1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
PSICHIATRIJOS KLINIKA
Paula Martinkaitytė
AFEKTINIŲ, ADAPTACIJOS SUTRIKIMŲ IR SOMATINĖS PATOLOGIJOS
KOMORBIDIŠKUMO VERTINIMAS
Baigiamasis magistro darbas
(Vientisųjų studijų programa – medicina)
Magistro darbo vadovas dr. Algirdas Jaras
Kaunas 2016
2
TURINYS
SANTRAUKA (LIETUVIŲ KALBA) ... 3
SANTRAUKA (ANGLŲ KALBA) ... 4
PADĖKA ... 5
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
SĄVOKOS ... 7
ĮVADAS ... 8
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
2.1 Afektinių ir adaptacijos sutrikimų definicija ir klinika ... 10
2.2 Afektinių sutrikimų ir somatinų ligų komorbidiškumas ... 11
2.3 Adaptacijos sutrikimų ir somatinų ligų komorbidiškumas ... 15
3. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 17
4. REZULTATAI ... 19
5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 27
6. IŠVADOS ... 29
3
SANTRAUKA
Darbo autorė: Paula Martinkaitytė
Pavadinimas: Afektinių, adaptacijos sutrikimų ir somatinės patologijos komorbidiškumas. Tikslas: Įvertinti afektinių, adaptacijos sutrikimų ir somatinės patologijos komorbidiškumą. Uždaviniai:
1) Įvertinti adaptacijos ir afektinių sutrikimų sąsajas su demografinėmis charakteristikomis. 2) Įvertinti tiriamųjų sergamumo gretutine somatine patologija sąsajas su demografinėmis
charakteristikomis.
3) Nustatyti ir palyginti gretutinių somatinių ligų pasiskirstymą tarp pacientų, kuriems diagnozuoti adaptacijos ir afektiniai sutrikimai.
4) Nustatyti adaptacijos ir afektinių sutrikimų sąsajas su gretutine somatine patologija.
Metodika:
Atlikta retrospektyvinė 193 pacientų, kurie 2010 – 2013 metais buvo tirti ir gydyti LSMUL KK Psichiatrijos klinikoje dėl adaptacijos ir afektinių sutrikimų, ligos istorijų analizė. Analizuoti pagrindiniai tyrimo kintamieji - amžius, lytis, pagrindinis psichikos sutrikimas, gretutinės somatinės ligos ir jų skaičius. Tyrimo metu surinkti duomenys buvo analizuojami naudojant SPSS programos 23.0 programinį paketą. Pasirinktas reikšmingumo lygmuo 0,05.
Rezultatai:
Tyrime dalyvavo 193 pacientai. 85 (44,04 proc.) pacientams diagnozuotas adaptacijos sutrikimas, 108 (55,96 proc.) - afektiniai sutrikimai, iš kurių 49,07 proc. buvo organinės kilmės. 148 pacientai (76,7 proc.) be psichikos sutrikimo turėjo gretutinę somatinę patologiją. Pacientai, kuriems diagnozuoti afektiniai sutrikimai, gretutinę somatinę patologiją turėjo dažniau ( 87,3 proc) nei pacientai su adaptacijos sutrikimu (55,3 proc.). Nustatytos statistiškai reikšmingos sąsajos tarp afektinių ir adaptacijos sutrikimų bei gretutinės somatinės patologijos (p<0,05), išskyrus pneumoniją (χ 2 =3,12, p=0,21). Organiniai afektiniai sutrikimai dažniausiai nustatyti esant lėtinei galvos smegenų išemijai (82,4 proc.), skydliaukės patologijai (80 proc.), epilepsijai (78,6 proc.), galvos smegenų traumai (90 proc.), širdies ir kraujagyslių ligoms (51,9 proc.). Beveik trečdalis (31 proc.) pacientų su adaptacijos sutrikimu sirgo arterine hipertenzija, 4,7 proc. – širdies ir kraujagyslių ligomis. Tarp afektiniais sutrikimais sirgusių pacientų, dažniausiai nustatytas sergamumas arterine hipertenzija (29 proc.), širdies ir kraujagyslių ligomis (16,4 proc.) cukriniu diabetu (9,1 proc.).
Išvados:
Daugiau nei trys ketvirtadaliai pacientų, kuriems diagnozuoti adaptacijos ar afektiniai sutrikimai, sirgo gretutine somatine liga. Dažniausiai pacientai sirgo ligomis, kurios labiausiai paplitusios ir visuomenėje - arterine hipertenzija, išemine širdies ir smegenų liga, endokrininėmis ligomis. Pacientai, sergantys epilepsija, lėtine galvos smegenų išemija, po galvos smegenų traumos, turintys skydliaukės patologiją buvo linkę sirgti organiniais nuotaikos sutrikimais. Adaptacijos sutrikimu sergantys pacientai buvo mažiau linkę sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis ar cukriniu diabetu nei pacientai, sergantys afektiniais sutrikimais.
4
SUMMARY
Author: Paula Martinkaitytė
Title: Somatic comorbidity assessment among patients with affective and adjustment disorders.
Aim of the study: Assess somatic comorbidity among patients with affective and adjustment disorders. Objectives:
1) To analyse association between adjustment, affective disorders and demographic characteristics. 2) To analyse association between comorbid somatic pathology and demographic characteristics. 3) To identify and compare somatic disease distribution among patients with adjustment and affective disorders.
4) To analyse association between comorbid somatic pathology and adjustment, affective disorders.
Methods:
A retrospective analysis of the medical records of 193 patients with adjustment and affective disorders, who were investigated and treated in Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Klinikos during the period 2010-2013, was performed. From the medical records the following data were collected: demographic chracteristics of patients, the main psychiatric diagnosis and comorbid somatic pathologies. Statistical analysis was performed using software program SPSS 20.0 (Statistical Package for Social Science). P value less than 0.05 was considered to be statistically significant.
Results:
The study included 193 patients - 85 (44,04 %) had an adjustment disorder, 108 (55.96 %) had an affective disorder, of which 49.07 % were organic. 148 patients (76.7 %) in addition to the mental disorder had a comorbid somatic pathology. Patients with affective disorder more often had a comorbid somatic pathology (87.3 %) than patients with adjustment disorders (55.3 %). A statistically significant relationship between affective and adjustment disorders and comorbid somatic pathology were found (p <0.05), except for pneumonia (χ 2 = 3.12, p = 0.21). Among patients with organic affective disorders the most prevalent comorbid diseases were: chronic cerebral ischemia (82.4 %), thyroid disease (80 %), epilepsy (78.6 %), traumatic brain injury (90 %) and cardiovascular diseases (51,9 %). Almost one-third (31 %) of patients with adjustment disorder had a comorbidity of arterial hypertension, 4.7 % – with cardiovascular diseases. Among patients with affective disorder with the the most common comorbid diseases were arterial hypertension (29 %), cardiovascular disease (16.4 %), diabetes (9.1 %).
Conclusions:
More than three quarters of the patients in addition to the mental disorder had a somatic pathology. In most cases patients suffered from diseases that are most prevalent in society - arterial hypertension, ischemic heart and brain disease, endocrine disorders. Patients with epilepsy, chronic cerebral ischemia, traumatic brain injury after having thyroid hormone tended to suffer from organic mood disorders. Patients with Adjustment disorder were less likely to suffer from cardiovascular disease or diabetes than patients with affective disorders.
5
PADĖKA
Padėka mokslinio darbo vadovui dr. Algirdui Jarui už pagalbą ruošiant mokslinį darbą ir kantrybę.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konfliktų nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos leidimas išduotas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro. Leidimas išduotas 2015-02-22. Leidimo Nr. BEC-MF-274
6
SANTRUMPOS
TLK-10-AM tarptautinė statistinė ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacija, dešimtasis pataisytas ir papildytas leidimas Australijos modifikacija
LSMUL KK Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos n atvejų skaičius (absoliutus skaičius)
proc. procentai
χ 2 chi kvadrato kriterijus GS galimybių santykis pav. paveikslas
7
SĄVOKOS
Komorbidiškumas – dviejų ar daugiau gretutinių somatinių ligų egzistavimas esant pagrindiniam
8
ĮVADAS
Viena didžiausių sveikatos problemų šiuolaikinėje visuomenėje yra didelis psichikos sutrikimų paplitimas [1-4]. Naujausiame ECNP/EBC pranešime (2011) apie psichikos ir nervų sistemos ligų paplitimą Europos sąjungoje (ES) nurodoma, jog kasmet 38,2 proc. visų ES gyventojų diagnozuojamas bent vienas psichikos sutrikimas. Tai atitinka maždaug 164,7 mln. asmenų. Dažniausiai diagnozuojami psichikos sutrikimai visose amžiaus grupėse yra nerimo sutrikimai (69,1 mln), ir vienpolė depresija (30,3 milijonai) [1]. Psichikos sutrikimai užima trečią vietą Europoje tarp visų ligų, sunkinančių gyvenimo metus dėl negalios (15,2 proc.) po širdies ir kraujagyslių ligų (26,6 proc.) bei onkologinių ligų (15,4 proc.) [2,3]. Lietuvoje psichikos ir elgesio sutrikimais kasmet suserga apie 9 tūkst. šalies gyventojų, t.y. beveik 30 naujų atvejų 1000 gyventojų, iš jų daugiausia afetinių sutrikimų [5].
Esant psichikos sutrikimams yra didelė gretutinių somatinių ligų komorbidiškumo tikimybė [6-9]. Pacientai, kuriems diagnozuotas psichikos sutrikimas, rečiau naudojasi profilaktinėmis sveikatos patikros programomis, pastebi somatinės ligos simptomus ir dėl jų kreipiasi į gydytojus [11-13]. Jie rečiau užsiima sportu ir fizine veikla, laikosi prastesnio mitybos rėžimo, dažniau rūko ar vartoja alkoholį. Jau nustačius somatinę ligą, pacientai, kuriems diagnozuotas psichikos sutrikimas, prasčiau laikosi vaistų vartojimo režimo (dėl socialinės izoliacijos, kognityvinių sutrikimų, kt.), nereguliariai lankosi pas gydytoją, sunkiau keičia gyvenimo būdą ir įpročius [12,13]. Egzistuoja ir atvirkštinė priklausomybė, jog somatinėmis ligomis sergantiems pacientams didėja tikimybė susirgti kai kuriais psichikos sutrikimais, ypatingai depresija [14].
