ARTERINĖS REVASKULIARIZACIJOS, PANAUDOJANT ABI VIDINES KRŪTINĖS ARTERIJAS, ĮTAKA IŠGYVENAMUMUI: SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA

1

Skaistė Dalia Baltrušaitytė

VI kursas, 12 grupė

ARTERINĖS REVASKULIARIZACIJOS, PANAUDOJANT

ABI VIDINES KRŪTINĖS ARTERIJAS, ĮTAKA

IŠGYVENAMUMUI: SISTEMINĖ LITERATŪROS

APŽVALGA

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbo vadovas Doc. Povilas Jakuška

2 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS

ŠIRDIES, KRŪTINĖS IR KRAUJAGYSLIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA

ARTERINĖS REVASKULIARIZACIJOS, PANAUDOJANT ABI VIDINES KRŪTINĖS ARTERIJAS, ĮTAKA IŠGYVENAMUMUI: SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA

Baigiamasis magistro darbas

Darbą atliko magistrantas Darbo vadovas

Skaistė Dalia Baltrušaitytė, VI k., 12 gr. Doc. Povilas Jakuška

2018 m. birželio 5 d. 2018 m. birželio 5 d.

3

TURINYS

1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI, PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA 9 1.1. Pagrindinis sisteminės literatūros apžvalgos klausimas ... 9

1.2. Sisteminės literatūros apžvalgos protokolas... 9

1.2.1. Straipsnių įtraukimo kriterijai ... 9

1.2.2. Straipsnių atmetimo kriterijai ... 10

1.2.3. Informacijos šaltiniai ... 10

1.2.4. Duomenų paieška ... 10

1.2.5. Straipsnių atrinkimo procesas ... 11

1.2.6. Duomenų rinkimas bei jų kaupimas ... 11

1.2.7. Straipsnių kokybės vertinimas ... 12

2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS BEI ANALIZĖ ... 13

2.1. Duomenų paieškos rezultatai ... 13

2.2. Tyrimų charakteristika ... 14

2.3. Tyrimuose lyginamų pacientų grupių demografinių duomenų charakteristika ... 16

3. REZULTATŲ APTARIMAS ... 18

3.1. Pagrindiniai studijų rezultatai ... 18

3.2. Rezultatų analizė ... 20

3.3. Sisteminės literatūros apžvalgos trūkumai ... 23

IŠVADOS ... 24

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 25

PRIEDAI ... 28

1 priedas ... 28

4 ARTERINĖS REVASKULIARIZACIJOS, PANAUDOJANT ABI VIDINES KRŪTINĖS ARTERIJAS, ĮTAKA IŠGYVENAMUMUI: SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA

SANTRAUKA

Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Kairės vidinės krūtinės arterijos (SITA) sėkmingas naudojimas širdies vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacijų (VAJO) metu paskatino tyrinėti abiejų vidinių krūtinės arterijų (BITA) panaudojimą VAJO, siekiant dar geresnių ilgalaikių išgyvenamumo rezultatų, retesnio širdies ir kraujagyslių komplikacijų dažnio. Mokslinėje literatūroje stebimos prieštaringos nuomonės dėl BITA efektyvumo, palyginus su SITA. Tad šio darbo tikslas – atlikti sisteminę literatūros apžvalgą bei įvertinti, ar BITA naudojimas arterinei miokardo revaskuliarizacijai turi įtakos išgyvenamumui ir jo trukmei.

Medžiaga ir metodai. Mokslinės literatūros paieška, panaudojus raktažodžius ir aktyvuotus filtrus, vykdyta 2017-09-14 – 2018-05-08 laikotarpiu, Medline (PubMed) duomenų bazėje. Įtraukiami straipsniai buvo lyginantys ilgalaikį išgyvenamumą tarp BITA ir SITA grupių, kiekvienos grupės imtį sudarė 100 ir daugiau pacientų, pacientų stebėjimo trukmės vidurkis buvo 15 metų ir daugiau. Rezultatai. Iš viso buvo identifikuoti 11 369 straipsniai, iš kurių pritaikius įtraukimo ir atmetimo kriterijus į apžvalgą buvo įtraukti 4 straipsniai. Visi tyrimai buvo kohortiniai. Juose tirti 21 368 pacientai, kurie buvo suskirstyti į BITA ir SITA grupes (18 814 ir 2 554 tiriamieji atitinkamai). Visose studijose gauti rezultatai parodė, jog lyginant BITA ir SITA grupes – išgyvenamumas BITA grupėje buvo statistiškai reikšmingai ilgesnis, o rizikos santykis varijavo nuo 0,74 [95% PI 0,58-0,95] iki 0,95 [95% PI 0,83-1,04] (p<0,05).Palyginus BITA bei SITA grupes dėl pagrindinių širdies ir kraujagyslių komplikacijų (MACE) – rizikos santykis varijavo nuo 0,85 [95% PI 0,73-0,99] iki 0,89 [95% PI 0,8-1] (p<0,05). BITA grupės rizikos santykis dėl MACE išsivystymo sumažėjo 15%.

Išvados. Ši sisteminė literatūros apžvalga leidžia teigti, kad BITA, naudojama atliekant arterinę revaskuliarizaciją VAJO, turi teigiamą įtaką išgyvenamumui ir jo trukmei, prailgina laikotarpį be MACE bei sumažina MACE išsivystymo riziką po operacijos.

Praktinė rekomendacija – dėl mokslinėje literatūroje esančių įrodymų, jog BITA naudojimas VAJO nepadidina ankstyvojo mirštamumo ir sergamumo, todėl nereikėtų vengti pacientams naudoti BITA atliekant VAJO.

Raktiniai žodžiai: abi vidinės krūtinės arterijos, viena vidinė krūtinės arterija, vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija, arterinė revaskuliarizacija, ilgalaikis stebėjimas.

5 SURVIVAL BENEFIT IN PATIENTS UNDERGOING ARTERIAL

REVASCULARIZATION WITH THE USE OF BILATERAL INTERNAL THORACIC ARTERIES: SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW

SUMMARY

Relevance of the problem and aim of the work. The successful use of the left internal thoracic artery (SITA) during coronary artery bypass grafting (CABG) has led to the study of the use of the bilateral thoracic arteries (BITA) in CABG to further improve long-term survival results and less frequent cardiovascular complications. Scientific literature is in controversial opinions about the effectiveness of BITA compared to SITA. Therefore, the aim of this work is to do a systematic literature review and assess whether the use of BITA for arterial revascularization has an effect on survival.

Material and the methods. The search for literature were performed from 2017-09-14 to 2018-05-08 using keywords and activated filters on the Medline (PubMed) database. The inclusion criteria were articles, that are comparing survival in BITA and SITA groups, each group with 100 and more patients, mean follow-up period of 15 years and more.

Results. In total 11 369 articles were identified, of which 4 articles were included in the review after the application of inclusion and exclusion criteria. All studies were cohorts. The studies involved 21,368 patients who were divided into BITA and SITA groups (18,814 and 2,554 subjects respectively). Results obtained in all studies showed that comparing BITA and SITA groups – survival in BITA group was statistically significantly longer and the hazard ratio varied from 0.74 [95% CI 0.58-0.95] to 0.95 [95% CI 0.83-1.04] (p <0.05). Comparing BITA and SITA groups for major adverse cardiac events (MACE), the hazard ratio varied from 0.85 [95% CI 0.73-0.99] to 0.89 [95% CI 0.8-1] (p <0.05). In BITA group the hazard ratio for the development of MACE declined by 15%.

Conclusions. This systematic review of literature suggests that BITA used in arterial revascularization has a positive effect on survival and its duration, prolongs the period without MACE and reduces the risk of developing MACE after surgery.

Practical recommendation – there is evidence in the literature that the use of BITA in CABG does not increase the risk of early mortality and morbidity, and BITA should not be avoided using for patients during CABG.

Keywords: bilateral internal thoracic artery, single internal thoracic artery, coronary artery bypass grafting, arterial revascularization, long-term follow-up.

6

SANTRUMPOS

VAJO – vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija (angl. Coronary Artery Bypass Grafting; angl. santrumpa CABG)

PKI – perkutaninė vainikinių arterijų (koronarinė) intervencija (angl. percutaneous coronary intervention)

VKA – vidinė krūtinės arterija (angl. Internal Thoracic Artery) RA – stipininė arterija (angl. Radial Artery)

SV – poodinė (paviršinė) kojos vena (angl. Saphenous Vein)

PTŠ – kairės vainikinės arterijos priekinė tarpskilvelinė (nusileidžiančioji) šaka (angl. left anterior descending artery)

SITA – viena vidinė krūtinės arterija (angl. Single Internal Thoracic (Mammary) Artery; angl. santrumpos SITA, SIMA)

BITA – abi vidinės krūtinės arterijos (angl. Bilateral Internal Thoracic (Mammary) Artery; angl. santrumpos BITA, BIMA)

MACE – pagrindinės širdies ir kraujagyslių komplikacijos (angl. Major Adverse Cardiac Event) NOS – angl. The Newcastle – Ottawa Scale; angl. santrumpa NOS

7

ĮVADAS

Širdies vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija (VAJO) – dažniausia intervencija iš šiandien atliekamų atvirų širdies operacijų pasaulyje [1–4]. Ši operacija efektyviai pagerina ligonių, sergančių simptomine išemine širdies liga, esant daugybinei vainikinių arterijų ligai, funkcinę būklę bei išgyvenamumą, nepaisant pažangos perkutaninės vainikinių arterijų intervencijos (PKI) srityje [1,2,4]. Geriausi revaskuliarizacijos rezultatai bei ilgalaikė nauda pasiekiama, jei VAJO naudojama kuo daugiau arterijų jungtims suformuoti, o ypač – jei naudojama vidinė krūtinės arterija (VKA) [1]. Be VKA, ar kartu su ja, miokardo chirurginei revaskuliarizacijai galima naudoti stipininę arteriją (RA) kaip individualią ar papildomą arterinę jungtį; skrandžio taukinės arterijas, nors pastarosios praktikoje naudojamos retai; taip pat ir paviršinės (poodinės) kojos venas (SV) [1,4–7].

