LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS KLINIKA
AGNĖ KAUNIENĖ
ANKSTYVŲJŲ KOMPLIKACIJŲ INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS SKYRIUJE PO INKSTŲ TRANSPLANTACIJOS ANALIZĖ
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo mokslinis vadovas Prof. V. Pilvinis
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 5
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
SANTRUMPOS ... 8
ĮVADAS ... 9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
1. Inksto transplantacija ir ankstyvosios komplikacijos ... 11
2. HD trukmė nuo galutinio IFN diagnozavimo iki inkstų transplantacijos ir ankstyvosios komplikacijos... 11
3. Homeostazės sutrikimai po inkstų transplantacijos. Ūmus atmetimas ... 12
4. Kardiologinės komplikacijos po inkstų transplantacijos ... 12
5. Chirurginės komplikacijos po inkstų transplantacijos ... 13
6. Infekcinės komplikacijos po inkstų transplantacijos ... 13
TYRIMO METODIKA ... 15
REZULTATAI ... 16
REZULTATŲ APTARIMAS ... 20
IŠVADOS ... 22
3
SANTRAUKA
Agnė Kaunienė, baigiamasis magistro darbas „Ankstyvųjų komplikacijų intensyviosios terapijos skyriuje (ITS) po inkstų transplantacijos analizė“. Darbo vadovas prof. Vidas Pilvinis, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos fakultetas, medicinos akademija, intensyviosios terapijos klinika.
Paciento ir jam persodinto inksto funkcija per pirmąsias paras po inkstų transplantacijos priklauso nuo recipiento būklės prieš operaciją ir jo rizikos veiksnių. Taip pat priklauso nuo donoro amžiaus, žalingų įpročių, gretutinių ligų ir mirties priežasčių.[1] Todėl šio darbo tikslas yra nustatyti ankstyvųjų komplikacijų (kardiologinių, chirurginių, homeostazės, infekcinių ir labai ūmaus atmetimo) dažnį, susijusį su hemodializės (HD) trukme nuo diagnozuoto galutinio inkstų funkcijos nepakankamumo (IFN) iki inkstų transplantacijos, įvertinti dažniausius homeostazės sutrikimus ir kitų ankstyvųjų komplikacijų dažnį.
Darbo uždaviniai: įvertinti HD trukmės nuo diagnozuoto galutinio IFN iki inkstų transplantacijos sąsają su ankstyvosiomis komplikacijomis ITS, dažniausiai pasireiškiančių ankstyvųjų komplikacijų – kardiovaskulinių, chirurginių, infekcinių dažnį, skubios HD poreikį dėl homeostazės sutrikimų. Įvertinti ankstyvųjų komplikacijų pasireiškimą recipientams, kurie rūkė, ir recipientams, kuriems buvo persodintas rūkančio donoro inkstas.
Tyrimo metodika: atliktas retrospektyvinis tiriamasis darbas, kurio metu analizuojami recipientų istorijos duomenys, kuriems LSMUL KK 2014–2015 m. atlikta inkstų transplantacija persodinant mirusio donoro inkstą. Vertintas HD laikotarpis nuo diagnozuoto galutinio IFN iki inkstų transplantacijos ir ankstyvųjų komplikacijų ryšys. Atlikta statistinė duomenų analizė.
Rezultatai: Buvo analizuojamos 66 recipientų ligos istorijos (34 vyrų ir 32 moterų), kuriems 2014–2015 m. LSMUL KK buvo atlikta inkstų transplantacija persodinant mirusio donoro inkstą. Pacientų amžiaus nuo 20 iki 68 metų. Pagal taikytą pakaitinės inkstų terapijos (PIT) rūšį – 64 (96,9 %) pacientams buvo taikytas gydymas hemodializėmis, 2 (3,0 %) pacientams – peritoninės dializės. 63 (95,5 %) pacientams tai buvo pirmoji inksto transplantacija, 3 (4,5 %) pacientams antroji. HD trukmės vidurkis nuo diagnozuoto IFN iki inkstų transplantacijos 2,42 (2,13) metai. Tarp rūkančių recipientų ir gavusių rūkančio donoro inkstą, ankstyvosios komplikacijos nebuvo dažnesnės (p=0,066). Bendras ankstyvųjų komplikacijų po inkstų transplantacijos dažnis 38 (57,6 %). Ankstyvosios komplikacijos po inkstų transplantacijos: homeostazės sutrikimai pasireiškė 31 (46,5 %) pacientui, chirurginės 8 (12,0 %) pacientams, kardiovaskulinės 8 (13,6 %) pacientams, ūmus atmetimas išsivystė 3 (4,5 %) pacientams, infekcija 15 (22,5 %) pacientų. Inkstų transplantacijos 26 (39,3 %) pacientai laukė 1
4 metus, 40 (60,6 %) pacientų laukė ilgiau nei metus. 13 (50 %) pacientų pasireiškė ankstyvosios komplikacijos po inkstų transplantacijos, kurie laukė vienerius metus, 25 (62,5 %) pacientams, kurie laukė ilgiau nei vienerius metus. Ankstyvosios komplikacijos buvo dažnesnės laukusiųjų ilgiau nei metus (p=0,049). Analizuojant duomenis ryšys tarp HD trukmės nuo diagnozuoto IFN iki inkstų transplantacijos ir ankstyvųjų komplikacijų, yra vidutinis r=0,588 kai (p=0,037). Remiantis kreatinino tyrimo duomenimis, inkstų funkcijos atsistatymas nepriklausė nuo HD laikotarpio iki inkstų transplantacijos (p=0,072). Skubių HD buvo atlikta 18 (27,2 %) pacientų, dėl homeostazės sutrikimų 9 (13,6 %) pacientams, kitiems 9 (13,6 %) dėl hipervolemijos.
Išvados: Kuo ilgesnis laikotarpis kai atliekamos HD iki inkstų transplantacijos tuo daugiau pasireiškia ankstyvųjų komplikacijų. Homeostazės sutrikimas yra dažniausia ankstyva komplikacija po inkstų transplantacijos. Rūkymo įtaka ankstyvosioms komplikacijoms po inkstų transplantacijos nebuvo įrodyta.
5
SUMMARY
Agnė Kaunienė. Master’s thesis “Early Complications in the Intensive Care Unit (ICU) after Renal Transplantation Analysis”. Scientific supervisor Prof. V. Pilvinis, MD, PhD; Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Department of Intensive care – Kaunas.
Condition of a patient and their graft during the first days after the renal transplantation mainly depends on a patient’s condition before surgery and their risk factors as well as donor’s age, their harmful habits, comorbid conditions and causes of death. [1] Therefore, this work aims to determine the frequency of early complications related to the time duration of HD from the moment when the kidney failure has been determined to the renal transplantation, and assess the most common disorders of homeostasis and other complications.
