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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PISA
FACOLTA’ DI MEDICINA CLINICA E SPERIMENTALE
CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN SCIENZE E TECNICHE
DELLE ATTIVITA’ MOTORIE PREVENTIVE E ADATTATE
Tesi di Laurea
“Cervicobrachialgia:
prevenzione e trattamento con l’attività fisica
adattata. Revisione della letteratura scientifica”
Relatore Candidato
Prof. Alberto Franchi Veronica Verrengia
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Indice
INTRODUZIONE ... 5
1 DOLORE CERVICOBRACHIALE: NECK PAIN ... 7
1.1 INTRODUZIONE ... 7
1.2 CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA ... 9
1.3 PATOGENESI DELLE ALGIE VERTEBRALI ... 11
1.4 ALTERAZIONI DEI COMPONENTI DELL’ARTICOLAZIONE INTERVERTEBRALE ED ALGIE VERTEBRALI ASSOCIATE ... 14
2 CERVICOBRACHIALGIA ... 16
2.1 GENERALITA’ ... 16
2.2 SINTOMI ... 17
2.3 POSTURA “FORWARD HEAD” ... 20
2.4 DIAGNOSI ... 25
2.5 CLASSIFICAZIONE ... 27
2.6 ALTRE SINDROMI CERVICALI E PATOLOGIE ASSOCIATE A CERVICOBRACHIALGIA ... 30
3 POSSIBILI CAUSE DELLA CERVICOBRACHIALGIA ... 38
3.1 INTRODUZIONE ... 38
3.2 EVENTI TRAUMATICI: IL COLPO DI FRUSTA ... 39
3.3 POSTURE LAVORATIVE ERRATE ... 42
3.4 CERVICOBRACHIALGIA ED ATTIVITA’ SPORTIVE ... 48
3.5 IL CUSCINO ... 56
4 PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLA CERVICOBRACHIALGIA ... 61
4.1 INTRODUZIONE ... 61
4.2 OSSERVAZIONE, ANAMNESI, ESAME MORFOLOGICO ... 64
4.3 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA CERVICOBRACHIALGIA CON L’ATTIVITA’ FISICA ... 68
5 FLESSIBILITA’ E MOBILITA’ DELLA COLONNA CERVICALE ... 83
5.1 INTRODUZIONE ... 83
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5.3 STRETCHING... 90
5.4 EVIDENZE SCIENTIFICHE RILEVATE IN LETTERATURA SUI BENEFICI DELLO STRETCHING NELLA CERVICOBRACHIALGIA ... 96
6 ALLENAMENTO ALLA STABILIZZAZIONE ... 101
6.1 INTRODUZIONE ... 101
6.2 LINEE GUIDA PER IL TRANING DI STABILIZZAZIONE CERVICALE ... 102
6.3 CONTRAZIONI ISOMETRICHE E RESISTENZA MANUALE ... 108
6.4 ESERCIZI FUNZIONALI ... 112
7 METODO MCKENZIE ... 114
7.1 TECNICHE ... 114
7.2 ESERCIZI E PROCEDURE DEL METODO MCKENZIE ... 115
7.3 DATI SCIENTIFICI RILEVATI IN LETTERATURE SUL METODO MCKENZIE ... 128
7.4 CONCLUSIONI ... 131
8 TRAZIONI CERVICALI, ESERCIZI DI SCARICO E DECOMPRESSIONE DELLA COLONNA VERTEBRALE ... 132
8.1 INDICAZIONI GENERALI ... 132
8.2 TRAZIONI MANUALI PASSIVE ... 134
8.3 ATTREZZI PER TRAZIONE E DECOMPRESSIONE VERTEBRALE ... 138
8.4 AUTOTRAZIONI ED ESERCIZI DI SCARICO E DECOMPRESSIONE ... 143
CONCLUSIONI ... 150
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INTRODUZIONE
Con il termine “Cervicobrachialgia” si intende il dolore che origina dal tratto cervicale della colonna vertebrale con irradiamento alle spalle e agli arti superiori, causando talvolta formicolio o parestesie. A causa dell’invecchiamento, l’accumularsi di patologie o posture errate reiterate nel tempo, i segmenti mobili del rachide perdono alcune qualità ed aumentano i processi degenerativi, in particolare a carico del disco, il cui nucleo va incontro a disidratazione, si appiattisce e rischia di frammentarsi, con possibile lesione dell’anello fibroso e frammentazione della sostanza polposa centrale. Anche il legamento interspinoso subisce i processi di invecchiamento e a causa degli osteofiti i fori di coniugazione si restringono. Alla degenerazione del disco si accompagna una riduzione dell’elasticità dei legamenti che limita la mobilità del rachide: l’inclinazione sul piano frontale, l’estensione sul piano sagittale e la rotazione su quello trasversale. Questo lavoro di tesi è stato svolto con l’intento di analizzare questa problematica, selezionare le cause principali e dare le giuste soluzioni per la prevenzione e il trattamento della cervicobracialgia.
La stesura della tesi è avvenuta attraverso lo studio di alcuni manuali e principalmente attraverso la revisione della letteratura scientifica internazionale, tramite un’analisi delle pubblicazioni su database elettronici, PubMed, Medline, Journal of Sports Medicine ed altri database. La ricerca è stata condotta utilizzando le parole chiave “Cervical pain”, “Neck pain”, “Cervical spine”, “Exercise”, “Mobilisation”, “McKenzie”, “Manipulation”, “Cervical traction”, “Sport”, “Office work” inserite singolarmente o associate nelle possibili combinazioni con gli operatori boleani, AND, OR.
Le immagini inserite hanno lo scopo di chiarire quanto esposto nella tesi o mostrare la corretta esecuzione degli esercizi e sono fotografie da me scattate, o immagini tratte dagli studi analizzati o dalla ricerca su Google.
Attraverso la revisione dei documenti selezionati è stato possibile stabilire l’eziologia dei dolori cervicali e cervicobrachiali e le misure preventive perché questo disturbo non si sviluppi. È stato definito un programma di lavoro completo
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ed efficace per il trattamento della cervicobrachialgia basato principalmente sull’attività fisica (esercizi di stabilizzazione, mobilità e flessione, isometrici, funzionali), ma anche sul metodo McKenzie, trazioni ed il supporto di attrezzi.
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1 DOLORE CERVICOBRACHIALE:
NECK PAIN
1.1
INTRODUZIONE
La cervicalgia è un disturbo caratterizzato da dolore che coinvolge le vertebre cervicali. Se tale dolore si irradia alle spalle e agli arti superiori causando un senso di formicolio e parestesie allora esso, viene definito cervicobrachialgia.
Possiamo distinguere il dolore spinale in tre tipi: dolore nocicettivo, dolore neurogenico e dolore psicogenico.
Il primo tipo di dolore solitamente trova causa nell’attivazione dei nocicettori, cioè dei recettori dolorifici che si trovano nella pelle, muscoli, fasce, articolazioni e vasi sanguigni.
Il dolore neurogenico o neuropatico, è causato invece da una lesione del sistema nervoso centrale e/o periferico. L’origine del dolore neuropatico e di quello nocicettivo possono avere in comune la lesione di un tessuto molle che va ad attivare sia i nocicettori che la compressione del nervo1.
Ed infine vi può essere il dolore di tipo psicogenico legato ad alcune patologie come nelle forme gravi di depressione e schizzofrenia.
In letteratura scientifica, effettuando una ricerca sul dolore cervicobrachiale, molti degli studi si trovano sotto la voce “Neck Pain”2 che si riferisce ad un’eziologia
multifattoriale non specifica con dolore solitamente localizzato tra la regione occipitale e la prima vertebra dorsale. Con un’incidenza percentuale nel sesso femminile, soprattutto intorno ai 50 anni.
Studi recenti3 hanno individuato una vasta area di popolazione predisposta al
“Neck Pain” definita “office work”, ovvero dedita ad attività professionali svolte da seduti, in ufficio, che utilizzano per periodi intensivi il computer. Ma non sono gli unici soggetti a lamentare questo disturbo, in quanto può essere anche l’esito di un evento traumatico, come il “colpo di frusta”4 (o distorsione del rachide
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allenamenti e posture errate come, ad esempio, nei musicisti5 dove si riscontrano
lesioni comuni del collo e degli arti superiori legate alla loro postura (cervicobrachialgia, sindrome dello stretto toracico, neuropatie da intrappolamento soprattutto ulnaropatie, artrosi delle mani ed ipermobilità).
Altra causa di questa patologia è l’invecchiamento, nel corso del quale avviene una disidratazione del disco intervertebrale ed una riduzione dell’elasticità.
