1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA
Gerda Baltrušaitytė
Reabilitacijos antrojo etapo efektyvumas asmenims po
klubo sąnario endoprotezavimo operacijos
Baigiamasis magistro darbas
Mokslinio darbo vadovė
Doc. Eglė Milinavičienė
Reabilitacijos klinika
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 5
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
SANTRUMPOS ... 8
ĮVADAS ... 9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
1.1 Klubo sąnario anatomija ir judesių amplitudė ... 11
1.2 Osteoartritas. Koksartrozė... 14
1.3 Koksartrozės gydymo galimybės. ... 16
1.4 Endoprotezacijos rūšys ir būdai. ... 18
1.5 Reabilitacijos galimybės po klubo endoprotezavimo operacijos. ... 20
2. MEDŽIAGA IR METODAI ... 23
2.1 Tyrimo planavimas ... 23
2.2 Tyrimo objektas ... 23
2.3 Tiriamųjų atranka ... 23
2.4 Tyrimo metodai ... 23
2.5 Statistinės duomenų analizės metodai ... 24
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 25
3.1 Demografiniai rodikliai ... 25
3.2 Tyrimo rezultatų analizė ... 26
4. IŠVADOS ... 37
5. REKOMENDACIJOS ... 38
3
SANTRAUKA
Darbo autorius: Gerda Baltrušaitytė
Darbo pavadinimas: ,,Reabilitacijos antrojo etapo efektyvumas asmenims po klubo sąnario
endoprotezavimo operacijos‘‘
Problemos aktualumas. Klubo sąnario endoprotezavimo reikšmė sparčiai auga dėl
įrodytos procedūros sėkmės ir senėjančios populiacijos. [1] Pagrindinis klubo sąnario endoprotezavimo tikslas yra sumažinti klubo sąnario skausmą ir atkurti įprastą sąnario judesių amplitudę. Klubo endoprotezavimo pooperacinis funkcionalumas yra glaudžiai susijęs su tinkama fizioterapija.[2]
Darbo tikslas: Įvertinti asmenų po klubo sąnario endoprotezavimo operacijos reabilitacijos
efektyvumą antruoju reabilitacijos etapu.
Tyrimo uždaviniai:
1. Nustatyti, ar amžius, lytis ir KMI daro įtaką antrojo reabilitacijos etapo efektyvumui. 2. Nustatyti, ar antrojo etapo reabilitacija turėjo įtaką klubo sąnario judesių amplitudei ir
šlaunies raumenų jėgai.
3. Įvertinti antrojo reabilitacijos etapo efektyvumą pagal Keitel ir Barthel indeksų pokytį. Medžiaga ir metodai. Į tyrimą įtrauktos 105 pacientų, kuriems buvo atlikta klubo sąnario
endoprotezacija ir kurie dalyvavo antrajame reabilitacijos etape „Eglės“ sanatorijoje, Birštone, ligos istorijos. Retrospektyviai iš asmens sveikatos istorijų surinkti demografiniai duomenys, KMI, kojų raumenų jėgos bei judesių amplitudės pokyčių rezultatai. Remiantis Lietuvos sveikatos rodiklių informacinės sistemos duomenimis (2020 m.), apskaičiuotas tiriamosios imties statistiškai reikšmingas dydis. Statistinė analizė atlikta Microsoft Excel 2016, SPSS 24.0 statistikos programos paketu. Požymių tarpusavio priklausomybei vertinti naudotas chi kvadrato (χ2) kriterijus. Rezultatai laikyti statistiškai patikimi, kai p < 0,05.
Rezultatai. Pacientų Keitel indekso vidurkis prieš reabilitaciją siekė 17,27 ± 5,5 balus, po
antrojo reabilitacijos etapo šio indekso vidurkis padidėjo iki 29,44 ± 5,080 (p<0,05). Barthel indeksas 67 ± 8,6 balus, po reabilitacijos 81,14 ± 6,551 (p<0,05). Vertinant kojų raumenų jėgą nustatėme, kad prieš antrojo etapo reabilitaciją jėgos vidurkis šiuose raumenyse buvo 3,2 ± 0,2 balo, o po antrojo reabilitacijos etapo kojų raumenų jėga buvo 4,11 ± 0,2 balo (p<0,05). Lenkimo bei tiesimo per klubo sąnarį funkcija po antrojo reabilitacijos etapo pagerėjo statistiškai reikšmingai (p<0,05). Atitraukimo funkcijai reabilitacija
4 neturėjo statistiškai reikšmingo pokyčio (p>0,05). Įvertinus kūno masės įtaką Keitel, Barthel indeksų pokyčiams, kojų raumenų jėgai bei judesių amplitudei statistiškai reikšmingų pokyčių nebuvo rasta (p>0,05). Amžius turėjo reikšmingą įtaką Keitel ir Barthel indeksų įverčių pokyčiui (geriausias efektas pasiektas 21–50 m. amžiaus grupėje) bei tiesimo funkcijai (geriausias rezultatas 51–70 metų amžiaus grupėje) (p<0,05). Palyginus skirtingų lyčių pacientų rezultatus statistiškai reikšmingų skirtumų pasirinktiems parametrams nerasta (p>0,05).
Išvados. Įvertinus Barthel ir Keitel indeksų įverčių pokyčius po antrojo reabilitacijos etapo rasti
statistiškai reikšmingi pokyčiai (p<0,05). Kojų raumenų jėga ir judesių amplitudė po antrojo reabilitacijos etapo padidėjo statistiškai reikšmingai (p<0,05). Amžius turėjo įtakos Keitel ir Barthel indeksų įverčių pokyčiui, lytis ir KMI neturėjo reikšmės antrojo reabilitacijos etapo efektyvumui (p>0,05).
Rekomendacijos. Rekomenduojama užtikrinti pacientų sveiką mitybą, skatinti juos judėti ir išlikti
normalaus svorio ribose, siekiant išvengti ilgalaikių viršsvorio sukeliamų sveikatos problemų, pvz., Koksartrozės. Taip pat skatinti pacientus po klubo sąnario endoprotezacijos, nepriklausomai nuo jų lyties, amžiaus ar KMI, atlikti antrojo etapo reabilitaciją, kadangi ji yra laikoma efektyvia, siekiant sustiprinti kojų raumenis, padidinti kojos judesių amplitudę ir taip pat užtikrinti geresnę savarankiško gyvenimo kokybę.
Raktiniai žodžiai: Klubo endoprotezavimas, reabilitacija po klubo sąnario keitimo operacijos,
5
SUMMARY
Author: Gerda Baltrušaitytė
Title: ,,Efficacy of second stage rehabilitation in individuals after hip replacement surgery’’
Purpose. The significance of hip replacements is growing rapidly due to the success of proof
procedures and an aging population. [1] The main purpose of hip arthroplasty is to restore the amplitude of hip joint movement while also decreasing pain. The postoperative functionality of a hip replacement is closely related to proper physiotherapy.[2]
The aim of the study: To evaluate the effectiveness of rehabilitation on patients after hip
arthroplasty in the second stage of rehabilitation.
Research goals:
1. To evaluate if patient's age, gender or BMI had an effect on the second stage of rehabilitation.
2. To determine if rehabilitation had an effect on the amplitude of hip joint movement or thigh muscle strength.
3. To evaluate the effectiveness of second stage rehabilitation according to the results of Keitel and Barthel indices.
Material and methods. The study included 105 patients who underwent hip arthroplasty, and who
participated in second stage rehabilitation at ,,Eglė’’ sanatorija in Birštonas. Demographic data, BMI, leg muscle strength, and range of motion changes were retrospectively collected from personal health histories. Based on the data from the Lithuanian Health Indicators Information System (2020), a statistically significant size of the study sample was calculated. Statistical analysis was performed in Microsoft Excel 2016, SPSS 24.0 statistical software package. The chi-square (χ2) criterion was used to assess the interdependence of the traits. The results were considered statistically significant at p <0.05.
Results. The mean of the Keitel index of patients before rehabilitation was only 17.27 ± 5.5 points,
after the second stage of rehabilitation the average of this index increased to 29.44 ± 5.080 (p <0.05). Barthel index was 67 ± 8.6 points and after rehabilitation 81.14 ± 6.551 (p <0.05). Assessing the leg muscle strength, we found that before the second stage of rehabilitation the average strength in these muscles was 3.2 ± 0.2 points, and after the second stage of rehabilitation, the leg muscle strength was 4.11 ± 0.2 points (p <0.05). The function of flexion and extension through the hip joint improved significantly (p <0.05). Rehabilitation had no statistically significant change in abduction (p> 0.05). Body weight had
6 no statistically significant influence on Keitel indices, Barthel indices, leg muscle strength or range of motion (p> 0.05). Age had a significant effect on the Keitel and Barthel indices (highest results noted in the 21-50 age group) and extension function (highest results noted in the 51-70 age group) (p <0.05). Comparing the results obtained from patients of different sexes, no statistically significant differences were found for the selected parameters (p> 0.05).
Conclusions. Analysis of the changes in Keitel and Barthel indices after second stage
rehabilitation showed statistically significant changes (p <0.05). Leg muscle strength and range of motion increased statistically significantly (p <0.05) after the second stage of rehabilitation. Age had an effect on the change in Keitel and Barthel indices and leg extension function, while gender and BMI had no effect on the effectiveness of the second stage of rehabilitation (p> 0.05).
