KAULINIO AUDINIO BIODINAMIKA TAIKANT MOMENTINĮ ŢANDIKAULIO ALVEOLINĖS ATAUGOS PROTEZAVIMĄ

1

Gerda Vytaitė

V kursas IX grupė

KAULINIO AUDINIO BIODINAMIKA TAIKANT

MOMENTINĮ ŢANDIKAULIO ALVEOLINĖS ATAUGOS

PROTEZAVIMĄ

Darbo vadovas:

Dr. Stasys Bojarskas

2 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS

VEIDO IR ŢANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA

KAULINIO AUDINIO BIODINAMIKA TAIKANT MOMENTINĮ PROTEZAVIMĄ Baigiamasis magistrinis darbas

Darbą atliko

Magistrantas ... Darbo vadovas ...

(parašas) (parašas)

... ... (vardas, pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)

2017 m. ... 2017 m. ...

3

TURINYS

4. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA ... 7

5. LITERATŪROS APŢVALGA ... 9

5.1. Kaulinio audinio struktūra. ... 9

5.1.1. Kaulinio audinio tipai ... 9

5.1.2. Alveolinis kaulas (atauga) ... 9

5.2. Ţandikaulio bei kaulinio audinio pokyčiai po danties praradimo ... 10

5.3. Periimplantiniai kaulinio audinio pokyčiai – oseointegracija. ... 12

5.4. Momentinis implantų protezavimas ... 13

6. Duomenų sisteminimas ir analizė ... 14

6.1. Sisteminių klaidų rizika ... 15

6.2. Momentinio protezavimo palyginimas su atidėtuoju protezavimu ... 16

6.3. Periimplantiniai kaulinio audinio pokyčiai taikant momentinį protezavimą ... 18

7. Rezultatų aptarimas ... 22

8. Išvados ... 24

4

1. SANTRAUKA

Kaulinio audinio biodinamika taikant momentinį ţandikaulio alveolinės ataugos protezavimą.

Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Momentinis protezavimas – vis daţniau

pasaulyje naudojama implantavimo bei protezavimo technika. Nors Lietuvoje – tai nėra daţnas gydymo metodas, pavienės klinikos jį jau taiko. Šiame darbe yra siekiama išanalizavus literatūrą aprašyti kaulinio audinio pokyčius vykstančius po dantų pašalinimo bei po dantų implantacijos. Atlikus sisteminę literatūros apţvalgą nustatyti ar momentinis implantų protezavimas yra tinkama gydymo metodika.

Paieškos ir atrankos metodika. Straipsnių paieška buvo atlikta LSMU bibliotekos

prenumeruojamose duomenų bazėse: MEDLINE, OvidSP, ScienceDirect, Wiley online library. Ieškota tyrimų, kurie buvo atlikti 2011 – 2016 metais. Mokslinių straipsnių paieška atlikta duomenų bazėse naudojant raktinius ţodţius: Immediate loading, dental implants, radiographic evaluation.

Rezultatai. Buvo rastos 92 publikacijos iš kurių į tyrimą įtraukta 13. Lentelėse pateikti

šiuose tyrimuose publikuoti radiologiniai kaulinio audinio pokyčiai bei atliktų tyrimų išvados. Šiame baigiamajame magistro darbe, remiantis kriterijus atitikusiais straipsniais ir atlikus sisteminę literatūros apţvalgą, nustatyta ar momentinis implantų protezavimas yra tinkama gydymo metodika.

Išvados. Apţvelgus per pastaruosius penkis metus publikuotus straipsnius, nagrinėjančius

5

2. SUMMARY

Biodynamics of bone tissue after immediate implant loading of alveolar ridge.

Relevance of the problem and aim of the work. Immediate loading – prosthesis implantation

technique, which is becoming more and more popular in the world. Although in Lithuania it is not a common method of treatment, some clinics already do it. This study is aimed to analyze the literature describing changes taking place in bone tissue after tooth removal and after placement of implants. The systematic literature review was made to research if immediate loading of dental implants is appropriate treatment method.

Material and the methods. Articles search was conducted in LUHS Library subscribed databases:

MEDLINE, OvidSP, ScienceDirect, Wiley Online Library. Include studies were carried out in 2011-2016. It was performed using keywords: Immediate loading, dental implants, radiographic evaluation.

Results. 92 publications were found of which we decided to involve 13. We have provided tables of radiological bone changes and the conclusions published in these studies.

Conclusions. A review of articles published in the past five years dealing with immediate loading of dental implants came to conclusion that this method is suitable for treatment.

6

3. ĮVADAS

Dauguma vyresnio amţiaus ţmonių, dėl prastos burnos higienos, prastos esamos dantų būklės, periodontologinių ar tam tikrų sisteminių ligų ,netenka dantų. Bedančiams pacientams ar pacientams, turintiems dalinius priekinės ar šoninės grupės dantų eilių defektus kyla daug problemų – sunku kramtyti, maitintis, kalbėti, artikuliuoti, atsiranda diskomfortas, psichologinės problemos, dėl pakitusių ir sutrikusių apatinio ţandikaulio judesių kinta smilkininio – apatinio ţandikaulio sąnario padėtis, atsiranda sąnario, raumenų skausmai ir labai svarbūs pokyčiai vyksta kaulinėse struktūrose. Kaulinis audinys po dantų netekimo atrofuojasi, keičiasi alveolinės ataugos forma, aukštis, likę dantys kauliniame audinyje taip pat keičia savo padėtį – migruoja. Vienas iš efektyviausių gydymo būdų po dantų netekimo ir vykstant kaulinio audinio rezorbcijai - dantų implantavimas. Šiuo gydymo metodu atstatomos prarastos kramtymo aparato funkcijos ir sustabdoma kaulinio audinio rezorbcija. Po dantų implantacijos vyksta oseointegracija –atsiranda jungtis tarp gyvo kaulinio audinio ir implanto paviršiaus. Iš pradţių aplink implantą stebima uţdegiminė reakcija, kaulo rezorbcija, bet galiausiai veikiant įvairiems augimo faktoriams ir mediatoriams bei ląstelinėms struktūroms susidaro naujas kaulinis audinys. Šio kaulinio audinio persitvarkymo eiga priklauso nuo daugelio veiksnių , vienas iš jų – implantacijos tipo. Implantai gali būti sukami iškart po danties pašalinimo, praėjus keletai savaičių ar ilgesniam laikotarpiui. Taip pat skirtingai implantai gali būti apkraunami protezais. Vis daugiau mokslinių tyrimų ir klinikinių atvejų įrodo momentinio implantų protezavimo reikšmingumą.

3.1. Darbo tikslas

Atlikus sisteminę literatūros apţvalgą nustatyti ar momentinis implantų protezavimas yra tinkama gydymo metodika.

3.2. Darbo uţdaviniai

1. Perţvelgti naujausius tyrimus nagrinėjančius kaulinio audinio pokyčius taikant momentinį implantų protezavimą.

7

4. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS

METODAI BEI STRATEGIJA

Literatūros, nagrinėjančios kaulinio audinio pokyčius po implantų įstatymo operacijos, apţvalga buvo atlikta nagrinėjant susijusius straipsnius LSMU duomenų bazėse naudojant PubMed paieškos sistemą. Momentinį dantų implantavimą nagrinėjančių straipsnių paieškos metodika buvo sudaryta remiantis PRISMA-P 2015 pateiktomis rekomendacijomis.

