KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Visuomenės sveikatos fakultetas
Sveikatos vadybos katedra
Aušra Raudonytė
ONKOLOGINĖMIS LIGOMIS SERGANČIŲ PACIENTŲ
NUOMONĖ APIE INFORMUOTO SUTIKIMO DOKTRINOS
TAIKYMĄ SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOJE
Magistro diplominis darbas
(Visuomenės sveikatos vadyba)
Mokslinė vadovė dr. Danutė Dučinskienė
SANTRAUKA
Visuomenės sveikatos vadyba
ONKOLOGINĖMIS LIGOMIS SERGANČIŲ PACIENTŲ NUOMONĖ APIE INFORMUOTO SUTIKIMO DOKTRINOS TAIKYMĄ SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOJE
Aušra Raudonytė
Mokslinė vadovė dr. Danutė Dučinskienė
Kauno medicinos universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos vadybos katedra. Kaunas; 2008. 69 p.
Darbo tikslas. Įvertinti onkologinėmis ligomis sergančių pacientų nuomonę apie informuoto sutikimo doktrinos taikymą N sveikatos priežiūros įstaigoje.
Uždaviniai. Įvertinti pacientų informuotumą apie rašytinio sutikimo doktrinos paskirtį sveikatos priežiūros įstaigoje. Nustatyti ryšį tarp onkologinėmis ligomis sergančių pacientų požiūrio į informuoto sutikimo doktrinos taikymą bei pacientų lyties ir išsimokslinimo. Nustatyti ryšį tarp pacientų pasitenkinimo gydytojų suteikiama informacija apie ligą ir jų nuomonės apie informuoto sutikimo doktrinos reikalingumą.
Tyrimo metodika. N sveikatos priežiūros įstaigoje atlikta anoniminė anketinė 250 pacientų apklausa (atsako dažnis – 75,7 proc.). Duomenų analizei naudotas SPSS 13.0 statistinės analizės paketas. Diagramos ir lentelės parengtos Microsoft Excel 2003 programa.
Rezultatai. Beveik pusė visų apklaustųjų (44,8 proc.) manė, kad sveikatos priežiūros įstaigoje pacientams pasirašyti pateikiamos asmens informuoto sutikimo formos paskirtis - apsaugoti sveikatos priežiūros specialistus nuo galimų pacientų pretenzijų, 35,6 proc. respondentų nuomone, informuoto sutikimo forma padeda pacientams išreikšti su jų gydymu susijusį apsisprendimą, 18,8 proc. apklaustųjų manė, kad tai formali procedūra. Didesnė dalis vyrų (34,5 proc.) nei moterų (18,4 proc.) visai neskaitė ligoninėje jiems pateiktų asmens informuoto sutikimo formų (p<0,01). Statistiškai reikšmingai daugiau respondentų, turėjusių nebaigtą vidurinį ar pradinį išsimokslinimą (24,4 proc.), lyginant su turėjusiais aukštąjį (2,0 proc.), aukštesnįjį (5,3 proc.) ar vidurinį (9,8 proc.), pripažino nežinantys savo ligos diagnozės. 68,8 proc.apklaustųjų tvirtino, jog yra patenkinti gydytojo suteikiama informacija. 44,8 proc. gydytojo suteikta informacija patenkintų pacientų nurodė, jog prieš pasirašydami jiems pateiktas asmens informuoto sutikimo formas, jas visas perskaitė, lyginant su nepatenkintais suteikta informacija pacientais (25,6 proc.) (p=0,001). Didesnė dalis pacientų, nepatenkintų suteikta informacija nei patenkintų nurodė, kad prieš pasirašydami asmens informuoto sutikimo formas visai jų neskaitė (atitinkamai 38,5 proc. ir 17,4 proc.) (p=0,001). Išvados. Beveik pusė visų apklaustųjų manė, kad sveikatos priežiūros įstaigoje pacientams pasirašyti pateikiamos asmens informuoto sutikimo formos paskirtis - apsaugoti sveikatos priežiūros specialistus nuo galimų pacientų pretenzijų. Didesnė dalis vyrų nei moterų teigė, jog visai neskaitė ligoninėje jiems pateiktų asmens informuoto sutikimo formų. Statistiškai reikšmingai daugiau žemesnį išsimokslinimą turinčių pacientų pripažino nežinantys savo ligos diagnozės. Daugiau nei du trečdaliai pacientų tvirtino, jog yra patenkinti gydytojo suteikiama informacija. Didesnė dalis pacientų, nepatenkintų suteikta informacija nei patenkintų nurodė, kad prie pasirašydami asmens informuoto sutikimo formas visai jų neskaitė.
Praktinės rekomendacijos. Sveikatos priežiūros specialistai, teikdami pacientams su jų sveikata susijusią informaciją, turėtų įvertinti individualias pacientų savybes. Gydytojai turėtų pateikti informaciją suprantamai ir įsitikinti, kad pacientas informaciją suprato. Rašytinė asmens informuoto sutikimo procedūra neturėtų būti pacientams pristatoma kaip formali, bet pabrėžiamas paciento, kaip aktyvaus sveikatos priežiūros sistemos dalyvio, vaidmuo.
SUMMARY
Management of Public Health
ONCOLOGY PATIENTS` OPINION ABOUT APPLICATION OF THE DOCTRINE OF INFORMED CONSENT IN THE HEALTH CARE INSTITUTION
Aušra Raudonytė
Supervisor Danutė Dučinskienė, Dr. Sc., Department of Health Management, Faculty of Public Health, Kaunas University of Medicine. Kaunas; 2008. 69 p.
Aim of the study. To evaluate the oncology patients` opinion about application of the doctrine of informed consent in the health care institution.
Objectives. To evaluate patients` knowledge about the purpose of the doctrine of informed consent at the health care institution. To identify associations between oncology patients` opinion about application of the doctrine of informed consent, patients` gender and education. To identify associations between patients` satisfaction with given information about their disease and patients` opinion about the necessity of the doctrine of informed consent.
Methods. Anonymous survey of 250 oncology patients (response rate – 75.7%) in health care institution was carried out. SPSS 13.0 version of statistic analysis program was used to process the data. Diagrams and tables were prepared using Microsoft Excel 2003 program. Results. Nearly half of the survey participants (44.8%) evaluated written informed consent procedure as protection instrument to the health care specialists. More than the one third (35.6%) of the participants thought that the doctrine of informed consent helped them to express their decision, to 18.8% of the survey participants the doctrine was formal procedure. Statistically significantly bigger proportion of male (34.5%) than female (18.4%) claimed that they haven`t read the text of signed informed consent form at all (p<0.01). Statistically significantly higher proportion of respondents with the lowest level of education (24.4%) didn`t know their diagnosis in comparision with university (2%), college (5.3%) or high school (9.8%) education respondents. Majority of the patients (68.8%) were satisfied with the information delivered by the phycisian. Statistically significantly more patients, satisfied with the information provided by physician (44.8%), have read all the given informed consent forms in comparision with patients dissatisfied with information (25.6%) (p=0.001). The bigger proportion of the patients, dissatisfied with medical information (38.5%) haven`t read informed consent forms at all in comparision with the patients, satisfied with provided medical information (17.4%) (p=0.001).
Conclusions. Nearly half of the respondents maintained opinion that the purpose of written informed consent forms is to protect health care specialists. The bigger proportion of male than female claimed that they haven`t read the text of signed informed consent form at all. Statistically significantly more patients with the lowest level of education didn`t know their diagnosis. Majority of the patients were satisfied with information given by physician. The bigger proportion of the patients, dissatisfied with medical information, haven`t read informed consent forms at all.
Practical recommendations. Health care system specialists should provide patients with information considering to the patient`s individual characteristics. Doctors should give information to the patient in more comprehensible way and should ascertain in it`s understanding. Informed consent procedure should be presented as the part of decision-making process.
SANTRUMPOS
BPG – Bendrosios praktikos gydytojasCIOMS – Tarptautinė medicinos mokslų organizacijų taryba (Council of International Organizations of Medical Sciences)
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos LR – Lietuvos Respublika
lls – laisvės laipsnių skaičius
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
TURINYS
ĮVADAS... 3
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 3
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 3
1.1. Asmens informuoto sutikimo samprata... 3
1.2. Asmens informuoto sutikimo ypatumai onkologijoje... 3
1.3. Teisės aktai, reglamentuojantys asmens informuotą sutikimą Lietuvoje... 3
2. TYRIMO METODIKA... 3
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 3
3.1. Pacientų informuotumas apie rašytinio sutikimo doktrinos taikymo paskirtį sveikatos priežiūros įstaigoje ... 3
3.2. Onkologinėmis ligomis sergančių pacientų požiūrio į informuoto sutikimo doktrinos taikymą ryšys su lytimi ir išsimokslinimu... 3
3.3. Pacientų pasitenkinimo gydytojų suteikiama informacija apie ligą ryšys su jų nuomone apie informuoto sutikimo doktrinos taikymo reikalingumą... 3
IŠVADOS... 3
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 3
LITERATŪRA... 3
ĮVADAS
Pastaraisiais dešimtmečiais medicinos praktikoje pacientų informuotumo principas tampa vis reikšmingesnis. Viename svarbiausių sveikatos politikos dokumentų – Pasaulio sveikatos organizacijos Europos regiono leidinyje “Sveikata 21: sveikata visiems XXI amžiuje pabrėžiama, kad norint įgyvendinti bendrus sveikatos priežiūros siekius, būtina sutelkti visus sveikatos priežiūros sistemos dalyvius. Strateginis šiuolaikinės sveikatos priežiūros tikslas – aktyvinti individų, grupių, bei organizacijų dalyvavimą diegiant įvairias sveikatos gerinimo programas, skatinant sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų ir vartotojų dialogą, ugdant pacientų atsakomybę už savo sveikatą. Aktyvesnis pacientų dalyvavimas sveikatos priežiūros procese yra svarbus veiksnys, gerinantis sveikatos priežiūros paslaugų kokybę ir didinantis suteikiamų paslaugų efektyvumą (1). Įgyvendinant Lietuvos Nacionalinę sveikatos koncepciją ir Pasaulio sveikatos organizacijos doktriną „Sveikata visiems XXI amžiuje“ bei siekiant sveikatos politiką orientuoti į sveikatos išsaugojimą ir stiprinimą visose sveikatos priežiūros grandyse ir užtikrinti gyventojų dalyvavimą bei paramą formuojant sveikatos politiką, buvo numatyti artimieji ir tolimieji sveikatos apsaugos reformos uždaviniai: gerinti sveikatos priežiūros įstaigų veiklą ir jose teikiamų paslaugų kokybę bei efektyvumą, įgyvendinti pirminės asmens sveikatos priežiūros ir visuomenės sveikatos priežiūros reformą, mokyti ir kelti sveikatos priežiūros darbuotojų kvalifikaciją, baigti rengti pagrindinius sveikatos sistemos veiklą reglamentuojančius įstatymus. Aktyvus pacientų dalyvavimas priimant sprendimus tampa sudedamąja kokybiškos sveikatos priežiūros sistemos dalimi (2).
