LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
EKSTRIMALIOS MEDICINOS KATEDRA
ALTEPLAZĖS STANDARTINĖS VAISTO DOZĖS EFEKTYVUMO
LYGINIMAS SU MAŽESNE VAISTO DOZE
Baigiamasis magistro darbas Medicinos vientisųjų studijų programa
Mokslinio darbo vadovas: Prof. dr. Dinas Vaitkaitis Darbą parengė: Dainius Grigas
2
TURINYS
1. SANTRAUKA...3
2. SUMMARY...5
3. PADĖKA...7
4. INTERESŲ KONFLIKTAS...7
5. SANTRUPOS...7
6. SĄVOKOS...8
7. ĮVADAS...9
8. DADRBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...10
9. TYRIMO METODIKA...11
9.1 Tyrimo tipas...11
9.2 Paieškos metodai...11
9.3 Duomenų įtraukimo ir atmetimo kriterijai...12
9.4 Elektroninės duomenų paieškos strategija ...13
9.5 Straipsnių atrinkimo procesas...13
9.6
Duomenų kaupimas...14
10. REZULTATAI...16
11. REZULTATŲ APTARIMAS...18
12. IŠVADOS...19
3
1. SANTRAUKA
Darbo autorius: Dainius Grigas
Darbo pavadinimas: Alteplazės standartinės vaisto dozės efektyvumo lyginimas su mažesne vaisto
doze
Tikslas: Išanalizuoti standartinės vaisto dozės efektyvuma su mažesne nei standartine vaisto doze
Uždaviniai:
1. Palyginti alteplazės 0,6 mg/kg kūno svorio dozės efektyvumą su standartine 0,9 mg/kg kūno svorio doze.
2. Įvertinti efektyvumą ir naudingumą mažosios alteplazės dozės
Metodika.
Atlikti sistemingą literatūros išteklių analizę, kuri padės atskleisti alteplazės parinktos dozės gydymą ir efektyvumą. Atrinkti mokslines publikacijos , kurios bus tinkamos temai atsakyti ir surinkti potencialiai tinkamą medžiagą. Naudosiu „Medline (PubMed) “ paieškos sistema. Naudodamasis šią baze atrinkau informacijos išteklius, kurie atsakys į mano iškeltą tyrimą ir iškeltus uždavinius. Informacijos paieškai pasirinkau, kad tekstai gali būti tik pilno turinio, nesidubliuotu su kitais ir kalba butų tik anglų kalba. Raktiniai žodžiai pagal, kuriuos rinkausi turinį: stoke treatment,
4
Tyrimo rezultatai.
Pirmajame straipsnyje rašoma, kad po 90 dienų atlikus kontrolinę mRA gydymo efektyvumui įvertinti vidutiniška ir sunkia ŪIGSI sirgus geresnė tikimybė pasiekti savo nepriklausomumo lygį iki mRa 0-2, kuris skaitoma gera ligos baigtis, su standartine doze nei su mažaja. Mažosios dozės buvo 22,2% o standartinės 34,5% (p = 0,0326), tačiau padidėjo ir mirtingumo tikimybė, nes standartinės buvo 13,5%, o mažų dozių 9,3%. Antrasis straipsnis parodė, kad nėra statistiškia reikšmingo skirtumo tarp šių grupių visų nepageidaujamų išeičių (p = 0,16).
Trečiajame tyrime įrodoma vartojant mažesneję dozę palyginus su įprastine doze, kai prieš alteplazės naudojimą pacientai vartojo prieštrombocininius vaistus buvo geresnė galutinė baigtis. Tačiau statistiškai nebuvo reikšmingi.
Ketvirtasis tyrimas parodo mums jog mažoji dozė ir standartinė dozė neturi geresnių pranašumų viena prieš kitą, kai pacientai turi anamnezėje cukrinį diabetą ar išeminį insultą, vertinant blogos mRA 2-6 arba mirtis rezultatus. Gerosios baigtys nebuvo vertintos.
Penktasis tyrimas parodė jog mažoji dozės grupėje, kai funkcinio nepriklausomumo skaičius pasiekiamas nuo 0 iki 2 (mRA 0-2) lyginant su standartine doze yra žymiai mažesnis ir nesumžina simtominio intracerebrinio kraujavimo rizikos. Nors tyrime nebuvo didelis pacientų skaičiaus, tačiau statistiškai reikšmingas. Šis straipsnis neprieštarauja prieštai buvusiems.
Išvados.