Remiantis 2014 m. Europos kardiologų draugijos ir Europos širdies bei krūtinės chirurgijos asociacijos patvirtintomis miokardo revaskuliarizacijos gairėmis, visiems pacientams (išskyrus retas išimtis), kuriems atliekama VAJO, turėtų būti suformuota bent viena arterinė jungtis, panaudojant kairę VKA, pirmenybę teikiant distalinei anastomozei į kairės vainikinės arterijos priekinę tarpskilvelinę (nusileidžiančiąją) šaką (PTŠ) – anatomiškai pačią svarbiausią vainikinę arteriją [1]. Tokios jungties suformavimas VAJO metu laikomas „auksiniu standartu“, įvertinus atliktą tyrimą, kuris palygino SV ir kairės VKA jungtis į PTŠ bei nustatė reikšmingai prailgėjusį ilgalaikį (10 metų laikotarpyje) išgyvenamumą bei sumažėjusį miokardo infarkto, atsinaujinusios krūtinės anginos, kartotinės miokardo revaskuliarizacijos dažnį tiems, kuriems jungtis buvo kairioji VKA su PTŠ [2– 9]. Tyrimų metu nustatyta, jog kairės VKA nuosrūvio praeinamumas angiografiškai stebint 10 metų laikotarpyje viršija 90,0 proc., palyginus su veniniais nuosrūviais, kurių praeinamumas siekia 50,0 proc. [4]. Kairės, t. y. vienos VKA (SITA) sėkmingas naudojimas paskatino tyrinėti ir „pamirštosios“, t. y. dešinės VKA kaip antros arterinės jungties kartu su kairiąja – abiejų vidinių krūtinės arterijų (BITA) panaudojimą VAJO, siekiant dar geresnių ilgalaikių rezultatų (išgyvenamumas, jungties angiografinis praeinamumas, trukmė be širdies ir kraujagyslių komplikacijų (MACE)) [2–4,6]. Angiografinės studijos pademonstravo ženklų BITA nuosrūvio praeinamumo išlikimą, palyginus su veniniais nuosrūviais, ilgalaikiu periodu – BITA praeinamumas po 7 dienų nuo VAJO siekė 98,0 proc. [10], o po 2 [11] ir 7 [12] metų – siekė 95,0 proc. [2]. Jungtinės stebėjimo tyrimų analizės parodė, kad 10 metų laikotarpyje apie 20,0 proc. mažiau mirties atvejų, dėl bet kokios priežasties, buvo BITA grupėje nei SITA [4]; kituose tyrimuose pastebėtas reikšmingai geresnis išgyvenamumas BITA grupėje nei SITA [2–6,8,13,14]. Nepaisant puikių BITA jungties rezultatų, jų naudojimas klinikinėje praktikoje, atliekant VAJO, išlieka mažas – Europoje apie 10,0 proc., o Jungtinėse Amerikos Valstijose – apie 4,0 proc. [2,3,5,6,9,13,15]. Tai gali būti paaiškinta keliomis priežastimis:

8 a) VAJO, naudojant BITA, yra techniškai sudėtingesnė nei VAJO, naudojant SITA, bei ilgesnė operacijos trukmė naudojant BITA – kas gali sąlygoti ankstyvą mirštamumą; b) BITA naudojimas VAJO susijęs su didesne krūtinkaulio žaizdos komplikacijų rizika, padidėjusia krūtinkaulio nesuaugimo bei mediastinito rizika – ypač padidėjusi rizika nutukusiems [16], sergantiems cukriniu diabetu asmenims [1]; c) vis dar trūksta randomizuotų BITA efektyvumo įrodymų [2,4–6,8,15]. Be minėtų priežasčių, taip pat mažam BITA naudojimui gali turėti įtakos gydytojų įsitikinimas, kuris paaiškėjo atlikus kardiochirurgų apklausą Didžiojoje Britanijoje, jog BITA naudojimas turi „mokymosi kreivę“ [6,17].

Mokslinėje literatūroje stebimos prieštaringos nuomonės – kai kuriuose publikuotuose moksliniuose tyrimuose pastebėta, jog reikšmingo skirtumo, kuris pabrėžiamas kituose moksliniuose straipsniuose, vertinant trumpalaikį bei ilgalaikį išgyvenamumą tarp SITA ir BITA pacientų grupių – nėra [2,4,6,8,13]. Atkreiptinas dėmesys, jog trūksta randomizuotų stebėjimų tyrimų, kurie lygintų tarp SITA ir BITA pacientų grupių ankstyvas bei vėlyvas komplikacijas, išgyvenamumą bei baigtis ilgalaikėje perspektyvoje. Taggart D. P. su kolegomis [2,4] šiuo metu vykdo randomizuotą ilgalaikio išgyvenamumo bei baigčių tyrimą – mirštamumo ar MACE dažnio reikšmingo skirtumo tarp SITA ir BITA grupių negauta po 1 metų ir po 5 metų stebėjimo, tačiau pastebėta, jog BITA grupėje statistiškai reikšmingai dažniau buvo stebimos krūtinkaulio žaizdos komplikacijos bei krūtinkaulio rekonstrukcijų poreikis [2,4,6].

Taigi, dėl esamo susistemintos ilgalaikio stebėjimo tyrimų informacijos stygiaus, kuris galėtų apibendrinti esamų naujausių studijų duomenis, pateikti išvadas ir praktines rekomendacijas dėl BITA naudojimo VAJO metu pacientams, buvo suformuluotas šio darbo tikslas – atlikti sisteminę literatūros apžvalgą bei įvertinti, ar BITA naudojimas arterinei miokardo revaskuliarizacijai turi įtakos išgyvenamumui ir jo trukmei palyginus su SITA naudojimu, ją kombinuojant su RA ir/ar SV.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti BITA naudojimo arterinei revaskuliarizacijai įtaką išgyvenamumui ir jo trukmei. 2. Išsiaiškinti BITA naudojimo arterinei revaskuliarizacijai įtaką MACE išsivystymui.

3. Parengti praktines rekomendacijas apie BITA naudojimą VAJO metu pacientams, remiantis šios sisteminės literatūros analizės duomenimis.

9

1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI, PAIEŠKOS METODAI

BEI STRATEGIJA

Mokslinė literatūros sisteminė apžvalga planuota ir parašyta laikantis PRISMA (Prefered Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analyses) sisteminės apžvalgos rengimo reikalavimų [18,19]. Remiantis jais bei siekiant struktūrizuoti pagrindinį klausimą, šios apžvalgos klausimas buvo suformuluotas PICO principu [18,19]: P (angl. Problem/participants) – žmonės, kuriems atlikta arterinė miokardo revaskuliarizacija; I (angl. Intervention) – arterinei revaskuliarizacijai naudota BITA; C (angl. Comparators) – lyginamosios/kontrolinės žmonių grupės, kuriems arterinė miokardo revaskuliarizacija atlikta SITA kombinuojant su RA ir/ar SV; O (angl. Outcomes) – MACE ir išgyvenamumo trukmė.

1.1.Pagrindinis sisteminės literatūros apžvalgos klausimas

Šios sisteminės literatūros apžvalgos pagrindinis klausimas, iškeltas pagal PICO: „Ar BITA naudojimas žmonėms, kuriems atliekama arterinė miokardo revaskuliarizacija, turi įtakos jų išgyvenamumui bei laikotarpio iki MACE išsivystymo trukmei, palyginus su SITA naudojimu, ją kombinuojant su RA ir/ar SV?“.

1.2.Sisteminės literatūros apžvalgos protokolas

1.2.1. Straipsnių įtraukimo kriterijai

Į šią sisteminę literatūros apžvalgą buvo įtraukta elektroniniu formatu publikuota mokslinė literatūra anglų kalba, kurios pilno teksto variantai galėjo būti prieinami per Medline (PubMed) duomenų bazę. Įtraukiami buvo visi rasti stebėjimo, perspektyviniai ir retrospektyviniai kohortiniai, atvejo-kontrolės tyrimai, neapribojant jų publikavimo laikotarpio.

Papildomi straipsnių įtraukimo kriterijai:

 Lyginamas ilgalaikis išgyvenamumas tarp pacientų grupių, kuriems VAJO metu buvo naudotos BITA, su tais, kuriems buvo naudota SITA. Gali būti naudotos papildomos jungtys RA ir/ar SV.