The objectives: 1) to assess the interface of HD duration from the final diagnosis of kidney failure to renal transplantation and ICU early complications; 2) to assess the rate of the occurance of the most common early onset-complications, i.e. of cardiovascular and surgerical complications and infections; 3) to assess the urgent need of HD due to homeostasis disorders; 4) to assess the occurance of early onset-complications for the recipients who smoked and for the recipients who received a kidney transplant of a donor who used to smoke.
Methodology: 1) analysis of the data of LSMUL KK patients who underwent a cadaver renal transplantation under 2014 and 2015; 2) assessment of the interface of HD duration from the final diagnosis of kidney failure to renal transplantation and ICU early complications; 3) performance of the statistical analysis.
Results. In total 66 recipients were studied (34 men and 32 women) who in LSMUL KK underwent a cadaver renal transplantation under 2014 and 2015. The age of patients varies from 20 to 68 years. In conformity with the renal replacement therapy type – 64 (96.97 %) patients had treatment with haemodialysis, 2 (3.03 %) patients underwent peritoneal dialysis. According to the sequence of the transplant, it was the first kidney transplantation for 63 (95.5 %) patients and the second for 3 (4.5 %) patients. The patients who had renal transplantation, on average were undergoing 2.42 ± 2.13 years of HD. Early complications were not more frequent (p = 0.066) among the recipients who smoked and the recipients who received a kidney from a donor who used to smoke. The common frequency of the early onset-complications after a kidney transplantation is 38 (57.6%). Early complications after kidney transplantation occured as follows: homeostasis – for 31 (46.5%) patient, surgical complications – for 8 (12.0%) patients, cardiovascular complications – for 8 (13.6%) patients, acute rejection – for 3 (4.5%) patients, infection – for 15 (22.5%) patients. 26 (39.3%) patients had
6 waited for the kidney transplantatio for 1 year, 40 (60.6%) patients had waited longer than a year. The early complications after kidney transplantation occured for 13 (50%) patients who had waited for the transplantation for a period of one year and for 25 (62.5%) patients who had waited longer than one year. Early complications were more frequent among those patients whose waiting time was longer than a year (p = 0.049). The study revealed that the relationship between the HD duration from the final diagnosis of kidney failure to renal transplantation and ICU early complications is r=0,588 (p=0,037). According to the data of the creatinine tests, the recovery of the renal function was independent from the HD duration to renal transplantation (p = 0.072). Emergency HDs were performed for 18 (27.2 %) patients of whom 9 (13.6 %) patients had homeostasis disorders and 9 (13.6 %) patients had hypervolemia.
Conclusions. The longer the duration of HDs performed until the renal transplantation, the more early complications occur. Homeostasis disorder is the most common early complication after renal transplantation. An influence of smoking for the early complications after renal transplantation has not been proven.
7
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavusio etikos komiteto pavadinimas: LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO BIOETIKOS CENTRAS
Leidimo numeris: BEC - MF - 147 Leidimo išdavimo data: 2015-12-18
8
SANTRUMPOS
AKS – arterinis kraujo spaudimas CVS – centrinis veninis spaudimas EKG – elektrokardiograma
ITS – intensyviosios terapijos skyrius IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas AB – antibiotikai AH – arterinė hipertenzija CD – cukrinis diabetas CRB – C reaktyvinis baltymas HD - hemodializė MA – metabolinė acidozė MI – miokardo infarktas PD – peritoninė dializė
PIT – pakaitinė inkstų terapija ŠTI – šlapimo takų infekcija
ŪKS - ūmus koronarinis sindromas ŽLA - žmogaus leukocitų antigenai
9
ĮVADAS
Inkstų transplantacija yra pirmo pasirinkimo gydymas esant galutinės stadijos lėtinei inkstų ligai.[2] Remiantis Lietuvos transplantacijos biuro duomenimis, 2014–2015 metais 367 asmenys laukė inkstų transplantacijos dėl galutinio IFN. 2014–2015 metais buvo atlikta 185 inksto transplantacijos, iš jų 67 Lietuvos sveikatos mokslų universitetinėje ligoninėje. [3]
Ankstyvosios komplikacijos po inkstų transplantacijos pasireiškia per pirmuosius tris mėnesius. Šiuo laikotarpiu galime išskirti komplikacijas ITS, nefrologijos skyriuje ir namuose. Komplikacijos po inkstų transplantacijos siejamos su daugeliu veiksnių pvz., HD trukme nuo galutinio IFN diagnozavimo iki atliekant inkstų transplantaciją, dėl gretutinių ligų, ligos sukėlusios IFN, donoro amžiaus, žalingų įpročių, gretutinių ligų ir donoro būklių mirties metu.[1] Dažniausios ankstyvosios komplikacijos ITS yra: hipervolemija, hiperkalemija, kardiovaskulinės, labai ūmus atmetimas (angl. hyperacute rejection), pavėluota transplantanto reakcija (angl. delayed graft function) [4]
Nuolat tobulėjant transplantuotų pacientų priežiūrai, jų gydymui, ilgėjant gyvenimo trukmei ir gerėjant gyvenimo kokybei itin svarbu laiku įvertinti ir išvengti sudėtingų, gyvybei grėsmingų komplikacijų po inksto transplantacijos. Svarbu įvertinti paciento rizikos veiksnius ir galimas išeitis bei komplikacijas.
10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: nustatyti ankstyvųjų komplikacijų dažnį, susijusį su galutinio IFN trukme iki inkstų transplantacijos ir įvertinti dažniausias komplikacijas.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti HD trukmės nuo diagnozuoto galutinio IFN iki inkstų transplantacijos sąsają su ankstyvosiomis komplikacijomis ITS.