1. Lyginant efektyvumą tarp šių grupių pagal pirmajį straipsnį geresnis rezultatas pasiekiamas su su standartine doze, tačiau išauga mirtingumo rizika standartinėje dozėje. Galima daryti išvada, kad efektyvesnė standartinė dozė. Antrajame lyginant efektyvumą kai mRA 2-6 balų statistiškai nesiskiria (p = 0,51). Tai šio straipsnio lyginimo išvada nėra skirtumo tarp grupių. Trečiajame lyginant efektyvumus tarp grupių, kai pasiekiant mRA 0-1, statistiškai nesiskiria ir išeina išvada jog nėra skirtumo tarp grupių efektyvumų. Ketvirtasis tyrimas parodo mums jog mažoji dozė ir standartinė dozė neturi geresnių pranašumų viena prieš kitą, kai pacientai turi anamnezėje cukrinį diabetą ar išeminį insultą, vertinant blogos mRA 2-6 arba mirtis rezultatus. Tai galima daryti išvadą jog nėra efektyvesnis mažesnioji dozė. Penktasis tyrimas parodė jog mažosios dozės grupėje funkcinis nepriklausomumas pasiekiamas žymiai mažiau nei standartinėje dozėje. Ir pagal tai galima sakyti, kad efektyvesnė yra standartinė dozė. Bendrai paėmus rezultataus mažoji dozė nėra efektyvesnė už standartinę.
2. Vertinant efektyvumą pagal pirmajį straipsnį mažoji dozė nėra efektyvesnė, tačiau yra naudingesnė mažesniu mirties atvejų kai pacientams būna nustatomas lengvas insultas pagal NIHSS. Vertinant antrajį straipsnį efektyvumas išvengiant visų komplikacijų nesiskiria statistiškai (p = 0,16), tačiau jis yra naudingesnis kai imamas tik smegenų hemoragijos komplikacija (p=0,02). Tai galima teigti jog naudingesnis išvengian tik šios komplikacijos. Toliau vertinat trečiajį ir ketvirtajį straipsnius nėra jokio geresnio naudingumo už standartinė vaisto dozę. Antrasis, trečiasis ir ketvirtas straipsniai taip pat nieko neparodo jog yra efektyvesnis. Vertinant naudingumą penktame straipsnyje mažoji dozė yra visiškai nenaudingesnė už standartinę (p = 0,0204), nes mažoji surinko 36,67 %, o standartinėje gavosi 52,43 % kai mRA 0-2. Įvertinus visus straipsnius mažoji dozė nėra naudingesnė už standartinę, tačiau reiktų atlikti tyrimus su pradiniu lengvu insultu naudojant mažesniąją dozę ir palyginti su standartine doze.
5
2. SUMMARY
Author of the work: Dainius Grigas
Title: Comparison of the efficacy of a standard dose of alteplase with a lower dose
Objective: Analyze the efficacy of a standard dose of drug with a lower than standard dose of drug
Tasks:
1. Compare the effectiveness of a dose of 0.6 mg / kg body weight of olives with a standard dose of 0.9 mg / kg body weight.
2. Evaluate the efficacy and usefulness of low doses of alteplase
Methodology
Perform a systematic analysis of the literature to help reveal the treatment and efficacy of the selected dose of alteplase. Select scientific publications that will be relevant to the topic and gather potentially relevant material. I will use the Medline (PubMed) search engine. Using this database, I selected information resources that will respond to my research and challenges. For information search, I chose that the texts can only be full content, not duplicated with others, and the language should be only English.
6
Research results
The first article states that after 90 days of control mRA treatment efficacy, moderate to severe immersion patients were more likely to determine their degree of independence to mRa 0–2, which is read as the best outcome, with a standard dose than with a low dose. Low doses were 22.2% of standard 34.5% (p = 0.0326), with a higher and higher probability of mortality as standard doses were 13.5% and low doses 9.3%. The second article was found in the absence of a statistically significant skirt and all of these undesirable outcomes (p = 0.16).
The third study showed that it was lower compared to the usual doses compared with some alternative patients. But not statistically significant.
The fourth study shows us that the low dose and the standard dose will be better if one patient has a history of diabetes or an exception and those who evaluate poorly have an MRA of 2-6 or death. Good results are not evaluated.
The fifth study is performed for the low dose group, when a functionally independent number is reached from 2 to (mRA 0-2), compared to the standard dose, it is markedly lower and does not reduce the risk of symptomatic intracerebral hemorrhage. Although the researchers lack a large number of patients, but statistically significant. This article does not contradict the former residents.
Conclusions
1. Comparing efficacy between these groups according to the first article, a better result is obtained with the standard dose, but the risk of mortality at the standard dose increases. It can be concluded that a standard dose is more effective. In the second comparing efficacy when mRA 2-6 points did not differ statistically (p = 0.51). This conclusion of the comparison of this article does not make a difference between the groups. In the third, comparing the efficiencies between the groups, when achieving mRA 0-1, there is no statistical difference and it is concluded that there is no difference between the efficiencies between the groups. The fourth study shows us that the low dose and the standard dose do not have better advantages over each other when patients have a history of diabetes or ischemic stroke in terms of poor mRA 2-6 or death outcomes. It can be concluded that a lower dose is not more effective. The fifth study showed that functional independence was significantly less achieved in the low-dose group than in the standard dose. And according to this, it can be said that the standard dose is more effective. Overall, the low dose is not more effective than the standard dose.