10  Ilgalaikės pacientų grupių stebėjimo trukmės vidurkis 15 metų ir daugiau.

 Tyrime pateikti pacientų demografiniai duomenys bei kiti duomenys, reikalingi palyginimui tarp grupių: amžius, lytis, sergančių ir nesergančių cukriniu diabetu (CD) dalis, širdies sistolinė funkcija.

 Turėjo būti atlikta statistinė duomenų analizė, siekiant nustatyti statistiškai reikšmingus skirtumus tarp BITA ir SITA su RA ir/ar SV pacientų grupių.

1.2.2. Straipsnių atmetimo kriterijai

Į šią sisteminę literatūros analizę nebuvo įtraukiami vieno klinikinio atvejo tyrimai, sisteminės literatūros apžvalgos, meta-analizės, tezės, santraukos, konferencijų pranešimai, in vitro bei tyrimai su gyvūnais. Tų pačių autorių ir/ar įstaigos tyrimai, kurie papildyti ar atnaujinti publikuoti 2 ir daugiau straipsniuose, buvo atmetami, įtraukiant tik naujausius tyrimo duomenis publikuojantį straipsnį.

1.2.3. Informacijos šaltiniai

Paieška buvo vykdoma elektroninėje duomenų bazėje Medline (PubMed). Taip pat mokslinė informacija buvo renkama rankiniu būdu, peržiūrint analizei atrinktų straipsnių literatūros sąrašus, peržvelgiant ir tarpusavyje susijusius ar panašius straipsnius.

1.2.4. Duomenų paieška

Mokslinės literatūros paieška vykdyta 2017 m. rugsėjo 14 d. – 2018 m. gegužės 8 d. laikotarpiu, anksčiau nurodytoje duomenų bazėje. Duomenų paieškai buvo naudoti raktiniai žodžiai anglų kalba. Siekiant didesnio duomenų paieškos jautrumo bei identifikuoti visus tyrimus, į šios sisteminės literatūros analizės straipsnių paieškos raktažodžius buvo įtraukti ir kitose meta-analizėse naudoti raktiniai žodžiai, panaudojant terminų sinonimus ir santrumpas [3,8,20]: „single“, „unilateral“, „left“, „right“, „double“, „multiple“, „bilateral“, „internal“, „mammary“, „thoracic“, „artery“, „coronary“, „bypass“, „total“, „complete“, „revascularization“, „SITA“, „SIMA“, „BITA“, „BIMA“, „CABG“. Naudoti buvo ir raktažodžių tarpusavio deriniai, pavyzdžiui, „double“ OR „bilateral“ AND „coronary“ AND „bypass“, „internal“ AND „mammary“ OR „thoracic“ AND

11 „artery“, „SITA“ OR „SIMA“ AND „BITA“ OR „BIMA“ AND „bypass“ (plačiau žiūrėti priede Nr.1 – lentelė Nr. 1).

1.2.5. Straipsnių atrinkimo procesas

Straipsniai buvo atrenkami etapais. Pirmiausiai buvo atrinkti straipsniai, kurie atitiko paieškai naudotus raktažodžius bei aktyvuotus filtrus (anglų kalba ir tyrimai atlikti su žmonėmis). Tuomet buvo peržiūrėti straipsnių pavadinimai ir atmesti tie, kurie nebuvo susiję su šios sisteminės literatūros apžvalgos tema. Į išsamesnę straipsnių peržiūrą nebuvo įtraukti straipsniai, atitinkantys atmetimo kriterijus. Toliau buvo vykdoma straipsnių peržiūra, perskaičius pavadinimus ir santraukas bei atmetant straipsnius, neatitikusius šio tyrimo įtraukimo kriterijų. Galutinė atranka šiam tyrimui buvo atlikta perskaičius pilną straipsnio tekstą bei išanalizavus jo atitikimą įtraukimo kriterijams – pilnai atitikus visus kriterijus, straipsnis buvo įtraukiamas į šią analizę (plačiau žiūrėti 1 paveiksle).

Siekiant išvengti klaidų straipsnių atrinkime, visi pavadinimai buvo peržiūrėti du kartus, kilus abejonėmis – dar kartą buvo peržiūrimos ir santraukos. Iškilus neaiškumui buvo konsultuojamasi su darbo vadovu ir aptartas straipsnio tinkamumas, remiantis užsibrėžtais įtraukimo į analizę kriterijais.

1.2.6. Duomenų rinkimas bei jų kaupimas

Atrinktų straipsnių duomenys buvo kaupti užpildant paruoštas formas (lentelės Nr. 2, 3, 4, 5), kurios sudarytos remiantis Cochrane vadovėlio rekomendacijomis [21]. Kiekvieno analizei atrinkto tyrimo kaupti šie duomenys:

 Pagrindinis autorius bei publikacijos metai.  Tyrimo tipas bei trukmė.

 Tyrimo imtis (pacientų skaičius lyginamosiose grupėse) bei demografiniai duomenys (pacientų amžius, lytis).

 Tiriamųjų dalis, serganti cukriniu diabetu.  Širdies išstūmimo frakcija.

 Pacientų stebėjimo trukmė.

 MACE išsivystymas bei laikotarpis be MACE po operacijos.  Tyrimo rezultatai ir išvados.

12 1.2.7. Straipsnių kokybės vertinimas

Siekiant suprasti atrinktų tyrimų kokybę, gautų rezultatų kaip įrodymų pagrįstumą, atliekamas straipsnių kokybės vertinimas. Todėl atrinkti straipsniai buvo vertinti nerandomizuotų tyrimų kokybės vertinimo meta-analizėms NOS (angl. The Newcastle – Ottawa Scale) principu [22] bei remiantis pritaikytais, tinkančiais ir šiai sisteminei literatūros analizei, kriterijais [20]. Vertinimo kriterijai yra suskirstyti į 3 dalis: kohortos atranka, palyginamumas bei baigtys. Kiekvienoje dalyje yra punktai, už kurių nurodymą ir/ar aprašymą straipsnyje skiriamas įvertinimas – žvaigždutės („⁎“). Atrinktų straipsnių kokybės vertinimo pagal šiuos kriterijus rezultatai pateikti lentelėje Nr. 2 (išsamų NOS punktų, vertinimo kriterijų aprašymą žiūrėti priede Nr. 2).

Lentelė Nr. 2. Atrinktų straipsnių kokybės pagal NOS vertinimas Eil.nr. Tyrimo autorius,

metai

Atranka Palyginamumas Baigtys

1 2 3 4 5 6 1. Lytle B.W. ir kt., 2004 [15] ⁎ ⁎ ⁎ ⁎⁎ ⁎ ‒ 2. Rankin J.S. ir kt., 2007 [14] ⁎ ⁎ ⁎ ⁎⁎ ⁎ ‒ 3. Glineur D. ir kt., 2012 [7] ⁎ ⁎ ⁎ ⁎⁎ ⁎ ‒ 4. Parsa C.J. ir kt., 2013 [9] ⁎ ⁎ ⁎ ⁎⁎ ⁎ ‒

13

2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS BEI ANALIZĖ

2.1.Duomenų paieškos rezultatai

Atlikus paskutinę mokslinės literatūros paiešką 2018 m. gegužės 8 d. nurodytoje elektroninėje duomenų bazėje pagal raktažodžius ir su aktyvuotais filtrais (anglų kalba, tyrimai atlikti su žmonėmis) – iš viso buvo identifikuoti 11 369 straipsniai. Po atliktos straipsnių santraukų peržiūros pagal nusistatytus šios analizės įtraukimo ir atmetimo kriterijus, pilno teksto skaitymui liko 219 straipsnių. Įvertinus straipsnių turinį bei atitikimą įtraukimo kriterijams, į sisteminę literatūros apžvalgą buvo įtraukti 4 straipsniai.

Straipsnių atlikta atranka parengta bei pavaizduota paveiksle Nr. 1 pagal PRISMA Flow diagramą [18,19], o jos metu sukaupti duomenys pateikti lentelėse Nr. 2, 3, 4 ir 5.

1 pav. Straipsnių atrankos schema

Id en tif ik avim as At ran k a T in k am u m as Įtr au k im as Medline (PubMed) (n = 11 369) Straipsnių peržiūra (n = 11 369) Straipsnių analizė (n = 219) Sisteminėje literatūros analizėje naudoti straipsniai (n = 4) Atmesti dėl:  Netinkamas pavadinimas ir/ar santrauka (n = 11018)  Pilna straipsnio versija

neprieinama (n = 132) Atmesti dėl:  Netinkamas dėl naudotų jungčių palyginimo (n = 19)  Netinkamas dėl vidutinės stebėjimo trukmės (n = 165)  Nenurodyta išgyvenamumo trukmė (n = 31)

14 2.2. Tyrimų charakteristika

Nė vienas atrinktas bei apžvalgoje analizuotas straipsnis nebuvo randomizuotas tyrimas. Visi į apžvalgą įtraukti tyrimai buvo stebėjimo tyrimai: du iš keturių tyrimų buvo retrospektyvieji kohortiniai tyrimai [7,14], o kiti du – perspektyvieji kohortiniai tyrimai [9,15]. Panašiausių atvejų analizės metodas (angl. propensity score-based patient matching), kuriuo norima pacientus į SITA ir BITA grupes atrinkti kuo panašesnius pagal apskaičiuotą panašumo įvertį (angl. propensity score), jog būtų galima palyginti taikytų jungčių poveikį išgyvenamumui, norint sumažinti šališkumą bei išvengti klaidingų rezultatų ir išvadų dėl klaidinančių kintamųjų, panaudotas dviejuose tyrimuose – Lytle B. W. su bendraautoriais [15] ir Glineur D. bei kt. [7]. Atkreiptinas dėmesys, jog Glineur D. su kolegomis [7] tyrimo metu pacientus lyginamosiose SITA ir BITA grupėse pagal panašumo įverčius stratifikavo į kvintilius (angl. propensity score-based quintile stratification) ir tuomet buvo lyginamos Kaplan-Meier išgyvenamumo kreivės.

