1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA ANTROS PAKOPOS STUDIJOS
JOLANTA NORKUTĖ
ACINETOBACTER SPP. ATSPARUMO ANTIBIOTIKAMS
DUOMENŲ ANALIZĖ
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas Prof. dr. AstraVitkauskienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 Summary ... 5 PADĖKA ... 7 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 8ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 9
SANTRUMPOS ... 10
ĮVADAS ... 11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
1.1. Acinetobacter spp. ir sukeliamos infekcijos ... 13
1.2. Atsparumo antibiotikams samprata ... 14
1.3. Atsparumo antibiotikams rizikos veiksniai ... 15
1.4. Acinetobacter spp. atsparumo antibiotikams mechanizmai ... 16
1.4.1. Acinetobacter spp. atsparumo beta-laktaminiams antibiotikams mechanizmai ... 17
1.4.2. Acinetobacter spp. atsparumo aminoglikozidų grupės antibiotikams mechanizmai .. 18
1.4.3. Acinetobacter spp. atsparumo fluorokvinolonų grupės antibiotikams mechanizmai . 18 1.5. Antibiotikams atsparių Acinetobacter spp. paplitimo dinamika ... 19
2. TYRIMO METODIKA ... 24
2.1. Tyrimo metodas ir straipsnių atranka ... 24
2.2. Atsparumo antibiotikams nustatymas ... 24
2.3. Statistinė analizė ... 26
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 27
3.1. Acinetobacter spp. atsparumas beta laktaminiams antibiotikams ... 27
3.2. Acinetobacter spp. atsparumas aminoglikozidams ... 33
3.3. Acinetobacter spp. atsparumas fluorokvinolonams ... 36
3.4. Acinetobacter spp. dauginis atsparumas ... 39
IŠVADOS ... 40
3
SANTRAUKA
Magistro darbo autorius: Jolanta Norkutė
Magistro darbo pavadinimas: Acinetobacter spp. atsparumo antibiotikams duomenų analizė. Tyrimo tikslas: išanalizuoti Acinetobacter spp. atsparumo antibiotikams dažnį Lietuvoje ir Europoje. Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti Acinetobacter spp. atsparumo beta laktaminiams antibiotikams paplitimą Lietuvoje ir Europoje.
2. Įvertinti Acinetobacter spp. atsparumo aminoglikozidams ir fluorokvinolonams paplitimą Lietuvoje ir Europoje.
3. Palyginti Acinetobacter spp. atsparumą antibiotikams Lietuvoje ir kitose Europos šalyse.
Tyrimo objektas: atlikta 2010-2016 metų mokslinių straipsnių metaanalizė, kuriuose analizuojami Acinetobacter spp. atsparumo antibiotikams duomenys.
Metodai: Acinetobacter spp. atsparumas antibiotikams Lietuvoje ir kitose Europos šalyse įvertintas atlikus metaanalizę.
Tyrimo rezultatai: Analizuojant 2010-2017 metų duomenis, Lietuvos ligoninėje atsparumas karbapenemams per šį laikotarpį didėjo (p > 0,05), Lenkijos ligoninėje atsparumas statistiškai reikšmingai mažėjo (p = 0,016). Tyrimo duomenimis atsparumas beta laktaminiams antibiotikams reikšmingai nesiskiria skirtinguose ligoninės skyriuose (p > 0,05). Palyginus Acinetobacter spp. atsparumą aminoglikozidams Lietuvoje, Lenkijoje ir Graikijoje 2010-2014 metais, nustatyta jog Lietuvoje (p > 0,05) ir Lenkijoje (p > 0,05) atsparumo rodikliai skirtingais metais statistiškai reikšmingai neišsiskyrė. Tuo tarpu, Graikijos ligoninėje atsparumo rodikliai amikacinui (p < 0,05) skirtingais metais, skyrėsi statistiškai reikšmingai. Lyginant Europos Sąjungos ir Lietuvos 2017 metų atsparumo fluorokvinolonams duomenis nustatyta, jog Lietuvoje atsparumas fluorokvinolonams yra reikšmingai didesnis, nei bendras Europos Sąjungos vidurkis (p < 0,05).
Išvados:
1. Didžiausias Acinetobacter spp. atsparumas betalaktaminiams antibiotikams nustatytas Graikijoje ir Kroatijoje. Lietuvos duomenimis atsparumas karbapenemams 2017 metais siekė 85,5 proc.
2. Didžiausias Acinetobacter spp. atsparumas aminoglikozidams nustatytas Graikijoje ir Bulgarijoje. Lietuvos duomenimis atsparumas aminoglikozidams yra artimas šioms šalims ir 2017 metais siekė 81,4 proc. Didžiausias Acinetobacter spp. atsparumas fluorokvinolonams
4 nustatytas Graikijoje, Kroatijoje ir Bulgarijoje. Lietuvos duomenimis atsparumas fluorokvinolonams yra artimas šioms šalims ir 2017 metais siekė 91,9 proc.
3. Acinetobacter spp. atsparumas Lietuvoje betalaktaminiams antibiotikams, aminoglikozidams ir fluorokvinolonams 5 metų laikotarpiu reikšmingai padidėjo ir yra didesnis, nei bendras Europos vidurkis.
5
Summary
Author of the master thesis: Jolanta Norkutė
Title of the master thesis: Acinetobacter spp. Antibiotic Resistance Data Analysis
The aim of the research: to analyze the rate of Acinetobacter spp. antibiotic resistance in Lithuania and Europe.
Objectives of the research:
1. To evaluate prevalence of Acinetobacter spp. beta-lactam antibiotic resistance in Lithuania and Europe.
2. To evaluate prevalence of Acinetobacter spp. aminoglycosides and fluoroquinolones resistance in Lithuania and Europe.
3. To compare Acinetobacter spp. antibiotic resistance in Lithuania and other European countries.
Object of the research: a meta-analysis of scientific articles from 2010-2016 was carried out, analyzing the data of Acinetobacter spp. antibiotic resistance.
Methods: Acinetobacter spp. antibiotic resistance in Lithuania and other European countries was assessed using meta-analysis.
Research results: when analyzing 2010-2017 data in Lithuanian hospital, resistance to carbapenems increase during this period (p = 0,001), in Poland hospital resistance decreased significantly (p= 0,016). According to the research data, the resistance to beta-lactam antibiotics significantly is no different in different hospital units (p>0,05). Having compared Acinetobacter spp. aminoglycosides resistance in Lithuania, Poland and Greece in 2010-2014, it was found that in Lithuania (p>0.05) and Poland (p>0.05) the resistance indicators did not differ significantly in different years. Meanwhile, in Greek hospital resistance indicator for amikacin (p<0.05), were statistically significant over the different years. Appreciate Acinetobacter spp. fluoroquinolones resistance data of the European Union and Lithuania in 2017, it was found that in Lithuania (p<0.05) the resistance to fluoroquinolones is significantly higher than the European Union average.
Conclusions:
1. The highest levels of Acinetobacter spp. resistance to betalactam antibiotics have been established in Greece and Croatia. According to Lithuanian data, the resistance to carbapenems in 2017 was 85.5 %
6 2. The highest levels of Acinetobacter spp. resistance to aminoglycosides have been established
in Greece and Bulgaria. According to Lithuanian data, the resistance to aminoglycosides in 2017 was 81.4 %. The highest levels of Acinetobacter spp. resistance to fluoroquinolones have been established in Greece, Croatia and Bulgaria. According to Lithuanian data, the resistance to fluoroquinolones reached 91.9 % in 2017.
3. Acinetobacter spp. resistance to betalactam antibiotics, aminoglycosides and fluoroquinolones in Lithuania is significantly higher than the European average.
7
PADĖKA
Dėkoju savo magistro darbo vadovei Prof. Dr. Astrai Vitkauskienei už perteiktas žinias bei patirtį, vertingus patarimus ir pastebėjimus rengiant magistro baigiamąjį darbą.
8
INTERESŲ KONFLIKTAS
9
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Bioetikos komiteto leidimas šiam darbui nebuvo reikalingas, nes nenaudojami jokie pacientų duomenys.
10
SANTRUMPOS
AMK - amikacinas CAZ – ceftazidimas. CIP – ciprofloksacinas. CTX – cefotaksimas. DNR - deoksiribonukleorūgštis DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija. ES – Europos SąjungaEUCAST (angl. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) - Europos jautrumo antimikrobinėms medžiagoms tyrimų komitetas
FEP – cefepimas. GEN – gentamicinas. IPM – imipenemas. MEM – meropenemas. PIP – piperacilinas.
PSO – pasaulinė sveikatos organizacija. SAM – ampicilinas sulbaktamas. Spp. - rūšis
TOB - tobramicinas
11
ĮVADAS
Acinetobacter spp. prieš dešimt ir daugiau metų buvo laikomos nepavojingomis ir nepatogeniškomis bakterijomis. Tačiau pasikeitusią situaciją įrodo tai, jog 2017 metų vasario mėnesį Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) pirmą kartą paskelbė antibiotikams atsparių bakterijų sąrašą, kurias suskirstė į tris grupes: kritiškai pavojingos, labai pavojingos ir vidutiniškai pavojingos. Kritiškai pavojingų bakterijų sąrašą sudaro, bakterijos turinčios išsivysčiusį atsparumą daugeliui antibiotikų, t.y. dauginį atsparumą antibiotikams turinčios bakterijos. Sąraše ypač pabrėžiama gramneigiamų bakterijų svarba ir grėsmė, kurios atsparios daugeliui antibiotikų. Acinetobacter spp. priskirtos prie kritiškai pavojingų bakterijų, atsparių karbapenemų antibiotikų grupei (16).
Acinetobacter spp. sukeltos infekcijos sunkiai gydomos, dėl jų vis didėjančio atsparumo antibiotikams. Higienos instituto duomenimis Acinetobacter spp. sukeliamos hospitalinės infekcijos 2010-2016 metais buvo nustatytos 4,7-12,1 proc. gydytų ligonių. Dažniausiai Acinetobacter spp. sukeliamos infekcijos: pneumonija, po dirbtinės plaučių ventiliacijos, pooperacinių žaizdų infekcijos, sepsis ir šlapimo takų infekcija (30).