Ši apţvalga atlikta 2017 metais 02.01-03.20, nagrinėjant ne senesnius nei penkių metų straipsnius anglų kalba. Straipsnių paieška buvo atlikta LSMU prenumeruojamose elektroninėse duomenų bazėse, taikant PubMed paieškos sistemą: MEDLINE, OvidSP, ScienceDirect, Wiley online library. Buvo nagrinėjamos publikacijos, kurių santraukos buvo pateiktos viešai ir pilnus straipsnius buvo galima parsisiųsti LSMU bibliotekoje.

Paieška buvo atliekama naudojant raktiniu ţodţius: immediate loading, dental implants, radiographic evaluation.

Paieška duomenų bazėse buvo atliekama pagal algoritmą:

(Immediate[All Fields] AND loading[All Fields] AND ("dental implants"[MeSH Terms] OR ("dental"[All Fields] AND "implants"[All Fields]) OR "dental implants"[All Fields]) AND radiographic[All Fields] AND ("evaluation studies"[Publication Type] OR "evaluation studies as topic"[MeSH Terms] OR "evaluation"[All Fields])) AND ("2012/03/13"[PDat] : "2017/03/11"[PDat]).

Buvo apibrėţti įtraukimo ir neįtraukimo kriterijai: Įtraukimo kriterijai:

1. Klinikiniai tyrimai, kurių imtis > 10 pacientų 2. Tyrimai atlikti suaugusiems ţmonėms (> 18 metų)

3. Įtraukti klinikiniai tyrimai, klinikinės studijos, palyginamosios studijos.

4. Rezultatuose aprašyti radiologiniai kaulinio audinio pokyčiai po momentinio protezavimo.

5. Prieinami pilni tekstai, ieškant straipsnių LSMU bibliotekoje.

6. Tyrimai publikuoti ne anksčiau kaip prieš 5 metus (2011-2016 metai). Neįtraukimo kriterijai:

1. Tyrimai atlikti su gyvūnais

8 3. Tyrimai kuriuose nėra informacijos apie implantų protezavimo laiką

4. Vieno atvejo analizės

5. Prieinamos tik santraukos (pilnas tekstas duomenų bazėje nepateiktas)

Paieška duomenų bazėje atrinko 92 straipsnius iš kurių 45, publikuoti nuo 2011 iki 2016 metų ir į tyrimą įtraukta 13 studijų aprašančių kaulinio audinio pokyčius po momentinio dantų protezavimo.

Visų duomenų bazės atrinktų straipsnių santraukos buvo perţiūrėtos. Jei santrauka atrodė tinkama pagal apibrėţtus kriterijus, buvo skaitomas tyrimas ir tyrimo tikslai, metodika bei gauti rezultatai surašomi į apţvalginę lentelę.

Šioje apţvalgoje buvo nagrinėjamos retrospektyvinės kohortinės, prospektyvinės, randomizuotos, bei nerandomizuotos studijos, trukusios nuo 12 mėnesių iki 7 metų. Visiems pacientams buvo taikomas gydymas taikant momentinį protezavimą.

Momentinis protezavimas (angl. immediate loading) – protezavimas atliekamas iki 2 dienų po implantų įstatymo. Nagrinėti tyrimai yra dviejų rūšių:

1. Nagrinėjantys periimplantinius kaulinio audinio pokyčius taikant momentinį protezavimą (lyginama gydymo pradţia su tyrimo pabaiga).

2. Lyginantys momentinio protezavimo periimplantinius pokyčius su atidėtojo protezavimo sukeltais pokyčiais.

Gautuose rezultatuose buvo vertinamas gydymo sėkmingumas (tyrimo pabaigoje išlikusių implantų procentas) bei radiologiniai periimplantinio kaulinio audinio pokyčiai. Jei straipsnyje šie duomenys nebuvo pateikti – straipsnis į tyrimą neiįtraukiamas.

9

5. LITERATŪROS APŢVALGA

5.1. Kaulinio audinio struktūra.

Tai specializuotas jungiamasis audinys sudarytas iš kalcifikuotos tarpląstelinės medţiagos, kaulo matricos, bei ląstelių. Kauliniame audinyje yra trijų rūšių ląstelių: osteocitų, randamų ―lakūnose‖, esančiose kauliniame matrice, osteobastų, sintezuojančių organinius kaulinio audinio komponentus, bei osteoklastų, daugiabranduolių gigantinių ląstelių dalyvaujančių kaulinio audinio rezorbcijoje ir remodeliacijoje.

Visų kaulų išoriniai bei vidiniai paviršiai yra padengti osteogeninių ląstelių sluoksnio : endoostiumas vidiniame paviršiuje, periostiumas – išoriniame. [1]

5.1.1. Kaulinio audinio tipai

Makroskopiškai kaulinis audinys taip pat yra skirstomas į tankųjį (kompaktišką), bei akytąjį (korėtajį) kaulą, o mikroskopiškai – į tinklinį skaidulinį bei plokštelinį kaulus. Kaip galima nuspėti iš pavadinimų – tankusis kaulas sudarytas iš solidţios, kompaktiškos medţiagos, o akytasis – turi prasiplėtusias ertmes tarp atskirų kaulinių trabekulių. [2]

5.1.2. Alveolinis kaulas (atauga)

Ţandikaulio kaulas, kuriame įsitvirtina dantys yra vadinamas alveoline atauga. Kaulas, supantis kišenes ir ant kurio tvirtinasi pagrindinės periodonto skaidulos, yra vadinamas alveolinio kaulo akytąja plokštele (bundle bone, cribriform plate). Šiame kaule yra perforacijos per kurias praeina skaidulos, kraujagyslės bei nervai patenkantys į periodontinį plyšį. Nepaisant šių perforacijų, alveolinis audinys yra tankesnis nei aplinkiniai kauliniai audiniai. Radiografijose jis vadinamas – lamina dura. Tai plokštelinis kaulas, kuris adaptuojasi prie danties judesių, be sustojimo remodeliuojasi. [3].

Alveolinė atauga – tai tiesiogiai nuo dantų priklausomas kaulas, o jo architektūra yra orientuota pagal danties išaugimo ašį, formą bei sąkandį [3]. Dantis, savo ruoţtu, yra pririštas prie

10 ţandikalio raiščiais bei kitomis skaidulomis praeinančiomis pro akytąją plokštelę . Praradus dantį – šis akytasis kaulas paranda reikšmę, ir ilgaainiui mes stebime alveolinės ataugos atrofiją.

Alveolinis kaulas yra sudarytas tiek iš tankiojo, tiek iš korėtojo kaulo. Specifinė jo struktūra lemia didelį kaulinio audinio stiprumą esant maţam svoriui. [oral anatomy, histology and embriology]. Naujai susiformavusiame alveoliniame kaule kolageninės skaidulos skiriasi savo diametru ir yra išsidėsčiusios nepriklausomai nuo išorinių jėgų, todėl ţiūrint pro poliarizuotos šviesos mikroskopą jis atrodo lyg audeklas. Šis nesubrendęs kaulinis audinys yra vadinamas austu kaulu (woven bone) ir didelę dalį jo -30 proc., sudaro osteocitai (suaugusio ţmogaus kituose kauluose – 2 proc.). Šis kaulinis audinys atsiranda ţandikaulių lūţių vietose ar išraukto dantes kišenėje. Lyginan su kitais ţmogaus kaulais, jis mineralizuojasi greičiau ir galiausiai virsta plokšteliniu kaulu. [3].

