KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Ramūnas Mickevičius
VARIKOCELĖS GYDYMAS ANTEGRADINE SKROTALINE
SKLEROTERAPIJA IR JOS REZULTATŲ PALYGINIMAS SU KITAIS
GYDYMO METODAIS IR OPERACIJOMIS
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)
Disertacija rengta 2000-2005 metais Kauno medicinos universitete. Disertacija ginama eksternu.
Mokslinis konsultantas:
TURINYS
Sutrumpinimai...5
1. Įvadas...6
1.1. Darbo tikslas ir darbo uždaviniai...6
1.2. Darbo naujumas ir originalumas...7
1.3. Darbo praktinė reikšmė...7
2. Literatūros apžvalga...8
2.1. Varikocelės epidemiologija...8
2.2. Varikocelė ir vaisingumas...8
2.3. Varikocelės etiologija...8
2.4. Patologinė varikocelės fiziologija...10
2.4.1. Varikocelė ir hipertermija...10
2.4.2. Varikocelė ir sėklidės kraujotaka...10
2.4.3. Varikocelė ir veninis spaudimas...11
2.4.4. Varikocelė ir inksto/antinksčio refliuksas...11
2.4.5. Varikocelė ir hormonų disfunkcija...11
2.5. Varikocelės diagnostika...12
2.6. Indikacijos atlikti operaciją...13
2.7. Varikocelės gydymas...14
2.7.1. Retrogradinė skleroterapija ir embolizacija...15
2.7.2. Antegradinė skrotalinė skleroterapija...15
2.7.3. Laparoskopinė varikocelektomija...16
2.7.4. Veninė-veninė anastomozė...16
2.7.5. Atviros operacijos...17
2.7.6. Mikrochirurginės operacijos...17
2.8. Gydymo rezultatai...18
3. Pacientai ir tyrimo metodika...25
3.1. Retrospektyvusis tyrimas...25
3.1.1. Retrogradinė skleroterapija………....………...25
3.1.2. Antegradinė skrotalinė skleroterapija………..……….26
3.1.3. Laparoskopinė varikocelektomija…………..……….……...…….26
3.1.4. Veninė-veninė anastomozė………….………..……...….26
3.2. Perspektyvusis tyrimas...29
4.1 Retrospektyvusis tyrimas...32
4.2 Perspektyvusis tyrimas...35
5. Darbo rezultatų aptarimas...42
6. Išvados...51
7. Praktinės rekomendacijos...52
Literatūros sąrašas...53
SUTRUMPINIMAI
ASS antegradinė skrotalinė skleroterapija FSH folikulą stimuliuojantis hormonas
GnRH gonadotropiną atpalaiduojantis hormonas HCG žmogaus chorioninis gonadotropinas LH liuteinizuojantis hormonas
LV laparoskopinė varikocelektomija nesk. neskaičiuota
RS retrogradinė skleroterapija
1. ĮVADAS
Varikocelė yra sėklinio virželio venų išsiplėtimas, kuris gali sukelti vyrų nevaisingumą. Ši liga gydoma įvairiais intervenciniais ir chirurginiais būdais. Klasikiniu varikocelės gydymo būdu laikomos atviros operacijos pagal Palomo ir Ivanisevič. Tačiau per pastaruosius du dešimtmečius atvirų operacijų atliekama vis mažiau dėl žaizdų infekcijų, kurių pasitaiko 5,8 proc. [1], bei nemažo, apie 16 proc., ligos atkryčių skaičiaus [2,3,4]. Stengiamasi ieškoti paprastesnių, minimaliai invazinių varikocelės gydymo būdų. Retrogradinė sėklinio virželio venų skleroterapija (RS) ar embolizacija yra lengvesnė procedūra, pacientai trumpiau guli stacionare. Tačiau šių intervencijų techniškai nepavyksta atlikti 15-30 proc. atvejų [5,6,7,8], o ligos atkryčių dažnumas yra 10-15 proc. [9,10]. Atsiradus mikrochirurginei technikai, sėklinio virželio venos perrišamos naudojant mikroskopą, siekiant sumažinti komplikacijas ir ligos atkryčius, o veninės-veninės jungtys (VVA) daromos, kad pagerėtų veninio kraujo nutekėjimas iš sėklidės bei jos kraujotaka. Po šių mikrochirurginių operacijų ligos atkryčių dažnis atitinkamai mažesnis 3,1 proc. [11,12] ir 1-2 proc. [13,14], tačiau reikalinga brangi didinamoji technika ir darbo patirtis su ja. Laparoskopinis gydymo būdas (LV) taip pat atrado savo vietą gydant varikocelę. Pasitaiko specifinių šio tipo operacijų komplikacijų, kurios susijusios su dujų pripūtimu ir slėgio padidėjimu pilvo ertmėje [15,16,17]; būna ir sudėtingų pilvaplėvės ertmės komplikacijų [16,18], didelė instrumentų kaina. Antegradinė skrotalinė skleroterapija (ASS) pasirodė esanti techniškai paprasčiausia, tačiau ligos atkryčio dažnis yra 5-13 proc. [19,20,21,22].
Nors yra daug varikocelės gydymo būdų, nėra vieningos nuomonės, kuris iš jų geriausias, plačių palyginamųjų gydymo įvertinimo tyrimų nėra daug.
Kauno medicinos universiteto urologijos klinikoje atliktas mokslinis tiriamasis darbas, kurio metu išanalizuoti, palyginti ir apibendrinti keturių varikocelės gydymo būdų rezultatai, bei perspektyviai išsamiai išanalizuoti ir įvertinti mažiausiai invazinio varikocelės gydymo būdo – antegradinės skrotalinės skleroterapijos - rezultatai.
1.1. Darbo tikslas ir darbo uždaviniai
Darbo tikslas – nustatyti antegradinės skrotalinės skleroterapijos, kaip
Darbo uždaviniai
1. Palyginti ankstyvuosius gydymo rezultatus po antegradinės skrotalinės skleroterapijos, retrogradinės skleroterapijos, laparoskopinės varikocelektomijos ir veninės-veninės anastomozės.
2. Palyginti ligos atkryčių dažnumą po antegradinės skrotalinės skleroterapijos, retrogradinės skleroterapijos, laparoskopinės varikocelektomijos ir veninės-veninės anastomozės.
3. Palyginti pacientų, sirgusių varikocele, spermatozoidų kiekį viename mililitre ir sėklidžių dydį po antegradinės skrotalinės skleroterapijos, retrogradinės skleroterapijos, laparoskopinės varikocelektomijos ir veninės-veninės anastomozės.
4. Nustatyti rizikos veiksnius didinančius ligos atkryčio tikimybę po antegradinės skrotalinės skleroterapijos.
1.2. Darbo naujumas ir originalumas
Medicininėje literatūroje darbų, kur lyginta antegradinė skrotalinė skleroterapija, retrogradinė skleroterapija, laparoskopinė varikocelektomija ir veninė-veninė anastomozė, nedaug. Šie būdai palyginti naudojant retrospektyviąją analizę.
Pastaruoju metu literatūroje daug diskutuojama apie antegradinę skrotalinę skleroterapiją. Ji aprašoma kaip paprasčiausias bei pigiausias varikocelės gydymo būdas. Mes pirmą kartą perspektyviai įvertinome antegradinės skrotalinės skleroterapijos įtaką sėklinio virželio venų spindžiui, sėklidžių tūriui ir spermos kiekybiniams bei kokybiniams parametrams. Tyrimo metu gautus rezultatus palyginome su rezultatais, pateiktais literatūroje.
1.3. Darbo praktinė reikšmė
Atlikę retrospektyviąją šio tyrimo dalį, nustatėme, kad iš keturių mūsų atliktų operacijų antegradinė skrotalinė skleroterapija yra paprasčiausias gydymo būdas. Perspektyviai įvertinome mažiausiai invazinio varikocelės gydymo būdo (antegradinės skrotalinės skleroterapijos) efektyvumą, komplikacijų ir ligos atkryčio dažnį.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Varikocelės epidemiologija
Daugumos tyrinėtojų duomenimis, varikocelė nustatoma 15-20 proc. visos vyrų populiacijos, įskaitant paauglius ir suaugusiuosius [23,24,25,26,27,28,29]. Liga gali būti vienpusė, dažniausiai kairiosios pusės, ir abipusė. Kliniškai izoliuotas kairiosios pusės varikocelės pasireiškimas yra būdingesnis (apie 60-90 proc.) nei abipusės, o izoliuota dešiniosios pusės varikocelė nebūdinga ir paprastai nustatoma dėl navikinio proceso [30]. Abipusės varikocelės dažnumas pateikiamas nuo 10 iki 80 proc. atvejų [31,32,33,34]. Tai priklauso nuo diagnostikos metodo [34].
Dažniausiai varikocelė diagnozuojama vyriškosios lyties 11-19 m. amžiaus individams [31]. E. Akbay su bendraautoriais [35] teigia, kad tokiame amžiuje dažniausiai diagnozuojama I laipsnio varikocelė, o II ir III laipsnio varikocelė būna apie 35 proc. atvejų.
2.2. Varikocelė ir vaisingumas
Varikocelė nuo seno buvo žinoma kaip vaisingumą bloginanti liga. Šį ryšį žinojo jau Celsijus (Celsus). Jis pastebėjo sėklidės hipotrofiją vyrams, sergantiems varikocele [36]. Nevaisingumu vadinama būsena, kai, nesisaugant nėštumo, moteris nepastoja ne mažiau nei 12 mėnesių. Pirminis vyrų nevaisingumas yra tada, kai vyras niekada nėra apvaisinęs moters. Antrinis vyrų nevaisingumas yra tada, kai vyras yra apvaisinęs moterį, nesvarbu, ar šiuo metu jis yra jos partneris ir nesvarbu, kokia nėštumo baigtis [37]. Nuo 35 iki 40 proc. vyrų, kurių nevaisingumas yra pirminis [13,23,25,29,38,39], ir nuo 45 iki 81 proc. vyrų, kurių nevaisingumas yra antrinis, serga varikocele [25,39,40]. M.A. Witt ir L.I. Lipshultz [41] pastebėjo, kad varikocelė nustatoma daug dažniau vyrams, kurių nevaisingumas antrinis nei tiems, kurių nevaisingumas pirminis, ir pabrėžė, kad kai kuriems vyrams varikocelė yra progresuojanti liga.