Recommendations. It is recommended to ensure a healthy diet and enough physical activity to
maintain a healthy weight, in order to prevent long term health issues, such as coxarthrosis. Additionally, it is recommended to encourage patients after total hip replacement surgery to complete a second stage rehabilitation program, regardless of their gender, age or BMI as it is proven to strengthen muscles around the hip, increase range of motion and overall, improve quality of life and independence.
7
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto pavadinimas: Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centras. Leidimo numeris: Nr. BEC-MF-295.
8
SANTRUMPOS
OA – osteoartritas
KMI – kūno masės indeksas
THA (angl. Total hip arthroplasty) – pilna klubo sąnario plastika NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
KFT – Keitel funkcinis testas
ERAS (angl. Enhanced Recovery After Surgery) – patobulintas atsigavimas po operacijos EBPO – Ekonominio bendradarbiavimo ir plėtros organizacija
9
ĮVADAS
Osteoartritas (OA) yra lėtinė degeneracinė liga, kurios etiologija dažniausiai nėra aiški ir susideda iš daug skirtingų faktorių, ypač didelę įtaką daro amžius bei nutukimas. Patofiziologijos samprata vis dar kintanti ir dažnai yra nesutariama, ar tai yra liga apimanti tik sąnario kapsulę, ar tai yra daugiažidininis procesas, apimantis visą sąnarį. [3] Iki šiol yra aišku, kad OA dažniausiai pasireiškia dviašiuose sąnariuose. [4] Sudėtingas ryšis tarp vietinių bei sisteminių faktorių keičia klinikinį ir struktūrinį ligos pasireiškimą, lemiantį progresuojančią sąnario destrukciją. [3] OA pasireiškia sąnario skausmu, dažniausiai blogėjančiu fizinio aktyvumo metu, ypač jei papildomai veikia svoris, bei sąnario sustingimu ramybės metu. Šiuo metu, kalbant apie uždegimo vietą, yra žinomos trys OA formos: vietinis, išplitęs ir erozinis. [4]
Osteoartrito gydymas apima konservatyvų, farmakologinį bei chirurginį. Vaistų vartojimu dažniausiai siekiama palengvinti esančius simptomus, tačiau nėra tokio medikamento, kuris visiškai sulėtintų / sustabdytų ligos progresavimą. Pacientai, kuriems nepadeda gyvensenos pokyčių korekcija bei skausmą malšinantys vaistai, yra laikomi kandidatais klubo keitimo operacijai.[4]
Apskaičiuota, kad visame pasaulyje 10 proc. vyrų ir 18 proc. vyresnių nei 60 metų moterų turi simptominį osteoartritą, įskaitant vidutinio sunkumo ir sunkias formas (PSO, 2014). Pagal EBPO statistiką vidutiniškai klubo sąnario pakeitimo operacija yra atliekama 182 iš 100 000 gyventojų. [5] Naujausiose mokslinėse publikacijose skiriamas vis didesnis dėmesys reabilitacijos įtakos po endoprotezacijos operacijų nagrinėjimui. Darbo tikslas buvo išsiaiškinti, kaip kinta ligonių gijimas po pilnos klubo endoprotezacijos taikant antrojo etapo reabilitacijos programą bei kas turėjo įtakos geresnėms išeitims.
10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo subjektas: Pacientai po klubo endoprotezavimo operacijos, kurie dalyvavo antrajame
reabilitacijos etape.
Tyrimo objektas: Antrojo reabilitacijos etapo efektyvumas pacientams po klubo endoprotezacijos.
Tyrimo tikslas: Įvertinti asmenų po klubo sąnario endoprotezavimo operacijos reabilitacijos efektyvumą
antruoju reabilitacijos etapu.
Tyrimo uždaviniai:
1. Nustatyti, ar amžius, lytis ir KMI daro įtaką antrojo reabilitacijos etapo efektyvumui. 2. Nustatyti, ar antrojo etapo reabilitacija turėjo įtaką klubo sąnario judesių amplitudei ir
šlaunies raumenų jėgai.
3. Įvertinti antrojo reabilitacijos etapo efektyvumą pagal Keitel ir Barthel indeksų įverčių
11
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Klubo sąnario anatomija ir judesių amplitudė
Klubo sąnarys yra rutulinis sąnarys, jungiantis šlaunikaulio galvą su dubens gūžduobe. Pagrindinė klubo sąnario funkcija yra dinamiškai paskirstyti kūno / liemens svorį, palengvinant jėgos ir apkrovos perdavimą iš ašinio skeleto į apatines galūnes.
Galima judesių amplitudė. Klubo sąnarys juda trijose pagrindinėse ašyse. Visos ašys yra
statmenos viena kitai. Visų ašių centrinis taškas yra šlaunikaulio galva. Skersinė ašis leidžia atlikti tiesimo ir lenkimo judesius, išilginė ašis atsakinga už vidinę ir išorinę rotaciją, sagitalinė ašis užtikrina galūnės atitraukimą ir pritraukimą. [6]
Klubų stabilumą užtikrina gūžduobės formos unikalumas ir gylis, lemiantis tvirtą šlaunikaulio galvos fiksaciją, taip pat gūžduobės lūpa, kuri reguliuoja sinovijinio skysčio hidrodinamines savybes, tolygiai paskirsto sąnario krūvį bei palaiko neigiamą slėgį sąnario ertmėje.
Sąnario kapsulė ir raiščiai. Klubo sąnario kapsulė yra stora ir stipri, sustorėjanti užpakalinėje
apatinėje dalyje, kur tenka didžiausias sąnario krūvis, ir plonesnė priekinėje viršutinėje dalyje. Gūžduobės lūpa, išklojanti sąnario ertmę, yra sudaryta iš skaidulinio (daugiausiai I tipo kolageno skaidulų), kremzlinio audinio, kuris yra kaulinės gūžduobės tąsa. Ji turi tris paviršius – vidinį sąnarinį, išorinį sąnarinį ir pamatinį. Vidinis paviršius neturi kraujotakos, o išorinis paviršius, jungdamasis su sąnario kapsule, užtikrina aprūpinimą krauju. Pamatinis paviršius jungiasi su gūžduobės kaulu ir raiščiais. Manoma, kad didžioji sąnarinės lūpos dalis neturi kraujotakos ir tik trečdalis viršutinės dalies yra maitinamas užtvarinės, viršutinio sėdmens ir apatinio sėdmens raumenų arterijų. [7]
Viršutinė ir apatinė sąnarinės lūpos dalys yra inervuotos laisvomis nervų galūnėmis ir jutiminiais nervais, dėl to galima justi skausmą, spaudimą ir giluminį jutimą.
Sąnarinės lūpos funkcijos: sąnario stabilumas – pagilina sąnario ertmę net 21 % bei padidina paviršiaus plotą iki 28 %. Judesio metu sugeria bei pasiskirsto sąnaryje besiformuojantį krūvį, taip pat padeda sutepti klubo sąnarinius paviršius ertmėje esančiu sąnariniu skysčiu, apsaugo nuo trinties tarp gūžduobės ir šlaunikaulio galvos kapsulės. [8]
12
Sąnario raiščiai. Klubinis šlaunies raištis – apsaugo nuo hiperekstencijos, gaktinis šlaunies
raištis – saugo nuo pernelyg plataus atitraukimo ir tiesimo, sėdmeninis šlaunies raištis – stipriausias kūno raištis, reguliuoja apatinės galūnės tiesimo amplitudę, apvalusis raištis – eina kartu su duobutės arterija ir taip užtikrina šlaunikaulio galvos mitybą vaikų amžiuje. [7]
1 pav. Klubo sąnario raiščiai (File:Grays339.JPEG - Physiopedia (physio-pedia.com)
Gray's Anatomy, from the 20th U.S. edition of Gray's Anatomy of the Human Body
Inervacija. Klubo sąnarys yra inervuotas šlaunikaulio, obturatoriaus ir viršutinio sėdmens nervais.
[7]
Kraujotaka. Pagrindiniai kraujotakos šaltiniai gūžduobės maitinimui yra užtvarinės,
viršutinės bei apatinės sėdmens arterijų šakos.
1. Viršutinės sėdmens arterijos šakos maitina viršutinį gūžduobės kraštą, tuo tarpu apatinė sėdmens arterija maitina užpakalinę bei apatinę gūžduobės dalį.
2. Užtvarinė arterija maitina pilvinį gūžduobės paviršių ir yra gūžduobės arterijos pradžia. Taip pat užtvarinė arterija, jungdamasi su apatine sėdmens arterija, sudaro kraujagyslių tinklą, maitinantį aplink gūžduobę esančias struktūras.
3. Šlaunikaulio galva maitinama tinklinių kraujagyslių, kurios ateina iš vidinės bei šoninės cirkumfleksinių šlaunies arterijų, kurios dažniausiai yra giliosios šlaunies arterijos šakos.