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1.2
CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA
La colonna vertebrale6 deve le sua dinamica alla presenza di alcuni elementi
anatomici: il disco, le articolazioni posteriori, l'apparato capsulo legamentoso e i gruppi muscolari motori. Le algie vertebrali o rachialgie includono una condizione di dolore localizzato a livello della colonna vertebrale, il classico “mal di schiena”. Per capire meglio questo disturbo è necessario accennare all'anatomia delle vertebre cervicali ricordando che la colonna presenta delle curvature fisiologiche, cervicale, dorsale e lombare per sostenere il capo ed ammortizzare i carichi di testa e torace e i sovraccarichi esterni. Le vertebre tra loro sono collegate attraverso il disco intervertebrale ed insieme costituiscono articolazioni con il ruolo ammortizzatore.
Nel dettaglio le vertebre cervicali hanno una lordosi, ossia una curvatura in avanti, sono molto mobili in tutte le direzioni e sono quelle che subiscono di più i carichi del capo, sia statici che dinamici. Le vertebre dorsali hanno curvatura verso dietro, detta cifosi, prendono articolazione con le costole e per questo sono meno mobili. Le vertebre lombari hanno una lordosi, curvatura in avanti, consentono la flessione ed estensione ed hanno il compito di sopportare tutto il carico del torace, arti superiori e capo, quindi tutto il carico statico e dinamico. Infine le cinque vertebre sacrali fuse nell’osso sacro vanno ad unire il bacino superiormente e terminano con le quattro vertebre coccigee.
Muscoli e legamenti tengono le vertebre unite permettendo la stazione eretta. In particolare il rachide cervicale è formato da 7 vertebre distinte in due parti dal punto di vista anatomico e funzionale: il rachide cervicale superiore comprende la prima vertebra cervicale, chiamata Atlante e l’Epistrofeo, la seconda vertebra cervicale, che permette i movimenti rotatori della testa.
La seconda parte del rachide cervicale è l’inferiore: si estende dal piatto inferiore dell'Epistrofeo a quello superiore della prima vertebra dorsale.
A livello articolare l'Atlante (unica vertebra cervicale fissa che manca dell'apofisi spinosa) si articola, per mezzo dei due massicci laterali con le due faccette
articolari superiori, con i condili occipitali e per mezzo dei due inferiori si articola con le faccette articolari superiori dell'Epistrofeo. L'arco anteriore dell'atlante si articola inferiormente con il Dente dell'Epistrofeo grazie al quale può avvenire il movimento di rotazione della testa; si ricorda che la prima vertebra cervicale è
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formata da due apofisi trasverse con un foro per il passaggio dell'arteria vertebrale. L'Epistrofeo è formato da un corpo vertebrale centralmente, superiormente si trova il Dente dell’Epistrofeo articolato con l'Atlante, ed è composto da due faccette articolari, dall'apofisi spinosa, dalle apofisi articolari inferiori e dalle trasverse dove anch’esse hanno un foro per il passaggio dell'arteria vertebrale.
Grazie alle articolazioni atlo-assoidee e atlo-odontoidee sono possibili i
movimenti su tutti e tre i piani sulle prime due vertebre. L’articolazione atlanto-assoide è di tipo assiale, qui il Dente dell'Epistrofeo è il centro di rotazione. La seconda articolazione è formata da due articolazioni laterali e simmetriche che mettono in rapporto la faccia inferiore delle masse laterali dell'Atlante con le superfici articolari superiori dell'Epistrofeo.
La terza vertebra cervicale C3, simile alle ultime quattro (C4,C5,C6,C7), è composta da un corpo vertebrale, da due apofisi articolari (che hanno faccette articolari superiori e inferiori) collegate al corpo vertebrale tramite un peduncolo che sostiene la parte bassa dell'apofisi trasversa e dall'apofisi spinosa che
comprende due tubercoli.
Dalla terza all'ultima vertebra cervicale i movimenti permessi sono possibili sul piano frontale (inclinazione), sul piano sagittale (estensione e flessione) e sul piano trasverso (rotazione).
Per affrontare le sindromi radicolari di origine vertebrale si ricordano anche alcune particolarità anatomiche funzionali, in quanto per qualunque movimento intervertebrale è fondamentale il disco e le articolazioni posteriori che invece hanno il compito di limitare e dirigere.
Durante la flessione il nucleo polposo si sposta posteriormente e le faccette articolari divergono leggermente. Al contrario, durante l’estensione, il nucleo polposo si sposta avanti e le faccette articolari posteriori convergono. Durante la flessione laterale vi è uno scivolamento del nucleo verso il senso opposto rispetto a quello in cui è diretto il movimento ed una convergenza delle faccette articolari verso il lato della flessione e una divergenza di quelle del lato opposto.
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1.3
PATOGENESI DELLE ALGIE VERTEBRALI
Con l’invecchiamento e l’accumularsi di patologie o posture errate reiterate nel tempo, i segmenti mobili perdono alcune proprietà, andando a ridurre la qualità del rachide. Con l’avanzare dell’età aumentano i processi degenerativi, in particolare a carico del disco, il cui nucleo va incontro a disidratazione, si appiattisce e potrebbe frammentarsi, con possibile lesione dell’anello fibroso. Alla degenerazione del disco si accompagna una riduzione dell’elasticità dei legamenti che riduce la mobilità del rachide.
Nello studio di Stolworthy e collaboratori7 viene valutata la degenerazione
spontanea del disco intervertebrale nella colonna vertebrale cervicale di Alpaca (una specie di lama), che sembra avere molte similitudini con l’uomo. Presenta somiglianze nella postura della colonna vertebrale, nelle dimensioni del disco, flessibilità, biomeccanica e patologie naturali di questo elemento e lo studio ha dimostrato come la degenerazione spontanea del disco sia maggiore nella popolazione più anziana.
Sono state analizzate 20 femmine sane di Alpaca, divise in 2 sottogruppi di età diverse: 5 giovani di 2-6 anni e 15 anziane di più di 10 anni, e sono state valutate secondo la degenerazione dei dischi intervertebrali cervicali.
Il tasso di incidenza della degenerazione ha mostrato forti correlazioni con l’età ed il livello spinale: gli animali più giovani risultano essere quasi immuni allo sviluppo della degenerazione del disco, mentre gli esemplari più vecchi hanno un tasso di incidenza più alto e problemi più severi a livello cervicale inferiore. La degenerazione avanzata del disco è presente in almeno uno dei dischi intervertebrali cervicali nel 47% dei 15 lama più anziani e più comune negli ultimi due dischi cervicali, C6 e C7.
In altri casi le alterazioni costituzionali a seguito di traumi e microtraumi ripetuti possono causare un precoce deterioramento del disco. La prima parte che cede è solitamente quella posteriore dell’anulus, più debole e più soggetta a carico, e ciò causa la fuoriuscita del nucleo o materiale discale formando un’ernia posteriore.
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Secondo lo studio di Sitte8 avvengono cambiamenti morfologici nel disco
intervertebrale cervicale a seguito di traumi, in risposta a fratture e degenerazione. Questo studio vuole valutare le alterazioni istologiche e morte cellulare causate da fattori meccanici e strutturali per un periodo di tempo di un anno. È stato osservato il rachide cervicale anteriore mediante microscopia ottica e ultrastrutturale al microscopio elettronico a trasmissione (TEM). E si è visto come 24 ore dopo un trauma intervertebrale avvenga la morte cellulare del 75% di cellule nel primo disco e come le fratture causino una degenerazione post traumatica del disco per un aumento della trascrizione genica pro infiammatoria e pro traumatica. Mentre altri pazienti sviluppano una malattia degenerativa del disco prima del trauma.
In altri casi la senescenza, fattori microtraumatici e alterazioni costituzionali provocano una disgregazione e frammentazione della sostanza polposa centrale che a sua volta preme sui contorni del disco. Espandendosi l’anulus preme sui legamenti perirachidei, formando processi osteofitici tutti intorno al disco appiattito e degenerato. Questa degenerazione del disco comporta un’instabilità articolare intervertebrale e se il sistema legamentoso non è irrigidito un’ipermobilità. Quando il disco intervertebrale si usura ne risentono tutti i segmenti mobili, in particolare le articolazioni posteriori degli ultimi metameri lombari. Anche il legamento interspinoso subisce i processi di invecchiamento e a causa degli osteofiti i fori di coniugazione si restringono. Questi fenomeni sono particolarmente evidenti a livello cervicale per la frequente incidenza dei processi artrosici delle articolazioni posteriori. La degenerazione artrosica si manifesta anche a livello dei fori intertrasversari da cui passa l’arteria vertebrale che viene ostacolata nella sua dinamica circolatoria, questa condizione prende il nome di sindrome di Barré Lieou, detta anche Sindrome Simpatica Cervicale Posteriore, dovuta appunto ad un’irritazione del plesso vertebrale per lesione della colonna vertebrale, per trauma o per processi artritici cervicali.