2.3. Varikocelės etiologija
Varikocelės etiologija nėra visiškai aiški. Ji gali būti dėl sudėtingos veninės sistemos, venų vožtuvų defektų ar nepakankamumo. Yra priimtos trys pagrindinės varikocelės etiologinės priežastys [42]:
kairiąją inksto veną (v.renalis sin.) stačiu kampu ir dar 8-10 cm. ar daugiau teka ja ilgiau iki apatinės tuščiosios venos (v.cava inferior) nei kraujas iš dešiniosios sėklinės venos [44]. Dešinioji sėklinė vena į apatinę tuščiąją veną (v.cava inferior) įteka smailiu kampu, kiek žemiau dešiniosios inksto venos (v.renalis dex.), tai sumažina veninio sąstovio galimybę dešiniojoje sėklinėje venoje. P. Riedl [44] nuomone, dešiniosios sėklinės venos įtekėjimas į apatinę tuščiąją veną tiesiogiai nulemia veninio kraujo „išsiurbimą”, tuo tarpu taip nėra kairiojoje pusėje. Embriogenezės laikotarpiu formuojantis pirminei veninei sistemai, ji būna porinė, abipusė ir simetriška. Pradedant formuotis antrinei veninei sistemai, įvyksta kairiosios pusės veninės sistemos involiucija ir redukcija. Veninė sistema tampa nesimetriška. Išlieka nesumažėjusi ir nepakitusi dešiniosios žmogaus kūno pusės veninė kraujotaka ir sumažėjusi kairiosios žmogaus kūno pusės veninės sistemos kraujotaka. Veninės sistemos vystymasis embriogenezėje galbūt ir paaiškina kairiosios pusės varikocelės vyravimą [45].
Kolateralinė sėklidės venos kraujotaka su aplinkiniais audiniais, pasitaikanti 17-20 proc. atvejų, taip pat turi įtakos varikocelės susidarymui [45,46,47].
II. Normalių venų vožtuvų trūkumas ar jų nepakankamumas. G. Sigmund su bendraautoriais [47] padarė venografiją 717 pacientų, sergančių varikocele, ir nustatė, kad sėklidės venos vožtuvų nepakankamumas buvo 94 proc. atvejų. H.U. Braedel su bendraautoriais [45] ištyrė 659 kairiosios pusės varikocele sergančius pacientus, jiems padarydami retrogradinę inksto arba sėklidės venos venografiją. Keturiems šimtams aštuoniasdešimt keturiems pacientams (73,8 proc.) nustatytas sėklidės venos vožtuvų nepakankamumas. Tyrėjai padarė išvadą, kad tokių venų defektų gali atsirasti dėl embriogenezės pažeidimų vystantis antrinei veninei sistemai ir nulemti varikocelės atsiradimą.
III. Dalinė sėklinės venos obstrukcija. Veninio kraujo nutekėjimas iš kairiosios sėklidės gali pablogėti, kai kairiojo inksto vena būna spaudžiama tarp aortos ir viršutinės pasaito arterijos. Šis “riešutų traiškiklio” (angl. nutcracker) fenomenas gali pasireikšti 10,7-48,8 proc. atvejų [48,49]. M. Graif su bendraautoriais [50], tirdami pacientus ultragarsiniu dopleriu, nustatė, kad šis fenomenas pablogina kairiosios pusės inksto-sėklidės veninio kraujo tėkmę.
teigia, kad kairioji bendroji klubinė vena yra spaudžiama tarp dubens kaulo ir kairiosios klubinės arterijos ir gali sukelti varikocelę.
Pirmoji teorija pagrindžia kairiosios varikocelės pusės vyravimą. Antroji ir trečioji teorijos papildo viena kitą ir nurodo varikocelės atsiradimo galimybę.
2.4. Patologinė varikocelės fiziologija
Patofiziologiniai varikocelės veiksniai daro įtaką spermos parametrams, sėklidžių tūriui, nėštumo dažnumui.
2.4.1. Varikocelė ir hipertermija
Padidėjusi sėklidės temperatūra siejama su pablogėjusiais spermos parametrais. Kapšelio temperatūra yra žemesnė nei kūno temperatūra, ir tai yra būtina sąlyga normaliai sėklidžių veiklai. Žemesnė kapšelio temperatūra fiziologiškai palaikoma „šilumos apsikeitimo sistemos“, apie kurią pirmą kartą paskelbė E.V. Dahl ir J.F. Herrick 1959 m. [52]. Nuo to laiko nepasikeitė nuomonė, kad įtekantį arterinį kraują į sėklidės šerdinę dalį atvėsina sėkliniu virželiu ištekantis veninis kraujas. Todėl sėklinio virželio varikozė gali sumažinti šios „šaldymo sistemos“ efektyvumą.
Matuojant kapšelio temperatūrą pacientams, kurie serga antro ir trečio laipsnio varikocele, nustatytas smarkus abiejų kapšelio pusių temperatūros padidėjimas, palyginant su kontroline grupe, tiek tiriamiesiems stovint, tiek ir gulint [53,54]. Tiriamiesiems, kurių kapšelio temperatūra nebuvo mežesnė už kūno temperatūrą nors 1,4°C, kairiosios sėklidės tūris reikšmingai buvo mažesnis nei dešiniosios. Po sėkmingos varikocelės operacijos reikšmingai sumažėjo kairiosios sėklidės temperatūra ir padidėjo kairioji sėklidė [55,56].
Manoma, kad temperatūra tiesiogiai pažeidžia ląstelės branduolio RNR sujungiančiuosius baltymus ir sėklinių kanalėlių ir/ar Leydigo ląstelių DNR [57,58]. Tačiau aukšta temperatūra, atrodo, nepažeidžia Leydigo ir Sertoli ląstelių funkcijos, bent trumpu laikotarpiu, tiriant LH ir FSH ir testosterono gamybą žmogaus sėklidėje in vitro [59].
2.4.2. Varikocelė ir sėklidės kraujotaka
Sėklidės kraujotakos vaidmuo varikocelės patofiziologijoje yra artimas hipertermijos teorijoms.
sąstovis padidėja esant vienpusei varikocelei [61,63,64,65,]. Šio reiškinio etiologija išlieka neaiški [43].
Nors sėklidės kraujotakos pasikeitimo ryšys su varikocele nėra iki galo aiškus, tačiau svarbu suvokti, kad sėklidės kraujotaka daugiau siejasi su padidėjusia sėklidės temperatūra [43].
2.4.3. Varikocelė ir veninis spaudimas
Apie veninio spaudimo pasikeitimą, nulemtą varikocelės, diskutuojama nuo to laiko, kai pradėta nagrinėti varikocelės patogenezė.
Kapiliarinis spaudimas sėklidėse yra labai žemas, o jo reguliacija vyksta arteriolių pusėje. Spaudimas kapiliaruose labai priklauso nuo veninio spaudimo. Tai įrodyta matuojant intravaskulinį spaudimą smulkiose žiurkėnų kraujagyslėse [66]. Padidėjęs veninis spaudimas gali pakenkti sėklidės aprūpinimui arteriniu krauju dėl vazokonstrikcijos ir sutrikdyti sėklidės homeostazę [66,67]. Veninis spaudimas žmonėms buvo matuotas tiesiogiai įstačius spaudimą matuojančią adatą į pampiniforminio rezginio veną, varikocelės pažeistos sėklidės pusėje [68]. Veninis spaudimas tiriamiesiems, sergantiems varikocele buvo didesnis ramybės metu, vidutiniškai 19,7 mmHg, o Valsalvos mėginio metu - 22mmHg, palyginanti su kontroline grupe. Tačiau 18 iš 32 varikocele sergančiųjų sperma buvo normali. Todėl tiesioginis ryšys tarp padidėjusio veninio spaudimo, varikocelės ir pablogėjusios spermos išlieka neaiškus.
2.4.4. Varikocelė ir inksto/antinksčio refliuksas
Pacientams, sergantiems varikocele, veninis refliuksas būna iki 74 proc. atvejų [45,69,70]. J. Macleod [71] iškėlė hipotezę, kad varikocele sergantiems vyrams dėl veninio refliukso metaboliniai produktai iš inkstų ir/ar antinksčių (katecholaminai) patenka didesnėmis koncentracijomis į sėklidės veną ir gali sukelti lėtinę sėklidės kraujagyslių vazokonstrikciją bei slopinti sėklidžių funkciją. Tačiau šios hipotezės nepavyko įrodyti dirbtinai sukėlus varikocelę ar pašalinus kairįjį antinkstį gyvūnams [72,73]. Katecholaminų koncentracija varikocele sergančių vyrų veniniame kraujyje, paimtame iš sėklidės venos operacijos metu, buvo tris kartus didesnė nei periferiniame jų kraujyje. Tuo tarpu kontrolinėje vyrų grupėje ši koncentracija buvo tik 1,5 karto didesnė nei periferiniame kraujyje [74].
2.4.5. Varikocelė ir hormonų disfunkcija
jaunesnių vyrų, taip pat sergančių varikocele. Tokio pat amžiaus vyrams, kurie nesirgo varikocele, serume testosterono koncentracija nesikeitė. Galima teigti, kad varikocelė žalingai veikia Leydigo ląstelių funkciją, ir tai priklauso nuo laiko.
Nors, daugelio tyrėjų duomenimis, testosterono koncentracija varikocele sergantiems pacientams sumažėja reikšmingai, ji išlieka normali. Tai gali būti dėl Leydigo ląstelių kompensacinio išvešėjimo, sumažėjus testosterono gamybai [75,76].
Kiti tyrėjai reikšmingo FSH, LH, testosterono ir estradiolio koncentracijų skirtumo tiek periferiniame, tiek ir sėklidės veniniame kraujyje varikocele sergantiems ir nesergantiems vyrams nenustatė [77,78]. Prieštaringa nuomonė yra ir dėl hormonų disfunkcijos grįžtamumo. Vieni autoriai teigia, kad po varikocelektomijos testosterono koncentracija reikšmingai nepakinta [79,80], kiti - kad periferinio testosterono koncentracija po operacijos padidėja reikšmingai, ypač tiems, kurių testosterono kiekis prieš operaciją buvo mažiausias [76,81].
Paminėtinos dar kelios patofiziologinės teorijos. Viena iš jų yra autoimuninė. Sėklidėje, Sertoli ląstelių lygiu, egzistuoja kraujo ir sėklidės barjeras bei baltymai, nuo kurių priklauso sėklidės imunoreguliacija. Jie užtikrina imunologinę apsaugą nuo spermatozoidų antigenų ir slopina limfocitų proliferaciją [82]. Tikima, kad dėl šio kraujo ir sėklidės barjero suardymo gali gamintis antikūnai spermatozoidams. Varikocelė yra viena iš sėklidės ligų, galinti pažeisti šį barjerą [83].