Dabartinė medicina priklauso nuo antibiotikų veiksmingumo, gydant įvairias bakterinės kilmės infekcijas. Tačiau bakterijos taip pat stengiasi išgyventi ir tobulina savo atsparumo antibiotikams mechanizmus, kurių dėka kasmet atsparumas antibiotikams tik didėja. Atsparumas antibiotikams tai bakterijų prisitaikymas ir sugebėjimas išgyventi veikiant vienam ar keliems antibiotikams kartu. Antibiotikai yra vieni iš dažniausiai skiriamų vaistų šiuolaikinėje medicinoje, jie yra svarbūs ir veiksmingi gydant bakterinės kilmės infekcijas, tačiau taip pat svarbu suprasti, jog antibiotikais neišgydomos virusinės, bei grybelinės infekcijos (2).
Antibiotikų vartojimas ne visada išvengiamas, tobulėjant medicinai atliekama vis daugiau operacijų bei intervencijų į žmogaus organizmą. Tokie neišvengiami veiksmai nulemia dažną antibiotikų naudojimą. Neretai prieš tam tikras operacijas antibiotikai skiriami profilaktiškai. Toks jų skyrimas, turi būti gerai apgalvotas ir atsižvelgta į jų būtinumą, farmakokinetiką, toksiškumą pacientui, paciento būklę, bei padidėjusias finansines išlaidas ligonio gydymui (2).
Apie atsakingą, tikslingą antibiotikų naudojimą ir skyrimą kalbama vis daugiau, nes bakterijų atsparumas antibiotikams darosi vis opesnė sveikatos priežiūros sistemos problema. Antibiotikus reikia vartoti labai atsakingai ir tik tada, kai jų būtinai reikia. Jų tikslingas skyrimas turi priklausyti nuo paciento būklės ir bakterijų atsparumo tam tikriems antibiotikams. Neteisingas antibiotikų skyrimas didina bakterijų atsparumo plitimą.
12
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas – išanalizuoti Acinetobacter spp. atsparumo antibiotikams dažnį Lietuvoje ir Europoje.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti Acinetobacter spp. atsparumo beta laktaminiams antibiotikams paplitimą Lietuvoje ir Europoje.
2. Įvertinti Acinetobacter spp. atsparumo aminoglikozidams ir fluorokvinolonams paplitimą Lietuvoje ir Europoje.
3. Palyginti Acinetobacter spp. atsparumą antibiotikams Lietuvoje ir kitose Europos šalyse.
13
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Acinetobacter spp. sukeliamos infekcijos
Acinetobacter spp. gramneigiamos, gliukozės nefermentuojančios, nejudrios bakterijos. Šios bakterijos yra vienos iš dažniausiai sukeliančių hospitalines infekcijas, nors prieš dešimtį metų jos buvo laikomos nepatogeniškomis (15,24). Jos plačiai paplitusios gamtoje, dirvožemyje ir vandenyje, bei ligoninių aplinkoje. Acinetobacter spp. gyvena tiek sausoje, tiek drėgnoje aplinkoje. Ypač didelė rizika užsikrėsti ligoninės aplinkoje, šios bakterijos randamos ant personalo rankų, ant kvėpavimo sistemą palaikančių įrenginių, ligoninės tiekiamame maiste, vandenyje iš čiaupo, pacientų čiužiniuose ir pagalvėse, muilo dozatoriuose, ant durų rankenų, tualetuose, ant grindų (26). Šios bakterijos išgyvena ir dauginasi labai įvairiose sąlygose.
Acinetobacter spp. sukeltos infekcijos sunkiai gydomos, dėl jų vis didėjančio atsparumo antibiotikams. Higienos instituto duomenimis Acinetobacter spp. sukeliamos hospitalinės infekcijos 2010-2016 metais buvo nustatytos 4,7-12,1 proc. gydytų ligonių. Dažniausiai Acinetobacter spp. sukeliamos infekcijos: pneumonija, po dirbtinės plaučių ventiliacijos, pooperacinių žaizdų infekcijos, sepsis, šlapimo takų infekcija (30).
2017 metų vasario mėnesį Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) pirmą kartą paskelbė antibiotikams atsparių bakterijų sąrašą ir bakterijas suskirstė į tris grupes: kritiškai pavojingos, labai pavojingos ir vidutiniškai pavojingos. Kritiškai pavojingų bakterijų sąrašą sudaro, bakterijos turinčios išsivysčiusį atsparumą daugeliui bakterijų, t.y. dauginį atsparumą antibiotikams turinčios bakterijos. Sąraše ypač pabrėžiama gramneigiamų bakterijų svarba ir grėsmė, kurios yra atsparios daugeliui antibiotikų. (18). Gydant bakterijų sukeltas infekcijas antibiotikais, dauguma bakterijų žūsta, tačiau dalis jų lieka gyvybingos ir įgyja atsparumą. Atsparumas antibiotikams – bakterijų gebėjimas išlikti ir net daugintis, gydant specifiniais antibiotikais. Tai natūrali bakterijų prisitaikymo reakcija, leidžianti joms išgyventi.
Yra apie 32 Acinetobacter rūšys, vienos iš svarbiausių: Acinetobacter baumannii, Acinetobacter calcoaceticus ir Acinetobacter pitii. Šios bakterijos lengvai išgyvena ant sausų ir drėgnų paviršių, jos pasižymi dauginiu atsparumu antibiotikams, dėl savo gebėjimo lengvai priimti deoksiribonukleorūgštis (DNR).
Acinetobacter baumannii yra vienas iš dažniausių hospitalinių infekcijų sukėlėjų visame pasaulyje, nes tik nedaugelis antibiotikų yra veiksmingi gydant šios bakterijos sukeltas infekcijas (24). Acinetobacter spp. infekcijos sukėlimą įtakoją daug veiksnių. Vienas iš didžiausių rizikos veiksnių – dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV), ventiliuojamų pacientų pneumonija viena iš dažniausių hospitalinių infekcijų. Rizika dėl DPV didėja, kai ji atliekama 5 ir daugiau dienų. Kiekvieną dieną
14 pneumonijos rizika vis didėja. Skirtingų autorių duomenimis ventiliuojamų ligonių mirtingumas dėl pneumonijos siekia 13-50 proc. (20).
Hospitalinė šlapimo takų infekcija, sukelta Acinetobacter spp., pasitaiko pacientams, kuriems į šlapimo pūslę įvestas kateteris, naudoti stentai, taikytas chirurginis gydymas. Kitų autorių duomenimis šlapimo takų infekcija sukelta Acinetobacter baumannii nustatyta 2,5 proc. iš visų teigiamų šlapimo pasėlių (34). Sergamumas Acinetobacter baumannii sukeltomis šlapimo takų infekcijomis mažas, tačiau šios infekcijos sunkios, nes jas reikia ilgai gydyti antibiotikais.
Acinetobacter spp. sukelia pooperacinių žaizdų ir minkštųjų audinių infekcijas. Šios bakterijos pažeistos infekcijos vietos sunkiai gyja, audiniai gali nekrozuoti (14). Endokarditas sukeltas Acinetobacter spp. nustatomas po širdies ir kraujagyslių operacijų, stomatologinių procedūrų, intraveninių narkotikų vartojimo. Bakterija pažeidžia širdies vožtuvus. Pacientas skundžiasi tipiniais endokardito simptomais: dusuliu, karščiavimu, krūtinės skausmu (4).
1.2. Atsparumo antibiotikams samprata
Antibiotikai viena iš sėkmingiausių gydymo formų sukurtų XX a. Šiuolaikinė medicina priklauso nuo antibiotikų veiksmingumo gydant ir užkertant kelią įvairioms bakterinės kilmės infekcijoms. Atsparumas antibiotikams tai bakterijų prisitaikymas ir sugebėjimas išgyventi veikiant vienam ar keliems antibiotikams. Antibiotikai yra vieni iš dažniausiai skiriamų vaistų šiuolaikinėje medicinoje, jie yra svarbūs ir veiksmingi gydant bakterinės kilmės infekcijas, tačiau taip pat svarbu suprasti, jog antibiotikais neišgydomos virusinės bei grybelinės infekcijos (2). Pagrindinis tikslas gydant antibiotikais – sunaikinti bakterijas infekcijos vietoje. Atsparumas tam tikriems antibiotikams išsivysto, kai pasikeičia bakterijų atsakas į naudojamus antibiotikus.
Mikroorganizmų atsparumas antibiotikams kinta dėl genetinių savybių. Atsparumas antibiotikams yra dviejų rūšių: įgytas ir įgimtas atsparumas. Įgimtą atsparumą nulemia normali fiziologinė, genetinė ir struktūrinė mikroorganizmo būsena, o tuo tarpų įgytą atsparumą nulemia pakitusi ląstelės fiziologija, genetika ir struktūra.
Atsparumą antibiotikams didina:
Netinkamas antibiotikų vartojimas; Neužbaigtas visas gydymo kursas;
Infekcijų kontrolės ir prevencijos priemonių trūkumas;
Mikroorganizmų gebėjimas perduoti kitiems mikroorganizmams rezistentiškumo bruožus (38).
15 1.3. Atsparumo antibiotikams rizikos veiksniai
Apie atsakingą ir tikslingą antibiotikų naudojimą ir skyrimą kalbama vis daugiau, nes bakterijų atsparumas antibiotikams darosi vis opesnė sveikatos priežiūros sistemos problema. Antibiotikus reikia vartoti labai atsakingai ir tik tada kai jų būtinai reikia. Jų tikslingas skyrimas turi priklausyti nuo paciento būklės ir bakterijų atsparumo tam tikriems antibiotikams. Neteisingas antibiotikų skyrimas didina bakterijų atsparumo plitimą.
Vienas iš pagrindinių antibiotikų atsparumo rizikos veiksnys yra jų vartojimas. Pacientai netinkamai vartojantys antibiotikus gali pridaryti daugiau žalos, nei naudos. Reikia tiksliai laikytis gydytojo paskirto antibiotikų kurso, jo negalima trumpinti, privaloma laikytis gydytojo nurodymų. Tačiau taip pat ir nuolatinis antibiotikų vartojimas keičia bakterijų struktūrą, jų fermentinę sudėtį, taip pat paveikiami ir biocheminiai procesai vykstantys bakterijoje, taip jos bando prisitaikyti prie aplinkos sąlygų ir tampa atsparios kai kuriems antibiotikams.
Antibiotikų vartojimas ne visada išvengiamas, tobulėjant medicinai atliekama vis daugiau operacijų, intervencijų į žmogaus organizmą. Tokie neišvengiami veiksmai nulemia dažną antibiotikų naudojimą. Neretai prieš tam tikras operacijas antibiotikai skiriami profilaktiškai. Toks jų skyrimas, turi būti gerai apgalvotas ir atsižvelgta į jų būtinumą, farmakokinetiką, toksiškumą pacientui, paciento būklę, bei padidėjusias finansines išlaidas ligonio gydymui (2).