2. Įvertinti dažniausiai pasireiškiančių ankstyvųjų komplikacijų dažnį po inkstų transplantacijos. 3. Įvertinti ankstyvųjų komplikacijų pasireiškimą recipientams, kurie rūkė, ir recipientams, kuriems
11
LITERATŪROS APŽVALGA
1. Inksto transplantacija ir ankstyvosios komplikacijos
Pirmąją sėkmingą inkstų transplantaciją atliko Joseph Murray 1954 m. Nuo to laiko inkstų transplantacija ištobulėjo – ypač chirurginė technika, imunosupresinis gydymas, komplikacijų išvengimas ir gydymas, todėl šiuo metu inkstų transplantacija yra aukso standartas sergantiems galutiniu IFN.[2]. Remiantis Lietuvos nefrologų sutarimu, ankstyvosiomis komplikacijomis laikomos komplikacijos, prasidėjusios laikotarpiu nuo transplantacijos dienos iki 3 mėnesių, tačiau užsienio literatūros duomenimis, ankstyvosios komplikacijos dar skirstomos į skubias pooperacines (prasidėjusias nuo transplantacijos dienos iki 1 sav.), ankstyvas pooperacines (prasidėjusias nuo 1 iki 12 sav.).[5] Dažniausios ankstyvosios komplikacijos yra kardiovaskulinės – miokardo infarktas (MI), hipertenzija, kurios nepavyksta koreguoti medikamentais, taip pat homeostazės sutrikimai, pasireiškiantys elektrolitų disbalansu; operacinės komplikacijos – kraujavimas, labai ūmus atmetimas (angl. hyperacute rejection); infekcija.[6] Lietuvių mokslinėje literatūroje aptariamos ankstyvosios komplikacijos po inkstų transplantacijos vaikų amžiuje, mažiau literatūros apie suaugusiųjų ankstyvąsias komplikacijas po inkstų transplantacijos. Dažniausios vaikų komplikacijos po inkstų transplantacijos yra: ūminis inkstų nepakankamumas, inksto kraujagyslių trombozė, urologinės komplikacijos, ūmus atmetimas, rečiau pasitaiko infekcija, nekontroliuojama hipertenzija.[7]
2. HD trukmė nuo galutinio IFN diagnozavimo iki inkstų transplantacijos ir ankstyvosios komplikacijos
H.Meier-Kriesche ir bendraautoriai rašo apie ryšį tarp HD trukmės nuo galutinio IFN iki inkstų transplantacijos ir ankstyvųjų komplikacijų dažnio, mirtingumo. Nurodoma, kad daugiau kaip šešis mėnesius atliekamos HD sumažina transplantanto išgyvenamumą.[8] Pacientai kuriems taikoma pakaitinė inkstų terapija (PIT) HD, turi būti kuo greičiau svarstytini dėl inkstų transplantacijos atlikimo galimybės. Įrodyta, kad pacientams, kuriems atlikta inkstų transplantacija, sumažėja komplikacijų rizika, mirties atvejų dažnis lyginant su tais, kurie gydomi HD. [9] Su 23 000 recipientų atlikta studija parodė 15 proc. didesnę transplantanto atmetimo ir komplikacijų ankstyvame laikotarpyje pasireiškimo riziką tiems pacientams, kuriems buvo atliekamos peritoninės dializės (PD), lyginant su pacientais, kuriems buvo atliekamos HD nuo diagnozuoto IFN iki inkstų transplantacijos.[10] Nėra aišku, kodėl pacientams, kuriems buvo taikyta PD dažniau atmetamas persodintas inkstas. Viena iš teorijų yra trombozė, tačiau mechanizmas nėra aiškus, trūksta klinikinių studijų.[11] Išeitims reikšmę turi ne tik laiko trukmė iki inkstų transplantacijos, bet ir HD atlikta per. 24 val. prieš planuojamą transplantaciją. Operacijos dieną atlikta HD didina širdies ligų išsivystymą, skysčių ir elektrolitų disbalansą, kraujavimo ir hemodinaminio nestabilumo dažnį.[10] Skubios HD poveikis ankstyvosioms
12 komplikacijoms po inkstų transplantacijos nėra gerai ištirtas. 20 proc. pacientų po inkstų transplantacijos reikalinga skubi HD per pirmas 7 paras. [18]
3. Homeostazės sutrikimai po inkstų transplantacijos. Ūmus atmetimas
Po inkstų transplantacijos sutrinka elektrolitų ir rūgščių balansas, būdinga metabolinė acidozė (MA), hiperkalemija, hipomagnezemija, hiperkalcemija, hipofosfatemija.[6] Recipientams pasireiškia lengva MA, kuri išsivysto dėl uždelstos transplantanto reakcijos, kalcineurino inhibitorių nefrotoksiškumo, sutrikusios šlapimo rūgšties sekrecijos ar mažesnės nefronų masės (vienas inkstas).[13] Kalcineurino inhibitoriai veikia į inkstų kanalėlius nefrotoksiškai (histologiniai požymiai nėra stebimi) ir dėl to sutrinka elektrolitų apykaita, kuri lemia MA išsivystymą.[14] Reikšminga MA po inkstų transplantacijos kai < HCO3- 22 mmol/l.[15] Klinikinės studijos pateikia duomenų apie ryšį
tarp MA ir labai ūmaus inksto atmetimo (angl. hyperacute rejection) bei kitų ankstyvųjų ir vėlyvųjų komplikacijų.[16]
Dažniausias elektrolitų disbalansas – susijęs su kalio apykaita. Hiperkalemija yra priežastis dėl ko atliekama skubi HD po inkstų transplantacijos. Amerikos nefrologų draugijos narių atliktoje studijoje pastebėta, kad skubios HD atlikimo priežastys: uremija ir hiperkalemija. Šios dvi būklės nulemia 10 proc. skubių HD po inkstų transplantacijos.[6] Hiperkalemijos išsivystymas ankstyvame laikotarpyje po inkstų transplantacijos dažniausiai yra dėl pavėluotos transplantanto funkcijos, imunosupresinių vaistų, beta blokatorių ir angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių.[17]
Inksto atmetimas pagal Banff klasifikaciją skirstoms į: 1) labai ūmų (angl. hyperacute rejection), kuris įvyksta per kelias minutes ar valandas, 2) ūmų (angl. acute rejection), įvykstantį per keletą dienų, 3) uždelstą ūmų (angl. late acute), įvykstantį laikotarpiu iki 3 mėnesių, 4) lėtinį, įvykstantį po 3 mėn.[18] Labai ūmus atmetimas pasireiškia dėl nesuderintų žmogaus leukocitų antigenų (ŽLA). Aktyvuojama krešėjimo kaskada dėl ko inkstų kraujagyslės sienelėje atsideda trombocitai. Vyksta reakcijos su ŽLA, kurios veikia endotelį pažeisdamos ir sukeldamos nekrozę. Inksto transplantacija baigiasi transplantanto pašalinimu. Norint išvengti šios komplikacijos reikia visada atlikti kryžmines reakcijas tarp antigenų prieš inkstų transplantaciją.[19]