Įgyvendinant Sveikatos sistemos įstatymą tobulinama sveikatos priežiūros valdymo struktūra, o priimant sprendimus dėl sveikatos priežiūros atsiranda galimybė dalyvauti visuomenei. Sveikoje visuomenėje žmogaus teisės yra saugomos ir gerbiamas žmogaus orumas. Informuotumo principas sveikatos priežiūroje – tai paciento teisė iš gydančio gydytojo gauti išsamią informaciją apie savo ligą, tyrimus, gydymo taktiką ir eigą, prognozę, galimas komplikacijas ir kt. Informuoto asmens teisė pasirinkti gydymo, diagnostikos ir kitas procedūras, dalyvauti biomedicininiuose tyrimuose ar atsisakyti gydymo yra svarbi demokratinių šalių teisinių dokumentų dalis (2). Pagrindinis informuoto sutikimo doktrinos tikslas – užtikrinti pacientų informuotų ir pagrįstų sprendimų priėmimą.
Šiuolaikinėje medicinoje požiūris į informacijos teikimą pacientams yra pasikeitęs ir grindžiamas švietimu ir orientacija į individualumą, apsisprendimą ir asmeninę atsakomybę. Į pacientą žiūrima kaip į apsisprendusį ir atsakingą individą, dalyvaujantį analizuojant bei
aptariant su juo susijusias medicinines žinias, ir kartu su sveikatos priežiūros specialistu priimantį gydymo sprendimus. Išsami, aiški informacija apie sveikatos būklę, numatomas medicinines intervencijas ar tyrimus, gydymo alternatyvas suteikia pacientams galimybę visiškai suvokti jų gydymą ir aktyviai dalyvauti išsaugant sveikatą. Nors šiuolaikinėje sveikatos priežiūros vadyboje pacientų dalyvavimas priimant su jų sveikata susijusius sprendimus yra vienas iš svarbiausių elementų, tyrimų, nagrinėjančių, onkologinėmis ligomis sergančių pacientų požiūrį į informuoto sutikimo doktrinos taikymą, Lietuvoje dar nebuvo atlikta. Šiuo darbu siekiama įvertinti onkologinėmis ligomis sergančių pacientų nuomonę apie informuoto sutikimo doktrinos taikymą sveikatos priežiūros įstaigoje.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas. Įvertinti onkologinėmis ligomis sergančių pacientų nuomonę apie informuoto sutikimo doktrinos taikymą N sveikatos priežiūros įstaigoje.
Uždaviniai:
1. Įvertinti pacientų informuotumą apie rašytinio sutikimo doktrinos taikymo paskirtį sveikatos priežiūros įstaigoje.
2. Nustatyti ryšį tarp onkologinėmis ligomis sergančių pacientų požiūrio į informuoto sutikimo doktrinos taikymą bei pacientų lyties ir išsimokslinimo.
3. Nustatyti ryšį tarp pacientų pasitenkinimo gydytojų suteikiama informacija apie ligą ir jų nuomonės apie informuoto sutikimo doktrinos reikalingumą.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Asmens informuoto sutikimo samprataIstorinės informuoto sutikimo doktrinos ištakos glūdi daugelyje mokslo disciplinų – medicinos mokslo, teisės, moralės filosofijoje. Informuoto sutikimo doktrina glaudžiai susijusi su filosofine pagarbos asmeniui ir kiekvieno individo autonomijai samprata (3).
Asmens informuoto sutikimo samprata yra sąlygiškai nauja sąvoka. Pirmą kartą medicinos istorijoje gydytojų ir pacientų santykiai buvo apibrėžti XVIII a. pr. m. e. išleistame Hamurabio įstatymų rinkinyje (4). Išlikusiuose senovės egiptiečių, graikų ir romėnų rašytiniuose dokumentuose rasta patvirtinimų, kad gydytojai prieš tam tikras medicinines intervencijas turėdavo gauti pacientų sutikimą procedūroms atlikti. Jau antikinėje Graikijoje Platonas numatė problemas, procedūras ir metodus, kurie sudaro šiandieninio, modernaus asmens informuoto sutikimo kertinius principus ir susieja pacientams suteikiamos informacijos svarbą, medicinos paslaugų kokybę ir paciento socialinį vaidmenį šiuolaikinėje sveikatos priežiūros sistemoje (5). Tačiau dar ilgus šimtmečius visa, su paciento sveikata susijusi informacija, buvo tabu. Hipokratas daug dėmesio skyrė gydytojo atsakomybei už informacijos apie gydomo paciento ligą saugojimą nuo pašalinių žmonių ir nuo paties paciento, ypač tuomet, kai ta informacija buvo jam nepalanki (6). Gydytojo pareiga buvo gydyti ligonį vadovaujantis principu Primum non nocere, svarbiausia nepakenkti (7). Dėl šios priežasties buvo pateisinamas ligoniui svarbios informacijos nuslėpimas ir net melas.
Šiuolaikinis bioetikos mokslas apibūdina asmens informuoto sutikimo sąvoką kaip praktinį pagarbos kiekvienam asmeniui ir jo autonomijos, apsisprendimo laisvės įtvirtinimą visuomenėje (3). Paciento teisė žinoti ir nuspręsti vadovaujantis jo laisva valia, remiasi etine paciento autonomijos koncepcija (8). Medikas gydo kūną, priklausantį autonomiškam asmeniui, o pacientas, tik pasikliaudamas gydytojo žiniomis ir profesionalumu, patiki jam savo kūną. Modernioji medicina paciento susitikimą su gydytoju traktuoja kaip abipusiškai laisvą susitarimą (kontraktą). Ji atmeta tiek prievartinio gydymo praktiką (išskyrus pavojingus išimtinius psichinio sutrikimo atvejus), tiek ir mokslui bei technikai naudingą, bet nuo paciento apsisprendimo nepriklausomą eksperimentavimą su jo kūnu. Kartu ji atsiriboja ir nuo tradicinės paternalistinės etikos, kuri mediko profesiją siejo su jo priederme tėviškai rūpintis paciento sveikata.
Mokslinėje literatūroje, nagrinėjančioje etinius asmens informuoto sutikimo aspektus, skiriami du požiūriai į individų autonomiją – autonomija, kaip negatyvioji priedermė ir
autonomija, kaip pozityvioji priedermė. Autonomijos, kaip negatyviosios priedermės, arba laisvės nuo kišimosi į asmens gyvenimą požiūris tvirtina, kad visi žmonės gyvena laisvoje visuomenėje ir trokšta, kad visiems būtų garantuotos tam tikros laisvės. Remiantis šia samprata, visi žmonės turi teisę laisvai ir nevaržomai tvarkyti savo gyvenimą, priimant jų požiūriu teisingus sprendimus. Autonomijos, kaip pozityviosios priedermės, požiūris reikalauja pagarbaus kiekvieno individo gydymo, kuris įmanomas tik atskleidžiant pacientui informaciją ir skatinant savarankiškų, su paciento sveikata susijusių sprendimų pasirinkimą. Sveikatos priežiūros sistemoje pagarba pacientų autonomiškumui įpareigoja sveikatos priežiūros profesionalus įtraukti pacientus į jų gydymo, slaugos procesus, atskleidžiant jiems informaciją, garantuojant supratimą ir skatinant pacientų apsisprendimo laisvanoriškumą. Ši pozityvi priedermė gerbti pacientų autonomiškumą įpareigoja sveikatos priežiūros darbuotojus padėti pacientams įveikti jų priklausomybės nuo kitų asmenų jausmą ir paskatinti siekti kuo didesnės trokštamos savo gyvenimo kontrolės (9).
Teisinėje praktikoje asmens sutikimo samprata buvo apibrėžta 1914 metais amerikiečių teisėjo Cardozo byloje Schloendorff v Society of New York Hospital. Jis pažymėjo, kad kiekvienas suaugęs ir veiksnus asmuo turi teisę nuspręsti, kas bus daroma su jo kūnu ir chirurgas, atliekantis operaciją be paciento sutikimo, daro nusikaltimą (8, 10, 11). Asmens sutikimo samprata buvo papildyta ir suformuluota nauja sąvoka - asmens informuotu sutikimu JAV 1957 metais byloje Salgo v Leland Stanford Jr. University Board of Trustees. Teismas nusprendė, kad privalo būti sąmoningas paciento sutikimas gydytojo siūlomiems gydymo būdams ar bet kokioms medicininėms intervencijoms, o gydytojo pareiga – atskleisti pacientui visus faktus ir aplinkybes, reikalingus šiam sutikimui patvirtinti. Pacientui reikalinga pakankama ir išsami informacija apie jam skiriamo gydymo metodo naudą, riziką ir galimas alternatyvas tam, kad padėtų jam teisingai pasirinkti. Byloje Canterbury v Spence teismas pabrėžė, kad paciento teisė apsispręsti dėl jam skiriamo gydymo ir tinkamai pasirinkti priklauso nuo pacientui suteiktos medicininės informacijos išsamumo (8, 12).
Daugelis pasaulio valstybių savo teisinę sistemą pritaikė pacientų teisėms apginti. Atskiru įstatymu pacientų teisės reglamentuojamos Danijoje, Suomijoje, Lietuvoje, Islandijoje, Norvegijoje, Graikijoje, Olandijoje, Vokietijoje, Šveicarijoje, Izraelyje, Gruzijoje (13). Austrijos Ligoninių įstatymo (1957 m.) 8 straipsnio trečiojoje dalyje reikalaujama, kad specialus gydymas, įskaitant operacijas, būtų atliekamas tik paciento sutikimu, o bet kokia asmens sveikatos priežiūra be jo sutikimo pripažįstama kriminaliniu nusižengimu. Švedijos Sveikatos ir medicinos paslaugų įstatyme nustatyta, kad visa sveikatos priežiūra, vieša ar privati, būtų pagrįsta paciento apsisprendimu ir teikiama konsultuojantis su juo (15).
