KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETASSocialinės medicinos katedra
IRENA PAUKŠTYTĖ
Informuoto sutikimo doktrinos taikymas psichikos sveikatos
priežiūros įstaigos darbuotojų ir pacientų požiūriu
MAGISTRO DIPLOMINIS DARBAS (Visuomenės sveikatos vadyba)
Mokslinio darbo vadovė Dr. Danutė Dučinskienė
SANTRAUKA
Visuomenės sveikatos vadyba
Informuoto sutikimo doktrinos taikymas psichikos sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojų ir pacientų požiūriu
Irena Paukštytė
Mokslinė vadovė dr. Danutė Dučinskienė, Kauno medicinos universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Socialinės medicinos katedra. – Kaunas, 2006. – 52 p.
Darbo tikslas. Įvertinti psichikos sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojų ir pacientų
nuomonę apie informuoto sutikimo doktrinos taikymą.
Uždaviniai: 1. Įvertinti asmens sveikatos priežiūros specialistų nuomonę apie informuoto
sutikimo doktrinos taikymą gydymo įstaigoje. 2. Įvertinti pacientų požiūrį į rašytinio sutikimo davimo procedūrą. 3. Palyginti asmens sveikatos priežiūros specialistų ir pacientų nuomonę apie informuoto sutikimo doktrinos taikymą.
Tyrimo metodika. Vilniaus miesto psichikos sveikatos centre buvo atlikta 138 asmens
sveikatos priežiūros specialistų (atsako dažnis – 84 proc.) ir 315 pacientų (atsako dažnis – 90 proc.) anoniminė anketinė apklausa. Duomenų analizei naudotas SPSS 13.0 statistinės analizės paketas. Diagramos ir lentelės paruoštos Microsoft Excel 2003 programa.
Rezultatai. Vertinant pateikiamos informacijos reikalingumą, 54,1 proc. asmens sveikatos
priežiūros specialistų nurodė, kad pacientui reikėtų pateikti visą informaciją apie jo sveikatos būklę ir ligos diagnozę, o 42,2 proc. nurodė, kad tokią informaciją psichikos sveikatos pacientams yra tikslinga pateikti tik iš dalies. 21,7 proc. pacientų teigė, kad daugiausiai nesuprantamos informacijos gydytojai pateikė apie gydymo prognozę ir galimus gydymo rezultatus. Vertinant paciento rašytinio sutikimo procedūrą, 31,2 proc. specialistų įvardijo ją kaip gydytojo apsidraudimo būdą, o 24,9 proc. – kaip priemonę paciento teisėms apsaugoti. Pusė pacientų (49,9 proc.) teigė, kad rašytinio sutikimo procedūra reikalinga jų teisėms apsaugoti. Daugiausiai specialistų (39,7 proc.) šią procedūrą vertino, kaip iš esmės reikalingą, tačiau gana sudėtingą ir sunkiai suprantamą psichikos sveikatos pacientams. Vertinant sprendimo priėmimo modelį pacientui bendraujant su gydytoju, 42,6 proc. specialistų ir 41,1 proc.pacientų teigė, kad jiems yra priimtina sprendimus priimti kartu, o 38,9 proc. specialistų ir 40,2 proc. pacientų nurodė kitą modelį, kai sprendimus priima gydytojas, bet informuoja pacientą ir atsižvelgia į jo valią. 15,2 proc. pacientų pasisakė už tai, kad pacientas turi vykdyti visus gydytojo nurodymus. Vertinant respondentų informuotumą apie pacientų teises, 9,7 proc. pacientų teigė nežinantys ar nesidomėję pacientų teisėmis, tuo tarpu taip teigiančių specialistų buvo tik 2,4 proc.
Išvados. Dauguma asmens sveikatos priežiūros specialistų teigė, kad rašytinio sutikimo
davimo procedūra iš esmės yra reikalinga. Du iš penkių specialistų buvo linkę sprendimus dėl gydymo priimti patys, ir tik vienas iš keturiolikos pasisakė už šios teisės perdavimą pacientui. Kas šeštas pacientas sutikimą dėl guldymo į stacionarą ir kas devintas pacientas sutikimą dėl numatyto tyrimo ir gydymo plano teigė pasirašę tik formaliai, nes buvo paprašytas tai padaryti. Kas antras pacientas manė, kad rašytinio sutikimo davimo procedūra yra reikalinga paciento teisėms apsaugoti, o kas ketvirtas pacientas šią procedūrą vertino kaip reikalingą gydytojams apsidrausti. Asmens sveikatos priežiūros specialistai du kartus dažniau nei pacientai nurodė, kad rašytinio sutikimo davimo procedūra yra gana sudėtinga ir sunkiai suprantama psichikos sveikatos pacientams, ir bendrai dažniau nei pacientai teigė skaitę visus teisės aktus, reglamentuojančius pacientų teises Lietuvoje.
Praktinės rekomendacijos. Asmens sveikatos priežiūros specialistai turėtų suprantamiau
pateikti pacientams informaciją apie gydymo prognozę ir galimus gydymo rezultatus bei galimas ligos komplikacijas. Specialistams reikėtų geriau susipažinti su Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymu. Specialistai turėtų geriau supažindinti pacientus su visa reikalinga informacija prieš pasirašant sutikimus dėl guldymo į stacionarą bei numatyto tyrimo ir gydymo plano. Turėtų būti dažniau paprašoma pacientų pateikti savo nuomonę dėl siūlomo gydymo.
SUMMARY
Management of Public Health
APPLICATION OF THE DOCTRINE OF INFORMED CONSENT FROM VIEWPOINT OF MEDICAL STAFF AND PATIENTS IN MENTAL HEALTH CARE INSTITUTION Irena Paukštytė
Supervisor Danutė Dučinskienė, Dr. Sc., Department of Social Medicine, Faculty of Public Health, Kaunas University of Medicine. – Kaunas, 2006. – P. 53
Aim of the study. To evaluate mental health care institution staff’ and patients’ opinion
about application of the doctrine of informed consent.
Objectives: 1. To evaluate personal health care specialists’ opinion about application of the
doctrine of informed consent in the health care institution. 2. To evaluate patients’ opinion about procedure of the written consent. 3. To compare personal health care specialists’ and patients’ opinion about application of the doctrine of informed consent.
Methods. Anonymous survey of 138 personal health care specialists (response rate – 84
percent) and 315 patients (response rate – 90 percent) at Vilnius mental health centre was carried out. SPSS 13.0 version of statistic analysis packet was used to process the data. Diagrams and tables were prepared using Microsoft Excel 2003 program.
Results. In evaluation of necessity of given information, 54,1% of personal health care
specialists indicated that patient should be fully informed about his health status and diagnosis, 42,2% indicated that such information for mental health patients should be given just partially. 21,7% of patients claimed that information about prognosis and possible results of treatment given by doctors was unclear. In evaluation of procedure of written consent, 31,2% of specialists evaluated it as a manner for the doctor’s insurance and 24,9% – as an instrument for the protection of patient’s rights. Half of patients (49,9%) maintained that procedure of written consent is necessary for protection of their rights. Majority of specialists (39,7%) evaluated this procedure as basically necessary, but quite complicated and obscured for mental health patients. In evaluation of model of decision-making between patient and doctor, 42,6% of specialists and 41,1% of patients claimed that they were susceptible to make decisions together, 38,9% of specialists and 40,2% patients indicated another model when doctor make a decision but informed patient and respect to his will. 15,2% of patients claimed that patient must implement all prescriptions of doctor. In evaluation of respondents knowledge about patients’ rights, 9,7% of patients claimed didn’t know or interest in patients’ rights, whereas there was only 2,4% of specialists.
Conclusions. Majority of personal health care specialists claimed that procedure of written
consent was generally necessary. Two-in-five of specialists were susceptible to make decisions about treatment themselves, only one-in-fourteen pronounced for transfer of this right to patient. Every sixth patient maintained that they signed consent form to be admitted to the hospital only nominally because they were asked to do this. Every second patient maintained that procedure of written consent is necessary for protection of his or her rights and every fourth patient maintained that procedure of written consent is a manner for the doctor’s insurance. Personal health care specialists twice as often as patients evaluated this procedure as basically necessary, but quite complicated and obscured for mental health patients. Personal health care specialists more often than patients claimed that they have read all the laws regulating patients’ rights in Lithuania.
Practical recommendations. Personal health care specialists should more clearly inform
patients about prognosis and possible results of treatment as well as possible complications of disease. Specialists should be better acquainted with Law on the rights of patients and compensation of the damage to their health. Specialists should be better inform patients before they sign consent form to be admitted to the hospital and to agree to scheduled research and treatment. Patients should be more often be asked to give their opinion about proposed treatment.
