Rūta Simonavičiūtė
5 kursas, 7 grupėEMALIO MATRICOS DERIVATO PANAUDOJIMAS
PERIODONTO AUDINIŲ REGENERACIJOJE: sisteminė
literatūros apžvalga
Baigiamasis magistrinis darbasDarbo vadovas
Doc. Renata Šadzevičienė
Kaunas, 2018
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
DANTŲ IR BURNOS LIGŲ KLINIKA
EMALIO MATRICOS DERIVATO PANAUDOJIMAS PERIODONTO
AUDINIŲ REGENERACIJOJE: sisteminė literatūros apžvalga
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ... Darbo vadovas ...
(parašas) (parašas)
Rūta Simonavičiūtė V k. 7 gr Doc. Renata Šadzevičienė
(vardas pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
2018 m. balandžio 27 diena 2018 m. balandžio 27 diena
(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas:
...
Recenzentas:
...
(mokslinis laipsnis, vardas pavardė) (parašas)
Recenzavimo data: ...
Eil.
BMD reikalavimų
BMD dalys BMD vertinimo aspektai atitikimas ir įvertinimas
Nr.
Taip Iš dalies Ne
1
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
0,2 0,1 0
bei reikalavimus?
Santrauka
Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
2 (0,5 balo) 0,2 0,1 0
bei reikalavimus?
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas,
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
0,4 0,2 0
aktualumas ir reikšmingumas?
tikslas
Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,
5 uždaviniai 0,4 0,2 0
tikslas ir uždaviniai?
(1 balas)
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7 Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo
8 kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, 0,4 0,2 0
Straipsnių
kalba, publikavimo būklė ir pan.)
Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai
atrankos
(duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su
9 kriterijai ir 0,2 0,1 0
straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos
paieškos
data?
metodai bei
Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų
strategija
paieškos strategija taip, kad ją galima būtų
(3,4 balai)
pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos
10 0,4 0,1 0
data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių derinius)?
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas
11 (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai 0,4 0,2 0 ar, jei taikoma, meta-analizei)?
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš 12
straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai,
0,4 0,2 0
intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?
Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių
13 duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar 0,4 0,2 0 supaprastinimai buvo daromi?
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta 14
atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši
0,2 0,1 0
informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?
15
Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo
0,4 0,2 0
rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: 16
įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų,
0,6 0,3 0
pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?
Duomenų
Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų 17
tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo
0,6 0,3 0
sisteminimas paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo bei analizė laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
(2,2 balo) Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų
18
rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys
0,4 0,2 0
kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?
19
Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys
0,6 0,3 0
lentelėse pagal atskirus uždavinius?
20
Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir
0,4 0,2 0
Rezultatų nurodyta jų reikšmė? 21
aptarimas Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos
0,6 0,3 0
(1,4 balo) trūkumai?
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
0,2 0,1 0
Išvados iškeltus tikslus ir uždavinius?
24 (0,5 balo) Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
26
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
0,4 0,2 0
pagal reikalavimus?
Literatūros Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra
27 sąrašas teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami 0,2 0,1 0
(1 balas) literatūros šaltiniai?
28
Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
0,2 0,1 0
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų,
29 sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni 0,2 0,1 0 kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
30 Priedai
Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą
+0,2 +0,1 0
temą?
Praktinės
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
31 rekomendaci +0,4 +0,2 0
ar jos susiję su gautais rezultatais?
jos
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų
32 analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, +1 +0,5 0 meta-regresija)?
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti
33 statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos +2 +1 0 meta-analizės rezultatai?
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių Bendri
15-20
<15
34 reikalavimai Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) psl. psl. (-2 balai)
(-5 balai)
35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta?
-2
-1 balas balai
36
Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
-1 balas
-2
rengimo reikalavimus? balai
37
Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
-0,5 balo -1
38
Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio -2
-1 balas
raštingumo klaidų? balai
39
Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,
-0,2 balo
-0,5
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? balo
40
>20%
Plagiato kiekis darbe (never
t.) Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir
-0,5 41 puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir -0,2 balo
balo yra tikslus?
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar
-0,5 42 yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir -0,2 balo
balo poskyrių pavadinimai?
43
Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir
-0,2 balo
-0,5
santrumpų paaiškinimai? balo
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai
-0,5 44 (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo -0,2 balo
balo kokybė)?
*Viso (maksimumas 10 balų): *Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ __________________________________ __________________________________
TURINYS
SANTRAUKA...12
SUMMARY...13
ĮVADAS...14
1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA...17
1.1 Paieškos metodai...17
1.2 Straipsnių įtraukimo ir atmetimo kriterijai...18
2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ...21
2.1 Emalio matricos derivatas...21
2.2 Emalio matricos derivato įtaka augimo faktoriams...22
2.2.1 Emalio matricos derivatas ir TGF- β...23
2.2.2 Emalio matricos derivatas ir BMP...24
2.2.3 Emalio matricos derivatas ir VEGF...24
2.2.4 Emalio matricos derivatas ir PDGF...25
2.2.5 Emalio matricos derivatas ir FGF – 2...25
2.3 Klinikinių periodonto audinių būklės rodiklių pokyčiai po gydymo emalio matricos derivatu...25
2.4 Radiologinė diagnostika...28 3. Rezultatų aptarimas...31 Išvados...33 Praktinės rekomendacijos...34 Literatūros sąrašas...35 Priedai...39
12
EMALIO MATRICOS DERIVATO PANAUDOJIMAS PERIODONTO AUDINIŲ
REGENERACIJOJE: sisteminė literatūros apžvalga
SANTRAUKA
Įžanga: Negydomas periodontitas lemia danties praradimą. Periodonto audinių ligų gydymas laikomas
sėkmingu ir tikslingu, kuomet gydymo metu pasiekiami trys pagrindiniai tikslai: 1. etiologinio faktoriaus pašalinimas; 2. uždegimo slopinimas; 3. sukeliama prarastų periodonto audinių regeneracija. Yra keletas tokio gydymo būdų: nukreipiamoji audinių regeneracija (GTR), pakaitinio kaulo augmentacija (BG) bei emalio matricos derivato (EMD) panaudojimas. Tai iš kiaulių vaisių dantų gaunamas ekstraktas, naudojamas minkštųjų bei kietųjų audinių, supančių dantį, regeneracijai.
Tikslas: Išsiaiškinti emalio matricos derivato panaudojimo galimybes, siekiant pažeistų periodonto
audinių regeneracijos.
Metodai: Mokslinės literatūros apžvalgai atlikti naudotos duomenų bazės PubMed
(www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), Cochrane (http://www.cochrane.org/) ir Wiley
(onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/subject/code/DN13/titles). Atrinkti straipsniai publikuoti 2012 - 2017 metais. Iš 166 atrinktų straipsnių 27 atitiko analizei pasirinktus kriterijus.
Rezultatai: Analizuojant tyrimų in vitro duomenis, nustatytas teigiamas EMD efektas augimo faktoriams,
kurių aktyvavimo dėka yra skatinamas naujo alveolinio kaulo, šaknies cemento ir periodontalinio raiščio susidarymas bei periodonte esančių kraujagyslių angiogenezę skatinančiu poveikiu. In vivo kliniškai teigiamas EMD poveikis nustatomas, vertinant periodonto būklę atspindinčių rodiklių (CAL, PD, GR) pokyčius.
Išvados: Remiantis analizuotos literatūros duomenimis, gautais laboratorinių tyrinių metu in vitro bei
klinikinės praktikos metu in vivo, daroma išvada, jog emalio matricos derivatas turi teigiamą poveikį periodonto audinių regeneracijos procese.
Raktiniai žodžiai: periodonto audinių regeneracija, emalio matricos derivatas, emdogain, alveolinio
13
ENAMEL MATRIX DERIVATE IN PERIODONTAL REGENERATION:
systematic review
SUMMARY
Introduction: Untreated periodontitis leads to tooth loss. Successful periodontal treatment can be
achieved by: 1. removal of etiological factor; 2. reduction of inflammation; 3. regeneration of lost periodontal tissue. There are several periodontal regenerative therapy methods, including guided tissue regeneration (GTR), bone augmentation (BG) and enamel matrix derivate (EMD) application. EMD is a purified acidic extract from 6 – month – old porcine enamel matrix .
Aim: To carry out the options of enamel matrix derivate use for periodontal tissue regeneration.
Methods: Scientific literature review was conducted by accessing to the data bases PubMed
(www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), Cochrane (http://www.cochrane.org/) and Wiley
(http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/subject/code/DN13/titles). Articles were published in 2012 - 2017 years. Of 166 searches 27 selected articles met the criteria for analysis.
Results: After systemic analysis of in vitro studies, the possitive effect of EMD on growing factors has
been established. These factors stimulate new alveolar bone, root cementum and periodontal ligament synthesis. Moreover, they also have an angiogenic effect on periodontal blood vessels. In vivo possitive effect of EMD can be established by clinical examination and indicators of periodontal status (CAL, PD, GR) evaluation.
