LIETUVOS GYDYTOJŲ IR REZIDENTŲ PATIRIAMO MORALINIO DISTRESO, MORALĖS PAŽAIDOS IR ETINĖS POZICIJOS SĄSAJOS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS SVEIKATOS PSICHOLOGIJOS KATEDRA

EGLĖ KONONOVAITĖ

LIETUVOS GYDYTOJŲ IR REZIDENTŲ PATIRIAMO

MORALINIO DISTRESO, MORALĖS PAŽAIDOS IR

ETINĖS POZICIJOS SĄSAJOS

Antrosios studijų pakopos „Sveikatos psichologija“ baigiamasis darbas

Leidžiama ginti:

doc. dr. Nida Žemaitienė

(Rengimo komisijos pirmininko vardas, pavardė, parašas)

Darbo vadovė: prof. Dalia Antinienė

(Mokslinis laipsnis, vardas pavardė, parašas)

Studentė: Eglė Kononovaitė

2019 m. gegužės 20 d.

2

SANTRAUKA

Kononovaitė, E. (2019). Lietuvos gydytojų ir rezidentų patiriamo moralinio distreso, pažaidos ir etinių nuostatų sąsajos (Sveikatos psichologijos antrosios studijų pakopos baigiamasis magistrantūros darbas). Mokslinė vadovė prof. dr. Dalia Antinienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos psichologijos katedra: Kaunas. – 70 p.

Molewijk, Hem ir Pedersen (2015) teigia, jog atkreipdami dėmesį į etinius klinikinės praktikos iššūkius, kartu atkreipiame dėmesį ir į sveikatos priežiūros kokybės gerinimą bei tikslesnį priežiūros apibrėžimą, o ignoruodami šiuos iššūkius potencialiai žalojame pacientus, jų artimuosius, sveikatos priežiūros specialistus bei administraciją.

Darbo tikslas - įvertinti etinių nuostatų, moralinio distreso bei moralės pažaidos sąsajas tarp Lietuvos

medicinos gydytojų ir rezidentų.

Tiriamieji: tyrime dalyvavo 152 Lietuvos gydytojai (n=122) bei gydytojai-rezidentai (n=30), iš kurių

didžiąją dalį (70.4 proc.) sudarė moterys, taip pat specialistai, turintys daugiau nei 10 metų darbo stažą (57.2 proc.). Specialistai atstovavo 31 skirtingą profesiją, iš kurių daugiausiai anketų užpildė ir savo profesiją įvardijo akušeriai-ginekologai (11.8 proc.) bei chirurgai (7.9 proc.). Dalis tiriamųjų (15 proc.) savo specialybės nenurodė.

Tyrimo metodai: tyrimas vykdytas 2019 metų vasario-gegužės mėnesiais, apklausos nuorodą su

kvietimu užpildyti klausimynus tiriamiesiems siunčiant į darbinius Kauno ir Vilniaus ligoninėse bei jų padaliniuose dirbančių specialistų elektroninius paštus (atsakomumas 5.8 proc.). Moraliniam distresui vertinti taikytas MMD-HP (Hamric ir kt., 2018); moralės pažaidai – MIES (Nash ir kt., 2013), etinei pozicijai – EPQ (Forsyth, 1980). Duomenys analizuoti „IBM SPSS Statistics 24.0“ programa, skirta Windows operacinei sistemai. Taikyti duomenų analizės metodai: vienmatės statistinės analizės metodai, Mann-Whitney U kriterijus, Kruskal-Wallis testas, Spearman (p) koreliacijos koeficientas, vienaveiksnė bei daugiaveiksnė dvinarė logistinė regresinė analizė.

Svarbiausi rezultatai: stipriausią moralinį distresą specialistams kelia negalėjimas tinkamai

pasirūpinti pacientais dėl juntamos nepakankamos kompetencijos, per didelių pacientų kiekių bei per daug dokumentacinių reikalavimų. Dažniausiai su neetiškomis situacijomis susiduria ar jas pastebi jauniausi (iki 30 m), rečiausiai – vyriausi (>50) specialistai (p<0.001). Moterys pasisako jaučiančios stipresnį moralinį distresą, nei vyrai (p<0.001). Ankstesnis ketinimas išeiti iš darbo susijęs su dažniau patiriamomis neetiškomis situacijomis (p<0.001), dabartinis ketinimas – tiek su dažnesnėmis neetiškomis situacijomis (p<0.001), tiek ir su stipriu patiriamu moraliniu distresu (p=0.002). Moralės pažaidos abejos subskalės taip pat susijusios tiek su ankstesniais (transgresija p<0.001; išdavystė p=0.001), tiek ir su dabartiniais ketinimais išeiti iš darbo (transgresija p<0.001; išdavystė p<0.001). Stipriau transgresiją jaučia jauniausi (iki 30 m), rečiausiai – vyriausi (>50) specialistai (p=0.006). Rezidentai pasižymi stipresne transgresija nei gydytojai (p=0.003). Bendras etinio idealizmo įvertis žymiai aukštesnis už reliatyvumo, išskyrus jauniausią specialistų grupę. Gydytojai-rezidentai pasižymi žemesniu idealizmu, lyginant juos su kolegomis gydytojais (p=0.001). Specialistai, dažniau susiduriantys ar pastebintys neetiškas situacijas darbovietėje, taip pat stipriau patiria ir moralinį distresą (p<0.001) bei moralės pažaidą (transgresija p<0.001; išdavystė p<0.001), tačiau aptiktos atvirkštinės sąsajos su etiniu idealizmu (p=0.021). Moterys turi 5.5 kartus didesnę tikimybę (p<0.001), o patiriantys stipresnę transgresiją turi 4 kartus didesnę tikimybę (p<0.001) patirti ir stiprų moralinį distresą.

Išvados: moralinio distreso patyrime reikšmingais veiksniais išlieka moteriška lytis bei stipresnė

moralės transgresija, o dažnas neetiškų situacijų patyrimas taip pat susijęs su moralės pažaida, moraliniu distresu bei etiniu idealizmu.

3

SUMMARY

Kononovaite, E. (2019). The Relationship between Moral Distress, Moral Injury and Ethical Position among Doctors and Resident-Doctors in Lithuania (Final Master`s Thesis in Second Cycle Studies of Health psychology). Academic Supervisor prof. dr. Dalia Antiniene; Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Public Health, Department of Health Psychology: Kaunas. – 70 p.

Molewijk, Hem and Pedersen (2015) argues that paying attention to ethical challenges involves paying attention to defining and improving the quality of care, and not paying attention to ethical challenges can be detrimental to patients, relatives, health care professionals and management.

Aim of the Research: to evaluate the connection between moral distress, moral injury and ethical

position in Lithuania`s physicians and medical residents.

Participants: a total of 152 physicians (n=122) and residents (n=30) participated in this study, out of

whom 74.4 pct. were females and 57.5 pct. were specialists having more than 10 years of work expierence. Participats were from 31 different specialities, but the most active participants were obstetricians-gynaecologists (11.8 pct.) and surgeons (7.9 pct.). 15 ptc. of participants chose not to reveal their speciality.

Research methods: research was conducted on February-June, 2019. Link to a survey with an

invitation to participate in a research was send to work-related emails of doctors and residents working in Kaunas and Vilnius hospitals and their departments (response rate 5.8 pct.). Moral distress was measured by MMD-HP (Hamric, Whitehead, Prompahakul and others, 2018); moral injury was measured by MIES (Nash, Marino-Carper, Mills and others, 2013); ethical position was measured by EPQ (Forsyth, 1980). The data was analysed by „IBM SPSS Statistics 24.0 for Windows“, using Mann-Whitney U criterion, Kruskal-Wallis test, Spearman (p) correlation coefficient, univariable and multivariable binary logistic regression analysis.

Main results of the research: strongest moral distress for specialists comes from watching patient

care suffer due to feelings of being not qualified enough, having too many patients and excessive documentation requirements. Most freaquant unethical situations occurs to or gets noticed by the youngest (>30 years) specialists, leats frequent – by oldest specialists (p<0.001). Females express feeling stronger moral distress than men (p<0.001). Past considerations of leaving medical position is associated with frequency of unethical situations (p<0.001) while current considerations are associated with both frequency of unethical situations (p<0.001) and feelings of strong moral distress (p<0.001). Subscales of moral injury are also associated with past (transgression p<0.001; betrayal p=0.001)) and current (transgression p<0.001; betrayal p<0.001) considerations of leaving a medical position. Stronger transgression is felt by the youngest (>30 years) specialists while weaker stransgression is felt by the olderts (>50) specialists (p=0.006). Residents expierence stronger moral transgression compared to physicians (p=0.003). General score of ethical ideology is highet than the score of ethical relativism except the youngest group of specialists. Residents demonstrate lower scores of idealism compared them to coleegues doctors (p=0.001). Specialists who frequently expierence or notice unethical situations at their workplace also expierence stronger moral distres (p<0.001) and moral injury (transgression p<0.001; betrayal p<0.001), yet the associacion with ethical idealism is the opposite (p=0.021). Females have a 5.5 times higher chance (p<0.001) and specialists experiencing stronger transgression (p<0.001) have a 4 times higher chance of expierencing stronger moral distress

Conclusion: significant factors for expierencing moral distress remains female gender and moral

transgression; also frequent expierence of unethical situations is associated with moral injury, moral distress and ethical idealism.

4

PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju visiems gydytojams ir rezidentams, kurie sutiko užpildyti šio tyrimo anketą, taip savo atvirumu ir geranoriškumu prisidėdami prie mokslinių žinių plėtimo.

Taip pat dėkoju LSMU universiteto akademinei bendruomenei, kuri skatino mokslinį smalsumą bei kūrė palankias sąlygas mokslinių darbų vykdymui.

Ypač dėkoju savo mokslinei vadovei prof. Daliai Antinienei, kuri suteikė pakankamai laisvės, leidžiančios vykdyti tyrimą taip, kaip jį įsivaizdavau pati. Nuolat jaučiau vadovės paramą bei tikėjimą manimi, kurie padėjo nesustoti.

Ačiū draugams Šarūnui ir Deimantei, kurių kompanija bei specifiškas:) humoro jausmas praskaidrindavo net sudėtingiausias dienas. Jūs man labai svarbūs.