TURINYS
SANTRAUKA ... 2
SUMMARY ... 3
1. ĮVADAS... 5
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 6
3. LITERATŪROS APŽVALGA... 7
3.1. Informuoto sutikimo ištakos ... 7
3.2. Informuoto sutikimo samprata... 8
3.3. Informuoto sutikimo problematika biomedicininiuose tyrimuose ... 11
3.4. Klinikiniai informuoto sutikimo aspektai sveikatos priežiūroje ... 14
3.5. Informuoto sutikimo aspektai psichikos sveikatoje ... 18
3.6. Informuotas sutikimas Lietuvoje ... 20
4. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA ... 24
5. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 26
5.1. Asmens sveikatos priežiūros specialistų nuomonė apie informuoto sutikimo
doktrinos taikymą gydymo įstaigoje... 26
5.2. Pacientų požiūris į rašytinio sutikimo davimo procedūrą ... 31
5.3. Asmens sveikatos priežiūros specialistų ir pacientų nuomonė apie informuoto
sutikimo doktrinos taikymą gydymo įstaigoje... 37
6. IŠVADOS... 43
7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 44
8. LITERATŪRA... 45
1. ĮVADAS
XX a. antrojoje pusėje dėl biomedicinos mokslo pažangos ir naujovių pritaikymo medicinos praktikoje labai išaugo sveikatos priežiūros paslaugų apimtys. Tam įtakos turėjo ne tik augančios sveikatos technologijų galimybės ir rinkos santykių įsigalėjimas sveikatos priežiūroje, bet ir pailgėjusi žmogaus gyvenimo trukmė bei pasikeitęs pačių žmonių požiūris į gydymą, ligą ir mirtį (1, 2). Pakito ir gydytojų bei pacientų santykių pobūdis. Anksčiau vyravusią tradicinę paternalistinę nuostatą, kai vyrauja gydytojo priimami sprendimai ir paciento gerovės labui yra suvaržoma jo teisė spręsti pačiam, pradėjo keisti asmens autonomijos principas, pripažįstantis partneryste paremtus gydytojo ir paciento ryšius bei pabrėžiantis pagarbą laisvam asmens apsisprendimui dėl sąmoningo ir informuotumu pagrįsto jo sutikimo (3, 4). Be tiesioginės savo pareigos saugoti ir pratęsti žmogaus gyvybę, gydytojas turi atsižvelgti ir į savarankišką paciento apsisprendimą, sudarantį jo orumo pagrindą (5). Toks paciento informuotų ir pagrįstų sprendimų priėmimas ir yra asmens informuoto sutikimo doktrinos tikslas. Duodamas informuotą sutikimą laisva valia, pacientas tuo pačiu įgyvendina savo teisę į asmens neliečiamumą, apsisprendimą ir teisę priimti sprendimus dėl savo sveikatos priežiūros (6). Naujausių mokslinių tyrimų duomenimis, aktyvus informuotų pacientų dalyvavimas priimant sveikatos priežiūros sprendimus didina jų pasitenkinimą ir pasitikėjimą sveikatos priežiūros įstaigomis, veiksmingiau atstovauja pacientų teisėms, skatina pacientų atsakomybę už savo sveikatos būklę (7–11), gerina sveikatos priežiūros paslaugų kokybę ir didina suteikiamų paslaugų veiksmingumą (12–15).
Nors šiandien mūsų šalyje aktyvus pacientų dalyvavimas priimant sprendimus tampa būtina sudedamąja sveikatos priežiūros sistemos dalimi, tačiau tyrimų, kuriuose būtų nagrinėjamas asmens informuoto sutikimo doktrinos taikymas psichikos sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojų ir pacientų požiūriu, lig šiol nebuvo atlikta. Lietuvoje mažai žinoma, koks pacientų ir gydytojų sprendimo priėmimo modelis yra priimtinas tiek gydytojams, tiek jų pacientams, kaip yra vertinama pacientų rašytinio sutikimo davimo procedūra. Remiantis Lietuvos Respublikos Psichikos sveikatos priežiūros įstatymo 3 straipsnio nuostatomis (16), kurios teigia, kad „psichikos ligoniai turi visas politines, ekonomines, socialines ir kultūrines teises; psichikos ligoniai negali būti diskriminuojami dėl jų psichikos sveikatos sutrikimų“, psichikos sveikatos sutrikimų turintys ligoniai, kaip ir bet kurie kiti sveikatos priežiūros paslaugų gavėjai, turi teisę būti informuoti apie jiems taikomą gydymą bei išreikšti savo informuotą sutikimą.
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas. Įvertinti psichikos sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojų ir pacientų
nuomonę apie informuoto sutikimo doktrinos taikymą.
Uždaviniai:
1. Įvertinti asmens sveikatos priežiūros specialistų nuomonę apie informuoto sutikimo doktrinos taikymą gydymo įstaigoje.
2. Įvertinti pacientų požiūrį į rašytinio sutikimo davimo procedūrą.
3. Palyginti asmens sveikatos priežiūros specialistų ir pacientų nuomonę apie informuoto sutikimo doktrinos taikymą.
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. Informuoto sutikimo ištakos
Pirmąkart medicinos istorijoje gydytojų ir pacientų tarpusavio santykiai buvo apibrėžti dar XVIII a. pr. m. e. išleistame Babilonijos Hamurabio įstatymų rinkinyje (17). Vėliau Hipokrato raštuose daug dėmesio buvo skirta gydytojo atsakomybei už informacijos apie gydomo paciento ligą saugojimą, tiek nuo pašalinių žmonių, tiek ir nuo paties paciento, ypač tada, kai ta informacija nieko gero jam nežadėjo (18). Gydytojo pareiga buvo gydyti ligonį ir, vadovaujantis principu
Primum non nocere, svarbiausia nepakenkti (19). Dėl šios priežasties tuo metu buvo pateisinamas ir
svarbios ligoniui informacijos nuslėpimas, ir net atviras melas. Antikos, viduramžių ir atgimimo laikotarpiais vyravo panaši tendencija nepranešti pacientui informacijos apie sunkią jo būklę ar nepagydomą ligą.
1803 m. išleistoje T. Percivalio knygoje „Medicinos etika“ taip pat neužsimenama apie paciento sutikimą ar savanorišką apsisprendimą. Sudėtingais atvejais geranoriška paciento apgaulė buvo traktuojama kaip didesnis gėris negu tiesos sakymas. 1847 m. Amerikos medikų asociacija, remdamasi T. Percivalio pateiktais medicinos etikos principais, priėmė „Medicinos etikos kodeksą“, kuriame, kaip ir daugumoje prieš ir po jo ištisą šimtmetį buvusių medicinos kodeksų, nebuvo įtrauktas informuotumo principas (20).
XX a. pradžioje vienas pirmųjų precedentų gydytojo pareigos informuoti ir paciento apsisprendimo teisės istorijoje buvo 1914 m. „Schloendorff v. New Jork hospital“ byla, kur
Schloendorff remdamasis asmens apsisprendimo teise pagrindė pareigą gauti paciento sutikimą
(21).
Informuoto sutikimo principo taikymą medicinoje iš esmės nulėmė Niurnbergo proceso metu pateikti faktai apie Antrajame pasauliniame kare nacių koncentracijos stovyklose vykdytus „medicininius bandymus“. 1947 m. priimtame Niurnbergo kodekse vienas svarbiausių medicininių bandymų etikos reikalavimų buvo savanoriškas sutikimas (22).
1950–1960-aisiais metais tradicinė gydytojo pareiga gauti paciento sutikimą išsivystė į naują ir išplėstą pareigą – iš pradžių suteikti atitinkamą informaciją ir tik tada gauti paciento sutikimą. Kaip tik tuo metu teismai daug dėmesio skirdavo aiškinantis, ar gaunant paciento sutikimą jis būdavo tinkamai informuojamas. Po to, kai 1957 m. JAV Kalifornijoje byloje „Salgo v. Leland
Stanford“ teismas pripažino gydytojo aplaidumą, kai šis pateikė pacientui klaidingą informaciją
apie numatomą atlikti procedūrą, teisminėje praktikoje „sutikimo“ terminas buvo papildytas ir pradėta vartoti nauja „informuoto sutikimo“ sąvoka (3). Vystantis gydytojų atsakomybės už netinkamą informavimą teisminei praktikai, didesnis dėmesys informuotam sutikimui pradėtas
skirti ir medicinos praktikoje – dauguma gydytojų pradėjo suprasti moralinę ir teisinę pareigą suteikti reikiamą informaciją pacientams ir gauti jų sutikimą.
Visuotinai susirūpinus asmens teisėmis, kartu su įvairiais visuomeniniais judėjimais informuoto sutikimo doktrina buvo plačiai išvystyta apie septyniasdešimtuosius metus. 1972 m. trys bylos JAV teismų praktikoje buvo visuotinai pripažintos kaip informuoto sutikimo orientyrai:
„Canterbury v. Spence“, „Cobbs v. Granto“ ir „Wilkinson v. Vesey“. Svarbiausioje jų – Canterbury byloje buvo nurodoma, kad paciento teisė pačiam spręsti gali būti veiksmingai
įgyvendinta tik tada, kai pacientas turi pakankamai informacijos protingam sprendimui priimti (21). Taigi, informuotas sutikimas, iš pat pradžių buvęs tik paprasčiausia gydytojo priederme informuoti pacientą apie numatomas vykdyti intervencijas, galiausiai tapo ne tik būtinybe pateikti išsamią ir jam suprantamą informaciją, bet ir paciento teise priimti arba atsisakyti jos.
3.2. Informuoto sutikimo samprata
Informuotas sutikimas yra grindžiamas filosofiniu, religiniu ir teisiniu aspektais (3).
Filosofiniu požiūriu informuotą sutikimą galima būtų pagrįsti Hipokrato suformuluotu principu „padėti arba bent jau nepakenkti“. Siekiant paciento gerovės, asmeniui leidžiama pačiam nuspręsti, kas jam yra priimtina, o kas – ne. Atsižvelgdami į paciento gerovę, gydytojai gali nereikalauti informuoto sutikimo tuo atveju, kai jų manymu toks sutikimas pakenktų pačiam asmeniui, o informuoto sutikimo gavimas, siekiant socialinės gerovės, gali būti pateisinamas tada, kai stengiamasi gauti „didžiausią naudą didžiausiam asmenų skaičiui“. Svarbiausias etikos principas, kuriuo grindžiamas informuotas sutikimas, yra „pagarba asmeniui“, kuris reiškia tai, kad individas yra savarankiška būtybė, o asmenys, kurių savarankiškumas yra apribotas, turi teisę į jų interesų apsaugą.
Religinio pagrindimo požymių galima rasti tiek krikščioniškojoje, tiek kitose tradicijose, kurios teigia, kad kiekvieno žmogaus gyvenimas yra dievo dovana ir yra beribė bei neišmatuojama vertybė. Ši vertybė reikalauja kiekvienam žmogui gerbti kitą ir nesikišti į kito gyvenimą be sutikimo.
Teisinis reikalavimo gauti sutikimą klinikinėms procedūroms ir biomedicininiams tyrimams pagrindimas remiasi teismine praktika medicininėse bylose. Tai reiškia, kad asmuo gali reikalauti atlyginti žalą, kuri kilo dėl netinkamo jo informavimo ir sutikimo gavimo.
Informuoto asmens sutikimo doktrina gali būti grindžiama ir dviem skirtingom etinėm pozicijom, t. y., deontologine arba pareigos (kaip turėtų būti) etika, kuri teigia, kad informuotas sutikimas yra gėris, kylantis iš prigimtinės vieno žmogaus pareigos kitam, ir teleologine arba
pasekmių (kaip yra) etika, teigiančia, kad informuotas sutikimas turi duoti apčiuopiamą naudą su juo susijusiems asmenims ir visai visuomenei (23–25).