Asmens informuoto sutikimo tikslas – pasiekti gydytojo specialių žinių, gebėjimo priimti sprendimus apie tinkamiausią gydymą, bei paciento, kaip savo kūno šeimininko, teisės spręsti dėl to, kas daroma su jo kūnu, pusiausvyrą (14). Veiksnus pacientas gali atsisakyti gydymo ar kitos sveikatos priežiūros ar slaugos net tais atvejais, jei toks atsisakymas galėtų sukelti paciento sveikatos pablogėjimą ar mirtį (Jehovos liudytojams leidžiama atsisakyti net gyvybiškai svarbios kraujo perpylimo procedūros, kas dažnai sukelia sveikatos priežiūros specialistams daugybę profesinių ir etinių dilemų). Siekiant, kad pacientas aiškiai suvoktų savo apsisprendimo pasekmes, o jo sutikimas atlikti tam tikras medicinines procedūras ar jų atsisakyti būtų pilnavertis ir turėtų teisinę reikšmę, keliami keturi pagrindiniai reikalavimai:
1. Sutikimas turi būti duotas paciento laisva valia. Gydytojai, gaudami paciento sutikimą tam tikriems medicininiams veiksmams, turi protingai vertinti ne tik patį paciento sutikimą, bet ir aplinkybes, kuriomis jis gaunamas;
2. Galioja tik toks sutikimas, kuris duotas prieš tai pacientui gavus visapusišką informaciją apie siūlomų medicinos procedūrų esmę, prigimtį, riziką ir alternatyvių medicinos procedūrų galimybę, atsisakymo duoti sutikimą padarinius. Informuotumo reikšmė lėmė instituto pavadinimą „informuotas sutikimas“(angl. informed consent, pranc. consentement eclaire). Informacija, nors ir išsami, detali, bus nenaudinga, jeigu teikiama chaotiškai, nesuprantamai ar netinkamu metu (pvz. kai pacientas jaučia skausmą). Adekvataus informavimo reikalavimas yra esminis, be jo ir kitos keliamos sutikimo galiojimo sąlygos prarastų prasmę;
3. Pacientas privalo suprasti visą sveikatos priežiūros darbuotojų pateikiamą informaciją, kuri susijusi su paciento sveikatos būkle, ligos prognoze, numatomu gydymu ar gydymo pasirinkimo alternatyvomis – sąlygomis, galinčiomis nulemti paciento sprendimo priėmimo procesą;
4. Informuotas sutikimas turi būti pasirašytas asmens, kuris geba adekvačiai įvertinti sveikatos priežiūros specialistų pateikiamą informaciją. Sutikimas laikomas galiojančiu tik tuomet, jei jį davė veiksnus, pilnametis ar kitais pagrindais galintis pareikšti teisės požiūriu reikšmingą valią asmuo (šią sąlygą gali pažeisti vaiko ar medikamentų paveikto asmens sutikimas) (15-18).
Taigi svarbiausi asmens informuoto sutikimo elementai yra: 1. Laisvanoriškumas;
2. Kompetencija; 3. Informavimas; 4. Supratimas;
5. Sutikimas atlikti medicininę intervenciją (3, 17).
Asmens informuoto sutikimo svarba pabrėžiama JAV Akušerių ir ginekologų draugijos Etikos komiteto patvirtintose tezėse:
1. Asmens informuotas sutikimas gydymui, dalyvavimui biomedicininiuose tyrimuose, studentų rengimo bei mokymo procesuose yra būtina etinė sąlyga, atsispindinti valstybės teisinėse doktrinose ir reikalavimuose;
2. Asmens informuoto sutikimo doktrina yra pagarbos pacientui kaip asmenybei išraiška, pripažįstanti jo moralinę teisę į fizinį integralumą, remianti paciento pasirinkimo ir apsisprendimo laisvę;
3. Informuoto sutikimo doktrina ne tik užtikrina pacientų apsaugą nuo nepageidaujamų medicininių intervencijų ar gydymo, bet ir suteikia galimybę pacientams tapti aktyviais dalyviais, kartu su sveikatos priežiūros specialistais planuojančiais savo sveikatos priežiūrą;
4. Bendravimo procesas, kuris yra būtinas suteikiant pacientui reikalingą informaciją, įtvirtinamas tuomet, kai pacientas pasirašo asmens informuoto sutikimo formą. 5. Asmens informuotas sutikimas yra vertinamas kaip procesas, o ne kaip paciento
parašo gavimas. Šį procesą sudaro nuolat vykstantis paciento ir sveikatos priežiūros darbuotojo dialogas, keitimasis informacija, padedantys pacientui nuspręsti ir pasirinkti;
6. Etinis informuoto sutikimo reikalavimas negali prieštarauti gydytojų profesinės etikos principams. Visos pastangos yra nukreiptos į įstatymais reglamentuoto reikalavimo gauti paciento informuotą sutikimą ir gydytojų pareigos suteikti pacientui kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas, gerbiant jį kaip asmenybę, suvienijimą;
7. Kai dėl sveikatos būklės pacientas negali išreikšti savo apsisprendimo, būtina, kad tuo metu už jį sprendžiantis asmuo siektų paciento gerovės. Skubios medicinos pagalbos atvejais, sveikatos priežiūros darbuotojams gali tekti atlikti veiksmus, kurie, jų įsitikinimu, yra teisingi ir padės išgelbėti paciento sveikatą ar gyvybę. Retais atvejais gydytojas gali nepaisyti reikalavimo gauti paciento sutikimą tam tikriems veiksmams ar medicininėms intervencijoms (kai paciento nesutikimas gali kelti pavojų visuomenės sveikatai);
8. Etiniai ir teisiniai reikalavimai valstybės valdymo sistemoje nėra lygiaverčiai, todėl gydytojai turi būti susipažinę su teisiniais asmens informuoto sutikimo aspektais (19).
Vienas esminių asmens informuoto sutikimo elementų yra pateiktos informacijos supratimas. Pacientai geriau supranta jiems pateikiamą medicininę informaciją tuomet, kai medicinos darbuotojai skiria pakankamai laiko jai suteikti, pacientai yra skatinami klausinėti jiems rūpimus klausimus, daug dėmesio skiriama žodiniam, prie kiekvieno paciento poreikių pritaikytam informacijos pateikimo būdui, kai medicininę informaciją suteikę sveikatos priežiūros specialistai įsitikina, ar informacija buvo teisingai suprasta. Geresnį medicininės informacijos suvokimą pacientų tarpe sąlygoja ir informacijos pristatymui naudojami garso ir vaizdo įrašai bei kitos vaizdinės priemonės (20, 21).
Kanados Toronto universiteto Bioetikos centro mokslininkų nuomone, tarp dešimties svarbiausių iššūkių, su kuriais visuomenė susiduria sveikatos priežiūros sistemoje, septintąją vietą užima asmens informuoto sutikimo procedūros vykdymo gydymo įstaigose problema, o aštuntoje vietoje yra pacientų dalyvavimo biomedicininiuose tyrimuose etinės problemos. Mokslininkai pažymi, kad egzistuoja didžiulis skirtumas tarp asmens informuoto sutikimo teorijos ir praktinio taikymo: nemaža dalis pacientų neskaito gydymo įstaigose jiems pateikiamų informuoto sutikimo formų, sveikatos priežiūros specialistai neskiria pakankamai laiko, reikalingo pacientams šioms formoms perskaityti ir suprasti, tautinėms mažumoms priklausantys ar žemesnio išsilavinimo pacientai dažnai nesupranta informuoto sutikimo formose suformuluotų teiginių, taigi ir sutikimą atlikti planuojamas medicinines procedūras pasirašo aiškiai nesuvokdami, su kuo sutinkantys (22). Sveikatos priežiūros įstaigose pacientams pateikiamos asmens informavimo formos privalo informuoti apie medicininės procedūros prigimtį, nurodant ar procedūra diagnostinė, ar gydomoji, nurodyti galimas nepageidaujamas reakcijas (ypač sunkias ir dažniausiai pasitaikančias) ir riziką, medicininės procedūros naudą pacientams ir galimas jai alternatyvas (23). JAV mokslininkams išanalizavus 157 šalies ligoninių 540 asmens informuoto sutikimo formų paaiškėjo, kad tik 26 proc. formų turėjo visus keturis privalomus pacientų informavimo elementus, 35 proc. – tris elementus, 23 proc. asmens informavimo formų buvo du būtini elementai iš keturių, 14 proc. – vienas elementas, o 2 proc. gydymo įstaigose pacientams pateikiamų asmens informavimo nebuvo nei vieno privalomo informavimo elemento. Analizė parodė, kad asmens informavimo formomis ligoninės siekė pacientų sutikimo gydytis (75 proc.) ar norėjo apsisaugoti nuo galimos teisinės atsakomybės (59 proc.), o ne siekė paaiškinti pacientams procedūros esmę ir paskirtį (40 proc.) ar padėjo priimti su gydymu susijusius sprendimus (14 proc.) (24).
Asmens informuoto sutikimo pagrindinis tikslas – pasiekti, kad pacientai laisvanoriškai priimtų informacija ir žiniomis pagrįstus sprendimus dėl savo sveikatos priežiūros.
Asmens informuotas sutikimas biomedicininiuose tyrimuose
Etinis ir teisinis mokslinių biomedicinos tyrimų reglamentavimas yra neatsiejama šiuolaikinio mokslo dalis. Tyrimuose dalyvaujančių asmenų teisių ir orumo apsauga yra reikšmingas biomedicininių tyrimų komponentas.
Asmens informuoto sutikimo svarba biomedicininiuose tyrimuose nebuvo minima iki Niurnbergo kodekso, pasmerkusio nacistinės Vokietijos medicininius eksperimentus su Antrojo Pasaulinio karo metu kalėjusiais žmonėmis, priėmimo 1947 metais. Niurnbergo karo teismas pirmą kartą suformulavo dešimt punktų, susijusių su karo nusikaltimais žmonijai, kurie apibrėžė medicininių bandymų ribas ir leistinumą (25). Niurnbergo kodeksas rėmėsi prielaida, jog bet kokius eksperimentus su žmogumi reikia suvokti kaip iš esmės pavojingą reiškinį, galintį sukelti jų dalyviams labai rimtą fizinę ir (arba) psichologinę žalą. Dėl to, eksperimentai buvo leistini tik išskirtinais atvejais, kai nebuvo kitų, saugesnių būdų ypatingai svarbioms mokslinėms žinioms gauti. Ši prielaida paskatino etinių biomedicininių tyrimų reglamentų kūrimą (26).