Psichikos sutrikimų ir somatinių ligų komorbidiškumas yra kliniškai reikšmingas [11-16]. Gretutinės somatinės ir psichikos ligos, pasireikšdamos kartu, komplikuoja viena kitos eigą, lemia blogesnes gydymo išeitis [11], prastesnę gyvenimo kokybę [15,16], didina mirtingumo riziką [7,8], blogina prognozę [6,9,10]. Siekiant geresnių psichikos sutrikimų gydymo rezultatų, svarbu ne tik stebėti pacientų psichikos būseną, bet ir įvertinti somatinius simptomus bei klinikinius rodiklius (pamatuoti kraujo spaudimą, paciento svorį, gliukozės koncentraciją, kt.), nes jie gali turėti įtakos pacientų psichikos būklei. [19]. Toks integruotas požiūris, apimantis psichikos ir fizinę sveikatą, padeda lengviau ir geriau kontroliuoti tiek psichikos, tiek somatinius sutrikimus ir palengvina jų išeitis [20]. Norint išvengti nepageidaujamų vaistų sukeliamų reakcijų ar vaistų sąveikų skiriant gydymą taip pat yra reikšmingas komorbidiškumo vertinimas. Komorbidiškumo analizė taip pat gali būti reikšminga nustatant bendras priežastis, dėl kurių skirtingi sveikatos sutrikimai atsirado kartu. Tai svarbu ligų prevencijoje.
Jau yra atlikta mokslinių tyrimų, nagrinėjančių psichikos ir somatikos sutrikimų komorbidiškumą. Toliau reikalinga detalesnė konkrečių psichikos sutrikimų komorbidiškumo analizė.
9
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
1.1 Darbo tikslas
Įvertinti afektinių, adaptacijos sutrikimų ir somatinės patologijos komorbidiškumą.
1.2 Darbo uždaviniai
1) Įvertinti adaptacijos ir afektinių sutrikimų sąsajas su demografinėmis charakteristikomis.
2) Įvertinti tiriamųjų sergamumo gretutine somatine patologija sąsajas su demografinėmis charakteristikomis.
3) Nustatyti ir palyginti gretutinių somatinių ligų pasiskirstymą tarp pacientų, kuriems diagnozuoti adaptacijos ir afektiniai sutrikimai.
10
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1 Afektinių ir adaptacijos sutrikimų definicija ir klinika
2.1.1 Afektinių sutrikimų definicija ir klinika
Afektiniai (nuotaikos) sutrikimai - tai grupė sutrikimų, pasižyminčių afekto arba nuotaikos kitimu [20]. Jiems priklauso depresija, manija, bipolinis afektinis sutrikimas, nuolatiniai afektiniai sutrikimai (ciklotimija, distimija) [21]. Depresija dažnai pasitaikantis psichikos sutrikimas, kuris pasireiškia prislėgta, bloga nuotaika, sumažėjusiu susidomėjimu anksčiau mėgta veikla, savęs kaltinimu ar žema saviverte, sutrikusiu miegu ir apetitu, energijos trūkumu ir dėmesio, koncentracijos stoka. Jos metu sulėtėja mąstymas, judesiai, būdingas niūrus ir pesimistinis ateities įsivaizdavimas [22,23]. Manija – priešinga depresijai būsena, apibūdinama liguistai pakilia, pagerėjusia nuotaika, pagreitėjusiu mąstymu ir judesiais. Taip pat būdinga sutrikusi dėmesio koncentracija, padidintas šnekumas, nerealių planų kūrimas, padidėjęs apetitas ir lytinis potraukis, miego sutrikimai [20]. Bipoliniam afektiniam sutrikimui būdinga depresijos ir manijos epizodų kaita. Šių epizodų trukmė ir pasikartojimų dažnis yra individualūs kiekvienam asmeniui [21].
2.1.2 Adaptacinių sutrikimų definicija ir klinika
Adaptacijos sutrikimas apibrėžiamas neadaptyviomis reakcijomis, emocijų ir elgesio sutrikimais, atsirandančiais dėl aiškiai identifikuojamų psichosocialinių stresorių ar pokyčių gyvenime [24]. Adaptacijos sutrikimas skiriasi nuo normalių reakcijų į stresogeniškus gyvenimo pokyčius ar įvykius tuo, jog adaptacijos sutrikimo atveju būdingas reikšmingas socialinių ir darbinių funkcijų sutrikdymas. Adaptacijos sutrikimas diagnozuojamas tada, kai reakcija į pschosocialinį stresorių yra išskirtinai kelianti stiprų distresą, emocijų ir elgesio sutrikimus, reikšmingą psichologinės savijautos pablogėjimą [25-27]. Adaptacijos sutrikimui būdingi simptomai vidutiniškai pasirodo per mėnesį nuo stresoriaus poveikio pradžios ir turi tendenciją pranykti per šešis mėnesius, nebent stresą keliantis įvykis trunka ilgiau [25,26]. Stresoriais gali būti: ūminės ir lėtinės somatinės ligos, darbo netekimas, artimųjų mirtis, šeimos santykių problemos, emigracija, buvimas nusikaltimo auka, autoavarija ir kt. [27]
Sutrikimas gali pasireikšti depresijai ar nerimo sutrikimams būdingais simptomais, nesugebėjimu koncentruoti dėmesio, planuoti ateities darbus, atlikti kasdienius darbus. Taip pat šis sutrikimas gali pasireikši padidėjusiu agresyvumu, dirglumu, nepastoviomis emocijomis. Konkretus vienas simptomas paprastai nebūna labai ryškus ar vyraujantis [28,29].
11
2.2 Afektinių sutrikimų ir somatinų ligų komorbidiškumas
Asmenims, kuriems diagnozuotas depresijos sutrikimas, nustatoma didesnė tikimybė sirgti ir somatine liga [30]. Uzun ir kt. (2009) teigimu, depresijos ir gretutinių somatinių ligų komorbidiškumas svyruoja nuo 10 iki 40 proc. [14]. Pacientai, kuriems nustatyta klinikinė depresija, lyginant su bendra populiacija, daugiau serga širdies ir kraujagyslių bei smegenų kraujotakos ligomis, cukriniu diabetu, onkologinėmis ligomis [14,31-33]. Psichikos sutrikimai paryškina skausmą ir kitus negalavimus, sukeliamus somatinių ligų, nulemia blogesnes gydymo išeitis ir blogesnę prognozę [31,35,36]. Depresija blogina somatinių ligų baigtį, yra padidėjusio sergamumo ir mirtingumo priežastis [14,35]. Chang ir kt. (2010) teigimu, pacientai, kuriems diagnozuota depresija, miršta nuo 5 iki 10 metų anksčiau, o tie, kuriems diagnozuotas bipolinis afektinis sutrikimas- nuo 10 iki 20 metų anksčiau nei pacientai be šių psichikos sutrikimų [37]. Afektiniai sutrikimai dažnesni tarp vyresnio amžiaus pacientų, ypatingai tų, kurie turi daugiau gretutinių somatinių ligų [36,39]. Afektiniams sutrikimams būdingų simptomų patiria nuo 20 iki 50 proc. pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, 60 proc. – po miokardo infarkto, 5–15 proc. – sergančių onkologinėmis ligomis [14, 35,36]. Gerėjant somatinių ligų gydymo rezultatams gerėja ir pacientų psichikos sveikata, bendra savijauta, mažėja depresiškumas, lėtėja somatinių ir psichikos ligų progresavimas, greitėja sveikimo procesas, mažėja mirtingumas [40].
2.2.1 Afektinių sutrikimų ir kardiovaskulinių ligų ryšys
Širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) bei depresija yra tarp dažniausių fizinę negalią sukeliančių priežasčių [1,2,43]. Šie du sutrikimai tarpusavyje glaudžiai susiję - viena liga palaiko ar skatina kitos vystimąsi. Širdies ir kraujagyslių ligomis sergantys pacientai turi didesnę riziką susirgti depresija, o depresija savo ruožtu gali sukelti arba pabloginti širdies ligas [44,45]. Bunker ir kt. (2013) nurodo, jog diagnozavus širdies ir kraujagyslių ligą yra svarbu įvertinti depresiškumo lygį ir, jei reikia, skirti gydymą [45].
Mavrides ir kt. (2015) teigia, jog depresijos paplitimas esant širdies ir kraujagyslių ligomis svyruoja nuo 17 iki 47 proc. ir tai daugiau nei du kartus viršija esantį bendroje populiacijoje [46]. Lengvos depresijos formos nustatomos dviems trečdaliams stacionarizuotų pacientų po ūminio miokardo infarkto, apie 20 proc. sergančiųjų širdies ir kraujagyslių ligomis būklė atitinka sunkios depresijos diagnozės kriterijus [47].
Depresija yra svarbus širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnys kaip dislipidemija ar arterinė hipertenzija. [48]. Sergamumas depresija didina kardiovaskulinių įvykių tikimybę, jų pasikartojimo dažnį, taip pat kardialinės mirties tikimybę [47-49]. Kuo ryškesnė depresija, tuo didesnė kardiovaskulinių įvykių ir mirštamumo tikimybė [49]. Sergamumas depresija siejamas su blogesniu
12 kardiovaskulinių rizikos veiksnių toleravimu, kardiologinio gydymo ir reabilitacijos rezultatais [50-52] bei blogesne gyvenimo kokybe [53] ir ligos prognoze [54]. Depresija sergantys pacientai blogiau laikosi kardiologo ir kitų specialistų rekomenduoto gydymo, nereguliariai vartoja vaistus, nesilaiko sveikos gyvensenos rekomendacijų – rūko, vartoja alkoholį, yra nejudrūs [55]. Etiologinės studijos nurodo, jog depresija padvigubina tikimybę susirgti kardiovaskuline liga [47]. Taip pat sergantieji depresija dukart dažniau miršta nuo širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų [56]. Gerėjant širdies ir kraujagyslių ligų gydymo rezultatams ne tik pagerėja pacientų savijauta, mažėja depresiškumas, bet ir greitėja sveikimo procesas [57]. Bipolinis afektinis sutrikimas kaip ir depresija lemia didesnę kardiovaskulinių įvyių ir mirštamumo dėl širdies ir kraujagyslių ligų riziką [58]. Bipolinis afektinis sutrikimas skatina kitų rizikos veiksnių, kaip arterinės hipertenzijos, nutukimo, metabolinio sindromo vystymąsi [59,60].
