2 CERVICOBRACHIALGIA
2.6 ALTRE SINDROMI CERVICALI E PATOLOGIE ASSOCIATE A CERVICOBRACHIALGIA
ASSOCIATE A CERVICOBRACHIALGIA
Per sindromi cervicali o cervicalgie ci riferiamo alla sindrome cervicale posteriore di Barré Lieou, alle sindromi cervicali post traumatiche e a tutte quelle sindromi la cui sintomatologia dolorosa locale e la limitazione funzionale delle articolazioni hanno in comune segni di artrosi cervicale e i soggetti inizialmente lamentano i tipici sintomi:
- difficoltà nel guardarsi indietro, come compiere manovre di retromarcia in automobile;
- dolori locali, a seguito di raffreddamenti dovute ad una prolungata conservazione di posizioni viziate, come le posizioni lavorative, o per esposizione all’umidità;
- irradiazione: spesso il dolore cervicale tende ad irradiarsi in sede occipitale o alle spalle;
- stato contratturale dei muscoli paravertebrali evidenziabile all’esame obiettivo con associato dolore alla palpazione, diffuso a tutto il tratto cervicale in sede paravertebrale. Questo dolore è più grave a livello di C5 e C6 e alla giunzione cervico-dorsale;
- limitazione funzionale (senza interessamento radicolare).
All’esame radiografico è evidenziata la presenza di tutti i possibili stati artrosici della colonna cervicale: discopatie, irregolarità dei profili delle articolazioni posteriori, produzioni osteofitarie anteriori, alterazioni delle limitazioni somatiche e restringimento dei forami di coniugazione.
Nella Sindrome cervicale posteriore di Barré-Lieou18 , detta anche Sindrome
simpatica cervicale posteriore, un ruolo importante è da attribuire ai fattori riferibili all’irritazione delle arterie vertebrali rispetto al fattore simpatico. Si manifesta a cinquant’anni ed oltre in soggetti con colonna cervicale irrigidita da fenomeni artrosici o in chi ha subito traumi vertebrali di modesta intensità (colpo di frusta). Dopo un periodo iniziale con dolore intermittente, i periodi di remissione si diradano e la sindrome diviene permanente.
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Clinicamente la sindrome è caratterizzata da:
- cefalee a seguito di un traumatismo cervicale che sono favorite da posizioni errate ad esempio assunte durante il riposo notturno, come il cuscino eccessivamente alto che costringe il capo ad avere una flessione esagerata. Altre volte possono essere dovute a fattori ambientali come un clima troppo umido, raffreddamenti improvvisi. Queste cefalee hanno come caratteristica la fissità della localizzazione del dolore (es. sotto-orbitale destra o occipitale sinistra); - turbe labirintiche che portano il soggetto a sentirsi instabile con conseguenti stati vertiginosi a seguito di movimenti forzati di rotazione ed estensione della colonna cervicale;
- turbe acustiche come ipoacusie e ronzii;
- turbe vasomotorie e secretive che si manifestano con vampate di calore al capo, alterazione della sudorazione, alternarsi di pallore e stati di congestione al viso19.
In questi casi l’esame mette in evidenza una riduzione del range di escursione totale, soprattutto a carico della rotazione. Se si cerca di forzare passivamente i movimenti limitati viene provocato lo scatenamento della sindrome e un dolore locale “vivo”. Con la palpazione appare molto dolente il punto nella fossa sotto- occipitale, medialmente dove emerge C1 o a livello di C2 e C3.
Alla radiografia possono apparire evidenti segni di artrosi o può risultare negativa, così come un’eventuale angiografia delle arterie vertebrali. Risultati più attendibili sono ottenibili attraverso la nistagmometria20 e la cupolografia, cioè la
registrazione delle differenze di potenziale a livello del globo oculare durante un movimento degli occhi. In questo modo sono ottenibili elementi certi per differenziare gli stati vertiginosi dovute a malattie labirintiche intrinseche da quelli per insufficienza dell’arteria vertebrale. Notizie più attendibili si possono ottenere con i potenziali evocati21.