J. Katz ir A. M. Capron yra apibrėžę tokias informuoto sutikimo funkcijas (26): 1) skatinti asmens savarankiškumą;
2) skatinti racionalių sprendimų priėmimą; 3) vengti piktnaudžiavimo ir aplaidumo; 4) įtraukti visuomenę;
5) didinti gydytojo ir tyrinėtojo atsakingumą; 6) mažinti bylinėjimosi galimybes.
Norint tinkamai suprasti ir apibrėžti informuoto sutikimo procedūrą, būtina nustatyti jai būdingą vertinimo kriterijų. Jeigu vertinama bus pagal tokį daug reikalaujantį kriterijų, kaip „išsamus informavimas ir visiškas supratimas“, tai praktiškai bus neįmanoma gauti informuoto sutikimo. Ir atvirkščiai, jeigu vertinimo kriterijumi bus pasirinktas toks kriterijus kaip „pacientas pasirašė nustatytą formą“, sutikimą bus labai paprasta gauti, o pats terminas praras savo moralinį reikšmingumą.
1982 m. JAV atliktas tyrimas apie gydytojų požiūrį į informuotą sutikimą parodė, jog į klausimą „Ką jums reiškia informuotas sutikimas?“ tik 29 proc. gydytojų atsakė, kad tai turi kažką bendro su pacientų sutikimo davimu ar pritarimu gydymui. 9 proc. nurodė, kad tai susiję su paciento teise rinktis gydymo būdą (27). Panašūs rezultatai gauti ir vertinant Japonijos gydytojų nuomonę (28). Dauguma šių gydytojų paciento informavimą laikė pagrindiniu ir galbūt net vieninteliu informuoto sutikimo elementu, t. y., informuotą sutikimą jie suprato tik kaip paciento būklės išaiškinimą kartu pateikiant ir gydymo planą. Tačiau tokiu atveju vargu ar galima būtų teigti, kad buvo gaunamas tikras pacientų sutikimas dėl numatomo gydymo.
Bioetikos literatūroje informuotas sutikimas dažnai nagrinėjamas kaip susidedantis iš šių pagrindinių elementų: 1) informavimas; 2) supratimas; 3) savanoriškumas; 4) kompetentingumas; 5) sutikimas.
Pagrindinis informuoto sutikimo teiginys būtų formuluojamas taip: asmuo duoda informuotą sutikimą intervencijai tada ir tik tada, kai jis gauna išsamią informaciją apie procedūrą, supranta pateiktą informaciją, savanoriškai priima sprendimą bei yra tam kompetentingas (23, 29).
Kompetentingumas + Informavimas = Supratimas
Supratimas + Savanoriškumas = Sutikimas
Kiti autoriai pateikia šiek tiek kitokį informuoto sutikimo sugrupuotų elementų sąrašą (20): Pradiniai elementai:
1) sugebėjimas suprasti ir spręsti;
2) savanoriškumas priimant sprendimus. Informavimo elementai:
3) informacijos atskleidimas; 4) patarimai dėl gydymo plano;
5) informacijos ir patarimų (3 ir 4 punktų) supratimas. Sutikimo elementai:
6) sprendimas dėl gydymo plano;
7) pasirinkto gydymo plano patvirtinimas.
Informacijos pateikimo būdas yra lemiamas veiksnys teisingai atskleisti ir suprasti informaciją. Medicininės procedūros yra tokios sudėtingos, turinčios daug ir privalumų, ir trūkumų, kad jos negali būti suprantamai ir greitai atskleistos bei išaiškintos pacientui. Todėl tokiu atveju reiktų vadovautis protingumo principu – pacientui turi būti atskleidžiami tik tie gydymo privalumai ir trūkumai, kurių reikia protingam asmeniui apsispręsti dėl numatomo gydymo ir pasiūlytų alternatyvų.
Remiantis anksčiau išvardintais septyniais informuoto sutikimo elementais yra skiriamos dvi jo reikšmės.
Pirmuoju atveju, informuotas sutikimas yra traktuojamas kaip paciento arba asmens savarankiškas medicininės intervencijos ar dalyvavimo tyrime patvirtinimas. Savarankiškas patvirtinimas reikalauja daugiau negu paprasto sutikimo dėl gydytojo ar tyrėjo pateikto pasiūlymo. Asmuo šiuo atveju duoda informuotą sutikimą tuomet ir tik tuomet, kai tvirtai suprasdamas ir be pašalinių įtakos sąmoningai leidžia sveikatos profesionalui atlikti tam tikrus veiksmus. Ši pirmoji reikšmė pagrįsta prielaida, kad informuotas sutikimas iš esmės yra asmens savarankiškas apsisprendimas, ir kad galutinius sprendimus dėl gydymo ar dalyvavimo tyrime priima pacientai ar tiriamieji, o ne gydytojai ar mokslininkai.
Antruoju atveju, informuotas sutikimas yra nagrinėjamas atsižvelgiant į sveikatos priežiūros įstaigų nustatytas taisykles. Čia informuotas sutikimas remiasi tik juridiškai ar instituciškai galiojančiu asmens ar paciento pritarimu. Pritarimas bus veiksmingas ir galiojantis, jei jis atitiks specialios institucijos nustatytas taisykles. Šiuo požiūriu, skirtingai negu pirmuoju, informuoto
sutikimo sąlygos ir reikalavimai nesiremia savarankišku apsisprendimu. Toks supratimas pagrįstas sveikatos priežiūros institucijų poreikiu turėti aiškų, bendrai taikomą ir veiksmingą sutikimo mechanizmą, kuris leistų teisingai ir lengvai paskirstyti atsakomybę.
Nors ir būdamos labai skirtingos, minėtos informuoto sutikimo reikšmės papildo viena kitą, nes sveikatos apsaugos sistemoje informuoto sutikimo reglamentavimas pagal antrąją reikšmę grindžiamas informuoto sutikimo standartais pagal pirmąją, t. y., kad pirminis informuoto sutikimo sveikatos priežiūroje ir tyrimų praktikoje tikslas yra suteikti pacientams ir asmenims galimybę priimti savarankišką sprendimą leisti ar atsisakyti medicininės ar tyrimų intervencijos (30).
Nors „informuoto sutikimo“ terminas vartojamas labai plačiai, kai kurie autoriai siūlo jį keisti „informuoto pasirinkimo“ sąvoka, nes asmens teisė pasirinkti nesutikimą yra esminė savanoriškumo savybė, o visos procedūros tikslas yra ne gauti asmens sutikimą, bet sudaryti galimybes asmeniui pasirinkti (31).
Taigi, asmens informuoto sutikimo pagrindinis tikslas yra pasiekti, kad pacientai laisva valia priimtų informuotus ir pagrįstus sprendimus dėl savo sveikatos priežiūros.
3.3. Informuoto sutikimo problematika biomedicininiuose tyrimuose
Informuotas sutikimas yra labai svarbi sudedamoji biomedicininių tyrimų dalis (32). Iki Niurnbergo kodekso priėmimo medicinos ar kitos profesinės organizacijos nekėlė informuoto sutikimo biomedicininiuose tyrimuose būtinumo klausimo.
Niurnbergo kodeksas numato, kad asmuo, duodantis sutikimą dalyvauti tyrimuose, turi: 1) turėti galimybę pasinaudoti laisva valia rinktis;
2) būti veiksnus duoti sutikimą;
3) suprasti pakankamai, kad galėtų priimti tinkamą sprendimą;
4) turėti atitinkamų žinių, kuriomis remdamasis galėtų savarankiškai spręsti.
Niurnbergo kodekse vartojamas terminas „savanoriškas sutikimas“, o ne „informuotas sutikimas“ daugiau akcentuoja pasirinkimo laisvę, negu informacijos kiekybę ar kokybę (3).
Laisva valia rinktis. Niurnbergo kodeksas draudžia naudoti bet kokias jėgos, apgaulės, melo,
prievartos ar kitokio suvaržymo formas gaunant sutikimą. Praktikoje gali būti labai subtilių ar netiesioginių prievartos formų sutikimui gauti, kai asmenys yra tiesiogiai priklausomi, pavaldūs, neišprusę ar neturtingi. Kai kurie autoriai taip pat tvirtina, kad sutikimo gavimas iš tokių asmenų pažeidžia Niurnbergo kodeksą (33). Šis argumentas yra aktualus kalbant apie kalinių, ar kitų labai pavaldžių ir kontroliuojamų asmenų dalyvavimą tyrimuose. Sutikimas bus laikomas negaliojančiu, jei jis bus duotas asmens siekiančio:
1) gauti piniginį užmokestį esant tokioms aplinkybėms, kai nėra alternatyvių galimybių užsidirbti;
2) būti paleistam iš institucijos už „gerą elgesį“;
3) įtikti vadovybei, nuo kurios jis yra materialiai priklausomas (34).
Tačiau yra ir autorių, kurie nepritaria, kad tokių netiesioginių „priverstinių“ formų naudojimas padaro sutikimą nesavanorišką (35, 36). Jie teigia, kad prievarta būtų tik tais atvejais, kai yra žadama asmens situaciją pabloginti, jeigu jis neatliks tam tikrų veiksmų. Todėl pažadas pagerinti gyvenimo sąlygas, jeigu kalinys dalyvaus tyrime, jų manymu nėra laikomas pagrindu pripažinti sutikimą nesavanorišku.
Kompetencijos įvertinimas. Niurnbergo kodeksas neleidžia naudoti tyrimuose asmenų, kurie
neturi veiksnumo ir pakankamo supratimo. Nustatant, ar asmuo yra kompetentingas yra vertinama: 1. Tinkamas pasirinkimas. Asmens teisė pačiam spręsti yra vertinama tik tais atvejais, jeigu jis pasirinktų „teisingą“ sprendimą. Tai yra tokį, kurį galėtų pasirinkti „protingas“ asmuo.
