KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETASSveikatos vadybos katedra
Aušra Simonavičienė
PAGALBINIŲ APVAISINIMO BŪDŲ TAIKYMO ETINĖS
PROBLEMOS PACIENTŲ POŽIŪRIU
Mokslinio darbo vadovė: prof. Irayda Jakušovaitė
Visuomenės sveikatos vadyba
PAGALBINIŲ APVAISINIMO BŪDŲ TAIKYMO ETINĖS PROBLEMOS PACIENTŲ POŽIŪRIU
Aušra Simonavičienė
Mokslinė vadovė prof. Irayda Jakušovaitė
Kauno medicinos universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos vadybos katedra. Kaunas; 2007. 67 p.
Darbo tikslas. Išanalizuoti pagalbinių apvaisinimo būdų taikymo etines problemas pacientų požiūriu.
Uždaviniai. Ištirti ir palyginti vaisingų ir nevaisingų šeimų požiūrį į pagalbinius apvaisinimo būdus; Nustatyti etines problemas, kylančias nevaisingoms šeimoms, naudojant pagalbinius apvaisinimo būdus; Įvertinti nevaisingų šeimų požiūrį į pagalbinių apvaisinimo būdų įstatyminę bazę.
Tyrimo metodika. Anoniminė anketinė apklausa. Tirtos dvi respondentų grupės: nevaisingi asmenys (vaisingumo asociacijos nariai, n=93) ir vaisingi asmenys (besilaukiančios moterys, n=146).
Rezultatai. Didžioji dalis respondentų yra girdėję apie pagalbinius apvaisinimo būdus ir jų taikymą. Vaisingi asmenys linkę pritarti įvairiems IVF taikymo apribojimams
(amžiaus riba, IVF tik susituokusioms poroms ir pan.), vaisingumo sutrikimų turintys asmenys linkę naudotis PAB be jokių apribojimų. Nevaisingi žmonės pritaria embrionų užšaldymui, donorystei bei surogatinei motinystei, siekdami išnaudoti visus įmanomus būdus pasiekti norimo nėštumo. Nevaisingų asmenų nuomone, būtiname DA įstatyme privalo atsispindėti embrionų šaldymas, donorystė bei procedūrų kompensavimo tvarka. Išvados. 84,9 proc. visų tyrime dalyvavusių respondentų mano, kad nevaisingumas yra liga; 88,7 proc. visų respondentų yra girdėję apie pagalbinius apvaisinimo būdus. Abiejų grupių respondentai pritaria tiek in vivo, tiek in vitro procedūroms. Nevaisingos šeimos perteklinių embrionų sukūrime, jų šaldyme, spermos ar kiaušialąsčių donorystėje, surogatinėje motinystėje neįžvelgia sudėtingų etinių dilemų. 97,8 proc. tyrime
dalyvavusių nevaisingų asmenų pasisako už būtinybę reglamentuoti pagalbinių apvaisinimo būdų taikymą įstatymu.
Raktiniai žodžiai. Pagalbiniai apvaisinimo būdai, nevaisingumas, IVF, etika, teisiniai IVF pagrindai.
PATIENTS VIEW OF ETHICAL PROBLEMS IN ASSISTED REPRODUCTIVE TECHNOLOGIES USE.
Aušra Simonavičienė
Supervisor Irayda Jakušovaitė, Prof.,
Department of Health Management, Faculty of Public Health, Kaunas University of Medicine. Kaunas; 2007. 67 p.
Aim of the study. To analyse the patient‘s view of ethical issues in assisted reproductive technologies use.
Objectives. To investigate and compare the fertile and infertile person‘s view of assisted reproductive technologies; To identify an ethical problems arising for infertile persons from assisted reproductive technologies use; To evaluate infertile person‘s view of assisted reproductive technologies legislative base.
Methods. Anonymous questionnaire survey. Inquired two groups of respondents: infertile persons (members of Fertility Association, n=93) and fertile persons (pregnant women, n=146).
Results. Most of respondents have heard about the use of assisted reproductive technologies. Fertile persons are minded to agree with various limitations of IVF use (age limit, IVF only for married couples, etc.), infertile persons prefer to use ART without any restrictions. Infertile people accept embryos cryopreservation, use of donors and surrogate motherhood, seeking to use all possibilities in order to receive pregnancy. According to infertile people opinion, new ART law is mandatory and must cover embryo cryopreservation, use of donors and reimbursement of procedures.
Conclusions. 84.9 % of all respondents thinks, that infertility is a disease; 88.7 % of all respondents have heard about assisted reproductive technologies. Respondents of both groups approves in vivo and in vitro procedures. Infertile persons do not see serious ethical issues in creation of spare embryos, embryos cryopreservation, using gametes donors, surrogate motherhood. 97.8 % of all infertile respondents thinks that it is necessary to have a new law, regulating use of assisted reprodutive technologies.
SUTRUMPINIMAI, PAAIŠKINIMAI ...5
1. ĮVADAS...6
1.1. Tiriamoji problema ir aktualumas ... 6
1.2. Darbo mokslinis naujumas ... 7
1.3. Darbo tikslas ir uždaviniai... 7
2. LITERATŪROS APŽVALGA ...8
2.1. Pagalbinių apvaisinimo būdų bei apvaisinimo mėgintuvėlyje raida ... 8
2.2. Pagalbiniai apvaisinimo būdai ir dirbtinio apvaisinimo esmė (medicininiu požiūriu) ... 9
2.3. Naujųjų reprodukcinių technologijų etinės problemos ... 10
2.3.1. Žmogaus gyvybė – kertinė vertybė ... 11
2.3.2. Elgesio su embrionais etinės dilemos... 13
2.3.3. Donavimo etika ... 21
2.4. Galimos alternatyvos nevaisingoms šeimoms... 24
2.5. Pagalbinių apvaisinimo būdų įstatyminė bazė Europoje ir Lietuvoje ... 25
3. TYRIMO METODAS IR KONTINGENTAS...36
4. REZULTATAI ...38
4.1. Bendrosios tirtųjų charakteristikos ... 38
4.2. Vaisingų ir nevaisingų šeimų požiūris į pagalbinius apvaisinimo būdus ... 41
4.3. Etinės problemos, kylančios nevaisingoms šeimoms naudojant PAB ... 44
4.4. Nevaisingų šeimų požiūris į PAB įstatyminę bazę... 49
5. IŠVADOS ...52
6. LITERATŪRA...53
SUTRUMPINIMAI, PAAIŠKINIMAI
Apvaisinimas mėgintuvėlyje (in vitro fertilization, IVF) - apvaisinimo ne moters kūne metodas, kai lytinės ląstelės susijungia specialiame inde laboratorijoje, o ne moters organizme. Vėliau bręstantis embrionas perkeliamas į gimdą.
Donoras - nevaisingumo atveju, tai žmogus, duodantis spermijų, kiaušialąsčių ar embrioną.
Gameta - subrendusi lytinė ląstelė. Vyriškoji - spermijas, moteriškoji - kiaušialąstė. Nevaisinga šeima - laikoma pora, kuri reguliariai lytiškai santykiaudama ir
nenaudodama apsisaugojimo priemonių, per vienerius metus negali pradėti kūdikio. Pagalbiniai apvaisinimo būdai (PAB) – tai nevaisingos poros gydymo metodai, kurių tam tikri etapai atliekami laboratorijoje.
Surogacija, pakaitinė motinystė - donorystės forma, kai moteris įsipareigoja pastoti bei išnešioti vaisių ir pagimdytą kūdikį atiduoti nevaisingai šeimai.
Žmogaus gemalas, embrionas - jis susiformuoja dalinantis apvaisintai kiaušialąstei ir bręsta iki 8 nėštumo savaitės. Vėliau tampa vaisiumi.
1. ĮVADAS
1.1. Tiriamoji problema ir aktualumas
Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis nuo 2 iki 10 proc. porų pasaulyje susiduria su sunkumais, siekdamos susilaukti trokštamo kūdikio, o dar 10-25 proc. patiria antrinį nevaisingumą, t.y. negali pastoti pakartotinai (8). Lietuvoje yra 55 tūkstančiai nevaisingų šeimų ir kiekvienais metais jų skaičius didėja (21). Galima pasidžiaugti, kad pasitelkiant naujausius technologinius laimėjimus nevaisingoms šeimoms atsirado galimybė susilaukti kūdikio. Nevaisingumo priežastys gali būti skirtingos, veikiamos įvairių faktorių. Tačiau negalėjimas pastoti porai visada virsta didžiuliu nusivylimu ir dažnai vienišu, slepiamu skausmu. Prie emocinės įtampos bei esančio diskomforto, rimtų apmastymų kelia kai kurių gydymo metodų etiškumas.
Lietuvoje kol kas šia tematika atlikta tik viena Lietuvos gyventojų apklausa apie nevaisingumo problemą (2005 m. rugsėjo 16-22 d., užsakovas Strateginių komunikacijų centras). Apklausos rezultatai rodo, kad daugiau nei du trečdaliai (67,4 proc.) 15-74 metų Lietuvos gyventojų mano, kad nevaisingumas yra aktuali problema. Dauguma pripažįstančių nevaisingumo problemos aktualumą (83,6 proc.) mano, kad dirbtinis apvaisinimas padeda sėkmingai spręsti nevaisingumo problemas. Trys ketvirtadaliai apklausos dalyvių mano, jog svarstant ir priimant dirbtinio apvaisinimo įstatymą pirmiausiai reiktų atsižvelgti į medikų, dirbančių šioje srityje nuomonę. Maždaug kas antras respondentas pabrėžia užsienio šalių patirties svarbą šioje srityje. Maždaug keturi iš dešimties mini būtinybę atsižvelgti į visuomenės nuomonę. Trečdalis mini teisininkus. Šiek tiek daugiau nei dešimtadalis mano, kad šiuo požiūriu svarbi ir bažnyčios nuomonė. Tačiau visuomeninių organizacijų bei šeimų, turinčių aptariamą problemą, nuomonė apklausos dalyviams neatrodo svarbi (31).
Negalime pamiršti ir finansinio šios problemos aspekto. Pagalbinių apvaisinimo būdų taikymas labai brangus, tiek Lietuvoje (kur nevaisingumo gydymas šiai dienai galimas tik privačiose klinikose), tiek kitose Europos šalyse. Daugelis nevaisingų šeimų metų metus kaupia lėšas nors vienam dirbtinio apvaisinimo ciklui, o jam nesibaigus nėštumu, poras prislegia ne tik emocinė, bet ir finansinė krizė. Jei nevaisingumas yra liga, ar neturėtų būti ir materialinės pagalbos negalinčioms pastoti poroms?
Šiame darbe bandoma analizuoti pagalbinių apvaisinimo būdų taikymo etines problemas pacientų požiūriu ir įvertinti nevaisingų šeimų požiūrį į pagalbinių
apvaisinimo būdų įstatyminę bazę.
