Urtė Marija Sakalauskaitė
5 kursas, 3 grupėRūkančių asmenų periimplantinės dantenų vagelės skysčio pH
tyrimas ir analizė aplink natūralius dantis ir dantų implantus:
pilotinis tyrimas
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovė
Doc. Nomeda Basevičienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS DANTŲ IR BURNOS LIGŲ KLINIKA
RŪKANČIŲ ASMENŲ PERIIMPLANTINĖS DANTENŲ VAGELĖS SKYSČIO pH TYRIMAS IR ANALIZĖ APLINK NATŪRALIUS DANTIS IR DANTŲ IMPLANTUS:
PILOTINIS TYRIMAS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantė ... ... Darbo vadovė ... ...
(parašas) (parašas)
Urtė Marija Sakalauskaitė, 5 kursas, 3 grupė Doc. Nomeda Basevičienė
2019 m. balandžio 30 d. 2019 m. balandžio 30 d. (mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO
DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data:...
Eil.
Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei
reikalavimus? 0,2 0,1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0 4
Įvadas, tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,
hipotezė, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0 6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7
Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0
8 Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados? 0,6 0,3 0
9
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama problema?
0,2 0,1 0
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti
mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0 11
Medžiaga ir metodai (2
balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar
ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0
12
Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai?
0,6 0,3 0
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?
0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio
patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15 Rezultatai
(2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą tikslą
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka
reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi
informacija? 0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas? 0,4 0,2 0 19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20
Rezultatų aptarimas (1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0 21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0 22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0 25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar
atitinka tyrimų rezultatus ? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas
moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0 32 Praktinės
rekomendacijos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos
ir ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2
balai)
<15 psl. (-5 balai)
34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2
balai -1 balas 35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų?
-2
balai -1 balas
38
Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?
-0,2 balo -0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe >20%
(nevert.)
40
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas)
Bioetikos komiteto leidimas? -1 balas
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų): *Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ _______________________________ Recenzento vardas , pavardė Recenzento parašas
TURINYS
SANTRAUKA ... 8
SUMMARY ... 9
ĮVADAS ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
1.1. Periimplanto ligų etiologija ... 13
1.2. Dantų implantų dizaino įtaka periimplanto audiniams ... 14
1.3. Tabako vartojimo ir periimplanto audinių pažeidimo ryšys ... 15
1.4. Periimplantinės dantenų vagelės skystis ... 15
1.5. Seilės ... 16
1.6. Periimplantinės dantenų vagelės skysčio analizė ... 17
1.7. Periodonto ir periimplanto audinių anatomijos ryšys su periimplantinės ir dantenų vagelės skysčio pH verte ... 18
1.8. Darbo temos pasirinkimo pagrindimas ... 19
2. MEDŽIAGA IR METODAI ... 20
2.1. Tyrimo tipas ... 20
2.2. Tiriamieji ... 20
2.3. Tyrimo imtis ... 21
2.4. Tyrimo etika ... 22
2.5. Tyrimo metodika ir organizavimas ... 22
2.6. Tyrimo dalyviai ... 22
2.7. Instrumentai ir pH matavimo protokolas ... 23
2.8. Duomenų statistinė analizė ... 24
3. REZULTATAI ... 25 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 30 IŠVADOS ... 36 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 37 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 38 PRIEDAI ... 46
RŪKANČIŲ ASMENŲ PERIIMPLANTINĖS DANTENŲ VAGELĖS
SKYSČIO pH TYRIMAS IR ANALIZĖ APLINK NATŪRALIUS DANTIS IR
DANTŲ IMPLANTUS: PILOTINIS TYRIMAS
SANTRAUKA
Problemos aktualumas: Šiuo metu dantų eilių defektų reabilitacija dantų implantais yra tapusi
įprastine procedūra. Nepaisant aukštų sėkmingumo rodiklių, pacientų, kuriems nustatoma periimplanto srities patologija, skaičius didėja [1, 5]. Išskiriami du periimplanto srities pažeidimų klinikiniai fenotipai: perimukozitas ir periimplantitas [6]. Nors rūkymas yra svarbus faktorius periodontito etiologijoje, jo įtaka periimplanto patologijai išsivystyti vis dar kvestionuojama [10]. Dabartinės periodontito ir periimplantito diagnostikos priemonės yra ekonomiškos ir reliatyviai neinvazyvios, tačiau nėra pakankamai jautrios, kadangi identifikuoja tik patologinio proceso pasekmes, ligai jau pažengus [17]. Potenciali diagnostikos priemonė periimplanto audinių būklei vertinti yra periimplantinės dantenų vagelės skysčio (PDVS) tyrimas.
Tyrimo tikslas: Ištirti ir įvertinti rūkančių asmenų periimplantinės ir dantenų vagelės skysčių pH
aplink sveikus dantis ir dantų implantus bei palyginti gautus rezultatus su turimais nerūkančių pacientų duomenimis.
Medžiaga ir metodai: Thermo Fisher ScientificTM OrionTM 9863BN stikliniu mikroelektrodu išmatuotas rūkančių asmenų 75 sveikų dantų implantų (iš jų 46 vienatūriai (ROOTT, TRATE AG) ir 29 išardomi dviejų dalių (ROOTT, TRATE; ANKYLOS, DENTSPLY FRIADENT; HUMANA, GmbH)) PDVS pH, dantenų vagelės skysčio (DVS) pH prie 69 sveikų dantų ir seilių pH.
Rezultatai: Rūkančiųjų PDVS pH prie dviejų dalių implantų buvo rūgštingesnis nei prie vienatūrių
(p < 0.05). Vidutinė pH vertė prie vienatūrių implantų buvo 5.85, prie dviejų dalių – 5.72, prie dantų – 5.92. Tiriamųjų seilių pH reikšmės variavo nuo 5.50 iki 6.47.
Išvados: Tabako vartojimas ir dantų implantų dizainas turi įtakos DVS ir PDVS pH vertei. Lyginant
su nerūkančiais asmenimis, rūkančiųjų PDVS ir DVS pH yra rūgštingesnis.
Raktiniai žodžiai: dantenų vagelės skystis, periimplantinės dantenų vagelės skystis, dantų implantai,
THE DETERMINATION OF pH OF PERI-IMPLANT CREVICULAR FLUID
AROUND DENTAL IMPLANTS AND NATURAL TEETH IN TOBACCO
USERS: A PILOT STUDY
SUMMARY
Relevance of the problem: Dental implants are the treatment of choice in various clinical
situations. Even though high survival rates of dental implants are reported, the number of patients presenting with peri-implant pathology is increasing [1, 5]. Peri-implant diseases consist of two clinical phenotypes: peri-mucositis and peri-implantitis [6]. Smoking has been associated with periodontitis, however, there is no conclusive evidence that smoking appears as a risk indicator for peri-implantitis [10]. Current periodontitis and peri-implantitis diagnostic methods are relatively non-invasive, yet not sensitive enough as they fail to identify the activity of inflammation [17]. The investigation of peri-implant crevicular fluid (PICF) has a potential to become a new diagnostic method.
Aim of the work: To investigate and evaluate the pH of PICF around healthy dental implants and
teeth in tobacco users and based on the available data of non-smokers compare the results.
Material and methods: Thermo Fisher ScientificTM OrionTM 9863BN glass microelectrode was used to evaluate pH of PICF around 75 healthy dental implants (46 one-piece (ROOTT, TRATE) and 29 two-piece (ROOTT, TRATE; ANKYLOS, DENTSPLY FRIADENT; HUMANA, GmbH)), pH of gingival crevicular fluid (GCF) around 69 healthy teeth and pH of saliva in smokers.
Results: The pH of PICF around two-piece dental implants was more acidic (p < 0.05). Average pH
around one-piece implants was 5.85, around two-piece – 5.72, around teeth – 5.92. The pH of saliva ranged between 5.50 and 6.47.
Conclusions: The use of tobacco products and design of dental implants have an impact on pH of
PICF. The pH of PICF and GCF is more acidic in smokers when compared to non-smokers.