13 Apatinė sėdmens arterija, sudarydama anastamozę su vidine cirkumfleksine šlaunies arterija, taip pat maitina šlaunies galvą. [9]
Raumenys – skirstomi į šešias grupes [7]:
1 lentelė. Apatinių galūnių raumenų grupės Lenkiamieji: Tiesiamieji: Pritraukiamieji: Atitraukiamieji: Vidiniai
sukamieji: Išoriniai sukamieji: • Psoas Major • Psoas Minor • Iliacus • Pectineus • Rectus Femoris • Gluteus Maximus • Semitendinosus • Semimembranosus • Biceps Femoris (ilgoji galva) • Adductor Magnus • Adductor Longus • Adductor Brevis • Gracilis • Pectineus • Gluteus Medius • Tensor Fascia Latae • Tensor Fascia Latae • Gluteus Minimus • Tensor Fascia Latae • Gluteus Minim us • Gluteus Maximus • Gemellus Superior • Gemellus Inferior • Obturator Externus • Obturator Internus • Quadratus Femoris • Piriformis
14 2 pav. Normali judesių amplitudė pagal amžių grupes ir rasę
Roach KM: Normal hip and knee active range of motion: the relationship to age. Phys Ther 71:656–664, 1991.
1.2 Osteoartritas. Koksartrozė.
Osteoartritas (OA), kitaip nei manyta anksčiau, nėra tiesiog degeneracinis procesas. Dabar jau žinoma, kad pagrindinė priežastis yra sąnariuose vykstantis uždegimas, kurį nulemti gali daug priežasčių. Patogenezėje dalyvauja biomechaniniai faktoriai, uždegiminiai mediatoriai bei proteazės. Atvirkščiai nei klasikiniame sąnarių uždegime, OA metu leukocitų skaičius sinovialiniame skystyje išlieka mažas. Šis diagnostinis kriterijus išlieka svarbus diferencijuojant OA nuo kitų sąnarių ligų, kaip, pvz., reumatoidinio artrito. Diferencijuojant OA nuo RA svarbų vaidmenį atlieka ir T bei B limfocitai, pastarieji taip pat dažniausiai randami esant RA.
Nustatyta, kad molekulinio lygio procesai esant OA primena procesus, vykstančius po sąnarių traumos. Audiniuose ima kauptis uždegiminiai mediatoriai, citokiniai, chemokinai. Šių mediatorių sankaupos lemia padidėjusią proteolitinių baltymų gamybą, ekstaląstelinės matricos yrimą – taip vyksta sąnarinio audinio destrukcija. Pirmiausia nyksta sąnarinė kremzlė, tačiau visi sąnariniai paviršiai yra vienaip ar kitaip paveikiami uždegiminio proceso, kas leidžia teigti, jog OA yra liga, apimanti visą sąnarį kaip organą, o ne tik kažkurį atskirą sąnarinį komponentą.
Rizikos faktoriai:
– Amžius. Pagrindinė priežastis – senėjanti ekstraląstelinė matrica, tai lemia padidėjusį jautrumą uždegiminiams procesams. Matricos degeneraciniai procesai lemia sąnarinės kremzlės plonėjimą, nepakankamą hidrataciją, taip pat baltymų, turinčių galutinių glikozės produktų, sankaupas.
– Kiti ne mažiau svarbūs matricos pokyčiai yra chondrokalcinozė – literatūroje aiškinama kaip nenormali, padidėjusi kremzlinių audinių kalcifikacija, kaupiant kalcio pirofosfato dihidrato kristalus.
15 Nors vis dar nėra pilnai įrodyta, kad chondrokalcinozė tiesiogiai sukelia OA, tačiau šie pokyčiai labai dažnai stebimi OA paveiktuose sąnariuose.
– Mitochondrijų funkcijos sutrikimas, lemiamas oksidacinio streso ir mitochondrijos DNR pažaidos, lemia sumažėjusią reakciją į IGF-1 bei TGF-beta faktorius, dėl šių priežasčių lėtėja autofagija – tai yra apsauginis mechanizmas, atsakingas už pažeistų ląstelių pašalinimą. Šie ląsteliniai pokyčiai sukelia disbalansą tarp anabolinių ir katabolinių procesų.
– Sąnarių traumos. Tai dar vienas ne mažiau svarbus rizikos faktorius, sukeliantis taip vadinamą potrauminį OA. Studijose įrodyta, kad uždegiminių faktorių, įskaitant TNF-alfa bei interleukinus, kiekis, aptinkamas ūmioje potrauminėje fazėje, turi įtakos ateityje galimai besivystančiam OA. Taip pat įrodyta, kad potrauminiai pokyčiai, vykstantys kolagenų skaidulose ir proteoglikanuose, išlieka ilgam laikui, tai lemia ilgalaikį uždegimą.
– Nutukimas. Per didelis kūno svoris lemia padidėjusį krūvį sąnariniams paviršiams, dėl šios priežasties skiriasi uždegiminiai faktoriai bei proteazės, o tai veda į sąnario destrukciją. Tačiau yra įrodyta, kad ne tik krūvio paveikti sąnariai yra pažeidžiami. Rizika didėja įgyti ir kitų sąnarių OA, pvz., rankos sąnarių. Taip yra todėl, nes metaboliniai sutrikimai taip pat turi reikšmės sąnarinei destrukcijai. Riebalinio audinio makrofagai yra pagrindinis citokinų, interleukinų, TNF alpha šaltinis, be to adipocitai gamina adipokinus (leptiną). Visų šių uždegime dalyvaujančių faktorių perteklius lemia silpną, tačiau pastovią sisteminę uždegiminę reakciją, o tai galimai turi reikšmės OA vystymuisi.
– Genetiniai veiksniai. Paveldimos OA formos dėl retų kolageno II, IX, XI mutacijų. Visi šie kolagenų tipai yra randami sąnario kapsulėje. Jų mutacijos lemia ankstyvą OA atsiradimą, dažniausiai pasireiškiantį paauglystėje ir dažniausiai apimantį daug sąnarių vienu metu. Yra ir kitų genų mutacijų kaip, pvz., GDF-5, galimai turinčių įtakos OA atsiradimui, bet šiuo metu yra manoma, kad rizika yra nežymi ir dažniausiai reikia daugiau nei vieno geno mutacijos arba nepalankių aplinkos veiksnių OA sukelti.
– Anatominiai veiksniai. Sąnarių forma, ypač klubo sąnario, gali turėti įtakos OA vystymuisi. Įgimta gūžduobės displazija yra asocijuojama su ankstyva klubo sąnario OA. Anatomijos įtaka OA yra grindžiama dėl pakitusios ir nenormalios sąnarių mechanikos, o tai lemia sąnarių perkrovą bei uždegiminių mediatorių išsiskyrimą.
– Lytis. Nustatyta, kad rankų ir kelių OA yra labiau būdingas moterims, tuo tarpu klubo sąnarių OA vienodai būdingas abiems lytims. Taip pat yra žinoma, kad OA yra labiau būdinga moterims po menopauzės, dėl šios priežasties yra manoma, kad estrogenų pokytis galėtų būti dar vienas įtaką turintis veiksnys. [10]
16 Klubo sąnario artrozės metu, priešingai nei kelio sąnario, skausmas yra labiau išplitęs ir gali sumažėti masažuojant skaudančią vietą. Skausmą didina padėties keitimas iš sėdimos į stovimą. Skausmas dažniausiai lokalizuotas vienoje pusėje. Skausmingi yra ne tik aktyvūs, bet ir pasyvūs judesiai per klubo sąnarį. Anksčiausias simptomas – skausmas vidinės rotacijos metu, sulenkus per klubo sąnarį. Paprastai vėlyvųjų stadijų metu išorinė rotacija, pritraukiamieji judesiai tampa neįmanomi. Taip pat stebima šlaunies raumenų atrofija, paveiktos pusės kojos sutrumpėjimas. [11]
1.3 Koksartrozės gydymo galimybės.
Yra keletas gydymo galimybių siekiant palengvinti OA simptomus bei pagerinti ligonio gyvenimo kokybę. Lėtinės ligos gydymo principai yra pagrįsti individualaus gydymo taktika pagal paciento poreikius ir siekius. Yra svarbu nepamiršti, kad sėkmingas gydymas apima daug skirtingų disciplinų.
Švietimas. Pacientai turėtų būti gerai informuoti apie OA rizikos faktorius, etiologiją ir tikėtiną
prognozę. Informacija apie gydymo galimybes, šalutinį poveikį, gydymo kainas turėtų būti visada lengvai pasiekiama. Šios informacijos prieinamumas užtikrina efektyviausią gydymo prognozę, kadangi pacientas gali aktyviai dalyvauti gydymo procese.
Siekių nustatymas. Yra svarbu išsiaiškinti, ko nori pats pacientas ir kokie yra jo siekiai, remiantis
biopsichosocialiniu aspektu. Taip pat atitinkami tikslai turėtų būti specifiški, aptariami kiekvienų vizitų metu, siekiant išsiaiškinti galimus jų pokyčius. Ilgalaikiai tikslai turėtų būti padalinti į mažus žingsnelius, pvz., vaikščioti dešimt minučių tris dienas per savaitę tam, kad rezultate būtų nueinama trisdešimt minučių per savaitę.
Periodinės patikros. Idealiu atveju patikros organizuojamos kas tris mėnesius, kad būtų galima
įvertinti gydymo efektą esamiems simptomams, taip pat objektyvi apžiūra nustatant raumenų stiprumo pokyčius, svorį, judesio galimybes. Tokiu būdu galima koreguoti esamą gydymą siekiant efektyviausio gydymo rezultato.
