims su progresuojančia sunkia preeklampsija. Mirties rizika, atsiradus traukuliams (ypač dauginiams) siekia 25-50 % atvejų. Išsivysčiusiose šalyse preeklampsijos progresavimas į eklampsiją ir mirtingumas nuo sunkių preeklampsijos komplikacijų (insulto, kepenų plyšimo, traukulių) paskutiniu metu ryškiai sumažėjęs dėl pagerėjusios perinatalinės priežiūros, diagnostikos ir laiku taikomo gydymo [9]. Vis tik sunki preeklampsija ir eklampsija išlieka grėsmingos komplikacijos, dėl kurių kasmet pasaulyje miršta apie 50 000 - 100 000 nėščiųjų bei stebimas didelis naujagimių sergamumas ir mirtingumas. Ypač didelis mirtingumas stebimas žemo ir vidutinio išsivystymo šalyse [12].

10.2. Preeklampsijos skirstymas ir diagnostikos kriterijai

Preeklampsija pagal įvairius klinikinius ir laboratorinius duomenis gali būti klasifikuojama į sunkią ir lengvą. Šios dvi formos išskiriamos pagal hipertenzijos ir proteinurijos lygį bei kitų organų sistemų pažeidimą [7]. Sunki preeklampsija pacientėms diagnozuojama tada, kai yra bent vienas iš šių kriterijų: sistolinis AKS ≥ 160mmHg arba diastolinis AKS ≥ 110mmHg, išmatuotas bent du kartus 6 h intervale; proteinurija ≥ 5g/24 h; galvos skausmas, regėjimo sutrikimai, skausmas po krūtinkauliu arba po dešiniuoju šonkauliu lanku, padidėję kepenų fermentai, trombocitopenija (< 100 x109_{/l), staiga atsiradę}

patinimai kūne, plaučių edema, hemolizės, padidėjusio kepenų fermentų kiekio kraujo serume ir trombocitopenijos (HELLP) sindromas, nepakankamas vaisiaus augimas, diseminuota intravazalinė koaguliacija (DIK) ar placentos atšoka [2, 13]. Kituose šaltiniuose nurodoma, kad galimi ir nespecifiniai preeklampsijos klinikiniai simptomai: pykinimas, vėmimas, bendras silpnumas [14]. Vis tik 2016 metais

14 Li ir bendraautorių atliktame tyrime statistiškai reikšmingo skirtumo tarp ankstyvos ir vėlyvos sunkios preeklampsijos simptomų nestebima [15].

Preeklampsija skirstoma į ankstyvą (< 34 sav.) ir vėlyvą (≥ 34 sav.) [8]. Toks skirstymas yra siejamas su skirtingomis motinos ir vaisiaus išeitimis, biocheminiais markeriais, paveldimumu ir klinikos ypatybėmis [16]. Vėlyva preeklampsija yra daug dažnesnė nei ankstyva ir sudaro apie 90 % visų atvejų [17]. Vis tik literatūroje minima, kad ankstyvos sunkios preeklampsijos paplitimas didesnis nei vėlyvos sunkios PE paplitimas. 2014 metais publikuoto Rostoko universiteto tyrimo, kurio metu buvo tirta sunkios ankstyvos ir vėlyvos preeklampsijos klinikos ir išeičių skirtumai, rezultatuose buvo nurodyta, kad iš 68 nėščiųjų, sirgusių sunkia preeklampsija, 64,7 % buvo diagnozuota ankstyva ir tik 1/3 vėlyva sunki PE [18]. Tačiau tokiems tyrimo rezultatams įtakos turėti galėjo maža tiriamųjų grupė bei tirta tik sunki preeklampsija. Literatūroje vieningai sutariama, kad ankstyvos preeklampsijos klinika ir perinatalinės išeitys yra sunkesnės [18]. 2014 metais Madazli R. ir kitų publikuoto tyrimo rezultatuose aprašoma, kad tokios komplikacijos kaip mažas gestacinis amžius, oligohidroamnionas, APGAR < 7 (po 5 min), negyvagimių ir ankstyvų naujagimių mirčių skaičius buvo dažniau stebimi ankstyvos preeklampsijos atveju. Nėščiųjų komplikacijos buvo stebimos tik sunkios preeklampsijos grupėje, be to, sunkios ankstyvos PE atveju komplikacijų patyrusių moterų buvo daugiau nei sunkios vėlyvos PE grupėje [8].

10.3. Preeklampsijos rizikos veiksniai

Literatūroje yra išskiriami jau žinomi preeklampsijos rizikos veiksniai. Didelės rizikos grupei priskiriamos moterys, sergančios arterine hipertenzija, lėtine inkstų liga, insulinu gydomu cukriniu diabetu ir turėjusios anksti prasidėjusią preeklampsiją ankstesnio nėštumo/ų metu. Preeklampsija taip pat daug dažnesnė moterims, kurios laukiasi pirmą kartą arba kurioms nustatytas daugiavaisis nėštumas [6]. Didesnis nei 35 arba, kitų autorių duomenimis, 40 metų nėščiosios amžius, buvęs kūno masės indeksas prieš nėštumą daugiau nei 30 bei pagalbinio apvaisinimo technologijų naudojimas taip pat didina preeklampsijos riziką. Literatūroje minimi ir kiti preeklampsijos rizikos veiksniai, tokie kaip įvairios autoimuninės ligos, antifosfolipidinis sindromas, gestacinis diabetas, daugiavaisis nėštumas [20]. Sharami ir kiti 2017 metais ieškojo skirtumų tarp įvairių rizikos faktorių ir sunkios arba lengvos PE išsivystymo. Vis tik savo darbe reikšmingų skirtumų tarp rizikos faktorių ir preeklampsijos sunkumo autoriai nerado. Tik vienas rizikos veiksnys – buvusi preeklampsija ankstesnių nėštumų metu – buvo siejamas su didesne sunkios preeklampsijos išsivystymo rizika [19]. Daugeliu atvejų preeklampsija gali išsivystyti ir nesant

15 jau žinomų rizikos veiksnių, o tai leidžia daryti prielaidą, kad įvairūs moters organizmo faktoriai didina šios nėštumo komplikacijos riziką [6].

10.4. Alkoholio ir tabako įtaka preeklampsijos išsivystymui

Nepaisant visų įspėjimų apie alkoholio ir tabako rūkymo nėštumo metu daromos žalos moters ir vaisiaus sveikatai, ši problema vis dar išlieka opi. Net 9,8 % vartojančių alkoholį bendrojoje pasaulio populiacijoje sudaro besilaukiančios moterys [21]. Alkoholio vartojimas nėštumo metu gali padidinti savaiminio persileidimo, priešlaikinio gimdymo, intrauterinio augimo sulėtėjimo, mažo naujagimio svorio, vaisiaus alkoholinio sindromo ir negyvagimio riziką [22]. Mažai kalbama apie alkoholio įtaką preeklampsijos išsivystymui. Nors prie labiausiai paplitusių preeklampsijos rizikos veiksnių dažniausiai alkoholio vartojimas nenurodomas, vis tik literatūroje nemažai tyrimų, kurie teigia, kad alkoholio vartojimas didina nėščiųjų hipertenzijos ir/ar preeklampsijos išsivystymą, tačiau duomenys prieštaringi. Iwama ir kiti 2018 metais atliko tyrimą, kurio metu buvo tirtos 76 940 nėščiųjų. Net 8,6 % moterų, kurios patyrė hipertenzinius sutrikimus nėštumo metu, iki 27 nėštumo savaitės vartojo daugiau nei 150g alkoholio per savaitę [23]. Vis tik McCarthy ir bendraautoriai publikavo tyrimą, kurio metu detaliai tyrė įvairaus alkoholio kiekio vartojimą iki 15 nėštumo savaitės ir preeklampsijos išsivystymo riziką. Išvadose autoriai teigia, kad alkoholio vartojimas nėštumo metu nedidina preeklampsijos išsivystymo rizikos [24]. Pastebima, kad literatūroje, analizuojančioje alkoholio įtaką preeklampsijos išsivystymui, neišskiriamos sunkios ir lengvos PE grupės.