2.2.2 Afektinių sutrikimų komorbidiškumas su endokrininėmis ligomis
Mokslinėje literatūroje nurodoma, jog metabolinis sindromas yra susijęs su depresija [61,61]. Dunbar ir kt. (2008) teigia, jog asmenys, kuriems išsivystė metabolinis sindromas ir yra medžiagų apykaitos sutrikimų, yra labiau linkę sirgti depresija [62]. Metabolinis sindromas yra svarbus širdies ir kraujagyslių ligų bei cukrinio diabeto rizikos veiksnys [62,63]. Klinikinės depresijos paplitimas tarp antro tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų svyruoja nuo nuo 6,5 proc. iki 33 proc., o tarp sergančiųjų pirmo tipo cukriniu diabetu – nuo 5,8 proc. iki 43,3 proc. [63] Nustatyta, jog sergamumas antro tipo cukriniu diabetu ir depresija yra labiau būdingas vyresnio amžiaus pacientams, fiziškai neaktyviems ir turintiems gretutinių somatinių ligų [64]. 2 tipo cukriniu diabetu sergančiųjų depresija yra susijusi su prastesne glikemijos kontrole, pacientams sunku taisyklingai vartoti geriamuosius glikemiją mažinančius vaistus ar insuliną, laikytis sveikos mitybos, fizinio aktyvumo režimo, nuolat stebėti glikemijos rodiklius, koreguoti arterinę hipertenziją ir kitus rizikos veiksnius bei rūpintis kojų priežiūra. Sergamumas cukriniu diabetu esant depresijos sutrikimui susijęs su sumažėjusia fizine ir protine veikla, bloga gyvenimo kokybe [66], padidėjusiomis mikrovaskulinėmis ir makrovaskulinėmis ligos komplikacijomis, netinkamu gydytojų rekomendacijų laikymusi ir didesniu mirtingumu [65]. Dėl sumažėjusios paciento motyvacijos gydytis, retesnių paciento apsilankymų pas gydytoją, mažėja gydytojų empatija pacientui, o tai iš dalies blogina gydymo tęstinumą ir rezultatus [67]. Nouwen ir kt. (2010) atliktos metaanalizės duomenimis, depresija reikšmingai susijusi su didesniu cukriniu diabetu sergančių pacientų glikozilinto hemoglobino rodikliu, o tai lemia padidėjusią cukrinio diabeto komplikacijų, t.y. diabetinės retinopatijos, nefropatijos, neuropatijos tikimybę [68]. Norint sumažinti galimas neigiamas pasekmes pacientų sveikatai, susijusias su depresijos ir cukrinio diabeto komorbidiškumu, turėtų būti kreipiamas ypatingas dėmesys, siekiant pastebėti ir gydyti depresijos sutrikimus [69]. Laiku diagnozuota ir gydoma depresija teigiamai veikia vaistų vartojimo režimą, sergančiųjų motyvaciją gydytis, tai labai svarbu sveikimo procesui [70-72]. Analogiškai, gerėjant
13 diabeto gydymo rezultatams nustatyta, kad ne vien pagerėja pacientų savijauta, bet ir sumažėja depresiškumas, ilgėja išgyvenamumo laikas [73,74].
Nuotaikos sutrikimai taip pat dažnai gali būti nulemti skydliaukės hormonų svyravimų. Hipertiroidizmo somatinius simptomus – prakaitavimą, nuovargį, karščio netoleravimą, svorio netekimą, tremorą, silpnumą, tachikardiją – dažniausiai lydi depresija. Padidėjęs tirotropinio hormono kiekis koreliuoja su dažnesniais depresijos epizodais, sunkesne ligos eiga, dažnesniais suicidiniais bandymais [76]. Sergant hipotiroze dėl sulėtėjusios medžiagų apykaitoms dažnai vargina depresijai būdingi simptomai kaip bendras silpnumas, nuovargis, mieguistumas, lėtumas, iniciatyvos stoka. A. Guimaraes et al. (2009), nustatė, jog padidėjusi tirotropinio hormono koncentracija buvo susijusi su padidėjusia rizika susirgti depresija atmetus amžiaus, rasės, rūkymo ir kūno masės indekso įtaką [77]. Gulseren ir kt. (2006) nustatė, kad nerimo ir depresijos simptomai buvo sunkesni pacientams, sergantiems hipotiroze, ir kad šie simptomai sumažėjo paskyrus gydymą levotiroksinu [78]. Mowla ir kt. (2011) teigė, jog tarp tų pacientų, kurie sirgo depresija ir hipotiroidizmu, buvo dažnesni nerimui b8dingi simptomai ir ažitacija [79]. Wu et al. (2013) nustatė didesnį paplitimą ir sergamumą hipotirozė tarp pacientų, kuriems diagnozuotas didžiosios depresijos sutrikimas [80]. Lin ir kt. (2013) atliktame tyrime nustatė, jog keliems pacientams, sergantiems pirmine hipotiroze, kartu diagnozuotas ūminės manijos sutrikimas. Tokiais atvejais pacientai buvo gydomi psichotropinių vaistų ir levotiroksino deriniu, palaipsniui jų psichikos būklė gerėjo [81].
2.2.3 Afektinių sutrikimų ir neurologinių ligų komorbidiškumas
Depresija yra vienas dažniausių komorbidinių prischiatrinių sutrikimų, diagnozuojamų pacientams, sergantiems neurologinėmis ligomis [82]. Depresijos paplitimas svyruoja nuo 20 iki 50 proc. tarp insultu, epilepsija, išsėtine skleroze ir parkinsono liga sergančiųjų pacientų [83]. Nepaisant didelio sergamumo, depresija dažnai yra nepastebima ir negydoma. Tačiau ji lemia prastesnę gyvenimo kokybę ir turi neigiamą įtaką atsakui į gydymą [82-84].
Sergantieji epilepsija dažniau patiria depresijos epizodus nei sergantieji kitomis neurologinėmis ligomis [84]. Kas penktas pacientas kuriam kartojasi epilepsijos priepuoliai, serga depresija. Tarp pacientų, kurių epilepsija gerai kontroliuojama, depresijos paplitimas svyruoja nuo 3 iki 9 proc. [85]. Susirūpinimą kelia didelė tokių pacientų savižudybių rizika. Savižudybė yra vienas svarbiausių veiksnių, lemiančių didesnį epilepsija sergančių pacientų mirtingumą. Nors įvairių epidemiologinių tyrimų rezultatai skiriasi, tačiau, daugumos autorių nuomone, iš visų mirusių epilepsija sirgusių pacientų 5–7 proc. nusižudė [86]. Tyrimo rezultatai parodė, kad vienintelis tikrai reikšmingai savižudybės riziką didinantis veiksnys buvo amžius, kai prasidėjo epilepsija. B8tent ankstyva ligos pradžia susijusi su didesne rizika susirgti depresija, patirti socialinę izoliaciją ir didesne mirtingumo rizika [87]. Įrodyta, kad rizikos susirgti depresija padidėjimas sergantiesiems epilepsija susijęs su
14 serotonino apykaitos sutrikimais ir psichosocialiniais veiksniais [82,86]. Sergantieji epilepsija dažnai netenka darbo, lieka vieniši, dažniau piktnaudžiauja alkoholiu, be to, visuomenės požiūris į sergančiuosius epilepsija taip pat yra neigiamas, taigi jų emocinė būsena ir socialinė padėtis dažnai būna labai nepalanki. Lėtinis stresas dėl epilepsijos sukeliamos naštos, neaiškios ateities perspektyvos, išmoktas bejėgiškumas, beviltiškumo, beprasmiškumo, nusivylimo jausmai skatina depresijos atsiradimą [88]. Depresija turi didelę įtaką tokių žmonių gyvenimo kokybei, gebėjimui atstatyti funkcinę būklę [89].
Depresija yra viena dažniausių būklių pasireiškiančių po insulto [90]. Depresija yra ne tik galvos smegenų insulto pasekmė, bet turi būti traktuojama ir kaip rizikos veiksnys, kuris didina metabolinio sindromo, cukrinio diabeto ir širdies bei kraujagyslių ligų išsivystymo riziką [90,91]. Poinsultinė depresija pasireiškia nepriklausomai nuo insulto sunkumo, pacientų amžiaus, lyties ar socialinės padėties [92]. Dauguma pacientų, persirgusių galvos smegenų insultu nėra pakankamai dažnai tiriami dėl poinsultinės depresijos, todėl tik nedaugeliui ši liga yra diagnozuojama anksti ir yra tinkamai bei laiku gydoma [93,94]. Poinsultinė depresija gali pasireikšti iš karto ar praėjus kelioms savaitėms ar mėnesiams po galvos smegenų insulto [95,96]. Depresijai išsivystyti yra labai svarbus pasitikėjimo savimi praradimas ar priklausomumo nuo aplinkinių jausmas [97,98]. Poinsultinė depresija susijusi su padidėjusia mirties rizika. Nustatyta, kad mirtingumas tokiais atvejais padidėja net 50 proc. [90,96,99].
2.2.4 Afektinių sutrikimų komorbidiškumas su onkologinėmis ligomis
Onkologinėmis ligomis sergantiems asmenims dažnai būdingi depresijos simptomai, kurie didina bendrą pacientų negalią ir blogina gydymo išeitis [100]. Depresija yra svarbi onkologinėmis ligomis sergančių pacientų problema, pasireiškianti 10-25 proc. pacientų, t.y. keturis kartus dažniau nei bendrojoje populiacijoje [101]. Daugelis onkologinių ligų sukeliamų simptomų bei šalutiniai gydymo efektai ir depresijos simptomai yra labai panašūs, dėl šios priežasties yra labai sunku diagnozuoti depresijos sutrikimą šiai pacientų grupei. Tokie depresijos sutrikimui būdingi simptomai kaip gyvenimo prasmės praradimas, negalėjimas susitaikyti su nustatyta diagnoze, varginantis skausmas, nerimas, miego sutrikimai, savižudiškos mintys yra sunkiai atskiriami nuo onkologinėms ligoms būdingų simptomų [102,103]. Klinikinės depresijos paplitimas tarp sergančiųjų onkologinėmis ligomis didėja kartu augant skausmo ir nuovargio simptomams, didėjant ligos sunkumui [104]. Teikiant psichologinę ir psichiatrinę pagalbą pacientams, sergantiems onkologinėmis ligomis, sumažėja jų skausmo, nerimo ir depresijos simptomai, o tai teigiamai veikia sergančiojo tiek fizinę, tike psichikos sveikatą, ilgina išgyvenimo laiką [105]. Mokslinėje literatūroje nurodoma, jog depresija daro įtaką onkologinių ligų progresavimui ir didina mirties riziką. Satin ir kt. (2009) teigia, jog didesnis mirštamumas yra tų onkologinėmis ligomis sergančių pacientų, kuries kartu diagnozuotas ir depresijos [101]. Reiche ir kt.