1.2. Darbo mokslinis naujumas
Dirbtinis apvaisinimas yra gana naujas reiškinys mūsų visuomenėje, mes vis dar svarstome ar leistina nevaisingoms poroms pasinaudoti pasaulyje įprastais ir kliniškai pagrįstais medicininiais pagalbiniais apvaisinimo būdais, draudžiame lytinių ląstelių donorystę, apie preimplantacinę genetinę diagnostiką ar kamieninių ląstelių tyrimus ir jų teikiamą naudą iš vis nesusimąstome, kai tuo tarpu kitose Europos šalyse visa tai yra moraliai priimtina, teisiškai įforminta ir naudojama kaip kasdieninė praktika. Tik Vaisingumo Asociacijos (22) dėka stengiamasi atkreipti visuomenės ir politikų dėmesį į vis didėjančią nevaisingumo problemą mūsų mažoje šalyje. Šis darbas turėtų papildyti negausią literatūrą iš šeimos pozicijų apie pagalbinių apvaisinimo būdų taikymo etines problemas.
1.3. Darbo tikslas ir uždaviniai
DARBO TIKSLAS:
Išanalizuoti pagalbinių apvaisinimo būdų taikymo etines problemas pacientų požiūriu.
UŽDAVINIAI:
1. Ištirti ir palyginti vaisingų ir nevaisingų šeimų požiūrį į pagalbinius apvaisinimo būdus.
2. Nustatyti etines problemas, kylančias nevaisingoms šeimoms, naudojant pagalbinius apvaisinimo būdus.
3. Įvertinti nevaisingų šeimų požiūrį į pagalbinių apvaisinimo būdų įstatyminę bazę.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Pagalbinių apvaisinimo būdų bei apvaisinimo mėgintuvėlyje raida Senovės Egipto gydytojai suprato, kad nevaisingumas gali būti tiek iš vyro, tiek iš moters pusės. Hipokratas ( 460-377 pr. Kr.) puikiai suvokė nevaisingumą ir turėjo ne vieną receptą jam gydyti, tokį kaip pvz. jei moters gimdos kaklelis yra per daug uždaras, reiktų naudoti specialią iš salietros, kmynų, dervos ir medaus pagamintą mikstūrą. Aristotelis (384-322 pr. Kr.) iškėlė klausimą, ar embrionas visada egzistuoja, ar yra sukuriamas lytinio akto metu. Pagal Avicenna (Abu Ali Al-Hussain Ibn Abdallaj Ibn Sina), pirmosios medicinos knygos kūrėją, „nevaisingumas gali būti ir vyriškos, ir moteriškos kilmės, susijęs su „sėklos“ nenormalumais. Taip pat tai gali būti lytinių takų anomalijos ar psichologinės priežastys (melancholija, bloga nuojauta)“ (40).
Viduramžių gydytojai nevaisingumą laikė Dievo bausme už santuokos negerbimą ir piktnaudžiavimą seksu.
Žmogaus embriono tyrinėjimai pradėti dar 1950-aisiais Didžiojoje Britanijoje. Tikėtasi, kad tai padės gydytojams:
¾ geriau suprasti genetinių ligų kilmę (tokių, kaip Dauno sindromas) ir apsisaugoti nuo jų;
¾ rasti būdų, kaip padėti nevaisingoms poroms susilaukti kūdikio (4).
Pirmieji inseminacijos (IUI) bandymai buvo atlikti 1785 metais, John Hunter‘io, tuo tarpu 1884 metais jau turime pirmąją inseminaciją pasinaudojant donoro sperma (Williams Pancoast). 1934 –aisiais JAV gimė pirmosios dvynukės po inseminacijos donoro sperma.
Remiantis Min Chueh Chang‘o atliktomis in vitro procedūromis su gyvūnais, Jungtinės Karalystės gydytojai Patric Steptoe ir Robert Edwards patobulino ir pritaikė šį atradimą žmonėms, ko pasekoje pirmasis vadinamas „kūdikis iš mėgintuvėlio“, Louise Brown, gimė 1978 metų liepos 25 dieną. Subhash Mukhopadhyay tapo pirmuoju Indijos gydytoju, ir antruoju pasaulyje, po kurio atliktos dirbtinio apvaisinimo procedūros 1978 metų spalio 3 dieną gimė antras vaikas „iš mėgintuvėlio“ pavadintas „Durga“ (dar žinomas kai Kanupriya Agarwal). Trečiasis IVF kūdikis, Candice Reed, gimė 1980 –ųjų birželio 23 dieną Australijoje (gydytojai Carl Wood, Alan Trounson ir Jan Johnson). JAV pirmasis vaikas po dirbtinio apvaisinimo procedūros gimė 1981-aisiais, padedant gydytojams Howard Jones ir Georgeanna Seegar Jones.
Nuo tada daugiau kaip 1 procentas visų JAV gimusių vaikų yra po IVF procedūrų (daugiau kaip 115 tūkst.) ir siekia net iki 4 procentų visų gimusių vaikų Danijoje (40).
Dėl technologijų progreso reprodukcijos technologija vis labiau tolo nuo įprasto natūralaus reprodukcijos modelio. Etikos literatūroje skiriamos trys skirtingos reprodukcijos formos:
1. Dirbtinė reprodukcija. Reprodukcijos procesas gerinamas technikos priemonėmis. Dirbtiniu apvaisinimu ir IVF pakeičiamos trūkstamos biologinės reprodukcijos sistemos dalys;
2. Kooperacinė reprodukcija. Pakeičiami reprodukcijos proceso dalyviai, arba produkuotojai, pavyzdžiui, lytinių ląstelių donorystės ar pakaitinės motinystės būdu;
3. Atrankinė reprodukcija. Galima ištaisyti kokybines palikuonių ydas ir kokybės atžvilgiu pagerinti reprodukcijos produktą. Pavyzdžiui: lyties pasirinkimas ir IVF genetinės indikacijos pagrindu.
Šios įvairios formos leidžia techniškai paveikti ar pakeisti žmonių reprodukcijos procesą, produkuotojus ir produktą. Būtent šių formų derinys lemia, kad reprodukciją galima valdyti ir kontroliuoti. Dėl to seksualumas ir reprodukcija neteko ryšio. Reprodukcijos be seksualumo formos gali būti:
a. dirbtinė reprodukcija
dirbtinis apvaisinimas (DA) apvaisinimas mėgintuvėlyje (IVF) (1978)
intracitoplazminė spermos injekcija (ICSI) (1991) b. kooperacinė reprodukcija pakaitinė motinystė (1980) kiaušialąsčių donorystė (1981) embrionų donorystė (1983) pomenopauzinis nėštumas (1990) c. atrankinė reprodukcija prenatalinė diagnostika amniocentezė (1967) choriono biopsija (1983) lyties pasirinkimas (1986)
preimplantacinė genetinė diagnostika (1990)
1 pav. Reprodukcijos technologijos formos (skliausteliuose, jei žinomi, pateikiami metai, kada technologija pritaikyta (kliniškai) pirmą kartą) (14).
Reprodukcijos ir seksualinio ryšio nutraukimas yra pagrindinė priežastis, kuri keičia požiūrį į šeimos institutą ir tuo pačiu į vieną iš šeimos funkcijų –giminės tęsimą.
2.2. Pagalbiniai apvaisinimo būdai ir dirbtinio apvaisinimo esmė (medicininiu požiūriu) Pagalbiniai apvaisinimo būdai (PAB) – tai nevaisingos poros gydymo metodai, kurių tam tikri etapai atliekami laboratorijoje. Šiuo metu Lietuvoje (kaip ir kiekvienoje kitoje
šalyje) sudaryti ir Sveikatos ministerijos patvirtinti nevaisingų porų tyrimo ir gydymo
protokolai, kuriuose standartizuotas nevaisingos poros ištyrimas ir gydymas įvairių patologijų atvejais. Įstatymu pripažįstami penki dirbtinio apvaisinimo atlikimo būdai, iki šiol atliekami Lietuvos Respublikoje pagal sveikatos apsaugos ministro 1999 m. gegužės 24 d. įsakymą Nr. 248.
Paprasčiausias PAB –intrauterininė inseminacija (IUI). IUI – tai sveikos spermos įšvirkštimas per specialų kateterį į gimdą, aplenkiant gimdos kaklelį. Sperma prieš injekciją specialiai ruošiama laboratorijoje. IUI taikoma, kai yra sumažėjęs spermijų judrumas ar koncentracija, kai gimdos kaklelio gleivės nepraleidžia spermijų natūralaus lytinio akto metu, neaiškios kilmės nevaisingumo atvejais. Būtina sąlyga IUI – pratekami kiaušintakiai.
Apvaisinimas mėgintuvėlyje (in vitro fertilizacija, IVF) buvo sukurtas moterims, kurios neturėjo kiaušintakių ar kurių kiaušintakiai buvo nepratekami. IVF esmė – ovuliacijos stimuliacijos metu siekiama subrandinti nuo kelių iki keliolikos folikulų. Punktuojant
subrendusius folikulus, gaunamos kiaušialąstės. Apvaisinimas vyksta laboratorijoje in vitro. Po dviejų ar trijų parų besidalinantys gyvi embrionai perkeliami į gimdą. Be kiaušintakinio nevaisingumo problemų dirbtinis apvaisinimas naudojamas sunkiais vyro nevaisingumo atvejais, neaiškios kilmės nevaisingumo, sunkios endometriozės atvejais.
Intracitoplazminė spermos injekcija (ICSI) yra dirbtinio apvaisinimo rūšis. Tai in vitro mikrochirurginis apvaisinimo būdas, kai atrenkamas vienas spermijus ir įšvirkščiamas tiesiai į oocitą. ICSI indikacijos – sunki vyro nevaisingumo forma, kai tik keli spermatozoidai yra gyvybingi, taip pat ženkliai sumažėjęs fertilizacijos potencialas. Ypač sunkiais vyro
nevaisingumo atvejais spermijų ieškoma sėklidės audinyje – atliekama transkutaninė sėklidžių audinio biopsija (TESE).
Kiti PAB – gametų perkėlimas į kiaušintakį (GIFT), apvaisintos ląstelės (zigotos) perkėlimas į kiaušintakį (ZIFT) – yra mažiau populiarūs (17).
2.3. Naujųjų reprodukcinių technologijų etinės problemos
Naujausi mokslo ir technologijos atradimai biomedicinos srityje suteikia mums naujas galimybes reguliuoti pradines žmogaus gyvybės fazes. Neišvengiamai kyla klausimas, ar priemonės, leidžiančios mums techniškai tai įvykdyti, yra taip pat ir etiškai bei juridiškai leistinos? Technologijos vertinimas, anot Josepho Coateso, tai - ...sistemiški tyrimai, kaip paveikiama visuomenė, kai technologija diegiama, plečiama ar keičiama, ypač atsižvelgiant į
netikėtus, netiesioginius ir uždelstus poveikius. Etikos klausimus būtina kelti tiek iš anksto, tiek ir jau kuriant technologiją, kaip socialinę praktiką ir kultūros kūrėją (16).