Conclusion: Based on data analysis of in vitro studies and clinical periodontal evaluation in vivo, it has
been concluded that enamel matrix derivate has a possitive effect on periodontal regeneration.
14
ĮVADAS
Periodonto ligos sudaro nemažą dalį uždegiminių procesų, kurie pažeidžia dantį supančius audinius (dantenas, kaulą bei periodonto raištį). Tai gali nulemti danties praradimą ar net išplisti į kitas organizmo sistemas ir sukelti sisteminį uždegimą. [1,8] Viena sunkesnių uždegiminių periodonto ligų yra periodontitas, kuriuo serga nuo 10% iki 15% populiacijos.[10] Periodontitą sukelia dantų apnašose esančios bakterijos, lemiančios periodonto audinių uždegimines reakcijas. Šis lėtinis uždegimas sukelia periodonto raiščio yrimą, taip pat dantį supančio alveolinio kaulo rezorbciją. Tokiu būdu susiformuoja periodontinė kišenė apie danties šaknį. Šiose kišenėse yra idealios sąlygos bakterijų augimui ir dauginimuisi, taip pat sudaromos sąlygos labiau agresyvių – anaerobinių – bakterijų proliferacijai. [2] Lėtinis periodontitas – paplitusi liga, kuri yra pagrindinė danties netekimo priežastis vyresnio amžiaus žmonėms. [3]
Dantis burnoje nuolat skalauja seilės. Seilėse esantys baltymai bei burnos mikroflorą sudarančios bakterijos prilimpa prie danties paviršiaus. Esant blogai burnos higienai, nekokybiškoms dantų restauracijoms ar genetiniam polinkiui sirgti periodonto ligomis, prasideda burnos ertmės mikroorganizmų proliferacija. Tuomet bakterijų endo- ir egzotoksinai pažeidžia jungties epitelį, sudarantį dantenų vagelės dugną. Egzotoksinas - hialuronidazė suardo epitelio ląstelių tarpląstelines jungtis, todėl praplatėja tarpląsteliniai tarpai. Pro juos į gilesnius audinius skverbiasi kiti bakterijų produktai (pvz. kolagenazė), kurie suardo bazinę membraną ir netenkama epitelio sluoksnio (formuojasi erozijos). Į jungiamuosius audinius skverbiasi bakterijos, aktyvuojama komplemento sistema ir audiniuose esantys leukocitai. Tuomet išskiriami uždegimo signalai (interleukinai (IL), audinių nekrozės faktorius) ir vyksta endotelio ląstelių aktyvacija. [3]
Pradinis periodontito simptomas – jungties praradimas, pasireiškiantis periodonto raiščio irimu. Vykstant uždegimui, makrofagai sintezuoja prostaglandiną E2 (PgE2) ir citokinus. T limfocitai sintezuoja gama interferoną, taip pat citokinus. Šios medžiagos stimuliuoja naujų osteoklastų susidarymą arba didina esamų osteoklastų rezorbcinį sugebėjimą, tuo sukeldami kaulo rezorbciją. Ūmių ligos atvejų metu kaulo rezorbcija galima ir tiesiogiai per bakterinius peptidoglikanus ir lipopolisacharidus (LPS). Fagocitozės metu neutrofiliniai leukocitai atpalaiduoja granules, kurios savo sudėtyje turi rūgštinės hidrolazės. Visi šie fermentai ardo kolageną, fibrinogeną, proteoglikanus, kurie sudaro periodonto raištį. [3]
Klasikiniai periodontito diagnostikos metodai yra zondavimas periodontaliniu zondu bei intraoralinių rentgenogramų analizė, vertinant alveolinio kaulo rezorbciją. Kaip minėta anksčiau, periodonto ligos prasideda dantenų uždegimu – gingivitu. Negydomas periodontitas plinta iki kaulo
15 ir sukelia alveolinio kaulo destrukciją. Daugelis studijų nurodo, kad 2 mm atstumas nuo cemento – emalio jungties (CEJ) iki alveolinės ataugos keteros (AC) yra būdingas normaliam periodontui. Jei šis atstumas tampa didesnis nei 2 mm, nustatoma alveolinio kaulo rezorbcija. Alveolinio kaulo defektai yra skirstomi į septynias pagrindines grupes: horizontalūs ir vertikalūs defektai, krateriai, furkacijų pažeidimai, dehiscencijos, fenestracijos bei kombinuoti endodontiniai – periodontologiniai pažeidimai. Horizontalūs kaulo netekimai bei kaulo krateriai dažniausiai negali būti gydomi, taikant regeneraciją. Tokiems pažeidimams turi būti taikoma lopo operacija. Priešingai, vertikalūs intrakauliniai defektai gali būti gydomi regeneracijos būdu. [4]
Periodontologinio gydymo metu yra siekiama sustabdyti alveolinio kaulo destrukciją bei skatinti netektų audinių regeneraciją. Regeneracijos būdu siekiama prarastų audinių reprodukcijos ar atstatymo, įtraukiant naujo cemento, alveolinio kaulo ir periodonto raiščio susidarymą. [2,5,6,8] Periodonto audinių regeneracijai yra taikomi keletas operacijų būdų: nukreipiamoji audinių regeneracija (GTR), pakaitinio kaulo augmentacija (BG) bei emalio matricos derivato (EMD) panaudojimas.
Nukreipiamajai audinių regeneracijai (GTR) naudojamos besirezorbuojančios arba nesirezorbuojančios membranos, kurių dėka chirurginės intervencijos metu, pozicionavus membraną aplink danties šaknį, yra sukuriamas barjeras tarp dantenų ir danties šaknies, tokiu būdu paliekant erdvės naujo kaulo atsidėjimui ir neleidžiant įaugti dantenoms. [2]
Regeneracijai taikomas pakaitinis kaulas yra skirstomas į autogeninį (paimamas iš to paties individo), alogeninį (transplantantas iš kito tos pačios rūšies individo), aloplastinį (sintetinis kaulo pakaitalas) bei ksenogeninį (transplantantas iš kitos rūšies individo). Pagal kaulo formavimąsi kaulo pakaitalai gali būti osteogeniški – kaulo formavimasis vyksta iš pačio transplantanto, osteoindukciški – skatina aplinkines ląsteles transformuotis (diferencijuotis) į kaulą sintetinančias ląsteles bei osteokondukciški – tarnauja kaip matrica naujo kaulo atsidėjimui. [7,8]
Šiame darbe bus apžvelgiama alveolinio kaulo, periodontalinio raiščio, šaknies cemento bei kraujagyslių regeneracija, taikant emalio matricos derivatą (EMD). Šis preparatas – tai iš kiaulių vaisių dantų gaunamas ekstraktas, naudojamas minkštųjų bei kietųjų audinių, supančių dantį, regeneracijai. [2,7] Iki 90% emalio matricos derivato sudėties sudaro baltymas amelogeninas. Likusius 10% sudėties sudaro prolinu praturtinti ne amelogeninai. Emalio matricos baltymus sekretuoja ameloblastai danties formavimosi metu ir yra atsakingi už emalio mineralizaciją. Šiuos baltymus taip pat išskiria ir Hertwig‘o šaknies epitelio ląstelės šaknies formavimosi metu ir yra atsakingi už periodonto audinių formavimąsi. [8]
16 Emdogaino naudos periodonto patologijos regeneracijoje įrodymai vis dar prieštaringi. [8] Šios literatūros apžvalgos tikslas yra išsiaiškinti emalio matricos derivato panaudojimo galimybes, siekiant pažeistų periodonto audinių regeneracijos.
Iškelta problema:
1. Ar emalio matricos derivatas (Emdogain) skatina periodonto audinių regeneraciją?
Hipotezė – emalio matricos derivatas (Emdogain) sukelia periodonto audinių regeneraciją.
Tikslas
Išsiaiškinti emalio matricos derivato panaudojimo galimybes, siekiant pažeistų periodonto audinių regeneracijos.
Uždaviniai
1. Išanalizuoti emalio matricos derivato sudėtį
2. Išsiaiškinti emalio matricos derivato įtaką augimo faktoriams
3. Išanalizuoti ir įvertinti klinikinių periodonto audinių būklės rodiklių pokyčius po gydymo EMD
17
1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI
BEI STRATEGIJA
1.1 Paieškos metodai
Mokslinių straipsnių paieška atlikta mokslinių duomenų bazėse „PubMed”, „Wiley online library” bei „Cochrane library“. Informacijos atranka atlikta remiantis standartiniais „PRISMA” reikalavimais. Paieška atlikta naudojant šiuos raktinius žodžius arba jų derinius anglų kalba:
periodontal regeneration,, enamel matrix derivate, emdogain, alveolar bone loss. Raktinių žodžių ir
jų kombinacijos naudojant “AND” ir “OR”, paieškos rezultatai pateikiami 1 lentelėje.Tam, kad būtų surinkta visa aktuali informacija, paieškai buvo naudojamas išplėstinis raktažodžių pasirinkimas.