2. Faktinis supratingumas. Asmuo turi suprasti, ar bent jau turėti sugebėjimus suprasti derybų metu gaunamą informaciją.
3. Racionaliais argumentais grindžiamas pasirinkimas. Asmuo turi parodyti sugebėjimus racionaliai įvertinti gautą informaciją. Jis, pvz., gali būti paprašytas parodyti, jog ne tik, kad suprato tyrimo pavojus, bet ir kaip tie pavojai įtakos jo asmeninę situaciją.
4. Situacijos adekvatus įvertinimas. Asmuo turi parodyti, jog ne tik, kad supranta gaunamą informaciją, bet ir iš tiesų gali ją racionaliai panaudoti (37).
Informacijos atskleidimas. Niurnbergo kodeksas reikalauja, kad asmeniui būtų pranešta apie
„tyrimo pobūdį, trukmę ir tikslus, priemones ir metodus, kuriais jis bus atliekamas, visus nepatogumus ar pavojus, kurių galima tikėtis, bei galimą poveikį asmens sveikatai“. Šie reikalavimai buvo praplėsti vėlesniais kodeksais ir, pvz., JAV federaliniai įstatymai dabar reikalauja (38):
1) tyrimo tikslų ir procedūrų apibūdinimo;
2) numatomų pavojų ir nepatogumų apibūdinimo; 3) naudos apibūdinimo;
4) esamų alternatyvų apibūdinimo; 5) konfidencialumo laipsnio;
6) apibūdinimą galimybės gauti medicininį gydymą sužeidimo atveju ir kompensacijų gavimą;
7) kontaktų asmenų, kurie galėtų atsakyti į iškilusius klausimus;
8) teiginio, kad dalyvavimas yra savanoriškas ir, kad nei atsisakymas dalyvauti, nei dalyvavimo nutraukimas bet kuriuo metu, nesukels praradimo tos naudos, kuri asmeniui priklauso.
Taip pat išvardinti 6 papildomi pateiktinos informacijos elementai: 1) papildomi pavojai nėščiajai ir vaisiui;
2) aplinkybės, kurioms esant asmens dalyvavimas gali būti nutrauktas be jo sutikimo; 3) papildomos išlaidos, kurios gali atsirasti asmeniui dėl dalyvavimo tyrime;
4) asmens sprendimo nutraukti tyrimą procedūros ir pasekmės;
5) įsipareigojimas atskleisti esminius naujus pokyčius, atsiradusius tyrimo metu, kurie gali įtakoti asmens apsisprendimą toliau dalyvauti tyrime;
6) orientacinis dalyvaujančių tyrime asmenų skaičių.
Nors šie reikalavimai yra įtvirtinti įstatyme, negalima teigti, kad tai išsamus sąrašas. Gali atrodyti, kad reikia asmenį informuoti ir apie tai, kodėl būtent jis yra kviečiamas dalyvauti tyrime, tyrėjų komandos pavardes, ar kitus duomenis ir t. t. Trumpai tariant, nėra universalaus sutarimo, kokią informaciją atskleidus asmeniui, bus laikoma, kad jis pakankamai informuotas duoti informuotą sutikimą.
Niurnbergo kodeksas reikalauja atkleisti pavojus, kurių galima protingai tikėtis. Tačiau ar tai reiškia, kad reikia atskleisti tuos didelius pavojus, kurių tikimybė yra labai maža, arba labai nežymius pavojus, kurių tikimybė didelė? Remiantis protingumo kriterijumi, informuodamas pacientą gydytojas turėtų labiau koncentruotis į didelę žalą, nors jos atsiradimo rizika maža, nei į menką žalą, nors jos atsiradimo rizika didesnė (6).
Taip pat klausimas kyla, kas turėtų spręsti dėl pateikiamos informacijos kiekybės ir kokybės? Ar tai turi būti nustatoma pagal bendrąją medicininę praktiką? „Protingo asmens“ sampratą? Ar išskirtinį individo vertinimą? Nors teisine prasme teisingiausia būtų remtis pirmuoju ar antruoju atveju, tačiau gali būti argumentuojama, kad tik trečiasis – subjektyvusis standartas – visiškai atitinka reikalavimą gerbti individo nepriklausomumą (39, 40). Tačiau vėl gi, pagal subjektyvųjį standartą asmuo gali pasitenkinti mažesniu informacijos kiekiu, negu norėtų „protingas“ asmuo. Todėl R. M. Veatch teigia, kad bet kuris asmuo, atsisakantis priimti tiek informacijos, kurios norėtų gauti „protingas“ asmuo, neturėtų būti laikomas tinkamu dalyvauti tyrime (40).
Antraeilių asmenų sutikimas. JAV tyrimų praktika nuo 2000 m. reikalauja situacijose, kai
asmens, dalyvaujančio tyrime, yra prašoma pateikti konfidencialią informaciją apie jo artimuosius, draugus ar kompanijas, yra reikalaujama gauti informuotą sutikimą ir iš šių antraeilių asmenų (41).
Taigi, informuotas asmens sutikimas dalyvauti biomedicininiame tyrime yra svarbi jo laisvos valios išraiška, tiesiogiai susijusi su galima rizika sveikatai, todėl, siekiant užtikrinti tiriamojo interesų apsaugą, biomedicininiams tyrimams keliama labai daug reikalavimų ir jie atliekami tik tada, kai numatoma medicininė rizika, kurią gali patirti tiriamasis, bus mažesnė už naudą, kurią jis gali gauti dalyvaudamas biomedicininiame tyrime.
3.4. Klinikiniai informuoto sutikimo aspektai sveikatos priežiūroje
Nors yra teigiama, kad kiekvienas pacientas gydymo metu tuo pačiu yra ir medicininio tyrimo dalyvis (42), literatūroje dažniausia informuoto sutikimo doktrinos aspektai klinikinėje gydymo praktikoje nagrinėjami atskirai nuo informuoto sutikimo biomedicininiuose tyrimuose.
Kiekvieną dieną sveikatos priežiūros srityje ne tik gydytojai ir pacientai, bet ir slaugytojai, psichologai, socialiniai darbuotojai ir kiti sveikatos priežiūros specialistai priima sprendimus. Tačiau suvokimas, kaip šie sprendimai turi būti priimami nuo 1960-ųjų metų žymiai pasikeitė – jeigu ankščiau buvo priimtina, kad tik gydytojas turi kompetenciją spręsti medicininius klausimus, tai šį modelį pakeitė kitas, pagal kurį profesionalai dalinasi informacija su pacientais ir diskutuoja su jais dėl gydymo alternatyvų, o pastarieji priima sprendimus (43, 44). Pagal gydytojo ir paciento santykių modelį galima būtų išskirti ikimoderniąją ir moderniąją etikos sistemas. Ikimodernioji sistema atspindi paternalistinius santykius, gydytojo sprendimų vyravimą, ligonio paklusnumą (5). Modernioji sistema sutinka su žmogaus teisėmis, pripažįsta informuoto ir aktyvaus paciento vaidmenį, partneryste paremtus gydytojo ir paciento ryšius, pabrėžia pagarbą paciento autonomiškumui (1, 2, 45, 46).
Tačiau jeigu tam tikra dalis gydytojų ir pritaria pasidalintai sprendimų priėmimo koncepcijai, tačiau šis pritarimas yra daugiau teorinis, o ne pagrįstas kasdienine medicinine praktika. Gydytojai paprastai apie informuotą sutikimą galvoja kaip apie laiko gaišimą ir biurokratizmą, trukdantį jiems tinkamai rūpintis pacientais. Vietoj to, kad informuotą sutikimą vertintų kaip procesą, skatinantį gerą bendravimą ir paciento autonomiškumą, sveikatos priežiūros specialistai tai laiko sudėtingu, teisiškai įpareigotą pavojų ir privalumų vardijimą, kuris tik gąsdina ir painioja pacientus (4, 47, 48). Priežastys, dėl kurių pacientai nepakankamai informuojami, yra per didelis gydytojų darbo krūvis, per mažas dėmesys ligonio apmąstymams ir sprendimams, vadovavimasis tradiciniu „paternalizmo“ principu, pacientų neryžtingumas, ligonių diferencijavimas pagal socialinę padėtį (49).
Nepritarimo informuotam sutikimui priežastys:
1. Sutikimas iš tikrųjų negali būti „informuotas“. Dauguma praktikuojančių medikų teigia, kad jų pacientai negali suprasti sudėtingos medicininės informacijos, reikalingos vispusiškam ir racionaliam gydymo alternatyvų įvertinimui ir pasirinkimui. Daugumos sudėtingų ligų informuoto sutikimo formos yra ilgos ir sudėtingos, ir tokią informaciją suprasti reikia nemažai protinių pastangų. Nesuprasdami pateiktos informacijos pacientai „aklai“ priima gydytojų rekomendacijas. Tačiau tai, kad pacientai sunkiai suvokia pateikiamą informaciją nereiškia, jog sveikatos priežiūros specialistai gali geriausiai nuspręsti apie paciento gydymą. Iš kitos pusės, net jeigu informacija buvo pateikta profesionaliai bei buvo gerai suprasta, priimtas sprendimas gali skirtis nuo gydytojo
rekomenduojamo. Taip pat reikia turėti omeny, kad sergantys žmonės sunkiau suvokia jiems pateikiamą informaciją. Tačiau tai nereiškia, kad tokiais atvejais bus pateisinamas vienašališkas gydytojo sprendimų priėmimas.
2. Pacientai nepageidauja dalyvauti priimant sprendimus. Daug gydytojų mano, kad yra neteisinga pacientus versti dalyvauti priimant sprendimus dėl jų gydymo. Juk pacientai specialiai ir moka pinigus profesionalams, kad šie priimtų sprendimus už juos. Kuo labiau serga asmuo, tuo jis labiau pasikliaus gydytojo sprendimais. Tačiau tai, kad pacientai vengia priiminėti sprendimus, nereiškia, kad jie nenori informacijos apie savo sveikatos būklę.
3. Pacientų informavimas turi žalingų padarinių. Gydytojai mano, kad informacijos atskleidimas pacientui jį psichologiškai traumuos, o tai neatitinka „nekenkimo“ principui. Tačiau nuogąstavimai dėl žalingo informacijos poveikio dažniausiai yra pervertinami.