5

TURINYS

PAGRINDINĖS SĄVOKOS ... 6

1. ĮVADAS ... 7

1.1. Įžanga ... 7

1.2. Tyrimo objektas, problema, aktualumas ir naujumas ... 8

1.3. Darbo tikslas ir uždaviniai ... 9

1.4. Literatūros apžvalga ... 10

1.4.1. Moralinis distresas ... 10

1.4.1.1. Moralinio distreso samprata bei termino ištakos ... 10

1.4.1.2. Situacijos, kuriose pasireiškia moralinis distresas ... 13

1.4.1.3. Moralinis distresas klinikinėje praktikoje: dorojimasis ir galimos pasekmės ... 15

1.4.1.3. Apibendrinimas ... 18

1.4.2. Moralės pažaida ... 19

1.4.2.1. Termino reikšmė bei galimos pasekmės ... 19

1.4.2.2. Tyrinėjimų lauko plėtimasis ... 22

1.4.2.3. Moralės pažaida ir moralinis distresas ... 24

1.4.2.4. Apibendrinimas ... 26

1.4.3. Etinė pozicija ... 27

1.4.3.1. Etinė ideologija ... 27

1.4.3.2. Idealizmas ir reliatyvumas tarp gydytojų ir rezidentų ... 29

1.4.3.3. Moralinis distresas, moralės pažaida bei etinė pozicija ... 30

1.4.3.4. Apibendrinimas ... 31

2. TYRIMO METODOLOGIJA ... 32

2.1. Tyrimo eiga bei tiriamųjų atranka ... 33

2.2. Tiriamieji ... 34

2.3. Tyrimo instrumentai ... 35

2.4. Duomenų analizės metodai ... 37

3. TYRIMO REZULTATAI ... 38

3.1. Moralinis distresas tarp medicinos gydytojų ir rezidentų ... 38

3.2. Moralės pažaida tarp medicinos gydytojų ir rezidentų ... 44

3.3. Etinė pozicija tarp medicinos gydytojų ir rezidentų ... 47

3.4. Moralinis distresas, moralės pažaida ir etinė pozicija ... 49

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 52

5. IŠVADOS ... 59

LITERATŪRA ... 60

6

PAGRINDINĖS SĄVOKOS

Etinė Ideologija (ang. Ethical Ideology) – asmeninė moralės filosofija, susidedanti iš individualių

moralinių įsitikinimų, nuostatų bei vertybių, kurie lemia asmens etinius sprendimus (Alsua ir kt., 2012).

Etinis idealizmas (ang. Ethical Idealism) – tikėjimas, jog teigiamos pasekmės visada įmanomos ir

visad gali būti pasiektos nepakenkiant kitiems (Hastings ir Finegan, 2011).

Etinis kognityvinis disonansas (ang. Ethical Cognitive Dissonance) – disonanso tipas, apibrėžiamas

kaip nesutapimas tarp amoralių asmens veiksmų bei asmens noro išlaikyti moralinį savęs vaizdą (Barkanand ir kt., 2012).

Etinis reliatyvumas (ang. Ethical Relativism) – laipsnis, kuriuo asmuo atmeta universalias moralines

taisykles ar moralinius principus (Ameh ir Odusami, 2010).

Moralės pažaida (ang. Moral Injury) – atlikimas, nesutrukdymas atlikti, regėjimas ar sužinojimas

apie veiksmus, kurie nusižengia giliems moraliniams įsitikinimams ar lūkesčiams (Litz ir bendraautoriai, 2009).

Moralės transgresija (ang. Moral Transgression ) – patirtis, kurios metu sulaužomos įprastos

moralaus elgesio ribos (Frankfurt ir Frazier, 2016).

Moralinis distresas (ang. Moral Distress) – skausminga patirtis, kurios metu apsisprendžiama, koks

moraliai teisingas veiksmas turėtų būti atliktas, tačiau šio veiksmo dėl esamų trukdžių (visuomenės, institucijos ar situacinių) atlikti neįmanoma (Prentice ir kt., 2016).

Moralinis integralumas (ang. Moral Integrity) – įsitikinimų ir veiksmų darnos pažeidimas

(McCarthy ir Deady, 2008; cit. pagal Kristoffersen ir kt., 2016)

Moralinis kartėlis (ang. Moral Residue) – besitęsiantis jausmas, likęs po moralinį distresą kėlusios

7

1. ĮVADAS

1.1. Įžanga

„Morality is a private and costly luxury“. [Henry Adams, 1907*] Sveikatos priežiūros specialistų darbas neatsiejamas nuo medicinos standartų, etikos kodeksų, taip pat vertybių, tokių, kaip empatija bei užuojauta, o santykis su visuomene paremtas atsakomybe bei pasižadėjimu, jog savo žinias bei įgūdžius padėdamas pacientams specialistas panaudos tinkamai (Austin, 2016). Vis tik kiekvienas sveikatos priežiūros specialistais unikaliai reaguoja į kasdienes darbines situacijas bei skirtingai suvokia savo moralinius įsipareigojimus darbovietei (Barlem ir Ramos, 2015). Sprendimai klinikinėje praktikoje įprastai priimami pagarbiai atsižvelgiant į pacientų, paciento šeimos, specialistų bei kitų su situaciją susijusių asmenų nuomonę (Lutzen ir Ewalds-Kvist, 2013), tačiau kartais tai geli kelti etinius iššūkius. Diskutavimas apie medicinos etiką iš tikrųjų reiškia kalbėjimą apie pamatinius asmens įsitikinimus, susijusius su tai, koks medicininis veiksmas suprantamas kaip esantis teisingas, o koks kaip neteisingas (Timimi, 2012). Ypač sudėtinga, kai sąžiningas specialistas, besistengiantis kuo geriausiai rūpintis savo pacientais, susiduria su sveikatos priežiūros įstaiga, kurioje trūksta tinkamai pacientų priežiūrai reikalingų resursų, ir galiausiai tenka rinktis – paklusti Hipokrato priesaikai ar prisitaikyti prie institucijoje esančios situacijos (Tavaglione ir Hurst, 2012). Etiniai iššūkiai dažni sveikatos priežiūros sistemoje (Lillemoen ir Pedersen, 2013) - specialistai nuolat susiduria su prieštaringomis situacijomis, kai, pavyzdžiui, pacientai negeba apsispręsti dėl savo gydymo ar kai dėl gydymo plano kyla nesutarimai (Molewijk ir kt., 2015), kai dėl teisinių pasekmių baimės tenka atlikti, specialisto nuomone, beprasmius tyrimus ar suteikti nereikalingą gydymą, ar kai tenka išrašyti pacientą, kuris dėl savo sveikatos būklės dar nepasiruošęs palikti gydymo įstaigą (žr. Houston ir kt., 2013). Tokios situacijos specialistui gali kelti stresą, o stresas neabejotinai kelia neigiamas sveikatos bei su darbu susijusias pasekmes (Basu ir kt., 2017), todėl svarbu tyrinėti stresą keliančius veiksnius bei kurti tinkamas prevencines ir intervencines priemones.

8

1.2. Tyrimo objektas, problema, aktualumas ir naujumas

Šiame darbe nagrinėjamas moralinis distresas, moralės pažaida bei etinė pozicija sveikatos priežiūros įstaigos kontekste. Kasdieniniame darbe gydytojai dažnai susiduria su aukštu streso lygiu, prisidedančiu prie didesnės rizikos patirti psichikos sutrikimus, priklausomybes, savižudybes bei suprastėjusį funkcionalumą (Kumar, 2016). Nors stresą ir distresą gali kelti daugybė sveikatos specialisto darbo aspektų (Wall ir kt., 2016), tačiau unikali darbovietės stresorių klasė yra moraliniai iššūkiai, pasireiškiantys, kai asmens elgesys prieštarauja asmeniniams moraliniams įsitikinimams, susijusiems su tuo, kaip kas nors turėtų būti atlikta ar kaip suvokiami savo įsipareigojimai (Crane ir kt., 2015), kurių turėtų būti laikomasi. Dvejus iš šių iššūkių - moralinį distresą bei moralės pažaidą - autoriai Papazoglou ir Chopko (2017) vertina kaip asmens patiriamą moralinę kančią, kurių metu yra išgyvenama kaltė bei gėda. Moralinis distresas sietinas su žmogaus fiziniais, emociniais, kognityviniais ir elgesyje stebimais požymiais, kuriuos sukelia negalėjimas pasiekti tam tikro trokštamo paciento priežiūros lygio (Borhani ir kt., 2017), kai, pavyzdžiui, šeimos ir specialistų keliami gydymo tikslai yra prieštaringi ar trūksta laiko, kurio dalis turi būti skirta administracinio tipo pareigoms vykdyti (Moffat, 2014). Moralės pažaidą sukeliančios situacijos apima arba amoralių veiksmų regėjimą ir negalėjimą šių veiksmų sustabdyti, arba prisidėjimą prie veiksmų, kurie yra nežmoniški, žiaurūs, niekingi, smurtiniai, kitiems sukeliantys skausmą ar mirtį (Drescher ir kt., 2011; cit. pagal Currier ir kt., 2015). Epstein bei Delgado (2010) nurodo, jog moralinis distresas yra individualus, o ne situacinis patyrimas, nes kiekvienas sveikatos priežiūros komandoje esantis specialistas turi savas vertybes bei skirtingai supranta savo įsipareigojimus. Panašu, jog taip galima vertinti ir moralės pažaidą, nes abu šie reiškiniai susiję su elgesiu, kuris prieštarauja asmeniniam moraliniam kodui. Ir išties Forsyth (1980) etinės pozicijos teorija išryškina, jog asmeninė moralinė filosofija daro didelę įtaką asmens jausmams, sprendimams bei elgesiui, kai susiduriama su jautria, etine situacija (Khan ir kt., 2016). Pavyzdžiui, asmenys, pasižymintys etine orientacija, kurioje itin svarbios taisyklės, priims etinius sprendimus remdamiesi etiniais kodais bei įstatais, o pasižymintys etine orientacija, kurioje svarbiausios yra pasekmės, remsis lankstumu taisyklėms bei atsižvelgs į situacijos kontekstą (Malloy ir kt., 2014). Visa tai įvertinus atrodytų, jog etinė ideologija gali būti susijusi su tuo, kaip asmuo jausis ar kokius sprendimus priims, kai susidurs su moraliniu konfliktu.

