ESERCIZI E PROCEDURE DEL METODO MCKENZIE

MCKENZIE

Le procedure proposte da McKenzie sono le seguenti:

Esercizio 1. Retrazione del mento da seduto o in piedi con spinta:

il paziente è seduto su una sedia dallo schienale dritto e abbastanza alto (fig.44), successivamente potrà eseguire l’esercizio anche in piedi o camminando, in base alle necessità. Viene insegnato al soggetto a sedersi contro lo schienale della sedia in modo che la testa acquisisca una posizione rilassata e neutra. Da questa posizione rilassata, viene spiegato al soggetto come retrarre il mento il più indietro possibile, continuando a mantenere lo sguardo in avanti e mantenendo la testa orizzontale durante l’esecuzione dell’esercizio. Il movimento dovrà essere eseguito fino all’arco massimo di retrazione. Una volta raggiunto viene mantenuto per un momento, poi dovrà rilassarsi e tornare alla posizione di partenza. Lo stesso esercizio dovrà essere ripetuto ritmicamente, ritornando alla posizione di partenza dopo ciascuna retrazione. Ad ogni ripetizione il soggetto verrà incoraggiato a raggiungere una escursione di movimento crescente. In questo modo in circa 5 – 15 ripetizioni viene raggiunto la massima escursione di movimento possibile. In base al quadro clinico dell’individuo, potrà essere applicata una spinta con una o entrambe le mani dell’istruttore contro la parte inferiore della mandibola.

Fig.44 Retrazione del mento da seduto

44.1 posizione neutra dritta 44.2 retrazione del mento 44.3 retrazione e spinta esterna

In alcuni casi (foto 44.3) sarà necessario l’aiuto dell’istruttore che dovrà esercitare una spinta, in particolare con una mano stabilizza a livello delle prime vertebre toraciche e con l’altra applica la pressione a livello del corpo della mandibola,

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così che il mento sia retratto al massimo in relazione alla tolleranza dell’allievo. Quest’ultimo dovrà imparare ad esercitare tale procedura anche a casa.

La retrazione è la prima procedura e rappresenta una tecnica preliminare essenziale per la riduzione del derangement posteriore della colonna cervicale inferiore. Viene usata nel trattamento della disfunzione in flessione della cervicale inferiore. Ed è la tecnica principale per il trattamento del mal di testa di origine cervicale.

Esercizio 2. Retrazione ed estensione con spinta da seduto o in piedi:

questo movimento è suddiviso in due fasi distinte, la fase di retrazione del mento e quella di estensione.

Il movimento completo deve comunque essere eseguito in modo fluido. Il soggetto parte da posizione seduta come nell’esercizio precedente.

Per prima cosa retrae il mento fino al massimo tollerabile e poi viene istruito a continuare il movimento lentamente e con cautela estendendo con cautela la testa all’indietro. Dopo un secondo, il soggetto dovrà flettere la testa, se necessario si aiuterà con la sua mano, e ritornerà alla posizione neutra di partenza. Anche in questo caso si ripete il movimento di retrazione, se necessario applicando una spinta in alto, e 2 o 3 volte l’estensione in modo ritmico.

Quando la procedura non dà problemi, il soggetto potrà ripetere il ciclo di esercizi introducendo, quando avrà raggiunto il massimo ROM, la rotazione alternata della testa dai due lati. Questo tipo di movimento va ripetuto 4 o 5 volte per far si che il naso si sposti di circa 2-3 cm da entrambe le parti della linea mediana. È importante che il soggetto venga stimolato durante l’esercizio in modo che possa raggiungere una posizione sempre di maggiore estensione, per poi ritornare alla posizione di partenza. Nel caso in cui l’esercitazione da seduto dovesse portare ad un peggioramento della sintomatologia, si proverà a svolgere lo stesso esercizio da posizione supina. Si tornerà a svolgere la sequenza da seduto, in piedi o camminando quando sarà raggiunta la giusta sicurezza e il giusto controllo della sintomatologia. Ovviamente è richiesta la massima concentrazione del soggetto ed un allenamento anche a casa. Questo esercizio è indicato per le sindromi da derangement posteriore del rachide cervicale inferiore.

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Esercizio 3. Retrazione ed estensione con sostegno da supino o prono: si ottengono gli stessi movimenti di retrazione del capo e del collo della precedente esercitazione.