2018 metų duomenimis, 1,7 % moterų visame pasaulyje nėštumo metu rūko tabaką ir net 72,5 % iš jų reguliariai rūkė iki nėštumo [25]. Sveikatos srities specialistai vieningai tvirtina, kad tabako rūkymas nėštumo metu didina nėštumo komplikacijų, tokių kaip placentos atšoka, vaisiaus augimo sulėtėjimas ar priešlaikinis gimdymas, riziką [26]. Remiantis senesniais tyrimais (1997 metų), tabako rūkymas nėštumo metu didina preeklampsijos riziką [27]. Tačiau pasak neseniai atliktų tyrimų rezultatų, rūkymas nėštumo metu mažina preeklampsijos riziką. Tai siejama su anglies monoksido (CO) biologiniu efektu, kuris aiškinamas CO sukeliamu placentos produkuojamų anti-angiogeninių baltymų inhibavimu bei placentos apopotozės ir nekrozės stabdymu. Vis tik autoriai vieningai sutinka, kad rūkymo žala yra kur kas didesnė už galimą naudą [28, 29].

16 10.5. Streso ir fizinio aktyvumo reikšmė preeklampsijos išsivystymui

Pasaulyje stebimas didėjantis kasdienis streso patyrimas būdingas ir tarp nėščiųjų. Streso rolė preeklampsijos išsivystymui aptariama nedaugelyje tyrimų. Keletas studijų parodė, kad nėštumo metu patiriamas stresas asocijuojamas su centrinės ir periferinės nervų, endokrininės ir imuninės sistemos pakitimais, kurie sąlygoja gestacinės hipertenzijos ir preeklampsijos išsivystimą [30 - 32]. 2013 metais atliktoje metanalizėje autoriai įtraukė 13 įvairių šaltinių, metanalizės imtį iš viso sudarė 668 tūkstančiai besilaukiančių moterų. Tyrimo išvadoje teigiama, kad moterims iki nėštumo ir nėštumo metu patyrus psichologinį stresą, buvo didesnė tikimybė susirgti preeklampsija. Tyrime buvo išskirta stresas, patiriamas darbe, bendras psichologinis stresas, pyktis ir depresija. Visi šie sutrikimai buvo statistiškai reikšmingai siejami su preeklampsijos išsivystymo rizikos padidėjimu. Vis tik tyrime preeklampsija nebuvo skirstyta į sunkią/lengvą arba anksti/vėlai prasidėjusią. [33]. László ir kiti 2013 metais publikavo tyrimą apie stresą ir preeklampsijos riziką. Rezultatuose rašoma, kad moterims, kurios patyrė artimo žmogaus netektį 6 mėnesiai iki pastojimo arba per pirmą trimestrą turėjo reikšmingai didesnę riziką preeklampsijos išsivystymui. Pasireiškimas šiais laikotarpiais buvo labiau susijęs su ankstyva nei vėlyva preeklampsija [34].

Preeklampsijos priežastims vis dar išliekant iki galo neaiškioms, diskutuojama ir apie fizinio aktyvumo naudą išvengiant šios patologijos. Beveik vieningai rekomenduojama, kad besilaukianti moteris bent 30 minučių per dieną arba 150 minučių per savaitę turėtų skirti vidutinio intensyvumo fizinei veiklai [35]. Vieno Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) atlikto tyrimo duomenimis, tik 13,8 % besilaukiančių moterų laikosi šių rekomendacijų. Fizinis aktyvumas nėštumo metu gali sumažinti kelis preeklampsijos patofiziologijos grandies dalyvius, įskaitant arterinį kraujo spaudimą ir oksidacinį stresą [36,37]. Fizinis aktyvumas nėštumo metu taip pat mažina gestacinio diabeto, priešlaikinio gimdymo riziką, padeda palaikyti sveiką kūno svorio prieaugį nėštumo metu bei prisideda prie geresnės psichologinės sveikatos (visi šie sutrikimai minimi prie preeklampsijos rizikos faktorių) [37].

10.6. Kalcio, vitamino D ir folio rūgšties vartojimas preeklampsijos prevencijai

Nuomonė apie kalcio (Ca) papildų vartojimą nėštumo metu siekiant išvengti PE sparčiai kito paskutinių 20 metų bėgyje. 1997 metais Levine ir kiti iškėlė hipotezę, kad kalcio papildų vartojimas nėštumo metu mažina preeklampsijos išsivystymo riziką. Preeklampsijos paplitimas vartojusiųjų kalcio

17 papildus grupėje buvo 6,9 %, o vartojusių placebą – 7,3 %. Išvadoje tyrėjai teigė, kad papildomas Ca vartojimas statiškai reikšmingai nesumažina nei preeklampsijos, nei jos sunkumo išsivystymo rizikos [38]. Tačiau 2017 metais Khaing ir kitų atliktoje metanalizėje rezultatuose pateikiama, kad Ca papildų vartojimas gali net 46 % sumažinti preeklampsijos išsivystymo riziką lyginant su placebu. Tai ypač pastebima didelės rizikos nėštumų grupėje ir besivystančiose šalyse, kuriose moterų mityba yra menka. Autoriai taip pat mini, kad vitamino D vartojimas kartu su kalcio papildais taip pat gali sumažinti preeklampsijos išsivystymo riziką, tačiau ši išvada buvo padaryta iš per mažai studijų ir norint ją patvirtinti reikėtų atlikti platesnius tyrimus [39].

2015 metais Achkar M. ir kiti atliko tyrimą, kurio rezultatuose teigiama, kad mažesnė nei 30mmol/l 25-hidroksivitamino D (25(OH)D) koncentracija kraujo serume ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu (iki 14 savaitės) yra nepriklausomas rizikos veiksnys preeklampsijos išsivystymui (tyrimas atliktas su kontroline grupe, kurioje mažiausias serumo 25(OH)D buvo 50nmol/l) [40].

Paskutinis apžvelgiamas rizikos veiksnys – folio rūgšties (FR) vartojimas. Moterims rekomenduojama vartoti FR dar prieš pastojant. Tai naudinga ne tik sklandžiam vaisiaus nervinio vamzdelio vystymuisi, bet ir kaip viena iš prevencinių priemonių išvengti preeklampsijos. Folio rūgštis gali sumažinti kraujyje cirkuliuojančio homocisteino kiekį taip potencialiai sumažindama preeklampsijos išsivystymo riziką [41]. 2015 metais atliktame tyrime palyginus nenaudojusias FR ir naudojusias moteris rezultatuose nurodoma, kad vartojant folio rūgšties papildus buvo sumažinta preeklampsijos rizika. Rezultatuose taip pat teigiama, kad rizika susirgti sumažėja vartojusioms prieš pastojimą ir nėštumo metu, taip pat tik toms, kurios folio rūgštį vartojo tik nėštumo metu, tačiau rizika reikšmingai nesumažėjo toms, kurios FR vartojo tik prieš nėštumą. Papildų vartojimas buvo tiek pat reikšmingas sumažinant tiek lengvos, tiek sunkios bei ankstvyvos ir vėlyvos preeklampsijos riziką. Padidintas folio rūgšties kiekis maiste buvo siejamas ir su mažesne rizika susirgti sunkia preeklampsija [42].

10.7. Nėštumų baigtys

Idealus gimdymo būdas esant preeklampsijai vis dar lieka neaiškus. 2016 metais Dauksevičienė ir kiti publikavo tyrimą, kurio rezultatuose nurodo, jog vyraujanti priešlaikinio gimdymo sužadinimo priežastis išlieka nėščiųjų hipertenzinės būklės [43].

Pasaulyje apie 70 % sunkios preeklampsijos atvejų baigiasi cezario pjūvio operacija (CPO), net jei vaisiaus būklė ir išlieka gera [44].