2. In terms of efficacy in the first article, the low dose is not more effective, but is more beneficial in lower deaths when patients are diagnosed with a mild stroke according to the NIHSS. In evaluating the second article, the effectiveness in avoiding all complications does not differ statistically (p = 0.16), but it is more useful when taken only for the complication of cerebral hemorrhage (p = 0.02). It can be said that it is more beneficial to avoid only this complication. In further evaluation of the third and fourth articles, there is no better benefit than the standard dose of the drug. The second, third, and fourth articles also show nothing to be more effective. In terms of utility in the fifth article, the low dose is completely less useful than the standard one (p = 0.0204), as the low dose was 36.67% and the standard dose was 52.43% when the mRA was 0-2. In all articles, the low dose is not more beneficial than the standard dose, but studies with an initial mild stroke should be performed at a lower dose and compared to the standard dose.
7
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju darbo vadovui LSMU Ekstremalios medicinos katedros vedėjui Prof. dr. Dinui Vaitkaičiui už pagalbą, vertingus patarimus ir skirtą laiką.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konfliktas nebuvo.
5. SANTRUMPOS
LSMU- Lietuvos sveikatos mokslų universitetas ŪIGSI – ūminis išeminis galvos smegenų insultas IVT – intraveninė trombolizė
MTE – mechaninė trombektomija
NIHSS – nacionalinio sveikatos instituto insulto sunkumo skalė
8
6. SĄVOKOS
Dublikatas – kopija, antrasis dokumento egzempliorius. Afazija – gebėjimo kalbėti ir suprasti kalbą praradimas [3]
Alteplazė – rekombinantinis žmogaus audinių plazminogeno aktyvatorius, kuris jungisi prie neaktyvaus plazminogeno ir jį aktyvuoja, o pastarasis prisjungęs prie krešulio jį tirbdo. [2]
Intraveninė trombolizė – medikamentinė gydymo taktika, kurios metu i kraujagysle suleidžiami medikamentai, kurie tirbdo organizmo kraujagyslėse susidariusius krešulius [4]
Cukrinis diabetas- lėtinė liga, kai žmogaus endokrininė liauka nepakankamai išskiria hormono insulino ko pasekoje sutrinka pacientų medžiagų apykaitos pusiausvyra [8]
Mechaninė trombektomija – ūminio išeminio galvos smegenų insulto gydymo metodas, kurio įvedamas manipuliatoriu i kraujagyslės vidinį spindį. Nuvedamas iki kraujagyslę užkimšusios krešulio jis sugriebiamas ir ištraukiamas, kad arterija vel funkcionuotų. Visatai daroma rengeno kontrolėje.[15] Intracerebrinis kraujavimas –tokia komplikacija kai pažeidžiama galvos smegenų kraujagyslė ir iš jos pradeda verštis kraujas į galvos smegenų audinį. [20]
9
7. ĮVADAS
Ūminio išeminio insultas tai smegenų kraujotakos sutrikimas. Ir jo gydymo pagrindinė esmė yra atstatyti smegenų kraujotaką, kad vėl vyktų smegenų aprūpinimas deguonimi. Atstatant kraujotaką tikimasi atnaujinti kraujotaką kol dar nėra pilnai žuvusios smegenų ląstelės, nes jos labai greitai žūsta esant deguonies stokai. Viskas stengiamasi atliekama kuo greičiau [1], kad po gydymo liktų kuo mažesni invalidumo reiškiniai ir mirčių nebūtų. Ūminis išeminis galvos smegenų insultas - viena iš dažnų patologijų skubios pagalbos skyriaus gydytojų praktikoje. Šiuo metu geriausiu tokio insulto gydymo rezultatų pasiekiama taikant intraveninės trombolizės (IVT) gydymo metodą. Metodo esmė greitas (ne vėliau kaip per 4,5 h nuo pirmųjų simptomų pareiškimo) alteplaze vadinamo rekombinantinio audinių plazminogeno aktyvatoriaus skyrimas intraveniškai, dozę parenka nt pagal paciento kūno svorį. Kitas būdas mechaninė trombektomija (MTE)-manipuliatoriaus pagalba [13].. Kas negaišti brangaus laiko kiekvienas turėtų žinoti insulto požymius taibutų: 1.veido pokyčiai, nevaldo ar nutysta viena veido pusė. 2. nusvyra ar silpna ranka pasidaro vienos pusės 3. Staigiai pasikeičia kalba. Ivyksta afazija [2,3], Tai pastebejusiems gerai butū ir laika atsiminti kada įvyko, nes nuo to priklauso i gydymo efektyvumas. Viena iš neurologinių komplikacijų dažniausia pasireiškianti yra simptominis intracerebrinis kraujavimas, kuri sąlygoja blogiausias baigtis ligos eigoje [5]. Šią komplikaciją dėl dažnumo reikia įtarti visada, kuriam po trombolizinio gydymo, pasireiškia staigus neurologinės būklės pablogėjimas, sąmonės sutrikimas, galvos skausmai, pykinimas ar vėmimas ir kraujospūdžio padidėjimas.