Atrinktuose tyrimuose iš viso buvo tirti 21 368 pacientai, iš jų SITA grupėje – 18 814 pacientai, o BITA grupėje – 2 554 pacientai [7,9,14,15]. Viename, Lytle B. W. ir kt. [15], tyrime abejose pacientų grupėse buvo daugiau nei 1 000 pacientų – kiekvienoje grupėje buvo po 1152 pacientus. Mažiausios pacientų grupės buvo Glineur D. su kolegomis [7] atliktame tyrime (SITA grupėje 291 pacientas, BITA – 297 pacientai, suskirstyta taikant panašiausių atvejų metodą), o didžiausias skirtumas tarp grupių buvo pastebėtas Parsa C. J. ir kt. [9] tyrime – SITA grupėje 16 881 pacientas, o BITA – 728 pacientai, t. y. apie 23 kartus mažiau nei SITA grupėje.

Visose atrinktose studijose pacientai buvo operuoti iki 2000 metų, tačiau Parsa C. J. su bendraautoriais [9] vykdytame tyrime pacientai buvo operuojami nuo 1984 metų iki 2009 metų – tai parodo ne tik ilgalaikę, bet atspindi ir naujesnę klinikinę praktiką. Visų aptariamų studijų pacientų stebėjimo trukmės vidurkis buvo daugiau nei 15 metų. Lytle B. W. ir kt. [15] straipsnyje nurodę, jog pacientų stebėjimo trukmės vidurkis siekė 16,5 metų bei nurodo kiekvienos grupės stebėjimo trukmės vidurkį – SITA grupės 16,3 ± 2,5 metų, o BITA – 16,2 ± 2,4 metų. Pacientų grupių stebėjimo trukmes išskiria ir Glineur D. su kolegomis [7] – SITA grupės vykdytas stebėjimas 15,1± 6,3 metų, BITA – 16,3 ± 5,4 metų, o bendras pacientų stebėjimas – 16,1 ± 5,4 metų. Ilgiausią pacientų stebėjimo trukmę nurodo Parsa C. J. su kolegomis [9] – 25 metus.

Įvertinus atrinktų straipsnių kokybę, visi tyrimai surinko 6 žvaigždutes iš 7 galimų. Daugumai studijų paskutinė žvaigždutė nebuvo duota dėl to, jog straipsniuose nebuvo nurodyta, kiek pacientų stebėjimo laikotarpiu iš tyrimo pasitraukė. Rankin J. S. ir kt. [14] nurodė, kokia dalis pacientų mirė stebėjimo periodu, tačiau tai viršijo 20,0 proc. ir vertinimo balas nebuvo skirtas.

Šioje sisteminėje literatūros apžvalgoje atrinktų tyrimų charakteristikos apibendrinimas pateiktas lentelėje Nr. 3.

15 Lentelė Nr.3. Į analizę įtrauktų tyrimų pagrindinė informacija, tipas, trukmė, pacientų skaičius bei stebėjimo trukmė, kokybės įvertinimas.

Eil. nr.

Tyrimo autorius,

metai

Tyrimo tipas _{Panašiausių} atvejų atranka Pacientų skaičius grupėse, n Pacientų stebėjimo trukmė, metai Stebėjimo trukmės vidurkis grupėse, metai Straipsnių kokybės įvertinimas, ⁎

SITA BITA SITA BITA

1. Lytle B.W. ir kt., 2004 [15] Perspektyvusis kohortinis Taikyta ⁑ 1152 1152 16,5 † 16,3 ± 2,5 16,2 ± 2,4 6 / 7 2. Rankin J.S. ir kt., 2007 [14] Retrospektyvusis kohortinis Netaikyta 490 377 20 § ‒ ‒ 6 / 7 3. Glineur D. ir kt., 2012 [7] Retrospektyvusis kohortinis Taikyta ‡ 291 297 16,1 † 15,1 ± 6,3 16,3 ± 5,4 6 / 7 4. Parsa C.J. ir kt., 2013 [9] Perspektyvusis kohortinis Netaikyta 16881 728 25 ‒ ‒ 6 / 7

SITA – viena vidinė krūtinės arterija; BITA – abi vidinės krūtinės arterijos „‒“ – nėra pateiktų duomenų

† Stebėjimo trukmės vidurkis § Stebėjimo trukmės mediana

⁑ Panašiausių atvejų analizės metodas – pacientų atranka pagal apskaičiuotą panašumo įvertį (angl. propensity score-based patient matching) ‡ Panašiausių atvejų analizės metodas – pagal panašumo įverčius pacientų stratifikavimas į kvintilius (angl. propensity score-based quintile stratification)

16 2.3. Tyrimuose lyginamų pacientų grupių demografinių duomenų charakteristika

Visuose į šią literatūros analizę įtrauktuose tyrimuose stebėti pacientai nebuvo išskirti į pogrupius, kaip pavyzdžiui, sergantys ir nesergantys cukriniu diabetu, vyresnio amžiaus žmonės – atspindinčius dalį populiacijos, todėl atspindėjo bendrąją populiaciją.

Pacientų amžiaus vidurkius straipsniuose nurodė Lytle B. W. su kolegomis [15], kuris abejose grupėse buvo panašus – SITA grupėje 57,8 ± 8,3 metai, o BITA – 57,5 ± 8,1 metai, bei Glineur D. ir kt. [7], kuriame amžiaus vidurkis SITA grupėje buvo 61 ± 10 metai, o BITA – 57 ± 9 metai. Kituose straipsniuose buvo nurodytos amžiaus medianos grupėse – SITA ir BITA grupėse Rankin J. S. ir kt. [14] nurodė 61 ir 62 metus atitinkamai, o Parsa C. J. [9] – 59 ir 64 metus atitinkamai. Didžioji dalis pacientų studijose buvo vyriškos lyties ir vidutiniškai sudarė 83,6 proc. tiriamųjų. Atsižvelgus į lyties pasiskirstymą tyrimų lyginamosiose grupėse – SITA grupėje tarp atrinktų studijų vyriškos lyties pasiskirstymas svyravo nuo 72,0 proc. iki 89,0 proc. (vidutiniškai 81,5 proc.), o BITA grupėje – nuo 80,0 proc. iki 93,0 proc. (vidutiniškai 85,75 proc.).

Vidutiniškai tyrimuose cukrinio diabeto (CD) atvejai sudarė 18,75 proc. tiriamųjų imties. Lytle B.W. ir kt. [15] CD atvejai abejose grupėse sudarė tokią pačią dalį, t. y. 12,0 proc. Kituose tyrimuose CD atvejų pasiskirstymas tarp lyginamųjų grupių žymiai nesiskyrė (pasiskirstymas SITA ir BITA grupėse Rankin J. S. ir kt. [14] nurodomas 16,0 proc. ir 22,0 proc. atitinkamai, o Glineur D. ir kt. [7] – 27,0 proc. ir 16,0 proc. atitinkamai). Žymiau išsiskiria Parsa C. J. su kolegomis [9] atliktas tyrimas, kuriame CD atvejų dalis SITA grupėje 2 kartus didesnė nei BITA (30,0 proc. ir 15,0 proc. atitinkamai).

Kita stebėta bei nurodyta pacientų charakteristika – širdies sistolinė funkcija, kurią pusė stebėjimo tyrimų nurodė širdies išstūmimo frakcijos vidurkiais [7,9] (tarp grupių vidurkiai svyravo nuo 51,0 iki 56,0 proc.), Rankin J. S. su autoriais [14] nurodė išstūmimo frakcijos medianas tiriamųjų grupėse (SITA grupėje – 49,0 proc., BITA – 50,0 proc.). Kitoks širdies sistolinės funkcijos vertinimas buvo pateiktas Lytle B. W. su kolegomis [15] studijoje – kairio skilvelio disfunkcija suskirstyta pagal sunkumą ir toks jos procentinis pasiskirstymas nurodytas tarp grupių.

Apžvalgoje aptartų studijų lyginamųjų pacientų grupių demografiniai duomenys apibendrintai pateikiami lentelėje Nr. 4.

17 Lentelė Nr. 4. Apžvalgoje analizuojamų tyrimų pacientų demografiniai ir kiti duomenys, suskirsčius pagal lyginamąsias grupes.