Problemos, kylančios iš dirbtinio apvaisinimo technologijų: ¾ Natūralių pastojimo metodų apėjimas;
¾ Gyvybės kūrimas laboratorijoje;
¾ Perteklinių embrionų sukūrimas (apvaisinama daugiau embrionų, nei jų reikia); ¾ Perteklinių embrionų sunaikinimas;
¾ Nenatūralios terpės embrionams sukūrimas; ¾ Nepatikrintos technologijos naudojimas; ¾ Daugeliui neįperkama, neprieinama paslauga; ¾ Klaidingas medicininių resursų paskirstymas;
¾ Perteklinių embrionų užšaldymas ir laikymas „neaiškumo būsenoje“; ¾ Embrionų laikymas nenatūraliose medžiagose;
¾ Embrionų naudojimas tyrimams;
¾ Galimybė kurti embrionus medicininiams tikslams; ¾ Galimybė atrinkti embrionus (PGD);
¾ Galimybė modifikuoti, keisti embrionus; ¾ Donorinių lytinių ląstelių panaudojimas; ¾ Surogatinė motinystė;
¾ Rizikingi daugiavaisiai nėštumai (vaisiaus redukcija – sunaikinimas kelių embrionų gimdoje, siekiant išvengti daugybinio nėštumo komplikacijų);
¾ Medicininės komplikacijos dėl kiaušidžių stimuliacijos hormonais (kad subręstų daugiau kiaušialąsčių) bei kiaušialąsčių paėmimas (invaziniu būdu);
¾ Minties, kad embrionai yra prekė, formavimas;
¾ Finansinis atlygis gydytojams, įsiūlantiems IVF procedūras;
¾ Nevaisingumas gydomas kaip liga, o ne kaip medicininės problemos simptomas (28, 35, 36, 39, 44, 48).
2.3.1. Žmogaus gyvybė – kertinė vertybė
Dirbtinio apvaisinimo mėgintuvėlyje (in vitro fertilizacijos – IVF) raidą nuo 1978 m. lydi klausimas, ar veiksmai su žmonių lytinėmis ląstelėmis ir žmonių embrionų produkavimas neprieštarauja žmogaus gyvybės gerbimui. Čia tuojau pat kyla klausimas, kaip tiksliai suvokti „gyvybę“. Skiriamos dvi sampratos – plati ir siaura.
Pagal plačiąją sampratą gyvybė nusipelno pagarbos apskritai. Visa gyvybė žemėje šventa. Žmogaus gyvybė šventa, nes ji yra gyvybės forma. Tai Schweitzerio citata išdėstyta samprata.
Medicinos kontekste pagarba gyvybei suprantama kaip pagarba žmogaus gyvybei. Tai yra siauroji gyvybės samprata. Ne visos gyvybės rūšys, bet būtent žmogaus gyvybė turi būti gerbiama. Toliau reikia apibrėžti, kas yra „žmogaus gyvybė“. Ji gali turėti dvi reikšmes: žmonių rūšies gyvybė arba kiekviena individuali gyvybė. Medicinos etikoje dažniausiai pasirenkama antroji reikšmė: pagarba gyvybei kaip moralinis principas reiškia, kad kiekviena individuali gyvybė nusipelno pagarbos. Bet ir „kiekviena individuali gyvybė“ vėl gali turėti dvejopą reikšmę. Pirmiausia gali būti turima galvoje pagarba individualiai gyvybei, taigi gyvam žmogaus organizmui. Tačiau tai gali reikšti ir individualią gyvybę – t.y. turi būti gerbiama žmogaus individualybė. Medicinos etikoje kertinė vertybė yra gyvybė, siaurąja prasme suprantama kaip individuali žmogaus gyvybė. Įvairūs termino „gyvybė“ skirstymai pavaizduoti 2 pav.
PAGARBA GYVYBEI
Plačiąja prasme: visai gyvybei Siaurąja prasme: žmogaus gyvybei
Žmonių rūšiai
Individualiai gyvybei
Gyvybės individualumui Individo gyvybei
2 pav. Termino „gyvybė“ skirstymai
Pagal filosofinę verčių teoriją, “turėti vertę, ar būti vertingam” galima trim būdais: 1. Instrumentinė vertė: dalyko vertė priklauso nuo galimybių jį panaudoti arba nuo jo naudingumo;
2. Asmeninė vertė: dalyko vertė priklauso nuo individo subjektyvių norų ir vertinimų; 3. Vidinė vertė: dalyko vertė nepriklauso nuo žmonių norų, siekimų, dalyko panaudojimo galimybių ar jo paties patiriamo malonumo; jis yra vertybė savaime. Pasakymas, kad kas nors turi vidinę vertę, gali reikšti du dalykus:
a) Mes vertiname dalyką pagal kiekybę: kuo daugiau, tuo geriau; b) Vertiname dalyką tiek, kiek jo esama, ir tada, kai tik jo esama.
Pagarba individualiai žmogaus gyvybei reiškia, kad gyvybė turi vidinę vertę; šią vertę gyvybė turi ne pati savaime, bet dėl kilmės iš kažko kito; gyvybė vertinga, nes ji yra kūrinys, kūrybinis įnašas. Galbūt gyvybė yra Dievo, gamtos ar paties individo, o gal visų trijų kūrinys (14).
2.3.2. Elgesio su embrionais etinės dilemos
Žmogaus embriono prigimties problemą išreiškia du skirtingi klausimai: „Kas yra žmogaus embrionas?“ ir „Kaip turėtų būti elgiamasi su žmogaus embrionu?“. Bioetinėje literatūroje skiriami du požiūriai: ontologinis personalizmas ir empirinis funkcionalizmas.
Ontologinio personalizmo šalininkų nuomone, zigota yra sudėtinga būtybė, kuri negali būti redukuota iki kiekybinės dviejų subsistemų – kiaušialąstės ir spermatozoido – sumos, davusios pradžią tai būtybei. Tai yra visiškai nauja ir autonominė sistema, kurioje visa pagrindinė ir esminė informacija jau įrašyta genuose ir lemia bei koordinuoja embriono išsivystymą iki jo realizavimo baigtine forma – visiškai išsivysčiusio organizmo. Ontologinio personalizmo požiūriu žmogus yra ne daiktas, turintis tam tikrų savybių, o tam tikra
ontologinė visuma, sąlygojanti asmens identitetą, kuris pasireiškia visais žmogaus vystymosi etapais. Tai būdinga ir žmogaus embrionui, kuris turėdamas tokią pačią genetinę programą kaip ir suaugęs žmogus, kuriuo jis ilgainiui taps, yra pilnateisis žmoniškosios rūšies narys.
Žmogaus embriono kaip pilnateisio žmogaus naudai kalba šie argumentai:
1. Suaugęs žmogus yra galutinis nuoseklaus organizmo augimo nuo pat jo pradėjimo rezultatas;
2. Šiame vystymesi, kuris yra svarbus organizmo ontologinio statuso požiūriu, nėra pertrūkio;
3. Žmogaus vaisius yra žmogus iš pat pradžių.
Buvimas asmeniu yra radikaliai ontologinė būsena, žmogus netampa asmeniu, palaipsniui įgydamas tam tikrų galimybių. Žmogus yra asmuo, nors galimas tam tikras jo vystymosi laipsnis ir tam tikrų galimybių išsivystymas.
Kita strateginė mąstymo kryptis yra empirinis funkcionalizmas, atmetantis asmens egzistavimą pirminėse embrioninio vystymosi stadijose. Remiantis šiuo požiūriu, manoma, kad embrionas yra žmogiška būtybė, bet dar ne asmuo; asmens apibrėžimas siejamas su tam tikrų nustatytų elgesio charakteristikų ar bruožų buvimu. Kokie bruožai ar galimybės leidžia mums identifikuoti asmenį? T. Engelhardtas duoda tokią asmens charakteristiką: būtybė, turinti savimonę, protą ir supratimą, kas yra gera ir bloga, gali būti vadinama asmeniu. Tik asmenys gali pripažinti ar atmesti moralinius argumentus, žmogaus buvimas pasaulyje etiškai yra daug svarbesnis už jo biologinį egzistavimą. Iš pirmo žvilgsnio gali pasirodyti, kad žmogaus embrionas, kaip potencialus asmuo, privalo jau šioje stadijoje turėti visas asmens teises. Tačiau, pasak T. Engelhardto, tokios būtybės, kurios turi tik galimybę išsivystyti į
asmenis, šiuo momentu nėra asmenys. Taip teigdamas jis suteikia asmenims visišką laisvę elgtis su embrionais pagal galimybes (15).
Gimstančio žmogaus gyvybės vertė yra pagrindas, kuriuo remiamasi apibrėžiant ir nustatant moralinį embriono statusą. Daugelis mokslininkų vadovaujasi prielaida: jei galima įrodyti, jog embrionas yra asmuo, vadinasi, jis turi tas pačias teises kaip ir visi kiti asmenys. Tuo atveju iškyla klausimas: ką žmogaus embrionas reiškia moraliniu požiūriu. Aptarkime keletą teorijų:
1. Asmuo – yra statusas, suteiktas kitų. Šią teoriją palaiko Pierr de Locht. Jis teigia, kad žmogaus vaisių galima laikyti asmeniu tik tada, kada jo tėvai suteikia jam tą asmens statusą ir patys pripažįsta vaisių kaip asmenį. Asmenys yra būtybės, kurios egzistuoja tik
tarpasmeninėje bendruomenėje. Mary Warnock irgi palaiko šią teoriją, sakydama, jog terminas „asmuo“ nėra biologinis terminas. Tai daugiau juridinis terminas, todėl turi būti kažkokie kriterijai, kurie padėtų kokią tai būtybę pavadinti asmeniu.
2. Asmuo – bruožas, apspręstas vystymosi. Michael Tooley sako, kad būti žmogumi dar nereiškia būti asmeniu, kadangi ne visi atitinka asmeniui būdingus kriterijus. Tačiau Germain Grisez aiškiai pasisako, kad “asmens statusas” nėra įsigyjamas dalykas arba kieno nors kito suteikiamas. Tarptautiniuose žodynuose (Webster’s Third International Dictionary; Oxford English Dictionary) terminas “asmuo” yra naudojamas apibrėžti gyvą žmogišką individą. Kai kalbama apie suaugusį žmogų, šis terminas “asmuo” yra taikomas tiesiog spontaniškai, nes tai yra jo būties bruožas.
3. Asmuo – tik sąmoninga būtybė. Tai yra dualistinė pažiūra, tačiau labai paplitusi. Ją vysto jau anksčiau minėtas M. Tooley ir Joseph Fletcher. Pagal juos asmuo yra tik sąmoningas subjektas, kuris suvokia save ir sugeba bendrauti su kitais. Pagal juos, kūnas ir kūno gyvybė yra kažkas subpersonalaus, tik biologiška ir tik kaip instrumentas asmeniui.