Pirmasis Niurnbergo kodekso principas pabrėžia, kad savanoriškas asmens sutikimas dalyvauti biomedicininiame tyrime yra būtinas (27, 28, 29, 30, 31).
Pasaulinėje gydytojų asociacijos asamblėjoje 1964 m. priimtoje Helsinkio deklaracijoje, skelbiama, kad bandymai su žmonėmis yra galimi, tačiau ligonio valia yra svarbesnė. Kiekvieno biomedicininio tyrimo dalyviui tyrėjas privalo paaiškinti tyrimo esmę, metodus, riziką, laukiamą rezultatą ir galimus nepatogumus, susijusius su asmens dalyvavimu tyrime. Biomedicininiame tyrime dalyvaujantis žmogus privalo aiškiai žinoti, kad turi teisę bet kada atsisakyti tolimesnio dalyvavimo, nepatirdamas iš tyrėjų jokio spaudimo ar represijų (25, 32).
JAV 1979 m. buvo patvirtintas Belmonto protokolas, apibendrinęs pagrindinius etinius biomedicininių tyrimų vykdymo principus: naudą, teisingumą ir pagarbą tyrime dalyvaujančių asmenų orumui ir apsisprendimo laisvei (33, 34). Didžiojoje Britanijoje mokslininkai – tyrėjai privalo gauti epidemiologiniuose tyrimuose dalyvaujančių asmenų raštiškus sutikimus medicininei apžiūrai ar tiriamųjų asmenų medicininių dokumentų analizei (35).
Lietuva yra viena iš nedaugelio Europos valstybių, kurioje biomedicininių tyrimų atlikimą reglamentuoja atskiras įstatymas. 2001 m. įsigaliojo Biomedicininių tyrimų etikos įstatymas, kuriame išsamiai aptariami su biomedicininių tyrimų atlikimu susiję klausimai: biomedicininių tyrimų etikos reikalavimai, tiriamojo interesų, privatumo ir konfidencialumo apsauga, informuotas biomedicininiuose tyrimuose dalyvaujančių asmenų sutikimas, pažeidžiamų asmenų ir jų interesų apsauga, išlaidų atlyginimas, biomedicininių tyrimų užsakovo ir pagrindinio tyrėjo civilinė atsakomybė (36).
Kiekvienas planuojamas atlikti ar jau atliekamas biomedicininis tyrimas privalo būti etiškas. Tam turi būti išpildytos keturios sąlygos:
1. Planuojamas klinikinis tyrimas turi pagilinti žinias, kurios tiesiogiai ar netiesiogiai susijusios su paciento gydymu: turi būti mokslinė pusiausvyra ir visiškas tyrėjo netikrumas, pvz. dėl esamų ir numatomų gydymo priemonių biologinio tinkamumo, naudingumo, saugumo ar dėl jų palyginimo su esamomis gydymo priemonėmis;
2. Biomedicininį tyrimą privalu vykdyti būtent su tais tiriamaisiais, o ne su kokia kita, labiau pažeidžiamų žmonių grupe;
3. Potenciali tyrimo nauda turi nusverti galimą tyrimo žalą;
4. Tiriamieji turi būti supažindinti su jų teisėmis, duoti galiojantį (t. y. informuotą ir savanorišką) sutikimą dalyvauti biomedicininiame tyrime. Asmens savanoriškas ir informuotas sutikimas privalo būti patvirtintas dokumentais ir gali būti bet kuriuo metu laisva valia atšaukiamas (37).
Pažeidžiamų asmenų grupių dalyvavimas biomedicininiuose tyrimuose, asmens informuoto sutikimo formų turinio ir jų suvokimo tiriamųjų tarpe problemos, interesų konfliktai biomedicininiuose tyrimuose yra pagrindiniai etiniai ir teisiniai biomedicininių tyrimų iššūkiai (3, 33, 38, 39, 40).
JAV Sveikatos departamentas išskiria žmonių grupes, kurios gali būti laikomos pažeidžiamomis:
1. Vaikai;
2. Ekonominį nepriteklių jaučiantys žmonės; 3. Neišsilavinę ar neraštingi žmonės;
4. Psichiškai neįgalūs asmenys; 5. Globos namų gyventojai;
6. Šalies valstybine kalba nekalbantys ir jos nesuprantantys gyventojai; 7. Nėščios moterys;
8. Kaliniai; 9. Studentai (33).
Pagal Lietuvos Respublikos Biomedicininių tyrimų etikos įstatymo 5 straipsnį pažeidžiamų asmenų grupei priklauso:
1. Asmenys, turintys psichikos sutrikimų, bet galintys duoti sutikimą dalyvauti biomedicininiame tyrime;
2. Nepilnamečiai;
3. Studentai, jei jų dalyvavimas biomedicininiame tyrime yra susijęs su studijomis; 4. Asmenys, gyvenantys globos įstaigose;
5. Kariai, jų tikrosios karinės tarnybos metu;
6. Sveikatos priežiūros įstaigų, kuriose atliekamas biomedicininis tyrimas, darbuotojai, pavaldūs tyrėjui (36).
Reikalaujama, kad informuoto sutikimo formose, kurios naudojamos biomedicininiuose tyrimuose būtų aiškiai nusakyti esminiai tyrimo elementai, galintys turėti reikšmės asmenų apsisprendimui dalyvauti tyrime:
1. Apibūdinti biomedicininio tyrimo tikslai ir numatomos procedūros; 2. Laukiamos tyrimo naudos ir galimų pavojų ar nepatogumų atskleidimas; 3. Tiriamųjų konfidencialumo užtikrinimas;
4. Alternatyvų apibūdinimas;
5. Kompensavimo atsitikus nepageidaujamiems reiškiniams galimybės;
6. Tyrėjų, įpareigotų atsakyti į biomedicininiame tyrime dalyvaujančių asmenų klausimus, kontaktinės koordinatės;
7. Patvirtinimas, kad dalyvavimas biomedicininiame tyrime yra savanoriškas ir galimas tiriamųjų apsisprendimas nutraukti tolimesnį dalyvavimą tyrime neturės jiems jokių neigiamų pasekmių iš tyrėjų pusės (3, 33, 41).
Taip pat rekomenduojama, kad būtų nurodytas biomedicininiame tyrime dalyvaujančių asmenų skaičius, nenumatytos rizikos galimybės, aplinkybės, kurioms esant gali būti nutrauktas asmens dalyvavimas tyrime be jo sutikimo, papildomos išlaidos, susijusios su dalyvavimu tyrime bei informacijos teikimas tiriamiesiems viso biomedicininio tyrimo metu (3).
Asmens informuoto sutikimo formoje išdėstyti teiginiai privalo būti suprantami biomedicininiame tyrime dalyvauti ketinantiems asmenims.
Tačiau kaip rodo atlikti tyrimai, biomedicininiuose tyrimuose dalyvaujantieji ne visuomet aiškiai suvokia eksperimentinio tyrimo prigimtį ir tikslus. Pusė apklaustųjų
pacientų, sutikusių dalyvauti I fazės eksperimentiniame biomedicininiame tyrime nesuprato tyrimo tikslo, o trečdalis nesuvokė, kad biomedicininio tyrimo metu taikomos priemonės neišgydys jų ligos. Didžioji dauguma tyrime dalyvavusiųjų negalėjo atkartoti informacijos, kuri buvo jiems pateikta prieš sutinkant dalyvauti tyrime (42). Biomedicininių tyrimų etikoje egzistuoja sąvoka „klaidinga gydomoji pažiūra“. Ji atsiranda dėl nepakankamo ar neefektyvaus tyrėjų ir ketinančių dalyvauti biomedicininiame tyrime ar jau vykdomo tyrimo dalyvių bendravimo ir bendradarbiavimo. Dalyvaujantieji biomedicininiuose tyrimuose žmonės dažniausiai yra ir pacientai, todėl nesuvokdami išskirtinio biomedicininio tyrimo tikslo siekti mokslinių hipotezių patvirtinimo ir naudos būsimiems pacientams, tikisi, kad tyrime taikomos priemonės padės jiems išspręsti savo sveikatos problemas (3, 43). Lietuvos Bioetikos komiteto prie Lietuvos Sveikatos apsaugos ministerijos 2001 m. atliktos anketinės apklausos, kurioje dalyvavo biomedicininių tyrimų dalyviai duomenimis, net 35,2 proc. tiriamųjų manė, kad pagrindinis biomedicininio tyrimo tikslas buvo pagerinti jų sveikatą, o ne vystyti medicinos mokslą ar ieškoti naujų žinių (44).
Dalyvavimo biomedicininiame tyrime savanoriškumas, pateiktos informacijos supratimas, gali būti įtakojami įvairių faktorių: tiriamųjų sveikatos būklės, sociodemografinių charakteristikų, informacijos pateikimo būdo. Tyrime dalyvaujančiojo sveikatos būklė gali įtakoti jam pateikiamos informacijos supratimą, bei prioritetus, priimant su jo sveikata susijusius sprendimus. Aukštesnio išsilavinimo ir jaunesni žmonės, dalyvaujantys biomedicininiuose tyrimuose atidžiau perskaito jiems pateiktą informaciją apie tyrimą ir geriau ją supranta. Tyrimais nustatyta, kad jaunesni ir aukštesnį išsilavinimą turintys pacientai labiau linkę nepasitikėti gydytojo autoritetu, nei vyresni ir mažiau išsilavinę pacientai. Šis nepasitikėjimas gali paskatinti klausinėjimą ir tokiu būdu sąlygoti geresnį informacijos suvokimą (44). Atlikti empiriniai tyrimai rodo, kad sudėtinga asmens informavimo formų kalba ir medicininė terminologija apsunkina su tyrimu susijusios informacijos supratimą. Tik 75 proc. biomedicininiame tyrime dalyvavusių pacientų galėjo pasakyti, ką reiškia terminas „placebo“, ir tik 17 proc apklaustųjų galėjo paaiškinti dvigubai aklo eksperimentinio tyrimo metodo prasmę (44, 45).