5.2. Ţandikaulio bei kaulinio audinio pokyčiai po danties praradimo

Alveolinės ataugos rezorbcija bei remodeliavimasis po danties praradimo yra natūralus gijimo procesas. Visigi, šis procesas yra fiziologiškai maţai naudingas ir neigiamai veikia dantų implantacijos prognozes [4,5,6] .

Kaulinio audinio praradimas gali vystytis ir iki danties pašalinimo dėl periodontinių ligų, periapikalinės patologijos ar traumos (danties bei kaulo). Reikia paminėti, jog ir traumatiškas danties pašalinimas gali lemti kaulinio audinio praradimą (4), todėl, susidūrus su pacientu, kuriam ateityje gali reikėti dantų implantacijos, svarbu atidţiai pasirinkti tinkamas metodikas ir tolimesnes gydymo taktikas jau pirmuose etapuose.

Danties pašalinimas yra indikuotinas kai dantis nebeatlieka savo funkcinės, estetinės paskirties ar jo pašalinimas yra būtinas paciento sveikatai. Danties praradimas turi tiesioginę įtaką kramtymui, kalbai bei kai kuriais atvejais socialinėms asmens funkcijoms [7]. Danties pašalinimas odontologui – vienkartinis veiksmas, tačiau paciento organizme tai pradeda biologines kaskadas, kurių klinikinė išraiška – kaulinio audinio rezorbcija ir jos pasekoje besivystantys lokalūs anatominiai pokyčiai [8]. Ikiklinikinės bei klinikinės studijos parodė, kad po danties pašalinimo vystosi negrįţtama alveolinės ataugos vertikali bei horizontali redukcija [9,10]

Pašalinus dantį, jo vietą uţpildo krešulys, kuris palaipsniui yra pakeičiamas granuliaciniu audiniu. Naujas kaulinis audinys pradeda formuotis jau pirmąją savaitę, kuomet stebimas osteoidinis matrixas, atsiradęs alveolės bazėje, nekalcifikuotų kaulinių spikulių pavidale. Šis

11 osteoidas pradeda mineralizuotis nuo alveolės bazės link danties vainikėlio ir apie 38 dieną jau uţpildo 2/3 alveolės. Šiame etape stebimi pirmieji progresuojančios alveolinės ataugos rezorbcijos poţymiai. Vėliau seka reepitelizacija, ir per 6 savaites alveolinė kišenė yra pilnai uţpildoma naujais audiniais [11,12,4].

2010 metais atliktas tyrimas nagrinėjantis kaulinio audinio gijimą po danties pašalinimo. Gauti rezultatai, kad kaulinio audinio gijimas sparčiausiai vyksta pirmus 4 mėnesius, o po 4-6 mėnesių danties kišenė turėtų pilnai uţsipildyti kauliniu adiniu. [13]

Nors alveolinė kišenė yra pripildoma naujo kaulinio audinio, defektas yra uţpildomas tik iš dallies net ir vykstant geram, jokių nepageidaujamų įvykių nepertrauktam gijimui [14]. Didesnis kaulo storio praradimas yra stebimas ţandiniam ţandikaulių paviršiuje ir yra labiau išreikštas nei alveolinių ataugų aukščio sumaţėjimas po danties praradimo. [15-17]. Šių procesų rezultatas yra siauresnė ir trumpesnė alveolinė atauga, dėl ko stebimas jos pozicijos pasislinkimas link gomurio/ lieţuvio [17]. Galiausiai tai lemia apsunkintą implantavimo procedūrą.

Van der Weijden ir kt. Atliktoje sisteminėje apţvalgoje nagrinėjančioje alveolinės ataugos aukščio bei storio pokyčius pokyčius vykstančius po danties pašalinimo priėjo švadą, kad alveolinės ataugos pločio praradimas yra didesnis tiek vertinant kliniškai tiek radiografiniais metodais.[14]

Po danties ištraukimo alveolinės ataugos kontūrai nepaliaujamai keičiasi dėl kaulinio audinio rezorbcijos bei vėliau vykstančio struktūrinio persitvarkymo [18]. Remodeliacija vyksta dviem fazėmis. Pirmus tris mėnesius vykstanti rezorbcija yra gijimo proceso dalis [19, 20]. Šio periodo metu naujo kaulo formavimasis ir alveolinės ataugos aukščio paradimas vyksta kartu su alveolinės ataugos storio praradimu (prarandama iki 2/3) [19,21,1]. Procesas tęsiasi dar tris mėnesius. Tarp šešto ir 12 mėnesio, dalyje naujai susiformavusio kaulo įvyksta remodeliacija, o alveolinės ataugos storis būna sumaţėjęs apie 50 proc. [19] Antroji fazė yra lėtesnė ir trunka visą likusį paciento gyvenimą [14,18].

Araújo & Lindhe [21] atliktoje studijoje teigia, kad didţiausi kaulinio audinio tankio pokyčiai vyksta per pirmas 8 savaites dėl suaktyvėjusių osteoklastų. Pirmojoje fazėje rezorbuojamas akytasis kaulas. Kadangi ţandinė alveolinės ataugos dalis yra pagrinde sudaryta iš šio kaulinio audinio tipo – tai lemia jos vertikalų sumaţėjimą. Antrojoje fazėje rezorbcija vyksta abiejuose išorinėse sienose ir lemia horizontalų bei vertikalų sumaţėjimą.

12

5.3. Periimplantiniai kaulinio audinio pokyčiai – oseointegracija.

Osseointegracijos sąvoka pirmą kartą buvo paminėta 1959 metais, švedų profesoriaus ir gydytojo Per-Ingvar Brånemark’o, veikale ―vitalinė triušių kaulų čiulpų mikroskopija (Vital microscopy of bone marrow in rabbit.)‖. Po šio atradimo osseointegracijos sąvoka buvo apibrėţta klinikiniu [22], anatominiu [23], histologiniu bei ultrastruktūriniu [24] lygiais.

Histologiškai, tai tiesioginė struktūrinė jungtis tarp gyvo kaulinio audinio ir implanto paviršiaus, be jungiamojo audinio intarpų. [23]. Kliniškai – tvirta ir asimptomatinė implanto fiksacija kaule, išliekanti išorinių jėgų metu. [25]

Kaulų gijimas aplink implantus vyksta dėl intraląstelinių bei ekstraląstelinių biologinių kaskadų. Tai vyksta kaulo – implanto sąlytyje, ir tęsiasi tol, kol implanto paviršius padengiamas naujai suformuotu kauliniu audiniu [26,30]. Šie biologiniai procesai apima osteogeninių procesų aktyvavimą, kurie nedaug tesiskiria nuo kaulo lūţių gijimo. [27-30]. Visa tai yra reguliuojama augimo bei diferenciacijos faktorių, kuriuos išskiria aktyvuotos kraujo ląstelės, kaulo – implanto kontakto paviršiuje [30]. Stebima uţdegiminė reakcija, kaulo rezorbcija, augimo faktorių išsiskyrimas, chemotaxis osteogeninėms ląstelėms, jų diferencijacija į osteoblastus ir galiausiai – naujo kaulinio audinio aplink implantą susiformavimas. Extraląstelinio matrikso baltymai, tokie kaip osteokalcinas, reguliuoja apatito kristalų augimą [31].