Holistinis vertinimas. Šiuo būdu atsiranda partnerystė tarp paciento ir specialisto, kurios metu
pacientai kartu su gydytoju priima sprendimus, turinčius įtakos gydymui. OA yra daugialypė liga, struktūriniai sąnarių pažeidimai dažnai nėra tiesiogiai susiję su skausmo intensyvumu ir negalia. Be to, pacientai, sergantys OA, neretai yra vyresnio amžiaus žmonės, kurie dažnai turi skirtingus asmeninius prioritetus ir siekius, o tai daro didelę įtaką gydymo pasirinkimui.
17
Konservatyvus gydymas. Nefarmakologinės gydymo galimybės apima svorio mažinimą, kūno
stiprinimą fizinio krūvio metu bei pagalbines judėjimo priemones. Yra nustatyta, jog fiziniai pratimai, parinkti individualiai kiekvienam pacientui bei užtikrinantys tikslingų raumenų stiprinimą, prilygsta gydymui NVNU. Taip pat svorio korekcija, kurios tikslas netekti 10 proc. kūno masės, gali padėti sumažinti skausmą per tam tikrą laikotarpį net iki 50 proc.
Farmakoterapija. Yra naudojama tuomet, kada konservatyvus gydymas nepadeda. Dažniausiai
yra derinama kartu, ypač pacientams su išreikšta simptomatika. Tačiau kadangi nėra jokių įrodymų, kad farmakologinės priemonės turi įtakos ligos regresavimui, rekomenduojama vaistus vartoti tik tuo laikotarpiu, kada simptomai yra išreikšti. Dažniausiai skiriami vaistai yra NVNU su vietiniu kapsaicinu, duloksetinu arba į sąnarį leidžiamais gliukokortikoidais. Vaisto parinkimas priklauso nuo ligos progresavimo lygio, simptomatikos bei gretutinių ligų.
Trumpas apibūdinimas, kokiu atveju yra skiriami vaistai:
– Pacientams, sergantiems mažai išreikštu OA, ypač jei tai yra rankos ar kelio sąnario OA, pirmiausia yra skiriami vietiškai veikiantys NVNU, tik tuo atveju, jei jie nepadeda, vietiniai NVNU keičiami į peroralinius NVNU.
– Pacientams su išreikštu OA arba apimančiu kelis sąnarius bei pacientams su klubo sąnario OA yra skiriami peroraliniai NVNU. Visada pradedama nuo mažiausios veikliosios dozės. Dėl didelės NVNU šalutinių poveikių rizikos šių preparatų skyrimas yra ribojamas, ypatingai pacientams su gretutinėmis ligomis, tokiomis kaip virškinamojo trakto sutrikimai, inkstų nepakankamumas ir pan. Tokiu atveju rekomenduojama skirti selektyvius ciklooksigenazei-2 NVNU arba kartu su neselektyviais papildomai skirti protonų siurblio inhibitorius.
– Vietinis duloksetinas yra skiriamas pacientams, turintiems išplitusį OA, apimantį keletą sąnarių, ir esant gretutinėms ligoms arba jei NVNU yra kontraindikuotini.
– Intrasąnariniai gliukokortikoidų preparatai skiriami išimtiniais atvejais dėl savo trumpo poveikio ir galimų šalutinių poveikių, tokių kaip hialininės kremzlės naikinimas ir kt.
– Intrasąnarinės hialiuroninės rūgšties leidimas taip pat nėra pripažintas gydymo būdas dėl nepakankamų duomenų ir manymo, kad dažniausiai tai turi tik placebo efektą.
Chirurginis gydymas. Yra siūlomas pacientams, kuriems nepavyksta užtikrinti adekvataus
skausmo sumažinimo konservatyviais gydymo būdais. Dažniausiai tai yra pacientai su pažengusiu klubo OA. Tačiau sistematinis tyrimas parodė, jog net apie 20 proc. tokių pacientų net ir po pilnos klubo pakeitimo operacijos kenčia ilgalaikius skausmus. Didesnė rizika nesėkmingai THA tenka pacientams, turintiems gretutinių ligų, kitų sąnarių skausmų. [12]
18 1.4 Endoprotezacijos rūšys ir būdai.
Indikacijos. Pilna klubo sąnario keitimo operacija (THA) yra rekomenduojama pacientams,
kuriems prieš tai taikytas konservatyvus gydymas buvo nesėkmingas ir juos kamuojantys skausmai ir / arba sąnario funkcijos sutrikimas blogina jų gyvenimo kokybę, arba pacientams po jau taikyto nesėkmingo chirurginio gydymo. Dažniausia indikacija operacijai yra progresavęs OA, tačiau gali pasitaikyti ir kitų ligų, tokių kaip uždegiminis artritas, klubo displazija, traumos, neoplazmos, osteonekrozė ir kt.
Kontraindikacijos. Skirstomos į absoliučias ir reliatyvias. Absoliučios:
• Aktyvi infekcija, tiek vietinė, tiek sisteminė yra pati didžiausia kontraindikacija taikant THA dėl galimų komplikacijų.
• Ryškūs sveikatos sutrikimai, nesusiję su sąnario pažeidimu, pvz., širdies nepakankamumas, nestabili angina, sunki anemija, neseniai persirgtas miokardo infarktas.
• Nesubrendęs skeletas.
• Pilnas paralyžius (kvadriplegija).
• Ilgalaikis arba negrįžtamas raumenų silpnumas.
Reliatyviosios kontraindikacijos:
• Paraplegija, nesusijusi su sąnario funkcijos sutrikimu. • Klubo atitraukiamojo raumens funkcijos nebuvimas. • Progresuojanti neuropatija.
• Didelio laipsnio nutukimas.
Išskirtiniais atvejais vietoj THA gali būti taikoma dalinė klubo sąnario keitimo operacija, artrodezė, klubo osteotomija, klubo paviršių remodeliuojanti operacija.
Priešoperacinė patikra.
Išsami paciento analizė priešoperaciniu laikotarpiu yra privaloma, norint tinkamai parinkti operacijos planą.
Anamnezė. Dažniausiai pacientai skundžiasi skausmu kirkšnyje, tačiau gali būti ir sėdmens skausmas, skausmas klubo lateralinėje pusėje, kuris dažniausiai plinta į šlaunį ar kelią. Paprastai skausmas pasireiškia fizinio aktyvumo metu, tačiau gali būti ir ramybės būsenoje. Taip pat pacientai neretai patiria
19 sąnario „sustingimą“, miego sutrikimus, judesio amplitudės sumažėjimą, sunkumus apsiaunant batus, vaikštant laiptais ar įsėdant / išlipant iš mašinos.
Prieš operaciją svarbus ir stuburo, dubens bei kelių ištyrimas, norint atmesti galima radikulopatiją ar kitas gretutines ligas.
Apžiūra. Paciento eisena (Trendelenburgo eisena – dubens pakilimas į svorio nenešančią pusę ėjimo metu), randai, tinimai, odos spalvos pokyčiai, galūnių ilgiai – visa tai yra svarbu įvertinti prieš operaciją, kadangi net maža infekcija, pvz., kojos nago įaugimas reiškia operacijos atidėjimą, norint išvengti galimų pooperacinių komplikacijų.
Palpacija. Šiuo etapu yra vertinamos priekinės viršutinės klubų keteros, didysis gumburas bei kryžkaulio-šlaunikaulio sąnarys. Palpuojant šias vietas yra atmetamos kitos skausmo priežastys, pvz., greta sąnarių esančių audinių uždegimas.
Judesio amplitudės ištyrimas. Lenkimas bei tiesimas per klubo sąnarį, atitraukimas / pritraukimas, taip pat ir vidinė / išorinė rotacija turėtų būti pamatuojamos prieš operaciją. Tai gali padėti nustatyti kaip toli yra pažengusi patologija – kuo labiau ribotas judesys, tuo labiau liga progresavusi.
Raumenų stiprumo matavimas. Lenkiamųjų, tiesiamųjų, pritraukiamųjų bei atitraukiamųjų raumenų jėga yra matuojama taip pat norint įvertinti ligos progresavimą bei raumenų jėgos pokyčius pooperaciniu, reabilitaciniu periodu.
Nervų ir kraujagyslių būklė. Svarbu įvertinti sensorikos sutrikimus, sėdmens ir tarpvietės nervų funkciją taip pat arterijų bei venų funkciją, vertinama ar nėra patologijų, kurios galėtų apsunkinti gijimą pooperaciniu laikotarpiu.
Specialieji testai:
Tiksliai išmatuojamas abiejų kojų ilgis. Kojų ilgio neatitikimas šiuo atveju gali būti dėl dviejų priežasčių: 1. „Akivaizdus“ kojos ilgio neatitikimas yra kompensacinis reiškinys, atsirandantis dėl tam tikros patologijos ar kontraktūros (pvz., Skoliozės ar dubens pasvirimo). Tai nėra faktinis kojų ilgio skirtumas.
2. Tikrasis arba faktinis kojos ilgio neatitikimas yra apatinės galūnės anatominių ar struktūrinių pokyčių (pvz., Blauzdikaulio lūžis) rezultatas. Dažnai esant išreikštai koksartrozei sumažėja tikrasis kojos ilgis.