Key words: gingival crevicular fluid, peri-implant crevicular fluid, dental implants, tobacco use, pH,
10
ĮVADAS
Anatominė, funkcinė bei estetinė burnos reabilitacija, kai prarasti dantys yra atkuriami dantų implantais, yra vienas efektyviausių ir plačiausiai taikomų gydymo metodų. Dantų implantacija atliekama įvairiose klinikinėse situacijose: tiek atstatant vieno danties defektą, tiek reabilituojant bedančius žandikaulius. Klinikiniai sėkmės rodikliai, svyruojantys nuo 95% iki 98% per 10 funkcionavimo metų, gebėjimas pagerinti paciento gyvenimo kokybę skatina gydytojus apsvarstyti šio gydymo metodo pasirinkimą [1-4, 11]. Dėl sparčiai tobulėjančių medicinos srities technologijų, gamintojai gali pasiūlyti įvairaus dydžio, formos, dizaino, paviršiaus paruošimo dantų implantų. Deja, net ir esant puikiems sėkmės rodikliams, neišvengiama komplikacijų. Komplikacijas, susijusias su dantų implantacija, galima išskirti į tris pagrindines grupes: betarpiškas, kurios įvyksta implantacijos metu, ankstyvąsias, kurios atsiranda 1 – 3 savaitės po procedūros, ir vėlyvąsias, kurios pasireiškia po 3 – 6 mėnesių [13]. Viena dažniausiai implantologijoje pasitaikančių vėlyvųjų biologinių komplikacijų yra periimplantitas. Pastarųjų metų mokslinės literatūros duomenimis, daugėja pacientų, kuriems diagnozuojama periimplanto patologija [1-5]. Yra išskiriami du periimplanto ligų klinikiniai fenotipai: perimukozitas ir periimplantitas [6-8]. Perimukozitas apibūdinamas kaip minkštųjų audinių, esančių aplink danties implantą, uždegimas, nesant kaulo tirpimo požymių toje srityje. Tai yra grįžtamas procesas [14]. Periimplantitui būdingas ne tik uždegimas minkštuosiuose audiniuose, bet ir progresuojanti implantą supančio kaulo rezorbcija [9-10, 14]. Periimplanto ligų paplitimas gana didelis: perimukozito – 19-65%, periimplantito – 1-47% [15]. 2017 metais vykusio Amerikos ir Europos periodontologų asociacijų suvažiavimo metu [10] prieita išvados, kad pagrindinis periimplanto ligų etiologinis veiksnys – bakterinis apnašas, tačiau ligos etiologijai svarbūs faktoriai, susiję su bendra paciento sveikata (pažengęs lėtinis periodontitas (Armitage 1999), cukrinis diabetas, rūkymas), taip pat bloga apnašo kontrolė, nereguliarūs palaikomojo gydymo vizitai, keratinizuotų dantenų trūkumas, įsriegto implanto padėtis, cemento pertekliaus likučiai po protezavimo [9-10].
Tabako gaminių vartojimas – vienas dažniausių rizikos veiksnių, siejamų su periodonto ir periimplanto audinių patologija [26-28]. Remiantis 2015 m. sisteminės literatūros apžvalgos duomenimis, rūkantys pacientai susiduria su didesne pooperacinės infekcijos rizika, kraštinio kaulo netekimu ir prastesniais dantų implantų sėkmės rodikliais [27]. Laboratorinių tyrimų duomenimis, rūkančių asmenų periimplantinės dantenų vagelės skystyje randama daugiau priešuždegiminių citokinų, lyginant su nerūkančiais tiriamaisiais [26, 28]. Morozumi ir kt. nustatė, kad nutraukus tabako gaminių vartojimą, dantenų vagelės skysčio mikrocirkuliacija atsistato per 5 dienas, o po 2
11 savaičių tampa panaši į nerūkančiųjų [21]. Visgi, nėra pakankamai mokslinių tyrimų, analizuojančių rūkančių pacientų periimplantinės dantenų vagelės skysčio pH reikšmių pokyčius.
Kasmet įsriegiamų implantų skaičius didėja, todėl svarbu žinoti, kaip diagnozuoti periimplanto srities patologiją, kadangi, ligai prasidėjus, kurį laiką klinikiniai simptomai gali būti nepastebimi. Patologiniai pokyčiai gali prasidėti netrukus arba iškart po implanto įsriegimo, todėl siekiant sustabdyti progresuojančią periimplanto audinių destrukciją, ankstyva diagnostika yra labai reikšminga [18]. Klinikinių matavimų bei indeksų kompleksas, naudojamas periodonto ir periimplanto ligoms diagnozuoti, susideda iš: periimplanto vagelės gylio matavimo, kraujavimo/pūliavimo po zondavimo, klinikinio audinių prisitvirtinimo lygio, apnašų indekso ir rentgenologinio kaulo lygio įvertinimo. Šie diagnostiniai metodai yra nebrangūs ir sąlyginai neinvazyvūs, tačiau reikalauja patyrusių gydytojų, daugkartinių manualinių matavimų. Taip pat šios diagnostikos priemonės nėra pakankamai tikslios, kad būtų galima nustatyti uždegimo aktyvumą, o pacientus priskirti galimo pažeidimo rizikos grupei [16-17]. Taigi, atliekant minėtus klinikinius matavimus, gauta informacija ne visada yra patikima. Dėl to reikalinga nauja, neinvazyvi, saugi, pasižyminti dideliu jautrumu, nebrangi diagnostikos priemonė, gebanti nustatyti aktyvius patologinius pokyčius ląsteliniame lygmenyje, kol liga dar nepasireiškusi kliniškai bei identifikuoti pacientus, kurie turi didesnį potencialą ligai pasireikšti.
Šiuo metu atliekama daug mokslinių tyrimų, kurie analizuoja burnos skysčius: seiles, dantenų vagelės ir periimplantinės dantenų vagelės skysčius. Jų tikslas – išsiaiškinti, ar burnos skysčių sudėties bei kiekio pokyčiai galėtų leisti identifikuoti ligą ir pasitarnauti kaip diagnostikos priemonė periodonto ir periimplanto patologijos atveju. Perspektyvia laikoma periimplantinės dantenų vagelės skysčio analizė (angl. peri-implant crevicular fluid). Periodontito atveju dantenų vagelės skystyje nustatomi daugiau nei 65 biologiniai žymenys, nurodantys periodonto ligos progresavimą [19]. Periimplantito atveju, padidėja periimplantinės dantenų vagelės skysčio kiekis [20]. Teigiama, kad, nutraukus tabako gaminių vartojimą, dantenų mikrocirkuliacija gali atsistatyti per pirmąsias savaites [21]. ArRejaie ir bendraautoriai (2018 m.) nustatė, kad asmenų, rūkančių elektronines cigaretes, kraujyje randami didesni priešuždegiminių citokinų kiekiai. Taip pat tiek įprastas, tiek elektronines cigaretes rūkančių tiriamųjų periimplanto srities klinikiniai ir radiologiniai parametrai yra prastesni, lyginant su tabako nevartojančiais asmenimis [26].
Kaip dar viena potenciali diagnostikos priemonė buvo pasiūlytas periimplantinės dantenų vagelės skysčio pH matavimas aplink sveikus ir uždegimo paveiktus dantų implantus. Nyako ir bendraautoriai 2005 m. nustatė, jog yra statistiškai reikšmingas pH skirtumas tarp sveikų ir periimplantito pažeistų dantų implantų [23]. Reikalingos tolesnės, išsamesnės, didesnės imties
12 klinikinės studijos, kad galima būtų patvirtinti gautus rezultatus ir šio diagnostinio metodo efektyvumą.
Hipotezė
Formuluojama nulinė hipotezė:
H0: Rūkymas nedaro įtakos periimplantinės ir dantenų vagelės skysčių pH vertei.
Formuluojama alternatyvioji hipotezė:
Ha: Rūkymas daro įtaką periimplantinės ir dantenų vagelės skysčių pH vertei.
Tyrimo tikslas – ištirti ir įvertinti rūkančių asmenų periimplantinės ir dantenų vagelės skysčių pH
aplink sveikus dantis ir dantų implantus bei palyginti gautus rezultatus su turimais nerūkančių pacientų duomenimis.
Tyrimo uždaviniai:
1. Ištirti bei palyginti rūkančių asmenų periimplantinės ir dantenų vagelės skysčių pH vertės skirtumus tarp sveikų dantų ir skirtingos konstrukcijos dantų implantų;
2. Palyginti rūkančių ir nerūkančių asmenų periimplantinės ir dantenų vagelės skysčių pH vertės skirtumus prie sveikų dantų ir skirtingos konstrukcijos dantų implantų;
3. Kliniškai įvertinti rūkančių asmenų seilių pH vertę ir palyginti su esamais nerūkančiųjų duomenimis.
13
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Periimplanto ligų etiologija
Periimplanto ligų etiologiniai veiksniai – vienas pagrindinių objektų, nagrinėjamų pastarųjų metų mokslinėse publikacijose [7-10, 15, 29]. Ypač plačiai šie etiologiniai ir potencialūs rizikos faktoriai analizuoti konsensuso ataskaitoje, kuri buvo pristatyta 2017 m. Amerikos ir Europos periodontologų draugijų suvažiavimo metu [10, 31]. Rizikos veiksniams buvo priskirta: periodontito istorija, prasta asmens burnos higiena ir palaikomojo gydymo stoka. Deja, nėra pakankamai duomenų, kurie galėtų rūkymą priskirti periimplantitą predisponuojančių faktorių grupei [10].
Klinikinės studijos su gyvūnais ir žmonėmis nurodo bakterinę periimplantito kilmę [7, 31]. Uždegiminis atsakas į mikroorganizmus ir jų apykaitos produktus (lipopolisacharidus, endotoksinus) sukelia citokinų išskyrimą į makroorganizmo kraujotaką [51]. Yra žinoma, kad mikrobiota, susijusi su periimplanto srities patologija, savo sudėtimi yra panaši į tą, kuri nustatoma periodontito atveju [34]. Dažniausiai tai Gram – neigiami anaerobai, kolonizuojantys dantų ir implantų paviršius žemiau dantenų krašto [50]. Dėl šios priežasties periodontito istorija yra veiksnys, predisponuojantis periimplantitą. Periodonto patogenai kolonizuoja sritį apie naujai įsriegtą dantų implantą jau pirmosiomis gijimo dienomis [36].
