VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS
Jolanta Sondaitė
GYDYTOJŲ REKOMENDACIJŲ LAIKYMASIS IR MEDIKAMENTŲ
VARTOJIMO ĮPROČIAI PACIENTŲ POŽIŪRIU
Magistro diplominis darbas (Visuomenės sveikatos vadyba)
Mokslinė vadovė: dr. J. Vladičkienė
SANTRAUKA
Visuomenės sveikatos vadyba
GYDYTOJŲ REKOMENDACIJŲ LAIKYMASIS IR MEDIKAMENTŲ VARTOJIMO ĮPROČIAI PACIENTŲ POŽIŪRIU
Jolanta Sondaitė
Mokslinė vadovė dr. Jurgita Vladičkienė
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Medicinos akademija, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos vadybos katedra. Kaunas; 2013. 73 p.
Tikslas: išanalizuoti pacientų nuomonę apie gydytojų jiems teikiamų rekomendacijų laikymąsi ir medikamentų vartojimo įpročius.
Uždaviniai:
1. Įvertinti pacientų nuomonę apie gydytojų jiems teikiamų rekomendacijų laikymąsi. 2. Išsiaiškinti pacientų nuomonę apie medikamentų vartojimą.
3. Palyginti pacientų nuomonę apie gydytojų jiems teikiamų rekomendacijų laikymąsi ir medikamentų vartojimo įpročius pagal savo sveikatos vertinimą.
Tyrimo metodika. Tyrimas atliktas 2013 m. sausio – kovo mėnesiais X ligoninėje dienos chirurgijos skyriuose. Anoniminėje anketinėje apklausoje dalyvavo 240 dienos chirurgijos skyriaus pacientų. Pacientų apklausa buvo vykdoma. Gautas užpildytas 221 klausimynas, atsako dažnis 92 proc. Gautų duomenų statistinė analizė atlikta naudojant „SPSS 19.0 for Windows“ programos paketą.
Rezultatai. Tyrimo metu nustatyta, kad daugiau nei devyni dešimtadaliai visų tyrimo dalyvių atliko savalaikius gydytojų paskirtus tyrimus ir konsultacijas, griežtai laikėsi gydytojo rekomenduotų mitybos taisyklių ir paskirto režimo. Ligoninėje chirurgas suteikė pakankamai rekomendacijų beveik visiems pacientams (95,0 proc.). Teiginiui, kad „gydytojo patarimai turi įtakos gyvenimo būdui“ pritarė daugiau nei devyni dešimtadaliai apklaustųjų.
Apie skiriamų vaistų teisingą vartojimą pakankamai informacijos gavo daugiau nei devyni dešimtadaliai apklaustųjų. Daugiau nei septyni dešimtadaliai apklaustųjų pacientų teigė vartojantys medikamentus ir, blogiausia, net beveik keturi dešimtadaliai be gydytojo rekomendacijų vartojo antibiotikus. Pasirinkdami vaistus tik šiek tiek daugiau nei keturi dešimtadaliai apklaustųjų pacientų paisė gydytojų rekomendacijų, o beveik pusė apklaustųjų tyrimo dalyvių prireikus vaistų kreipėsi į šeimos gydytoją. Siekiant išsiaiškinti, kaip pacientai linkę vadovautis gydytojų rekomendacijomis pagal savo sveikatos būklės vertinimą buvo nustatyta, kad statistiškai reikšmingai didesnė dalis patenkinamai savo sveikatą vertinančių pacientų (39,7 proc.) lyginant su gerai savo sveikatą vertinančiais (24,2 proc.) pripažino, jog po operacijos jie buvo supažindinti su gydymo rekomendacijomis. Daugiau nei pusė gerai savo sveikatą vertinančių tyrimo dalyvių (51,6 proc.) ir daugiau nei ketvirtadalis patenkinamai vertinančių savo sveikatą (27,9 proc.) teigė, jog retai vartoja vaistus ne pagal gydytojo rekomendacijas.
Išvados: 1. Tyrimo metu nustatyta, kad daugiau nei devyni dešimtadaliai visų tyrimo dalyvių atliko savalaikius gydytojų paskirtus tyrimus ir konsultacijas, griežtai laikėsi gydytojo rekomenduotų mitybos taisyklių ir paskirto režimo. 2. Daugiau nei septyni dešimtadaliai apklaustųjų pacientų teigė vartojantys medikamentus be gydytojo paskyrimo ir, blogiausia, net beveik keturi dešimtadaliai vartojo antibiotikus savigydai. 3. Didesnė dalis gerai savo sveikatą vertinančių nei patenkinamai savo sveikatą vertinančių pacientų rekomendacijų dėl vaistų kreipėsi į šeimos gydytoją, tačiau didesnė dalis patenkinamai savo sveikatą vertinančių nei gerai savo sveikatą vertinančių pacientų rekomendacijų dėl vaistų kreipėsi į vaistininką.
SUMMARY
Public Health ManagementDOCTOR'S RECOMMENDATIONS COMPLIANCE AND MEDICATION CONSUPTION HABITS OF THE PATIENT'S PERSPECTIVE
Jolanta Sondaitė
Supervisor Dr. Jurgita Vladičkienė
University of Health Sciences, Faculty of Public Health, Department of Health Management, Kaunas.-2013 - 73 p.
Aim of the study: to analyze patients' opinion on the compliance with the recommendations doctors provided to them and medications consumption habits.
Objectives: 1. to evaluate patients' opinion on the compliance with the recommendations doctors provided to them; 2. find out patients' opinion on the medications consumption; 3. compare patients' opinion on the compliance with the recommendations doctors provided to them and medications consumption habits according to their health evaluation .
Methods: the research was conducted in 2013. January – March in X hospital Day surgery departments. The anonymous questionnaire survey involved 240 patients of Day surgery department. Was obtained filled in 221 questionnaire. The response rate was 92 % Statistical analysis of data was performed using SPSS 19.0 for Windows software package.
Results. The study found that more than nine-tenths of all the study participants timely performed physicians appointed tests and consultation, strictly followed the doctor recommended dietary rules and appointed regime. The hospital surgeon provided sufficient guidance in almost all patients (95%). Any claim that a physician advice influence lifestyle "supported by more than nine-tenths of the respondents. The claim that “the doctor's advice affects the way of life " was supported by more than nine-tenths of the respondents.
About the correct use of prescribed medicine was enough information for more than nine-tenths of the respondents. More than seven-nine-tenths of the respondents claimed in taking medications, and worst of all, almost four-tenths of the respondents were using antibioticswithout doctor's recommendations. Choosing a medication, slightly more than four-tenths of respondents reacted to the recommendations of doctors, and nearly half of the respondents of the study participants for necessary medicines applied to the family doctor. In order to find out how patients tend to follow doctors' recommendations according to their health status assessment was found to be statistically significantly higher proportion of satisfactory their own health valuated respondents (39.7%) compared with the good their own health valuated respondents (24.2%). acknowledged that after surgery, they were introduced to the treatment guidelines. More than half of good their own health valuated respondents (51.6%), and more than a quarter of a satisfactory their own health valuated respondents (27.9%) have admited , that drugs are rarely used without the doctor's recommendations. Conclusions: 1. The study showed, that more than nine-tenths of all the study participants performed timely medical research assignments and advice, strictly followed the doctor's recommended dietary rules and the assigned treatment. 2. More than seven-tenths of respondents patients reported taking medication without a doctor's appointment and, worst of all, almost four-tenths of respondents reported of taking antibiotics for self-medication. 3. The greater part of good own health valuated respondents than satisfactory their own health valuated respondents appealed to the family doctor for recommendations on medicines, but the greater part of satisfactory their own health valuated respondents, than good own health valuated respondents for recommendations on medicines appealed to the pharmacist.
SANTRUMPOS IR PAAIŠKINIMAI
AB- antibakteriniai vaistai ES – Europos Sąjunga LR - Lietuvos Respublika
NĮSP -nepageidaujami įvykiai asmens sveikatos priežiūroje PI – patikimumo intervalas
PSO - pasaulio sveikatos organizacija SAM – sveikatos apsaugos ministerija
Nepageidaujamais įvykiais yra laikomi įvykiai, reakcijos, reiškiniai, aplinkybės, atsiradę dėl veikos, galėjusios sukelti ar sukėlusios nepageidaujamą išeitį (rezultatą) pacientui
(LR SAM 2010 m. gegužės 6 d. įsakymas Nr. V-401).
„Nurodymų laikymasis“ (adherence): gydytojo ir paciento aktyvus bendradarbiavimas, kurio tikslas – paciento sveikatos gerinimas. Tai yra kokybinis įvertinimas, nenurodantis kiek tiksliai pacientas laikosi sutartų rekomendacijų (PSO).