4. Kardiologinės komplikacijos po inkstų transplantacijos
Ūmaus koronarinio sindromo (ŪKS) rizika yra didelė ankstyvuoju pooperaciniu (7 paros) laikotarpiu po transplantacijos (75 proc.), vidutinė rizika – vėlyvuoju laikotarpiu (30 proc.). Pagrindiniai recipiento rizikos ŪKS po inkstų transplantacijos veiksniai yra hipertenzija, nutukimas, rūkymas, anemija, hipercholesteronemija, proteinurija.[20] 25 –30 proc. rūkančių asmenų ir toliau
13 rūko po transplantacijos, tai lemia didesnę ŪKS riziką ir didėjančią mirties riziką. Farmakologinis ryšys tarp imunosupresinių vaistų ir rūkymo yra įrodytas: rūkymas didina ankstyvųjų komplikacijų riziką po inkstų transplantacijos.[21] Ankstyva sistolinė hipertenzija yra nepriklausomas prognostinis veiksnys, lemiantis trumpą transplantanto gyvybingumą, tačiau priklausomas veiksnys ŪKS išsivystymui.[22]
5. Chirurginės komplikacijos po inkstų transplantacijos
Chirurginių komplikacijų dažnis po inkstų transplantacijos yra apie 12-20 proc.[23] Chirurginės komplikacijos po inkstų transplantacijos dažniausiai yra klasifikuojamos: kraujagyslinės (arterijos ir venos trombozė, arterijos stenozė, limfocelė ir kraujavimas), urologinės ( šlapimtakio obstrukcija, refliuksas iš šlapimo pūslės), kitos (transplantanto plyšimas, kraujosruvos inksto ložėje).[24]
Kraujagyslinių komplikacijų dažnis po inkstų transplantacijos yra 1-3 proc.[25] Arterijos trombozės dažnis siekia iki 3,5 proc. Jos priežastys – aritmijos, hipotenzija. Dažnai pasitaiko segmentinė trombozė, kurios galima nepastebėti iki kol visiškai sutrinka transplantanto funkcija.[2] Kitos kraujagyslių komplikacijos pvz.: inkstų arterijos stenozė, aneurizmos ir fistulės, venų trombozė, pasireiškia vėlyvesniame potransplantaciniame laikotarpyje ir nėra klasifikuojamos kaip ankstyvosios komplikacijos po inkstų transplantacijos.[24]
Kraujavimas ankstyvu potransplantaciniu laikotarpiu pasireiškia 2-3 proc. pacientų. Dažniausios kraujavimo priežastys po inkstų transplantacijos yra aukštas arterinis kraujo spaudimas, nutukimas. [26]
Urologinės ankstyvosios komplikacijos - šlapimo pratekėjimas, šlapimtakio obstrukcija, refliuksas iš šlapimo pūslės į šlapimtakį. Urologinių komplikacijų dažnis yra 2,5 –15 proc. visų chirurginių komplikacijų. Šlapimo pratekėjimas yra dažniausia urologinė komplikacija pasireiškianti ankstyvajame potransplantaciniame laikotarpyje. Šios komplikacijos dažnis yra 0,5 – 8,9 proc.[27] Šlapimo pratekėjimo priežastys yra šlapimtakio kraujotakos nepakankamumas, nekrozė ir siūlės nesandarumas.[28]
6. Infekcinės komplikacijos po inkstų transplantacijos
Ankstyvųjų komplikacijų, susijusių su šlapimo takų infekcija (ŠTI), dažniau pasireiškia moterims dėl šlapimo kateterio ir moteriškai lyčiai būdingos anatomijos. ŠTI dažniau suserga asmenys sergantys CD ar ilgą laiką hemodializuoti iki inkstų transplantacijos.[29] Šlapimtakio stentavimas transplantacijos metu apsaugo šlapimtakio ir šlapimo pūslės anastomozę ir sumažina didžiųjų urologinių komplikacijų riziką, tačiau yra siejamas su didesniu šlapimo takų infekcijos dažniu. [30]
14 ŠTI dažniau pasitaiko ankstyvajame laikotarpyje po inkstų transplantacijos, nei vėlyvajame. Bendrai galima teigti, kad infekcinės komplikacijos būdingesnės praėjus kelioms savaitėms po transplantacijos – to priežastis imunosupresinis gydymas. Ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu pasireiškia pneumonijos, bakteremijos atvejų, bei žaizdos vietinių infekcijų.[31]
Žaizdos vietinių infekcijų dažnis yra apie 2 proc. Jų atsiradimą lemia šie veiksniai – nutukimas, recipiento amžius, CD.[32]
Nėra bendros nuomonės dėl antibiotikų (AB) profilaktikos prieš inkstų transplantaciją, transplantacijos metu ir AB tęstinumo po transplantacijos. Daugelyje studijų ištirta ir pastebėta, kad antibiotikų vartojimas didina rezistentinių sukėlėjų atsiradimą, gali sukelti toksiškumą transplantantui.[33] Vietoje AB vartojimo yra skatinama profilaktika. Septikos ir antiseptikos laikymasis paruošiant operacinį lauką, šalinant negyvus audinius, rekomenduojama pjūviui naudoti medžiagą išryškinančią gyvų audinių ribas taip sumažinant vietinės žaizdos infekcijos atsiradimo riziką.[34]
Sepsis ir pneumonija yra dažnai pasitaikančios infekcijos po inkstų transplantacijos. Sepsio dažnis didesnis lyginant su pneumonija.[35] Abi šios komplikacijos siejamos su padidėjusia labai ūmaus atmetimo rizika ir transplantanto gyvybingumu. Ryšys tarp atmetimo ir infekcijos yra siejamas, dėl infekcijos metu išskiriamų citokinų, kurie skatina ląstelių sukibimą ir uždegiminių molekulių predispoziciją, kuri lemia transplantanto atmetimą.[34]
15
TYRIMO METODIKA
Sudarius tyrimo planą, buvo pateiktas prašymas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centrui dėl leidimo atlikti tyrimą - pritarimas gautas. Tiriamieji pacientai gydyti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų (LSMUL KK) intensyviosios terapijos ir nefrologijos skyriuose. Šiems pacientams 2014 –2015 m. buvo atlikta inkstų transplantacija. Tyrimas atliktas LSMUL KK Intensyviosios terapijos klinikoje bendradarbiaujant su nefrologijos klinika.