Kita įdomi teorija teigia, kad varikocelė gali turėti įtakos spermatozoidų galvutei (vadinamajai akrosominei reakcijai) ir todėl turėti neigiamą įtaką apvaisinimui. Tikima, kad atsirandantis defektas daugiau veikia spermatozoido funkciją nei daro įtaką morfologijai ir kiekybei, taip pat manoma, kad pažeidžiama akrosominė reakcija jungiantis spermatozoidui prie zona pellucida [84,85].
Oksidaciniai procesai svarbūs visoms ląstelėms. Spermatozoidai, kaip ir daugelis
ląstelių, besivystančių aerobinėmis sąlygomis, turi savybę generuoti oksidacinius procesus [86,87]. Normalių sveikų vyrų sperma turi natūralius oksidacinių procesų slopintojus, arba antioksidatorius, kurie neutralizuoja pernelyg aktyvius oksidacinius procesus. Tačiau patologinėmis sąlygomis oksidaciniai procesai viršija antioksidacinius [88,89] ir tai nulemia lipidų, esančių spermatozoidų galvutėje ir vidurinėje dalyje, pakitimą (peroksidaciją). Taip pažeidžiama spermatozoidų morfologija, jų judrumas ir sumažėja spermatozoido prasiskverbimo į kiaušialąstę galimybės [90,91].
2.5. Varikocelės diagnostika
turi būti apžiūrimas šiltoje patalpoje jam stovint ir gulint. Stovimoje padėtyje, ramiai kvėpuojant nustatoma varikocelė, jos laipsnis. Gulimoje padėtyje, ramiai kvėpuojant varikocelė neapčiuopiama ir tik Valsalva mėginio metu (giliai įkvėpus, neišpučiant oro iš burnos ir išpučiant pilvą ar stenant) galima patikrinti, ar ji yra. Dauguma urologų naudojasi L. Dubin ir R.D. Ameral [32] 1977 m. pasiūlyta varikocelės klasifikacija:
I° varikocelė užčiuopiama tik Valsalvos mėginio metu II° varikocelė užčiuopiama ir be Valsalvos mėginio
III° varikocelė matoma be Valsalvos mėginio
Tačiau klinikinis ištyrimas yra subjektyvus, ir kelių klinicistų tyrimo rezultatai gali skirtis [12].
Objektyviam sėklidės venų išsiplėtimui ir varikocelei nustatyti yra naudojami įvairūs objektyvūs diagnostikos būdai:
1. Venografija yra invazinis, brangus ir intervencinio radiologo patyrimo
reikalaujantis tyrimas. Jos radiacijos ekspozicija prilygsta šimtui krūtinės ląstos rentgenoskopijų [92].
2. Doplerinis tyrimas yra neinvazinis, nebrangus ir gali būti atliekamas tuo pačiu
metu kaip ir klinikinis tyrimas.
3. Termografija kontaktinėmis juostelėmis yra neinvazinis, sąlyginai nebrangus,
parodantis netiesioginius varikocelės požymius (padidėjusi kapšelio temperatūra). Šiam tyrimui atlikti reikia laikytis atitinkamų aplinkos temperatūros režimų.
4. Termometrija yra neinvazinis, nebrangus tyrimo metodas, tačiau mažiau
patogus (termometro kotelis turi būti apsukamas kapšelio oda) nei termografija
kontaktinėmis juostelėmis.
5. Ultragarsinis tyrimas yra neinvazinis ir gali būti atliekamas tuo pačiu metu, kaip klinikinis tyrimas, galima pamatuoti sėklidžių tūrį. Tyrimas naujos kartos ultragarsiniu aparatu objektyvumu prilygsta venografijai [92]. Ultragarsinis tyrimas naudojamas plačiausiai.
2.6. Indikacijos atlikti operaciją
E.J. Kass [94] iš Mičigano (JAV) rekomenduoja varikocelę operuoti, kai: • Nenormalūs spermos tyrimo rezultatai.
• Nenormalus liuteinizuojamojo hormono (LH) ar folikulą stimuliuojančio hormono (FSH) atsakas į gonadotropiną atpalaiduojančio hormono stimuliaciją.
• Kliniškai nustatoma abipusė varikocelė. • Didelė simptominė varikocelė.
Pagal Europos urologų asociacijos rekomendacijas griežtų varikocelės gydymo nurodymų ar apribojimų nėra. Teigiama, kad nėra įrodymų, ar tikslinga gydyti varikocelę, jei nėra sėklidžių atrofijos ar endokrininių nenormalumų. Suaugusiesiems varikocelę rekomenduojama gydyti, kai ji yra simptominė (sukelia skausmus ar diskomfortą, yra kosmetinis defektas).
Apskritai priimta, kad operuojama, kai:
• Varikocelė yra abipusė ir galima abiejų sėklidžių hipotrofija. • Vienintelės sėklidės varikocelė.
• Blogi spermos kokybiniai ir kiekybiniai parametrai.
• Sumažėjusi sėklidė varikocelės pusėje daugiau nei 15-20 proc. [94]. • Maudžiantis skausmas sėklidėje.
Esant I laipsnio varikocelei ir normaliam sėklidžių tūriui, operuoti paprastai nereikia. Esant II laipsnio varikocelei yra didelė sėklidės tūrio sumažėjimo tikimybė, todėl tokie pacientai kasmet turi būti tikrinami. Pradėjus mažėti sėklidžių tūriui, pacientai turėtų būti operuojami. Esant III laipsnio varikocelei, sėklidės dažniausiai būna sumažėjusios, todėl operacija yra būtina. T.B. Hargreave [92] mano, kad varikocelektomija turėtų būti atliekama tik esant simptomams.
2.7. Varikocelės gydymas
Yra įvairių varikocelės gydymo būdų. Jie gali būti skirstomi pagal atlikimo pobūdį: • atvirosios operacijos (Ivanisevičiaus, Palomo)
• sklerozuojamojo ar embolizuojamojo pobūdžio (ASS, RS) • laparoskopinės
• mikrochirurginės (perrišant, sujungiant venas) • kombinuotos (mikrochirurginė su ASS)
Pagal priėjimo prie reikiamos venos vietą: a) virš vidinio kirkšnies kanalo žiedo:
• veninis-veninis sujungimas (v. spermatica interna naudojant mikrochirurginę techniką jungiama su v. epigastrica inf.)
b) per kirkšnies kanalą:
• Ivanisevičiaus operacija – sėklidės venos perrišamos kirkšniniame kanale • naudojant mikrochirurginę techniką
c) žemiau išorinio kirkšnies kanalo žiedo (subingvinalinis): • naudojant mikroskopinę techniką
• kombinuota operacija (naudojant mikrochirurginę techniką su ASS) • antegradinė skrotalinė skleroterapija (ASS)
d) per šlaunies veną - retrogradinė skleroterapija (RS).
Kiekviena iš šių operacijų turi teigiamų ir neigiamų savybių, specifinių komplikacijų, įvairių nuskausminimo būdų.
2.7.1. Retrogradinė skleroterapija ir embolizacija yra minimaliai invaziniai
varikocelės gydymo metodai. Operuojama atlikus vietinę nejautrą. Punktuojama šlaunies vena pagal Seldingerio metodiką, specialus zondas kišamas iki inksto venos ir įkišamas į sėklidės veną, kur suleidžiama kontrastinės medžiagos, po to sklerozę sukeliančio preparato. Kartais vietoje sklerozę sukeliančio preparato kraujagyslėms užkimšti (embolizacijai) naudojamos specialios metalinės spiralės. Tada procedūra vadinama embolizacija. Retrogradinių procedūrų privalumas – matoma sėklidės venos anatomija ir refliuksas. Šis varikocelės gydymo būdas tapo gera tradicinės atvirosios varikocelektomijos alternatyva, tačiau kartais gali trukti ilgai - 1–3 val. Iš komplikacijų paminėtina: kraujavimas iš punkcijos vietos, venų pažeidimas zondo manipuliacijos metu, kontrastinės medžiagos ekstravazacija ir nedidelis kraujavimas, sustojantis savaime [8,95]. Po retrogradinės embolizacijos ar skleroterapijos gali būti pampiniforminio rezginio flebitas, sukeliantis kapšelio paraudimą, patinimą ir skausmą nuo 20 iki 65 proc. atvejų [96,97,98]. Pacientai po šių operacijų ligoninėje išbūna 12-24 val., o į darbą sugrįžta po 24-48 val. [5,19,99,100,101]. Apie 15-30 proc. atvejų nepavyksta įkišti zondo į kairiąją vidinę sėklinę veną (v. spermatica interna sin.) ir atlikti skleroterapijos dėl kairiojo inksto ir sėklidės venų tinklo anatomijos skirtumų, sudėtingumų ar techninių nesklandumų [5,6,7,8]. Dėl dažnai pasitaikančių venų anomalijų, paralelinių kolateralių po šios operacijos ligos atkryčių dažnumas 10 - 17,6 proc. [9,10,102]. Nors A.M. Zuckerman ir bendraautoriams retrogradinę skleroterapiją sėkmingai atlikti pavyko 95,7 proc. atvejų [1].
2.7.2. Antegradinę skrotalinę skleroterapiją 1986 m. pasiūlė R. Tauber [19]. Tai
išbūna apie 2-3 val., o į darbą sugrįžta po 24-48 val. Galimos komplikacijos yra: kapšelio hematoma 2,2 proc. [103] bei nesunkus epididimorchitas 0.3 proc. [17,19,22,103,104,105] atvejų. Sėklidės atrofija (0,6 proc.) yra reta komplikacija [19,103,106]. Nedidelė šių operacijų kaina, greitas pooperacinis reabilitacijos laikotarpis yra didelis privalumas [103]. Antegradinės flebografijos metu galima pamatyti papildomas kolateralines venas. Šiuo požiūriu ji nenusileidžia retrogradinei flebografijai. Manoma, kad šios kolateralės yra varikocelės išlikimo priežastis (persistavimo) po atvirų varikocelektomijų [107].
N. Johnsen ir R. Tauber [104], atlikę ASS 2115 pacientų, paskaičiavo, kad operacijos laikas buvo trumpesnis 60 min. už laparoskopinę varokocelektomiją, 39 min. - už mikrochirurginę ir 30 min. - už retrogradinę skleroterapiją. Ligos atkrytis po antegradinės skrotalinės skleroterapijos, literatūros duomenimis, būna 5-13 proc. [19,21,22,108] atvejų.