La fisiologia del dolore cervicale è stata analizzata da alcuni autori9 ma le cause
effettive del dolore nocicettivo o neurogenico a livello del rachide cervicale non sono ancora ben note in diversi pazienti.
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Sembrerebbe che alcune sostanze endogene rilasciate dal processo infiammatorio e trasportate dal flusso assonale (serotonina, istamina, BKs, PGs e citochine) possano raggiungere il corpo cellulare nel ganglio dorsale. Andando a causare iperattività delle cellule di questo ganglio, con conseguente dolore al rachide. In particolare nella zona cervicale numerose strutture muscolo scheletriche (muscoli, tendini, legamenti, capsula articolare, disco, piatto vertebrale e vertebre), ad eccezione del nucleo polposo del disco intervertebrale e del legamento giallo sono innervate da sottili fibre nervose non mielinizzate. In questi studi si è visto come nei dischi intervertebrali degenerati, queste stesse terminazioni nervose erano accompagnate dalla proliferazione di vasi sanguigni cresciuti all’interno del disco come conseguenza del processo degenerativo; situazione che non si verifica invece in un disco sano o solo moderatamente degenerato.
Come possibile meccanismo del dolore alla schiena sembrano esservi le infiammazioni croniche e fibrosi, risultanti da danni vascolari attorno al disco. Sono stati inoltre trovati nel disco e sul piatto vertebrale dei meccanocettori. Meno frequenti cause d’origine del dolore alla schiena (1-15%) sono quelle che vengono definite “red flags” (come un'inspiegabile perdita di peso, febbre o altri problemi significativi) che il medico dovrebbe da subito escludere in tutti i pazienti con sindromi dolorose al rachide.
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1.4
ALTERAZIONI DEI COMPONENTI
DELL’ARTICOLAZIONE INTERVERTEBRALE ED ALGIE
VERTEBRALI ASSOCIATE
Movimenti ripetuti o diverse posture, se mantenute per periodi di tempo prolungato durante la giornata, possono provocare danni alla colonna cervicale. Mckenzie10 classifica le sindromi dei soggetti che soffrono di cervicobrachialgia
in tre gruppi:
1. Sindrome posturale : non è una patologia ma una sindrome in quanto è dovuta al mantenimento della postura scorretta per lunghi periodi di tempo ed è possibile azzerarla cambiando posizione, colpisce solitamente i giovani.
2. Sindrome da derangement : avviene uno spostamento del nucleo polposo, il dolore non scompare ma è a carattere intermittente e si riduce solo con movimenti che limitano lo spostamento del nucleo. Esistono diversi tipi di derangement divisi in base all'usura delle fibre dell'anello fibroso e allo spostamento del nucleo polposo, con il dolore che si irradia dal collo fino alla mano. Colpisce i soggetti di età compresa tra i 12 e i 55 anni circa.
3. Sindrome da disfunzione : caratterizzata dalla riduzione della mobilità articolare del rachide in uno o più movimenti. Si sente dolore quando viene raggiunta la massima escursione articolare. Ciò avviene a causa della rigidità del rachide che va oltre il suo ROM; il dolore diminuisce o scompare totalmente al termine dell'azione di sbloccaggio.
La postura scorretta mantenuta durante l’attività o sport che si svolge può far si che il rachide cervicale rimanga a lungo in flessione o in estensione provocando queste diverse sindromi.
La sede interessata da alterazione può essere in diversi componenti vertebrali e in base a ciò ne risulta una diversa algia vertebrale. Possono esservi dolori dipendenti direttamente dal disco, dolori derivanti da sofferenze delle articolazioni intervertebrali posteriori, dolori che originano dal legamento interspinoso, dolori dovuti dall’irritazione degli elementi del canale di coniugazione. Wiberg11 studia
la sensibilità delle strutture anatomiche vertebrali sia cervicali, che lombari e nel suo lavoro giunge ad alcune importanti conclusioni:
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- la pressione sulla superficie posteriore del disco provoca dolore paravertebrale, dal lato della stimolazione;
- la pressione diretta sulla radice nervosa provoca un dolore vivo nel territorio di innervazione corrispondente;
- la novocainizzazione della radice, ossia la soppressione della sensibilità dolorifica che consiste nell’infiltrazione dei tessuti con una soluzione di un farmaco anestetico locale, non impedisce l’insorgenza del dolore provocato dalla pressione sul disco.
Quindi il dolore indotto dalla stimolazione del disco è dovuto a un’irritazione del nervo seno-vertebrale che si distribuisce alle fibre periferiche del disco e dei legamenti intorno.
Se il legamento interspinoso è irritato è presente dolore sia locale che irradiato lungo il decorso delle radici corrispondenti al segmento vertebrale stimolato. Quindi è possibile che un legamento intervertebrale sollecitato meccanicamente possa provocare un dolore locale e a distanza secondo una topografia vicina a quella della radice nervosa corrispondente, senza però che sia coinvolta questa stessa radice.
Quindi ogni struttura muscolo-scheletrica del rachide, faccette articolari, vertebre, dischi intervertebrali, muscoli, tendini, legamenti, possono essere fonte di dolore: le erniazioni discali, le spondilolistesi, le severe modificazioni degenerative con mal posizionamento scheletrico, l’osteoporosi con frattura, le stenosi spinali e le malattie reumatiche sono dimostrabili anatomopatologicamente e legate al dolore del rachide.
Anche le arterie vertebrali, a livello del rachide cervicale, che sono innervate sia dal sistema nervoso simpatico che dal parasimpatico, possono contribuire indirettamente al dolore riferito viscerogenico.
Mentre spondilolisi e spondilolistesi possono determinare dolore e instabilità del tratto cervicale. Altre patologie, frequentemente causa di dolore cervicale, sono la fibromialgia e il Disturbo degli arti superiori da lavoro (RSI: Repetitive Strain Injury).
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2 CERVICOBRACHIALGIA
2.1
GENERALITA’
Per cervicobrachialgia12 o nevralgia cervico-brachiale si intende un dolore che
origina dal tratto cervicale della colonna e si irradia all’arto superiore come conseguenza dell’irritazione o della compressione di una radice nervosa13 del
plesso brachiale; questo dolore si espande alle spalle e agli arti superiori causando un senso di formicolio e parestesie.
Mentre con sindromi cervicali o cervicalgie ci riferiamo alle già citate sindromi posturali, sindromi da derangement e sindromi da disfunzione, ma anche alla sindrome cervicale posteriore di Barré Lieou, e ad sindromi cervicali post traumatiche.
La Cervicobrachialgia è l’espressione di un conflitto unco-disco-articolare. Ma a seconda dei casi varia la rilevanza del fattore meccanico unco-discale e il fattore infiammatorio radicolare. Questa patologia del sistema cervicale causa forti dolori e fitte nella zona interessata; il dolore origina dal collo e si propaga attraverso i nervi del plesso brachiale che collegano il midollo spinale al braccio, fino ad arrivare alle dita delle mani.
La malattia può essere congenita o acquisita e può interessare tutte le fasce d’età. Se il dolore è radicolare potrebbe seguire tutto il decorso della radice interessata o essere limitata solo ad una piccola zona del corrispettivo territorio di innervazione: esempio all’epicondilo a una o due dita. Molto spesso i soggetti lamentano anche un dolore interscapolare che precede la comparsa dell’irradiazione brachiale.
Il dolore può essere di lieve o elevata intensità, essere persistente o comparire solo nel corso di alcuni movimenti, ma anche durante un semplice colpo di tosse. Solitamente aumenta con il decubito supino e si attenua assumendo alcune posizioni, ad esempio mettendo le mani dietro la nuca (permette una detensione del plesso cervico-brachiale).
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2.2
SINTOMI
Il sintomo principale nelle patologie del rachide cervicale è il dolore molto intenso e insopportabile, se è causato dalla compressione della radice spinale si avverte a livello del braccio, della spalla e della parte superiore della scapola, in questo caso si parla di cervicobrachialgia, cioè dolore al rachide cervicale e al territorio innervato dal plesso brachiale che comprende collo, spalla, braccio, avambraccio e mano.
Spesso se questa zona è rigida nei movimenti di rotazione, anche la spalla e il braccio possono avere importanti limitazioni di movimento.