Interesų konfliktas biomedicininiuose tyrimuose susijęs su dvigubu tyrėjo vaidmeniu: mokslininko – tyrėjo ir gydytojo - tyrėjo. Gydytojas, vadovaujantis biomedicininiam tyrimui, gali siekti mokslinių tikslų įtraukdamas į tyrimą labiau pažeidžiamas tiriamųjų grupes (sunkiai sergančius pacientus, kalinius, neįgaliuosius, mažiau išsilavinusius ar socialiai remtinus asmenis), kuriems pateikiama informacija gali būti neišsami ar net tendencinga. Tai gali sąlygoti klaidingą informacijos suvokimą ir nepagrįstus tyrime dalyvaujančiųjų lūkesčius.
Tyrėjų interesų konfliktas galimas ir tuomet, kai eksperimentiniai biomedicininiai tyrimai yra finansuojami stambių farmacijos kompanijų (33, 46). Informuoti tyrime dalyvaujančius asmenis apie biomedicininio tyrimo finansuotojus yra vienas iš Helsinkio deklaracijos reikalavimų. Informacija apie biomedicininio tyrimo finansinį rėmėją laikoma svarbia apsisprendžiant dėl dalyvavimo biomedicininiame tyrime, todėl siūloma šią informaciją pateikti ant specialaus tyrimą finansuojančios kompanijos blanko. Geri asmeniniai ir profesiniai pacientų – gydytojų santykiai grindžiami pasitikėjimu, konfidencialumu, abipuse pagarba ir yra sėkmingo bendradarbiavimo prielaida (47).
CIOMS Tarptautinės etinės biomedicininių tyrimų su žmonėmis gairės pabrėžia, kad asmens informuoto sutikimo gavimas turėtų būti suvokiamas kaip procesas, prasidedantis nuo pirminio gydytojo – tyrėjo kontakto ir besitęsiantis visą dalyvavimo tyrime laiką. Jo įgyvendinimas apima pateikiamos informacijos aiškinimą, kartojimą, atsakinėjimą į tiriamojo klausimus ir užtikrinimą, kad tiriamasis supranta jam pateiktą informaciją. Tokiu būdu ne tik užtikrinamas sutikimo informuotumas, bet ir išreiškiama pagarba tyrime dalyvaujančiam asmeniui (44).
1.2. Asmens informuoto sutikimo ypatumai onkologijoje
Onkologinės ligos yra viena aktualiausių šių dienų visuomenės sveikatos problemų visame pasaulyje. Mirtingumas nuo onkologinių ligų užima trečią vietą bendroje mirtingumo statistikoje ir sudaro 12 proc. (48). Siekis sumažinti sergamumą piktybiniais navikais, onkologinėmis ligomis sergančiųjų mirtingumą ir neįgalumą yra PSO ir daugelio pasaulio valstybių vienas iš sveikatos politikos prioritetų ir svarbiausių uždavinių.
Onkologinėmis ligomis sergančių pacientų išskirtinumas, juos gydančių sveikatos priežiūros specialistų požiūriu, grindžiamas diagnoze, kuri baugina didžiąją dalį žmonių. Nemažai jų daliai vėžio diagnozė reiškia sugriuvusius ateities planus, skausmo grėsmę ir greitą mirtį, o nežinomybė ir nuolatinė baimė, kad liga išplis, yra vieni didžiausių rūpesčių kasdieniniame paciento gyvenime.
Paciento teisė gauti išsamią su jo sveikata susijusią informaciją yra pripažįstama onkologinius ligonius gydančių specialistų, tačiau diskutuojama, kiek ir kokia informacija turėtų būti pateikiama pacientams, koks informacijos pateikimo būdas atitiktų onkologinėmis ligomis sergančių pacientų lūkesčius. Septintojo dešimtmečio pradžioje (1961 m.) JAV atliktos gydytojų apklausos rezultatai rodė, kad 88 proc. gydytojų neatskleidė onkologine liga
sergantiems pacientams jų diagnozės, o jau 1979 m. 98 proc. gydytojų pažymėjo, kad pateikė onkologinėmis ligomis sergantiems pacientams informaciją apie jų ligą (49).
Amerikos Klinikinės onkologijos asociacija ir Europos Onkologijos asociacija, kurių tikslas užtikrinti kokybišką onkologinę pagalbą visiems pacientams, pabrėžia, kad nepaisant kiekvienos šalies finansinių išteklių, skiriamų onkologinei pagalbai organizuoti ir teikti, egzistuoja bendri tikslai, padedantys užtikrinti pacientams kokybiškos onkologinės pagalbos prieinamumą bei tęstinumą:
1. Informacijos prieinamumas. Pacientai turi gauti pakankamą informaciją apie jų ligą, galimas medicinines intervencijas, teikiamo gydymo naudą ir galimą riziką. Ši informacija turėtų būti aptariama su kvalifikuotais sveikatos priežiūros specialistais, kurių pareiga aiškiai atsakyti į pacientams iškylančius klausimus. Pacientams privalo būti suteikta galimybė sužinoti juos gydančių sveikatos priežiūros specialistų pavardes, pareigas ir profesinę kvalifikaciją;
2. Privatumo, konfidencialumo ir orumo užtikrinimas. Teikiant pagalbą onkologiniams ligoniams, turi būti gerbiama jų teisė į asmeninio gyvenimo neliečiamumą. Visi su pacientų sveikata susiję medicininiai dokumentai ar kita rašytinė informacija turi laikoma asmenine, išskyrus tuos atvejus, kai ji reikalinga pacientų gydymo ar sveikatos draudimo apmokėjimo tikslams. Jei su pacientų asmeniniu gyvenimu ar jų sveikata susijusi informacija reikalinga klinikiniams, epidemiologiniams ar kitiems asmens sveikatos priežiūros įstaigose atliekamiems tyrimams, būtinas onkologinėmis ligomis sergančių pacientų sutikimas naudotis šia informacija;
3. Medicininių dokumentų ir įrašų prieinamumas. Pacientams turi būti leidžiama susipažinti su įrašais jų medicininiuose dokumentuose, o sveikatos priežiūros specialistai įpareigoti paaiškinti onkologinėmis ligomis sergantiems pacientams šių įrašų reikšmę;
4. Vėžio prevencijos priemonių užtikrinimas. Sveikatos priežiūros specialistai turi žmonėms patarti vėžio prevencijos klausimais ir užtikrinti medicinos mokslo pripažintų prevencijos priemonių prieinamumą;
5. Nediskriminavimas. Sveikatos priežiūros paslaugos turi būti teikiamos nediskriminuojant pacientų dėl jų ligos, rasės, tautybės, lyties ar neįgalumo;
6. Sutikimas gydytis ir pasirinkimo galimybė. Onkologinėmis ligomis sergantys pacientai privalo turėti galimybę dalyvauti priimant su jų sveikatos priežiūra susijusius sprendimus, tačiau ši galimybė gali būti išpildyta tik atsižvelgiant į
kiekvieno paciento norą. Pacientams pageidaujant, privalo būti užtikrinta galimybė išgirsti kito specialisto nuomonę, pasirinkti kitą gydymo alternatyvą ar sveikatos priežiūros paslaugų teikėją;
7. Multidisciplininės onkologinės pagalbos prieinamumas. Kokybiškas onkologinių susirgimų gydymas užtikrinamas bendradarbiaujant profesionaliai onkologinės priežiūros specialistų komandai: onkologams, onkologams - chirurgams, radiologams, paliatyviosios medicinos gydytojams, slaugytojoms ir socialiniams darbuotojams. Onkologiniams pacientams reikia užtikrinti galimybę pasinaudoti psichologų, mitybos specialistų paslaugomis;
8. Pažangios onkologinės pagalbos galimybės. Onkologinėmis ligomis sergantys pacientai turi galimybę dalyvauti vykdomuose klinikiniuose tyrimuose, galinčiuose padėti palengvinti onkologinės ligos eigą;
9. Onkologinių ligų eigos monitoravimas. Onkologiniams susirgimams gydyti privalu sudaryti ilgalaikį planą kiekvienam pacientui. Šis planas, į kurio sudėtį įeina ir onkologinėmis ligomis sergančių pacientų reabilitacija, yra sistemingai peržiūrimas ir koreguojamas. Onkologinių ligų eigos monitoravimas yra itin svarbus siekiant nustatyti vėlyvąsias taikyto priešnavikinio gydymo reakcijas; 10. Skausmo valdymo ir paliatyviosios pagalbos užtikrinimas. Onkologinių ligonių
skausmo valdymas yra neatsiejama kokybiškos onkologinės pagalbos dalis. Tai pasiekiama skiriant pacientams efektyvius analgetinius medikamentus ar kitas pagalbines skausmą malšinančias priemones. Kai pacientams nebeefektyvus intensyvus onkologinių ligų gydymas, privalo būti užtikrinta kančias palengvinanti paliatyvioji pagalba (50).
Ligos diagnozės atskleidimo momentas yra vienas svarbiausių ir sudėtingiausių paciento – gydytojo santykiuose. Onkologinius ligonius gydantys gydytojai pripažįsta, kad sunku surasti geriausią šios labai svarbios informacijos pateikimo būdą, kuris padėtų pacientams teisingai suvokti ir priimti esamą situaciją. Tai itin svarbu sudarant onkologinėmis ligomis sergančių pacientų gydymo ir slaugos planus, kuriems reikalingas pacientų suvokimu ir žiniomis pagrįstas sutikimas. Japonijos mokslininkų 2002 m. atlikto tyrimo duomenimis, 85,4 proc. apklausoje dalyvavusių gyventojų norėtų, kad jiems susirgus onkologine liga, gydytojai atskleistų visą su ja susijusią informaciją ir tik 2,9 proc. apklaustųjų nenorėtų nieko žinoti (48).
Kita nemažai sunkumų onkologinius ligonius gydantiems sveikatos priežiūros specialistams sukelianti problema yra ligos prognozės aptarimas su savo pacientais. Dilema
iškyla sprendžiant, ar pateikti pacientams išgyvenamumo statistiką, ar aptarti su pacientais, sergančiais išplitusia onkologine liga, prognozuojamą likusį gyventi laiką ir kaip suteikti šią informaciją jautriai bei nepažeidžiant pacientų teisės žinoti ir orumo. Tai, kad onkologinėmis ligomis sergantys pacientai nori dalyvauti priimant su jų sveikata susijusius sprendimus rodo pacientų, pageidaujančių, žinoti savo onkologinės ligos diagnozę ir ateities prognozes, dalis – 87 proc. pacientų norėjo žinoti net ir nepalankią savo ligos prognozę, iš jų – 98 proc. įvairios lokalizacijos onkologinėmis ligomis sergančių pacientų manė, kad informacija apie išgijimo galimybes yra pageidaujama ar būtina (51).