Rekombinantinis audinių plazminogeno aktyvatorius Lietuvoje žinomas kaip alteplazė užsienietiškose literatūroje žinomas alteplaze, Cathflo, Activase, Actilyse ir r-tPA (tPA) pavadinimais. Šis vaistas priskiriamas tromboliziniams vaistams. Lietuvoje registruotos trys vaistiniai preparatai, „Actilyse“ vardu [6] . Pakuotėje būna vienas miltelių buteliukas, kuriame yra 50 mg alteplazės, ir vienas tirpiklio buteliukas, kuriame yra 50 ml injekcinio vandens. „ Tai fibrinolizinis preparatas tirpdo kraujo krešulius, kurie susiformuoja kraujagyslės spindyje“ [7] . Tai žmogaus audinių plazminogeno aktyvatorius, tiesiogiai paverčiantis plazaminogeną plazminu, kuris tirpdo fibrininį kraujo krešulį.
Lietuvoje užregistruotu susirgimų smegenų infarktas skaičius, pagal higienos instituta 2019 metais, buvo nustatytas 16084 pacientams [10]. Tai didelis pacientų skaičius ir reikia žinoti ir taikyti efektyvią gydymo taktiką.
10
8. DADRBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: Įšanalizuoti stadndartines vaisto dozės efektyvuma su mamažesne nei standartine vaisto doze Uždaviniai:
1. Palyginti alyteplazės 0,6 mg/kg kūno svorio dozės efektyvumą su standartine 0,9 mg/kg kūno svorio doze.
11
9. TYRIMO METODIKA
9.1 Tyrimo tipas
Sisteminė literatūros apžvalga.
9.2 Paieškos metodai
Mano pasirinktas tyrimas išanalizuoti alteplazės efektyvumą su standartine ir mažesne nei standartine vaisto doze. Alteplazės, arba rekombinantinis žmogaus audinių plazminogenas, skiriamas ūminio išeminio insulto metu kai nuo tiksliai žinomų simtomų atsiradimo nepraėjo daugiau nei 4,5 valandos. Ūminio išeminio insultas tai smegenų kraujotakos sutrikimas trombu arba embolu. Pirminis jo gydymas yra alteplazės suleidimas į veną. Šis metodas vadinamas tromlolizinis gydymas. Alteplazės dozavimas yra labai smarkiai reglamentuojamas ir rekomenduojamas įvairių organizacijų pagal esamą paciento svorį. Jungtinių Amerikos valstijų kaip ir daugelio pasaulio šalių naudojasi ta pačia alteplazės dozavimo taisyklėmis [11]. Mums artimesnė Europos rekomendacijos yra tokios pačios, kurias rekomenduoja Europos insulto organizacija ( Europian stroke organisatios) . Rekombinantinio audinių plazminogeno aktyvatoriaus skiriamas 0,9 mg vienam žmogaus kilogramui Europos insulto organizacijos rekomendacijos neatkreipia dėmesio į rasę ir palieka 0,9 mg/kg alteplazės.[12] Pagal jas pacientams maksimali leistina vaisto dozė - 90 mg. Nors ir paciento svoris yra didesnis negalima viršyti maksimalios vaisto dozės.
Bibliografinę analizę atlikau „Medline (PubMed) “paieškos systemoje. Paieškai imta ne senesnė nei 2015 klinikiai staripsniai. Paieškos laukelyje buvo vedami angliski žodžiai, nes ieškoma anglų kalba : stoke treatment, low alteplaze dose, intravenous alteplase . Atrikti tyrimui tik pilno teksto klinikiniai tyrimai.
12
9.3 Duomenų įtraukimo ir atmetimo kriterijai
Itraukti kriterijai:
1. Mokslinėje publikacijoje būti kuo tiksliau įvardintos ūminio išeminio insulto gydymo gairės. 2. Mokslinė publikacija parašyta mažiausiai kelių autorių.
3. Mokslinėje publikacijoje gydymi pacientai, kuriems nustatytas ūminis išeminis insultas ir jis nuo simtomų atsiradimo nepraėjo daugiau kaip 4,5 valandos.
4. Šaltiniai gali būti iš viso pasaulio.
5. Mokslinės publikacijos išleidimo nuo 2015 m. 6. Mokslinė publikacija parašyta anglų kalba.
7. Atvira prieiga prie publikacijos iš LSMU bibliotekos duomenų bazės 8. Mokslinė publikacija pasiekiama pilno teksto turinai
Atmetimo kriterijai:
1. Išleistų gairių literatūros apžvalgos.
2. Mokslinės publikacijos, kuriuose akcentuojama ūminio išeminio insulto prevencija, epidemiologija ar kiti aspektai, nesusiję su gydymo taktika
