KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETASSocialinės medicinos katedra
REDA AMBRAZEVIČIENĖ
DARBUOTOJŲ POŽIŪRIS Į KOKYBĖS SISTEMOS DIEGIMĄ
LIGONINĖJE
MAGISTRO DIPLOMINIS DARBAS (Visuomenės sveikatos vadyba)
Mokslinė vadovė doc. dr. Ilona Bučiūnienė
SANTRAUKA
Visuomenės sveikatos vadyba
DARBUOTOJŲ POŽIŪRIS Į KOKYBĖS SISTEMOS DIEGIMĄ LIGONINĖJE Reda Ambrazevičienė
Mokslinė vadovė doc.dr. Ilona Bučiūnienė
Kauno medicinos universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Socialinės medicinos katedra. - Kaunas, 2005. – 75 p.
Darbo tikslas. Ištirti darbuotojų požiūrį į kokybės sistemos diegimą ligoninėje.
Uždaviniai. Nustatyti darbuotojų dalyvavimo kokybės sistemos diegime lygį ir požiūrį į pacientą;
dalyvavimą sveikatos priežiūros teikimo procese; nustatyti darbuotojų požiūrį į pagrindinius jų darbo procesą aprašančius kokybės sistemos dokumentus; pateikti rekomendacijas, kaip palengvinti kokybės sistemos įgyvendinimą ligoninės chirurginiuose skyriuose.
Tyrimo metodika. Tyrimo objektas – chirurginių skyrių darbuotojų požiūris į kokybės gerinimą.
Tyrimo metodai - naujausios Lietuvos ir užsienio mokslinės literatūros, teisinių dokumentų analizė, ligoninės darbuotojų anketinė apklausa. Apklausti chirurginių skyrių darbuotojai, atsakymų dažnis - 69,93 proc. Statistinės analizės metodai – statistinis duomenų reikšmingumas buvo tikrinamas pagal χ2 kriterijų, laisvės laipsnių skaičių (lls) bei statistinį reikšmingumą. Atsakymai į klausimus su pateiktais teiginiais buvo analizuojami vidurkių metodu. Skirtumams tarp kelių skirtingų grupių nustatyti buvo taikomas Kruskalio-Walio (H) testas. Požymius analizuojant kito rodiklio atžvilgiu, skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai reikšmingumo lygmuo p<0,05.
Rezultatai. Kokybės sistemos diegime aktyviai dalyvauja ir savo dalyvavimo svarbą supranta šiek tiek
daugiau kaip pusė darbuotojų. Aktyviausi kokybės sistemos diegime - vadovai, o mažiau aktyvūs - gydytojai. Respondentų nuomone, kokybės sistema didžiausią naudą duoda pacientams ir įstaigos vadovybei. Darbuotojai nepakankamai domisi kokybės politika ir teikia pasiūlymus darbo gerinimui. Darbuotojai teigiamai vertina paciento dalyvavimą sveikatos priežiūros teikimo procese, tačiau dalis jų vis dar nepripažįsta paciento, kaip lygiateisio partnerio. Aukščiausiai paciento dalyvavimo svarbą vertina vadovai ir slaugytojai, o žemiau – gydytojai. Dauguma darbuotojų su jų darbą reglamentuojančiais kokybės sistemos dokumentais yra susipažinę ir jų laikosi.
Išvados. Chirurginių skyrių darbuotojai nepakankamai aktyviai dalyvauja kokybės sistemos diegime ir
nepakankamai gerai supranta kokybės sistemos teikiamą naudą. Sėkmingam kokybės sistemos įgyvendinimui svarbu įtraukti visus darbuotojus.
SUMMARY
Public Health Management
Personnel‘s Attitude Towards the Implementation of the Quality System in a Hospital Reda Ambrazeviciene
Scientific adviser Dr. Ilona Buciuniene
Kaunas Medical University, Public Health Faculty, Department of Social Medicine.- Kaunas, 2005.-75 p.
Aim of the work. To analyse personnel‘s attitude towards the implementation of the quality system in a
hospital.
Tasks. To estimate the level of the personnel participation in the implementation of the quality system
and the attitude toward patients; as well as participation in the process of health care provision; to find out personnel’s attitude towards the main quality system’s documents that describe the work process; to give the recommendations of how to improve the implementation of the quality system in the surgery departments in hospitals.
Methodics of the Research. Object of the research – personnel‘s of the surgery departments attitude
towards quality improvement. Research methods – analysis of the newest Lithuanian and foreign scientific literature and juridical documents, questioning the personnel. Questionnaire was given to personnel members at the surgery department; the return rate was 69,93 per cent. Methods of the statistical analysis – statistical significance of the data was measured by the criteria χ², number of the freedom degree (df) and the statistical significance. Responses to the questions and statements were analysed by the method of averages. Difference between several different groups was estimated by using the Kruskal-Wali (H) test. When the features were analysed referring to other indexes, differences were found as statistically significant because the significance level p<0.05.
Results. Only a few more than half of the personnel actively participate in the implementation of the
quality system and understand the importance of such participation. Leaders are the most active participants, and the least active are doctors. Respondents say the greatest use of the quality system is received by the patients and managers of the institution. Personnel are not sufficiently interested in the quality politics and in making offers of how to improve work. Personnel positively evaluated patient’s participation in the process of health care, though some members of the personnel still do not see a patient as an equal partner. Leaders highly estimate the importance of the patient’s participation, and doctors oppositely – lowly. Majority of the personnel is acquainted with the documents that regulate the quality system, and act according to them.
Conclusion. Personnel of the surgery departments not sufficiently participate in the implementation of
the quality system and not sufficiently understand the use of the quality system. It’s important to involve all personnel for successful implementation for quality system.
TURINYS
ĮVADAS... 6
1. SVEIKATOS PRIEŽIŪROS KOKYBĖ IR JOS GERINIMĄ UŽTIKRINANČIOS KOKYBĖS SISTEMOS... 8
1.1. Sveikatos priežiūros kokybės samprata... 8
1.2. Sveikatos priežiūros kokybės politika Lietuvoje ... 12
1.3. Kokybės sistema sveikatos priežiūroje ... 14
1.3.1 Visuotinės kokybės vadybos metodų taikymas sveikatos priežiūroje ... 14
1.3.2. Kokybės sistemos samprata ... 18
1.3.3. Kokybės sistemos kūrimas ir diegimas sveikatos priežiūros organizacijoje... 23
1.4. Sveikatos priežiūros kokybės gerinimo patirtis Lietuvoje ... 28
1.5. Sveikatos priežiūros kokybės gerinimo patirtis užsienyje ... 31
2. DARBUOTOJŲ POŽIŪRIO Į KOKYBĖS SISTEMOS DIEGIMĄ TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA... 34
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 37
3.1. Respondentų socialinė demografinė charakteristika ... 37
3.2. Darbuotojų požiūrio į kokybės sistemos diegimą analizė... 41
3.2.1. Darbuotojų dalyvavimo kokybės sistemos diegime lygis ... 41
3.2.2. Darbuotojų požiūris į paciento dalyvavimą sveikatos priežiūros teikimo procese ... 49
3.2.3. Darbuotojų požiūris į pagrindinius jų darbo procesą aprašančius kokybės sistemos dokumentus ... 53
3.2.4. Darbuotojų savo atliekamo darbo kokybės vertinimas, aktyvumas darbe bei pasitenkinimas darbu... 61
IŠVADOS... 65
LITERATŪRA... 67
SANTRUMPOS
ISO – Tarptautinė standartų organizacija
KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos NKG – Nuolatinis kokybės gerinimas
PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija SAM – Sveikatos apsaugos ministerija
VMAI – Valstybinė medicininio audito inspekcija VKV – Visuotinė kokybės vadyba
ĮVADAS
Sveikatos priežiūra Europos Sąjungoje ir kitose Europos šalyse nuolat yra politinių institucijų ir politikų akiratyje, nes visuomenės ir jos narių sveikata – tai ne tik medicininė ir socialinė, bet ekonominė ir politinė problema. Daugelyje Europos šalių nuolat vyksta sveikatos priežiūros sistemų reformos. Jos vyksta dėl to, kad tų šalių gyventojų, politikų ir sveikatos priežiūros sistemos bei jos organizacijų vadovų netenkina esama padėtis sveikatos priežiūros finansavimo, organizavimo bei paslaugų teikimo prasme [34,48].
Sveikatos priežiūros kokybei ir jos užtikrinimui bei gerinimui visame pasaulyje skiriamas didelis dėmesys. Rūpestį kelia sveikatos priežiūros prieinamumas ir tęstinumas, klinikinis veiksmingumas, pacientų sauga, priežiūros efektyvumas ir kiti priežiūros kokybės komponentai [41].
Sveikatos priežiūros kokybei didelį dėmesį skiria tokios tarpvyriausybinės organizacijos, kaip Europos Taryba, Europos Komisija ir PSO Europos regioninis biuras bei įvairios tarptautinės nevyriausybinės organizacijos (Europos sveikatos priežiūros kokybės draugija, Europos kokybės organizacija, Europos kokybės vadybos fondas ir kt.).
Sveikatos priežiūros kokybė ir jos gerinimą užtikrinančios kokybės sistemos – pagrindinė organizacijų veiklos sritis vykstant reformoms. Sveikatos priežiūra nuolat brangsta, o jos finansavimas adekvačiai didėti negali [39]. Brangios medicinos technologijos ir vaistai reikalauja didelių išteklių, kurių trūksta. Auga pacientų poreikiai ir lūkesčiai sveikatos priežiūrai, sveikatai ir gyvenimo kokybei. Kokybiška sveikatos priežiūra padeda organizacijoms geriau patenkinti pacientų poreikius, taupyti išteklius, išlaikyti esamus ir pritraukti naujus pacientus, išlikti ir vystytis.
Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigose kokybės vadybos sistemos pradėtos diegti palyginti neseniai. LR Sveikatos apsaugos ministerija 1994 metais parengė Sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo programą pagal PSO programą ,,Sveikata visiems – 2000 – aisiais“. Programa orientuota į materialinį sveikatos sistemos aprūpinimą bei darbuotojų ir organizacijų veiklos kokybės gerinimą [8].