4. Informuotas sutikimas užima per daug laiko. Aiškinimas apie sveikatos būklę, visas galimas gydymo alternatyvas, jų tikslus ir taikytinas priemones užima daug laiko, kuris galėtų būti skiriamas tiesioginiams gydytojų darbams atlikti (3).
Klasikiniai atskleistinos informacijos elementai yra:
1) gydymo komplikacijos; 2) galimi gydymo rezultatai;
3) gydymo metodai (chirurginis, farmakologinis ar radiologinis, diagnostinis ar terapinis, eksperimentinis ar patvirtintas)
4) galimos gydymo alternatyvos ir jų rezultatai (23).
Nors informuoto sutikimo teorija ir praktika labiausiai išvystyta JAV, tyrimai šioje valstybėje parodė, kad tik 26 proc. informuoto sutikimo formų turi visus šiuos būtinus elementus (50).
Nors išvardinti atskleistinos informacijos elementus yra paprasta, tačiau problema tampa daug sudėtingesnė kai reikia spręsti kiek ir kokios konkrečios informacijos reikia atskleisti konkrečiam pacientui. Pripažįstama, kad gydytojas neturi atskleisti visos medicinoje žinomos informacijos apie konkrečią procedūrą (23). Taip pat nereikia informuoti apie tokias procedūras, kurios yra paprastos ir įprastos, ir kurių pavojus yra bendrai paprastai suprantamas. Didžioji dauguma slaugytojų darbo patektų į šią kategoriją (51).
Jeigu anksčiau gydytojas spręsdavo kokią informaciją reikia atskleisti pacientui, tai nuo aštuntojo dešimtmečio JAV teismų praktikoje buvo suformuluotas principas, kad gydytojas turi atskleisti visą informaciją, kurią „protingas“ asmuo laikytų būtina žinoti prieš priimant sprendimą dėl gydymo (3).
Asmens kompetentingumas – sugebėjimas priimti sprendimus atsižvelgiant į turimus tikslus, pažiūras ir vertybes. Literatūroje teigiama, kad asmens kompetentingumas turi tris elementus:
1) asmuo turi būti pakankamai suaugęs ir patyręs, kad turėtų pastovius tikslus ir vertybes, kuriais vadovaujantis priimtų sprendimus;
2) asmuo turi sugebėti suprasti pateikiamą informaciją apie gydymą ir galimas pasekmes; 3) asmuo turi sugebėti argumentuoti ir pagrįsti savo pasirinkimą.
Visi šie aspektai turėtų būti vertinami nesiejant su konkrečiu asmens sprendimu (52).
Sutikimo forma. Klinikinėje praktikoje informuoto sutikimo sąvoka tapo sinonimas
„sutikimo formos“ sąvokai. Tačiau ši dokumentuojama sutikimo gavimo forma vargiai ar gali pakeisti diskusijos eigoje gaunamą informuotą sutikimą. Paprastai pacientams pateikiamas sąrašas su galimais pavojais ir naudomis bei siūloma pasirašyti dėl rekomenduojamo gydymo būdo. Nors šis informavimo metodas ir atitinka teisinius reikalavimus dėl informuoto sutikimo gavimo, tačiau vargu ar atitinka aukštesnius etinius tikslus informuoti pacientą, mokyti jį ir įtraukti jį į gydymo plano pasirinkimą. Be to, kaip rodo JAV atlikti tyrimai, ganėtinai nemažai – net 14 proc. pacientų pasirašo sutikimo formą net jos neskaitę (53).
Dokumentuoto informuoto sutikimo forma yra ypatingai svarbi, tačiau padėtas parašas dar negarantuoja, kad informuotas sutikimas iš tikrųjų yra duotas, nes galbūt informacija buvo pateikta netinkamai, arba ji nebuvo suprasta, sutikimas gautas apgaule ar pan. Ir atvirkščiai – informuotas sutikimas gali būti gautas dar iki parašo padėjimo ant nustatytos formos dokumento (21).
Proceso modelis. Priešingas tokiam informuoto sutikimo gavimui yra dialogo naudojimas
(proceso modelis). Šis modelis remiasi prielaida, kad priimant sprendimą abi šalys turi ką pateikti. Jeigu gydytojas pateikia savo medicinines žinias ir patirtį panašių klinikinių atvejų gydyme, tai pacientas pateikia savo gyvenimo aplinkybes ir įvertina gydymo poveikį atsižvelgiant į šias individualias aplinkybes. Proceso modelis taip pat informuotą sutikimą traktuoja ne kaip vienkartinį veiksmą, bet labiau kaip nuolatinį, pasikartojantį bendravimą.
Informuoto sutikimo uždaviniai. Pirmiausiai pacientas ir gydytojas turi identifikuoti
problemą, kuri bus sprendžiama. Problemą šie asmenys supranta iš skirtingų pozicijų: jeigu gydytojas vertina biomedicininę informaciją ir jos implikacijas, tai pacientas problemą supranta jo socialinės situacijos kontekste. Kai problema identifikuojama, nesusipratimai gali kilti dėl gydymo tikslų. Pacientas gali tikėtis mediciniškai neįmanomų gydymo tikslų, ar šie tikslai gali būti nepateisinami ir neteisingi profesionalo vertinimu. Sutarus dėl tikslo, pacientas ir gydytojas turi sutarti dėl būdų jam pasiekti. Čia vėl kyla klausimas, kiek informacijos pacientas turi gauti? H. Brody siūlo šią problemą spręsti taip: gydytojas turi pateikti pagrindinę informaciją, kuria remiasi siūlydamas gydymo būdą ar alternatyvius gydymo būdus, o pacientas turi turėti galimybę užduoti klausimus dėl tokio gydymo ir į juos turi būti atsakyta (54). Pateiktinos informacijos kiekiui svarbūs ir kiti du faktoriai: tai yra, sprendimo svarba ir konsensusas su kitais sveikatos priežiūros specialistais dėl sutartos terapijos. Pvz., informuotas sutikimas dėl paprastos intervencijos, turinčios
mažą riziką, turi būti gaunamas visai kitaip, nei ŽIV gydymas. Tačiau ir šiuo atveju negalima pasakyti, kiek konkrečiai informacijos turi būti pateikta ir kiek tam skiriama laiko. Viskas priklauso nuo individualių savybių.
Ir galiausiai, tinkamas sprendimų priėmimo procesas turi būti nuolat kartojamas ir atnaujinamas, vertinami lūkesčiai, atsižvelgiama į pokyčius ir nustatyto tikslo pasiekimus. Šis baigiamasis informuoto sutikimo etapas ypatingai svarbus lėtinėmis ligomis sergantiems pacientams.
Proceso modelis turi daug privalumų. Kadangi jis remiasi pasikartojančiais trumpais pokalbiais, o ne vienu ilgu bendravimu, jis leidžia daug labiau įtraukti pacientus į sprendimų priėmimą ir tai labiau atitinka jų interesus. Tai taip pat sumažina nesusipratimų, bei galimų klaidų atsiradimo tikimybę. Proceso modelis padeda tiek didinti paciento autonomiškumą, tiek ir jo gerovę.
Bendra pareiga gauti informuotą sutikimą turi ir išimčių, kuomet gydytojas neturi pareigos informuoti paciento ir gauti jo sutikimo dėl gydymo. Išskiriamos šios išimtys:
a) priverstiniai avariniai atvejai, kai skubiai reikalinga suteikti medicininę pagalbą ir nėra laiko gauti paciento sutikimo dėl tokios intervencijos,
b) nekompetentingumas, kai stipriai apsvaigę, psichiškai nesveiki, praradę sąmonę ir panašūs asmenys negali duoti kompetentingo sutikimo,
c) atsisakymas, kai pacientas pats atsisako savo teisės gauti visą informaciją ir
d) terapinė (gydomoji) privilegija, kurios esmė gali būti apibūdinama taip – gydytojas atleidžiamas nuo teisinės pareigos, jeigu tai priverstų jį pažeisti pagrindinę pareigą – daryti pacientui tai, kas jam naudinga (21, 23).
Kiti autoriai prie šių išimčių priskiria ir tuos atvejus, kai informuoto sutikimo nesiekiama gauti argumentuojant visuomenės interesais ar valstybės apsaugos interesais (pvz., pavojingu virusu užsikrėtusio žmogaus izoliavimas ir gydymas) (52).
Kai kurie autoriai pagal informuoto sutikimo gavimo aplinkybes išskiria tokias informuoto sutikimo rūšis:
a) priverstinis sutikimas – kai gydytojas daro spaudimą pacientui sutikti dėl siūlomo gydymo, b) sutikimas be vilties – kai labai akcentuojama neigiamos gydymo pasekmės ir net visai paprasta procedūra apibūdinama kaip labai komplikuota ir pavojinga,
c) neteisingai suprastas sutikimas – kai pacientas klaidingai supranta pateikiamą informaciją ar ją nekompetentingai įvertina,
d) krizinis sutikimas – kai sutikimas yra duodamas esant krizinei paciento būklei (30).
Atstovo duodamas informuotas sutikimas. Tam tikrais atvejais asmuo (yra komoje,
intervencijos. Šiais ir panašiais atvejais informuotą sutikimą duoda kitas asmuo – atstovas. Atstovo duodamas informuotas sutikimas yra asmeninio informuoto sutikimo pakeitimas. Atstovas, duodamas informuotą sutikimą turi siekti įsivaizduoti, kokį informuotą sutikimą duotų pats asmuo, jeigu galėtų. Ir šiais atvejais turėtų būti pasirenkama tai, kas būtų gera ir priimtina pačiam asmeniui, o ne visuomenės gerovei (55).
Atstovas, kuris duotų informuotą sutikimą turi būti artimas žmogus, kuris rūpintųsi asmens gerove ir siektų ko geresnio rezultato. Tokiais atstovais paprastai būna šeimos nariai, sutuoktiniai ar kiti labai artimi žmonės. Daug problemų ir diskusijų dėl atstovų duodamo informuoto sutikimo kyla organų donorystės srityje (56).