La posizione supino è utile per l’apprendimento; la procedura può essere suddivisa in due componenti distinte: quella di retrazione e quella di estensione con sostegno (fig.45). Ci si può aiutare disponendo sotto la testa del paziente uno o due piccoli cuscini in modo da sostenere la deformità, nei casi acuti e durante le sessioni iniziali. Il soggetto deve imparare a retrarre il mento il più possibile mantenendo la posizione per circa un secondo, e poi potrà rilassarsi permettendo al capo di riportarsi nella posizione neutrale di partenza.

Dovrà ripetere questo movimento più volte al fine di testarne l’effetto sulla sintomatologia, se tutto procede senza sintomi potrà cambiare posizione per eseguire un’estensione, ma è preferibile sostenere con una mano la testa, l’allievo scivolerà cranialmente portandosi con in tronco fuori dal lettino fino all’altezza di T3-T4. Si dovrà chiedere al soggetto di retrarre il mento e successivamente estenderà completamente il collo rilassandolo a fine range; manterrà questa situazione per un secondo.

Con l’aiuto della mano di sostegno e mantenendo il capo retratto ritornerà alla posizione di partenza. Durante questa fase il soggetto, con la muscolature del collo deve evitare di flettere attivamente il capo. Ripetere la procedura per 5-6 volte in base alla tollerabilità dell’esecutore.

Nel rispetto della sintomatologia, il soggetto a fine movimento di estensione, può introdurre un movimento di rotazione della testa, alternando da un lato e dall’altro, per uno spostamento di 2-3 cm rispetto alla linea mediana del corpo. L’intero ciclo deve essere ripetuto circa 5-6 volte.

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Fig.45 Retrazione ed estensione da supino con sostegno della mano

Prono: per sollevare la parte superiore del tronco il soggetto è appoggiato sui gomiti. Da questa posizione retrae ed estende la testa ed il collo per circa 5-6 volte come viene fatto da seduto, dopodiché il soggetto appoggia il mento sulla punta delle dita estese, mantenendo la testa in posizione retta e guardando in avanti ed in alto. È importante che l’esecutore si rilassi in modo che si applichi una sovrapressione passiva mentre la posizione viene mantenuta per alcuni secondi. Come nelle precedenti posture anche in questa si aggiungerà il movimento rotatorio a fine estensione, motivando il soggetto a raggiungere ad ogni ripetizione successiva un grado maggiore di estensione. Il ciclo di retrazione, estensione e rotazione dovrebbe essere ripetuto per una serie di 5-6 ripetizioni. Questa procedura, da prono o da supino, viene applicata soprattutto per il derangement posteriore acuto o resistente, ma anche nel trattamento delle disfunzioni in estensione.

Esercizio 4. Retrazione ed estensione con trazione e rotazione da supino: in questa posizione il soggetto è supino con il tronco fuori dal lettino fino alla T3- T4, e l’operatore gli sostiene la testa con una mano sotto l’occipite ed una sotto il mento, applicacando una delicata trazione longitudinale (fig.46). Se viene mantenuta dall’istruttore una consistente trazione si otterrà una retrazione completa della testa dell’esecutore e poi un’estensione della colonna cervicale fino alla fine dell’arco di movimento tollerato in estensione.

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Fig.46 Retrazione ed estensione con trazione (è possibile poi aggiungere la rotazione)

A questo punto l’operatore potrà aggiungere anche la componente rotatoria come quella delle procedure precedenti. Il soggetto deve mantenersi rilassato durante tutto il movimento. Se i sintomi presenti sono dovuti ad un trauma o a forze esterne, è meglio rimandare questa manovra. Sarà importante un esame radiologico per escludere la presenza di fratture o di instabilità legamentosa e verrà applicata soltanto dopo che il soggetto ha utilizzato tutte le procedure di auto-trattamento, senza che queste abbiano causato l’aumento dei sintomi. Nel compiere questa manovra l’obiettivo è quello di guadagnare un maggior grado di escursione in estensione. Anche questa procedura è utile per la riduzione dei derangement posteriori nella colonna cervicale,specialmente se molto acuti e molto

resistenti.