4. Asmuo – priklausomai nuo jutimo organų ir smegenų išsivystymo. Šios teorijos šalininkai atmeta dualizmą, bet jie teigia, kad žmogaus embrionas savo pradinėse stadijose negali būti vadinamas “asmeniu”, nes tai priklauso nuo jutimo organų ir smegenų
išsivystymo. Jie pripažįsta, jog tai yra esminė savybė (jau esanti), o ne įsigyjama savybė (iš šalies). Pagal juos embrionas esminiai pasikeičia nuo “prieš-asmeninės” būtybės iki
“asmens”. Tačiau yra moksliškai įrodyta, kad kiekvienas embrionas turi savą specifišką vystymosi tendenciją, kad jame yra visų organų užuomazgos (tame tarpe ir smegenų). 5. Asmenys susiformuoja dvi savaitės po apvaisinimo. Ši teorija yra paplitusi dėl dvynių atsiradimo fenomeno. Ją gina Norbert Ford. Šios teorijos emė yra ta, kad yra teigiama, jog ankstyvoje vystimosi stadijoje embriono (kai kas vadina prie-embrionu) dar prieš implantaciją
ląstelės yra totipotencialios, t.y. kiekviena ląstelė gali tapti atskiru individu. Pagal Fordą zigota yra genetiškai ir biologiškai žmogiška, visiškai skiriasi nuo tėvų, bet dar nėra
ontologiškai atskiras žmogiškas individas, bet greičiau individų kolonija, kur kiekviena ląstelė yra pajėgi išsivystyti į atkirą žmogišką individą (20).
Pagal ten Have dažniausiai diskutuojama dėl trijų nuomonių:
1. Embrionas laikytinas žmogumi nuo apvaisinimo. Susiliejus lytinėms ląstelėms sukuriamas naujas individas, turintis unikalų chromosomų derinį. Nuo tada, nėštumui vystantis normaliai, vyksta tolydi raida ir diferianciacija. Šio požiūrio laikosi katalikiškoji filosofija. Bažnyčia moko, kad kiekvienas žmogus yra asmuo nuo pat jo pradėjimo momento iki natūralios mirties ir todėl gerbtinas ir saugotinas.
2. Embrionas turi būti laikomas žmogumi nuo įsitvirtinimo (8-14 dienų po apvaisinimo). Įsitvirtinimas gimdoje yra lemiamas momentas, nes tuo metu įvyksta pagrindinė
diferenciacija. Iki tos akimirkos yra galimybė turėti dvynius; kadangi galimas skilimas į du individus, to, kas buvo prieš tai, negalima vadinti vienu individu. Asmuo yra nedalomas į du asmenis. Lemiamas dalykas yra genetinis individualumas, turimas apie keturioliktą dieną. 3. Lemiamas momentas yra pirmosios nervinio audinio užuomazgos. Tai reiškia, kad tik praėjus šešioms vystymosi savaitėms embrioną galima vadinti asmeniu, nes būdingos asmens savybės numato smegenų audinio buvimą. Tik kai yra jo užuomazgos, galima sakyti, kad yra potencialus asmuo (14).
Biologiniai faktai patvirtina, jog apvaisinimo metu mes jau turime žmogų. Tačiau išlieka filosofinis klausimas, ar tas žmogus savo pradinėse užuomazgose yra asmuo?
Tik atsakius į klausimą apie moralinį embriono statusą, galima diskutuoti kaip elgtis su embrionais leistina ir ne. Tuomet sprendžiame žemiau aprašytas etines dilemas.
Pertekliniai embrionai, gaunami pagalbinių nevaisingumo būdų pasekoje, ir jų šaldymas vėlesniam naudojimui daugelyje šalių sukelia teisinių problemų ir yra biomedicininės etikos diskusijų objektu.
Didžiosios Britanijos 2004 – ųjų m. NICE (National Institute of Clinical Excellence) rekomendacijose nurodoma, kad perteklinius embrionus visada rekomenduojama užšaldyti ir panaudoti apvaisinimui prieš pradedant naują pagalbinio apvaisinimo procedūrą (13, 34). Argumentai „už“:
¾ Atšildyti embrionai – tai papildomo nėštumo galimybė, išvengiant agresyvaus kiaušidžių funkcijos stimuliavimo hormonais bei folikulų punkcijos. Taip pat pažymėtina, kad pakartotinos kiaušidžių stimuliacijos procedūros turi neigiamą poveikį moters sveikatai.
¾ Retais atvejais, kai pacientei gresia kiaušidžių perstimuliavimo sindromas, embrionų užšaldymas ir jų panaudojimas vėlesniuose cikluose tampa medicinine moksliškai pagrįsta būtinybe.
¾ Atšildytų embrionų perkėlimas į gimdą yra 4 – 5 kartus pigesnis pacientui, nei naujo dirbtinio apvaisinimo ciklo atlikimas.
¾ Pacientui priimtinesnė sąlyga į gimdą perkelti tik vieną embrioną (siekiant sumažinti daugiavaisio nėštumo riziką), jei tuo tarpu galima kitus užšaldyti vėlesniam naudojimui.
¾ Šaldymas suteikia galimybę embrionams gimti vėliau, kai tuo tarpu nešaldant embrionai būtų iškart išmetami (34, 49).
Argumentai „prieš“:
¾ Turėtume aiškiai įvardyti, kad sąmoningas perteklinės gyvybės sukūrimas pažeidžia bet kokią žmogiškojo orumo sąvoką.
¾ Svarbus saugos klausimas, susijęs su embriono sveikata. Kol kas mažai žinoma apie ilgo užšaldymo padarinius embrionui.
¾ Netgi jei gaunamas didesnis kiaušialąsčių skaičius, nėra jokios būtinybės jas visas iš karto apvaisinti.
¾ Tobulėjančios kiaušialąsčių kokybės įvertinimo priemonės leidžia
apvaisinimui parinkti tik geriausias kiaušialąstes ir tokiu būdu sukurti kur kas mažiau embrionų.
¾ Kiaušialąstės gali būti užšaldomos kaip sperma, o tai savaime suprantama geresnė išeitis nei šaldyti žmogaus embrionus (24).
Galimos sekančios alternatyvos, siekiant išvengti perteklinių embrionų dirbtinio apvaisinimo proceso metu:
a) Sukurti tik tiek embrionų, kiek reikia vienam gydymo ciklui. Tačiau sukuriamų embrionų skaičiaus ribojimas gali sąlygoti situacijas, kai dėl gyvybingų embrionų nebuvimo (todėl, kad neįmanoma numatyti spermijų fertilizacijos potencialo, be to, dalies embrionų vystymasis gali sustoti iki jų perkėlimo į gimdą) nebus įmanoma užbaigti dirbtinio apvaisinimo ciklo – nebus ką perkelti į gimdą (34).
b) Vietoj embrionų šaldymo užšaldyti kiaušialąstes.
Kiaušialąstės pradėtos šaldyti neseniai. Šių lytinių ląstelių šaldymas yra komplikuotas, nes kiaušialąstės yra didelės ląstelės, o jų išoriniai dangalai neatsparūs vandeniui, todėl šaldymo proceso metu susidarę ledo kristalai suardo ląstelę, be to, šaldymas gali pakenkti genus ar chromosomas, taigi didėja apsigimimų tikimybė. Trūksta patirties:
¾ Kas vyksta kiaušialąstėje šaldymo metu?
¾ Ar tai yra saugu, žiūrint į vėliau susiformuosiančio embriono ir gimsiančio vaiko ateitį?
¾ Ar nėra pavojaus šaldymo metu pažeisti genetinę informaciją, glūdinčią kiaušialąstėje?
Tuo tarpu, kaip vyksta embrionų šaldymas jau yra ištirta: nustatyta, kad nešaldytų embrionų ir gyvybingų atšildytų embrionų medžiagų apykaita nesiskiria. Tai kalba apie embrionų šaldymo saugumą, turint galvoje tikslą – sveiko kūdikio gimimą (18).
Argumentas, kad embrionų šaldymas gali būti pakeistas kiaušialąsčių šaldymu, nėra pagrįstas, kadangi šiuo metu galimybė dirbtiniam apvaisinimui naudoti užšaldytas
kiaušialąstes tėra klinikinių tyrimų stadijoje, procedūros efektyvumas nėra įrodytas. Pagal daugelio šalių patirtį kiaušialąsčių užšaldymas ir vėlesnis panaudojimas pagalbinio apvaisinimo procedūroms nėra efektyvus ( 1 lentelė) (26).
1 lentelė. Klinikiniai subrendusių kiaušialąsčių šaldymo rezultatai
Duomenų šaltinis Atšildytų kiaušia-ląsčių skaičius Išgyve-no (%) Apsi-vaisino (%) Nėštumai Gimdymai Chen et al. (1986;1988) 50 76 75 1 (dvyniai) 1 (1 vaisius) 1 (dvyniai) 1 (1 vaikas) Van Uem et al.
(1997) 28 25 - 1 (1 vaisius) 1(vienas) Porcu et al. (1997, 1998) 709 56 63 9 1 (dvyniai) 4 (1 vaikas)
Porcu et al. (1990) 1502 54 57 16 2 (dvyniai)
7 (1 vaikas)
Porcu et al. (2000) - 59 64 3 1 (1 vaikas)
Borini et al. (1998) 129 51 51 3 2 (1 vaikas)
1 abortas Tucker et al. (1996) 81 25 65 3 0 Tucker et al. (1998) 241 31 51 5 1 (dvyniai) 1 (1 vaikas, 37 nėšt. sav.) Polak de Fried et al. (1990) 10 30 66 1 1 (1 vaikas)
Young et al. (1998) 9 89 100 1 (tryniai) Nėštumas nutrūko Winslow et al. (2001) 324 68 81 17 6 (1 vaikas) 3 (dvyniai) 1 (tryniai)
1 lentelės tęsinys
Cha et al. (1999) 7 100 100 1 1 (1 vaikas)
Kuleshova et al. (1999) 17 65 45 1 1 (1 vaikas) Wurfel et al. (1999) 4 75 100 1 (dvyniai) 1 (dvyniai)
Chia et al. (2002) 12 83 70 1 Abortas
Quintans et al. (2002) 109 63 59 1 (dvyniai) 5 1 (1 vaikas) 1 (1 vaikas) Marina and Marina
(2003)
- - - 4 3 (1 vaikas)
1 (dvyniai) Boldt et al. (2003) 90 74 59 1 (dvyniai)
3
1 (dvyniai) 3 (1 vaikas)
Lieka šios etinės ir moralinės dilemos, susijusios su embrionų šaldymo procesu: a) Ką daryti su likusiais embrionais, kai šeima nutaria, jog jiems jau pakanka vaikų? Galimos kelios išeitys: sunaikinti (kas turi teisę priimti šį sprendimą), paaukoti donorystei (atlygintinai; neatlygintinai), atiduoti tyrinėjimams;
b) Kam priklauso embrionai, jei pora išsiskiria ar vienas iš sutuoktinių (ar abu) miršta (9)?
c) Embrionų šaldymo saugumas ir šaldymo trukmė. Kadangi pirmas vaikas iš šaldyto embriono gimė palyginti neseniai (1984 m.), nėra atlikta išsamių mokslinių tyrimų, kurie leistų spręsti, ar šaldymas yra kenksmingas ar kaip nors neigiamai įtakoja embriono kokybę, tačiau visiškai šios galimybės atmesti taip pat negalime. ESHRE (European Society for Human Reproduction & Embriology) rekomenduoja du galimus šaldymo laikotarpius: standartinis laikotarpis 5 metai, pagal paciento pageidavimą laikotarpis gali būti pratęstas (iš viso iki 10 metų); arba standartinis laikotarpis 3 metai, pagal paciento pageidavimą gali būti pratęstas du kartus (iš viso iki 9 metų) (49).