Šiuo metu didelis dėmesys skiriamas moksliniams tyrimams, analizuojantiems raudonąjį kompleksą (angl. red complex) sudarančių bakterijų (Porphyromonas gingivalis, Treponema
denticola, Tannerella forsythia) ir periimplantito ryšį [33]. Persson ir bendraautorių (2013 m.) tyrimo
duomenimis, periimplantito metu 30% patologinės mikrofloros sudarė Tannerella forsythia,
Porphyromonas gingivalis, Treponema socranskii, Staphylococcus aureus, Streptococcus intermedius, Streptococcus mitis, Haemophilus influenzae. Mikroorganizmų koncentracija aplink
pažeistus implantus buvo reikšmingai didesnė nei apie sveikus implantus [32].
Dažnas dantenų kraujavimas, pagilėjusios periimplantinės kišenės, alveolinės ataugos kaulo netekimas – tai prastos asmens burnos higienos ir paciento nebendradarbiavimo padarinys, didinantis riziką netekti dantų implanto [35]. Paciento burnos higieną gali apsunkinti ir cemento perteklius, likęs po vainikėlio cementavimo. Šie teiginiai buvo pavirtinti 2017 m. Amerikos ir Europos periodontologų draugijų suvažiavimo metu [10].
Nors periimplantito pagrindinis etiologinis veiksnys – mikroorganizmai, visgi tai yra daugiafaktorinės kilmės patologija, kurią gali predisponuoti daug įvairių faktorių, susijusių su dantų
14 implantu (forma, dydis, dizainas, paviršius), pacientu (vietiniai ir sisteminiai veiksniai) ir gydytojo kompetencija bei skirtingais implantacijos protokolais [37-38].
1.2. Dantų implantų dizaino įtaka periimplanto audiniams
Remiantis Monje ir bendraautorių (2017 m.) klinikinės studijos rezultatais, galima teigti, jog apie minkštųjų audinių lygio implantus nustatomas mažesnis apnašo kaupimasis, rečiau stebimas pūliavimas. Tai aiškinama tuo, kad naudojant šio tipo implantus, implanto ir jo atramos jungtis yra aukščiau kraštinio kaulo lygio, todėl biologinis plotis tarp kaulo ir implanto yra panašesnis į fiziologinį plotį tarp kaulo ir natūralaus danties bei, restauracijos kraštui esant sulig minkštaisiais audiniais, užtikrinama geresnė higiena [39]. Taip pat implanto paviršiaus tipas (lygus, šiurkštus, apdirbtas mechaniniu būdu, pašiurkštintas smėliasrove, ėsdintas rūgštimi, oksiduotas ar modifikuotas lazeriu) gali būti susijęs su apnašų plėvelės formavimusi, osteointegracija bei paties implanto ilgaamžiškumu [40-41]. Tačiau, lyginant dantų implantų paviršius, mokslinių studijų duomenys yra kontroversiški. Remiantis Cochrane duomenų bazėje pateikta informacija, lyginant skirtingas dantų implantų sistemas, nėra reikšmingo skirtumo tarp kraštinio kaulo netekimo bei periimplantito pasireiškimo [42]. Rocci ir bendraautorių duomenimis (2013 m.), aplink dantų implantus šiurkščiu paviršiumi nustatomas mažesnis kraštinio kaulo netekimas [43], tuo tarpu Jungner ir kt. (2014 m.) nustatė, kad mažesnė kraštinio kaulo rezorbcija nustatoma aplink implantus su lygiu paviršiumi [44]. Taigi, kol kas nėra bendros nuomonės, kad tam tikras dantų implanto dizainas ar paviršiaus paruošimas turėtų įtakos periimplantito etiologijai.
Nors klinikinėje praktikoje išardomi dviejų dalių dantų implantai yra dažnesnis pasirinkimo variantas, lyginant su vienatūriais, pastarųjų populiarumas didėja. Jei išardomas dviejų dalių implantas įsriegiamas nepalankioje padėtyje, ją pakoreguoti galima naudojant individualiai išliejamą ar iš anksto paruoštą standartinę kampinę protezavimo atramą. Su vienatūriais dantų implantais ilgą laiką to padaryti buvo neįmanoma, tačiau pastaruoju metu dantų implantų gamintojai siūlo tokius vienatūrius implantus, kad būtų galima koreguoti kaklelio polinkio kampą. Tai leidžia implanto vainikinę dalį pozicionuoti norima kryptimi, taip palengvinant protezavimą.
Tačiau tiek vienos, tiek kitos konstrukcijos dantų implantai klinikinėje praktikoje neišvengia komplikacijų. Pjetursson ir bendraautorių (2018 m.) metaanalizės duomenimis, per 5 metų dantų implantų funkcionavimo laikotarpį biologinių komplikacijų dažnis siekė 3.3% - 5.3%, estetinių – 1.7% - 2.9%, techninių – 2% - 3.6%. Biologinėms komplikacijoms priskiriami periimplanto srities gleivinės pažeidimai bei kraštinio kaulo netekimas, estetinėms – keramikos nudilimas ir nuskilimai,
15 techninėms – atramų, varžtelių atsilaisvinimas bei lūžiai, cemento pertekliaus likučiai [45]. Statistiniais duomenimis, dviejų dalių implantams dažniau nustatomos biologinės (dėl tarp implanto ir atramos esančio mikroplyšio, kur yra patogi terpė mikroorganizmams vykdyti savo gyvybinę veiklą) ir techninės komplikacijos (dėl varžtelio atsilaisvinimo), o vienatūriams dantų implantams – techninės ir estetinės (dėl apsunkinto protezavimo) komplikacijos [46]. Konstrukciniu požiūriu vienatūrių dantų implantų pranašumas prieš išardomus – mikroplyšio nebuvimas. Mokslinių studijų duomenimis, dėl šios priežasties nustatomas mažesnis kraštinio kaulo netekimas aplink vienatūrius dantų implantus, o biologinis plotis – panašesnis į biologinį plotį apie natūralius dantis [47-48].
1.3. Tabako vartojimo ir periimplanto audinių pažeidimo ryšys
Pastarųjų metų mokslinėse publikacijose duomenys apie rūkymo įtaką periimplantito etiologijoje yra kontroversiški. Nors yra studijų, teigiančių, kad rūkymas susijęs su didesniu periimplantinių audinių pažeidimų paplitimu ir laikomas vienu iš potencialių rizikos veiksnių, sukeliančių kaulo aplink dantų implantus netekimą [29, 61, 64, 66], tačiau 2017 m. Amerikos ir Europos periodontologų draugijų konsensuso ataskaitoje nuspręsta, jog nėra pakankamai duomenų, kad rūkymą galima būtų priskirti periimplanto patologijos rizikos veiksniu. Kaip bebūtų, rūkymas sukelia burnos mikrobiotos sudėties pokyčius, inicijuoja kraujagyslių pokyčius, keičia imuninį ir uždegiminį atsakus [61-62, 65]. Sayardoust ir bendraautoriai (2017 m.) nustatė, kad rūkančiųjų asmenų periimplantinės dantenų vagelės skystyje yra didesni priešuždegiminių citokinų kiekiai, o tai lemia lėtesnę osteointegraciją ir dantų implantų netekimą ateityje [70]. Naujausių mokslinių studijų duomenimis, elektronines cigaretes rūkančių subjektų klinikiniai periimplantinės srities matavimai ir radiologiniai duomenys yra prastesni, lyginant su įprastas cigaretes rūkančiais tiriamaisiais [26]. Galiausiai Ata–Ali ir kt. (2011 m.) nustatė, kad logiška atlikti rūkančių pacientų periimplantinės dantenų vagelės skysčio analizę, nes tokiu būdu galima laiku identifikuoti apie implantą esančių audinių uždegiminius pokyčius didesnės rizikos pacientų grupėje [33].