Susidūrus su moralinio pobūdžio konfliktais įprastose situacijose, dažniausiai juos išsprendžiame remiantis asmeninėmis savo vertybėmis (Haidt, 2013; cit. pagal Jinkerson, 2016), tačiau moralinio distreso ir pažaidos atveju asmuo elgiasi ne pagal savo moralines vertybes, aiškiai suvokdamas, jog tai, ką daro, yra amoralu. Tokios situacijos yra problematiškos, nes kelia nepageidaujamas pasekmes: moralinis distresas neigiamai veikia pasitenkinimą darbu ir norą jame pasilikti, sukelia sunkius fizinius ir psichologinius simptomus, tokius, kaip pacientų vengimą ar

9 atsitraukimą nuo jų, depresiją, priklausomybes (O’Connell, 2015), nerimą, nusivylimą, pyktį, taip pat disfunkcionalumą, kurių visų pasekmė yra prasta pacientų priežiūra (Thomas ir McCullough, 2014); moralės pažaida sietina su asmens gyvenimo prasmės praradimu, depresija, savižala, savižudybe, gėda bei kitomis neigiamomis pasekmėmis (Jinkerson, 2016).

Gana daug mokslinių tyrimų analizuoja slaugytojų patiriamą moralinį distresą, tačiau vos keli tyrimai atlikti šia tema įtraukiant ir kitus sveikatos priežiūros specialistus (Monrouxe ir kt., 2015). Užsienio literatūroje galima rasti straipsnių, analizuojančių gydytojų moralinį distresą, tačiau individualūs veiksniai, tokie, kaip asmeniniai įsitikinimai [..] yra mažai tyrinėti aspektai moralinio distreso kontekste (Lamiani ir kt., 2017), tad nepavyko rasti nė vieno straipsnio, siejančio etines nuostatas ir moralinį distresą. Lietuvoje yra tirtas moralinis distresas tarp slaugytojų (žr. Dubosienė, 2017), tačiau ne tarp gydytojų. Moralės pažaidos tyrinėjimai dažniausiai vyksta tik Jungtinėse Amerikos Valstijose, o kitų šalių mokslininkai šiam reiškiniui teikia mažai dėmesio (Borin ir kt., 2018). Be to, apie moralės pažaidą užsienio sveikatos priežiūros sistemoje užsimenama tik teoriniame McAninch (2016) straipsnyje, o empirinių tyrimų su gydytojais, slaugytojais ar kitais sveikatos priežiūroje dirbančiais specialistais rasti taip pat nepavyko. Taigi šiame darbe bus pirmą kartą siejamas moralinis distresas, moralės pažaida ir etinė pozicija tarp Lietuvos gydytojų bei gydytojų-rezidentų, taip siekiant įvertinti problemos paplitimo mastą bei galimas reiškinių sąsajas.

1.3. Darbo tikslas ir uždaviniai

Darbo tikslas - įvertinti etinių nuostatų, moralinio distreso bei moralės pažaidos sąsajas tarp Lietuvos

medicinos gydytojų ir rezidentų.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti moralinį distresą tarp medicinos gydytojų ir rezidentų. 2. Įvertinti moralės pažaidą tarp medicinos gydytojų ir rezidentų. 3. Įvertinti etinę poziciją tarp medicinos gydytojų ir rezidentų.

4. Įvertinti etinės pozicijos, moralinio distreso bei moralės pažaidos sąsajas medicinos gydytojų ir rezidentų imtyje.

10

1.4. Literatūros apžvalga

1.4.1. Moralinis distresas

1.4.1.1. Moralinio distreso samprata bei termino ištakos

Pirmą kartą moralinio distreso sąvoka buvo pristatyta 1984-taisiais Jameton knygoje, nagrinėjančioje etinius medicinos slaugytojų darbo aspektus (Jameton, 1984). Apibrėžimo autorius Jameton teigė, jog jam norėjosi atskleisti emocinę moralinių problemų pusę, apie kurią jis girdėjo paskaitų metu iš savo studentų pasakojimų, kaip šie gailisi pacientams atlikę procedūras, kurios buvo nemalonios, skausmingos ir beprasmės (Jameton, 2017). Tuo metu autorius moralinį distresą apibrėžė kaip jausmą, kurį patiria medicinos seselės, kai institucijos suvaržymai joms kliudo elgtis etiškai (Jameton, 1984; cit. pagal Austin ir kt., 2017). Daugiau nei po dešimtmečio moksliniuose straipsniuose atsispindėjo medicinos slaugytojų patiriami sunkumai darbe: negalėjimas išreikšti etinio pobūdžio susirūpinimo; nejaučiamas pakankamas palaikymas iš administracijos dėl etiškos klinikinės priežiūros; neturėjimas politinių ir procedūrinių nuostatų, kurios remtų etišką pacientų priežiūrą (McDaniel, 1998; cit. pagal Francine ir Lazenby, 2013). Ši būsena pradėta įvardyti kaip blaškymasis tarp sveikatos priežiūros komandinio darbo, kurio metu reikia vykdyti svarbias užduotis, ir tarp asmeninio įsipareigojimo elgtis teisingai, t. y. taip, kaip šis teisingumas suprantamas remiantis asmenine kiekvieno morale (Haavi, 2016). Ir taip nuo Jameton pradinio darbo prasidėjo trys dešimtmečiai kokybinių ir kiekybinių empirinių tyrimų, susijusių su moraliniu distresu (Thomas ir McCullough, 2014), kuris didesnio mokslininkų susidomėjimo sulaukė Šiaurės Amerikoje, bet paskutiniu metu pastebėtas augantis susidomėjimas ir Pietų Amerikoje, Europoje, Vidurio Rytuose bei Azijoje (Morley ir kt., 2017), o reiškinys, tyrinėtas medicinos slaugytojų tarpe, šiuo metu tyrinėjamas apimant ir kitas profesijas - medicinos gydytojus, farmaceutus, medicinos studentus, psichologus ar įstaigų darbuotojus (Lamiani ir kt., 2017).

Moralinio distreso sąvoka nėra vienareikšmė: vieni mokslininkai vadovaujasi siauresniu, kiti – platesniu šio fenomeno apibrėžimu, kurių esminis skirtumas – suvaržymo kaip būtinos sąlygos moraliniam distresui pasireikšti įtraukimas arba neįtraukimas į apibrėžimą. Siauresnį moralinio distreso fenomeną Peer (2017) supranta taip, kaip jį suprato ir termino autorius Jameton: kai iškyla etinės situacijos, kurios atviros interpretacijai, asmeninės specialistų ir organizacijos vertybės gali nesutapti, ir gali kilti vidinis konfliktas tarp siekio išpildyti pacientų poreikius, ir tarp paklusimo organizacijos struktūrai ir jos keliamiems suvaržymams. Fourie (2015) aptaria, jog čia moralinis distresas tampa ir psichologiniu atsaku, ir veiksmų grandine, kuri sukelia psichologinį atsaką: patiriant moralinį distresą kyla jausmai, tokie, kaip įtampa, pyktis, nerimas (psichologinis atsakas),

11 tačiau taip pat iki to turi susiklostyti specifinės aplinkybės, kurių metu asmuo žinotų moraliai teisingą veiksmą, tačiau negalėtų jo atlikti dėl institucinių ar su bendradarbiais susijusių apribojimų (veiksmų grandinė). Taip, prideda autorius, konkreti priežastis yra įterpiama į apibrėžimą. Ne vieną tokios situacijos pavyzdį galima atrasti Wolf ir kt. (2016) atliktame kokybiniame tyrime, kurio metu vienas iš tiriamųjų kalbėjo taip: „Jie nusprendė intoksikuotus pacientus paskirti ten (į izoliuotą kambarį). Manau, visi žinome, jog tai didelis „ne-ne“. Tuos žmones reikia bent valandą stebėti, kad įsitikintum, jog nekyla pavojus jų kvėpavimui.. Kaip juos ten stebėti? Tiesiog, žinot, jie nesvarbūs, nes jie girtuokliai..“. Kitaip tariant, moralinis distresas patiriamas, kai sveikatos priežiūrą teikiantis asmuo mano besielgiantis amoraliai, tačiau turi mažai galimybių elgtis kitaip ar pakeisti esamą situaciją (Hamric ir Epstein, 2017). Pateiktame pavyzdyje kalbantysis mano, jog nestebėti paciento yra amoralu, tačiau nėra galimybių elgtis kitaip, nes pacientas paskirtas į izoliuotą palatą, kurioje stebėjimas tampa itin apsunkintas.

Kai kurie mokslininkai išreiškė susirūpinimą, jog patiriamas suvaržymas tampa reikšminga apibrėžimo dalimi, nes egzistuoja situacijos, kuriose galima patirti moralinį distresą net jei suvaržymų ir nėra. Dėl to Campbell ir kt. (2016) pasiūlė platesnį moralinio distreso apibrėžimą: tai vienas ar daugiau negatyvių, į save nukreiptų emocijų ar nuostatų, kurios kyla kaip atsakas asmeniui įsitraukus į situaciją, kuri suvokiama kaip moraliai netrokštama. Autoriai kritikuoja siauresnį moralinio distreso apibrėžimą teigdami, jog dėl suvaržymų kilęs moralinis distresas yra tik viena tokio distreso rūšis, o jų iš viso yra bent 6-ios:

a) Moralinis neaiškumas (ang. Moral Uncertainty; kai asmuo nenutuokia, koks turėtų būti moraliai teisingas sprendimas, tačiau gali nujausti ar tiksliai žinoti, jog poelgis buvo neetiškas);

b) Nežymus distresas (ang. Mild Distress; kai negalėjimas elgtis moraliai sukelia nedidelį stresą, kuris nepažeidžia esminių žmogaus vertybių);

c) Atidėtas distresas (ang. Delayed Distress; kai distresas pajuntamas ne iškart, bet po kurio laiko);

d) Moralinė dilema (ang. Moral Dilemma; kai distresas pasireiškia moralinės dilemos atveju);

e) Moralinė nesėkmė (ang. Bad Moral Luck; kai, pasiremdamas turima informacija bei įrodymais, kurie jam tuo metu prieinami, asmuo priima, jo nuomone, moraliai teisingą sprendimą, nelydimą vidinių ar išorinių suvaržymų, tačiau dėl nekontroliuojamų veiksnių tai iššaukia netrokštamas pasekmes, tokias, kaip kito asmens kančią, mirtį, autonomijos ar žmogaus teisių pažeidimus);

f) Asociatyvinis distresas (ang. Distress by Association; kai asmuo stebi kolegą, kuris elgiasi amoraliai, tačiau kai pats tiesiogiai situacijoje nedalyvauja).