Eil. nr. Tyrimo autorius, metai Pacientų skaičius, n Amžiaus vidurkis, metai Pasiskirstymas pagal lytį (vyrai),

% Cukrinio diabeto atvejai, % Širdies išstūmimo frakcija (vidurkis), n

SITA BITA SITA BITA SITA BITA SITA BITA SITA BITA

1. Lytle B.W. ir kt., 2004 [15] 1152 1152 57,8 ± 8,3 57,5 ± 8,1 86,0 88,0 12,0 12,0 ‒ * ‒ * 2. Rankin J.S. ir kt., 2007 [14] 490 377 61 § 62 § 79,0 82,0 16,0 22,0 49 § 50 § 3. Glineur D. ir kt., 2012 [7] 291 297 61 ± 10 57 ± 9 89,0 93,0 27,0 16,0 53 56 4. Parsa C.J. ir kt., 2013 [9] 16881 728 59 § 64 § 72,0 80,0 30,0 15,0 52 51

SITA – viena vidinė krūtinės arterija; BITA – abi vidinės krūtinės arterijos „‒“ – nėra nurodytų duomenų;

* Lytle B.W. su bendraautoriais [15] nepateikia duomenų apie širdies išstūmimo frakciją, tačiau nurodo pacientų pasiskirstymą pagal kairio skilvelio disfunkcijos sunkumą.

18

3. REZULTATŲ APTARIMAS

3.1. Pagrindiniai studijų rezultatai

Lytle B. W. su kolegomis [15] atliktas perspektyvusis kohortinis tyrimas, pacientus suskirstęs panašiausių atvejų metodu pagal panašumo įvertį į grupes po 1152 tiriamuosius, kurių stebėjimo dėl išgyvenamumo trukmės vidurkis siekė 16,5 metų, nustatė, jog išgyvenamumas BITA grupėje palyginus su SITA grupe po 7 metų siekė 89,0 proc. ir 87,0 proc.; po 10 metų siekė 81,0 proc. ir 78,0 proc.; po 15 metų – 67,0 proc. ir 58,0 proc.; o po 20 metų – 50,0 proc. ir 37,0 proc. (p<0,0001) atitinkamai – BITA grupėje išgyvenamumas buvo statistiškai reikšmingai ilgesnis palyginus su SITA grupe. Taip pat nustatyta, jog išgyvenamumo kreivės pagal apskaičiuotą rizikos santykį ilgalaikėje perspektyvoje – išsiskyrė (tarpas tarp jų praplatėjo). Tai parodė, jog ilgėjant laikotarpiui po operacijos – ilgėjant išgyvenamumui, didėja mirties riziką susijusi su SITA naudojimu VAJO, lyginant su BITA.

Rankin J. S. su bendraautoriais [14] atliko retrospektyviąją kohortinę studiją, pacientus, kuriems reikalinga VAJO dėl išplitusios vainikinių arterijų pažaidos, pasiskirsčius dviem kardiochirurgams, pagal susitarimą VAJO atliekantiems arba su SITA jungtimis, arba su BITA jungtimis, į 2 grupes (SITA grupėje 490 tiriamųjų, o BITA – 377 tiriamieji), kurių stebėjimo mediana 20 metų. Ši studija iš kitų išsiskiria tuo, jog buvo stebimas ne tik ilgalaikis išgyvenamumas, bet ir trukmė iki MACE, jų dažnis. Studijos metu surinktus duomenis apskaičiavus ir palyginus BITA ir SITA grupes pagal MACE – gautas rizikos santykis 0,85 [95% PI 0,73-0,99] (p=0,013). Taip pat nustatė, jog BITA grupėje rizikos santykis dėl MACE išsivystymo sumažėjo 15,0 proc. Pastebėta, jog BITA grupės pacientų, palyginus su SITA, išgyvenamumas prailgėjo vidutiniškai 0,962 metų [95% PI 0,167-1,757] (p=0,018) kartu su ilgesniu laikotarpiu be MACE. Tai reiškia, jog BITA statistiškai reikšmingai prailgino išgyvenamumo laikotarpį bei laikotarpį be MACE, o taip pat sumažino MACE dažnį.

Glineur D. bei kolegų [7] buvo atliktas taip pat retrospektyvusis kohortinis tyrimas, kuriame pacientai į grupes (SITA grupėje – 291 tiriamasis, o BITA – 297) suskirstyti panašiausių atvejų metodu bei pagal panašumo įvertį stratifikuoti į kvintilius ir stebėti vidutiniškai 16,1 metų. Tyrimo metu, be ilgalaikio išgyvenamumo, stebėti buvo ir atvejai dėl kardialinės mirties. Taigi, apskaičiavus duomenis bei palyginus išgyvenamumą BITA ir SITA grupėse – nustatytas rizikos santykis 0,74 [95% PI 0,58-0,95] (p=0,017). O palyginus SITA ir BITA grupes, kai atsižvelgiama į kardialines mirtis – rizikos santykis gautas 0,61 [95% PI 0,44-0,85] (p=0,004). Remiantis apskaičiuotais duomenimis po panašių tiriamųjų atrankos į grupes ir stratifikacijos į kvintilius, autoriai teigia, kad BITA turi reikšmingą, teigiamą įtaką išgyvenamumui bei mažesniam kardialinių mirčių dažniui.

19 Lentelė Nr.5. Apžvalgoje aptartų straipsnių autorių pateiktų rezultatų apžvalga.

Eil. Nr.

Autorius,

metai, šalis Tyrimo tipas, stebėjimo trukmė

Tyrimo imtis

Baigtys Tyrimo rezultatai, išvados NOS

§ MACE Išgyvena-mumas 1. Lytle B.W. ir kiti, 2004, JAV [15] Perspektyvusis kohortinis, vid. 16,5m. SITA gr. – 1152, BITA gr. – 1152 ‒ + Ilgalaikis

BITA gr. palyginus su SITA gr.: po 7 m. – 89,0 ir 87,0 proc., po 10 m. – 81,0 ir 78,0 proc., po 15 m. – 67,0 ir 58,0 proc., po 20 m. – 50,0 ir 37,0 proc. atitinkamai (p<0,0001).

Išvada: pacientų, kuriems naudota BITA, buvo geresnis ilgalaikis išgyvenamumas palyginus su panašiausių atvejų metodu atrinktais SITA pacientais. 6 / 7 2. Rankin J.S. ir kiti, 2007, JAV [14] Retrospektyvusis kohortinis, med. 20m. SITA gr. – 490, BITA gr. – 377 + + Ilgalaikis

Palyginus BITA gr. su SITA gr., pagal MACE – RS 0,85 [95% PI 0,73-0,99], p=0,013.* BITA gr. RS dėl MACE išsivystymo sumažėjo 15 proc. BITA gr. pacientai, palyginus su SITA gr., išgyvenamumas prailgėjo vidutiniškai 0,962 metų [95% PI 0,167-1,757] kartu su ilgesniu laikotarpiu be MACE, p=0,018.* Išvada: BITA kliniškai svarbiai prailgino išgyvenamumo laikotarpį bei laikotarpį be MACE, sumažino jų dažnį.

6 / 7 3. Glineur D. ir kiti, 2012, Belgija [7] Retrospektyvusis kohortinis, vid. 16,1m. SITA gr. – 291, BITA gr. – 297 +/‒ Stebėtos kardialinės mirtys + Ilgalaikis

Išgyvenamumą BITA gr. palyginus su SITA gr. – RS 0,74 [95% PI 0,58-0,95], p=0,017. *

Palyginus SITA gr. ir BITA gr., atsižvelgus į kardialines mirtis – RS 0,61 [95% PI 0,44-0,85], p=0,004. *

Išvada: BITA turi reikšmingą teigiamą įtaką išgyvenamumui bei mažesniam kardialinių mirčių dažniui, palyginus su pagal panašumo įverčius pacientus atrinkus į SITA gr. ir stratifikavus į kvintilius.

6 / 7 4. Parsa C. J. ir kiti, 2013, JAV [9] Perspektyvusis kohortinis, 25 m. SITA gr. – 16881, BITA gr. – 728 + + Ilgalaikis

Ilgalaikis išgyvenamumas BITA palyginus su SITA, išreikštas RS – 0,95 [95% PI 0,83-1,04], p<0,0001. *

MACE RS palyginus BITA gr. su SITA gr. – 0,89 [95% PI 0,8-1], p<0,0001.* Išvada: BITA naudojimas reikšmingai naudingesnis pacientų išgyvenamumui, palyginus su SITA. BITA naudojimas sumažino MACE pasireiškimą ir riziką pasireikšti stebėjimo periodu palyginus su SITA, o taip pat laikotarpis be MACE, naudojant BITA – ilgesnis.

6 / 7

Išgyvenamumo duomenys pateikti apskaičiuoti Kaplan-Meier metodu (*pritaikytas Cox modelis, pacientų charakteristikų skirtumui statistiškai pakoreguoti),

analizuojant ir lyginant išgyvenamumo (ir MACE ar kardialinių mirčių) kreives. Nurodomi rizikos santykiu (RS, angl. hazard ratio) su 95% pasikliautinuoju intervalu (PI). Duomenys statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.

vid. – vidurkis; med. – mediana; gr. – grupė; MACE – pagrindinės širdies ir kraujagyslių komplikacijos (mirtis dėl bet kokios priežasties, miokardo infarktas, miokardo revaskuliarizacijos (PKI ar VAJO) poreikis); SITA – viena vidinė krūtinės arterija; BITA – abi vidinės krūtinės arterijos; „‒“ – nėra nurodytų duomenų; „+“ –

20 Parsa C. J. ir kiti [9] irgi atliko perspektyviąją kohortinę studiją, kurioje pacientai į SITA ir BITA grupes buvo paskirstyti po 16 881 ir 728 tiriamuosius, atitinkamai, bei stebėti dėl MACE išsivystymo, laikotarpio be MACE ir išgyvenamumo 25 metus. Apdorojus studijos metu surinktus duomenis, paaiškėjo, kad ilgalaikis išgyvenamumas palyginus BITA ir SITA grupes, išreikštas rizikos santykiu, gautas 0,95 [95% PI 0,83-1,04] (p<0,0001), o rizikos santykis, atsižvelgus į MACE bei palyginus BITA ir SITA grupes, gautas 0,89 [95% PI 0,8-1] (p<0,0001). Tai reiškia, jog BITA naudojimas atliekant VAJO yra statistiškai reikšmingai naudingesnis pacientų išgyvenamumui, palyginus su SITA grupe. Taip pat nustatyta, jog BITA naudojimas pacientams sumažino MACE pasireiškimą ir riziką pasireikšti stebėjimo periodu palyginus su SITA naudojimu, pabrėžiant, kad naudojant BITA – laikotarpis be MACE – ilgesnis.