18 2014 metais publikuotame tyrime autoriai plačiai apžvelgia sirgusių sunkia preeklampsija gimdymo būdus. Sunkios preeklampsijos autoriai neskirsto į ankstyvą ir vėlyvą. Viso buvo tirta 500 sunkia preeklampsija sirgusių moterų, iš kurių 249 buvo atliktas cezario pjūvis – tai sudarė 49,8 %. 110 moterų gimdymas progresavo savaime, tačiau net 41,8 % savaiminių gimdymų baigėsi CPO. Iš sužadintų gimdymu 32,8 % baigėsi CPO. Viso net 68,8 % tiriamųjų buvo atliktas CPO. Pagrindinės indikacijos cezario pjūviui buvo progresuojanti sunki preeklampsija (57 %) ir nestabili vaisiaus būklė (15 %). Tame pačiame tyrime apžvelgiamos ir moters išeitys po gimdymo. Didesnis pogimdyvinis kraujavimas, pooperacinė hematoma ir kitos hemoraginės komplikacijos, įskaitant ir kraujo transfuzijos poreikį, buvo statistiškai reikšmingai dažnesnės moterims po CPO. Oligurija, labai aukštas kraujospūdis ir antihipertenzinio gydymo poreikis po gimdymo taip pat buvo statistiškai reikšmingai dažnesnis moterims po CPO. Skyrėsi ir hospitalizavimo laikas: moterų po CPO hospitalizacijos laikas buvo statistiškai reikšmingai ilgesnis [45]. 2016 metais jau minėtame Li ir kitų atliktame tyrime, vidutinis gimdymo terminas esant ankstyvai sunkiai preeklampsijai buvo 32 sav., o esant vėlyvai sunkiai PE – 37sav. Vidutinis laikas, iki kol AKS grįžo į normą ankstyvos sunkios PE grupėje buvo 3 dienos, o vėlyvos – 2 dienos [15]. 2018 metais atliktoje Earden ir kitų sisteminėje apžvalgoje rinkti duomenys apie nėštumų baigtis esant ankstyvai sunkiai preeklampsijai. Įvairių analizuotų straipsnių duomenimis, nuo 1,8 % iki 80 % sužadintų gimdymų sėkmingai baigėsi gimdymu natūraliais takais. Vis tik 13 – 51 % sužadintų gimdymų dėl neprogresavimo baigėsi CPO. Suplanuotų CPO buvo 0 - 73,2 %. Jų visų priežastis, autorių duomenimis, buvo daugiavaisis nėštumas, placentos pirmeiga, neprogresuojantis gimdos kaklelio atsivėrimas, sėdyninė pirmeiga ir kt. Sunki preeklampsija nebuvo įvardinta kaip priežastis planinei CPO [46].

19

11. TYRIMO METODIKA

11.1. Tyrimo organizavimas

Gavus bioetikos leidimą, nuo 2018 vasario 1-os dienos iki 2019 vasario 1-os dienos LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje vykdytas tyrimas. Jo eigoje naudotasi gimdymo registro ir LSMU LIS sistemomis identifikuoti LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje gydomas sunkia preeklampsija sergančias moteris. Gautas raštiškas sutikimas iš moters ją apklausti ir rinkti duomenis iš ligos istorijos (1 Priedas).

11.2. Tyrimo objektas ir metodai

Tyrimo laikotarpiu LSMUL KK dėl sunkios ankstyvos (< 34 sav.) arba vėlyvos (≥ 34sav.) preeklampsijos buvo stacionarizuotos 64 moterys. Iš jų į tyrimą įtrauktos 49 pagimdžiusios moterys. Neįtraukimo kriterijai: moters atsisakymas dalyvauti tyrime, duomenų trūkumas medicininėje dokumentacijoje, HELLP sindromas. Tyrimo objektas – 49 sunkia ankstyva arba vėlyva preeklampsija sirgusios moterys ir jų medicininė dokumentacija. Pacienčių tyrimo schema parodyta Pav.1

Moterys, dėl sunkios preeklampsijos gydytos LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2018 02 01 – 2019 02 01 (N = 64)

Neįtraukimo į tyrimą kriterijai (N = 15):

1) Pacientės atsisakymas dalyvauti tyrime (N= 7); 2) Duomenų trūkumas medicininiuose dokumentuose (N =5 ); 3) HELLP sindromas (N = 3)

Į tyrimą įtrauktos moterys (N = 49)

Ankstyva preeklampsija sirgusios moterys (N = 18) Vėlyva preeklampsija sirgusios moterys (N = 31)

20 Duomenys buvo renkami dviem būdais: buvo vykdoma moterų apklausa pagal klausimyną ir registruojami duomenys iš medicininės dokumentacijos (pacienčių ligos istorijų).

Remiantis literatūros duomenimis buvo sudarytas originalus klausimynas (2 priedas).

Klausimynas buvo užpildomas individualiai bendraujant su pagimdžiusia moterimi. Moterys buvo klausiamos apie preeklampsijos žinias ir apie galimai turimus jau žinomus preeklampsijos rizikos veiksnius (tam tikras būkles, galinčias daryti įtaką preeklampsijos išsivystymui). Pacientės buvo klausiamos, ar nėštumo metu vartojo vit. D, kalcio papildus, folio rūgštį, ar nėštumo eiga iki diagnozės buvo normali, ar su komplikacijomis, koks buvo gestacinis svorio prieaugis, kokie sunkios PE simptomai pasireiškė.

Streso lygis buvo vertinamas pagal plačiai naudojamą subjektyviai suvokiamo streso skalę. Joje yra 10 klausimų, kuriuos atitinkamai reikia įvertinti nuo 0 iki 4 pagal to pojūčio/minties dažnumą per paskutinį mėnesį. Susumavus atsakymų balus, jei 0-13 laikoma, kad stresas žemo lygio, 14 -26 vidutinio lygio stresas, 27-40 aukštas streso lygis [47].

Apklausoje buvo renkami duomenys apie pacienčių gyvenseną: alkoholio vartojimą (prieš nėštumą ir nėštumo metu), tabako rūkymą (prieš nėštumą ir nėštumo metu), fizinį aktyvumą (pacientės buvo klausiamos apie bet kokio intensyvumo ir trukmės fizinę veiklą iki nėštumo ir rekomenduojamą fizinę veiklą (150 min per savaitę vidutinio intensyvumo fizinė veikla) nėštumo metu).

Iš medicininės dokumentacijos (ligos istorijų) buvo registruojami kraujo tyrimų rodikliai, duomenys apie gimdymo eigą ir baigtis, kiti objektyvūs akušerinės-ginekologinės anamnezės duomenys.

Gauti duomenys buvo lyginami tarp ankstyvą ir vėlyvą preeklampsiją patyrusių moterų grupių.

11.3. Duomenų statistinės analizės metodai

Statistinė duomenų analizė atlikta Microsoft Excel ir IBM SPSS 25.0 programine įranga. Tyrime nagrinėjamų požymių paplitimui imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – skaičiuoti absoliutūs dydžiai (n) bei procentiniai dydžiai (%). Kiekybinių dydžių skaičiuoti aritmetiniai vidurkiai (m), pateikiamas jų standartinis nuokrypis (SN), taip pat skaičiuota mediana, mažiausia ir didžiausia reikšmės. Skirstinio normalumas įvertintas panaudojus Shapiro-Wilk testą. Dviejų nepriklausomų imčių parametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms lyginti buvo pritaikytas dviejų nepriklausomų imčių T-kriterijus. Ranginiams kriterijams įvertinti ir jų reikšmėms lyginti naudotas Mann – Whitney U testas.

21 Požymių ryšiui vertinti buvo naudota chi kvadrato (χ2) kriterijus. Skirtumas tarp apskaičiuotų požymių laikytas statistiškai reikšmingu, kai p < 0,05.

22

12. REZULTATAI

12.1. Bendroji dalis

Į tyrimą įtrauktos 49 LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2018 02 01 – 2019 02 01 gydytos sunkia ankstyva arba vėlyva preeklampsija sirgusios moterys. Sunki ankstyva PE nustatyta 18 tiriamųjų (36,7 %), o sunki vėlyva PE – 31 (63,3 %). Pacientės kiekvienos apklausos pradžioje buvo klausiamos, ar žino apie preeklampsiją. Bendrai 30 pacienčių atsakė, kad žino (tai sudarė 61,2 % tiriamųjų) ir 19 – nežinančios (38,8 % tiriamųjų). Stebint atsakymus skirtingose grupėse, ankstyvos sunkios PE grupėje 26,7 %, o vėlyvos 73,3 % tiriamųjų žinojo apie preeklampsiją, tačiau nors vėlyvos PE grupėje buvo daugiau žinančių apie PE, rezultatai statistiškai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė (p = 0,066).