TURINYS
ĮVADAS 6
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI 7
1. LITERATŪROS APŽVALGA 8
1.1. Sveikatos mokymo svarba 8
1.2. Chirurginių pacientų mokymas 11
1.2.1. Paciento psichologinis paruošimas 13
1.2.2. Pooperacinių komplikacijų profilaktika 16
1.3. Nepageidaujami įvykiai, susijusieji su medikamentų ir medicinos prietaisų vartojimu 17 1.3.1. Medicinos darbuotojų požiūris į nepageidaujamų įvykių registraciją pasaulyje 17
1.3.2. Nepageidaujamų įvykių, susijusių su medikamentų ir medicinos prietaisų vartojimu, registracija Lietuvoje 20
1.4. Racionalus vaistų vartojimas ir jį lemiantys veiksniai 22
1.4.1. Racionali farmakoterapija - problemos aktualumas 23
1.4.2. Paciento požiūrį į vaistų vartojimo rekomendacijas lemiantys veiksniai 23
1.4.1.2. Biologinių, socialinių ir psichologinių veiksnių įtaka medikamentų vartojimo įpročiams 25
1.4.2.2. Vaistų reklamos įtaka polifarmacijai 28
1.4.3. Galimi gydytojo rekomendacijų bei vaistų vartojimo saugumo problemų sprendimo būdai 30
1.5. Dienos chirurgijos paslaugos ir gydytojų rekomendacijų laikymosi reikšmė paciento sveikatai 34
2. TYRIMO METODAI IR KONTINGENTAS
382.1. Tyrimo metodai 38
3. TYRIMO REZULTATAI 41
3.1. Tyrimo dalyvių socialinės demografinės charakteristikos 41
3.2. Pacientų požiūris į gydytojų rekomendacijas 43
3.3. Pacientų požiūris į vaistų vartojimo rekomendacijas 48
3.4. Pacientų požiūris apie gydytojų rekomendacijų laikymąsi ir medikamentų vartojimo įpročiai pagal savo sveikatos vertinimą 57
4. REZULTATŲ APTARIMAS 64
IŠVADOS 66
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS 67
LITERATŪROS SĄRAŠAS 68
ĮVADAS
Atsainus pacientų požiūris į savo sveikatą, sveikatinimo ir gydymo procesus, blogina sveikatos priežiūros paslaugų rezultatus, ilgėja gydymo trukmė, paciento nedarbingumas, ko pasekoje patiriami socialiniai ir ekonominiai nuostoliai. Pacientų pasitikėjimo praradimas sąlygoja dalies sveikatos priežiūros rinkos sumažėjimą.
Vykdant sveikatos sistemos reformą, prioritetas teikiamas stacionarinių lovų skaičiaus mažinimui bei gydymo stacionare laiko trumpinimui, ambulatorinėms asmens sveikatos priežiūros, dienos stacionaro ir dienos chirurgijos paslaugoms. Todėl ypač svarbu tampa paciento požiūris į sveikatą, gydytojo rekomendacijų vykdymas.
Naujausi moksliniai tyrimai rodo, kad pacientų įtraukimas į sprendimus, susijusius su sveikatos problemų sprendimu, gerina sveikatos priežiūros paslaugų kokybę ir skatina pasitikėjimą bei ugdo atsakomybę už savo pačių sveikatą (1). Pacientas turi teisę gauti išsamią, suprantamą ir adekvačią informaciją apie sveikatą ir jos išsaugojimą, apie gydymą, t. y. informaciją, kuri padėtų jiems tinkamai pasirinkti ir užtikrinti pacientų galimybę gauti sveikatos priežiūros paslaugas, nepriklausomai nuo išsilavinimo, gyvenamosios vietos, kalbos (1, 2, 3).
Pooperacinio laikotarpio trukmė labai skirtinga ir priklauso nuo daugelio priežasčių: ligos sunkumo ir pobūdžio, operacijos rūšies ir sudėtingumo, bendros paciento būklės, jo psichinių ir socialinių veiksnių. Daugelis chirurginių pacientų prieš operaciją susiduria su naujais fiziologiniais bei psichologiniais pojūčiais. Chirurginiams ligoniams stresinis poveikis į jų psichiką itin akivaizdus. Žymi dalis chirurginių ligonių jaučia baimę, nerimą, širdies darbo padažnėjimą. Todėl būtina tinkamai parengti psichologiškai pacientą operacijai (4).
Lietuvoje taip pat vis dažniau diskutuojama apie pacientų saugą, susijusią su teisingu medikamentų vartojimu. Saugus vaistų vartojimas yra svarbi racionalaus vaistų vartojimo sudedamoji dalis. Vaistų skyrimas pacientams yra procesas, bet kuriame jo etape atsiradusios klaidos pavojingos visiems pacientams. Labiausiai pažeidžiamos pacientų grupės yra naujagimiai bei vaikai (5, 6). Daugiau klaidų ir nepageidaujamų įvykių, susijusių su medikamentų vartojimu įvyksta ligoninėse negu gydant ambulatorinėmis sąlygomis. Taip vyksta todėl, kad ligoninėje atliekama daugiau sudėtingų intervencijų, vartojama daugiau vaistų, jų poveikis dažnai labai sudėtingas, kartais pavojingas, todėl būtina skaičiuoti vaistų dozę, koncentraciją atsižvelgiant į paciento amžių, svorį ir kitus parametrus.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: išanalizuoti pacientų nuomonę apie gydytojų jiems teikiamų rekomendacijų laikymąsi ir medikamentų vartojimo įpročius.
Uždaviniai:
1. Įvertinti pacientų nuomonę apie gydytojų jiems teikiamų rekomendacijų laikymąsi. 2. Išsiaiškinti pacientų nuomonę apie medikamentų vartojimą.
3. Palyginti pacientų nuomonę apie gydytojų jiems teikiamų rekomendacijų laikymąsi ir medikamentų vartojimo įpročius pagal savo sveikatos vertinimą.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Sveikatos mokymo svarba
Vienas svarbiausių Lietuvos ir ES šalių sveikatos politikos uždavinių – gerinti asmens sveikatos priežiūros darbuotojų bei pacientų informavimą ir mokymą pacientų saugos klausimais. Sveikatos mokymas – tai kryptinga, planinga ir sisteminga ugdytojų ir ugdytinių sąveika, siekiant suteikti žinių, kaip stiprinti ar gražinti sveikatą ir apsisaugoti nuo ligų (7).
Patvirtinus Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) visuomenės sveikatos priežiūros „Sveikatos visiems XXI amžiuje“ principus, Europos šalys įsipareigojo rūpintis žmonių sveikata ir gerove ir patvirtino, kad siekis kuo geresnės sveikatos yra viena pagrindinių kiekvieno žmogaus teisių (1).
Vykdant sveikatos sistemos reformą, prioritetas teikiamas stacionarinių lovų skaičiaus mažinimui bei gydymo stacionare laiko trumpinimui, teikiant ambulatorinėms asmens sveikatos priežiūros, dienos stacionaro ir dienos chirurgijos paslaugoms. Todėl ypač svarbu tampa paciento požiūris į sveikatą, gydytojo rekomendacijų vykdymas. Naujausi moksliniai tyrimai rodo, kad pacientų įtraukimas į sprendimus, susijusius su sveikatos problemų sprendimu, gerina sveikatos priežiūros paslaugų kokybę ir skatina pasitikėjimą bei ugdo atsakomybę už savo pačių sveikatą (1). Pacientų požiūris į savo sveikatą, sveikatinimo ir gydymo procesus įtakoja sveikatos priežiūros paslaugų rezultatus, atsainaus požiūrio pasekoje gali pailgėti gydymo trukmė bei paciento nedarbingumas, gali kilti pavojus paciento sveikatai ar net gyvybei.
Pacientas turi teisę gauti išsamią, suprantamą ir adekvačią informaciją apie sveikatą ir jos išsaugojimą, apie gydymą, t. y. informaciją, kuri padėtų jiems tinkamai pasirinkti ir užtikrinti pacientų galimybę gauti sveikatos priežiūros paslaugas, nepriklausomai nuo išsilavinimo, gyvenamosios vietos, kalbos (1, 2, 3).
Paciento mokymas – neatsiejama gydymo ir slaugos dalis, kurios reikia daugeliui pacientų ir užima svarbią šiandieninės sveikatos priežiūros sistemos vietą. Kad pacientas taptų nepriklausomu ir galėtų savimi pasirūpinti, reikia plėtoti pacientų mokymo sritį ir įvertinti jo poreikį. Sveikatos mokymas užima žymią bendrosios praktikos slaugytojų darbo laiko dalį. Patarimus pacientui, šeimos nariams duoda ir gydytojas. Nors gydytojų požiūriu jie paprastai ir suprantamai paaiškina apie laukiamą rezultatą dažnai nutinka taip, kad pacientas suvokia daug mažiau nei gydytojas jam pasakė (8). Todėl labai svarbu, kad gydytojas ir slaugytoja
dirbtų komandoje. Literatūros duomenys taip pat rodo, kad geriausi rezultatai, mokant pacientą, pasiekiami sujungus gydytojo ir slaugytojos pastangas (1). Daugiausia laiko slaugytoja praleidžia bendraudama su pacientu, todėl jis tikisi daug informacijos iš jos ir ji turi tapti jo mokytoja.
Paciento mokymas – abipusis procesas. Čia atsakomybe dalijasi medicinos darbuotojai ir pacientai. Sveikatos mokymas turi du tikslus – suteikti pacientui pakankamą bendro išsilavinimo lygį ir antra – išvystyti suvokimo lygį, kad jis maksimaliai galėtų pasinaudoti gauta informacija. Mokymas taip pat turi dvi pagrindines kryptis: viena – sveikatos išsaugojimas ir ligų prevencija, kita – sveikatos atsatymas ir palaikymas sąryšyje su esama paciento būkle, kurią nusako pagrindinis susirgimas, dėl kurio jis kreipėsi ir yra gydomas bei slaugomas, o tai pat lydinčios paciento ligos ir negalios (9, 10).
Mokymui naudojama žodinė, rašytinė ir vaizdinė informacija. Dauguma pacientų geriau įsimena, kai taikomas kombinuotas, ne vien žodinis, mokymas. Dažnai ligoninėse trūksta literatūros, vaizdinių priemonių, todėl tikslinga mokymo informaciją paruošti centralizuotai. Jei yra sąlygos, tikslinga naudoti video medžiagą, daugialypę terpę (angl. multimedia) (11, 12). Svarbu, kad mokymo rekomendacijos būtų parengtos pacientui suprantama kalba, kad pacientai suvoktų kaip jas panaudoti ir jomis vadovautųsi. Jei pacientas rekomendacijų nepriima arba nesupranta, gydymas ir slauga bus mažiau efektyvūs. Galima teigti, kad dėl nesuderinto ir nekokybiško paciento mokymo, informacijos trūkumo, pacientai išlieka „pasyviais“ savo sveikatos priežiūros dalyviais (13). Tai priklauso ir nuo abipusio paciento ir gydytojo bei slaugytojos pasitikėjimo ir bendradarbiavimo. Siekiant geresnio mokymo efekto, reikia bandyti įsijausti į paciento padėtį, nes patarti visada lengviau, negu vykdyti. Mokant pacientą reikia jį įtikinti, kad jis įsisąmonintų: nepakanka žinoti, o, pasinaudojant žiniomis, reikia veikti. Šie teiginiai dar kartą patvirtina, kad nuolatinis bendravimas su pacientu yra kokybiškas gydymo ir slaugos proceso organizavimo pagrindas (14, 15).