3. Rekomendacijos pateikiamos specifinei žmonių grupei
4. Mokslinės publikacijos, kuriose diskutuojama tik apie vieną gydymo taktiką 5. Dublikatai.
6. Mokslinės publikacijos senesnės kaip 2015 m. 7. Mokslinės publikacijos parašytos ne anglų kalba
13
9.4 Elektroninės duomenų paieškos strategija
Į pasirinktą duomenų paieškos bazę Medline (PubMed), kuri pasiekiama iš LSMU bibliotekos duomenų bazę buvo suvesta raktažodžiai: stoke treatment, alteplaze dose, intravenous alteplase. Buvo rasta 415 straipsnių. Tada prasidėjo pirmas paiškos etapas : pritaikiau filtrus esančias paieškos systemoje, kad straipsniai nebutų senesni nei 5 metų. Tuomet prieita prie antrojo etapo, kurio metu atsižvelgdamas į atmetimo ir įtraukimo kriterijus, santraukas ir dalies teksto analizės buvo atmesti 15 mokslinių publikacijų. Trečiajame etape visi tekstai buvo perskaityti ir išanalizuoti.
9.5 Straipsnių atrinkimo procesas
Kaip ir buvo minėta naudojantis raktinių žodžių kombinacijomis, paiškoje PubMed (MEDLINE) buvo surasta 415 mokslinių publikacijų (žiūrėti paveikslėlis nr.1). Tada atmetus didžiają dalį straipsnių.
Įvertinus ir apžvelgus likusių publikacijų pavadinimus ir santraukas, kritiškai įvertinus gautus išteklius, kad neatitinka tikslo ir kriterijų liko 5 straipsniai.
Iš LSMU prieinamų duomenų bazių pasirinkta PubMed (MEDLINE) ivedus raktinius žodžius.
n=415
(Paveikslėlis nr 1. Straipsnių atrinkimo schema)
AT R AN KA T INK AMU MAS ĮTRA UK IMAS
Verinamų straipsnių kiekis n=415
Neatitikusių įtraukimo kriterijų ir atitikusieji atmetimo
kriterijus n=408
Atrinkti straipsniai n=7
Atmesti straipsniai dėl turinio n=2
14
9.6 Duomenų kaupimas
Atrinktų ir analizuojamų straipsnių sisteminė apžvalga ir bendra jų informacija (žiūrėti paveikslėlis nr.2)
Numeris Autoriai ir pavadinimas Šalis Pacientų
skaičius Tautybė
Amžiaus mediana
1
ChingChao, KeHan, Sheng-FengLin ir bendraautoriai
Low-dose versus
standard-dose
intravenous alteplase for
octogenerian acute
ischemic stroke patients:
A multicenter
prospective cohort study
Taivanas 249 Kinai 82,5 m. 2 Craig S. Anderson, M.D., Ph.D., Thompson Robinson, M.D., Richard I. Lindley ir bendraautoriai
Low-Dose versus
Standard-Dose
Intravenous Alteplase in
Acute Ischemic Stroke
Australija 3297 63 % azijiečių ir 27 % australai, europiečiai ir pietų amerika 67 m. 3
Thompson G. Robinson, Xia Wang, Hisatomi Arima ir kiti
autoriai
Low- Versus
Standard-Dose Alteplase in
Patients on Prior
Antiplatelet Therapy
Nėra duomenų 3285 43 % azijiečiai 66,6 m.15 4
GuofangChen, XiaWang, Thompson G.Robinson ir kiti
Comparative Effects of
Low-Dose Versus
Standard-Dose
Alteplase in Ischemic
Patients With Prior
Stroke and/or Diabetes
Mellitus: The
ENCHANTED Trial
Nėra duomenų 3297 64 % azijiečiai 67 m. 5Mingyong Liu, Yuesong Pan, Lichun Zhou, Yongjun
Wang
Low-dose rt-PA May
Not Decrease the
Incidence of
Symptomatic
Intracranial
Haemorrhage in
Patients With High Risk
of Symptomatic
Intracranial
Haemorrhage
Kinija 554 100 % azijiečiai 70 m. (Paveiklėlis nr 2. Straipsniai)16
10. REZULTATAI
Pirmajame tyrime buvo rasta ir priskirta 108 pacientai mažų doziu grupei, o 141 standartinei dozei. [14]. Mažos dozės tai 0,6 mg/kg, o standartinė 0,9 mg/kg kūno svorio. Šių abiejų grupių pradinis NIHSS (14,6±6,3 mažoji,14,0±6,7 standartinė), laikas iki adatos įdūrimo (134,4±46,5 ir 136,1±47,3 min atitinkamai) ir svoris vidutinis 60kg abieju grupių, tik šiektiek standartinėje grupėje buvo vyresni pacientai. Standartinėje grupėje lyginant su mažaja doze mRA, kuris parodo mažesnę priklausomybe nuo kitų asmenų, nes kuo mažesnis skaičius tuo labiau nepriklausomas pacientas po gydymo, nuo 0 iki 2 mRA buvo 34,8% standartineje ir 22,2% mažojoje dozės ir statistiskai buvo reikšminga (p = 0,0326). Šiame tyrime autoriai sugalvojo iš pirminės apžiūros kai atliekama NIHSS suskirstyti į tris pirminės apžiūros kategorijas. Pirmoji kategorija lengvas laipsnis, kai surenkama 4-8 balai. Antroji kategorija vidutinis sunkumas kai surenkama 9-13 balų. O paskutinioji kategorija priskyrė sunkiausiajai kategorijai kai surenkama ≥14 balų. NIHSS parodo pirminį ŪIGSI sunkumo lygį ir galima pagal jį kaip parodė šitas tyrimas ir daugelis kitų tyrimų prognozuoti galimas išeitis. Suskirsčiua į šias grupes geresni rezultatai buvo pasiekiami lengvos pagal NIHSS kategorijoje su mažesniaja doze, vidutines ir sunkios kategorijoje su standartine doze. Šį tyrimą sugalvojo autorius atlikti, kad išsiaiškinti ar galima paskirti mažąją dozę senyvo amžiaus žmonėms ir ypač azijiečiams po kontraversiškų seno tyrimo atlikto mažų dozių japonijoje [15].
