Indrė Kaučikaitė
V kursas, 2 grupėNepastebėti dantų šaknų kanalai endodontinio gydymo metu:
reikšmė viršūninio periodontito vystymuisi.
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas
Doc. Neringa Skučaitė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS DANTŲ IR BURNOS LIGŲ KLINIKA
NEPASTEBĖTI DANTŲ ŠAKNŲ KANALAI ENDODONTINIO GYDYMO METU: REIKŠMĖ VIRŠŪNINIO PERIODONTITO VYSTYMUISI.
Baigiamasis magistro darbas
Darbą atliko magistrantas... Darbo vadovas...
(parašas) (parašas)
... ... (vardas, pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas, pavardė)
2021 m. ... 2021 m. ...
(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS VERTINIMO
LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas)
Recenzavimo data: ...
Eil .N r.
BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas,
tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)
Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0 8
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, kalba, publikavimo būklė ir pan.)
0,4 0,2 0
9
Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos data?
0,2 0,1 0
10
Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių derinius?
11
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?
0,4 0,2 0
12
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?
0,4 0,2 0
13
Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?
0,4 0,2 0
14
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?
0,2 0,1 0
15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? 0,4 0,2 0
16
Duomenų sisteminima s bei analizė
(2,2 balo)
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?
0,6 0,3 0
17
Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
0,6 0,3 0
18
Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?
0,4 0,2 0
19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys lentelėse pagal atskirus uždavinius? 0,6 0,3 0 20
Rezultatų aptarimas (1,4 balo)
Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir
nurodyta jų reikšmė? 0,4 0,2 0
21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos trūkumai? 0,6 0,3 0 22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
24 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
26
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
27
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
tinkamas moksliniam darbui? 29
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni
kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%? 0,2 0,1 0
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0 31
Praktinės rekomendaci
jos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
32
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, meta-regresija)?
+1 +0,5 0
33
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-analizės rezultatai?
+2 +1 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
34
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai) 35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
36 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo -0,5 balo
40 Plagiato kiekis darbe
>20% (nevert.
) 41
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo 42
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo 43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo 44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos:
TURINYS
SANTRAUKA ... 8
SUMMARY ... 9
SANTRUMPOS ... 10
ĮVADAS ... 11
1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA ... 13
1.1 Mokslinės literatūros apžvalgos protokolas ... 13
1.2 Atrinktų tyrimų tipai ... 13
1.3 Informacijos šaltiniai ... 13
1.4 Duomenų paieškos strategija ... 14
1.5 Atrankos metodika ... 15
1.6 Straipsnių įtraukimo bei atmetimo kriterijai, taikyti per straipsnių atranką ... 15
1.7 Duomenų paieška ... 16
1.8 Sisteminių klaidų rizika ... 16
2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ ... 19
2.1 Duomenų paieškos rezultatai ... 19
2.2 Įtrauktų straipsnių charakteristika ... 19
2.3 Tyrimų rezultatų sisteminimas ... 22
2.3.1 Endodontinio gydymo metu nepastebėtų dantų šaknų kanalų dažnumas ... 22
2.3.2 Endodontinio gydymo metu nepastebėtų kanalų pasiskirstymas, atsižvelgiant į dantų grupę ar šaknų kanalų tipus ... 22
2.3.3 Viršūninio periodontito vystymosi po endodontinio gydymo sąsajos su nepastebėtais dantų šaknų kanalais gydymo metu ... 27
3.REZULTATŲ APTARIMAS ... 29
3.1 Tyrimų rezultatų aptarimas ... 29
3.1.1 Nepastebėtų dantų šaknų kanalų endodontinio gydymo metu dažnumas ... 29
3.1.2 Dažniausiai nepastebimi kanalai ... 30
3.1.3 Viršūninio periodontito po endodontinio gydymo paplitimas, atsižvelgiant į nepastebėtus dantų šaknų kanalus ... 31
3.2 Sisteminės apžvalgos trūkumai ... 31
IŠVADOS ... 33
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 34
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 35
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Viršūninio periodontito vystymąsi po endodontinio
gydymo gali lemti įvairios jatrogeninės priežastys. Viena galimų priežasčių – nepastebėti ir todėl negydyti dantų šaknų kanalai endodontinio gydymo metu. Šios mokslinės literatūros apžvalgos tikslas – išanalizuoti endodontinio gydymo metu nepastebėtų dantų šaknų kanalų dažnumą ir galimą
įtaką viršūninio periodontito vytymuisi po gydymo.
Medžiaga ir metodai. Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto prenumeruojamose internetinėse
duomenų bazėse „Pubmed“, „Whiley Online Library“, „ScienceDirect“, „The Cochrane Library“, „SAGE Journals“ atlikta mokslinės literatūros paieška bei atrinktų publikacijų analizė. Rinkta informacija apie nepastebėtų dantų šaknų kanalų dažnumą endodontiškai gydytuose dantyse bei sąsajas su viršūninio periodontito vystymusi.
Rezultatai. Apžvalgoje analizuoti 8 straipsniai. Endodontiškai gydytuose dantyse nepastebėti dantų
šaknų kanalai nustatomi nuo 5,3% iki 55,2% atvejų, dažniausiai tai antrasis mezioskruostinis kanalas - nuo 42% iki 93% atvejų tarp skirtingų dantų grupių. Endodontiškai gydytuose dantyse, kuriuose rastas nepastebėtas kanalas, viršūninis periodontitas nustatytas nuo 76,5% iki 100% atvejų.
Išvados. Analizuotų tyrimų duomenys apie nepastebėtų kanalų dažnumą endodontiškai gydytuose
dantyse yra skirtingi; dažniausiai nepastebėtas kanalas nustatomas viršutinio žandikaulio krūminių dantų mezioskruostinėje šaknyje; dažniausiai tai antrasis mezioskruostinis kanalas. Pastebėtos reikšmingos sąsajos tarp nerastų dantų šaknų kanalų endodontinio gydymo metu ir viršūninio periodontito vystymosi po gydymo.
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of work. Apical periodontitis after endodontic treatment can
develop due to various iatrogenic causes. One of these causes are missed and therefore untreated root canals during endodontic treatment. The aim of this scientific literature review is to analyse the incidence of missed root canals during endodontic treatment and its possible relation to the progression of apical periodontitis.
Material and the methods. The search and analysis of scientific literature was conducted using
scientific databases, subscribed by Lithuanian University of Health Sciences (LUHS): „Pubmed“, „Whiley Online Library“, „ScienceDirect“, „The Cochrane Library“, „SAGE Journals“. Information about missed root canals in endodontically treated teeth and their relation to the progression of apical periodontitis was analysed.
Results. 8 publications were included to this review. Missed root canals in endodontically treated
teeth are being detected from 5,3% to 55,2% of all cases; usually it‘s the second mesiobuccal canal of maxillary molars, being detected from 42% to 93% of all cases in different groups of teeth. Apical periodontitis was detected from 76,5% to 100% of all endodontically treated teeth with a missed canal.
Conclusions. The data about the prevalence of missed root canals in endodontically treated teeth is
different in all the analysed studies; missed root canals are most frequently detected in the mesiobuccal roots of maxillary molars; usually it is the second mesiobuccal canal; a strong relation between missed root canals during endodontic treatment and the progression of apical periodontitis is observed.
SANTRUMPOS
a/ž – apatinis žandikaulisDRN – danties rentgeno nuotrauka
KPKT – kūginio pluošto kompiuterinė tomografija
KPKTPAI – kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos tyrime naudojamas periapikalinis indeksas MS1 – pirmasis mezioskruostinis kanalas
MS2 – antrasis mezioskruostinis kanalas NK – nepastebėtas kanalas
OPG – ortopantomograma PAI – periapikalinis indeksas VP – viršūninis periodontitas v/ž – viršutinis žandikaulis
11
ĮVADAS
Viršūninis periodontitas (VP) yra endodontinės infekcijos sukeltas apieviršūninių audinių uždegimas [1]. Pulpos ligų atvejais, dantų šaknų kanalų gydymu siekiama sustabdyti uždegimo plitimą į apieviršūninius audinius [2], o VP atvejais – siekiama sudaryti sąlygas atsistatyti pažeistiems apieviršūniniams audiniams [3]. Viršūninio periodontito vystymuisi bei gijimui įtakos turintys veiksniai skirstomi į sisteminius ir vietinius. Sisteminiams veiksniams priskiriami vyresnis paciento amžius [3, 4], kai kurios lėtinės ligos (pvz. cukrinis diabetas, osteoporozė) ir būklės (pvz.imunosupresija, arterinė hipertenzija) [3]. Svarbūs vietiniai veiksniai – negydytos pulpos ligos, endodontinio gydymo tikslumas [2-4], danties restauravimo būdas ir kokybė [5] bei danties kraštinio periodonto būklė [6].