Pirmiausia laisvame tarpe tarp implanto ir kaulo susiformuoja austas kaulinis audinys (Woven bone). Šis audinys auga 100 mkm per dieną greičiu, visomis kryptimis. Kaip jau minėta ankstesniuose skyriuose – šio kaulinio audinio skaidulos yra maţai mineralizutos, išsidėsčiusios įvairiomis kryptimis, todėl tokio audinio biomechaninis atsparumas yra dau maţesnis. Per kelis mėnesius šis audinys aktyviai mineralizuojasi ir galiausiai jo vietoje galime stebėti plokštelinį kaulą su gerai mineralizuotomis ir lygiagrečiai išsidėsčiusiomis kolageninėmis skaidulomis [31].

Kitaip nei greitai augantis austas kaulinis audinys, plokštelinis kaulas formuojasi lėtai (keli mikronai per dieną). Galiausiai po 18 mėnesių gijimo pasiekiamas stabilumas kai plokštelinis kaulas be perstojimo yra rezorbuojamas ir pakeičiamas. Kuomet kaulo-implanto paviršiuje įsivyrauja ši stabili stadija, galima tikėtis geros tolimesnio gydymo prognozės.[30]

13

5.4. Momentinis implantų protezavimas

Remiantis jau ţinomais kaulinio audinio pokyčiais, vykstančiais oseointegracijos metu, siekiant sumaţinti laukimo laikotarpį iki reabilitacinio gydymo pradţios, buvo sukurtas ―momentinio implantų protezavimo‖ protokolas [32,33,35] Ši technika pacientui suteikia didesnį psichologinį bei funkcinį pasitenkinimą, pasisekimo daţniui svyruojant 85-100 proc. [32,33,34,35]. Momentiniu implantų protezavimu yra vadinama metodika, kuomet dantų protezai prie implanto yra prisukai per 48 val. po danties pašalinimo.

2013 metais atliktame klinikiniame tyrime buvo nagrinėjamas kaulinių markerių ( osteoprotegerino, augimo faktoriaus, osteokalcino, osteopontino bei paratiroidinio hormono) kiekio skirtumas periimplantiniame skystyje, lyginant momentinį protezavimą su atidėtuoju protezavimu. Buvo prieita išvada, kad ankstyvas protezavimas yra pranašesnis, vertinant poveikį kauliniams mediatoriams, nei atidėtas protezavimas ar neprotezavimas. [35]

Dantų implantų stabilumas pasireiškia dviem būdais: pirminiu ir antriniu. Pirminį stabilumą lemia mechaninis sąlytis su kortikaliniu kaulu. Antrinis stabilumas yra nulemiamas biologinių kaulinio audinio pokyčių – regeneracijos bei remodeliacijos, bei aplinkinių audinių būklės. Pirminis stabilumas ir mikro judesių nebuvimas yra laikomas pagrindine osseointegracijos pradţios sąlyga, todėl anksčiau buvo manoma, kad iki implanto protezavimo būtina laukti 3-6 mėn. [36] t.y., kol kaulas pilnai sugis. Visgi tokia taktika buvo pasirinkta empiriškai, nepasirėmus tyrimais.[36]

2012 metais atliktame klinikiniame tyrime buvo lyginami kaulinio audinio pokyčiai vykstantys po dantų implantacijos taikant „momentinio― bei atidėto protezavimo technikas. Protezavimas buvo atliekamas pacientams, praradusiems visus dantis prieš > nei 4 mėnesius ir statistiškai reikšmingo skirtumo kaulo mineralizacijoje tarp šių technikų nebuvo pastebėta.[36]

2016 metais atliktoje 10 metų trukusioje prospektyvinėje studijoje, kurios metu buvo lyginami kaulio audinio pokyčiai vykstantys momentinio implantų protezavimo metu su pokyčiais vykstančiais įprasto protezavimo metu. Gauti rezultatai, kad statištikai reikšmingo skirtumo tarp šių dviejų metodikų kaulinio audinio paţeidime (rezorbcijos dydyje) nėra, o periimplantinio kaulo defektas siekia 1,3-1,7 mm praėjus 10 metų po implantacijos.[37].

14

6. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ

Paieška duomenų bazėje atrinko 92 straipsnius iš kurių anksčiau minėtus kriterijus atitiko 45, publikuota nuo 2011 iki 2016 metų ir į tyrimą įtraukta 10 studijų aprašančių kaulinio audinio pokyčius po dantų implantacijos. Straipsnių atrankos schema pateikta 1 pav.

1 pav. Straipsnių atrankos schema

id ent ifik avi m as P erţ iūrė ji mas Tinka mum as Įtr auktos studi jos

Straipsniai atrinkti paieškos sistemos .

(n - 92 )

Įvedus paieškos kriterijus (tyrimų atlikimo laikotarpį, kalbą, bei tyrimų tipą) (n - 45)

Neįtraukti tyrimai (n- 47)

Tyrimai tinkantys pagal pavadinimą bei santrauką (n - 24)

Pavyko gauti pilną tekstą (n - 13) Įtrauktos studijos nagriėjančios kaulinio audinio pokyčius po momentinio protezavimo (n -10 ) Neįtraukti tyrimai (n- 16) Neįtraukti tyrimai (n- 11) Įtrauktos studijos palyginančios momentinį protezavimą su atidėtuoju (n -3 )

15 Pirminė straipsnių analizė buvo atlikta skaitant pateiktas tyrimų santraukas ir atmesti tyrimai atlikti su gyvūnais, tyrimai kurių imtis < 10 asmenų, tyrimai atlikti ne su dantų, o su kitų kaulų implantais. Taip pat neįtraukti tyrimai kurių pateiktuose rezultatuose nebuvo vertinami radiologiniai kaulinio audinio pokyčiai arba taikomas ne momentinis implantų protezavimas. Taip buvo atrinkta 24 straipsniai iš kurių 11 buvo neįtraukti, nes nepavyko gauti pilno teksto (LSMU neprenumeruoja duomenų bazių kurios platino šiuos straipsnius). Iš likusių straipsnių atrinkta tyrimui reikalinga informacija - tyrimo atlikimo laikotarpis, tyrimo tipas, imtis, tyrimo metu gauti radiologiniai pokyčiai išreikšti milimetrais, implantų rūšis, implantacijos vieta, implantų sėkmingumas (išlikusių implantų procentas) bei atliktų tyrimų išvados. Atskirai buvo nagrinėjami tyrimai kuriuose atlikti momentinių bei atidėtų protezavimų palyginimai.

6.1. Sisteminių klaidų rizika

Sisteminių klaidų rizikos vertinimas buvo atliekamas naudojantis Cohrane [48] rekomendacijomis. Kiekviena studija buvo įvertinta keturias aspektais, kaip maţos arba didelės rizikos. Jei tyrime nebuvo detaliai aprašyta metodika, leidţianti vertinti sisteminių klaidų riziką, aspektu, kuriuo trūko informacijos, studija vertinama kaip didelės rizikos. Šis vertinimas atliktas tik studijoms, kuriose buvo lyginama momentinis protezavimas su atidėtuoju. Tyrimuose vertintos sisteminių klaidų grupės:

1. Atrankos sisteminės klaidos. Vertinama ar pacientai pasirenkami kontrolinei bei tiriamųjų grupei atsitiktinai. Ar šis procesas aiškiai aprašytas.

2. Rezultatų vertinimo sisteminės klaidos. Straipsniuose aiškinamasi ar rezultatus įvertinę asmenys ţinojo kuriai tiriamųjų grupei priklausė pacientas.

3. Imties maţėjimo sisteminės klaidos. Aiškinamasi ar yra detaliai aprašyti asmenys pasitraukę iš studijos, ar buvo įvertinta kaip dėl to galėjo pakisti gauti rezultatai.

