LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS FARMACIJOS FAKULTETAS
VAISTŲ TECHNOLOGIJOS IR SOCIALINĖS FARMACIJOS KATEDRA
SIMONA MAČIULSKAITĖ
VAISTO KAINOS IR FARMACIJOS SPECIALISTO ĮTAKA
PACIENTAMS, PASIRENKANT GENERINIUS VAISTINIUS
PREPARATUS VISUOMENĖS VAISTINĖJE
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas Doc. dr. Raimondas Radžiūnas
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS FARMACIJOS FAKULTETAS
VAISTŲ TECHNOLOGIJOS IR SOCIALINĖS FARMACIJOS KATEDRA
TVIRTINU:
Farmacijos fakulteto dekanė: Ramunė Morkūnienė Data:
VAISTO KAINOS IR FARMACIJOS SPECIALISTO ĮTAKA
PACIENTAMS, PASIRENKANT GENERINIUS VAISTINIUS
PREPARATUS VISUOMENĖS VAISTINĖJE
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 6 SANTRUMPOS ... 8 SĄVOKOS ... 9 ĮVADAS ... 11DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVNIAI ... 13
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 14
1.1. Sveikatos priežiūros išlaidų didėjimas ... 14
1.2. Generiniai ir referenciniai (etiniai) vaistai ... 15
1.3. Kaštų taupymas generine substitucija ... 18
1.4. Veiksniai įtakojantys paciento pasirinkimą ... 20
1.5. Auganti farmacijos specialisto rolė ... 22
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 24
2.1. Tyrimo dalyviai ir tyrimo objektas ... 24
2.2. Tyrimo organizavimas ... 24
2.3. Tiriamųjų atranka (populiacija, imtis) ... 25
2.4. Tyrimo metodai ... 25
2.5. Duomenų analizės metodai ... 26
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 28
3.1. Tiriamųjų kontingentas ... 28
3.2. Sveikatos vertinimas ir receptinių vaistų vartojimas ... 29
3.3. Pacientų nuomonė apie generinę substituciją ... 32
3.4. Pasitenkinimas farmacijos specialisto konsultacija... 37
4. IŠVADOS ... 41
5. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 42
6. LITERATŪRA ... 43
SANTRAUKA
S. Mačiulskaitės magistro baigiamasis darbas „Vaisto kainos ir farmacijos specialisto įtaka pacientams, pasirenkant generinius vaistinius preparatus visuomenės vaistinėje”. Mokslinio darbo vadovas – Doc. Dr. Raimondas Radžiūnas. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Farmacijos fakulteto, Vaistų technologijos ir socialinės farmacijos katedra. Kaunas, 2019.
Darbo tikslas – ištirti ir įvertinti kainos ir farmacijos specialisto konsultacijos įtaką paciento pasirinkimui, įsigyjant generinius preparatus Kauno miesto visuomenės vaistinėse.
Darbo uždaviniai: 1. Nustatyti ar pacientams aiškiai ir suprantamai suteikiama informacija apie galimybę rinktis pigiausią analogišką vaistinį preparatą. 2. Įvertinti kainos įtaką pacientų apsisprendimui įsigyti generinį vaistinį preparatą. 3. Įvertinti farmacijos specialisto konsultacijos įtaką paciento apsisprendimui įsigyti generinį vaistinį preparatą.
Tyrimo metodika: 287 Kauno miesto visuomenės vaistinės pacientai buvo anonimiškai apklausti, naudojantis anketine apklausa, sudaryta iš 17 klausimų. Gautų duomenų statistinė analizė buvo vykdoma naudojantis IBM SPSS programiniu paketu. Statistiniai ryšiai tarp kriterijų vertinti naudojant Pirsono suderinamumo χ2 kriterijų. Anketinė apklausa leido surinkti informaciją ir įvertinti pacientų
požiūrį į generinius vaistinius preparatus, bei kainos ir farmacijos specialistų patarimo įtaką jų įsigijimui.
Rezultatai:Atlikus anketinės apklausos analizę, paaiškėjo, kad net 51,2%pacientų pilnai žino kas yra generinis vaistas. Kad visiškai nežino kas yra generinė substitucija teigė vos 7% respondentų. Anketinės apklausos rezultatai taip pat parodė, jog 34,1%respondentų visada sutinka keisti anksčiau vartotą kompensuojamąjį vaistą į pigesnį generinį, tuo tarpu niekada nesutinka – 9,1%. Renkantis vaistinį preparatą, iš dviejų tirtų veiksnių, kainą, kaip svarbiausią veiksnį pasirinko 56,7% respondentų, kai tuo tarpu 43,3% pasirinko farmacijos specialistų patarimo įtaką.
SUMMARY
S. Mačiulskaitė Master Thesis „The impact of price and pharmacists’ advice on patients’ acquisition of generic drugs in the community pharmacy”. Scientific supervisor – R. Radžiūnas. Department of Drug Technology and Social Pharmacy, Faculty of Pharmacy, Lithuanian University of Health Sciences. Kaunas, 2019.
Aim of the research: examine and evaluate the impact of price and pharmacists’ advice on patients’ acquisition of generic drugs in the community pharmacies of Kaunas city.
Objectives:
1. To examine how often the patients are provided with the information of the lowest priced generic drugs in a clear and understandable way. 2. To evaluate what impact price has on customers’ choice of prescription-only generic drugs and over-the-counter generic drugs.
3. To evaluate the impact ofpharmacists’ advice on patients’ acquisition of generic drugs.
Methodology: Questionnaire-based survey that consisted of 17 questions was carried out in the community pharmacy of Kaunas city. 287 patients’ answers were analysed and the statistical analysis of data was carried out by using IBM SPSS software for statistics. Statisticly significant links between different criteria were assessed by means of Pearson χ2 compatibility criteria.
Results:The analysis of the questionnaire has shown that majority of patients (51,2%) fully knew what is a generic substitucion. Only 7% of cases stated that they do not know what is a generic substitution. The survey disclosed, that 34,1% of patients always choose to buy generic medicines, and only 9,1% of patients would never buy a generic medicine. Between two given options of factors impacting the decision while buying generic medicines, the majority of patients stated that the price is the main determining factor (56,7%) and the pharmacist’s advice was the main factor for 43,3% of the respondents.
Conclusions: 1. After assessing the questionnaire answers it was determined that patients that used prescribtion-only medicines were always or often provided with clear and understandable information of the lowest priced generic drugs in about 35% of the cases and this information was clearly provided rarely in 57,3% of the cases. 2. It was determined that about 72% of the patients, that got the information clearly always or usually, are likely to buy generic substitutes. 3. The survey unveiled that the price was the determining factor while choosing generic medicines in 56,7% of the cases comparing with pharmacists’ advice. 4. Pharmacist’s advice had the strongest impact for 43,3% of the cases while choosing to buy generic medicines, compared to the impact of the price of the medicine.
SANTRUMPOS
BVP – bendrasis vidaus produktas
EBPO – ekonominio bendradarbiavimo ir plėtros organizacija EK – Europos Komisija
EMA – European Medicine Agency (Europos vaistų agentūra) ES – Europos Sąjunga
IBM SPSS – Statistical Package for the Social Science (Statistinių duomenų apdorojimo kompiuterinė programa)
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos LR – Lietuvos Respublika
p – patikimumo (statistinio reikšmingumo) lygmuo PSFD – privalomojo sveikatos draudimo fondas PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
SĄVOKOS
Bendrinis vaistinės medžiagos pavadinimas (bendrinis pavadinimas) – Pasaulinės sveikatos organizacijos rekomenduotas tarptautinis vaistinės medžiagos įvardijimas arba, jei tokio nėra, įprastinis bendrinis pavadinimas [1].
Europos vaistų agentūra – agentūra, įsteigta pagal 2004 m. kovo 31 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamentą (EB) Nr. 726/2004, nustatantį Bendrijos leidimų dėl žmonėms skirtų ir veterinarinių vaistų išdavimo ir priežiūros tvarką ir įsteigiantį Europos vaistų agentūrą [1].
Farmacijos specialistas – vaistininkas, vaistininko padėjėjas (farmakotechnikas) arba Vyriausybės įgaliotos institucijos nustatyta tvarka jiems prilygintas asmuo [1].
Farmacinė paslauga – vaistinėje farmacijos specialistų teikiama paslauga, apimanti gydytojo išrašytų receptų kontrolę, vertinimą, nereceptinių vaistinių preparatų parinkimą, farmacinės informacijos apie vaistinius preparatus teikimą gyventojams, sveikatos priežiūros ir farmacijos specialistams, taip pat jų konsultavimą [1].
Generinis vaistinis preparatas – vaistinis preparatas, kurio veikliųjų medžiagų kokybinė ir kiekybinė sudėtis bei farmacinė forma yra kaip referencinio vaistinio preparato ir kurio bioekvivalentiškumas referenciniam vaistiniam preparatui buvo įrodytas atitinkamais biologinio įsisavinamumo tyrimais [1]. Klinikinis vaistinio preparato tyrimas – bet koks su žmonėmis atliekamas biomedicininis tyrimas, skirtas nustatyti, patikrinti ir patvirtinti vieno arba kelių tiriamųjų vaistinių preparatų klinikinį, farmakologinį ir (ar) kitokį farmakodinaminį poveikį ir (ar) nustatyti nepageidaujamas reakcijas į vieną ar kelis tiriamuosius vaistinius preparatus, ir (ar) ištirti vieno ar kelių tiriamųjų preparatų rezorbciją, pasiskirstymą, metabolizmą ir išskyrimą, siekiant nustatyti tiriamojo vaistinio preparato saugumą ir (ar) veiksmingumą [1].
Kompensuojamieji vaistai – vaistiniai preparatai, kurie įrašyti į Kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną ir kurių įsigijimo išlaidos ar jų dalis privalomuoju sveikatos draudimu apdraustiems asmenims yra kompensuojama iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) biudžeto lėšų [1]. Pirsono χ2 kriterijus – Pirsono chi kvadrato kriterijus. Matematinis- statistinis suderinamumo kriterijus, kuriuo tikrinama, ar tarp stebimų ir tikėtinų dažnių yra reikšmingas skirtumas [2].