12 Fourie (2016) pripažįsta, jog būtų prasminga praplėsti pradinę moralinio distreso sąvoką, nes pirminis apibrėžimas, kai moralinis distresas sietinas su suvaržymais, tampa labiausiai nukreiptas į medicinos slaugytojus, nes dėl savo hierarchinės padėties būtent jie atsiduria tokioje situacijoje, kurioje tenka vykdyti kitų nurodymus (pavyzdžiui, medicinos gydytojų), taip nuošaly paliekant kitus medicinos darbuotojus. Tačiau Wocial (2016) platesnis apibrėžimas, apimantis 6 moralinio distreso kategorijas, atrodo neteisingas: pasak autoriaus, sąvoka yra taip išplečiama, jog ji tampa diagnostiškai ir analitiškai neprasminga, nes moralinio distreso patirtis tampa tiesiog jautimasis blogai dėl to, jog asmuo pakliuvo į moraline prasme nepageidaujamą situaciją. Autorius tęsia kritiką ir nurodo, jog: asociatyvinis distresas yra absurdiškas, nes tokios situacijos atsitinka kasdien, su jomis susiduria visi žmonės, ir tam padeda etikos kodeksas, praktinės veiklos vadovas, procedūriniai nurodymai bei įstaigos politika; moralinė nesėkmė taip pat neturėtų būti įtrauka į apibrėžimą, nes neigiama pasekmė priėmus tinkamą sprendimą nėra sprendimą priėmusiojo atsakomybė – jis viską darė teisingai; nežymus distresas kaip atskira kategorija taip pat beprasmis, nes moraliniam distresui sukurti klausimynai prašo pažymėti, kiek stipriai asmuo patiria moralinį distresą, tad atskirai išskirti lengvą distresą kaip atskirą kategoriją yra perteklinė diferenciacija; atidėtas distresas yra ne moralinis distresas, bet padidėjęs moralinis jautrumas ir savo darbo refleksija; moralinis neaiškumas jau atitinka moralinio distreso sąvoką, tad jo atskirai išskirti nereikia; moralinė dilema yra savarankiškas terminas, kurį priskirti moraliniam distresui būtų klaida, be to, esant moraliniam distresui yra tikimybė, jog susiduriama ir su moraline dilema. Prie kritikos prisideda ir Epstein ir kt. (2016), teigdami, jog nors pirminis moralinio distreso apibrėžimas ir nėra tobulas, tačiau jis bent jau naudingas praktine bei besivystančio mokslo prasme, ko negalima pasakyti apie mokslininkų pasiūlytą platesnę moralinio distreso versiją, kuri, pasak autorių, tiek sumenkina moralinio distreso sąvoką, jog ji tampa nepraktiška – per daug miglota, jog apie tai būtų galima efektyviai mokyti, studijuoti, naudoti praktikoj ar, netgi, laikyti kaip gerbtiną fenomeną. Nyholm (2016) taip pat sutinka, jog platesnis apibrėžimas yra per platus, nes bet kokia situacija asmeniniame ar darbiniame gyvenime, kai asmuo patenka į moraliai nepageidautiną situaciją, gali būti suprastas kaip moralinis distresas, o tai per daug nutolsta nuo reiškinio esmės.

Vis tik, nesant sutarimams dėl platesnės moralinio distreso sąvokos, šiame darbe bus vadovaujamasi siauresne jo samprata, kurią pateikia termino pradininkas Jameton (1984): moralinis

distresas – skausmingi jausmai ar psichologinis distresas, kylantis, kai asmuo suvokia moraliai tinkamą veiksmą, tačiau negali jo įvykdyti dėl išorinių ar situacinių kliūčių. Thomas bei

McCullough (2015) papildo, jog čia svarbūs du aspektai: a) moralinės žinios apie tai, ką asmuo turėtų daryti specifinėje situacijoje, bei b) organizaciniai suvaržymai, trukdantys elgtis remiantis tomis moralinėmis žiniomis. Dėl to, prideda autoriai, moralinis distresas gali būti suprantamas kaip intelektualinė patirtis, kurios metu suvokiama, jog neįmanoma elgtis vadovaujantis savo moralinėmis

13 žiniomis, taip pažeidžiant asmens moralinį integralumą. Būtent moralinio integralumo pažeidimai, iššūkiai ar kilusios jam grėsmės, autorių nuomone, ir turėtų užimti esminę vietą moralinio distreso supratime, o psichologinės pasekmės – antrinę. Hemric (2014), prisidėjusi prie vieno moralinio distreso klausimyno validizacijos bei kito moralinio distreso klausimyno sukūrimo, taip pat laikosi nuomonės, jog moralinio integralumo pažeidimas yra neatsiejamas moralinio distreso aspektas, o Whitehead ir kt. (2015) pabrėžia, jog būtent dėl moralinio integralumo nagrinėjamas apibrėžimas aiškiai atskiriamas nuo kitų, į jį panašių, reiškinių, kuriuos patiria sveikatos priežiūros specialistai, tokių, kaip emocinis distresas ar užuojautos keliamas nuovargis, o Morley ir kt. (2017) dar prideda ir moralines dilemas bei moralinę nežinomybę. Galiausiai, siekdamas suteikti dar daugiau aiškumo, Weber (2016) patikslina: moralinis distresas visada apima būtent neigiamą atsaką, tad patiriamas abejingumas, sumišimas ar nuostaba nėra moralinio distreso išraiška; moralinis distresas patiriamas ne tik sveikatos priežiūros sistemoje, bet potencialiai ir bet kurioje kitoje darbovietėje, kurioje dėl trukdžių specialistas negali elgtis etiškai; moralinis distresas gali būti supainiojamas su kitokio pobūdžio situacijomis, tad svarbu suprasti, kas yra ir kas nėra tokio pobūdžio distresas.

1.4.1.2. Situacijos, kuriose pasireiškia moralinis distresas

Priimant profesinius sprendimus atsižvelgiama į ekonominius išteklius, ir tai, koks gydymas yra ekonomiškai optimalus, nebūtinai sutampa su tuo, koks gydymas būtų tinkamiausias pacientui (Mareš, 2016). Mokslininkai nurodo ir kitas panašaus pobūdžio situacijas, su kuriomis susiduria gydytojai – tai negalėjimas suteikti pilnaverčio gydymo dėl silpnos paciento finansinės padėties, dėl ilgų eilių, resursų trūkumo, neveiksmingo gydymo ar kitų organizacinio pobūdžio aspektų trūkumo (Iglesias ir kt., 2012; cit. pagal Nejadsarvari ir kt., 2015). Apibendrinę situacijas, kuriose gali pasireikšti moralinis distresas, McCarthy ir Gastmans (2015) sukvalifikavo jas taip (cit. pagal Fantus ir kt., 2017):

1. Klinikinės situacijos: taikant agresyvų ar bevaisį gydymo metodą; rūpinantis mirštančiaisiais; susiduriant su nepakankamomis žiniomis, reikalingomis sveikatos priežiūrai; susiduriant su netinkamais metodais gautu gydymo sutikimu.

2. Darbinės sąlygos ir riboti resursai: Susiduriant su: darbuotojų trūkumu; finansavimo trūkumu; padidintomis darbo valandomis; organizacijos nuostatomis;

3. Struktūrinio tipo sąlygos: dėl sveikatos priežiūros sistemose esančių valdžios pasiskirstymo ir valdžios hierarchijų; patiriant nuvertinimą; patiriant kolegų paramos trūkumą; esant tarpprofesiniams konfliktams; pasireiškiant nelygybei sveikatos priežiūroje.

4. Moraliniai ištekliai: patiriant nepasitikėjimą savimi ar baimę; negalint įvykdyti užduočių; susiduriant su asmeninėmis vertybėmis.

14 Hamric ir kt. (2012) taip pat išskyrė klinikines situacijas, tačiau likusi moralinio distreso priežasčių klasifikacija kiek skyrėsi, nors pavyzdžiai išliko panašūs (žr. Lentelė 1).

Lentelė 1: Moralinio distreso priežasčių klasifikacija (pagal Hamric, Borchers ir Epstein, 2012).

KLINIKINĖS SITUACIJOS IŠORINIAI SUVARŽYMAI VIDINIAI SUVARŽYMAI

 Skiriamas nereikalingas ar be-prasmiškas gydymas;

 Prailginamas mirties procesas taikant agresyvią gydymo tak-tiką;

 Netinkamai gaunamas infor-muotas sutikimas;

 Dirbama su sveikatos prie-žiūrą teikiančiais asmenimis, kurie nėra tiek kompetentingi, kiek reikalauja paciento prie-žiūra;

 Nesutariama dėl gydymo plano;

 Nėra gydymo tęstinumo;  Prieštaringos pareigos;  Netinkamai naudojami

resur-sai;

 Taikomas gydymas, kuris neat-spindi geriausių paciento inte-resų;

 Nepakankamai numalšinamas skausmas;

 Pacientams ir šeimos nariams suteikiama nepagrįsta viltis;  Paspartinama mirtis;  Nesakoma tiesa;

 Nepaisomi pacientų norai;

 Netinkama komunikacija tarp komandos narių;

 Skirtingas tų pačių ar skir-tingų specialybių atstovų po-žiūris;

 Nepakankamas darbuotojų skaičius ir padidėjusi darbuo-tojų kaita;

 Nepakankamas palaikymas iš administracijos;

 Neatitikimas tarp sveikatos priežiūros poreikių ir esamų institucijos nuostatų bei pri-oritetų;

 Šeimos norų, susijusių su paciento priežiūra, vykdymas dėl baimės patirti teisines pasekmes;

 Smurtinio ar pavojų keliančio elgesio toleravimas;

 Kompromisiška pacientų prie-žiūra dėl patiriamo spaudimo sumažinti išlaidas; dėl teisinių pasekmių baimės; dėl spaudi-mo, susijusio su sveikatos prie-žiūros draudimu;

 Sveikatos priežiūros sistemoje esančios hierarchijos;

 Nepakankami ryšiai tarp ko-legų;

 Slaugytojų neįtraukimas į sprendimų priėmimą;

 Jaučiamas bejėgiškumas;  Negebėjimas identifikuoti

eti-nių problemų;

 Nepilnas situacijos supratimas;  Abejojimas savimi;

 Nepakankamas alternatyvių gydymo planų žinojimas;  Padidėjęs moralinis jautrumas;  Nepakankamas pasitikėjimas

savimi;

 Pasidavimas minios elgesiui.