Klinikinėje praktikoje svarbiausias informuotumo tikslas yra padėti ligoniui, todėl be tiesioginės savo pareigos saugoti ir pratęsti žmogaus gyvybę, gydytojas turi informuoti pacientą ir atsižvelgti į savarankišką jo apsisprendimą dėl gydymo, nes informuoto paciento dalyvavimas priimant sveikatos priežiūros sprendimus didina jo pasitenkinimą ir pasitikėjimą sveikatos priežiūros specialistais bei skatina atsakomybę už savo sveikatos būklę.
3.5. Informuoto sutikimo aspektai psichikos sveikatoje
JAV Aukščiausiojo Teismo byloje Schloendorff v. Society of New York Hospitals (1914 m.) buvo pasakyta, kad „kiekvienas suaugęs žmogus, esantis sveiko proto, turi teisę spręsti, kas turi būti daroma su jo kūnu“ (21). Taigi, kyla klausimas – kas sudaro „sveiką protą“ ir kokias teises turi tie, kurie neturi „sveiko proto“?
Kaip procesas, informuotas sutikimas susideda iš aktyvaus informacijos pasikeitimo tarp paciento ir gydytojo. Svarbiausi šio proceso elementai: informacijos atskleidimas, informacijos supratimas, kompetentingumas priimti sprendimus, sprendimo savanoriškumas bei sutikimas (ar nesutikimas). Iš šių elementų psichikos sveikatos kontekste svarbiausi yra kompetentingumas ir savanoriškumas (57).
Asmens, turinčio priimti sprendimą, kompetentingumas yra būtina išankstinė sąlyga duodant informuotą sutikimą. Tai ne bendra asmens savybė, o yra siejama su specialia užduotimi (pvz., priimti atitinkamą sprendimą). Tai labai neapibrėžtas standartas – kuo svarbesnis ir rizikingesnis sprendimas turi būti priimtas – tuo didesnė kompetencija yra būtina. Bet kokiu atveju, asmens kompetentingumas yra nustatomas pagal asmens sprendimo priėmimo procesą, o ne pagal paties sprendimo pagrįstumą ar protingumą. Savybės reikalingos kompetentingam sprendimo priėmimui yra sugebėjimas suprasti ir įvertinti galimus gydymo pavojus ir naudą, sugebėjimas apmąstyti gydymo sąlygas bei sugebėjimas jas įvertint pagal tam tikras vertybes (58). Kompetencijos įvertinimas yra gan sudėtingas, ypač tais atvejais kai paciento sprendimai atrodo prasilenkia su jam
tinkamiausiais sprendimais. Nors etikoje, teisėje bei medicinoje yra bendras sutarimas, kad suaugusio žmogaus savanoriškas informuotas pasirinkimas turi būti gerbiamas gydymo metu, tačiau nėra aišku, kaip turėtų būti elgiamasi tais atvejais, kai asmens sugebėjimai priimti sprendimus yra sumažėję dėl psichikos ligos. Istoriškai buvo preziumuojama, jog psichikos liga pašalina asmens sugebėjimą priimti kompetentingą sprendimą, todėl arba gydytojai, arba tretieji asmenys turi priimti sprendimus. Tačiau faktiškai, daugelis ir psichikos ligomis sergančių asmenų, išskyrus tam tikrus atvejus, gali pilnavertiškai priimti sprendimus dėl gydymo.
Asmens informuotas sutikimas turi būti ne tik kompetentingas, bet ir duotas savanoriškai. Asmens savanoriškumui įtaką daro tiesioginis ir netiesioginis spaudimas, grasinimai, ir bet kokia išorinė prievarta. Tačiau medicinoje savanoriškumui reikšmės turi ir tokie ligos sukelti faktoriai, kaip skausmas, diskomfortas ar baimė, o taip pat gydytojo rekomendacijos ar šeimos požiūris. Visi šie faktoriai yra ypatingai svarbūs psichikos sveikatos priežiūroje. Taip pat reikia turėti omenyje ir galimą nesavanorišką patekimą į pačią gydymo įstaigą. Istoriškai nesavanoriškas psichikos ligonių uždarymas į gydymo įstaigą bei jų gydymas buvo laikoma informuoto sutikimo principo išimtimi. Laikui bėgant buvo suprasta, kad hospitalizacija ne visada yra naudinga gydymui, ir nėra tapatu prilyginimui nekompetentingam, todėl kai kurie nors ir priverstinai hospitalizuoti asmenys turėjo teisę atsisakyti gydymo. Tačiau nors turėdami galimybę atsisakyti gydymo, tokie pacientai gali jausti didžiulį spaudimą sutikti rekomenduojamam gydymui vien tik dėl jų laikymo aplinkybių ir sąlygų. Kai kuriose jurisdikcijose ir dėl gydymo nėra reikalaujama sutikimo.
Problemų gali kelti ir pacientui pateiktinos informacijos turinys, pavyzdžiui, gali būti sudėtinga pacientui išaiškinti, kokie gali būti psichikos gydymo pavojai (59).
Asmenims, sergantiems psichikos ligomis bei dalyvaujantiems biomedicininiuose tyrimuose, turi būti garantuojama papildoma apsauga. Informuoto sutikimo gavimas tokiuose tyrimuose yra sudėtingas, visų pirma dėl to, kad būtina nustatyti, ar psichikos liga apskritai atima galimybę gauti informuotą sutikimą iš tokio paciento (32). Be to, reikia įvertinti ir institucinius (hospitalizacija) tokių tyrimų aspektus, ir kitus tokios hospitalizacijos padarinius (spaudimas savanoriškumui).
Nors informuoto asmens sutikimo doktrina plačiai ir sėkmingai taikoma medicinos srityje, ji kol kas mažai taikoma psichologijoje ir psichiatrijoje (59).
Taigi, gaunant informuotą sutikimą iš psichikos sveikatos ligonio, svarbiausias yra gydytojo psichiatro sugebėjimas numatyti, kiek paciento psichikos sutrikimai įtakoja jo kompetentingumą ir savanoriškumą priimant sveikatos priežiūros sprendimus, ir, kiek laisvės šiems sprendimams priimti jis gali suteikti pacientui.
3.6. Informuotas sutikimas Lietuvoje
Teisės aktai reglamentuojantys informuotą sutikimą Lietuvoje
Asmens teisė į informaciją ir teisė pasirinkti gydymo, diagnostikos ar kitas procedūras yra įtvirtinta daugelyje Lietuvos Respublikos teisės aktų. Svarbiausi jų būtų, Lietuvos Respublikos Konstitucija, kurios 22 str. teigia, kad žmogaus privatus gyvenimas yra neliečiamas (63). Tai sritis, į kurią niekas negali be asmens sutikimo įsikišti, t. y. tuo pačiu be asmens sutikimo daryti poveikį jo fizinei ir psichikos sveikatai. Šis asmens fizinės ir psichikos sveikatos neliečiamumas yra susijęs su reikalavimu prieš atliekant bet kurią intervenciją, susijusią su sveikata, gauti asmens laisvai duotą informuotumu pagrįstą sutikimą (61).
Lietuvos Respublikos Civilinio kodekso 6.730 str. yra numatytas paciento sutikimo įrašymas į jo medicinos dokumentus, t. y., asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas turi apie visus savo veiksmus (asmens sveikatos priežiūros paslaugas), kuriems atlikti buvo duotas paciento sutikimas, įrašyti į paciento medicinos dokumentus, o pacientas ar jo atstovas turi tai pasirašyti (62).
Kitas, Lietuvoje galiojantis, teisinis dokumentas apie informuotą sutikimą yra Žmogaus teisių ir biomedicinos konvencija (63), kurios II skyriaus, 5 str. bendroji taisyklė teigia, kad
1) kiekviena intervencija sveikatos srityje gali būti atliekama tik gavus atitinkamo asmens laisvai duotą ir informuotumu pagrįstą sutikimą;
2) šiam asmeniui iš anksto suteikiama atitinkama informacija apie intervencijos tikslą ir pobūdį, taip pat apie jo padarinius ir pavojus;
3) atitinkamas asmuo gali bet kada laisvai atšaukti savo sutikimą.
Sveikatos sistemos įstatymo 84 str. 3 ir 4 punktai įgalina asmenį gauti informaciją apie sveikatos priežiūros įstaigas bei jų teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas, o taip pat, gauti informaciją apie savo sveikatą bei teisę į šios informacijos konfidencialumą (65).
Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 6 str. yra reglamentuota paciento teisė į informaciją apie savo sveikatos būklę, ligos diagnozę, medicininio tyrimo duomenis, gydymo metodus ir gydymo prognozę, gydymo eigą, galimus gydymo rezultatus, galimus alternatyvius gydymo metodus ir kitas aplinkybes, kurios gali turėti įtakos paciento apsisprendimui sutikti ar atsisakyti siūlomo gydymo, taip pat apie pasekmes atsisakius siūlomo gydymo, o 8 str. yra nurodoma paciento teisė rinktis diagnostikos bei gydymo metodikas ir atsisakyti gydymo (64).
Psichikos sveikatos priežiūros įstatymo 15 str. yra nurodoma , kokią informaciją pacientui turi suteikti gydytojas psichiatras, ir kokie apribojimai teikiant informaciją yra taikomi psichikos sveikatos pacientams dėl jų ligos specifiškumo. Šio str. 1 dalyje teigiama, kad psichiatras privalo informuoti pacientą jam suprantama forma, paaiškindamas specialius terminus apie jo sveikatos
būklę, ligos diagnozę, galimus gydymo būdus, gydymo prognozę bei kitas aplinkybes, kurios gali turėti įtakos paciento apsisprendimui sutikti gydytis ar atsisakyti siūlomo gydymo, taip pat apie pasekmes, jei siūlomo gydymo atsisakytų. Pacientas turi teisę susipažinti su savo medicinos dokumentais, medicinos dokumentų ištraukomis. Ši informacija pacientui gali būti neteikiama tik tais atvejais, jeigu ji pakenktų paciento sveikatai ar net sukeltų pavojų jo gyvybei (16).