I soggetti alcune volte riferiscono la mano gonfia e fredda anche se in realtà non lo è, spesso sentono un formicolio notturno molto fastidioso che li sveglia. Il soggetto non sa come dormire, si gira tutta la notte alla ricerca della posizione che allevia i sintomi e rimanere a letto diventa insopportabile. In questo caso, oltre alla risonanza magnetica, si può eseguire un’elettromiografia, cioè un esame diagnostico che riesce ad analizzare l’attività muscolare a riposo e durante la contrazione volontaria.
Il soggetto potrebbe avere dei giramenti di testa o vertigini e cefalea che originano dalle vertebre C1-C2, tra queste vertebre non c’è un disco intervertebrale che possa comprimere il nervo, quindi questi sintomi solitamente non dipendono da un’ernia del disco cervicale.
La discopatia cervicale colpisce maggiormente i dischi C4- C5, C5-C6 e C6- C7, quindi la base del collo.
Molti dicono di sentire come delle palline dietro al collo e pensano di avere dei linfonodi ingrossati che causano i sintomi al braccio, ma non c’è una correlazione tra questi disturbi.
Se la radice midollare posteriore è compressa o irritata si manifesta un dolore acuto che si proietta nel corrispondente territorio di innervazione. Questo dolore, può essere presente solo in una parte del dermatomero o presentarsi come formicolio o come senso di bruciore. La sensibilità cutanea può essere attutita e l’interessamento radicolare può manifestarsi come un’ipoestesia, cioè una diminuzione della sensibilità di diversa estensione e diversa intensità, mentre è molto raro che le turbe della sensibilità possano raggiungere l’anestesia. Si ricorda
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che ciascun muscolo degli arti ha innervazione pluriradicolare formata solitamente da tre radici, per cui anche se viene compressa completamente una delle radici non si manifesterà paralisi del muscolo corrispondente. Si avranno invece atrofie muscolari con indebolimento della funzione muscolare. Stesso discorso vale per i riflessi che non avranno mai ineccitabilità, ma ipoeccitabilità più o meno intensa, in questo caso si parla di Sindrome irritativa acuta. La sofferenza della radice midollare anteriore si manifesta con atrofia muscolare nel corrispondente territorio di innervazione; mentre le compressioni radicolari cervicali raramente danno luogo a fenomeni marcati di sofferenza muscolare.
L’irritazione radicolare può essere dovuta ad un’ernia discale o ad un’infiammazione sintomatica con origine meccanica; la compressione o l’infiammazione vanno distinte perché nell’ernia discale, generalmente unica, il dolore irradiato si diffonde sempre nello stesso territorio, senza variazione. Mentre nelle forme in cui i metameri vertebrali sono multipli come le artrosi e diversi sono gli stati irritativi infiammatori delle radici, la sintomatologia può essere di vario tipo e il dolore può anche essere bilaterale. Lo stesso vale per la sintomatologia dolorosa paravertebrale. Nel caso dell’ernia invece il dolore alla pressione conserva sempre la stessa sede e lo stesso lato, mentre nell’artrosi il dolore provocato può estendersi a più metameri nei due lati.
Con l’irritazione radicolare motoria possono manifestarsi anche fascicolazioni muscolari: contrazioni involontarie brevi di alcune fibre di un determinato muscolo, che pare siano segni di denervazione parziale e diagnosticabili quando sono rilevabili all’elettromiografia.
Altra espressione di sofferenza della radice motoria sono i crampi, cioè l’insorgenza di una contrattura involontaria e dolorosa di alcune fibre o dell’intero ventre muscolare, di solito si manifestano nelle sindromi sciatalgiche e nevralgiche.
Quando è interessata la radice motoria può comparire dolore profondo, cioè una sintomatologia dolorosa con carattere profondo e mialgico diverso dal dolore dovuto all’irritazione della radice sensitiva, che è un dolore più cutaneo e superficiale.
Altra conseguenza dell’irritazione nervosa è la contrattura muscolare locale e dipende da un riflesso regionale scatenato dalla sollecitazione delle fibre
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propriocettive di origine articolare. Le contratture muscolari monolaterali sono responsabili del torcicollo e delle scoliosi antalgiche.
La sintomatologia delle sindromi algiche vertebrali dipende anche dalla compartecipazione della branca posteriore della radice motoria; responsabile della Sindrome del ramo posteriore dei nervi spinali. Il ramo posteriore del nervo spinale si distribuisce alle strutture costituenti l’arco superiore vertebrale ed invia fibre motorie ai muscoli spinali e fibre sensitive alle aree cutanee paravertebrali (la parte occipitale del cuoio capelluto, la regione scapolare, la regione glutea). Il ramo posteriore di ciascun nervo spinale può essere coinvolto in alterazioni del sistema articolare posteriore di tipo acuto, che è generalmente di tipo traumatico, il ramo può essere contuso, distratto, edematoso, avere lacerazioni capsulo legamentose o anche compromesso da ematomi. Nel caso delle alterazioni del sistema articolare posteriore di tipo cronico, il tronco nervoso può invece essere coinvolto in fenomeni di fibrosi pericapsulare o osteofitosi marginale.
Il ramo posteriore del nervo spinale contiene sia fibre motorie che fibre sensitive e la sintomatologia dolorosa che ne può da esso derivare si manifesta in sede iuxtavertebrale ed è risvegliata dalla pressione profonda esercitata in sede paravertebrale. Il dolore può comparire ad esempio in una rotazione forzata in cui vengono sollecitate al massimo le articolazioni posteriori.
Altri problemi possono essere le turbe del sistema nervoso simpatico, che possono originare anch’esse nel canale di coniugazione. E si manifestano per le tipiche alterazioni trofiche e vasomotorie che si accompagnano solitamente alle sindromi radicolari vertebrali.
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2.3
POSTURA “FORWARD HEAD”
Il dolore a livello del rachide cervicale e gli altri sintomi associati vanno ad alterare la normale postura, in particolare la normale posizione del segmento testa-collo sul piano sagittale è l’allineamento verticale tra la testa dell’omero, l’articolazione acromion-clavicolare e il trago.
L’alterazione strutturale della postura coinvolta nei problemi del tratto cervicale viene definita “Forward Head”, dove “la testa proiettata in avanti” è riferita alla traslazione anteriore della testa sul torace. In questa posizione errata i flessori del collo sono deboli, il trapezio è “stretto” (scapole strette) ed esercita una spinta del collo in avanti.
Questa è una delle anomalie posturali spesso erroneamente trascurate e interpretate come esclusivamente ricollegabili ad alterazioni dell’apparato muscolo-scheletrico.
Figura 1. Disfunzione Posturale “Forward Head posture“: proiezione in avanti della testa in relazione alla linea della gravità, in rosso (da: Rosario D’Onofrio, Agostino Tucciarone, Alfonso De Nicola “Neck pain e correlazioni con la postura cervicale – Evidenze scientifiche” FitMedEdu 1 Gennaio 2009)
La testa protesa in avanti spesso si trova in associazione ad incremento della curva cifotica (cifosi), incremento della lordosi lombare con bacino anteroverso, quindi ruotato anterioremente e ovviamente accentuata lordosi cervicale, tutte condizioni di una postura cifo-lordotica14 (fig.2).
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Fig.2 Postura Cifo-Lordotica (da: www.granfondonews.it)
Questa protensione della testa verso avanti risulta in un'iperestensione della colonna cervicale superiore, una flessione della colonna cervicale inferiore, e una flessione della spina toracica superiore. Ulteriori difetti posturali associati possono includere scapole abdotte, spalle anteroverse o protese in avanti, una leggera flessione delle anche e ginocchia iperestese (recurvatum del giocchio con associata una leggera flessione plantare dell'articolazione della caviglia), oppure flesse. I legamenti longitudinali anteriori sono allungati, e lo spazio posteriore tra i dischi è ristretto creando una compressione discale e irritazione sinoviale.
Inoltre è stato visto che per ogni spostamento avanti del capo di 2,5 cm, il suo peso sulla colonna aumenta di circa 4 chili, se calcoliamo che con una postura corretta la testa pesa mediamente sui 5 chili, si ottiene che uno spostamento in avanti di 8 cm comporta un peso del capo di circa 19 chili, come mostrato in figura 3 (tratto da: www.osteopatia.roma.com) :
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I muscoli del collo e della testa per evitare la caduta in avanti del capo sono costretti a rimanere contratti per molto tempo, e divengo rigidi e accorciati. Aumentano le forze e i carichi che agiscono a livello delle articolazioni e dei dischi intervertebrali causando la compressione dei nervi per formazione di ernie del disco.