Receptinis vaistinis preparatas – vaistinis preparatas, kurio priskyrimą šiai vaistinių preparatų grupei patvirtina Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba arba Europos vaistų agentūra [1].
Referencinis vaistinis preparatas – vaistinis preparatas, įregistruotas bet kurioje EEE valstybėje pagal jos vidaus teisės aktus, suderintus su 2001 m. lapkričio 6 d. Europos Parlamento ir Tarybos direktyvos 2001/83/EB dėl Bendrijos kodekso, susijusio su žmonėms skirtais vaistais, 6 straipsnio reikalavimais, taikant 8 straipsnyje numatytas nuostatas [1].
Vaistas (vaistinis preparatas) – vaistinė medžiaga arba jų derinys, pagaminti ir teikiami vartoti, kadangi atitinka bent vieną šių kriterijų: 1) pasižymi savybėmis, dėl kurių tinka žmogaus ligoms gydyti arba jų profilaktikai; 2) dėl farmakologinio, imuninio ar metabolinio poveikio gali būti vartojamas ar skiriamas atkurti, koreguoti ar modifikuoti žmogaus fiziologines funkcijas arba diagnozuoti žmogaus ligas[1].
Vaistinė – juridinis asmuo, vykdantis farmacinę veiklą, apimančią vaistinių preparatų įsigijimą, laikymą, pardavimą (išdavimą) galutiniam vartotojui, farmacinių paslaugų teikimą ir (ar) ekstemporalių vaistinių preparatų gamybą, kokybės kontrolę [1].
Vaistininkas – asmuo, įgijęs vaistininko profesinę kvalifikaciją ir farmacijos magistro kvalifikacinį laipsnį, arba Vyriausybės įgaliotos institucijos nustatyta tvarka jam prilygintas asmuo [1].
ĮVADAS
Temos aktualumas: Šiuolaikinėje vakarų visuomenėje pacientai elgiasi kaip kritiškai situaciją vertinantys asmenys, kurie nepriima sveikatos priežiūros specialistų kaip visiško autoriteto ir klausimais, susijusiais su jų sveikata noriai diskutuoja išreikšdami savo nuomonę [3 – 5]. Taip pat ir farmacijos sektoriuje, pacientas dažnai apibūdinamas kaip sveikatinimo produktų pirkėjas, kuris pilnai kontroliuoja pasirinkimus, susijusius su jo vartojamais vaistais bei sveikata. Tad svarbu ištirti kaip specifiniai veiksniai įtakoja pacientų pasirinkimą, renkantis vaistų analogus.
Esame laisvi rinktis pas kurį sveikatos priežiūros specialistą norime lankytis, kokioje įstaigoje būti gydomi ir kuriuos vaistus vartoti norime, o kurių ne. Neginčytina, jog medikai bei sveikatos priežiūros darbuotojai yra kompetentingi ir turi visas reikiamas žinias, parinkdami pacientui jam tinkamiausią gydymo planą, tačiau kiekvienas pacientas turi teisę reikšti savo nuomonę bei dalyvauti tinkamiausio gydymo parinkime. Tokios laisvės turėjimas ir nuomonės išsakymas pacientui leidžia jaustis svarbiam ir išklausytam, tai kuria geresnius santykius su medikais ir sveikatos priežiūros specialistais.
LR visuomeninėse vaistinėse, farmacinė veikla vykdoma remiantis Geros Vaistinių Praktikos (GVP) nuostatais [1], kurie reglamentuoja, jog išduodamas pacientui vaistinius preparatus, farmacijos specialistas privalo suteikti jam farmacinę paslaugą. Farmacinės paslaugos teikimas apima informacijos apie vaistinius preparatus pacientams tiekimą, kurio viena iš sudedamųjų dalių yra reikalavimas monitoriaus ekrane pateikti pacientui informaciją apie visų analogiškų vaistų kainas, bei akcentuoti pigiausią iš jų [1].
Temos problematika: Siekiant sumažinti vaistinių preparatų kainas, bei taip gerinti vaistų prieinamumą gyventojams, iki šiol pagrindinis dėmesys buvo skirtas optimalizuoti Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) biudžeto lėšų skirstymą bei racionalizuoti jų naudojimą [6]. Tačiau nors nuo 2010 m. galioja reikalavimas, kad vaistai būtų išrašomi tik jų bendriniu pavadinimu, iki šiol analizuojant situaciją rinkoje matoma, jog neretai Lietuvos pacientai renkasi pirkti ne pigiausius vaistus, o pigiausių generinių vaistų receptų išdavimas sudaro vos apie 5% visų išduodamų receptų [6].
Renkantis vaistus, pacientui įtaką daro įvairūs socialiniai, ekonominiai bei emociniai veiksniai ir pirkimo procesas nėra tik vienalypis procesas [7]. Kaip veiksnius kuriuos ištyrę, galėtume kontroliuoti ir gautas žinias pritaikyti mažinant asmeninių pacientų lėšų, bei PDSF biudžeto lėšų mažinimui, galima įvardinti vaisto kainą, bei farmacijos specialistų konsultaciją ir patarimus.
Tyrimo dalyviai: Kauno miesto visuomenės vaistinių pacientai.
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVNIAI
Tikslas: ištirti ir įvertinti kainos ir farmacijos specialisto konsultacijos įtaką paciento pasirinkimui, įsigyjant generinius vaistinius preparatus Kauno miesto visuomenės vaistinėse.
Uždaviniai:
1. Nustatyti ar pacientams aiškiai ir suprantamai suteikiama informacija apie galimybę rinktis pigiausią analogišką vaistinį preparatą.
2. Įvertinti kainos įtaką pacientų apsisprendimui įsigyti generinį vaistinį preparatą.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Sveikatos priežiūros išlaidų didėjimas
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos (VVKT) duomenimis, pagal atliktą vaistų suvartojimo analizę Baltijos šalyse, 2013 – 2015 metais vaistinių preparatų suvartojimas ženkliai padidėjo visose Baltijos šalyse [8]. Taip pat ir 2017 metų VVKT ataskaitoje minima, jog vaistinių preparatų bendras suvartojimas Lietuvoje per 2017 metus išaugo 1,49 procento, lyginant su 2016 metais [9]. Į pacientų, įsigyjančių vaistus, patiriamas dideles išlaidas dėmesį atkreipė ir Europos Komisija (EK) savo ataskaitoje ,,Šalies ataskaita. Lietuva 2017“. Be to, skirstant PSDF biudžetą skirtingoms sritims finansuoti, PSDF biudžeto lėšų dalis, skiriama vaistų kainoms kompensuoti deja neauga priklausomai nuo PSDF biudžeto augimo [10].
Ekonominio bendradarbiavimo ir plėtros organizacijos (EBPO) duomenimis, Lietuvos Respublikoje išlaidos, skiriamos vaistams sudaro 1,5 proc. nuo bendro vidaus produkto (BVP). Toks šalyje esantis dydis yra panašus kaip EBPO šalių vidurkis (1,4 proc.), tačiau matoma problema - Lietuvoje valstybės išlaidos iš PDSF biudžeto, skiriamos vaistams sudaro 0,6 proc., o gyventojų asmeninės išlaidos – 0,9 proc. nuo BVP, tuo tarpu daugelyje kitų Europos Sąjungos (ES) narių valstybių situacija yra priešinga – gyventojų išlaidų dalis skiriama vaistams įsigyti yra mažesnė, negu valstybės, nuo BVP [6].
Nors kompensuojamųjų vaistų pasiūla Lietuvoje didėja (2012 – 2016 m. į vaistinių prepatarų sąrašą įtraukti net 96 naujų bendrinių pavadinimų vaistai), augančios paciento priemokos už kompensuojamuosius vaistus vis tik išlieka opi problema. Pagal PSDF informacinės sistemos „Sveidra“ duomenis, paciento priemoka už kompensuojamuosius vaistus 2013 – 2016 metais išaugo apie 2 proc.: nuo 19,28 proc. iki 21,18 proc nuo visų išlaidų kompensuojamiesiems vaistams [6].
Tokį gyventojų išlaidų kompensuojamiesiems vaistams didėjimą iš dalies sąlygoja tai, jog pacientai nėra linkę rinktis tos pačios grupės vaistų, už kuriuos priemoka yra mažiausia. Neretai renkamiesi originalūs vaistai ar vaistai tuo firminiu pavadinimu, kurį pacientas iki šiol vartojo. 2017m. sveikatos apsaugos ministro patvirtintose Vaistų politikos gairėse taip pat yra teigiama, jog farmacijos specialistai nėra suinteresuoti siūlyti įsigyti pigiausius ar bent iš dalies pigesnius vaistus, tad tai galima laikyti vienu iš veiksnių, įtakojančių sveikatos priežiūros išlaidų didėjimą [6].
Žvelgiant į situaciją globaliu mastu, remiantis IMS Health prognozėmis, lėšos išleidžiamos vaistams įsigyti pasieks 1,4 milijardo dolerių iki 2020 metų (nuo 2015 metų) t.y. per penkis metus padidės apie 30 proc. [11].
įpročių pokyčiai buvo įvardinti vaistų vartojimas ne pagal gydytojo indikacijas, užmaršumas laiku išgerti vaistus ir taip pat – lojalumas prekiniams ženklams [12]. Kaip žinia, originalūs vaistiniai preparatai dažniausiai yra žymiai brangesni, nei generiniai vaistiniai preparatai, tačiau pacientai neretai yra pasiruošę mokėti daugiau, dažnai dėl to, kad originalus vaistinis preparatas buvo išrašytas ar rekomenduotas gydytojo pirmąjį kartą, pradedant vartoti vaistus [12].
Tokie duomenys implikuoja, jog gyventojai Lietuvoje ir pasaulyje vis dažniau lankosi vaistinėse bei vaistiniams preparatams išleidžia daugiau savo pajamų. Žinant, jog egzistuoja daugybė analogiško veikimo vaistų, kurių kainos tarpusavyje gali žymiai skirtis, kyla klausimas ar gyventojų pajamos išleidžiamos tikslingai, renkantis pigesnius preparatus, ar renkamosi brangesnės alternatyvos.