Le Sindromi cervicali post traumatiche sono invece problematiche direttamente collegate all’infortunistica stradale in cui l’evento traumatico non abbia procurato lesioni grossolane, radiograficamente apprezzabili. Si raffigurano nei cosi detti “traumi da colpo di frusta” come si vedrà nel capitolo seguente.
L’Artrosi cervicale o Spondilosi cervicale è una patologia degenerativa del rachide cervicale, che interessa i corpi vertebrali e i tessuti intervertebrali
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contigui; avviene una lenta e progressiva deformazione delle articolazioni posteriori e del disco. Questa degenerazione dei dischi intervertebrali con riduzione degli spazi, accompagnata da deformazioni ipertrofiche delle vertebre cervicali (che restringono il canale midollare e causano una compressione dei nervi) inizia fisiologicamente verso i 50-60 anni e provoca dolore e limita la mobilità della colonna (fig.6). Quindi le cartilagini non sono più in grado di contrastare l’usura del tempo e le sollecitazioni esterne e cominciano a subire un processo erosivo che causa dolore, rigidità e limitazione funzionale. A volte la degenerazione delle cartilagini può provocare calcificazioni e neoformazioni ossee sulle vertebre che prendono il nome di osteofiti. È come se il tessuto osseo reagisse per tentare di stabilire una maggior superficie di contatto tra i corpi articolari; l’osteofita è infatti un’escrescenza di tessuto osseo prodotto dall’accumulo di calcio sulla cartilagine articolare e localizzata sulla superficie articolare di un osso generalmente a forma di becco detto becco osteofitico.
La limitazione funzionale si traduce nella difficoltà ad effettuare movimenti di rotazione, flessione ed estensione del collo.
Figura 6: L’esame radiografico della colonna cervicale mette in evidenza la riduzione in altezza dello spazio tra dischi intervertebrali (freccia rossa)(da: www.neurochirurgia firenze.it)
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La dislocazione discale nel rachide cervicale può avere tre diversi quadri clinici: 1. La dislocazione del nucleo discale cervicale, cioè il torcicollo acuto, è quello che si verifica nell’adolescente e nel giovane, il dolore è di solito centrale o circoscritto o monolaterale e il paziente si sveglia con un intenso dolore. Il soggetto pertanto assume una postura antalgica, non vi sono segni neurologici. Il nucleo del rachide cervicale è di dimensioni ridotte e dura per un breve periodo quindi questi sintomi sono tipici solo in bambini e adolescenti e si risolve in circa una settimana, dieci giorni in modo spontaneo.
2. La dislocazione dell’anulus discale cervicale ha una storia di dolore centrale circoscritto o dolore da un solo lato al rachide cervicale o alla scapola, l’insorgenza può essere graduale o improvvisa e non vi sono segni neurologici. Il nucleo degenera nel rachide cervicale e pare che il materiale degenerato prolassi nell’anello esterno che è debole e ciò causa dolore primario, oppure ci sia dolore secondario attraverso la compressione di altre strutture nel canale vertebrale. Questo canale nel tratto cervicale è ampio, e per questo può accogliere con più facilità l’ernia discale e la pressione durale può essere monolaterale e questo spiega il dolore monolaterale cervicale o scapolare tipico in questa situazione. 3. Dislocazione discale cervicale, l’ernia posterolaterale estesa si sviluppa solitamente dopo i 35 anni. Si avverte dolore centrale o da un solo lato al rachide cervicale e a volte anche alla scapola con successivo dolore riferito al braccio; l’insorgenza può essere improvvisa o graduale, ma spesso ci sono precedenti e progressivi episodi. Possono esservi anche sintomi radicolari come parestesie all’estremità distale del dermatomero corrispondente, debolezza muscolare, riflessi ridotti o assenti. Il dolore irradiato all’arto superiore è dovuto alla compressione del manicotto durale della radice nervosa.
L’ernia del disco è una causa frequente di cervicobrachialgia e consiste in una fuoriuscita del nucleo polposo attraverso l’anulus fibroso; se la vertebra ha un osteofita (un becco osseo) che comprime la radice nervosa, si definisce ernia dura. Se invece è interessato solo il disco intervertebrale allora si definisce ernia molle. Generalmente non sono evidenti fratture vertebrali.