15 (2004) teigia, kad stresas bei depresija neigiamai veikdami organizmo imuninę sistema, turi įtakos piktybinių auglių vystimuisi ir augimui [106].
2.3 Adaptacijos sutrikimų ir somatinių ligų komorbidiškumas
Adaptacijos sutrikimas apibūdinamas kaip žmogaus emocijų ir elgesio sutrikimas dėl kasdieniame gyvenime kylančių stresorių [24]. Vieni šių stresorių – tai ūminės bei lėtinės somatinės ligos [27]. Dėl adaptacijos sutrikimo atsiradę simptomai turėtų trukti iki 6 mėnesių, tačiau esant lėtiniam stresui, pvz. susirgus lėtine somatine liga, esant ilgalaikėms to pasekmėms, adaptacijos sutrikimas gali užsitęsti ir jam būdingi simptomai gali trukti ilgiau [29]. Todėl lėtinių lygų kontrolė ir tinkamas jų gydymas yra svarbūs siekiant psichikos sveikatos pagerėjimo. Nepaisant, jog mokslinėje literatūroje nurodomas aiškus ryšys tarp adaptacijos sutrikimo ir somatinių ligų, tačiau mokslinių tyrimų, analizuojančių dažniausias somatines patologijas esant šiam psichikos sutrikimui, yra labai nedaug [108].
Yra atlikta daug mokslinių tyrimų, įrodančių, jog psichoemocinė įtampa ir stresas gali paskatinti ankstyvą aterosklerozės vystymąsi, padidinti miokardo infarkto ir staigios mirties riziką nepriklausomai nuo kitų tradicinių rizikos veiksnių kaip rūkymas, arterinė hipertenzija, kt. [109] Dėl streso sukeliamų kraujagyslių spazmų, padidėjusio arterinio kraujos spaudimo, širdies susitraukimų dažnio, pablogėjusios koronarinės kraujotakos, ūmus stresas gali tapti miokardo infarkto, stenokardijos priepuolio, hipertoninės krizės ar prieširdžių virpėjimo priežastimi [110]. Potrauminio streso sutrikimas yra gerai dokumentuotas rizikos veiksnys širdies ir kraujagyslių ligoms išsivystyti [111]. Tačiau kol kas nežinoma, ar kitas dažnai pasitaikantis streso sutrikimas- adaptacijos sutrikimas - taip pat yra susijęs su padidėjusia rizika sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis. Danų mokslininkai atliko prospektyvinį kohortinį tyrimą, į kurį įtraukė beveik 65 tūkst. šalies gyventojų. Gauti rezultatai parodė, jog visi pagrindiniai kardiovaskuliniai įvykiai – miokardo infarktas, galvos smegenų išeminis ir hemoraginis insultas bei venų tromboembolija buvo susiję su adaptacijos sutrikimu. Ryšys tarp adaptacijos sutrikimo bei širdies ir kraujagyslių ligų įvykių buvo stipriausias jauniausiose amžiaus grupės (16-39 metų), rizikai mažėjant nuo 40 metų amžiaus. Šie rezultatai atitiko ankstesnius mokslinius tyrimus atliktus su pacientais, kuriems diagnozuotas potrauminio streso sindromas [112]. Kovacs ir kt. tyrė vaikus, kuriems diagnozuotas pirmo tipo cukrinis diabetas ir yra reikalingas gydymas insulino injekcijomis. Iš 92 vaikų, 33 buvo diagnzouotas adaptacijos sutrikimas, kuris vidutiniškai išsivystė per 29 dienas, truko apie tris mėnesius, po kurių visi simptomai išnyko [114]. Mokslinės literatūros duomenimis, nutukimas, kuris yra širdies ir kraujagyslių, cukrinio diabeto vienas iš rizikos veiksnių, yra susijęs su adaptacijos sutrikimu [115]. Scott ir kr. atliktame moksliniam tyrime nustatytas stiprus ryšys tarp potrauminio streso ir adaptacijos sutrikimo bei nutukimo. Nustatyta, jog esant nutukimui ir diagnozavus adaptacijos
16 sutrikimą, vyrauja nerimo simptomai [166]. Dr. Alex Mitchell atliko 94 studijų, nagrinėjančių onkologinių ir hematologinių pacientų psichikos sutrikimus, metaanalizę. Joje nurodoma, jog adaptacijos sutrikimas nustatomas vidutiniškai 19,2 proc. pacientų sergančių onkologinėmis ir hematologinėmis ligomis. Taip pat dažnai nustatyta afektinių ir adaptacijos sutrikimų kombinacija, kai vyravo depresijai būdingi simptomai [107].
17
3. TYRIMO METODIKA
Atlikta retrospektyvinė 193 pacientų, sergančių afektiniais ir adaptacijos sutrikimais, kurie 2010 – 2013 metais buvo tirti ir gydyti LSMUL KK Psichiatrijos klinikoje ligos istorijų analizė. Pagrindiniai tyrimo kintamieji - amžius, lytis, pagrindinis psichikos sutrikimas, gretutinės somatinės ligos ir jų skaičius.
Tyrimas vykdytas keliais etapais. Prieš organizuojant tyrimą buvo analizuota mokslinė literatūra psichikos sutrikimų ir somatinių ligų komorbidiškumo tema. Mokslinės literatūros paieška buvo atliekama elektroninėse duomenų bazėse: Medline (PubMed), BMJ group, The Cochrane Library, Science direct, Wiley online library. Literatūra buvo renkama Lietuvos Sveikatos Mokslo Universiteto bibliotekoje ir namuose. Duomenų bazėse literatūros paieška atlikta panaudojant reikšminių žodžių grupę: psichikos sutrikimų ir somatinių ligų komorbidiškumas (Somatic-psychiatric comorbidity,
mental disorder and somatic comorbidity).
Tyrimo pradžioje suformuluota problema, parengtas tyrimo planas – iškeltas tyrimo tikslas, suformuluoti uždaviniai ir parinkti tyrimo metodai. Planuojant tyrimą, pasirinktas retrospektyvinis tyrimo būdas. Tyrimas pradėtas 2014 metais, todėl retrospektyviai pasirinkti 2010- 2013 metų duomenys. Toliau vykdytas duomenų rinkimas, po kurio sekė statistinis ir teorinis gautos medžiagos apdorojimas ir interpretavimas. Analizuojant gautus tyrimo duomenis, tiriamieji suskirstyti į tris gupes: I grupę sudarė pacientai, kuriems diagnozuotas adaptacijos sutrikimas, II grupę – pacientai su afektiniu sutrikimu, taip pat išskirta dar viena III grupė – pacientai, kuriems diagnozuoti afektiniai sutrikimai buvo organinės kilmės.
Tyrimo metu surinkti duomenys buvo analizuojami naudojant SPSS (Statistical Package for Social Science) programos 23.0 programinį paketą.
Kiekybinių požymių skirstinių normalumo prielaidai tikrinti taikytas Shapiro-Wilk testas. Kiekybiniai kintamieji aprašyti pateikiant medianą ir kintamojo rangą arba pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai (m) su standartiniu nuokrypiu (sn).
Kai kintamieji netenkino pasiskirstymo normališkumo sąlygos, ranginio kintamojo palyginimui dviejose nepriklausomose imtyse tikrinti buvo taikytas neparametrinis metodas – Mann-Whitney U testas. Daugiau nei dviejų nepriklausomų grupių kiekybinių požymių palyginimui buvo taikytas neparametrinis Kruskal – Wallis testas ir jo chi – kvadrato reikšmė.
Hipotezei apie požymių priklausomumą patikrinti naudotas susijusių požymių χ2 (chi kvadrato) kriterijus, laisvės laipsnių skaičius ir statistinis reikšmingumas (p). Gautų duomenų tikrinimui pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo lygus 0,05. Siekiant nustatyti, tarp kurių nepriklausomojo kintamojo kategorijų proporcijų egzistuoja statistiškai reikšmingi skirtumai, buvo taikomas stulpelių proporcijų palyginimo metodas (z testas) su Bonferoni korekcija.
18 Kiekybinių požymių koreliacinio ryšio stiprumui įvertinti apskaičiuotas Speraman ir Pirsono koreliacijos koeficientai, kokybinių požymių ryšio vertinimui skaičiuotas kontingencijos koeficientas . Ryšio tarp vieno priklausomo ir kelių nepriklausomų kategorinių kintamųjų analizei taikėme daugiaveiksnę logistinę regresinę analizę, kurios metu vertinome kiekvieno nepriklausomo kintamojo reikšmės ryšius su priklausomu kintamuoju, atsižvelgdami į nepriklausomų kintamųjų tarpusavio ryšius. Remiantis šiuo metodu nustatyti nagrinėjamų požymių galimybių santykiai su jų 95 proc. pasikliautinaisiais intervalais galutiniam rezultatui.
Duomenys nurodyti absoliučiąja verte ir procentais. Statistinės duomenų analizės rezultatai pateikiami lentelėse ir paveiksluose.