1.2. Generiniai ir referenciniai (etiniai) vaistai
Farmacijos sektorius yra vienas iš nedaugelio rinkos segmentų, pasižymintis tokiu sparčiu augimu tiek Lietuvoje tiek ir visame pasaulyje [13 – 15]. Intensyvus inovacijų kūrimas yra vienas iš pagrindinių veiksnių, lemiančių tokį spartų ir nuolatinį augimą. Pastaraisiais dešimtmečiais farmacijos verslas stipriai išsiplėtė ir prisidėjo prie viso pasaulio šalių ekonominio augimo [16].
Inovacijų ir naujų vaistų pristatymas rinkai, bei teisiniai pokyčiai lemia šio sektoriaus rinkos pasidalijimo nestabilumą. Vaistinius preparatus rinkai pristatančias įmones būtų galima skirti į du tipus: kuriančias referencinius vaistus, bei kuriančias generinius preparatus. Įmonės, kuriančios ir rinkai pristatančios referencinius vaistinius preparatus (pvz.: Pfizer, GlaxoSmithKline ir kitos) vykdo aktyvią veiklą inovatyvių vaistinių preparatų mokslinių tyrimų, kūrimo, ir tiekimo srityse ir šių kompanijų sukurti vaistai, paprastai yra pristatomi su patentine apsauga. Patentinės apsaugos galiojimo metu įmonės turi išimtines teises gaminti bei parduoti šiuos vaistus ir taip gauti atlygį už inovacijų kūrimą, bei atliktus ikiklinikinius bei klinikinius tyrimus. Patentinei apsaugai pasibaigus, išimtinė teisė yra prarandama ir įmonės, gaminančios generinius preparatus (pvz.: Teva, Sandoz ir kitos) įgyja teisę į rinką pateikti generinius vaistų analogus, kurie dažniausiai kainuoja žymiai mažiau nei referenciniai, tačiau terapiniu poveikiu yra lygiaverčiai referenciniams vaistams [17 – 19]. Žemesnė generinių alternatyvų kaina padeda mažinti PSDF biudžeto bei asmenines pacientų išlaidas vaistams, bei prisideda prie vaistų gamintojų konkurencijos rinkoje, stengiantis pateikti kuo pigesnius vaistus [20 – 21].
Vaisto gyvavimo ciklą galima skirstyti į tris etapus [22]:
2. Vaisto pateikimas rinkai. Laikotarpis, kuomet įmonės turi išimtinę teisę gaminti referencinį vaistą, naudojantis patentinėmis teisėmis.
3. Laikotarpis po patentinių teisių pabaigos, kuomet generinį vaisto variantą rinkai gali pristatyti kitos farmacinės įmonės.
Remiantis Lietuvos Respublikos Farmacijos įstatymu, generinis vaistinis preparatas – vaistinis preparatas, kurio veikliųjų medžiagų kokybinė ir kiekybinė sudėtis bei farmacinė forma yra kaip referencinio vaistinio preparato ir kurio bioekvivalentiškumas referenciniam vaistiniam preparatui buvo įrodytas atitinkamais biologinio įsisavinamumo tyrimais [1].
Europos vaistų agentūra (EMA) taip pat teigia, jog: „Generinis vaistas – tai vaistas, kuris yra toks pat kaip kitas, jau registruotas vaistas („referencinis vaistas“). Generinio vaisto veiklioji (-iosos) medžiaga (-os) yra ta pati (tos pačios) kaip referencinio vaisto“. 2012 metais išleistoje redakcijoje taip pat minima, jog: „Generinio vaisto sudėtyje yra tiek pat veikliosios (-iųjų) medžiagos (-ų) kaip ir referencinio vaisto sudėtyje. Generinio vaisto neaktyvūs elementai (pagalbinės medžiagos) gali skirtis nuo referencinio vaisto“ [23].
Nors generinių vaistų vartojimas paskutiniu metu smarkiai išaugo visame pasaulyje, atliekant tyrimus, nuolatos gaunama duomenų apie daugybę gydytojų bei farmacijos specialistų, kurie apie generines alternatyvas yra susidarę neigiamą nuomonę [24 – 27]. Tokią nuomonę turintys sveikatos priežiūros specialistai retai pataria žmonėms įsigyti generines alternatyvas ir verčiau skatina juos rinktis referencinius (originalius) vaistinius analogus [28]. Ne mažiau visame pasaulyje atliktų tyrimų atskleidžia, jog pacientų nuomonė apie generinių vaistų saugumą ir efektyvumą, lyginant su originaliais jų analogais yra ženkliai prastesnė. Pacientai dažnai mano, jog generinės alternatyvos yra prastesnės kokybės, netinkami efektyviam gydymui ar sunkioms ligoms gydyti [28 – 30].
Belgijoje, 2015 metais atlikto tyrimo metu nustatyta, jog bendras gyventojų požiūris į generines substitucijas buvo teigiamas. Kad niekada nesirinktų vartoti generinio preparato atsakė vos 5 proc. atsakovų. Nors tokie tyrimo rezultatai džiugina, įdomu ir tai, jog vos 17 proc. respondentų atsakė galintys atskirti generinį vaistą nuo originalaus jo analogo [31].
Kita vertus, Šveicarijoje 2011m. atlikto tyrimo metu paaiškėjo, jog maždaug tik trečdalis (31%) gyventojų sutinka įsigyti generinį vaistą vietoj originalo, nepaisant gerokai mažesnės jo kainos [32], o Čekijos pacientai taip pat nėra linkę keisti referencinio vaisto į generinį – tai daro tik 6 – 28 proc. pacientų (priklausomai nuo veikliosios medžiagos) [33].
Tuo tarpu Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) 2013 metais atlikto tyrimo duomenimis, gyventojai žino skirtumą tarp referencinių ir generinių vaistų, ir sutinka, kad abu vaistai yra vienodai saugūs (91,0%) ir efektyvūs (82,5%) [34].
ir JAV, bei lyginamos generinių vaistų užimamos rinkos dalys jose. Gautais duomenimis, 2013 metais didžiausią rinkos dalį generiniai vaistai užėmė šiose penkiose ES valstybėse: Vokietijoje, Prancūzijoje, Jungtinėje Karalystėje, Ispanijoje bei Italijoje (vardinant mažėjimo tvarka) [37]. EK ataskaitos duomenimis, generinė substitucija rinkose įsitvirtina gana lėtai – parduodama jų dalis sudaro vos mažiau nei pusę vaistų pardavimų ES valstybėse narėse. Tuo tarpu lyginant šiuos duomenis su JAV, pastebimas nemažas skirtumas – JAV 2013 metais generinių substitucijų pardavimai sudarė net 84% visų receptinių vaistų pardavimų [37].
Generinių vaistų politika taip pat labai skiriasi tarp Europos Sąjungos valstybių bei JAV.
1 pav. Generinių vaistų politika ES valstybėse (adaptuota pagal Wouters O. J. et al 2017) [37]
1 pav. A dalyje pavaizduotame žemėlapyje galime matyti generinių vaistų išrašymo (t.y. reikalavimo vaistus išrašyti bendriniais, tarptautiniais jų veikliųjų medžiagų pavadinimais, be firminio pavadinimo) tendencijas ES 2016 metais. Kaip jau žinome, Lietuvoje šis reikalavimas yra reglamentuotas įstatymų jau nuo 2010 metų. Tuo tarpu 1 pav. B dalyje pavaizduotame žemėlapyje, matome generinių substitucijų įsigijimo tendencijas ES, bei tai, kad net 5 ES šalyse generinė
2 pav. Generinių vaistų politika JAV valstijose (adaptuota pagal Wouters O. J. et al 2017) [37]
Tuo tarpu lyginant ES valstybių generinių vaistų įsigijimo politiką su JAV 2010m. duomenimis, matomas ženklus skirtumas. Jungtinėse Valstijose generinių vaistų išrašymas (vaisto receptų rašymas bendriniu pavadinimu) nėra privalomas visose 50 valstijų. Taip pat JAV nėra taikomi jokie reikalavimai generinių vaistų kainoms, bei nerengiami konkursai, kurių metu rinkos teises įgytų pigiausias pasiūlytas vaistinis preparatas. Nors receptų rašymas bendriniu pavadinimu nėra privalomas, pvz. Niujorko valstijoje, gydytojui recepte nepažymėjus priešingai, pacientui bus išduodamas pigiausias turimas generinis preparatas, be paciento teisės pasirinkti brangesnį [38]. 2 pav. matome, jog valstijose, kuriose leidžiamas “paciento pasirinkimas”, gyventojams yra suteikiama teisė atsisakyti generinės substitucijos, tačiau dažniausiai su didesne priemoka už vaistus.
Atkreipiant dėmesį į skirtingas generinių vaistų implikavimo politikas tiek ES narėse tiek JAV valstijose, matome, jog nėra vieno universalaus modelio, kuris būtų taikomas globaliai, norint skatinti generinių vaistų įsigijimą.
1.3. Kaštų taupymas generine substitucija
lėšas tiek vyriausybei, tiek pacientui asmeniškai, kadangi generinių vaistų kainos gali būti 10 – 80% mažesnės nei originalių jų analogų [42].
PSDF informacinės sistemos „Sveidra“ duomenimis, iki 2016 metų, paciento priemokos už dažniausiai vartojamas veikliąsias medžiagas tarp atskirų gamintojų Lietuvoje skiriasi iki 80 proc. ir kai kuriais atvejais vaistų pakuočių, už kurias paciento priemoka yra mažiausia, receptų skaičius sudaro vos 5 procentus ar mažiau [6].
Tuo tarpu remiantis Valstybinės ligonių kasos 2018m. PSDF biudžeto išlaidų ir pacientų priemokų kompensuojamiems vaistams ir medicinos pagalbos priemonėms analizės duomenimis [43], lėšos, skiriamos padengti kompensuojamųjų originalių vaistinių preparatų priemokas nuo 2014 m. nesustoja augusios. Nuo 2014 m. iki 2018 m. išaugo net 9% (3 pav.), kas smarkiai prisideda prie didėjančio biudžeto lėšų poreikio, turint omenyje, jog originalūs vaistiniai preparatai dažniausiai yra ženkliai brangesni.