Questa cattiva postura di collo e spalle compromettono anche la respirazione causando un calo del 30% della capacità polmonare a seguito dell’accorciamento dei muscoli respiratori.
Quindi dal punto di vista muscolare, nella postura cifo-lordotica i flessori dell'anca monoarticolari, gli estensori cervicali, gli abduttori delle scapole, e gli estensori lombari appaiono accorciati e ipertonici. Al contrario, i flessori del collo, gli adduttori delle scapole, gli erettori spinali, gli obliqui esterni, e gli ischio-crurali, appaiono deboli e allungati. Uno squilibrio muscolare di tale entità espone maggiormente al rischio di infortuni tutte le articolazioni coinvolte. E la posizione della testa in avanti rispetto al tratto toracico causa mal di testa miotensivo e cervicogenico a seguito dell’irrigidimento dei muscoli del collo e disfunzioni di C1 e C2.
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Watson e collaboratori15 definiscono l’entità della proiezione della testa in avanti,
cioè l’indice di disfunzione, come la linea passante dal Trago dell’orecchio da C7 sottesa all’orizzontale (Fig.4).
Figura 42: Indice di disfunzione (angolo A) e postura toracica (angolo B)
L’angolo A (fig.4) è l’angolo della postura della testa in avanti e viene misurato da una linea dedotta dal Trago dell’orecchio alla settima vertebra cervicale, sottesa all’orizzontale.
Mentre la postura toracica, B, è calcolata come l’angolo che si crea tra la linea orizzontale e la linea passante dal settimo processo spinoso toracico T7 e da C7. Questo è un metodo ripetibile e affidabile per quantificare la lordosi cervicale, e l’ammontare della proiezione in avanti del segmento testa/collo.
Si può infatti stabilire un range medio di lordosi tra C2 e C7: in soggetti normali ha un valore tra i 21 e i 34 gradi. Mentre gli altri diversi gradi di “Forward Head Posture” e la localizzazione del dolore esprimono sintomatologie dolorose differenti.
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Quindi, considerando che il sistema muscolo scheletrico ha catene muscolari integrate l’una all’altra facenti parte di un unico sistema, un eventuale dolore cervicale condurrà ad adattamenti posturali compensativi anche degli altri segmenti vicino o distanti dal segmento testa-collo. Al contrario, le asimmetrie degli arti inferiori possono interferire con l’organizzazione posturale tramite riflessi ascendenti, fino ad avere un impatto sulla postura della testa e del collo. Ad esempio un “dorso curvo” o accentuata cifosi andrà appropriatamente valutato: una cifosi accentuata è la schiena curva in avanti, cioè una deviazione del rachide sul piano sagittale ben visibile di profilo.
Va fatta una distinzione tra l’atteggiamento cifotico e “ipercifosi vera”: nel primo caso l’atto volontario di estensione attraverso i muscoli estensori del rachide (gran dorsale, trapezio e muscoli profondi) corregge la curva ed estende la colonna verso l’alto, per la cifosi reale ciò non avviene.
L’ipercifosi colpisce il tratto dorsale della colonna che normalmente ha già una leggera cifosi, può essere a piccolo raggio o ad ampio raggio, e in questo caso coinvolge anche il tratto lombare e cervicale che normalmente sono in lordosi. Quindi una grave cifosi si ripercuote funzionalmente anche sul tratto cervicale (e lombare) oltre che sulle spalle determinando un quadro di rigidità articolare. Caratteristica di questi soggetti è di portare le spalle in avanti in modo automatico durante i movimenti degli arti superiori, quindi hanno spalle rigide in estensione.
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2.4
DIAGNOSI
Durante la visita, il medico deve controllare la forza, i riflessi e l’ampiezza di movimento del braccio.
Se il dolore lungo il braccio è causato da un ernia del disco o protrusione, la compressione del collo e la trazione (stiramento del nervo) aggravano il dolore, questo permette al medico di capire l’origine dei sintomi. Il test di Jackson è un test fondamentale da eseguire: viene fatto attraverso una compressione e il capo inclinato lateralmente.
La diagnosi è sempre clinica e si basa sulla storia del paziente, che permette di conoscere il suo stile di vita e sull'esame obiettivo (movimento del collo, valutazione neurologica) che consentirà di escludere o di ricavare elementi di sospetto, per cui sarà necessario effettuare indagini diagnostiche come la TAC, la risonanza magnetica, che analizzano i tessuti molli, l'elettromiografia che analizza i muscoli e i potenziali evocati (midollo).
In caso di ernia del disco o protrusione destra, il braccio colpito è solo il destro, viceversa se la compressione del nervo è sul lato sinistro. Se l’ernia del disco è centrale e molto grossa può provocare i sintomi alle braccia e alle gambe contemporaneamente, ma è rarissimo.
Non bisogna confondere l’ernia con la brachialgia, cioè l’irritazione del plesso brachiale, anche se hanno gli stessi sintomi e spesso si presentano insieme. La risonanza magnetica mostra un’ernia discale paramediana o esterna nel lato in cui si avvertono i sintomi, se invece la compressione è mediana non darebbe questi sintomi su un solo lato.
Alcuni pazienti accusano dolore alle spalle di origine cervicale.
In certi casi si recano dal medico con l’avambraccio sopra la testa perché questa postura diminuisce lo stiramento sulla quinta e sesta radice nervosa
cervicale, alleviando le fitte. Oppure sostengono il gomito con un foulard, come in caso di lussazione della spalla, questo atteggiamento allevia lo stiramento della settima radice nervosa cervicale.
La diagnosi serve anche per esclude un’altra patologia che può dare sintomi simili, cioè la stenosi del canale vertebrale o dei forami vertebrali, nei quali passano rispettivamente il midollo spinale e le radici nervose; quando le
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dimensioni di queste aperture sono minori dei nervi che le attraversano, il quadro clinico è simile alla compressione nervosa da ernia discale.
Considerando che il sistema muscolo scheletrico ha catene muscolari integrate l’una all’altra facenti parte di un unico sistema, un dolore cervicale condurrà ad adattamenti posturali compensativi anche degli altri segmenti vicino o distanti dal segmento testa/collo. Al contrario, le asimmetrie degli arti inferiori possono interferire con l’organizzazione posturale tramite riflessi ascendenti, fino ad avere un impatto sulla postura della testa e del collo. Un esame posturale, oltre quello puramente clinico correlato a una diagnostica per immagini, deve rappresentare un’importante componente valutativa differenziale nei pazienti con cervicobrachialgia e Forward Head Posture.
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2.5
CLASSIFICAZIONE
In base alla localizzazione dei sintomi, si può capire qual è il nervo che li provoca:
Cervicobrachialgia C5, cioè il nervo che origina tra la vertebra C4 e C5: il
dolore è a livello del bicipite. Il dolore e l’eventuale presenza di disturbi sensoriali si irradiano alla faccia anteriore della spalla e a volte il braccio fino al margine esterno del gomito. Le turbe di tipo motorio possono colpire il muscolo deltoide, il sottospinoso, il piccolo rotondo e raramente anche il bicipite.
Cervicobrachialgia C6, il dolore è nella zona laterale del braccio e
dell’avambraccio fino al pollice. Il dolore e le turbe sensitive si distribuiscono alla faccia antero-laterale della spalla, del braccio e dell’avambraccio fino al pollice. Può esservi anche una ridotta eccitabilità dei riflessi bicipitale e radio pronatore, le turbe motorie e trofiche si estendono al bicipite, al lungo supinatore, ai flessori delle prime tre dita, ai muscoli del’eminenza tenare.
Cervicobrachialgia C7, i sintomi si trovano nella zona posteriore del braccio e
dell’avambraccio fino al dito medio. Il dolore e i disturbi sensitivi sono localizzati alla faccia postero laterale del braccio ed avambraccio ed interessano il 2° e 3° dito. può essere alterato il riflesso tricipitale, mentre il deficit motorio riguarda il tricipite e gli estensori del carpo e delle dita.
In alcuni studi si parla anche della Cervicobrachialgia C8: il dolore e le turbe
sensitive si distribuiscono alla parte interna del braccio, dell’avambraccio e del polso, ed al lato ulnare della mano, al 4° e 5° dito. Appare indebolito il riflesso cubito pronatore. Mentre i disturbi motori e trofici interessano i muscoli che dipendono dall’ulnare, come quelli dell’eminenza ipotenare.