1998 metais buvo parengta nauja šios programos redakcija. Pirmas žingsnis pradedant paslaugų kokybės vertinimą ir kokybės sistemų diegimą buvo Sveikatos apsaugos ministerijos 1998 metų spalio 6 dienos įsakymas Nr. 571 ,,Dėl lokalaus medicininio audito nuostatų”. Svarbus dokumentas, kuriame akcentuojama kokybės vadybos metodų diegimo sveikatos priežiūros paslaugų sektoriuje svarba bei numatyti paslaugų kokybės gerinimo tikslai, uždaviniai ir priemonės yra 2002 metais SAM patvirtinta ,,Sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo koncepcija”.
Paskutiniu metu buvo išleisti du svarbūs dokumentai, privertę sveikatos priežiūros įstaigų vadovus ir darbuotojus atkreipti daugiau dėmesio į pacientą bei susirūpinti teikiamų paslaugų kokybe. Tai Sveikatos priežiūros kokybės 2005 – 2010 m. programa, kurios pagrindiniai tikslai - orientuoti
sveikatos priežiūrą į pacientų ir visuomenės poreikius bei tobulinti sveikatos priežiūros kokybės vadybą ir atnaujintas Lietuvos Respublikos Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas.
Įgyvendinant kokybės sistemas pagrindinis vaidmuo tenka įstaigoms ir jų vadovams. Didelė dalis sėkmės priklauso nuo pačių sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojų.
Problema. Paprastai sveikatos priežiūros personalas, ypač medikai profesionalai nenori priimti
pokyčius ir nenoriai juos vykdo. Tai suprantama – pokyčiai kaip taisyklė didina darbo krūvį ir atsakomybę. Be to kiekvienas darbuotojas, ypač medikas profesionalas personalinį veiklos ir rezultatų įvertinimą, apsirikimo ar klaidos registravimą vertina kaip pasikėsinimą į jo profesinės veiklos laisvę [17]. Chirurginiuose skyriuose diegti kokybės sistemą sudėtingiau, nes čia didesnis darbo intensyvumas, atliekama daug intervencinių procedūrų, daugiau nenumatytų situacijų, didesnė rizika pacientams ir personalui. Dėl minėtos darbo specifikos, šių skyrių darbuotojai naujovių diegimą priima sunkiau ir dažnai tai vertina kaip papildomai jiems užkrautą darbą. Taigi, viena iš didžiausių kliūčių diegiant ir įgyvendinant kokybės sistemą chirurginiuose skyriuose galėtų būti darbuotojų pasipriešinimas ir kokybės sistemos teikiamos naudos nesupratimas.
Pasirinkto darbo tema ,,Darbuotojų požiūris į kokybės sistemos diegimą ligoninėje ”yra aktuali siekiant gerinti įstaigos teikiamų paslaugų kokybę. Remiantis darbuotojų požiūriu į kokybės sistemos diegimą, galima išspręsti jos įgyvendinimo sunkumus.
Darbo tikslas: ištirti KMUK chirurginio profilio skyrių darbuotojų požiūrį į kokybės sistemos diegimą.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti darbuotojų dalyvavimo kokybės sistemos diegime lygį ir požiūrį į paciento dalyvavimą sveikatos priežiūros teikimo procese.
2. Nustatyti darbuotojų požiūrį į pagrindinius jų darbo procesą aprašančius kokybės sistemos dokumentus.
3. Pateikti rekomendacijas, kaip palengvinti kokybės sistemos įgyvendinimą KMUK chirurginiuose skyriuose.
Tyrimo metodai:
1. Naujausios Lietuvos ir užsienio mokslinės literatūros bei įstatymų analizė.
2. Anoniminė anketinė KMUK chirurginio profilio skyrių vadovų, gydytojų ir slaugytojų apklausa.
3. Duomenų analizei buvo panaudota programinis duomenų paketas SPSS 12,0 skirtas duomenų statistiniam apdorojimui. Duomenų palyginime statistinis reikšmingumas buvo tikrinamas χ2 kriterijumi. Rezultatai laikomi statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.
1. SVEIKATOS PRIEŽIŪROS KOKYBĖ IR JOS GERINIMĄ UŽTIKRINANČIOS KOKYBĖS SISTEMOS
1.1. Sveikatos
priežiūros kokybės samprata
Organizacijai orientuojantis į kokybės vadybą, kokybės koncepcija tampa ypač aktuali, nes nuo jos priklauso kokybės vadybos diegimas organizacijoje, organizacijos kultūros kūrimas, įtaka darbuotojams, o taip pat organizacijos sėkmingas vystymasis. Pagrindinė Visuotinės kokybės vadybos (VKV) koncepcijos dalis - kokybės sąvoka.
Literatūroje pateikiama labai daug ir įvairių kokybės apibrėžimų. Kokybę skirtingai apibrėžia kiekvienas ekspertas, be to, kokybės apibrėžimas priklauso ir nuo vartotojų:
• Kokybė yra numatomas pastovumo ir patikimumo laipsnis, esant žemiems kaštams, ir tinkantis rinkai (Deminga‘s, ).
• Kokybė yra atitikimas reikalavimams (Crosby‘s, 1979).
• Kokybė - objekto savybių visuma, įgalinanti jį tenkinti išreikštus ir numatomus poreikius [28]. Taigi, kokybė apibūdinama kaip vartotojų lūkesčių viršijimas. Taikant Visuotinės kokybės vadybos principus sveikatos priežiūroje, dauguma regi paciento pasitenkinimą kaip vieną iš trijų kokybės aspektų [31]:
• Paciento kokybė - ar paslauga suteikia pacientams tai ko jie nori.
• Profesionalo kokybė - paslaugos atitikimas poreikiams, medicinos technikos bei procedūrų naudojimo tinkamumas.
• Vadybos kokybė - tai efektyviausių procedūrų ir resursų (žmonių, laiko, finansų) naudojimas remiantis įstatymais bei aukštesniųjų instancijų direktyvomis.
Paslaugų kokybę iš esmės apsprendžia įstaigos konkurencingumas paslaugų ir pacientų rinkose. Konkurencija tarp organizacijų dėl pacientų yra pagrindinis kokybės gerinimo akstinas.
Sveikatos priežiūros paslaugų rinka turi savitumų [17]: • potencialūs pacientai yra visi žmonės;
• pacientai už suteiktas paslaugas nemoka tiesiogiai pinigais (išskyrus retus atvejus); • sveikatos priežiūros paslaugų kainų nereguliuoja tiesiogiai pati rinka;
• sveikatos priežiūros paslaugos pacientų dažniausiai vertinamos remiantis subjektyviais kriterijais;
Pastaruoju metu apie sveikatos priežiūros kokybę daug kalbama, nemažai rašoma, tačiau iki šiol šalyje nėra sveikatos priežiūra suinteresuotų šalių (pacientų, paslaugų teikėjų, paslaugų finansuotojų, politikų ir kt.) vieningo supratimo apie tai, kas yra sveikatos priežiūros kokybė, kokios jos sudedamosios dalys, kaip ją galima būtų matuoti ir palyginti, kokie veiksniai lemia gerą ir nepakankamai gerą kokybę, kokiais metodais ją galima užtikrinti [27].
Mokslinėje literatūroje galima rasti daugybę sveikatos priežiūros kokybės apibrėžimų. Visi jie yra panašūs. JAV Medicinos institutas pasiūlė apibrėžimą, kuris išsamiai atspindi įvairias sveikatos priežiūros kokybės dimensijas [6]:
,,Sveikatos priežiūros kokybė - tai laipsnis, kuriuo sveikatos priežiūros paslaugos,
atitinkančios šiuolaikines profesines žinias, asmenims ir visuomenei padidina pageidaujamų sveikatos rezultatų tikimybę“.
Šiame apibrėžime:
- sveikatos priežiūros paslaugos: apima ligų prevencijos, sveikatos stiprinimo, gydymo,
reabilitacijos ir kt. paslaugas, kurias teikia įvairūs sveikatos priežiūros specialistai įvairiose sveikatos priežiūros įstaigose.
- asmenys ir visuomenė: svarbi ne tik atskiro asmens sveikatos priežiūros kokybė, bet ir visos sveikatos priežiūros sistemos kokybė: ar visiems gyventojams yra prieinama jiems reikalinga sveikatos priežiūra, ar gerėja jų sveikata.
- pageidaujami sveikatos rezultatai - tai sveikatos priežiūros ir jos poveikio sveikatai tikslas, kurio siekiama pacientą informavus apie galimas alternatyvias sveikatos priežiūros intervencijas ir galimus rezultatus. Ši sąvoka apima ir pacientų pasitenkinimą sveikatos priežiūra.
- didesnė palankių rezultatų tikimybė reiškia, kad kokybė nėra tapati teigiamiems rezultatams. Nepaisant geros priežiūros rezultatai gali būti blogi, ir priešingai - pacientai gali pasveikti, net blogai prižiūrimi. Tikimybė - nežinomas sveikatos priežiūros aspektas, todėl vertinant kokybę, reikia atkreipti dėmesį ir į priežiūros procesą, ir į jo rezultatus.
- dabartinės profesinės žinios pabrėžia, kad sveikatos priežiūros specialistai turi teikti sveikatos priežiūros paslaugas, atitinkančias nuolat kintančius šiuolaikinio medicinos mokslo teorijos ir praktikos pasiekimus.
Mokslinėje literatūroje išskiriamos įvairios sveikatos priežiūros kokybės dimensijos. Svarbiausios iš jų [6]:
- Orientacija į pacientą. Sveikatos priežiūra turi būti pritaikyta pagrįstiems ir menamiems
paciento poreikiams patenkinti, gerbiant paciento vertybes (jo lūkesčius ir prioritetus). Sveikatos priežiūra turi būti koordinuota ir integruota veikla. Turi būti sudarytos sąlygos visa reikalinga informacija apie pacientą naudotis visiems sveikatos priežiūros paslaugas teikiantiems specialistams tiek toje pačioje sveikatos priežiūros įstaigoje, tiek kitose, išsaugant šios informacijos
konfidencialumą. Svarbu, kad pacientai būtų tinkamai informuoti ir jiems būtų sudarytos sąlygos aktyviai dalyvauti priimant sprendimus dėl jų sveikatos priežiūros. Sveikatos priežiūros specialistas ir pacientas turi bendrauti ir bendradarbiauti pacientui suprantama kalba. Pageidautina, kad priimant sprendimus, dalyvautų paciento šeimos nariai ir draugai.