3 pav. PSDF biudžeto išlaidos kompensuojamiesiems vaistams (Valstybinės ligonių kasos, 2019) [43]
Nors nuo generinių vaistinių preparatų pristatymo Europos rinkai, jų užimama rinkos dalis stipriai išaugo, tačiau jų pardavimai ne visada didėja eksponentiškai ir skiriasi priklausomai nuo šalies. Europoje generinių vaistų pardavimų procentinė dalis svyruoja tarp 10 proc. ir 90 proc. visų parduodamų vaistų [44].
Nuomonė, jog brangesnis vaistinis preparatas veiks efektyviau negu pigesnis, ar informacijos stoka apie pigesnes alternatyvas yra vieni iš veiksnių, lemiantys brangesnių vaistų įsigijimą. Tuo tarpu apžvelgus mokslinius tyrimus, atliktus Lietuvoje bei pasaulyje [47], galime pastebėti, jog generinių vaistų patekimas į rinką, bei dažnesnis jų pasirinkimas, įsigyjant vaistinį preparatą, gali ženkliai padėti sutaupyti nemažą PSDF lėšų dalį, taip pat ir pacientų asmeninių lėšų dalį.
1.4. Veiksniai įtakojantys paciento pasirinkimą
Autorius Solomon M., publikacijoje “Vartotojų elgesys. Europos perspektyva” pirkėjų sprendimą pirkti nagrinėja ir aiškina kaip pirkėjo atsaką į problemą. Tai reiškia, jog vaisto pirkimas pacientui gali būti aiškinamas kaip problemos ar tam tikro poreikio išsprendimas [48].
4 pav. Vartotojų sprendimo priėmimo etapai (adaptuota pagal – Solomon M. et al, 2016) [48]
Remiantis šiuo sprendimų priėmimo etapų modeliu vaistinio preparato įsigijimą galima aiškinti kaip atsiradusios problemos sprendimą / naujo poreikio patenkinimą. Remiantis modeliu (žr. 4 pav.), matome, kad pirmiausia atsiranda problema / poreikis, tada vykdoma informacijos paieška, o vėliau - alternatyvų vertinimas, produkto pasirinkimas ir pirkimo procesas. Įvykus pirkimui, vykdomas grįžtamasis ryšys ir pacientas toliau pradeda naujo poreikio identifikavimą.
apie jo būklę, situaciją, bei jam tinkamų vaistinio(-ų) preparato(-ų) bendriniai pavadinimai. Išrašomas receptas (jeigu tai yra receptiniai vaistai, o problema sprendžiama lankantis pas gydytoją). Kadangi, kaip žinome, tokio pačio bendrinio pavadinimo ir stiprumo vaistas rinkoje gali turėti keletą generinių alternatyvų, sekančioje stadijoje – alternatyvų vertinimas, vyksta paciento – farmacijos specialisto diskusija farmaciniais bei ekonominiais klausimais, po kurios pacientas, kaip pirkėjas, turi teisę pasirinkti sau tinkamiausią vaistinį preparatą (pasirinkimo stadija). Po šios stadijos vyksta tolimesni pirkimo veiksmai ir pacientas įsigyja vaistus.
Analizuojant paciento veiksmus įsigyjant vaistinį preparatą kaip anksčiau minėtą problemos sprendimą / poreikio patenkinimą, šiame darbe svarbu išanalizuoti alternatyvų vertinimo bei produkto pasirinkimo stadiją. Įsigydamas vaistus pacientas analizuoja alternatyvas – visus skirtingų firminių pavadinimų, tačiau tokio pačio bendrinio pavadinimo bei stiprumo vaistus ir renkasi iš jų sau tinkamiausią.
Nagrinėjant sprendimo pirkti procesą detaliau, galime žvelgtį į 2009m. autoriaus Reisinger Y. pateiktą pirkimo proceso modelio adaptaciją, kurioje įvardijami konkretūs veiksniai įtakojantys paciento sprendimą pirkti (žr. 5 pav.) [7].
5 pav. Vartotojų sprendimą pirkti įtakojantys veiksniai (adaptuota pagal Reisinger Y. et al, 2009) [7]
tyrimus, kaip vienus svarbiausių veiksnių galėtume išskirti kainą ir komunikaciją (farmacijos specialisto, gydytojo, artimųjų patarimą), bei įsitikinimą/požiūrį [49]. Šiame magistro darbe atliekamame tyrime pasirinkome ištirti šiuos veiksnius, bei išanalizuoti ar kaina ir konsultacija su farmacijos specialistu lemia pasirinkimą tarp vaisto analogų ir jei taip – kaip stipriai.
1.5. Auganti farmacijos specialisto rolė
Pagal Lietuvos Respublikos (LR) farmacijos įstatymą X – 709 : „Farmacijos specialistas – vaistininkas, vaistininko padėjėjas (farmakotechnikas) arba Vyriausybės įgaliotos institucijos nustatyta tvarka jiems prilygintas asmuo“, o jo teikiama farmacinė paslauga apima tokius aspektus kaip receptų tikrinimas ir vertinimas, nereceptinių vaistinių preparatų parinkimą bei farmacinės informacijos apie vaistinius preparatus teikimą gyventojams, taip pat ir jų konsultavimą [1].
Visuomenės vaistininko rolė pacientų gyvenimuose sparčiai auga. Farmacijos specialistas neretai tampa pirmuoju sveikatos priežiūros specialistu, į kurį gyventojai kreipiasi vos pajutę pirmuosius ligų simptomus, ar norėdami pasikonsultuoti jiems rūpimais klausimais apie jų vartojamus vaistus. Laikui bėgant farmacijos specialistai įgauna vis didesnį žmonių pasitikėjimą, vykdomi projektai, kurių metu tiriama kaip farmacijos specialistams suteikta teisė išrašyti receptus paveiktų sveikatos priežiūros sistemą [50]. Tad farmacijos specialisto patarimas ir įtaka, renkantis iš tinkamų preparatų variantų neabejotinai yra vienas iš svarbių veiksnių [51 – 52].
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Farmacijos fakulteto dėstytojų 2003m. atlikto tyrimo metu ištirta, jog farmacijos specialisto konsultacija ir patarimas vaistų pasirinkimui turi įtakos net apie 58 proc. apklaustųjų vaistinės lankytojų [53].
Taip pat Kanadoje atliktų tyrimų metu, nustatyta, jog visuomenės vaistininkai yra nuolatos minimi tarp profesijų, kuriomis visuomenė pasitiki labausiai [54 – 55], bei gauti duomenys rodo, jog pacientai dažnai yra labai patenkinti visuomenės farmacijos specialisto suteikiamomis paslaugomis [56 – 58].
prevencija bei kontrolė. Nemažiau svarbios konsultacijos ir vaistų vartojimo, su vartojimu susijusių problem bei priklausomybių prevencija [59].
Taip pat vieno iš JAV 2014 metais atlikto eksperimentinio tyrimo, pavadinto „Pensilvanijos projektu” metu, buvo išsiaiškinta, jog farmacijos specialistams įsiterpus į paciento vaistų vartojimo nurodymų priežiūrą, buvo pagerintas vaistų vartojimo nurodymų laikymasis bei ženkliai sumažintos išlaidos sveikatos priežiūrai [60].
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI
2.1. Tyrimo dalyviai ir tyrimo objektas
Tyrimo metu buvo naudojama anoniminė anketinė apklausa, kuria buvo apklausiami tyrimo dalyviai – Kauno miesto visuomenės vaistinių pacientai. Tyrimo objektas – Kauno miesto visuomenės vaistinių pacientų požiūris, bei žinios.
2.2. Tyrimo organizavimas
Magistro baigiamasis darbas buvo atliktas 2017 m. - 2019 m. Tam, kad tyrime nebūtų pažeistos tiriamųjų teisės, 2019m. sausio mėn 21d. buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universitete veikiančio Bioetikos centro pritarimas Nr. BEC-FF-35 (1 priedas). Gavus vaistinės tinklo UAB „Gintarinė“ vaistinė vadovų sutikimą (3 priedas) kiekybinis tyrimas buvo atliekamas nuo 2019 m. sausio 22 d. iki 2019 m. kovo 22 d., viename iš UAB „Gintarinės” vaistinės padalinių V. Krėvės pr. 97b, Kaune.
Lietuvos statistikos departamento duomenimis, 2018 m. pradžioje Kauno mieste gyveno 288 363gyventojai [64]. Tyrimo imtis apskaičiuota naudojant Epi info programinės įrangos paslaugą „Stat Calc“. Apskaičiuota, jog statistinio patikimumo lygiui esant 95%, priimant 5% paklaidos tikimybę, Kauno mieste reikia apklausti 384 respondentus.
2019 metų sausio mėnesį buvo vykdytas kontrolinis tyrimas, kurio metu siekta nustatyti ar klausimai anketoje yra suformuoti tinkamai, atsižvelgiant į darbo uždavinius, bei ar klausimai yra aiškiai suprantami respondentams. Bandomojo tyrimo metu buvo apklausta 10 proc. tyrime dalyvausiančių asmenų – 38 žmonės. Gauti rezultatai buvo apžvelgti ir anketa pakoreguota: ištaisytos gramatinės klaidos, pakeistas klausimų eiliškumas, du klausimai performuluoti, kad taptų suprantamesni respondentams.