Nel loro studio Shin e collaboratori16 hanno parlato dei diversi modelli di
distribuzione del dolore nei pazienti con segni degenerativi della colonna vertebrale cervicale. Su 28 pazienti :
il 21% (6 pazienti) lamenta un dolore di tipo A distribuzione del dolore al collo inferiore (fig.5.A), il dolore ha partenza dal nervo che ha origine fra la vertebra C4 e la C5 e si manifesta nella zona del collo e bicipite;
il 21% (6 pazienti) dolore di tipo B : dolore che si manifesta al collo, nella spalla, nel braccio, nell’avambraccio e arriva al pollice (fig.5.B);
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il 57% (16 pazienti) dolore di tipo C: dolore al collo inferiore, spalla, a volte scapola e zona postero superiore del braccio, nell’avambraccio e arriva al dito medio (fig.5.C). Di questi 16 soggetti : 5 avevano subito un “colpo di frusta” ed un paziente una ferita al collo penetrante.
Di questi 28 pazienti: 20 hanno dolore unilaterale (9 al lato destro e 11 al lato sinistro) e 8 pazienti hanno dolore bilaterale.
Figura 5: Cervicobrachialgia di tipo A, B e C
(da: Shin WR, Kim HI, Shin DG, Shin DA “Radiofrequency neurotomy of cervical medial branches for chronic cervicobrachialgia” - Pub Med- J Korean Med Sci. 2006 Feb;21(1):119-25.)
Le cervicobrachialgie hanno una grande varietà di quadri clinici e colpiscono un numero sempre maggiore di soggetti, ma solo nella metà dei casi si riscontrano anche disturbi della sensibilità, poco frequenti sono le alterazioni dei riflessi e rare le turbe motorie.
Nello studio gli autori sottolineano come sia ormai dimostrato che il dolore al collo e al braccio siano una della cause più comuni di visita in ospedale, spesso associata ed attribuita a diagnosi di spondilosi cervicale, caratterizzata dal restringimento dei forami intervertebrali, da osteofiti derivanti dal disco
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intervertebrale e che spesso causano la compressione dei nervi spinali, la fibrosi intratecale e la degenerazione assonale17.
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2.6
ALTRE SINDROMI CERVICALI E PATOLOGIE
ASSOCIATE A CERVICOBRACHIALGIA
Per sindromi cervicali o cervicalgie ci riferiamo alla sindrome cervicale posteriore di Barré Lieou, alle sindromi cervicali post traumatiche e a tutte quelle sindromi la cui sintomatologia dolorosa locale e la limitazione funzionale delle articolazioni hanno in comune segni di artrosi cervicale e i soggetti inizialmente lamentano i tipici sintomi:
- difficoltà nel guardarsi indietro, come compiere manovre di retromarcia in automobile;
- dolori locali, a seguito di raffreddamenti dovute ad una prolungata conservazione di posizioni viziate, come le posizioni lavorative, o per esposizione all’umidità;
- irradiazione: spesso il dolore cervicale tende ad irradiarsi in sede occipitale o alle spalle;
- stato contratturale dei muscoli paravertebrali evidenziabile all’esame obiettivo con associato dolore alla palpazione, diffuso a tutto il tratto cervicale in sede paravertebrale. Questo dolore è più grave a livello di C5 e C6 e alla giunzione cervico-dorsale;
- limitazione funzionale (senza interessamento radicolare).
All’esame radiografico è evidenziata la presenza di tutti i possibili stati artrosici della colonna cervicale: discopatie, irregolarità dei profili delle articolazioni posteriori, produzioni osteofitarie anteriori, alterazioni delle limitazioni somatiche e restringimento dei forami di coniugazione.
Nella Sindrome cervicale posteriore di Barré-Lieou18 , detta anche Sindrome
simpatica cervicale posteriore, un ruolo importante è da attribuire ai fattori riferibili all’irritazione delle arterie vertebrali rispetto al fattore simpatico. Si manifesta a cinquant’anni ed oltre in soggetti con colonna cervicale irrigidita da fenomeni artrosici o in chi ha subito traumi vertebrali di modesta intensità (colpo di frusta). Dopo un periodo iniziale con dolore intermittente, i periodi di remissione si diradano e la sindrome diviene permanente.
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Clinicamente la sindrome è caratterizzata da:
- cefalee a seguito di un traumatismo cervicale che sono favorite da posizioni errate ad esempio assunte durante il riposo notturno, come il cuscino eccessivamente alto che costringe il capo ad avere una flessione esagerata. Altre volte possono essere dovute a fattori ambientali come un clima troppo umido, raffreddamenti improvvisi. Queste cefalee hanno come caratteristica la fissità della localizzazione del dolore (es. sotto-orbitale destra o occipitale sinistra); - turbe labirintiche che portano il soggetto a sentirsi instabile con conseguenti stati vertiginosi a seguito di movimenti forzati di rotazione ed estensione della colonna cervicale;
- turbe acustiche come ipoacusie e ronzii;
- turbe vasomotorie e secretive che si manifestano con vampate di calore al capo, alterazione della sudorazione, alternarsi di pallore e stati di congestione al viso19.
In questi casi l’esame mette in evidenza una riduzione del range di escursione totale, soprattutto a carico della rotazione. Se si cerca di forzare passivamente i movimenti limitati viene provocato lo scatenamento della sindrome e un dolore locale “vivo”. Con la palpazione appare molto dolente il punto nella fossa sotto-occipitale, medialmente dove emerge C1 o a livello di C2 e C3.
Alla radiografia possono apparire evidenti segni di artrosi o può risultare negativa, così come un’eventuale angiografia delle arterie vertebrali. Risultati più attendibili sono ottenibili attraverso la nistagmometria20 e la cupolografia, cioè la
registrazione delle differenze di potenziale a livello del globo oculare durante un movimento degli occhi. In questo modo sono ottenibili elementi certi per differenziare gli stati vertiginosi dovute a malattie labirintiche intrinseche da quelli per insufficienza dell’arteria vertebrale. Notizie più attendibili si possono ottenere con i potenziali evocati21.
Le Sindromi cervicali post traumatiche sono invece problematiche direttamente collegate all’infortunistica stradale in cui l’evento traumatico non abbia procurato lesioni grossolane, radiograficamente apprezzabili. Si raffigurano nei cosi detti “traumi da colpo di frusta” come si vedrà nel capitolo seguente.
L’Artrosi cervicale o Spondilosi cervicale è una patologia degenerativa del rachide cervicale, che interessa i corpi vertebrali e i tessuti intervertebrali
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contigui; avviene una lenta e progressiva deformazione delle articolazioni posteriori e del disco. Questa degenerazione dei dischi intervertebrali con riduzione degli spazi, accompagnata da deformazioni ipertrofiche delle vertebre cervicali (che restringono il canale midollare e causano una compressione dei nervi) inizia fisiologicamente verso i 50-60 anni e provoca dolore e limita la mobilità della colonna (fig.6). Quindi le cartilagini non sono più in grado di contrastare l’usura del tempo e le sollecitazioni esterne e cominciano a subire un processo erosivo che causa dolore, rigidità e limitazione funzionale. A volte la degenerazione delle cartilagini può provocare calcificazioni e neoformazioni ossee sulle vertebre che prendono il nome di osteofiti. È come se il tessuto osseo reagisse per tentare di stabilire una maggior superficie di contatto tra i corpi articolari; l’osteofita è infatti un’escrescenza di tessuto osseo prodotto dall’accumulo di calcio sulla cartilagine articolare e localizzata sulla superficie articolare di un osso generalmente a forma di becco detto becco osteofitico.
La limitazione funzionale si traduce nella difficoltà ad effettuare movimenti di rotazione, flessione ed estensione del collo.
Figura 6: L’esame radiografico della colonna cervicale mette in evidenza la riduzione in altezza dello spazio tra dischi intervertebrali (freccia rossa)(da: www.neurochirurgia firenze.it)
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La dislocazione discale nel rachide cervicale può avere tre diversi quadri clinici: 1. La dislocazione del nucleo discale cervicale, cioè il torcicollo acuto, è quello che si verifica nell’adolescente e nel giovane, il dolore è di solito centrale o circoscritto o monolaterale e il paziente si sveglia con un intenso dolore. Il soggetto pertanto assume una postura antalgica, non vi sono segni neurologici. Il nucleo del rachide cervicale è di dimensioni ridotte e dura per un breve periodo quindi questi sintomi sono tipici solo in bambini e adolescenti e si risolve in circa una settimana, dieci giorni in modo spontaneo.