4. Rezultatų aprašymo sisteminės klaidos. Vertinama ar straipsnyje buvo aprašyti tik statistiškai reikšmingi rezultatai ar visi gauti rezultatai.

16

Lentelė Nr. 1. Nagrinėjamų tyrimų imtis, laikas bei gauti radiologiniai pokyčiai

Tyrimas 1. 2. 3. 4. Sisteminių klaidų rizika A. Jokstad, 2013 m. [40] - + + + Vidutinė G. Cesaretti, 2015 m. [44] + - + + Vidutinė M.A. Elsyad, 2012 m. [45] + + + + Maţa

1. Atrankos sisteminės klaidos

2. Rezultatų vertinimo sisteminės klaidos. 3. Imties maţėjimo sisteminės klaidos. 4. Rezultatų aprašymo sisteminės klaidos. + nedidelė klaidų rizika

- didelė klaidų rizika

? didelė klaidų rizika, straipsnyje nedetalizuota/neaprašyta sisteminių klaidų grupė.

6.2. Momentinio protezavimo palyginimas su atidėtuoju protezavimu

Šio tyrimo metu buvo rastos 3 studijos, publikuotos per pastaruosius 5 metus, lyginančios radiologinius kaulinio audinio pokyčius momentinio bei atidėtojo protezavimo metu.

Šiose studijose tyrimai buvo atliekami 3 arba 5 metus. Tiriamųjų imtys svyravo nuo 22 iki 42 pacientų. Visi tyrimai atlikti momentinio bei atidėtojo protezavimo grupes tiriant paraleliai (tuo pačiu laikotarpiu), taikant dvigubai arba viengubai aklą metodą. Iš minėtų tyrimų buvo pasirinkta atrinkta informacija apie medialinį bei distalinį kaulinio audinio praradimą taikant abi protezavimo technikas. A. Jokstad [40] tyrime buvo pateiktas tik vienas rodiklis, detaliau duomenis pateikti grafike, tačiau nenurodytos skaitinės reikšmės. Tyrimų rezultatai yra labai skirtingi dėl skirtingų tyrimų sąlygų, operacijų technikų, implantacijos vietų bei implantų tipų. Gauti radiologiniai pokyčiai pateikti lentelėje Nr. 2. A. Jokstad [40] bei G. Cesaretti [44] tyrimų išvados skelbia, kad

17 statistiškai reikšmingo skirtumo tarp minėtų metodikų, vertinant radiologinius kaulinio audinio pokyčius – nėra.

M.A. Elsyad teigia kad taikant momentinį protezavimą galima didesnė kaulinio audinio rezorbcija (stebima radiologiškai), tačiau kliniškai – statistiškai reikšmingo skirtumo – nėra. A. Jokstad [40] tyrime implantų sėkmingumas siekė 94 proc., prarasti du implantai - vienas dėl neįvykusios osseointegracijos, kitas dėl didelės rezorbcijos po 5 metų. Abu implantai buvo iš atidėtojo protezavimo tyrimo grupės. Ţr. lentelę Nr. 3. G. Cesaretti [44] implantų sėkmingumas siekė 93 procentus dėl taip pat prarastų dviejų implantų. Pirmas implantas iš kontrolinės grupės prarastas dėl neįvykusios osseointegracijos, antras – iš tiriamųjų grupės, trys savaitės po protezavimo.

Lentelė Nr. 2. Tyrimų imtis, laikas bei gauti radiologiniai pokyčiai Autorius

ir metai

Laikas Imtis Tyrimo tipas Radiologiniai pokyčiai

M.A. Elsyad, 2012 m. [45] 3 metai 36 (18 momentinio implantavimo, 18 - atidėtojo).

Momentinio bei atidėto implantavimo palyginimas. Paralelinis tyrimas. MM – 0,58 +/-0,4 mm; DM – 0.59 +/- 0.49 mm.; MA - 0.53 +/- 0.14 mm; DA – 0.66 +/- 0.37 mm. A. Jokstad, 2013 m. [40] 5 metai 42 (21 momentinio implantavimo, 21 - atidėtojo).

Momentinio bei atidėto implantavimo

palyginimas. Paralelinis tyrimas

Kaulinio audinio pokytis lyginant su baziniu -

1.2 mm +/- 0.7 visiems implantams, be statistinio skirtumo tarp skirtingų grupių. (detalesni duomenys nepateikti) G. Cesaretti, 2015 m. [44] 3 metai 30 (15 momentinio implantavimo, 15 - atidėtojo).

Momentinio bei atidėto implantavimo palyginimas. Paralelinis tyrimas MM - 2.3 +/- 1.2 mm; DM – 2.7 +/- 1.3 mm.; MA - 2.3 +/- 1.0 mm; DA – 2.4 +/- 0.8 mm.

MM - Medialinis kaulinio audinio praradimas taikant momentinį protezavimą DM - Distalinis kaulinio audinio praradimas taikant momentinį protezavimą MA - Medialinis kaulinio audinio praradimas taikant atidėtą protezavimą DA - Distalinis kaulinio audinio praradimas taikant atidėtą protezavimą

18

Lentelė Nr. 3. Tyrimų išvados, implantų sėkmingumas, implantų tipas bei implantacijos vieta. Autorius ir

metai

Tyrimo išvada Implantų sėkming umas

Implantų tipas Implantacij os vieta

A. Jokstad, 2013 m. [40]

Lyginant momentinį ir atidėtąjį protezavimą stebėtos

analogiškos klinikinės išeitys

94 proc (Branemark System Mk III arba Mk IV TiUnite; Nobel Biocare AB, Goteborg, Sweden Priekinė apatinio ţandikaulio dalis G. Cesaretti, 2015 m. [44]

Tarp Momentinio bei atidėto protezavimo, vertinat

radiologinius kaulinio audinio pokyčius bei sėkmingumą statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo stebėta. 93 proc. Straumann AG Uţpakalinė viršutinio ţandikaulio dalis M.A. Elsyad, 2012 m. [45]

Taikant momentinį protezavimą radiologiškai stebėta didesnė kaulinio audinio rezorbcija. Kliniškai – statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo

100 proc. Implant Direct LLC, Spectra Systemt Screw Plants, Calabasas, CA, USA. Apatinio ţandikaulio iltiniai dantys

6.3. Periimplantiniai kaulinio audinio pokyčiai taikant momentinį protezavimą

Tyrimo metu buvo aptikta 10 studijų, atitinkančių ankščiau minėtus kriterijus. Šie tyrimai buvo publikuoti per pastaruosius penkis metus. Tyrimų laikotarpis svyravo nuo 1 metų iki 7 metų, mediana – 3 metai. Imtis svyravo tarp 11 ir 65 pacientų. Didţioji dalis tyrimų (9) – prospektyvinės studijos, vienas – retrospektyvinis tyrimas. Daugumoje tyrimų rezultatuose buvo pateiktas radiologinius pokyčius apibendrinantis dydis – vidutinis kaulinio audinio praradimas. Kiekvieno tyrimo gauti rezultatai pateikti lentelėje Nr.4.