Kojos ilgis įprastai matuojamas pacientui gulint ant nugaros, šiek tiek viena nuo kitos atitrauktomis kojomis, lygiagrečioje padėtyje. Matavimo juostele fiksuojamas ilgis tarp priekinės viršutinės klubinės stuburo dalies ir kiekvienos galūnės vidinės kulkšnies. Kitas galimas būdas nustatyti tikrąjį kojos ilgio neatitikimą yra naudojant kaladėles. Paciento prašoma atsistoti, o po trumpesne galūne dedamos įvairaus
20 aukščio kaladėlės. Kai klubakaulio keteros yra tame pačiame lygyje, kaladėlės aukštis parodo kojos ilgio neatitikimo apytikslį dydį.
Trendelenburg’o testas – nustato atitraukiamųjų klubo raumenų funkciją ir stiprumą. Paciento paprašoma atsistoti ant patologijos pažeistos kojos, esant nesutrikusiai funkcijai dubuo turėtų išlikti vienoje plokštumoje, tačiau jei funkcija yra sutrikusi, priešingoje pusėje dubuo leidžiasi žemyn. Tokiu atveju testas laikomas teigiamu ir parodo, kad pažeistos galūnės pusėje atitraukiamųjų raumenų funkcija yra sutrikusi.
Tiesios kojos kėlimas panaudojant pasipriešinimą, pvz., Stichfield testas. Testas yra laikomas teigiamu, kuomet tokio kėlimo metu pacientas jaučia skausmą kirkšnies srityje. Paprastai testas yra teigiamas toli pažengusios klubo patologijos atveju. Tai tai pat padeda nustatyti radikulopatiją, jei keliant koją juntamas skausmas, plintantis nuo nugaros žemyn užpakaline kojos puse.
Rizikų nustatymas. Pacientas, kuriam yra numatoma THA, turi toleruoti anesteziją, operacijos metu netenkamo kraujo kiekį bei po operacijos vykdomą reabilitaciją. Kadangi THA dažniausiai yra atliekama senyvo amžiaus pacientams, privalu išsiaiškinti gretutines ligas, kurios galėtų komplikuoti operacijos eigą. [13]
1.5 Reabilitacijos galimybės po klubo endoprotezavimo operacijos.
THA operacijų skaičius auga sparčiai, dėl vis senėjančios visuomenės ir didėjančio poreikio. [14]
Po klubo sąnario keitimo operacijos žmonės dažniausiai yra išleidžiami namo tada, kada jie pajėgia saugiai vaikščioti bei atlikti pagrindinius kasdienius namų ruošos judesius.
Tačiau tokie pacientai vis dar turi fizinių problemų, tokių kaip raumenų silpnumas, ištvermės nebuvimas, sumažėjusi judesio amplitudė ir sunkumai atliekant kasdienius veiksmus, tai reiškia, kad pacientai dar nėra visiškai pasveikę. Atsižvelgiant į šiuos veiksnius, pacientai yra skatinami atlikti antrinę reabilitaciją, kuri gali būti taikoma tiek namuose, tiek tam specializuotose įstaigose.
Specializuotos įstaigos pacientams siūlo planines reabilitacijos programas, kurių metu yra laipsniškai didinama raumenų jėga, judesių amplitudė bei funkcinės galimybės. [15]
Literatūros šaltiniuose yra minima daug skirtingų pooperacinės reabilitacijos būdų. Pradedant nuotoline reabilitacija paciento namuose, sporto terapija, baigiant mankšta vandenyje. Kiekviena šių reabilitacijų turi savų pranašumų bei trūkumų.
21 Vandenyje vykdoma reabilitacija turi mechaninių bei terminių savybių, tai turi teigiamą efektą raumenų-skeleto sistemai ir yra vienas didžiausių šios reabilitacijos pranašumų. 34–35 ˚C laipsnių temperatūra skatina raumenis atsipalaiduoti, mažina skausmą, dėl to sparčiau ir lengviau atgaunama taisyklinga eisena. Vandenyje pacientas jaučiasi saugiau, nebijo kristi. Emocinė paciento būklė yra labai svarbi teigiamiems reabilitacijos rezultatams. Todėl ši reabilitacijos rūšis pasaulyje yra teigiamai vertinama. [16]
Senyvo amžiaus žmonės neretai neturi pakankamai lėšų specializuotai reabilitacijai, vykdomai tam skirtose įstaigose. Todėl buvo ieškoma naujų būdų, suteikiančių sveikimo galimybes visiems pacientams po klubo keitimo operacijos. Yra įrodyta, jog technologijų pagalba šiame reabilitacijos etape, ypač telereabilitacija, yra statistiškai reikšminga skausmo mažinime pooperaciniu laikotarpiu. Taip pat yra įrodymų, kad tokia reabilitacijos rūšis turi teigiamą įtaką funkcinio mobilumo gerinime. Tačiau įrodymų, kokį rezultatą įmanoma pasiekti praktikuojant šį reabilitacijos būdą ilgą laikotarpį dar nėra arba jų yra per mažai. [17]
Nors ir nėra išsiaiškinta, kuri reabilitacijos rūšis yra efektyvesnė už kitą, ERAS draugijos atliktoje literatūros apžvalgoje, buvo įrodyta, jog ankstyva paciento mobilizacija yra vienas svarbiausių etapų, lemiančių efektyvią ligonio reabilitaciją, kadangi pacientui nejudant blogėja audinių aprūpinimas deguonimi, atrofuoja raumenys bei didėja trombozių, plaučių bei širdies ligų rizika. [18]
2019 metais atliktame tyrime, dalyvavo 160 pacientų, kuriems buvo parinkta intensyvi sporto programa pirmiems metams po operacijos, į tyrimą taip pat buvo įtraukta kontrolinė grupė. Rezultatai buvo vertinami trijuose taškuose – pradžioje, po 6 mėnesių ir po 12 mėnesių. Rezultatai, kurių buvo siekiama: klubo raumenų jėgos padidėjimas (matuojama izokinetinė dinamometrija), stovėsenos stabilumas ir padidėjęs ištvermingumas. Buvo siekiama matyti jėgos pokytį tiesiamuosiuose, atitraukiamuosiuose, lenkiamuosiuose ir pritraukiamuosiuose klubo raumenyse 12 mėnesių po operacijos. Programos pradžioje ir pabaigoje pacientai buvo vertinami pasitelkiant anketos bei motorikos testų pagalba. Teigiamas efektas buvo pastebėtas motorinėje funkcijoje bei skausmo mažėjime. Gauti rezultatai pažymėjo, jog atitinkamos mankštų programos padėjo pacientams padidinti maksimalią klubą atitraukiančiojo raumens jėgą. Tačiau apibendrinant reikėtų pastebėti, jog studijų metu buvo išsiaiškinta, kad ši reabilitacijos rūšis nebuvo statistiškai reikšminga ir pagrindinis reabilitacijos tikslas – visapusiškai pagerinti paciento gyvenimo kokybę – nebuvo pasiektas. [19]
Kitose 2019 metais atliktose studijose 20 žmonių dalyvavo kontrolinėje grupėje ir 10 eksperimentinėje. Eksperimentinė grupė pradėjo reabilitaciją ankstyvoje fazėje (0–12 savaitėje), kuri
22 tęsėsi ir vėlyvoje fazėje (12–16 savaitėje) maksimaliai didinant pratimų krūvį. Reabilitacijos programa buvo individualiai parinkta kiekvienam pacientui, atsižvelgiant į paciento siekius ir ligos istoriją. Kontrolinė grupė dalyvavo įprastoje reabilitacijos programoje, parinktoje jų chirurgų. Reabilitacijų skirtumai buvo vertinami judesio analize trijose dimensijose ir klinikiniu vertinimu prieš THA ir 16 savaičių po. Buvo lyginami skausmo lygio, ėjimo, laiptų lipimo, stojimosi iš sėdimosios padėties, jėgos bei judesių amplitudės ir kt. pokyčiai.
Rezultatai. Eksperimentinė grupė turėjo statistiškai reikšmingą pagerėjimą 6 minučių ėjimo teste lyginant su kontroline grupe (p=0.011), taip pat eksperimentinė grupė parodė geresnius rezultatus sėdėti-stovėti teste (p=0.041) lyginant su kontroline grupe. Daugiau jokių statistiškai reikšmingų pokyčių neaptikta. [20]
Vienas dažniausiai Europoje naudojamų vertinimo kriterijų reabilitacijos efektyvumui nustatyti yra Barthel indeksas. Šis rodiklis nustatomas remiantis dešimčia pagrindinių veiklų, iš kurių aštuonios yra vadinamos asmenine priežiūra, o likusios dvi susijusios su mobilumu. Visi taškai yra sudedami ir gaunamas rezultatas 100 balų sistemoje, kurioje 0 – reiškia visišką negalią būti savarankiškam, o 100 – pilnai savarankiškas.
Kitas ne rečiau naudojamas metodas yra Keitel funkcinis testas. KFT vertina kūno sąnarių judrumą bei funkciją pagal 24 judėjimo algoritmus. Taškai gali svyruoti nuo 0 iki 100. Lietuvoje yra naudojamas modifikuotas Keitel funkcinis testas, kuriame judesiai vertinami atliekant 21 skirtingą judesį, o maksimali taškų suma yra 95 (50 taškų viršutinėms galūnėms, 45 taškai apatinėms). Abiejų testų maksimali taškų suma rodo visišką judesio laisvę.