19
4. TYRIMO REZULTATAI
4.1 Bendrieji duomenys
Tyrime dalyvavo 193 pacientai, iš kurių 107 buvo moterys (55,4 proc.) ir 86 vyrai (44,6 proc.). Tyrime dalyvavusių pacientų amžius siekė nuo 18 iki 83 metų. Bendras amžiaus vidurkis 47,45 ± 16,95 m. Pagal amžių pacientai suskirstyti į tris grupes: nuo 18 iki 39 metų (n = 64 (33,2 proc.)), 40 - 60 metų (n = 83 (43 proc.)) ir vyresni nei 60 metų amžiaus (n = 46 (23,8 proc.)). Gautas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp moterų ir vyrų amžiaus grupėse (χ2 = 19,87, p < 0,01). Pacientės moterys vyresnės nei
pacientai vyrai, moterų amžiaus vidurkis 51,05 ± 17,82 m., vyrų – 42,97 ± 14,7 m. (4.1.1 pav.).
Tyrime dalyvavo 193 pacientai, iš jų 85 (44,04 proc.) diagnozuotas adaptacijos sutrikimas, 108 (55,96 proc.) diagnozuoti afektiniai sutrikimai, tarp kurių 49,07 proc. buvo organinės kilmės. Organiniai afektiniai sutrikimai diagnozuoti 53 (27,5 proc.) pacientams, 55 (28,5 proc.) pacientams diagnozuoti afektiniai sutrikimai buvo ne organinės kilmės, iš jų 94,5 proc. sudarė depresija (4.1.2 pav.).
Organiniai afektiniai sutrikimai 28% Adaptacijos sutrikimai 44% Afektiniai sutrikimai 29%
4.1.2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal diagnozuotą psichikos sutrikimą 4.1.1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir amžių
0% 20% 40% 60% 80% 100% 18-39 m. amžiaus grupė 40-60 m. amžiaus grupė 61-83 m. amžiaus grupė Moterys Vyrai
20 Nustatyti statistiškai reikšmingi amžiaus skirtumai tarp pacientų, kuriems diagnozuoti adaptacijos arba afektiniais sutrikimai (χ2 = 52,13, p < 0,001). Organiniai afektiniai sutrikimai diagnozuoti vyriausiems pacientams, jų amžiaus vidurkis – 59,02 ± 16,06 m., daugiau nei pusė (52,8 proc.) pacientų šioje grupėje buvo vyresni nei 60 metų. Jauniausi pacientai turėjo adaptacijos sutrikimą, jų amžiaus vidurkis – 37,92 ± 13,16 m., daugiau nei pusė pacientų (52,9 proc.) pacientų buvo 18 - 39 metų amžiaus. Pacientų, kuriems diagnozuoti afektiniai sutrikimai, amžiaus vidurkis – 51,02 ± 14,71 m., daugiausiai (43 proc.) pacientų buvo 40 – 60 metų (4.1.2 pav.) Pacientų grupės pagal lytį statistiškai reikšmingai nesiskyrė (χ2 = 3,49, p = 0,17).
4.2 Gretutinė somatinė patologija
148 pacientai (76,7 proc.) be psichikos sutrikimo sirgo gretutine somatine patologija. Daugiau nei trečdalis (34,2 proc.) pacientų sirgo arterine hipertenzija, beveik penktadalis pacientų (17 proc.) sirgo lėtine galvos smegenų išemija, 14 proc. – kardiovaskulinėmis ligomis, 11,49 proc. sirgo endokrininėmis ligomis, iš jų 5,2 proc. turėjo skydliaukės disfunkciją, 3,6 proc. sirgo cukriniu diabetu, 5,2 proc. buvo diagnozuota galvos smegenų trauma, 7,3 proc. sirgo epilepsija ir 5,2 proc. pacientų stacionare sirgo plaučių uždegimu, mažiau nei 1 proc. pacientų sirgo onkologinėmis ligomis. (4.1.1 pav.). Daugiau nei trečdalis pacientų (34,7 proc.) turėjo tik vieną gretutinę somatinę patologiją, beveik
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% vyresni nei 60 m.
40 - 60 m. 18 - 39 m.
Afektiniai sutrikimai Adaptaciniai sutrikimai Organiniai afektiniai sutrikimai
4.1.3 pav. Afektinių, adaptacinių ir organinių afektinių sutrikimų pasiskirstymas amžiaus
21 penktadalis (17 proc.) pacientų sirgo dvejomis gretutinėmis somatinėmis ligomis. Daugiausiai, t.y. 9 gretutines somatines patologijas turėjo tik vienas pacientas (4.2.1 lentelė).
Somatinių ligų skaičius tarp vyrų ir moterų statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p = 0,28). Tačiau moterys statistiškai reikšmingai dažniau turėjo skydliaukės patologiją (χ2 = 8,48, p = 0,02), o vyrai
dažniau patyrė galvos smegenų traumą (χ2 = 13,12, p < 0,001). Sergamumas kitomis somatinėmis
ligomis pagal lytį statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p < 0,05). Pacientai, turintys gretutinę somatinę patologiją, buvo vyresni (p = 0,02). Didėjant pacientų amžiui, didėjo gretutinių somatinių ligų skaičius (p < 0,001, rs = 0,66). Vyriausi pacientai amžiaus grupėje nuo 61 iki 83 metų statistiškai reikšmingai
dažniau sirgo kardiovaskulinėmis ligomis (χ2 = 58,79, p < 0,001), smegenų išemija (χ2 = 35,75, p <
0,001), skydliaukės patologija (χ2 = 18,75, p = 0,01). 61-83 metų amžiaus grupėje 81,5 proc. pacientų
sirgo kardiovaskulinėmis ligomis, 76,5 proc. - smegenų išemiją, 70 proc. pacientų - skydliaukės patologija. Sergamumas cukriniu diabetu tarp skirtingų amžiaus grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (χ2 = 1,19, p = 0,56). Sergamumas arterine hipertenzija buvo dažnesnis tarp vyresnių nei 40
37% 15% 18% 4% 6% 8% 6% 6% Arterinė hipertenzija
Kardiovaskulinės ligos ir ritmo sutrikimai Smegenų išemija
Cukrinis diabetas Skydliaukės patologija Epilepsija
Galvos smegenų trauma Pneumonija
Somatinių ligų skaičius Visi pacientai Somatinių ligų skaičius Visi pacientai
0 45 (23,3) 5 2 (1,0)
1 67 (34,7) 6 8 (4,1)
2 33 (17,1) 7 2 (1,0)
3 22 (11,4) 9 1 (0,5)
4 13 (6,7)
4.2.1 pav. Gretutinių somatinių ligų pasiskirstymas tarp tiriamųjų.
22 m. amžiaus pacientų (χ2 = 34,9, p < 0,001). 40-60 m. amžiaus grupėje buvo 47 proc., o tarp vyresnių
nei 60 m. buvo 43,9 proc. pacientų, sirgusių arterine hipertenzija. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp sergamumo pneumonija ir amžiaus nerasta (χ2 = 1,59, p = 0,45). Tarp sirgusiųjų epilepsija pacientų 50 proc. buvo 18-39 metų. Tarp patyrusių galvos smegenų traumą, šio amžiaus pacientų buvo 60 proc. Tačiau statistiškai reikšmingos sąsajos tarp amžiaus ir sergamumo epilepsija (χ2 = 2,06, p = 0,36) bei
galvos smegenų traumos (χ2 = 4,83, p = 0,09) nenustatyta.
Lyginant pacientus, kuriems diagnozuoti afektiniai ir adapatacijos sutrikimai pagal gretutinių somatinių ligų skaičių, gauta statistiškai reikšmingų skirtumų. Pacientai, kuriems diagnozuoti afektiniais sutrikimai, gretutinę somatinę patologiją turėjo dažniau ( 87,3 proc) nei pacientai su adaptacijos sutrikimu (55,3 proc.) (χ2 = 41,32, p < 0,001). Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp psichikos sutrikimų ir gretutinių somatinių ligų skaičiaus (χ2 = 75,22, p < 0,001). Mažiausiai gretutinių
somatinių ligų turėjo pacientai, kuriems diagnozuotas adaptacijos sutrikimas. Iš jų 34,1 proc. sirgo tik 1 gretutine somatine liga, o beveik pusė (45,9 proc.) - gretutinės somatinės patologijos neturėjo. Tarp pacientų, kuriems diagnozuoti afektiniai sutrikimai, nė vienos gretutinės somatinės ligos neturėjo 10,9 proc. Dažniausiai pacientai, kuriems diagnozuoti nuotaikos sutrikimai, sirgo 1 gretutine somatine liga (47,3 proc.) Kita didžioji dalis pacientų turėjo 2 (16,4 proc.) arba 3 (14,5 proc.) gretutines somatines patologijas (4.2.1 lentelė). Didesnis gretutinių somatinių lygų skaičius buvo statistiškai reikšmingai susijęs su organiniais afektiniais sutrikimais (χ2 = 75,22, p < 0,001). Tarp tų pacientų, kurie turėjo
somatinę patologiją, 35,8 proc. sirgo organiniais nuotaikos sutrikimais. (4.2.2 pav. ir 4.2.3 pav.)
4.2.2 pav. Somatinių ligų skaičiaus sergant psichikos sutrikimais (mediana, viršutinis ir
23 Apibendrinus gautus rezultatus galima teigti, jog daugiau nei du trečdaliai pacientų, stacionarizuotų psichiatrijos skyriuje dėl afektinių ir adaptacijos sutrikimų, turėjo gretutinę somatinę patologiją. Dažniausiai pacientai sirgo ligomis, kurios labiausiai paplitusios ir visuomenėje - arterine hipertenzija, išemine širdies ir smegenų liga, endokrininėmis ligomis. Didėjant pacientų amžiui, didėjo gretutinių somatinių ligų skaičius. Pacientai su afektiniais sutrikimais gretutinėmis somatinėmis ligomis sirgo dažniau nei pacientai su adaptacijos sutrikimu. Didesnis gretutinių somatinių ligų skaičius buvo statistiškai reikšmingai susijęs su organiniais nuotaikos sutrikimais.