Visa kompleksas etinių problemų kyla perteklinius embrionus panaudojant kaip kamieninių ląstelių šaltinį. Embrioninės kamieninės ląstelės turi didžiulį terapinį potencialą, nes iš jų gali susidaryti kiekvieno tipo ląstelių, kokių tik yra žmogaus kūne, o suaugusio žmogaus audinių kamieninės ląstelės gali diferencijuotis tik į ribotą skaičių ląstelių tipų. Dėl šios priežasties mokslininkai pabrėžia embrioninių kamieninių ląstelių tyrimų svarbą.
Nauji pasiekimai nuolat teisinami naujų žinių ir medicininio pritaikymo galimybių svarba. Vis pažymima, kad tam tikros pacientų kategorijos sulauks didžiulės naudos. Juk kas gi nesutiks su tuo, kad (ateityje) būtų galima palengvinti kančias ar išgydyti ligas. Tačiau dažniausiai greta gerų ketinimų ( tenkinti paciento interesus, lengvinti kančias, išgydyti ligą)
veikia ir kiti pragmatiškesni interesai (prestižas, mokslinė reputacija, reklama, finansinė nauda). Tyrimų su embrionais atveju reikšmingi klausimai: ką šios technologijos reiškia mūsų požiūriui į save, kaip į žmones, kaip (ir kas) turi nuspręsti, kokia kančių forma yra tokia problemiška, kad šias technologijas reikia sukurti kaip išeitį (14). Ar dirbtinio apvaisinimo metu nepanaudotų embrionų atidavimas moksliniams tyrimams reiškia nepagarbą naujai užsimezgusiai gyvybei?
Argumentai „už“:
¾ Yra moralinis skirtumas tarp aktyvaus tiesioginio kažkieno sunaikinimo ir pasyvaus nesikišimo, kad naikinimas būtų sustabdytas?
¾ Jei teigiame, kad embrionai turi teisę į gyvybę, tai negalime, teisinantis kamieninių ląstelių panaudojimo nauda, toleruoti neetiškų veiksmų, o tuo labiau paversti juos etiškais.
Argumentai „prieš“:
¾ Nėra priežasčių manyti, kad tyrimai su embriono kamieninėmis ląstelėmis visuomenėje sumažins pagarbą žmogaus gyvybei;
¾ Jeigu teigiame, kad yra neetiška aukoti embrionus dėl rimtų ligų gydymo ir prevencijos, tai turime pripažinti, kad yra amoralu aukoti juos ir
nevaisingumo gydymui;
¾ Pertekliniai embrionai likę po dirbtinio apvaisinimo procedūros, yra sunaikinami ir pasibaigus jų šaldymo terminui, ir panaudojus juos kamieninėms ląstelėms gauti (11, 24).
Taigi, argumentų pasirinkimas priklausys nuo pasaulėžiūros.
Ne mažiau etinių problemų kyla taikant preimplantacinės genetinės diagnostikos metodą (PGD). Literatūroje PGD apibrėžiamas taip: iš preembriono pašalinama viena ląstelė; ji tiriama – joje ieškoma genetinių nukrypimų; tyrimo metu ląstelė žūva; jei
nenustatoma jokių pakitimų, preembrioną galima implantuoti. Neįrodyta, kad vienos ląstelės pašalinimas kaip nors neigiamai paveiktų embrioną. Tačiau kyla klausimas, kaip moralės požiūriu turi būti vertinama tyrimų medžiaga. Jei ankstyviausioje vystymosi stadijoje pašalinama embriono „ląstelė“, ji turi lygiai tas pačias savybes ir galimybes, kaip ir embrionas. Dėl šios priežasties, „ląstelė“ ir yra tiriama. Tada kyla kitas klausimas: ar ne teisingiau būtų sakyti, kad pirminis embrionas padalijamas pusiau, o tada vienas embrionas tiriamas kito embriono labui. Čia tiksliai apibrėžiama moralės problema: kaip moralės požiūriu vertinti „medžiagą“ su kuria atliekami tyrimai (14)?
PGD šiai dienai naudinga yra:
¾ poroms, sergančioms genetinėmis ligomis. PGD pagalba moteriai perkeliami į gimdą tik sveiki embrionai;
¾ poroms, patiriančioms savaiminius persileidimus. PGD pagalba sumažinamas savaiminių persileidimų skaičius.
¾ poroms, kurioms ilgą laiką nepavyksta pastoti; po kelių neigiamų IVF gydymo ciklų; ypač vyresnio amžiaus moterims (>37 metų) (52).
Kita etinio vertinimo reikalaujanti sritis yra daugiavaisis nėštumas, viena pagrindinių IVF komplikacijų. Medicinine prasme geriausia būtų vieną embrioną perkelti į gimdą, po to prižiūrėti nekomplikuotą vienvaisį nėštumą, kuris baigtųsi sveiko vaiko gimimu. Kad apvaisinimo procedūra būtų sėkmingesnė, į gimdą yra įkeliami keli embrionai, nes ne visi įsitvirtina (34). Tačiau jei įsitvirtina visi, tarkim 5 embrionai, iškyla grėsmė jiems ir pačiai motinai. Tokia situacija, dirbtinio apvaisinimo terminais kalbant, yra vadinama
„komplikacija“. Tada yra daroma „vaisiaus redukcija“, o tai galima prilyginti abortui, nes sunaikinami keli embrionai, kad likę galėtų toliau vystytis (3).
Normaliomis aplinkybėmis, gydytojai ir pacientai turėtų aptarti visą gydymo
metodiką, taip pat ir embrionų patalpinimo momentą, bei sutarti optimalų jų skaičių. Tuomet ir iškyla interesų konfliktas, nes neaišku kas turi priimti:
a) Sprendimą, kiek embrionų turi būti perkelta (vienas, du, trys ar net daugiau); b) Sprendimą, jau esant daugiavaisiam nėštumui, jį sumažinti (išryškėja etinės dilemos, artimos abortui) (53).
Galima alternatyva: moteriai perkelti tik vieną embrioną. Thurin et al. atlikto tyrimo (2004) duomenimis, moteriai, jaunesnei kaip 36 metų, perkėlus vieną embrioną (arba vieną atšildytą embrioną) stipriai sumažėja daugiavaisio nėštumo rizika nei perkeliant du embrionus (atitinkamai daugiavaisio nėštumo procentas su dviem embrionais yra 33,1 proc. ir 0,8 proc. su vienu embrionu). Tuo tarpu pastojimo procentas žymiai nesiskiria
(atitinkamai pastojusių moterų su dviem embrionais 42,9 proc. ir pastojusių su vienu embrionu - 38,8 proc.) (53). Panašus tyrimas atliktas Švedijoje taip pat neparodė didelio pastojusių moterų skirtumo perkeliant vieną ar daugiau embrionų, tačiau tiriamos moterys buvo iki 40 metų amžiaus bei perkeliami buvo tik labai geros kokybės embrionai (38). Kiti tyrimai rodo, kad vieno embriono perkėlimas pasiteisina, kai moteris yra jauna (iki 36 metų), yra tik pradėjusi gydymą (pirmas ar antras ciklas) bei turi nors vieną labai geros kokybės embrioną (45). Vieno embriono perkėlimas gali ženkliai sumažinti dvynių nėštumo galimybę neturėdamas didelės įtakos pastojimo procentui (Gerris et al., 1999; Martikainen et
al., 2001; Thurin et al., 2004) (23). Tačiau pacientai pritaria gydytojų palaikomam ir rekomenduotinam vieno embriono perkėlimui tik tada, jei yra galimybė likusius embrionus užšaldyti ir mieliau yra linkę prisiimti daugiavaisio nėštumo riziką (dviejų embrionų
perkėlimą, tikėdamiesi didesnio pastojimo procento), ypač jei jau yra patyrę IVF procedūros nesėkmę, moteris yra vyresnio amžiaus ir neturi didelio kiekio embrionų šaldymui (37, 38). 2 lentelė iliustruoja gimimų, daugiavaisių gimimų ir naujagimių mirčių procentą
priklausomai nuo perkeltų embrionų skaičiaus (43).
2 lentelė. Gimimų ir naujagimių mirčių priklausomybė nuo perkeltų embrionų skaičiaus
Sistema Gimimai (%) Daugiavaisiai
gimimai (%) Naujagimių mirtys (1000 gimusių kūdikių) Perkeltas 1 embrionas 8,0 2,9 8,4 Perkelti 2 embrionai 22,8 24,7 20,8 Perkelti 3 embrionai 22,3 31,0 22,1
Kol nėra galimybių atrinkti pačius geriausius embrionus, kol su didėjančiu moters amžiumi pastojimo procentas ženkliai mažėja (gimusių kūdikių po IVF procedūros skaičiaus priklausomybė nuo moters amžiaus pateikta 3 priede) (42), o tuo pačiu kasdien didėja
konkurencija tarp PAB teikiančių įstaigų, vis dar lemiamą veiksnį sudaro procedūrų kainos, siekis padidinti nėštumų skaičių, perkeliamų embrionų skaičius lieka atviru klausimu ir nerekomenduojama to griežtai reglamentuoti įstatymais.
2.3.3. Donavimo etika
XX amžius - donorystės amžius. Logiškai kyla klausimas: jeigu žmonės kitiems dovanoja savo širdį, inkstus ar kraują, kodėl negalima kiaušialąsčių donorystė? Dirbtinį apvaisinimą atlikti leidžiama tik tada, kai nėra kitų veiksmingų gydymo būdų, galinčių pašalinti nevaisingumo priežastis. Tačiau draudžiant donorinių lytinių ląstelių naudojimą dirbtiniam apvaisinimui lieka neišspręsta didelės dalies šeimų, negalinčių, bet norinčių susilaukti palikuonių dirbtinio apvaisinimo būdu, problema (pvz., net trečdalis nevaisingų šeimų negali susilaukti palikuonių dėl vyro nevaisingumo) (34).