Vidutiniškai sunki ankstyva preeklampsija diagnozuota esant 30 nėštumo savaitėms (SN = 2,71) (mediana 31; nuo 25 iki 33 savaičių), o vėlyva - esant 36 (SN = 1,98) (mediana 36; nuo 34 iki 40 nėštumo savaičių) nėštumo savaitėms. Bendras tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 30,98 metai (SN = 6,18) (mediana 31; nuo 18 iki 44 metų), gestacinis svorio prieaugis 13,94 kg (SN=3,60) (mediana 13, nuo 9 iki 21 kg). Detalus amžiaus ir gestacinio svorio prieaugio pasiskirstymas grupėse, nurodant vidurkį, standartinį nuokrypį, medianą ir didžiausias bei mažiausias reikšmes kartu su p reikšme, parodytas 1 lentelėje.

1 lentelė. Nėščiųjų amžiaus ir svorio prieaugio pasiskirstymas grupėse

Požymis Ankstyva PE Vėlyva PE P reikšmė Vidurkis (SN) Mediana (mažiausia – didžiausia reikšmė) Vidurkis (SN) Mediana (mažiausia – didžiausia reikšmė) Amžius (metais) 31,5 ± 5,96 31,5 (22 – 44) 30,68 ±6,39 31,0 (18 – 43) 0,912 Gestacinis svorio prieaugis (kg) 13,11 ± 3,14 13,0 (10 – 19) 14,42 ± 3,81 14,42 (9 – 21) 0,207

Pagal p reikšmę, tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė nei gestacinis svorio prieaugis nėštumo metu, nei amžius (p > 0,05).

23 12.2. Preeklampsijos rizikos veiksniai

Tyrimo metu buvo tirti dažniausi literatūroje minimi preeklampsijos rizikos veiksniai. Cukriniu diabetu, sisteminėmis ligomis, antifosfolipidiniu sindromu nesirgo nei viena tiriamoji (N = 0). Taip pat nei viena iš tiriamųjų neturėjo polihidramniono (N = 0). Nustatyti rizikos veiksniai su atvejų (N) ir pasiskirstymu tiriamųjų grupėse (%) pavaizduoti 2-oje lentelėje.

2 lentelė. Rizikos veiksnių pasiskirstymas grupėse Rizikos veiksniai Ankstyva PE Vėlyva PE P reikšmė Atvejai (N) Pasiskirstymas grupėje (%) Atvejai (N) Pasiskirstymas grupėje (%)

Taip Ne Taip Ne Taip Ne Taip Ne

Pirmas nėštumas 6 12 33,3 66,7 12 19 38,7 61,3 0,707 >35 metai moters amžius 5 13 27,8 72,2 10 21 32,3 67,7 0,743 <20 metų moters amžius 0 18 0 100 2 29 6,5 93,5 0,271 Daugiavaisis nėštumas 1 17 5,6 94,4 2 29 6,5 93,5 0,900 Arterinė hipertenzija prieš nėštumą 5 13 27,8 72,2 9 22 29,0 71,0 0,925 Anamnezėje buvusi PE 3 15 16,7 83,3 8 23 25,8 74,2 0,460 KMI >30 4 14 22,2 77,8 11 20 35,4 64,6 0,332 Inkstų ligos 0 18 0 100 1 30 3,2 96,8 0,441 >10 metų tarp nėštumų 3 15 16,7 83,3 4 27 12,9 87,1 0,711 Pagalbinių apvaisinimo priemonių naudojimas 1 17 5,6 94,4 3 28 9,7 90,3 0,611 Kartotiniai persileidimai (1 ir daugiau) 7 11 38,9 61,1 8 23 25,8 74,2 0,338 Dažnos šlapimo takų ligos 4 14 22,2 77,8 9 22 29,0 71,0 0,603 Gestacinis diabetas 0 18 0 100 10 21 32,3 67,7 0,07

24 Svorio prieaugis nėštumo metu >16kg 2 16 11,1 88,9 8 23 25,8 74,2 0,219 Anamnezėje buvusi placentos atšoka 0 18 0 100 1 30 3,2 96,8 0,441

Gestacinis diabetas dažnesnis buvo vėlyvos sunkios preeklampsijos grupėje – joje šią ligą turėjo 10 pacienčių (32,3 % grupėje), tuo tarpu ankstyvos sunkios PE grupėje nei viena pacientė nesirgo gestaciniu diabetu, tad skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p = 0,007). Nei vieno iš likusių rizikos veiksnių dažnis statistiškai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė (p > 0,05).

Tyrime kaip rizikos veiksniai taip pat buvo įvardinti patiriamas stresas, fizinis aktyvumas, tabako rūkymas ir alkoholio vartojimas.

3 lentelėje parodoma subjektyviai suvokiamo streso skalės balų sumos vidurkių skirtumai tarp ankstyvos sunkios PE ir vėlyvos sunkios PE grupių. Ši skalė nurodo per paskutinį mėnesį patiriamo streso lygį [46].

3 lentelė. Subjektyviai suvokiamo streso balų sumos vidurkių palyginimas tarp grupių

Ankstyva PE Vėlyva PE P reikšmė Vidurkis (SN) Mediana (mažiausia – didžiausia reikšmė) Vidurkis (SN) Mediana (mažiausia – didžiausia reikšmė) Subjektyviai suvokiamo streso skalės balų suma 13,06 ± 5,20 14 (6 – 27) 14 ± 7,83 12 (0 – 32) 0,651

Ankstyvos sunkios PE grupėje balų suma atitiko žemo streso lygio, o vėlyvos – vidutinio streso lygio balus. Stebimas nedidelis balų sumos skirtumas tarp grupių, tačiau nors pagal streso vertinimo lygius rezultatai tarp grupių ir skyrėsi, statistiškai reikšmingo balų sumos vidurkių skirtumo nebuvo (p = 0,651).

4 lentelėje nurodoma pacienčių fizinio aktyvumo pasiskirstymas grupėse prieš nėštumą ir nėštumo metu.

25 4 lentelė. Fizinis aktyvumas pries nėštumą ir nėštumo metu

Fizinis aktyvumas

Ankstyva PE Vėlyva PE

P reikšmė Atvejai (N) Pasiskirstymas _{grupėje (%)} Atvejai (N) Pasiskirstymas _{grupėje (%)}

Taip Ne Taip Ne Taip Ne Taip Ne

Prieš nėštumą 6 12 33,3 66,7 8 23 25,8 74,2 0,574 Nėštumo metu (rekomenduojama 150min/sav. vidutinio intensyvumo) 4 14 22,2 77,8 11 20 35,5 64,5 0,332

Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamų grupių nebuvo nei prieš nėštumą, nei nėštumo metu (p >0,05), tačiau pastebima, kad tiek ankstyvos, tiek vėlyvos sunkios PE grupėse daugiau moterų neužsiėmė fizine veikla tiek prieš nėštumą, tiek nėštumo metu.

Vis plačiau kalbama apie tabako rūkymo ir alkoholio vartojimo įtaką preeklampsijos išsivystymui, tad šiame tyrime moterys buvo klausiamos apie šiuos žalingus įpročius.

Atlikus porinius palyginimus nustatyta, jog sirgusios ankstyva preeklamsija dažniau nei vėlyva (N = 7, 38,9 % palyginti su N = 3, 9,7 %) iki nėštumo rūkė, o sirgusios vėlyva dažniau nei ankstyva (N = 28, 90,3 % palyginti su N = 11, 61,1 %) iki nėštumo nerūkė (p = 0,014). Tuo tarpu sirgusios ankstyva preeklampsija nėštumo metu rūkė dažniau nei sirgusios vėlyva sunkia PE, tačiau skirtumas statistiškai reikšmingas nebuvo (p = 0,206). 2 paveiksle nurodoma pacienčių atsakymų apie rūkymą pasiskirstymas (%). 0 20 40 60 80 100 120 Rūkymas iki nėštumo (ankstyva PE) Rūkymas iki nėštumo (vėlyva PE) Rūkymas nėštumo metu (ankstyva PE)

Rūkymas nėštumo metu (vėlyva PE)

NE TAIP 38,9 61,1 9,7 90,3 22,2 77,8 100

2 pav. Pacienčių atsakymai apie rūkymą iki nėštumo ir nėštumo metu %

26 Alkoholio vartojimas tarp tiriamųjų prieš nėštumą grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p = 0,878). Bendrai tarp visų tiriamųjų iki nėštumo alkoholio teigė nevartojusios 42,9% moterų, 2-3 alkoholio vienetus per dieną, t.y. saikingai leidžiamą kiekį, vartojo 49,0 %, daugiau nei 3 alkoholio vienetus per dieną vartojo 8,2 % tiriamųjų. Nėštumo metu alkoholį vartojo 11,1 % tiriamųjų sunkios ankstyvos PE grupėje. Tuo tarpu sunkios vėlyvos PE grupėje nei viena iš tiriamųjų alkoholio nėštumo metu nevartojo. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo (p = 0,058), tačiau stebėta, kad grupėse dauguma moterų alkoholio nėštumo metu nevartojo.