2.3. Tiriamųjų atranka (populiacija, imtis)
Prieš pradedant atlikti tyrimą, buvo nustatytas reikalingas imties dydis, nuo kurio priklauso gautų duomenų tikslumas bei patikimumas. Magistrinio baigiamojo darbo tyrimo imtis apskaičiuota pagal šias prielaidas: hipotetinis tiriamo veiksnio dažnis – 50 proc., pageidautinas tikslumas – 5 proc., pasikliautinis intervalas – 95 proc. Tikslinę tyrimo populiaciją sudarė Kauno miesto gyventojai, besilankantys Kauno miesto vaistinėse. Kadangi populiacijos dydis yra žinomas, tiriamųjų imties dydis buvo apskaičiuotas pagal formulę [2]:
𝑛 = N ∙ 1,96
2∙ p ∙ q
𝜀 2∙(N − 1)+ 1,962∙ p ∙ q
čia:
n – apskaičiuotas imties dydis;
N – populiacijos dydis (pagal Lietuvos statistikos departamentą 2018 m. pradžioje Kauno mieste gyveno 288 363 gyventojai [64]);
reikšmė 1,96 atitinka standartizuoto normaliojo skirstinio 95 proc. pasikliovimo lygmenį;
p – numatoma įvykio baigmės tikimybė, kad nagrinėjamas požymis pasireikš tiriamoje populiacijoje (imama, kad požymis būdingas pusei, t.y. 50 proc. populiacijos, p = 0,5);
q - tikimybė, kad nagrinėjamas požymis nepasireikš tiriamoje populiacijoje (q = 1 – p = 0,5); ε - pageidautinas optimalus tikslumas (šiuo atveju ε = 0,05).
Nustatant tyrimo imtį, buvo remtasi prielaida, jog pasirinkto miesto (Kauno) respondentų nuomonė neturėtų skirtis nuo bendros, kitų miestų pacientų nuomonės. Tikimybinė imtis sudaryta atsitiktinės atrankos metodu. Remiantis Lietuvos statistikos departamento duomenimis [64], 2018 m. pradžioje Kauno miesto gyventojų skaičius buvo 288 363, tad šiuo atveju jau buvo žinomas populiacijos dydis N=288 363. Apskaičiuotas imties dydis buvo lygus n=384.Tyrimo dalyviams buvo išdalintos 384 anketos, jas tinkamai užpildė 287 respondentas (74,7%).
2.4. Tyrimo metodai
galėjo įrašyti jam tinkantį atsakymą, išsakyti savo nuomonę. Anketinėje apklausoje taip pat buvo du atviri, skaitines reikšmes turintys klausimai. Anketinės apklausos klausimai buvo suformuoti taip, kad būtų galima išsiaiškinti pacientų nuomonę apie kainos bei visuomenės vaistininko įtaką jų pasirinkimui, įsigyjant vaistų analogus.
Struktūrinės anketos dalys:
Įvadinė. Šioje dalyje respondentai kviečiami dalyvauti anoniminėje apklausoje, trumpai paaiškinamas tyrimo tikslas, pateikiami tyrėjo kontaktai, kuriais galima susisiekti, kilus neaiškumams.
Klausimai apie įsigyjamus vaistus. Šiais klausimais buvo siekta išsiaiškinti kaip dažnai pacientai lankosi vaistinėse, kaip vertina savo sveikatą bei kiek vidutiniškai pinigų per mėnesį išleidžia įsigydami receptinius bei nereceptinius vaistus (1 – 5 klausimai). Klausimai apie vaistų kainas. Šiais klausimais siekta įvertinti pacientų nuomonę apie
generinius vaistus, kaip smarkiai pacientai yra linkę juos rinktis ir kas lemia jų pasirinkimą (6 – 10 klausimai).
Klausimai apie farmacijos specialisto pagalbą perkant vaistus. Šiais klausimais siekta nustatyti pacientų pasitenkinimą farmacijos specialisto suteikiamomis konsultacijomis ir kaip stipriai tinkamai suteikta konsultacija įtakoja siūlomo vaisto įsigijimą (11 – 14 klausimai).
Klausimai apie pacientą. Socialiniai demografiniai klausimai (lytis, amžius, užimtumas) (15 – 17 klausimai).
Klausimynas pateikiamas prieduose. (žr. 2 priedą)
Tyrimui atlikti naudotas netikimybinis patogiosios atrankos metodas. Kadangi tiriamasis objektas – visuomenės vaistinėje besilankantys pacientai, apklausiami buvo asmenys apsilankę vienoje iš vaistinių ir sutikę užpildyti klausimyną.
2.5. Duomenų analizės metodai
Apklausos duomenys apdoroti ir analizuoti naudojantis IBM SPSS Statistics 25 ir Microsoft Office Excel 2016 programiniais paketais.
maksimumas. Kiekybiniams kintamiesiems be minimumo bei maksimumo taip pat buvo skaičiuojamas ir aritmetinis vidurkis (duomenų centro matas). Norint nustatyti tarp kintamųjų egzistuojančius statistinius ryšius, jiems buvo sudarytos porinės dažnių lentelės, bei kryžminės lentelės, procentiniam dažnio priklausomumo nustatymui. Kiekybiniai kintamieji pirmiausiai buvo suskirstyti į intervalus, norint sudaryti jiems porinę dažnių lentelę.
Nominalinių požymių tarpusavio priklausomumui tikrinti buvo naudojamas Pearsono chi-kvadrato (χ²) suderinamumo kriterijus. Tikrinant hipotezes buvo pasirinktas taikyti α=0,05 statistinio reikšmingumo lygmuo. Rezultatai buvo laikomi statistiškai reikšmingais, kai apskaičiuotas statistinis reikšmingumas p<α (t.y. p<0,05). Tuo tarpu esant p>α (t.y. p>0,05) rezultatai buvo laikomi statistiškai nereikšmingais.
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
3.1. Tiriamųjų kontingentas
Tyrimo metu buvo apklausti 287 pacientai, iš kurių dauguma (173) buvo moterys (60,3 %) ir 114 vyrai (39,7%) (3 pav.).
3 pav. Pasiskirstymas pagal lytį 4 pav. Pasiskirstymas pagal amžių
Pagal amžių respondentai buvo skirstomi į tris grupes. Didžioji dalis - 123 (42,9 %) priklausė 25 – 56 metų amžiaus grupei. Kitos amžiaus grupės buvo: pacientai iki 24 metų – 75 (26,1 %) ir vyresni nei 65 metų - 89 (31,0 %) (4 pav.)
5 pav. Pasiskirstymas pagal užimtumą
Pagal socialinį statusą daugumą tarp apklaustųjų sudarė dirbantieji - 123 (42,9 %) pacientų. 89 respondentai (31,0 %) atsakė esantys pensininkai. Likusieji 75 (26,1 %) buvo studentai ar moksleiviai. Nei vienas pacientas neatsakė esantis nedarbingas (5 pav.).
60.3% 39.7% Lytis Moteris Vyras 26.1% 42.9% 31.0% Amžius 15-24 m. 25-65 m. > nei 65 m. 42.9% 26.1% 31.0% Užimtumas
3.2. Sveikatos vertinimas ir receptinių vaistų vartojimas
Pirmojoje anketinės apklausos dalyje tirtas pacientų subjektyvus sveikatos vertinimas, lankymosi vaistinėje dažnis, bei vartojamų vaistinių preparatų tipas (receptiniai ar nereceptiniai preparatai). Taip pat nagrinėta kiek vidutiniškai pinigų per mėnesį respondentai išleidžia atskirai receptiniams bei nereceptiniams vaistams.
6 pav. Lankymosi vaistinėje dažnis
Net 118 respondentų (41,1%) į klausimą kaip dažnai lankosi vaistinėjė atsakė, jog lankosi rečiau nei kas dieną, tačiau dažniau nei kartą į savaitę. 68 respondentai (23,67%) teigė vaistinėje besilankantys kelis kartus per mėnesį, panašus skaičius respondentų – 67 (23,3%) teigė apsilankantys vaistinėje rečiau nei kartą per mėnesį. Labai nedaug respondentų teigė apsilankantys vaistinėje kiekvieną dieną (18 respondentų – 6,3%) arba rečiau nei kiekvieną dieną, tačiau dažniau nei kartą per savaitę (16 respondentų – 5,6%) (6 pav.). Statistinis reikšmingumas tarp lyčių ir lankymosi dažnumo vaistinėje, naudojant Pirsono suderinamumo χ2 kriterijų nenustatytas (p>0,05), tačiau nustatyta
priklausomybė tarp lankymosi vaistinėje dažnio bei apklaustojo amžiaus. Skaičiavimai parodė, jog senyvo amžiaus (>65m.) respondentai vaistinėje lankosi dažniau, lyginant su jaunesnio amžiaus pacientais (p<0,05). 6.30% 5.60% 23.70% 41.10% 23.30% Lankymasis vaistinėje Kiekvieną dieną
Rečiau nei kiekvieną dieną, bet dažniau nei kartą per savaitę Kelis kartus per mėnesį
Kartą per mėnesį
7 pav. Nuomonė apie sveikatos būklę
Atsakydami į klausimą kaip vertina savo sveikatą, pacientai galėjo pasirinkti vieną iš 5 variantų: puiki, gera, vidutiniška, bloga arba labai bloga. Įdomu tai, kad paskutinių dvejų variantų, teigiančių, jog jų sveikata yra bloga arba labai bloga nepasirinko nei vienas vaistinėje lankęsis pacientas. Atsakymų rezultatai parodė, jog 118 respondentų (41,1%) savo sveikatą įvardintų kaip gerą, 84 (29,3%) kaip vidutinišką ir labai panašiai – net 85 respondentai (29,6%) ją vertintų kaip puikią (7 pav.). Pirsono suderinamumo χ2 kriterijaus apskaičiavimas parodė, jog tarp paciento lankymosi
vaistinėje dažnio ir subjektyvaus savo sveikatos vertinimo yra statistiškai reikšmingas ryšys. Pacientai kurie lankosi vaistinėje retai, vertina savo sveikatą kaip gerą (p<0,05).
EK 2017 metų duomenimis [65], Lietuvos gyventojų dalis, teigianti kad jų sveikata yra gera, buvo mažiausia tarp visų ES narių ir sudarė 43,0%. Šio magistrinio darbo tyrimo metu gauti duomenys panašūs – kad jų sveikata yra gera, teigė 41,1% respondentų. Tuo tartu lyginant šio magistrinio darbo metu gautus duomenis, bei EK pateiktus duomenis su ES vidurkiu, matomas žymus skirtumas. ES valstybių vidurkis siekia net 67,0%, tad matome, jog mūsų šalies pacientų nuomonė apie savo sveikatą yra ženkliai blogesnė [65].