- Saugumas (sauga). Sveikatos priežiūra turi būti saugi: ji turi būti nepertraukiama, tęstinė.
Sveikatos priežiūros sistema turi būti saugi ir joje dirbantiems darbuotojams.
- Prieinamumas. Sveikatos priežiūra turi būti prieinama visiems žmonėms, nepriklausomai nuo
rasės, tikėjimo, lyties, kalbos, politinių, geografinių, ekonominių, socialinių, organizacinių ir kitų veiksnių.
- Paslaugų teikimas laiku. Sveikatos priežiūros paslaugos turi būti suteiktos laiku bei efektyviai
naudojant sveikatos priežiūros specialistų darbo laiką.
- Veiksmingumas. Sveikatos priežiūra turi būti pagrįsta moksliniais įrodymais. Tai padeda
išvengti neefektyvios, nepakankamos netinkamos sveikatos priežiūros. Moksliniai įrodymai reiškia klinikinius mokslinius tyrimus, kuriais vertinamas diagnostinių tyrimų tikslumas, prevencinių ir gydymo priemonių veiksmingumas ir saugumas. Klinikinė patirtis - sugebėjimas pritaikyti klinikinius įgūdžius ir patirtį individualiai paciento būklei įvertinti, diagnozei nustatyti ir parinkti jam tinkamas sveikatos priežiūros priemones, įvertinus individualią riziką ir naudą bei atsižvelgiant į paciento asmenines vertybes ir lūkesčius.
- Efektyvumas. Sveikatos priežiūros paslaugos turi būti teikiamos racionaliai ir efektyviai
naudojant turimus išteklius, siekiant didžiausios naudos pacientui.
Šiomis kokybės dimensijomis paremti sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo tikslai.
Kokybės užtikrinimo sąvoka per laiką pakito iš pagrindų – nuo įsitikinimo, jog visiškai negali būti užtikrinta iki supratimo, jog ją privalu nuolatos tobulinti. Kaip procesas, jis gerai žinomas versle ir pramonėje, bet sveikatos priežiūroje, apie kokybės užtikrinimą imta kalbėti tik pastaraisiais metais [17].
Sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimas apima bet kokią veiklą, kuri vykdoma, norint pagerinti sveikatos priežiūrą. Į kokybės užtikrinimą įeina trys pagrindinės veiklos: kokybės
apibrėžimas, kokybės matavimas ir kokybės gerinimas, kurios turi vykti koordinuotai. Kokybę
galima apibrėžti, panaudojant aiškius laukiamus teikiamos sveikatos priežiūros veiklos kokybės apibrėžimus arba kokybės standartus, kurie turėtų atspindėti įvairias sveikatos priežiūros kokybės dimensijas. Tai gali būti klinikinės praktikos rekomendacijos, gydymo protokolai, procedūros, įvairūs priežiūros rezultatų rodikliai ar pan. Kokybės standartai yra būtina sąlyga kokybei matuoti, stebėti ir gerinti. Kokybei gerinti naudojami įvairūs kokybės vadybos metodai ir principai, siekiant nustatyti sisteminius trūkumus ir pagerinti sveikatos priežiūros procesus. Todėl svarbu parinkti sveikatos
priežiūrai tinkamus kokybės gerinimo metodus, mechanizmus (įrankius) ir metodikas bei tinkamai juos pritaikyti [27].
Kokybė yra santykinis terminas - tai santykis tarp nustatytų idealų ir faktinės veiklos, t.y. santykis tarp idealios įsivaizduojamos veiklos ir faktinio tos veiklos įgyvendinimo. Šiam santykiui numatyti reikia apibrėžti ar nustatyti idealus ir aprašyti ar matuoti faktinę veiklą. Taigi sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimas apjungia du skirtingus vienas kitą papildančius procesus - kokybės vertinimą ir kokybės gerinimą. Be kokybės vertinimo neįmanomas kokybės gerinimas, o kokybės vertinimas be tolimesnio gerinimo yra betikslis. Tam turi būti nustatyti ir apibrėžti veiklos idealai kaip kriterijai, veiklos rekomendacijos, kuriuos būtų galima matuoti, panaudojant atitinkamus matavimo metodus per rodiklius, standartus ir pan. Tokiu būdu matuojant galima įvertinti faktinę veiklą ir ją palyginti su įsivaizduojamu idealu [49].
Paslaugų ir kitų produktų gamybos skirtumai ir ypatumai lemia, kad paslaugų kokybę užtikrinti yra sunkiau nei kitų produktų. Sunkiau ją ir įvertinti.
Vertinant ir gerinant sveikatos priežiūros paslaugų kokybę, vertinami ir veikiami trys jos lygiai: struktūra, procesas ir rezultatai [10].
A. Donabedianas pasiūlė šiuos kokybės vertinimo kriterijus (žr. 1 lentelė):
Struktūra (sąnaudos). Žmonių, finansiniai, techniniai ištekliai (investicijos): kaip šie ištekliai paskirstomi laiko ir vietos aspektu pagal visuomenės poreikius (prieinamumas), nešališkumas paskirstant sąnaudas ir nauda (teisingumas).
Procesas (veiksmai): kaip šie ištekliai panaudojami (valdymas): ekonomiškas laiko ir išteklių naudojimas (efektyvumas), rizikos mažinimas (saugumas), mokslo įrodymais pagrįsta praktika (tinkamumas), orientuota į pacientą sveikatos priežiūra (tęstinumas, tolygumas), visuomenės informavimas (pasirinkimas, skaidrumas, atskaitingumas).
Rezultatai (produkcija): visuomenės sveikata (pagerėjimas), klinikiniai rezultatai (realusis veiksmingumas), pacientų, visuomenės ir sveikatos priežiūros darbuotojų lūkesčių patenkinimas (pasitenkinimas), už pinigus gauta nauda (sąnaudos-nauda).
1 lentelė Sveikatos priežiūros kokybės matmenys (pagal A. Donabedianą)
Struktūros indikatoriai Proceso indikatoriai Pasekmių indikatoriai
Resursai Personalas Įranga Patalpos Informacinės sistemos Prevencinė priežiūra Diagnozė Gydymas Reabilitacija
Paciento informavimas ir mokymas
Sveikatos būklė Priežiūros rezultatai Paciento gerovė
Paciento pasitenkinimas
Šie visi trys komponentai tarpusavyje glaudžiai susiję. Rezultatas veikia ir keičia procesą, visa tai atsiliepia struktūrai.
Taigi, sveikatos priežiūros kokybė apima tokius strateginius aspektus [17]:
• sveikatos priežiūros kokybė geriau tenkina pacientų poreikius ir jų lūkesčius sveikatos priežiūrai;
• sveikatos priežiūros kokybė yra sisteminis, visapusiškas, tęstinis procesas, orientuotas į paciento poreikius;
• sveikatos priežiūros kokybės tikslas neapsiriboja tik geresnės pacientų sveikatos siekiu, jis apima ir gyvenimo kokybę;
• sveikatos priežiūros kokybė grindžiama nuolatiniu tiek medikų profesionalų, tiek ir pacientų mokymusi;
• sveikatos priežiūros kokybė taupo išteklius ir sudaro galimybes juos reinvestuoti.
1.2. Sveikatos priežiūros kokybės politika Lietuvoje
Lietuvoje, ypač pastaruoju metu, sveikatos priežiūros kokybei skiriamas nemažas dėmesys. Kaip ir daugelyje pasaulio šalių, atskiri sveikatos priežiūros kokybės komponentai (dimensijos) yra reglamentuoti specialiuosiuose teisės aktuose, reglamentuojančiuose sveikatos politikos planavimą ir įgyvendinimą. Nors ir yra parengti ir patvirtinti sveikatos priežiūros kokybės reglamentuojantys būtini esminiai teisės aktai, tačiau dalis teisės aktų nuostatų įgyvendinamos neefektyviai ar netolygiai, nereti teisės aktų nuostatų tarpusavio prieštaravimai, kai kurios teisės aktų nuostatos yra moraliai pasenusios. Atkreiptinas dėmesys į tai, kad yra nepakankamai koordinuojama sveikatos priežiūros dalyvių veikla kokybei gerinti tiek nacionaliniame, tiek vietiniame lygmenyse. Lietuvoje iki šiol nėra suformuoto vieningo supratimo apie sveikatos priežiūros kokybę, nacionaliniu lygiu aptarto ir sutarto sisteminio požiūrio į sveikatos priežiūros kokybės vadybą, šios srities terminijos [27].
Būtinybė nuolat gerinti sveikatos priežiūros paslaugų kokybę akcentuojama iš esmės visuose strateginiuose sveikatos priežiūros sistemos ir viso Lietuvos ūkio tolimesnio vystymo dokumentuose – Nacionalinėje sveikatos koncepcijoje, Lietuvos sveikatos programoje, Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2004-2008 m. programoje, Valstybės ilgalaikės raidos strategijoje.
III Nacionalinėje sveikatos politikos konferencijoje buvo teigiama, kad pastaraisiais metais ypač domimasi sveikatos priežiūra, nes didėja išlaidos šiai sričiai, o ištekliai, skiriami sveikatos apsaugai, ne visada panaudojami optimaliai. Todėl stengiamasi ieškoti būdų kaip veiksmingiau panaudoti turimus resursus. Be to sveikatos apsaugai keliami vis didesni reikalavimai: sunkiau patenkinti poreikius, susijusius su lėtinėmis ligomis dėl ilgėjančio gyventojų amžiaus; brangių
technologijų įdiegimas; visuomenė daugiau tikisi iš sveikatos priežiūros, nes yra geriau informuota sveikatos klausimais [49].
Esant tokiai padėčiai nuolat vyksta reformos Europoje, o vienu iš prioritetų tampa sveikatos priežiūros kokybė. Reformos eigoje formuojasi nauji pacientų ir medicinos darbuotojų santykiai, dėl to atsiranda konkurencija tarp paslaugų teikėjų. Todėl kokybės problema tampa aktuali sveikatos apsaugos sistemos organizacijoms [15].