Tad kokia turėtų būti lytinių ląstelių donorystė? Altruistinė ar komercinė? Yra
nuomonė, jog lytinių ląstelių donorai neturi gauti atlyginimo, nebent minimalią kompensaciją už sugaištą laiką ir nepatogumus. Manoma, jog turi būti skatinama altruistinė donorystė, nes bet koks mokestis gali turėti žalingą efektą, skatindamas netinkamą lytinių ląstelių donorystės motyvaciją, kaip antai finansinės naudos gavimas. Tuomet būtų išnaudojama mažiau
pasiturinti visuomenės dalis, kuri, kaip labiausiai tikėtina, atsilieptų į finansinį paskatinimą. Egzistuoja ir kita nuomonė, pagal kurią gametų donorystė turėtų būti mokama paslauga dėl didelio donorų trūkumo. Siekiant išvengti komercijos, kaip alternatyva gali būti pvz.
kiaušialąsčių pasidalijimas tarp moters, kuriai reikalinga IVF procedūra, bet ji neturi pinigų už tai sumokėti, ir moters, kuri turi pakankamai pinigų, bet jei reikalingos donorinės
kiaušialąstės. Ši praktika naudojama Jungtinėje Karalystėje (47, 51).
Lytinių ląstelių donorystė kelia dar vieną problemą - kas bus laikomi kūdikio tėvais? Spermos donoras, duodamas lytines ląsteles atsisako tolimesnio tėvystės vaidmens. Didžiojoje Britanijoje kūdikio tėvu laikomas moters, kuriai atliekama dirbtinio apvaisinimo procedūra, sutuoktinis. Apvaisinus svetimą kiaušialąstę, moteris išnešioja ir pagimdo kūdikį, su kuriuo jos nesieja jokie genetiniai ryšiai. Šiuo atveju gestaciniai ir genetiniai motinystės aspektai yra atskiriami. Kurie gi iš jų yra tikresni motinystės indikatoriai? Ar vieni yra svarbesni už kitus? Didžiojoje Britanijoje vaiko motina laikoma vaisių išnešiojusi moteris, t.y. gestacinė motina.
Reikia pabrėžti, kad gametų donorystė labai skiriasi nuo kitų donorystės formų, nes tai yra paveldimos medžiagos davimas palikuonių, kurie genetiškai bus artimi donorui,
sukūrimui. Etinės problemos dėl gametų donorystės yra susijusios su potencialia moraline žala tiek gametų donorams, tiek ir gametų recipientams bei būsimam vaikui. Be to,
neįmanoma vienodai vertinti kiaušialąsčių ir spermos donoro. Spermos donorystė nėra medicininė intervencija bei nekelia jokio realaus pavojaus vyrui, tačiau galime išskirti šias problemas:
¾ Koks yra gimusio vaiko teisinis statusas? ¾ Kokios yra donorų teisės?
¾ Kokios yra teisės ir pareigos socialinio tėvo? ¾ Kokia yra daktarų atsakomybė parenkant donorą?
¾ Kas turi apspręsti, koks turi būti spermos bankas, kokios įstaigos ir daktarai gali teikti šią paslaugą?
¾ Kokia turi būti tokių procedūrų apskaita? (24, 47)
Tuo tarpu kiaušialąsčių donorystė gąsdina etinėmis problemomis, kurias galima būtų sugrupuoti.
Donorės patiriami emociniai išgyvenimai:
¾ Apriboto ar prarasto vaisingumo padariniai;
¾ Gydymui būdinga depresija, turinti įtakos šeimyniniam gyvenimui bei vaikams;
¾ Suvokimas, kad daug embrionų žūva proceso metu;
¾ Ilgalaikė graužatis dėl prarasto vaiko (ypač jei kažkas nutinka kitiems jos vaikams).
Gavėjas (tiek nevaisingas vyras, tiek nevaisinga moteris) turėtų suvokti, jog: ¾ Kūdikis nebus jo ar jos genetinis palikuonis;
¾ Jei kas nors nutiks donorei, gavėjų pora taip pat gali jausti atsakomybę;
¾ Kai vaikas pradedamas gametos donorystės pagalba, apeinamas vieno iš poros partnerių nevaisingumas, o tai gali kelti įtampą tarp poros.
Problemos, su kuriomis susiduria vaikas:
¾ Jau yra buvę atvejų, kuomet iširus santuokai sutuoktinis, nesusijęs su gameta, atsisakė vaiko;
¾ Atsisakyta gimusių neįgalių vaikų;
¾ Vaikas turi prigimtinę teisę žinoti savo kilmę, kurią gina ir įvaikinimo įstatymai (Jungtinių Tautų Vaiko teisių konvencijos 7 str. ir 9 str.);
¾ Vaikas gali patirti emocinę traumą, kad buvo pradėtas tokiu “gamykliniu” būdu (24).
Nors lytinių ląstelių donorų anonimiškumas yra labai svarbus, tačiau galutinė teisinė pozicija šiuo klausimu yra neaiški daugelyje šalių. Čia susikerta dvi teisės - suaugusiojo teisė į privatų gyvenimą ir vaiko teisė žinoti savo genetines šaknis. Švedijos įstatymai leidžia
dirbtinio apvaisinimo būdu pradėtam asmeniui, sulaukus 18 metų, sužinoti donoro asmenybę ir savo genetinę kilmę.
Bažnyčios požiūriu, lytinių ląstelių donorystė pažeidžia prigimtinę vaiko teisę augti biologinių tėvų šeimoje, taip pat tradicinę tėvystės ir motinystės sampratą (3). Tačiau nėra jokių įrodymų, kad donoro lytinių ląstelių naudojimas turėtų kokią nors neigiamą įtaką šeimai ar vaikui tose šalyse, kur lytinių ląstelių donorystė leidžiama.
Su dirbtiniu apvaisinimu yra glaudžiai susijusi surogacijos problema. Surogatinė motina yra moteris, sutinkanti pastoti, išnešioti ir pagimdyti kūdikį kitai porai, be tolimesnio ketinimo jį auklėti, t.y. atsisakoma motinystės teisių. Surogacija gali būti pilna (kai surogatinė motina neturi jokių genetinių ryšių su kūdikiu – naudojamos “užsakančios” poros lytinės
ląstelės, naudojamos donorinės kiaušialąstės ir donorinė sperma, naudojama vienos poros nario lytinės ląstelės ir kita donorinė (sperma ar kiaušialąstė)) ir dalinė (kai surogatinė motina naudojasi savo kiaušialąstėmis ir yra apvaisinama surogacija besinaudojančios poros vyro sperma). Dažnai surogacijos metodas yra naudojamas kaip įsivaikinimo alternatyva (51). Literatūroje pabrėžiama, kad surogacija yra moraliai priimtina tik tuomet, jei tai naudojama kaip paskutinis pagalbinio apvaisinimo būdas, siekiant susilaukti kūdikio. Kaip pavyzdį galima paminėti gimdos nebuvimą kaip indikaciją ar jei numatomai motinai gresia pavojus gyvybei nėštumo metu (dėl to negalima pastoti, medicininės indikacijos). Be abejo,
užmokestis už paslaugą negalimas (išskyrus nėštumo ir gimdymo metu patirtas su tuo susijusias išlaidas bei prarastas realias pajamas). Rekomenduojama, kad surogatinė motina būtų iki 35 metų amžiaus dalinei surogacijai ir iki 45 metų –pilnai. Taip pat geriausia surogatinei motinai būtų perkelti į gimdą tik vieną embrioną, kad sumažėtų daugiavaisio nėštumo bei moters ir vaiko sveikatos rizikos faktoriai (51).
Susirūpinimą kelia potenciali žemesnio socialinio-ekonominio sluoksnio moterų išnaudojimo galimybė. Tyrimų duomenys rodo, jog surogatinėmis motinomis dažniausiai tampa mažiau išsilavinusios ir neturtingos moterys. Taigi, vėl iškyla etinių problemų – tai neturtingų moterų išnaudojimas, parsidavimas laikinai vergystei, prekyba kūdikiais ir kt. (30).
2.4. Galimos alternatyvos nevaisingoms šeimoms
Po keleto nesėkmingų bandymų ateina laikas, kai šeima turi apsispręsti ar tęsti gydymą, ar ne.
Anglijoje atlikto tyrimo duomenimis (apklausta 1510 porų, atlikusių dirbtinio apvaisinimo procedūrą) 23 proc. porų nutraukė gydymą dėl nepakankamo valstybinio finansavimo ir savų lėšų stygiaus, 23 proc.- dėl sėkmės trūkumo ir 36 proc. dėl
psichologinio streso. Pastarieji du faktoriai labai glaudžiai susiję tarpusavyje ir abu buvo paminėti net 18 proc. respondentų bei šis procentas ženkliai didėjo tiesiogiai didėjant IVF bandymų skaičiui. Tai rodo, kad nėštumo laukimas gali būti kur kas skausmingesnis ir sukelti didesnę emocinę įtampą nei pats gydymas (41).
Daugeliui sprendimas nutraukti gydymą sukelia sielvartą, tuštumos jausmą, liūdesį, išsekimą, o kartais ir palengvėjimą. Šeimos šiame etape keičia savo tikslus ir peržiūri prioritetus.
Sprendimai yra keli (jei šeima neprieina prie destruktyvaus sprendimo – išsituokti): ¾ Laikinas gydymo nutraukimas.
¾ Gyvenimas be vaikų
Kaip alternatyva nevaisingumo gydymui siūlomas įvaikinimas.
Bažnyčia kviečia nevaisingas poras nenusiminti, o dalytis meile įsivaikinant našlaičius arba padedant kitoms šeimoms auginti vaikus (3). Tačiau ar tai geriausia išeitis? Ypatingą dėmesį reikia skirti emocinei poros būklei, nes skubotas sprendimas bet kuria kaina turėti vaiką gali reikšti tik viena – porai reikia genetinio jų vaiko, todėl neretai
įvaikinimas pasirenkamas kaip “antra geriausia” išeitis. Tikimasi, kad įvaikis bus toks, koks yra fantazijose negimęs poros kūdikis. Tėvai lieka nelaimingi, nes nuolat prisimena apie tai, kad tai nėra jų biologinis vaikas, įvaikis tuo tarpu kenčia nesugebėdamas pateisinti įtėvių lūkesčių (1).
Įvaikinus visus įtėvius, nepriklausomai ar jie vaisingi ar ne, kamuoja: ¾ Jausmas, kad esate “netikri” tėvai vaikui.
¾ Abejonės, ar kalbėti apie įvaikinimą su vaiku ir aplinkiniais. ¾ Mintys apie galimas įgimtas genetines ligas.
¾ Klausimai apie tikrus vaiko tėvus.
Tačiau nevaisingos poros papildomai privalo savęs paklausti prieš įvaikindamos: ¾ Ar tikiu mitu, kad įvaikindamas atliksiu gerą darbą, ir tada galbūt pavyks
pastoti patiems?