Išrinkti reikšmingiausias situacijas problematiška, nes skirtingi tyrimai pateikia skirtingus duomenis. Pavyzdžiui, Austin ir kt. (2017), atlikę tyrimą su 119 gydytojais ir 211 slaugytojais, nustatė, jog abiejų profesijų atstovams daugiausiai moralinio distreso sukelia beprasmis paciento mirties prailginimas bei prasta paciento priežiūra dėl netinkamos komandinės komunikacijos. Gydytojai šiame tyrime dar įvardija dėl gydymo netęstinumo nukenčiančią paciento priežiūrą. Hamric ir kt. (2018) taip pat aptiko, jog tiek pacientų mirties prailginimas, tiek prasta komandinė komunikacija gydytojams kelia didelį moralinį distresą, tačiau šių mokslininkų tyrime duomenys iš 123 apklaustų gydytojų bei gydytojai-rezidentų nurodo, jog didžiausią moralinį distresą vis tik kelia situacijos, kai specialistai savo laiką turi leisti dirbdami su perdėtai dideliu kiekiu dokumentų, dėl ko nukenčia kokybiška pacientų priežiūra. Šis nesutapimas tarp dviejų tyrimų galėjo atsirasti dėl naudotų metodikų: 2017 metų tyrime

15 naudota senesnė moralinio distreso klausimyno versija, kuriame nėra klausimų, susijusių su dokumentų pildymu. Abbasi ir kt. (2014) taip pat atliko tyrimą apie moralinį distresą, kurio metu apklausė 399 gydytojus bei išanalizavo, jog labiausiai distresą kelia situacijos, kurių metu pacientų priežiūra nukenčia dėl prastos komandinės komunikacijos, laiko trūkumo, vaistų trūkumo, medicininės įrangos trūkumo, patiriamo spaudimo sumažinti išlaidas, paciento negalėjimo susimokėti už gydymą. Iš pateiktų atsakymų matyti, jog be komunikacinių ir laiko trūkumo sunkumų šiame tyrime itin atsispindi finansiniai trukdžiai, keliantys sunkumų pilnavertiškai rūpintis pacientais. Šis tyrimas buvo vykdomas Irane, tad galbūt kiekvienos šalies sveikatos priežiūros padėtis atspindi didžiausius sunkumus, su kuriais susiduria gydytojai. Vis tik visuose trijuose tyrimuose atsikartoja prasta komandinė komunikacija kaip daug distreso sukeliantis veiksnys.

Klinicisto moralinio distreso lygis esant krizinei situacijai dažniausiai padidėja, o situacijai išsisprendus – sumažėja (Berger, 2014). Tačiau, tokioms situacijoms besikartojant, mokslininkai kalba apie moralinį kartėlį (ang. moral residue), kurį metaforiškai paaiškina Thomas ir McCullough (2015): taip kaip kaskart po kompiuterinės tomografijos, taikančios Rentgeno spinduliuotę, žmogaus organizme kaupiasi radiacija, taip ir po kiekvienos moralinį distresą sukėlusios situacijos, kurios metu pažeidžiamas moralinis integralumas, kaupiasi moralinis kartėlis. Šis kartėlis suprantamas kaip išlikusi negatyvi patirtis po susidūrimo su moralei prieštaraujančiomis situacijomis (Victorino ir Wilson, 2017), dėl kurio susidūrus su nauja situacija moralinis distresas patiriamas vis stipriau (Bohnenkamp ir Pelton, 2015). Svarbu suprasti, jog moralinis kartėlis gali išlikti mėnesius ar net metus pasibaigus distresą sukėlusiai situacijai (Epstein ir Delgado, 2010; cit. pagal Hamric ir kt., 2012). Todėl tikėtina, jog su kuo daugiau moralinį distresą keliančių situacijų per savo darbo laiką asmuo patiria, tuo daugiau moralinio kartėlio yra sukaupiama ir tuo didesnis moralinis distresas yra jaučiamas.

1.4.1.3. Moralinis distresas klinikinėje praktikoje: dorojimasis ir galimos pasekmės

Susidūrę su moraliniu distresu specialistai naudoja individualias įveikos strategijas, kurias savo kokybiniame tyrime aprašė Lievrouw ir kt. (2016). Autoriai nustatė, jog šias strategijas galima išdėstyti dvejuose kontinuumuose pagal specialisto polinkį į internalizuotas-eksternalizuotas ir racionalias-patyrimines moralinio distreso įveikos strategijas. Tyrimas atskleidė, jog gydytojai su moraliniu distresu linkę dorotis naudodami racionalias įveikos strategijas (kliovimąsi akademinėmis žiniomis ir procedūromis), o slaugytojai – patyrimines (kliovimąsi empatija ir jausmais). Kaip vienas tyrime dalyvavusių asmenų teigė, „būdamas gydytoju tu turi milžinišką privalumą, nes tau kaip ir nereikia būti empatišku – situacijose gali naudotis vien savo žiniomis“. Įdomu tai, jog įvairių kursų medicinos studentai, kuriuos tyrė Murrell (2014), dar studijų metais jau pasižymėjo polinkiu moraliai

16 mąstyti remdamiesi būtent taisyklėmis, net jei jos ir neatspindi to, kas būtų geriausia pacientui. Kiti sveikatos priežiūros specialistai su moraliniu distresu dorojasi įvairiais kitais būdais, tokiais, kaip administracinių taisyklių laužymu, įstatymo pažeidimu, taip pat konkrečių pacientų ar specifinių pareigų vengimu (Jameton, 1984; Lazzarin ir kt., 2012; cit. pagal Corrado ir Molinaro, 2017). Kai kurie sakėsi naudojantys alkoholį, vaistus ar net maistą kaip neadaptyvias įveikos strategijas, o kaip adaptyvias – mankštinimąsi, psichologinį konsultavimąsi, komandos debriefingą ir streso valdymą (Wolf ir kt., 2016).

Moralinio distreso pasekmes galima skirstyti įvairiai. Corrado ir Molinaro (2017) akcentuoja fizinius, psichologinius ir emocinius simptomus, kuriuos patiria sveikatos priežiūros specialistas, Barlem ir Ramos (2015) siūlo išskirti fizines, psichines ir elgesio pasekmes, kiti autoriai – moralinio distreso poveikį specialistui, pacientui ir organizacijai (Corley, 2002, remtasi Mareš, 2016). Van Waltsleven (2014) atliko didelį darbą – apžvelgė mokslinę literatūrą bei suklasifikavo pagrindines moralinio distreso pasekmes, kurias patiria slaugytojai:

1. Pasekmės specialistui: (a) Emocinės pasekmės: bejėgiškumas, beviltiškumas, siaubas, savęs kaltinimas, kaltė, baimė, emocinis išsekimas, psichologinis distresas; (b) Pasekmės moralei bei vertybėms: integralumo pažeidimas, žema moralė; (c) Intelektualinės pasekmės: apsunkinta koncentracija, sąmoningumas, dėmesingumas; (d) Dvasinės pasekmės: dvasiniai ir religiniai pokyčiai asmens tikėjime; (e) Socialinės pasekmės: akių kontakto nebuvimas, kitų asmenų nemotyvavimas tapti savo profesijos atstovu, sumažėjusi kantrybė, atitolimas nuo šeimos; (f) Sumažėjęs produktyvumas: pasyvumas, negelbėjimas vykdyti savo pareigų; (g) Fizinės pasekmės: nemiga, energijos trūkumas, padidėjęs apetitas, virpėjimas, galvos skausmas, tachikardija, raumenų skausmas, padidėjęs prakaitavimas;

2. Organizacinio tipo pasekmės: prasti darbiniai santykiai; didelė darbuotojų kaita; nepasitenkinimas darbu; pravaikštos; nepaklusnumas;

3. Pasekmės pacientui: prasta pacientų priežiūra.

Matyti, jog pasekmės specialistui užima didžiausią skiltį. Rushton ir kt. (2016), apžvelgę mokslininkų straipsnius, pasekmes specialistui suklasifikuoja į 4 kategorijas (žr. lentelė 2):

17

Lentelė 2: Specialisto patiriamos moralinio distreso pasekmės (pagal Rushton, Caldwell Kurtz,

2016).