Lentelė Nr.1. Raktiniai žodžiai ir jų kombinacijos.
Nr. Raktinis žodis PubMed Wiley Cochrane
1 Periodontal regeneration 8994 8942 4 2 Enamel matrix derivate 605 155 2 3 Emdogain 984 590 1
4 Alveolar bone loss 11592 25576 7
5 Nr. 1 OR Nr 2. OR Nr. 3 OR Nr. 4 18833 31131 9 6 Nr. 1 AND Nr 2. AND Nr. 3 AND Nr. 4 137 28 1
Iš viso buvo rasta 166 straipsniai pagal raktinius žodžius ir jų derinius. Tinkami analizei straipsniai buvo atrenkami pagal atrankos modelįrankiniu būdu (1 pav.).
Straipsnių publikavimo data turėjo atitikti 2013 – 2018 metų laikotarpį, t.y., būti ne senesni nei 5 – erių metų.Tačiau 5 atrinktų straipsnių publikacijos data yra senesnė nei 5 – eri metai (tai sudaro 18,5% visos atrinktos literatūros). Paskutinė literatūros paieška buvo atlikta 2018 vasario 8 dieną. Į šią literatūros apžvalgą įtraukti straipsniai, kuriuose buvo nagrinėjama emalio matricos derivato įtaka periodonto audinių regeneracijai.
Elektroninė paieška buvo papildyta rankine paieška, vadovaujantis tais pačiais atrankos/atmetimo kriterijais, šiuose mokslinių publikacijų žurnaluose: Journal of Periodontology, Clinical Advances
in Periodontics bei Annals of Periodontology. Šios paieškos metu buvo įtraukti ir sisteminės
literatūros apžvalgos, ir straipsniai, kuriuose aprašomi atlikti tyrimai in vitro, tam, kad būtų išsiaiškintas EMD veikimo mechanizmas. Ieškant papildomų susijusių straipsnių, buvo peržvelgtas kiekvieno aktualaus straipsnio literatūros sąrašas.
18 Pradinis įvertinimas buvo atliktas surandant ir atmetant pasikartojančius straipsnius, peržvelgiant publikacijų pavadinimus ir santraukas. Jei publikacijos santrauka atitiko įtraukimo kriterijus, buvo gautas pilnas tekstas.
1.2 Straipsnių įtraukimo ir atmetimo kriterijai
Atrenkant straipsnius, buvo laikomasi šių straipsnių tinkamumo kriterijų: atsižvelgiama, kad
straipsnių turinys atitiktų nagrinėjamą temą, tyrimai atliekami tik su emalio matricos derivatu, nekombinuojant jo su biologinėmis membranomis ar kaulo pakaitalais. Atrinktuose straipsniuose aprašomi atlikti tyrimai in vivo su žmonėmis, taip pat pasirinkta keletas literatūros apžvalgos tipo straipsnių bei tyrimų in vitro tam, kad būtų išsiaiškintas emalio matricos derivato veikimo mechanizmas, sudėtis. Taip pat straipsniuose aprašomuose klinikiniuose tyrimuose turėjo dalyvauti asmenys, kuriems kliniškai ir radiologiškai buvo nustatytas ir patvirtintas lėtinis periodontitas, alveolinio kaulo netekimas. Kaip rodikliai, kuriais bus grindžiama išsikelta hipotezė, galėjo būti kišenių zondavimo gylis (PD), recesijų matavimas (CAL). Visi apžvalgai netinkami straipsniai, įskaitant studijas in vivo su gyvūnais, apžvalgas, sistemines apžvalgas, klinikinius atvejus, tyrimus, kurių metu emalio matricos derivatas periodonto audinių regeneracijai buvo taikytas kartu su kitais metodais (biologinėmis membranomis, kaulo pakaitalais) arba taikytas minkštųjų audinių regeneracijai, straipsniai, kuriuose kaip papildomas faktorius buvo sisteminė liga – cukrinis diabetas, taip pat tyrimai, kurių metu buvo aiškinamasi emalio matricos derivato įtaka augimo faktoriams, buvo atmesti. Galutinei apžvalgai atrinkta 27 straipsniai.
19
1 pav. Literatūros šaltinių paieškos metodika ir atrankos kriterijai.
Straipsniai, rasti atlikus paiešką PubMed, Wiley ir Cochrane
duomenų bazėse. (n =166) Skryni n ga s (a tr an ka ) Ti n ka muma s
Straipsniai, pašalinus dublikatus. (n = 164 ) Straipsniai, atitikę atrankos kriterijus. (n = 13 ) Įtr au ki m as Id en ti fi ka vima s
Straipsniai, atmesti remiantis atmetimo kriterijais (n = 15 ) :
Tyrimo objektas – minkštųjų audinių regeneracija (n = 2 ) Emalio matricos derivatas gydymui
derintas su kitais regeneraciniais metodais (biologinėmis
membranomis, kaulo pakaitalais ir pan.) (n = 7 )
Tiriamiesiems buvo nustatyta sisteminė liga – cukrinis diabetas (CD) (n = 2 )
Tyrimai in vivo su gyvūnais (n = 4 ) Straipsniai, atmesti pašalinus
dublikatus. (n = 2 )
Straipsniai, atmesti pritaikius penkerių metų filtrą.
(n = 126 ) Straipsniai, atrinkti remiantis
penkerių metų filtru. (n = 38 )
Straipsniai, atrinkti remiantis pavadinimu ir santrauka.
(n = 28 )
Straipsniai, atmesti remiantis pavadinimu ir santrauka.
(n = 10 )
Straipsniai, įtraukti į literatūros apžvalgą.
(n = 27) Straipsniai iš papildomų
šaltinių. (n = 14 )
20
Kintamieji ir jų pagrindiniai matavimo vienetai
Pirminiai:
Kišenių zondavimo gylis (PD) - mm
Jungties epitelio prisitvirtinimo riba (CAL) - mm
Recesijų matavimas (GR) – mm Antriniai:
Rentgenologiniai matavimai (cemento – emalio jungtis (CEJ) – alveolinė ketera (AC) – mm);
Intrakauliniai defektai, nustatomi rentgenologiškai.
Sisteminės klaidos
Rizikos veiksniai:
Skirtingas sekimo laikas;
Skirtinga imtis;
Skirtinga gydymo metodika;
Klinikiniai matavimai prieš gydymą ir po jo atlikti skirtingų žmonių;
Tyrimą atliekančių gydytojų maskavimas;
Galimas vertintojų subjektyvumas;
Antibiotikoterapija po gydymo.
Įvertinta įtrauktų studijų charakteristika pateikiama priede (Priedas Nr. 1). Priede taip pateikiama įtrauktų mokslinių straipsnių šališkumo rizikos vertinimo lentelė (Lentelė Nr. 2).
Vidurkių skirtumai
Visuose tyrimuose pateikiami skaičiais išreikšti gauti duomenys su standartiniu nuokrypiu (įverčiai). Norint išvengti klaidingų skaičiavimo rezultatų ir išvadų, skaičiuojamas ne įprastas tyrimų kintamųjų vidurkis, o svertinis vidurkis. Tai parodo, jog kiekviena gauta kintamųjų reikšmė/rezultatas tyrime yra vertinamas proporcingai imčiai. Taigi, galima teigti, kad tyrimai, kuriuose tirta daugiau klinikinių atvejų, taikant regeneracinį periodonto audinių gydymą emalio matricos derivatu, paveikia vidurkio galutinį rezultatą labiau nei tyrimai su mažomis imtimis.