Lietuvoje vykstančios reformos – tai pastangos neatsilikti nuo Europos. Strateginiai Lietuvos dokumentai ruošiami remiantis PSO rekomendacijomis. 1998 metais priimtame PSO Europos regioninio biuro dokumente ,,Sveikata – 21“ (Sveikatos visiems politika PSO Europos regionui – 21 tikslas XXI amžiui) nemažas dėmesys skiriamas sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimui. Šio dokumento 16 tikslas orientuotas į rezultatus, kaip galutinį kokybės matą: ,,iki 2010 metų šalys narės
turi užtikrinti, kad sveikatos sektorius, nuo gyventojų reikmėmis paremtų programų iki individualios ligonio priežiūros klinikiniame lygmenyje, bus orientuotas į sveikatos priežiūros rezultatus“ [44].
2002 m. Sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo koncepcijoje numatyti pagrindiniai tikslai kokybės srityje: kokybės skatinimas ir kokybės gerinimo priemonių taikymas, kokybės vadybos metodų tobulinimas ir propagavimas, kokybės infrastruktūros kūrimas ir plėtojimas, kvalifikuoto sveikatos priežiūros vadybos personalo rengimas ir tobulinimas [25].
Sveikatos sistemos įstatyme 53 straipsnyje numatytas ir 1998-10-06 Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr.571 reglamentuotas lokalaus medicininio audito sveikatos priežiūros įstaigose įgyvendinimas susiduria su daugeliu sunkumų: trūksta metodinių konsultacijų ir pagalbos, žinių kokybės vadybos klausimais, kokybės standartų, o ypatingai sveikatos priežiūros specialistų motyvacijos dalyvauti šioje sveikatos priežiūros gerinimo veikloje.
Siekiant įgyvendinti Sveikatos priežiūros kokybės koncepcijoje numatytus tikslus, 2004 m. buvo patvirtinta Sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo 2005-2010 m. programa. Programoje ypatingas dėmesys skiriamas svarbiausiems ir aktualiausiems šiuo metu Lietuvai šiems sveikatos priežiūros kokybės aspektams: sveikatos priežiūros saugumui, prieinamumui, tęstinumui ir tinkamumui.
Šioje programoje nurodoma viena iš esminių probleminių sričių kokybės srityje – nepakankama sveikatos priežiūros kokybės vadyba ir keliami tokie uždaviniai [27]:
• ugdyti sveikatos priežiūros žmonių išteklių administracinius sugebėjimus sveikatos priežiūros kokybės vadybos srityje;
• skatinti mokslo įrodymais ir technologijų vertinimu pagrįstų sprendimų sveikatos priežiūroje priėmimą;
• gerinti mokslo ir praktikos sąsają bei tarptautinį bendradarbiavimą kokybės vadybos srityje; • sukurti ir įdiegti informacinę sistemą sveikatos priežiūros reikmėms;
• tobulinti išorės ir vidaus sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo sistemas.
Sveikatos priežiūros kokybės gerinimo būdus galima suskirstyti į vidinius ir išorinius.
Lietuvoje kol kas vyrauja išoriniai sveikatos priežiūros kokybės reguliavimo mechanizmai. Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymas ir poįstatyminiai aktai nustato sveikatos priežiūros įstaigų veiklos, jos valstybinio reguliavimo pagrindus, reikalavimus struktūrai, privalomam licencijavimui ir savanoriškam akreditavimui bei kitas kontrolės priemones, valdymo ir finansavimo ypatumus, investicinių lėšų naudojimą sveikatos priežiūros paslaugų asortimentui plėsti, prieinamumui ir kokybei (tinkamumui) gerinti [23].
Gydytojo medicinos praktikos įstatymas ir poįstatyminiai aktai nustato gydytojų teisės verstis medicinos praktika įgijimo ir įgyvendinimo sąlygas, licencijų išdavimo, įregistravimo, perregistravimo, sustabdymo ir panaikinimo tvarką bei gydytojų pagrindines profesines teises, pareigas ir atsakomybę ir apibrėžia reikalavimus medicinos praktikos kokybei užtikrinti.
Sveikatos priežiūros įstaigų ir sveikatos sistemos įstatymai numato, kad šalyje galima naudoti tik aprobuotas ir (ar) leistas naudoti diagnostikos ir gydymo metodikas. Draudžiama naudoti neįvertintas ar neaprobuotas sveikatos priežiūros technologijas. Tačiau šis reikalavimas taikomas tik medicininei įrangai, aprobuojant medicininę aparatūrą ir sudarant medicinos įrangos registrą [22, 23].
Išorinį sveikatos priežiūros kokybės vertinimą ir kontrolę vykdo daug institucijų: Valstybinė medicininio audito inspekcija prie SAM, Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba prie SAM, Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūrai tarnyba prie SAM, Lietuvos bioetikos komitetas prie SAM, Valstybinė ir teritorinės ligonių kasos. Kadangi nėra vieningų kokybės standartų ir rodiklių, trūksta veiklos koordinavimo, išorinio kokybės vertinimo institucijų gausa sveikatos priežiūros įstaigoms apsunkina gana skirtingų šių institucijų reikalavimų vykdymą. O ir pats vertinimas be standartų ir rodiklių tampa neefektyvus.
Kol nėra apibrėžtų kokybės standartų ir rodiklių kokybei vertinti, lyginti, stebėti ir gerinti, pacientai neturi galimybės pasirinkti sveikatos priežiūros įstaigos, vadovaudamiesi informacija apie teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų kokybę.
1.3. Kokybės sistema sveikatos priežiūroje
1.3.1 Visuotinės kokybės vadybos metodų taikymas sveikatos priežiūroje
Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigos, išgyvendamos esminių pertvarkymų laikus, ieškojo ir tebeieško būdų, kaip išlikti siaurėjančioje medicinos paslaugų teikėjų rinkoje, esant nelygiavertėms
konkurencinėms sąlygoms. Pažangiausi vadovai atkreipė dėmesį į spartų kokybės idėjų plitimą tarp šalies pramonės įmonių, padėjusį organizacijoms sėkmingai konkuruoti sparčiai besikeičiančio verslo sąlygomis.
Pažangūs valdymo metodai, gerai žinomi pasaulinėje praktikoje, atėjo iš pramonės įmonių patirties ir ilgą laiką nebuvo taikomi paslaugų sferoje. Tarptautiniai kokybės vadybos standartai, Visuotinės kokybės vadybos idėjos rado savo vietą paslaugas teikiančiose organizacijose, įsigaliojus naujam EN ISO 2000:9001 kokybės vadybos standartui.
Visuotinės kokybės vadyba (VKV) – tai į kokybę orientuotos organizacijos vadovavimo būdas, pagrįstas visų jos narių dalyvavimu, siekiant ilgalaikės sėkmės tenkinant klientą ir naudos visiems organizacijos nariams bei visuomenei [21, 28].
VKV – tai tarsi kelionė į tobulumą, kai kiekvienas organizacijos narys orientuotas į nepertraukiamą proceso tobulinimą, nukreiptą į vartotojo pasitenkinimo didinimą. Pagal ISO 9000 – VKV yra nesibaigiančio tobulinimo filosofija [8]. VKV kartais vadinama nuolatiniu kokybės gerinimu (NKG).
Visuotinės kokybės vadyba, kurios ištakos yra iš Japonijos pramonės (pradžia 1950-ieji), sveikatos apsaugos sistemoje buvo pradėta taikyti tik 1990 metais. Janušonis V. (2000) teigia, jog diegiant kokybės sistemas, sveikatos apsaugos organizacijoms, kaip ir kitoms organizacijoms, turėjo įtakos visuotinės kokybės valdymo koncepcijos vystymasis.
Apibendrinant įvairių autorių nuomones, išskiriami trys svarbiausi VKV principai: orientacija į vartotojus, nuolatinis veiklos tobulinimas ir visuotinis dalyvavimas [8].
Svarbiausias VKV principas – orientacija į vartotojus remiasi aksioma, jog vartotojų poreikių tenkinimas yra organizacijos ilgalaikės sėkmės pagrindas. Norint tai pasiekti, reikia sugebėti greitai reaguoti į kintančius vartotojų poreikius ir koncentruoti ribotus išteklius veikloje, kuri juos tenkintų.
Orientacija į vartotojus apima [42]: • vartotojų lūkesčių išsiaiškinimą;
• jų paskleidimą organizacijoje siekiamų tikslų pavidalu; • garantiją, kad tie tikslai visada pasiekiami;
• kontaktų su vartotojais palaikymą;
• supratimą, kad vartotojų lūkesčiai niekada nebūna statiški.
Sveikatos priežiūros paslaugų vartotojas yra pacientas. Būtina įtraukti pacientą ir visuomenę į sveikatos priežiūros paslaugų planavimą, teikimą ir vertinimą, užtikrinant paciento teisę gauti informaciją, pateikiamą jam suprantama forma ir reikalingą priimant sprendimus dėl savo sveikatos priežiūros bei galimybę suteikti grįžtamąjį ryšį apie gautas paslaugas [27].
Sveikatos priežiūros paslaugos Lietuvoje didžiąja dalimi yra finansuojamos iš ligonių kasų. Ir nors ligonių kasas lėšos pasiekia iš mokesčių mokėtojų, tačiau sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų
atžvilgiu atrodo, kad už paslaugas moka ne pats pacientas, o ligonių kasa. Tai sudaro prielaidas manyti, kad sveikatos priežiūros paslaugos vartotojas yra ligonių kasa, kuri už tas paslaugas sumoka, o ne pacientas. Be to, sveikatos priežiūros įstaigoms sudarant sutartis su ligonių kasomis nėra atsižvelgiama į teikiamų paslaugų kokybę, paslaugų mastas yra centralizuotai planuojamas vyriausybinėse institucijose, neatsižvelgiant į pacientų poreikius, sveikatos priežiūros įstaigų pasiruošimą ir gebėjimą teikti vienokias ar kitokias sveikatos priežiūros paslaugas. Būtina suvokti, kad sveikatos priežiūros paslaugos vartotojas yra pacientas, kad jo poreikių patenkinimas pačiu geriausiu būdu yra naudingas paslaugas teikiančiai organizacijai, kad pasirinkdamas kitą sveikatos priežiūros įstaigą pacientas su savimi ,,išsineša“ ir jo gydymui skirtas lėšas [45].