Žinoma, kad VP gali vystytis ne tik ėduonies ar traumų pažeistuose dantyse [1, 7], bet ir praėjus tam tikram laikui po dantų šaknų kanalų gydymo [8]. Dažniausios priežastys – nevisiškas infekcijos pašalinimas iš šaknų kanalų sistemos dėl netiksliai atlikto gydymo ar šaknų kanalų reinfekcija dėl vainiko restauracijos pralaidumo [9-11]. Netikslų endodontinį gydymą gali lemti sudėtinga dantų šaknų kanalų anatomija ar procedūrinės klaidos (netinkamai suformuota endodontinė ertmė, nepakankama danties šaknų kanalų sistemos dezinfekcija, kanalų mechaninio paruošimo bei plombavimo klaidos, nepastebėti ir todėl negydyti danties šaknies kanalai) [9-12].
Mokslinės literatūros duomenimis, VP dažniau nustatomas endodontiškai gydytiems dantims nei negydytiems [13-16]. Siekiant įvertinti galimas VP vystymosi po dantų šaknų kanalų gydymo priežastis, tyrimuose dažniausiai analizuojamas rentgenologinis endodontiškai gydytų dantų vaizdas, praėjus tam tikram laikui po gydymo [12]. Kai kuriuose tyrimuose vertinant rentgenologinį vaizdą kartu yra analizuojami ir klinikiniai simptomai bei medicininiai įrašai apie anksčiau atliktą endodontinį analizuojamų dantų gydymą [17, 18]. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos (KPKT) atlikimo indikacijos endodontijoje yra ribotos [19]. Žinoma, kad KPKT yra svarbi vertinant šaknų kanalų sistemą, jų skaičių, diagnozuojant negydytus šaknų kanalus bei galimas endodontinio gydymo komplikacijas, kai danties rentgeno nuotraukoje (DRN) ar ortopantomogramoje (OPG) tai pastebėti sudėtinga [20-22]. Moksliniuose tyrimuose, siekiant kiek įmanoma tiksliau nustatyti galimas VP priežastis, dažnai analizuojamos KPKT. Viena iš tyrimuose aprašomų VP vystymosi po endodontinio gydymo priežasčių – nepastebėti ir todėl neužpildyti dantų šaknų kanalai (NK) [17, 18, 23-28]. Šiuo metu nėra publikuotos sisteminės literatūros apžvalgos, analizuojančios nepastebėtų kanalų įtaką VP vytymuisi. Šios mokslinės literatūros apžvalgos tikslas – išanalizuoti endodontinio
12 gydymo metu nepastebėtų dantų šaknų kanalų dažnumą ir galimą įtaką viršūninio periodontito vytymuisi po gydymo.
Tyrimo uždaviniai:
1. Nustatyti nepastebėtų dantų šaknų kanalų dažnumą po endodontinio gydymo.
2. Išsiaiškinti, kurie iš dantų šaknų kanalų dažniausiai lieka nepastebėti endodontinio gydymo metu.
3. Įvertinti viršūninio periodontito po endodontinio gydymo dažnumą, atsižvelgiant į nepastebėtus dantų šaknų kanalus gydymo metu.
13
1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI
STRATEGIJA
1.1 Mokslinės literatūros apžvalgos protokolas
Šiai mokslinės literatūros apžvalgai atlikti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) bioetikos centro leidimas (Nr. BEC-OF-73). Atliekant mokslinės literatūros apžvalgą buvo remtasi PRISMA atrankos kriterijais (angl. „Preferred Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analyses“) [29]. Publikacijų atranka bei paieškos frazių formavimas vykdyti remiantis PICO(S) atrankos modeliu (žr. lentelė nr. 1). Pagal PICO(S) modelį taip pat suformuluotas pagrindinis mokslinės literatūros apžvalgos klausimas – kokia endodontinio gydymo metu nepastebėtų ir todėl negydytų dantų šaknų kanalų reikšmė VP vystymuisi po gydymo?
1.2 Atrinktų tyrimų tipai
Į mokslinės literatūros apžvalgą įtrauktos publikacijos, pateikiančios tyrimų duomenis apie VP vystymosi po endodontinio gydymo priežastis, kai viena iš nagrinėjamų priežasčių yra negydyti dantų šaknų kanalai. Tarp atrinktų tyrimų: vienmomentiniai skerspjūvio (angl. cross-sectional study) bei kohortiniai tyrimai (angl. cohort study). Tiriamieji – žmonės, VP patvirtintas rentgenologiškai, iš medicininių pacientų įrašų bei simptomų. Publikacijos turėjo atitikti įtraukimo ir atmetimo kriterijus (nurodyta 1.6 poskyryje).
1.3 Informacijos šaltiniai
Mokslinės literatūros anglų kalba ieškota LSMU prenumeruojamose duomenų bazėse – „PubMed“, „Whiley Online Library“, „ScienceDirect“, „The Cochrane Library“, „SAGE Journals“. Elektroninė publikacijų paieška buvo atliekama nuo 2020 metų balandžio 10 dienos iki 2020 metų rugsėjo 10 dienos.
14
Lentelė Nr. 1 Publikacijų paieška pagal PICO(S) modelį.
Kriterijai Įtraukimo kriterijai Atmetimo kriterijai
Populiacija Pacientai, kurių dantims atliktas endodontinis gydymas.
Pacientai, kuriems diagnozuotas viršūninis periodontitas endodontiškai negydytuose dantyse.
Intervencija Endodontinis gydymas Tiesioginis pulpos padengimas,
pulpotomija, chirurginis endodontinis gydymas, endodontinis gydymas po danties traumos; regeneracinės endodontinio gydymo procedūros.
Palyginimas – rašoma, jei tiriamąjame darbe yra lyginami du ar daugiau skirtingų požymių. Šis
kriterijus nebuvo taikytas.
Rezultatas Nepastebėtų dantų šaknų kanalų po
endodontinio gydymo dažnumas ir sąsajos su viršūninio periodontito išsivystymu po gydymo
Galimos endodontinio gydymo klaidos ir komplikacijos (išskyrus nepastebėtus dantų šaknų kanalus) susiję su
viršūninio periodontito vystymusi po gydymo.
Studijų dizainas Klinikiniai tyrimai (įvairių tipų) su
žmonėmis.
Sisteminės literatūros apžvalgos. Metaanalizės.
Stendiniai pranešimai. Komentarai.
Vieno klinikinio atvejo analizė. Klinikinių atvejų serijos.
1.4 Duomenų paieškos strategija
Publikacijų buvo ieškoma taikant „Išplėstinę paiešką“. Kiekvienoje elektroninėje duomenų bazėje buvo naudojama ši paieškos raktažodžių eilutė: („apical periodontitis“ OR „periapical lesion“) AND („missed canals“ OR „untreated canals“ OR „failure“). Papildomai, esant galimybei, visose
15
pasirinktose duomenų bazėse buvo pasirenkami filtrai: klinikiniai tyrimai, straipsniai publikuoti medicinos ir/ar odontologijos sričių moksliniuose žurnaluose.