21
2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ
2.1 Emalio matricos derivatas
Emalio matricos derivatas, firminiu pavadinimu žinomas kaip Emdogain® (Straumann AG, Šveicarija), buvo atrastas kiek daugiau kaip prieš du dešimtmečius kaip medžiaga, tinkama naudoti odontologijoje. Ši medžiaga, kaip minėta anksčiau, yra išgaunama iš kiaulių embrionų, jų dantų vainikų formavimosi metu. Šiuos baltymus sekretuoja ameloblastai. Visi emalio matricos proteinai (EMP) yra siejami su amelogeneze ir atlieka svarbų vaidmenį emalio bei periodonto raiščio formavimesi dantų vystymosi metu. [9,7,12] Tačiau nustatyta, jog embriologiškai, vystantis danties šakniai, emalio matricos proteinai taip pat yra sekretuojami ir Hertwig‘o epitelio, gaubiančio danties šaknį, cementogenezės metu. [7-11] 90% emalio matricos derivato sudėties sudaro baltymas amelogeninas, kitą likusią 10% sudėties dalį - kiti baltymai, tokie kaip prolinu praturtinti ne amelogeninai, tuftelinas, amelinas, enamelinas bei serumo baltymai. [9,12]
Emalio matricos derivatas yra pateikiamas dviejose formose – kaip gelis arba kaip skystis. Gelio pagrindą sudaro propileno glikolio alginatas ir ši medžiaga vadinama Emdogain®. Emdogain® yra apibrėžiamas kaip besirezorbuojanti medžiaga, kurios sudėtyje yra randama hidrofobinių, sausai džiovintų emalio matricos proteinų, priskiriamų amelogeninų šeimai. Tuo tarpu, emalio matricos derivato skystasis tirpalas yra vadinamas Osteogain®. [7,13]
Gydymo emalio matricos derivatu metu 30 mg/mL gelis aplikuojamas ant danties šaknies, atlikus šaknies paviršiaus gramdymą ir lyginimą bei paveikus 2 minutes 24% EDTA geliu (etilendiamintetraacto rūgštis), gerai nuplovus distiliuotu vandeniu ir švelniai nudžiovinus šaknies paviršių, saugant nuo dentino perdžiovinimo. [14-16]
Kliniškai, siekiant periodonto audinių regeneracijos, EMD gali būti naudojamas tuomet, kai dantys yra pažeisti periodontito. Ši medžiaga taip pat gali būti taikoma šaknies dengimui ar implantacijos metu. [12,17] Periodonto audinių regeneracija turėtų būti suvokiama kaip naujo cemento, periodontalinio raiščio bei alveolinio kaulo formavimasis. Po ilgų in vitro tyrimų bei in vivo stebėjimų buvo nustatyta, kad emalio matricos derivatas veikia šiuos procesus, skatindamas ląstelių, reikalingų šių struktūrų sintezei, proliferaciją bei diferenciaciją. [9,13,17]
Tyrimų in vitro metu buvo tiriamas EMD poveikis dentino regeneracijai, randų odoje gijimui bei priešvėžinio gydymo efektyvumas. [12,17] Aiškinantis pažeistų ar prarastų periodonto audinių regeneracijos mechanizmą, in vitro tyrimų metu nustatyta mezenchiminių ir epitelinių ląstelių regeneracija, sukeliama per ekstraceliulinio matrikso sintezę, bei molekulių, dalyvaujančių kaulo remodeliacijoje, reguliavimas. [5,11] Daugelyje atliktų tyrimų su EMD buvo nustatytas šios medžiagos aktyvumas daugelyje biologinių procesų (proliferacija, chemotaksis, dentinogenezė,
22 cementogenezė, angiogenezė) (Hammarstrom et al. 1997, Chong et al. 2006, Jiang et al. 2006, Zeldich et al. 2007) [5] bei antibakterinis ir priešuždegiminis poveikis. [19]
2.2 Emalio matricos derivato įtaka augimo faktoriams
Siekiant išsiaiškinti EMD veikimo mechanizmą, buvo perskaityti ir išanalizuoti 8 straipsniai, kuriuose aprašomi tyrimai in vitro. Susisteminta straipsnių, kuriuose aprašoma EMD įtaka augimo faktoriams, lentelė pateikiama priede (Lentelė Nr. 3).
Periodontologinio gydymo sėkmė ir efektyvumas yra užtikrinamas, kuomet gydymo metu yra pašalinamas etiologiją sukėlęs faktorius, slopinamas uždegiminis procesas periodonto audiniuose bei sukeliamas regeneracinis procesas. [9,20] Iki šių dienų tikslus specifinis periodonto audinių regeneracijos mechanizmas nėra pilnai išaiškintas. Tačiau yra žinoma, kad, prieš sukeliant ląstelių migraciją ir proliferaciją pažeidimo zonoje, pirmiausia specifinės ląstelės turi prisijungti prie substrato. Vos patekusios į šią zoną, ląstelės inicijuoja ląstelinius ir molekulinius mechanizmus, kurių reikia uždegimo slopinimui bei naujų audinių augimo skatinimui. [9]
Nustatyta, jog emalio matricos derivatas stimuliuoja preosteoblastų proliferaciją bei į osteoblastus panašių ląstelių diferenciaciją bei proliferaciją – skatina šias pastarąsias ląsteles virsti tikraisiais osteoblastais, reikalingais naujo alveolinio kaulo, cemento bei periodontalinio raiščio formavimuisi regeneracijos proceso metu. [9] Taip pat EMD pasižymi teigiamu efektu daugelio tipų ląstelių adhezijoje, proliferacijoje bei diferenciacijoje. Šis efektas yra pasiekiamas emalio matricos derivato baltymams indukuojant ląstelių DNR transkripcijos faktorių, augimo faktorių, citokinų, ekstracelulinio matrikso sudedamųjų dalių bei kitų molekulių, dalyvaujančių kaulo remodeliacijos reguliavime, sekreciją. [13]
Daugelį metų stengtasi nustatyti ir išaiškinti ryšį tarp emalio matricos derivato baltymų bei augimo faktorių. Atlikta nemažai tyrimų molekuliniame lygmenyje in vitro bei in vivo tyrimų su gyvūnais ir įrodyta, jog EMD periodonto audinių regeneracijoje sukelia naujo periodontalinio raiščio bei alveolinio kaulo formavimąsi. Nustatyta, jog EMD adsorbuojasi ant apnuogintos danties šaknies paviršiaus bei kaulinių defektų ir formuoja netirpų pamatinį kompleksą, kuris skatina periodonto ląstelių rekolonizaciją, įskaitant periodonto regeneraciją. Prieš sukeliant ląstelių rekolonizaciją, EMD sudėtyje esantys baltymai, ypač amelogeninas, skatina augimo faktorių produkavimą bei aktyvumą. [9,10,12,13,20-23]
Augimo faktoriai yra svarbūs reguliuojant daugelį fiziologinių bei patologinių procesų gyvojo organizmo ląstelėse. Poveikį ląstelėse vykstantiems procesams šios biologiškai aktyvios medžiagos sukelia prisijungdamos prie specifinių receptorių, esančių ląstelės paviršiuje. Augimo faktoriai
23 paprastai veikia kaip signalizuojančios molekulės tarp ląstelių ir skatina ląstelių augimą, proliferaciją, gijimą, chemotaksį, ląstelių diferenciaciją bei brendimą. [12]
Daugelis in vitro studijų įrodė, jog EMD indukuoja molekulinius mediatorius. Periodontaliniame raištyje randamuose fibroblastuose EMD stimuliuoja transformuojančio augimo faktoriaus – β (TGF- β – transforming growth factor - β), trombocitų augimo faktoriaus (PDGF - platelet –
derived growth factors), kaulo morfogenetinių baltymų (BMP – bone morphogenetic proteins),
kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus (VEGF – vascular endothelial growth factors), fibroblastų augimo faktoriaus – 2 (FGF – 2 fibroblast growth factor – 2) sekreciją bei slopina interleukino IL – 4 geno ekpresiją. [12,20,21]
2.2.1 EMD ir TGF-β
Transformuojantis augimo faktorius – β (transforming growth factor - β) TGF- β – vienas iš didžiulės TGF- β šeimos narių, kurią sudaro penkios TGF – β izoformos ir susiję homologiniai baltymai, įskaitant aktyviklius, inhibitorius, kaulo morfogenetinius baltymus bei augimo diferenciacijos faktorius. [12,20]
Šis augimo faktorius reguliuoja daugelį ląstelėje vykstančių procesų. Nustatytas TGF- β aktyvumas ląstelės augime, apoptozėje, homeostazėje, diferenciacijoje, migracijoje, randų gijime, fibrogenezėje, angiogenezėje, karcinogenezėje bei imuniniame atsake. [12,23] Taip pat buvo nustatytas aktyvus TGF- β dalyvavimas audinių formavimesi,periodonto vystymesi, įskaitant kolageno sintezę, ekstraceliulinio periodonto matrikso formavimąsi ir ekstraceliulinio matrikso baltymų sintezę, bei fibroblastų augime ir diferenciacijoje.[12,20]