¾ Ar mes renkamės įvaikinimą kaip “antrą geriausią” išeitį turėti bet kokia kaina vaiką?
¾ Ar mes tikrai atsisakėme svajonių ir fantazijų apie savo biologinį vaiką (46)? Įvaikinimas ir nevaisingumo gydymas – abi išeitys yra vienodai skausmingos, ir vargiai gali būti keičiamos viena kita, nesukeliant neigiamų pasekmių tiek įtėviams, tiek, svarbiausia, įvaikinamam kūdikiui.
2.5. Pagalbinių apvaisinimo būdų įstatyminė bazė Europoje ir Lietuvoje
Dirbtinis apvaisinimas (gal pagalbinis ) – problemiška, pilna prieštaravimų ir abejonių tema. Reprodukcinės biologijos pažanga, leidusi sukurti žmogaus embrioną in vitro
(mėgintuvėlyje) yra vienas iš svarbiausių mokslinių atradimų per pastaruosius 30 metų. Daugeliui porų, iki tol laikytų nevaisingomis, naujosios technologijos suteikė galimybę susilaukti palikuonių. Dar daugiau – nepaisant to, kad yra skirtingų gydymo metodikų,
pacientų atrankos būdų, standartų, pagalbiniai apvaisinimo būdai (PAB) tapo rutina daugelyje Europos šalių, kas ir šiandien sukelia daugybę klausimų, tokių kaip: įstatyminės bazės
O kokia šiandieninė situacija Lietuvoje? Mūsų visuomenė gyvena paauglystės laikotarpį. Jau nuo 2002 metų Seimas nagrinėja Dirbtinio apvaisinimo įstatymo projektą, bet iki šių dienų mes to įstatymo taip ir neturime. Kai asocialių asmenų įvairių ligų gydymas valstybei kainuoja milijonus, nevaisingos šeimos negauna nei moralios, nei materialios pagalbos. Sprendžiant dirbtinio apvaisinimo problemą, būtina atskirti medicininius, etinius ir teisinius aspektus. Norint padėti nevaisingoms šeimoms reikalingas įstatymas, kuris įteisintų dirbtinį apvaisinimą. Šio įstatymo priėmimas svarbus sutuoktinių ar partnerystę įteisinusioms poroms, kurios negali pastoti natūraliu būdu; licenzijuotoms įstaigoms, kurios užsiims šia veikla; valstybei – mokami mokesčiai, legalu.
Lyginant 2002, 2003 ir 2004 metų Dirbtinio apvaisinimo įstatymo projektus, 2004 metų projektas teikia daugiausiai apribojimų. Jį ir panagrinėsime bei palyginsime su Europos šalių praktika.
Įstatymų apžvalga
Šiai dienai įstatymus, reguliuojančius pagalbinių apvaisinimo būdų naudojimą, turi tik nedaugelis Europos Sąjungos šalių (3 lentelė) (27). Kai kuriose šalyse įstatymai priimti Sveikatos apsaugos/ Socialinės apsaugos ministerijų, kitose PAB paslaugas teikiantys centrai dirba pagal pačių nusistatytus etikos standartus. Kaip rodo praktika, šalyse turinčiose
oficialius įstatymus, PAB naudojimas yra kur kas sudėtingesnis ir mažiau liberalus nei tose, kur valstybinių įstatymų nėra.
3 lentelė. PAB reguliuojantys įstatymai įvairiose šalyse
Šalis Įstatyminis pagrindas
Austrija Austrijos nutarimas dėl dauginimosi
medicinos (Nr. 275, 1.7.92)
Danija Danijos Medicininių tyrimų įstatymas (Nr.
503, 24.6.92)
Prancūzija Prancūzų Bioetikos įstatymas (Nr. 29.7.94)
Vokietija Embriono apsaugos įstatymas (1990)
Norvegija Norvegijos dirbtinio apvaisinimo įstatymas
(Nr.12.6.87)
Norvegijos įstatymas dėl biotechnologijos naudojimo medicinoje (Nr. 5.8.94;7.6.95)
Ispanija Ispanijos pagalbinio pavaisinimo įstatymas
(Nr. 35, 1988)
Italija Italijos pagalbinių apvaisinimo technologijų
įstatymas (Nr. 40/2004)
Lietuvos Respublikoje šiuo metu dirbtinį apvaisinimą reglamentuoja sveikatos apsaugos ministro 1999 m. gegužės 24 d. įsakymas Nr. 248 “Dėl dirbtinio apvaisinimo tvarkos patvirtinimo” (Žin., 1999, Nr. 47-1497), nustatantis dirbtinio apvaisinimo būdus, sąlygas, principus ir procedūrą.
Dirbtinio apvaisinimo sąlygos ir prieinamumas
Projekte nustatomos apvaisinimo sąlygos, kad dirbtinis apvaisinimas gali būti atliekamas tik pilnametei, ir ne vyresnei kaip 45 metų, santuokoje ar įstatymų numatyta tvarka užregistruotoje parnerystėje gyvenančiai, moteriai (33). Pagal Europos Konvenciją (1978) bet kuri vieniša moteris ar net lesbiečių pora turi teisę susilaukti vaiko, net jei jis neturės legalaus tėvo (47). Tačiau daugelyje šalių vis dar rekomenduojama, kad PAB galėtų naudotis tik skirtingų lyčių susituokusios ar partnerystėje gyvenančios poros. Ši
rekomendacija pagal šalis pasiskirsto taip: dirbtinis apvaisinimas leidžiamas tik
susituokusioms poroms (Kipras, Vokietija, Vengrija, Airija, Norvegija, Lenkija, Portugalija, Slovakija, Slovėnija, Turkija), ir partnerystę įregistravusioms poroms (Austrija, Belgija, Kroatija, Čekija, Danija, Suomija, Prancūzija, Graikija, Islandija, Italija, Švedija,
Šveicarija), ir vienišoms moterims (Izraelis, Olandija, Rusija, Ispanija). Danijoje ir Argentinoje aiškiai išdėstyta nuostata, kad IVF draudžiama lesbiečių ir homoseksualų poroms (27, 29, 47).
Pagal Katalikų Bažnyčios požiūrį „dirbtinio apvaisinimo procedūros turi būti atliekamos tik sutuoktinių porai. Morališkai nepriimtinas dirbtinio apvaisinimo taikymas vienišiems asmenims ir sugyventiniams, nes tokiu būdu išduodama santuokos jungtis, o santuokos vaisingumas paverčiamas priklausomu nuo vyro ir moters užgaidų“ (3).
Iš socialinės pusės, pagrindinis procedūrų prieinamumo rodiklis yra būsimo vaiko gerovė. Iš to kyla diskusija dėl moters amžiaus ribojimo. Siūloma, kad jis būtų apie 60 metų, turint galvoje, kad amžiaus vidurkis išsilavinusiose šalyse yra apie 80 metų. Kiti šaltiniai nurodo, kad priimtinausia būtų 50-55 metų riba (47).
Pirmieji statistiniai duomenys apie IVF vaikus buvo surinkti 1989 metais: tais metais pasaulį išvydo apie 30 tūkst. IVF vaikų. 2006 metų ICMART (International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technologies) duomenys surinkti iš 52 šalių apima 122 tūkst. gimusių vaikų. Į statistiką neįtraukti duomenys iš Afrikos ir Azijos šalių. Didžiausias galimybes atlikti IVF procedūrą turi Izraelio gyventojai: šioje šalyje vienam milijonui
gyventojų tenka 3260 pagalbinio apvaisinimo ciklų. Antroje vietoje Danija (2031-a procedūra milijonui gyventojų), šioje šalyje yra didžiausias po IVF gimusių vaikų skaičius, lyginant su bendru vaikų skaičiumi. Daugiau kaip pusė visų pagalbinių apvaisinimo procedūrų atliekama
Europoje (56 proc.), iš jų pusė tik keturiose šalyse: JAV, Vokietijoje, Prancūzijoje ir
Jungtinėje Karalystėje (19). Europoje atliktų pagalbinių apvaisinimo procedūrų apžvalga 2001 m. ir 2002 m. pateikiama 2 priede (publikuota 2005 ir 2006 metais) (5, 6).
Lietuvoje per metus atliekama tik apie 300 procedūrų (apie 86-ias vienam milijonui gyventojų) (19).
Dirbtinio apvaisinimo būdai
Projekte leidžiami dirbtinis apvaisinimas in vivo ir in vitro, naudojant sutuoktinių ar sugyventinių ląsteles. Pripažįstami penki dirbtinio apvaisinimo atlikimo būdai – intrauterinė inseminacija (IUI), gametų intrafalopinis patalpinimas (GIFT), in vitro fertilizacija (IVF), intracitoplazminė spermatozoido injekcija (ICSI), zigotų intrafalopinis patalpinimas (ZIFT). Baigtinio sąrašo patvirtinimo privalumas yra tas, kad jis padeda apsaugoti vartotoją nuo eksperimentinių apvaisinimo būdų panaudojimo (33).
Tačiau žymiausiose pasaulio klinikose dirbtinio apvaisinimo būdai yra nuolat tobulinami, atrandamos naujos technologijos, o projekte minimi GIFT ir ZIFT yra nenaudojami kaip neefektyvūs ne tik Lietuvoje, bet ir pasaulyje. Siūloma įtraukti naujus metodus, tokius kaip „Assisted hatching“ – pagalbinis embriono dangalo suploninimas bei „IVM –in vitro maturation“ –tai procedūra, kai iš moters organizmo paimamos
nesubrendusios kiaušialąstės ir jos brandinamos mėgintuvėlyje, vėliau taikomas jų dirbtinis apvaisinimas vyro sperma (34). Šis būdas taikomas Italijoje, kurios įstatymas draudžia embrionų šaldymą, o subrendusių kiaušialąsčių šaldymas vis dar nėra aktyvus (54). Taip pat įstatymo projekte aprašant IVF ir ICSI procedūras nurodytas apvaisintų kiaušialąsčių auginimo mėgintuvėlyje laikas – dvi paros. Yra moksliškai pagrįstų ir
sėkmingai taikomų užsienio klinikose medicininių indikacijų embrionus auginti iki 3, 4, 5, ar 6 parų (siekiant ištirti dėl genetiškai paveldimų ligų, turint tikslą perkelti į gimdą tik ligą pernešančios chromosomos neturintį embrioną, keli nesėkmingi dirbtinio apvaisinimo ciklai ir kt.) (34). Palyginimui David Edgar duomenys: implantacijos dažnis yra 65 proc. po blastocitos stadijos embriono (5-6 dienų) perkėlimo ir 45 proc. po dviejų dienų embriono (4 ląstelių). Be to, 2 dienų embrionų implantacija priklausomai nuo moters amžiaus pasiskirsto taip: mažiau nei 36 metai – implantuojasi 28,2 proc., 36-39 metai-18, 4 proc., daugiau kaip 39 metai –tik 9,3 proc. (18).