 Bejėgiškumo jausmas; jautimąsis pri-blokštu;

 Baimė, pasibjaurėjimas, prislėgtumas;  Pyktis, cinizmas, pagieža, sarkazmas;  Šokas;

 Nusiminimas, širdgėla, sielvartas;  Profesinis perdegimas

(bejausmišku-mas, emocinis išseki(bejausmišku-mas, atsiriboji-mas);

 Depresija;

 Nerimas; EMOCINĖS

 Dvasinis distresas, apimantis tikėjimo krizę ar sutrikdytas religines prak-tikas;

 Prislopintas moralinis jautrumas; prasmės jausmo netekimas;

 Moralinio integralumo ir/arba moralės pažeidimas;

 Savigarbos praradimas;

 Atsiskyrimas nuo bendruomenės ir/ar darbo;

DVASINĖS

 Košmarai ELGESIO  Išsiliejimas ant kitų;

 Priklausomybės;

 Sutrikęs mąstymas (pvz.: užmaršumas)  Kontroliuojantis elgesys (rigidiškumas,

reikiamybė būti teisiam);  Gynybiškumas;

 Vengimas;  Susijaudinimas;  Kitų gėdinimas;

 Atsiribojimas ar depersonalizacija;  Horizontalus ar vertikalus smurtas;

FIZINĖS

 Nemiga;  Hiperaktyvumas;

 Smarkus širdies plakimas;  Virškinamojo trakto sutrikimai;  Galvos ar kitokio pobūdžio skausmai;  Nuovargis, išsekimas, letargija;

 Neplanuotas svorio priaugimas arba nu-kritimas;

 Imlumas ligoms;

Henrich ir kt. (2017), atlikę 10 fokus grupių su slaugytojais, gydytojais ir kitais specialistais, nustatė, jog susidūrus su moraliniu distresu dažniausiai patiriama frustracija, o gydytojai dažnai dar įvardija ir susierzinimą, liūdesį, kaltę bei stresą. Frustracija, kaltė ir mokslininkų dar įvardijamas pyktis gali pastūmėti specialistą vengti kai kurių pacientų, paskatinti tapti emociškai šaltu ir net cinišku, o visa tai neigiamai atsiliepia pacientų priežiūrai (Hanna, 2004; Catlinet al., 2008; cit. pagal de Boer ir kt., 2016). Be to, moralinis distresas susijęs su dvejais iš trijų - emociniu išsekimu ir depersonalizacija - profesinio perdegimo simptomų (Oh ir Gastmans, 2015). Dėl profesinio perdegimo specialistai išeina iš darbo (Cavaliere ir kt., 2010; cit. pagal Abbasi ir kt., 2014), o didelė darbuotojų kaita neigiamai atsiliepia ir pačiai organizacijai. Vis tik McCullough (2017) kviečia mažiau dėmesio skirti moralinio distreso simptomams bei daugiau orientuotis į moralinio distreso priežastis, nes tik jas aiškiai suvokus galima pradėti dorotis su moraliniu distresu.

18

1.4.1.4. Apibendrinimas

Rūpinimasis sergančiu asmeniu savo esme yra morali veikla, kuri apima kelių moralių asmenų – pacientų, jo šeimos narių, medicinos specialistų – sąveiką, iš kurių visi turi savo požiūrį apie tai, kas yra gera ir bloga, teisinga ir neteisinga, pageidautina ir netrokštama (Berger, 2014). Tokios sąlygos yra palankios pasireikšti moraliniam distresui, kuris, tradiciniu požiūriu, suprantamas kaip kylantis situacijose, kuriose asmuo tiki žinąs moraliai teisingą veiksmą, tačiau jo neatlieka, nes tam trukdo įvairūs suvaržymai (Campbell ir kt., 2016). Šie suvaržymai, kaip nurodė Hamric ir kt. (2012), gali būti vidiniai (pavyzdžiui, jaučiamas bejėgiškumas, nepasitikėjimas savimi) arba išoriniai (pavyzdžiui, didelė darbuotojų kaita, teisiniai suvaržymai).

Po kiekvieno patirto moralinio distreso situacija nebūna iki galo suvaldyta, dėl to dažniausiai išlieka tam tikri negatyvūs pėdsakai, primenantys asmeniui apie įvykdytas netinkamas procedūras, patirtą pažeminimą bei nesėkmę (Rushton ir kt., 2016). Vėl ir vėl susidūrus su moralinį distresą keliančia situacija negatyvios patirtys kaupiasi (Mareš, 2016) moralinio kartėlio pavidalu, dėl to didėja ir moralinis distresas.

Literatūroje aprašomas neigiamas moralinio distreso pasekmes Van Waltsleven (2014) skirsto į tris grupes: (a) pasekmės specialistui (pavyzdžiui, kaltės, baimės, beviltiškumo jutimas); (b) Pasekmės organizacijai (pavyzdžiui, didelė darbuotojų kaita, pravaikštos); ir (c) Pasekmės pacientui (prasta pacientų priežiūra). Dėl tokių daugybinių pasekmių svarbu tirti moralinio distreso raišką sveikatos priežiūros įstaigose, nes tai yra vienas pirmųjų žingsnių norint surasti tinkamiausius problemos sprendimo būdus.

19

1.4.2. Moralės pažaida

1.4.2.1. Termino reikšmė bei galimos pasekmės

Moralinis distresas, aptartas ankstesniame skyriuje, jau nuo pat pradžių buvo sietas su sveikatos priežiūros įstaiga, daugiausiai - su medicinos slaugytojais. Kitaip yra su moralės pažaida: šio reiškinio tyrinėjimų pradžia sietina su karo veteranais, o pirmosios moralės pažaidos užuominos kildinamos iš 1981-aisiais metais Peter Marin įvardytos „moralinio skausmo“ koncepcijos, pastebėjus, jog dauguma Vietnamo veteranų dėl to, jog buvo įsitraukę į karą, kenčia psichologiškai ir emociškai (Chavez, 2019). Termino pradininku laikomas psichiatras Jonathan Shay (1994; 2002), savo dvejose knygose per senovės Graikų naratyvinę istoriją apie Edipą ir Achilą nagrinėjęs, kaip karo sukeltos egzistencinio tipo žaizdos sukelia negatyvią asmenybės transformaciją bei vertybių kaitą (Hodgson ir Carey, 2017). Kaip moralės pažaidos pavyzdį Shay (1994) cituoja vieną iš karo veteranų: „Suknistas pulkininkas sakydavo „nesijaudink dėl to. Mes viskuo pasirūpinsim [..] Mes suskaičiavome kūnus“. Taigi tai pradeda veikti tavo mintis. Širdy tu žinai, jog tai blogai, bet kartais štai tavo viršesnysis tau sako, jog viskas gerai. Taigi, turiu omeny, tuomet viskas gerai, tiesa? [..] Leitenantai gavo medalius ir žinau, jog pulkininkas gavo savo suknistą medalį. Ir jie rengia apdovanojimų ceremonijas, žinai, ir aš stoviu ten kaip suknistas mulkis, ir jie dalina suknistus medalius už civilių žudymą (cit. pagal Gilligan, 2014). Šie karo veterano žodžiai atspindi tam tikrą vertybinį sumišimą: viena vertus, asmuo jaučia, jog žudyti nėra gerai, bet kita vertus, žudantiesiems teikiami medaliai didelės ceremonijos metu. Pasaulyje, kuriame propaguojamas teisingumas – gėris apdovanojamas ir blogis nubaudžiamas – tokio pobūdžio situacijos išsiskiria, nes jos yra neprasmingos, nederančios prie bendro asmens supratimo apie tai, kas yra teisybė ir neteisybė, dėl to ir stipriai traumuojančios (McDonald, 2017). Į visa tai atsižvelgęs Shay (2014) apibrėžė moralės pažaidą kaip susidedančią iš trijų elementų:

(1) teisingumo išdavystės;

(2) kurią įvykdo asmuo, teisėtai užimantis valdančiąją poziciją (pavyzdžiui, kariuomenės pulkininkas);

(3) itin rizikingoje situacijoje.

Autorius teigia, jog moralės pažaida įvyksta būtent dėl lyderio profesinio aplaidumo (McDonald, 2017), po kurio jaučiama teisingumo išdavystė (pavyzdžiui, lyderis liepia elgtis neteisingai, sakydamas, jog tai teisinga). Vis tik dabartinis moralės pažaidos apibrėžimas yra platesnis už tą, kurį atskleidė Shay (Nieuwsma, 2015). Litz ir kt. (2009) prieš dešimtmetį išspausdino straipsnį, kuriame ne tik paaiškinamas moralės pažaidos modelis, bet ir pasiūlomas gydymo planas. Šiame straipsnyje moralės pažaida suprantama kaip „atlikimas, nesutrukdydamas atlikti, regėjimas ar sužinojimas apie

20 veiksmus, kurie nusižengia giliems moraliniams įsitikinimams ar lūkesčiams“ (Litz ir bendraautoriai, 2009). Autoriai akcentavo, jog svarbi moralės pažaidos sąlyga yra moralės pažeidimas, suardantis moralinius ir etinius lūkesčius, kurie sudaryti iš dvasinių, kultūrinių, organizacinių ir grupės taisyklių apie teisingumą bei gyvenimo vertę (Litz ir kt., 2009; cit. pagal Bryan ir kt., 2014). Abejuose terminuose atsispindi teisingumo suvokimo sutrikdymas, tačiau naujesniame apibrėžime atsisakoma autoriteto išdavystės vaidmens. Pirmojo apibrėžimo autorius Shay (2014) tiki, jog abeji apibrėžimai yra tinkami, o autoriteto išdavystę gali atitikti ir asmeninė išdavystė („aš taip pasielgiau“). Norėdami toliau plėsti tyrinėjimus, kuriuos atliko Litz su bendraautoriais, 2011-taisiais Drescher su kolegomis nusprendė validizuoti moralės pažaidos sąvoka, atlikdami interviu su sveikatos priežiūros specialistais ir su religiniais atstovais, kurie visi turėjo patirties dirbami su tėvynei tarnaujančiais asmenimis bei karo veteranais (Chavez, 2019). Buvo pristatytas ir naujas moralės pažaidos apibrėžimas: tai asmens tikėjimo ir lūkesčių apie savo paties ar kitų motyvaciją bei gebėjimą elgtis teisingai ir etiškai žlugimas, atsiradęs dėl amoralių veiksmų regėjimo, šių veiksmų nesustabdymo ar prisidėjimo prie amoralių veiksmų, specifiškai tokių, kurie yra nežmoniški, žiaurūs, niekingi, smurtiniai, kitiems sukeliantys skausmą ar mirtį (Drescher ir kt., 2011). Galiausiai, apžvelgęs visą informaciją, Jinkerson (2016) į moralės pažaidą pasiūlė pažvelgti kaip į sutrikimą, kurį galima apibūdinti remiantis sutrikimams bei ligoms būdingu diagnostiniu aprašu:

(1) Fenomenologiškai, moralės pažaida atspindi specifinę traumą, apimančią psichologines,

egzitencines, elgesio ir tarpasmenines problemas, kylančias po gilių moralinių įsitikinimų sutrikdymo, kai šį sutrikdymą sukelia pats asmuo arba tas, kuriuo asmuo pasitiki. Dėl tokių patirčių kyla reikšmingas moralinis disonansas, kuris, jei neišspręstas,

sukelia esminių simptomų atsiradimą. (2) Esminiai simptomai yra:

a) kaltė; b) gėda;

c) dvasinis/egzistencinis konfliktas, apimantis subjektyvų gyvenimo prasmės praradimą (arba svarstymą apie gyvenimo prasmę), ir

d) prarandamas pasitikėjimas savimi, kitais ir/arba transcendencine/ aukščiausiąją būtybe.