4.3 Afektinių, adaptacinių ir organinių nuotaikos sutrikimų sąsajos su gretutinėmis somatinimės ligomis
Šio tyrimo metu siekta išsiaiškinti afektiniu, adapatacinių ir organinių nuotaikos sutrikimų bei gretutinių somatinių ligų ryšius. Gauti rezultatai parodė, jog organiniai nuotaikos sutrikimai buvo statistiškai reikšmingai susiję su lėtine galvos smegenų išemija (χ2 =29,44 , p < 0,001). Esant smegenų išemijos
diagnozei, organinės kilmės nuotaikos sutrikimai nustatyti 82,4 proc. pacientų. Daugiau nei ketvirtadalis (26,4 proc.) pacientų, kuriems diagnozuoti organiniais nuotaikos sutrikimai, sirgo ir lėtine galvos smegenų išemija. Su organiniais nuotaikos sutrikimais statistiškai reikšmingai susijusi buvo ir
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0 1 2 3 4 5 6 7 9 P rocent ai
Somatinių ligų skaičius
Afektiniai sutrikimai Adaptacijos sutrikimai Organiniai afektiniai sutrikimai
4.2.3 pav. Afektinių, adaptacinių ir organinių nuotaikos sutrikimų skirstinys pagal gretutinių
24 galvos smegenų trauma (χ 2 = 20,93, p<0,001). Tarp tų pacientų, kurie patyrė galvos smegenų traumą, net 90 proc. pacientų diagnozuoti organiniai nuotaikos sutrikimai. Nustatytas statistiškai reikšmingas ir stiprus ryšys tarp sergamumo epilepsija ir organinės kilmės nuotaikos sutrikimų (χ 2 = 20,41, p < 0,001). Daugiau nei trečdaliui (78,6 proc.) pacientų, kurie sirgo epilepsija, diagnozuotas organinis afektinis sutrikimas. Nerasta jokios priklausomybės tarp sergamumo pneumonija ir psichikos sutrikimo (χ 2 =3,12, p=0,21). Nustatyta, kad skydliaukės patologija buvo statistiškai reikšmingai susijusi su afektiniais ir organiniais nuotaikos sutrikimais (χ 2 =15,51, p<0,001). Skydliaukės patologiją turėjo 15,1 proc. pacientų, kuriems diagnozuoti organinės kilmės afektiniai sutrikimai ir 3,6 proc. pacientų, kuriems diagnozuoti afektiniai sutrikimai ne organinės kilmės. Daugiau nei trims ketvirtadaliams (80 proc.) pacientų, turinčių skydliaukės patologiją, diagnozuoti organiniai nuotaikos sutrikimai. Nustatytas statistiškai reikšmingas, tačiau silpnas ryšys tarp sergamumo arterine hipertenzija ir psichikos sutrikimų. (χ 2 = 7,39, p=0,03). Pacientai, kuriems diagnozuoti afektiniai sutrikimai, rečiau sirgo arterine hipertenzija nei pacientai su adaptacijos sutrikimu. Esant adaptacijos sutrikimui, arterine hipertenzija sirgo beveik trečdalis (32 proc.), o esant afektiniams sutrikimams - daugiau nei ketvirtadalis (29 proc.) pacientų. Tarp pacientų su organiniais afektiniais sutrikimais, arterine hipertenzija sirgo beveik pusė (46,1 proc.) pacientų. Nustatyta, jog sergamumas kardiovaskulinėmis ligomis ir ritmo sutrikimais buvo statistiškai reikšmingai dažnesnis tarp pacientų su afektiniais ir organiniais nuotaikos sutrikimais nei tarp tų, kurie turėjo adaptacijos sutrikimą. (χ 2 = 13,15, p=0,001). Trečdaliui (33,3 proc.) pacientų, kurie sirgo kardiovaskulinėmis ligomis, nustatyti nuotaikos sutrikimai, 14,8 proc. – adaptacijos sutrikimai ir daugiau nei pusei (51,9 proc.) pacientų - organinės kilmės nuotaikos sutrikimai.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Arterinė hipertenzija Kardiovaskulinės ligos Lėtinė galvos smegenų išemija Galvos smegenų trauma Cukrinis diabetas Skydliaukės patologija Pneumonija Epilepsija
Organiniai afektiniai sutrikimai Adaptacijos sutrikimai Afekiniai sutrikimai
25 Statistiškai reikšminga, bet silpna priklausomybė rasta tarp cukrinio diabeto ir nuotaikos sutrikimų (χ 2 =6,62, p = 0,03). Tarp pacientų, sirgusių cukriniu diabetu, afektiniai sutrikimai diagnozuoti beveik trims ketvirtadaliams (71,4 proc.) pacientų. Esant afektiniams sutrikimams, sergamumas cukriniu diabetu nustatytas 9,1 proc. pacientų. Nė vienas adaptacijos sutrikimu sirgęs pacientas neturėjo skydliaukės patologijos, nepatyrė galvos traumos ir nesirgo lėtine galvos smegenų išemija. (4.3.1 pav. ir 4.3.2 pav.)
Daugiaveiksnės logistinės regresinės analizės metodu vertintos pacientams diagnozuoto psichiatrinio sutrikimo ir gretutinės somatinės patologijos sąsajos. Į regresinės lygties modelį kaip nepriklausomas kintamasis įtrauktas tiriamųjų amžiaus, gretutinių somatinių ligų skaičius, sergamumas gretutinėmis somatinėmis ligomis kaip arterine hipertenzija, epilepsija, lėtine galvos smegenų išemija,
Afektiniai sutrikimai
Hipertenzinė liga Kardiovaskulinės ligos ir ritmo sutrikimai
Lėtinė smegenų išemija Cukrinis diabetas
Skydliaukės patologija Epilepsija
Galvos smegenų trauma Pneumonija
Organiniai
nuotaikos
sutrikimai
Adaptacijos sutrikimai
sutrikimai
4.3.2 pav. Sergamumo gretutinėmis somatinėmis ligomis palyginimas tarp pacientų su afektiniais,
26 cukriniu diabetu ir kt, vartotų vaistų skaičius. Tiriamųjų sergamumas psichikos sutrikimu pasirinktas kaip priklausomas kintamasis.
Gauti rezultatai parodė, jog didėjant pacientų amžiui su kiekvienais metais galimybė, jog bus diagnozuotas afektinis sutrikimas padidėja 6 proc. (GS=1,06; 95 proc. PI [1,03–1,1]), o galimybė, kad bus diagnozuotas organinės kilmės afektinis sutrikimas – 14 proc. (GS=1,14; 95 proc. PI [1,07–1,2]) lyginant su adaptacijos sutrikimais. Galimybė, jog esant epilepsijai, bus diagnozuotas organinis afektinis sutrikimas, yra 21 kartą didesnė (GS=21,24; 95 proc. PI [4,01–62,25]) nei galimybė, kad bus diagnozuotas adaptacijos sutrikimas. Taip pat galimybė, jog bus diagnozuotas organinės kilmės nuotaikos sutrikimas yra daugiau nei keturis kartus didesnė (GS=4,64; 95 proc. PI [1,84–17,31]) nei galimybė, kad bus diagnozuotas adaptacijos sutrikimas esant arterinei hipertenzijai. Sergant cukriniu diabetu, galimybė, jog bus diagnozuotas afektinis sutrikimas yra aštuonis kartus didesnė (GS=8,63; 95 proc. PI [0,93–40,28]) nei galimybė, jog bus diagnozuotas adaptacijos sutrikimas. Tyrimo rezultatai taip pat atskleidė, jog galimybė sirgti lėtine galvos smegenų išemija yra dešimt kartų didesnė (GS= 10,91; 95 proc. PI [1,98–60,07]) esant organiniams nuotaikos sutrikimais nei afektiniams sutrikimams, kurie yra ne organinės kilmės. Galimybė patirti galvos smegenų traumą yra 33 kartus didesnė (GS=33,07; 95 proc. PI [3,26–135,34]), galimybė turėti skydliaukės patologiją yra 11 kartu didesnė (GS= 11,92; 95 proc. PI [1,6–47,89]) ir galimybė sirgti arterine hipertenzija - daugiau negu 3 kartus didesnė (GS= 3,43; 95 proc. PI [0,99–11,95]) tarp pacientų, kuriems diagnozuoti organiniai afektiniai sutrikimai nei tarp tų pacientų, kuriems diagnozuotas afektinis sutrikimas ne organinės kilmės.
Apibendrinant, nustatytos tokios afektinių, adaptacinių ir organinių nuotaikos sutrikimų sąsajos su gretutinėmis somatinimės ligomis: Galimybė sirgti epilepsija ir arterine hipertenzija bei širdies ir kraujagyslių ligomis yra didesnė tarp pacientų, kuriems diagnozuoti organininiai afektiniai sutrikimai nei tarp pacientų su adaptacijos sutrikimu. Galimybė sirgti lėtine galvos smegenų išemija, skydliaukės liga, būti patyrus galvos smegenų traumą, yra didesnė tarp pacientų, sergančių organiniais afektiniais sutrikimais nei tarp tų, kurie serga afektiniais sutrikimas ne organinės kilmės. Galimybė sirgti cukriniu diabetu ir kardiovaskulinėmis ligomis yra didesnė esant afektiniams nei adaptacijos sutrikimams.
27
5. REZULTATŲ APTARIMAS
Atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti kokios somatinės patologijos yra dažniausios esant adaptacijos ir afektiniams sutrikimams bei įvertinti galimas psichikos ir somatikos sutrikimų sąsajas. Gauti duomenys yra svarbūs numatant, kokiose somatinėmis ligomis sergančių pacientų grupėse, yra didžiausia adaptacijos ar afektinių sutrikimų tikimybė. Laiku atpažinus, diagnozavus ir skyrus tinkamą somatinių būklių gydymą, galėtų būti pagerintos tiek psichikos, tiek gretutinių somatinių sutrikimų baigtys. Šiuo tikslu atlikta retrospektyvinė 193 pacientų, kurie 2010 – 2013 metais buvo tirti ir gydyti LSMUL KK Psichiatrijos klinikoje dėl afektinių ir adaptacijos sutrikimų, ligos istorijų analizė.