Keletas studijų įrodė, kad EMD sudėtyje randama TGF- β1 ar į TGF- β panaši substancija. Šių studijų metu taip pat buvo įrodyta, jog EMD greitai perkelia SMAD2 (struktūriškai panašūs baltymai, kurie yra pagrindiniai signalo pernešėjai FGF- β (fibroblastų augimo faktorius - β) superšeimos receptoriams; FGF- β yra reikšmingi ląstelių vystymosi ir augimo reguliavime) į branduolį ir reguliuoja žmogaus dantenų fibroblastų bei burnos epitelio ląstelių proliferaciją. Tęsiant eksperimentines studijas in vitro, epitelines bei fibroblastines ląsteles paveikus anti –TGF- β antikūnais, kurie blokavo SMAD2 translokaciją, nustatyta reikšmingai sumažėjusi EMD indukuota SMAD2 translokacija. EMD stimuliuoja TGF – β atpalaidavimą žmogaus periodontalinio raiščio fibroblastuose ir tokiu būdu yra skatinama šių ląstelių DNR sintezė bei proliferacija. Taip pat yra teigiama, kad EMD žymiai padidina periodontalinio raiščio ląstelių metabolizmą bei autokrininę TGF- β1, IL – 6, PDGF – AB sekreciją. Taigi, po daugelio atliktų tyrimų buvo įrodyta, kad EMD
24 sukelia SMAD2 translokaciją į ląstelės branduolį. SMAD2 laikomas TGF- β, sukeliančio dantenų fibroblastų bei burnos epitelio ląstelių proliferaciją, efektoriumi. [12,20]
2.2.2 EMD ir BMP
Kaulo morfogenetiniai baltymai (bone morphogenetic proteins) BMP priklauso TGF – β superšeimos augimo faktoriams ir dalyvauja daugelio audinių morfogenezėje bei vystymesi, ląstelių proliferacijoje, apoptozėje bei ekstraceliulinio matrikso baltymų sintezėje, taip pat indukuoja kremzlinio bei ektopinio kaulinio audinio formavimąsi. [9,12,22] BMP vaidina svarbų vaidmenį embriono vystymosi bei ankstyvojo skeleto formavimosi metu, taip pat daro didelę įtaką kaulų ir kremzlių augimui. BMP sąlygoja nediferencijuotų mezenchiminių ląstelių proliferaciją ir diferenciaciją į subrendusius osteoblastus bei adipocitus, kartu reguliuoja ir osteoblastų mineralizaciją. [22] Poveikis periodonto audiniams pasireiškia periodontalinio raiščio ląstelių diferenciacija į osteoblastus bei mineralizacijos laipsnio padidėjimu. Negana to, tyrimų metu pastebėta, jog BMP mažina cementoblastų mineralizacijos procesą. Taip pat yra teigiama, jog BMP reguliuoja kaulo formavimąsi, jo kontūrą bei tankumą endochondriniu būdu bei autoindukcinį kaulo formavimąsi. [9] Kita svarbi BMP funkcija –ekstracelulinio matrikso baltymų sintezė. Išskirti šie baltymai stimuliuoja glikozaminoglikanų bei II tipo kolageno sintezę. Ši funkcija yra priklausoma nuo metaloproteinazės – 2 ir jos inhibitoriaus pusiausvyros. Metaloproteinazės – 2 audinių inhibitorius, veikdamas per SMAD, gali kartu veikti su FGF bei VEGF. [12]
2.2.3 EMD ir VEGF
Kraujagyslių endotelio augimo faktorius (vascular endothelial growth factors) VEGF skatina endotelio proliferaciją, migraciją ir specializaciją, formuojantis ir vystantis naujoms kraujagyslėms embriogenezės bei vėlesnio vystymosi metu, gyjant randams bei menstruaciniu laikotarpiu. Taip pat atžymimas šio augimo faktoriaus aktyvumas, skatinant angiogenezę daugelyje auglių, sergant diabetu, psoriaze. Periodonto audiniuose, VEGF pritraukia endoteliocitus ir osteoklastus bei stimuliuoja osteoblastų diferenciaciją, tokiu būdu reguliuodamas kaulinio audinio remodeliaciją. Tyrimų in vitro metu nustatytas EMD sukeltas chemotaksis endotelio ląstelėms, taip pat stimuliuojamasis poveikis periodontalinio raiščio ląstelėms bei fibroblastams išskirti VEGF. [12,21] Aiškinantis EMD poveikį, nustatytas šio preparato aktyvus dalyvavimas angiogenezėje. Emalio matricos derivatas stimuliuoja daugelį molekulinių bei ląstelinių procesų, lemiančių naujų, funkcionalių kraujagyslių formavimąsi. [23] Aktyvi kraujotaka ir naujų kraujagyslių susidarymas yra svarbūs procesai uždegimo bei gijimo metu.
25
2.2.4 EMD ir PDGF
Trombocitų augimo faktorius (platelet – derived growth factors) PDGF stimuliuoja dantenų bei periodontalinio raiščio fibroblastų, cementoblastų, preosteoblastų ir osteoblastų proliferacijos, migracijos bei matrikso sintezės iniciaciją. Nustatyta, jog gijimo proceso metu PDGF sąveikauja su kitais augimo faktoriais, tokiais kaip TGF – β, VEGF. Šis augimo faktorius panašiai kaip VEGF dalyvauja angiogenezėje. Trys pagrindiniai VEGF receptoriai struktūriškai yra panašūs į PDGF šeimos III klasės tirozinokinazės receptorius. [12,21]
2.2.5 EMD ir FGF-2
Fibroblastų augimo faktorius – 2 (fibroblas tgrowth factor – 2) FGF – 2 pasižymi angiogenetiniu bei mitogenetiniu poveikiais mezenchiminėms ląstelėms organogenezės proceso metu. [10,12,23] Šis augimo faktorius gali atlikti svarbų vaidmenį kaulų čiulpų stromoje hemopoetinių elementų gamyboje. [12] Žinoma, jog angiogenezė priklauso nuo daugelio angiogenetinių faktorių pusiausvyros. Iš visų šių faktorių, VEGF bei FGF – 2 yra labiausiai ištirti mediatoriai, skatinantys naujų kraujagyslių formavimąsi organizme. [23] Veikdami kartu, šie du faktoriai pasižymi sinergistiniu poveikiu kraujagyslių vystymesi, o tai gali būti laikoma EMD skatinimu jungiamojo audinio gijimo mechanizmu. Lygiai toks pat FGF – 2 ir VEGF bendradarbiavimas nustatytas ir tiriant poveikį periodontalinio raiščio ląstelėms. [12,23] Todėl yra daroma išvada, jog FGF – 2 gali būti laikomas periodonto audinių regeneracijos raktu. [23]
Kita svarbi FGF – 2 funkcija yra aiškinama poveikiu osteoblastams. Nustatyta, jog EMD didina TGF – β bei FGF – 2 kiekį osteoblastuose. FGF – 2 stimuliuoja osteoblastų proliferaciją, tačiau mažina jų diferenciaciją. [12]
Histologinių studijų in vitro metu nustatyta, jog rhFGF – 2 (recombinant human fibroblast growth
factor – 2) didina Šarpėjaus skaidulų kiekį naujame danties šaknies cemente, taip pat padidėja ir
naujų, funkciškai orientuotų periodontalinio raiščio skaidulų bei alveolinio kaulo kiekis. [10]
2.3 Klinikinių periodonto audinių būklės rodiklių pokyčiai po
gydymo emalio matricos derivatu
Straipsniuose, kuriuose buvo aprašomi klinikiniai atvejai in vivo, emalio matricos derivato poveikis periodonto audinių regeneracijai buvo nustatomas, vertinat klinikinius periodonto audinių būklės rodiklius. Klinikinės apžiūros metu prieš taikant gydymą EMD aplikacija bei po jo buvo vertinami šie kliniškai reikšmingi rodikliai: 1. Kišenių zondavimo gylis (PD – probing depth); 2. Jungties
26 epitelio prisitvirtinimo riba (CAL – clinical attachment level); 3. Recesijų matavimas (GR –
gingival recession). Nustatant PD, CAL bei GR reikšmes, periodontologiniu zondu yra matuojama
šešiuose kiekvieno danties taškuose (klinikinio periodonto būklės ištyrimo metu trečiųjų krūminių - protinių dantų rodikliai nėra nustatomi): meziobukaliniame, bukaliniame, distobukaliniame, mezio-lingvaliniame/-palatinaliniame, lingvaliniame/palatinaliniame, disto-lingvaliniame/-palatinaliniame. Nustatant CAL rodiklio reikšmę, periodontologiniu zondu matuojama nuo CEJ iki kišenės dugno, GR rodiklio reikšmę - nuo CEJ ikidantenų krašto, o PD rodiklio reikšmė gaunama, periodontologiniu zondu matuojant nuo dantenų krašto iki kišenės dugno.Remiantis atskaitos taškais, galima apibendrinti, jog rodiklis CAL apibūdina rodiklių GR bei PD sumą.Visų rodiklių reikšmės išreiškiamos milimetrais. [5,19,24-27] Susisteminta straipsnių, kuriais remiantis šiame darbe aprašyti rodiklių pokyčiai, lentelė pateikiama priede (Lentelė Nr. 4).