12.3. Nėštumo eiga iki sunkios preeklampsijos diagnozės nustatymo

Nėštumo eiga iki sunkios preeklampsijos diagnozės nustatymo statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp ankstyvą ir vėlyvą sunkią preeklampsiją patyrusių moterų (p = 0,016). Nėštumo eigos skirtumai pavaizduoti 3 paveiksle. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Ankstyva sunki PE Vėlyva sunki PE 77,7 43,3 5,6 2 0 10 _5,6 2 _{0 3,3 0} 23,3 11,1 0 %

27 56,3 % tiriamųjų turėjo normalią nėštumo eigą iki sunkios PE diagnozės nustatymo. Lyginant tarp grupių, normalią nėštumo eigą turėjo 77,7 % tiriamųjų ankstyvos sunkios PE grupėje ir 43,3 % vėlyvos sunkios PE grupėje (p = 0,016).

Įvairios patologijos statistiškai reikšmingai dažniau buvo nustatytos vėlyvos sunkios preeklampsijos grupėje (p < 0,05).

5 lentelėje parodytas nėščiųjų maisto papildų vartojimas šio nėštumo metu. Lentelėje išskirta atvejai grupėse (N) ir atvejų pasiskirstymas grupėje (%).

5 lentelė. Papildų vartojimas nėštumo metu

Papildai Ankstyva PE Vėlyva PE P reikšmė Atvejai (N) Pasiskirsty mas grupėje (%) Atvejai (N) Pasiskirstym as grupėje (%) Taip Ne Taip Ne Taip Ne Taip Ne Folio rūgšties vartojima s Prieš nėštumą (rekomenduojama ) 0 18 0 100 0 31 0 100 >0,05 Sužinojus, kad laukiasi 15 3 83,3 16,7 21 10 67,7 32,3 Vėliau nei 3-4 nėštumo savaitę 3 15 16,7 83,3 10 21 32,3 67,7 Kalcio vartojimas nėštumo

metu 10 8 55,6 44,4 16 15 51,6 48,4

0,233 Vitamino D vartojimas

nėštumo metu 10 8 55,6 44,4 16 15 51,6 48,4

Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių stebėta nebuvo (p > 0,05), tačiau pastebima, kad nei viena iš pacienčių nevartojo folio rūgšties prieš nėštumą, dauguma vartoti pradėjo sužinojusios, kad laukiasi.

12.4. Dažniausi sunkios preeklampsijos simptomai

Pacientės buvo klausiamos apie sunkios preeklampsijos simtomus ir jų pasireiškimą. Tarp grupių statistiškai reikšmingai skyrėsi kelių simptomų dažniai: 1) galvos svaigimas statistiškai reikšmingai dažniau (p = 0,014) buvo sunkios ankstyvos preeklampsijos grupėje (22,2 % atvejų) nei vėlyvos PE

28 grupėje (6,5 % atvejų); 2) mirgėjimas akyse taip pat statistiškai reikšmingai dažniau (p = 0,011) pasitaikė ankstyvos PE grupėje (27,8 %) nei vėlyvos PE (3,2 %). Kiti simptomai statistiškai reikšmingai grupėse nesiskyrė (p>0,05). Detalus simptomų pasiskirstymas (%) grupėse nurodytas 4 paveiksle.

4 pav. Sunkios PE simptomų pasiskirstymas grupėse

12.5. Laboratoriniai tyrimai

Tyrimo metu analizuoti kraujo ir šlapimo pakitimai sergančiųjų sunkia preeklampsija. Kraujo pakitimai pavaizduoti 6 lentelėje.

6 lentelė. Kraujo komponentų pakitimai sergant sunkia preeklampsija grupėse Kraujo komponentų pakitimai Ankstyva PE Vėlyva PE P reikšmė Atvejai (N) Pasiskirstymas grupėje (%) Atvejai (N) Pasiskirstymas grupėje (%) Taip Ne Taip Ne Taip Ne Taip Ne

Anemija 10 8 55,6 44,4 17 13 56,7 43,3 0,940

Trombocitopenija 0 18 0 100 6 24 20 80 0,043

Haptoglobinemija 2 16 11,1 88,9 8 22 26,7 73,3 0,933 AST ir ALT padidėjimas 2 16 11,1 88,9 7 23 23,3 76,7 0,294

Anemija buvo stebima šiek tiek daugiau nei pusėje pacienčių tiek ankstyvos (55,6 %), tiek vėlyvos (56,7 %) sunkios preeklampsijos grupėje ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05). Trombocitopenija

0 20 40 60 Galvos skausmas Galvos svaigimas Pykinimas Edemos Mirgėjimas akyse Vėlyva sunki PE Ankstyva sunki PE 3,2 27,8 44,4 32,3 27,8 22,6 22,2 6,5 50,0 45,2 %

29 statistiškai reikšmingai dažniau buvo sunkios vėlyvos preeklampsijos grupėje nei ankstyvos (p = 0,043). Kepenų fermentų padidėjimas ir haptoglobinemija dažniau stebima buvo vėlyvos PE grupėje, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nestebėta (p > 0,05).

Kiekvienai sergančiajai preeklampsija, nepriklausomai nuo ligos sunkumo, tiriamas baltymas šlapime. Sunkios preeklampsijos vienas iš diagnostikos kriterijų yra >5g baltymo paros šlapime. Iš visų tiriamųjų, baltymas < 5g paros šlapime buvo stebėtas 70,8 % pacienčių (N = 34), 29,9 % pacienčių (N=14) buvo stebėta daugiau nei 5g baltymo paros šlapime. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių stebėta nebuvo: ankstyvos sunkios preeklampsijos grupėje daugiau nei 5g/l buvo stebėta 27,8 % pacienčių, o vėlyvos sunkios preeklampsijos grupėje – 30,0 % pacienčių (p = 0,870).

12.6. Gimdymo baigtys ir išeitys

Esant ankstyvai sunkiai preeklampsijai, nėštumas baigdavosi vidutiniškai sulaukus 30 nėštumo savaičių (SN = 2,56) (mediana 31,5, nuo 27 iki 34 sav.), o esant vėlyvai – 37 sav. (SN = 1,78) (mediana 36,5, nuo 34 iki 40 sav.).

Gimdymo baigčių pasiskirstymas (%) grupėse pavaizduotas 5 paveiksle.

Esant ankstyvai sunkiai preeklampsijai statistiškai reikšmingai dažniau buvo atliktas CPO (72,2 % atvejų) nei esant vėlyvai sunkiai preeklampsijai (29,0 % atvejų) (p = 0,017). Esant vėlyvai sunkiai PE

0 10 20 30 40 50 60 70 80 Savaiminis gimdymas NT Sužadintas gimdymas NT CPO Sužadintas gimdymas, baigėsi CPO Ankstyva sunki PE Vėlyva sunki PE 5,6 6,5 11,1 35,5 72,2 29 5,6 29

5 pav. Gimdymo baigčių pasiskirstymas grupėse %

30 dažniau rinktasi sužadintą gimdymą (35,5 % atvejų) nei ankstyvos sunkios preeklampsijos grupėje (11,1 % atvejų) (p = 0,017). Sunkios vėlyvos preeklampsijos grupėje taip pat statistiškai reikšmingai dažniau sužadintas gimdymas baigdavosi CPO (29,0 % atvejų) lyginant su ankstyvos sunkios PE grupe (5,6 % atvejų) (p < 0,05). Savaiminis gimdymas nesiekė 10 % nei vienoje iš grupių.