Atliktas prospektyvusis tyrimas, kurio metu analizuojamos pacientų istorijos, kuriems 2014 – 2015 metais atlikta inkstų transplantacija. Remiantis ligos istorijomis, tiriamieji buvo suregistruoti užpildant specialią anketą. Surinkti recipiento ir donoro demografiniai (amžius ir lytis) rodikliai, recipiento laboratoriniai ir klinikiniai duomenys, informacija apie galutinio inkstų nepakankamumo trukmę ir atliekamų HD trukmę nuo diagnozuoto IFN iki inkstų transplantacijos. Standartiniai laboratoriniai tyrimai, atlikti po inkstų transplantacijos: biocheminiai rodikliai – C reaktyvinis baltymas (CRB), kreatininas vertinant reikšmingą sumažėjimą per pusę po inkstų transplantacijos, elektrolitai ir arterinių dujų išvada. Įvertinti kiti veiksniai, galėję turėti įtakos inksto funkcionavimo trukmei: donoro infekcija mirties metu, recipiento pakartotinė transplantacija, donoro ir recipiento rūkymas, diurezė, skubios HD poreikis po transplantacijos. Įvertintos komplikacijos – infekcija, labai ūmus ar ūmus atmetimas, chirurginės, kardiovaskulinės ir homeostazės.
Duomenys analizuoti „Microsot Excel 2010“ ir SPSS 23.0 duomenų paketu. Kiekybiniai duomenys buvo išreikšti kaip vidurkis ir standartinis nuokrypis (SD), minimalios, maksimalios reikšmės. Parametriniai kintamieji tarp grupių buvo lyginami naudojant Stjudento t kriterijų (Student‘s t-test). neparametriniai – chi-kvadrato (χ2) ir Mano-Vitnio U testas (Mann Whithney U test). Kramerio koeficientas taikytas, norint įvertinti ryšį tarp dviejų nominalinių požymių. Pasirinktas statistiškai reikšmingumas lygmuo P<0,05.
16
REZULTATAI
1. Bendrieji duomenys
Tyrimui atlikti analizuotos 66 recipientų istorijos, iš kurių 34 (51,5 %) vyrų ir 32 (48,5 %) moterų. Recipientų vidutinis amžius 47,33 ± 11,40 metai. Donorų vidutinis amžius 42,48 ±1,25 metai.
63 (95,5 %) pacientams tai buvo pirmoji inksto transplantacija, 3 (4,5 %) pacientams antroji. Pagal taikytą pakaitinės inkstų terapijos (PIT) rūšį – 64 (96,9 %) pacientams buvo taikytos hemodializės, 2 (3%) pacientams – peritoninės dializės .
2 (6 %) donorai turėjo infekciją (mediastinitą, pielonefritą) inkstų transplantacijos metu.
Vidutinė HD trukmė nuo diagnozuoto galutinio IFN iki inkstų transplantacijos 2,42 ± 2,13 metai. Laikas po inkstų transplantacijos kai recipientai buvo gydomi ITS 2 ± 1 paras, minimali gydymo trukmė – 1 para, maksimali – 6 paros. Pacientai nefrologijos skyriuje buvo gydomi vidutiniškai 22 ± 11 paras.
2. Ankstyvosios komplikacijos po inkstų transplantacijos
Bendras komplikacijų dažnis po inkstų transplantacijos 38 (57,6 %), komplikacijų rūšys ir jų pasireiškimo dažnis pavaizduotas lentelėje nr.1
Iš 38 pacientų 10 (15 %) pacientų buvo po 2 ankstyvąsias komplikacijas, 6 (9,1 %) pacientams buvo po 3 ankstyvąsias komplikacijas.
1 lentelė. Dažniausios komplikacijos po inkstų transplantacijos.
Komplikacijų rūšys Dažnis
Homeostazės sutrikimai: • Hiperkalemija • Hipokalemija, hipomagnezemija • Metabolinė acidozė 10 (15 %) 2 (3 %) 19 (28,5 %)
17
Komplikacijų rūšys Dažnis
Chirurginės: • Kraujavimas
• Inkstų venos trombozė
7 (10,5 %) 1 (1,5 %) Kardiovaskulinės:
• Atkakli arterinė hipertenzija • Miokardo infarktas • Ritmo sutrikimai 5 (7,5 %) 2 (3 %) 2 (3 %) Ūmus atmetimas 3 (4,5 %) Infekcijos: • Pjūvio vietoje • Pneumonija • Šlapimo takų 1 (1,5 %) 3 (4,5 %) 5 (7,5 %)
3. HD laikotarpio įtaka ankstyvųjų komplikacijų pasireiškimui
Inkstų transplantacijos 26 (39,3 %) pacientai laukė 1 metus, 40 (60,6 %) pacientų laukė ilgiau nei metus.
13 (50 %) pacientų pasireiškė ankstyvosios komplikacijos po inkstų transplantacijos, kurie laukė vienerius metus, 25 (62,5 %) pacientams, kurie laukė ilgiau nei vienerius metus. Ankstyvosios komplikacijos buvo dažnesnės laukusiųjų ilgiau nei metus (p=0,049).
Ryšys tarp HD laikotarpio nuo diagnozuoto galutinio IFN iki inkstų transplantacijos ir ankstyvųjų komplikacijų po inkstų transplantacijos yra vidutinis r=0,588 (p=0,037).
Iš 31 atvejo, kurio metu pasireiškė homeostazės sutrikimai, 7 (10,6 %) recipientams pasireiškė, kurie laukė iki metų inkstų transplantacijos, laukusiems inkstų transplantacijos daugiau nei metus, homeostazės sutrikimai pasireiškė 24 (36,3 %) recipientams.
Iš 9 infekcijos atvejų po inkstų transplantacijos, 3 (4,5 %) recipientai laukė metus laiko, 6 (9,1 %) recipientai ilgiau nei metus.
18 Kardiovaskulinės komplikacijos pasireiškė 9 pacientams iš jų 3 (4,5 %) transplantacijos laukė iki metų, 6 (9,1 %) recipientai ilgiau nei metus.
Iš 8 chirurginių komplikacijų po inkstų transplantacijos 3 (4,5 %) recipientai laukė iki metų, 5 (7,5 %) recipientai ilgiau nei metus.
Ūmus atmetimas pasireiškė 3 (4,5 %) recipientams, kurie laukė iki metų inkstų transplantacijos. 4. Rūkymo įtaka ankstyvųjų komplikacijų išsivystymui
10 (15,2 %) recipientų rūkė, iš jų 3 moterys ir 7 vyrai. 11 (33,3 %) donorų rūkė, 2 moterys ir 9 vyrai. Tarp rūkančių recipientų ir gavusių rūkančio donoro inkstą, ankstyvosios komplikacijos nebuvo dažnesnės. (p=0,066)
5. Veiksniai neturintys įtakos ankstyvųjų komplikacijų išsivystymui po inkstų transplantacijos
Ankstyvųjų komplikacijų išsivystymui neturėjo įtakos pacientų lytis: moterų, kurioms pasireiškė komplikacijos 14 iš 32, vyrų 19 iš 34 (p=0,087).