19

Lentelė Nr. 4. Tyrimų imtis, laikas bei gauti radiologiniai pokyčiai Autorius ir

metai Laikas Imtis Tyrimo tipas Radiologiniai pokyčiai

L.G.C. Guidetti,

2015 m. [38] 12 mėn 12 Prospektyvinis

Medialinis kaulinio audinio praradimas - 2.17 +/- 0.9 mm; distalinis - 1.73 +/-1.01 mm P.Mura, 2010 m. [41] 5 metai 65 Retrospektyvinis VKP - 0.56 mm +/- 1.98 N. Khzam, 2013 m. [42] 37 mėnesi ai 33 Prospektyvinis

Medialinis kaulinio audinio praradimas – 1,2 +/- 1,01 mm; distalinis – 0,8 +/-1,14 mm A.C.M. Melo,

2015 m. [43] 7 metai 11 Prospektyvinis

Radiologiniai kaulnio audinio pokyčiai neapibendrinti. L. Francetti, 2012 m. [46] 5 metai 47 Prospektyvinis. Lyginami ašiniai ir pakreipti implantai. VKP - 1.7 +/- 1.0 mm G. Moreno, 2012 m. [47] 1 metai 69 Prospektyvinis VKP - 0.065 +/- 1.018 mm R.Marra, 2013 m. [49] 3 metai 30 (312 implantų) Prospektyvinis VKP -1,9 +/- 1.3 mm M.Payer, 2012 m. [50] 2 metai 20 Prospektyvinis VKP – 1,29 mm (P> 0,001) A. Komiyama, 2012 m. [51] >1 metų 29 (166 implantai) Prospektyvinis VKP -1,2 +/- 1.4 mm L. Malchiodi, 2013 m. [52] 3 metai 58 Prospektyvinis VKP -0,8 +/- 1.2 mm

VKP – vidutinis kaulinio audinio praradimas

Nors nagrinėtų tyrimų rezultatuose pateikti radiologiniai pokyčiai skiriasi, jų pateiktose išvadose stebima bendra tendencija ir yra pakartotinai teigiama, kad momentinio protezavimo metodas yra tinkamas ir geras gydymo metodas. Radiologinių kaulinio audinio pokyčių netolygumą lemia skirtingos chirurginės technikos, implantų tipai, implantacijos vieta, tyrimo laikas, taip pat ir

20 skirtingi pacientų atrankos kriterijai taikyti kiekviename iš šių tyrimų. L.G.C. Guidetti [38] implantų sėkmingumas siekė 83,3 proc., 2 iš 12 implantų buvo prarasti, prieţastys nedetalizuotos. R.Marra, [49] tyrime implantų sėkmingumas siekė 97,9 proc. 3 viršutinio ţandikaulio implantai buvo prarasti per pirmus 3 mėnesius, 2 – po 6 mėnesių ir 1 po 2 metų. Taip pat buvo prarastas vienas apatinio ţandikaulio implantas dėl išsivysčiusio periimplantito. M.Payer [50] tyrime buvo prarastas vienas implantas (po 4 mėnesių) ir tai lėmė 95 proc. sėkmingumą. A. Komiyama, [51] – 98,2 proc. dėl 3 prarastų implantų. Tyrimų išvados, implantų tipai bei implantacijos vieta pateikti lentelėje Nr. 5.

Lentelė Nr. 5. Tyrimų išvados bei implantų sėkmingumas Autorius

ir metai

Tyrimo išvada Proc Implantų tipas Implant. vieta

L.G.C. Guidetti,

2015 m. [38]

Momentinis protezavimas lemia gerus gydymo rezultatus ir gali būti taikomas uţpakalinės apatinio ţandikaulio dalies protezams. 83,3

proc Įprasti dantų implantai (3.75 mm 11 mm) (gamintojas neįvardintas) Uţpak. AŢ dalis P.Mura, 2010 m. [41]

Taikant momentinį protezavimą stebėti geri rezultatai vertinant implantų sėkmingumą, minkštuosius audinius bei kaulinio audinio pokyčius 100 proc. Tapered TiUnite, Nobel Biocare, VŢ N. Khzam, 2013 m. [42]

Nors studijos apimtis nedidelė, galima tikėtis teigiamų rezultatų taikant momentinio protezavimo metodiką ir vertinant minkštuosius bei kietuosius audinius.

100 proc. Astra Tech®, Mölndal, Sweden VŢ priekinė dalis A.C.M. Melo, 2015 m. [43]

Momentinis protezavimas yra tinkamas gydymo metodas dantų neturintiems pacientams, lemiantis pakankamai gerus ilgalaikius rezultatus

100 proc. Neopronto sistema (Neodent). VŢ L. Francetti, 2012 m. [46]

Momentinio protezavimo su pakreiptais implantais taikymas nelemia didesnio kaulinio audinio praradimo lyginant su ašiniais implantais

100 proc.

Nobel Biocare VŢ, AŢ

21 VŢ – viršutinis ţandikaulis

AŢ – apatinis ţandikaulis Proc. - implantų sėkmingumas

Implant. vieta – implantacijos vieta

Moreno,

2012 m. [47]

yra saugus. Per pirmus metus stebimas minimalus kaulinio audinio praradimas

100 proc. TX 3.0S pozicijose : 12, 22, 32, 42 R.Marra, 2013 m. [49]

Gydymas iš anksto pagamintais protezais taikant momentinį protezavimą yra tinkamas ir nuspėjamas gydymo metodas, kuris pagerina pacientų pasitenkinimą rezultatais bei gyvenimo kokybę 97,9 proc. Nobel Speedy Groovy (192), Brånemark Standard MKIII (130) VŢ, AŢ M.Payer, 2012 m. [50]

Išvada neprieita. Pradėtas ilgalaikis, didesnės

apimties klinikinis tyrimas 95

proc. hiteSKY® VŢ, AŢ A. Komiyam a, 2012 m. [51]

Vidutinis kaulinio audinio praradimas nesiskyrė nuo literatūroje aprašomo, kaip sėkmingos implantacijos rodiklio (1,5 mm) 98,2 proc Brånemark System® MkIII TiUnite™ RP L. Malchiodi, 2013 m. [52]

Momentinis protezavimas yra gera gydymo metodika su nuspėjamais rezultatais 100

proc

(FBR) padengti implantai

22

7. REZULTATŲ APTARIMAS

Šioje apţvalgoje du iš nagrinėtų tyrimų, lyginančių momentinį bei atidėtąjį implantavimą ir protezavimą pateikia išvadas, jog statistiškai reikšmingo skirtumo tarp radiologinių periimplantinių pokyčių tarp šių dviejų grupių nėra [40,44], visgi M.A. Elsyad, 2012 m. [45], teigia, kad taikant momentinį protezavimą radiologiškai stebėta didesnė kaulinio audinio rezorbcija, tačiau dėl maţos imties yra rekomenduojama atlikti detalesnius tyrimus. Šiuose tyrimuose periimplantiniai radiologiniai pokyčiai buvo pateikiami kaip medialinis bei distalinis kaulinio audinio praradimas taikant momentinį protezavimą ir medialinis bei distalinis kaulinio audinio praradimas taikant atidėtą protezavimą. A. Jokstad, 2013 m. [40] gautus radiologinius rezultatus pateikė apibendrintai, kaip kaulinio audinio pokytį lyginant su baziniu kaulinio audinio tankiu.