Projekte numatomi PAB būdai nesutampa su Katalikų Bažnyčios požiūriu, pagal kurį: apvaisinimas turi vykti gimdos ertmėje (in vivo), o ne mėgintuvėlyje (in vitro), nes kūdikis turi būti sutuoktinių meilei būdingo akto vaisius; jo atsiradimo neturi nulemti kokie nors techniniai veiksmai (3).
Lytinių ląstelių donorystė
Projekte heterologinis apvaisinimas (apvaisinimas naudojant kito asmens, o ne sutuoktinio ar sugyventinio, lytines ląsteles) ir lytinių ląstelių donorystė yra draudžiami. Manoma, kad dirbtinis žmogaus apvaisinimas donorų (vyrų ir moterų) lytinėmis ląstelėmis šeimoje, partnerystės sandraugoje yra neleistinas genealoginio šeimos medžio ir šeimos institucijos griovimas. Pakirtus motinystės ir tėvystės šaknis visuomenėje iškreipiamos ir kitos dorovinės sampratos: šeimoje ir visuomenėje įteisinama vaikų apgaulė ir melas, atimama iš vaiko teisė į biologinę tėvystę, motinystę. Be to, tai gali būti rizikinga dėl kraujomaišos pavojaus mažoje Lietuvoje, kadangi donoro vaikams nebus suteikta galimybė žinoti vienas apie kitą. Taip pat kyla ir teisinių problemų, tokių kaip pvz., jei donoras nuslepia turimą genetinę ligą, kyla žalos vaikui atlyginimo klausimai (7). Tačiau ką daryti šeimoms, kur vyrai serga azoospermija (spermijų nebuvimas)? Ar moterims su
nepakankama kiaušidžių funkcija? Ar šeimoms, sergančioms genetinėmis ligomis?? Tuo tarpu Europoje: spermos donorystė priimtina Austrijoje, Danijoje, Belgijoje, Kroatijoje, Kipre, Čekijoje, Suomijoje, Prancūzijoje, Vengrijoje, Izraelyje, Olandijoje, Norvegijoje, Lenkijoje, Slovakijoje, Slovėnijoje, Latvijoje, Estijoje (27, 29). Be abejo, kyla daug sunkumų parenkant donorus. Pavyzdžiui, spermos donoras - daugelyje Europos šalių reikalaujama, kad jis būtų anonimas, negali būti šeimos giminaitis ar draugas (išskyrus Kipre, Vokietijoje, Suomijoje ir Olandijoje). Pagal Izraelio sveikatos įsakymą (Israel Health Law, 1978), donoras turi būti nevedęs, kai tuo tarpu Lenkijoje donoras turi turėti šeimą,
Prancūzijoje taip pat privalo būti vedęs ar gyventi partnerystėje bei turėti nors vieną vaiką. Sutikimą būti spermos donoru privalo patvirtinti jo sutuoktinė. Taip pat kai kuriose šalyse (Belgijoje, Kroatijoje, Čekijoje, Danijoje, Suomijoje, Vengrijoje, Lenkijoje ir kt.) ribojama spermos donorų amžiaus riba ir ji varijuoja nuo 30 metų Izraelyje iki 55 metų Prancūzijoje (27). Už donorystę nemokamas atlygis.
Kalbant apie kiaušialąsčių donorystę - ji priimtina Belgijoje, Čekijoje, Suomijoje, Prancūzijoje, Izraelyje, Olandijoje, Rusijoje, Ispanijoje, Latvijoje, draudžiama Austrijoje, Vokietijoje, Norvegijoje, Švedijoje, Šveicarijoje. Praktiškai visose šalyse galioja šie donorių atrankos kriterijai: amžius 18-35 metai, pageidautina turinti vaikų; mediciniškai sveika (vykdomas sveikatos patikrinimas); atliktas patikrinimas dėl paveldimų bei lytiškai plintančių ligų. Už donorystę atlygis nemokamas.
Embrionų donorystė galima tik keliose šalyse (Belgija, Suomija, Rusija, Ispanija), daugelyje ją draudžia įstatymai (27).
Draudžiant lytinių ląstelių donorystę, pažeidžiama asmenų, turinčių tam tikrų sveikatos sutrikimų (vaisingumo sutrikimų), konstitucinė teisė į kvalifikuotą bei moksliškai pagrįstą medicininę pagalbą. Dalis pasiturinčių porų, kurioms reikalinga lytinių ląstelių donorystė, sieks medicininės pagalbos tose šalyse, kur šie gydymo būdai leidžiami, tuo didindami reprodukcinį turizmą (34). Visiems gerai žinoma, kad pvz. Ispanija sutraukia didžiausią skaičių pacientų, kuriems reikalinga kiaušialąsčių donorystė dėl ilgų laukimo eilių pacientų gimtosiose šalyse; Belgijoje iš 1999 metais atliktų visų dirbtinio apvaisinimo procedūrų 30 proc. pacientų sudarė užsieniečiai; net 60 proc. pacientų buvo ne Belgijos piliečiai, jei atskirai skaičiuotume poras, kurioms reikėjo donorinių kiaušialąsčių (12). Lytinių ląstelių (spermos ir kiaušialąsčių) donorystės draudimas apribos mažas ir vidutines pajamas turinčių pacientų gydymosi galimybes.
Gametų donorystės draudimas bei oficialaus spermos banko nebuvimas gali sudaryti prielaidas netinkamai (nelegaliai) medicininei praktikai Lietuvoje.
Lytinių ląstelių saugojimas
Projekte numatytas sutuoktinių ar sugyventinių lytinių ląstelių saugojimas
užšaldžius, leidžiant saugomas ląsteles vėliau panaudoti jų pačių dirbtiniam apvaisinimui. Taip pat projekte numatyta galimybė, kad lytinės ląstelės gali būti paimtos saugoti ir
panaudotos vėliau, jei dėl asmens esamos sveikatos būklės ar galimų sveikatos sutrikimų yra pagrįstų abejonių dėl asmens vaisingumo ateityje. Lytinės ląstelės yra laikomos ne ilgiau kaip 5 metus ir, pasibaigus jų saugojimo laikui, sunaikinamos (33).
Šiuo klausimu ESHRE (European Society for Human Reproduction & Embriology) iškelia iškelia tokias etines dilemas, kaip lytinių lastelių laikymo periodas ir elgesys
pacientui mirus. Manoma, kad šis laikotarpis turėtų būti ilgesnis ir apimti visą paciento reprodukcinį gyvenimą. Pavyzdžiui, kiaušidžių audinio galima paimti vos pacientei
prasideda menstruacijos. Taigi penkerių metų laikotarpio tikrai nepakaktų norint garantuoti vėlesnį jos gydymą jos pačios audiniu. Elgesys su lytinėmis ląstelėmis pacientui mirus yra taip pat problemiškas (ypač, jei lytinės ląstelės užsaugomos dėl esamos sveikatos būklės, neišvengiamai kai kurie pacientai mirs gydymo metu. Ką tada daryti su užšaldytomis ląstelėmis?). Tokiu atveju galima donorystė (atiduoti tyrinėjimams, atiduoti kitiems nevaisingiems asmenims) (50).
Embriono apsauga
Jau 1963 m. Amerikos sveikatos, edukacijos ir visuomenės sveikatos departamentas priėmė tokią medicininę žmogaus gyvybės pradžios terminologiją: pradėjimas – embriono implantacija į gimdos sienelę 7-10 dieną po apvaisinimo, žmogaus embrionas – žmogiškoji
būtybė nuo implantacijos momento, 30-40 dienų po apvaisinimo, pre-embrionas – lytinės ląstelės po apvaisinimo prieš implantaciją (2). LR Dirbtinio apvaisinimo įstatymo projekte embrionas apibrėžiamas kaip ankstyva žmogaus organizmo vystymosi stadija nuo
apvaisinimo momento (zigotos susidarymo) iki 8 moters nėštumo savaitės“ (33). Tuo tarpu Vokietijos embriono apsaugos įstatyme embrionas apibrėžiamas taip: „Embrionu laikoma apvaisinta ir galinti vystytis apvaisinta žmogaus kiaušialąstė nuo branduolių susiliejimo momento, taip pat bet kuri totipotetinė embriono ląstelė, galinti dalytis ir, esant palankioms sąlygoms, išsivystyti į individą“ (Embriono apsaugos įstatymas, Vokietija). Taigi, Vokietijoje, Norvegijoje, Danijoje, Portugalijoje, Lenkijoje , Italijoje įstatymas apsaugo žmogaus
embrioną nuo pastojimo pradžios, Didžiosios Britanijos ir Ispanijos įstatymai – tik po dviejų savaičių nuo pastojimo (27).
Projekte leidžiama sukurti ir į gimdą įsodinti ne daugiau kaip 3 embrionus, kad išvengtume perteklinių embrionų (33). Jungtinėje Karalystėje dabar rekomenduojama vieno ciklo metu į gimdą perkelti tik du embrionus, o kai kuriose Skandinavijos šalyse patebima tendencija perkelti tik vieną embrioną (Švedijoje tai įteisinta įstatymu). Italijoje galima sukurti tik tris embrionus, ir visi trys turi būti implantuoti (54).
Sukuriamų embrionų skaičiaus ribojimas ženkliai sumažins teigiamų rezultatų skaičių. Dėl procedūros ir vaistų brangumo nevaisinga pora patirs didelį psichologinį stresą bei
finansinius nuostolius (34). Embrionų šaldymas projekte uždraustas. O kaip yra Europoje? Embrionų šaldymas galimas: 1 metus – Autrijoje, Danijoje, 2 metus – Olandijoje, Rusijoje, Šveicarijoje, 3 metus- Norvegijoje, Švedijoje, 5 metus – Belgijoje, Kroatijoje, Prancūzijoje, Islandijoje, 10 metų – Suomijoje, Izraelyje, Ispanijoje (27). Embrionų šaldymo draudimas gali padidinti daugiavaisius nėštumus – nes moterys siekdamos teigiamo rezultato, norės, kad būtų implantuoti visi trys sukurti embrionai, o tai kelia riziką jos pačios ir būsimo kūdikio sveikatai (25). Kaip alternatyvą embrionų šaldymui Lietuvoje siūloma kiaušialąsčių šaldymas (analogiškai kaip Italijos įstatyme) (54).
2006 m. spalio 5-7 d. Bolonijoje, Italijoje vyko antroji tarptautinė konferencija „Žmogaus kiaušialąsčių šaldymas“. Italijoje uždrausta šaldyti embrionus, todėl šioje šalyje intensyviai vyksta tyrimai, kurie galbūt ateityje užtikrins saugų ir efektyvų kiaušialąsčių šaldymą. „Kiaušialąsčių šaldymas, vėlesnis jų atšildymas, apvaisinimas ir susiformavusių embrionų perkėlimas yra mažiau efektyvus nei susiformavusių embrionų šaldymas, vėlesnis jų atšildymas ir perkėlimas į gimdą“, -teigia Robert Edwards (Cambridge, Didžioji