(3) Antriniai simptomai yra: a) depresija;

b) nerimas; c) pyktis;

d) pasikartojantis moralinio konflikto patyrimas;

e) savižala (suicidiniai ketinimai/ elgesys, priklausomybės, kenkimas sau);

f) socialinės problemos (atsiribojimas, kiti tarpasmeniniai sunkumai). (4) Tikėtina, jog esminiai simptomai prisideda prie antrinių simptomų atsiradimo.

21 (a) būtų patirtos moralę žalojančios situacijos;

(b) pasireikštų kaltė;

(c) pasireikštų bent du kiti simptomai arba iš esminių, arba iš antrinių simptomų sąrašo. Šis modelis po trijų metų nuo pristatymo buvo ištirtas empiriškai bei patvirtinta, jog išties moraliai traumuojančios situacijos nuspėja pirminių simptomų atsiradimą, o šie – antrinius simptomus (Jinkerson ir Battles, 2019). Autoriai prideda, jog tai aktualu klinikinėje praktikoje, nes intervencijos, orientuotos į kaltę (pirminį simptomą), galėtų atitinkamai sumažinti ir antrinių simptomų raišką. Intervencijos moralės pažaidai apima traumos sukeltą kaltės mažinimo terapiją (Norman ir kt., 2014), priėmimo ir įsipareigojimo terapiją (Nieuwsma ir kiti, 2015), kognityvinį restruktūravimą (Button ir kt., 2017; cit. pagal Jinkerson ir Battles, 2019).

Moralės pažaidos kaip sindromo apraše vienas iš esminių įvardytų simptomų yra dvasinis/egzistencinis konfliktas, apie kurį kalba ir kiti autoriai. Teigiama, jog moralės pažaidos atveju asmuo pradeda abejoti savo moraliniu identitetu ir nuostatomis apie žmoniją, kurios anksčiau padėjo suprasti pasaulį bei orientuotis, kas yra gera ir bloga (Brock ir Lettini, 2012; cit. pagal Chavez, 2019). Tai pavojinga, nes asmeniui kyla egzistencinė krizė, imama abejoti gyvenimo prasme, gyvenimo tikslu ar net Dievu (Lachman, 2016; Litz ir bendraautoriai, 2009). Tą iliustruoja moralės pažaidą patyrusių tyrimo dalyvių pasisakymai: „religija man tiek daug nereiškia, kiek reiškė anksčiau“ / „gyvenimas nieko nereiškia; gyvenimas yra pigus“. (žr. Flipse ir kt., 2013). Galbūt dėl to autoriai Hodgson ir Carey (2017) moralės pažaidą laiko egzistencine žaizda, o Forbes ir kt. (2015), net ir teigdami, kad moralės pažaida yra psichologinė būsena, vis tiek įvardija, jog dorojimuisi su šia būsena reikalingas multidisciplininis metodas, apimantis ir dvasines bei religines intervencijas (cit. pagal Hodgson ir Carey, 2017). Tam pritaria ir McDonald (2017), svarstydamas, jog kadangi patyrus moralės pažaidą asmenį neramina tiek tai, kas buvo (arba nebuvo) padaryta, tiek ir suvokimas, jog pasaulyje nėra moralės, todėl kol į šią asmens patiriamą netektį, kuri yra globali, nebus atsižvelgta, tol kai kurie žmonės niekada nepajėgs pagyti nuo moralės pažaidos sukeltų padarinių.

Kiti du esminiai simptomai, kaip nurodo Jinkerson (2016), yra kaltė ir gėda, o Nazarov su bendraautoriais (2015) dar prideda ir pyktį bei nerimą. Ir jei vieni jausmai, pavyzdžiui, baimė, nerimas ar liūdesys, yra natūralūs ir kylantys tiesiogiai dėl traumos, tai kitos emocijos, kaip kaltė ir gėda, yra netiesioginės, nes joms pasireikšti svarbesnis ne pats įvykis, o individuali įvykio interpretacija ar kilusios mintys apie tą įvykį (Bryan ir kt., 2018). Šie jausmai priveda prie socialinio atsiribojimo, savęs smerkimo, savęs nuvertinimo, sunkumo atleidžiant, demoralizacijos (Bryan ir kt., 2016), svaiginimosi alkoholiu ar narkotikais bei suicidinių minčių ar suicidiško elgesio. Žvelgiant į ilgalaikę perspektyvą, siekis išvengti kaltės ir gėdos jausmų patyrus moralės pažaidą yra iš anksto pasmerktas nesėkmei, nes tokių jausmų bandoma nebejausti naudojant neadaptyvias dorojimosi strategijas, kurios tik įtvirtina ir pastiprina neigiamą požiūrį apie save (Borin ir kt., 2018). Taip

22 nutinka dėl to, jog po moraliai traumuojančio nutikimo asmuo skiria itin daug energijos supratimui, kas nutiko, kodėl taip nutiko ir kokia nutikusio įvykio prasmė (Thompson, 2015). Autorius papildo, jog, nepavykus situacijos įprasminti, įsitraukiama į veiklas, kurios padeda užsimiršti, ir taip prasideda vengiančio elgesio ir neadaptyvių dorojimosi strategijų ciklas. Ir jei kaltės jausmas susijęs su supratimu bei jutimu, jog tam tikras asmens elgesys buvo blogas, tai jaučiant gėdą asmuo mato ne savo elgesį, bet patį save kaip blogą individą, nes gėda yra susijusi su savęs įvertinimu, po kurio asmuo jaučiasi tarsi jam truktų kokios reikšmingos dalies, todėl jis, kaip žmogus, yra nieko vertas (Dombo ir kt,, 2013). Iš to matyti, jog moralės pažaida yra ne tik pavojinga, bet, kaip įvardijo Thompson (2015), ir destruktyvi savo prigimtimi.

1.4.2.2. Tyrinėjimų lauko plėtimasis

Didžioji dalis moralės pažaidos tyrinėjimų yra susiję su karo veteranų, besikreipusių psichologinės pagalbos, patiriamais išgyvenimais (Thompson, 2015). Galbūt dėl to literatūroje aprašytos moralę sužeidžiančios situacijos apima situacijas, būdingas būtent kare - regėjimą, kaip miršta kitas asmuo; nužudymą; negebėjimą sustabdyti kito mirties; regėjimą ar tiesioginį įsitraukimą į nelygių jėgų smurtą; lyderio išdavystės patyrimą (Braitman ir kiti, 2018). Vis tik moralės pažaida nėra išskirtinai karo tarnybą atlikusių bei traumą patyrusių asmenų problema – daug visuomeninių bei asmeninių traumų gali sukelti moralės pažaidą (Borin ir kt., 2018), todėl tikslinga plėsti tyrinėjimus, apimančius ir kitas asmenų grupes. Apie tai pradėjo kalbėti Nash ir Litz (2013), teoriniame savo straipsnyje teigę, jog kariškių šeimos nariai, tiesiogiai nedalyvavę kare, taip pat gali kentėti nuo moralės pažaidos, nes iš medijos, giminių, draugų ar bendruomenės paviešinta informacija apie karą pasiekia ir juos, be to, karo sukelti psichologiniai padariniai, kuriuos išgyvena kariškis, paveikia ir šeimos narius. Kiek vėliau Nickerson ir kt. (2015) atkreipė dėmesį į karo pabėgėlius – atliktame tyrime mokslininkai apklausė 134 psichologinės pagalbos ieškančius karo pabėgėlius, bei nustatė, jog moralės pažaida reikšmingai nuspėjo visas tyrime matuotas psichologines pasekmes – potrauminį streso sindromą (16 proc.), depresiją (16 proc.), nevaldomą pyktį (10 proc.) bei su psichine sveikata susijusią gyvenimo kokybę (10 proc.). Galiausiai, tęsdami karo tematiką, Feinstein ir kt. (2018), apklausę 80 karo žurnalistų, rašančių apie karą bei pabėgėlių krizę, nustatė, jog tikėtina, kad moralės pažaida labiau pasireikš tiems žurnalistams, kurių aprašytos istorijos vyko netoli jų gyvenamosios vietos bei kurie, siekdami padėti migrantams, atliko daugiau, nei reikalavo jų kaip žurnalistų vaidmuo.

Nuo 2015-tųjų metų pradėti vykdyti empiriniai moralės pažaidos moksliniai tyrimai, kurie nėra susiję su karu. Currier ir kt. (2015) analizavo Salvadoro (Centrinė Amerika) mokyklose dirbančius mokytojus bei nustatė, jog iš 257 tyrime dalyvavusių mokytojų ne mažiau kaip pusė

23 pažymėjo, jog dėl matomo nuolatinio smurto tarp studentų jie jaučiasi pasikeitę, mažiau jautrūs smurtui, regintys klaidas, sukeliančias moksleivių kančias, tačiau taip pat jaučiantys kaltę dėl negalėjimo padėti, dėl neturėjimo pakankamų resursų, reikalingų pagalbai suteikti. Autoriai taip pat nustatė, jog didesni moralės pažaidos įverčiai nuspėjo dalį potrauminio streso sindromo bei profesinio perdegimo simptomų. Hartman (2015) savo kokybiniame tyrime dviejų fokus grupių metu apklausė moteris, asmeniškai susidūrusias su priklausomybe, bei nustatė, jog dalyvėms moralės pažaidos sąvoka pasirodė artima, o Otte (2015) kokybinio tyrimo metu, apklausus 8 moteris, patyrusias partnerio smurtą bei benamystę, atskleidė, jog 35 proc. pasisakymų, atitinkančių moralės pažaidą, buvo susijusios su benamyste, o 24 proc. - su partnerio smurtu. Kituose dvejuose Haight ir kt. (2017a) bei Haight ir kt. (2017b) tyrimuose mokslininkai analizavo tėvų ir darbuotojų patiriamą moralės pažaidą susidūrus su vaikų apsaugos tarnyba. Autoriai nustatė, jog: kai kurie tėvai išsakė patiriantys gėdinimą, žalą bei stigmatizaciją, taip pat nurodė prarastą pasitikėjimą profesionalais; kai kurie specialistai jautėsi žalojami dėl nesąžiningų įstatymų ir nuostatų buvimo, dėl smurtiškų tėvų, žalojamų vaikų, prastos kokybės paslaugų, nepakankamų resursų, problematiškų specialistų, prieštaringos sistemos, sisteminio šališkumo; tiek specialistai, tiek tėvai išsakė su moralės pažaida siejamus jausmus – kaltę, pyktį, liūdesį, gėdą, emocinį sąstingį; daugelis išsakė egzistencinio tipo problemas, sunkumus funkcionuoti etišku/moraliu būdu. Galiausiai, Papazoglou ir kt. (2017) bei Blumberg ir kt. (2018) savo teoriniuose straipsniuose aptarė situacijas, su kuriomis susiduria policijos pareigūnai, bei iškėlė prielaidą apie galimai jų patiriamą moralės pažaidą.