Antrajame tyrime buvo surasta ir atitinkamai priskirta tyriamųjų mažajai dozei 1654 ir standartinei dozei 1643 tyriamųjų [13]. Kaip ir pastarajame taip ir šiame tyrime laikas iki adatos buvo panašus 170 min. Gydymo efektyvumui sekti po 90 dienų mRA atliekama pacientams. Ir 53,2% mažosios dozės pacientų su 51,1% standartinės dozės pacientų baigesi nuo 2 iki 6 mRA, kuri vertiname nepalankiai ir statistiškai yra nereikšmingi skirtumai (p = 0,51). Vidutinė mažų dozių alteplazės kiekis buvo 35,5 mg, o standartinio 56mg (p<0,001). Nemodifikuotoje Rankino skalėje abi vaistų grupės viena nuo kitos reikšmingai skyrėsi. ( p = 0,04). Tarp visų nepageidaujamu reiškinių, tokių kaip išeminis insultas,pniaumonija ir kitos, tarp mažosios 25,1% ir 27,3% standartines dozės reikšmingai nesiskyrė (p = 0,16). O matuojant tik smegenų hemoragija, kuri baigėsi mirtimi tai mažos dozės buvo 1.3% ir 2.5% standartinės kai statistiškai reiksminga (p=0,02)
17 Trečiajame tyrime buvo nagrinėjama iš viso 3285 pacientai iš kurių 752 vartojo prieštrombocitinius vaistus [16]. Šie medikamentai vartojami kraujo krešėjimui (trombocitų agregacijai) slopinti dažniausiai vartojama Acetilsalicilo rūgštis mažomis dozėmis [8]. Tarp 2469 nevartojusių kraujo krešėjimą mažinančių vaistų ir 730 vatrojusių buvo statistiskai reikšmingas skirtumas (p=0,023). O skirstant su mažąja doze ir standartine po 90 dienų atliekant mRA truputėli geresni, kai surenkama nuo 0 iki 1 balų, tačiau statistiškai nieko nesiskyrė.
Ketvirtajame tyrime buvo ieškoma ar skiriasi dozių veiksmingumas pacientams su cukriniu diabetu ir po įvykusio anksčiau išeminio insulto arba turinčių abi šias ligas [17]. Tarp pacientų turinčių šią liga ir, arba persirgusių išeminiu insultu buvo 1077. Po 90 dienų atlikus mRA nebuvo jokio statistiškai reikšmingo skirtum kai mRA nuo 2 iki 6 balų (p = 0,476), o mirtingumas (p = 0,533). Šiame tyrime buvo surinkti ir prieštrombocinių vaistų vartojimas, kuris statistiškai skyresi tarp neturinčių ir turinčių anamnezeje patologijas (p < 0,0001).
Penktajame tyrime iš 554 pacientų mažesniąją dozę gavo tik 60 pacientų [17]. Vidutinis nestandartinės dozės kiekis buvo 0,63 mg/kg kūno svorio. Buvo ir išskirta tarpinė vaisto dozės grupė, bet ji į statistine analizę nebuvo įtraukta. Nors šis tyrimas buvo skirtas simtominiam intracerebriniam kraujavimo rizikai įvertinti buvo atlikta ir analize funkciniam nepriklausomui po 90 dienų mRA. Mažesnės dozės grupėje funkcinis nepriklausomumas kai mRA 0-2 yra 36,67 %, o standartinėje gavosi 52,43 % , kuris yra žymiai didesnis. O tai yra statistiškai reikšminga (p = 0,0204).