Iš visų tiriamųjų, gimdymo komplikacijas patyrė 2 moterys, 47 nepatyrė jokių komplikacijų. Abi komplikacijos buvo gausus kraujavimas po gimdymo. Taip pat visos komplikacijos buvo sunkios vėlyvos preeklampsijos grupėje.

Po gimdymo buvo stebėta, po kelių dienų pacientė paleidžiama namo ir ar namo paleista jau su normalizavusiu AKS. 7 lentelėje pateikiami rezultatai.

7 lentelė. Pacienčių AKS padidėjimas ir praėjusios dienos po gimdymo išleidžiant namo

Ankstyva PE Vėlyva PE P reikšmė Atvejai (N) Pasiskirstymas grupėje (%) Atvejai (N) Pasiskirstymas grupėje (%) Taip Ne Taip Ne Taip Ne Taip Ne

AKS padidėjimas išleidžiant

namo 6 12 33,3 66,7 12 19 38,7 61,3 0,707 Vidurkis (SN) Mediana (mažiausia – didžiausia reišmė) Vidurkis (SN) Mediana (mažiausia – didžiausia reišmė) P reikšmė

Po kelių dienų po gimdymo pacientė paleista namo

8,94

(5,33) 8,5 (2 – 25) 6,65 (3,41) 6,0(2 – 20) 0,071

Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo, tačiau stebėta, kad ankstyvą sunkią PE patyrusios pacientės namo išvykdavo vidutiniškai 2 parom vėliau nei vėlyvos sunkios PE grupės pacientės (p>0,05).

31

13. REZULTATŲ APTARIMAS

Pagrindiniai šio darbo trūkumai – nedidelė imtis (N = 49) ir kontrolinės grupės nebuvimas. Dėl mažos imties statistiniai skirtumai tarp grupių galėjo būti sunkiai aptinkami. Dažniausiai preeklampsija tiriama bendrai, neišskiriant jos tipų pagal sunkumą ar laikotarpius. Šiame tyrime buvo tirta tik sunki preeklampsija. Dar vienas tyrimo minusas – nebuvo įtraukti klausimai apie aspirino vartojimą preeklampsijos prevencijai. Tyrimo privalumas, kad dalis jo buvo atlikta asmeniškai apklausiant pacientes, o ne vien iš retrospektyvinių duomenų.

Pagal literatūros duomenis, apie 0,8 % visų nėštumų komplikuojasi sunkia preeklampsija [3]. 2018 metais LSMUL KK skaičiai siekė 1,9 %. To priežastis galėtų būti tretinio lygio ligoninės statusas, kuriame koncentruojami didelės rizikos nėštumai.

Pasaulinėje literatūroje ankstyva sunki preeklampsija nustatoma vidutiniškai 28 sav., o vėlyva - esant beveik 34 sav. [15]. Mūsų tyrime ankstyva sunki preeklampsija diagnozuota esant 30 nėštumo savaitėms (SN= 2,71) (mediana 31; nuo 25 iki 33 savaičių), o vėlyva - esant 36 (SN = 1,98) (mediana 36; nuo 34 iki 40 nėštumo savaičių) nėštumo savaitėms.

Daugelis tyrimų neišskiria preeklampsijos rizikos faktorių pagal laikotarpį arba sunkumą ir aprašo juos bendrai [6, 19, 20]. Šiame tyrime buvo lyginti įvairūs jau žinomi preeklampsijos rizikos veiksniai tarp ankstyvą ir vėlyvą sunkią PE patyrusių moterų ir ieškota reikšmingų skirtumų tarp grupių. Tik gestacinis diabetas statistiškai reikšmingai dažniau buvo stebėtas sunkios vėlyvos PE grupėje. Vis dėlto, tokie tyrimo rezultatai galėjo būti dėl per mažos tyrimo imties.

Zhang ir kiti bei Laszlo ir bendraautoriai savo tyrimuose aptiko statistiškai reikšmingą sąsają tarp patiriamo streso ir didesnės rizikos preeklampsijos išsivystymui [33, 34]. Šiame tyrime pagal „Subjektyviai suvokiamo streso skalę“ [47] buvo vertintas stresas paskutinio mėnesio eigoje ir ieškota skirtumų tarp grupių. Ansktyvos sunkios PE balų sumos vidurkis atitiko žemą streso lygį, o vėlyvos balų sumos vidurkis atitiko vidutinio lygio stresą, tačiau grupėse surinktų balų vidurkis skyrėsi tik 1 balu. To priežastimi galėjo būti maža tiriamųjų imtis.

Moterys buvo klausiamos apie bet kokio intensyvymo ir trukmės fizinę veiklą iki nėštumo ir rekomenduojamą fizinę veiklą (150min/sav. vidutinio intensyvumo) nėštumo metu. Užsienio autorių duomenimis, fizinė veikla nėštumo metu gali sumažinti preeklampsijos išsivystymo riziką [35, 36, 37]. Šio tyrimo rezultatuose, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo (p>0,05), tačiau buvo stebėta, kad vis tik nepaisant rekomendacijų fiziškai aktyvių moterų tiek prieš nėštumą, tiek nėštumo metu buvo mažesnė dalis abiejose grupėse.

32 Karumanchi ir kiti teigia, kad rūkymas nėštumo metu gali būti siejamas su mažesne preeklampsijos išsivystymo rizika [29]. Alkoholio vertinimas preeklampsijos išsivystymui pasaulinėje literatūroje nevieningas. Vieni autoriai teigia, kad alkoholio vartojimas nėštumo metu gali padidinti preeklampsijos išsivystimo riziką, kiti, kad tai - nesusijęs rizikos faktorius [21, 22, 23, 24]. Šiame tyrime nei alkoholio vartojimas, nei rūkymas nėštumo metu statistiškai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė (p>0,05). Stebima, kad daugelis moterų abiejuose grupėse žalingų įpročių nėštumo metu atsisakė.

English ir bendraautoriai teigia, kad daugeliu atveju preeklampsija gali išsivystyti ir esant normaliai nėštumo eigai [6]. 56,3 % moterų šiame tyrime turėjo normalią nėštumo eigą iki sunkios preeklampsijos diagnozės. Didesnę dalį (77,7 %) iš jų sudarė ankstyvos preeklampsijos grupės tiriamosios. Tai gali būti siejama su trumpesne nėštumo trukme iki preeklampsijos pradžios.

Įvairių autorių duomenimis folio rūgšties, kalcio papildų ir vitamino D vartojimas gali sumažinti preeklampsijos išsivystimo riziką [39-42]. Šio tyrimo metu nei viena iš pacienčių nevartojo folio rūgšties prieš nėštumą, dauguma vartoti pradėjo sužinojusios, kad laukiasi (83,3 % ankstyvos sunkios PE gurpėje ir 67,7 % vėlyvos sunkios PE grupėje). Greičiausiai dėl mažos imties mūsų tyrime gavosi, kad kalcio ir vitamino D papildus maždaug pusė pacienčių abiejose grupėse vartojo.

Stebint nėštumo eigą esant sunkiai PE, pagal SAM nėščiųjų hipertenzinių būklių diagnostikos ir gydymo metodiką, sunkiai preeklampsijai gali būti būdingi trombocitopenija ir padidėję kepenų fermentai [2,13]. Šio tyrimo metu pacienčių kraujo tyrime buvo rasta trombocitopenija, kuri statistiškai reikšmingesnė buvo sunkios vėlyvos preeklampsijos grupėje (p=0,043), tad trombocitopenija galėtų būti kaip patikimas rodiklis diagnozuojant sunkią vėlyvą PE, tačiau tokiam teiginiui tiriamųjų imtis per maža. Reikšmingo kepenų fermentų padidėjimo tarp tiriamųjų nei vienoje grupėje nebuvo. Stebėta, kad anemija vienodai pasiskirstė šiek tiek daugiau nei pusėje pacienčių tiek ankstyvos (55,6 %), tiek vėlyvos (56,7 %) sunkios preeklampsijos grupėse. Nors anemija nėra kaip vienas iš preeklampsijos diagnostikos kriterijų, jos paplitimas tarp pacienčių diagnozuojant sunkią PE buvo nemažas. Šlapimo tyrime vienas iš sunkios PE diagnostikos kriterijų yra >5g/parą baltymo [2]. Iš visų tiriamųjų, baltymas < 5g paros šlapime buvo stebėtas 70,8 % pacienčių, tad šis diagnostikos kriterijus mūsų tyrimo išvadomis nėra labai patikimas.