Apţvelgiant straipsnius tyrinėjančius kaulinio audinio radiologinius pokyčius po momentinio protezavimo – stebimi identiški rezultatai – visi atlikti tyrimai teigia, kad momentinis implantų protezavimas yra gera, gydymui tinkama metodika. Rentgeno nuotraukose stebima kaulinio audinio biodinamika, aprašyta kaip vidutinis kaulinio audinio praradimas arba medialinis bei distalinis kaulinio audinio praradimas (priklausomai nuo studijoje pulikuotų rezultatų). Didţiausia medialinė bei distalinė kaulinio audinio rezorbcija aplink implantą stebėta L.G.C. Guidetti, 2015 m. tyrime ir yra atitinkamai - 2.17 +/- 0.9 mm bei - 1.73 +/-1.01 mm [38]. Tokie kaulinio audinio pakitimai stebėti 12 mėnesių po implantacijos ir momentinio apkrovimo. Didţiausias vidutinis kaulinio audinio praradimas gautas R.Marra, 2013 m. [49] tyrime, 3 metai po protezų implatacijos bei momentinio protezavimo ir yra -1,9 +/- 1.3 mm, maţiausias - P.Mura, 2010 m. [41] - 0.56 +/- 1.98 mm, gautas po 5 metų. Šešių tyrimų metu buvo stebėtas 100 proc. implantų sėkmingumas [41,42,43,46,47,52] Gautos reikšmės įrodo, kad dėl momentinio protezavimo kaulo rezorbcija po danties pašalinimo yra sulėtėjusi ir minimali.

Nagrinėtuose straipsniuose buvo taikomos skirtingos chirurginės metodikos, implantų tipai, implantacijos vietos, todėl vienareikšmiškai teigti, kad momentinis protezavimas yra geras visais atvejai negalime. Dauguma atliktų tyrimų yra nedidelių imčių, kas taip pat lemia gautų rezultatų maţą patikimumą. Šios metodikos nauda stipriai pasireiškia pacientų psichologinės būsenos pagerėjimui, todėl ateityje galėtų būti atlikta literatūros apţvalga nagrinėjanti šį momentinio protezavimo aspektą. Taip pat šio tyrimo metu pavyko rasti 3, per pastaruosius 5 metus atliktus tyrimus, lyginančius radiologinius kaulinio audinio pokyčius, vykstančius momentinio ir atidėtojo protezavimo metu. Visi trys tyrimai teigia, kad lyginant radiologiškai, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp momentinio ir atidėtojo protezavimo – nėra. Tyrimų sisteminių

23 klaidų rizika buvo maţa ar vidutinė, todėl galime vertinti, kad šie rezultatai pakankamai gerai atspindi populiaciją.

24

8. IŠVADOS

1. Po momentinio dantų implantavimo sumaţėja kaulinio audinio rezorbcija, aplink implantą susidaro naujas kaulinis audinys, kuris uţtikrina implanto stabilumą ir graţina prarastas funkcijas Lyginant momentinį bei atidėtąjį protezavimą, periimlantiniai kaulinio audinio pokyčiai statistiškai reikšmingai nesiskiria.

2. Remiantis nagrinėtų tyrimų išvadomis galima teigti, kad momentinis protezavimas yra tinkama gydymo metodika.

25

9. LITERATŪROS SĄRAŠAS.

1. Juinqueira LC, Carneiro J. Basic Histology Text & Atlas 11th edition Mc Graw-Hill. LANGE. New Yourk, Chicago, San Francisco, London, Madrid PP. 2005:144-7.

2. Berkovitz BK, Holland GR, Moxham BJ. Oral anatomy, histology and embryology. Elsevier; 2016.

3. Torabinejad M, Walton RE, Fouad A. Endodontics: principles and practice. Elsevier Health Sciences; 2014 Jul 16.

4. Mezzomo LA, Shinkai RS, Mardas N, Donos N. Alveolar ridge preservation after dental extraction and before implant placement: a literature review. Revista Odonto Ciência. 2011;26(1):77-83.

5. Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: a mixed-longitudinal study covering 25 years. The Journal of prosthetic dentistry. 1972 Feb 1;27(2):120-32.

6. Aimetti M, Romano F, Griga FB, Godio L. Clinical and histologic healing of human extraction sockets filled with calcium sulfate. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2009 Oct 1;24(5).

7. Gerritsen AE, Allen PF, Witter DJ, Bronkhorst EM, Creugers NH. Tooth loss and oral health-related quality of life: a systematic review and meta-analysis. Health and quality of life outcomes. 2010 Nov 5;8(1):126.

8. Ten Heggeler JM, Slot DE, Van der Weijden GA. Effect of socket preservation therapies following tooth extraction in non‐ molar regions in humans: a systematic review. Clinical oral implants research. 2011 Aug 1;22(8):779-88.

9. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry. 2003 Aug 1;23(4):313-24.

10. Avila-Ortiz G, Elangovan S, Kramer KW, Blanchette D, Dawson DV. Effect of alveolar ridge preservation after tooth extraction a systematic review and meta-analysis. Journal of dental research. 2014 Oct 1;93(10):950-8.

11. Amler MH, Johnson PL, Salman I. Histological and histochemical investigation of human alveolar socket healing in undisturbed extraction wounds. The Journal of the American Dental Association. 1960 Jul 1;61(1):32-44.

26 12. Amler MH. The time sequence of tissue regeneration in human extraction wounds. Oral

Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. 1969 Mar 1;27(3):309-18.

13. Haghighat A, Hekmatian E, Abdinian M, Sadeghkhani E. Radiographic evaluation of bone formation and density changes after mandibular third molar extraction: a 6 month follow up. Dental research journal. 2011

14. Van der Weijden F, Dell'Acqua F, Slot DE. Alveolar bone dimensional changes of post‐ extraction sockets in humans: a systematic review. Journal of clinical periodontology. 2009 Dec 1;36(12):1048-58.

15. Iasella, J.M., Greenwell, H., Miller, R.L., Hill, M., Drisko, C., Bohra, A.A. and Scheetz, J.P., 2003. Ridge preservation with freeze-dried bone allograft and a collagen membrane compared to extraction alone for implant site development: a clinical and histologic study in humans. Journal of periodontology, 74(7), pp.990-999.

16. Pietrokovski J, Massler M. Alveolar ridge resorption following tooth extraction. The Journal of prosthetic dentistry. 1967 Jan 1;17(1):21-7.

17. Mezzomo LA, Shinkai RS, Mardas N, Donos N. Alveolar ridge preservation after dental extraction and before implant placement: a literature review. Revista Odonto Ciência. 2011;26(1):77-83.

18. Lam RV. Contour changes of the alveolar processes following extractions. The Journal of Prosthetic Dentistry. 1960 Jan 1;10(1):25-32.

19. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry. 2003 Aug 1;23(4):313-24.

20. Pelegrine AA, Da Costa CE, Correa ME, Marques JF. Clinical and histomorphometric evaluation of extraction sockets treated with an autologous bone marrow graft. Clinical oral implants research. 2010 May 1;21(5):535-42.

21. Araújo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. Journal of clinical periodontology. 2005 Feb 1;32(2):212-8. 22. Adell R, Lekholm U, Rockler BR, Brånemark PI. A 15-year study of osseointegrated

implants in the treatment of the edentulous jaw. International journal of oral surgery. 1981 Jan 1;10(6):387-416.

23. Branemark PI. Osseointegration and its experimental background. The Journal of prosthetic dentistry. 1983 Sep 1;50(3):399-410.

27 24. Linder L, Albrektsson T, Branemark PI, Hansson HA, Ivarsson B, Jonsson U, Lundström

I. Electron microscopic analysis of the bone-titanium interface. Acta Orthopaedica Scandinavica. 1983 Jan 1;54(1):45-52.

25. Newman MG, Takei H, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza's clinical periodontology. Elsevier health sciences; 2011 Feb 14.