Remiantis visų analizėje apžvelgtų tyrimų rezultatais bei išvadomis, galima teigti, jog pacientų, kuriems VAJO atlikta naudojant BITA, ilgalaikis išgyvenamumas turėtų būti kliniškai reikšmingai geresnis, trukmė ilgesnė nei pacientų, kuriems VAJO metu naudota SITA. O remiantis dviem iš keturių apžvalgoje aptartų straipsnių rezultatais bei išvadomis, galima teigti, jog BITA naudojimas pacientams po VAJO prailgino trukmę be MACE bei sumažino jų pasireiškimo dažnį. Atkreiptinas dėmesys, jog remiantis Rankin J. S. ir kitų [14] tyrimo rezultatais – BITA naudojimas pacientams turėjo reikšmingą teigiamą įtaką sumažinant kardialinių mirčių dažnį.

Apžvalgoje aptartų straipsnių autorių studijose gautų rezultatų bei išvadų apibendrinimas pateiktas lentelėje Nr. 5.

3.2. Rezultatų analizė

Panašius į aptarto Lytle B. W. ir kt. [15] tyrimo rezultatus bei išvadas pateikė į šią literatūros analizę neįtrauktų tyrėjų studijos. Grau J. B. ir kolegų [23] tyrime nustatytas išgyvenamumas tarp BITA ir SITA grupių 5, 10 ir 15 metų laikotarpyje siekė 96,0 proc. ir 91,0 proc., 89,0 proc. ir 79,0 proc., 79,0 proc. ir 61,0 proc., atitinkamai, parodydamas teigiamą BITA įtaką. Kadangi amžius ir kūno masės indeksas šioje studijoje tarp SITA bei BITA grupių statistiškai reikšmingai skyrėsi, pritaikius pacientų charakteristikų statistinį koregavimą, nustatyta, kad pacientai SITA grupėje beveik 1,5 karto dažniau miršta ilgalaikio stebėjimo laikotarpiu nei BITA grupėje (rizikos santykis 1,485 [95% PI 1,191-1,852]) [23]. Taip pat panašus 5, 10 ir 15 metų išgyvenamumas BITA ir SITA grupėse buvo nustatytas ir kitų tyrėjų Stevens L. M. ir kolegų [24] atliktame tyrime – 97,0 proc. ir 95,0 proc., 93,0 proc. ir 88,0 proc., 89,0 proc. ir 79,0 proc. atitinkamai, o palyginus išgyvenamumo Kaplan-Meier kreives – pastebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių. Reikšmingai teigiama BITA įtaka ilgalaikiam išgyvenamumui, pastebima šioje literatūros analizėje nagrinėtuose tyrimuose, stebima ir

21 Kurlansky P. A. bei bendraautorių [25] studijoje, kurioje išgyvenamumas palygintas ir pagal panašumo įverčius stratifikavus į 5 kvintilius, ir pagal panašumą optimaliai suskirsčius į dvi lyginamąsias grupes: 15 ir 25 metų išgyvenamumas SITA ir BITA grupėse gautas 39,0 ± 1,1 proc. ir 53,5 ± 1,2 proc. bei 16,5 ± 2,1 proc. ir 28,5 ± 2,2 proc. atitinkamai, o išgyvenamumo mediana BITA grupėje siekė 15,9 metų [95% PI 15,2-16,7] (palyginus mediana SITA grupėje – 11,8 metų [95% PI 11,3-12,3]).

Analizėje aprašytų Rankin J. S. ir kt. [14] bei Parsa C. J. ir kolegų [9] tyrimų išvadose galime matyti, jog BITA ne tik sumažino MACE dažnį, bet ir prailgina laikotarpį be MACE po VAJO. Tam pritaria bei panašias išvadas pateikia ir Stevens L. M. su kolegomis [24] savo atliktame tyrime, kuriame BITA grupėje stebėjimo laikotarpiu nustatyta sumažėjusi mirties (rizikos santykis 0,74 [95% PI 0,6-0,9]), miokardo infarkto (rizikos santykis 0,79 [95% PI 0,67-0,93]) bei revaskuliarizacijos (rizikos santykis 0,41 [95% PI 0,21-0,8]) rizika. Nors Kurlansky P. A. ir kt. [25] studijos pateikiamuose rezultatuose nustatyta, kad MACE dažnis grupėse reikšmingai nesiskyrė. Tačiau Berreklouw E. su bendraautoriais [26] atliktame tyrime gauti rezultatai panašūs kaip ir šioje apžvalgoje naudotuose straipsniuose – statistiškai reikšmingai didesnis MACE dažnis stebėjimo laikotarpiu pastebėtas SITA grupėje. Atkreiptinas dėmesys, kad šios studijos rezultatai parodė ir reikšmingai teigiamą BITA įtaką laikotarpiui iki galvos smegenų išemijos išsivystymo, kas tyrėjų įvardinama esant svarbiau nei nustatyta teigiama BITA įtaka išgyvenamumo laikotarpiui.

Šioje sisteminėje literatūros analizėje naudotuose straipsniuose nėra aptartas ankstyvas (30 dienų laikotarpyje po VAJO) mirštamumas ir ankstyvosios komplikacijos, kurios būtų palygintos tarp SITA ir BITA grupių. Tačiau apžvalgos kriterijų neatitikusiuose straipsniuose šie rezultatai aptariami. Grau J. B. su kolegomis [23] atliktame tyrime, kuriame SITA (SITA naudota kombinuojant su SV) ir BITA grupes lygino panašiausių atvejų metodu, įvertinus duomenis nustatytas, jog ankstyvas mirštamumas tarp grupių buvo panašus ir reikšmingai nesiskyrė (SITA grupėje 1,1 proc., o BITA – 0,8 proc.). Taip pat reikšmingo skirtumo tarp grupių komplikacijų (insulto, inkstų funkcijos nepakankamumo, miokardo infarkto, kraujavimo, krūtinkaulio žaizdos infekcijos, sepsio, prieširdžių virpėjimo) dažnio ir gulėjimo ligoninėje trukmės nepastebėta [23]. BITA grupėje pastebėtas tik reikšmingai didesnis kraujo transfuzijos dažnis [23]. Šio tyrimo išvadoms pritaria ir Danzer D. su bendraautoriais [27] atliktos studijos rezultatai, kurioje nustatytas ankstyvas mirštamumas BITA ir SITA (SITA naudota kombinuojant su SV) grupėse buvo panašus – 2,6 proc. ir 2,2 proc. atitinkamai. Taip pat tarp grupių stebėtas panašus, be reikšmingo skirtumo, komplikacijų dažnis (kraujavimo, krūtinkaulio žaizdos komplikacijų, prailgėjusio dirbtinės plaučių ventiliacijos laikotarpio) [27]. Kiek kitokius rezultatus straipsnyje pateikia Kurlansky P. A. su bendraautoriais [25] – jų tyrime nustatytas ankstyvas mirštamumas SITA grupėje buvo reikšmingai didesnis (4,6 proc. palyginus BITA grupėje – 2,6 proc.). Į šiuos rezultatus panašius duomenis pateikia ir Stevens L. M. su kolegomis [24], kurių

22 tyrime nurodytas ankstyvas mirštamumas SITA grupėje taip pat buvo reikšmingai didesnis nei BITA grupėje – 2,3 proc. ir 1,2 proc. atitinkamai. Tačiau komplikacijų (krūtinkaulio žaizdos infekcijos, kraujavimo) dažnis grupėse – panašus ir reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta. Reikšmingo komplikacijų skirtumo tarp SITA ir BITA grupių nebuvimas pritaria Danzer D. bei kt. [27] tyrimo išvadai, jog BITA naudojimas turi reikšmingą, teigiamą įtaką 10 metų išgyvenamumui bei laikotarpiui po VAJO be MACE, esant nepadidėjusiam pooperacinių komplikacijų dažniui. Tačiau Kurlansky P. A. su bendraautoriais [25] savo studijoje pastebėjo, kad reikšmingai didesnis komplikacijų (inkstų funkcijos sutrikimo, kraujavimo, kvėpavimo funkcijos nepakankamumo, galvos smegenų išemijos bei mažos širdies sistolinės funkcijos) dažnis SITA grupėje. Taip pat pažymima, jog reikšmingo skirtumo tarp šių komplikacijų: širdies sustojimo, perioperacinio miokardo infarkto, virškinamojo trakto sutrikimų, krūtinkaulio žaizdos komplikacijų, dažnio grupėse nebuvo. Krūtinkaulio žaizdos komplikacijų dažnis SITA grupėje tarp sergančių ir nesergančių CD pacientų reikšmingai nesiskyrė (sergančių CD 1,5 proc., nesergančių CD 0,9 proc.). Tačiau BITA grupėje nustatyta statistiškai reikšminga CD įtaka krūtinkaulio žaizdos komplikacijų dažniui – 1,0 proc. nesergančių ir 2,8 proc. sergančių CD.