Regeneracijos sąvoka periodontologijoje turėtų būti suvokiama kaip netektų ar pažeistų audinių reprodukcija. Regeneracinio gydymo metu susidaro naujas cementas, naujas alveolinės ataugos kaulas bei atliekantis savo funkciją periodontalinis raištis. [5] Po ilgalaikių tyrimų kliniškai bei histologiškai buvo įrodytas EMD atkuriamasis poveikis intrakaulinių periodonto defektų gydymo metu. Kaip minėta anksčiau, regeneracinis efektas periodonto audiniams yra sukeliamas skatinant epitelinių bei mezenchiminių ląstelių proliferaciją. Šių ląstelių proliferacijos dėka yra skatinamas periodontalinio raiščio atsinaujinimas bei kaulinio audinio sintezė, tokiu būdu mažėjant periodonto kišenei ir danties paslankumui. [19]
Iš tiesų, gydant virškaulinius periodonto defektus, naujo prisitvirtinimo formavimasis priklauso nuo periodontalinio raiščio ląstelių augimo vainikine kryptimi nuo apikalinės žaizdos dalies; priešingai, gydant intrakaulinius defektus (anguliarinius kaulo defektus) kraštines defekto sienas taip pat gali formuoti ir įaugantis granuliacinis audinys. Todėl kur kas geresnių rezultatų yra pasiekiama, kombinuojant regeneracinį periodontologinį gydymą EMD su membranomis. [19]
EMD aplikacijų privalumas gydant periodonto defektus įrodomas rodiklio CAL sumažėjimu. Tai nurodo, jog kartu sumažėja ir PD, ir GR rodikliai dėl regeneravusių periodonto audinių. Di Tullio ir kt. atliktoje studijoje teigiama, jog praėjus 12 mėnesių po gydymo EMD buvo nustatytas visiškas patologinių periodontinių kišenių užsidarymas. Palyginimui, klinikinių studijų metu buvo įrodyta, jog periochirurginis gydymas, kombinuotas su EMD, užtikrina kur kas geresnius gydymo rezultatus nei lopo operacija. [19]
Svarbu pabrėžti, jog rūkymas, nėštumas ir prasta burnos higiena užkerta kelią geriems ilgalaikiams rezultatams po regeneracinio gydymo. [5,19,24-27]
Žemiau pateikiami grafiniai minėtų klinikinių rodiklių pokyčiai prieš ir po gydymo EMD, kurių interpretacija aprašoma trečiame skyriuje – „Rezultatų aptarimas“ (p – 32).
27
Grafikas Nr. 1. Rodiklio CAL pokyčiai prieš ir po gydymo, praėjus 12 mėn. (Gupta ir kt. atliktoje
studijoje nurodomi pokyčiai po 6 mėn.)
Grafikas Nr. 2. Rodiklio PD pokyčiai prieš ir po gydymo, praėjus 12 mėn. (Gupta ir kt. atliktoje
studijoje nurodomi pokyčiai po 6 mėn.)
0 2 4 6 8 10 12
Di Tullio, 2013 Hoffmann, 2016 Fernandes, 2015 Aimetti, 2016 Gupta, 2014
Klinikinio prisitvirtinimo lygis (clinical attachment level)
-CAL
Prieš Po 0 1 2 3 4 5 6 7 8Di Tulio, 2013 Hoffmann, 2016 Fernandes, 2015 Aimetti, 2016 Gupta, 2014
Zondavimo gylis (probing depth) - PD
28
Grafikas Nr. 3. Rodiklio GR pokyčiai prieš ir po gydymo, praėjus 12 mėn. (Gupta ir kt. atliktoje
studijoje nurodomi pokyčiai po 6 mėn.)
2.4 Radiologinė diagnostika
Vertinant radiologines nuotraukas yra naudojami šie atskaitos taškai: CEJ danties, prie kurio yra stebimas susiformavęs defektas (C1), kuris nustatomas pagal skirtingą emalio bei cemento radiokontrastiškumą. Jei yra stebima interproksimaliniame paviršiuje esanti restauracija, tuomet vietoj atskaitos taško CEJ yra imama labiausiai apikaliai pratęsta restauracijos vieta. Labiausiai apikaliai nusitęsusi intrakaulinio defekto vieta, kur vis dar yra stebimas periodontalinis raištis, yra laikoma žemiausiu defekto tašku (B1). Artimiausia vainikinei daliai alveolinės ataugos keteros, esančios prie intrakaulinio defekto, vieta, kur yra liečiamas gretimo danties šaknies paviršius, yra žymima A1. Pagalbinė linija, nubrėžta statmenai danties ašiai, brėžiama nuo A1 iki C1B1; šios linijos susikirtimo taškas pažymėtas tašku R.
Prieš pradedant gydymą bei po jo, esant sekimo periodui, atliekami šie rentgenologiniai matavimai: 1) defekto gylis (DD) – apskaičiuojamas atstumo C1B1 bei C1R skirtumas (DD = C1B1 – C1R); 2) defekto plotis (DW) – brėžiama statmena danties ašiai linija ir matuojamas atstumas nuo alveolinės ataugos keteros iki taško R (DW = A1R); 3) defekto kampas (DA) – matuojamas tarp linijos, nubrėžtos nuo CEJ iki defekto pagrindo (BD), bei linijos, nubrėžtos nuo BD iki lateralinės intrakaulinio defekto ribos (DA = A1B1C1). [25]
0 2 4 6 8 10 12 14
Di Tullio, 2013 Hoffmann, 2016 Fernandes, 2015 Aimetti, 2016 Gupta, 2014
Dantenų recesija (gingival recession) - GR
29
2 pav. Schematinis piešinys, rodantis orientyrus kūginio pluošto kompiuterinei tomografijai
(CBCT). (Šaltinis: Swyeta Jain Gupta ir kt., 2014. Efficacy of Pletelet – rich Fibrin vs. Enamel
Matrix Derivate in the Treatment of Periodontal Intrabony Defects: A Clinical and Cone Beam Computed Tomography Study, p – 3)
30
3 pav. Radiologinė nuotrauka, kurioje stebimas susiformavęs kampas tarp linijų CEJ – BD
(žemiausias defekto taškas, bottom of the defect) bei CEJ – AC (alveolinės ataugos ketera, alveolar
crest) (Šaltinis: Mariana Schutzer Ragghianti Zangrando ir kt., 2014. Two – year randomized clinical trial of enamel matrix derivate treated infrabony defects: radiographic analysis)
31
3. REZULTATŲ APTARIMAS
Analizuojant emalio matricos derivato veiksmingumą pažeistų ar prarastų periodonto audinių regeneracijoje, apibendrintų 5 tyrimų, įtrauktų į sisteminę apžvalgą, rezultatai rodo,kad visuose šiuose tyrimuose aprašomas teigiamas EMD poveikis periodonto audinių regeneracijoje. Šis preparatas gali būti efektyviai naudojamas periodontologijoje, siekant audinių atsinaujinimo. Trijų atrinktų straipsnių šališkumo rizika buvo įvertinta kaip vidutinė, o likusių dviejų - žema. Daugiausiai tyrimuose buvo vertinami CAL bei PD klinikiniai periodonto audinių būklės rodikliai.
Remiantis 8 analizuotų tyrimų in vitro duomenimis, buvo išsiaiškintas EMD veikimo mechanizmas. Tyrimuose įrodytas teigiamas šio preparato poveikis augimo faktoriams, tokiems kaip TGF – β, BMP, VEGF, PDGF bei FGF – 2. Visi šie faktoriai dalyvauja periodonto audinių regeneracijos procese, skatindami naujo alveolinės ataugos kaulo, naujo cemento ir funkciškai pilnaverčio periodontalinio raiščio sintezę bei periodonte esančių kraujagyslių angiogenezę.
Penkiuose analizuotuose tyrimuose, atliktuose in vivo, EMD poveikis buvo vertinamas zonduojant periodontalinę kišenę prieš gydymą (baseline) bei po gydymo praėjus 12 mėnesių, tik Gupta ir kt. 2014 m. atliktoje studijoje sekimo laikas buvo 6 mėnesiai.
Zondavimo metu buvo nustatomi šie klinikinę periodonto būklę atspindintys rodikliai: CAL, PD bei GR.
Klinikinio prisitvirtinimo lygį (CAL) parodantis rodiklis sumažėjo visose analizuotose studijose in vivo, trečiojoje studijoje, atliktoje Fernandes ir kt. 2015 metais nebuvo nurodytas CAL rodiklis prieš pradedant gydymą EMD.
Zondavimo gylis (PD) sumažėjo visose apžvelgtose studijose.
Dantenų recesijas (GR) atspindintis rodiklis buvo nurodomas tik dviejose studijose: 1) Di Tullio ir kt., atliktoje 2013 metais; bei 2) Hoffmann ir kt., atliktoje 2016 metais. Di Tullio studijoje nurodomas nežymus pokytis, praėjus 12 mėnesių po gydymo.
Didžiausia redukcijastebima, vertinant klinikinio zondavimo gylį (PD). Rodiklio reikšmių vidurkiai prieš gydymą ir po 12 mėn išdėliojami tokia mažėjimo tvarka:Fernandes ir kt. aprašomoje studijoje nurodomas šio rodiklio sumažėjimas vidutiniškai siekia 4,64 mm, Hoffmann ir bendraautorių – 3,5 mm, Tullio ir kt. atliktoje studijoje nurodoma redukcija siekia vidutiniškai 3,48 mm, Aimetti ir kt. studijoje - 3,3 mm. Gupta ir bendraautorių atliktoje studijoje nurodomas PD rodiklio sumažėjimo vidurkis yra 2,0 mm (tačiau šios studijos sekimo periodas buvo 6 mėn).