1.5 Atrankos metodika
Atranka vykdyta keliais etapais. Pirmiausia visų pasirinktų duomenų bazių paieškos eilutėje įrašius suformuluotą raktažodžių eilutę rasti straipsniai, kurie vėliau buvo atrenkami pagal pavadinimą. Antrame etape buvo skaitomos šių publikacijų santraukos, atrinktos visos publikacijos, atitinkančios suformuluotus įtraukimo į apžvalgą kriterijus. Atranka vykdyta dviejų žmonių. Kilus nesutarimui, ar publikacija tinkama įtraukimui, sprendimas priimtas diskutuojant. Trečiuoju etapu buvo skaitomi pilni publikacijų tekstai, vertinamas pateiktų duomenų tinkamumas tolimesnei analizei. Prieigos prie publikacijos nebuvimo atveju susisiekta su autoriais. Į galutinę publikacijų analizę įtraukti visus atrankos kriterijus atitinkantys straipsniai.
1.6 Straipsnių įtraukimo bei atmetimo kriterijai, taikyti per straipsnių atranką
Įtraukimo kriterijai Publikuotuose tyrimuose:
1. Tiriamieji – pacientai ir jų dantys, kuriems atliktas endodontinis gydymas;
2. Rentgenologiškai arba kliniškai vertinamos galimos VP vystymosi po endodontinio gydymo priežastys, susijusios su procedūrinėmis klaidomis;
3. Tarp nustatomų su endodontiniu gydymu susijusių VP vystymosi priežasčių išskiriami nepastebėti dantų šaknų kanalai;
4. Analizuojamas VP po endodontinio gydymo dažnumas, atsižvelgiant į NK gydymo metu. 5. Tekstas parašytas anglų kalba.
Atmetimo kriterijai
1. Pavieniai klinikiniai atvejai, komentarai, stendiniai pranešimai, sisteminės literatūros apžvalgos ir metaanalizės, tyrimai, atlikti su gyvūnais;
2. Senesnės nei 5 m. publikacijos (tyrimai publikuoti seniau nei 2016 m.)
3. Publikacijos, kuriose pateikiami duomenys apie galimas VP vystymosi priežastis atlikus: • Regeneracinio endodontinio gydymo procedūras;
• Apsauginį pulpos gydymą (tiesioginį pulpos padengimą, pulpotomiją); • Danties replantaciją;
16
1.7 Duomenų paieška
Kintamieji, kurių ieškota publikacijose: tyrimo publikavimo metai, pacientai, kuriems atliktas endodontinis gydymas, VP dažnumas po endodontinio gydymo, VP diagnostikos metodai, nepavykusio gydymo priežastys ir jų nustatymo metodai, negydyti dantų šaknų kanalai.
1.8 Sisteminių klaidų rizika
Į analizę įtrauktų pilno teksto straipsnių kokybės vertinimas buvo atliekamas naudojantis Jungtinių Amerikos Valstijų (JAV) Nacionalinio širdies, plaučių ir kraujo instituto parengtu tyrimų kokybės vertinimo įrankiu [30]. Šis įrankis pasirinktas dėl tinkamų vertinimo kriterijų į apžvalgą įtrauktų tyrimų metodikoms – vienmomentiniai skerspjūvio (angl. cross-sectional study) bei stebimuosius kohortinius tyrimus (angl. cohort study). Vertinti bendrieji tyrimų duomenys: tyrimo tikslas, populiacija, įtrauktų tinkamų pacientų kiekis ir jų įtraukimo kriterijai, statistinis imties pagrįstumas. Likusieji įrankio klausimai, vertinantys atliktų tyrimų metodikas, pritaikyti ir suformuluoti pagal atrinktų tyrimų tipą. Vertinta, ar nerastas kanalas buvo diagnozuotas atlikus gydymą, praėjęs laikas nuo gydymo ir viršūninio periodonto būklės vertinimo, veiksnio (šiuo atveju nepastebėto kanalo) stiprumo (kiekio, dozės) įtaka rezultatui (kriterijus nebuvo taikytas nei vienam straipsniui, kadangi juose aprašytuose tyrimuose NK kaip VP vystymąsi lemiantis faktorius yra dichotomiškas – nustatomas arba nenustatomas – tad negali būti matuojamas kiekiu ar doze), negydyto kanalo nustatymo objektyvumas, gydymo rezultato pakartotinių vertinimų skaičius, VP diagnozavimo objektyvumas, vertintojų nešališkumas, pakartotinai įvertintų dantų skaičius bei papildomų veiksnių, turinčių įtakos VP vystymuisi, statistinis reiškmingumas. Vertinant publikacijų kokybę išvardintieji kriterijai nebuvo vertinami balais. Kiekvienas kriterijus buvo įvertinamas viena iš reikšmių:
• „+“ – informacija nurodyta
• „-“ – informacija nurodyta nepilnai • „0“ – informacija nenurodyta
• „X“ – vertinimo kriterijus netaikomas
• „?“ – neįmanoma nustatyti (vertinant atrinktus tyrimus ši reikšmė nebuvo tinkama nei vienam kriterijui, tad jos kokybės vertinimo lentelėje (Lentelė nr. 2) nėra)
Šio tyrimų kokybės vertinimo įrankio sudarytojų teigimu, kriterijai vertinami tam tikromis reikšmėmis, o ne balais, nes kiekvieno kriterijaus svarba yra skirtinga [30]. Įvertinus kiekvieną kriterijų balais galima šališkumą įvertinti neteisingai. Publikacijų sisteminių klaidų rizika vertinta
17 dviejų vertintojų. Pagal gautus rezultatus (lentelė Nr.2) nuspręsta, jog publikacijų šališkumo rizika yra vidutinė.
Lentelė Nr.2 Įtrauktų publikacijų kokybės vertinimas
Autorius, data Tiksl o sufor mul avim as P opuli ac ij a Įtr aukta ne m až iau 50% tinkamų pa cientų Įtr aukim o ir a tm eti mo krit erija i S tatist ini s im ti es pa grįstu mas NK nust atym as iškar t po gydymo La
ikas nuo gydymo iki
tyrim o a tl iki mo Ve iksni o st ipruma s NK nust atym o objektyvumas Gydymo r ez ult ato įver ti nim as da ugiau ne i vi eną ka rtą VP ve rtini mo obj ektyvum as Ve rtint ojų neša li škum as P aka rtotin ai į ve rtint a ne maž iau 20% populi ac ij os P apil domų s ąlygų, turinč ių į takos VP vys tym uisi , statis ti nis re ikšm ingum as R eikšm ių pasiski rstymas Karabucak ir kiti [23], 2016 + + + + 0 0 0 X + X + - X 0 N(+) =6 N(-)=1 N(0)=4 N(X)=3 Costa ir kiti [24], 2019 + + + + - 0 0 X + X + - X 0 N(+)=6 N(-)=2 N(0)=3 N(X)=3 Baruwa ir kiti [25], 2020 + - + + - 0 0 X + X + - X 0 N(+)=5 N(-)=3 N(0)=3 N(X)=3 Duarte do Carmo ir kiti [26], 2020 + + - + - 0 0 X + X + + X 0 N(+)=6 N(-)=2 N(0)=3 N(X)=3 Nascimento ir kiti [27], 2019 + - + + - 0 0 X + X + - X - N(+)=5 N(-)=4
18 N(0)=2 N(X)=3 Gaê ta-Araujo ir kiti [28], 2019 + + + + - 0 0 X + X + - X - N(+)=6 N(-)=3 N(0)=2 N(X)=3 Fernandez ir kiti [17], 2017 + + + + - 0 + X + + + + + + N(+)=12 N(-)=1 N(0)=1 N(X)=1 Yamaguchi ir kiti [18], 2018 + + + - 0 0 0 X - X - + X - N(+)=4 N(-)=4 N(0)=3 N(X)=3
19
2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ
2.1 Duomenų paieškos rezultatai
Publikacijų paieškos metu kiekvienos iš aukščiau minėtų internetinių duomenų bazių paieškos sistemoje įvedus atrinktus paieškos raktažodžius iš viso rasti 1277 straipsniai. Perskaičius jų pavadinimus atmestos sisteminės literatūros apžvalgos, stendiniai pranešimai, vieno klinikinio atvejo pristatymai, tyrimai su gyvūnais, išrinkti temą atitinkantys straipsniai. Antruoju etapu, naudojant kompiuterinę programą „Zotero“ buvo pašalinti straipsniai, besikartojantys keliose internetinėse duomenų bazėse. Perskaičius straipsnių santrumpas, buvo atmesti temos neišpildantys straipsniai. Išanalizavus likusius 18 pilno teksto straipsnių buvo atmesti straipsniai, neatitinkantys šiai literatūros apžvalgai nustatytų įtraukimo kriterijų. Visi straipsnių atrankos etapai su jų įtraukimo ir atmetimo priežastimis parodyti 1 pav.