Analizuojant demografinių veiksnių ir afektinių bei adaptacijos sutrikimų sąsajas, vertintas pacientų amžius ir lytis. Tyrimo metu nustatyta, jog adaptacijos sutrikimu sergantys pacientai yra jaunesni nei afektiniais sutrikimais sergantieji. Jų amžiaus vidurkis – 37,92 ± 13,16 m., daugiau nei pusė pacientų (52,9 proc.) pacientų 18 - 39 metų amžiaus. Danų mokslininkų atliktuose šalies populiaciniuose tyrimuose nurodomas vidutinis pacientų, kuriems diagnozuotas adaptacjos sutrikimas, amžius yra 38 metai [112,113]. Pacientų sirgusių afektiniais sutrikimais amžiaus vidurkis – 51,02 ± 14,71 m., daugiausiai (43 proc.) pacientų buvo 40 – 60 metų. Vyriausi pacientai sirgo organiniais afektiniais sutrikimais, jų amžiaus vidurkis – 59,02 ± 16,06 m., daugiau nei pusė (52,8 proc.) pacientų šioje grupėje buvo vyresni nei 60 metų. Taigi, tyrimo rezultatai parodė, kad sergamumas afektiniais ir adaptacijos sutrikimais neabejotinai turi sąsajų su amžiumi. Tai patvirtina atlikti moksliniai tyrimai, kurie teigia jog sergamumas afektiniais sutrikimais didžiausias esant vidutiniam ir vyresniam amžiui [117-119]. Olandų mokslininkų atliktuose tyrimuose nurodomas, jog moterims afektiniai sutrikimai pasireiškia kelis kartus dažniau nei vyrams, tačiau šiame tyrime sąsajų su lytimi negauta [120].
Atliktame tyrime nustatyta, jog 148 pacientai (76,7 proc.) be psichikos sutrikimo sirgo gretutine somatine patologija. Pacientai, turintys gretutinę somatinę patologiją, buvo vyresni (p = 0,02). Didėjant pacientų amžiui, didėjo gretutinių somatinių ligų skaičius (p < 0,001, rs = 0,66). Tai patvirtina
ir vokiečių mokslininkų atliktos Kora-age studijos rezultatai, įrodantys amžiaus ir sergamumo lėtinėmis ligomis sąsajas [121]. Pacientai, sirgę afektiniais sutrikimai, gretutinę somatinę patologiją turėjo dažniau ( 87,3 proc) nei pacientai su adaptacijos sutrikimu (55,3 proc.) (χ2 = 41,32, p < 0,001). Australų
mokslininkų atliktų tyrimų duomenimis, pacientai sergantys lėtinėmis somatinėmis ligomis turi tris kartus didesnę tikimybę susirgti depresija nei sveiki asmenys [35]. WHO atliktos 60 šalių studijos duomenimis, pacientų, turinčių tik vieną gretutinė somatinę patologiją, sergamumas depresijos sutrikimu svyruoja nuo 9 iki 18 proc., o sveikų asmenų – siekia vos 3 proc. [122]
Pacientai, kuriems nustatyti afektiniai sutrikimai, lyginant su bendra populiacija, daugiau serga širdies ir kraujagyslių bei smegenų kraujotakos sutrikimais, cukriniu diabetu, skydliaukės ligomis, onkologinėmis ligomis [14]. Mano atliktame tyrime nustatyta, jog tarp afektiniais sutrikimais sirgusių
28 pacientų, dažniausiai nustatytas sergamumas arterine hipertenzija (29 proc.), širdies ir kraujagyslių ligomis (16,4 proc.) cukriniu diabetu (9,1 proc.) bei pneumonija (9,1proc.). Organiniai afektiniai sutrikimai dažniausiai nustatyti esant lėtinei galvos smegenų išemijai (82,4 proc.), skydliaukės patologijai (80 proc.), epilepsijai (78,6 proc.), galvos smegenų traumai (90 proc.), širdies ir kraujagyslių ligoms (51,9 proc.). Amerikoje atliko mokslinio tyrimo duomenys nurodo, jog dažniausiai organinį depresijos sutrikimą sukelia širdies ir kraujagyslių ligos, Parkinsono liga, HIV infekcija ir hipotiroidizmas. Tame pačiame tyrime nurodomos ir dažniausios organinio manijos sutrikimo priežastys – kortikosteroidų vartojimas, HIV infekcija ir epilepsija [132]. Kitame amerikiečių tyrime prie dažniausių organinę maniją sukeliančių priežasčių priskiriama ir galvos smegenų trauma [124]. Pacientams, kuriems diagnozuotas adaptacijos sutrikimas, nustatytas didžiausias sergamumas arterine hipertenzija (31 proc.) bei širdies ir kraujagyslių ligomis (4,7 proc.). Danų mokslininkų atliktas panašus prospektyvinis kohortinis tyrimas, į kurį buvo įtraukti beveik 65 tūkst. šalies gyventojų parodė, jog kardiovaskuliniai įvykiai – miokardo infarktas, galvos smegenų išeminis ir hemoraginis insultas bei venų tromboembolija buvo susiję su adaptacijos sutrikimu. Ryšys tarp adaptacijos sutrikimo bei širdies ir kraujagyslių ligų įvykių buvo stipriausias jauniausiose amžiaus grupės (16-39 metų) [112,113].
29
6. IŠVADOS
1. Diagnozuotų adaptacijos ir afektinių sutrikimų dažnis tarp vyrų ir moterų nesiskyrė. Organiniai afektiniai sutrikimai daugiausia diagnozuoti vyresnio amžiaus pacientams. Viduriniojoje amžiaus grupėje dažniausiai diagnozuoti afektiniai sutrikimai ne organinės kilmės. Jauniausioje amžiaus grupėje tiriamieji buvo linkę sirgti adaptacijos sutrikimu. Didėjant pacientų amžiui, galimybė, jog bus diagnozuotas afektinis sutrikimas lyginant su adaptacijos sutrikimu didėja.
2. Daugiau nei du trečdaliai pacientų, stacionarizuotų į psichiatrijos skyrių dėl afektinių ir adaptacijos sutrikimų, turėjo gretutinę somatinę patologiją. Tiriamieji, turintys gretutinę somatinę patologiją buvo vyresni, didėjant amžiui, didėjo ir gretutinių somatinių ligų skaičius. Vyresnio amžiaus tiriamieji dažniau sirgo kardiovaskulinėmis ligomis, lėtine galvos smegenų išemija, turėjo skydliaukės patologiją. Didesnis sergamumas arterine hipertenzija nustatytas tiek vyresnio, tiek vidutinio amžiaus pacientų grupėje. Jaunesni tiriamieji dažniau sirgo epilepsija ar patyrė galvos traumą. Sergamumas skydliaukės patologija vyravo moterų tarpe. Vyrai dažniau patyrė galvos smegenų traumą. Sergamumas kitomis somatinėmis ligomis pagal lytį nesiskyrė.
3. Daugiau nei pusė tiriamųjų su adaptacijos sutrikimu ir daugiau nei du trečdaliai (87 proc.) pacientų, kuriems diagnozuoti afektiniai sutrikimai turėjo gretutinę somatinę patologiją. Didesnis gretutinių somatinių ligų skaičius buvo susijęs su afektiniais sutrikimais. Esant organiniams afektiniams sutrikimams beveik pusė pacientų sirgo arterine hipertenzija, daugiau nei ketvirtadalis - kardiovaskulinėmis ligomis, apie penktadalis pacientų turėjo skydliaukės patologiją, sirgo epilepsija arba buvo patyrę galvos smegenų traumą. Kardiovaskulinėmis ligomis taip pat sirgo beveik trečdalis, o arterine hipertenzija – beveik ketvirtadalis pacientų, sirgusių afektiniais sutrikimais, kuriems nenustatyta organinė kilmė. Pastarojoje pacientų grupėje nustatytas didesnis sergamumas cukriniu diabetu, juo sirgo beveik dešimtadalis. Esant adaptacijos sutrikimui, trečdalis pacientų sirgo arterine hipertenzija, kitos somatinės patologijos buvo retesnės ir sudarė mažiau nei 10 proc. Nė vienas pacientas, kuriam diagnozuotas adaptacijos sutrikimas, neturėjo skydliaukės patologijos, nepatyrė galvos smegenų traumos ir nesirgo lėtine galvos smegenų išemija.
4. Galimybė sirgti epilepsija ir arterine hipertenzija bei širdies ir kraujagyslių ligomis yra didesnė tarp pacientų, kuriems diagnozuoti organininiai afektiniai sutrikimai nei tarp pacientų su adaptacijos sutrikimu. Galimybė sirgti lėtine galvos smegenų išemija, skydliaukės liga, būti patyrus galvos smegenų traumą, yra didesnė tarp pacientų, sergančių organiniais afektiniais sutrikimais nei tarp tų, kurie serga afektiniais sutrikimas ne organinės kilmės. Galimybė sirgti cukriniu diabetu ir kardiovaskulinėmis ligomis yra didesnė esant afektiniams nei adaptacijos sutrikimams.
30
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. H.U.Wittchen, F. Jacobi, J. Rehm, A. Gustavsson, M. Svensson, B. Jönsson, J. Olesen, C. Allgulander, J. Alonso, C. Faravelli, L. Fratiglioni, P. Jennum, R. Lieb, A. Maercker, J. van Os, M. Preisig, L. Salvador-Carulla, R. Simon, H.-C. Steinhausen. ECNP/EBC REPORT 2011 The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe. European Neuropsychopharmacology (2011) 21, 655–679
2. Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) Global Burden of Disease (GBD) 2010 study 3. Global Health Estimates 2014 Summary Tables: DALY by cause, age and sex, by WHO Region,
2000-2012.
4. Crawford M. J. Depression: international intervention for a global problem. British Journal of Psychiatry [online] 2004; (184): 379-380.
5. Higienos instituto sveikatos statistinių duomenų portalas, Traumų ir nelaimingų atsitikimų stebėsenos sistemos duomenys.
6. Madsen AL, Aakerlund LP, Pedersen DM. Somatic illness in psychiatric patients. Ugeskr Laeger. 1997 Jul 14;159(29):4508-11.
7. Singleton N, Bumpstead R, O'Brien M, Lee A, Meltzer H. Psychiatric morbidity among adults living in private households, 2000. Int Rev Psychiatry 2003; 15: 65 -73.
8. Felker B, Yazel JJ, Short D. Mortality and medical comorbidity among psychiatric patients. A review.Psychiatr Serv 1996 ; 47: 1356 -63.
9. Härter M, Baumeister H, Reuter K, Jacobi F, Höfler M, Bengel J, Wittchen HU. Increased 12-month prevalence rates of mental disorders in patients with chronic somatic diseases. Psychother Psychosom. 2007;76(6):354-60.
10. Iacovides A, Siamouli M. Comorbid mental and somatic disorders: an epidemiological perspective. Curr Opin Psychiatry. 2008 Jul;21(4):417-21.