2.7.3. Laparoskopinė varikocelektomija įdiegta ir plačiau imta taikyti 1992 metais
[109], buvo atliekama esant abipusei varikocelei. Operuojama atlikus bendrinę nejautrą. Laparoskopinis sėklidės venų perrišimas ar užspaudimas turi savitas komplikacijas, tokias kaip: pneumoscrotum [15,17], poodžio emfizema, pneumomediastinumas, pneumotoraksas, pneumoperikardiumas, žarnų išemija, širdies ir kvėpavimo funkcijų sutrikimas, dujų embolija [16] ir galimi pilvo organų pažeidimai instrumentais, genitofemoralinio nervo pažeidimas [18]. Kai kurios komplikacijos po laparoskopinio venų perrišimo ar užspaudimo yra daug sudėtingesnės (kraujavimas, peritonitas), reikalauja bendrinio nuskausminimo ir kartais pasunkina paciento būklę [16]. Hidrocelė pasitaiko apie 9 proc. [17]. Paprastai po laparoskopinių operacijų pacientai ligoninėje užtrunka iki 48 val., nors, remiantis kai kurių klinikų patirtimi, gali būti hospitalizuojami ir į dienos stacionarą [110], o į darbą sugrįžta po 7 dienų [111]. Dar vienas laparoskopinės varikocelės perrišimo ar užspaudimo trūkumas yra didelė operacijos kaina dėl naudojamų medžiagų ir instrumentų. Ligos atkryčių skaičius, panašus, kaip ir po tradicinių atvirųjų varikocelės operacijų, yra 3,1-25 proc. [10,112]. Šių operacijų privalumas – dirbama gero matomumo ir padidinimo sąlygomis. Trūkumas – operacija brangi dėl didelės instrumentų kainos.
2.7.4. Veninė-veninė anastomozė atliekama naudojant mikrochirurginę techniką,
profunda) ar su apatine epigastriumo vena (vena epigastrica inferior profunda) [114].
Pastarojo tipo operacija buvo atliekama ir KMUK urologinėje klinikoje tiriamuoju laikotarpiu. Šios operacijos daromos atlikus bendrinę nejautrą. Po šių operacijų ligos atkryčiai siekia iki 3,1 proc. atvejų [11,12].
2.7.5. Atvirosios operacijos šiuo metu vis rečiau atliekamos. Tai Ivanisevičiaus (1918
m.) ir Palomo (1949 m.) išpopuliarinti atvirųjų operacijų metodai ir jų modifikacijos. Ivanisevičiaus operacijos privalumas yra tas, kad operuojant atveriamas kirkšnies kanalas ir yra galimybė perrišti sėklidės ir sėklidės pakeliamojo raumens venų kolaterales. Kirkšnies kanale surandamos sėklinio virželio venos perrišamos, būtinai išsaugant sėklidės arteriją. Pagrindiniai operacijos sunkumai yra sėklidės arterijos išsaugojimas, nes, išdalijant venas, sunku išskirti arteriją “plika akimi”, o ją perrišus išsivysto sėklidės atrofija. Kirkšnies kanale, sėkliniame virželyje, sėklidės arterijos kolateralių praktiškai nėra [10], todėl netyčinis arterijos perrišimas yra daug pavojingesnis nei operuojant virš vidinio kirkšnies kanalo žiedo [115]. Šioje vietoje, pažeidus limfagysles, išsivysto pooperacinė hidrocelė. Po atvirosios varikocelektomijos hidrocelių pasitaiko nuo 1,6 iki 33 proc. [112,116,117] atvejų ir pusei jų reikia chirurginės korekcijos [118].
Neigiamos šios operacijos savybės – tai atviroji operacija, ilgas pooperacinis laikotarpis ligoninėje, darbingumo sugrįžimas po 5–7 dienų, žaizdos infekcijos dažnis 5,8 proc. [112] ir didelis recidyvų skaičius - apie 16 proc. [2,3,4].
Palomo operacijos esmė – sėklidės venų perrišimas virš kirkšnies kanalo vidinio žiedo kartu su arterija. Sėklidė arterinį kraują tuomet gauna iš keliamojo sėklidės raumens arterijos (a. cremasterica) ir sėklinio virželio arterijos (a. ducti deferentis). Nėra didesnės tos pusės sėklidės atrofijos rizikos perrišant sėklidės venas ir arteriją virš vidinio kirkšnies kanalo žiedo kartu [119,120]. Dviejų perspektyviųjų atsitiktinių imčių tyrimai parodė, kad spermos kokybei ir nėštumų skaičiui reikšmingo skirtumo tarp arteriją išsaugančių ir arteriją perrišančių operacijų nėra [121,122]. Spalvotos doplerinės echoskopijos tyrimai patvirtino, kad sėklidės arterijos perrišimas neturi didesnės įtakos sėklidės kraujotakai [123].
2.7.6. Mikrochirurginės operacijos. Atvirosios operacijos metu surasti ir išsaugoti
sėklidės arteriją ir limfagysles sudėtinga. Sėklidės arterijos pažeidimas gali sukelti sėklidės atrofiją ar net azoospermiją, ypač po abipusės varikocelės operacijos [126], o limfagyslių pažeidimas – hidrocelę. Ieškant naujos varikocelektomijų technikos, kad būtų minimali komplikacijų rizika ir maža ligos atkryčio galimybė, buvo pradėtos mikrochirurginės operacijos [127].
Mikrochirurginė ingvinalinė (kirkšninė) varikocelektomija. D.J. Carbone ir J.V. Merhoff, ištyrę 139 pacientus, kuriems buvo atlikta mikrochirurginė ingvinalinė varikocelektomija neišdalijant sėklidės, nustatė, kad komplikacijų buvo 2,9 proc. [128] atvejų. Naudojant mikrochirurginę techniką, yra gera galimybė išskirti struktūras ir perrišti visas sėklidę drenuojančias venas, išskyrus sėklatakio veną (v.ductus deferentis). Po šių operacijų ligos atkryčio skaičius neviršija 3 proc. atvejų [3,13,129,130].
Subingvinalinės varikocelektomijos, naudojant mikroskopinę techniką, išsaugant sėklidės arteriją ir limfagysles. Po šios operacijos ligos atkryčių skaičius nedidelis - 1-2 proc., komplikacijų - iki 5 proc.. Jos dažniausiai daromos nuskausminus vietiškai, pacientai po operacijos išbūna ligoninėje iki 12 val. ir į darbą sugrįžta po 24-48 val. [13,14].
Kombinuotas antegradinės skrotalinės skleroterapijos ir ingvinalinės mikrochirurginės technikų derinimas tos pačios operacijos metu pacientams, kuriems išsivysto ligos atkrytis, leido pasiekti šimtaprocentinį pooperacinį efektyvumą (nedidelis ligonių skaičius ir neilgas stebėjimo laikotarpis po operacijos). Nebuvo pastebėta nei hidrocelės formavimosi, nei sėklidės atrofijos [127].
Visų mikrochirurginių operacijų pranašumas, palyginti su kitais, iki tol aprašytais, varikocelės gydymo metodais, yra mažiausias ligos atkryčių dažnis. Tačiau joms atlikti reikia mikroskopinės technikos, įgudimo su ja dirbti. Mikrochirurginės operacijos yra atviros operacijos, ir operacijų trukmė yra didžiausia.
2.8. Gydymo rezultatai
1 lentelė. Skirtingų autorių ir varikocelės operacijos būdų artimųjų ir tolimųjų rezultatų palyginimas
Operacijos būdas n Operacijos
trukmė min Komplikacijos (%) Ligos atkrytis (%) ASS Tauber19 Kuenkel108 Ficarra131 Ficarra104 Mazzoni132 Frangi133 Sautter105 Fette134 285 86 45 201 44 150 29 21 - 21 (12-60) 15 15 30 (5) - - - 3,4 9,4 0 5 0 9 14 14 9 12,5 2,2 6 4,5 13 11 5 RS Alqahtani135 Pisco102 Abdulmaaboud8 41 21 120 55 - 59(14) 11,6 6 3,7 11 17,6 11,2 LV Tan15 Podkamenev136 Esposito17 Itoh137 Abdulmaaboud8 Demirci138 98 654 211 38 87 21 61,4 (17-140) 15 30 37 (25-56) 35(11) 71 (30,9) 3 4,3 9 5,3 3,9 4,8 nesk. 1,84 nesk. 0 9,1 4,7 VVA Camoglio11 Lima12 66 207 - 3,1 - 3,1 3
ASS operacijos laikas trumpiausias. Laparoskopinės operacijos užtrunka šiek tiek ilgiau, o apie veninių-veninių anastomozių operacijų trukmę duomenų rasti nepavyko. Analizuojant komplikacijų dažnumą, pastebimas didesnis jų skaičius skleroterapijos grupėse. Tačiau kai kuriems autoriams antegradines skrotalines skleroterapijas pavyko atlikti be komplikacijų. Dauguma autorių neišskiria operacijos ar pooperacinių komplikacijų.
T. Sauter su bendraautoriais [105] perspektyviąjame atsitiktinių imčių tyrime palygino antegradinės skrotalinės skleroterapijos ir laparoskopinės varikocelektomijos rezultatus (2 ir 3 lentelės).
2 lentelė. LV ir ASS palyginimas pagal varikocelės laipsnius ir nepavykusias operacijas [105]
Varikocelės
Iš lentelėje pateiktų duomenų matosi, kad laparoskopinės varikocelektomijos grupėje nepavykusių operacijų skaičius šiek tiek buvo didesnis.
Autoriai [105] palygino komplikacijas (3 lentelė) tarp laparoskopinės varikocelektomijos ir antegradinės skleroterapijos.
3 lentelė. LV ir ASS komplikacijų palyginimas [105]
Komplikacijos Laparoskopijos grupė Antegradinės
skleroterapijos grupė p reikšmė
Pacientų skaičius 29 29 Hydrocelė 7 0 0,01 Epididimitas 3 1 ns Užsitęsęs skausmas 5 0 nc Hematoma 0 3 ns Siūlės granulioma 1 0 ns Iš viso 16 4 0,004
Analizuojant komplikacijų dažnumą, matosi, kad laparoskopinės varikocelektomijos grupėje jų yra reikšmingai daugiau (p=0,004) ir pasireiškia 55 proc. visų, kuriems atlikta laparoskopinė klipsacija pacientų, kai tuo tarpu antegradinės skleroterapijos grupėje jų buvo 14 proc.
Atlikę tyrimą autoriai priėjo prie išvados, kad antegradinė skleroterapija yra mažiau invazinis metodas nei laparoskopinė varikocelektomija, mažesnis komplikacijų ir ligos atkryčių dažnumas.