8 pav. Receptinių vaistų vartojimas 29.6%
41.1% 29.3%
Sveikatos įvertinimas
Puiki Gera Vidutiniška Bloga Labai bloga
20.9%
42.9% 17.1%
19.2%
Receptinių vaistų vartojimas
Tyrimo metu apklausti 287 pacientai, iš kurių 60 atsakė pastoviai vartojantys receptinius preparatus (20,9%), didžioji dalis - 123 atsakė juos vartojantys kartais, tik kai prireikia (42,9%), 49 (17,1%) – beveik nevartojantys ir 55 (19,2%) nevartojantys jų iš viso (8 pav.). Tiriant vaistų tipo (receptiniai – nereceptiniai) pirkimo priklausomybę nuo pacientų amžiaus ir apskaičiavus Pirsono suderinamumo χ2 kriterijų, nustatyta, jog ryšys tarp senesnio amžiaus pacientų ir dažnesnio receptinių vaistų vartojimo yra statistiškai reikšmingas (p<0,05). Gauti tokio tipo duomenis yra labai tikėtina daugelyje panašaus tipo tyrimų, įvairiose valstybėse, kadangi vyresnių žmonių populiacija yra linkusi dažniau sirgti įvairiomis lėtinėmis ligomis ir, dažnai, net keletu.
9 pav.Vidutinė suma išleidžiama vaistams per mėnesį
Respondentų taip pat buvo klausiama kiek vidutiniškai eurų per mėnesį jie išleidžiantys nereceptiniams vaistams, bei, jeigu vartoja, receptiniams vaistams. Atsakydami į šį klausimą pacientai turėjo galimybę įrašyti jų situacijai tinkančią pinigų sumą. Apskaičiavus vidurkius, nustatėme, jog receptiniams vaistams pirkti pacientai išleidžia vidutiniškai 8,48 euro per mėnesį. Didžiausia minėta suma siekė 45,00 euro per mėnesį, o mažiausia – 1,00 euro per mėnesį (neįtraukiant atsakymų, kuomet pacientas teigė visiškai nevartojantis receptinių vaistų ir įrašyta suma buvo lygi 0,00 euro). Nereceptiniams vaistams įsigyti pacientai vidutiniškai išleidžia 7,20 euro per mėnesį. Didžiausia įrašyta suma buvo 25,00 euro, o mažiausia – 1,00 euro (neįtraukiant atsakymų, kuomet pacientas teigė visiškai nevartojantis nereceptinių vaistų ir įrašyta suma buvo lygi 0,00 euro) (9pav.).
PSO 2018m. paskelbtais namų ūkių biudžetų tyrimų duomenimis, asmeninės išlaidos sveikatos priežiūrai stipriai auga ir tai daugiausiai lemia išlaidos vaistams [66], o net apie 9 proc. gyventojų 2012 metais patyrė nepakeliamas asmeninėmis lėšomis dengiamas išlaidas sveikatos priežiūrai (t.y. išlaidas, kurios sudaro daugiau nei 40% visų namų ūkio išlaidų, neįskaitant išlaidų, reikalingų pragyvenimui) [66].
Receptiniams vaistams Nereceptiniams vaistams
Daugiausiai 45 25 Mažiausiai 1 1 Vidutiniškai 8.48 7.2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Atsižvelgiant į tyrimo metu nustatytas didžiausias sumas, išleidžiamas receptiniams (45 euro) bei nereceptiniams vaistams (25 euro), bei PSO namų ūkių biudžetų tyrimų duomenis, apie augančias asmenines pacientų išlaidas vaistams, galima pastebėti, jog pacientų asmeninės išlaidos vaistams yra nemažos ir sveikatos priežiūros sistemoje reikalingi pokyčiai, norint šias išlaidas mažinti bei optimizuoti.
3.3. Pacientų nuomonė apie generinę substituciją
Anketinės apklausos pagalba bandyta išsiaiškinti, ar pacientai žino kas yra generinė substitucija bei, kad generiniai vaistai dažnai yra pigesni.
10 pav. Pacientų žinios apie generinę substituciją
Atsakydami į anketos klausimą ar žino kas yra generinė substitucija, respondentai 147 kartus pažymėjo pilnai žinantys kas tai yra (51,2%). Kad apie generinę substituciją žino tik iš dalies, pažymėjo 108 respondentai (37,6%). Apie generinius vaistinius preparatus nieko nežinojo 23 respondentai (8,0%), tuo tarpu 9 pacientai (3,1%) pažymėjo šiuo klausimu neturintys nuomonės (10 pav.).
Nors pastaruoju metu ši tema tampa viena aktualiausių Lietuvoje, ji dažnai nagrinėjama ir užsienio autorių publikuojamuose darbuose. Graikijoje (2015m.) atlikto tyrimo metu [66], 49 proc. respondentų teigė žinantys kas yra generiniai vaistai ir dar 43 proc., kad yra apie juos girdėję. Kad visiškai nežino, kas yra generiniai vaistai, teigė vos 7 proc. respondentų. Kad generiniai vaistai yra pigesni bei lygiai tokie pat veiksmingi, kaip ir originalūs, manė vos 25 proc. respondentų.
Lyginant šio magistrinio darbo metu gautus rezultatus su Graikijoje atlikto tyrimo rezultatais galima pastebėti, jog beveik 10 proc. daugiau Kauno miesto visuomenių vaistinių pacientų žino kas
0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0%
Neturi nuomonės Nežino Žino iš dalies Pilnai žino
3.1% 8.0%
37.6%
yra generinė substitucija pilnai (51,2% lyginant su 43% respondentų). Kad nieko nežino apie generinius vaistus, respondentai atsakė panašiu dažniu abiejuose tyrimuose (Lietuva – 8%, Graikija – 7%).
11 pav. Pacientų nuomonė apie generinių vaistų efektyvumą
Respondentų taip pat buvo klausiama ar jie mano, jog pigesni generiniai vaistai yra tokie pat efektyvūs bei saugūs kaip brangesni originalai. Atsakymų daugumą – (135) sudarė nuomonė, kad šie vaistai visada yra vienodai efektyvūs bei saugūs (47,0%). Kiek mažiau respondentų (79) atsakė manantys, jog generiniai vaistai dažnai yra tokie pat saugūs ir efektyvūs kaip originalai (27,5%). Dar mažiau pacientų mano, kad taip yra tik kartais (47; 16,4%) arba niekada (26; 9,1%) (11 pav.). Statistinio reikšmingumo χ2 kriterijaus apskaičiavimas parodė, jog ryšys tarp respondento žinių apie
generinius vaistus bei nuomonės ar jie yra vienodai efektyvūs ir saugūs, lyginant su originalais yra statistiškai nereikšmingas, t.y. nepriklausomai nuo apklaustojo žinių apie tai, kas yra generinis preparatas, paciento nuomonė apie jų saugumą nesikeičia (p>0,05).
12 pav. Originalaus vaisto keitimo į generinį vaistq, farmacijos specialistui pasiūlius, dažnis
Šioje anketos dalyje taip pat buvo siekiama išsiaiškinti ar/kaip dažnai pacientas sutinka, farmacijos specialistui pasiūlius, keisti anksčiau vartotą, brangesnį vaistinį preparatą į pigesnį. Šiame klausime atsakymą “visada” žymėjo 98 (34,1%) pacientai. Atsakymą “dažnai” žymėjo 109 (38,0%) respondentai, o 54 (18,8%) atsakė, kad sutinka tik kartais. Atsakymą, kad niekada nesutinka keisti vartojamo vaistinio preparato į pigesnį pasirinko 26 pacientai (9,1%) (12 pav.). Statistinio reikšmingumo χ2 kriterijaus apskaičiavimas parodė, jog ryšys tarp respondento žinių lygio apie
generinius vaistus bei dažnesnio generinių vaistų įsigijimo buvo statistiškai reikšmingas. Nors šio tyrimo metu ir nebuvo nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp paciento žinių apie generinius preperatus lygio ir nuomonės apie jų efektyvumą, pacientai pilnai žinantys kas yra generiniai vaistai vis tiek dažniau renkasi juos įsigyti. Tokius pacientų veiksmus galima būtų paaišškinti sprendimui stipriai daroma mažesnės kainos įtaka, farmacijos specialisto nuomonės įtaka, bei kitais veiksniais. Norint detaliau nustatyti kokie veiksniai lemia tokius pacientų pasirinkimus, reikalingi tolimesni moksliniai tyrimai, apklausiant pacientus.
Graikijoje 2015m. atlikto tyrimo metu respondentų taip pat buvo klausiama ar jie pasiryžtų vartoti generinius vaistus, jei anksčiau vartojo tik originalius preparatus ir jei ne – kodėl. Pusė atsakiusiųjų (50,8%) teigė, jog jie vartotų generinius vaistus. Tarp atsakovų, teigusių, jog generinių preparatų jie nevartotų (49,2%), pagrindinė priežastis tam pagrįsti buvo minimas mažas pasitikėjimas jų efektyvumu bei saugumu (63,7%) [66].
Lyginant šiame darbe gautus rezultatus su rezultatais, gautais Graikijoje atlikto tyrimo metu, galima pastebėti, jog Graikijos pacientai dažniau rinktųsi vartoti generinius vaistus (50,8%), nei Kauno miesto visuomenės vaistinių pacientai (34,1%).