Iki šiol tarp sveikatos priežiūros specialisto ir paciento vyrauja susiformavęs paternalistinis santykis, nepripažįstantis pastarojo kaip aktyvaus ir lygiaverčio partnerio, jo vaidmens sveikatos priežiūros procese svarbos. Pacientas vis dar nėra pakankamai informuotas ir aktyvus sveikatos priežiūros dalyvis. Tai patvirtina Kauno medicinos universitete atlikto Utenos ir Kaišiadorių rajonų tyrimo, kuriuo buvo siekiama išsiaiškinti pacientų nepasitenkinimo sveikatos priežiūra priežastis, rezultatai: pacientų pasitenkinimą sveikatos priežiūros paslaugų kokybe didžiąja dalimi lemia geras, pagarbus, dėmesingas gydytojo elgesys su pacientu ir informacijos pacientui apie jo sveikatos priežiūrą suteikimas [1]. Lygiavertės partnerystės, tarpusavio bendradarbiavimo, pagarbaus bendravimo, komunikacijos abipusiai suprantama kalba ir aktyvaus paciento dalyvavimo priimant sprendimus principai pamažu keičia susiformavusių santykių tarp sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų ir šių paslaugų gavėjų stereotipus.
Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams klientas – pacientas turėtų būti [51]: • svarbiausias žmogus organizacijoje;
• asmuo, ne trukdantis darbui, bet esantis to darbo tikslu ;
• nuo medikų nepriklausomas, tai medikai priklauso nuo pacientų; • ne tas asmuo, su kuriuo galima ginčytis;
• asmuo, kuris medikams atneša savo norus.
Nuolatinis veiklos tobulinimas reiškia nuolatinį procesų stebėjimą ir nepaliaujamą jų
gerinimą, siekiant suteikti kokybiškas paslaugas. Paslauga – tai sveikatos priežiūros įstaigoje vykstančių procesų rezultatas, kuris yra nuo daugelio veiksnių priklausantis kintamasis. Kiekvienas procesas – tai vienų ar kitų kontrolės, vadovavimo ir organizavimo veiksmų nuoseklumas. Kiekvienam procesui siūloma nustatyti vadinamuosius pradinius reikalavimus (angl. input) ir galutinį rezultatą (angl. output). Principas gali būti įgyvendinamas procesų analizę, esminį procesų pertvarkymą, problemų sprendimus, pasikartojantį veiklų ciklą: planuok, daryk, tikrink, veik [42].
Visuotinis dalyvavimas – kiekvienas organizacijos narys turi būti efektyviai įtrauktas į
noru ir pasiryžimu, vystymosi vizijos sukūrimu, skatinimu bei kompensavimu, komandiniu darbu, darbuotojų mokymu.
Diegiant kokybės sistemas sveikatos priežiūros įstaigose paskirstoma atsakomybė: įstaigos vadovas pagal turimus resursus turi įgyvendinti, išlaikyti tinkamą kokybės sistemą nuolatinei įstaigos kokybei garantuoti, sekti, plėtoti, ir žymėti dokumentuose, kuri sudarytų sąlygas vykdyti kokybės politiką, tikslus ir uždavinius bei siekti ekonominio efektyvumo, o sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojai turi savo darbu užtikrinti, kad būtų pasiekti ligoninės steigėjo apibrėžti ir ligoninės vadovybės įgyvendinami kokybės uždaviniai [24].
Visuotinė kokybės vadybos koncepcija reikalauja, kad procese dalyvautų visi organizacijos elementai, t.y. galutinio produkto kokybė priklauso nuo kiekvieno, dalyvaujančio gamybos procese žmogaus, neatsižvelgiant į jo padėtį to proceso atžvilgiu.
Procesų elementų dalyviams galima suteikti prioritetus, tačiau jų eliminuoti negalima. Kad įtrauktume visus darbuotojus į VKV procesą, reikia pradėti nuo vadovo. Vadovas privalo sudominti, skatinti ir veikti visus darbuotojus taip, kaip jis pats elgiasi. Nuo jo pastangų ir norų žymia dalimi priklausys tai, ar VKV bus įdiegta ir sėkmingai pritaikoma organizacijoje ir ar ji bus priimta kiekvienam darbuotojui. Nuo aukščiausiojo lygio vadovo priklausys, ar VKV sistema bus pradėta diegti organizacijoje ir ar ši veikla bus efektyvi. Šiuo klausimu vadovai privalo sudominti savo pavaldinius, nes tai kiekvieno dirbančio organizacijoje reikalas [19].
Kiekvienas organizacijos narys turi žinoti, ką jis darys kitaip rytoj nei daro šiandieną. Vadovai turi parinkti, kaip darbas bus vykdomas VKV sąlygomis. Koks nepriklausomybės laipsnis bus suteiktas darbuotojui [5].
Vykdančios pokyčius organizacijos vadovai atsiduria labai sunkioje situacijoje. Jie privalo būti griežti personalui ir kontroliuoti, kad pokyčiai vyktų. Paprastai sveikatos priežiūros personalas, ypač medikai profesionalai nenori priimti pokyčius ir nenoriai juos vykdo. Tai suprantama – pokyčiai kaip taisyklė didina darbo krūvį, atsakomybę ir mažina darbo vietas. Be to, kiekvienas darbuotojas, ypač medikas profesionalas personalinį veiklos ir rezultatų įvertinimą, apsirikimo ar klaidos registravimą vertina kaip pasikėsinimą į jo profesinės veiklos laisvę. Medikai nemėgsta kompiuterizuotų ir suasmenintų darbo apskaitos ir kokybės programų, procedūrų, protokolų [17].
Tiek dideli, tiek maži pakeitimai organizacijoje bus efektyvūs, jei juos darbuotojai priims ir jeigu jie supras, kad pokyčiai sveikatos priežiūros organizacijoje, kaip ir kiekvienoje kitoje, yra būtini ir turi vykti nuolat, kad jie gerina paslaugų kokybę [5].
Visuotinės kokybės vadybos metodų taikymas sveikatos priežiūros organizacijose yra sudėtingas dėl šios srities specifiškumo. Ligonio gydymas ir priežiūra yra labiau kompleksiškesnis nei gamybos ar paslaugų organizacijų – tai yra reikia žymiai daugiau laiko, pastangų ir užsispyrimo, norint
šią veiklą išskirti į procesus, ir tuo labiau šiuos procesus aprašyti. Medicinos veikla yra ribojama daugybe išorinių norminių aktų, unikalių sveikatos priežiūros sistemos darbuotojų ypatybių.
Įvertinus visus veiksnius, tampa aišku, jog VKV greitai neįdiegsi, nes pagrindinis jos tikslas – pakeisti organizacijoje nusistovėjusius santykius, įpročius, požiūrį į darbinę veiklą. Šis uždavinys yra žymiai sudėtingesnis už technikos ir technologijos patobulinimus.
1.3.2. Kokybės sistemos samprata
Sveikatos apsaugos organizacijose egzistuoja ir kuriamos įvairios sveikatos kokybės sistemos. Kartais jos net taip nesivadina ir tarpusavyje panašios tik kai kuriais terminais.
Literatūroje kokybės sistema apibrėžiama įvairiai [51]:
• kokybės sistema - tai organizacijos struktūra, pareigos (atsakomybės), procedūros, procesai ir ištekliai kokybės vadybai įgyvendinti (ISO 8402, 1986);
• kokybės sistema – tai užduočių, metodų (priemonių) ir lėšų sistema, kuri naudojama organizacijoje patenkinti klientų (vidaus ir išorės) lūkesčius (van Ekert’as, 1995);
• kokybės sistema – tai sutartinė operatyvaus darbo struktūra, apimanti žmones ir gamybą, dokumentuota efektyviose ir integruotose techninėse ir vadybinėse procedūrose. Pastarosios yra reikalingos koordinuoti darbuotojų veiksmus, kontroliuoti įrenginius bei valdyti informaciją ir tuo patenkinti vartotoją ir užtikrinti ekonominį efektyvumą (Freigenbaum’as,1983).
Kokybės sistemos apibrėžimai apibūdina kokybės funkcijas organizacijoje: kokia turi būti veikla, uždaviniai, pareigos, kaip visa tai koordinuoti ir kokiomis priemonėmis. Paprastai kokybės sistema gali būti suprantama, kaip vadybos ir kontrolės veiksmų kurie atspindi kokybės aspektus ir charakteristikas, visuma. Svarbi vadybinė veikla įstaigos kokybės politikos formavimas, orientuotas į kokybės charakteristikas, kontrolės įgyvendinimą, monitoravimą ir tobulinimo veiksmus. Kontrolė, monitoravimas ir tobulinimas garantuoja, kad veikla bus vykdoma taip, kaip užsibrėžta [51].
Ligoninės kokybės sistema – tai jos struktūros, proceso bei rezultatų, susijusių sisteminiais ryšiais valdoma visuma, leidžianti teikti kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas, priimtinas paslaugų užsakovams ir gavėjams.
Ligoninės kokybės sistemą sudaro tokios posistemės [17]: • struktūra; • procesai; • ištekliai; • produktai (paslaugos); • auditas.
Ligoninės organizacinę struktūrą sudaro patalpos, žmonės, technologinė įranga, įrankiai.
Pagal L.A. Lies (1997) organizacinė sistema grindžiama darbo pasidalijimu, specializacija, įgaliojimų delegavimu, jungiamosiomis grandimis, kontrole. Ligoninės struktūros kokybė sudaro kokybės sistemos pagrindą.