S. Lenk su bendraautoriais [10] retrospektyviai palygino kelių operacijų metodų komplikacijų ir recidyvų skaičių (4 lentelė):
4 lentelė. Skirtingų varikocelės operacijos būdų palyginimas pagal komplikacijas ir ligos atkryčius [10]
Operacijos būdas Pacientų skaičius
Komplikacijų skaičius Ligos atkrytis
Embolizacija spirale 80 5 (6%) 16 (20%)
Retrogradinė skleroterapija 47 3 (6%) 5 (11%)
Atviroji operacija (aukštas
perrišimas) 115 26 (23%) 13 (11%)
Laparoskopinė operacija 89 14 (25%) 17 (29%)
1 grupė 63 13 (21%) 16 (25%)
2 grupė 26 1 (4%) 1 (4%)
Tyrimo autoriai [10] pastebėjo, kad laparoskopinės venų koaguliacijos grupėje komplikacijų ir ligos atkryčių skaičius buvo didesnis nei laparoskopinės varikocelektomijos, o iš viso laparoskopinės operacijos grupėje komplikacijų ir ligos atkryčių skaičius buvo didžiausias iš visų operacijų ir intervencinių varikocelės gydymo būdų, o retrogadinės skleroterapijos grupėje – mažiausias. Ligos atkryčių skaičius buvo panašus atvirųjų operacijų ir retrogradinės skleroterapijos grupėse, o didžiausias – balioninės okliuzijos grupėje. S Lenk [10] padarė išvadą, kad turėtų būti naudojami minimaliai invaziniai metodai.
M.R. Abdulmaaboud su bendraautoriais [8] perspektyviai ištyrė 301 pacientą, sirgusį varikocele. Pacientus suskirstė į tris grupes (5 lentelė), pagal operacijos būdą (atviroji operacija, retrogradinė skleroterapija, laparoskopinė varikocelektomija).
5 lentelė. Varikocelės laipsnių, indikacijų, komplikacijų, ligos atkryčių palyginimas pagal skirtingus operacijos būdus [8]
Pacientų grupės pagal operacijas Charakteristikos Atviroji operacija Retrogradinė skleroterapija Laparoskopinė varikocelektomija
Operuotų pacientų skaičius 94 120 87
Amžius 30 (7) 29 (5) 28,7 (5,8) Laipsniai (%) I 21,4 23,9 20,3 II 43,5 42,9 48,7 III 35,1 33,2 31 Indikacijos gydyti (%) Skausmas 23,4 25,8 23 Nevaisingumas 29,8 32,5 28,7 Skausmas ir nevaisingumas 46,8 41,7 48,3 Neatvyko pasitikrinti (%) 24,5 27,5 26,4 Stebėjimo laikotarpis (mėn.) 13 (7) 12 (6) 12,5 (6,5) Atvykusiųjų pasitikrinti skaičius 71 87 64 Ligos pasikartojimai (%) 10,5 11,2 9,1 Pooperacinės komplikacijos (%) Epidimitas 4.7 3.7 - Hidrocelė 5.8 - - Žaizdos komplikacijos 5.8 - 3.9 Iš viso 16.3 3,7 3.9
Autoriai pastebi, kad operacijų rezultatai yra panašūs. Tik atviros operacijos išsiskiria didesniu komplikacijų dažniu, o laparoskopinė varikocelektomija yra brangiausia operacija, nors galėtų būti abipusės varikocelektomijos alternatyva. Vertindami ligos atkryčius, autoriai pastebėjo jų progresyvinį didėjimą, priklausomą nuo varikocelės laipsnio didėjimo. Tokią pačią ligos atkryčio tendenciją pastebėjo ir P. Burke [139].
6 lentelė. Spermos koncentracijos, judrumo ir nenormalių spermatozoidų formų palyginimas pagal skirtingus operacijos būdus
Atviroji operacija (n=60) Retrogradinė
skleroterapija (n=64) varikocelektomija Laparoskopinė
(n=48)
Spermos parametrai
prieš op. po operac. prieš op. po operac. prieš op. po operac. koncentracija (mln/ml) (SD) 16 (4.2) 38 (10) 14 (3.7) 40 (12) 15 (4.3) 39 (9) Judrumas (%) (SD) 33 (8.2) 49 (10.3) 36 (6.7) 52 (11) 34 (7.5) 50 (11.5) Nenormalios formos (%) (SD) 53 (10.3) 35 (11.2) 51 (9) 33.9 (10.3) 54 (10.7) 36 (11.4)
Tyrimo metu pastebėta, kad spermos parametrai pagerėjo po visų operacijų, bet reikšmingo skirtumo tarp operacijos būdų nebuvo [8].
Dauguma autorių nurodo teigiamą varikocelės chirurginio gydymo įtaką (7 lentelė) spermatozoidų kiekiui.
7 lentelė. Skirtingų operacinių varikocelės gydymo būdų įtaka spermatozoidų skaičiui
Varikocelės gydymo būdas
ir tyrimai Pacientų skaičius skaičius (mln/ml) Spermatozoidų prieš operaciją (SD) Spermatozoidų skaičius (mln/ml) po operacijos (SD) p ASS Ficarra131 175 55,2 (63,71) 60,0 (48,52) 0,45 RS Di Bisceglie140 Nieschlag141 206 24 44,2 (3,6) 16,5 (2,5) 52,1 (4,1) 25,1 (4,1) 0,002 0,008 LV Mehan142 Tan15 Donovan44 Hagood109 Demirci143 33 107 14 10 21 20,96 (21.06) 19,0 10,2 10,4 22 (7-76) 38.96 (26,05) 33,8 19,7 24,0 37 (16,5-142) nesk. nesk. nesk. nesk. nesk.
Duomenų apie veninės-veninės anastomozės įtaką spermatozoidų skaičiui rasti nepavyko.
8 lentelė. Skirtingų operacinių varikocelės operacijos būdų įtaka judrioms spermatozoidų formoms
Varikocelės
gydymo būdas ir tyrimai
Pacientų skaičius Judrios spermatozoidų formos prieš operaciją (%) (SD) Judrios spermatozoidų formos po operacijos (%) (SD) p ASS Ficarra132 Johnsen144 103 65 36,6 (18,5) 36.5 (20.7) 47,2 (19,1) 51.7 (20) 0,001 0,001 RS Di Bisceglie140 206 33.3 (2.0) 40.5 (2.2) 0,0001 LV Huk138 I gr* II gr** Demirci143 88 78 21 18.95 (9.46) 20.12 (9.08) 45 (0-71) 36.48 (15.76) 31.26 (10.78) 50 (3-78)
* pacientų grupė, kur perrištos ir venos, ir arterijos.
** pacientų grupė, kur perrištos tik venos, o arterija išsaugota
Duomenų apie veninės-veninės anastomozės įtaką judrioms spermatozoidų formoms rasti nepavyko.
Varikocelės gydymo būdai turi teigiamą įtaką spermos morfologijai (9 lentelė).
9 lentelė. Skirtingų varikocelės operacijos būdų įtaka normalioms spermatozoidų formoms
Varikocelės
gydymo būdas ir tyrimai
Pacientų skaičius Normalios spermatozoidų formos prieš operaciją (%) (SD) Normalios spermatozoidų formos po operacijos (%) (SD) p ASS Ficarra132 65 36,6 (18,5) 47,2(19,1) 0,001 RS Di Bisceglie140 206 37.4 (2.1) 38.9 (2.3 ) N.S. LV Huk138 I gr* II gr** 88 78 22.04 (8.42) 23.02 (9.81) 47.15 (17.18) 49.11 (26.72) * pacientų grupė, kur perrištos ir venos, ir arterijos.
Duomenų apie veninės-veninės anastomozės įtaką normalioms spermatozoidų formoms rasti nepavyko.
3. PACIENTAI IR TYRIMO METODIKA
3.1. Retrospektyvusis tyrimas
Nuo 1988 m. sausio iki 2001 m. lapkričio mėnesio KMUK urologijos klinikoje operuoti 548 pacientai, sirgę varikocele. Pacientai operuoti šiais būdais (10 lentelė):
10 lentelė. Operacijų būdai ir pacientų skaičius.
Operacijos būdas Operacijų skaičius
Ivanisevičiaus operacija (IO) 5
Veninė-veninė anastomozė (VVA) 42
Retrogradinė skleroterapija (RS) 307
Laparoskopinė varikocelektomija (LV) 25
Antegradinė skrotalinė skleroterapija (ASS) 169
Iš viso 548
Ivanisevičiaus operacija atlikta 5 pacientams, į tyrimą jie neįtraukti. Analizuoti 543 atvejai.
Nuo 1988 m. beveik visiems pacientams buvo taikoma retrogradinė skleroterapija. Tiems, kuriems nepavykdavo atlikti RS dėl sėklidės venos anatomijos pakitimų, nuo 1989 m. buvo atliekama veninė-veninė anastomozė arba nuo 1995 m. laparoskopinė operacija, arba nuo 1996 m. antegradinė skrotalinė skleroterapija. Nuo 1995 m. darytos RS ir LV, o nuo 1996 m. - RS, LV ir ASS. Nuo 1996 m. buvo pradėtos atlikti ASS, literatūroje pasirodžius straipsniams, kad tai paprasčiausia ir pigiausia operacija varikocelei gydyti. Visas antegradines skrotalines skleroterapijas atliko autorius. Pacientams, kuriems nepavyko atlikti ASS dėl sėklidės venos anatomijos pakitimų (kontrastinė medžiagos patenka į apatinę tuščiąją veną), ar nepavykus rasti tinkamos venos kaniuliuoti dėl patirties stokos, buvo atlikta RS arba LV.
3.1.1.Retrogradinė skleroterapija (RS)
sėklinės venos. Įkišus zondą į sėklinę veną, suleidžiama sklerozę sukeliančios medžiagos. Retrogradinei skleroterapijai KMUK iki 1989 m. buvo naudojamas absoliutus spiritas (2ml) su 3ml 40% gliukozės tirpalu; 1989-1993 m. naudotas 10ml 3% sol. Trombovari; nuo 1994 m. - 8ml 3% sol. Aetoxyskleroli. Po procedūros šlaunies venos punkcijos vietoje uždedamas spaudžiamasis tvarstis.
3.1.2.Antegradinė skrotalinė skleroterapija (ASS)
Antegradinė skrotalinė skleroterapija atliekama vietinėje nejautroje. Padaromas 1-1,5 cm pjūvelis apie 1,5 cm žemiau varpos šaknies. Išdalijamas sėklinis virželis, jame surandama pampiniforminio rezginio vena. Jos proksimalinis galas perrišamas, o distalinis - kaniuliuojamas 24G intraveniniu kateteriu. Pro pastarąjį suleidžiama kontrastinės medžiagos (3-6ml 76% sol. Urografini). Įsitikinus, kad kontrastinė medžiaga teka inksto venos link, Valsalvos mėginio metu pro kateterį suleidžiama 1ml oro ir 3ml 3% sol.