Kiti rizikos veiksniai lemiantys užsikrėtimą Acinetobacter spp. – ilgas gydymo laikas ligoninėje, gydymas intensyvios terapijos skyriuje, dirbtinė plaučių ventiliacija ir jos taikymo laikotarpis, bakterijų kolonizacijos kiekis, nesenai atliktos operacijos, invazinės procedūros, pagrindinės ligos sunkumas (26). Labai svarbu parinkti veiksmingus antibiotikus. Paskyrus pacientui netinkamus antibiotikus – prailginamas gydymo laikas, iki kol parenkamas reikiamas antibiotikas, veikiantis tam tikrą bakteriją.
Antibiotikai turi būti skiriami tik bakterinėms infekcijoms gydyti ir tik po to nustatomas sukėlėjas. Nustačius sukėlėją, nustatomas ir antibiotikas, kuris padeda pasiekti geriausio klinikinio efekto gydyme. Antibiotikai turi būti naudojami kaip paskutinioji gydymo priemonė, o ne kaip pirmoji. Acinetobacter spp. atsparumas antibiotikams kelia didelę grėsmę pacientams ir visai sveikatos priežiūros sistemai. Didėjantis atsparumas yra rimtų infekcijų priežastis sveikatos priežiūros įstaigose, ribojamos gydymo galimybės ir padidėja nepageidaujamų reiškinių rizika pacientams. Viso to išvengti ar pristabdyti galima suvaldžius rizikos veiksnius.
Vienas iš sprendimų – tinkamas klinikinis ligos valdymas. Tinkami ir laiku atlikti laboratoriniai tyrimai padeda išvengti gydymo klaidų, kai pacientas gydomas netinkamais antibiotikais. Taip pat svarbi infekcijų kontrolė ir prevencija, kuri padeda užkirsti kelią bakterijų
16 plitimui. Pacientai, kurie jau žinoma, jog serga antibiotikams atspariomis bakterijų sukeltomis ligomis, turėtų būti izoliuoti atskirose palatose, apsvarstytos sustiprintos infekcijų kontrolės priemonės (9). Taip pat svarbi tinkama ligoninės aplinkos priežiūra, rankų higiena, griežtos antibiotikų naudojimo taisyklės.
1.4. Acinetobacter spp. atsparumo antibiotikams mechanizmai
Acinetobacter spp. atsparumo antibiotikams mechanizmai nėra gerai žinomi, nes šios bakterijos darosi vis atsparesnės karbapenemu grupės ir III kartos cefalosporinų antibiotikams. Žinomi pagrindiniai antibiotikų atsparumo mechanizmai: antibiotiko taikinio modifikacijos, antibiotikų inaktyvinimas, daugiavaisčių siurblių pakitimai, pralaidumo pakitimai (iš ir į bakteriją), aminoglikozidų modifikavimas (28).
Infekcijų gydymui, kai nebesusitvarko pats žmogaus organizmas, naudojami natūralūs ir pusiau sintetiniai antibiotikai. Antibiotikų veikimo mechanizmai įvairūs, jie gali slopinti sintezę, slopinti DNR replikaciją bakterijose, slopinti bakterijų sienelės formavimąsi ir ribonukleorūgščių sintezę (21).
Bakterijų atsparumo antibiotikams problema vis didėja, nes sunku surasti bakterijas veikiančius antibiotikus, dėl jų dauginio atsparumo. Bakterijos kai kuriems antibiotikams būna atsparios natūraliai, tai dar vadinama prigimtiniu (vidiniu) atsparumu, tačiau dabar vis didesnę problemą kelia bakterijos įgijusios atsparumą dėl genetinių pokyčių. Antibiotikams atsparios bakterijos dėl genų pakitimų prisitaiko prie aplinkos, formuoja atsparią apsauginę sienelę ir tampa nepažeidžiamos, įgyja geną, kurio dėka jų nebeveikia antibiotikai. Šią atsparumo savybę bakterijos geba perduoti genetiniu lygmeniu (18).
Skiriami trys pagrindiniai Acinetobacter spp. atsparumo antibiotikams mechanizmai: beta-laktamazių sintezė, bakterijų sumažintas antibiotikų kaupimosi ląstelėse efektyvumas, genetiniai bakterijų poslinkiai.
Acinetobacter spp. atsparumas antibiotikams vis didėja, nes gramneigiamose bakterijose atsparumo genų lokalizacija yra bakterijos judriosiose genomo dalyse: plazmidėse, integronuose ir transpozonuose. Dėl šios priežasties rezistentiškumą įtakojančios genomo dalys plinta toje pačioje rūšyje ir didėja atsparumas antibiotikams (40).
Konjugacinės (judriosios) plazmidės yra vienas iš veiksnių lėmusių bakterijų atsparumo paplitimą. Plazmidės – bakterijos genomo elementai, kuriuose užkoduota informacija apie virulentiškumą, replikaciją ir rezistentiškumą, bei informacija leidžianti bakterijai prisitaikyti prie
17 aplinkos veiksnių (5). Plazmidės sugeba konjugacijos būdu pernešti informaciją į kitas bakterijas ir tokiu būdų informaciją apsikeičiama tarp bakterijų (36).
Kita judri bakterijos genomo dalis, įtakojanti atsparumą antibiotikams – transpozonai. Transpozonai tai judrieji genomo elementai, kurie replikacijos būdų arba įsiterpę į kitus judrius genomo elementus (plazmidės) gali judėti ir pernešti DNR į kitas bakterijas. Integronas tai genomo dalis, kuri leidžia bakterijoms greitai prisitaikyti ir vystytis, įgyjant, kaupiant ir diferencijuojant naujus genus. Integronai savitos rekombinacijos būdu įterpia arba pašalina specifinius DNR fragmentus, kuriuose yra atsparumą antibiotikams nulemiantys genai (7).
Toksino-antitoksino sistema bakterijose atlieka svarbų vaidmenį vystantis antibiotikų atsparumui. Toksinai neutralizuojami konjunguotais toksinais – antitoksinais. Antitoksinai susilpnina specifines sąlygas, tokias kaip stresas, o laisvieji toksinai trukdo esminiams ląstelių procesams, tokiems kaip replikacija ir sintezė (19).
1.4.1. Acinetobacter spp. atsparumo beta-laktaminiams antibiotikams mechanizmai
Beta-laktaminių antibiotikų grupei priskiriami šie antibiotikai: penicilinai (ampicilinas/sulbaktamas, amoksicilinas, oksaciklinas, kloklacilinas, piperacilinas), cefalosporinai ir cefamicinai ( I kartos – cefazolinas, cefadroksilis; II kartos – cefuroksimas; III kartos – cefotaksimas, ceftriaksonas, ceftazidimas,; IV kartos – cefepimas), monobaktamai (aztreonamas), karbapenemai (imipenemas, meropenemas). Beta-laktaminiai antibiotikai yra viena iš didžiausių ir dažniausiai naudojamų antibiotikų grupių. Pagrindinė šių antibiotikų savybė molekulinėje struktūroje esantis β-laktamo žiedas. Šiam žiedui suirus, antibiotikas netenka aktyvumo. Beta-laktaminį žiedą hidrolizuoja gramneigiamų bakterijų sintetinami fermentai – beta-laktamazės. Fermentų sintezė padidėja dėl nenormalios plazmidžių veiklos arba dažniausiai kaip atsakas į antibiotikų naudojimą (35).
Ląstelių sienelė yra svarbi polisacharidinė struktūra, kuri supa daugumą bakterijų. Beta-laktaminiai antibiotikai veikia slopindami ląstelės sienelės sintezę. Gramneigiamos lazdelės gamina fermentus, beta-laktamazes, kurios inaktyvuoja beta-laktaminius antibiotikus. Į ląstelę patekę antibiotikai inaktyvuojami β-laktamazėmis ir suskaldomas β-laktaminis žiedas (25).
18 1.4.2. Acinetobacter spp. atsparumo aminoglikozidų grupės antibiotikams mechanizmai
Aminoglikozidai – antimikrobiniai vaistai, veikiantys baktericidiškai. Aminoglikozidų grupės antibiotikai gaunami iš įvairių Streptomyces padermių. Aminoglikozidų grupės antibiotikams priskiriami: gentamicinas, amikacinas.
Išskiriami keturi atsparumo mechanizmai aminoglikozidų grupės antibiotikams (1 pav.). Pirmasis - ribosomų mutacija ir modifikacija. Šio mechanizmo metu modifikuojamas antibiotiko veikimo tikslas.
Antrasis – fermentinis modifikavimas. Šis atsparumo būdas paplitęs labiausiai, nustatyta daugiau kaip 50 skirtingų fermentų, kurie lemia aukšto lygio atsparumą aminoglikozidams. Trečiasis – ląstelės membranos modifikacija, sumažėjęs įsisavinimas arba sumažėjęs pralaidumas. Ketvirtasis – išstūmimo siurbliai, kurie išstumia vaistus patekusius į bakteriją kol antibiotikas nespėja suveikti (13).
1 pav. Atsparumo aminoglikozidų grupės antibiotikams mechanizmai, adaptuota pagal Tsodikova SG, Labby KJ (13)
1.4.3. Acinetobacter spp. atsparumo fluorokvinolonų grupės antibiotikams mechanizmai
Fluorokvinolonų grupės antibiotikams priskiriami šie antibiotikai: ciprofloksacinas, levofloksacinas, moksifloksacinas, norfloksacinas, gemifloksacinas. Atsparumas šiems antibiotikams gali išsivystyti dėl: genų mutacijų, kurios keičia vaistų poveikį; dėl mutacijų, kurios mažiną vaistų kaupimąsi; dėl plazmidžių išskiriamų apsauginių medžiagų (31).
Atsparumas, fluorokvinolonų grupės antibiotikams, susijęs su taškinėmis mutacijomis genuose, koduojančiuose ląstelių topoizomerazių (fermentų, kurie veikia sukibimą ir sujungimą
19 komplementarios DNR grandinės) kaupimąsi. Atsparumo fluorokvinolonams, susijusio su mutacija, lygis priklauso nuo mutacijos pobūdžio ir ar jis yra GyrA ar parC genuose, koduojančiuose pagrindinę antibiotiko funkciją (32). GyrA genas koduoja A DNR girazę, o parC topoizomerazę IV. Labiausiai atsparios bakterijos antibiotikams turi genų mutacijas ne viename, o keliuose genuose.