2.2 Įtrauktų straipsnių charakteristika
Atlikus atranką į galutinę analizę įtrauktos 8 publikacijos [17, 18, 23-28], kuriose pateikiami analitinių stebėjimo tyrimų (vienmomentinių skerspjūvio (angl. cross-sectional studies) [18,23-28] ir kohortinio (angl. cohort study) [17]) duomenys. Keturiuose iš apžvalgai atrinktų tyrimų [23-26] analizuojamas nepastebėtų kanalų dažnumas endodontiškai gydytuose dantyse ir sąsajos su VP vystymusi po gydymo. Kituose tyrimuose [17, 18, 27, 28] pateikiami duomenys apie skirtingus su endodontiniu gydymu susijusius veiksnius (šaknų kanalų anatomijos ypatumus, endodontinio gydymo klaidas, naudotas priemones ir medžiagas, vizitų skaičių, restauracijas ir jų kokybę, kraštinio periodonto būklę, bei nepastebėtus dantų šaknų kanalus), galinčius lemti VP vystymąsi po gydymo.
Į šią mokslinės literatūros apžvalgą įtrauktų straipsnių bendroji charakteristika pateikta lentelėje Nr. 3.
Visuose publikuotuose tyrimuose VP ir nepastebėti kanalai dantyse po endodontinio gydymo analizuoti vertinant KPKT. Penkių į šią apžvalgą įtrauktų tyrimų autoriai analizavo odontologijos klinikų duomenų bazėse atsitiktine tvarka atrinktas KPKT [23-27]. Likusiuose trijuose [17, 18, 28] rentgenologinis tyrimas buvo atliekamas kaip VP ir galimų jo priežasčių nustatymo diagnostinis metodas kartu vertinant ir klinikinius simptomus bei medicininius įrašus apie atliktas procedūras [17,18]. Visose publikacijose pateikiami duomenys apie endodontinio gydymo metu nerastų ir negydytų kanalų sąsajas su VP vystymusi [17, 18, 23-28]. Vertinant NK rentgenologiškai buvo remtasi skirtingai tyrimuose vadinamais (rentgenokontrastinės medžiagos nebuvimas kanale,
20 nepildytas kanalas nuo kanalo įeigos arba nuo cemento-emalio jungties iki šaknies viršūnės), bet tą patį rentgenologinį neužpildyto kanalo vaizdą nurodančiais kriterijais. Danties su NK rentgeno nuotraukos pavyzdys pateiktas priede Nr. 1. Pakitimams apieviršūniniuose audiniuose įvertinti autoriai taikė skirtingus VP rentgenologinės diagnostikos kriterijus (lentelė Nr.3).
Rasti straipsniai atlikus paiešką duomenų bazėse su atrinktais
raktiniais žodžiais (n = 1277) At ran k a Įtr au k imas T in k am u m as Id en tif ik avimas
Temą atitinkantys straipsniai (n =48)
Straipsniai pašalinus dublikatus (n =37)
Atmesti pagal pavadinimą temos neatitinkantys straipsniai
(n=1229)
Pilno teksto straipsniai, tinkantys pilno teksto analizei
(n =18)
Straipsniai, kurie neatitiko šiai literatūros apžvalgai nustatytų
įtraukimo kriterijų (n =10)
Į analizę įtraukti straipsniai (n =8)
Atmesti straipsniai, perskaičius santraukas
(n =19)
21
Lentelė Nr. 3 Bendroji tyrimų charakteristika
Autorius ir metai
Tirtų dantų skaičius
Tirtų dantų
grupės Diagnostikos metodika VP vertinimo kriterijus
Karabucak ir kiti [23], 2016 1137 Kapliai, krūminiai KPKT LDP1 + RPx22
Costa ir kiti [24], 2019 2294 Visos KPKT LDP + RPx2
Baruwa ir kiti [25], 2020 2305 Visos KPKT KPKTPAI3 ≥1
Duarte do Carmo ir kiti [26],
2020 633 V/ž krūminiai KPKT LDP + RPx2
Nascimento ir kiti [27], 2019 152 Kapliai KPKT RP
4 (bent 0,5mm), vertinta kiekvienai
šakniai Gaêta-Araujo ir kiti [28],
2019 88 Krūminiai KPKT
RP ≥ 0,5mm stebimas daugiau nei vienoje plokštumoje Fernandez ir kiti [17], 2017 132 Visos KPKT, DRN, klinikiniai simptomai PAI5 ≥ 2, KPKTPAI ≥1 Yamaguchi ir kiti [18], 2018 103 Visos KPKT (ne visi atvejai), mediciniai įrašai,
simptomai neįvardinta
1 LDP – alveolės kietosios kaulinės plokštelės (lot. Lamina dura) vientisumo pažeidimas
2 RPx2 – rentgenologinio prašviesėjimo plotis aplink šaknies viršūnę kraštinio periodonto tarpo plotį viršija dvigubai 3 KPKTPAI – kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos tyrime
naudojamas periapikalinis indeksas VP diagnozei nustatyti. Indekso reikšmės pateiktos priede Nr.2
4 RP – rentgenologinis prašviesėjimas
5 PAI – periapikalinis indeksas, naudojamas nustatyti VP diagnozę dentalinėse rentgeno nuotraukose. Indekso reikšmės pateiktos priede Nr.3
22
2.3 Tyrimų rezultatų sisteminimas
2.3.1 Endodontinio gydymo metu nepastebėtų dantų šaknų kanalų dažnumas
Visose į šią apžvalgą įtrauktose publikacijose nurodyti duomenys apie NK dažnumą endodontiškai gydytuose dantyse pateikti lentelėje Nr. 4. Tyrimų rezultatai varijuoja nuo 5,3% iki 55,2%. Pusė iš į apžvalgą įtrauktų tyrimų autorių analizavo NK visose dantų grupėse [17, 18, 24, 25]. Tačiau, Karabucak su bendraautoriais [23] tyrė tik kaplius ir krūminius dantis, Duarte do Carmo ir kiti [26] - tik viršutinio žandikaulio (v/ž) pirmiuosius ir antruosius krūminius dantis, Dviejuose tyrimuose [27, 28] endodontinio gydymo klaidos – tarp jų ir nepastebėti dantų šaknų kanalai – vertinti, atsižvelgiant į kanalų konfigūracijos tipą pagal Vertucci [27, 28, 31]. Nascimento su bendraautoriais [27] analizavo NK skirtingų konfiguracijų kanaluose kapliuose, o Gaêta-Araujo ir kiti [28] - krūminiuose dantyse.
2.3.2 Endodontinio gydymo metu nepastebėtų kanalų pasiskirstymas, atsižvelgiant į dantų grupę ar šaknų kanalų tipus
Nepastebėti dantų šaknų kanalai endodontinio gydymo metu, atsižvelgiant į tirtų dantų grupes, analizuoti 4 publikuotuose tyrimuose [23, 26-28], iš jų, atsižvelgiant į kanalų tipą pagal Vertucci – dviejuose [27, 28]. (lentelė Nr. 5). Nascimento ir bendraautorių [27] tyrimo duomenimis dažniausiai NK nustatomas kapliuose esant IV (dvi kanalų įeigos, kiekvienas kanalas turi atskirą viršūninę angą, kanalai nesusisiekia), V (viena kanalo įeiga, kanalas dalijasi į du, yra dvi viršūninės angos) ir „kito“ tipo (kanalo konfigūracijos tipas, kurio negalima priskirti nei vienam tipui pagal Vertucci) šaknų kanalų konfigūracijai, o Gaêta-Araujo ir bendraautorių [28] publikacijoje nurodoma, jog dažniausiai NK nustatomas krūminiuose dantyse esant II (dvi kanalų įeigos, kanalai susisiekia ir baigiasi viena viršūnine anga) ir VIII (trys kanalų įeigos, kiekvienas kanalas turi atskirą viršūninę angą, kanalai nesusisiekia) tipo šaknų kanalų konfigūracijai (lentelė nr. 5).