Mokymo rekomendacijų atmetimo priežastys būna įvairios. Svarbiausios jų:
Savo ligos neigimas, nors ji ir akivaizdi.
Baimė arba gėdos jausmas.
Nepatogumai vykdant rekomendacijas.
Bejėgiškumo arba proceso kontrolės trūkumo jausmas.
Finansinės priežastys.
Organizuojant mokymą, svarbu atsižvelgti į faktorius, įtakojančius mokymo procesą. Žmogaus sveikatą nulemia paveldimumas, gyvenimo būdas ir aplinkos faktoriai. Jų poveikį konkrečiam asmeniui padeda išsiaiškinti detaliai surinkti anamnezės duomenys. Mokymą palengvina arba apsunkina paciento požiūris į savo sveikatą ir įpročius, ir tai medicinos darbuotojai turi detaliai išsiaiškinti.
Jei pacientas nori vadovautis mokymo žiniomis, mokymo procesą organizuoti lengviau. Mokymo tikslus pasiekti apsunkina požiūris, kad kitiems tai gali atsitikti, bet tik ne man. Ši psichologinė nuostata būdinga daugeliui, netgi kai kuriems medicinos darbuotojams (9, 16).
Organizuojant mokymą, atsižvelgiama į fizinę paciento būklę. Vidutinio sunkumo būklė, (nekalbant jau apie sunkų), bendras nusilpimas, kitos trikdančios somatinės būklės riboja mokymo galimybes. Tą patį galima teigti ir apie emocinę būklę. Svarbu, pirmiausiai pašalinti itin didelį jaudinimąsi arba depresiją, po to pradėti mokymo procesą (4, 17).
Slaugytoja bendraudama su pacientu turi išsiaiškinti ir suplanuoti paciento mokymosi galimybes. Reikia išsiaiškinti mokymo kliūtis, trukdančias mokymui. Jos gali būti labai įvairios, bet bene dažniausia – silpnas regėjimas arba susilpnėjusi klausa.
Paciento informuotumui reikšmės turi ir paciento artimieji, draugai. Jų palaikymas, teigiamas ir skatinantis požiūris į mokymąsi, indiferentiškumas ar net ironizavimas lems mokymo bei gydymo rezultatus gerąja arba neigiama prasme (9).
Paciento mokymo plane turi būti numatyti aiškūs mokymo tikslai: trumpalaikiai – įgytomis žiniomis palengvinti pasiruošimą operacijai, pagerinti gydymo – slaugos proceso eigą pooperaciniu laikotarpiu ir ilgalaikiai – savirūpa ir bendradarbiavimas su medicinos darbuotojais (gydančiu gydytoju, šeimos gydytoju, slaugytoja) atokioje susirgimo reabilitacijoje, kitų susirgimų profilaktika, sveikatos stiprinimas šalinant rizikos faktorius. Nustatant prioritetus, vadovaujamasi dviem kriterijais: kas svarbiausia einamuoju momentu, kita atidedant vėlesniam laikui, ir ką leidžia mokyti dabartinė paciento būklė bei jo supratimas (7, 4, 18, 3). Mokymo dokumentacija svarbi personalo tarpusavio ryšiui ir paciento mokymui koordinavimui. (9, 19). (magistras)
Mokymo dokumentacija svarbi personalo tarpusavio ryšiui ir paciento mokymo koordinavimui (9, 19). Galima sudaryti planą, pirmumą teikiant ilgalaikiam mokymui, jį planuojant ir detalizuojant slaugos dokumentuose (9, 11). Mokymo įgyvendinimas planuojamas panašiai kaip slaugos veiksmai slaugos plane: kada, kokia tema, kokiais būdais ir priemonėmis pravesime mokymą. Įvertinant pažymimi mokymo rezultatai: įvykdyti veiksmai,
paciento supratimo lygis, atvejai, kai pacientas nebuvo pasiruošęs mokytis. Pažymima, jei mokymas nebuvo baigtas iki paciento išrašymo, ir kokios buvo pateiktos rekomendacijos.
1.2. Chirurginių pacientų mokymas
Pacientai, patekusieji į chirurgijos skyrių, būna įvairaus amžiaus ir skirtingos sveikatos būklės (4). Todėl priešoperacinė slauga ir paciento mokymas yra svarbu, kad pacientas tinkamai pasiruoštų operacijai, nekiltų komplikacijos, kurios gali atsirasti operacijos metu ir ne mažiau svarbu po operacijos (12).
Nustatyta, jog informacijos, susijusios su operacijos eiga, suteikimas kartu su specialiais fiziniais pratimais gerina pooperacinę eigą (17). Fiziniai pratimai gali būti gilus kvėpavimas, pilvo raumenų atpalaidavimas, judesių, iki minimumo sumažinančių skausmą, mokymas.
Remiantis moksline literatūra, pacientai, kurie mokomi prieš operaciją:
rečiau vemia po operacijos;
pagerėja plaučių funkcija;
mažiau išgyvena emociškai;
sumažėja skausmas žaizdos srityje (16). Mokymas prieš operaciją gali būti dviejų tipų.
Pirmojo tipo – nurodo ko reikia tikėtis pooperaciniu laikotarpiu ir kodėl. Pacientas tampa aktyvus proceso dalyvis, padeda jam susipažinti su problemomis, nesijaučia atstumtas.
Antrojo tipo – nurodo kaip elgtis, kai pooperaciniu periodu taip nutiks. Atliekamas siekiant išmokyti pacientą įvairių pratimų ir būdų, padedančių valdyti skausmą ir užkirsti kelią galimų komplikacijų atsiradimui. Pacientai, kurie jaučia skausmą operacinės žaizdos srityje, gali imti kvėpuoti paviršutiniškai (tik viršutine krūtinės ląstos dalimi) ir tai gali sąlygoti plaučių hipoventiliacijos atsiradimą. Taip dažniausiai kvėpuoja pacientai, kuriems atliktos operacijos krūtinės ląstos ir pilvo srityje. Todėl labai svarbu pacientus išmokyti teisingai kvėpuoti (16, 17, 9).
Sergant lėtinėmis ligomis, kai priešoperacinis laikotarpis ilgesnis, mokymas prieš operaciją labai padeda paciento pooperacinio laikotarpio eigai. Žemiau pateiktoje schemoje išdėstytos priešoperacinio mokymo kryptys (1 lentelė) (16).
1 lentelė. Paciento mokymo kryptys priešoperaciniu laikotarpiu A
Artimas bendradarbiavimas su gydytoju
Kad būtų išvengta nesusipratimų – sužinoti ką gydytojas paaiškino pacientui.
B
Aktualiausios informacijos išsiaiškinimas
Pradėkite nuo atsakymų į paciento klausimus
C
Kalbėti paprastai ir suprantamai
Kuo daugiau žinių turi slaugytojas, tuo daugiau paprasčiau ir aiškiau jas gali perteikti. Nenaudoti medicininių terminų.
D
Optimalus informacijos kiekis
Venkite suteikti daug informacijos per trumpą laiką. Tuomet pacientas gali neatskirti jam svarbios informacijos
E
Informaciją suteikti laiku
Neturi praeiti daug laiko nuo tada, kai pacientas mokosi, kol jis pasinaudoja tuo, ką išmoko.
F
Pademonstruoti ką išmoko
Leiskite pacientui pademonstruoti pratimus, kuriuos išmoko. Yra skirtumas tarp supratimo ir atlikimo.
Chirurginio profilio skyriuose pacientai, sergantys ūmiais susirgimais, operuojami skubos tvarka. Jų mokymas prasideda po operacijos, kai daugeliu atvejų ligos priežastis pašalinta. Jei pacientai mokami operacinio laikotarpio ypatumų ir savirūpos, jiems gali būti
taikomas ir bendras, ir su jų ligos reabilitacija susijęs mokymas. Dažnai pavyksta sužadinanti paciento norą mokytis, taktiškai nurodant į paciento ligą: „turint žinių apie sveikatą ir jomis naudojantis, galbūt nebūtų reikėję operuotis“, arba: „suprantant ūmių chirurginių susirgimų esmę ir laiku kreipiantis į medicinos darbuotojus, greičiausia šios komplikacijos buvo galima ir išvengti“. Tačiau paciento nežinojimo pavyzdžiais reikia remtis labai atsargiai, kad neįžeisti paciento, būnant įsitikinus optimistine paciento nuostata. Vieniems pacientams tai gali sužadinti norą mokytis, o kiti tai gali suprasti kaip priekaištą ir dėl to išgyventi. Slaugytoja čia praktikoje turi pritaikyti savo psichologijos žinias (20, 15).
Chirurgijos skyriuose, o ypač dienos chirurgijos skyriuje nemažai ligonių guli neilgai. Po nesudėtingų operacijų ir nesant komplikacijų, dauguma paciento pacientų išrašomi jau sekančią ar tą pačią dieną. Todėl mokymą reikia organizuoti trumpalaikiu režimu,: daugiau aiškinant pacientui apie ligą ir ką daryti, o bendraisiais sveikatos klausimais paliečiant tik esmines problemas ir bei ilgalaikiu režimu: kai taikoma daugiapusė strategija, kalbant ir apie nustatytą susirgimą ir plačiai svarstant sveikatos saugojimo problemas. Naudojant ilgalaikį režimą, ypač efektyviu tampa grupinis pacientų mokymas. Mokydamiesi ir bendraudami tarpusavyje, jie paremia bei įtakoja vienas kitą, o slaugytoja taą įtakojimą nukreipia teigiama linkme (9, 3).