Pilnai žino Iš dalies žino Nežino Neturi nuomonės Visada keičia 32,3% 33,0%
77,8%
22,2% p < 0,05 Dažnai keičia 39,1% 38,8% 17,4%66,5%
Kartais keičia 21,1% 17,5% 4,3% 11,1% Niekada nekeičia 7,5% 10,7% 0,5% 0,2%1 lentelė. Generinių vaistų įsigijimo bei žinių apie generinius preparatus ryšys
Palyginus atsakymus apie sutikimą keisti vaistus į pigesnius generinius variantus, su respondentų atsakymais apie jų žinių lygį apie tai kas yra generinė substitucija, gauti statistiškai reikšmingi rezultatai (p<0,05). Iš rezultatų pasiskirstymo matome, jog tarp pacientų kurie teigia pilnai arba iš dalies žinantys kas yra generinė substitucija, vyrauja panašus pasiskirstymas tarp to, kaip dažnai jie sutinka keisti generinius vaistus visada ir dažnai bei kartais ir niekada. Tuo tarpu tarp pacientų kurie nežino kas yra generinis vaistas matomas stiprus padidėjimas visada sutinkant keisti preparatą į generinį, pasiūlytą farmacijos specialisto. Tarp pacientų kurie neturi nuomonės kas yra generinė substitucija, taip pat matomas žymus padidėjimas dažnai sutinkant rinktis pigiausius generinius vaistus. Galima daryti prielaidą, jog taip yra dėl išankstinės nuomonės neturėjimo ir pasitikėjimo farmacijos specialisto pasiūlymu, bei sutikimu įsigyti būtent pasiūlytą, pigesnį vaisto variantą.
13 pav. Veiksniai įtakojantys vaisto keitimą
Iš gautų rezultatų matome, jog dauguma (90,9%) pacientų yra linkę bent kartais keisti anksčiau vartotą vaistinį preparatą į kitą, pigesnį. Norint išsiaiškinti kas iš dviejų šiame darbe tiriamų veiksnių stipriau lemia pacientų apsisprendimą, 261 respondentų, kurie teigė bent kartais sutinkantys keisti vartojamą preparatą į pigesnį, buvo klausiama kas labiausiai lemia šį jų pasirinkimą. Mažesnę kainą kaip labiausiai lemiantį veiksnį pasirinko 148 (56,7%) pacientai, tuo tarpu kaip lemiamą veiksnį 113 pacientų (43,3%) įvardijo farmacijos specialisto patarimo įtaką (13pav.).
43.3% 56.7%
Veiksniai įtakojantys vaisto keitimą
Kaina Farmacijos specialisto patarimas Visada keičia 35,8%
64,2%
p < 0,05 Dažnai keičia 46,7% 53,3% Kartais keičia 41,7% 58,3%2 lentelė. Generinių vaistų įsigijimo priklausomybė nuo farmacijos specialisto patarimo Palyginus atsakymus tarp apklaustųjų, kurie teigė, jog esą linkę keisti vaistus į pigesnius generinius variantus, su respondentų atsakymais, kas labiausiai lemia jų pasirinkimą – vaisto kaina ar farmacijos specialisto patarimas, gauti statistiškai reikšmingi rezultatai (p<0,05). Rezultatai
džiuginantys, kadangi tarp visų grupių daugiausiai įtakos vaisto pakeitimui turi farmacijos specialistas ir jo suteikiama informacija. Ypatingai tarp gyventojų, kurie visada sutinka įsigyti farmacininko rekomenduojamą preparatą – iš jų daugiau nei du trečdaliai teigia, kad jų pasirinkimą labiausiai įtakoja farmacijos specialistas.
Klausiant pacientų apie didžiausią daromą įtaką jų vaistų pasirinkimui, įtraukus daugiau veiksnių apart kainos ir farmacijos specialisto patarimo įtakos, gauti rezultatai parodė, jog kaina šiuo atveju sudarė daug mažiau – vos 6,6 proc., tuo tarpu farmacijos specialist įtaka, nor sir sumažėjo, tačiau išliko tarp 3 pagrindinių veiksnių (27,7%).
Graikijoje atlikto tyrimo metu nustatyta, jog sveikatos priežiūros specialistas, kuris užima didžiausią role apcientų apsisprendime ar rinktis generinius vaistu buvo minimas gydytojas, o farmacijos specialistas užėmė antrąją vietą [66]. Atkreipiant dėmesį ir į šiame tyrime nustatytą didelę farmacijos specialisto įtaką generinės substitucijos įsigijimui, galima teigti, jog visuomenės
vaistininkas ar jo padėjėjas turėtų būti labiau suinteresuotas siūlyti pacientui įsigyti pigesnes vaistų alternatyvas ir taip mažinti išlaidas vaistams.
3.4. Pasitenkinimas farmacijos specialisto konsultacija
Trečiojoje anketinės apklausos dalyje tirtas pacientų pasitenkinimas farmacijos specialisto suteikiama konsultacijos kokybe, bei tinkamai suteiktos konsultacijos įtaka tolimesniam paciento apsisprendimui įsigyjant vaistinį preparatą.
14 pav. Pacientų pasitenkinimas farmacijos specialisto suteikta konsultacija
Vos 91 respondentas (31,7%) į klausimą ar visuomet lieka patenkinti farmacijos specialisto suteikiama konsultacija atsakė “Taip, visada”. Tai reiškia, jog net 68,3 proc. pacientų ne visada lieka patenkinti suteikta konsutacija. Detaliau analizuojat šį procentinį dydį matome, jog net 170 pacientų (59,2%) atsakė kartais liekantys nepatenkinti, o 26 pacientai (9,1%) atsakė liekantys nepatenkinti dažnai (14 pav.). Statistinio reikšmingumo χ2 kriterijaus apskaičiavimas parodė, jog ryšys tarp
respondento lankymosi vaistinėje dažnio bei didesnio pasitenkinimo farmacijos specialisto suteikta konsultacija buvo stattistiškai reikšmingas, t.y. pacientai kurie vaistinėse lankosi dažnai, yra dažniausiai patenkinti farmacijos specialisto suteiktos konsultacijos kokybe (p>0,05).
9.1%
59.2% 31.7%
Pasitenkinimas suteikta konsultacija
15 pav. Pacientų nepasitenkinimo farmacijos specialisto suteikta konsultacija priežastis
196 pacientų, kurie teigė ne visada liekantys patenkinti farmacijos specialisto konsultacija, buvo klausiama kokios priežastys dažniausiai lemia jų nepasitenkinimą. Didžioji dauguma pacientų – 165 (84,2%) kaip dažniausią priežastį pažymėjo, jog farmacijos specialistas jiems skiria per mažai laiko, vos 20 atsakė jog farmacijos specialistas nepateikia jiems informacijos suprantamai ir aiškiai (10,2%), o kad farmacijos specialistas suteikia informaciją apie vaistus tik jiems paprašius, atsakė tik 6 pacientai (3,1%). 5 respondentai (2,6%) pasirinko įrašyti savo atsakymą prie varianto “Kita” (15 pav.). Šioje skiltyje įrašyti nusiskundimai buvo:
„Pradėjus klausinėti kažko daugiau, vaistininkas pradeda kelti balsą, atrodo kad pyksta, kad paklausiu“ ;
„Atsako kad viskas bus parašyta vaisto lapelyje“ ;
„Eilės būna tokios kad net nesnori nieko klausti jei ir neaišku“ ;
„Labai greitai susako visą informaciją, net nespėju prisimint, jei pirmą kart vaistą perku, gal dėl to kad eilės didelės“ ;
„Daugiau kalba apie pasiūlymus visokius ir akcijas, negu apie tuos vaistus kuriuos dabar perku“ .
Skiriama per mažai laiko Neaiškiai pateikiama
informacija Informacija pateikiama tik
paprašius Kita 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0% 84.2% 10.2% 3.1% 2.6%
16 pav. Informacijos apie pigiausius vaistus suteikimo aiškiai ir suprantamai dažnis
Pacientų, bent kartais vartojančių receptinius vaistus (232 pacientų) taip pat buvo teirautasi kaip dažnai farmacijos specialistas, išduodamas vaistus, suteikia jiems aiškią ir suprantamą informaciją apie receptinį vaistą, kurio priemoka (kompensuojamiems vaistams) ar pilna kaina yra mažiausia. Vos 36 pacientai (15,5%) atsakė, jog ši informacija jiems suteikiama visada. 45 pacientai (19,4%) atsakė, jog šią informaciją gauna dažnai, ir daugiausiai – net 133 pacientai (57,3%) atsakė, jog šią informaciją gauna tik retai. Taip pat 18 pacientų (7,8%) atsakė jog tokia informacija jiems niekada nėra suteikiama (16 pav.).
17 pav. Farmacijos specialisto konsultacijų įtakos paciento sprendimams dažnis
Išsiaiškinus pacientų nuomonę apie farmacijos specialistų suteikiamų konsultacijų kokybę, respondentų buvo paklausta, ar tinkamai suteikta konsultacija lemtų jų pasirinkimą įsigyti būtent tuos vaistinius preparatus, kuriuos jiems rekomendavo farmacijos specialistas. Atsakydami į šį klausimą, 37 respondentai (12,9%) žymėjo atsakymą “Taip, visada”. Didžioji dauguma respondentų (155) atsakė,
0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% Niekada Kartais Dažnai Visada 7.8% 57.3% 19.4% 15.5%
Aiški informacija apie pigiausią alternatyvą
jog tai dažnai lemtų jų pasirinkimą (54,0%), 84 respondentų (29,3%) pasirinkimą tai lemtų kartais ir vos 11 pacientų (3,8%) tinkamai suteikta farmacijos specialisto konsultacija niekada neturėtų įtakos jų pasirinkimui įsigyti vaistinius preparatus (17 pav.).
Visada patenkintas Dažniausiai patenkintas Kartais patenkintas Niekada nepatenkintas Visada keičia 38,8% 38,3% 30,0% 0,0% p < 0,05 Dažnai keičia 35,3% 37% 30,0% 0,0% Kartais keičia 17,6% 16,0% 25,0% 2,9% Niekada nekeičia 8,2% 8,6% 15,0%
97,1%
3 lentelė. Generinių vaistų įsigijimo bei pasitenkinimo vaistininko suteikta konsultacija ryšys
4. IŠVADOS
1. Atlikus kiekybinį turinio analizės tyrimą, nustatyta, jog tik beveik 35% pacientų mano, kad informacija apie galimybę rinktis pigiausią analogišką vaistinį preparatą, suprantamai ir aiškiai jiems yra suteikiama visada ar dažnai. Tuo tarpu didžioji dalis Kauno miesto visuomenės vaistinės pacientų (57,3%) teigia, jog ši informacija jiems yra suprantamai suteikiama tik retai. Kad informacija suteikiama suprantamai visada ar dažnai, dažniausiai mano moterys ir 25 – 65m. amžiaus pacientai.