Costa ir bendraautorių [24] bei Baruwa ir bendraautorių [25] tyrimuose buvo analizuojamos visos dantų grupės, tačiau autoriai išskyrė dantų grupes, kuriose dažniausiai nustatomi NK (lentelė nr. 6). Vertinant analizuotų tyrimų rezultatus, pastebėta, kad dažniausiai NK nustatomi v/ž dantyse.
Kuris iš dantų šaknų kanalų nepastebimas dažniausiai endodontinio gydymo metu analizuota penkiuose publikuotuose tyrimuose [17, 23-26]. Baruwa ir bendraautorių [25] duomenimis, dažniausiai nepastebimi yra v/ž krūminių dantų mezioskruostinės šaknies kanalai –
23 pirmasis mezioskruostinis (MS1) arba antrasis mezioskruostinis (MS2), o Fernandez ir kiti [17] dažniausiai nepastebimus kanalus nustatė tik pirmųjų v/ž krūminių dantų mezioskruostinėse šaknyse. Duarte do Carmo su bendraautoriais [26] tyrė tik v/ž krūminių dantų grupę ir nustatė, jog juose dažniausiai nepastebimi kanalai yra būtent mezioskruostinėje šaknyje. Nors Karabucak su bendraautoriais [23] tyrė tik kaplius ir krūminius dantis, o Costa ir kiti [24] tyrė visas dantų grupes, abiejuose tyrimuose dažniausiai nepastebimu kanalu nustatytas v/ž krūminių dantų MS2 kanalas. Nepastebėtų dantų šaknų kanalų pasiskirstymas pagal dantų grupes ir dažniausiai NK nustatomi tyrimuose pateikti lentelėje Nr. 6.
24
Lentelė Nr. 4 Endodontinio gydymo metu nepastebėtų dantų šaknų kanalų dažnumas
Autorius ir metai Tirtų dantų grupė
NK dažnumas tirtuose dantyse (%)
Karabucak ir kt [23], 2016 Kapliai, krūminiai 23,04
Costa ir kiti [24], 2019 Visos 12
Baruwa ir kiti [25], 2020 Visos 12
Duarte do Carmo ir kt [26], 2020
v/ž prmieji krūminiai 55,2
v/ž antrieji krūminiai 50,9
Nascimento ir kiti [27], 2019 Kapliai (pagal Vertucci tipus) 14,1
Gaêta-Araujo ir kiti [28], 2019 Krūminiai (pagal Vertucci tipus) 23,9
Fernandez ir kiti [17], 2017 Visos 5,3
25
Lentelė Nr. 5 Nepastebėtų dantų šaknų kanalų endodontinio gydymo metu pasiskirstymas,
atsižvelgiant į kanalų tipus
Autorius ir metai
Tirtų dantų
grupė Vertucci klasifikaciją Kanalų tipai pagal
NK dalis (%) Nascimento ir kiti [27], 2019 Kapliai I 2,3 II 33,3 IV 33,3 V 83,3 VI 50 Kitas* 100 Gaêta-Araujo ir kiti [28], 2019 Krūminiai I 10,1 II 54 III 33,3 IV 42 VIII 100 Kitas 60
26
Lentelė Nr. 6 Nepastebėtų dantų šaknų kanalų endodontinio gydymo metu pasiskirstymas,
atsižvelgiant į dantų grupes ir dažniausiai nustatomi nepastebėti dantų šaknų kanalai
Autorius ir
metai Dantų grupės
NK dalis (%) nurodytoje dantų grupėje NK dalis (%) tarp visų nustatytų NK Dažniausiai nustatomas NK tarp visų tirtų dantų (%)
Karabucak ir kiti [23], 2016
V/ž krūminiai 27,7-46,5 40,1
MS2 (65%) A/ž pirmieji krūminiai 62 -
A/ž antrieji krūminiai 78 -
Costa ir kiti [24], 2019 V/ž krūminiai - 57 MS2 (92%) A/ž krūminiai - 26 V/ž kapliai - 10 A/ž kapliai - 6 Baruwa ir kiti [25], 2020 V/ž pirmieji krūminiai 59,5 - V/ž pirmojo krūminio MS2 (62,8%) V/ž antrojo krūminio MS2 (49%) V/ž antrieji krūminiai 40 -
A/ž pirmieji krūminiai 11,2 -
A/ž antrieji krūminiai 9,5 -
Duarte do Carmo ir kiti
[26], 2020
V/ž pirmieji krūminiai 55,2 55,2 MS2 (72,4%)
27 Fernandez ir
kiti [17], 2017 V/ž krūminiai
- - V/ž pirmojo krūminio
MS1 arba MS2 (72,7%)
2.3.3 Viršūninio periodontito vystymosi po endodontinio gydymo sąsajos su nepastebėtais dantų šaknų kanalais gydymo metu
Į šią apžvalgą įtrauktų publikacijų duomenys apie VP dažnumą dantyse, kuriuose nustatyti NK endodontinio gydymo metu, pateikti lentelėje Nr.7. Penkių publikacijų autoriai analizuoja VP vystymosi dažnumą po endodontinio gydymo dantyse, kuriuose nustatytas NK [17,23-26]. Šių tyrimų rezultatuose nurodoma, kad VP vystymosi atvejų skaičius tarp dantų, kuriuose nustatytas NK endodontinio gydymo metu, siekia ir yra didesnis nei 76%. Visuose tyrimuose šie skaičiai vertinami, kaip statistiškai reikšminga sąsaja tarp NK endodontinio gydymo metu ir VP vystymosi po gydymo. Keturių iš apžvalgoje analizuotų publikacijų [23-26] rezultatuose pateikiami ir šansų santykio (angl. Odds ratio) duomenys (žr. lentelę nr.7). Ši reikšmė visose publikacijose didesnė už vienetą – tai reiškia, kad NK endodontinio gydymo metu padidina VP vystymosi riziką po gydymo. Yamaguchi ir bendraautoriai tyrė tik dantis su jau diagnozuotu VP [18], todėl jų tyrimo rezultatuose pateikiami tik duomenys apie NK atvejų skaičių (15,8%) tarp dantų, kuriems diagnozuotas VP, nenustatant galimų sąsajų. Likusiuose tyrimuose [27, 28] VP vystymosi po endodontinio gydymo sąsajos su NK gydymo metu neanalizuotos ir duomenys publikacijose nepateikti.
28
Lentelė Nr. 7 VP dažnumas dantyse, kuriuose nustatyti nerasti kanalai endodontinio gydymo metu
Autorius ir metai Nustatytas VP dantyse su nepastebėtais ir negydytais kanalais (%) P reikšmė OR reikšmė Karabucak ir kiti [23], 2016 82,8 <0,05 4,38 Costa ir kiti [24], 2019 98 <0,01 6,25 Baruwa ir kiti [25], 2020 82,6 <0,05 4,4
Duarte do Carmo ir kiti [26], 2020
76,5
<0,0001 2,57 79,8
29
3. REZULTATŲ APTARIMAS
Vienas - kohortinis tyrimas (angl. cohort study) [17], kuriame dantys po endodontinio gydymo buvo stebimi, jų periapikalinių audinių būklę ir su gydymu susijusias galimas VP išsivystymo priežastis vertinant praėjus 10 metų po gydymo.