Apibendrinant galima teigti, kad chirurginių ligonių mokymas daugeliu atvejų labiau susijęs su esama liga, kadangi pacientui reikalingos žinios pasiruošti operacijai ir sklandžiai išgyventi pooperacinį laikotarpį, lengvinant savo būklę ir stimuliuojant sveikimą. Tokia nuostata neturi sumenkinti sveikatos mokymo plačiąja prasme. Kiek leidžia sąlygos ir laikas, jis taikytinas ir operuotiems ligoniams, tai pat pravedamas gydomiems konservatyviai.
1.2.1. Paciento psichologinis paruošimas
Paciento psichologinis paruošimas turi didelės įtakos tolimesniam mokymui, nes daugelis pacientų prieš operaciją jaučia neigiamas emocines reakcijas. Šios reakcijos gali paveikti tiek paciento asmenybę, tiek fiziologinius procesus (16). Dažniausiai pacientas žino, kad bus operuojamas ir turi laiko pagalvoti apie šį įvykį. Tačiau vis tiek kamuoja nemalonios mintys, kad artinasi operacijos laikas (12).
Bejėgiškumo jausmą prieš operaciją galima sumažinti pateikiant pacientui specifinę informaciją, kiek ilgai ši situacija tęsis. Pavyzdžiui, reikia informuoti pacientą, kad jis po operacijos 1-2 valandas bus paguldytas į intensyviosios terapijos skyrių, kuriame yra didesnės galimybės sekti jo gyvybines funkcijas. Pacientams svarbu paaiškinti, jog stipriausiai
operuotą vietą skaudės jam atliekant fizinius veiksmus, o ramybės būsenoje - mažiau. Tačiau kiekvieną dieną bus jaučiamas vis mažesnis skausmas. Slaugytojas ar gydytojas skubiai informuojamas, jei skausmas nerimsta, intensyvėja, atsiranda drebulys, kyla kūno temperatūra, tvarstis permirksta krauju.
Kai pacientai tiksliai žino, ko tikėtis tam tikromis aplinkybėmis, bejėgiškumo, nemalonumo jausmas ir stresas sumažėja (16, 17).
Kiekvieno žmogaus psichologinė reakcija į operaciją yra unikali, tačiau yra išskiriami šie faktoriai.
Faktoriai, susiję su liga: žaizdos skausmas, vidurių pūtimas, judesių apribojimas. Slaugos veiksmais galima sumažinti šiuos faktorius.
Gyvenimo kontrolės praradimas. Žmogus negali kontroliuoti savo gyvenimo. Labai svarbu skatinti pacientų savarankiškumą: įtraukti pacientą į daugelį sprendimų susijusių su jo sveikata priėmimą, jei nėra kontraindikacijų – skatinti kuo daugiau rūpintis savimi.
Su liga atsiradęs nežinios jausmas – rūpi ar jis jaus skausmą, ar galės vaikščioti. Slaugytojų funkcija – padėti pacientams išreikšti nerimą, baimę. Jei slaugytojas negali atsakyti į kai kuriuos klausimus – paprašyti, jog į juos atsakytų gydytojas.
Ligoninės aplinka. Palata - svetima aplinka, trūksta jaukumo, nukenčia teisė į vienatvę. Slaugytojų funkcija – informuoti pacientus, kad šie žinotų kokia tvarka yra chirurgijos skyriuje (16).
Nėra tokio ligonio, kuris prieš operaciją nesijaudintų, nors jo išorė to ir nerodo. Todėl būtina pacientą nuraminti, su juo aktyviai bendrauti, kryptingai atlikti psichologinį paruošimą operacijai. Čia slaugytojai atsiveria plati slaugos sfera (9).
Daugelis pacientų nutyli savo abejones ir neužduoda gydytojui ar slaugytojui klausimų. Tai gali būti dėl daugelio priežasčių, kad ir dėl drovumo ar baimės, kad niekas į tai nepažiūrės rimtai (12). Norint pastebėti, atpažinti paciento psichologines reakcijas, reikia daug laiko skirti bendravimui. Slaugytojams labai svarbu laiku pastebėti šias reakcijas ir padėti pacientui nugalėti baimes, kurios pareikalauja iš sergančiojo, jo artimųjų, slaugančiojo bei gydančio personalo sutelkti sugebėjimus, kad būtų išspręstos problemos. Slaugytoja turi padėti pacientui priimti ligą, susitaikyti su jos perspektyvomis ir pasiekti emocinį stabilumą. Kad pacientas jaustųsi saugesnis prieš operaciją, būtina su juo pasišnekėti. Kalbant su pacientais reikia reaguoti teigiamai į jų išsakytas baimes ir sakyti, kad būtent taip jaučiasi daugelis ir kad
visai protinga dėl to nerimauti. Tačiau reikia paskatinti pacientą pozityviai žvelgti į būsimą situaciją (16, 17).
Labai svarbu pasidomėti paciento mintimis ir jausmais (4). Emocinė įtampa žymiai sumažėtų, būtų galima išvengti daugelio pasitaikančių nesusipratimų, jei būtų gerai organizuota paciento ir jo šeimos informavimas. Apie viską pacientas turi žinoti jau priešoperaciniame laikotarpyje, slaugytojos pareiga - tas žinias perteikti. Tada paciento nebebaugins nežinomybės jausmas. Taip pat reikia informuoti ir apie priešoperacinio laikotarpio tyrimus, procedūras, paaiškinti, kaip ir dėl ko tai bus daroma (9). Svarbu, kad informacijos vienam pacientui neteiktų per daug žmonių, nes informaciją kiekvienas išdėsto savaip (17).
Keletą sąlygų gali neraminti pacientą rengiant operacijai (12). Asmenys prieš operaciją dažniausiai išgyvena skausmo, mirties, galimų komplikacijų, kūno įvaizdžio pasikeitimo, paaiškėjimo, kad serga nepagydoma liga ir kt. baimes (16). Pavyzdžiui, daugelis yra girdėję ligoninės istorijų iš kitų žmonių – daugiau ar mažiau gąsdinamų įvykių. Be to, dalis pacientų patys yra patyrę negatyvių išgyvenimų, anksčiau gulėdami ligoninėje. Daugeliui anestezija atrodo kaip grėsmė. Mintis, jog jie nekontroliuos savęs dėl anestezijos, gali būti varginanti. Dalis pacientų labai bijo, kad po anestezijos niekada neatsibus: kad mirs operacijos metu. Pacientai, kurie bus operuojami, kartais rizikuoja, kad po operacijos sutriks kurio nors organo funkcija arba pakis žmogaus išvaizda. Tokios mintys prieš operaciją kelią didelį liūdesį ir baimę. Visi mūsų organai mums daugiau ar mažiau yra svarbūs (4, 12). Daugelis pacientų bijo to, ką operacija atskleis, kad jie serga vėžiu, svarbu paaiškinti ankstyvaus vėžio nustatymo privalumus, tai yra kuo ankščiau bus nustatytas vėžys, tuo geresnė gydymo prognozė (18). Nežinia prieš operaciją gali būti tikrai rimta problema (4).
Raminančiai pacientą veikia ir sveikstančiųjų po tokių pačių operacijų gerai besijaučiančių ligonių parodymas, esant galimybei toje pačioje palatoje su jais apgyvendinimas (9). Jei pacientas bijo, kad jis baiminasi perdėtai ar kad slaugytojas sumenkins jo išgyvenimus, jis tikriausiai nieko nesakys. Atidus slaugytojas žino, kad taip gali jaustis daugelis žmonių, todėl jis pastebi beveik nematomus paciento ženklus, atsirandančius šalutiniuose sakiniuose, kūno laikysenoje, mimikoje. Labai svarbu, kad paciento klausimai ir nerimas būtų priimti rimtai.
Priešoperaciniame laikotarpyje pacientas ruošiamas ne tik operacijai, bet būsimam pooperaciniam periodui. Paaiškinama, kaip bus atliekamas pooperacinis nuskausminimas, kaip pats pacientas gali palengvinti savo būklę (21).
Slaugytoja turi įvertinti psichinę ir fizinę paciento būklę, asmenybės savitumu, jo dvasinį potencialą, iškelti problemas, numatyti tikslus ir atitinkamus veiksmus toms problemoms šalinti. Tai yra, ji sudaro detalų slaugos ir mokymo planą ir jį vykdo. Pasak autorės tyrimai įrodė, jog paciento emocinės būsenos reakcija ir būklė prieš operaciją nemažai lemia, kaip jis ištveria krūvį ir kaip greitai sugrįžta jo sveikata. Taigi svarbus priešoperacinės slaugos aspektas yra padėti pacientui pasijusti kiek galima saugesniam prieš operaciją (12).
1.2.2. Pooperacinių komplikacijų profilaktika
Pooperacinių komplikacijų yra daug, o dažniausia jų kilmė – operuojama sritis, narkotinių ir kitų analgetikų poveikis ir paciento judrumo sumažėjimas. Be to, pooperacinių komplikacijų rizikos veiksnys – negalėjimas pačio paciento įtraukti į slaugos procesą. Dažniausiai pooperacinės komplikacijos susidaro kvėpavimo sistemoje, kraujotakos sistemoje, virškinimo sistemoje, šlapimo išsiskyrimo sistemoje ir operacinės žaizdos srityje (22,23).
Pacientas turi žinoti, kad vykdymas turi įtakos šiems veiksniams:
1. Plaučių kvėpavimo funkcijai – mokymas padeda pacientui giliau ir veiksmingiau kvėpuoti bei geriau atsikosėti, o tai padeda išvengti pooperacinės pneumonijos, greičiau išsivalo kvėpavimo takai.
2. Bendrai fizinei būsenai – mokymas padeda pacientui greičiau pasveikti, įsitraukti į kasdienę veiklą ir jaustis fiziškai sveikam.
3. Geresnei psichologinei savijautai – pacientas, iš anksto žinantis pojūčius, atsirandančius po operacijos, lengviau mokės prie jų prisitaikyti.
4. Hospitalizacijos laiku – pacientas, vykdydamas išmoktus pratimus, greičiau sveiksta, išvengia pooperacinių komplikacijų. Hospitalizacijos laikas sutrumpėja (24, 15, 22).