Reglamentuojant informuotą sutikimą, Lietuvos teisės aktuose yra numatytos ir informuoto sutikimo gavimo išimtys, t. y., asmens sveikatos priežiūrai asmens sutikimas nereikalingas, jeigu:
1) jo gyvybei gresia pavojus, o jis yra be sąmonės ar dėl kitos priežasties negalima sužinoti jo valios;
2) arba būtina jį guldyti į stacionarinę sveikatos priežiūros įstaigą, kad būtų apsaugoti visuomenės interesai, kai ligoniai atsisako hospitalizavimo pavojingų ir ypač pavojingų užkrečiamųjų ligų ar sunkių psichikos ligų atvejais.
Taigi, pagrindinis Lietuvos Respublikoje paciento informuotą sutikimą reglamentuojančių teisės aktų tikslas yra užtikrinti, kad jokia sveikatos priežiūros procedūra nebūtų atliekama be paciento sutikimo, duoto laisva valia, ir prieš jam sutinkant, be visapusiškos informacijos apie sveikatos priežiūros procedūrą.
Lietuvoje atlikti tyrimai apie informuotą sutikimą
2000 m. atlikto tyrimo apie pacientų pasitenkinimą Lietuvos sveikatą stiprinančių ligoninių tinklo slaugytojų ir gydytojų darbu metu nustatyta, kad daugiau kaip pusė (56 proc.) apklaustųjų nurodė, kad gydytojai puikiai paaiškina apie ligą ir jos pasekmes. Slaugytojų, gavusių tokį pacientų vertinimą, buvo 1,5 karto mažiau, t.y. 37 proc. (p< 0,05). 12 proc. pacientų teigė, kad slaugytojos labai blogai arba blogai paaiškino apie ligą, o tokių gydytojų buvo tik 4 proc. (7).
2001 m. nacionaliniu mastu pagal bendrą projektą su PSO buvo atliktas Lietuvos suaugusių gyventojų nuomonės tyrimas apie pirminės sveikatos priežiūros prieinamumą ir teikiamų paslaugų kokybę. Pusė tyrime dalyvavusių respondentų nurodė, kad sveikatos darbuotojai jiems visada suprantamai suteikdavo informaciją, 28 proc. – dažnai, 21 proc. – kartais ir tik 3 proc. teigė, kad jie niekada nebuvo suprantamai informuoti (66).
2001 m. Kauno 2-oje klinikinėje ligoninėje atliktos pacientų ir gydytojų anketinės apklausos apie pacientų teises metu nustatyta, kad visiems pacientams yra reikalinga informacija apie ligą ir jos gydymą (100 proc. moterų ir 95 proc. vyrų), bet tik trečdalis vyrų ir ketvirtadalis moterų nurodė, kad yra patenkinti gydytojo suteikta informacija apie ligą, diagnozę, gydymosi būdą ir pan. Nors į paciento valią stengiasi atsižvelgti 80 proc. ir visada atsižvelgia 18 proc. apklaustų gydytojų, kas trečias jų nurodė, kad pacientai patys nesirenka gydymosi būdo. Tuo tarpu, 43 proc. pacientų
atsakė, kad neturėjo galimybės rinktis gydymosi būdo. Trys iš penkių gydytojų nurodė manantys, kad pacientai nežino savo teisių, kurias garantuoja Lietuvos Respublikos įstatymai (67).
2002 m. keturiose Kauno miesto sveikatos priežiūros įstaigose atlikta anketinė pacientų ir medicinos darbuotojų apklausa. Jos metu nustatyta, kad 41 proc. pacientų teigė nieko nežinantys apie 1996 m. priimtą Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymą, apie jį girdėjo – 38 proc., o skaitė – 21 proc. Tuo tarpu, trečdalis medicinos darbuotojų skaitė šį įstatymą, daugiau nei pusė girdėjo apie jį, o nežinojo – 15 proc. 69 proc. pacientų ir 50 proc. medicinos darbuotojų teigia, kad pacientams yra reikalinga informacija apie jų ligą, gydymo eigą, gydymo rezultatus ir kitus galimus gydymo metodus. Medicinos darbuotojai, susipažinę su Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymu, du kartus dažniau negu nežinantys šio įstatymo nurodė, kad tokia informacija pacientams yra reikalinga. Trečdalis medicinos darbuotojų ir šeštadalis pacientų nurodo, kad tokia informacija pacientams reikalinga ne visada (68, 69, 70).
2003 m. tiriant Šiaulių miesto privačių ir savivaldybės pirminės sveikatos priežiūros įstaigų teikiamų paslaugų prieinamumą ir pacientų pasitenkinimą nustatyta, kad 55 proc. respondentų buvo visada informuojami apie sveikatos būklę, tyrimus, gydymo eigą, ligos prognozę. Šiais klausimais privačių sveikatos priežiūros įstaigų gydytojai savo pacientus informuodavo 1,5 karto dažniau nei dirbantieji savivaldybės sveikatos priežiūros įstaigose (71).
2003 m. Kaune atlikto bandomojo tyrimo apie pacientų dalyvavimą priimant sveikatos priežiūros sprendimus nustatyta, kad pirminėje sveikatos priežiūroje pacientai buvo linkę teikti pirmenybę (64 proc.) partneriškiems, t. y. kai sprendimai priimami bendru susitarimu (kolegialiai), santykiams su juos gydančiais gydytojais. Tuo tarpu, 24 proc. apklaustųjų manė, kad sprendimus turėtų priimti gydytojas, atsižvelgęs į paciento nuomonę. Likusi mažuma respondentų pritarė vieno asmens dominavimui gydytojo ir paciento santykiuose: 8 proc. pritarė paternalistiniam gydytojo ir paciento santykių modeliui, kai pacientas vykdo visus gydytojo nurodymus, o 4 proc. teigė, kad sprendimus turėtų priimti pats pacientas, atsižvelgęs į savo gydytojo konsultacijas (10).
Anksčiau minėtas bandomasis tyrimas 2004 m. buvo atliktas visoje Lietuvoje. Tyrimo metu nustatyta, kad pacientų dalyvavime priimant sprendimus, susijusius su medicina, respondentams priimtiniausias (47 proc.) buvo pacientų informuoto sutikimo modelis, kai sprendimus priima gydytojas, bet informuoja pacientą ir atsižvelgia į jo valią. Abipusio dalyvavimo modeliui, kai gydytojas ir pacientas sprendimus priima kartu, pritarė 37 proc. apklaustųjų. Kas dešimtam respondentui buvo priimtinas paternalistinis bendravimo su gydytoju modelis, kai pacientas vykdo visus gydytojo nurodymus ir tik absoliuti mažuma (5 proc.) pritarė paciento kaip vartotojo modeliui, kai sprendimus priima pacientas, bet atsižvelgęs į gydytojo rekomendacijas. Taip pat buvo nustatyta, kad pirminės sveikatos priežiūros sistemoje konsultacijų pas bendrosios praktikos gydytoją metu, sprendimai dažniausiai buvo priimami remiantis informuoto sutikimo modeliu (59
proc.), rečiau – paternalistinio (18 proc.), dar rečiau – abipusio dalyvavimo (16 proc.), rečiausiai – paciento kaip vartotojo modeliu (7 proc.) (11).
Taigi, Lietuvoje buvo atlikta daug sveikatos priežiūros darbuotojų ir pacientų informuotumo tyrimų ligoninėse ir poliklinikose, privačiose ir savivaldybės pirminės sveikatos priežiūros įstaigose, Lietuvos sveikatą stiprinančių ligoninių tinkle, bet tyrimų, kuriuose būtų nagrinėjamas asmens informuoto sutikimo doktrinos taikymas psichikos sveikatos priežiūros įstaigoje, lig šiol nebuvo atlikta.
4. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA
Tiriamojo darbo eiga:1. Sudarytos dvi anketos anoniminei VšĮ Vilniaus miesto psichikos sveikatos centro (VšĮ VMPSC) darbuotojų ir pacientų apklausai, kuri atspindėtų sveikatos priežiūros specialistų ir pacientų požiūrius apie informuoto asmens sutikimo doktrinos taikymą psichikos sveikatos priežiūros įstaigoje.
2. Pasirinkti įstaigos darbuotojų ir pacientų apklausos metodai ir tiriamoji imtis. 3. Atliktas bandomasis tyrimas.
4. Atlikta vienmomentinė anketinė VšĮ VMPSC darbuotojų ir pacientų apklausa. 5. Atlikta gautų anketinių duomenų statistinė analizė.
6. Pateiktos išvados ir praktinės rekomendacijos.
Tiriamųjų imties dydžio nustatymas
Buvo numatyta apklausti visus 165 VšĮ VMPSC dirbančius asmens sveikatos priežiūros specialistus (gydytojus, slaugytojus ir ne medicinos išsilavinimą turinčius asmens sveikatos priežiūros specialistus – medicinos psichologus, socialinius darbuotojus ir kt.).
2005 m. VšĮ VMPSC stacionare ir dienos stacionare viso gydėsi 2733 ligoniai. Norint nustatyti tiriamųjų pacientų imties dydį pasirinktas 4,97 procentų tikslumas ir 95 procentų patikimumas. Imties dydis apskaičiuotas pagal formulę:
NS z N S z
n
2 2 2 2 2 ) 1 1 ( − ×Δ + × ×=
– čia N=2733 – generalinės imties dydis, Z=1,96 – koeficientas iš Stjudento pasiskirstymo lentelių esant 95 proc. patikimumui, ∆(delta)=4,97 – leistinas netikslumas, tai yra skirtumas tarp atrankinės grupės ir generalinės aibės vidurio, S – imties vidutinis kvadratinis nuokrypis:
) 100
( p
p
S = × −
– čia p – tiriamos savybės konkrečios reikšmės laukiamas pasirodymo santykinis dažnis išreikštas
procentais. Jeigu laukiamą santykinio dažnio reikšmę prognozuoti yra sunku, imama p=50 proc., tada imties tūris gaunamas didžiausias.
Pagal nurodytas formules buvo paskaičiuotas tiriamųjų psichikos sveikatos ligonių imties dydis – 350 pacientų.
Bandomojo tyrimo atlikimas ir anketos sudarymas
Bandomajam tyrimui atlikti buvo apklausti 5 darbuotojai ir 10 pacientų. Šiuo tyrimu buvo išsiaiškinta, ar respondentams pateikti klausimai yra suprantami. Po apklausos darbuotojų ir pacientų anketos buvo koreguotos. Kai kurie klausimai buvo papildyti tarpiniais atsakymais, nes dalis respondentų iš pateiktų atsakymų negalėjo įvardyti nei vieno tinkamo.