Atkreiptinas dėmesys į Hirotani T. su kolegomis [28] atliktą tyrimą, kuriame tiriamieji buvo sergantys CD (diagnozė patvirtinta pagal šalyje galiojančius kriterijus) ir suskirstyti į BITA ir SITA grupes. Įvertinus duomenis tyrėjai nustatė, jog komplikacijų (krūtinkaulio žaizdos infekcijos, kojos žaizdos infekcijos, insulto, miokardo infarkto, pakartotinės operacijos dėl kraujavimo, kvėpavimo nepakankamumo, aritmijų) dažnis grupėse panašus, statistiškai reikšmingo skirtumo nėra. Tas pats pastebėta ir vertinant išgyvenamumo, laikotarpio po VAJO be MACE ir kardialinių mirčių Kaplan-Meier kreives. Atlikus papildomą duomenų analizę, kurioje buvo palyginta BITA ir SITA įtaka išgyvenamumui bei laikotarpiui po VAJO be MACE ir kardialinių mirčių tarp sergančių ir nesergančių CD, nustatė, jog BITA turi reikšmingai teigiamą įtaką tik nesergantiems CD pacientams. Dorman M. J. ir kolegų [29] atliktame panašiame tyrime, kuriame taip pat tirti CD sergantys pacientai, suskirstyti į SITA ir BITA grupes, mirštamumas bei komplikacijų dažnis reikšmingai nesiskyrė tarp grupių. Tačiau pastebėta reikšmingai teigiama BITA įtaka sergančių CD pacientų ilgalaikiam išgyvenamumui (BITA grupės ilgalaikio išgyvenamumo mediana 13,1 metai, o SITA – 9,8 metai; p=0,001).

Vienintelio, vis dar vykdomo Taggart D. P. ir kolegų [4] randomizuoto tyrimo pateikiamuose etapiniuose, po 5 metų stebėjimo, duomenyse stebimas panašus mirštamumas tarp grupių – 8,7 proc. BITA ir 8,4 proc. SITA grupėse; išsivysčiusių komplikacijų dažnis (kraujavimas, kartotinės revaskuliarizacijos poreikis) tarp BITA ir SITA grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Tačiau pastebėtas beveik dvigubai didesnis krūtinkaulio žaizdos komplikacijų skaičius ir jo rekonstrukcijos

23 poreikis BITA grupėje – 3,5 proc. bei 1,9 proc. atitinkamai, o SITA grupėje – 1,9 proc. ir 0,6 proc. atitinkamai.

Apibendrinant apžvalgoje įtrauktų tyrimų bei neįtrauktų studijų rezultatus, galima pastebėti, jog BITA naudojimas turi reikšmingą, teigiamą įtaką ilgalaikiam išgyvenamumui, laikotarpiui po VAJO be MACE bei jų dažniui, esant nepadidėjusiam ankstyvųjų komplikacijų dažniui bei ankstyvajam mirštamumui. Nors literatūroje taip pat pastebimas kiek didesnis krūtinkaulio žaizdos komplikacijų dažnis naudojant BITA [4], tačiau Taggart D. P. [6] teigimu, šių komplikacijų dažnį galima sumažinti vengiant naudoti BITA pacientams, sergantiems CD ar ženkliai nutukusiems pacientams.

3.3. Sisteminės literatūros apžvalgos trūkumai

Šios sisteminės literatūros analizės trūkumas yra tai, jog apžvelgti stebėjimo – retrospektyvieji ir perspektyvieji kohortiniai – tyrimai. Į šią apžvalgą negalėjo būti įtraukti randomizuoti tyrimai, kadangi tokie tyrimai ilgalaikio stebėjimo atžvilgiu nėra užbaigti – dar vykdomi.

Svarbu paminėti, jog SITA ir BITA kohortos turėtų būti vertinamos atsargiai, nes tarp kardiochirurgų vyrauja nuomonė, jog atrenkant pacientus BITA naudojimui VAJO, teikiama pirmenybę mažesnės rizikos pacientams, kurie yra jaunesni, dažniau vyrai nei moterys, nesergantys cukriniu diabetu. Todėl savaime suprantama, kad prognozės po VAJO gali būti geresnės, kas yra potencialiai šališka pacientų atranka. Dėl to yra galimybė pasitaikyti neapibrėžtiems klaidinantiems faktoriams, kurie gali būti sunkiai koreguojami, net ir taikant statistinius metodus, o tai gali iškreipti tyrimų rezultatus bei išvadas. Taip pat heterogeniškumas gali atsirasti dėl kardiochirurgų skirtingų įgūdžių ir patirties, nes BITA naudojimas VAJO yra techniškai sudėtingesnis palyginus su kitomis jungtimis. Visų šių įtakų pasireiškimą galėtų sumažinti atliekami randomizuoti tyrimai kardiochirurgijos centruose, turinčiuose patirties bei įgudusių specialistų BITA naudoti VAJO.

Taigi, apžvelgtuose tyrimuose, dėl paties tyrimo tipo, nėra pakankama kintamųjų faktorių kontrolė, būdingas pacientų atrankos šališkumas. O tai gali silpninti šios analizės susistemintos informacijos patikimumą. Taip pat, kitas šios sisteminės apžvalgos vienas iš trūkumų yra tai, jog nebuvo apsvarstyti bei apžvelgti pacientų preoperaciniai ir perioperaciniai veiksniai, kurie galėtų būti susiję su pooperacinėmis tiek ankstyvomis, tiek vėlyvomis komplikacijomis ir turėti įtakos MACE išsivystymui bei išgyvenamumui.

24

IŠVADOS

1. BITA, naudojama atliekant arterinę revaskuliarizaciją VAJO, turi teigiamą įtaką išgyvenamumui ir jo trukmei.

2. BITA naudojimas atliekant VAJO sumažina MACE išsivystymo riziką bei prailgina laikotarpį be MACE po operacijos.

3. Remiantis šios sisteminės apžvalgos rezultatais, siekiant padidinti BITA naudojimo dažnį atliekant VAJO, pateikiama praktinė rekomendacija:

 Dėl mokslinėje literatūroje esančių įrodymų, jog BITA naudojimas VAJO nepadidina ankstyvojo pooperacinio mirštamumo ir sergamumo, todėl nereikėtų vengti pacientams naudoti BITA atliekant VAJO.

25

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on

Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2014 m. spalio 1 d.;35(37):2541–619.

2. Taggart DP, Altman DG, Gray AM, Lees B, Nugara F, Yu L-M, ir kt. Randomized trial to compare bilateral vs. single internal mammary coronary artery bypass grafting: 1-year results of the Arterial Revascularisation Trial (ART). Eur Heart J. 2010 m. spalio 1 d.;31(20):2470– 81.

3. Weiss AJ, Zhao S, Tian DH, Taggart DP, Yan TD. A meta-analysis comparing bilateral internal mammary artery with left internal mammary artery for coronary artery bypass grafting. Ann Cardiothorac Surg. 2013 m. liepos;2(4):390–400.

4. Taggart DP, Altman DG, Gray AM, Lees B, Gerry S, Benedetto U, ir kt. Randomized Trial of Bilateral versus Single Internal-Thoracic-Artery Grafts. N Engl J Med. 2016 m. gruodžio 29 d.;375(26):2540–9.

5. Vallely MP, Edelman JJB, Wilson MK. Bilateral internal mammary arteries: evidence and technical considerations. Ann Cardiothorac Surg. 2013 m. liepos 30 d.;2(4):570–7.

6. Taggart DP. Bilateral internal mammary arteries: a very important missing trick for coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg. 2012 m. balandžio 1 d.;41(4):776–7.

7. Glineur D, D’hoore W, Price J, Dorméus S, de Kerchove L, Dion R, ir kt. Survival benefit of multiple arterial grafting in a 25-year single-institutional experience: the importance of the third arterial graft. Eur J Cardiothorac Surg. 2012 m. rugpjūčio 1 d.;42(2):284–91.

8. Buttar SN, Yan TD, Taggart DP, Tian DH. Long-term and short-term outcomes of using bilateral internal mammary artery grafting versus left internal mammary artery grafting: a meta-analysis. Heart. 2017 m. rugsėjo 1 d.;103(18):1419–26.

9. Parsa CJ, Shaw LK, Rankin JS, Daneshmand MA, Gaca JG, Milano CA, ir kt. Twenty-five-year outcomes after multiple internal thoracic artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 m. balandžio 1 d.;145(4):970–5.

10. Endo M, Nishida H, Tomizawa Y, Kasanuki H. Benefit of Bilateral Over Single Internal Mammary Artery Grafts for Multiple Coronary Artery Bypass Grafting. Circulation. 2001 m. spalio 30 d.;104(18):2164–70.