Recipientų ir donorų amžius neturėjo įtakos ankstyvųjų komplikacijų išsivystymui (atitinkamai p=0,134 ir p=0,113)
6. HD laikotarpio įtaka inkstų funkcijos atsistatymui
Kreatininas po inkstų transplantacijos sumažėjo dvigubai po 3,29 ± 2,52 paros. Minimalus laikas, per kurį kreatininas sumažėjo dvigubai, buvo viena para; maksimalus laikas – 28 paros. 4 pacientų kreatininas nesumažėjo.
Pacientams, kuriems pasireiškė ankstyvosios komplikacijos ir jie laukė inkstų transplantacijos vienerius metus, kreatininas sumažėjo dvigubai per 2,85 ±1,8 paros, laukiantiems ilgiau nei metus kreatininas sumažėjo dvigubai per 3,05 ± 2,15 paros .Remiantis kreatinino tyrimo duomenimis, inkstų funkcijos atsistatymas nepriklausė nuo HD laikotarpio iki inkstų transplantacijos. (p= 0,072)
Pacientų diurezė po inkstų transplantacijos buvo 40 (60,6 %) pacientų normali, 4 (6 %) anurija, 9 (13,6 %) poliurija, 13 (19,7 %) oligurija.
19
7. Skubių HD poreikis po inkstų transplantacijos dėl ankstyvųjų komplikacijų
Skubių HD po inkstų transplantacijos reikėjo 18 (27,2 %) pacientų. 9 (13,6 %) pacientams dėl homeostazės sutrikimų, kitiems 9 (13,6 %) dėl hipervolemijos, kurios nepavyko koreguoti diuretikais.
20
REZULTATŲ APTARIMAS
Recipientai. Tyrimo rezultatai parodė, kad didžiausią dalį į tyrimą įtrauktų pacientų, sudarė asmenys, kuriems persodintas mirusio donoro inkstas 20 - 68 metų amžiuje. Didesnę dalį asmenų, kuriems atlikta inkstų transplantacija, sudarė vyrai (51,5 % / 48,5 %). Pasiskirstymas pagal lytį atspindi bendrąsias inkstų recipientų tendencijas. JAV mokslininkų duomenimis didžiąją dalį pacientų, kuriems JAV atliktos inkstų transplantacijos, visose amžiaus grupėse sudaro vyrai (59 % / 41 %) [36].
Literatūros duomenimis rūkantys recipientai du kartus dažniau patiria kardiovaskulines komplikacijas nei nerūkantys.[37] Mūsų tyrimo duomenimis ankstyvųjų komplikacijų tarp jų ir kardiovaskulinių, nebuvo dažniau pas rūkančius pacientus.
A. Goldfarb-Rumyantzev ir bendraautoriai nustatė, jog kuo ilgiau pacientas yra hemodializuojamas iki inkstų transplantacijos, tuo daugiau pasireiškia ankstyvųjų ir vėlyvųjų komplikacijų, didėja mirtingumo rizika.[38] Šio tyrimo metu ištyrėme, kad kuo ilgesnis laikotarpis kai atliekamos HD, tuo dažniau yra ankstyvųjų komplikacijų po inkstų transplantacijos. Žinoma, negalima teigti, kad tai vienintelė priežastis, dėl kurios išsivystė komplikacijos, jos veikiau yra polietiologinės.
Pakaitinės inkstų terapijos metodo pasirinkimas priklauso nuo paciento motyvacijos, išsilavinimo, atstumo iki hemodializės centro, medicininės pagalbos prieinamumo. Daugelis tyrimų rodo, kad reliatyvioji mirties rizika yra mažesnė pacientams, kuriems taikoma PD (lyginant su pacientais, kuriems HD atliekamos hemodializės centre). Tačiau ankstyvųjų komplikacijų dažnis yra dažnesnis tarp PD lyginant su HD.[39] Išnagrinėjus šio tyrimo recipientų ligos istorijas galime teigti, kad LSMUL KK pacientams iki inkstų transplantacijos dažniau pasirinkta taikyti HD, nei PD.
Amerikos nacionalinis inkstų fondas (KDOQI) nurodo, kad dažniausia priežastis atlikti skubią HD po inkstų transplantacijos yra hiperkalemija, kurios negalima kontroliuoti konservatyviai.[40] Tyrimo metu dažniausia ankstyva komplikacija buvo hiperkalemija, dėl kurios turėjo būti atliekama skubi HD po inksto transplantacijos. Homeostazės sutrikimų iš viso buvo 46,5 %, iš jų hiperkalemija pasireiškė 15 % pacientų.
W.Irish ir bendraautoriai teigia, kad po inkstų transplantacijos beveik 20 % pacientų reikia skubios HD. Neatidėliotinos HD po inkstų transplantacijos siejamos su uždelsta transplantanto funkcija, kurią sukelia homeostazės sutrikimai, hipervolemija. Taip pat atliktame tyrime yra svarstoma, kad per pirmas 24 valandas atliktos hemodializės nereikėtų vertinti, kaip pavėluotos transplantanto funkcijos ir
21 rizikos veiksnio vystytis komplikacijoms. [12] Iš tyrimo paaiškėjo, kad 27 % pacientų dėl ankstyvųjų komplikacijų: homeostazės sutrikimų sąlygotos elektrolitų disbalanso, hipervolemijos buvo atlikta skubi HD.
Kitos dažnos ankstyvosios komplikacijos minimos literatūros šaltiniuose yra chirurginės, kardiologinės, infekcinės ir ūmus atmetimas. Mūsų tyrimo metu 3 ( 4,5 % ) pacientams pasireiškė ūmus atmetimas. Literatūroje ūmaus atmetimo dažnis yra apie 3,5 – 18 proc., tačiau pastebima, kad šis dažnis mažėja dėl teisingo imunosupresinio gydymo, tikslesnės diagnostikos. [41]
Chirurginės komplikacijos dažniausiai skirstomos į: kraujagyslinės kilmės, urologines, kitas (kraujavimas, kraujosrūva inksto ložėje).[24] Kraujavimas pasireiškė 10,5 % pacientų, rasta viena venos trombozė, kitų chirurginių komplikacijų mūsų tyrime nerasta. Literatūroje nurodamas mažesnis kraujavimo dažnis po inkstų transplantacijos, jis yra apie 2-3 proc.[26, 38]
Transplantuojamų organų poreikis sparčiai didėja, tačiau donorų skaičius išlieka mažas – tai lemia didesnį recipientų ligotumą ir mirtingumą bei ekonominius nuostolius. Organų trūkumas privertė medicinos bendruomenę plačiau pažvelgti į transplantacijos teikiamas galimybes naudoti ribinius donorus [42]. Iš atlikto tyrimo matyti, kad mūsų klinikos gydytojai taiko ribinio donoro kriterijus inkstų transplantacijai: buvo panaudoti dviejų donorų (6 %), kurie mirties metu sirgo mediastinitu ir pielonefritu, organai. Carlos III sveikatos instituto (isp. Instituto de Salud Carlos III) atliktoje studijoje pastebėta, kad donorai, turėję infekciją transplantacijos metu, dažniausiai neperduoda tos infekcijos recipientui. Žinoma, tai priklauso nuo infekcijos rūšies, laiko, kiek donoras sirgo, ir koks antibakterinis gydymas buvo taikytas. [43].