Esercizio 5. Mobilizzazione in estensione da prono:

È una procedura utilissima per i soggetti i cui sintomi sono resistenti alle precedenti manovre. Il soggetto parte dalla posizione prona con gli arti superiori rilassati lungo i fianchi e un cuscino sotto l’area toracica superiore e la mascella inferiore (il cuscino aiuta ad ottenere una maggiore estensione segmentale locale con l’applicazione di pressione postero-anteriore a livello dei segmenti cervicali medio e inferiore). L’istruttore metterà i pollici a lato delle spinose del livello appropriato, e verrà esercitata da entrambi i lati della spinosa una pressione accentuando il movimento in estensione, in modo ritmico (fig.47). Questa pressione deve essere applicata verso la fine dell’arco di movimento, mantenuta e poi rilasciata. Ripetere ritmicamente la procedura per 5-15 volte. È importante che

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l’operatore con la manovra intensifichi gli effetti ottenuti con l’estensione e la retrazione. È molto utile nei soggetti con sintomi simmetrici che originano dai segmenti medi ed inferiori del rachide cervicale, che si irradiano o sono riferiti e non si riducono o centralizzano con gli esercizi di estensione ripetute sul piano frontale. Da utilizzare per trattare le disfunzioni in estensione del rachide cervicale medio e inferiore.

Fig.47 Mobilizzazione in estensione da prono

Esercizio 6. Retrazione e flessione laterale con spinta dall’esterno, da seduto, in piedi e supino: il soggetto è seduto e dovrà mantenere sempre il mento retratto, in caso di derangement retrae la testa e poi la flette lateralmente verso il lato del dolore, mentre nella disfunzione deve flettere la testa verso il lato opposto a quello del dolore (fig.48). Dovrà mantenere questa posizione per 1 secondo circa e poi tornare alla posizione di partenza. La serie va ripetuta per 5-15 volte in modo da ottenere la massima escursione di movimento possibile. Potrebbe essere necessario applicare una spinta dall’esterno se la risposta dolorifica non è adeguata. Quindi dopo che il soggetto esegue questa retrazione, mette la mano omolaterale al lato del dolore sopra l’apice della testa, raggiungendo l’orecchio con le dita.

Con la testa ancora retratta, il paziente tira la testa il più possibile verso il lato del dolore. Manterrà la posizione per circa 1 secondo e poi tornerà alla posizione di partenza. Anche questa procedura va ripetuta a casa. È indicata soprattutto nei

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pazienti con derangement laterale o posterolaterale con sintomi unilaterali che hanno origine dai segmenti cervicali inferiori, ma anche quando il dolore si irradia o è riferito e con la semplice e ripetuta estensione sul piano sagittale non si riduce. Può essere anche applicata in caso di una retrazione e al fine di rimodellare e stirare le strutture accorciate.

Fig.48 Retrazione e flessione laterale da seduto

Esercizio 7. Mobilizzazione e manipolazione in flessione laterale da seduto o supino: è utile nei soggetti i cui sintomi resistono alle precedenti procedure. È la progressione naturale dell’esercizio precedente ed è applicabile dopo aver verificato che quest’ultimo sia efficace nel ridurre i sintomi, ma non sufficiente per ridurre il derangement.

Da seduto: l’istruttore sta in piedi dietro al soggetto che si trova seduto con le mani appoggiate sulle cosce. L’operatore mette una mano sul lato del dolore e la punta del pollice viene messa contro la parete laterale del processo spinoso del soggetto. L’altra mano viene posta sul lato della testa, dalla parte non dolorosa. Il terapista dovrà portare il flessione laterale il capo del soggetto verso il lato del dolore e vicino alla massima escursione. E a questo punto dovrà esercitare una pressione portando la mano contro il pilastro laterale della colonna, in modo da ottenere la massima escursione in flessione laterale. Nella fase successiva il

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terapista rilascia la pressione in modo che la testa e il collo ritornino nella posizione di partenza. Anche questa manovra si può ripetere dalle 5 alle 15 volte aumentando progressivamente la pressione, quando i sintomi diminuiscono o si centralizzano. Durante questa procedura non deve assolutamente avvenire uno spostamento del mento in avanti o rotazione del capo. Se dopo una settimana in cui vengono fatte 2-3 sedute non c’è risposta dei sintomi si dovrà passare alla manipolazione. Durante la manipolazione il soggetto mantiene la posizione precedente e il terapista gli flette il capo verso il lato dolente e, con la mano contro il pilastro laterale della colonna, applica a fine arco di flessione laterale un movimento addizionale di piccola ampiezza ed alta velocità.