Taip pat gramneigiamos bakterijos įgyja atsparumą, fluorokvinolonų grupės antibiotikams, plazmidėse gamindamos Qnr baltymą, kuris apsaugo fluorokvinolonų taikinius nuo poveikio bakterijoms (31).
1.5. Antibiotikams atsparių Acinetobacter spp. paplitimo dinamika
Higienos instituto duomenimis 2017 metais gramneigiamos bakterijos sukėlė 17,8 proc. hospitalinių infekcijų, iš kurių 7,8 proc. infekcijų sukėlė Acinetobacter spp. (18). Iš visų 2017 metais Lietuvos ligoninių operacinių ir intensyvios terapijos skyriuose nustatytų hospitalinių infekcijų Acinetobacter spp. 13,5 proc. atvejų sukėlė pneumoniją, 3,8 proc. – kraujo infekciją, 3,2 proc. – šlapimo takų infekciją, 11,5 proc. – operacinių žaizdų infekciją, 4,8 proc. buvo sukeltos kitos infekcijos (17).
2 pav. Acinetobacter spp. dauginio atsparumo paplitimas Europos regione 2015 metais (41) (
http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/antimicrobial- resistance/multimedia/prevalence-maps/multidrug-resistant-combined-resistance-to-fluoroquinolones,-
20 Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis, 2015 metais, Europos regione (2pav.) Acinetobacter dauginio atsparumo antibiotikams atvejų nustatyta daugiausia pietų ir rytų Europos regionuose. Surinkti duomenys atspindi dauginį atsparumą karbapenemams, aminoglikozidams, fluorokvinolonams. Didesnis nei 50 proc. Acinetobacter spp. atsparumas antibiotikams nustatytas: Lietuvoje, Baltarusijoje, Lenkijoje, Rusijoje, Italijoje, Turkijoje ir kitose šalyse. Didžiausias atsparumas antibiotikams stebimas pietų ir rytų Europoje.
3 pav. Acinetobacter baumannii atsparumo karbapenemams dinamika 2014 (A) ir 2015 (B) metais (10) (https://medicalxpress.com/news/2016-12-efforts-carbapenem-resistant-acinetobacter-baumannii.html)
Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro duomenimis (3pav.) lyginant 2014 ir 2015 metų duomenis stebimas Acinetobacter baumannii atsparumo karbapenemams plitimo dinamika. Stebima, jog šalyse, kuriose 2014 metais buvo fiksuotas atsparumas antibiotikams nuo 1 proc. iki 5 proc., 2015 metais atsparumas padidėjo, kuris siekė nuo 5 proc. iki 10 proc. Šie duomenys patvirtina, jog Acinetobacter spp. atsparumo antibiotikams problema kelia didelį susirūpinimą ir jis kasmet didėja.
21 4 pav. Acinetobacter spp. atsparumo karbapenemams paplitimo dinamika Europoje 2017 metais (11)
(https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/AMR-surveillance-EARS-Net-2017.pdf)
Europos regione Acinetobacter spp. atsparumas karbapenemams vidurkis – 33,4 proc. Tuo tarpu atsparumas Lietuvoje 2017 metais siekė 85,4 proc. Didesnis atsparumas karbapenemams fiksuotas Graikijoje (94,8 proc.) ir Kroatijoje (96,2 proc.). Nei vieno Acinetobacter spp. atsparumo karbapenemams atvejo neužfiksuota Danijoje, Norvegijoje, Švedijoje. Mažiausias atsparumas karbapenemams Europos regione 2017 metais fiksuotas Olandijoje (0,8 proc.), Suomijoje (2,7 proc.), Vokietijoje (4,4 proc.) (4pav.).
22 5 pav. Acinetobacter spp. atsparumo aminoglikozidams paplitimo dinamika Europoje 2017 metais (11)
(https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/AMR-surveillance-EARS-Net-2017.pdf)
Europos regiono Acinetobacter spp. atsparumas aminoglikozidams vidurkis – 32,4 proc. Tuo tarpu atsparumas Lietuvoje 2017 metais siekė 81,4 proc. Didesnis atsparumas aminoglikozidų grupės antibiotikams fiksuotas Graikijoje (85,6 proc.), Bulgarijoje (89,1 proc.). Nei vieno Acinetobacter spp. atsparumo atvejo aminoglikozidų grupės antibiotikams neužfiksuota Danijoje, Suomijoje, Švedijoje ir Norvegijoje. Mažiausias atsparumas fiksuotas Olandijoje (2,5 proc.), Airijoje (3,2 proc.), Vokietijoje (3,5 proc.) (5pav.).
23 6 pav. Acinetobacter spp. atsparumo fluorokvinolonams paplitimo dinamika Europoje 2017 metais
(11)
(https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/AMR-surveillance-EARS-Net-2017.pdf)
Europos regione Acinetobacter spp. atsparumas fluorokvinolonams vidurkis – 37,6 proc. Tuo tarpu atsparumas Lietuvoje 2017 metais siekė 91,9 proc. Didesnis atsparumas fluorokvinolonams fiksuotas Graikijoje (96,0 proc.), Bulgarijoje (95,7 proc.) ir Kroatijoje (98,0 proc.) (6pav.). Nei vieno atsparumo atvejo fluorokvinolonams neužfiksuota Norvegijoje ir Švedijoje. Mažiausias atsparumas fiksuotas Danijoje (1,5 proc.), Suomijoje (2,7 proc.), Olandijoje (3,3 proc.).
24
2. METODIKA
2.1. Tyrimo metodas ir straipsnių atranka
Tyrimo metodas: Acinetobacter spp. atsparumo antibiotikams Lietuvoje ir kitose Europos šalyse palyginamas atliekant metaanalizę.
Tyrimo medžiaga. Atliekant straipsnių analizę, straipsnių paieška vykdyta duomenų bazėse Medline, Cochran Library, BioMed Central, ScienceDirect. Į sisteminę apžvalgą įtraukti tyrimai, kuriuose analizuojami 2010-2017 metų Acinetobacter spp. atsparumo antibiotikams duomenys, analizuojami straipsniai anglų kalba. Atliekant paiešką naudoti raktiniai žodžiai: Acinetobacter, resistance, carbapenem, aminoglycosides, fluoroquinolones. Moksliniai straipsniai buvo atrenkami panaudojus raktinius žodžius duomenų bazėse, rasti 1880 straipsniai, iš jų 1468 buvo pasikartojantys ir atmesti pagal straipsnio pavadinimą. Iš likusių 412 straipsnių atrinkti straipsniai pagal straipsnių atmetimo ir įtraukimo kriterijus (1 lentelė). Likę 3 straipsniai įtraukti į metaanalizę (7 pav.).
7 pav. Straipsnių atrankos schema Panaudojus raktinius žodžius,
duomenų bazėse rasti straipsniai (1880 straipsnių)
Atmesti pasikartojantys ir pagal straipsnio pavadinimą netinkantys straipsniai (1468 straipsniai)
Likę straipsniai (412 straipsnių)
Straipsnių atmetimas pagal įtraukimo ir atmetimo kriterijus (409 straipsniai) Tyrimai įtraukti į metaanalizę (3
25 Straipsnių atranka. Straipsnių atranka vykdyta pagal įtraukimo ir atmetimo kriterijus (1 lentelė).
1 lentelė. Straipsnių atrankos ir atmetimo kriterijai.
Į tyrimą įtraukiami straipsniai Tyrimui atmetami straipsniai
Straipsnyje nagrinėjami 2010-2016 metų laikotarpio duomenys.
Nagrinėjami senesni duomenys nei 2010 metų.
Straipsniuose analizuojamas Acinetobacter spp. atsparumas beta laktaminiams antibiotikams, aminoglikozidams ir fluorokvinolonams.
Straipsniuose analizuojamas Acinetobacter spp. atsparumas kitos rūšies antibiotikams.
Straipsnyje pateikiama pakankamai duomenų analizei: atsparumas antibiotikams absoliučiais skaičiais ir procentais iš visos tiriamosios imties, duomenys suskirstyti pagal atsparumą tam tikroms antibiotikų rūšims, duomenys pateikiami pagal ligoninės skyrius.
Straipsnyje pateikiami ne visi duomenys reikalingi analizei.
Atsparumas antibiotikams nustatomas standartizuotu (EUCAST) diskų difuzijos metodu, patikslinant praskiedimo metodu.
Pateikiami nepilno teksto straipsniai
2.2. Atsparumo antibiotikams nustatymas
Visuose nagrinėtuose šaltiniuose atsparumas antibiotikams buvo nustatytas standartizuotu disku difuzijos metodu, patikslinant praskiedimo metodu. Šie metodai yra apibrėžti EUCAST standartu. Standarte tiksliai apibrėžiama kaip turi būti paruošiamos ir laikomos terpės, agaro lėkštelių užsėjimas, antimikrobinių diskų uždėjimas, lėkštelių inkubavimas, lėkštelių vertinimas po inkubavimo, zonų matavimas ir jautrumo vertinimas, bei kokybės kontrolė.
Diskų difuzijos metodas. Terpės lėkštelėse ruošiamos ir saugojamos pagal gamintojo nurodytus reikalavimus, taip pat sunaudojamos iki gamintojo nurodyto galiojimo laiko. Acinetobacter spp. jautrumas antimikrobinėms medžiagoms nustatomas ant Mueller-Hinton agaro. Antimikrobiniai diskai, su nustatytomis antimikrobinio vaisto koncentracijomis, tvirtai uždedami ant užsėtos ir nudžiovintos terpės paviršiaus. Uždėjus diskus, per 15 minučių terpės sudedamos į termostatą ir inkubuojamos 35°C (±1°C), 16-20 val.
Inhibicijos zonų matavimas ir vertinimas. Inhibicijos zonų skersmuo matuojamas ten, kur matoma plika akimi, laikant lėkštelę prieš šviesos šaltinį. Matavimai fiksuojami milimetro
26 tikslumu. Inhibicijos zonų skersmens ribinės reikšmės yra skelbiamos EUCAST internetiniame puslapyje (8 pav.).