1.4. Periimplantinės dantenų vagelės skystis
Periimplantinės dantenų vagelės skystis – tai dantenų kraujagysliniame rezginyje, esančiame greta jungiamojo epitelio, susidarantis ir osmoso būdu išsiskiriantis uždegiminis eksudatas. Savo sudėtimi jis yra panašus į dantenų vagelės skystį aplink dantis ir susideda iš fermentų ir jų inhibitorių,
16 baltymų, uždegiminių mediatorių bei citokinų, audinių medžiagų apykaitos produktų [57-58, 77]. Biologiniai žymenys (biomarkeriai) yra apibūdinami kaip viso organizmo ar atskirų organų objektyvūs veiklos parametrai, kuriuos išmatavus ir įvertinus, galima gauti informacijos apie fiziologinius, patologinius procesus, vykstančius organizme, pažeidimo progresavimo dinamiką [78]. Dantenų vagelės skystyje nustatomi daugiau nei 65 biomarkeriai, susiję su periodonto ligos progresavimu. Išskiriami šie biologiniai žymenys: šarminė fosfatazė, palaikanti kraštinio kaulo aukštį ir atsakinga už periodonto raiščio atsinaujinimą, β-gliukuronidazė, susijusi su klinikinio prisitvirtinimo praradimu, katepsinas B, atsakingas už proteolizę ir skiriantis gingivitą nuo periodontito, kolagenazė-2 (matrikso metaloproteinazė), kurios kiekis padidėja uždegimo metu,
gelatinazė, dipeptidilopeptidazės II ir III, kurių pagausėja sergant periodontitu, bei elastazė, kurios
didesni kiekiai nustatomi gingivito metu [19]. Dalis jų yra susiję su periimplanto srities minkštųjų audinių uždegiminiais procesais, o kiti – specifiniai biomarkeriai, rodantys kaulinės destrukcijos požymius. Pastaraisiais metais analizuojami periimplantinės dantenų vagelės skysčio uždegiminiai citokinai ir chemokinai ir jų ryšys su periimplanto ligos progresavimu bei kraštinio kaulo netekimu, t. y. perimukozito perėjimu į periimplantitą. Remiantis mokslinių publikacijų duomenimis, padidėjęs interleukinų (IL-1β, IL6, IL8) kiekis periimplantinėje dantenų vagelėje yra nustatomas periimplantitu sergantiems pacientams [51, 57, 60, 63, 69, 73]. Be to, Lachmann ir kt. (2007 m.) nustatė, jog asmenys, kuriems nustatytas IL-1 geno polimorfizmas, priklauso periimplantito rizikos grupei [68].
Kaip galimas patologijos indikatorius buvo tirtas ir periimplantinės dantenų vagelės tūrio kitimas. Periimplantinės dantenų vagelės skysčio tūris yra didesnis perimukozito ir periimplantito pažeistose srityse, lyginant su sveikomis sritimis [12, 20, 55], be to, Ata – Ali ir bendraautoriai (2011 m.) patvirtino tiesioginę koreliaciją tarp raudonojo komplekso bakterijų ir periimplantinės dantenų vagelės skysčio tūrio padidėjimo [33]. Arakawa ir kt. (2012 m.), tyrę periimplantinės dantenų vagelės skystį ir kaulo, esančio aplink dantų implantą kiekį, nustatė, kad didesni matrikso metaloproteinazės (MMP-8) kiekiai nustatomi tik tose srityse, kur yra didesnis kaulo netekimas [54, 56-57].
1.5. Seilės
Modifikuodamos burnoje esančios mikrobiotos sudėtį, seilės atlieka itin svarbų vaidmenį palaikant homeostazę burnoje. Teigiama, jog seilių analizė gali būti objektyvus periodonto ir periimplanto pažeidimų diagnostikos metodas. Esant skirtingai patologijai, keičiasi seilėse esančių biologinių žymenų kokybinė ir kiekybinė sudėtis [72]. Šį teiginį patvirtino Lamster ir bendraautoriai (2007 m.), kurie įrodė, kad lyginant sveikų ir periimplantitu sergančių asmenų seilių biologinius
17 žymenis, nustatomas reikšmingas skirtumas tarp jų kiekybinės ir kokybinės sudėties [19]. Taip pat buvo tirta rūkymo daroma įtaka seilių struktūrai. Avşar ir bendraautorių (2008 m.) tyrimo duomenimis, aktyviai rūkančių subjektų seilių pH yra žemesnis, lyginant su nerūkančiais tiriamaisiais [67]. Be to, rūkymo metu pH vertė padidėja, o vėliau mažėja ir išlieka žema [76]. Taigi, seilių tyrimas yra objektyvus, ekonomiškas, neinvazyvus, lengvas naudoti, nereikalaujantis įmantrios specifinės technikos diagnostikos metodas, kuris galėtų būti pritaikytas periodonto ir periimplanto patologijoms diagnozuoti [50-51].
1.6. Periimplantinės dantenų vagelės skysčio analizė
Mokslinėje literatūroje kol kas yra nedaug duomenų apie periimplantinės dantenų vagelės skysčio rūgštingumo (pH) analizę. Skirtingų rūšių bakterijos, kurios yra siejamos su periodonto ir periimplanto audinių patologija, auga skirtingo rūgštingumo terpėse. Remiantis Takahashi ir bendraautorių (2005 m.) klinikinės studijos duomenimis, periopatogeniški mikroorganizmai auga švelniai rūgštinėje terpėje: Porphyromonas gingivalis auga, kai terpės pH 6.5-7.0, Prevotella
intermedia, kai pH 5.0-7.0, Fusobacterium nucleatum, kai pH 5.5-7.0 [24]. Dėl to dantenų vagelės
skysčio pH reikšmė yra tiesiogiai susijusi su periodonto ir periimplanto audinių būkle. Jau nuo XIX a. mokslininkai, analizuodami sveikus, gingivito ir periodontito pažeistus dantis, siekė išsiaiškinti, kokie yra dantenų vagelės skysčio pH skirtumai [49, 53, 71]. 1950 m. Brill su bendraautoriais atlikę tyrimus su gyvūnais nustatė, kad įvedus popierinę juostelę į dantenų vagelę, ji nusidažo dažais, injekuotais eksperimentiniams gyvūnams. Tai leido autoriams daryti prielaidą, kad eksperimentiniu būdu sukelto gingivito srityse didėja kraujagyslių sienelių pralaidumas ir išsiskiria didesnis dantenų vagelės skysčio kiekis, lyginant su sveikomis sritimis [19]. Pirmosios klinikinės studijos, analizavusios dantenų vagelės skysčio pH vertę, naudojo metalinius stibio elektrodus (angl. anodic
electrode), kurių originali paskirtis – matuoti dantų apnašų pH. Pats matavimo principas įvardintas
kaip „touch electrode“, nes pH būdavo matuojamas elektrodą įmerkus arba prilietus prie analizuojamos terpės. Tiriant dantenų vagelės skystį, elektrodo galiukas būdavo į ją panardinamas. Siekiant kuo tiksliau pamatuoti, jis negalėjo prisiliesti nei prie danties, nei prie dantenų paviršiaus. Tai atlikti yra techniškai sudėtinga, todėl rezultatai buvo gauti su paklaidomis (1.5 vieneto didesnė pH vertė nei yra iš tikrųjų) [71]. Bickel ir bendraautoriai nustatė (1985 m.), jog intensyvėjant uždegimui, didėja ir dantenų vagelės skysčio pH reikšmė. Tačiau ir šie autoriai pripažįsta, jog dėl sąlygų, kuriomis buvo atliktas tyrimas (20°C, CO2 nebuvimas), gauti rezultatai yra netikslūs [49]. Stiklinis mikroelektrodas buvo panaudotas 1991 m. Eggert ir bendraautorių klinikinėje studijoje,
18 analizavusioje vaikų, paauglių ir suaugusiųjų dantenų vagelės skysčio (kai dantenų kišenės gylis buvo ≤ 3 mm ir >3 mm) ir seilių pH reikšmes [79]. Deja, autoriai statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatė, o vėliau tokio pobūdžio tyrimas pakartotas nebuvo.
1.7. Periodonto ir periimplanto audinių anatomijos ryšys su periimplantinės ir dantenų vagelės skysčio pH verte
Minkštųjų ir kietųjų audinių, supančių dantis ir dantų implantus, struktūra yra labai panaši, bet turi ir tam tikrų skirtumų. Jungiamojo audinio skaidulų kryptis aplink dantis yra statmena, einanti nuo danties šaknies cemento alveolės link. Tokia skaidulų kryptis tarnauja kaip barjeras, apsaugantis nuo mikroorganizmų invazijos ir epitelio įaugimo gilyn. Dantų implantų paviršiuje cemento nėra, o jungiamojo audinio skaidulos – orientuotos lygiagrečiai implanto paviršiui. Dėl šių priežasčių periimplantinė sritis yra mažiau atspari bakterinei invazijai bei turi palankesnes sąlygas greičiau vystytis uždegiminiams procesams [70]. Nyako ir bendraautoriai 2005 m. atliko klinikinį tyrimą, kurio tikslas buvo išmatuoti ir nustatyti periimplantinės dantenų vagelės skysčio pH skirtumus tarp sveikų ir periimplantito pažeistų dantų implantų [23]. Buvo gautas statistiškai reikšmingas pH skirtumas, lyginant tiriamąją ir kontrolės grupes. Aplink sveikus dantų implantus vidutinė pH reikšmė nustatyta 6.80 (intervalas 6.35 – 7.65), o aplink periimplantito pažeistus dantų implantus – šiek tiek šarmingesnis pH – 7.20 (intervalas 5.63 – 8.50). Patys autoriai teigia, kad atlikto tyrimo imtis buvo per maža, todėl norint patvirtinti rezultatus ir pateikti galutines išvadas, reikalingos tolesnės studijos. Kita klinikinė studija, tyrusi periimplantinės dantenų vagelės pH vertes, buvo atlikta 2018 m. Lietuvos sveikatos mokslų universitete. Karpavičiaus ir bendraautorių tyrimo tikslas buvo išsiaiškinti periimplantinės dantenų vagelės skysčio pH skirtumus aplink vienatūrius ir išardomus dviejų dalių dantų implantus [81]. Nustatyta, jog prie dviejų dalių dantų implantų periimplantinės dantenų vagelės pH vertė buvo reikšmingai rūgštingesnė nei prie vienatūrių. Prie vienatūrių dantų implantų nustatyta vidutinė pH vertė buvo 6.46, o prie dviejų dalių – 6.15. Autoriai pateikdami išvadas nurodė, jog dantų implantų dizainas turi įtakos periimplantinės dantenų vagelės skysčio pH reikšmei. Deja, dėl klinikinių tyrimų stokos, iki šiol vis dar lieka neaišku, kaip periimplantinės dantenų vagelės skysčio pH vertė priklauso nuo kitų veiksnių, pavyzdžiui, žalingų įpročių (tabako gaminių ir alkoholio vartojimo), sisteminių ligų (cukrinio diabeto, širdies ir kraujagyslių sistemos patologijos, reumatoidinio artrito), medžiagos, iš kurios pagamintas dantų implantas.