Gera informacija apie sveikatos priežiūrą panaikina paciento nerimą, palengvina jo sveikimą. Slaugytoja turi paaiškinti viską, kas įvyko ir kas vyks paciento gydymo ir slaugos procese. Pacientas turi būti tikras, kad slaugytoja yra čia ir visada padės. Prie ligonio leidžiama būti šeimos nariams ir jam padėti. Slaugytoja jiems išaiškina, kokios pagalbos gali reikėti. Ji pati būna prie ligonio kiek reikia ir kiek tikrai gali, nuramindama ir kartotinai aiškindama bei mokydama, kol pacientas įsisavins savirūpą it kontroliuos save. Jei pacientą neramina operacija, jos išeitis, slaugytoja kviečia gydytoją, kuris paaiškina apie atliktą operaciją smulkiau, nusako prognozę. Pacientui sustiprėjus, sumažėjus susirūpinimui, kalba kitais sveikatos išsaugojimo klausimais, kurie pacientui gali būti aktualūs (22, 21).
Po nesudėtingų operacijų, ypač atliktų vietinėje nejautroje, komplikacijos yra retos, greitai atsistato ligonių aktyvumas ir, rodos, problemų nėra. Tačiau pacientui bet kokia, kad ir visai lengva operacija yra svarbi, sukelia išgyvenimus. Todėl ir tokius pacientus pirmąsias valandas po operacijos slaugytoja apžiūri keletą kartų, nes ir jiems gali būti komplikacijų, rodomas dėmesys nuramina. Pacientas žino, kad yra nepamirštas, kad bet kada sulauks pagalbos (4, 9).
Gydymosi laikas chirurginiuose skyriuose gerokai sutrumpėja didinant ligonio aktyvumą, skatinant anksti pradėti vaikščioti, įdiegiant savirūpą. Judėjimas greitina grįžimą prie normalaus maitinimosi, organizuoja funkcijų atsistatymą. O tai savo ruožtu skatina jėgų atgavimą, įgalina greičiau grįžti į namus. Kadangi organizmo atstatomieji procesai dar tęsiasi ir ligoniui esant namuose, jis ir jo artimieji informuojami kaip reikia elgtis (16, 17).
1.3. Nepageidaujami įvykiai, susijusieji su medikamentų ir medicinos prietaisų vartojimu
1.3.1. Medicinos darbuotojų požiūris į nepageidaujamų įvykių registraciją pasaulyje
Medikamentinis gydymas šių dienų medicinoje yra populiariausias ir dažniausiai taikoma sveikatos priežiūros technologija. Galbūt todėl ir klaidos, susijusios su vaistų vartojimu, yra dažniausios. Taigi, esant nemažam su vaistų vartojimu susijusių klaidų skaičiui bei rimtoms ir kartais mirtinoms iš to kylančioms pasekmėms, būtina suprasti šių klaidų priežastis bei ieškoti efektyvių būdų jų skaičiui sumažinti.
PSO įvardija vidinį sistemos funkcionavimą pagrindine nepageidaujamų įvykių priežastimi. Net trys ketvirtadaliai nepageidaujamų reiškinių dėl vaistų vartojimo JAV susiję su sistemos vadybos vidinėmis problemomis, o ne su netinkama produkto kokybe ar medicinos personalo veiksmais.
Rizika įmanoma kiekviename asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo proceso etape. PSO išskiria tris galimų nepageidaujamų įvykių priežasčių grupes:
Nenumatyti nukrypimai medicinos praktikoje
Nekokybiški produktai ir įranga
Netinkama sistemos vadyba (25).
Atlikti moksliniai tyrimai bei užsienio šalių patirtis rodo, kad daugumos nepageidaujamų įvykių galima išvengti, jeigu pripažįstama, kad klaidos gali įvykti ir iš jų mokomasi. Dar 2001 - 2003 m. buvo pateikta informacija Europos komisijai ir Europos
parlamentui apie nepageidaujamus įvykius asmens sveikatos priežiūroje (NĮSP). 2004 m. PSO įkūrė “Pasaulio aljansą pacientų saugai”.
2005 m. buvo priimta Liuksemburgo deklaracija dėl pacientų saugumo, patvirtinta pagrindinė ES sveikatos politikos tema – pacientų sauga. Danijoje 2004 metais pradėjus vykdyti konfidencialaus NĮ fiksavimo ir analizės projektą, pagal kurį pranešimai buvo siunčiami savanoriškai, per dvejus metus nepageidaujamų įvykių skaičius “išaugo” 2,5 karto. 2006 m. Danijoje užfiksuota 12300 pranešimų apie NĮSP per metus. 2007 m. Jungtinėje Karalystėje registruota 60 000 pranešimų apie NĮSP.
Europos Tarybos rekomendacijos pasiūlymu dėl pacientų saugos ir su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų prevencijos ir kontrolės numatomi keli veiksmai, kurie turėtų būti įgyvendinami nacionaliniu lygmeniu, Europos lygmeniu arba juos derinant.
Valstybėms narėms rekomenduojama:
1. remti nacionalinės pacientų saugos politikos ir atitinkamų programų rengimą ir plėtotę;
2. informuoti pacientus ir suteikti jiems galimybę dalyvauti pacientų saugos politikos formavimo veikloje, teikiant daugiau informacijos apie saugos lygmenis ir kur, prireikus, jie galėtų rasti prieinamos ir aiškios informacijos apie skundų teikimo ir žalos atlyginimo tvarką;
3. nustatyti arba patobulinti išsamias ir objektyvias pranešimų teikimo sistemas, kad būtų galima užfiksuoti nepageidaujamų reiškinių mastą, tipą ir priežastis ir tinkamai skirstyti lėšas sprendimų paieškai ir intervencijos priemonėms, prireikus, ES lygmeniu. Nepageidaujamų reiškinių ataskaitos turėtų būti konstruktyvios, jomis remiantis neturėtų būti siekiama imtis baudžiamųjų ar represinių veiksmų, kad sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai teiktų ataskaitas nesibaimindami neigiamų pasekmių;
4. užtikrinti, kad pacientų saugos klausimai būtų integruoti į sveikatos priežiūros darbuotojų – paslaugų teikėjų rengimą ir mokymą (26).
Skirtingose valstybėse atlikti nepageidaujamų įvykių medicinoje tyrimai rodo, kad net 40 proc. visų klaidų sudaro medikamentinio gydymo klaidos. JAV Medicinos institutas skelbia, kad kiekvienas ligoninėje gydomas pacientas bent kartą per dieną rizikuoja nukentėti dėl neteisingai vartojamų vaistų (27). Ypač didelė klaidų rizika skiriant intraveninius vaistus. 2007 metais Didžiojoje Britanijoje 62 proc. didelės ar mirtinos žalos pacientams priežastis
buvo susijusi su nesaugiu intraveninių vaistų paskyrimu ir vartojimu. Australijoje atliktas tyrimas parodė, kad 74 proc. intraveninių vaistų paskyrimų neapsieina be klaidų, o vienas iš dviejų pacientų rizikuoja gauti ne jam skirtus vaistus (27).
Didžiojoje Britanijoje atlikto tyrimo metu nustatyta, jog apie pusė visų su vaistais susijusių klaidų įvyksta vaistų paskyrimo metu, dažniausios iš jų:
neteisingai parinkta dozė,
vartojimo dažnis,
netinkamas vaistas
alergija vaistinei medžiagai.
Šio tyrimo metu identifikuotos svarbiausios su vaistais susijusių klaidų sisteminės priežastys, tokios kaip nepakankamas vaisto, jo dozės patikrinimas, netiksli informacija apie pacientą, sunkiai įskaitomas gydytojo raštas recepte ar medicinos dokumentuose, blogai veikiantis gydymo komandos bendradarbiavimas, vaistų išdavimo pacientams problemos, įvairūs trikdžiai, trukdantys sutelkti dėmesį vaistų paskyrimo ir dalijimo pacientams metu.
Dar viena svarbia priežastimi įvardintas nepakankamas komunikavimas tarp pacientais besirūpinančių specialistų. Su vaistų paskyrimu ir vartojimu susijusių klaidų kiekis proporcingai didėja, augant paciento gydymo intensyvumui (5).
Sveikatos priežiūros sistemos kokybė priklauso nuo sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, pasitenkinimo teikiamomis paslaugomis, medicinos darbuotojų palaikymo ir nepageidaujamų įvykių (NĮ).
Dažniausiai pasitaikantys pacientų saugos pažeidimai:
nepastebėjimas skubių paciento poreikių kontakto su juo metu,
diagnozės klaidos,
nepakankamas paciento stebėjimas po jam atliktų procedūrų,
neteisingas tyrimų rezultatų interpretavimas
su vaistų skyrimu ir išdavimu susijusios klaidos. medicininės dokumentacijos pildymo klaidos.
Labai dažnas ir vienas iš svarbiausių paciento saugos iššūkių, didėjant personalo darbo krūviui, yra dokumentacijos klaidos. Dėl nepakankamų, neįskaitomų, neišsamių įrašų gali būti ignoruojama žinoma alergija ar vaistų netoleravimas, lėtiniai susirgimai, klaidingai nustatoma diagnozė ir kt. (28).
Vaistų skyrimas pacientams yra procesas, bet kuriame jo etape atsiradusios klaidos pavojingos visiems pacientams. Labiausiai pažeidžiamos pacientų grupės yra naujagimiai bei vaikai (5, 6). Vaistų skyrimo ir vartojimo klaidos pediatrijos sektoriuje įvyksta tris kartus dažniau nei gydant suaugusius pacientus. Daugiau klaidų ir nepageidaujamų įvykių, susijusių su medikamentų vartojimu įvyksta ligoninėse negu gydant ambulatorinėmis sąlygomis. Taip vyksta todėl, kad ligoninėje atliekama daugiau sudėtingų intervencijų, vartojama daugiau vaistų, jų poveikis dažnai labai sudėtingas, kartais pavojingas, todėl būtina skaičiuoti vaistų dozę, koncentraciją atsižvelgiant į paciento amžių, svorį ir kitus parametrus. Italijos mokslininkų atlikto tyrimo metu nustatyta, jog patys pavojingiausi vaistų skyrimo vaikams žingsniai yra vaistų paskyrimas bei jų paruošimas vartojimui (6).