3.1 Tyrimų rezultatų aptarimas
3.1.1 Nepastebėtų dantų šaknų kanalų endodontinio gydymo metu dažnumas
Remiantis šioje apžvalgoje analizuotų tyrimų rezultatais endodontinio gydymo metu nepastebėti ir todėl negydyti dantų šaknų kanalai nustatomi nuo 5,3 proc. iki 55,2 proc. atvejų (lentelė Nr.4). Tyrimų rezultatų variacijoms įtakos gali turėti atliktų tyrimų metodikų skirtumai. Pagrindinis nepastebėtų dantų šaknų kanalų diagnostikos metodas visuose tyrimuose buvo vienodas – KPKT analizė – o objektyvus diagnostinis kriterijus (žr. lentelę Nr.3) visuose tyrimuose – rentgenokontrastinės medžiagos kanale nebuvimas per visą kanalo ilgį nuo kanalo įeigos iki šaknies viršūnės, todėl tyrimų rezultatų skirtumams galimai įtakos turėjo skirtingos į tyrimus įtrauktų dantų grupės bei skirtingų patirčių gydytojų atlikto endodontinio gydymo vertinimas.
Tirtų dantų skaičius atrinktuose straipsniuose varijuoja nuo 88 [28] iki 2305 [25] dantų (lentelė Nr.3). Nascimento ir bendraautorių [27] bei Gaêta-Araujo ir kitų [28] atliktuose tyrimuose, NK endodontinio gydymo metu vertinti, atsižvelgiant į dantų šaknų kanalų tipus pagal Vertucci klasifikaciją. Tačiau abiejuose tyrimuose vertintos skirtingos dantų grupės: Nascimento ir bendraautoriai [27] analizavo v/ž ir a/ž krūminius dantis, o Gaêta-Araujo ir kiti [28] kaplius, bei atitinkamai nustatė 14,1% ir 23,9% atvejų NK tarp endodontiškai gydytų dantų. Karabucak su bendraautoriais [23] nustatė NK dažnumą abiejose dantų grupėse – kaplių ir krūminių dantų. Šio tyrimo apimtis, lyginant su anksčiau minėtomis, kelis kartus didesnė, tačiau NK dalis endodontiškai gydytuose dantyse panaši - 23,04 %. Dvigubai didesnę (50,9 % - 55,2 %) endodontiškai gydytų dantų su NK dalį nustatė Duarte do Carmo su bendraautoriais [26]. Tokį skirtumą galimai lėmė jų tyrime analizuotų dantų grupė: tirti tik v/ž krūminiai dantys, kuriuose dažniausiai diagnozuojami nepastebėti kanalai (lentelė Nr.6), be to, tyrimo imtis buvo kelis kartus didesnė, nei Gaêta-Araujo ir kitų atliktame tyrime (lentelė Nr.3). Likusieji autoriai tyrė visas dantų grupes. Tyrimų imtimi panašios Fernandez ir bendraautorių [17] bei Yamaguchi ir bendraautorių [18] atliktos studijos, tačiau nustatytas 5,3% ir 15,8% atitinkamai NK skaičius skiriasi. Tam įtakos galėjo turėti skirtingos patirties dantų šaknų kanalų gydyme turinčių gydytojų atliktas endodontinis gydymas. Fernandez ir bendraautorių tyrime endodontinis gydymas buvo atliktas endodontijos podiplominių studijų programos gydytojų [17]. Tuo tarpu Yamaguchi su bendraautoriais akcentuoja, jog visą tyrimo imtį sudarė dantys,
30 endodontiškai gydyti bendrosios praktikos odontologų [18]. Žinoma, jog dantų šaknų kanalų gydymas, kurį atliko endodontologas ar endodontijos specialybės rezidentūros programos gydytojas, ilgalaikėje perspektyvoje sėkmingesnis, nei bendrosios praktikos gydytojų odontologų atliktas endodontinis gydymas [33].
Costa ir bendraautorių [24] bei Baruwa ir bendraautorių [25] tyrimai imties bei tirtų dantų grupėmis (visos dantų grupės) tarpusavyje panašiausi. Jų pateikiamas rezultatas yra vienodas – NK skaičius endodontiškai gydytuose dantyse nustatytas 12% visų tirtų dantų. Kadangi abiejų tyrimų imtys didelės ir tiriamos visos dantų grupės, šių autorių tyrimų rezultatai galimai tiksliausiai nurodo NK endodontiškai gydytuose dantyse dažnumą.
3.1.2 Dažniausiai nepastebimi kanalai
Remiantis daugumos analizuotų tyrimų rezultatais, MS2 v/ž krūminių dantų kanalas nurodomas kaip dažniausiai NK endodontinio gydymo metu. Tačiau reikėtų pastebėti, kad kai kurie autoriai ne visas dantų grupes įtraukia į tyrimus. Pavyzdžiui priekinių dantų grupės šaknų kanalų morfologija gali būti įvairi ir sudėtinga. Žinoma, jog dalis a/ž kandžių gali turėti daugiau nei vieną kanalą [34], o apie 20 proc. a/ž kandžių ir apie 10 proc. a/ž ilčių turi du šaknų kanalus [35]. Literatūroje taip pat nurodomi atvejai, kuomet v/ž priekinės grupės dantyse nustatoma daugiau nei vienas kanalas, šių dantų šaknų kanalų konfigūracija pagal Vertucci taip pat gali būti labai įvairi [36]. Tuo tarpu Duarte do Carmo su bendraautoriais [26] tyrė tik v/ž krūminių dantų grupę, Karabucak su bendraautoriais [23] - kaplius bei krūminius dantis, ir nurodo, kad dažniausiai nepastebimas kanalas jų tyrimuose - MS2. Dėl neįtrauktų į šių autorių tyrimus kitų grupių dantų, rezultatai gali būti nevisiškai tikslūs. Tačiau, Costa ir bendraautoriai [24], tyrę visų grupių dantis, dažniausiai NK endodontinio gydymo metu taip pat įvardijo v/ž antrųjų krūminių dantų MS2 kanalą (93% visų atvejų). Su šiais rezultatais iš dalies koreliuoja ir Baruwa bei bendraautorių [25], tyrusių visas dantų grupes, rezultatai: dažniausiai NK yra v/ž krūminių dantų mezioskruostinėje šaknyje – tai gali būti pirmasis mezioskruostinis (MS1) arba antrasis mezioskruostinis (MS2) kanalai. Fernandez su bendraautoriais [17], taip pat tyrusių visas dantų grupes, rezultatai panašūs (lentelė Nr.6). Apibendrinus į šią apžvalgą įtrauktų straipsnių duomenis, tikėtina kad dažniausiai neaptinkami kanalai endodontinio gydymo metu yra v/ž krūminių dantų mezioskruostinės šaknies kanalai (ypač MS2).
Trijų tyrimų autoriai išskiria ir kitus, kiek rečiau nei MS2, bet taip pat NK endodontinio gydymo metu [23-25]. Remiantis šių tyrimų rezultatais, dažnai yra nepastebimi ir apatinio žandikaulio (a/ž) krūminių dantų šaknų kanalai. Karabucak su bendraautoriais [23] teigia, jog a/ž
31 pirmuosiuose krūminiuose dantyse net 62% atvejų buvo neaptiktas antrasis distalinis kanalas, o antruosiuose krūminiuose dantyse 78% atvejų neaptiktas ir negydytas kanalas buvo mezialinėje šaknyje. Baruwa su bendraautoriais [25] taip pat paminėjo, jog a/ž antruosiuose krūminiuose dantyse dažniausiai nepastebėtas kanalas buvo mezialinėje šaknyje. Tokius rezultatus autoriai grindžia įvairia a/ž pirmųjų krūminių dantų šaknų kanalų anatomija bei sudėtingu a/ž antrųjų krūminių dantų matomumu endodontinio gydymo metu dėl jų anatominės pozicijos dantų lanke [25]. Costa su bendraautoriais [24] išskyrė prieškrūminių dantų grupę – dažnai kanalai nepastebimi v/ž , kiek rečiau a/ž kapliuose. Šios grupės dantų šaknų kanalų anatominiai variantai taip pat labai įvairūs – tiek a/ž, tiek v/ž prieškrūminiuose dantyse dažniausiai nustatoma nuo vieno iki trijų kanalų [37, 38]. Kuo sudėtingesnė dantų šaknų kanalų anatominė konfigūracija, tuo didesnė tikimybė, jog endodontinio gydymo metu šaknies kanalas gali būti nepastebėtas ir todėl negydytas [27, 28].