Paciento – gydytojo santykiai turi didžiulės įtakos gydant onkologinėmis ligomis sergančius pacientus. Didžioji dauguma (88,4 proc.) Sidnėjaus (Australija) tretinio lygio ligoninėje besigydžiusių ir anketinėje apklausoje dalyvavusių onkologinių pacientų pažymėjo, kad toleruotų su jų liga susijusias blogas žinias, bet net 70 proc. apklaustųjų nenorėtų emociškai „negatyvaus“ gydytojo. Vincent et al. apklausė 227 pacientus, iškėlusius teismines bylas juos gydžiusiems gydytojams. Atlikto tyrimo duomenimis, 56 proc. pacientų buvo nepatenkinti jiems suteikta medicinine informacija, 40 proc. – suteikta emocine parama, o 12 proc. pažymėjo, kad jų netenkino ir su jų liga susijusios informacijos pateikimas bei turinys, ir gydytojų abejingumas pacientų emocinei savijautai. Įrodyta, kad gydytojo konsultacija patenkinti pacientai daugiau žino apie savo ligą, supranta jiems paskirtą gydymą, linkę laikytis gydytojo nurodymų, jaučia mažesnį nerimą bei yra labiau patenkinti gydytoju ir jiems suteikiamų medicinos paslaugų kokybe. Tuo tarpu gydytojo konsultacija nepatenkinti pacientai dažniau atsisako paskirto gydymo, linkę pasikliauti alternatyvios medicinos priemonėmis bei inicijuoti teisminius procesus kompensacijos išieškojimui (52). Kruopštus pacientui svarbios informacijos užtikrinimas ne tik sumažina chemoterapija gydomų onkologinių ligonių emocinį nuovargį, bet ir padidina pacientų kasdieninės veiklos lygį (53).
Informavimo apie ligą procesas onkologijoje iš gydytojo reikalauja subtilumo, jautrumo ir onkologine liga sergančio paciento nuomonės paisymo. Netgi pats asmens formos pasirašymo procesas, kuomet pacientas jaučia sumišimą ir nežinomybę dėl netikėtai užklupusios onkologinės ligos, gali padidinti nerimą ir depresiškumą ir turėti įtakos teisingam paciento situacijos suvokimui (54). Šiuolaikiniai medicinos etikos principai bei teisiniai dokumentai įtvirtina pacientų teisę į išsamią ir sąžiningą informaciją apie ligą, tačiau atlikti moksliniai tyrimai rodo, jog egzistuoja tam tikra onkologinėmis ligomis sergančių pacientų dalis, kurie pageidauja tik minimalios su jų liga susijusios informacijos ir nenori prisiimti aktyvaus gydymo proceso dalyvio vaidmens. Minimalios informacijos poreikis aiškinamas psichologiniais pacientų susitaikymo su liga ir jos įveikimo mechanizmais. Šiuos pacientus
tenkina paternalistiniai paciento – gydytojo tarpusavio santykiai (55). Atlikti moksliniai tyrimai patvirtina, kad onkologinėmis ligomis sergančių pacientų informacijos poreikis gali kisti priklausomai nuo ligos progresavimo ar taikomo priešnavikinio gydymo eigos. Neretai sunkia onkologinės ligos forma sergantys pacientai palieka sprendimo teisę gydytojui, nenorėdami žinoti visos su jų liga susijusios informacijos. Daugiau nei prieš dešimtmetį (1994 m.) Ispanijoje atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad net 68 proc. onkologinėmis ligomis sirgusių pacientų nežinojo savo ligos diagnozės, bet 42 proc. šios grupės pacientų ir nenorėjo sužinoti jokios su jų ligos diagnoze susijusios informacijos (56). Australijoje 2001m. atlikto tyrimo duomenimis 63 proc. krūties vėžiu sirgusių moterų norėjo, kad gydytojas, prieš suteikdamas informaciją apie jų onkologinės ligos prognozę, pirmiausiai pasiteirautų, ar jos nori tai sužinoti (51). Diagnozavus onkologinį susirgimą ir paskyrus gydymą, pacientų informacijos poreikis buvo didesnis, nei tęsiant numatytus gydymo veiksmus (50). Medicininės informacijos poreikį mažina ir pacientų ekonominiai nepritekliai (56).
Religinės ir kultūrinės šalies tradicijos dažnai minimos kaip vienos iš priežasčių, dėl kurių gydytojai suteikia onkologinėmis ligomis sergantiems pacientams mažiau su jų liga ir prognoze susijusios informacijos. Tarp tokių šalių minimos Pietų Europos šalys (Ispanija, Italija), Azijos šalys (Kinija, Japonija, Honkongas), Artimųjų Rytų šalys (49, 56, 57, 58). Šalyse, kur didelį vaidmenį vaidina tradicijos ar šeimos vertybės, neretai manoma, kad nepalanki informacija gali pabloginti paciento sveikatos būklę. Tik 40,5 proc. apklausoje dalyvavusių Kinijos onkologų manė, kad terminaline ligos stadija segantiems pacientams reikia sakyti tiesą, 80 proc. Japonijos gydytojų nuomone gydytojas turi pranešti onkologinės ligos diagnozę paciento šeimos nariams, kurie ir nuspręstų, ar pasakyti diagnozę ligoniui (49, 57). Pacientams svarbios informacijos nuslėpimas gali sąlygoti neteisingą pacientų savo ligos ir esamos situacijos suvokimą, kuris sumažina galimybes dalyvauti priimant su jų sveikata susijusius sprendimus. Iš 2088 apklaustų išplitusia onkologinės ligos stadija sirgusių pacientų tik 26 proc. manė, kad jų liga yra sunkiai pagydoma, 39 proc. pacientų atrodė, kad jų liga yra pagydoma lengvai (58).
1.3. Teisės aktai, reglamentuojantys asmens informuotą sutikimą Lietuvoje
Asmens informuotumo sveikatos priežiūros sistemoje principas, Vakarų Europoje ir JAV prasidėjęs šeštajame dešimtmetyje, Lietuvą pasiekė beveik keturiais dešimtmečiais vėliau. Paciento teisė į informaciją, teisė sutikti ar atsisakyti gydymo ar kitos sveikatos priežiūros paslaugos (informuoto asmens sutikimo principas) yra pakankamai naujas medicinos etikos principas buvusio komunistinio bloko šalims (59).
Informuoto asmens sutikimo principo susiformavimą ir jo svarbą šiuolaikinėje medicinoje lėmė visuomenės gyvenime vykę pokyčiai, laipsniškas žmogaus teisių nuostatų ir liberaliųjų vertybių įsigalėjimas Vakarų šalių visuomenėse. Informuotas sutikimas yra etinė koncepcija, glaudžiai siejanti šiuolaikinės medicinos etikos ir medicinos praktikos principus.
Lietuvos Respublikos Konstitucija, Civilinis kodeksas, kiti nacionaliniai ir tarptautiniai teisės aktai kiekvienam žmogui garantuoja teisę į privataus gyvenimo neliečiamumą. Draudimas pažeisti teisę į privatų gyvenimą paprastai siejamas su draudimu be asmens sutikimo patekti į jo gyvenamąsias ir kitokias patalpas ar jam priklausančią aptvertą privačią teritoriją, daryti poveikį asmens fizinei ir psichikos sveikatai, atskleisti asmeninę informaciją, taip pat duomenis apie asmens sveikatos būklę (59, 60, 61).
Pacientų teisė į informaciją Lietuvos Respublikos įstatymuose pirmą kartą buvo įtvirtinta 1994 m. Sveikatos sistemos įstatyme. Šiuo metu teisinis paciento ir sveikatos priežiūros sistemos santykis grindžiamas 1996 m. spalio 3 d. priimtu Lietuvos Respublikos Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymu (nauja įstatymo redakcija 2005 m. sausio 1 d.), kuriame apibrėžiama paciento teisė į prieinamą sveikatos priežiūrą, teisė pasirinkti gydytoją, slaugos darbuotoją, sveikatos priežiūros įstaigą, teisė į informaciją, teisė atsisakyti gydymo, teisė skųstis, privataus gyvenimo neliečiamumas, paciento dalyvavimas mokymo procese ir biomedicininiuose tyrimuose (2).
Rengiant 1996 m. priimtą įstatymą, buvo vadovaujamasi Lietuvos Respublikos Konstitucija, naudojamasi Suomijos teisine patirtimi, 1994 m. PSO Pacientų teisių deklaracijos nuostatomis, Europos žmogaus teisių ir pagrindinių laisvių apsaugos konvencijos reikalavimais. Lietuva buvo viena pirmųjų Rytų ir Vidurio Europos valstybių, priėmusi tokio pobūdžio įstatymą (62).
LR Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo paskirtis – reglamentuoti paciento teisę į kokybišką sveikatos priežiūrą, teisę į sveikatos priežiūros prieinamumą ir priimtinumą, paciento teisę pasirinkti gydytoją, slaugos specialistą ir sveikatos priežiūros įstaigą, paciento teisę į informaciją, teisę rinktis diagnostikos bei gydymo metodikas ir teisę atsisakyti gydymo, paciento teisę nežinoti, paciento teisę į privataus gyvenimo neliečiamumą, teisę skųstis, taip pat paciento teisę į žalos atlyginimą ir šios teisės įgyvendinimo tvarką (63). Pacientai turi ir kituose nacionaliniuose ir tarptautiniuose teisės aktuose nustatytas teises (LR Konstitucijoje, LR Sveikatos sistemos įstatyme, LR Biomedicininių tyrimų etikos įstatyme, Žmogaus teisių ir biomedicinos konvencijoje, Europos žmogaus teisių ir pagrindinių laisvių konvencijoje, Visuotinėje žmogaus teisių deklaracijoje). Pacientų teises, kai jiems teikiamos sveikatos priežiūros paslaugos pagal asmens sveikatos priežiūros paslaugų sutartis, be šio
įstatymo, reglamentuoja Civilinis kodeksas. LR Civilinio kodekso 2.25 straipsnio pirmoji ir antroji dalys įtvirtina fizinio asmens neliečiamumo teisę. Kartu kodekse apibrėžiama ir viena šios teisės gynimo priemonių – draudimas be paties asmens (o asmeniui esant neveiksniam – be jo atstovo pagal įstatymą) valios ir laisvo sutikimo su juo atlikti mokslinius, medicinos bandymus ar tyrimus. Remiantis LR Civilinio kodekso 6.729 straipsnio pirmąja dalimi draudžiama pacientą gydyti ar teikti jam kokią kitą sveikatos priežiūrą ar slaugą prieš jo valią, jeigu Lietuvos Respublikos įstatymų nenustatyta kitaip (16).