Apie ligoninės organizacinės struktūros kokybę galima kalbėti tik tada, kai bus pasiekta ir žmonių, ir jų darbo įrankių, ir jų darbo sąlygų kokybė. Neturint pacientų sveikatos priežiūrai tinkamų patalpų, šiuolaikinių technologijų, būtinos įrangos, kvalifikuoto medicinos personalo neįmanoma suformuoti veiklios ir efektyvios organizacinės struktūros. Atskirai paimta kokybė, pavyzdžiui medicinos personalo, negali apspręsti visos organizacijos struktūros kokybės. Net ir labai kvalifikuotas personalas, neturėdamas gerų darbo įrankių negalės suteikti pacientui kokybišką paslaugą. Kita vertus, jei įstaiga turi naujas technologijas, gerus darbo įrankius, tačiau personalas nesugeba pilnai panaudoti visų jų galimybių – paslaugų kokybė bus prasta. Norint pasiekti reikiamą struktūros kokybę nepakanka tobulinti atskiras struktūros dalis. Būtinos sąsajos tarp struktūros dalių, sisteminiai ryšiai. Tik esant teisingai ir racionaliai sąveikai tarp žmonių, jų darbo įrankių ir darbo sąlygų struktūros kokybė tobulės. Ligoninės struktūra, skirtingai nei procesai, yra išimtinai jos aukščiausiojo rango vadovų kompetencijoje. Sisteminių ryšių tarp žmonių, jų darbo įrankių ir darbo sąlygų užtikrinimas yra svarbiausias vadovų vadybinės veiklos baras struktūros kokybės tobulinime.
Ligoninės struktūros kokybė yra pamatas procesų kokybei.
Procesas – tai tarpusavyje susijusių ar sąveikaujančių organizacijos veiklų visuma, kuri
gavinius paverčia rezultatais (ISO 9000:2000). Ligoninėje pagrindiniai yra vadybiniai (apima ir kokybės vadybą) ir sveikatos priežiūros teikimo procesai.
Ligoninėje pagrindinis, nuolat vykstantis procesas – ambulatorinių ir stacionarinių pacientų sveikatos priežiūra. Šis procesas vyksta sąveikaujant medicinos personalui (paslaugų teikėjui) ir pacientams (paslaugų gavėjui). Sveikatos priežiūros procesą sudaro sveikatos palaikymas, stiprinimas, ir formavimas; sveikatos diagnostika; gydymas; slauga; reabilitacija; nemedicininės paslaugos; valdymas.
Analizuojant ir vertinant šiuos procesus kokybės aspektu, pacientai juos vertina kaip vieną visumą – sveikatos priežiūros kokybę. Tuo tarpu medicinos personalas šiuos procesus analizuoja ir vertina daugiau atskirai. Tai svarbu žinoti, nes, pavyzdžiui, greitai ir tiksliai diagnozavus ligą, greitai
išgydžius pacientą, tačiau suteikus nepakankamai kokybiškas nemedicinines paslaugas (neskanus maistas, nešvari patalynė ir kt.), pacientas visą sveikatos priežiūros procesą gali vertinti nepatenkinamai [17]. Tačiau negalima pamiršti, kad sveikatos priežiūros paslaugos yra labai sudėtinga paslaugų rūšis. Kokybiška sveikatos priežiūros paslauga turi ne tik tenkinti vartotojo, t. y. paciento poreikius, bet ir atitikti klinikinius standartus [31]. Pacientai ne visada kompetentingi, kad galėtų įvertinti suteiktos paslaugos kokybę. Vertinant ir keičiant įstaigos darbo organizavimo procesus, gerinant teikiamų paslaugų kokybę, svarbu žinoti, kaip patys paslaugų teikėjai, t. y. medikai vertina įstaigos teikiamas paslaugas [4].
Daugelį sveikatos priežiūros proceso dalių reglamentuoja įvairios normos, standartai, reikalavimai, procedūros, tvarkos, algoritmai, instrukcijos. Procesų normavimas ir standartizavimas reikalingas dėl to, kad kiekvieną kartą vykdant panašų procesą darbuotojui ar jų grupei nereikėtų priiminėti sprendimų. Tai taupo darbo laiką, didina darbo našumą ir sumažina klaidos ar nesėkmės tikimybę.
Procesų kokybės tobulinimas yra daugiau decentralizuota vadybos sritis. Šiame procese sprendimus priima ne tik vadybininkai – juos priima, atsižvelgiant į darbo pasidalijimą, specializaciją bei įgaliojimų delegavimą, ir eiliniai gydytojai bei slaugytojai.
Ištekliai. Ligoninės išteklius sudaro: materialiniai – techniniai; finansų; informaciniai; žmonių.
Ištekliai sveikatos priežiūrai visose šalyse yra riboti, todėl išteklių poreikio nustatymas, jų telkimas, paskirstymas, racionalus naudojimas ir naudojimo kontrolė yra svarbūs kokybei. Pagrindiniai organizacijos ištekliai yra žmonės. Žmogiškojo kapitalo kokybė lemia visos organizacijos veiklos, tame tarpe pacientų sveikatos priežiūros kokybę.
Sveikatos priežiūros paslaugos. Sveikatos priežiūros veikla – tai paslaugų veikla.
Ch.Grönroos paslaugą apibūdina kaip visumą veiklų, skirtų vartotojų sunkumams įveikti; ši veikla vyksta vartotojo ir organizacijos personalo arba jos nuosavybėje esančių fizinių gėrybių sąveikoje.
Labai svarbu identifikuoti ir suprasti paslaugoms būdingus bruožus, siekiant diferencijuoti paslaugas nuo tradiciškai gaminamų produktų [36].
Sveikatos priežiūros įstaigų teikiamas produktas turi savybes, kurias išskyrė P.Eiglier [20]: neapčiuopiamumas; heterogeniškumas; gamybos, paskirstymo ir vartojimo vienalaikiškumas; vartotojo dalyvavimas paslaugos gamyboje; nesandėliuojamos. Įvertinant šias savybes, iš anksto numatyti suteiktos paslaugos rezultatus yra labai sunku. Ypač turint omenyje, kad kiekvienas žmogus (organizmas ir asmenybė) yra unikalus, nepakartojamas. Unikalus yra ne tik sveikatos priežiūros paslaugos gavėjas, bet ir jos teikėjas (gydytojas, slaugytojas, vadybininkas). Todėl dėl sveikatos priežiūros paslaugos ir jos teikimo neapibrėžtumo net to paties medicinos profesionalo teikta ta pati paslauga tam pačiam pacientui, atitinkanti visus reikalavimus, bus skirtingos kokybės [17].
Kalbant apie paslaugas, išskiriami du fundamentalūs komponentai – techninė kokybė (svarbiausia paslauga arba „kas teikiama“) ir funkcinė kokybė („kaip“ paslauga teikiama) (Ch.Grönroos, 1978). Techninė kokybė siejasi su svarbiausios paslaugos tikrais rezultatais. Techninei ligoninės paslaugų kokybei priklauso apčiuopiamos paslaugos. Antras labai svarbus paslaugos kokybės aspektas, funkcinė kokybė, yra susijęs ne su tai, „kas“ yra tiekiama, bet su pačiais procesais „kaip“ tiekiama svarbiausia paslauga arba techninė paslauga. Ch.Grönroos (1978) tikina, kad funkcinė kokybė yra susijusi su paslaugos gavėjo ir paslaugos tiekėjo sąveika ir yra vertinama labai subjektyviai. Ji yra matoma kaip labai svarbi, t.y. kaip klientas suvokia bendrą paslaugos kokybę, ypač kai daugeliui paslaugų organizacjų yra sudėtinga išskirti save ties kažkuria atskira ir labai svarbia paslauga [14].
Funkcinis paslaugų kokybės aspektas – tai paciento bendravimas su paslaugos teikėjais paslaugos teikimo ir vartojimo metu: paciento informavimas apie gydymo reikalingumą bei tikslus, pagarba pacientui, gydymo eigos stebėsena bei informavimas apie atsiradusius pasikeitimus, medikų jautrumas ir dėmesingumas, procedūrų atlikimo kokybė, iškilusių problemų sprendimo operatyvumas [13].
Specifiniai sveikatos priežiūros paslaugų bruožai apsunkina pastangas tobulinti paslaugų kokybę. Todėl įstaigoms sunku identifikuoti klientus ir suteikti prioritetą jų lūkesčiams, ir atsižvelgti į jų lūkesčius, tobulinant paslaugas [37].
Sveikatos priežiūros paslaugos ir jos teikimo kokybę sudaro:
• paslaugos ir jos teikimo atitikimas nustatytiems standartams;
• paslaugos atitikimas paciento poreikiams (paslaugos rezultatyvumas).
Sveikatos priežiūros paslaugų ir jų teikimo kokybė reguliuojama įvairiais dokumentais: licencijomis, standartais, medicinos normomis, reikalavimais, protokolais, algoritmais, procedūromis, metodikomis, tvarkomis, taisyklėmis, instrukcijomis.
Ligoninės kokybės sistema iš esmės yra jos valdymo sistema, viena iš valdymo sistemos
stambiausių posistemių.
Ligoninės kokybės sistema apima tris pagrindinius aspektus: • valdymo kokybę;
• profesinę kokybę;
• sveikatos priežiūros paslaugų teikimo kokybę.
Kokybės sistemos dokumentai. Visa kokybės sistema turi būti aprašyta dokumentuose.
Kokybės vadove aprašoma įstaigos kokybės politika ir kokybės vadybos sistema. Kokybės vadovo tikslas nėra smulkiai aprašyti visą kokybės vadybos sistemą – jis tik konkrečiai parodo, kaip įstaigoje yra parengta ir įgyvendinta kokybės vadybos sistema, kaip visuma. Pagrindinis kokybės vadovo tikslas
yra apibendrinti visą kokybės vadybos sistemą, susieti tarpusavyje visus tos kokybės vadybos sistemos dokumentus.
Kokybės vadove gali būti pateikta dokumentacijos struktūra pagal hierarchiją (žr. 1 pav.):
Procedūros
Instrukcijos
Kokybės duomenų įrašai: ligos istorijos, neatitikčių registravimas, vidaus audito ataskaitos ir kt.
Vadovybės atsakomybė
1 pav. Kokybės vadybos sistemos dokumentacijos hierarchija [38]
Specifiniai metodai ir ištekliai, reikalingi procesams vykdyti (darbams atlikti), yra aprašomi kokybės vadybos sistemos procedūrose ir darbo instrukcijose. Procedūros ir darbo instrukcijos aiškiai apibrėžia, kokius metodus turi naudoti personalas savo darbe, kaip kokybė pasiekiama ir užtikrinama kiekvienoje įstaigos veiklos srityje [38].