19
1.8. Darbo temos pasirinkimo pagrindimas
Nustačius fiziologines periimplantinės dantenų vagelės pH vertes ir žinant, kaip jos gali kisti veikiant skirtingiems veiksniams, pH įvertinimas galėtų tapti neinvazyviu, greitu, ekonomišku ir informatyviu diagnostikos metodu kasdienėje odontologo klinikinėje praktikoje. Periimplantitas yra negydyto perimukozito (grįžtamojo proceso) tęsinys, todėl labai svarbu uždegiminius periimplanto audinių pokyčius diagnozuoti ankstyvose stadijose, kai dar nėra įvykę negrįžtami pokyčiai – kraštinio kaulo rezorbcija. Galbūt egzistuoja tokia ribinė pH vertė (angl. threshold), kuri indikuotų periimukozito perėjimą į periimplantitą arba bent leistų šias dvi uždegimo formas diferencijuoti tarpusavyje. Tai galėtų užkirsti kelią besivystančiai audinių destrukcijai, padidinti chirurginio gydymo sėkmę ir dantų implantų ilgaamžiškumą. Šioje klinikinėje studijoje, remiantis Karpavičiaus ir bendraautorių atlikto tyrimo išvadomis [81], yra antrą kartą panaudojamas Thermo Scientific Orion stiklinis mikroelektrodas (Thermo Fisher ScientificTM OrionTM 9863BN Micro pH Electrode,
20
2. MEDŽIAGA IR METODAI
Darbas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Dantų ir burnos ligų klinikoje, Kaune, Lietuvoje.
2.1. Tyrimo tipas
Atliktas pilotinis prospektyvus eksperimentinis tyrimas, kurio metu tirti suaugę pacientai, kuriems 2015 – 2018 m. LSMU Kauno klinikų Dantų implantacijos ir protezavimo skyriuje buvo atlikta dantų implantacija.
2.2. Tiriamieji
Visi į tyrimą įtraukti asmenys buvo rūkantys, gydyti įsriegiant vienatūrius ir/arba dviejų dalių išardomus dantų implantus. Tirti implantai buvo su protezine konstrukcija (protezuoti tiek cementuojamomis, tiek prisukamomis restauracijomis). Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 52 metai (intervalas nuo 29 iki 66 metų).
Pacientai įtraukiami į klinikinį tyrimą, jei atitiko šiuos kriterijus:
1. Diagnozuota antrinė dalinė adentija arba bedančiai pacientai, kuriems ant implanto pritvirtinti nenuimamieji arba nuimamieji dantų protezai;
2. Po dantų implantacijos praėję ne mažiau kaip 6 mėn.; 3. Visi dantų implantai su protezine konstrukcija; 4. Kliniškai sveiki dantų implantai [25]:
Nėra kraujavimo po zondavimo;
Periimplantinės dantenų kišenės gylis ≤ 6 mm;
Vertinant rentgenologinio ištyrimo rezultatus, aplink dantų implantą nenustatyta kaulo rezorbcija (≤ 3 mm);
Nesiskiria pūlingas eksudatas. 5. Sistemiškai sveiki pacientai;
6. Rūkantys pacientai;
21 Pacientai į tyrimą neįtraukiami, jei:
Jaunesni nei 18 m. pacientai; Nėščios ir žindančios moterys;
Sergantys sisteminėmis ligomis (cukrinis diabetas, kardiovaskulinės sistemos patologija ir kt.).
Tiriamųjų skirstymas į grupes:
1 grupė – vienatūriai dantų implantai (ROOTT, TRATE);
2 grupė – išardomi dviejų dalių dantų implantai (ROOTT, TRATE; ANKYLOS,
DENTSPLY FRIADENT; HUMANA, GmbH);
3 grupė (kontrolinė grupė) – sveiki dantys.
2.3. Tyrimo imtis
Tyrimo stiprumui apskaičiuoti (angl. power of the study), nustatytas standartinis normalusis skirstinys (angl. standart normal distribution). Kliniškai pageidautinas pirminis baigties kintamasis (angl. primary outcome variable) buvo pasirinktas pH vertės pokytis (kai pH < 7.0).
Tyrimo imtis skaičiuota, remiantis 2008 m. Hertzog pasiūlyta statistine imties dydžio formule pilotinių tyrimų imties dydžiui apskaičiuoti [82].
Apsilankiusiųjų per tiriamąjį laikotarpį vidutinis skaičius nustatytas remiantis Karpavičiaus ir bendraautorių (2019 m.) atlikto pilotinio tyrimo informacija [81]. Remiantis autorių duomenis, į jų klinikinę studiją buvo atrinkti 27 tiriamieji.
Pritaikius imties tūrio pasirinkimo apskaičiavimo formulę (1 pav.), gauta, jog populiaciją atspindinti tyrimo imtis turėtų būti 25.
22 Kad klinikinio tyrimo poveikis būtų didelis (angl. large effect size), minimalus, į tyrimą įtrauktų asmenų skaičius, turėtų būti 31 (remiantis Chi-kvadrato (χ2) testu statistiniam stiprumui apskaičiuoti, w = 0.5, df = 1, alpha = 0.05, power = 0.8).
2.4. Tyrimo etika
Klinikinis tyrimas atliktas laikantis 2002 m. Helsinkio deklaracijos nuostatų. Sutikimas gautas iš visų tyrime dalyvavusių subjektų, o sudarytą tyrimo protokolą patvirtino Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Bioetikos centras (leidimo Nr. BEC–OF–07) (žr. Priedas Nr. 1).
2.5. Tyrimo metodika ir organizavimas
Klinikinis tyrimas buvo pradėtas 2018 metų spalio mėn. 1 d. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikose. Iš viso tyrime dalyvavo 32 suaugę tiriamieji, iš kurių buvo 14 moterų ir 18 vyrų, kuriems 2015 – 2018 m. buvo atliktas chirurginis gydymas – dantų implantacija Kauno klinikų Dantų implantacijos ir protezavimo skyriuje. Tiriamųjų amžiaus vidurkis 51.9 (nuo 29 iki 66m.).
2.6. Tyrimo dalyviai
Atvykdami apžiūrai, tiriamieji kartu su savimi atsinešdavo naujai atliktą panoraminę rentgeno nuotrauką, kad ją būtų galima palyginti su radiograma, atlikta po dantų implantacijos, ir taip įvertinti kraštinio kaulo būklę bei pokyčius. Nustačius kraštinio kaulo rezorbciją aplink dantų implantą (kai kaulo netekimas ≥ 3 mm), pacientas į tyrimą įtraukiamas nebuvo.
Panoraminėms radiogramoms atlikti buvo naudojama CS 9000 3D sistema (Carestream Dental, LCC).
23
2.7. Instrumentai ir pH matavimo protokolas
Prieš matuojant dantenų vagelės ir periimplantinės dantenų vagelės skysčio pH, buvo atliekama intraoralinė apžiūra bei dantų implanto būklės įvertinimas, remiantis anksčiau minėtais kriterijais. Po intraoralinio ištyrimo, buvo švelniai pašalinamas apnašas nuo tiriamosios srities, o gleivinė aplink tiriamąjį implantą nusausinama bei izoliuojama lignino voleliais. Tuomet elektrodo galiukas buvo įvedamas į vagelę apie implantą (ne giliau nei 1-1.5 mm) ir laikomas tol, kol pH reikšmė pH matuoklio ekrane nebekis. Matavimai būdavo pakartojami 3 kartus kas 5 minutes. pH vertė taip pat buvo nustatyta ir ties kontralateralinėje pusėje tiriamajam dantų implantui esančiais sveikais dantimis, kurie atitiko šiuos reikalavimus [6]:
Nėra kraujavimo po zondavimo; Dantenų kišenės gylis ≤ 3 mm;
Vertinant radiogramą, nenustatyta marginalinio kaulo rezorbcija;
Iš dantenų vagelės nesiskiria pūlingas eksudatas bei nėra kitų uždegimo požymių (paraudimo, paburkimo, skausmo).