26. Fini M, Giavaresi G, Torricelli P, Borsari V, Giardino R, Nicolini A, Carpi A. Osteoporosis and biomaterial osteointegration. Biomedicine & pharmacotherapy. 2004 Nov 30;58(9):487-93.

27. Rigo EC, Boschi AO, Yoshimoto M, Allegrini S, Konig B, Carbonari MJ. Evaluation in vitro and in vivo of biomimetic hydroxyapatite coated on titanium dental implants. Materials Science and Engineering: C. 2004 Nov 1;24(5):647-51.

28. Soballe K, Hansen ES, Brockstedt-Rasmussen H, Bunger C. Hydroxyapatite coating converts fibrous tissue to bone around loaded implants. Bone & Joint Journal. 1993 Mar 1;75(2):270-8.

29. Søballe K. Hydroxyapatite ceramic coating for bone implant fixation: mechanical and histological studies in dogs. Acta Orthopaedica Scandinavica. 1993 Jan 1;64(sup255):1-58. 30. Mavrogenis AF, Dimitriou R, Parvizi J, Babis GC. Biology of implant osseointegration. J

Musculoskelet Neuronal Interact. 2009 Apr;9(2):61-71.

31. Franchi M, Fini M, Martini D, Orsini E, Leonardi L, Ruggeri A, Giavaresi G, Ottani V. Biological fixation of endosseous implants. Micron. 2005 Dec 31;36(7):665-71.

32. Chiapasco M, Gatti C. Implant‐ Retained Mandibular Overdentures with Immediate Loading: a 3‐ to 8‐ Year Prospective Study on 328 Implants. Clinical implant dentistry and related research. 2003 May 1;5(1):29-38.

33. Goiato MC, Bannwart LC, Pesqueira AA, Dos Santos DM, Haddad MF, Santos MR, Castilho PU. Immediate loading of overdentures: systematic review. Oral and maxillofacial surgery. 2014 Sep 1;18(3):259-64.

34. Ogawa T, Possemiers T, Zhang X, Naert I, Chaudhari A, Sasaki K, Duyck J. Influence of whole‐ body vibration time on peri‐ implant bone healing: a histomorphometrical animal study. Journal of clinical periodontology. 2011 Feb 1;38(2):180-5.

35. Prati AJ, Casati MZ, Ribeiro FV, Cirano FR, Pastore GP, Pimentel SP, Casarin RC. Release of Bone Markers in Immediately Loaded and Nonloaded Dental Implants A Randomized Clinical Trial. Journal of dental research. 2013 Dec 1;92(12 suppl):161S-7S.

28 36. Lahori M, Kaul AS, Chandra S, Nagrath R, Gupta H. Comparative evaluation of bone in

mandibular implant retained overdentures using delayed and immediate loading protocol: an in-vivo study. The Journal of Indian Prosthodontic Society. 2013 Jun 1;13(2):113-21. 37. Gomez-Roman G, Launer S. Peri-implant bone changes in immediate and non-immediate

root-analog stepped implants—a matched comparative prospective study up to 10 years. International Journal of Implant Dentistry. 2016 Dec 1;2(1):1-0.

38. Guidetti LG, Monnazzi MS, Piveta AC, Gabrielli MA, Gabrielli MF, Pereira Filho VA. Evaluation of single implants placed in the posterior mandibular area under immediate loading: a prospective study. International journal of oral and maxillofacial surgery. 2015 Nov 30;44(11):1411-5.

39. Rodrigo D, Martin C, Sanz M. Biological complications and peri‐ implant clinical and radiographic changes at immediately placed dental implants. A prospective 5‐ year cohort study. Clinical oral implants research. 2012 Oct 1;23(10):1224-31.

40. Jokstad A, Alkumru H. Immediate function on the day of surgery compared with a delayed implant loading process in the mandible: a randomized clinical trial over 5 years. Clinical oral implants research. 2014 Dec 1;25(12):1325-35.

41. Mura P. Immediate Loading of Tapered Implants Placed in Postextraction Sockets: Retrospective Analysis of the 5‐ Year Clinical Outcome. Clinical implant dentistry and related research. 2012 Aug 1;14(4):565-74.

42. Khzam N, Mattheos N, Roberts D, Bruce WL, Ivanovski S. Immediate placement and restoration of dental implants in the esthetic region: clinical case series. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry. 2014 Sep 1;26(5):332-44.

43. Melo AC, Toscano R, Vieira RA, de Mattias Sartori IA, Bernardes SR, Thomé G. Immediate loading of edentulous mandible with prefabricated bars: a long-term study of 7 years. Implant dentistry. 2015 Aug 1;24(4):472-6.

44. Cesaretti G, Botticelli D, Renzi A, Rossi M, Rossi R, Lang NP. Radiographic evaluation of immediately loaded implants supporting 2-3 units fixed bridges in the posterior maxilla: a 3-year follow-up prospective randomized controlled multicenter clinical study. Clinical oral implants research. 2016 Apr;27(4):399-405.

45. Elsyad MA, Al‐ Mahdy YF, Fouad MM. Marginal bone loss adjacent to conventional and immediate loaded two implants supporting a ball‐ retained mandibular overdenture: a 3‐ year randomized clinical trial. Clinical oral implants research. 2012 Apr 1;23(4):496-503. 46. Francetti L, Romeo D, Corbella S, Taschieri S, Del Fabbro M. Bone Level Changes

29 Results of a Prospective Study. Clinical implant dentistry and related research. 2012 Oct 1;14(5):646-54.

47. Galindo‐ Moreno P, Nilsson P, King P, Becktor J, Speroni S, Schramm A, Maiorana C. Clinical and radiographic evaluation of early loaded narrow diameter implants–1‐ year follow‐ up. Clinical oral implants research. 2012 May 1;23(5):609-16.

48. Higgins JP, Green S, editors. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. John Wiley & Sons; 2011 Aug 24.

49. Marra R, Acocella A, Rispoli A, Sacco R, Ganz SD, Blasi A. Full-mouth rehabilitation with immediate loading of implants inserted with computer-guided flap-less surgery: a 3-year multicenter clinical evaluation with oral health impact profile. Implant dentistry. 2013 Oct 1;22(5):444-52.

50. Payer M, Arnetzl V, Kirmeier R, Koller M, Arnetzl G, Jakse N. Immediate provisional restoration of single‐ piece zirconia implants: a prospective case series–results after 24 months of clinical function. Clinical oral implants research. 2013 May 1;24(5):569-75. 51. Komiyama, A., Hultin, M., Näsström, K., Benchimol, D. and Klinge, B., 2012. Soft Tissue

Conditions and Marginal Bone Changes around Immediately Loaded Implants Inserted in Edentate Jaws Following Computer Guided Treatment Planning and Flapless Surgery: A≥ 1‐ Year Clinical Follow‐ Up Study. Clinical implant dentistry and related research, 14(2), pp.157-169.

52. Malchiodi, L., Cucchi, A., Ghensi, P. and Nocini, P.F., 2013. Evaluation of the Esthetic Results of 64 Nonfunctional Immediately Loaded Postextraction Implants in the Maxilla: Correlation between Interproximal Alveolar Crest and Soft Tissues at 3 Years of Follow‐ Up. Clinical implant dentistry and related research, 15(1), pp.130-142.

53. Esposito M, Grusovin MG, Maghaireh H, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. The Cochrane Library. 2013 Jan