8 pav. Acinetobacter spp. inhibicijos zonų ribinės reikšmės (12)
2.3. Statistinė analizė
Statistinė analizė. Statistiniam duomenų apdorojimui naudoti SPSS 20.0 for Windows ir Microsoft Office Excel programų paketai. Sąsajoms vertinti buvo atlikta koreliacinė analizė, ji vertinta pagal statistinį reikšmingumą (p). Statistinis duomenų reikšmingumas tikrintas pagal p, p gautas išanalizavus Chi-kvadrato testo rezultatus. Duomenys statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.
27
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
3.1. Acinetobacter spp. atsparumas beta laktaminiams antibiotikams
Tyrime palygintas Acinetobacter spp. atsparumas betalaktaminiams antibiotikams Lietuvoje ir kitose ES šalyse 2014-2017 metais. Iš 2 lentelės matyti, kad Lietuvoje atsparumas betalaktaminiams antibiotikams yra vienas didžiausių 2017 metais, lyginant su kitomis ES šalimis bei ES vidurkiu. Mažiausias Acinetobacter spp. atsparumas nustatytas Belgijoje, Vokietijoje, Suomijoje, Prancūzijoje. Šiose šalyse atsparumas antibiotikams mažesnis už Europos Sąjungos vidurkį, kuris siekia 33,4 proc. Lietuvos duomenimis Acinetobacter spp. atsparumas antibiotikams 2014m. siekė 69,7 proc., o 2017 m. atsparumas betalaktaminiams antibiotikams padidėjo iki 88,5 proc. Lyginant Europos Sąjungos ir Lietuvos 2017 metų atsparumo karbapenemams duomenis nustatyta, jog Lietuvoje atsparumas karbapenemams yra reikšmingai didesnis nei bendras Europos Sąjungos vidurkis (2 lentelė).
2 lentelė. Acinetobacter spp. nustatytų atvejų skaičius (N) ir atsparumas karbapenemams (proc.) 2014-2017 metais
Šalis 2014 m. 2015 m. 2016 m. 2017 m.
N Proc. N Proc. N Proc. N Proc.
Suomija 32 3,1 43 2,3 28 0 37 2,7 Vokietija 201 5,5 337 6,5 452 4,9 502 4,4 Prancūzija 401 2,5 428 5,6 450 7,1 469 6,2 Belgija 4 - 24 0 78 2,6 131 6,9 Slovakija 161 32,9 142 28,2 109 28,4 120 31,7 Europos Sąjunga 4275 33,2 5052 32,1 5588 32,6 6158 33,4* Portugalija 262 53,1 307 57,7 206 51,9 172 40,7 Lenkija 189 53,4 244 65,6 391 66,0 344 67,4 Italija 477 89,9 664 78,3 702 78,5 868 78,7 Latvija 52 78,8 61 68,9 82 73,2 34 79,4 Lietuva 66 69,7 73 80,8 87 81,6 87 88,5* Graikija 841 93,2 983 93,5 861 95,4 1095 94,8 Kroatija 166 87,3 200 89,0 181 94,5 208 96,2
* European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance Report: Surveilance of antimicrobial resistance in Europe. 2017 *p = 0,001
Tyrime analizuotas Acinetobacter spp. atsparumas betalaktaminiams antibiotikams Lietuvos ligoninėje 2010-2014 metais. Gauti rezultatai parodė, kad tiriamuoju laikotarpiu didžiausias atsparumas kasmet fiksuotas ceftazidimui 2014 metais – 92,6 proc., o tuo pačiu laikotarpiu mažiausias atsparumas fiksuojamas cefoperazonui/sulbaktamui 2014 metais – 53,8 proc. (9 pav.).
28 9 pav. Acinetobacter spp. atsparumo duomenys betalaktaminiams antibiotikams Lietuvos ligoninėje
2010-2014 metais
Tyrime analizuotas Acinetobacter spp. atsparumas antibiotikams Imipenemui ir Meropenemui. Siekta nustatyti, ar tiriamuoju laikotarpiu (2010-2014 metais) atsparumas minėtiems antibiotikams statistiškai reikšmingai didėjo. Tam tikslui apskaičiuoti atsparumo rodiklio vidurkiai skirtingais laikotarpiais ir įvertintas vidurkių statistinis reikšmingumas. Tam tikslui naudotas ANOVA kriterijus. Gauti rezultatai parodė, kad Lietuvos ligoninėje, atsparumas statistiškai reikšmingai didėjo, vertinant tiek Acinetobacter spp. atsparumą imipenemui (p = 0,001 ), tiek meropenemui (p = 0,001). Tai reiškia, kad Acinetobacter spp. atsparumas imipenemui buvo statistiškai reikšmingai didesnis 2014 m. (86,7 proc.), lyginant su 2011 m. (41,7 proc.). Be to, Acinetobacter spp. atsparumas meropenemui buvo statistiškai reikšmingai didesnis 2014 m. (86,4 proc.), lyginant su 2011 m. (41,3 proc.) (3 lentelė).
Lenkijos ligoninėje 2011-2013 metais Acinetobacter spp. atsparumas imipenemui (p = 0,016), bei meropenemui (p = 0,016) statistiškai reikšmingai sumažėjo, lyginant 2011 m. (43 proc.) ir 2013 m. (6 proc.) (3 lentelė). 51.9 48.4 43.8 77.8 66.2 30.4 30.6 29.5 56.5 53.8 85.7 84.1 85.2 89.7 92.6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2010 2011 2012 2013 2014 Ampicilinas/Sulbaktamas Cefoperazonas/Sulbaktamas Ceftazidimas Pr oc en ta i
29 3 lentelė. Acinetobacter spp. atsparumas antibiotikams Lenkijos ir Lietuvos ligoninėje 2011-2014
metais
Įstaiga Antibiotikai 2011 m. 2012 m. 2013 m. 2014 m. p -
reikšmė
N Proc. N Proc. N Proc. N Proc.
Lenkijos ligoninė Nustatytas atvejų skaičius 21 20 35 33 Imipenemas 9 43* 3 15 2 6* 0 0 0,016 Meropenemas 9 43* 2 10 2 6* 0 0 0,016 Lietuvos ligoninė Nustatytas atvejų skaičius 484 486 533 420 Imipenemas 202 41,7* 290 59,7 410 76,9 364 86,7* 0,001 Meropenemas 200 41,3* 293 60,3 416 77,8 363 86,4* 0,001 *Duszynska W, Litwin A, Rojk S, Szczesny A, Gozdzik W. Analysis of Acinetobacter baumannii hospital infections in patients treated at the intensive care unit of the University Hospital, Wroclaw, Poland: a 6-year, single-center, retrospective study. Infection and Drug Resistance, 2018 (11), p.629-35
Žvelgiant į diagramą galima teigti, kad atsparumas antibiotikams Lenkijos ligoninėje reikšmingai sumažėjo (p = 0,016) ir 2013 metais siekė vos 6 proc. Tuo tarpu, 2011 metais siekė 43 proc. Lietuvos ligoninėje stebima atsparumo antibiotikams didėjimo tendencija 2014 metais atsparumas imipenemui (86,7 proc.) ir meropenemui (86,4 proc.) buvo dvigubai didesnis nei 2011 metais. (10 pav.).
*Lenkijos duomenys: Duszynska W, Litwin A, Rojk S, Szczesny A, Gozdzik W. Analysis of Acinetobacter baumannii hospital infections in patients treated at the intensive care unit of the University Hospital, Wroclaw, Poland: a 6-year, single-center, retrospective study. Infection and Drug Resistance, 2018 (11), p.629-35
10 pav. Acinetobacter spp. atsparumo antibiotikams duomenų palyginimas Lietuvos ir Lenkijos ligoninėje 2011-2014 metais 43.0 15.0 6.0 0.0 43.0 10.0 6.0 0.0 41.7 59.7 76.9 86.7 41.3 60.3 77.8 86.4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2011 m. 2012 m. 2013 m. 2014 m. Pr oc en ta i Imipenemas (PL) Meropenemas (PL) Imipenemas (LT) Meropenemas (LT)
30 Tyrime analizuotas Acinetobacter spp. atsparumas antibiotikams Ampicilinas/Sulbaktamas, Cefepimas, Ceftazidimas, Imipenemas, Meropenemas ir Piperacilinas/Tazobaktamas. Norint nustatyti, ar Acinetobacter spp. atsparumas antibiotikams reikšmingai skiriasi skirtinguose skyriuose, vidutinis atsparumo procentas palygintas skirtinguose skyriuose: intensyvios terapijos (IT), terapiniame ir chirurgijos skyriuose. Statistiniam reikšmingumui įvertinti naudotas ANOVA kriterijus.
Gauti rezultatai parodė, kad Acinetobacter spp. atsparumas betalaktaminiams antibiotikams, skirtinguose skyriuose, statistiškai reikšmingai nesiskiria (Ampicilinas/Sulbaktamas p = 0,835; Cefepimas p = 0,787; Ceftazidimas p = 0,228; Imipenemas p = 0,683; Meropenemas p = 0,717; Piperacilinas/Tazobaktamas p = 0,239). Tai reiškia, kad atsparumas antibiotikams, skirtinguose skyriuose, išliko panašus (4 lentelė).
Kitų autorių atliktų tyrimų duomenys rodo, jog Acinetobacter spp. didžiausias atsparumas betalaktaminiams antibiotikams nustatomas intensyvios terapijos skyriuose (33).
4 lentelė. Acinetobacter spp. atsparumas beta laktaminiams antibiotikams Lietuvos ligoninėse 2010-2014 metais
Jautrumas (n) Jautrumas (proc.) Atsparumas (n) Atsparumas (proc.) Viso (N)
C h ir ur gi jo s sk yr ia i Ampicilinas/ Sulbaktamas 233 43,6 301 56,41 534 Cefepimas 136 48,1 147 51,92 283 Ceftazidimas 79 14,4 470 85,63 549 Imipenemas 310 56,7 237 43,34 547 Meropenemas 308 56,1 241 43,95 549 Piperacilinas/ Tazobaktamas 119 22,2 416 77,86 535 T er ap in is s ky ri u s Ampicilinas/ Sulbaktamas 176 41,7 246 58,31 422 Cefepimas 101 32,1 214 67,92 315 Ceftazidimas 56 14,9 319 85,13 375 Imipenemas 164 38,7 260 61,34 424 Meropenemas 160 37,7 264 62,35 424 Piperacilinas/ Tazobaktamas 74 17,6 347 82,46 421 IT s ky ri us Ampicilinas/ Sulbaktamas 635 42,0 876 58,01 1511 Cefepimas 313 34,0 607 65,92 921 Ceftazidimas 168 11,1 1345 88,93 1513 Imipenemas 596 39,3 920 60,74 1516 Meropenemas 595 39,2 921 60,85 1516 Piperacilinas/ Tazobaktamas 208 13,8 1304 86,26 1512
1Ampicilinas/Sulbaktamas p = 0,835; 2Cefepimas p =0,787; 3 Ceftazidimas p=0.228; 4Imipenemas p=0,683; 5Meropenemas p=0,717; 6Piperacilinas/Tazobaktamas p=0,239
31 Remiantis diagrama matyti, kad chirurgijos skyriuje yra mažiausias atsparumas beveik visiems antibiotikams, išskyrus ceftazidimą (85,6 proc.). Vertinant atsparumą antibiotikams galima teigti, kad labiausiai skiriasi atsparumas imipenemui ir morepenemui. Chirurgijos skyriuje atsparumas šiems antibiotikams yra mažiausias, o terapiniame skyriuje – didžiausias (11 pav.)