Aetoxyskleroli. Distalinis venos galas perrišamas. Susiuvami sėklinio virželio dangalai,
oda. Po operacijos žaizdos srityje uždedamas sterilus šaldomasis tvarstis.
3.1.3.Laparoskopinė varikocelektomija (LV)
Ši operacija KMUK pradėta 1995 metais. Operuojama atlikus intubacinę nejautrą. Operacijos metu naudojami du 10 mm. troakarai (optikai ties bamba ir manipuliacinis dešinėje, pararektaliai tarp bambos ir simfizio) ir vienas 5 mm troakaras (manipuliacinis kairėje, pararektaliai tarp bambos ir simfizio). Operacijos metu pilvui išpūsti naudojamos CO2 dujos 10-15 mmHg slėgiu. Pilvaplėvė perkerpama išilgai apie 1 cm aukščiau virš
vidinio kirkšnies kanalo žiedo, 1–1,5 cm ilgiu pagal sėklidės venų eigą. Išdalijamos venos, jos užspaudžiamos metalinėmis kabutėmis ar perrišamos, ir perkerpamos, stengiantis išsaugoti sėklidės arteriją ir limfagysles. Po operacijos ant žaizdų uždedami sterilūs tvarsčiai.
3.1.4.Veninė-veninė anastomozė (VVA)
Kai kurių operacijų atlikti nepavyko (11 lentelė). Antegradinės skrotalinės skleroterapijos grupėje nepavyko atlikti 6 (3,6 proc.) operacijų. Tais atvejais išdalinus sėklinį virželį nepavyko surasti reikiamos venos, kuria kraujas tekėtų kairiojo inksto venos link. Šių operacijų metu surastomis venomis kontrastinis preparatas tekėjo į šlaunies ar vidinę klubinę venas, todėl skleroterapija neatlikta. Vėliau dviem pacientams atlikta laparoskopinė varikocelektomija, keturiems – retrogradinė skleroterapija.
Retrogradinės skleroterapijos nepavyko atlikti 64 (20,8 proc.) pacientams (11 lentelė). Šios operacijos nesėkmės priežastis buvo negalėjimas nukreipti zondo į sėklinę veną retrogradiniu keliu dėl venų anatomijos sudėtingumo, vingiuotumo ar kontrastinės medžiagos ekstravazacijos. Vėliau 9 pacientams atlikta laparoskopinė varikocelektomija, 42 – veninė-veninė anastomozė, 13 – antegradinė skrotalinė skleroterapija.
Vienam pacientui (4 proc.) laparoskopinės varikocelektomijos metu, nepavykus išdalinti riestinės žarnos ir surasti sėklidės venų, teko atlikti atvirąją operaciją pagal Ivanisevičių.
Vienam pacientui (2,3 proc.) veninė-veninė anastomozė nepavyko. Susiuvus apatinę epigastrinę ir sėklidės venas, veninis kraujas tekėjo iš apatinės epigastriumo venos į sėklidės veną. Atlikta atviroji operacija pagal Ivanisevičių.
11 lentelė. Pavykusių ir nepavykusių operacijų pasiskirstymas pagal operacijų būdą ir pacientų amžių operacijos metu
Operacijos pavadinimas Bendras operacijų skaičius Operacijų nepavyko atlikti Pavykusios operacijos Amžiaus vidurkis (SD) ASS 169 6 (3,6%) 163 (96,4%) 24,3 (5,8) RS 307 64 (20,8%) 243 (79,2%) 23,9 (6,0) LV 25 1 (4%) 24 (96%) 23,9 (5,8) VVA 42 1 (2,3%) 41 (97,7%) 22,8 (4,7) Iš viso 543 72 (13,3%) 471 (86,7%)
12 lentelė. Kviestų patikrinti pacientų skaičiaus santykis su pavykusiomis operacijomis
Operacijos būdas Pavykusios
operacijos pasitikrinti Atvyko Nepavyko rasti Atsisakė atvykti
ASS 163 86 (52,8%) 46 (28,2%) 31 (19%)
RS 243 55 (22,6%) 121 (49,8%) 67 (27,6%)
LV 24 11 (45,8%) 13 (54,2%) 0
VVA 41 18 (43,9%) 17 (41,5%) 6 (14,6%)
Iš viso 471 170 (36,1%) 198 (41,9%) 104 (22,0%)
Atvykę pacientai tikrinti apžiūros kambaryje. Kliniškai visus pacientus tikrino vienas tyrėjas. Keletą minučių jiems pastovėjus, apžiūros ir apčiuopos būdu tikrinta, ar nėra varikocelės pasikartojimo. Ligos atkrytis traktuotas tada, kai varikocelė kliniškai buvo nustatoma po operacijos. Vadovautasi L. Dubin ir R.D. Ameral [32] 1977 m. pasiūlyta varikocelės klasifikacija:
I° varikocelė užčiuopiama tik Valsalvos mėginio metu II° varikocelė užčiuopiama ir be Valsalvos mėginio
III° varikocelė matoma be Valsalvos mėginio
Prieš operaciją visiems pacientams, kuriems atlikta retrogradinė skleroterapija, veninė-veninė anastomozė ar laparoskopinė varikocelektomija bei daliai po antegradinės skrotalinės skleroterapijos sėklidės buvo matuotos slankmačiu. Kitai daliai pacientų, kuriems atlikta antegradinė skrotalinė skleroterapija, sėklidės prieš ir po operacijos matuotos ultragarsiniu aparatu. Po operacijos beveik visiems pacientams sėklidės matuotos ultragarsiniu aparatu. Slankmačiu sėklides matavo vienas tyrėjas. Matuotas pacientų sėklidžių ilgis, plotis, storis, o tūris (ml) paskaičiuotas pagal formulę ilgis × plotis × storis × 0,5236. Kad būtų galima lyginti ir vertinti sėklidžių tūrį prieš ir po operacijos, slankmačio dydžiai perskaičiuoti į echoskopinius dydžius, panaudojant išvestinį sėklidžių tūrio koeficientą (sėklidės ilgis × 1,16 × plotis × 1,07 × storis × 1,46 × 0,5236/1000). Jis apskaičiuotas pamatavus sėklides slankmačiu ir echoskopu 50-čiai atsitiktiniu būdu atrinktų pacientų.
Pacientams tirta sperma prieš ir po operacijos. Spermos ištirti pagal PSO rekomendacijas retrospektyvinio tyrimo laikotarpiu nebuvo galima. Norint išvengti spermos kokybės vertinimo netikslumų, vertintas tik spermatozoidų kiekis viename mililitre. Sperma tirta ne visiems pacientams: prieš RS sperma ištirta 195 (65,4 proc.), prieš ASS – 100 (61,3 proc.), LV – 16 (66,7 proc.), VVA – 35 (85,4 proc.) pacientams. Pacientai, kurie operuoti dėl skausmo arba profilaktikos tikslu, spermą tirti atsisakė dėl jauno amžiaus ar tiesiog nenorėjo to daryti.
metu ir pooperaciniu laikotarpiu). Vertinti ir palyginti tolimieji operacijų rezultatai, kai pacientai atvyko patikrinimui (vertinti ir tarpusavyje palyginti abiejų sėklidžių dydžiai, spermatozoidų skaičius viename mililitre prieš ir po operacijos tiems patiems pacientams, analizuota atskirų operacijų įtaka sėklidžių dydžių pokyčiams ir spermatozoidų skaičiaus viename mililitre pasikeitimams, ligos atkryčio dažnumas).
3.2. Perspektyvusis tyrimas
Nuo 2001 metų lapkričio mėn. pradėtas perspektyvusis tyrimas tęsėsi iki 2003 metų kovo mėn. Tirti pacientai, kuriems taikyta tik antegradinė skrotalinė skleroterapija. Visas ASS atliko autorius. Pradėjus šį tyrimą, atsisakyta profilaktinio pobūdžio varikocelės gydymo indikacijos. Tokiems pacientams paaiškintos galimos ligos komplikacijos, jie pradėti stebėti, jiems patarta kasmet atvykti pasitikrinti. Pacientai operuoti esant šioms varikocelės gydymo indikacijoms:
• skausminis sėklidės sindromas, • nevaisingumas,
• abipusė varikocelė,
• sėklidės hipotrofija (varikocelės pažeistos sėklidės tūris mažesnis daugiau nei 15 proc.),
• blogi spermos parametrai (astenospermija, oligospermija arba oligoastenospermija),
• kosmetinis defektas (kai permelyg išsiplėtusios kapšelio venos pacientui kelia nepatogumą).
Per minėtą laikotarpį ASS atlikta 48 pacientams. Buvo paruoštas protokolas, užpildytas kiekvienam pacientui prieš operaciją. Visus pacientus kliniškai tyrė vienas gydytojas šiltoje patalpoje, prieš apžiūrą ir apčiuopą jiems pastovėjus keletą minučių. Pacientai tirti stovint ir gulint. Naudotasi ta pačia varikocelės klasifikacija pagal Dubin-Ameral [32], kaip ir retrospektyvinio tyrimo metu.
veninio kraujo refliuksas buvo vertinamas, kai: 1) jis buvo matomas ramiai stovint ir 2) buvo matomas tik Valsalva mėginio metu. Echoskopu matuotas abiejų sėklidžių ilgis, plotis ir storis, o jų tūris apskaičiuotas pagal formulę: “ilgis × plotis × storis × 0,5236“.
Tirta sperma, gauta masturbacijos būdu. Ji pradėta tirti ne vėliau kaip per 30 min. nuo jos gavimo (visus spermos tyrimus pagal PSO rekomendacijas atliko viena laborantė). Ejakuliato tūris buvo vertintas sveriant tuščią konteinerį spermai ir tą patį konteinerį su spermos pavyzdžiu elektroninėmis laboratorinėmis svarstyklėmis. Spermatozoidų koncentracija skaičiuota Neubauer kameroje, naudojant fazės kontrastinį mikroskopo objektyvą, didinantį 400 kartų. Spermatozoidų judrumas vertintas mikroskopu tiriant spermos lašą ant šildomo mikroskopo staliuko, naudojantis 400 kartų didinančiu fazės kontrastiniu objektyvu. Išskirti greitai pirmyn judantys spermatozoidai (a klasės), lėtai pirmyn judantys (b klasės), trūkčiojantys (c klasės) ir nejudrūs (d klasės) spermatozoidai. Pirmyn judančių spermatozoidų procentas vertintas susumuojant a ir b klasės spermatozoidų procentus. Spermatozoidų morfologija, remiantis griežtais kriterijais vertinta tiriant Papanicolaou būdu dažytus spermos tepinėlius, naudojant 1000 kartų didinantį imersinį objektyvą. Sperma vertinta kaip normali, jei greitai pirmyn judančių spermatozoidų (a klasės) buvo ne mažiau nei 25 proc., o pirmyn judančių spermatozoidų (a + b klasės) – 50 proc. ir daugiau visų spermatozoidų. Mažesnis judrumas vertintas kaip astenospermija. Spermatozoidų skaičius viename spermos mililitre 20 milijonų ir daugiau vertintas kaip normalus. Mažesnis spermatozoidų kiekis viename mililitre vertintas kaip oligospermija.