32 Klinikino prisitvirtinimo lygio (CAL) rodiklio vidurkių redukcija prieš gydymą ir po 12 mėn po jo išdėliojama tokia mažėjimo tvarka: Aimetti ir kt. – 3,0 mm, Tullio ir kt. – 2,8 mm, Hoffmann ir kt. – 2,0. Gupta ir kt. atliktoje studijoje, praėjus 6 mėn po gydymo emalio matricos derivatu, nurodomas CAL sumažėjimo vidurkis siekia 1,8 mm. Fernandes ir kt. atliktoje studijoje, kaip minėta anksčiau, šis rodiklis nebuvo vertinamas.
Dantenų recesiją atspindinčio rodiklio (GR) reikšmių padidėjimas yra vertinamas neigiamai ir gali būti siejamas su mukoperiostalinio lopo atkėlimu periochirurginės operacijos metu. Tačiau kadangi jis nurodomas tik dviejose studijose, šio rodiklio pokyčiai nėra pasikliautini gydymo vertinimui.
Šioje sisteminėje literatūros apžvalgoje, nagrinėjant emalio matricos derivato, naudojamo periodonto audinių regeneracijoje, prieita prie išvados, jog šis preparatas gali būti tinkama alternatyva kitiems, regeneraciją skatinantiems gydymo metodams, įskaitant nukreipiamąją audinių regeneraciją (GTR) bei pakaitinio kaulo augmentaciją (BG).
Vertinant sisteminės literatūros analizę, stebimi jos trūkumai. Pirmiausia, atrankos būdu atrinktuose tyrimuose, gydymo būdai, tyrimo imtys ir sekimo periodas nėra identiški, o tai gali lemti gautų rezultatų variaciją. Taip pat nevienodas šiose penkiose studijose gautas klinikinių periodonto rodiklių reikšmes galima paaiškinti keliais būdais: 1) vertintojų
subjektyvumas; 2) antibiotikoterapija po EMD aplikacijos (paskirta šiose studijose: Gupta ir kt., Fernandes ir kt. amoksicilinas 500 mg 3xd 5 dienas; Aimetti ir kt. amoksicilinas + klavulano rūgštis 1 g 1 val prieš operaciją bei 12 val po jos; Di Tullio ir kt. amoksicilinas + klavulano rūgštis 1g 2xd 6 dienas); 3) skalavimai chlorheksidino digliukonato tirpalu po EMD aplikacijos (paskirta šiose studijose: Gupta ir kt., Fernandes ir kt. 0,2% 2xd keturias savaites; Aimetti ir kt. 0,12% 3xd 4 savaites; Di Tullio ir kt. 0,12% 2xd 3 savaites). Tyrimų protokolas ir standartizavimas taip pat nėra vienareikšmis ir vienodas skirtingų tyrimų atžvilgiu. Negana to, ne visuose analizuotuose straispsniuose buvo sekamos visų (CAD, PD GR) rodiklių reikšmės prieš ir po gydymo. Atsižvelgiant į tai, tyrimų rezultatus lyginti ir vertinti vienareikšmiškai yra sudėtinga, taip atsirandant pačioms variacijų riboms. Dar daugiau, tiriamųjų straipsnių atrankos būdu atrinkti straipsniai pasižymi standartizuotais in
vivo tyrimais, kurių metu buvo tiriamos skirtingo amžiaus žmonių grupės, o tai lemia riziką
ir galimą paklaidą literatūros apžvalgos duomenis lyginant tarpusavyje ir pritaikant klinikinėje praktikoje.
33
IŠVADOS
Iki 90% emalio matricos derivato sudėties sudaro baltymas amelogeninas, 10% - prolinu praturtinti baltymai ne amelogeninai;
EMD veikimo mechanizmas aiškinamas šio preparato poveikiu augimo faktoriams. Tokio poveikio dėka yra skatinama epitelinio bei jungiamojo audinio reprodukcija, naujo alveolinės ataugos kaulo, šaknies cemento bei periodontalinio raiščio sintezė;
Teigiamas gydomasis EMD poveikis gali būti nustatomas kliniškai zonduojant periodontinę kišenę bei ortopantomogramos (OPG) pagalba radiologiškai matuojant atstumus nuo CEJ iki defekto žemiausio taško bei nuo AC iki defekto žemiausio taško;
Klinikinių periodonto būklės rodiklių sumažėjimas po gydymo turėtų būti siejamas ne tik su EMD angiogenetiniu, antibakteriniu bei priešuždegiminiu poveikiu, bet taip pat ir su danties šaknies paviršiaus dekontaminacija, kurios dėka taip yra pat
mažinamas uždegimas;
Remiantis analizuotos literatūros duomenimis, gautais laboratorinių tyrinių metu in
vitro bei klinikinės praktikos metu in vivo, daroma išvada, jog emalio matricos
34
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Periodontito gydymo metu turi būti siekiama sustabdyti ligos progresavimą bei skatinti prarastų audinių atsinaujinimą. Ligos progresavimas turi būti stabdomas slopinant uždegimą;
Periodontito gydymas laikomas sėkmingu ir tikslingu, kuomet gydymo metu pašalinamas etiologinis faktorius, slopinamas uždegimas bei sukeliama prarastų periodonto audinių regeneracija;
Prarastų audinių regeneracija gali būti pasiekiama, skiriant gydymą emalio matricos aplikacijomis;
Geresnių gydymo rezultatų gali būti pasiekta, jei po EMD aplikacijos defektas bus padengtas membrana;
Gydymas emalio matricos derivatu gali būti alternatyva kitiems regeneracino gydymo metodams, tokiems kaip nukreipiamoji audinių regeneracija ar pakaitinio kaulo augmentacija.
35
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Kinane DF, Stathopoulou PG, Papapanou PN. Periodontal diseases. Nature Reviews Disease Primers 2017;3:17038.
URL:https://www.nature.com/articles/nrdp201738
2. Esposito M, Grusovin MG,Papanikolaou N, Coulthard P, Worthington HV. Enamel matrix derivate (Emdogain®) for periodontal tissue regeneration in intrabony defects (Review). Cochrane database of systematic review. 2009;4
URL:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20467602
3. Kinane DF, Podmore M, Ebersole J. Etiopathogenesis of periodontitisin children and adolescents. Periodontology 2000 2001;26:54–91.
URL: https://doi.org/10.1034/j.1600-0757.2001.2260104.x
4. G Ozcan, AE Sekerci. Classification of Alveolar Bone Destruction Patterns on Maxillary Molars by Using Cone beam Computed Tomography. Niger J Clin Pract 2017;20:1010-9.
URL:http://www.njcponline.com/article.asp?issn=1119-3077;year=2017;volume=20;issue=8;spage=1010;epage=1019;aulast=Ozcan
5. Zangrando MS, Chambrone D, Pasin IM, Conde MC, Pannuti CM, Pugliesi Alves de Lima LA. Two-years randomized clinical trial of enamel matrix derivative treated infrabony defects: radiographic analysis. BMC Oral Health 2014, 14:149.
URL: http://www.biomedcentral.com/1472-6831/14/149
6. Esposito M, Coulthard P, Thomsen P, Worthington HV. Enamel Matrix Derivate for Periodontal Tissue Regeneration in Treatment of Intrabony Defects: A Cochrane Systematic Review. Journal of Dental Education 2004;68(8):834-844.
URL:http://www.jdentaled.org/content/68/8/834.long
7. Schneider D, Weber FE, Ha¨mmerle CH, Feloutzis A, Jung RE. Bone regeneration using a synthetic matrix containing enamel matrix derivate. Clin. Oral Impl. Res 22, 2011; 214–222.
URL:https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2010.01985.x
8. Sculean A, Nikolidakis D, Nikou G, Ivanovic A, Chapple IL, Stavropoulos A. Biomaterials for promoting periodontal regeneration in human intrabony defects: a systematic review. Periodontology 2000, 2015;68:182–216.
36 9. Suárez-López del Amo F, Monje A, Padial-Molina M, Tang ZH, Wang HL. Biologic
Agents for Periodontal Regeneration and Implant Site Development. BioMed Research International 2015;957518.
URL: http://dx.doi.org/10.1155/2015/957518
10. Kitamura M, Akamatsu M, Kawanami M, Furuichi Y, et al. Randomized Placebo-Controlled and Placebo-Controlled Non-Inferiority Phase III Trials Comparing Trafermin, a Recombinant Human Fibroblast Growth Factor 2, and Enamel Matrix Derivative in Periodontal Regeneration in Intrabony Defects. Journal of Bone and Mineral Research, 2016;31(4):806-814.
URL: https://doi.org/10.1002/jbmr.2738
11. Kuramitsu-Fujimoto S, Ariyoshi W, Saito N, Okinaga T, Kamo M, Ishisaki A, Takata T, Yamaguchi K, Nishihara T. Novel biological activity of ameloblastin in enamel matrix derivative. J Appl Oral Sci. 2015;23(1):49-55.