3.1.3 Viršūninio periodontito po endodontinio gydymo paplitimas, atsižvelgiant į nepastebėtus dantų šaknų kanalus
Žinoma, kad viena iš galimų VP vystymosi priežasčių po endodontinio gydymo - nepašalinta infekcija iš danties šaknies kanalo [9-11] Tai gali atsitikti dėl netikslaus chemomechaninio kanalų paruošimo, endodontinio gydymo klaidų ir komplikacijų, arba jei gydymo metu liko nepastebėtas ir negydytas kanalas [9-12]. Visuose tyrimuose, analizavusiuose VP sąsajas su NK endodontinio gydymo metu pakankamai dažnai - nuo 76,5% iki 100% atvejų - buvo nustatytas VP endodontiškai gydytuose dantyse, kuriuose rastas NK (lentelė Nr.7). Karabucak ir bendraautorių [23] bei Baruwa ir bendraautorių [25] rezultatai labai panašūs – VP dažnis dantyse su NK yra atitinkamai 82,8%. (p<0,05) ir 82,6 %. (p<0,05). Costa su bendraautoriais [24] nurodo dar didesnę VP procentinę dalį – net 98% po endodontinio gydymo, kai buvo NK. Minėtieji autoriai taip pat apskaičiavo VP vystymosi po endodontinio gydymo dantyse su NK šansų santykį (angl. Odds Ratio) – jų duomenimis, endodontinio gydymo metu neaptikus vieno šaknies kanalo, tikimybė, jog apie tokio danties šaknį po gydymo vystysis VP, padidėja nuo 2,57 iki 6,5 karto palyginus su dantimi, kuriame visi kanalai endodontiškai sugydomi [23-26]. Be to šių tyrimų autoriai pastebėjo, kad daugiašakniuose dantyse su negydytu kanalu, daugeliu atvejų apieviršūninių audinių pakitimai buvo nustatyti būtent apie šaknies, kurioje diagnozuotas NK, viršūnę [23-25]. Apibendrinus analizuotų tyrimų duomenis, tikėtina reikšminga sąsaja tarp endodontinio gydymo metu NK ir VP vystymosi po gydymo.
3.2 Sisteminės apžvalgos trūkumai
Ši mokslinė literatūros apžvalga turi kelis trūkumus. Pirmasis – tam tikri pateiktų tyrimų metodikų skirtumai, dėl kurių sunku tiksliai įvykdyti pagrindinius šios apžvalgos uždavinius. Tiek
32 NK dažnumą, tiek dažniausiai nepastebimą kanalą endodontiškai gydytuose dantyse tiksliai nustatyti iš šios literatūros apžvalgos sudėtinga, kadangi buvo tirtos skirtingos dantų grupės. Visgi išskirti sąsaja tarp nepastebėto, todėl negydyto kanalo ir VP vystymosi galima.
Antrasis – dalyje nagrinėtų tyrimų VP nustatytas tik iš KPKT [23-28]. Kadangi kai kurie KPKT tyrimai buvo atlikti ne endodontinės diagnostikos tikslais [23-27] bei nėra duomenų apie laiko tarpą nuo endodontinio gydymo iki KPKT atlikimo, ne visi autoriai gali nurodyti, ar rasti apieviršūninių audinių destrukcijos židiniai yra progresuojantys, ar gyjantys.
Trečiasis trūkumas – NK įtaka VP vystymuisi analizuota neatsižvelgiant į kitas galimas VP priežastis. KPKT tyrimas labai informatyvus vertinant endodontinio gydymo kokybę, tačiau vien rentgenologiniu tyrimu neįmanoma įvertinti kitų endodontinio gydymo kokybę lemiančių veiksnių – naudotų instrumentų ir medikamentų, kanalų gydymo metodikos, pačio gydymo metu įvykusių įvairių komplikacijų [24]. Taip pat lieka neįvertinta danties vainiko restauracijos kokybė ir jos kraštinė adaptacija – ją KPKT tyrimuose vertinti sunku dėl rentgenokontrastinių medžiagų sukeliamų artefaktų [39].
33
IŠVADOS
1. Analizuotų tyrimų duomenys apie nepastebėtų kanalų dažnumą endodontiškai gydytuose dantyse yra skirtingi;
2. Dažniausiai nepastebėtas kanalas nustatomas viršutinio žandikaulio krūminių dantų mezioskruostinėje šaknyje esantis antrasis mezioskruostinis kanalas.
3. Pastebėtos reikšmingos sąsajos tarp nerastų dantų šaknų kanalų endodontinio gydymo metu ir viršūninio periodontito vystymosi po gydymo.
34
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Įvertinus šios mokslinės literatūros apžvalgos duomenis, rekomenduojama:
siekiant nepalikti negydytų dantų šaknų kanalų endodontinio gydymo metu svarbu, prieš pradedant gydymą, rentgenologinio tyrimo pagalba įvertinti danties šaknų ir kanalų anatomiją. Endodontinio gydymo metu ypač atkreipti dėmesį į v/ž krūminių dantų anatomiją ir MS2 kanalą; žinoti, kad vienas iš VP vysytymąsi po endodontinio gydymo lemiančių veiksnių - gydymo metu nepastebėtas ir negydytas kanalas, ir įvertinti tai diagnozuojant VP priežastį danties šaknų kanalų pergydymo atveju.
35
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Sakko M, Tjäderhane L, Richardson RR. Microbiology of root canal infections. Prim Dent J. 2016;5(2):84-89.
2. Larsen T, Fiehn NE. Dental biofilm infections – an update. APMIS. 2017;125(4):376-384. 3. Holland R, Gomes Filho JE, Cintra LTA, Queiroz IOA, Estrela C. Factors affecting the
periapical healing process of endodontically treated teeth. J Appl Oral Sci. 2017;25(5):465– 476.
4. Hussein FE, Liew AKCH, Ramlee RA, Abdullah D, Chong BS. Factors associated with apical periodontitis: a multilevel analysis. J Endod. 2016;42(10):1441-5.
5. Meirinhos J, Martins JNR, Pereira B, Baruwa A, Gouveia J ir kiti. Prevalence of apical periodontitis and its association with previous root canal treatment, root canal filling lenght and type of coronal restoration – a cross sectional study. Int End J. 2020;53,573–584. 6. Ruiz XF, Duran-Sindreu F, Shemesh H, Font MG, Vallés M ir kiti. Development of
periapical lesions in endodontically treated teeth with and without periodontal involvement: a retrospective cohort study. J Endod 2017;43(8);1246-1249.
7. Fouad AF. Microbiological aspects of traumatic injuries. J Endod. 2019;45(12);39-48. 8. Hülsmann M. Epidemiology of post – treatment disease. Endod Topics. 2016;34:42–63. 9. Bergenholtz G. Assessment of treatment failure in endodontic therapy. J Oral Rehabil.
2016;43;753–758.
10. Tabassum S, Khan FR. Failure of endodontic treatment: the usual suspects. Eur J Dent. 2016;10:144-7.
11. Olcay K, Ataoglu H, Belli S. Evaluation of Related Factors in the Failure of Endodontically Treated Teeth: A Cross-sectional Study. J Endod. 2018;44(1):38-45.
12. Connert T, Truckenmüller M, ElAyouti A, Eggman F, Krastl G ir kiti. Changes in periapical status, quality of root fillings and estimated endodontic treatment need in a similar urban German population 20 years later. Clin Oral Investig. 2019;23,1373–1382.
13. Tibúrcio – Machado CS, Michelon C, Zanatta FB, Gomes MS, Marin JA, Bier CA. The global prevalence of apical periodontitis: a systematic review and meta – analysis. Int Endod
J. 2021;54(5):712-735.
14. Huumonen S, Suominen AL, Vehkalahti MM. Prevalence of apical periodontitis in root filled teeth: findings from a nationwide survey in Finland. Int Endod J. 2017;50(3):229-236. 15. Dolci M, Migliau G, Besharat ZM, Besharat LK, Gallottini L. Prevalence and distribution of
endodontic treatments and apical periodontitis in an Italian population sample. Eur J Inflamm. 2016;14(1):48-53.