Una protusione del disco che preme sul midollo o sulle radici dei nervi spinali è considerata causa di dolore cervicale o lombalgia.
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l’arto superiore fino alle dita e se il nucleo polposo esce dalla sua sede anatomica e comprime le radici nervose, può causare: dolore forte e costante alla colonna cervicale, braccio, avambraccio, mano e dita. Ma anche intorpidimento, parestesie (alterazione della sensibilità), bruciore, debolezza muscolare, formicolio.
Altre cause di dolore al rachide cervicale, all’arto superiore e sintomi e segni associati sono22:
Artrite: si presenta con un pattern capsulare riferito al rachide cervicale nel suo complesso; c’è una limitazione simmetrica delle inclinazioni laterali e delle rotazioni, può essere degenerativa, infiammatoria o traumatica.
Osteoartrosi degenerativa subcondrale: implica danno della cartilagine ialina, dell’osso, è evidente un irrigidimento del rachide cervicale in rotazione, infatti il soggetto può avere difficoltà nel fare retromarcia quando guida l’auto; una complicazione può essere data dall’osteofita che tende a schiacciare la radice nervosa o le arterie vertebrali adiacenti causando problemi di compressione diretta. Acufene e vertigini possono essere sintomi associati all’osteoartrosi degenerativa del tratto cervicale della colonna.
Cefalee mattutine: possono essere dovute alla contrattura attorno alle due articolazioni cervicali superiori, l’articolazione atlanto-occipitale e la atlanto- assiale, Cyrianx nel 198223 parla di una cefalea particolare detta “Cefalea
mattutina dell’anziano” il cui il soggetto anziano di sesso maschile si sveglia ogni mattina con la cefalea che tende poi a scomparire dopo alcune ore.
Cefalea cervicale: percepita come di origine cefalica ma origina in realtà dal tratto cervicale della colonna; è un dolore profondo aggravato da alcune posture del rachide cervicale, specie in flessione; causa limitazione, variazione del tono muscolare e dolore muscolare. Colpisce soprattutto i tre segmenti cervicali superiori e può dare anche la nausea, disturbi visivi, vertigine e stordimento. Altre patologie cause di dolore cervicobrachiale sono:
Paralisi radicolare da osteofita: produce dolore graduale nell’arto superiore di solito accompagnate da parestesie che aumentano con la crescita di volume dell’osteofita.
Mielopatia cervicale in associazione ai fenomeni degenerativi del rachide cervicale: avviene la stenosi del canale centrale a causa della formazione di osteofiti e di ipertrofia e di fenomeni degenerativi del legamento giallo; la
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protusione discale, gli osteofiti e fenomeno patologici dei legamenti possono esercitare pressione sul midollo spinale causando una crescita dei sintomi ed una progressiva disabilità con parestesie alle mani, formicolio, torpore, debolezza ed impaccio alle mani , ma anche spasticità e debolezza agli arti inferiori24.
Fenomeni degenerativi delle articolazioni interapofisarie: possono avvenire indipendentemente della altre articolazioni del segmento.
Polimialgia reumatica: colpisce soprattutto le donne di media età e anziani; causa dolore e rigidità del tratto cervicale e del cingolo scapolare accompagnato da affaticabilità, perdita di peso e depressione.
Arterite a cellule giganti (o arterite temporale), è legata alla polimialgia reumatica ed è una vasculite ad eziologia sconosciuta che da come sintomo una cefalea temporale e dolorabilità al cuoio capelluto.
Artrite reumatoide è una poliartrite infiammatoria25 prevalentemente femminile
con decorso di recidive e remissioni. La membrana sinoviale è infiammata ed ispessita fino a diventare continua con il tessuto vascolare; si verificano fenomeni distruttivi dei legamenti, cartilagine ed osso; e di solito si manifesta anche in altre zone oltre a quella cervicale. La perdita dell’infrastruttura di sostegno del rachide può causare il coinvolgimento neurologico del tronco cerebrale e del midollo spinale a questo livello. Può avvenire una sublussazione atlanto assiale o ripercussioni craniche o sublussazione subassiale.