18
11. REZULTATŲ APTARIMAS
Pirmajame straipsnyje rašoma, kad po 90 dienų atlikus kontrolinę mRA gydymo efektyvumui įvertinti vidutiniška ir sunkia ŪIGSI sirgus geresnė tikimybė pasiekti savo nepriklausomumo lygį iki mRa 0-2, kuris skaitoma gera ligos baigtis, su standartine doze nei su mažaja. Mažosios dozės buvo 22,2% o standartinės 34,5% (p = 0,0326), tačiau padidėjo ir mirtingumo tikimybė, nes standartinės buvo 13,5%, o mažų dozių 9,3%. Antrasis straipsnis parodė, kad nėra statistiškia reikšmingo skirtumo tarp šių grupių visu nepageidaujamų išeičių (p = 0,16).
Pirmame straisnyje įrodoma , jog sergant lengva insulto forma pagal NIHSS 4-8 balai palankesnis rezultatas vartojant mažąją alteplazės dozę palyginus su standartinę. Nors palankių rezultatų kiekis buvo vienodas, bet mirčių kiekis standartinėje grupėje buvo didesnis 13,5% , o mažų dozių 9,3%. Antrasis straipsnis šiuo atveju irgi nustatė mažesnes mirties atvejus kai naudojama mažųjų dozių alteplazę nei standartinę, kai baigtys galutinės buna lengvos ir vidutinės pagal mRA. Tačiau šito staripnio mRa skirstymas kitoks, nes kai mRa buna 2 balai jis priskiria vidutinei baigčiai, o pirmasis gerąjai.
Trečiajame tyrime įrodoma vartojant mažesneję dozę palyginus su įprastine doze, kai prieš alteplazės naudojimą pacientai vartojo prieštrombocininius vaistus buvo geresnė galutinė baigtis. Tačiau statistiškai nebuvo reikšmingi.
Ketvirtasis tyrimas parodo mums jog mažoji dozė ir standartinė dozė neturi geresnių pranašumų viena prieš kitą, kai pacientai turi anamnezėje cukrinį diabetą ar išeminį insultą, vertinant blogos mRA 2-6 arba mirtis rezultatus. Gerosios baigtys nebuvo vertintos. Kadangi nesiskyrė blogos baigties rezultatai tarp šių grupių ir buvo surinkti prieštrombocitinių vaistų vartojimas šis tyrimas kartu patvirtina i trečiajį tyrimą.
Penktasis tyrimas parodė jog mažoji dozės grupėje, kai funkcinio nepriklausomumo skaičius (mRA 0-2) lyginant su standartine yra žymiai mažesnis ir nesumžina simtominio intracerebrinio kraujavimo rizikos. Daugumos autorių rezultatai parodo, kad įvykusi viena iš pagrindinių išeminio insulto komplikacijų – intracerebrinis kraujavimas, turi įtakos prastesnei pacientų būklei [19]. Nors tyrime nebuvo didelis pacientų skaičiaus, tačiau statistiškai reikšmingas. Šis straipsnis neprieštarauja prieštai buvusiems.
19
12. IŠVADOS
1. Lyginant efektyvumą tarp šių grupių pagal pirmajį straipsnį geresnis rezultatas pasiekiamas su su standartine doze, tačiau išauga mirtingumo rizika standartinėje dozėje. Galima daryti išvada, kad efektyvesnė standartinė dozė. Antrajame lyginant efektyvumą kai mRA 2-6 balų statistiškai nesiskiria (p = 0,51). Tai šio straipsnio lyginimo išvada nėra skirtumo tarp grupių. Trečiajame lyginant efektyvumus tarp grupių, kai pasiekiant mRA 0-1, statistiškai nesiskiria ir išeina išvada jog nėra skirtumo tarp grupių efektyvumų. Ketvirtasis tyrimas parodo mums jog mažoji dozė ir standartinė dozė neturi geresnių pranašumų viena prieš kitą, kai pacientai turi anamnezėje cukrinį diabetą ar išeminį insultą, vertinant blogos mRA 2-6 arba mirtis rezultatus. Tai galima daryti išvadą jog nėra efektyvesnis mažesnioji dozė. Penktasis tyrimas parodė jog mažosios dozės grupėje funkcinis nepriklausomumas pasiekiamas žymiai mažiau nei standartinėje dozėje. Ir pagal tai galima sakyti, kad efektyvesnė yra standartinė dozė. Bendrai paėmus rezultataus mažoji dozė nėra efektyvesnė už standartinę.
2. Vertinant efektyvumą pagal pirmajį straipsnį mažoji dozė nėra efektyvesnė, tačiau yra naudingesnė mažesniu mirties atvejų kai pacientams būna nustatomas lengvas insultas pagal NIHSS. Vertinant antrajį straipsnį efektyvumas išvengiant visų komplikacijų nesiskiria statistiškai (p = 0,16), tačiau jis yra naudingesnis kai imamas tik smegenų hemoragijos komplikacija (p=0,02). Tai galima teigti jog naudingesnis išvengian tik šios komplikacijos. Toliau vertinat trečiajį ir ketvirtajį straipsnius nėra jokio geresnio naudingumo už standartinė vaisto dozę. Antrasis, trečiasis ir ketvirtas straipsniai taip pat nieko neparodo jog yra efektyvesnis. Vertinant naudingumą penktame straipsnyje mažoji dozė yra visiškai nenaudingesnė už standartinę (p = 0,0204), nes mažoji surinko 36,67 %, o standartinėje gavosi 52,43 % kai mRA 0-2. Įvertinus visus straipsnius mažoji dozė nėra naudingesnė už standartinę, tačiau reiktų atlikti tyrimus su pradiniu lengvu insultu naudojant mažesniąją dozę ir palyginti su standartine doze.