Mūsų tyrime moterys su sunkia ankstyva PE gimdė maždaug 30 sav. (SN 2,562), mediana 31,50 (27-34)), o vėlyvos sunkios PE grupėje – 37sav ( SN = 1,785 mediana 36,50 (34-40)). Apie 70 % sunkios preeklampsijos atvejų baigiasi cezario pjūviu [44]. 2018 metais atliktoje Earden ir kitų sisteminėje apžvalgoje, nuo 1,8 % iki 80 % sužadintų gimdymų esant ankstyvai sunkiai preeklampsijai sėkmingai baigėsi gimdymu natūraliais takais. Vis tik 13 – 51 % sužadintų gimdymų dėl neprogresavimo baigėsi CPO. Suplanuotų CPO buvo 0-73,2 %, tačiau jų visų priežastis autorių duomenimis buvo pagal CPO

33 indikacijas, o ne dėl sunkios preeklampsijos [46]. Mūsų atlikto tyrimo duomenimis, esant ankstyvai sunkiai preeklampsijai statistiškai reikšmingai dažniau buvo rinktasi CPO (priežastis reikėtų detaliau tikslinti). Esant vėlyvai sunkiai PE dažniau rinktasi sužadintą gimdymą, kuris reikšmingai dažniau baigdavosi CPO. Savaiminis gimdymas nesiekė 10 % nei vienoje iš grupių. Iš visų tiriamųjų gimdymo komplikacijas patyrė 2 moterys (abiem atvejais – gausus pogimdyvinis kraujavimas), abi šios komplikacijos buvo sunkios vėlyvos preeklampsijos grupėje.

Tyrime buvo stebėta, po kiek parų pagimdžiusios moterys buvo paleidžiamos namo ir ar išleistos su normaliu AKS. Pasaulinėje literatūroje panašių stebėjimų surasti nepavyko. Buvo rasta, kad vidutinis laikas, iki AKS normalizavosi ankstyvos sunkios PE grupėje buvo 3 dienos, o vėlyvos – 2 dienos [15]. Taip pat tyrimų duomenimis, hospitalizacijos laikas po CPO yra ilgesnis [45]. Mūsų tyrime tokie rodikliai neapžvelgiami (reikėtų tikslinti, po kokių gimdymo metodų moterys buvo paleistos anksčiau arba vėliau iš stacionaro), tačiau nurodoma, kad moterys, patyrusios sunkią ankstyvą PE būdavo išleidžiamos namo maždaug po vidutiniškai 8,94 parų po gimdymo ir tai buvo maždaug dviem paromis vėliau nei sirgusios vėlyva sunkia preeklampsija. Tai būtų galima sieti su sunkesne motinos ir naujagimio būkle, nes sunkios ankstyvos PE išeitys sunkesnės. Tyrimo metu stebėta, kad abiejose grupėse didesnė dalis moterų iš stacionaro išleistos jau su normaliu AKS, tačiau reikėtų detalizuoti, per kiek tiksliai dienų po gimdymo normalizavosi AKS.

34

14. IŠVADOS

1. Tarp vėlyva sunkia PE sirgusiųjų gestacinis diabetas nustatytas statistiškai reikšmingai dažniau, o rūkymas iki nėštumo – statistiškai reikšmingai rečiau nei tarp ankstyva sunkia PE sirgusių moterų. Kiti rizikos veiksniai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė.

2. Normali nėštumo eiga iki sunkios PE diagnozės nustatymo reikšmingai dažniau buvo ankstyvos sunkios PE grupėje, o įvairios gretutinės patologijos nėštumo metu iki diagnozės nustatymo reikšmingai dažniau buvo vėlyvos sunkios PE grupėje.

3. Galvos svaigimas ir mirgėjimas akyse reikšmingai dažniau buvo sunkios ankstyvos PE grupėje. Kitų simptomų dažnis tarp grupių reikšmingai nesiskyrė.

4. Trombocitopenija statistiškai reikšmingai dažniau nustatyta sunkios vėlyvos PE grupėje. Kiti kraujo rodikliai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė.

5. Esant ankstyvai sunkiai PE dažniau buvo atliktas CPO, o vėlyvos sunkios PE grupėje dažniau rinktasi sužadinti gimdymą. Sužadintas gimdymas vėlyvos sunkios PE grupėje reikšmingai dažniau baigdavosi CPO.

35

15. LITERATŪROS ŠALTINIAI

1. Jeyabalan A. Epidemiology of preeclampsia: impact of obesity. Nutrition Reviews. 2013;71(0 1):18–25.

2. Lisonkova S, Joseph KS. Incidence of preeclampsia: risk factors and outcomes associated with early- versus late-onset disease. Am J Obstet Gynecol 2013;209(6):544.e1-544.e12.

3. Kongwattanakul K, Saksiriwuttho P, Chaiyarach S, Thepsuthammarat K. Incidence, characteristics, maternal complications, and perinatal outcomes associated with preeclampsia with severe features and HELLP syndrome. Int J Womens Health. 2018;10:371–377.

4. Abalos E, Cuesta C, Grosso AL, Chou D, Say L. Global and regional estimates of preeclampsia and eclampsia: a systematic review. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2013;170(1):1–7.

5. Say L, Chou D, Gemmill A, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014;2(6):323–333.

6. English FA, Kenny LC, McCarthy FP. Risk factors and effective management of preeclampsia. Integr Blood Press Control. 2015;8:7–12.

7. Wagner LK. Diagnosis and management of preeclampsia. Am Fam Physician. 2004;15;70(12):2317-24.

8. Madazli R, Yuksel MA, Imamoglu M, Tuten A, Oncul M, Aydin B, et al. Comparison of clinical and perinatal outcomes in early- and late-onset preeclampsia. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2014;290(1):53–57.

9. Goldenberg RL, Jones B, Griffin JB, Rouse DJ, Kamath-Rayne BD, Trivedi N, et al. Reducing maternal mortality from preeclampsia and eclampsia in low-resource countries – what should work? Acta Obstet Gynecol Scand 2015;94:148– 155.

10. Gimimų medicininiai duomenys 2010 m. Vilnius, 2011. Sudarė: Basys V, Drazdienė N, Vezbergienė N, Isakova J. prieiga per internetą: www.hi.lt

11. Osungbade KO, Ige OK. Public Health Perspectives of Preeclampsia in Developing Countries: Implication for Health System Strengthening. Journal of Pregnancy. 2011;2011:1–6.

12. Ngwenya S. Severe preeclampsia and eclampsia: incidence, complications, and perinatal outcomes at a low-resource setting, Mpilo Central Hospital, Bulawayo, Zimbabwe. Int J Womens Health. 2017;9:353–357.

36 13. Metodika. Nėščiųjų hipertenzinių būklių diagnostika ir gydymas. Prieiga per internetą:

https://sam.lrv.lt

14. Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004;103: 981–91.

15. Li X, Guo P, Xue Y, Gou W, Tong M, Chen Q. An analysis of the differences between early and late preeclampsia with severe hypertension. Pregnancy Hypertension: An International Journal of Womens Cardiovascular Health. 2016;6(1):47–52.

16. Lisonkova S, Sabr Y, Mayer C, Young C, Skoll A, Joseph K. Maternal Morbidity Associated With Early-Onset and Late-Onset Preeclampsia. Obstetrics & Gynecology. 2014;124(4):771–81.

17. Erez O, Romero R, Maymon E, Chaemsaithong P, Done B, Pacora P, et al. The prediction of

late-onset preeclampsia: Results from a longitudinal proteomics study. Plos One. 2017;12(7):e0181468.

18. Stubert J, Ullmann S, Dieterich M, Diedrich D, Reimer T. Clinical differences between early- and late-onset severe preeclampsia and analysis of predictors for perinatal outcome. Journal of Perinatal Medicine. 2014;42(5).

19. Sharami SH, Zendehdel M, Mirblouk F, Asgharnia M, Faraji R, Heirati SFD, et al. Comparison of Preeclampsia Risk Factors Regarding to Severity with Control Group. Zahedan Journal of Research in Medical Sciences. 2017: 19 (1): e5008.

20. Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ. 2005;330(7491):565.