Un trauma importante può provocare l’Artrite post traumatica: causa infiammazione nelle articolazioni sinoviali cervicali e pattern capsulare (può essere trattata con la mobilizzazione).
Le infezioni midollari spinali come l’osteomielite o l’ascesso epidurale duvuto allo Staphylococcus aureus, Mycobatterium tubercolosis o Brucella.
Patologie maligne solitamente extra durali con metastasi ossee causate da tumori primari di mammella, polmone, prostata, rene o toroide. In questo caso il dolore è incessante, notturno. All’esame neurologico si vedono coinvolte numerosi radici nervose, mentre nella lesione discale di solito è interessata una sola radice da un solo lato.
Vi possono essere tumori primitivi (neurofibroma, meningioma, glioma) o tumore di Pancoast (un tumore dell’apice polmonare che può provocare l’erosione delle coste e interessare il plesso brachiale nella porzione inferiore).
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Nevrite del nervo sovrascapolare, del nervo toracico lungo e del nervo accessorio causano di solito un dolore alla scapola e arto superiore (regione prossimale) e dura mediamente tre settimane. I movimenti de rachide non vengono intaccati. Ma c’è una debolezza dei muscoli interessati, dovuti a un trauma o a un’infezione virale, che passa solitamente in 6 settimane, in particolare la nevrite del nervo sovrascapolare causa debolezza del muscolo sovraspinato e sottospinato, nevrite del nervo toracico lungo debolezza del gran dentato e scapola alata e quella del nervo accessorio porta a debolezza del muscolo sternocleidomastoideo e trapezio. L’Amiotrofia nevralgica è una causa rara di dolore cervicale e scapolare intenso, con debolezza di alcuni muscoli di questa zona: sovraspinato, sottospinato, deltoide, tricipite e gran dentato.
La Sindrome dell’egresso toracico, la Distrofia simpatica riflessa e le Sindromi da lavoro hanno tutte segni e sintomi riferiti all’arto superiore. La prima di queste tre patologie indica la compressione ed intrappolamento del plesso brachiale e strutture neurovascolari, vi sono sintomi distali di solito per compressione del tronco inferiore del plesso brachiale da C8 a T1, a volte c’è sintomatologia bilaterale, con un dolore bruciante lungo l’avambraccio e parastesie notturne. La Distrofia simpatica riflessa colpisce gli arti con o senza coinvolgimento nervoso, è caratterizzata da dolorabilità con risposta anormale al dolore, detta iperestesia o allodinia.
Le Sindromi da sovraccarico dell’arto superiore sono di solito dovute ad eccessivo lavoro di tipo ripetitivo che produce sintomi muscolo scheletrici come tenosinovite o epicondilite con affaticamento, rigidità muscolare, ansietà e depressione associate.
La Fibromialgia di solito presenta dolore muscolo-scheletrico diffuso al rachide cervicale, spalle, braccia con affaticabilità, scarsa capacità di concentrazione e di memoria, cefalea, stanchezza al risveglio e quindi sonno raramente ristoratore, edemi.
I drop attacks cioè le cadute improvvise senza perdita di coscienze sono episodi causati spesso da debolezza degli arti inferiori; a volte solo dovuti ad attacchi ischemici transitori che provocano cambiamento del tono delle gambe26. Le
instabilità nel tratto cervicale superiore, come la lassità legamentosa, deformità, spondilosi cervicale o spondilolistesi può provocare una caduta improvvisa.
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La Sindrome di Klippel-Feil porta a limitata ampiezza di movimento della colonna cervicale, collo corto e attaccatura bassa dei capelli e a volte c’è la fusione congenita delle vertebre cervicali.
L’Insufficienza vertebro basilare produce sintomi secondari ad un flusso ematico scarso nelle arterie vertebrali verso l’encefalo, a volte presentano anomalie anatomiche. Spesso c’è associazione tra i sintomi e la posizione del capo, ad esempio guardare in alto. Infatti la postura influisce sul calibro e dimensione delle arterie vertebrali: in particolare il movimento di estensione associata a rotazione può occludere l’arteria controlaterale al movimento o la trazione può produrre ulteriori occlusioni.
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