22
IŠVADOS
1. Kuo ilgesnis laikotarpis kai atliekamos HD iki inkstų transplantacijos tuo daugiau pasireiškia ankstyvųjų komplikacijų.
2. Homeostazės sutrikimas yra dažniausia ankstyva komplikacija po inkstų transplantacijos. 3. Rūkymo įtaka ankstyvosioms komplikacijoms po inkstų transplantacijos nebuvo įrodyta.
23
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Nogueira JM, Haririan A, Jacobs SC, et al. Cigarette smoking, kidney function, and mortality after live donor kidney transplant. Am J Kidney Dis 2010; 55:907.
2. Dimitroulis, D., Bokos, J., Zavos, G., Nikiteas, N., Karidis, N., Katsaronis, P. and Kostakis, A. (2009). Vascular Complications in Renal Transplantation: A Single-Center Experience in 1367 Renal Transplantations and Review of the Literature. Transplantation Proceedings, 41(5), pp.1609-1614.
3. Nacionalinis Transplantacijos Biuras -. (2017). [online] Transplantacija.lt. Prieinamas iš: http://www.transplantacija.lt/content/charts/transplantacija/transplantacijos.lt.html [Accessed 21 Feb. 2017].
4. Wilkinson A. The „First Quarter“: the first three months aftertransplantation. In: Danovitch GM, editor. Handbook of kidneytransplantation. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. 198–216
5. Pradeep V Kadambi, MD, MBADaniel C Brennan, MD, FACP. Differential diagnosis of renal allograft dysfunction. [Internet] 2017 [Cited 28 Feb 2017] Pasiekiamas iš https://www.uptodate.com/contents/differential-diagnosis-of-renal-allograft-dysfunction
6. Anil Chandraker, MD, FASN, FRCP Melissa Y Yeung, MD, FRCPC .Overview of care of the adult kidney transplant recipient. [Internet] 2017 [Cited 27 Feb. 2017]. Pasiekiamas iš:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-care-of-the-adult-kidney-transplant-recipient?source=search_result&search=renal%20transplantation&selectedTitle=1~150
7. Ruth A McDonald, MD. Complications of renal transplantation in children [Internet] 2017 [Cited 28 Feb. 2017]. Pasiekiamas iš https://www.uptodate.com/contents/complications-of-
renal-transplantation-in-children?source=search_result&search=complications+in+renal+of+children&selectedTitle=1~150 8. Meier-Kriesche, H., Port, F., Ojo, A., Rudich, S., Hanson, J., Cibrik, D., Leichtman, A. and Kaplan, B. (2000). Effect of waiting time on renal transplant outcome. Kidney International, 58(3), pp.1311-1317.
9. Goldfarb-Rumyantzev, A., Hurdle, J., Scandling, J., Wang, Z., Baird, B., Barenbaum, L. and Cheung, A. (2005). Duration of end-stage renal disease and kidney transplant outcome. Nephrology Dialysis Transplantation, 20(1), pp.167-175.
24 10. Vijaya Venkataraman, MDDaniel C Brennan, MD, FACP Brent W Miller, MD. Dialysis issues prior to and after renal transplantation. [Internet] 2017 [Cited 21 Feb. 2017]. Pasiekiamas iš
https://www.uptodate.com/contents/dialysis-issues-prior-to-and-after-renal-transplantation?source=search_result&search=Dialysis+issues+prior+to+and+after+renal+transplanta tion.&selectedTitle=1~150
11. Snyder, J., Kasiske, B., Gilbertson, D. and Collins, A. (2002). A comparison of transplant outcomes in peritoneal and hemodialysis patients. Kidney International, 62(4), pp.1423-1430.
12. Irish, W., Ilsley, J., Schnitzler, M., Feng, S. and Brennan, D. (2010). A Risk Prediction Model for Delayed Graft Function in the Current Era of Deceased Donor Renal Transplantation. American Journal of Transplantation, 10(10), pp.2279-2286.
13. Osorio, J., Bravo, J., Pérez, A., Ferreyra, C. and Osuna, A. (2010). Magnesemia in Renal Transplant Recipients: Relation With Immunosuppression and Posttransplant Diabetes. Transplantation Proceedings, 42(8), pp.2910-2913.
14. Ambuhl, P. (2007). Posttransplant metabolic acidosis: a neglected factor in renal transplantation?. Current Opinion in Nephrology and Hypertension, 16(4), pp.379-387.
15. Kocyigit I, Unal A, Kavuncuoglu F et al. Renal tubular acidosis in renal transplantation recipients. Ren Fail 2010; 32: 687–690
16. Cho, B., Kim, H., Jung, J., Choi, B., Kim, H., Choi, Y., Yang, C., Kim, Y., Kim, J. and Bang, B. (2003). Severe renal tubular acidosis in a renal transplant recipient with repeated acute rejections and chronic allograft nephropathy. American Journal of Kidney Diseases, 41(2), pp.e6.1-e6.7.
17. David B Mount, MD. Treatment and prevention of hyperkalemia in adults [Internet] 2017 [Cited 28 Feb. 2017].Pasiekiamas iš https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-
prevention-of-hyperkalemia-in-adults?source=search_result&search=Treatment+and+prevention+of+hyperkalemia+in+adults&selec tedTitle=1~150
18. Bhowmik, D., Dinda, A., Mahanta, P. and Agarwal, S. (2010). The evolution of the Banff classification schema for diagnosing renal allograft rejection and its implications for clinicians. Indian Journal of Nephrology, 20(1), p.2.
19. Colvin, R. (2007). Antibody-Mediated Renal Allograft Rejection: Diagnosis and Pathogenesis. Journal of the American Society of Nephrology, 18(4), pp.1046-1056.
25 20. Ojo, A. (2006). Cardiovascular Complications After Renal Transplantation and Their Prevention. Transplantation, 82(5), pp.603-611.