36 16. Kielbasa AM, Frank W, Madaus T. Radiologic assessment of quality of root canal fillings
and periapical status in an Austrian subpopulation – an observational study. PloS One 2017; 12(5):e0176724.
17. Fernandez R, Cardona JA, Cadavid D, Alvarez LG, Restrepo FA. Survival of endodontically treated roots/teeth based on periapical health and retention: A 10-year retrospective cohort study. J Endod. 2017;43:2001–2008.
18. Yamaguchi M, Noiri Y, Itoh Y, Komichi Sh, Yagi K ir kiti. Factors that cause endodontic failures in general practices in Japan. BMC Oral Health. 2018;18(1):70.
19. European Society of Endodontology developed by: Patel S, Durack C, Abella F, Roig M, Shemesh H, Lambrechts P, Lemberg K. European society of endodontology position statement: The use of CBCT in endodontics. Int Endod J. 2014;47:502-504.
20. Giudice RL, Nicita F, Puleio F, Alibrandi A, Gervino G ir kiti. Accuracy of periapical radiography and CBCT in endodontic evaluation. Int J Dent.2018;2018:2514243. 21. Jang YE, Kim BS, Kim Y. Clinical factors associated with apical periodontitis visible on
cone-beam computed tomography but missed with periapical radiographs: a retrospective clinical study. J Endod. 2020;46(6):832-838.
22. Bonfanti E, Maddalone M, Pellegatta A, Citterio CL, Baldoni M. Digital
orthopantomography vs cone beam computed tomography-part 2: A CBCT analysis of factors influencing the prevalence of periapical lesions. J Contemp Dent Pract.
2019;20(6):664-669.
23. Karabucak B, Bunes A, Chehoud Ch, Kohli MR, Setzer F. Prevalence of apical periodontitis in endodontically treated premolars and molars with untreated canal: a cone-beam computed tomography study. J Endod. 2016;42(4):538-41.
24. Costa FFNP, Pacheho-Yanes J, Siqueira Jr. JF, Oliveira ACS, Gazzaneo I ir kiti.
Association between missed canals and apical periodontitis. Int Endod J. 2019;52(4):400-406.
25. Baruwa AO, Martins JNR, Meirinhos J, Pereira B, Gouveia J ir kiti. The influence of missed canals on the prevalence of periapical lesions in endodontically treated teeth: a
cross-sectional study. J Endod. 2020;46(1):34-39.
26. Duarte Do Carmo W, Verner FS, Aguiar LM, Visconti MA, Ferreira MD ir kiti. Missed canals in endodontically treated maxillary molars of a Brazilian subpopulation: prevalence and association with periapical lesion using cone-beam computed tomography. Clin Oral Investig. 2021;25(4):2317-2323; Epub 2020 Sep 2.
37 27. Nascimento EHL, Nascimento MCC,
Gaêta‐Araujo H, Fontenele RC, Freitas DQ. Root
canal configuration and its relation with endodontic technical errors in premolar teeth: a CBCT analysis. Int End J. 2019;52,1410–1416.
28. Gaêta-Araujo H, Fontanele RC, Nascimento EHL, Nascimento MCCh, Freitas DQ,
Oliveira-Santos Ch. Association between root the canal configuration, endodontic treatment technical errors, and periapical hypodensities in molar teeth: a cone-beam computed
tomograpic study. J Endod. 2019;45(12):1465-1471.
29. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009). Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med 6(6): e1000097.
URL: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pmc/articles/PMC2714657/ 30. National Heart, Lung, and Blood Institute. Study Quality Assessment Tools; Quality
Assessment Tool for Observational Cohort and Cross-Sectional Studies. URL: https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/study-quality-assessment-tools
31. Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984;58(5):589-99.
32. Szumilas M. Explaining Ods Ratios. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010;19(3):227–229.
33. Ramey K, Yaccino J, Wealleans J. A retrospective, radiographic outcomes assessment 1960 initial posterior root canal treatments performed by endodontists and dentists. J of Endod. 2017;43(8):1250-1254.
34. Wolf ThG, Stiebritz M, Boemke N, Elsayed I, Paqué F ir kiti. 3-dimensional analysis and literature review of the root canal morphology and physiological foramen geometry of 125 mandibular incisors be means of micro-computed tomography in a German population. J
Endod. 2020;46(2):184-191.
35. Candeiro GTM, Mendonça Monteiro Dodt Teixera I, Anderson Olimpio Barbadosa Dh, Vivacqua –Gomes N, Alves FRF. Vertucci‘s root canal configuration of 14,413 mandibular anterior teeth in a Brazilian population: a prevalence study using cone-beam computed
tomography. J Endod. 2021;47(3):404-408.
36. Ahmed HMA, Hashem AA. Accessory roots and root canals in human anterior teeth: a review and clinical considerations. Int Endod J. 2016;49(8):724-736.
37. Ahmad IA, Alenezi MA. Root and Root Canal Morphology of Maxillary First Premolars: A Literature Review and Clinical Considerations. J Endod. 2016;42(6):861-872.
38 38. Kharouf N, Haikel Y, Mancino D. Root Anatomy of Mandibular Second Premolars in
French Subpopulation: A Retrospective Observational Case Series. Contemp Clin Dent. 2019;10(3):494-497.
39. Mauad LQ, Doriguêtto PVT, Almeida D, Aparecida Castilho Fardim K, Machado AH, Lopes Devito K. Quantitative assessment of artefacts and identification of gaps in prosthetic crowns: a comparative in vitro study between periapical radiography and CBCT images. Dentomaxillofac Radiol. 2021;50(3):20200134.
40. Low JF, Dom TNM, Baharin SA. Magnification in endodontics: a rewiev of its application and acceptance among dental practitioners. Eur J Dent. 2018;12(4):610–616.
41. Tarcin B, Gumru B, Iriboz E, Turkaydin DE,Ovecoglu HS. Radiologic Assessment of Periapical Health: Comparison of 3 Different Index Systems. J Endod. 2015;41(11):1834-1838.
42. Orstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. The periapical index: A scoring system for
radiographic assessment of apical periodontitis. Endod Dent Traumatol. 1986;2(1):20-34. 43. Estrela C, Bueno MR, Azevedo BC, Azevedo JR, Pécora JD. A New Periapical Index Based
39
PRIEDAI
Priedas Nr. 1
2 pav. Rentgenologinis plombine medžiaga neužpildyto kanalo vaizdas. Gaêta-Araujo ir kiti [28]. B nuotraukoje skaičiais pažymėtas šaknies gylis, kuriame stebimas šaknų kanalų išsidėstymas horizontalioje plokštumoje nuotraukose b1, b2 ir b3.
40
Priedas Nr. 2
Lentelė Nr. 8 Viršūninio periodontito objektyvus diagnozavimas pagal KPKTPAI kūginio pluošto
kompiuterinėse tomogramose [43]
Balas Kiekybiniai kaulo mineralinių struktūrų pokyčiai 0 Intaktinis kaulinis audinys 1 ARP1 diametras > 0,5-1 mm 2 ARP diametras > 1-2 mm 3 ARP diametras > 2-4 mm 4 ARP diametras > 4-8 mm 5 ARP diametras > 8mm
41
Priedas Nr. 3
Lentelė Nr. 9 Viršūninio periodontito objektyvus diagnozavimas pagal PAI dantų rentgeno
nuotraukose [41, 42]
Balas Rentgenologiniai pieviršūninių audinių pokyčių požymiai 1 Apieviršūniniai audiniai be pakitimų
2 Nedideli apieviršūninio kaulinio audinio pokyčiai 3 Pakitimai apieviršūniniuose audiniuose, mineralų netekimas
4 Rentgenologiškai aiškiai matoma ribota apieviršūninių audinių destrukcija 5 Rentgenologiškai matoma plati apieviršūninių audinių destrukcija