2. Daugiau nei du trečdaliai (72,1%) Kauno miesto visuomenės vaistinės pacientų, kuriems informacija apie generinius vaistus suteikiama aiškiai, visada arba dažnai sutinka keisti anksčiau vartotą receptinį vaistą į pigesnį generinį. Pacientai nežinantys kas yra generinė substitucija arba neturintys šiuo klausimu nuomonės, dažniau linkę keisti preparatą į pigesnį (p<0,05). Kartais sutinka arba niekada nesutinka preparato keisti net 27,9% pacientų.
3. Kiekybinio turinio analizės tyrimo metodu nustatyta, jog kainos įtaka pacientų apsisprendimui įsigyti generinį vaistinį preparatą 56,7% atvejų yra lemiamas veiksnys, lyginant su farmacijos specialisto suteikiamu patarimu. Lyginant su kitais veiksniais, kaina, kaip lemiamas veiksnys sudarė vos 6,6% atsakymų (p<0,05).
5. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Atsižvelgus į gautus darbo rezultatus rekomenduotina:
Visuomenės informavimo apie generinius vaistus programa turėtų būti plečiama ir įtraukti detalizuotą informaciją tam, kad pacientai gautų kuo išsamesnį ir teisingesnį suvokimą apie generinę substituciją.
Pacientai asmeniškai turėtų daugiau domėtis ne tik receptinių vaistinių preparatų kainomis ir priemokomis, bet ir nereceptinių vaistų generinėmis substitucijomis. Taip galėtų sumažinti savo asmenines lėšas, skiriamas vaistams įsigyti.
Labai svarbu, kad gydytojai bei farmacijos specialistai būtų tinkamai informuojami apie generinius vaistinius preparatus ir jų suteikiama informacija apie substituciją pacientams būtų kuo objektyvesnė.
6. LITERATŪRA
1. Lietuvos Respublikos Farmacijos įstatymas: priimtas Lietuvos Respublikos Seimo 2006 m. birželio 22 d. Nr. X-709. Valstybės žinios 2006; 78-3056.
2. Rudzkienė V. Socialinė statistika. Vilnius, Mykolo Romerio Universitetas; 2005
3. Barry M, Edgman-Levitan S. Shared Decision Making — The Pinnacle of Patient-Centered Care. New England Journal of Medicine. 2012;366(9):780-781.
4. Vahdat S, Hamzehgardeshi L, Hessam S, Hamzehgardeshi Z. Patient Involvement in Health Care Decision Making: A Review. Iranian Red Crescent Medical Journal. 2014;16(1). 5. Stiggelbout A, Pieterse A, De Haes J. Shared decision making: Concepts, evidence, and
practice. Patient Education and Counseling. 2015;98(10):1172-1179.
6. Įsakymas dėl vaistų politikos gairių patvirtinimo: priimtas Lietuvos Respublikos Seimo 2017 m. rugpjūčio 28 d. Nr. V-1008. Valstybės žinios 2017.
7. Reisinger Y. International tourism: cultures and behaviours. 1st ed. Butterworth - Heinemann; 2009.
8. Baltic Statistics on Medicines 2013–2015. 2nd ed. Riga: Dardedze hologrāfija SIA; 2016. 9. VVKT 2017 metų veiklos ataskaita. 1st ed. 2018.
10. Komisijos tarnybų darbinis dokumentas. Šalies ataskaita. Lietuva 2017. Briuselis; 2017. 11. Global Medicines Use in 2020. Outlook and Implications. 1st ed. Parsippany: IMS Institute
for Healthcare Informatics; 2015.
12. Changing old habits could save big on drug costs. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2018-03-12]. Prieiga per internetą: https://www.reuters.com/article/drug-costs/changing-old-habits-could-save-big-on-drug-costs-idUSN199920920100420
13. Nurpeisov B, Nabiev E, Mukashev T, Daribekov S, Raimbekov B, Asanova M et al. The Pharmaceutical Sector of Kazakhstan’s Economy: Trends and Problems. International journal of environmental & science education. 2016;11(12):5086-5093.
14. Doherty J. Regulating the for-profit private health sector: lessons from East and Southern Africa. Health Policy and Planning. 2015;30(suppl 1):i93-i102.
15. Shabaninejad H, Mehralian G, Rashidian A, Baratimarnani A, Rasekh H. Identifying and prioritizing industry-level competitiveness factors: evidence from pharmaceutical market. DARU Journal of Pharmaceutical Sciences. 2014;22(1):35.
16. Mazzucato M, Parris S. High-growth firms in changing competitive environments: the US pharmaceutical industry (1963 to 2002). Small Business Economics. 2014;44(1):145-170. 17. Dunne S, Shannon B, Dunne C, Cullen W. A review of the differences and similarities
associated with usage of generic medicines, using Ireland as a case study. BMC Pharmacology and Toxicology. 2013;14(1).
18. Ting T, Jiang W, Lionberger R, Wong J, Jones J, Kane M et al. Generic lamotrigine versus brand-name Lamictal bioequivalence in patients with epilepsy: A field test of the FDA bioequivalence standard. Epilepsia. 2015;56(9):1415-1424.
19. Baumgärtel C. Myths, questions, facts about generic drugs in the EU. Generics and Biosimilars Initiative Journal. 2012;1(1):34-38.
20. Dylst P, Simoens S. Generic Medicine Pricing Policies in Europe: Current Status and Impact. Pharmaceuticals. 2010;3(3):471-481.
21. Dylst P, Simoens S. Does the Market Share of Generic Medicines Influence the Price Level?. PharmacoEconomics. 2011;29(10):875-882.
22. Europos vaistų reguliavimo Sistema. Nuoseklus požiūris į vaistų reguliavimą visoje Europos Sąjungoje. Ema.europa.eu. 2019 [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2019-01-18]. Prieiga per internetą: https://www.ema.europa.eu/documents/leaflet/european-regulatory-system-medicines-european-medicines-agency-consistent-approach-medicines_lt.pdf
23. European Medicines Agency. Klausimai ir atsakymai dėl generinių vaistų [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2018-01-04]. Prieiga per internetą:
http://www.ema.europa.eu/docs/lt_LT/document_library/Medicine_QA/2009/11/WC5000123 82.pdf.
24. Babar Z, Grover P, Stewart J, Hogg M, Short L, Seo H et al. Evaluating pharmacists’ views, knowledge, and perception regarding generic medicines in New Zealand. Research in Social and Administrative Pharmacy. 2011;7(3):294-305.
25. Chong C, Hassali M, Bahari M, Shafie A. Exploring community pharmacists’ views on generic medicines: a nationwide study from Malaysia. International Journal of Clinical Pharmacy. 2011;33(1):124-131.
26. Olsson E, Kälvemark Sporrong S. Pharmacists’ experiences and attitudes regarding generic drugs and generic substitution: two sides of the coin. International Journal of Pharmacy Practice. 2012;20(6):377-383.
27. Dunne S, Shannon B, Hannigan A, Dunne C, Cullen W. Physician and pharmacist perceptions of generic medicines: What they think and how they differ. Health Policy. 2014;116(2-3):214-223.
29. Håkonsen H, Toverud E. A review of patient perspectives on generics substitution: what are the challenges for optimal drug use. Generics and Biosimilars Initiative Journal.
2012;1(1):28-32.
30. Rathe J, Larsen P, Andersen M, Paulsen M, Jarbøl D, Thomsen J et al. Associations between generic substitution and patients' attitudes, beliefs and experiences. European Journal of Clinical Pharmacology. 2013;69(10):1827-1836.
31. Fraeyman J, Peeters L, Van Hal G, Beutels P, De Meyer G, De Loof H. Consumer Choice Between Common Generic and Brand Medicines in a Country with a Small Generic Market. Journal of Managed Care & Specialty Pharmacy. 2015;21(4):288-296.
32. Decollogny A, Eggli Y, Halfon P, Lufkin T. Determinants of generic drug substitution in Switzerland. BMC Health Services Research. 2011;11(1).
33. Macesková B, Blechová R, Blahozová E, Hadámková K. Generic substitution, replacement and substitution of drugs: contemporary extent. Ceska Slov Farm 2011 Apr;60(2):73-8. 34. Kohli E, Buller A. Factors Influencing Consumer Purchasing Patterns of Generic Versus
Brand Name Over-the-Counter Drugs. Southern Medical Journal. 2013;106(2):155-160. 35. Kaplan W, Wirtz V, Stephens P. The Market Dynamics of Generic Medicines in the Private
Sector of 19 Low and Middle Income Countries between 2001 and 2011: A Descriptive Time Series Analysis. PLoS ONE. 2013;8(9):e74399.
36. Brekke K, Holmas T, Straume O. Margins and Market Shares: Pharmacy Incentives for Generic Substitution. SSRN Electronic Journal. 2010;.
37. Wouters O, Kanavos P, Mckee M. Comparing Generic Drug Markets in Europe and the United States: Prices, Volumes, and Spending. The Milbank Quarterly. 2017;95(3):554-601. 38. NYS Pharmacy: Laws, Rules & Regulations: Article 137 [elektroninis išteklius] [žiūrėta
2019-01-18]. Prieiga per internetą: http://www.op.nysed.gov/prof/pharm/article137.htm 39. Walensky R, Sax P, Nakamura Y, Weinstein M, Pei P, Freedberg K et al. Economic Savings
Versus Health Losses: The Cost-Effectiveness of Generic Antiretroviral Therapy in the United States. Annals of Internal Medicine. 2013;158(2):84.
40. Cameron A, Mantel-Teeuwisse A, Leufkens H, Laing R. Switching from Originator Brand Medicines to Generic Equivalents in Selected Developing Countries: How Much Could Be Saved?. Value in Health. 2012;15(5):664-673.