Da supino: l’esecutore è sdraiato supino con la testa e il collo fuori dal lettino sostenuti dal terapista, quest’ultimo tiene una mano sul lato non dolorante, tiene la mandibola del soggetto abbracciandogli la testa fra l’avambraccio e il petto. L’altra mano è messa in modo che l’articolazione metacarpo-falangea del dito indice dell’operatore poggi saldamente contro il pilastro articolare laterale della colonna cervicale.

Da questa posizione il terapista flette lateralmente la testa dell’individuo verso il lato del dolore, accentuando il movimento con entrambe le mani fino a fine arco (fig.49). Si inizia poi ad allentare la pressione in modo che il capo e il collo ritornino alla posizione di partenza.

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Per passare alla manipolazione la posizione del paziente e del terapista rimangono invariate: applicherà ora l’articolazione metacarpo-falangea dell’indice contro il pilastro laterale, un movimento di piccola ampiezza ed alta velocità alla fine dell’arco di movimento. Durante questo procedimento la mano è sull’altro lato e stabilizza la testa e il collo del soggetto.

Questa procedura, sia da supino che da seduto, si utilizza per la riduzione dei derangement postero laterali cervicali medi ed inferiori, che non si sono ridotti con le esecuzioni precedenti. Può essere anche utilizzata per il trattamento della disfunzione in flessione laterale e in rotazione della colonna cervicale media ed inferiore.

Esercizio 8. Retrazione e rotazione con spinta, da seduto o in piedi:

il soggetto si siede in autoallungamento, retrae e poi ruota il capo verso il lato del dolore, mantiene questa posizione per un secondo e poi ritorna alla posizione di partenza. Questa sequenza verrà ripetuta per 10-15 volte fino ad ottenere il massimo ROM possibile. Quando i sintomi migliorano si consiglia all’individuo di continuare gli esercizi a casa. Quando invece non c’è un’adeguata risposta, potrebbe essere necessario aggiungere una spinta aggiuntiva: quindi il soggetto retrae la testa e mette la mano del lato non dolorante dietro la testa con le dita sopra l’orecchio del lato opposto, quello dolente. Mentre l’altra mano è messa contro il mento dal lato sano. Con la testa ancora retratta, il soggetto gira il più possibile la testa verso il lato del dolore e accentua il movimento applicando una sovrapressione con le mani. Mantiene questa posizione per un secondo e poi ritorna alla posizione di partenza (fig.50). Ripetere il movimento 5-15 volte. Questa procedura trova applicazione nel derangement postero-laterale della colonna cervicale media e per la disfunzione in rotazione e in flessione laterale. Nella disfunzione è d’obbligo rimodellare e allungare le strutture retratte. Quindi, perché ciò avvenga, si deve ruotare la testa dal lato opposto a quello del dolore. È utile anche per chi lamenta sintomi unilaterali, che originano dai segmenti medi e superiori della colonna cervicale. È adatta anche per i mal di testa unilaterali di origine cervicale che non sono migliorati con le procedure in flessione.

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Fig.50 Retrazione e rotazione da seduto:

Retrazione e rotazione Retrazione e rotazione con spinta

Esercizio 9. Mobilizzazione e manipolazione in rotazione da seduto o supino: questa procedura è usata quando i sintomi vengono ridotti o centralizzati dagli esercizi precedenti ma ricompaiono rapidamente dopo l’esercizio. La mobilizzazione sarà applicata fino al punto in cui è in grado di determinare una riduzione o una centralizzazione dei sintomi, non al livello individuato dalla palpazione o dalle radiografie.