Dantenų vagelės ir periimplantinės dantenų vagelės skysčių pH matavimai buvo atliekami rytais (tarp 9:00 ir 12:00 val.), naudojant stiklinį mikroelektrodą (Thermo Fisher ScientificTM OrionTM 9863BN Micro pH Electrode, Masačusetsas, Jungtinės Amerikos Valstijos). Mikroelektrodo adatos formos galiuko diametras yra 1.7 mm, tai leidžia išmatuoti smulkių vietų ir itin mažo skysčio tūrio pH. Mikroelektrodo vidus yra užpildytas sidabro chlorido tirpalu. Stiklinis mikroelektrodas tiriamo skysčio pH išmatuoja 0.02 pH matavimo vienetų tikslumu.
Prieš atliekant matavimus, stiklinis mikroelektrodas yra sujungiamas su pH matuokliu (Thermo Fisher Scientific Orion StarTM A121 pH Portable Meter, Masačusetsas, Jungtinės Amerikos
Valstijos), kurio ekrane yra rodomos tiriamojo skysčio pH vertės ir temperatūra. pH matuoklis taip
pat pateikia informaciją, ar mikroelektrodas yra tinkamai sukalibruotas.
Prieš atliekant kiekvieną klinikinį matavimą, mikroelektrodas būdavo sukalibruojamas kalibraciniuose tirpaluose (kai pH=4, kai pH=7, kai pH=10).
pH nustatymas leidžia palyginti reliatyvų tiriamojo tirpalo rūgštingumą ar šarmingumą, esant tam tikrai temperatūrai. Kai pH reikšmė yra 7, tirpalas apibūdinamas kaip neutralus, nes tuomet vandenilio ir hidroksido jonų aktyvumas yra vienodas. Kai pH vertė nukrinta žemiau 7, tirpalas yra laikomas rūgštiniu, nes vandenilio jono aktyvumas yra didesnis nei hidroksido jono. Tirpalas tampa labiau rūgštinis, kadangi didėja vandenilio jono aktyvumas, o pH vertė sumažėja. Priešingai, kai pH
24 reikšmė yra daugiau nei 7, tirpalas yra apibūdinamas kaip šarminis, nes hidroksido jono aktyvumas būna didesnis, lyginant su vandenilio jono aktyvumu.
pH elektrodo matavimai yra atliekami lyginant tiriamajame tirpale užfiksuotas reikšmes su standartinėmis reikšmėmis, kurios būna nustatytos kalibravimo metu (buferinių tirpalų pH reikšmės). Kuomet pH registruojantis mikroelektrodas kontaktuoja su mėginiu, per juntamosios membranos paviršių susidaro potencialas, kurio vertė kinta kartu su pH. Bazinis elektrodas suteikia antrą, nekintantį potencialą, kad būtų galima kiekybiškai palyginti juntamosios membranos potencialo skirtumus. Tiek juntamasis, tiek bazinis elektrodai yra įmontuoti tame pačiame mikroelektrodo kūne. pH matuoklis atlieka informacijos perskaitymo funkciją bei milivoltais apskaičiuoja bazinio ir juntamojo elektrodų potencialų skirtumą. Po to milivoltai yra konvertuojami į pH matavimo vienetus, kurių skaitinės vertės parodomos matuoklio ekrane.
Seilių pH reikšmė buvo vertinama tiriamajam pakėlus liežuvį prie gomurio, o elektrodo galiuką švelniai liečiant burnos dugno srityje abipus liežuvio pasaitėlio.
Viso tyrimo metu matavimai buvo atliekami to paties tyrėjo.
Baigus matuoti tiriamojo dantenų vagelės, periimplantinės dantenų vagelės skysčio ir seilių pH reikšmes, elektrodas būdavo dezinfekuojamas (Mikrozid dezinfekcinis skystis paviršių dezinfekcijai, gamintojas Schülke&Mayr).
2.8. Duomenų statistinė analizė
Gautų duomenų statistinė analizė atlikta naudojant SPSS22 statistinį programinį paketą. Kiekybinių kintamųjų vidurkis su minimaliomis ir maksimaliomis nuokrypio bei medianos reikšmėmis buvo pateikti remiantis aprašomosios statistikos duomenų analize. Kolmogorov-Smirnov ir Shapiro-Wilk testai buvo naudoti siekiant patikrinti hipotezę apie parametrų pasiskirstymo normalumą. Neparametrinis Mann-Whitney U testas buvo pritaikytas siekiant palyginti dvi nepriklausomas imtis, o Kruskal-Wallis testas – palyginti tris nepriklausomas grupes. Nuo kiekybės priklausantiems duomenims įvertinti buvo panaudotas Wilcoxon neparametrinis testas. Siekiant nustatyti statistinio ryšio stiprumą tarp stebėtų kintamųjų, buvo naudotas Pearson koreliacijos testas. Tarpusavyje priklausomi kokybiniai parametrai buvo nustatyti taikant Chi-kvadrato (χ2) kriterijų. Tai neparametrinis kriterijus, naudojamas požymių (su 95% tikimybe) tarpusavio priklausomybei įvertinti. Įvertintas koreliacijos koeficiento patikimumo lygmuo (p). Skirtumai buvo laikomi statistiškai patikimais, kai p < 0.05.
25
3. REZULTATAI
Tyrime dalyvavo 32 asmenys. Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 51.9 (standartinis nuokrypis – 9.9, jauniausiam tiriamajam buvo 29 metai, o vyriausiajam – 66, mediana – 54.0 metai). Iš viso buvo ištirti 75 dantų implantai (46 vienatūriai ir 29 dviejų dalių išardomi) ir 69 dantys (žr. Lentelė Nr. 1). Visi šioje klinikinėje studijoje tirti dviejų dalių išardomi dantų implantai buvo kaulo lygio implantai, o visi vienatūriai dantų implantai buvo minkštųjų audinių lygio implantai.
Lentelė Nr. 1. Tyrimo demografiniai duomenys
MOTERYS VYRAI TIRIAMŲJŲ SKAIČIUS 14 18 AMŽIAUS VIDURKIS / MEDIANA [MIN-MAX] 50.93/54.5[29-61] 52.78/53.5[33-66] IŠTIRTŲ VIENATŪRIŲ IMPLANTŲ SKAIČIUS (%) 19(30.6) 27(32.9) IŠTIRTŲ IŠARDOMŲ IMPLANTŲ SKAIČIUS (%) 15(24.2) 14(17.0)
IŠTIRTŲ DANTŲ SKAIČIUS (%) 28(45.2) 41(50.0)
Dantenų vagelės skysčio ir periimplantinės dantenų vagelės skysčio vidutinės pH vertės
Rūkančių tiriamųjų periimplantinės dantenų vagelės skysčio vidutinė pH vertė statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp vienatūrių dantų implantų ir dviejų dalių išardomų dantų implantų grupių (p < 0.05). Vidutinė rūkančių tiriamųjų periimplantinės dantenų vagelės skysčio pH reikšmė prie vienatūrių dantų implantų (1 grupė) buvo 5.85 (mažiausia užfiksuota reikšmė 5.20, o didžiausia – 6.76), prie dviejų dalių išardomų dantų implantų (2 grupė) – 5.72 (mažiausia užfiksuota reikšmė 5.10, o didžiausia – 6.27). 1 ir 2 grupių vidutinės pH reikšmės buvo žemesnės lyginant su kontroline grupe (pH = 5.92, mažiausia užfiksuota vertė buvo 5.32, o didžiausia – 6.92) (žr. 2 ir 3 pav.).
26
2 pav. Boxplot tipo grafikas, vaizduojantis tiriamųjų grupių minimalias ir maksimalias
periimplantinės ir dantenų vagelės skysčių pH reikšmes, jų kvartilinį pasiskirstymą ir medianą.
3 pav. Vidutinės periimplantinės ir dantenų vagelės skysčio pH vertės prie vienatūrių bei dviejų dalių
išardomų implantų ir natūralių dantų. Remiantis parametriniu poriniu testu priklausomoms imtims, p < 0.05.
27
Koreliacija tarp periimplantinės ir dantenų vagelės skysčių pH vertės ir tiriamųjų lyties
Vienintelėje 2 grupėje, lyginant vyrų ir moterų periimplantinės dantenų vagelės pH reikšmes, buvo nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (p < 0.05) (žr. Priedas Nr. 2). Rūkančių moterų grupėje prie dviejų dalių išardomų dantų implantų vidutinė pH vertė nustatyta 5.61 (intervalas nuo 5.10 iki 6.27), o vyrų – 5.84 (intervalas nuo 5.18 iki 6.23). 1 ir kontrolinėje grupėse statistiškai reikšmingas skirtumas tarp vyrų ir moterų nebuvo nustatytas (remiantis Mann – Whitney testu, naudojamu neparametriniams kriterijams apskaičiuoti, p > 0.05). Rūkančių moterų grupėje vidutinė pH vertė prie vienatūrių dantų implantų buvo 5.82 (intervalas nuo 5.21 iki 6.50), o vyrų – 5.88 (intervalas nuo 5.20 iki 6.76). Aplink dantis vidutinė pH vertė rūkančių vyrų ir moterų grupėse nustatyta vienoda – 5.92 (žr. 4 ir 5 pav.).