21. Fellstrem, B., Jardine, A., Soveri, I., Cole, E., Grenhagen-Riska, C., Neumayer, H., Maes, B., Gimpelewicz, C. and Holdaas, H. (2005). Renal Dysfunction as a Risk Factor for Mortality and Cardiovascular Disease in Renal Transplantation: Experience from the Assessment of Lescol in Renal Transplantation Trial. Transplantation, 79(9), pp.1160-1163.
22. Mangray, M. and Vella, J. (2011). Hypertension After Kidney Transplant. American Journal of Kidney Diseases, 57(2), pp.331-341.
23 Kobayashi, K., Censullo, M., Rossman, L., Kyriakides, P., Kahan, B. and Cohen, A. (2007). Interventional Radiologic Management of Renal Transplant Dysfunction: Indications, Limitations, and Technical Considerations. RadioGraphics, 27(4), pp.1109-1130.
24. Marcelo Ferreira Cassini, Murilo Ferreira de Andrade and Silvio Tucci Junior. Surgical Complications of Renal Transplantation [Internet] 2011 [Cited 12 Feb. 2017].Pasiekiamas iš https://www.researchgate.net/publication/221915734_Surgical_Complications_of_Renal_Transplant ation
25. Humar, A. and Matas, A. (2005). Surgical Complications After Kidney Transplantation. Seminars in Dialysis, 18(6), pp.505-510.
26. Dimitroulis, D., Bokos, J., Zavos, G., Nikiteas, N., Karidis, N., Katsaronis, P. and Kostakis, A. (2009). Vascular Complications in Renal Transplantation: A Single-Center Experience in 1367 Renal Transplantations and Review of the Literature. Transplantation Proceedings, 41(5), pp.1609-1614.
27. Dinckan, A., Tekin, A., Turkyilmaz, S., Kocak, H., Gurkan, A., Erdogan, O., Tuncer, M. and Demirbas, A. (2007). Early and late urological complications corrected surgically following renal transplantation. Transplant International, 20(8), pp.702-707.
28. Samhan, M., Al-Mousawi, M., Hayati, H., Abdulhalim, M. and Nampoory, M. (2005). Urologic Complications After Renal Transplantation. Transplantation Proceedings, 37(7), pp.3075-3076.
29. Mathe Z, Treckmann J, Heuer M, et al. Stented ureterovesical anastomosis in renal transplantation: does it influence the rate of urinary tract infections? European Journal of Medical Research.2010; 15(7): 297–302.
30. Giakoustidis, D., Diplaris, K., Antoniadis, N., Papagianis, A., Ouzounidis, N., Fouzas, I., Vrochides, D., Kardasis, D., Tsoulfas, G., Giakoustidis, A., Miserlis, G., Imvrios, G., Papanikolaou,
26 V. and Takoudas, D. (2008). Impact of Double-J Ureteric Stent in Kidney Transplantation: Single-Center Experience. Transplantation Proceedings, 40(9), pp.3173-3175.
31. Silva M, Marra AR, Pereira CA, Medina-Pestana JO, Camargo LF. Bloodstream infection after kidney transplantation: epidemiology, microbiology, associated risk factors and outcome. Transplantation 2010; 90: 581–587.
32. Mehrabi, A., Fonouni, H., Wente, M., Sadeghi, M., Eisenbach, C., Encke, J., Schmied, B., Libicher, M., Zeier, M., Weitz, J., Büchler, M. and Schmidt, J. (2006). Wound complications following kidney and liver transplantation. Clinical Transplantation, 20(s17), pp.97-110.
33. Orlando, G., Di Cocco, P., D'Angelo, M., Clemente, K., Manzia, T., Angelico, R., Tisone, G., Romagnoli, J., Citterio, F., Famulari, A. and Pisani, F. (2010). Surgical Antibiotic Prophylaxis After Renal Transplantation: Time to Reconsider. Transplantation Proceedings, 42(4), pp.1118-1119.
34. Kutinova, A., Woodward, R., Ricci, J. and Brennan, D. (2006). The Incidence and Costs of Sepsis and Pneumonia Before and After Renal Transplantation in the United States. American Journal of Transplantation, 6(1), pp.129-139.
35. Veroux, M., Giuffrida, G., Corona, D., Gagliano, M., Scriffignano, V., Vizcarra, D., Tallarita, T., Zerbo, D., Virgilio, C., Sciacca, A., Cappello, D., Stefani, S. and Veroux, P. (2008). Infective Complications in Renal Allograft Recipients: Epidemiology and Outcome. Transplantation Proceedings, 40(6), pp.1873-1876.
36. Ecktrand L.E. End-Stage Renal Disease: Characteristics of kidney Transplant Recipients, Frequency of Transplant Failures, and Cost to Medicare. Diane Publishing Co. 2007; p.12.
37. Briggs, J. (2001). Causes of death after renal transplantation. Nephrology Dialysis Transplantation, 16(8), pp.1545-1549.
38. Joseph B. Miller, M.D.KK Venkat M.D. The Renal Transplant Patient .[Internet] 2017
[Cited 12 Feb. 2017]. Pasiekiamas iš
http://www.henryfordem.com/ground/ul/1273_20120315140211_ho.pdf
39. Sinnakirouchenan, R. and Holley, J. (2011). Peritoneal Dialysis Versus Hemodialysis: Risks, Benefits, and Access Issues. Advances in Chronic Kidney Disease, 18(6), pp.428-432.
40. Pendse S, Singh A, Zawada E. Initiation of dialysis. In: Handbook of Dialysis, 4th ed., Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2007.
27 41. Meier-Kriesche, H., Schold, J., Srinivas, T. and Kaplan, B. (2004). Lack of Improvement in Renal Allograft Survival Despite a Marked Decrease in Acute Rejection Rates Over the Most Recent Era. American Journal of Transplantation, 4(3), pp.378-383.50. Abouna GN. Organ shortage crisis: Problems and possible solutions. Transplant Proc 2008; 40: 34–38.
42. ONT. Global Observatory on Donation and Transplantation. Global Observatory on Donation and Transplantation. Pasiekiamas [Internet] 2017 [Cited Feb 10, 2017] iš http://www.transplant-observatory.org/Pages/home.aspx
43. Len, O., Gavaldà, J., Blanes, M., Montejo, M., Juan, R., Moreno, A., Carratalà, J., de la Torre-Cisneros, J., Bou, G., Cordero, E., Muñoz, P., Cuervas-Mons, V., Alvarez, M., Borrell, N., Fortun, J. and Pahissa, A. (2008). Donor Infection and Transmission to the Recipient of a Solid Allograft. American Journal of Transplantation, 8(11), pp.2420-2425.