Taip pat reabilitacijos efektyvumas yra vertinamas pasitelkiant VAS skausmo skalę (0 – jokio skausmo, 10 – nepakeliamas skausmas), kurios pagalba yra vertinamas skausmo mažėjimas prieš reabilitaciją, jos metu ir pasiektas rezultatas reabilitacijos pabaigoje. [21]
Apibendrinant galima teigti, jog atliktų studijų rezultatai parodė, kad vis dar nėra aptikta optimali reabilitacijos programa, kuri turėtų didesnį efektyvumą nei kitos. Tačiau vis dėlto jau yra žinoma, kad pratimais pagrįsta reabilitacija turi didesnę naudą nei minimali ar neegzistuojanti reabilitacija po THA operacijos. Tai įrodo, kad yra didelė reikiamybė toliau tyrinėti skirtingus reabilitacijos metodus, norint surasti geriausią variantą siekiant užtikrinti gerą gyvenimo kokybę po pilnos klubo sąnario keitimo operacijos. [14]
23
2. MEDŽIAGA IR METODAI
2.1 Tyrimo planavimas
Tyrimas vykdytas Birštono „Eglės“ sanatorijoje. Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas (protokolo Nr. BEC-MF-295). Gautas „Eglės“ sanatorijos vadovo raštiškas patvirtinimas, kad tyrimui atlikti Birštono „Eglės“ sanatorijoje neprieštarauja. Tyrimo metu apklausti atsitiktiniu būdu atrinkti Birštono „Eglės“ sanatorijoje reabilitacinę programą po klubo sąnario endoprotezacijos atlikę pacientai ir jų ligos istorijos. Tyrimas buvo vykdomas nuo 2020 m. sausio mėn. 1 d. iki 2021 m. kovo mėn. 31 d. Tyrimo pobūdis – retrospektyvi analizė. Duomenys buvo renkami atsižvelgiant į išsikeltus tikslus ir uždavinius. Visi pacientų duomenys buvo anonimiški, nebuvo pažeistos žmogaus teisės.
2.2 Tyrimo objektas
Birštono „Eglės“ sanatorijos pacientų, atlikusių antrąjį reabilitacijos etapą po klubo sąnario endoprotezacijos, ligos istorijos.
2.3 Tiriamųjų atranka
Tyrimo metu buvo analizuotos 105 ligos istorijos – 34 vyrai (32,4 %) ir 71 moterys (67,6 %). Pacientų atrankos kriterijai:
• Pilna klubo sąnario keitimo operacija;
• Atliko antrąjį reabilitacijos etapą Birštono „Eglės“ sanatorijoje.
2.4 Tyrimo metodai
Duomenys iš visų tiriamųjų buvo renkami tie patys. Tai yra: 1. Demografiniai duomenys (lytis, amžius);
24 2. KMI;
3. Barthel, Keitel indeksai prieš ir po antrojo reabilitacijos etapo, judesio amplitudės bei raumenų jėgos pokytis.
2.5 Statistinės duomenų analizės metodai
Gauti anketiniai duomenys apdoroti ir analizuoti naudojant duomenų kaupimo ir analizės programos SPSS (pilnas pavadinimas – Statistical Package for Social Science) 25.0.0.0. paketą. Rezultatai pateikti vidurkio reikšme ir standartiniu nuokrypiu (M±SD). Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumas vertintas Pearsono chi kvadrato (χ²) kriterijumi ir z testu.
25
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
3.1 Demografiniai rodikliai
Tyrime dalyvavo 105 pacientai. 34 vyrai (32,4 %) ir 71 moterys (67,6 %). Dauguma respondentų buvo 51–70 metų amžiaus (2 lentelė). Daugiausiai tyrime dalyvavusių dalyvių buvo normalaus svorio arba jis buvo nežymiai didesnis (3 lentelė). Visi tyrimo dalyviai, atsižvelgiant į atrankos kriterijus, turėjo pakeistą klubo sąnarį bei dalyvavo antrajame reabilitacijos etape.
2 lentelė. Amžiaus pasiskirstymas pagal lytį
Amžiaus grupė Procentaliai moterų Procentaliai vyrų
21–50 50.00 50.00
51–70 66.7 33.3
71–90 77.1 22.9
3 lentelė. Kūno masės indekso pasiskirtymas pagal lytį
KMI Moterų proc. Vyrų proc.
norma 40.8 % 29.4 %
viršsvoris 39.4 % 44.1 %
nutukimas 19.7 % 26.5 %
Atsižvelgiant į išsikeltus tikslus ir uždavinius, retrospektyvios analizės metu buvo vertinama: • Antrojo reabilitacijos etapo efektyvumas remiantis paciento anamneze (amžius, lytis, KMI). • Reabilitacijos poveikis skausmui, klubo sąnario judesių amplitudei, šlaunies raumenų jėgai. • Paciento judėjimo galimybės remiantis Keitel ir Barthel indeksu.
26 3.2 Tyrimo rezultatų analizė
3 pav. Barthel indeksas prieš antrojo etapo reabilitaciją
Savarankiškumo įvertinimui tyrime buvo naudojamas Barthel indeksas. Barthel indeksas – tai žmogaus galimybių matas, įvertinantis jo savarankiškumą ir judrumą. Rezultatai pagal balus yra suskirstyti į kategorijas ir įvertinti taip:
0–20 – visiškai priklausomas;
21–61 – beveik visiškai priklausomas; 62–90 – vidutiniškai priklausomas; 91–99 – šiek tiek priklausomas; 100 – savarankiškas.
Tyrimo rezultatai parodė, kad daugiau nei pusės pacientų prieš reabilitaciją Barthel indeksas buvo daugiau arba lygu 15 balų (pav. 3). Tai rodo ribotas pacientų galimybes apsitarnauti ir savarankiškai veikti. Dauguma ligonių yra priklausomi nuo kitų pagalbos, jiems reikalinga priežiūra.
Barthel indeksas
27 4 pav. Keitel indeksas prieš antrojo etapo reabilitaciją
Pacientų mobilumo įvertinimui buvo naudojamas funkcinis judėjimo testas. Modifikuotu Keitel indeksu buvo vertinama apatinių galūnių funkcija. Tyrimo duomenys parodė, kad pusės pacientų po klubo endoptrotezavimo operacijos Keitel indeksas buvo žemesnis nei 13 balų, tai rodo blogą ligonių apatinių galūnių funkciją (pav. 4).
5 pav. Kojų raumenų jėga prieš klubo sąnario keitimo operaciją
Keitel indeksas
<13 >=13
Kojų raumenų jėga
28 Tyrimo metu taip pat buvo siekta įvertinti, kaip kis pacientų kojų raumenų jėga balais. Pagal gautus rezultatus matyti, kad tyrime dalyvavusių daugumą sudarė pacientai, kurių kojų raumenų jėga prieš operaciją buvo daugiau arba lygi 1 balui (pav. 5). Tai rodo susilpnėjusią jų apatinių galūnių funkciją.
6 pav. Lenkimas per klubo sąnarį prieš klubo sąnario keitimo operaciją
7 pav. Tiesimas per klubo sąnarį prieš klubo sąnario keitimo operaciją
Lenkimas per klubo sąnarį
<19 >=19
Tiesimas per klubo sąnarį
29 8 pav. Atitraukimas per klubo sąnarį prieš klubo sąnario keitimo operaciją
Taip pat vertinta judesių per klubo sąnarį prieš klubo sąnario keitimo operaciją amplitudė. Surinktų duomenų analizėje matyti, kad daugiau nei pusės apklaustųjų lenkimas prieš operaciją buvo 20 laipsnių (pav. 6), atitraukimo per klubo sąnarį funkcija prieš operaciją buvo daugiau arba lygi 10 laipsnių (pav. 7), o tiesimo funkcija daugiau arba lygu 7 (pav. 8). Tai rodo sumažėjusią judesių amplitudę.
9 pav. Kūno masės indekso priklausomybė nuo lyties
Atitraukimas per klubo sąnarį
<10 >=10 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% Moterys Vyrai
30 Tyrimo metu, siekiant nustatyti viršsvorio įtaką reabilitacijos efektyvumui, buvo skaičiuotas kūno masės indeksas (KMI). KMI – tai svorio ir ūgio santykio teorinis rodiklis, kuris padeda įvertinti, ar asmens svoris yra normalus, per mažas ar per didelis. Rezultatai parodė, kad tiek vyrų, tiek moterų, dalyvavusių tyrime, kūno masės indeksas buvo normos ribose arba skyrėsi nežymiai (pav. 9). Analizuojant vyrų ir moterų nutukimo paplitimą, pastebėta, kad vis dėlto į jį yra labiau linkusios moterys. Palyginus kūno masės indeksą pagal lytį statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta. (χ2=1,411, df=2, p=0,494).