4 pav. Boxplot tipo grafikas, iliustruojantis skirtingų tiriamųjų grupių vyrų ir moterų minimalias ir
maksimalias periimplantinės ir dantenų vagelės skysčių pH reikšmes, jų kvartilinį pasiskirstymą ir medianą.
28
5 pav. Vidutinės periimplantinės ir dantenų vagelės skysčių pH vertės ir jų skirtumai pagal skirtingas
tiriamųjų grupes ir lytį.
Koreliacija tarp periimplantinės ir dantenų vagelės skysčių pH vertės ir tiriamųjų amžiaus
Nė vienoje iš tiriamųjų grupių nebuvo nustatyta statistiškai patikima koreliacija tarp amžiaus bei periimplantinės ir dantenų vagelės skysčių pH reikšmių (žr. 6 pav.). Remiantis Pearson koreliacijos koeficientu: amžius ir 1 tiriamųjų grupė: r = -0.318, p = 0.360; amžius ir 2 tiriamųjų grupė: r = 0.358, p = 0.057; amžius ir kontrolės grupė: r = 0.017, p = 0.889.
29
Koreliacija tarp seilių pH vertės ir tiriamųjų lyties
Iš viso buvo ištirtos 32 tyrime dalyvavusių asmenų seilės (14 – kos moterų ir 18 – kos vyrų). Rūkančių moterų grupėje vidutinė seilių pH vertė nustatyta 5.88 (mažiausia užfiksuota vertė buvo 5.50, o didžiausia – 6.24), vyrų – 5.87 (mažiausia užfiksuota vertė buvo 5.51, o didžiausia – 6.47) (žr. 7 pav.). Remiantis statistine analize, moterų ir vyrų vidutinės pH vertės statistiškai reikšmingai skyrėsi tarpusavyje (p < 0.05) (žr. Priedas Nr. 3).
7 pav. Boxplot tipo grafikas, iliustruojantis vyrų ir moterų minimalias ir maksimalias seilių pH
30
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Šis klinikinis tyrimas vertino tik rūkančių pacientų periimplantinės ir dantenų vagelės skysčių pH. Anksčiau atliktos klinikinės studijos analizavo periimplantinės dantenų vagelės skysčio pH pokyčius prie sveikų ir periimplantito pažeistų dantų implantų bei prie skirtingų konstrukcijų dantų implantų [23, 81]. Šios studijos tyrė sistemiškai sveikus, nerūkančius asmenis. Nyako ir bendraautorių (2005 m.) klinikinėje studijoje buvo vertinami periimplantinės dantenų vagelės pH pokyčiai prie sveikų ir periimplantito pažeistų dantų implantų [23]. Vidutinė pH reikšmė prie sveikų dantų implantų buvo 6.80 (95 % pasikliautinasis intervalas (PI) nuo 6.35 iki 7.65), o prie periimplantito pažeistų dantų implantų vidutinė pH reikšmė buvo 7.20 (95% PI nuo 5.63 iki 8.50). Karpavičius ir bendraautoriai (2019 m.) tyrė periimplantinės dantenų vagelės skysčio pH vertę prie skirtingų konstrukcijų dantų implantų, nepažeistų periimplantito [81]. Gauti rezultatai vidutinę pH reikšmę prie vienatūrių dantų implantų nurodo 6.46 (99% PI nuo 5.9 iki 6.86), o prie dviejų dalių išardomų – 6.16 (99% PI nuo 5.6 iki 6.6). Šioje klinikinėje studijoje gautų periimplantinės dantenų vagelės skysčio pH reikšmių intervalas yra siauresnis (95% PI nuo 5.10 – 6.76) ir visos gautos reikšmės yra mažesnės nei 7.0. Tai galima būtų aiškinti skirtingomis tyrimų metodikomis. Nyako ir bendraautoriai [23] pH vertėms nustatyti naudojo metalinį mikroelektrodą, o šiame tyrime naudotas stiklinis mikroelektrodas. Metalinio mikroelektrodo pagrindinis trūkumas yra tai, kad jis labai jautrus prisilietimui prie įvairių paviršių, todėl gautos pH reikšmės galėjo būti užfiksuotos maždaug 1.5 vieneto didesnės dėl atsitiktinio sąlyčio su dantenų arba danties paviršiumi [23]. Stiklinis mikroelektrodas pranašesnis tuo, kad yra jautrus tik vandenilio jonams, kurie į elektrodo vidų patenka pro jiems pralaidžią membraną. Tokiu būdu gali būti užfiksuota tiksli periimplantinės ir dantenų vagelės skysčio pH vertė. Taip pat skirtumus tarp gautų rezultatų galėjo sąlygoti ir skirtinga aplinkos, kurioje buvo matuojamas pH, temperatūra bei matavimus atlikusių tyrėjų patirtis. Nyako ir kt. klinikinėje studijoje nenurodo, ar tarp tiriamųjų grupių buvo įtraukti rūkantys pacientai bei kokio dizaino dantų implantai buvo tiriami. Kaip bebūtų, gautų rezultatų negalime tiksliai palyginti su Karpavičiaus ir bendraautorių [81] atlikta klinikine studija, nes joje buvo tiriami tik nerūkantys pacientai.
Atlikus šį klinikinį tyrimą, vidutinė periimplantinės dantenų vagelės skysčio pH vertė aplink vienatūrius dantų implantus buvo 5.85, o aplink dviejų dalių išardomus – 5.72. Nustatytos vidutinės pH reikšmės sutampa su Karpavičiaus ir bendraautorių gautais rezultatais [81]. 2019 m. publikuotoje studijoje dalyvavo 3 rūkantys asmenys. Jų periimplantinės dantenų vagelės skysčio pH reikšmių intervalas svyravo nuo 5.4 iki 5.8 aplink vienatūrius ir nuo 5.36 iki 5.74 aplink dviejų dalių išardomus dantų implantus. Tačiau rūkančių tiriamųjų imtis buvo per maža, kad sudarytų atskirą tiriamųjų grupę,
31 todėl autoriai šių rezultatų į tyrimą neįtraukė. Lyginant Karpavičiaus ir bendraautorių [81] klinikinės studijos rezultatus su šio tyrimo rezultatais, gaunamas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp rūkančių ir nerūkančių tiriamųjų periimplantinės dantenų vagelės skysčio pH reikšmių (lyginant tiek vienatūrių, tiek dviejų dalių išardomų dantų implantus grupes, 95% PI) (žr. Priedas Nr. 4). Bickel ir kt. (1985 m.) gautos vidutinės dantenų vagelės skysčio pH reikšmės svyravo nuo 6.90 ± 0.23 iki 8.66 ± 0.40 [71]. Karpavičiaus ir bendraautorių nustatyta nerūkančių pacientų vidutinė dantenų vagelės skysčio pH vertė aplink sveikus dantis buvo 6.64 [81]. Šiame tyrime rūkančių pacientų vidutinė dantenų vagelės skysčio pH reikšmė buvo gauta žemesnė – 5.92. Lyginant nustatytas rūkančių ir nerūkančių pacientų dantenų vagelės skysčio pH vertes, taip pat gaunamas statistiškai reikšmingas skirtumas (95% PI) (žr. Priedas Nr. 4). Dėl to galima būtų daryti prielaidą, kad tabako vartojimas yra susijęs su rūgštingesniu periimplantinės ir dantenų vagelės skysčių pH. Remiantis ankstesnių mokslinių tyrimų rezultatais, rūkančių pacientų periimplantinės dantenų vagelės skystyje yra didesni priešuždegiminių citokinų (IL-1β, matrikso metaloproteinazės) kiekiai, lyginant su kontroline nerūkančiųjų tiriamųjų grupe [21, 26, 28, 60, 66, 75, 79]. Didesnis citokinų kiekis sąlygoja jungiamojo audinio uždegiminius procesus, pH vertės kritimą bei kaulo nykimą aplink natūralius dantis ir dantų implantus [66]. Tabako vartojimas sukelia burnos mikrobiomo disbalansą, sąlygoja sulėtėjusią kraujotaką ir žaizdų gijimą, modifikuoja makroorganizmo imuninį atsaką: slopinama polimorfonuklearinių leukocitų veikla, didėja TNF-α, PGE2, neutrofilų elastazės ir matrikso
metaloproteinazės 8 kiekiai, kai tuo tarpu antikūnų (ypač IgG2) kiekiai nustatomi sumažėję [27,
61-62, 75].
Vertinant rūkymo įtaką periimplanto patologijai atsirasti, paciento surūkytų cigarečių skaičius ne visada gali būti objektyvus matmuo. Dėl to, siekiant tiksliau įvertinti rūkymo žalą, kai kurie autoriai siūlo nustatyti ir analizuoti nikotino arba vieno pagrindinių jo metabolitų – kotinino kiekį kūno skysčiuose [74]. Atsižvelgiant į tai, kad šio klinikinio tyrimo imtis nebuvo didelė, ir norint pateikti galutines išvadas apie tabako gaminių įtaką periimplantinės dantenų vagelės skysčio pH vertei, reikėtų atlikti tolesnius tyrimus su didesnėmis tiriamųjų imtimis.