20
13. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Chang, and Tzu-Kang Sang Chi, Hui-Yun Chang, and Tzu-Kang Sang Neuronal Cell Death Mechanisms in Major Neurodegenerative Diseases 2018 Oct; 19(10): 3082
2. [Internetinis puslapis]
http://insultoasociacija.lt/images/konferencijos/SkubiMedicina2018/Ligoniu_su_uminiu_galvo s_smegenu_insultu_atpazinimas_ir_atranka_reperfuziniam_gydymui_-_Rytis_Masiliunas.pdf (žiūrėta 2020-01-22)
3. Emberson J, Lees KR, Lyden P, Blackwell L, Albers G, Bluhmki E et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2014 Nov 29;384(9958):1929-35.
4. Clark DG. Approach to the patient with aphasia. Nov 2018. Last updated: 2020 [Internetinis puslapis]: https://www-uptodate-com/approach-to-the-patient-with-aphasia
5. McDermott M, Jacobs T, Morgenstern L Critical care in acute ischemic stroke Handb Clin Neurol. 2017;140:153-176.
6. [Internetinis puslapis]
https://vapris.vvkt.lt/vvkt-web/public/medications?showData=true&mainSearchField=alteplaz%C4%97&fullName=&su bstance=&strength=&pharmaceuticalForm=&medicationState=3&medicationState=2&atcCod e=&rtt=&rttNumber=&procedureNumber (žiūrėta 2020-01-25)
7. Vytautas Budnikas. Vaistų enciklopedija I dalis. Kaunas 2017 [Internetinis puslapis]. Prieiga internetu: http://ebooks.vitaelitera.lt.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/eb/1642/vaistu-enciklopedija/ (žiūrėta 2020-01-25)
8. [Internetinis puslapis] https://vapris.vvkt.lt/vvkt-web/public/medications/view/20057 (žiūrėta 2020-02-25)
9. Autorius prof.Antanas Norkus ENDOKRININIŲ LIGŲ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO ALGORITMAI. MOKOMOJI KNYGA 2019M.
10. Higienos instituto [Internetinis puslapis]
http://ebook.vlk.lt/e.vadovas/index.jsp?topic=/lt.webmedia.vlk.drg.icd.ebook.content/html/icd/ 9skyrius.html (žiūrėta 2020-01-27)
21 11. [Internetinis puslapis]
https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/alteplase-
tpa-drug-information?search=United%20States%20gudelines%20ischemic%20stroke&topicRef=11566 3&source=see_link (žiūrėta 2020-01-27)
12. [Internetinis puslapis] https://www.karger.com/Article/FullText/131083 (žiūrėta 2020-01-29) 13. Craig S. Anderson, M.D., Ph.D., Thompson Robinson, M.D., Richard I. Lindley Low-Dose
versus Standard-Dose Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke N Engl J Med 2016; 374:2313-2323
14. ChingChao, KeHan, Sheng-FengLin Low-dose versus standard-dose intravenous alteplase for octogenerian acute ischemic stroke patients: A multicenter prospective cohort study J Neurol Sci. 2019 Apr 15;399:76-81
15. Yamaguchi T1, Mori E, Minematsu K
Alteplase at 0.6 mg/kg for acute ischemic stroke within 3 hours of onset: Japan Alteplase Clinic al Trial (J-ACT). Stroke. 2006 Jul;37(7):1810-5
16. Thompson G. Robinson, Xia Wang, Hisatomi Arima ir kiti autoriai Low- Versus Standard-Dose Alteplase in Patients on Prior Antiplatelet Therapy 2017 Jul;48(7):1877-1883
17. GuofangChen, XiaWang, Thompson G.Robinson Comparative Effects of Low-Dose Versus Standard-Dose Alteplase in Ischemic Patients With Prior Stroke and/or Diabetes Mellitus: The ENCHANTED Trial 2018 Apr 15;387:1-5
18. Mingyong Liu, Yuesong Pan, Lichun Zhou, Yongjun Wang Low-dose rt-PA May Not Decrease the Incidence of Symptomatic Intracranial Haemorrhage in Patients With High Risk of Symptomatic Intracranial Haemorrhage 2019 May;41(5):473-479
19. van Kranendonk KR, Treurniet KM, Boers AMM, Berkhemer OA, van den Berg LA, Chalos V et al. Hemorrhagic transformation is associated with poor functional outcome in patients with acute ischemic stroke due to a large vessel occlusion. J Neurointerv Surg. 2018 Oct 8. pii: neurintsurg-2018014141
20. Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p .