10 pav. Keitel ir Barthel indeksas prieš ir po antrojo etapo reabilitacijos
Antrojo etapo reabilitacijos efektyvumą tyrimo metu vertinome lygindami Barthel ir modifikuotą Keitel indeksą prieš ir po reabilitacijos (pav. 10). Nustatėme, kad modifikuoto Keitel indekso vidurkis prieš antrojo etapo reabilitaciją tirtiems pacientams buvo 17,27 ± 5,521. Po antrojo reabilitacijos etapo šio indekso vidurkis padidėjo iki 29,44 ± 5,080. Pastebėtas šio indekso padidėjimas rodo, kad pacientų mobilumo funkcija pagerėjo. Šio indekso padidėjimas lyginant su buvusia reikšme yra statistiškai patikimas (p<0,05). Barthel indekso vidurkis prieš reabilitaciją tirtiems pacientams buvo 67 ± 8,649. Po
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Keitel Barthel prieš po
31 reabilitacijos pastebėtas jo padidėjimas iki 81,14 ± 6,551. Tai rodo, kad pacientų būklė po reabilitacijos pagerėjo, jie tapo savarankiškesni (p<0,05).
11 pav. Kojų raumenų jėga prieš ir po antrojo etapo reabilitacijos
Tyrimo metu taip pat siekėme išsiaiškinti antrojo reabilitacijos etapo efektyvumą lyginant kojų raumenų jėgą prieš antrąjį reabilitacijos etapą ir po jo (pav. 11). Vertinant kojų raumenų jėgą nustatėme, kad prieš antrojo etapo reabilitaciją jėgos vidurkis šiuose raumenyse buvo 3,2 ± 0,2 balo, o po antrojo reabilitacijos etapo kojų raumenų jėga buvo 4,11 ± 0,2 balo. Jėgos padidėjimas statistiškai patikimas (p<0,05). 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5
kojų raumenų jėga
32 12 pav. Lenkimas per klubo sąnarį prieš ir po antrojo etapo reabilitacijos
13 pav. Tiesimas per klubo sąnarį prieš ir po antrojo etapo reabilitacijos
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Prieš antrojo etapo reabilitaciją Po antrojo etapo reabilitacijos Lenkimas per klubo sąnarį
3.2 3.25 3.3 3.35 3.4 3.45 3.5 3.55 3.6 3.65 3.7
Prieš antrojo etapo reabilitaciją Po reabilitacijos
33 Tyrimo metu taip pat siekėme įvertinti lenkimo, tiesimo bei atitraukimo per klubo sąnarį prieš antrojo etapo reabilitaciją ir po jos funkciją. Vertinant lenkimo per klubo sąnarį funkciją nustatėme, kad lenkimas prieš reabilitaciją vidutiniškai buvo 65,01 ± 17,41 laipsnio, o po jos vidutiniškai siekė 87,95 ± 12,85 laipsnio. Palyginus lenkimo per klubo sąnarį funkciją prieš antrojo etapo reabilitaciją ir po jos rasti statistiškai reikšmingi skirtumai (p<0,05). Vertinant tiesimo per klubo sąnarį funkciją nustatėme, kad tiesimas prieš reabilitaciją buvo 1,50 ± 3,366 laipsnio, po reabilitacijos siekė 8,01 ± 3,64 laipsnio. Palyginus tiesimo per klubo sąnarį funkciją prieš operaciją ir po jos rasti statistiškai reikšmingi skirtumai (p<0,05). Atitraukimo funkcijai reabilitacija neturėjo statistiškai reikšmingo pokyčio.
14 pav. Lyties įtaka antrojo etapo reabilitacijos efektyvumui
Vertinant lyties įtaką antrojo etapo reabilitacijai (pav. 14), pastebėti šie skirtumai – vyrų grupėje prieš reabilitaciją modifikuotas Keitel indekso vidurkis buvo didesnis nei moterų grupėje, tačiau rezultatas nėra statistiškai patikimas (p>0,05). Moterų grupėje šis rodiklis siekė 11,80 ± 4,39, tuo tarpu vyrų grupėje 12,94 ± 4,24. Barthel indekso vidurkis prieš reabilitaciją taip pat buvo didesnis vyrų grupėje, tačiau gauti
0 5 10 15 20 25 30 35 40 Keitel delta Barthel delta Kojų raumenų jėgų Lenkimas delta Tiesimas delta Atitraukimas delta Vyras Moteris
34 rezultatai irgi nėra statistiškai reikšmingi. Vyrų grupėje šio rodiklio vidurkis siekė 14,41 ± 5,47, o moterų grupėje 14,01 ± 5,83.
Vertinant kojų raumenų jėgos vidurkius prieš reabilitaciją, taip pat pastebėti nežymūs skirtumai tarp skirtingų lyties atstovų. Šiuo atveju vyrų kojų raumenų jėgos vidurkis buvo 0,94 ± 0,547 balo, o moterų grupėje kojų jėgos vidurkis buvo 0,90 ± 0,419 balo.
Stebint judesių amplitudžių vidurkių pokytį nebuvo rasta statistiškai reikšmingų pokyčių, nors rezultatai vyrų grupėje buvo nežymiai geresni – lenkimas per klubo sąnarį (vyrų 21.24 ± 12.34, moterų 23.66 ± 13.78), tiesimas per klubo sąnarį (vyrų 6.59 ± 3.39, moterų 6.46 ± 3.88), atitraukimas per klubo sąnarį (vyrų 11.53 ± 7.04, moterų 9.94 ± 6.64).
Palyginus Barthel ir Keitel indeksų, kojų raumenų jėgos, judesių per klubo sąnarį amplitudžių vidurkių pokyčius statistiškai reikšmingų skirtumų nerasta. Tai reiškia, kad lytis neturėjo įtakos antrajam reabilitacijos etapui.
14 pav. Amžiaus įtaka antrojo etapo reabilitacijos efektyvumui
Vertinant amžiaus įtaką antrojo reabilitacijos etapo efektyvumui nustatyta, kad modifikuoto Keitel indekso vidurkio pokytis prieš ir po reabilitacijos buvo mažiausias 51–70 m. amžiaus pacientų kategorijoje (11,57 ± 3,92), o didžiausias tarp 21–50 m. pacientų (13,63 ± 4,16). Barthel indekso vidurkio pokytis mažiausias buvo 71–90 m. amžiaus pacientų kategorijoje (13,29 ± 6,17), o didžiausias taip pat
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Keitel delta Barthel delta Kojų raumenų jėga delta Lenkimas delta Tiesimas delta Atitraukimas delta
35 tarp pacientų, esančių 21–50 m. grupėje (13,75 ± 6,45). Palyginus Keitel ir Barthel indekso vidurkių pokyčius pagal amžių nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai (p<0.05). Tai reiškia, kad Barthel ir Keitel indeksas kinta priklausomai nuo amžiaus.
Lyginant kojų raumenų jėgos pokytį prieš ir po antrojo reabilitacijos etapo pastebėta, jog mažiausias pokytis įvyko tarp respondentų, priklausančių 71–90 m. grupėje (0.83 ± 0.45), o didžiausias pacientams, priklausantiems 51–70 m. kategorijai (0.98 ± 0.49). Šie pokyčiai nėra statistiškai reikšmingi (p>0.05)
Taip pat buvo vertinamas judesių per klubo sąnarį amplitudžių pokytis. Pastebėta, kad didžiausias pokytis lenkimo funkcijai įvyko tarp pacientų, priklausančių 21–50 metų kategorijai (23.63 ± 15.35), o atitraukimo funkcijos pokytis labiausiai pasireiškė pacientams, esantiems 51–70 m. amžiaus grupėje (10.91 ± 7.1), tačiau šie pokyčiai nėra statistiškai reikšmingi (p>0.05). Tiesimo per klubo sąnarį amplitudė statistiškai reikšmingai padidėjo po reabilitacijos tarp pacientų, priklausančių 51–70 metų kategorijai (7.5 ± 3.16).
Amžius turėjo reikšmingą įtaką Keitel ir Barthel indeksams (geriausias efektas pasiektas 21–50 m. amžiaus grupėje), taip pat tiesimo funkcijai (geriausias rezultatas 51–70 m. amžiaus grupėje).
16 pav. Kūno masės indekso įtaka antrojo etapo reabilitacijos efektyvumui
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Keitel pokytis Barthel pokytis Kojų raumenų jėgos pokytis lenkimo pokytis tiesimo pokytis atitraukimo pokytis
36 Tyrimo metu taip pat buvo siekiama išsiaiškinti kūno masės įtaką antrojo etapo reabilitacijos efektyvumui. Vertinant Keitel indekso vidurkio pokytį pagal kūno masę prieš ir po reabilitacijos nustatyta, kad geriausi rezultatai buvo pasiekti tarp nutukusių pacientų (12.65 ± 5.14), mažiausias pokytis įvyko tarp pacientų, priklausančių viršsvorio turinčių pacientų grupei (12.65 ± 5.14). Barthel indekso vidurkio pokytis, atvirkščiai nei Keitel indekso vidurkio pokytis, buvo mažiausias tarp nutukusių pacientų (12.83 ± 3.63), o didžiausias tarp pacientų, priklausančių viršsvorio turinčių žmonių kategorijai (14.53 ± 6.05). Keitel ir Barthel indeksų pokyčių vidurkiai, vertinti pagal kūno masės indeksą, nėra statistiškai reikšmingi. Taip pat buvo vertinama kūno masės įtaka kojų raumenų jėgos bei judesių amplitudės reabilitacijai. Rezultatai parodė, kad didžiausias kojų raumenų jėgos pokyčio vidurkis buvo tarp pacientų, kurie buvo nutukę (1.09 ± 0.41), o mažiausias tarp viršsvorio turinčių pacientų. Tačiau šie skirtumai taip pat yra statistiškai nereikšmingi. Vertinant judesių amplitudžių vidurkių pokytį pagal kūno masės indeksą pastebėta, jog lenkimo funkcija labiausiai pagerėjo nutukusiems pacientams (23.65 ± 12.879), o mažiausiai – viršsvorio turintiems pacientams (22.26 ± 12.97). Tuo tarpu tiesimo funkcijos rezultatai buvo geriausi normalaus svorio kategorijoje esantiems pacientams (6.74 ± 3.844), o prasčiausi viršsvorio turintiems pacientams (6.35 ± 4.03). Atitraukimo funkcija labiausiai pagerėjo viršsvorio turintiems pacientams (11.7 ± 5.72), o mažiausiai – nutukusiems pacientams (9.12 ± 5,7). Tačiau šie pokyčių skirtumai taip pat statistiškai nereikšmingi.