Atlikus šią klinikinę studiją, nustatytas statistiškai reikšmingas rūkančių pacientų periimplantinės dantenų vagelės skysčio pH skirtumas tarp skirtingo dizaino dantų implantų. Aplink vienatūrius dantų implantus gauta didesnė pH reikšmė, lyginant su dviejų dalių išardomais dantų implantais (95% PI). Šarmingesnį pH aplink vienatūrius dantų implantus nustatė ir Karpavičius su bendraautoriais [81], tyrę nerūkančius pacientus. Tokį pH skirtumą galėjo lemti mikroplyšys, esantis dviejų dalių išardomuose dantų implantuose. Naujausios technologijos mikroplyšį tarp implanto ir atramos gali sumažinti net iki 10µm. Visgi tai neapsaugo nuo mikroorganizmų invazijos, nes mažiausi mikroorganizmai, randami burnoje yra 0,1µm dydžio [14]. Negana to, mikroorganizmų
32 išskiriami endotoksinai, pavyzdžiui, lipopolisacharidai, yra dar mažesni, dėl to gali lengvai penetruoti į tarpą tarp implanto ir atramos ir ten inicijuoti uždegiminius procesus. Mikroplyšyje randamos ir aštuonios periopatogeniškų bakterijų rūšys, tarp kurių Aggregatibacter actinomycetemcomitans bei
Porphyromonas gingivalis yra išskiriamos kaip vienos dažniausių bakterijų, sąlygojančių periodonto
ir periimplanto audinių patologiją [17]. Broggini ir bendraautoriai (2003 m.) nustatė, kad didžiausia uždegiminių ląstelių koncentracija yra ties mikroplyšio vieta ir 0.5 mm koronaliai nuo jos [84]. Periimplantito išsivystymas ir kraštinio kaulo netekimas gali būti sąlygojamas ankstyvos mikroorganizmų invazijos į tarpą, esantį tarp implanto ir atramos. Tuo tarpu vienatūrių dantų implantų konstrukcijoje mikroplyšio nėra ir aplink juos yra nustatoma minimali ankstyvoji kaulo rezorbcija [81]. Deja, ši klinikinė studija nenagrinėjo protezo fiksacijos tipo daromos įtakos periimplantinės dantenų vagelės skysčio pH vertei. Dėl šios priežasties reikalingi tolesni klinikiniai tyrimai.
Judgar ir bendraautoriai (2014 m.) nustatė, kad periimplantinė dantenų vagelė aplink sveikus dviejų dalių išardomus implantus yra gilesnė nei aplink vienatūrius [85]. Tačiau gauti rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi. Nyako ir kiti (2005 m.) teigia, kad, esant uždegimui, periimplantinės dantenų vagelės skysčio pH vertė nepriklauso nuo periimplantinės dantenų vagelės gylio [23]. Šioje klinikinėje studijoje nebuvo analizuojama periimplantinės dantenų vagelės skysčio pH priklausomybė nuo vagelės gylio, todėl reikalingi tolesni tyrimai, kad galima būtų pateikti galutines išvadas.
Seilės – vandeningas skystis, drėkinantis ir formuojantis aplinką burnoje. Nustatyta [50], kad nerūkančių asmenų seilių pH svyruoja nuo 6.2 iki 7.6 (kai vidurkis 6.7). Šiame klinikiniame tyrime analizuotas rūkančių asmenų seilių pH ir gauti rezultatai rodo, kad tabaką vartojančių tiriamųjų seilių pH yra lengvai rūgštinis (gautos pH reikšmės svyravo nuo 5.50 iki 6.47, kai vidurkis 5.88). Panašius rezultatus gavo ir Singh su bendraautoriais (2015 m.), kurių tyrime rūkančių asmenų vidutinė seilių pH vertė buvo 6.30 ± 0.36 [86]. Grover ir kitų atliktame tyrime (2016 m.) vidutinė seilių pH vertė buvo 6.5 ± 0.29 [87]. Voelker ir bendraautoriai (2013 m.) taip pat patvirtina, kad rūkančiųjų seilės yra rūgštingesnės, lyginant su nerūkančiais asmenimis [91]. Skirtumai tarp tyrimuose gautų pH verčių galėjo atsirasti dėl skirtingų pH matavimo metodikų. Ankstesniuose tyrimuose seilių pH buvo matuojamas pH indikatoriaus juostelę įmerkiant į seiles [86] arba panaudojant seilių pH matavimo aparatą [87]. Šioje klinikinėje studijoje seilių pH buvo matuojamas tiesiogiai priglaudžiant stiklinio mikroelektrodo galiuką prie tiriamųjų paliežuvio srities. Jei seilių pH yra < 7.0, galima įtarti acidemiją arba patologinį kraujo rūgštingumą. Mokslinių tyrimų duomenimis [86], rūkančių asmenų seilės yra rūgštingesnės dėl to, kad tabako dūmuose esančios medžiagos sąveikauja su seilių bikarbonato buferine sistema ir tokiu būdu yra atpalaiduojami vandenilio jonai, kurie ir sąlygoja žemesnį pH.
33 Esant chroninei acidemijai, burnoje sudaromos palankios sąlygos progresuoti dantų ėduoniui bei vystytis halitozei ir periodonto patologijai [50]. Takahashi ir bendraautoriai 2005 m. nustatė, kad periopatogeniškoms bakterijoms vykdyti gyvybinę veiklą palankiausia yra rūgštinė aplinka. Negana to, jų išskiriami gyvybinės veiklos produktai yra taip pat rūgštiniai (glutamo, acetinė, butirinė, sukcininė rūgštys) [24]. Taigi lengvai rūgštinė terpė periimplantinėje ir dantenų vagelėse yra palanki periopatogeniškiems mikroorganizmams.
Nepriklausomai nuo dantų implantų dizaino, rūkančių asmenų periimplantinės dantenų vagelės skysčio vidutinė pH vertė reikšmingai skyrėsi nuo dantenų vagelės skysčio vidutinio pH prie dantų (95% PI). Tokius rezultatus galėjo sąlygoti skirtinga audinių anatomija aplink natūralius dantis ir dantų implantus. Priešingai nei aplink dantis, periimplanto srityje nėra periodonto raiščio, cemento ir į jį įsiterpiančių jungiamojo audinio skaidulų. Fiziologinė periimplantinė dantenų vagelė gilesnė, lyginant su dantenų vagele aplink dantis. Taip yra dėl to, kad prie implanto ar jo atramos paviršiaus nesitvirtina kolageno skaidulos ir nesusiformuoja jungiamojo audinio jungtis. Tokiu būdu kaulas tiesiogiai kontaktuoja su dantų implanto paviršiumi. Taip pat, lyginant su periodonto audiniais, kraujotaka periimplanto srityje ribota, kadangi nėra periodonto raiščio, kuris yra gausiai vaskuliarizuotas, atlieka medžiagų apykaitos bei propriorecepcijos funkcijas. Dėl šių priežasčių periimplanto audiniai yra kur kas lengviau pažeidžiami uždegimo [92].
Periimplantinės dantenų vagelės skysčio pH reikšmei įtaką gali daryti ir medžiaga, iš kurios yra pagamintas dantų implantas. Šiuo metu titanas, kuris naudojamas dantų implantams gaminti, yra laikomas vienu labiausiai biosuderinamų ir atsparių korozijai metalų. Tačiau daugėja tyrimų, aiškinančių, kad, titanui sąveikaujant su biologiniais skysčiais, suyra apsauginė titano oksido plėvelė. Tai sukelia implanto paviršiaus koroziją bei titano jonų išplitimą į organizmo audinius. Koike ir Fujii (2001 m.) nustatė, kad titanas tampa nestabilus, esant žemam aplinkos pH ir mažai deguonies koncentracijai [89]. Būtent tokios sąlygos ir yra nustatomos periimplantinėje dantenų vagelėje. Be to, šios mokslinės publikacijos duomenimis, dantų apnašos, kurias sudaro organinės rūgštys, daug lengviau precipituoja ant titano lydinių paviršių, lyginant su kitais metalų lydiniais. Fey Yu ir bendraautoriai (2015 m.) patvirtina anksčiau pateiktas išvadas, kad titanas yra neatsparus korozijai, kai aplinka rūgštinė [90]. Taip pat autoriai nustatė, kad aplinkoje didėjant endotoksino – lipopolisacharido kiekiui, keičiasi korozijos intensyvumas: kai pH ≥ 4, didėja titano jonų atpalaidavimas, o korozija slopinama, kai pH tampa lygus 2. Taigi galima būtų daryti prielaidą, kad tabako vartojimas sąlygoja greitesnį titano oksido plėvelės suardymą ir koroziją, nes rūkančių asmenų burnos mikrobiotą, lyginant su nerūkančių, sudaro didesni Gram – neigiamų mikroorganizmų kiekiai. To pasekmė – į aplinką išskiriamas didesnis lipopolisacharidų kiekis. Visgi reikalingos tolesnės klinikinės studijos, kad galima būtų pateikti galutines išvadas.