Procedūra – tai aprašyta veiksmų seka tam tikrai veiklai atlikti. Procedūros skirstomos į organizacines – vadybines (medicininės dokumentacijos ir informacinės bazės valdymo; pirkimo; pacientų skundų ir pareiškimų nagrinėjimo; darbo priemonių valdymo tvarka, reglamentuojant įrangos ir medikamentų naudojimą, paskirstant bei nurodant atsakomybes; lokalaus medicininio audito; personalo parinkimo ir kvalifikacijos kėlimo) ir klinikines (mirčių atvejų nagrinėjimą; hospitalinės infekcijos kontrolę; pacientui padarytos žalos atvejų (nesant skundų ar pareiškimų) nagrinėjimą; invazinius tyrimo ir gydymo metodus) [24].
Darbo instrukcijose turi būti smulkiai aprašyta, kaip atliekami tam tikri veiksmai (pvz., periferinės venos punkcija ir kateterio įvedimas, darbas su medicinine įranga, ligonių slaugos elementai ir pan.). Nuo darbo instrukcijų nukrypti negalima.
Diagnostikos ir gydymo metodikos turi būti suderintos su specialistų mokslo draugijų prie SAM vyriausiais specialistais - kaip priimtos naudoti Lietuvoje. Jos turi būti patvirtintos įstaigos vadovo, užtikrinančio tinkamas jų naudojimosi sąlygas [24].
Kokybės dokumentų įrašai – lokalaus medicininio audito veiklos dokumentai. Audito grupės vadovą įsakymu skiria eiti pareigas ir iš jų atleidžia įstaigos vadovas. Sudaroma audito grupė, į ją įtraukiami visų klinikinių ir kai kurių pagalbinių padalinių atstovai. Universitetinės ligoninės lokaliam
(vidaus) auditui atlikti gali kurti kokybės tarnybas. Audito grupės pagrindinis tikslas yra kontroliuoti kokybės sistemos funkcionavimą pagal įstaigoje nustatytus prioritetus, atlikti planinius ir neplaninius vidaus medicininius auditus.
1.3.3. Kokybės sistemos kūrimas ir diegimas sveikatos priežiūros organizacijoje
Kuriama ir diegiama sveikatos priežiūros kokybės sistema sveikatos priežiūros organizacijoje turi atsakyti į klausimus [17]:
• Ar ji atitinka iškeltus tikslus ir kiek tai kainuoja? • Ar yra geresnė už kitas panašias sistemas ir kodėl?
• Kokie veiksmai ir sąlygos padeda sistemai ir kokie trukdo? • Ar jų efektyvumą patvirtina moksliniai tyrimai?
• Ar kokybės sistema turės palaikymą ir pritarimą organizacijoje?
Kokybės sistema sveikatos priežiūros organizacijoje gali būti kuriama ir diegiama:
• diegiant atskiras kokybės gerinimo programas atskiruose struktūriniuose ar funkciniuose organizacijos vienetuose;
• apjungiant atskiras kokybės gerinimo programas į vientisą kokybės sistemą;
• derinant organizacijos kokybės sistemą su išorinio kokybės vertinimo institucijų reikalavimais (ISO standartais ir kitais).
ISO 9000 serijos kokybės vadybos sistemos standartų pagrindą sudaro aštuoni kokybės vadybos principai, kuriuos gali taikyti aukščiausioji vadovybė, siekdama pagerinti savo organizacijos veiklos rezultatus:
1. Orientavimasis į vartotoją – organizacijos turi suprasti vartotojų poreikius ir juos tenkinti. 2. Lyderiavimas – lyderiai nustato bendrus organizacijos tikslus ir veiklos kryptį. Jie turi sukurti
vidaus aplinką, kurioje visi darbuotojai būtų įtraukti į organizacijos tikslų siekimą.
3. Darbuotojų įtraukimas – visų lygių darbuotojai yra organizacijos pagrindas ir jų visiškas įtraukimas į jos veiklą leidžia panaudoti darbuotojų sugebėjimus organizacijos naudai.
4. Procesinis požiūris – kai veikla ir su ja susiję ištekliai valdomi kaip procesas, norimas rezultatas pasiekiamas daug efektyviau.
5. Sisteminis požiūris į vadybą – tarpusavyje susijusių procesų identifikavimas bei supratimas kaip sistemos ir jų, kaip sistemos, vadyba padeda gerinti organizacijos rezultatyvumą bei efektyvumą, siekiant tikslų.
6. Nuolatinis gerinimas – nuolatinis bendrų organizacijos veiklos rezultatų gerinimas turėtų būti pastovus organizacijos tikslas.
7. Faktais pagrįstų sprendimų priėmimas – rezultatyvūs sprendimai yra grindžiami duomenų ir informacijos analize.
8. Abipusiai naudingi ryšiai su tiekėju – organizacija ir tiekėjai yra priklausomi vieni nuo kitų ir abipusiai naudingi ryšiai abiem šalims padeda didinti vertės sukūrimo galimybę.
Siekdama kokybės organizacija turi žinoti kurią ar kurias kryptis pasirinkti, kada jas taikyti ir ko iš jų laukti. Nereikėtų tikėtis, kad pasirinkta viena kokybės gerinimo kryptis ir vienas ar kitas būdas būtinai bus rezultatyvus. Geriausius rezultatus duoda kompleksinės strategijos, kompleksinės kokybės gerinimo kryptys ir kompleksiniai metodai. Atskirų kokybės elementų (procedūrų, normų, standartų ir kt.) diegimas sveikatos apsaugos organizacijose duoda tam tikrą, dažniausiai laikiną, efektą. Tačiau tik sisteminis požiūris į kokybę, kokybės sistemų diegimas duoda gerus rezultatus [17].
Kokybės sistema organizacijoje apima tris lygius (Joss R.,et al., 1994): techninį, bendrąjį ir sisteminį. Deja, daugumoje sveikatos apsaugos organizacijų dominuoja techninis ir bendrasis lygmuo, o ne sisteminis. Tai rodo, kad tokios kokybės sistemos nepasiekia joms keliamų tikslų ir yra nepakankamai efektyvios [18].
Van de Water ir Vries (1992) [50] nustatė tris kokybės sistemos lygius. Žemiausias lygis - ,,kontrolės sluoksnis” reguliuoja visus pokyčių procesus, teikia vertinimo atlikimo būdus. Antras lygis - ,,prisitaikymo lygmuo”, kuris turi sumažinti ,,kontrolės sluoksnio“ neaiškumus. Trečiasis lygis ,,savarankiško organizavimosi lygmuo”. Tokiu būdu galima išskirti tris kokybės sistemos veiklos kategorijas (pagrindinius uždavinius):
1) strateginės politikos kūrimo procesas;
2) projektavimo ir vystymosi kontrolės, monitoravimo ir tobulinimo veiksmai; 3) kontrolė, stebėsena ir tobulinimas.
Prieš kuriant kokybės vadybos sistemą, sveikatos apsaugos organizacija turi aiškiai apibrėžti savo misiją, tikslus, t.y. atsakyti į klausimą, kam ta įstaiga egzistuoja. Daryti poveikį reiškiniui (kokybei ir jos gerinimui ) galime tik jį gerai supratus. Todėl viso sveikatos apsaugos organizacijos kolektyvo, kiekvieno organizacijos nario informavimas apie kokybę, jos sąvokas, naudą pacientui ir organizacijai, diskusijos apie kokybę – kokybės sistemos kūrimo organizacijoje pradžia, pirmas etapas. Šiame etape labai svarbu aiškiai apibrėžti ir vienodai suprasti kokybės sąvokas bei kategorijas visiems organizacijos nariams. Kolektyvui susipažinus su kokybės sąvokomis, jos gerinimo principais ir būdais, ISO grupės standartais, organizacijos vadovas priima sprendimą kurti organizacijos kokybės sistemą ir patvirtina vidaus medicininio audito grupę. Numatomi ištekliai kokybės sistemai kurti ir diegti (antrasis etapas). Trečiajame etape organizacijos vadovybės veiklos analizės pagrindu suformuoja kokybės politiką, ją skelbia viešai ir įpareigoja vidaus medicininio audito grupę susisteminti sveikatos apsaugos organizacijos veiklos kokybei svarbius dokumentus, juos tinkamai apiforminti, organizuoti procedūrų, visų pirma vadybinių, ruošimą. Ketvirtasis etapas – organizacijos
narių supažindinimas su kokybės sistema, jų mokymas ir įtraukimas į sistemos kūrimo procesą.
Penktame etape diegiami kokybės sistemos dokumentai – vadybinės ir klinikinės procedūros,
pareiginės ir darbo tvarkos instrukcijos, normos ir standartai, bendrieji ir specialieji reikalavimai sveikatos priežiūrai ir paslaugoms. Šeštasis etapas – vidaus medicininių auditų vykdymas. Septintasis
etapas – kokybės sistemos efektyvumo kontrolė [18].
Visi aprašyti kūrimo etapai sąlyginiai, kadangi kokybės sistemos kūrimas ir diegimas yra nenutrūkstamas nuolatinis procesas. Pokyčiai sveikatos priežiūros vadyboje bei jos procesuose (sveikatos stiprinime ir formavime, diagnostikoje, gydyme, slaugoje, reabilitacijoje) vyksta labai greitai, įtakoja kokybės pokyčius ir turi atsispindėti kokybės sistemos dokumentuose bei personalo veiksmuose.
ISO 9001 standartų grupėje įvardinti kokybės vadybos elementai:
Vadovybės atsakomybė apima žmogiškuosius išteklius ir vadybinius procesus: įstaigos kokybės
politikos nustatymą, paskelbimą darbuotojams ir pacientams bei periodinį jos atnaujinimą; įstaigos organizacinės struktūros nustatymą; pareigų ir įgaliojimų paskirstymą; išteklių užtikrinimą ir paskirstymą; vadovybės atstovo kokybei paskyrimą ir įgaliojimų suteikimą; vadovybinės analizės reguliarius vykdymus.
Išteklių valdymas apima visas elementų grupes: finansus, personalą, infrastruktūrą (medicininę
įrangą, patalpas ir kt.).