Tyrimų rezultatai rodo priklausomybę tarp nesaugaus vaistų vartojimo ligoninėje ir personalo patirties. Pirmus metus dirbantys rezidentai padaro daugiausia klaidų (5). Slaugytojų patirtis taip pat turi įtakos klaidų tikimybei. Australijoje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad per pirmuosius šešerius darbo metus kiekvienais metais klaidų darymo dažnis slaugytojų tarpe sumažėjo 11 proc. (29).
Australijos mokslininkų teigimu, didžiausią žalą sukeliančios klaidos įvyksta vaisto atidavimo pacientams metu. Šių klaidų, skirtingai nei įvykstančių ankstesniuose vaisto paskyrimo etapuose, dažniausiai neįmanoma atitaisyti. Australijos ligoninėse vaistų atidavimo pacientams klaidos sudaro 19 - 27 proc. visų su vaistų vartojimu susijusių klaidų (29).
Ligoninėje dažnai iškyla sunkumų gydytojams renkant informaciją apie tai, kokius vaistus pacientas vartojo iki patekant pas gydytoją. Pvz.: Norvegijoje atlikto tyrimo metu buvo nustatyta, kad 30 pacientų vartojo 250 įvairių vaistų, 50 atvejų buvo nustatytos galimos medicinos klaidos, 18 atvejų jos galėjo kelti pavojų pacientams. Apie 40 proc. atvejų medicinos dokumentų informacija apie paciento vartotus vaistus buvo nepakankama (30).
Vaistų vartojimo saugumui itin svarbus sklandus tarpsektorinis bendradarbiavimas. JAV mokslininkų teigimu net iki 72 proc. neatitikimus sąlygoja neaiškūs, neišsamūs įrašai medicines istorijose (tiek ambulatorinio gydymo kortelėse, tiek gydymo stacionare ligos istorijose) (31).
1.3.2. Nepageidaujamų įvykių, susijusių su medikamentų ir medicinos prietaisų vartojimu, registracija Lietuvoje
Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigos privalo teikti informaciją apie nepageidaujamus įvykius ir atitinkamus dokumentus šioms institucijoms:
1. Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos – apie nepageidaujamus įvykius, susijusius su medicinos prietaisų naudojimu;
2. Sveikatos apsaugos ministerijai – apie nepageidaujamus įvykius, susijusius su kraujo ir jo komponentų ruošimu ar transfuzija;
3. Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos – apie nepageidaujamus įvykius, susijusius su vaistinių preparatų naudojimu;
4. Higienos institutui – apie nustatytas hospitalines infekcijas;
5. Radiacinės saugos centrui – apie nepageidaujamus įvykius, susijusius su pacientų, darbuotojų, gyventojų radiacine sauga bei radiologinėmis avarijomis;
6. Nacionaliniam transplantacijos biurui prie Sveikatos apsaugos ministerijos – apie nepageidaujamus įvykius, susijusius su audinių, ląstelių ir organų įsigijimu (paėmimu), ištyrimu, apdorojimu, laikymu, paskirstymu (transportavimu) ir transplantacija (32).
Nepageidaujamųjų įvykių apibrėžimą įvairūs autoriai pateikia skirtingai, tačiau sutariama, kad NĮ yra atsitikimas arba aplinkybių visuma, turinti tris pagrindinius požymius:
negatyvumas (turi būti įvykis, kurio prigimtis natūrali, tačiau jis nepageidautinas, nepalankus, padaręs ar galėjęs padaryti žalos sveikatos priežiūros sistemai),
pacientų dalyvavimas (NĮ, susijęs su pacientu, ir turi ar galėjo turėti jam neigiamą poveikį),
priežasties buvimas (turi būti požymių, kad NĮ yra sveikatos priežiūros sistemos veiklos rezultatas) (33).
Remiantis pacientų skundų analize ir žiniasklaidoje pateiktais padarytos žalos pacientams atvejais Lietuvoje galima teigti, kad praktikoje medicinos klaidos ar nepageidaujami įvykiai nėra reti. Žiniasklaidos ir kontroliuojančių institucijų dėmesio centre atsiduria rezonansiniai įvykiai, ypač skaudūs mirties atvejai.
Dar iki dabar nuolat svarstomas su vaistų vartojimu susijęs nepageidaujamas įvykis, kai 2012 m. balandžio mėn. Kauno klinikinėje ligoninėje, manoma, kad slaugytojai supainiojus vaistus ir sušvirkštus kalio chlorido į veną, staiga mirė kūdikis. Didžiausia žalos sveikatai kompensacija priteista dėl medikų klaidos, kai Marijampolės ligoninėje paguldyti ant pernelyg karštu vandeniu pripildytų šildytuvų apdegė dvynukai.
Lietuvoje taip pat vis dažniau diskutuojama apie pacientų saugą, susijusią su teisingu medikamentų vartojimu. Saugus vaistų vartojimas yra svarbi racionalaus vaistų vartojimo sudedamoji dalis. Dauguma (apie 70 proc.) nepageidaujamų vaistų reakcijų priklauso nuo dozės, todėl teisingai parinkus medikamentų dozę, galima jų išvengti. Dažnai per didelė ar per maža vaisto dozė skiriama dėl to, kad neatsižvegiama į toksines ir nepageidaujamas vaistų tarpusavio sąveikas (34). Išrašant pacientą iš ligoninės ir nepranešant bendrosios praktikos gydytojui apie vaistų pasikeitimus, gali kilti potenciali grėsmė paciento sveikatai. (35).
Nesant patvirtintos bendros nepageidaujamų įvykių sveikatos priežiūros valdymo sistemos nacionaliniu lygiu, paremtos nuolatiniu mokymuisi iš klaidų bei užtikrinančios konfidencialumą, nesiekiant klaidos susieti su kažkieno kalte, esama, teisiniais aktais reglamentuota nepageidaujamų įvykių, susijusių su vaistų, medicinos prietaisų vartojimu, registracijos sistema neveikia.
Jei sveikatos priežiūros sistema gerai subalansuota, veikia įvairūs saugikliai, nenumatytų įvykių pavyksta išvengti. Klaidos, dėl kurių nukenčia ar gali nukentėti pacientai, dažniausiai padaromos dėl sisteminių veiksnių: darbo organizavimo, didelių personalo darbo krūvių, naktinių budėjimų, nuolatinių pacientų eilių ir darbo laiko stokos (per trumpą laiką ne tik apžiūrėti pacientą, bet ir surinkti ligos bei gyvenimo anamnezę, teisingai užpildyti medicininę dokumentaciją), konkurencijos, streso darbe, pasenusių technologijų ir kitų priežasčių. „Prisipažinę, kad suklydo, medikai rizikuoja netekti licencijos, gero vardo, pajamų
šaltinio, kolegų ir visuomenės palaikymo“ (36,). „Raportavimas turi būti saugus, apie nepageidaujamus įvykius pranešę specialistai nebaudžiami, išskyrus akivaizdaus aplaidumo ar neatsargumo atvejus. Taip pat tuomet, kai paciento neįgalumą ar mirtį lėmė nuo alkoholio, narkotinių medžiagų apsvaigusio mediko veiksmai“, - 2006 m. teigė Lietuvos sveikatos priežiūros kokybės asociacijos pirmininko pavaduotojas L. Paškevičius. Gydytojo nuomone, Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigoms privalomą nekonfidencialią įvykių, kurie sukėlė paciento invalidumą arba mirtį, registravimo sistemą įmanoma įdiegti per 2-3 metus. Ji ne tik sumažintų pasikartojančių klaidų medicinoje skaičių, jų sukeliamą žalą pacientams, bet ir sustabdytų vis didėjantį visuomenės bei medikų susipriešinimą. Bijant bausmės, pasmerkimo nekalbama ne tik apie asmenines nesėkmes darbe, bet ir apie sveikatos priežiūros paslaugų sistemos trūkumus. Kaip rodo kitose šalyse atlikti tyrimai, būtent jie dažniausiai tampa klaidų medicinoje priežastimi“, - sveikatos politikos centro diskusijoje apie klaidas medicinoje ir nepageidaujamų įvykių valdymą pabrėžė L. Paškevičius (36).
1.4. Racionalus vaistų vartojimas ir jį lemiantys veiksniai 1.4. 1. Racionali farmakoterapija - problemos aktualumas
Racionalaus vaistų vartojimo problema pirmą kartą nagrinėta dar 1985 metais Nairobyje PSO konferencijos metu. Tais pačiais metais PSO buvo suformuluota racionalaus vaistų vartojimo sąvoka: „Vaistų vartojimas racionalus, kai pacientui vaistų skiriama atsižvelgiant į jo klinikinę būklę, kai nustatomos tikslios dozės, adekvatus gydymo laikotarpis bei siekiama kuo mažesnių paciento ir bendruomenės išlaidų“. Tačiau problemos aktualumas ne tik nesumažėjo iki nūdienos, bet gerokai padidėjo dėl išaugusių medikamentų pasirinkimo galimybių bei sveikatos priežiūros paslaugų kaštų (37).
Didėjant gydymo išlaidoms bei siekiant užtikrinti pacientų saugą teikiant paslaugas asmens sveikatos priežiūros sektoriuje, didėja susirūpinimas vaistinių preparatų tinkamu vartojimu ir gydytojų teikiamų rekomendacijų laikymosi priežiūra. Sawyer S.M ir kt. mokslininkų nuomone, gydytojų rekomendacijų nesilaikymas – viena rimčiausių šiuolaikinės medicinos problemų, dėl kurios prastėja gydymo rezultatai, didėja pacientų sergamumas ir mirtingumas (38).