Apibendrinant gautus rezultatus, galime teigti, kad kūno masė neturėjo statistiškai reikšmingos įtakos antrojo etapo reabilitacijos efektyvumui.
37
4. IŠVADOS
1. Amžiaus, KMI ir lyties įtaka antrojo reabilitacijos etapo efektyvumui.
Amžius. Pastebėta, kad amžius turi statistiškai reikšmingą įtaką Keitel ir Barthel indekso vidurkių pokyčiams (p<0.05). Taip pat buvo vertinamas kojų raumenų jėgos bei judesių per klubo sąnarį amplitudžių pokytis pagal amžių grupes. Tačiau šiems pokyčiams, išskyrus tiesimui per klubo sąnarį, amžius neturėjo statistinės reikšmės. Taigi, išsiaiškinome, kad amžius turėjo reikšmingą įtaką (p<0,05) tik Keitel ir Barthel indeksams (geriausias efektas pasiektas 21–50 m. amžiaus grupėje) bei tiesimo funkcijai (geriausias rezultatas 51–70 metų amžiaus grupėje).
KMI. Tyrimo metu buvo išsiaiškinta, kad nutukimas yra labiau paplitęs tarp moteriškos lyties
pacientų, tačiau palyginus KMI pagal lytį statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta (p>0,05). Įvertinus kūno masės įtaką Keitel, Barthel indeksų pokyčiams, kojų raumenų jėgai bei judesių amplitudei statistiškai reikšmingų pokyčių nebuvo rasta (p>0,05).
Lytis. Palyginus skirtingų lyčių pacientų rezultatus statistiškai reikšmingų skirtumų pasirinktiems
parametrams taip pat nerasta (p>0,05).
2. Antrasis reabilitacijos etapas yra efektyvus stiprinti pacientų kojų raumenims bei didinti judesių amplitudę. Tyrimo metu rasti statistiškai reikšmingi pokyčiai lyginant pacientų kojų raumenų jėgą ir lenkimą bei tiesimą per klubo sąnarį prieš ir po antrojo reabilitacijos etapo (p<0,05).
3. Antrasis reabilitacijos etapas, remiantis mūsų gautais rezultatais, laikomas efektyviu, kadangi tyrimo metu vertinti Barthel ir modifikuoto Keitel indekso įverčiai padidėjo statistiškai reikšmingai (p<0,05). Tai rodo, kad pacientų būklė po reabilitacijos pagerėjo, jie tapo savarankiškesni.
38
5. REKOMENDACIJOS
1. Rekomenduojama užtikrinti pacientų sveiką mitybą, skatinti juos judėti ir išlikti normalaus svorio ribose, siekiant išvengti ilgalaikių viršsvorio sukeliamų sveikatos problemų, pvz., Koksartrozės. 2. Rekomenduojama skatinti pacientus po klubo sąnario endoprotezacijos atlikti antrojo etapo
reabilitaciją, kadangi ji yra laikoma efektyvia siekiant sustiprinti kojų raumenis, padidinti kojos judesių amplitudę ir taip pat užtikrinti geresnę savarankiško gyvenimo kokybę.
3. Antrasis reabilitacijos etapas turėtų būti rekomenduojamas visiems pacientams, nepriklausomai nuo jų lyties, amžiaus ar KMI, kadangi antrasis reabilitacijos etapas buvo laikomas efektyviu visiems pacientams nepaisant minėtų faktorių.
39
6. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Pollock M, Somerville L, Firth A, Lanting B. Outpatient Total Hip Arthroplasty, Total Knee Arthroplasty, and Unicompartmental Knee Arthroplasty. 2016;4(12):1–15.
2. Šťastný E, Trč T PT. Šťastný E, Trč T, Philippou T. Rehabilitace po totální náhradě kyčelního a kolenního kloubu [Rehabilitation after total knee and hip arthroplasty]. Cas Lek Cesk. 2016 Winter;155(8):427-432. Czech. PMID: 28098473. 2016;155(June):28098473. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/28098473/
3. Wallace IJ, Worthington S, Felson DT, Jurmain RD, Wren KT, Maijanen H, et al. Knee osteoarthritis has doubled in prevalence since the mid-20th century. Proc Natl Acad Sci U S A. 2017;114(35):9332–6.
4. Martel-pelletier J, Barr AJ, Cicuttini FM, Conaghan PG, Cooper C, Goldring MB, et al. No Title. 5. Mahajan A, Verma S, Tandon V. Osteoarthritis. J Assoc Physicians India. 2005 Jul;53:634–41. 6. Gold M, Munjal A, Varacallo M. Anatomy, Bony Pelvis and Lower Limb, Hip Joint. [Updated
2020 Aug 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470555/. 2021;470555.
7. Hip Anatomy [Internet]. Physiopedia. 2021 [cited 28 March 2021]. Available from: https://physio- pedia.com/Hip_Anatomy?utm_source=physiopedia&utm_medium=search&utm_campaign=ongoin g_i nternal. 2021;(March):2021.
8. Groh MM, Herrera J. A comprehensive review of hip labral tears. Curr Rev Musculoskelet Med. 2009;2(2):105–17.
9. Buckenmaier CC, Kent M, Jason C, Tighe PJ, Mariano ER, Edwards D. Total Hip Arthroplasty Acute Pain Medicine Total Hip Arthroplasty. 2019;1–20.
10. Richard F. Loeser M. Pathogenesis of osteoarthritis [Internet]. Www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt. 2021 [cited 24 March 2021]. Available from: https://www-uptodate-
com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/pathogenesis-of-osteoarthritis?search=osteoarthritis&source=search. 2021;(March):6.
11. Michael Doherty, MA, MD, FRCP, FHEAAbhishek Abhishek, MBBS, MD, FRCP P. Klinikinės osteoartrito apraiškos ir diagnozė [internetas]. Www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt. 2021 m. [Cituota 2021 m. Kovo 24 d.]. Galima rasti: https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-.
40 2016;155(June):28098473.
12. Leticia Alle Deveza, MD P. Overview of the management of osteoarthritis[internetas]. Uptodate.com. 2021 m. [Cituota 2021 m. Kovo 23 d.]. Galima rasti: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoarthritis. 2021;2021. 13. Greg A Erens, MDBill Walter, MBBS, FRACS, PhDMarianna Crowley M. Total hip arthroplasty
[Internet]. Www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt. 2021 [cited 24 March 2021]. Available from: https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/total-hip- arthroplasty?sectionName=Indications&search=osteoarthritis&topi. 2021;(March):5502.
14. Bandholm T, Wainwright TW, Kehlet H. Rehabilitation strategies for optimisation of functional recovery after major joint replacement. 2018;2–5.
15. NICE. Recommendations | Joint replacement (primary): hip, knee and shoulder | Guidance | NICE
[Internet]. 2020. Available from:
https://www.nice.org.uk/guidance/ng157/chapter/Recommendations#postoperative-rehabilitation 16. Łyp M, Kaczor R, Cabak A, Tederko P, Włostowska E, Stanisławska I, et al. A water rehabilitation
program in patients with hip osteoarthritis before and after total hip replacement. Med Sci Monit. 2016;22:2635–42.
17. Wang X, Hunter DJ, Vesentini G, Pozzobon D, Ferreira ML. Technology-assisted rehabilitation following total knee or hip replacement for people with osteoarthritis : a systematic review and meta-analysis. 2019;
18. Wainwright TW, Gill M, McDonald DA, Middleton RG, Reed M, Sahota O, et al. Consensus statement for perioperative care in total hip replacement and total knee replacement surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Acta Orthop. 2020;91(1):3–19.
19. Beck H, Beyer F, Gering F, Günther KP, Lützner C, Walther A, et al. Sports therapy interventions following total hip replacement a randomized controlled trial. Dtsch Arztebl Int. 2019;116(1–2):1– 8.
20. Madara KC, Marmon A, Aljehani M, Hunter-giordano A, Jr JZ. ORIGINAL RESEARCH PROGRESSIVE REHABILITATION AFTER TOTAL HIP ARTHROPLASTY : A PILOT AND FEASIBILITY STUDY. 2019;14(4):564–81.
21. Obelienius V. ScienceDirect Evaluation of daily outpatient multidisciplinary rehabilitative treatment of patients with musculoskeletal , neurological and traumatic disorders in a municipality outpatient setting. 2016;2:2–9.