11 pav. Acinetobacter spp. atsparumas antibiotikams skirtinguose Lietuvos ligoninės skyriuose
Sekančiame etape analizuotas Acinetobacter spp. atsparumas antibiotikams skirtingais metais. Siekta nustatyti, ar atsparumas antibiotikams statistiškai reikšmingai skyrėsi priklausomai nuo analizuojamo laikotarpio. Palyginti Lietuvos ir Graikijos ligoninės rezultatai.
Iš 5 lentelės matyti, kad Lietuvos ligoninėje atsparumas skirtingiems antibiotikams tiriamuoju laikotarpiu statistiškai reikšmingai didėjo visiems antibiotikams, išskyrus ceftazidimą (p = 0,19). Atsparumas ampicilinui/sulbaktamui buvo statistiškai reikšmingai didesnis 2013 m. (77,8 proc.) nei 2012 m. (43,8 proc.). Atsparumas cefepimui buvo statistiškai reikšmingai didesnis 2014 m. (83 proc.) nei 2011 m. (30 proc.). Atsparumas imipenemui buvo statistiškai reikšmingai didesnis 2014 m. (86,7 proc.) nei 2011 m. (26,8 proc.). Atsparumas meropenemui buvo statistiškai reikšmingai didesnis 2014 m. (86,4 proc.) nei 2011 m. (27,3 proc.). Atsparumas Piperacilinui/Tazobaktamui buvo statistiškai reikšmingai didesnis 2014 m. (93,8 proc.) nei 2010 m. (76,4 proc.).
56.4 51.9 85.6 43.3 43.9 77.8 58.3 67.9 85.1 61.3 62.3 82.4 58 65.9 88.9 60.7 60.8 86.2 0 20 40 60 80 100 Ampicilinas/Sulbaktamas Cefepimas Ceftazidimas Imipenemas Meropenemas Piperacilinas/Tazobaktamas IT skyrius Vidaus ligų skyrius Chirurgijos skyrius Procentai
32 Analizuojant Graikijos ligoninės duomenis nustatyta, kad Acinetobacter spp. atsparumas betalaktaminiams antibiotikams per visa tiriamąjį laikotarpį (2010-2014 m.) statistiškai reikšmingai nesiskyrė (5 lentelė.)
5 lentelė. Acinetobacter spp. atsparumas beta laktaminiams antibiotikams Graikijos ir Lietuvos ligoninių 2010-2014 metais L ig on in ės Antibiotikai 2010 m. 2011 m. 2012 m. 2013 m. 2014 m. p - re ik šm ė A ts pa ru m as (p ro c. ) A ts pa ru m as ( pr oc .) A ts pa ru m as (p ro c. ) A ts pa ru m as (p ro c. ) A ts pa ru m as (p ro c. ) G ra ik ij os li go n in ė Ampicilinas sulbaktamas 192 (91 * ) 157 (90,2) 183 (95,3) 138 (93,2) 175 (92,6*) 0.211 Piperacilinas tazobaktamas 197 (93,4*) 165 (94,8) 178 (92,7) 138 (93,2) 175 (92,6*) 0.1399 Ceftazidimas 199 (94,3*) 165 (94,8) 185 (96,4) 139 (93,9) 177 (93,7*) 0,4936 Cefepimas 199 (94,3*) 165 (94,8) 184 (95,8) 138 (93,2) 174 (92,1*) 0,6099 Imipenemas 182 (86,2*) 153 (87,9) 174 (90,6) 135 (91,2) 169 (89,4*) 0,524 Meropenemas 170 (80,6*) 148 (85,1) 172 (89,6) 135 (91,2) 170 (89,9*) 0,641 L ie tu vo s li go ni nė Ampicilinas/Sulbaktamas 291 (52*) 229 (48,4) 211 (43,8) 416 (77,8*) 276 (66,2) 0,002 Cefepimas 1 (33,3) 81 (30*) 179 (48,6) 375 (78,5) 332 (83*) 0,001 Ceftazidimas 481 (85,7*) 407 (84,1) 414 (85,2) 480 (89,7) 389 (92,6*) 0,19 Imipenemas 151 (26,8*) 202 (41,7) 290 (59,7) 410 (76,9) 364 (86,7*) 0,001 Meropenemas 154 (27,3*) 200 (41,3) 293 (60,3) 416 (77,8) 363 (86,4*) 0,001 Piperacilinas/Tazobaktam as 421 (76,4*) 377 (78,5) 394 (81,2) 483 (90,4) 392 (93,8*) 0,031
*Graikijos duomenys: Maraki S, Mantadakis E, Mavromanolaki VE, Kofteridis DP, Samonis G. A 5-year Surveillance Study on Antimicrobial Resistance of Acinetobacter spp. Clinical Isolates from a Tertiary Greek Hospital. Infect Chemother 2016;48(3),190-8.
33 3.2. Acinetobacter spp. atsparumas aminoglikozidams
Tyrime palygintas Acinetobacter spp. atsparumas aminoglikozidams Lietuvoje ir kitose ES šalyse 2014-2017 metais. Iš 7 lentelės duomenų matyti, kad Lietuvoje atsparumas aminoglikozidams yra vienas didžiausių 2017 metais, lyginant su kitomis ES šalimis bei ES vidurkiu. Didesnis atsparumas nei Lietuvoje aminoglikozidams užfiksuotas Graikijoje (85,6 proc.) ir Bulgarijoje (89,1 proc.). Mažiausias Acinetobacter spp. atsparumas aminoglikozidams nustatytas Norvegijoje, Švedijoje, Suomijoje. Šiose šalyse atsparumas antibiotikams mažesnis už Europos Sąjungos vidurkį, kuris siekia 32,4 proc. Lyginant Europos Sąjungos ir Lietuvos 2017 metų atsparumo aminoglikozidams duomenis nustatyta, jog Lietuvoje atsparumas aminoglikozidams yra reikšmingai didesnis, nei bendras Europos Sąjungos vidurkis (6 lentelė).
6 lentelė. Acinetobacter spp. nustatytų atvejų skaičius (n) ir atsparumas aminoglikozidams (Proc.) 2014-2017 metais
Šalis n 2014 m. Proc. n 2015 m. Proc. n 2016 m. Proc. n 2017 m. Proc.
Norvegija 33 3 32 9,4 32 3,1 31 0 Švedija 36 2,8 26 3,8 85 5,9 51 0 Suomija 31 3,2 42 2,4 28 3,6 36 0 Vokietija 197 4,1 331 5,4 436 3,0 460 3,5 Prancūzija 409 8,3 431 11,1 449 12,2 474 9,1 Belgija 2 - 15 0 66 1,5 99 13,1 Europos Sąjunga 4190 34,5 4997 32,4 5557 32,8 6022 32,4* Lenkija 188 58,5 245 70,2 387 72,6 344 72,7 Italija 444 88,3 656 74,7 704 76,4 836 76,1 Latvija 52 69,2 61 59,0 81 77,8 33 78,8 Lietuva 65 80 73 90,4 87 82,8 86 81,4* Graikija 800 83,9 945 83,7 878 85,0 1064 85,6 Bulgarija 87 60,9 116 74,1 79 81,0 92 89,1
* European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance Report: Surveilance of antimicrobial resistance in Europe. 2017. *p=0,001
Sekančiame etape apžvelgtas Acinetobacter spp. atsparumas aminoglikozidams Lietuvos ligoninėje 2010-2014 metais. Nuo 2011 iki 2014 metų stebimas atsparumo didėjimas amikacinui ( nuo 55,7 proc. iki 62,6 proc.) ir gentamicinui ( nuo 59 proc. iki 72,6 proc.). Nustatytas atsparumas nuo 2011 metų gentamicinui kasmet fiksuojamas didesnis, nei atsparumas amikacinui. Tik 2010 metais atsparumas amikacinui (66,9 proc.) buvo didesnis, nei atsparumas gentamicinui (65,1 proc.) (12 pav.).
34 12 pav. Acinetobacter spp. atsparumo duomenys aminoglikozidams Lietuvos ligoninėje 2010-2014
metais
Atlikus Acinetobacter spp. atsparumo antibiotikams rodiklių vidurkių palyginimo analizę 2010-2014 metais nustatyta, kad Lietuvos ligoninėje atsparumo rodiklis amikacinui (p = 0,222) ir gentamicinui (p = 0,494) skirtingais metais, statistiškai reikšmingai neišsiskyrė (7 lentelė).