2. La dislocazione dell’anulus discale cervicale ha una storia di dolore centrale circoscritto o dolore da un solo lato al rachide cervicale o alla scapola, l’insorgenza può essere graduale o improvvisa e non vi sono segni neurologici. Il nucleo degenera nel rachide cervicale e pare che il materiale degenerato prolassi nell’anello esterno che è debole e ciò causa dolore primario, oppure ci sia dolore secondario attraverso la compressione di altre strutture nel canale vertebrale. Questo canale nel tratto cervicale è ampio, e per questo può accogliere con più facilità l’ernia discale e la pressione durale può essere monolaterale e questo spiega il dolore monolaterale cervicale o scapolare tipico in questa situazione. 3. Dislocazione discale cervicale, l’ernia posterolaterale estesa si sviluppa solitamente dopo i 35 anni. Si avverte dolore centrale o da un solo lato al rachide cervicale e a volte anche alla scapola con successivo dolore riferito al braccio; l’insorgenza può essere improvvisa o graduale, ma spesso ci sono precedenti e progressivi episodi. Possono esservi anche sintomi radicolari come parestesie all’estremità distale del dermatomero corrispondente, debolezza muscolare, riflessi ridotti o assenti. Il dolore irradiato all’arto superiore è dovuto alla compressione del manicotto durale della radice nervosa.
L’ernia del disco è una causa frequente di cervicobrachialgia e consiste in una fuoriuscita del nucleo polposo attraverso l’anulus fibroso; se la vertebra ha un osteofita (un becco osseo) che comprime la radice nervosa, si definisce ernia dura. Se invece è interessato solo il disco intervertebrale allora si definisce ernia molle. Generalmente non sono evidenti fratture vertebrali.
Una protusione del disco che preme sul midollo o sulle radici dei nervi spinali è considerata causa di dolore cervicale o lombalgia.
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l’arto superiore fino alle dita e se il nucleo polposo esce dalla sua sede anatomica e comprime le radici nervose, può causare: dolore forte e costante alla colonna cervicale, braccio, avambraccio, mano e dita. Ma anche intorpidimento, parestesie (alterazione della sensibilità), bruciore, debolezza muscolare, formicolio.
Altre cause di dolore al rachide cervicale, all’arto superiore e sintomi e segni associati sono22:
Artrite: si presenta con un pattern capsulare riferito al rachide cervicale nel suo complesso; c’è una limitazione simmetrica delle inclinazioni laterali e delle rotazioni, può essere degenerativa, infiammatoria o traumatica.
Osteoartrosi degenerativa subcondrale: implica danno della cartilagine ialina, dell’osso, è evidente un irrigidimento del rachide cervicale in rotazione, infatti il soggetto può avere difficoltà nel fare retromarcia quando guida l’auto; una complicazione può essere data dall’osteofita che tende a schiacciare la radice nervosa o le arterie vertebrali adiacenti causando problemi di compressione diretta. Acufene e vertigini possono essere sintomi associati all’osteoartrosi degenerativa del tratto cervicale della colonna.
Cefalee mattutine: possono essere dovute alla contrattura attorno alle due articolazioni cervicali superiori, l’articolazione occipitale e la atlanto-assiale, Cyrianx nel 198223 parla di una cefalea particolare detta “Cefalea
mattutina dell’anziano” il cui il soggetto anziano di sesso maschile si sveglia ogni mattina con la cefalea che tende poi a scomparire dopo alcune ore.
Cefalea cervicale: percepita come di origine cefalica ma origina in realtà dal tratto cervicale della colonna; è un dolore profondo aggravato da alcune posture del rachide cervicale, specie in flessione; causa limitazione, variazione del tono muscolare e dolore muscolare. Colpisce soprattutto i tre segmenti cervicali superiori e può dare anche la nausea, disturbi visivi, vertigine e stordimento. Altre patologie cause di dolore cervicobrachiale sono:
Paralisi radicolare da osteofita: produce dolore graduale nell’arto superiore di solito accompagnate da parestesie che aumentano con la crescita di volume dell’osteofita.
Mielopatia cervicale in associazione ai fenomeni degenerativi del rachide cervicale: avviene la stenosi del canale centrale a causa della formazione di osteofiti e di ipertrofia e di fenomeni degenerativi del legamento giallo; la
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protusione discale, gli osteofiti e fenomeno patologici dei legamenti possono esercitare pressione sul midollo spinale causando una crescita dei sintomi ed una progressiva disabilità con parestesie alle mani, formicolio, torpore, debolezza ed impaccio alle mani , ma anche spasticità e debolezza agli arti inferiori24.
Fenomeni degenerativi delle articolazioni interapofisarie: possono avvenire indipendentemente della altre articolazioni del segmento.
Polimialgia reumatica: colpisce soprattutto le donne di media età e anziani; causa dolore e rigidità del tratto cervicale e del cingolo scapolare accompagnato da affaticabilità, perdita di peso e depressione.
Arterite a cellule giganti (o arterite temporale), è legata alla polimialgia reumatica ed è una vasculite ad eziologia sconosciuta che da come sintomo una cefalea temporale e dolorabilità al cuoio capelluto.
Artrite reumatoide è una poliartrite infiammatoria25 prevalentemente femminile
con decorso di recidive e remissioni. La membrana sinoviale è infiammata ed ispessita fino a diventare continua con il tessuto vascolare; si verificano fenomeni distruttivi dei legamenti, cartilagine ed osso; e di solito si manifesta anche in altre zone oltre a quella cervicale. La perdita dell’infrastruttura di sostegno del rachide può causare il coinvolgimento neurologico del tronco cerebrale e del midollo spinale a questo livello. Può avvenire una sublussazione atlanto assiale o ripercussioni craniche o sublussazione subassiale.
Un trauma importante può provocare l’Artrite post traumatica: causa infiammazione nelle articolazioni sinoviali cervicali e pattern capsulare (può essere trattata con la mobilizzazione).
Le infezioni midollari spinali come l’osteomielite o l’ascesso epidurale duvuto allo Staphylococcus aureus, Mycobatterium tubercolosis o Brucella.
Patologie maligne solitamente extra durali con metastasi ossee causate da tumori primari di mammella, polmone, prostata, rene o toroide. In questo caso il dolore è incessante, notturno. All’esame neurologico si vedono coinvolte numerosi radici nervose, mentre nella lesione discale di solito è interessata una sola radice da un solo lato.
Vi possono essere tumori primitivi (neurofibroma, meningioma, glioma) o tumore di Pancoast (un tumore dell’apice polmonare che può provocare l’erosione delle coste e interessare il plesso brachiale nella porzione inferiore).
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Nevrite del nervo sovrascapolare, del nervo toracico lungo e del nervo accessorio causano di solito un dolore alla scapola e arto superiore (regione prossimale) e dura mediamente tre settimane. I movimenti de rachide non vengono intaccati. Ma c’è una debolezza dei muscoli interessati, dovuti a un trauma o a un’infezione virale, che passa solitamente in 6 settimane, in particolare la nevrite del nervo sovrascapolare causa debolezza del muscolo sovraspinato e sottospinato, nevrite del nervo toracico lungo debolezza del gran dentato e scapola alata e quella del nervo accessorio porta a debolezza del muscolo sternocleidomastoideo e trapezio. L’Amiotrofia nevralgica è una causa rara di dolore cervicale e scapolare intenso, con debolezza di alcuni muscoli di questa zona: sovraspinato, sottospinato, deltoide, tricipite e gran dentato.
La Sindrome dell’egresso toracico, la Distrofia simpatica riflessa e le Sindromi da lavoro hanno tutte segni e sintomi riferiti all’arto superiore. La prima di queste tre patologie indica la compressione ed intrappolamento del plesso brachiale e strutture neurovascolari, vi sono sintomi distali di solito per compressione del tronco inferiore del plesso brachiale da C8 a T1, a volte c’è sintomatologia bilaterale, con un dolore bruciante lungo l’avambraccio e parastesie notturne. La Distrofia simpatica riflessa colpisce gli arti con o senza coinvolgimento nervoso, è caratterizzata da dolorabilità con risposta anormale al dolore, detta iperestesia o allodinia.
Le Sindromi da sovraccarico dell’arto superiore sono di solito dovute ad eccessivo lavoro di tipo ripetitivo che produce sintomi muscolo scheletrici come tenosinovite o epicondilite con affaticamento, rigidità muscolare, ansietà e depressione associate.
La Fibromialgia di solito presenta dolore muscolo-scheletrico diffuso al rachide cervicale, spalle, braccia con affaticabilità, scarsa capacità di concentrazione e di memoria, cefalea, stanchezza al risveglio e quindi sonno raramente ristoratore, edemi.