Pacientų paprašyta atvykti pasitikrinti praėjus metams po operacijos.
Analizuoti visų 48 operuotų pacientų ankstyvieji rezultatai (indikacijos operacijai, anestezija, operacijos trukmė, operacinės ir pooperacinės komplikacijos).
Indikacijos gydyti varikocelę, pagal kurias buvo daryta ASS, pateiktos 13 lentelėje.
13 lentelė. Varikocelės gydymo indikacijos ir pacientai
Indikacijos n
Nevaisingumas 7
Skausmas 19
Skausmas ir nevaisingumas 2
Skausmas ir sėklidės hipotrofija 3
Kosmetinis defektas 2
Abipusė varikocelė 3
Sėklidės hipotrofija 10
Nenormalūs spermos tyrimo rezultatai 1
Vienintelės sėklidės varikocelė 1
Iš viso 48
pacientų (16,7 proc.) nepavyko surasti, nes pasikeitė adresai ir telefonai. Keturi pacientai (8,3 proc.) neatvyko dėl laiko stokos (telefonu pranešė, kad jaučiasi gerai).
Po operacijos analizuoti 36 atvykusių pasitikrinti pacientų ankstyvieji ir tolimieji operacijų rezultatai. Kaip ir retrospektyvinio tyrimo metu ankstyvieji rezultatai apėmė laikotarpį stacionare (operacijos trukmė, anestezija, bendri ir pooperaciniai lovadieniai, komplikacijos operacijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu). Tolimieji operacijų rezultatai apėmė laikotarpį, kai pacientai atvyko pasitikrinti (vertinti ir tarpusavyje palyginti abiejų sėklidžių dydžiai, spermatozoidų skaičius viename mililitre prieš ir po operacijos tiems patiems pacientams, analizuota atskirų operacijų įtaka sėklidžių dydžių pokyčiams ir spermatozoidų skaičiaus viename mililitre pasikeitimams, ligos atkryčių dažnumas). Ligos atkrytis vertintas kliniškai nustačius varikocelę pagal Dubin-Ameral klasifikaciją [32].
Atvykusiems pasitikrinti pacientams atlikti visi tie patys tyrimai, kaip ir prieš operaciją: atlikta sėklidžių apžiūra ir apčiuopa, kliniškai įvertinta, ar nėra varikocelės atkryčio. Atlikta sėklidžių echoskopija, pamatuoti venų spindžiai. Ištirta pacientų sperma.
Analizuotas ir įvertintas sėklidžių tūris, sėklinio virželio venų spindis, spermos kokybiniai ir kiekybiniai parametrai prieš operaciją ir lyginti su tokiais pačiais pooperaciniais duomenimis.
Klinikinio tyrimo protokolas patvirtintas KMU Nepriklausomos etikos komiteto Nr. 48A.
Duomenų analizė atlikta naudojantis programų paketu SPSS (Statistical Package for
Social Sciences) 10.0 for Windows (Chicago, Illinois, USA). Vidurkiams palyginti naudota ANOVA su atitinkamais post-hoc testais. Neparametriniai dydžiai buvo lyginti taikant chi
4. REZULTATAI
4.1. Retrospektyvusis tyrimas
Nuo 1988 metų pradžios iki 2001 metų lapkričio mėn. KMUK urologijos klinikoje operuoti 548 pacientai, sergantys varikocele. Septyniasdešimt dviem pacientams operacijų atlikti nepavyko, o dar 5 pacientai į tyrimą neįtraukti, nes operuoti Ivanisevičiaus būdu. Todėl analizuotas 471 pacientas.
Daugiausiai operacijų atlikta profilaktikos tikslu, siekiant užkirsti kelią galimam nevaisingumui bei sėklidės hipotrofijai. Mažiausiai pacientų visose operacijų grupėse operuota dėl kosmetinio kapšelio defekto, t.y., pacientų manymu, netinkamos kapšelio estetinės išvaizdos. 29 24 8 27 40 53 76 61 30 21 16 10 1 2 0 2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 ASS RS LK VVA Operacinis metodas P ro cen ta i dėl nevaisngumo profilaktiškai dėl skausmo dėl kosmetinio defekto
Ilgiausia operacijos trukme išsiskyrė veninės-veninės anastomozės grupė (14 lentelė). Antegradinė skrotalinė skleroterapija ir retrogradinė skleroterapija taikytos atlikus vietinę, o laparoskopinė varikocelektomija ir veninė-veninė anastomozė - bendrinę nejautrą.
14 lentelė. Operacijos, jų trukmė ir anestezija
Operacijos pavadinimas Pacientų skaičius Operacijos trukmė, min. (SD) Anestezija
ASS 163 67,2 (14,8) Viet.
RS 243 - Viet.
LV 24 50,8 (21,5) Endo.
VVA 41 108,2 (32,2) Endo.
LV-VVA p=0,001; LV-ASS p=0,004; VVA-ASS p=0,001
Retrogradinės skleroterapijos grupėje operacijų laikas protokoluose nebuvo fiksuojamas ir užrašomas.
Bendras ir pooperacinis gydymo stacionare laikas buvo trumpiausias antegradinės skrotalinės skleroterapijos grupėje ir reikšmingai skyrėsi nuo visų kitų operacijos būdų (15 lentelė). Akivaizdžiai daugiausiai laiko pacientai praleido ligoninėje po veninės-veninės anastomozės. Ši operacija priskiriama prie atvirų operacijų, todėl pooperacinis gydymo stacionare laikas buvo ilgiausias.
15 lentelė. Operacijos ir gydymo stacionare laikas
Operacijos pavadinimas Gydymo stacionare dienos
po operacijos*(SD) Bendras gydymo dienų sk.
◊ (SD) ASS (n=163) 0,4 (0,8) 1,9 (1,7) RS (n=243) 1,1 (0,5) 2,3 (1,3) LV (n=24) 2,0 (1,0) 4,0 (2,6) VVA (n=41) 5,8 (1,9) 9,4 (3,2)
*LV-VVA p=0,001; *LV-ASS p=0,001; *LV-RS p=0,002; *VVA-ASS p=0,001; *VVA-RS p=0,001; *ASS-RS p=0,001.
◊LV-VVAp=0,001; ◊LV-ASS p=0,007; ◊LV-RS p=0,041; ◊VVA-ASS p0,001; ◊VVA-RS p=0,001; ◊ASS-RS p=0,04.
Po vieną komplikaciją įvyko antegradinės skleroterapijos (anafilaksinė reakcija į anestetiką), laparoskopinės varikocelektomijos (nepavyko išdalinti riestinės žarnos ir surasti sėklidės venų) ir veninės-veninės anastomozės (po anastomozės suformavimo veninis kraujas tekėjo sėklidės link) metu (16 lentelė).
Mažiausias komplikacijų skaičius pooperaciniame laikotarpyje (16 lentelė) buvo antegradinės skleroterapijos grupėje (1,2 proc.), o didžiausias - pacientams, kuriems atlikta retrogradinė skleroterapija (19,7 proc.).
Operacijos pavadinimas Komplikacijų sk.
operacijų metu* (%) p Komplikacijų sk. po operacijų◊ (%) p
ASS (n=163) 1 (0,6) 0,03 2 (1,2) 0,0001
RS (n=243) 16 (6,6) 48 (19,7)
LV (n=24) 1 (4,1) 1 (4,1)
VVA (n=41) 1 (2,4) 1 (2,4)
*LV-VVA – sn; *LV-ASS – sn; *LV-RS – sn; *VVA-ASS – sn; *VVA-RS – sn; *ASS-RS p=0.08.
◊LV-ASS p=sn; ◊VVA-ASS p=sn; ◊ASS-RS p=0,0001; ◊LV-VVA – sn; ◊LV-RS – sn; ◊RS-VVA p = 0.02.
Septynioliktoje lentelėje išvardintos konkrečios komplikacijos, kurios buvo atliekant operacijas ir po jų.
17 lentelė. Operacijos ir konkrečios komplikacijos.
Operacijos
pavadinimas operacijos metu Komplikacijos Kiekis Komplikacijos operacijos po Kiekis
ASS anafilaksinė r-ja
anestetikui 1 kraujavimas iš žaizdos 2
RS ekstravazacija 5 flebitas 37
pykinimas, bendras
silpnumas 11 kraujavimas iš punkcijos vietos 11
LV perėjimas į atvirą
operaciją
1 poodinė emfizema 1
VVA Nepavyko suformuoti
tinkamos anastomozės 1 žaizdos seroma 1
Komplikacijos, įvykusios tiek operacijos metu, tiek ir po jos, buvo nesunkios ir sveikatos labiau nesutrikdė.
Nagrinėdami operacijų efektyvumą, analizavome ligos atkryčio dažnumą, sėklidžių tūrio, spermatozoidų kiekio viename mililitre pasikeitimus po operacijos.
Po veninės-veninės anastomozės ligos atkryčio nenustatyta (18 lentelė). Po ASS, RS ir LV ligos atkryčių dažnumas buvo panašus.
18 lentelė. Operacijos būdai ir ligos atkryčiai, pacientų amžius ir laikas po operacijos
Operacijos būdai Ligos pasikartojimai (%) p Pacientų amžiaus vidurkis po operacijos (SD) Laikas mėn. po operacijos (SD) ASS (n=86) 24 (28%) 0.082 26,3 (6,0) 33 (18,6) RS (n=55) 12 (22%) 32,6 (7,2) 101,7 (34,6) LV (n=11) 3 (27%) 32,0 (5,9) 85,1 (13,6) VVA (n=18) 0 32,2 (6,3) 127,3 (23,3)
Kairiosios sėklidės tūris vidutiniškai padidėjo po visų intervencinių ir chirurginių varikocelės gydymo būdų (19 lentelė). Nors ir nereikšmingai, bet kairioji sėklidė vidutiniškai labiausiai padidėjo po laparoskopinės varikocelektomijos.