7 lentelė. Acinetobacter spp. atsparumas antibiotikams Lietuvos ligoninėje 2010-2014 metais
Atsparumas (n, proc.) Jautrumas (n, proc.) Viso (N)
2010 Amikacinas 358 (66,9 1) 177 (33,1) 535 Gentamicinas 368 (65,1 2) 197 (34,9) 565 2011 Amikacinas 265 (55,7 1) 211 (44,3) 476 Gentamicinas 288 (59 2) 195 (40,4) 483 2012 Amikacinas 269 (56,2 1) 209 (43,6) 479 Gentamicinas 312 (64,2 2) 174 (35,8) 486 2013 Amikacinas 325 (60,7 1) 208 (39) 533 Gentamicinas 366 (68,4 2) 169 (31,6) 535 2014 Amikacinas 263 (62,6 1) 157 (37,4) 420 Gentamicinas 305 (72,6 2) 115 (27,4) 420 1 Amikacinas p = 0,222 2 Gentamicinas p = 0,494 66.9 55.7 56.2 60.7 62.6 65.1 59 64.2 68.4 72.6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2010 2011 2012 2013 2014 Amikacinas Gentamicinas Pr oc en ta i
35 Tyrime taip pat palygintas Acinetobacter spp. atsparumas antibiotikams Lietuvos, Lenkijos ir Graikijos ligoninėje 2010-2014 metais. Lietuvos ligoninėje analizuojamu laikotarpiu atsparumas amikacinui (p = 0,222) ir gentamicinui (p = 0,494) statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Lenkijos ligoninėje atsparumo rodiklis amikacinui (p = 0,356) ir gentamicinui (p = 0,135), skirtingais metais, statistiškai reikšmingai neišsiskyrė. Tuo tarpu, Graikijos ligoninėje, atsparumo rodiklis amikacinui (p = 0,001) skirtingais metais, statistiškai reikšmingai sumažėjo. Remiantis diagramos rezultatais galima teigti, kad Graikijos ligoninėje, atsparumas amikacinui 2010-2011 m. buvo ženkliai didesnis (atitinkamai 77,7 proc. ir 79,9 proc.) nei 2013-2014 m. (atitinkamai 41,2 proc. ir 43,4 proc.) (13 pav.).
13 pav. Acinetobacter spp. atsparumo aminoglikozidams palyginimas Lietuvoje, Lenkijoje ir Graikijoje 2010-2014 metais
*Lenkijos duomenys: Duszynska W, Litwin A, Rojek S, Szczesny A, Ciasullo A, Gozdzik W. Analysis of Acinetobacter baumannii hospital infections in patients treated at the intensive care unit of the University Hospital, Wroclaw, Poland: a 6-year, single-center, retrospective study. Infection and Drug Resistance, 2018 (11), p.629-35
*Graikijos duomenys: Maraki S, Mantadakis E, Mavromanolaki VE. A 5-year Surveillance Study on Antimicrobial Resistance of Acinetobacter baumannii Clinical Isolates from a Tertiary Greek Hospital. Infect Chemother 2016;48(3),190-8.
19.0* 15.0 6.0* 3.0 24.0* 15.0 6.0* 0.0 66.9 55.7* 56.2 60.7 62.6* 65.1 59.0* 64.2 68.4 72.6* 77.7* 79.9 54.7 41.2 43.4* 80.6 82.8 83.3 87.8 84.7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2010 m. 2011 m. 2012 m. 2013 m. 2014 m. Pr oc en ta i Amikacinas (PL) Gentamicinas (PL) Amikacinas (LT) Gentamicinas (LT) Amikacinas (GR) Gentamicinas (GR)
36 Tyrime taip pat palygintas Acinetobacter spp. jautrumas antibiotikams Lietuvos ligoninės skirtinguose skyriuose. Atlikus jautrumo rodiklių antibiotikams vidurkių palyginimo analizę nustatyta, kad jautrumo rodiklis amikacinui (p = 0,208) ir gentamicinui (p = 0,155), skirtinguose ligoninės skyriuose, statistiškai reikšmingai neišsiskyrė. Tai reiškia, kad skirtinguose skyriuose jautrumo lygis antibiotikams yra panašus (7 lentelė).
7 lentelė. Acinetobacter spp. jautrumas aminoglikozidams, pagal ligoninės skyrius Lietuvoje 2010-2014 metais
Atsparumas (n, proc.) Jautrumas (n, proc.)
Chirurgijos skyrius Amikacinas 367 (68
1) 173 (32)
Gentamicinas 407 (74,1 2) 142 (25,9)
Terapinis skyrius Amikacinas 249 (59,3
1) 171 (40,7) Gentamicinas 202 (65,2 2) 108 (34,8) IT skyrius Amikacinas 864 (58,3 1) 618 (41,7) Gentamicinas 947 (62,5 2) 568 (37,5) 1 Amikacinas p = 0,208 2 Gentamicinas = 0,155
3.3. Acinetobacter spp. atsparumas fluorokvinolonams
Sekančiame etape apžvelgtas Acinetobacter spp. atsparumas fluorokvinolonams (ciprofloksacinui). Gauti rezultatai parodė, kad tiriamojoje Lietuvos ligoninėje atsparumo lygis buvo didžiausias 2014 m. (84,8 proc.), o mažiausias – 2011 m. (53 proc.) (8 lentelė). Gauti rezultatai 2010-2014 metų laikotarpiu statistiškai reikšmingai nesiskiria (p = 0,993).
8 lentelė. Acinetobacter spp. nustatytų atvejų skaičius (n) ir atsparumas fluorokvinolonams (proc.) Lietuvos ligoninėje 2010-2014 metais
Metai Atsparumas (n) Jautrumas (n) Viso (N)
2010 495 (88,1*) 67 (11,9) 562 2011 412 (85,1) 33 (6,8) 484 2012 415 (85,6) 70 (14,4) 485 2013 494 (92,3) 41 (7,7) 535 2014 393 (93,6*) 27 (6,4) 420 p = 0,993
37 Tyrime taip pat palygintas Acinetobacter spp. atsparumas fluorokvinolonams Lietuvoje ir kitose ES šalyse 2014-2017 metais. Iš 12 lentelės matyti, kad 2017 metais Lietuvoje atsparumas fluorokvinolonams yra vienas didžiausių, lyginant su kitomis ES šalimis bei ES vidurkiu, kuris 2017 metais buvo 37,6 proc., kai tuo tarpu Lietuvoje Acinetobacter spp. atsparumo fluorokvinolonams vidurkis 91,9 proc. Didesnis atsparumas, nei Lietuvoje fluorokvinolonams 2017 metais nustatytas Bulgarijoje (95,7 proc.), Graikijoje (96 proc.) ir Kroatijoje (98 proc.). Lyginant Europos Sąjungos ir Lietuvos 2017 metų atsparumo fluorokvinolonams duomenis nustatyta, jog Lietuvoje atsparumas fluorokvinolonams yra reikšmingai didesnis, nei bendras Europos Sąjungos vidurkis (9 lentelė).
9 lentelė. Acinetobacter spp. nustatytų atvejų skaičius (n) ir atsparumas fluorokvinolonams (proc.) 2014-2017 metais
Šalis n 2014 m. Proc. n 2015 m. Proc. n 2016 m. Proc. n 2017 m. Proc.
Suomija 31 6,5 43 2,3 28 0 37 2,7 Vokietija 199 6 339 8,6 460 5,7 498 6,8 Belgija 4 - 26 - 78 7,7 130 10,8 Prancūzija 395 11,9 430 13,5 452 15,0 473 12,3 Europos Sąjunga 4244 40,2 5028 38.6 5591 37,5 6069 37,6* Portugalija 264 52,7 308 55,8 206 50,5 172 38,4 Vengrija 441 66,4 464 68,1 397 68,0 352 67,0 Italija 469 92,1 664 81,6 697 79,9 804 79,2 Latvija 52 88,5 60 78,3 68 85,3 33 81,8 Lenkija 185 82,7 243 88,1 393 83,0 348 83,0 Lietuva 66 84,8 73 93,2 87 87,4 86 91,9* Bulgarija 115 73,9 131 78,6 106 67,9 92 95,7 Graikija 806 95,3 946 94,9 862 94,9 1060 96 Kroatija 164 92,1 196 92,3 176 94,9 204 98,0
* European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance Report: Surveilance of antimicrobial resistance in Europe. 2017 p=0,002
2014 metais Lietuvoje atsparumo rodiklis siekė 84,8 proc., didesnis buvo Italijoje (92,1 proc.), Graikijoje (95,3 proc.). 2015 metais Lietuvoje atsparumo rodiklis siekė 93,2 proc. Didesnis buvo tik Graikijoje (94,9 proc.). 2016 m. Lietuvoje atsparumo rodiklis siekė 87,4 proc. Didesnis buvo Graikijoje (94,9 proc.). 2017 m. Lietuvoje atsparumo rodiklis siekė 91.9 %, didesnis buvo Graikijoje (96 proc.). Apibendrinant galima teigti, kad Lietuvoje Acinetobacter spp. atsparumas fluorokvinolonams yra vienas didžiausių visoje Europos Sąjungoje (14 pav.).
38 14 pav. Acinetobacter spp. Atsparumo duomenys fluorokvinolonams 2014-2017 metais Lietuvoje ir kitose ES
šalyse
Tyrime taip pat palygintas Acinetobacter spp. jautrumas fluorokvinolonams skirtinguose Lietuvos ligoninės skyriuose. Iš lentelės (10 lentelė) matyti, kad atsparumas fluorokvinolonams skirtinguose skyriuose yra panašus, statistiškai reikšmingai nesiskiria (p = 0,337).
10 lentelė. Acinetobacter spp. jautrumas fluorokvinolonams pagal ligoninės skyrius Lietuvoje 2010-2014m.
Atsparumas (n) Jautrumas (n) Viso (N)
Chirurgijos skyrius 473 (86,2*) 76 (13,8) 549 Terapinis skyrius 368 (86,6*) 57 (13,4) 425 IT skyrius 1368 (90,5*) 105 (6,9) 1512 *Atsparumas p = 0,337 95.3 84.8 92.1 88.5 82.7 40.2 6 6.5 94.9 93.2 81.6 78.3 88.1 38.6 8.6 2.3 94.9 87.4 79.9 85.3 83 37.5 5.7 0 96 91.9 79.2 81.8 83 37.6 6.8 2.7 0 20 40 60 80 100 120 Graikija Lietuva Italija Latvija Lenkija Europos Sąjunga Vokietija Suomija 2017 m. 2016 m. 2015 m. 2014 m.
39 3.4. Acinetobacter spp. dauginis atsparumas
Europos ligų ir prevencijos centro duomenimis nagrinėtas dauginis Acinetobacter spp. atsparumas antibiotikams. Į statistiką buvo įtraukti tik tie atvejai kai buvo nustatomas jautrumas visoms trims antibiotikų grupėms (N-5853). Nustatyta, kad 2017 m. atsparumas visoms trims antibiotikų grupėms (fluorokvinolonai, aminoglikozidai, karbapenemai) siekia 43,2 proc., o jautrumas visoms trims antibiotikų grupėms – 45,0 proc. Mažiausias atsparumas nustatytas aminoglikozidams ir karbapenemams – 0,2 proc. (11 lentelė).