Žmogaus teisių ir biomedicinos konvencijos II skyriaus 5 straipsnio Bendroji taisyklė atspindi esminius informuoto asmens sutikimo doktrinos elementus – teisę spręsti dėl bet kokios intervencijos į asmens sveikatą ir teisę gauti visą reikiamą informaciją:
1. Kiekviena intervencija sveikatos srityje gali būti atliekama tik gavus atitinkamo asmens laisvai duotą ir informuotumu pagrįstą sutikimą;
2. Šiam asmeniui iš anksto suteikiama atitinkama informacija apie intervencijos tikslą ir pobūdį, taip pat apie jos padarinius ir pavojus;
3. Atitinkamas asmuo gali bet kada laisvai atšaukti savo sutikimą (59, 64).
LR Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymą sudaro trys skyriai, nusakantys įstatymo bendrąsias nuostatas bei įstatymo tvarka reglamentuojantys pacientų teises ir žalos, padarytos pacientams teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, atlyginimą.
Formaliai informuoto asmens sutikimas suprantamas kaip institucinius ir teisinius reikalavimus atitinkantis dokumentas. Sutikimas tokiu atveju laikomas galiojančiu arba teisėtu, kai gaunamas nustatytus reikalavimus patenkinantis (dažniausiai rašytinis) dokumentas, pasirašytas asmens.
Vadovaujantis LR Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymu, pacientai turi teisę į informaciją apie:
1. Savo sveikatos būklę; 2. Ligos diagnozę;
3. Medicininių tyrimų duomenis;
4. Gydymo metodus, eigą ir gydymo prognozę; 5. Galimus gydymo rezultatus;
6. Galimus alternatyvius gydymo metodus ir kitas aplinkybes, kurios gali turėti įtakos paciento apsisprendimui sutikti ar atsisakyti siūlomo gydymo;
7. Padarinius atsisakius siūlomo gydymo;
8. Sveikatos priežiūros ar slaugos įstaigos vidaus tvarkos taisykles ir tvarką, kiek tai susiję su pacientų buvimu toje įstaigoje (63).
LR Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 9 straipsnio 1 dalis numato paciento teisę nežinoti. Informacija apie savo sveikatos būklę, ligos diagnozę, medicininio tyrimo duomenis, gydymo metodus ir gydymo prognozę neturi būti pacientui pateikta prieš jo valią. Ši taisyklė negali būti modifikuojama ar aiškinama, kad pacientas „greičiausiai ir nenorėtų to žinoti“ arba „jam nereikėtų to žinoti“ – tokią valią pasirašytinai medicinos dokumentuose pareikšti gali tik pats pacientas.
Atliekant kai kurias elementarias sveikatos priežiūros procedūras yra daroma numanoma prielaida, kad pacientas vien savo veiksmu pritaria (neatsisako), kad jam būtų atliekama procedūra. Kitais atvejais pacientas, gavęs iš sveikatos priežiūros specialisto išsamią, suprantamą informaciją apie savo sveikatos būklę bei gebantis adekvačiai ją įvertinti, savo sutikimą vienai ar kitai medicininei procedūrai patvirtina parašu. Lietuvos Respublikos Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas reikalauja paciento rašytinio patvirtinimo šiais atvejais:
1. Sutikimas dėl chirurginės operacijos;
2. Sutikimo gydytis atšaukimas (sutikimas gydytis yra nebūtinai rašytinis);
3. Gydymo ar diagnostikos metodikos pasirinkimas (kai laikantis sveikatos priežiūros normų galima rinktis iš kelių alternatyvų);
4. Pareikšta valia, kad pasinaudoja savo teise nežinoti; 5. Įgaliojimas paciento atstovui pagal pavedimą;
6. Sutikimas suteikti konfidencialią informaciją kitiems asmenims; 7. Sutikimas įtraukti į mokymo procesą ir biomedicininius tyrimus;
8. Patvirtinimas, kad jam išaiškintas sprendimas išrašyti iš sveikatos priežiūros įstaigos ar siųsti į kitą;
9. Patvirtinimas, kad susipažino su savo pareigomis ir sveikatos priežiūros taisyklėmis;
10. Sutikimas dėl paslaugų, neįtrauktų į sveikatos priežiūros paslaugų sutartį (mokamos medicinos paslaugos) (65).
Nors kiekvienai paminėtai situacijai reikalingas paciento rašytinis patvirtinimas, jo parašas ne visuomet vertinamas taip pat. Prieš atliekant chirurginę operaciją reikalingas paciento sutikimas, be kurio procedūra negali būti atliekama, išrašant asmenį iš ligoninės paciento parašu yra gaunamas patvirtinimas, kad jam išaiškintas priimto sprendimo pagrindas ir motyvai. Tas pat pasakytina apie susipažinimą su paskirtomis procedūromis, medikamentais ar sveikatos priežiūros įstaigoje nustatytomis elgesio taisyklėmis. Šie parašai reiškia, kad pacientas, sąmoningai nesilaikydamas jam paskirto gydymo ar nustatytų taisyklių,
tai daro iš anksto perspėtas ir todėl prisiima neigiamų pasekmių riziką (65). Tokia LR Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo interpretavimo forma suteikia sveikatos priežiūros specialistui galimybę apsidrausti dokumentuojant realią situaciją ir perkeliant dalį atsakomybės pacientui, kaip aktyviam jo sveikatinimo veiklos dalyviui (LR Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo III dalies 15 str.).
Lietuvos Respublikoje galiojantys teisės aktai įtvirtina pacientų teisę į kokybišką informaciją ir suteikia pacientams galimybę aktyviai dalyvauti priimant su jų sveikata susijusius sprendimus.
2. TYRIMO METODIKA
Tiriamojo darbo eiga:1. Sudaryta anketa anoniminei N sveikatos priežiūros įstaigoje besigydančių pacientų apklausai, atspindinti pacientų nuomonę apie informuoto sutikimo doktrinos taikymą sveikatos priežiūros įstaigoje.
2. Pasirinktas įstaigos pacientų apklausos metodas ir tiriamoji imtis. 3. Atliktas žvalgomasis tyrimas.
4. Gautas Kauno medicinos universiteto Bioetikos centro leidimas atlikti tyrimą (Nr. BC–VSF(M)–89).
5. Atlikta vienmomentė anketinė N sveikatos priežiūros įstaigoje besigydančių pacientų apklausa.
6. Atlikta gautų anketinių duomenų statistinė analizė. 7. Pateiktos išvados ir praktinės rekomendacijos. Apklausos organizavimas ir atlikimo būdas
2008 m. vasario-kovo mėn. N sveikatos priežiūros įstaigos stacionare buvo atlikta anoniminė anketinė apklausa. Anketos buvo įteiktos 330 pacientų, kurie gydėsi stacionare ne mažiau kaip tris dienas arba gydėsi ligoninės chemoterapijos dienos stacionare. Konfidencialumui užtikrinti pacientų buvo prašoma anketas įmesti į skyriuose specialiai šiai apklausai paruoštas dėžes.
Iš pacientams pateiktų 330 anketų buvo gražinta 250 anketų (atsako dažnis – 75,7 proc.).
Tiriamųjų imties dydžio nustatymas
2006 m. N sveikatos priežiūros įstaigos stacionare gydėsi 7913 pacientų. Tiriamųjų pacientų imties dydžiui nustatyti pasirinktas 4,97 procentų tikslumas ir 95 procentų patikimumas. Imties dydis apskaičiuotas pagal formulę (66):
NS z N S z
n
2 2 2 2 2 ) 1 1 ( − ×∆ + × ×=
– čia N=7913 – generalinės imties dydis, Z=1,96 – koeficientas iš Stjudento pasiskirstymo lentelių esant 95 proc. patikimumui, ∆(delta)=4,97 – leistinas netikslumas, tai yra skirtumas tarp atrankinės grupės ir generalinės aibės vidurio, S – imties vidutinis kvadratinis nuokrypis:
) 100
( p
p
S = × −
– čia p – tiriamos savybės konkrečios reikšmės laukiamas pasirodymo santykinis dažnis išreikštas procentais.
Pagal nurodytas formules buvo paskaičiuotas onkologinėmis ligomis sergančių tiriamųjų ligonių imties dydis – 330 pacientų.
Žvalgomojo tyrimo atlikimas ir anketos sudarymas
Žvalgomajam tyrimui atlikti buvo apklausta 30 pacientų. Šiuo žvalgomuoju tyrimu buvo išsiaiškinta, ar respondentams pateikti klausimai yra suprantami. Po anoniminės žvalgomosios pacientų apklausos anketos buvo koreguotos.
Anketa buvo sudaryta remiantis Lietuvos ir užsienio mokslinės literatūros šaltiniais, Lietuvos Respublikos Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymu. Anketoje respondentams buvo pateikti klausimai siekiant išsiaiškinti pacientų sociodemografines charakteristikas, pacientams pateikiamos informacijos reikalingumą, ligoninėje besigydančių pacientų nuomonę apie pacientų teises ginantį įstatymą. Anketa pateikta 1 priede.
Statistinė duomenų analizė
Duomenų analizei naudotas SPSS 13.0 statistinės analizės paketas.
Ryšiai tarp požymių buvo vertinami chi kvadrato (χ²) kriterijumi bei laisvės laipsnių skaičiumi (lls). Statistinių hipotezių reikšmingumui įvertinti pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo p (p<0,05 – statistiškai reikšminga, p<0,01 – labai reikšminga, p<0,001 – ypač reikšminga).
Diagramos ir lentelės parengtos Microsoft Excel 2003 programa.