Seduto: l’insegnante si posiziona in piedi dietro al soggetto con una mano appoggiata sulla spalla, con il pollice disposto fermamente contro il processo spinoso del livello desiderato sul lato opposto al dolore. Il soggetto ruota la testa verso il lato del dolore. Il terapista abbraccia la testa del paziente con l’altra mano, disponendo il bordo ulnare sotto le protuberanze occipitali al livello desiderato. A questo punto verrà applicata una delicata trazione con il braccio che avvolge la testa dell’individuo e contemporaneamente ruota la testa fino alla fine dell’arco di movimento. Mentre con l’altra mano e con il pollice l’insegnante applica una leggera contropressione a fine arco di movimento, per accentuare la rotazione. Tenendo in posizione le mani il terapista rilascia la contropressione permettendo al capo di ritornare sulla linea mediana. Quando il dolore si riduce o si centralizza, progressivamente si andrà ad incrementare la forza applicata verso la massima ampiezza di movimento. E dopo 2-3 sessioni di mobilizzazione distribuite in 6-7 giorni, se il dolore si modifica potrebbe essere necessario passare alla

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manipolazione mantenendo le stesse posizioni sia del soggetto che dell’operatore. Portato il livello cervicale a fine arco di rotazione dal lato dolente, il terapista esercita col pollice sul lato opposto del processo spinoso ancora un altro piccolo movimento ad alta velocità.

Supino : la testa e il collo del soggetto sono sorretti e stabilizzati dall’operatore al di fuori del tavolo di trattamento. Deve rimanere rilassato, mentre l’operatore metterà l’avambraccio sotto il lato dolente, con le dita alla parte inferiore della mandibola del soggetto. L’altra mano verrà posta in modo che l’articolazione metacarpo-falangea del dito indice si appoggi contro la zona posteriore dei processi trasversi, dal lato non doloroso. Il terapista ruoterà la colonna cervicale al massimo grado di escursione con il braccio che sostiene la testa, mentre l’altra mano accentua la forza in rotazione. È importante che il movimento sia esercitato in direzione del lato doloroso, e che la posizione raggiunta venga mantenuta per un secondo. Per effettuare la manipolazione, l’istruttore dovrà mantenere la mano a livello del pilastro articolare, facendo un piccolo movimento ad alta velocità. Questa procedura, sia da seduto che supino, viene applicata per la riduzione del derangement postero-laterale. Risulta inoltre indicata anche nel trattamento della disfunzione in rotazione e flessione laterale della colonna cervicale inferiore e media.

Esercizio 10. Flessione con spinta, seduto o eretto:

l’individuo deve essere seduto e guidato a flettere il rachide cervicale finchè il mento non si ritrovi il più possibile vicino allo sterno. Quando non si manifestano risposte contrarie, l’allievo ripeterà la manovra per 10-15 volte. Invece Se alla fine il risultato dell’esercizio è inadeguato, si dovrà aggiungere una sovrapressione unendo le mani dietro il collo e ripetendo il movimento; una volta raggiunta la posizione di fine arco, il soggetto aggiunge una pressione con le mani incrociate dietro la testa, cercando di aumentare sensibilmente l’ampiezza del movimento; manterrà questa nuova posizione per circa un secondo, poi si allineerà sulla linea mediana (fig.51).

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Questa procedura viene utilizzata per la riduzione del derangement anteriore. È il trattamento principale per chi ha disfunzione in flessione. Potrà essere utilizzata anche per il trattamento dei mal di testa di origine cervicale.

Fig.51 Posizione seduta rilassata Flessione Flessione con spinta

Esercizio 11. Mobilizzazione in flessione:

il soggetto è supino e l’istruttore in piedi dietro alle spalle, con una mano gli sostiene l’occipite e con l’altra si posiziona sulla spalla incrociando l’avambraccio sotto il controlaterale. In questo modo, sollevando l’avambraccio, solleva l’occipite del soggetto e sviluppa una contropressione con la mano appoggiata sulla spalla, in modo tale che la colonna cervicale venga stirata fino alla massima escursione in flessione, sia in direzione sagittale, che da entrambi i lati della linea mediana, in relazione alle caratteristiche del problema esistente. Anche questa posizione andrà ripetuta a casa. Viene applicata soprattutto per le disfunzioni in flessione associate o non associate al mal di testa di origine cervicale.

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Esercizio 12. Trazione cervicale: il soggetto si posiziona sul lettino e si sdraia supino con la colonna cervicale che deve essere flessa. L’angolo di flessione e la direzione della trazione vengono determinati in base ai sintomi. La durata della trazione è determinata dalla tolleranza dell’individuo e agli effetti sui sintomi.