11 lentelė. Acinetobacter spp. atsparumo antibiotikams deriniai fluorokvinolonams, aminoglikozidams ir karbapenemams 2017 metais EU/EEA šalyse.
Antibiotikų deriniai ir atsparumas N Proc.
Jautrus visoms trims antibiotikų grupės 2633 45,0
Atsparumas vienam iš antibiotikų
Iš viso (atsparumas vienai antibiotikų grupei) 249 4,3
Fluorokvinolonai 158 2,7
Aminoglikozidai 56 1,0
Karbapenemai 35 0,6
Atsparumas dviejoms antibiotikų grupėms
Iš vis (atsparių dviejoms antibiotikų grupėms) 441 7,5
Fluorokvinolonai + karbapenemai 283 4,8
Fluorokvinolonai + aminoglikozidai 145 2,5
Aminoglikozidai + karbapenemai 13 0,2
Atsparumas visoms trims antibiotikų grupėms
Fluorokvinolonai + aminoglikozidai + karbapenemai 2530 43,2
40
4. IŠVADOS
1. Didžiausias Acinetobacter spp. atsparumas betalaktaminiams antibiotikams nustatytas Graikijoje ir Kroatijoje. Lietuvos duomenimis atsparumas karbapenemams 2017 metais siekė 85,5 proc.
2. Didžiausias Acinetobacter spp. atsparumas aminoglikozidams nustatytas Graikijoje ir Bulgarijoje. Lietuvos duomenimis atsparumas aminoglikozidams yra artimas šioms šalims ir 2017 metais siekė 81,4 proc. Didžiausias Acinetobacter spp. atsparumas fluorokvinolonams nustatytas Graikijoje, Kroatijoje ir Bulgarijoje. Lietuvos duomenimis atsparumas fluorokvinolonams yra artimas šioms šalims ir 2017 metais siekė 91,9 proc.
3. Acinetobacter spp. atsparumas Lietuvoje betalaktaminiams antibiotikams, aminoglikozidams ir fluorokvinolonams 5 metų laikotarpiu reikšmingai padidėjo ir yra didesnis, nei bendras Europos vidurkis.
41
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Agodi A, Barchitta M, Quattrocchi A, Maugeri A, Aldisio E, Marchese AE, Mattaliano AR, Tsakris A. Antibiotic trends of Klebsiella pneumoniae and Acinetobacter baumannii resistance indicators in an intensive care unit of Southern Italy, 2008–2013. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2015;4(43).
2. Ašembergienė J, Gailienė G. Hospitalinių infekcijų ir jų rizikos veiksnių paplitimo ypatumai Lietuvos ligoninėse. Visuomenės sveikata. 2010, 2(49), p. 114-23.
3. Banin E, Hughes D, Kuiper OP. Editorial: Bacterial pathogens, antibiotics and antibiotic resistance. FEMS Microbiology Reviews. 2017, 41(3), p. 450-2
4. Bhalla MGS, Col Naveen Grover, Garg B. Lead infective endocarditis caused by Acinetobacter baumannii. Journal of Infectious Diseases and Treatment. 2015, 1(4), p. 1-3.
5. Carattoli A. Resistance Plasmid Families in Enterobacteriaceae. Antimicrob Agents Chemother. 2009, 53(6), p.2227-38. DOI: 10.1128/AAC.01707-08
6. Djordjevic ZM, Folic MM, Folic ND, Gajovic N, Gajovic O, Jankovic SM. Risk factors for hospital infections caused by carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii. The Journal of infection in developing countries, 2016; 10(10), p.1073-80.
7. Domingues S, Silva GS, Nielsen KM. Integrons, vehicles and pathways for horizontal dissemination in bacteria. Mobile Genetic Element. 2012, 2(5), p. 211-23.
8. Duszynska W, Litwin A, Rojek S, Ciasullo A, Gozdzik W. Analysis of Acinetobacter baumannii hospital infections in patients treated at the intensive care unit of the University Hospital, Wroclaw, Poland: a 6-year, single-center, retrospective study. Infection and Drug Resistance, 2018 (11), p.629-35
9. European centre for disease prevention and control. Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii in healthcare settings. 2016. [Internet] [cited 2018 June 11] Available from: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/8-Dec-2016-RRA-Acinetobacter%20baumannii-Europe.pdf
10. European Center for Disease Prevention and Control. Efforts needed to stop the spread of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii, 2016. [Internet] [cited 2018 June 11] Available from: https://medicalxpress.com/news/2016-12-efforts-carbapenem-resistant-acinetobacter-baumannii.html
11. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance Report: Surveilance of
antimicrobial resistance in Europe. 2017
42 12. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters Version 9.0, valid from 2019-01-01. http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/v_9.0_Bre akpoint_Tables.pdf
13. Garneau-Tsodikova S, Labby KJ. Mechanisms of Resistance to Aminoglycoside Antibiotics: Overview and Perspectives. Med. Chem. Commun., 2016,7, p.11-27
14. Guerrero DM, Perez F, Conger NG, Solomkin JS, Adams MD, Rather PN, Bonomo RA. Acinetobacter baumannii associated skin and soft tissue infections: recognizing a broadening spectrum of disease. Surgical Infections. 2010, 11(1), p. 49-57. DOI: 10.1089/sur.2009.022 15. Higgins PG, Dammhayn C, Hackel M, Seifert H. (2010). Global spread of
carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 65(2), p.233–8. 16. Higienos institutas. Hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros duomenys 2013-2018m. 17. Higienos institutas. Hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros reanimacijos ir
intensyvios terapijos skyriuose 2017 metų ataskaita. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2018
birželio 11d.] Prieiga per internetą:
http://www.hi.lt/uploads/pdf/hospitalines/duomenu%20ataskaitos/RITS%202017%20ataskaita %20SF%20GALUTINIS%20(002).pdf
18. Higienos institutas. Hospitalinių infekcijų paplitimo tyrimas Lietuvos ligoninėse. 2017 m. ataskaita. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2018 birželio 11d.] Prieiga per internetą: http://www.hi.lt/uploads/pdf/hospitalines/duomenu%20ataskaitos/PPS%20ataskaita%202017% 20GALUTINE.pdf
19. Yang QE, Walsh TR. Toxin–antitoxin systems and their role in disseminating and maintaining antimicrobial resistance. FEMS Microbiology Reviews. 2017, 41(3), p. 343-53
20. Kalanuria AA, Zai W, Mirski M. Ventilator-associated pneumonia in the ICU. Critical Care. 2014, 18(208), p. 1-8.
21. Kohanski MA, Dwyer DJ, Collins JJ. How antibiotics kill bacteria: from targets to networks. Nature Reviews Microbiology. 2010, 8(6), p. 423-35. DOI: 10.1038/nrmicro2333
22. Laboratory surveillance of Acinetobacter spp. bacteremia in England, Wales and Northern
Ireland. Health Protection Report,2017; 12(14).
https://www.gov.uk/government/publications/acinetobacter-spp-bacteraemia-annual-data-from-voluntary-surveillance
23. Lee C, Lee JH, Park M, Park KS, Bae K, Bae KI, Bae K and et al. Biology of Acinetobacter baumannii: Pathogenesis, Antibiotic Resistance Mechanisms, and Prospective Treatment Options. Cellular and Infection Microbiology 2017 March 13, 7(55) p. 1-35. DOI 10.3389/fcimb.2017.00055
43 24. Lin MF, Lan CY. Antimicrobial resistance in Acinetobacter baumannii: from bench to bedside.
World Journal of Clinical Cases. 2017, 2, p. 787–814. DOI: 10.12998/wjcc.v2.i12.787
25. Miciulevičienė J. Infekcijų diagnostikos ir gydymo iššūkiai susiję su dauginiu atsparumu: ESBL gaminančios bakterijos. 2011. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2018 birželio 11d.]
Prieiga per internetą:
http://www.hi.lt/uploads/pdf/antibiotikai/Antibiotiku%20diena/2011.2%20Alytus%20_konfere ncija_ESBL_J_Miciuleviciene.pdf
26. Manchanda V, Sanchaita S, Singh NP. Multidrug resistant Acinetobacter. Journal of Global Infectious Diseases. 2010, 2(3), 291-304.
27. Maraki S, Mantadakis E, Mavromanolaki VE. Kofteridis DP, Samonis G. A 5-year Surveillance Study on Antimicrobial Resistance of Acinetobacter baumannii Clinical Isolates from a Tertiary Greek Hospital. Infection and Chemotherapy 2016;48(3),190-8. https://synapse.koreamed.org/DOIx.php?id=10.3947/ic.2016.48.3.190
28. Nikaido H. Multidrug Resistance in Bacteria. Nature Review Microbiology. 2009, 78, p. 119-46. DOI: 10.1146/annurev.biochem.78.082907.145923
29. Pečiulis R, Večys G, Vitkauskienė A. Hospitalinių infekcijų sukėlėjo Acinetobacter spp. atsparumas antibiotikams ir klinikinė charakteristika pagal rūšį. Laboratorinė medicina. 2015, 1(65), p.3-7
30. Peleg AY, Seifert H, Paterson DL. Acinetobacter baumannii: emergence of a successful pathogen. Clinical Microbiology. 2008, 21, 538–82.
31. Redgrave LS, Sutton SB, Webber MA, Piddock LJV. Fluoroquinolone resistance: mechanisms, impact on bacteria, and role in evolutionary success. Trends in Microbiology. 2014, 22(8), p.438-45
32. Rice LB. Mechanisms of Resistance and Clinical Relevance of Resistance to β-Lactams, Glycopeptides, and Fluoroquinolones. Mayo Clinic Proceedings. 2012, 87(2), p.198-208 33. Shamsizadeh Z, Nikaeen M, Esfahani BN, Mirhoseini SH, Hatamzadeh M, Hassanzadeh A.
Detection of antibiotic resistant Acinetobacter baumannii in various hospital environments: potential sources for transmission of Acinetobacter infections. Environmental Health and Preventive Medicine. 2017, 22:44, p.1-7
34. Sanjeev H, Swatki N, Asha P, Rekha R, Vimal R, Ganesh HR. Systematic review of urinary tract infection caused by Acinetobacter species among hospitalized patients. Nitte University Journal of Health Science. 2013, 3(4), p.7-9.
35. Shaikh S, Fatima J, Shakil S, Rizvi SMD, Kamal MA. Antibiotic resistance and extended spectrum beta-lactamases: Types, epidemiology and treatment. Saudi Journal of Biological Sciences. 2015, 22(1), p.90-101