11. Calafiore AM, Contini M, Vitolla G, Mauro MD, Mazzei V, Teodori G, ir kt. Bilateral internal thoracic artery grafting: Long-term clinical and angiographic results of in situ versus Y grafts. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000 m. lapkričio 1 d.;120(5):990–8.

12. Dion R, Glineur D, Derouck D, Verhelst R, Noirhomme P, El Khoury G, ir kt. Long-term clinical and angiographic follow-up of sequential internal thoracic artery grafting. Eur J Cardiothorac Surg. 2000 m. balandžio 1 d.;17(4):407–14.

26 13. Dalén M, Ivert T, Holzmann MJ, Sartipy U. Bilateral versus Single Internal Mammary

Coronary Artery Bypass Grafting in Sweden from 1997–2008. PLOS ONE. 2014 m. sausio 21 d.;9(1):e86929.

14. Rankin JS, Tuttle RH, Wechsler AS, Teichmann TL, Glower DD, Califf RM. Techniques and Benefits of Multiple Internal Mammary Artery Bypass at 20 Years of Follow-Up. Ann Thorac Surg. 2007 m. kovo;83(3):1008–15.

15. Lytle BW, Blackstone EH, Sabik JF, Houghtaling P, Loop FD, Cosgrove DM. The Effect of Bilateral Internal Thoracic Artery Grafting on Survival During 20 Postoperative Years. Ann Thorac Surg. 2004 m. gruodžio 1 d.;78(6):2005–14.

16. Ruka E, Dagenais F, Mohammadi S, Chauvette V, Poirier P, Voisine P. Bilateral mammary artery grafting increases postoperative mediastinitis without survival benefit in obese patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2016 m. gruodžio 1 d.;50(6):1188–95.

17. Catarino PA, Black E, Taggart DP. Why do UK cardiac surgeons not perform their first choice operation for coronary artery bypass graft? Heart. 2002 m. gruodžio;88(6):643–4.

18. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ. 2009 m. liepos 21 d.;339:b2535.

19. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) [Prieiga per internetą]. PRISMA Statement. [žiūrėta 2018 m. balandžio 12 d.]. Adresas: http://prisma-statement.org/PRISMAStatement/

20. Taggart DP, D’Amico R, Altman DG. Effect of arterial revascularisation on survival: a systematic review of studies comparing bilateral and single internal mammary arteries. The Lancet. 2001 m. rugsėjo 15 d.;358(9285):870–5.

21. Data collection forms for intervention reviews. Cochrane Training [Prieiga per internetą]. Cochrane Training. [žiūrėta 2018 m. balandžio 25 d.]. Adresas:

http://training.cochrane.org/resource/data-collection-forms-intervention-reviews 22. Wells G.A., Shea B., O’Connell D., Peterson J., Welch V., Losos M., Tugwell P. The

Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses [Prieiga per internetą]. The Ottawa Hospital Research Institute. [žiūrėta 2018 m. balandžio 25 d.]. Adresas: http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp 23. Grau JB, Ferrari G, Mak AWC, Shaw RE, Brizzio ME, Mindich BP, ir kt. Propensity matched

analysis of bilateral internal mammary artery versus single left internal mammary artery grafting at 17-year follow-up: validation of a contemporary surgical experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2012 m. balandžio 1 d.;41(4):770–6.

24. Stevens LM, Carrier M, Perrault LP, Hébert Y, Cartier R, Bouchard D, ir kt. Single versus bilateral internal thoracic artery grafts with concomitant saphenous vein grafts for multivessel coronary artery bypass grafting: effects on mortality and event-free survival. J Thorac

Cardiovasc Surg. 2004 m. gegužės 1 d.;127(5):1408–15.

25. Kurlansky PA, Traad EA, Dorman MJ, Galbut DL, Zucker M, Ebra G. Thirty-Year Follow-Up Defines Survival Benefit for Second Internal Mammary Artery in Propensity-Matched Groups. Ann Thorac Surg. 2010 m. liepos 1 d.;90(1):101–8.

27 26. Berreklouw E, Rademakers PPC, Koster JM, Leur L van, Wielen BJW van der, Westers P.

Better ischemic event-free survival after two internal thoracic artery grafts: 13 years of follow-up. Ann Thorac Surg. 2001 m. lapkričio 1 d.;72(5):1535–41.

27. Danzer D, Christenson JT, Kalangos A, Khatchatourian G, Bednarkiewicz M, Faidutti B. Impact of Double Internal Thoracic Artery Grafts on Long-Term Outcomes in Coronary Artery Bypass Grafting. Tex Heart Inst J. 2001 m.;28(2):89–95.

28. Hirotani T, Nakamichi T, Munakata M, Takeuchi S. Risks and benefits of bilateral internal thoracic artery grafting in diabetic patients. Ann Thorac Surg. 2003 m. gruodžio 1

d.;76(6):2017–22.

29. Dorman MJ, Kurlansky PA, Traad EA, Galbut DL, Zucker M, Ebra G. Bilateral Internal Mammary Artery Grafting Enhances Survival in Diabetic Patients Clinical Perspective: A 30-Year Follow-Up of Propensity Score–Matched Cohorts. Circulation. 2012 m. gruodžio 18 d.;126(25):2935–42.

28

PRIEDAI

1 priedas Lentelė Nr.1. Raktažodžių deriniai, naudoti elektroninėje duomenų bazėje, rastų bei atrinktų

straipsnių skaičius

Raktažodžių deriniai Medline (PubMed)

(11 369/4) „Single“ OR „Left“ OR „Unilateral“ AND „Right“ OR

„Double“ OR „Bilateral“ AND „Internal“ AND „Thoracic“ OR „Mammary“ AND „Artery“ AND „Coronary“ AND „Bypass“ OR „CABG“

1978/3

„Single“ OR „Left“ OR „Unilateral“ AND „Right“ OR

„Double“ OR „Bilateral“ AND „Internal“ AND „Thoracic“ OR „Mammary“ AND „Artery“ AND „Revascularization“

1029/2 „Double“ OR „Multiple“ OR „Bilateral“ AND „Artery“ AND

„Total“ OR „Complete“ AND „Revascularization“ 871/1 „Double“ OR „Multiple“ OR „Bilateral“ AND „Artery“ AND

„Coronary“ AND „Bypass“ OR „CABG“ 952/2

“Internal“ AND „Mammary“ OR „Thoracic“ AND „Artery“

AND „Coronary“ AND „Bypass“ 3391/4

„Bilateral“ AND “Internal“ AND „Mammary“ OR „Thoracic“

AND „Artery“ AND „CABG“ 1652/3

„Bilateral“ AND “Internal“ AND „Mammary“ OR „Thoracic“

AND „Artery“ AND „Revascularization“ 994/1

„BITA“ OR „BIMA“ AND „Coronary“ AND „Bypass“ 131/2

„BITA“ OR „BIMA“ AND „Revascularization“ 92/1

„BITA“ OR „BIMA“ AND „CABG“ 87/1

„SITA“ OR „SIMA“ AND „BITA“ OR „BIMA“ AND

„CABG“ 55/ 1

„SITA“ OR „SIMA“ AND „BITA“ OR „BIMA“ AND

„Coronary“ AND „Bypass“ 74/ 1

„SITA“ OR „SIMA“ AND „BITA“ OR „BIMA“ AND

29 2 priedas Skalė Nr. 1. Straipsnių kokybės vertinimas pagal NOS principą [20,22].

Kriterijų dalis Kriterijai Vertinimo apibūdinimas

Kohortų atranka

1

Ar buvo aprašyti kriterijai, pagal kuriuos pacientai buvo

priskirti gydymo metodui?

1 „⁎“ – kriterijai pateikti

2 Ar reprezentatyvi buvo atrinkta _{tiriamoji kohorta?}

1 „⁎“ – atrinkti pacientai buvo tipiškai tinkantys VAJO;

0 „⁎“ – atrinkti pacientai nepagrįstai arba pacientų grupės pasirinkimas neapibūdintas

3 Kaip buvo atrinkta lyginamoji kohorta?

1 „⁎“ – atrinkti pacientai buvo tipiškai tinkantys VAJO (ta pati populiacijos dalis kaip ir tiriamajai); 0 „⁎“ – atrinkti pacientai ne iš tos pačios populiacijos dalies kaip tiriamoji kohorta arba pacientų grupės pasirinkimas neapibūdintas

Kohortų

palyginamumas 4

Kohortų palyginamumas įvertintas pagal tyrimo planą arba kohortų skirtumo analizę

2 „⁎“ – nėra skirtumų tarp kohortų grupių arba skirtumai kontroliuojami (atsižvelgiant į pacientų

charakteristikas: amžių, lytį, kairio skilvelio funkciją, sirgimą cukriniu diabetu);

1 „⁎“ – jei 1 iš 4 pacientų

charakteristikų nebuvo nurodyta (net jei daugiau nėra skirtumų tarp grupių, o kitos kontroliuojamos); 0 „⁎“ – kohortų grupės skirtingos

Baigtys

5 Baigčių įvertinimas 1 „⁎“ – informacija pateikta; 0 „⁎“ – informacija nepateikta

6

Pakankama kohortos stebėjimo trukmė

1 „⁎“ – stebėjimo laikotarpiu pacientų skaičius nepakito ar sumažėjo <20%; 0 „⁎“ – informacija nepateikta arba pacientų skaičius stebėjimo