19 lentelė. Operacijos ir kairiosios sėklidės tūrio pokyčiai po operacijų
Operacijos
pavadinimas Kairiosios sėklidės tūris (ml) prieš operaciją (SD)
Kairiosios sėklidės tūris (ml) po operacijos (SD)
Kairiosios sėklidės tūrio (ml) pokyčio vidurkis Δ po operacijos (SD) p ASS (n=86) 10,7 (9,1) 15,6 (4,9) 4,6 (1,1) 0,088 RS (n=55) 12,7 (5,8) 14,4 (4,9) 1,7 (0,8) LV (n=11) 9,6 (3,7) 16,1 (4,7) 6,5 (1,7) VVA (n=18) 12,3 (4,1) 17,6 (4,7) 5,3 (1,1)
Dešiniosios sėklidės tūris taip pat padidėjo labiausiai po laparoskopinės kairiosios pusės laparoskopinės varikocelektomijos (20 lentelė). Po retrogradinės skleroterapijos dešiniosios sėklidės tūris sumažėjo vidutiniškai 1,4 ml.
20 lentelė. Operacijos ir dešiniosios sėklidės tūrio pokyčiai po operacijų:
Operacijos pavadinimas Dešiniosios sėklidės tūris (ml) prieš operaciją (SD) Dešiniosios sėklidės tūris (ml) po operacijos (SD)
Dešiniosios sėklidės tūrio pokyčio vidurkis Δ po operacijos (SD)◊ p ASS (n=86) 13,4 (5,4) 16,5 (5,8) 2,8 (0,6) 0,001 RS (n=55) 17,1 (7,1) 15,7 (5,0) -1,4 (0,8) LV (n=11) 12,4 (2,0) 19,1 (6,2) 6,7 (1,7) VVA (n=18) 17,7 (5,3) 19,4 (4,8) 1,7 (1,4) ◊ASS-RS p=0.001; RS-LV p=0.001
Spermatozoidų skaičius viename mililitre padidėjo po abiejų varikocelės skleroterapijos būdų, tačiau labiausiai po antegradinės skrotalinės skleroterapijos ir reikšmingai skyrėsi nuo kitų gydymo būdų. Po laparoskopinės varikocelektomijos ir veninės-veninės anastomozės šis rodiklis sumažėjo (21 lentelė).
21 lentelė. Operacijos ir spermatozoidų skaičiaus pokyčiai
Operacijos
pavadinimas vidurkis (mln/ml) prieš Spermatozoidų sk. operaciją (SD) Spermatozoidų sk. vidurkis (mln/ml) po operacijos (SD) Spermatozoidų sk. mililitre pokyčio vidurkis Δ (SD)◊ p ASS (n=57) 36,6 (33,2) 63,6 (47,0) 28,3 (51) 0,001 RS (n=35) 57,0 (49,5) 65,1 (57,9) 8,2 (9,7) LV (n=9) 74,8 (96,0) 20,8 (15,2) -53,1 (33,1) VVA (n=13) 87,3 (71,5) 30,6 (32,3) -45,2 (16,9)
◊ASS-RS - sn; ASS-VVA p=0,001; ASS-LV p=0,001; RS-LV p=0.017;
RS-VVA p=0.017; LV-VVA – sn.
Dvidešimt trečioje lentelėje n reiškia pacientų skaičių, kurių sperma buvo ištirta.
Perspektyviojo tyrimo metu analizuoti pacientai, sirgę varikocele, kuriems atlikta antegradinė skrotalinė skleroterapija. Tyrimas truko 15 mėn. Per šį laikotarpį atlikta 48 ASS. Prieš operaciją jų amžiaus vidurkis buvo 23,7 m. (16-35 m.).
ASS atlikta pagal indikacijas nurodytas 2 paveiksle.
15 48 4 8 21 2 2 0 10 20 30 40 50 60 nevaisingumas skausmas sėklidėje kosmetikos defektas abipusė varikocelė sėklidės hipotrofija blogas ejakulatas vienintelės sėklidės varikocelė Indikacijos Pr o c e n ta i
2 paveikslas. Indikacijos, pagal kurias buvo atlikta ASS 48 pacientams
Visiems pacientams operacijos pavyko. Trisdešimt vienas pacientas išvyko tą pačią dieną, po operacijos praėjus 2 ar 3 valandoms. Penkiolika pacientų išvyko kitą dieną po operacijos, jiems operacijos atliktos popietinėmis valandomis, o 2 pacientai - trečią dieną po operacijos (abu buvo karo prievolininkai ir išvykti anksčiau negalėjo). Šešiolika pacientų operuoti kitą dieną, o vienas - antrą dieną po paguldymo į stacionarą. Bendra stacionare gulėjimo trukmė buvo 1,2 dienos, o po operacijos - 0,4 dienos.
Visiems 48 pacientams atlikta vietinė nejautra. Komplikacijų ASS metu ir po jų nebuvo. Vidutinė ASS trukmė buvo 25,7 min. (15-110). Iš papildomų operacijų ASS metu buvo: viena cirkumcizija ir trys abipusės ASS.
Atvyko pasitikrinti 36 pacientai, vidutiniškai praėjus 14 mėn. (7-24) po operacijos. Prieš operaciją, iš jų pirmo laipsnio varikocele sirgo 2 (5 proc.), antro laipsnio – 19 (53 proc.), ir trečio laipsnio – 15 (42 proc.) pacientų.
Vertindami sėklidžių dydį prieš ir po operacijos, nustatėme, kad vidutinis kairiosios sėklidės tūris po ASS padidėjo reikšmingai (22 lentelė). Dešiniosios sėklidės tūriui operacija reikšmingo poveikio neturėjo.
22 lentelė. Kairiosios ir dešiniosios sėklidžių tūrio pokyčiai po ASS
Sėklidės tūris (ml) (SD)
prieš operaciją Sėklidės tūris (ml) (SD) po operacijos p
Kairiosios 13,5 (4,3) 14,55 (4,5) 0,029
Dešiniosios 16,9 (5,1) 16,5 (5,1) 0,473
Vertindami pacientų sėklinio virželio venų spindį, nustatėme, kad kairiosios pusės venų spindžiai po ASS sumažėjo reikšmingai tiriant pacientą visose padėtyse (23 lentelė).
23 lentelė. Kairiosios sėklidės venų spindžių pokyčiai po kairiosios pusės ASS
Paciento padėtis Venų spindis prieš operaciją,
mm (SD) Venų spindis po operacijos, mm (SD) p
Stovint ramiai 3,3 (1,5) 1,2 (0,8) 0,001
Stovint Valsalvos mėginio metu
4,3 (1,5) 1,9 (1,1) 0,001
Gulint ramiai 2,6 (1,1) 0,9 (0,6) 0,001
Gulint Valsalvos mėginio metu
3,8 (1,3) 1,5 (1,0) 0,001
Dešiniosios pusės sėklinio virželio venų spindis po kairiosios pusės ir trijų atvejų abiejų pusių antegradinės skrotalinės skleroterapijos taip pat sumažėjo reikšmingai visose padėtyse (24 lentelė).
24 lentelė. Dešiniosios sėklidės venų spindžių pokyčiai po kairiosios pusės ASS
Paciento padėtis Venų spindis prieš operaciją,
mm (SD) Venų spindis po operacijos, mm (SD) p
Stovint ramiai 1,1 (0,4) 0,65 (0,1) 0,001
Stovint Valsalvos mėginio
metu 1,5 (0,5) 1,1 (0,5) 0,002
Gulint ramiai 0,9 (0,4) 0,5 (0,1) 0,001
Gulint Valsalvos mėginio metu
1,4 (0,5) 0,9 (0,3) 0,001
normą. Mažai judrių (c) ir nejudrių (d) spermatozoidų kiekis sumažėjo reikšmingai, ypač nejudrių (d) spermatozoidų sąskaita.
Normalių spermatozoidų formų padaugėjimas po antegradinės skrotalinės skleroterapijos buvo reikšmingas (25 lentelė). Spermatozoidų galvutės ir vidurinės dalies procentinis defektų kiekis procentais pakito nereikšmingai, o uodegėlių defektų procentinis kiekis procentais sumažėjo reikšmingai.
25 lentelė. Spermos parametrų pokyčiai po ASS
Spermos parametrai Prieš operaciją Po operacijos p
spermos tūris ml (SD) 3,4 (1,6) 4,2 (1,5) 0,002 spermatozoidų sk. mln/ml (SD) 44,4 (39,3) 57,4 (37,2) 0,036 a+b% (SD) 45,3 (19,0) 54,4 (15,7) 0,005 a% (SD) 14,1 (9,0) 20,8 (9,0) 0,001 b% (SD) 31,2 (12,85) 34,0 (9,7) 0,232 c% (SD) 24,9 (9,45) 21,35 (7,4) 0,05 d% (SD) 29,8 (19,8) 24,3 (16,4) 0,01
Normalios spermatozoidų formos %
(SD) 13,5 (6,8) 19,7 (11,8) 0,017
Spermatozoidų galvutės defektai
(SD) 72,7 (18,7) 73,4 (5,7) 0,843
Spermatozoidų vidurinės dalies
defektai % (SD) 21,8 (11,2) 22,6 (4,6) 0,683
Spermatozoidų uodegėlės defektai % (SD)
14,5 (4,3) 12,4 (2,6) 0,027
Spermos morfologijoje ryškiausi teigiami pokyčiai po antegradinės skrotalinės skleroterapijos įvyko padaugėjus normalių spermatozoidų formų, vidutiniškai nuo13,5 iki 19,7 proc., ir sumažėjus spermatozoidų uodegėlės defektų, vidutiniškai nuo 14,5 iki 12,4 proc.
Lyginome varikocelės laipsnio prieš operaciją įtaką kairiojo sėklinio virželio venų spindžiams (26 lentelė).
26 lentelė. Varikocelės laipsnių ir kairiojo sėklinio virželio venų spindžių santykis prieš operaciją
Varikocelės
laipsnis mm. stovint ramiai (SD) Valsalvos mėginio mm stovint metu (SD)
mm gulint ramiai
(SD) Valsalvos mėginio mm gulint metu (SD)
I 1,6 (0,1) 2,15 (0,35) 1,3 (0,1) 2,1 (0,2)
II 2,7 (1,0) 3,8 (1,1) 2,2 (0,9) 3,4 (0,9)
III 4,5 (1,4 5,3 (1,4) 3,5 (1,0) 4,6 (1,1)
I-II sn I-II sn I-II sn I-II sn
I-III p=0,006 I-III p=0,003 I-III p=0,011 I-III p=0,005 II-III p=0,001 II-III p=0,001 II-III p=0,001 II-III p=0,001