11. Alex J. Mitchell, Darren Malone, Caroline Carney Doebbeling. Quality of medical care for people with and without comorbid mental illness and substance misuse: systematic review of comparative studies. The British Journal of Psychiatry May 2009, 194 (6) 491-499
12. Aragones E, Pinol JL, Labad A. Depression and physical comorbidity in primary care. J Psychosom Res2007; 63: 107-11.
13. Gili M, Comas A, García-García M, Monzón S, Antoni SB, Roca M. Comorbidity between common mental disorders and chronic somatic diseases in primary care patients. Gen Hosp Psychiatry. 2010 May-Jun;32(3):240-5.
14. Uzun S, Kozumplik O, Topić R, Jakovljević M. Depressive disorders and comorbidity: somatic illness vs. side effect. Psychiatr Danub. 2009 Sep;21(3):391-8.
15. Baumeister H, Balke K, Harter M. Psychiatric and somatic comorbidities are negatively associated with quality of life in physically ill patients. J Clin Epidemiol 2005; 58: 1090 -100. 16. Baune BT, Adrian I, Jacobi F. Medical disorders affect health outcome and general functioning
depending on comorbid major depression in the general population. J Psychosom Res 2007; 62: 109-18.
17. Baumeister H., Kury S, Bengel J. Somatic-psychiatric comorbidity. Definition and basic concept. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2011 Jan;54(1):9-14.
18. Jose M. Valderas, Barbara Starfield, Bonnie Sibbald, Chris Salisbury, Martin Roland. Defining Comorbidity: Implications for Understanding Health and Health Services. Ann Fam Med. 2009 Jul; 7(4): 357–363.
19. Pincus HA, Page AEK, Druss B, Appelbaum PS, Gottlieb G, England MJ. Can psychiatry cross the quality chasm? Improving the quality of health care for mental and substance use conditions. Am J Psychiatry 2007;164: 712 -9.
31 20. Waraich P, Goldner EM, Somers JM, Hsu L. Prevalence and incidence studies of mood disorders:
a systematic review of the literature. Can J Psychiatry. 2004 Feb;49(2):124-38.
21. Bland RC. Epidemiology of affective disorders: a review. Can J Psychiatry. 1997 May;42(4):367-77.
22. Andreas Marneros. Mood disorders: epidemiology and natural history. Volume 5, Issue 4, 1 April 2006, Pages 119–122
23. Hee-Ju Kang,Seon-Young Kim, Kyung-Yeol Bae, Sung-Wan Kim, Il-Seon Shin, Jin-Sang Yoon, and Jae-Min Kim. Comorbidity of Depression with Physical Disorders: Research and Clinical Implications. Chonnam Med J. 2015 Apr; 51(1): 8–18.
24. J.N Despland, L Monod, F Ferrero. Clinical relevance of adjustment disorder in DSM-III-R and DSM-IV. Comprehensive Psychiatry Volume 36, Issue 6, November–December 1995, Pages 454–460
25. Rick Jonesa, William R Yatesb, Sally Williamsc, Miranda Zhouc, Lisa Hardmand. Outcome for adjustment disorder with depressed mood: comparison with other mood disorders. Journal of Affective Disorders Volume 55, Issue 1, September 1999, Pages 55–61
26. Stephen Snyder, M.D., James J. Strain, M.D., Dennis Wolf, M.D. Differentiating major depression from adjustment disorder with depressed mood in the medical setting. General Hospital Psychiatry Volume 12, Issue 3, May 1990, Pages 159–165
27. Maercker A, Einsle F, Köllner V. Adjustment disorders as stress response syndromes: a new diagnostic concept and its exploration in a medical sample. Psychopathology 2007;40:135-146. 28. Patricia Caseya, Mohammad Maracyb, Brendan D. Kellyc, Ville Lehtinend, Jose-Luis
Ayuso-Mateose, Odd S. Dalgardf, Christopher Dowrickg. Can adjustment disorder and depressive episode be distinguished? Results from ODIN. Journal of Affective Disorders Volume 92, Issues 2–3, June 2006, Pages 291–297
29. Jonathan I. Bisson, Divya Sakhuja. Non-PTSD Post-Traumatic Disorders: Adjustment disorders. Psychiatry Volume 5, Issue 7, July 2006, Pages 240–242
30. David M. Clarke, Kay C. Currie „Depression, anxiety and their relationship with chronic diseases: a review of the epidemiology, risk and treatment evidence“, The Medical Journal of Australia 2009; 190:54-60.
31. Katon W, Lin EH, Kroenke K. The association of depression and anxiety with medical symptom burden in patients with chronic medical illness. Gen Hosp Psychiatry. 2007 Mar-Apr; 29(2):147-55.
32. Madhukar H. Trivedi, M.D. The Link Between Depression and Physical Symptoms. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004; 6(suppl 1): 12–16.
33. Guy M. Goodwin, MA, D Phil, FRCPsych, FMedSci. Depression and associated physical diseases and symptoms. Dialogues Clin Neurosci. 2006 Jun; 8(2): 259–265.
34. Fleischhacker WW1, Cetkovich-Bakmas M, De Hert M, Hennekens CH, Lambert M, Leucht S, Maj M, McIntyre RS, Naber D, Newcomer JW, Olfson M, Osby U, Sartorius N, Lieberman JA. Comorbid somatic illnesses in patients with severe mental disorders: clinical, policy, and research challenges. J Clin Psychiatry. 2008 Apr;69(4):514-9.
35. James S Olver and Malcolm J Hopwood. Depression and physical illness. MJA Open 2012; 1 Suppl 4: 9-12.
36. Roshanaei-Moghaddam B, Katon W. Premature mortality from general medical illnesses among persons with bipolar disorder: a review. Psychiatr Serv. 2009 Feb; 60(2):147-56.
37. Chang CK, Hayes RD, Broadbent M, Fernandes AC, Lee W, Hotopf M, Stewart R. All-cause mortality among people with serious mental illness (SMI), substance use disorders, and depressive disorders in southeast London: a cohort study. BMC Psychiatry. 2010 Sep 30; 10():77.
32 38. Wayne. J. Katon. Epidemiology and treatment of depression in patients with chronic medical
illness. Dialogues Clin Neurosci. 2011 Mar; 13(1): 7–23.
39. Stein MB, Cox BJ, Afifi TO, et al. Does co-morbid depressive illness magnify the impact of chronic physical illness? A population-based perspective. Psychol Med 2006; 36: 587-596. 40. Benton T, Staab J, Evans DL. Medical comorbidity in depressive disorders. Ann Clin Psychiatry.
2007 Oct-Dec;19(4):289-303.
41. Narasimhan M, Raynor JD, Jones AB. Depression in the medically ill: diagnostic and therapeutic implications. Curr Psychiatry Rep. 2008 Jun;10(3):272-9.
42. Benton T, Staab J, Evans DL. Medical co-morbidity in depressive disorders. Ann Clin Psychiatry. 2007 Oct-Dec;19(4):289-303.
43. Alize J. Ferrari, Fiona J. Charlson, Rosana E. Norman, Scott B. Patten, Greg Freedman, Christopher J.L. Murray, Theo Vos, Harvey A. Whiteford. Burden of Depressive Disorders by Country, Sex, Age, and Year: Findings from the Global Burden of Disease Study 2010
44. Hare DL. Depression and coronary heart disease. In: Thompson PL, editor. Coronary Care Manual. 2011. p.641-645. Churchill Livingstone.
45. David M Colquhoun, Stephen J Bunker, David M Clarke, Nick Glozier, David L Hare, Ian B Hickie, James Tatoulis, David R Thompson, Geoffrey H Tofler, Alison Wilson and Maree G Branagan. Screening, referral and treatment for depression in patients with coronary heart disease Med J Aust 2013; 198 (9): 483-484.
46. Mavrides N, Nemeroff CB.M Treatment of affective disorders in cardiac disease. Dialogues Clin Neurosci. 2015 Jun;17(2):127-40.
47. Nicholson A, Kuper H, Hemingway H. Depression as an aetiologic and prognostic factor in coronary heart disease: a meta-analysis of 6362 events among 146 538 participants in 54 observational studies. Eur Heart J. 2006 Dec;27(23):2763-74.
48. Małyszczak KM, Rymaszewska J. Depression and anxiety in cardiovascular disease. Kardiol Pol. 2016 May 10.
49. Meijer A, Conradi HJ, Bos EH, Thombs BD, van Melle JP, de Jonge P. Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a meta-analysis of 25 years of research. Gen Hosp Psychiatry. 2011 May-Jun;33(3):203-16.
50. Hare DL. Psychosocial factors and ischaemic heart disease. In: Tse H-F, Lip GY, Coats AJS, editors. Oxford Desk Reference Cardiology. Oxford University Press; 2011. p. 146-148.
51. Fredericks S, Lapum J, Lo J. Anxiety, depression, and self-management: a systematic review. Clin Nurs Res 2012;21:411-430.
52. Bauer LK, Caro MA, Beach SR, Mastromauro CA, Lenihan E, Januzzi JL, Huffman JC. Effects of depression and anxiety improvement on adherence to medication and health behaviors in recently hospitalized cardiac patients. Am J Cardiol 2012;109:1266-1271.
53. Summers KM, Martin KE, Watson K. Impact and clinical management of depression in patients with coronary artery disease. Pharmacotherapy. 2010 Mar;30(3):304-22.
54. Zellweger MJ, Osterwalder RH, Langewitz W, Pfisterer ME. Coronary artery disease and depression. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):3-9.
55. Summers KM, Martin KE, Watson K. Impact and clinical management of depression in patients with coronary artery disease. Pharmacotherapy. 2010 Mar;30(3):304-22.
56. Barth J, Schumacher M, Herrmann-Lingen C. Depression as a risk factor for mortality in patients with coronary heart disease: a meta-analysis. Psychosom Med. 2004 Nov-Dec;66(6):802-13. 57. David L. Hare, Samia R. Toukhsati, Peter Johansson, Tiny Jaarsma. Depression and
cardiovascular disease: a clinical review.
58. Miriam Weiner, Lois Warren,a and Jess G. Fiedorowicza, Cardiovascular Morbidity and Mortality in Bipolar Disorder. Ann Clin Psychiatry. 2011 Feb; 23(1): 40–47.