Anketa buvo sudaryta remiantis Lietuvos ir užsienio literatūros šaltiniais. Anketoje respondentams pateikti klausimai buvo apie pacientams pateikiamos informacijos reikalingumą gydytojų požiūriu bei suteiktos informacijos pobūdį ir kokybę pacientų požiūriu, rašytinio sutikimo davimo procedūrą įstaigoje, paciento ir gydytojo sprendimų priėmimo modelį, informuotumą apie pacientų teises bei žinias apie teisės aktus, reglamentuojančius pacientų teises Lietuvoje.
Apklausos organizavimas ir atlikimo būdas
Anoniminė anketinė apklausa atlikta 2006 m. vasario–kovo mėn. VšĮ VMPSC stacionaro ir dienos stacionaro skyriuose. Anketos buvo įteiktos visiems 165 asmens sveikatos priežiūros specialistams ir 350 pacientų jų išrašymo iš stacionaro metu. Centro stacionare ir dienos stacionare yra 170 lovų. Konfidencialumui išsaugoti, darbuotojai ir pacientai buvo paprašyti anketas įmesti į skyriuose specialiai šiai apklausai paruoštas dėžes.
Iš 165 asmens sveikatos priežiūros specialistams skirtų anketų buvo gautos 138 (atsako dažnis – 84 proc.), į anketos klausimus atsakė 34 gydytojai, 66 slaugytojai, 34 kiti asmens sveikatos priežiūros specialistai, turintys ne medicininį išsilavinimą. Iš 350 psichikos sveikatos ligoniams išdalintų anketų buvo grąžintos 315 (atsako dažnis – 90 proc.).
Statistinė duomenų analizė
Duomenų analizei naudotas SPSS 13.0 statistinės analizės paketas.
Ryšiai tarp požymių buvo vertinami chi kvadrato (χ²) kriterijumi bei laisvės laipsnių skaičiumi (df). Statistinių hipotezių reikšmingumui įvertinti pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo p (p<0,05 – statistiškai reikšminga, p<0,01 – labai reikšminga, p<0,001 – ypač reikšminga).
5. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
5.1. Asmens sveikatos priežiūros specialistų nuomonė apie informuoto sutikimo doktrinos taikymą gydymo įstaigoje
Didžioji dalis asmens sveikatos priežiūros specialistų (toliau – specialistų) (98,6 proc.) teigė, kad pacientams reikia pateikti iš dalies arba visą informaciją apie ligos gydymo metodus ir gydymo eigą. Tik 54,1 proc. respondentų manė, kad pacientui reikėtų pateikti visą informaciją apie jo sveikatos būklę ir ligos diagnozę, o 42,2 proc. nurodė, kad tokią informaciją psichikos sveikatos pacientams yra tikslinga pateikti tik iš dalies. Specialistai panašiai vertino ir informacijos apie gydymo prognozę ir galimus gydymo rezultatus pateikimo reikalingumą (1 lentelė).
1 lentelė. Specialistų nuomonė apie pateikiamos informacijos reikalingumą
Ar informacija reikalinga?
Taip Iš dalies Ne Nežinau Viso Informacija apie: Abs. sk. Proc. Abs. sk. Proc. Abs. sk. Proc. Abs. sk. Proc. Abs. sk. Proc. 1) įstaigoje teikiamas paslaugas ir galimybę jomis pasinaudoti 125 92,6 8 5,9 2 1,5 0 0,0 135 100,0
2) įstaigos vidaus tvarkos
taisykles 119 88,1 13 9,6 3 2,2 0 0,0 135 100,0 3) paciento sveikatos būklę ir ligos diagnozę 73 54,1 57 42,2 4 3,0 1 0,7 135 100,0 4) medicinos tyrimo rezultatus 108 80,0 25 18,5 2 1,5 0 0,0 135 100,0 5) gydymo metodus ir gydymo eigą 101 74,3 33 24,3 1 0,7 1 0,7 136 100,0 6) gydymo prognozę ir
galimus gydymo rezultatus 79 59,0 50 37,3 3 2,2 2 1,5 134 100,0
7) galimus alternatyvius gydymo metodus 88 66,2 37 27,8 1 0,8 7 5,3 133 100,0 8) galimas ligos komplikacijas 97 71,3 36 26,5 2 1,5 1 0,7 136 100,0 9) gydančio gydytojo vardą, pavardę 132 97,1 1 0,7 0 0,0 3 2,2 136 100,0 10) slaugytojos vardą, pavardę 127 94,8 4 3,0 0 0,0 3 2,2 134 100,0 11) kita 6 85,7 0 0,0 0 0,0 1 14,3 7 100,0
Didesnė dalis gydytojų ir kitų nemedicininį išsilavinimą turinčių asmens sveikatos priežiūros specialistų nei slaugytojų manė esant tikslinga pacientams pateikti visą informaciją apie įstaigoje teikiamas paslaugas ir galimybę jomis pasinaudoti (1 pav.).
0,0 0,0 100,0 3,0 10,6 86,4 0,0 0,0 100,0 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%
Taip Iš dalies Ne
R es p onde nt ų skai čius , proc . Gydytojas Slaugytoja Kitas specialistas * * *
* – p<0,05 tarp visų pareigybinių grupių, ** – p<0,01 tarp visų pareigybinių grupių
1 pav. Respondentų nuomonės dėl informacijos apie įstaigoje teikiamas paslaugas ir galimybę jomis pasinaudoti pateikimo tikslingumo įvertinimas pagal pareigas.
Statistiškai reikšmingai didesnė dalis nemedicininį išsilavinimą turinčių specialistų (21,2 proc.) nei gydytojų (9,4 proc.) ir slaugytojų (4,5 proc.) manė, jog informaciją apie įstaigos vidaus tvarkos taisykles pacientams reikia pateikti tik iš dalies (2 pav.).
0,0 9,4 90,6 4,5 4,5 90,9 0,0 21,2 78,8 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%
Taip Iš dalies Ne
R esponden tų skai čius, proc. Gydytojas Slaugytoja Kitas specialistas *
* – p<0,05 tarp visų pareigybinių grupių
2 pav. Respondentų nuomonė dėl informacijos apie įstaigos vidaus taisykles pateikimo pacientams tikslingumo pagal pareigas.
Didesnė dalis gydytojų (69,7 proc.) ir kitų specialistų (74,2 proc.) nei slaugytojų (48,5 proc.) manė, jog pacientams reikia pateikti visą informaciją apie gydymo prognozę ir galimus gydymo rezultatus (3 pav.).
0,0 0,0 30,3 69,7 3,0 4,5 43,9 48,5 0,0 0,0 25,8 74,2 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0%
Taip Iš dalies Ne Nežinau
R es ponde nt ų skai čius , proc . Gydytojas Slaugytoja Kitas specialistas *
* – p<0,05 tarp visų pareigybinių grupių
3 pav. Specialistų nuomonė dėl informacijos apie gydymo prognozę ir galimus gydymo rezultatus pateikimo pacientams tikslingumo pagal pareigas.
Nustatyta, kad didesnė dalis gydytojų (84,4 proc.) nei slaugytojų (54,7 proc.) manė, jog pacientams reikia pateikti visą informaciją apie galimus alternatyvius ligos gydymo metodus. 37,5 proc. slaugytojų ir gydytojų (15,6 proc.) nurodė esant tikslinga tokią informaciją pateikti tik iš dalies (p<0,05) (4 pav.). 0,0 0,0 15,6 84,4 6,3 1,6 37,5 54,7 6,1 0,0 21,2 72,7 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%
Taip Iš dalies Ne Nežinau
R es ponde nt ų skai čius , proc . Gydytojas Slaugytoja Kitas specialistas * *
* – p<0,05 tarp visų pareigybinių grupių
4 pav. Respondentų nuomonė apie informacijos apie galimus alternatyvius ligos gydymo metodus pateikimo pacientams tikslingumą pagal pareigas.
Statistiškai reikšmingų skirtumų, apie kitos, anketoje nurodytos, informacijos pateikimo pacientams tikslingumą, nenustatyta.
Daugiausiai respondentų (39,7 proc.)teigė, kad rašytinio sutikimo procedūra iš esmės yra reikalinga, bet gana sudėtinga ir yra sunkiai suprantama psichikos sveikatos pacientams (5 pav.). Nagrinėjant šio klausimo ryšį su pareigomis, statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta.
31,2 1,1 3,2 24,9 39,7 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 Procedūra reikalinga gydytojams apsidrausti Procedūra reikalinga paciento teisėms apsaugoti
Procedūra iš esmės reikalinga, bet yra gana sudėtinga ir sunkiai suprantama psichikos sveikatos pacientams Procedūra netikslinga ir nereikalinga Kita R es ponde nt ų skai čius, proc.
5 pav. Specialistų nuomonė apie rašytinio sutikimo davimo procedūrą įstaigoje.
Į klausimą apie psichikos sveikatos paciento ir gydytojo sprendimų priėmimo modelio priimtinumą 42,6 proc. respondentų atsakė, kad gydytojas ir pacientas sprendimus priima kartu, 38,9 proc. apklausoje dalyvavusiųjų, nurodė, kad sprendimus priima gydytojas, bet informuoja pacientą ir atsižvelgia į jo valią (6 pav.).
8,0 38,9 42,6 3,7 6,8 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 Pacientas vykdo visus gydytojo nurodymus Sprendimus priima gydytojas, bet informuoja pacientą ir atsižvelgia į jo valią Gydytojas ir pacientas sprendimus priima kartu Sprendimus priima pacientas, bet atsižvelgęs į gydytojo rekomendacijas Kita R es ponde nt ų ska ič ius , proc .
6 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal tai, koks psichikos sveikatos paciento ir gydytojo sprendimų priėmimo modelis yra priimtiniausias
Daugiau nei pusė (62,6 proc.) specialistų nurodė, kad jiems yra žinomos pacientų teisės, 35 proc. jas žinojo tik iš dalies, o 2,4 proc. – nežinojo ar nesidomėjo (7 pav.).