Remiantis PSO duomenimis, daugiau nei pusė visų medikamentų yra įsigyjami ir paskiriami nesilaikant racionalios farmakoterapijos principų ir kas antras pacientas nesilaiko gydymo rekomendacijų. Dažniausiai pasitaikantys pažeidimai - netinkamos vaistų dozės, neteisingas vaistų vartojimas gali ženkliai padidinti gydymo kaštus, prailginti paciento nedarbingumo bei gydymosi laiką bei kelti grėsmę paciento sveikatai ar net gyvybei bei pakenkti gydytojo ar įstaigos prestižui.
Gydytojas, išrašydamas vieną ar kitą vaistą pacientui, atsižvelgia į vaisto saugumą ir paciento požiūrį į ligą bei norą gydytis. Jo nuomonė apie vaistų saugumą, šalutinį poveikį ir toleravimą yra vienas svarbesnių veiksnių, turinčių įtakos paciento elgsenai, vykdant ar ignoruojant gydytojo nurodymus.
Racionalaus vaistų vartojimo kriterijus apibūdina šie klausimai: 1. Ar visi paskirti vaistai yra būtini šiam pacientui?
2. Ar paskirti pirmo pasirinkimo vaistai, t.y. tinkamiausi vaistai atsižvelgiant į ligonio amžių, gretutines ligas, galimo nepageidaujamo poveikio ir tiesioginės vaistų sąveikos rizikos veiksnius, patogumą vartoti ir gydymo kurso kainą?
3. Ar pasirinkta tinkama vaisto forma, dozė, intervalai tarp dozių? 4. Ar užtikrinamas savalaikis vaistų suvartojimas?
5. Ar numatyti stebėsenos parametrai, kuriais nustatomas vaisto pageidaujamas poveikis ir gydymo komplikacijos, nustatoma vaisto vartojimo trukmė?
6. Ar įvertintos galimos vaistų sąveikos?
7. Ar numatyti veiksniai, kada ir kaip koreguoti gydymo schemas? (37).
Sveikatos priežiūros specialistai nurodo septynias dažniausias su vaistų vartojimu susijusias problemas:
pacientui reikia parinkti ir papildomą ar naują vaistą.
pacientas gydosi vaistais, kurie, pakitus jo sveikatos būklei, po to, kai vaistų buvo išrašyta, tapo nereikalingi.
pacientas vartoja ne tų vaistų.
pacientas vartoja vaistus per mažomis dozėmis.
pacientui pasireiškė šalutinė vaisto vartojamo reakcija.
pacientas vartoja per dideles vaisto dozes.
dėl netinkamo vaisto vartojimo pacientą ištiko nepageidautina medicininė būsena.
Siekiant gerinti tarpsektorinį bendradarbiavimą, stacionarizuojant pacientą, kartu su juo peržiūrėti jo medicinos istorijoje įrašytus vartojamus vaistus. Norvegijos mokslininkai siūlo bendrosios praktikos gydytojams sudarinėti ir įteikti savo pacientams išsamius jų vartojamų medikamentų sąrašus, kuriuos pacientai galėtų turėti su savimi, ir, reikalui esant, parodyti kitam gydančiam specialistui (30).
Gydytojų ir sveikatos apsaugos sistemos įtaka vaistų vartojimo rekomendacijų nesilaikymui yra santykinai menkai ištirta. Nors yra nustatyta, kad geri gydytojo ir paciento santykiai teigiamai veikia nurodymų laikymąsi (39), yra ir daug neigiamą poveikį turinčių veiksnių. Neigiamai nurodymų laikymosi tikimybę veikia prastai išvystyta sveikatos apsaugos sistema, nepakankamas vaistų kainos kompensavimas, neišvystyta vaistų platinimo sistema, medicinos, slaugos ir farmacijos specialistų nepakankamos žinios apie lėtinių ligų kontrolę, sveikatos apsaugos sistemos darbuotojų nuovargis, iniciatyvos trūkumas ar nesidomėjimas nurodymų laikymusi, trumpos pacientų konsultacijos, pacientams teikiamos informacijos apie jų būklę ir jos kontrolę trūkumas, žinių apie nurodymų nesilaikymą bei galimas intervencijas padėčiai pagerinti trūkumas.
Itin aktualia problema išlieka neracionalus antibakterinių preparatų vartojimas. Pacientai neturi diktuoti gydytojui skirti ar neskirti antibiotikus. Infekcijoms, kurias galima gydyti siauro spektro antibiotikais, nederėtų skirti plataus ar vidutinio spektro antibiotikų. Esant uždegiminei reakcijai, virusinei infekcijai, chirurginių intervencijų atvejais mažos rizikos pacientams antibiotikų skirti nederėtų. Bakterijų atsparumas yra pasaulinė problema, su kuria reikia kovoti visai žmonijai. Tai reikalauja tarptautinio, nacionalinio, regioninio ir vietinio (sveikatos priežiūros priemonių gamintojų ir vartotojų) problemos supratimo ir bendrų pastangų. Situaciją komplikuoja šalių kultūriniai, ekonominiai ir politiniai skirtumai, daugelyje šalių kai kurių antibiotikų nėra arba jų kiekis labai ribotas. Nėra patvirtintų antibiotikų vartojimo rekomendacijų, todėl būtina sukurti antibiotikų vartojimo politiką nacionaliniu ir ligoninės lygiu, kuri ribotų plataus spektro antibiotikų vartojimą. Kuriant antibiotikų vartojimo politiką, svarbu susitarti dėl:
antibiotikų vartojimo indikacijų;
tinkamiausių antibiotikų pasirinkimo įvairioms ligoms gydyti;
kiekvieno antibiotiko dozės parinkimo (40,41).
Antibiotikai turėtų būti parduodami tik pagal receptus, turėtų būti aprobuoti leistinų išrašyti antibiotikų sąrašai, sutvarkyta antibiotikų vartojimo apskaita. Valstybė turi imtis valstybinio antibiotikų kainų reguliavimo, siekiant finansinių rekomenduojamų antibiotikų pasirinkimo motyvų: sudaryti saugiausių, rekomenduojamų antibiotikų sąrašus, kompensuojamų antibiotikų sąrašus, sukurti kompensacijos mechanizmus, apibrėžti antibiotikų asortimentą ir reguliuoti rinką ekonominiais svertais. (40). Farmakoekonomikos principų laikymasis sumažintų gydymo išlaidas, nenukenčiant gydymo kokybei. Antimikrobinė politika turėtų remtis vietine informacija, kurioje nurodoma gydymo rizika ir nauda. Atsiradus naujiems medikamentams, pasikeitus mikroorganizmų jautrumui antibiotikams ir kt., antibiotikų vartojimo tvarkos aprašas turi būti peržiūrimas ir keičiamas.
1.4.2 Paciento požiūrį į vaistų vartojimo rekomendacijas lemiantys veiksniai 1.4.2.1. Biologinių, socialinių ir psichologinių veiksnių įtaka medikamentų vartojimo
įpročiams
87 proc. apklaustųjų Lietuvos gyventojų nurodė bent kartą per pusmetį perkantys vaistų (34). Jeigu receptinius vaistus paskiria tiktai gydytojas, tai nereceptiniai vaistai (vaistai nuo peršalimo ligų, nuo virškinimo negalavimų, išoriškai vartojami odos ligų gydymui vaistai, vitaminų ir mineralų preparatai, maisto papildai, vaistažolių mišiniai) parduodami be
recepto. Pasitaiko, kad pacientas perka vitaminus ar maisto papildus tik išgirdęs teigiamus artimųjų atsiliepimus. Būtina atminti, jog kiekvieno žmogaus organizmas individualus, sveikatos problemos – taip pat. Prieš renkantis vitaminus ar maisto papildus, geriausia pasitarti su gydytoju, kuris, esant reikalui, atliks vienokius ar kitokius tyrimus.
Nereceptiniai vaistai lengvai prieinami, jie nėra saugūs, nes kartais neperskaitomas informacinis lapelis, perkami vaistai, netinkami konkrečiai ligai, todėl vaistininkas privalo suteikti profesionalią ir objektyvią informaciją perkančiajam pacientui (42).
Daugelio mokslinių tyrimų metu nustatyta, kad gydytojų rekomendacijų laikymasis ar nesilaikymas nepriklauso nuo pacientų lyties, amžiaus, socialinės padėties, išsilavinimo. Gydytojų rekomendacijų laikymasis gerėja, esant trumpesniam gydymo kursui, paprastesniam vaistų vartojimo režimui, mažesnei vaistų kainai (43).
Dėl skirtingo mentaliteto ir išsilavinimo pacientai neretai nesupranta to, ką jiems rekomenduoja gydytojas, laikosi nurodymų ne visą laiką, pamiršta padaryti tai, kas rekomenduota ar apskritai ignoruoja rekomendacijas (43). Nors gydytojo pareiga – aiškiai ir suprantamai paaiškinti pacientui apie jo ligą, gydymo rekomendacijas, ne visi gydytojai turi pakankamai laiko, noro ir kantrybės. Dažnai gydymo režimo laikymasis priklauso nuo pacientų pasitenkinimo gydymu, nuo požiūrio į būtinybę gydytis ir tęsti slaugą. dažniau gydymosi režimo nesilaiko pacientai, sergantys lėtinėmis, dažnai besimptomėmis ligos formomis, kuriems tenka laikytis ilgo ir sudėtingo gydymo rekomendacijų (44).
Įprastai gydytojo nurodymų geriau laikosi ūminėmis ligomis sergantys pacientai – dėl paprastesnių gydymosi režimų, akivaizdesnių rezultatų, trumpesnio gydymosi laiko (22). Jei pacientas nesuvartojo tiek antimikrobinio preparato dozių, kiek paskyrė gydytojas, vaisto koncentracija kraujo plazmoje gali sumažėti iki žemesnės už terapinę, slopinančią mikroorganizmų dauginimąsi, bet ji būna pakankama, kad sudarytų sąlygas bakterijų atsparumui vystytis. Dėl antibiotikų vartojimo nesilaikant gydytojo rekomendacijų galima bet kuri (ar kelios) iš trijų galimų problemų:
nepakankamas, nepatenkinamas gydymo rezultatas;
vaistams atsparių mikroorganizmų padermių išsivystymas;
vartojamų antimikrobinių preparatų efektyvumo sumažėjimas (45).