Vidutinis tiriamųjų amžius buvo 58,8 metai. Du trečdaliai respondentų buvo moterys (65,2 proc.), vienas trečdalis (34,8 proc.) – vyrai. Daugiau nei pusė apklausoje dalyvavusių sveikatos priežiūros įstaigoje besigydžiusių pacientų gyveno mieste ( 64,8 proc.), 35,2 proc. buvo kaimo gyventojai. Didžiausia apklaustųjų dalis buvo susituokę (58 proc.), 6,4 proc. – netekėjusios ar nevedę, su partneriais gyveno 4,4 proc. respondentų. Išsiskyrusiųjų ir našlių, tarp visų apklausoje dalyvavusių pacientų, atitinkamai buvo 17,2 proc. ir 14 proc. Didžiausioji respondentų dalis turėjo aukštesnįjį ar specialųjį vidurinį išsimokslinimą (38 proc.), penktadalis respondentų (19,6 proc.) – aukštąjį išsimokslinimą, 24,4 proc. respondentų buvo
baigę viduriniojo lavinimo mokyklas, o 18 proc. apklaustųjų buvo nebaigę vidurinio lavinimo mokyklų ar buvo įgiję tik pradinį išsimokslinimą. Pusė visų apklaustųjų pacientų dirbo (51,2 proc.), du penktadaliai (39,2) buvo pensininkai, 9,6 proc. – bedarbiai (1 lentelė).
1 lentelė. Sociodemografinės respondentų charakteristikos
Amžius x (SD) 55,8 (11,8) Abs. sk. Proc. Lytis Moterys 163 65,2 Vyrai 87 34,8 Gyvenamoji vieta Miestas 162 64,8 Kaimas 88 35,2 Šeiminė padėtis Netekėjusi/nevedęs 16 6,4 Ištekėjusi/vedęs 145 58,0 Gyvena su partneriu/partnere 11 4,4 Išsiskyrusi/išsiskyręs 43 17,2 Našlys/našlė 35 14,0 Išsimokslinimas Aukštasis 49 19,6 Aukštesnysis/spec.vidurinis 95 38,0 Vidurinis 61 24,4 Nebaigtas vidurinis/pradinis 45 18,0 Profesinė veikla Dirbanti/dirbantis 128 51,2 Pensininkė/pensininkas 98 39,2 Bedarbė/bedarbis 24 9,6
Didžioji dalis respondentų gydėsi Chirurgijos ir Onkoginekologijos skyriuose (32,4 proc. ir 34 proc.). Anoniminėje anketinėje pacientų apklausoje dalyvavo 24,8 proc. besigydžiusiųjų Konservatyviosios onkologijos skyriuje ir tik 7,6 proc. Chemoterapijos dienos stacionaro bei 1,2 proc. (trys pacientai) Paliatyviosios onkologijos skyriaus pacientų (1 pav.).
1,2 32,4 34,0 24,8 7,6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Paliatyviosios onkologijos
Chirurgijos Onkoginekologijos Konservatyviosios
onkologijos Chemoterapijos dienos stacionaras Skyrius Re sp on de nt ų sk ai čiu s, p ro c.
1 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal stacionaro skyrius (proc.)
Du trečdaliai (64 proc.) respondentų pažymėjo, kad anksčiau yra gydęsi šioje ligoninėje, 36 proc. apklaustųjų ligoninėje gydėsi pirmą kartą.
Vidutinis tiriamųjų amžius buvo 58,8 metai. Skirstant pagal amžiaus grupes, daugiau nei pusė respondentų (52,8 proc.) buvo 46-65 metų amžiaus, beveik penktadalis (19,2 proc.) 31-45 metų amžiaus, 26,4 proc. apklausoje dalyvavusių ligoninės pacientų buvo vyresni nei 66 metų amžiaus ir 1,6 proc. – 18-30 metų amžiaus (2 lentelė).
2 lentelė. Respondentų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes Respondentų skaičius Respondentų amžiaus grupės (m.)
Abs. sk. Proc. 18-30 m. 4 1,6 31-45 m. 48 19,2 46-65 m. 132 52,8 66 m. ir daugiau 66 26,4 Iš viso 250 100,0
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
3.1. Pacientų informuotumas apie rašytinio sutikimo doktrinos taikymo paskirtį sveikatos priežiūros įstaigoje
Pacientų nuomonei apie rašytinio sutikimo doktrinos taikymo paskirtį asmens sveikatos priežiūros įstaigoje išsiaiškinti, respondentams buvo užduotas klausimas, kam, jų manymu, yra skirta ligoninėje pateikiama asmens informuoto sutikimo forma.
Beveik pusė visų apklaustųjų (44,8 proc.) manė, kad pacientams pasirašyti pateikiama informuoto sutikimo forma yra reikalinga patiems sveikatos priežiūros darbuotojams, kad apsidraustų nuo galimų pacientų pretenzijų. Daugiau nei trečdalis respondentų (35,6 proc.) manė, kad informuoto sutikimo forma įgalina pacientą dalyvauti priimant su jo gydymu susijusius sprendimus ir išreiškia jo valią. Beveik penktadaliui respondentų (18,8 proc.) atrodė, kad tai formali, nieko nereiškianti procedūra (3 lentelė).
3 lentelė. Respondentų nuomonė apie ligoninėje pateikiamos informuoto sutikimo formos paskirtį
Respondentų skaičius Asmens informuoto sutikimo forma skirta:
Abs. sk. Proc.
Pacientams, kad pareikštų savo apsisprendimą, susijusį su jų gydymu, slauga ar kt. gydymo įstaigoje atliekamomis procedūromis
89 35,6
Medikams, kad apsidraustų nuo galimų pacientų pretenzijų
112 44,8 Tai tik formali, nieko nereiškianti procedūra 47 18,8
Kita 2 0,8
Iš viso 250 100,0
Tyrimo rezultatus galima palyginti su I. Poškienės 2007 m. atliktos nėščiųjų apklausos rezultatais – 52,6 proc. nėščiųjų manė, kad rašytinio asmens informuoto sutikimo procedūra reikalinga gydytojams apsidrausti, 49,7 proc. – paciento teisėms apsaugoti, 25 proc. apklaustųjų nuomone procedūra yra reikalinga, bet gana sudėtinga ir sunkiai suprantama pacientams (67). I. Paukštytės atlikto tyrimo duomenimis, psichikos sveikatos priežiūros įstaigoje besigydantys pacientai, dažniau nei mūsų apklausoje dalyvavusieji onkologinėmis ligomis sergantieji manė, kad asmens informuoto sutikimo forma yra reikalinga paciento teisėms apsaugoti (49,9 proc.), o šios formos pasirašymo procedūrą esant nereikalinga ar
netikslinga laikė tik 1,1 proc. psichikos sveikatos priežiūros įstaigoje besigydžiusių pacientų (68). Mūsų tyrimo duomenimis, onkologinėmis ligomis sergantys pacientai skeptiškiau, nei anksčiau paminėtų tyrimų respondentai vertino gydymo įstaigose pateikiamų asmens informuoto sutikimo formų paskirtį, manydami, jog ji reikalinga medicinos darbuotojų apsaugai ar yra dar viena biurokratinė procedūra. Tai galėjo įtakoti pacientų sveikatos būklė – tyrimais nustatyta, kad sunkesnių sveikatos problemų turintys pacientai mažiau nori būti įtraukti į gydymo procesą ir labiau linkę perkelti visą sprendimo priėmimo procedūrą sveikatos priežiūros specialistams (44). Panašūs rezultatai gauti ir apklausus pacientes, kurioms buvo atliktos ginekologinės operacijos – 46 proc. pacienčių manė, kad gydymo įstaigoje pateikiamų informuoto sutikimo formų tikslas yra apsaugoti ligonines nuo galimų pacientų pretenzijų, o 12 proc. respondenčių nuomone, tai tik dar viena formali procedūra (69).
Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp pacientų nuomonės apie asmens informuoto sutikimo formos paskirtį ir jų žinių apie PTŽSA įstatymą. Didesnė dalis respondentų maniusių, kad asmens informuoto sutikimo doktrinos principų taikymas gydymo įstaigoje yra tik formali procedūra (38,3 proc.) nieko nežinojo apie PTŽSA įstatymą, lyginant su respondentais nieko nežinojusiais apie PTŽSA įstatymą ir pažymėjusiais, kad asmens informuoto sutikimo forma yra skirta pacientams (16,8 proc.) ar medikams (18,7 proc.) (χ²=12,85, lls=6, p<0,05) (4 lentelė).
4 lentelė. Pacientų nuomonės apie asmens informuoto sutikimo formos paskirtį priklausomybė nuo respondentų žinių apie Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo
įstatymą
Ligoninėje pateikiama informuoto sutikimo forma skirta (proc.):
Respondentų žinios apie PTŽSA įstatymą: Pacientams, kad pareikštų savo apsisprendimą, susijusį su jų gydymu, slauga ar kt. gydymo įstaigoje atliekamomis procedūromis Medikams, kad apsidraustų nuo galimų pacientų pretenzijų
Tai tik formali, nieko nereiškianti procedūra Kita Girdėjo 65,2 68,8 51,1 50 Skaitė 18,0 12,5 10,6 50 Nieko nežino 16,9* 18,8* 38,3* 0 Iš viso 100,0 100,0 100,0 100,0 * - p<0,05.
Pacientų siekis žinoti savo ligos diagnozę, gydymo alternatyvas ar jiems atliekamų medicininių procedūrų paskirtį yra susijęs su besikeičiančiu pacientų požiūriu į paciento – gydytojo tarpusavio santykius. Didesni su pacientų sveikata susijusios informacijos poreikiai gali būti vertinami kaip pasyvus noras dalyvauti priimant konkrečius sprendimus (70).
Beveik visi apklausoje dalyvavusieji respondentai (96,8 proc.) pabrėžė, kad gydytojas su jais aptarė paskirtą gydymą, planuojamus tyrimus ar kitas medicinines procedūras, 76 proc. respondentų nurodė, kad gydytojas supažindino su jiems paskirto gydymo alternatyvomis. S. Kaselienės atlikto tyrimo duomenimis, 64,8 proc. nėščiųjų teigė, kad gydytojai su jomis tarėsi dėl skiriamų medicininių tyrimų ar procedūrų (71).
Daugiau nei keturi penktadaliai (88 proc.) sveikatos priežiūros įstaigoje besigydžiusių ir tyrime dalyvavusių pacientų pasirašė sutikimą gydytis, 66,8 proc. respondentų davė sutikimą atlikti medicinines procedūras, tyrimus, sutikimą anestezijai. Beveik pusė (48 proc.) pacientų pasirašė, kad sutinka laikytis vidaus tvarkos taisyklių, 42,8 proc. – teikti informaciją apie savo sveikatos būklę artimiesiems. Nepaisant to, kad minėtoje sveikatos priežiūros įstaigoje informacijos apie pacientą sutikimo formoje atskiru punktu išskirtas pacientų sutikimas dalyvauti studentų mokymo procese, tik 18 proc. respondentų nurodė pasirašę šį sutikimą (5 lentelė).