URL: http://dx.doi.org/10.1590/1678-775720140291
12. Wyganowska-Swiątkowska M, Urbaniak P, Nohawica MM, Kotwicka M, Jankun J. Enamel matrix proteins exhibit growth factor activity: A review of evidence at the
cellular and molecular levels. Experimental and therapeutic medicine 2015;9:2025-2033. URL: https://doi.org/10.3892/etm.2015.2414
13. Miron RJ, Chandad F, Buser D, Sculean A, Cochran DL, Zhang Y. Effect of Enamel Matrix Derivative (EMD)-Liquid on Osteoblast and Periodontal Ligament Cell Proliferation and Differentiation. J of Periodontol 2015;150389.
URL: https://doi.org/10.1902/jop.2015.150389
14. Oortgiesen DA, GJ, Bronckers AL, Walboomers XF, Jansen JA. Regeneration of the periodontium using enamel matrix derivative in combination with an injectable bone cement. Clin Oral Invest (2013) 17:411–421.
URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3579465/
15. Mitani A, Takasu H, Horibe T, Furuta H, Nagasaka T, Aino M, Fukuda M, Fujimura T, Mogi M, Noguchi T. Five-year clinical results for treatment of intrabony defects with EMD, guided tissue regeneration and open-flap debridement: a case series. J Periodont Res 2015; 50: 123–130.
URL: https://doi.org/10.1111/jre.12188
16. Windisch P, Anton Sculean, Klein F, Toth V, Gera I, Reich E, Eickholz P. Comparison of clinical, radiographic, and histometric measurements following treatment with guided
37 tissue regeneration or enamel matrix proteins in human periodontal defects. J
Periodontal 2002; 74(3):409-417.
URL:https://doi.org/10.1902/jop.2002.73.4.409
17. Seshima F, Aoki H, Takeuchi T, Suzuki E, Irokawa D, Makino-Oi A, Sugito H, Tomita S, Saito A. Periodontal regenerative therapy with enamel matrix derivative in the treatment of intrabony defects: a prospective 2-year study. BMCRes Notes (2017) 10:256.
URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5501118/?report=reader
18. Chano L, Tenenbaum HC, Lekic PC, Sodek J, McCulloch CA. Emdogain® regulation of cellular differentiation in wounded rat periodontium. J Periodont Res 2003; 38; 164– 174.
URL:https://doi.org/10.1034/j.1600-0765.2003.00003.x
19. Di Tullio M, Femminella B, Pilloni A, Romano L, D’Arcangelo C,De Ninis P, Paolantonio M. Treatment of Supra-Alveolar-Type Defects by a Simplified Papilla Preservation Technique for Access Flap Surgery With or Without Enamel Matrix Proteins. J Periodontol 2013;84:1100-1110.
URL: https://doi.org/10.1902/jop.2012.120075
20. Heng NH, Zahlten J, Cordes V, Ong MM, BDS, Goh BT, N’Guessan PD, Pischon N. The Effects of Enamel Matrix Derivative and Transforming Growth Factor-ß1 on Connective Tissue Growth Factor in Human Periodontal Ligament Fibroblasts. J of Periodontol 2015;120448.
URL: https://doi.org/10.1902/jop.2015.120448
21. Villa O, Wohlfahrt JC, Koldsland OC, Brookes SJ, Lyngstadaas SP, Aass AM, Reseland JE.EMD in periodontal regenerative surgery modulates cytokine profiles: A randomised controlled clinical trial. Sci Rep. 2016;15(6):23060.
URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4791659/
22. Fawzy El-Sayed KM, Dörfer C, Ungefroren H, Kassem N,Wiltfang J, Paris S. Effect of Emdogain enamel matrix derivative and BMP-2 on the gene expression and mineralized nodule formation of alveolar bone proper derived stem/progenitor cells. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery 42 (2014) 568-576.
URL:http://dx.doi.org/10.1016/j.jcms.2013.07.028
23. Sakoda K, Nakajima Y, Noguchi K. Enamel matrix derivative induces production of vascular endothelial cell growth factor in human gingival fibroblasts. Eur J Oral Sci 2012; 120: 513–519.
38 URL: https://doi.org/10.1111/j.1600-0722.2012.00999.x
24. Hoffmann T, Al-Machot E, Meyle J, Jervøe-Storm PM, Jepsen S. Three-year results following regenerative periodontal surgery of advanced intrabony defects with enamel matrix derivative alone or combined with a synthetic bone graft. Clin Oral Invest (2016) 20:357–364.
URL: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00784-015-1522-4
25. Gupta JS, Jhingran R, Gupta V, Bains VK, Madan R, Rizvi I. Efficacy of Platelet-rich Fibrin vs. Enamel Matrix Derivative in the Treatment of Periodontal Intrabony Defects: A Clinical and Cone Beam Computed Tomography Study. Journal of the International Academy of Periodontology 2014 16/3: 86–96.
URL:
https://www.researchgate.net/publication/272080040_Efficacy_of_platelet-rich_fibrin_vs_enamel_matrix_derivative_in_the_treatment_of_periodontal_intrabony_defe cts_A_clinical_and_cone_beam_computed_tomography_study
26. Fernandes PG, Filho IJZ, Vieira GHA, Novaes Jr AB, Scombatti de Souza SL, Taba Jr M, Palioto DB, Fernando de Moraes Grisi M. Periodontal Intrabony Defects and the Treatment with Enamel Matrix Derivative and a Synthetic Bone Substitute in Humans: A Clinical and Radiographic Case Series. J Interdiscipl Med Dent Sci 2015, 3:4.
URL:https://www.researchgate.net/publication/282295433_Periodontal_Intrabony_Defe cts_and_the_Treatment_with_Enamel_Matrix_Derivative_and_a_Synthetic_Bone_Subst itute_in_Humans_A_Clinical_and_Radiographic_Case_Series
27. Aimetti M, Ferrarotti F, Mariani GM, Fratini A, Giraudi M, Romano F. Enamel matrix derivate proteins in combination with a flapless approach for periodontal regeneration of intrabony defects: a 2-year prospective case series. Int J Periodontics Restorative Dent 2016; 36(6):797-805.
39
PRIEDAI
Įtrauktų studijų charakteristika (Priedas Nr. 1).
Aimetti 2016
Methods In each of 11 patients, one periodontal defect with an intrabony component of ≥3 mm was treated regeneratively using enamel matrix derivate combined with a closed surgical technique, the follow-up was 24 months
Participants 11 systemically healthy patients, non-smokers were involved in this study
Interventions Enamel matrix derivate combined with a closed surgical technique
Outcomes CAL, PD, GR clinical and radiographic parameters at baseline and after 12 and 24 months
Risk of bias table
Bias Authors'
judgement Support for judgement
Random sequence generation (selection bias)
Unclear risk Quote: "All 11 initially recruited patients
received the intended teratment and completed the 2-year observation period" Blinding of outcome assessment
(detection bias)
Unclear risk Quote: "All measurements were taken by
the same calibrated examiner using a manual 1-mm graduated periodontal probe"
Incomplete outcome data (attrition bias)
Low risk Outcome data presented in Table 1:
changes in clinical and radiographic parameters at baseline and after 12 and 24 months
Selective reporting (reporting bias) Low risk All the pre-specified clinical outcomes
are properly presented in Table 1:
changes in clinical parameters over time. Adverse events are reported in Results section. No teeth were extracted
Other bias Low risk The authors have no financial interest in
any of the companies or products mentioned in this paper and therefore have no conflicts of interest
40
Di Tullio 2013
Methods 50 patients, from 54 initially selected, presenting horizontal bone loss around ≥4 adjacent teeth, were treated by SPPF technique; 25 participants also recieved EMD and 25 patients underwent flap surgery alone
Participants 54 systemically healthy patients, non-smokers were involved in this study.
Interventions Simplified papilla preservation technique for access flap surgery with or without enamel matrix proteins
Outcomes CAL, PD, GR, BL clinical and radiographic parameters at baseline and after 12 months
Risk of bias table
Bias Authors'
judgement Support for judgement
Random sequence generation (selection bias)
Low risk Quote: "Each patient was given a number
and was randomly assigned to one of the two treatment regimens. Assignment was performed by a custom-made computer-generated table"
Allocation concealment (selection bias)
Unclear risk Quote: "All the surgeries were performed
by the same experienced clinician" Blinding of outcome assessment
(detection bias)
Low risk Quote: "Clinical measurements at
experimental sites were taken
immediately before surgical treatment (baseline) and 1 year after treatment by the same experienced examiner, who was masked to the treatment"
Incomplete outcome data (attrition bias)
Low risk Outcome data presented in Table 1:
changes in clinical and radiographic parameters at baseline and after 12 months
Selective reporting (reporting bias) Low risk All the pre-specified clinical outcomes
are properly presented in Table 1:
changes in clinical parameters over time. Adverse events are reported in Results section. No teeth were extracted
Other bias Low risk The authors report no conflicts of interest