I drop attacks cioè le cadute improvvise senza perdita di coscienze sono episodi causati spesso da debolezza degli arti inferiori; a volte solo dovuti ad attacchi ischemici transitori che provocano cambiamento del tono delle gambe26. Le
instabilità nel tratto cervicale superiore, come la lassità legamentosa, deformità, spondilosi cervicale o spondilolistesi può provocare una caduta improvvisa.
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La Sindrome di Klippel-Feil porta a limitata ampiezza di movimento della colonna cervicale, collo corto e attaccatura bassa dei capelli e a volte c’è la fusione congenita delle vertebre cervicali.
L’Insufficienza vertebro basilare produce sintomi secondari ad un flusso ematico scarso nelle arterie vertebrali verso l’encefalo, a volte presentano anomalie anatomiche. Spesso c’è associazione tra i sintomi e la posizione del capo, ad esempio guardare in alto. Infatti la postura influisce sul calibro e dimensione delle arterie vertebrali: in particolare il movimento di estensione associata a rotazione può occludere l’arteria controlaterale al movimento o la trazione può produrre ulteriori occlusioni.
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3 POSSIBILI CAUSE DELLA
CERVICOBRACHIALGIA
3.1
INTRODUZIONE
Le cause del dolore cervicale possono essere: traumi come il colpo di frusta,
sedentarietà,
posture lavorative errate o posizioni scorrette assunte nel corso della giornata, eccesso di attività sportiva senza esercizi specifici di compenso,
forma fisica inadeguata con tono addominale insufficiente, peso eccessivo,
sovraccarichi eccessivi e ripetuti sui muscoli del collo,
stress, alcune persone tendono a scaricare le tensioni quotidiane tenendo posizioni rigide e contratte: tali tensioni agiscono soprattutto sui muscoli della spalla e del collo irrigidendoli,
schemi motori errati e ripetuti nel tempo,
artrosi cervicale, spondilosi o osteoartrite delle vertebre cervicali o degenerazione dei dischi intervertebrali cervicali (come visto nel precedente capitolo),
colpo di freddo e conseguente torcicollo,
cattivo riposo notturno con uso di materassi o cuscini inadatti.
Nella maggior parte dei casi all'origine del dolore cervicale, c'è un'alterazione non grave, che interessa le strutture meccaniche situate nella regione delle prime vertebre della colonna: si tratta dei muscoli, dei legamenti, dei dischi intervertebrali e delle articolazioni posteriori che garantiscono sia il movimento che il sostegno. Basta, infatti, uno sforzo non adeguato, che può essere istantaneo e brusco o prolungato, a livello del collo, a creare una lesione di queste strutture. Insomma, uno stress meccanico esagerato e non corretto, rispetto a quello che queste strutture possono sopportare, provoca dolore. In questa situazione, spesso,
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si inserisce lo stress che, provocando una contrattura della muscolatura, favorisce l'insorgenza di micro-lesioni.
Il dolore cervicobrachiale può dipendere da una compressione del nervo causata da un muscolo ispessito e contratto, per esempio lo scaleno o il piccolo pettorale. Ma anche da uno schiacciamento nervoso provocato dalla posizione dalla clavicola che è più bassa e si avvicina alla prima costola. O dal tessuto connettivo, che può formare delle aderenze che intrappolano le terminazioni nervose e provocano un dolore irradiato cioè un dolore che si estende lungo il braccio fino alla mano.
3.2
EVENTI TRAUMATICI: IL COLPO DI FRUSTA
Le Sindromi cervicali post traumatiche sono problematiche direttamente collegate all’infortunistica stradale in cui l’evento traumatico non abbia procurato lesioni grossolane, radiograficamente apprezzabili. Si raffigurano nei cosi detti “traumi da colpo di frusta”: ove il capo subisce una brusca sollecitazione in estensione, seguita da un altrettanto violento richiamo in flessione per contrazione di difesa dei muscoli anteriori del collo.
Il soggetto solitamente lamenta cervicoalgie o dorsalgie, insufficienza vertebrale ed incapacità nel mantenere la colonna cervicale estesa. Può associarsi ad una sindrome di Barré con interessamento radicolare. Non vi sono rilevanti alterazioni traumatiche della colonna cervicale, ma vi è la scomparsa della fisiologica lordosi lombare. Persiste uno stato contratturale della muscolatura paravertebrale e l’esistenza di punti dolenti alla pressione nelle apofisi spinose e in sede paravertebrale. Si sviluppano anche delle limitazioni articolari in particolare nel senso della rotazione , e risultano essere dovute ad un riflesso antalgico.
Attraverso l’esame clinico è possibile sottolineare i segmenti articolari sui quali il traumatismo ha prodotto i fatti distorsivi o contusivi che sono alla base dei sintomi cervicali.
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Figura 7: Tamponamento automobilistico e meccanismo del colpo di frusta
(da: www. mypersonaltrainer. it )
Il colpo di frusta è, quindi, un evento traumatico che interessa il rachide cervicale solitamente ha insorgenza dopo un brusco movimento del capo che supera i limiti fisiologici di escursione articolare. Questo tipo di meccanismo lesivo è classico negli incidenti automobilistici, soprattutto di quelli in cui il veicolo subisce un tamponamento violento posteriore.
Come si può vedere in figura 7 avviene prima un danno da iperestensione (1): nel momento in cui c’è l’impatto e l'auto viene tamponata il sedile ed il conducente subiscono una forte accelerazione che li proietta in avanti. Per inerzia il peso della testa tende a conservare la posizione iniziale mentre il resto del corpo viene spinto in avanti, con questo meccanismo il capo viene pressato contro il poggiatesta. Durante l’iperestensione27 le strutture anteriori, i dischi intervertebrali, il
legamento longitudinale anteriore, e i muscoli anteriori possono subire danno o lacerazione, mentre le strutture posteriori potrebbero comprimersi.
Poi si verifica il così detto danno da iperflessione (2): il capo viene proiettato in avanti con una velocità superiore rispetto al resto del corpo. Il dente può comprimere l’atlante durante l’iperflessione e possono essere coinvolte l’articolazione atlanto-occipitale, i legamenti posteriori e le articolazioni apofisarie.
Nel caso in cui l’auto sia priva di poggiatesta, o sia regolato in modo scorretto, il danno da iperestensione risulta ancora più grave. In assenza di airbag saranno invece più gravi i traumi da iperflessione perchè testa non viene rallentata nella sua corsa ed andrà a sbattere violentemente contro il volante.
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Generalmente il colpo di frusta cervicale causa un iniziale dolore ed una successiva contrattura, e un secondario trauma capsulare. Il dolore immediato è dato dal danno osseo e legamentoso e ciò provoca difficoltà di movimento.
Sono stati fatti diversi studi sul colpo di frusta e tra i risultati è emerso28 come le
fissurazioni (marginali) possono essere associate a lesioni del piatto vertebrale nelle vittime di un trauma; e queste sono diverse rispetto a quelle unco vertebrali e centrali associate invece alla degenerazione dei dischi cervicali. Le lesioni marginali colpiscono le placche cartilaginee avascolari e l’anello esterno ed è molto difficile la loro guarigione. Quindi potrebbero essere le responsabili del dolore cronico che rimane dopo un colpo di frusta.
Attraverso l’osservazione è emerso anche una dislocazione discale posteriore attraverso l’anlus lesionato ed emartrosi delle articolazioni apofisarie: fattori importanti per il trattamento precoce del colpo di frusta.
Il colpo di frusta può comparire anche per eventi traumatici legati a gesti sportivi o ad incidenti di altra natura. In questi casi l'impatto avviene più facilmente in direzione obliqua proiettando il capo lateralmente e causando danni vertebrali più gravi.
Le origini e le conseguenze sono facilmente intuibili se immaginiamo il collo come una struttura stabilizzata da una fitta rete di elastici. Nel momento in cui il capo subisce una forte accelerazione il limite di resistenza degli elastici viene superato e le singole fibre si sfilacciano sempre più fino alla completa lacerazione e in alcuni casi il trauma è cosi violento da causare uno strappo muscolare. Fortunatamente nel tipico colpo di frusta si verifica solo un semplice stiramento dei muscoli e dei legamenti cervico-nucali.
Per evitare che si sviluppi la sindrome del dolore cronico (con gli associati fattori psicosociali) è necessario intervenire precocemente, ad esempio attraverso la mobilizzazione, l’importante è che non vi siano patologie gravi. Il soggetto verrà responsabilizzato riguardo al trattamento di questa patologia, educato alla postura e agli esercizi e verrà invitato ad usare il meno possibile il collare.