21. Senturias YS. Fetal alcohol spectrum disorders: an overview for pediatric and adolescent care providers. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2014; 44: 74-81.

22. Ethen MK, Ramadhani TA, Scheuerle AE, Canfield MA, Wyszynski DF, Druschel CM, et al. Alcohol Consumption by Women Before and During Pregnancy. Maternal and Child Health Journal. 2008;13(2):274–85.

23. Iwama N, Metoki H, Nishigori H, Mizuno S, Takahashi F, Tanaka K, et al. Association between alcohol consumption during pregnancy and hypertensive disorders of pregnancy in Japan: the Japan Environment and Children’s Study. Hypertension Research. 2018;42(1):85–94.

24. Mccarthy FP, Oʼkeeffe LM, Khashan AS, North RA, Poston L, Mccowan LME, et al. Association Between Maternal Alcohol Consumption in Early Pregnancy and Pregnancy Outcomes. Obstetrics & Gynecology. 2013;122(4):830–7.

37 25. Lange S, Probst C, Rehm J, Popova S. National, regional, and global prevalence of smoking during pregnancy in the general population: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Global Health. 2018;6(7):e769-e776.

26. Wehby GL, Prater K, McCarthy AM, Castilla EE, Murray JC. The Impact of Maternal Smoking during Pregnancy on Early Child Neurodevelopment. J Hum Cap. 2011;5(2):207–254.

27. Sibai B, Ewell M, Levine R, Klebanoff M, Esterlitz J, Catalano P, et al. Risk factors associated with preeclampsia in healthy nulliparous women. American journal of obstetrics and gynecology. 1997;177(5):1003–10.

28. Gudnadóttir TA, Bateman BT, Hernádez-Díaz S, Luque-Fernandez MA, Valdimarsdottir U, Zoega H. Body Mass Index, Smoking and Hypertensive Disorders during Pregnancy: A Population Based Case-Control Study. Plos One. 2016;11(3).

29. Karumanchi SA, Levine RJ. How Does Smoking Reduce the Risk of Preeclampsia?Hypertension. 2010: 55(5):1100-1101.

30. Coussons-Read ME, Okun ML, Nettles CD. Psychosocial stress increases inflammatory markers and alters cytokine production across pregnancy. Brain Behav Immun. 2007;21:343-350.

31. Vianna P, Bauer ME, Dornfeld D, et al. Distress conditions during pregnancy may lead to pre-eclampsia by increasing cortisol levels and altering lymphocyte sensitivity to glucocorticoids. Med Hypotheses. 2011;77:188-191.

32. Redman CW, Sargent IL. Immunology of pre-eclampsia. Am J Reprod Immunol. 2010;63:534-543 33. Zhang S, Ding Z, Liu H, Chen Z, Wu J, Zhang Y, et al. Association Between Mental Stress and Gestational Hypertension/Preeclampsia. Obstetrical & Gynecological Survey. 2013;68(12):825– 34.

34. László KD, Liu XQ, Svensson T, Wikström A-K, Li J, Olsen J, et al. Psychosocial Stress Related to the Loss of a Close Relative the Year Before or During Pregnancy and Risk of Preeclampsia. Hypertension. 2013;62(1):183–9.

35. Evenson KR, Wen F. National trends in self-reported physical activity and sedentary behaviors among pregnant women: NHANES 1999–2006. Prev Med 2010;50:123–8.

36. Thompson EL, Vamos CA, Daley EM. Physical activity during pregnancy and the role of theory in promoting positive behavior change: A systematic review. Journal of Sport and Health Science. 2017;6(2):198–206.

38 37. Evenson K R, Barakat R, Brown W J, Dargent-Molina P, Haruna M, Mikkelsen E M, et al.

Guidelines for Physical Activity During Pregnancy. American Journal of Lifestyle Medicine.2013; 8(2):102–121.

38. Levine R J, Hauth JC, Curet LB, Sibai BM, Catalano PM, Morris CD, et al.Trial of Calcium to Prevent Preeclampsia. New England Journal of Medicine. 1997;337(2):69–77.

39. Khaing W, Vallibhakara SA-O, Tantrakul V, Vallibhakara O, Rattanasiri S, Mcevoy M, et al. Calcium and Vitamin D Supplementation for Prevention of Preeclampsia: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Nutrients. 2017;9(10):1141.

40. Achkar M, Dodds L, Giguère Y, Forest J-C, Armson BA, Woolcott C, et al. Vitamin D status in early pregnancy and risk of preeclampsia. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2015;212(4):511.e1–511.e7.

41. Ray JG, Laskin CA. Folic acid and homocyst(e)ine metabolic defects and the risk of placental abruption, pre-eclampsia and spontaneous pregnancy loss: A systematic review. Placenta. 1999; 20: 519–529.

42. Wang Y, Zhao N, Qiu J, He X, Zhou M, Cui H, et al. Folic acid supplementation and dietary folate intake and risk of preeclampsia. European Journal of Clinical Nutrition. 2015;69(10):1145–50. 43. Dauksevičienė V, Volochovič J. Priešlaikiniai Gimdymai Pagal Medicinines Indikacijas Vilniaus

Universiteto Ligoninės Santariškių Klinikose – Vienerių Metų Analizė. Medicinos teorija ir praktika. 2016;22(1):102–9.

44. Alanis MC, Robinson CJ, Hulsey TC, et al. Early-onset severe preeclampsia: induction of labour vs elective Caesarean delivery and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2008;199:262.e1–6. 45. Amorim MMR, Katz L, Barros AS, Almeida TSF, Souza ASR, Faúndes A. Maternal outcomes

according to mode of delivery in women with severe preeclampsia: a cohort study. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2014;28(6):654–60.

46. Eerden LV, Gaugler-Senden I, Vries RJD, Zeeman GG, Groot CJMD, Bolte AC. Mode of Delivery in Severe Preeclampsia Before 28 Weeksʼ Gestation. Obstetrical & Gynecological Survey. 2018;73(8):469–74.

47. Cohen S, Kamarc T, Mermelstein R. A global measure of perceived stress. Journal of Health and Social Behavior. 1983;24: 386-396.

39

16. PRIEDAI

Priedas nr. 1

TIRIAMOJO ASMENS SUTIKIMO FORMA

Aš, ____________________________________________, sutinku dalyvauti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto medicinos fakulteto studentės Viktorijos Pangonytės atliekamoje apklausoje, skirtoje nustatyti nėščiųjų, sergančių anksti ir vėlai prasidėjusia sunkia preeklampsija, rizikos veiksnius, nėštumo eigą ir gimdymo baigtis.

40 Priedas nr. 2

KLAUSIMYNAS BENDRA INFORMACIJA Pacientės kodas

Gyvenamoji vieta (regionas) Amžius (metais)

Svorio prieaugis nėštumo metu (kg) Ar iki šiol žinojote apie tokią būklę kaip preeklampsija?

Taip Ne

PREEKLAMPSIJOS RIZIKOS VEIKSNIAI

Pirmas nėštumas Taip Ne

Amžius >35 Taip Ne

Amžius <20 Taip Ne

Daugiavaisis nėštumas Taip Ne

Arterinė hipertenzija pries nėštumą Taip Ne Anamnezėje ar šeimoje buvusi preeklampsija Taip Ne

Nutukimas (KMI >30) Taip Ne

Cukrinis diabetas Taip Ne

Kraujagyslių ar sisteminės JA ligos Taip Ne Antifosfolipidinis sindromas Taip Ne

Inkstų ligos Taip Ne

Didesnis kaip 10 metų tarpas tarp nėštumų Taip Ne

Nevaisingumas Taip Ne

Kartotiniai persileidimai Taip Ne Donorinės spermos inseminacija Taip Ne Donorinis embrionas/kiaušialąstė Taip Ne Dažnos šlapimo takų infekcinės ligos Taip Ne

Polihidramnionas Taip Ne

Gestacinis diabetas Taip Ne

Svorio prieaugis nėštumo metu daugiau nei 16kg

Taip Ne Anamnezėje buvusi placentos atšoka Taip Ne

DABARTINIO NĖŠTUMO EIGA Kokia nėštumo eiga buvo iki preeklampsijos

diagnozės?

Normali Buvo ligų, traumų, kitų komplikacijų

(įvardinti):