Nazarov ir kt. (2018) atliktame tyrime, apklausus 4854 kariškius, paaiškėjo, jog labiausiai moraliai traumuojanti situacija 43 procentams dalyvių buvo sužeistų ar sergančių moterų bei vaikų regėjimas bei negalėjimas jiems padėti, o Bryan ir kt. (2016) kelia prielaidą, jog kariuomenės medicinos personalui dažnai tenka rinktis, kuriuos sužeistus asmenis gydyti, ir tai gali būti suprantama kaip moraliai traumuojanti patirtis, nes renkamasi, kas gyvena ir kas miršta. Tokią situaciją aptaria Molendijk ir kt. (2018), pasakodami apie traumuotą kariuomenės medicinos darbuotoją, kuris nepadėjo apdegusiam civiliui vaikui, nes operacijos tikslas buvo kitas, ir šis vaikas vėliau mirė. Deja, visose pasaulio ligoninėse taip pat nepageidaujamai miršta žmonės: kartais tai įvyksta dėl specialistų ar struktūrų, kuriose dirba specialistai, kaltės (Nash ir kt., 2018), o kartais pacientų išgelbėti tiesiog nepavyksta, nes kūno pažeidimai būna nebepagydomi. Apžvelgus potencialias moralės pažaidos priežastis aiškėja, jog tai situacijos, apimančios pasikėsinimą į asmens gyvybę, į asmens saugumą, taip pat socialinio saugumo pažeidimą bei grėsmės kitiems kėlimą (Farnsworth ir kt., 2014). Tokios situacijos pasitaiko klinikinėje praktikoje, pavyzdžiui, kai specialistas gydo vaikus, tapusius smurto aukomis (Larkins ir kt., 2015), kai susiduriama su nepagydomais (Marcus ir Mott, 2014) ar badžiusiais nusižudyti pacientais (Prabhakar ir kt., 2014).

24 Paveiktas tokio ar panašaus pobūdžio situacijų medicinos gydytojas gali būti moraliai traumuojamas, todėl svarbu įvertinti moralės pažaidos raišką medicinos gydytojų imtyje.

1.4.2.3. Moralės pažaida ir moralinis distresas

Kartais straipsniuose, analizuojančiuose moralinį distresą, pateikiami tokių situacijų pavyzdžiai ar reiškinio apibūdinimai, kurie vis tik savo esme labiau panašūs į moralės pažaidą, o ne moralinį distresą. Pavyzdžiui:

(1) Dzeng ir kt. (2016) atliktame kokybiniame tyrime akcentuojama, jog tiriamieji specifinėse situacijose naudoja tokius žodžius, kaip „kankinimas“ ir „kentėjimas“, o tą iliustruoja vieno iš dalyvių žodžiai: „jausmas buvo siaubingas, tarsi aš jį kankinčiau. Jis mums sakė, jog mes jį kankiname. Nemaniau, jog mes elgėmės teisingai“.

(2) Currier ir kt. (2015), apžvelgdami moralės pažaidą, cituoja Jameton mintis apie tai, kas yra moralinis distresas, o aprašydami situacijas, kuriose kyla moralės pažaida, vardija moraliniam distresui būdingas situacijas – laiko trūkumą, jaučiamą nepakankamą paramą, atliekamus beprasmius testus.

(3) Lachman (2016), aprašydamas būdus, kuriais medicinos slaugytojas gali patirti moralės pažaidą, pateikia pavyzdį, kuriame slaugytojui, neužkirtusiam kelio beprasmei prevencijai, kyla moralinis konfliktas ir moralinis kartėlis. Moralinis kartėlis – sąvoka, būdinga ne moralės pažaidai, kaip nurodo autoriai, bet moraliniam distresui.

Toks autorių painiojimasis tarp sąvokų kelia prielaidą apie būtinybę terminus palyginti bei išryškinti esminius jų panašumus bei skirtumus (žr. Lentelė 3). Išties moralės pažaida bei moralinis distresas gali atrodyti gana panašūs, nes abu yra susiję su moraliniu kentėjimu (Papazoglou ir Chopko, 2017). Be to, moralinio distreso metu specialistui kyla kognityvinis disonansas, nes organizacijos ir asmeninės vertybės, susijusios su pacientų priežiūra, nesutampa (Peer, 2017). Tą atspindi vieno iš tyrime dalyvavusio rezidento žodžiai: „tai tarsi nuolatinis... plėšymasis į kurią nors pusę, ir.. jaučiu, jog medicina neturėtų tokia būti“ (Aultman ir Wurzel, 2014). Moralės pažaidos atveju taip pat kyla kognityvinis disonansas, kurį sukėlusių patirčių nepavyksta priderinti prie savo įsitikinimų apie save, kitus, pasaulį (Otte 2015). Vis tik ši patirtis labiau gili bei globali, nes moralės pažaidą patyręs asmuo pradeda save bei kitus laikyti amoraliais, smerktinais ir nepataisomais, bei manyti, jog gyvenama amoraliame pasaulyje (Litz ir kt., 2009).

Pagrindinis terminus skiriantis bruožas yra tai, kas įvyksta reiškinio pasireiškimo metu. Esant moralės pažaidai įvyksta moralės transgresija, Frankfurt ir Frazier (2016) supranta kaip patirtis, kurios metu sulaužomos įprastos moralaus elgesio ribos, pavyzdžiui, kai atliekama, stebima ar sužinoma apie veiksmus, kurie kitam asmeniui sukelia skausmą, mirtį ar kančią (Dresher ir kt., 2011).

25 Šių situacijų patyrimas pažeidžia asmens moralinį kodą bei supratimą, kas yra teisinga ir klaidinga, taip pat pakenkia tikėjimui, jog žmonija iš esmės yra gera (Lachman, 2016; Litz ir kt., 2009). Kiek kitaip yra moralinio distreso atveju: jo metu vyksta ne moralės transgresija, bet moralinio integralumo pažeidimas, suprantamas kaip įsitikinimų ir veiksmų darnos pažeidimas (McCarthy ir Deady, 2008; cit. pagal Kristoffersen ir kt., 2016), arba tiesiog asmens elgimasis ne pagal savo moralinius įsitikinimus. Pavyzdžiui, cituodamas Ferrel (2006) tyrime dalyvavusį asmenį, mokslininkas Lachman (2016) pateikia tokios situacijos pavyzdį: „dirbau medicininiame-chirurginiame skyriuje su paciente,

Lentelė 3: Moralės pažaidos ir moralinio distreso palyginimas*

MORALĖS PAŽAIDA MORALINIS DISTRESAS

Vaidmuo Veiksmą atliekantis, stebintis

veiksmą ar apie jį sužinantis

Veiksmą atliekantis, stebintis veiksmą ar apie jį sužinantis

Kas vyksta

Kyla disonansas tarp įsitikinimų ir stebimų ar atliekamų veiksmų, turint mažai galimybių pakeisti

esamą situaciją

Kyla disonansas tarp įsitikinimų ir stebimų ar atliekamų veiksmų, turint

mažai galimybių pakeisti esamą situaciją Kokio pobūdžio veiksmai Nusižengiantys giliems moraliniams įsitikinimams, smurtiniai, kitiems sukeliantys

skausmą ar mirtį

Nusižengiantys moraliniams įsitikinimams

Kas įvyksta Moralės transgresija Moralinio integralumo pažeidimas

Vertinimas Trauma Neigiamas stresas

Dominuojanti emocija

Kaltė Frustracija

 lentelė sudaryta remiantis Drescher ir kt.,, 2011; Frankfurt ir Frazier, 2016; Hamric ir

bendraautoriais, 2018; Jinkerson, 2016; Molendijk, 2018; Shay, 2014; Sreenivasan ir kt.,, 2014.

kuriai nustatytas paskutinės stadijos kepenų vėžys. Onkologas nusprendė daryti kaulų čiulpų biopsiją. Iš to nebuvo jokios naudos pacientui – jis tiesiog norėjo pažiūrėti, kas su ja nutiko. Jis neketino keisti gydymo. Įtariau, joj jis tiesiog norėjo patenkinti savo smalsumą“. Tyrime dalyvavęs asmuo jautė, jog tai neteisinga, tačiau nesiėmė jokių veiksmų (pažeidė moralinį integralumą), nes buvo neseniai įdarbintas ir nesijautė galintis prieštarauti kitam specialistui (žr. Lachman, 2016). Čia aiškiai suvokiama, koks veiksmas būtų moraliai teisingas, tik tas veiksmas nėra įvykdomas (Hamric ir Epstein, 2017), ir būtent tai sukelia didžiausią nepasitenkinimą. Dėl to skyriaus pradžioje pateiktas pirmasis pavyzdys apie tyrimo dalyviui kilusį jausmą, jog jis ne gydo, o kankina pacientą, atspindi galimai patirtą moralės pažaidą, nes situacijoje akcentuojamas ne neteisingas elgesys, bet kitam asmeniui sukeliamas stiprus skausmas (žr. moralės pažaidos apibrėžimą). Galiausiai, patyrus tokias situacijas, asmuo pradeda jausti, kad tai, kas įvyko, ne tik pakenkė, bet pakeitė ir jo pasaulėvoką ar