Vaistų vartojimo problema – veiksnys, nepageidaujamai veikiantis paciento gydymą vaistais ir trukdantis pasiekti norimų gydymo rezultatų. Kuo daugiau informacijos apie vaistą pavyks sužinoti, tuo mažesnė problemų, susijusių su jo vartojimu, tikimybė. Informaciniame arba pakuotės lapelyje pateikiama informacija skiriama pacientui. Pakuotės lapelyje pacientas
gali perskaityti vaisto vartojimo indikacijas bei kontraindikacijas, vartojimo dažnį, galimą šalutinį poveikį, vaisto laikymo sąlygas ir t.t. Ši informacija yra labai svarbi, siekiant geriausių gydymo rezultatų.Pakuotės lapelį ypač svarbu perskaityti prieš vartojant receptinius vaistus.
Visų Lietuvoje registruotų vaistų pakuotėje turi būti informacinis lapelis lietuvių kalba. Pasitaiko, kad kai kurie pakuotės lapeliai sunkiai įskaitomi dėl itin mažo šrifto dydžio. Pacientams, kurių regėjimas yra sutrikęs, rekomenduojama pasinaudoti savo teise į kokybišką gydytojo konsultaciją ir, išsiaiškinti svarbius vaisto vartojimo ypatumus.
Nesaugiam vaistų vartojimui turi įtakos ir paciento amžius bei jo vartojamų medikamentų skaičius (30). Pacientai turi suvokti, kad nuo to, kaip jie laikysis gydytojo nurodyto režimo, mitybos taisyklių, vaistų vartojimo, priklausys efektyvus gydymas, mažės ligos recidyvo bei gydymo ligoninėje tikimybė, trumpės gydymo trukmė. Tačiau kartais pacientas gali nurodyti nemalonų, diskomfortą sukeliantį vaisto šalutinį poveikį, kuris nesukėlė didesnio pavojaus sveikatai, tačiau tapo nurodymų nesilaikymo priežastimi.
Neracionalios farmakoterapijos pavyzdžiai – netinkamas antibiotikų vartojimas, vaistų skyrimas, nesilaikant gydymo algoritmų (schemų), vaistų vartojimo režimo, dažniau nei reikėtų vartojami injekciniai vaistai, dažna savigyda (37). Negalima vaistų vartoti dažniau nei nurodė gydytojas ar vaisto gamintojas informaciname lapelyje. Nevartoti savo nuožiūra, nes jie gali susikaupti organizme ir veikti toksiškai. Medikamentus vartojant rečiau ar mažesnėmis dozėmis nei yra nurodyta gydytojo, gydymas gali būti neefektyvus, kilti įvairių komplikacijų (46).
Pacientų savigyda priskiriama didelės rizikos veiksniams. Labai dažnai problemų sukelia ne gydytojo paskirti vaistai. Vaistų reklama, kuri dažnai tapatinama su informacija apie vaistus, yra glaudžiai susijusi su paciento išprusimu ir savigyda. Sudėtinga ekonominė situacija bei mažos pacientų ekonomonės galimybės šiuo atveju gali būti net naudingos. Racionalus vaistų vartojimas ir ligonių sauga turėtų tapti pagyvenusių žmonių sveikatos ir gyvenimo kokybės gerinimo prioritetu (47).
Išanalizavus literatūrą apie vaistų vartojimo ypatumus galima teigti, kad vyresniems žmonėms vaistų dozavimas yra ypač svarbus, tačiau reikia pacientams tinkamai paaiškinti vaistų dozes, vartojimo periodiškumą ir sekti, kad uoliai vykdytų nurodymus. Netinkamas vaistų parinkimas ir jų nesuderinimas su kitais vartojamais medikamentais gali sukelti pašalinius poveikius ar susilpninti gydymo efektą. Kartu vartojant kelis skirtingų grupių ir
poveikio vaistus, jie gali pasižymėti tarpusavio sinergistiniu, antagonistiniu ir pavojingu šalutiniu (toksiniu, paradoksaliu, specifiniu ar nespecifiniu) poveikiu (48).
Nepageidaujamos vaistų sąveikos pavojus didėja pacientams, kuriuos dėl gretutinių susirgimų gydo keli gydytojai specialistai (kardiologai, gastroenterologai, psichiatrai, okulistai ir kt.). Dėl informacijos stokos ar nepakankamai įvertintų paciento vartojamų vaistų sąveikos, pakinta jų rezorbcija, transportas ir pasiskirstymas paciento organuose ir audiniuose, vyksta nepageidaujamos metabolizmo ir konjugacijos reakcijos, vaistų ekskrecijos procesai (49).
Gebėjimas prisiminti išgerti vaistus laiku ir tinkamą jų dozę svarbu ligos gydymui ir profilaktikai. Neišgerta vaisto dozė – dažna problema ir pacientams, neturintiems atminties sutrikimų, dar didesne problema tampa, kai atsiranda atminties spragų. Pakartotinai išgerta vaisto dozė, kai pacientas užmiršo išgėręs, - gali sukelti labai rimtų sveikatos sutrikdymų(50).
Bloginantys vaistų veikimą veiksniai:
vartojama daug ir įvairių medikamentų (polifarmacija);
paciento įsitikinimas, kad vaistas gali pakenkti;
sudėtingos gydymo schemos, netinkama pakuotė ar vartojimo būdas;
reguliarus vaistų vartojimas savo nuožiūra;
alkoholio, kofeino vartojimas kartu su vaistais;
blogas vaisto vartojimo instrukcijos suvokimas ar ignoravimas;
vaistų vartojimo rekomendacijų nesilaikymas sutrikus regėjimui, klausai, susilpnėjus pažintinėms funkcijoms, kai reikia vartoti daug vaistų skirtingu laiku.
Kartais senyvi žmonės nemoka atidaryti nuo vaikų apsaugotų vaistų buteliukų, pacientas gali neturėti pinigų vaistams (51). Taigi apibendrinant galima teigti, kad vaistų vartojimui įtakos turi biologiniai, socialiniai ir psichologiniai veiksniai.
1.4.2.2. Vaistų reklamos įtaka polifarmacijai
Visuomenė vadovaujasi nuostata, kad vaistai visų pirma gydo, tai priemonė, padedanti geriau jaustis, nereikalaujanti papildomų pastangų, laiko ir valios. Reklama suteikia informacijos, kuri yra patogi: gali valgyti kiek telpa, nepamiršk išgerti fermentų, skauda galvą, išgerk vaistų ir t.t. „Dabar per radiją, televiziją ir spaudą agresyviai reklamuojami vaistai. Dažniausiai brangūs ir mažai efektyvūs“ (52). Tačiau ne vaistai kalti, kad žmonės tampa priklausomi nuo jų. Tai diktuoja įsitikinimai, mąstymas, aklas tikėjimas. „Žmonės
patiklūs, naivūs ir tiki reklama. Praeina kiek laiko ir pasirodo, kad jie visai neefektyvūs ir tiki reklama (52). Blogiausia, kai žmogus nepa sitiki savimi ir tampa priklausoma asmenybe. „Šiandieną mes matome, kaip visas įmanomas raiškos formas absorbuoja reklama (53).
Vienas iš Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos uždavinių – kontroliuoti Lietuvos Respublikos farmacijos įstatymo nustatytų vaistinių preparatų reklamos naudojimo draudimų ir reikalavimų vykdymą. Reklama kontroliuojama vertinant įvairiomis priemonėmis ir būdais skleidžiamą vaistinių preparatų reklamą bei teisės aktų numatyta tvarka taikant teisinę atsakomybę (54).
Anksčiau pacientas informacijos apie vaistus ir jų vartojimą galėdavo gauti gydytojo kabinete, ligoninėje, o šiuo metu gali pradėti gydymą prisėdęs prie kompiuterio ar prie televizijos ekrano“. Todėl svarbu tobulinti reikalavimus vaistinių preparatų reklamai, siekiant užtikrinti jos objektyvumą, neklaidinančią paciento ir skatinančią racionalų vaistinių preparatų vartojimą (55). Vien dėl informacijos srauto apimčių internetas pralenkia kitas žiniasklaidos formas ir tampa svarbia informacijos apie sveikatą ir apskritai klausimų -atsakymų šaltiniu. Vaistų reklama skatina nuolatinio vartojimo atsiradimą, o tai svarbu ne tik gydantis, bet ir vykdant prevenciją.
PSO duomenimis daugiau nei pusė visų parduodamų medikamentų yra įsigyjami ir paskiriami nesilaikant racionalios farmakoterapijos principų ir kas antras pacientas nesilaiko gydymo rekomendacijų. „Žmonės eina pas gydytoją, tikėdamiesi, o kartais net reikalaudami vaistų ir nurodinėdami, kokius vaistus išrašyti“ (52).
Polifarmacija – tai daugelio vaistų vartojimas vienu metu. Kuo daugiau vaistų vartoja pacientas – tuo didesnė tikimybė vartototi vaistą ne pagal indikacijas, o taip pat didesnė šalutinių poveikių ar vaistų sąveikos rizika. Be abejo didėja ir gydymosi kaštai – tiek pacientui, tiek visuomenei (56). Skiriami šie polifarmacijos laipsniai (pagal Veehofą):
lengva (2–3 vaistai),
vidutinė (4–5 vaistai),
sunki (6 ir daugiau vaisto) (57).
Vaistų tarpusavio sąveikoje dalyvauja veikiantieji vaistai - vaistai, kurie daro įtaką kitiems vaistams, ir veikiamieji vaistai, kurių poveikis arba farmakokinetinės savybės dėl sąveikos pakinta (34).