Proceso valdymas apima daugiau procesus ir žmogiškuosius išteklius. Visi sveikatos priežiūros
įstaigoje vykstantys procesai turi būti valdomi. Pagrindinius sveikatos priežiūros procesus, tiesiogiai susijusius su pacientui teikiamomis paslaugomis, sudaro sveikatos stiprinimas, prevencija, diagnostika, gydymas ir reabilitacija. Kiekvienas skyrius pirmiausia turi nusistatyti, koks jame vykdomas
pagrindinis procesas. Pagrindinis procesas skirtinguose skyriuose bus skirtingas. Pavyzdžiui,
chirurginio skyriaus pagrindinis procesas yra gydymas, radiologijos skyriaus - radiologinis ištyrimas, poliklinikos registratūros – pacientų registravimas pas gydytojus ir informacijos teikimas. Kiti procesai šiuose padaliniuose bus pagalbiniai – maisto dalijimas, valymas, transportavimas ir t.t. Visi šie procesai turi būti valdomi pagal dokumentuotas procedūras ir darbo instrukcijas, kurias sukuria pati įstaiga.
Sujungus ankščiau minėtus kokybės vadybos sistemos elementus, gauname organizacijos ir joje vykdomų procesų bendrą vaizdą. Tačiau šioje stadijoje dar trūksta kokybės gerinimo veiklos – neatitikčių matavimų ir analizės kokybės sistemai vertinti, pataisyti ir gerinti.
Matavimai ir analizė, gerinimas apima elementą, kuris kokybės vadybos sistemą daro
veiksminga. Šis kokybės vadybos sistemos elementas sujungia visą kokybės vadybos sistemą ir užtikrina kokybei gerinti reikalingos informacijos perdavimą atsakingiems darbuotojams per kokybės kilpą pagal ciklą planuok (P) – daryk (D) – tikrink (T) – veik (V) (žr. 2 pav.).
Prieš gydymą Po gydymo
Paciento
Apklausa Sveikatos priežiūros įstaiga
V P
T D Vadovybės atsakomybė
Išteklių valdymas
Matavimai ir analizė, gerinimas Sąnaudos Rezultatas
Proceso valdymas Pacientas
Pacientas
2 pav. Funkcionuojanti kokybės vadybos sistema [38]
Šis užbaigtas kokybės vadybos sistemos procesų modelis parodo visų keturių paragrafų vertikalų ir horizontalų sujungimą į uždarą kokybės kilpą. Pavyzdžiui, vertikalioje kilpoje vadovybė nustato reikalavimus (vadovybės atsakomybė), skiria reikalingus išteklius. Ištekliai panaudojami (išteklių valdymas), nustatomi ir įgyvendinami procesai (procesų valdymas); rezultatai matuojami, analizuojami ir gerinami (matavimai, analizė ir gerinimas). Kilpą uždaro vadovybinė analizė, kai ciklas grįžta į vadovybinę analizę, įgaliojant vykdyti pakeitimus ir pradedant gerinimą. Pagrindinėje horizontalioje kilpoje pripažįstamas faktas, kad klientas vaidina svarbų vaidmenį savo poreikiais ir reikalavimais (proceso sąnaudos), po to vykdomi nustatyti paslaugos realizavimo procesai ir vertinamas kliento pasitenkinimas (proceso rezultatas) [38].
Pagrindiniai požymiai, kad kokybės sistema sveikatos priežiūros organizacijoje veikia [17]: • išskirtinis dėmesys pacientui;
• sisteminis požiūris į visą sveikatos priežiūros procesą; • komandinis personalo darbas ir tobulinimasis;
• akcentas į silpnąsias organizacijos veiklos vietas; • nuolatiniai pokyčiai (struktūriniai ir procesiniai); • rezultatų gerėjimas.
Kokybės sistemų diegimas sveikatos apsaugos organizacijose nėra lengvas. Viena pagrindinių sąlygų pažangiai vadybos filosofijai ir metodologijai sėkmingai įgyvendinti yra tinkamos organizacijos kultūros pertvarkomoje organizacijoje sukūrimas. Yra tikrai sunku Lietuvos organizacijose sukurti visiškai naują kultūrą ypatingai dėl tarybiniais laikais susiformavusio abejingumo pačiai darbo
kultūrai. Nemažai tam įtakos daro nepakankamos sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų (vadovų, vadybininkų, specialistų) žinios ir gebėjimai kokybės vadybos srityje iš dalies apsprendžia lėtą sveikatos priežiūros organizacijų kultūros ir palankaus klimato šioje srityje formavimąsi bei pasyvią rezistenciją pokyčiams, susijusiems su intervencijomis, užtikrinančiomis ir gerinančiomis sveikatos priežiūros kokybės vadybą [27].
Diegiant kokybės sistemas susiduriama su eile trikdžių: personalo pasipriešinimu; darbuotojų neparuoštumu šiam procesui; vadovų nesubrandintu noru bei įsitikinimu, kad tai reikalinga; informacijos trūkumu; kokybės įvertinimo sunkumais; investicijų į kokybę atsiperkamumo įrodymų sudėtingumu; vidinės ir išorinės aplinkos pokyčiais.
Šiuos trikdžius sąlygoja nesistemingas informacijos kaupimas; nemokėjimas informacijos analizuoti; nepakankamas ir nenuolatinis kvalifikacijos kėlimas; neteisingai suprasta vidinė konkurencija organizacijoje; nepagrįstas išteklių paskirstymas tarp padalinių; padalinių ir organizacijos vadovų vadybinio patyrimo stoka; pacientų rinkos, technologijų vystymo, organizacijos plėtros strategijos nebuvimas [17].
Sunkumus, atsiradusius diegiant kokybės sistemas, padeda įveikti sisteminis vadybinis – organizacinis mąstymas, kuris glaudžiai siejasi su kokybės valdymu. Sveikatos priežiūros kokybės valdymas iš esmės yra pokyčių valdymo procesas, susiformavęs visuotinės kokybės vadybos pagrindu. Čia pagrindinė visos sveikatos priežiūros veiklos ašis, ,,svorio centras“ yra pacientas.
Tradiciniai požiūriai kokybės sistemų valdymo procese keičiami naujais, šiuolaikinėmis valdymo teorijomis pagrįstais [6]:
• Pacientų kreipimusi į organizaciją ir joje dirbančius profesionalus pagrįsta sveikatos priežiūra keičiama į bendradarbiavimu ir ilgalaikiais medikų-pacientų santykiais pagrįsta sveikatos priežiūra;
• Medikų profesionalų valdoma ir kontroliuojama sveikatos priežiūra keičiamam į sveikatos priežiūrą pagal pacientų poreikius ir jų vertinimą bei kontrolę;
• Ribota, patirtimi ir įrašais pagrįsta informacija keičiama į žiniomis pagrįstą ir laisvai prieinamą;
• Patirtimi ir mokymusi pagrįsti sprendimai keičiami į įrodymais pagrįstus;
• Sveikatos priežiūros saugumas, kaip profesionalų atsakomybės išdava, keičiama į požiūrį, kad tai – sistemos (organizacijos) veiklos išdava;
• Sveikatos priežiūros slaptumas keičiamas į sveikatos priežiūros skaidrumą;
• Sveikatos priežiūros sistemos reagavimas į pacientų poreikius keičiamas į sistemos formavimą ir reagavimą pagal numatomus pacientų poreikius.
1.4. Sveikatos priežiūros kokybės gerinimo patirtis Lietuvoje
Kokybės vadybos sistemos Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigose pradėtos diegti palyginti neseniai. 1997 metais Valstybinė medicininio audito inspekcija atliko Lietuvos asmens sveikatos priežiūros įstaigų apklausą, panaudojant specialias anketas, kurios tikslas buvo nustatyti kokybės užtikrinimo padėtį asmens sveikatos priežiūros įstaigose. Apklausos duomenys parodė, kad įstaigose vykdoma kokybės užtikrinimo veikla yra orientuota į medicinos profesionalų darbo kokybės užtikrinimą bei medicininės dokumentacijos pildymą, tvarkymą ir saugojimą, bet mažai dėmesio skiriama kokybės valdymui [49].
N.Vainikevičiūtė (2004) [45] įvardija pagrindines Lietuvos sveikatos priežiūros sektoriuje egzistuojančias kokybės problemas:
• medicinos įstaigose nesilaikoma kokybės vadybos principų;
• trūksta nustatytų ir patvirtintų kriterijų, standartų bei rodiklių sveikatos priežiūros kokybei vertinti;
• nėra priimtos nacionalinės sveikatos priežiūros kokybės politikos ir strategijos;
• trūksta bendrosios informacinės duomenų bazės, tinkamos sveikatos priežiūros paslaugų kokybės gerinimui remti;
• įstatymai ir įstatymų lydimieji aktai sudaro teisinius apribojimus sveikatos priežiūros įstaigoms imtis veiklos teikiamų paslaugų kokybei užtikrinti ir gerinti;
• paslaugų teikėjų veikla gerinant kokybę nekoordinuota nei įstaigos viduje, nei už jos ribų.
1998 metais parengtoje ,,Sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo programoje” buvo numatyta nemažai priemonių kokybės vadybos mokymui, parengiant kokybės vadybos profesinio tobulinimo programas sveikatos priežiūros vadybininkams; rengiant metodinę medžiagą kursams ir praktiniam kokybės vadybos sistemų diegimui sveikatos priežiūros įstaigos.
LR Sveikatos apsaugos ministerija, vykdydama LR sveikatos sistemos įstatymo 53 straipsnį ir siekdama užtikrinti tinkamą sveikatos priežiūros paslaugų kokybę asmens sveikatos priežiūros įstaigose, 1998 m. spalio 6 d. išleido įsakymą Nr. 571 ,,Dėl lokalaus medicininio audito nuostatų”. Šiame įsakyme patvirtinta kokybės sistemos diegimo asmens sveikatos priežiūros įstaigose tvarka ir lokalaus medicininio audito nuostatai. Tai pagrindinis dokumentas įpareigojantis Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigas diegti kokybės sistemas. Vykdydamos šį įsakymą, sveikatos priežiūros įstaigos jį interpretavo skirtingai. Dauguma jų neskyrė didesnio dėmesio kokybės valdymui, apsiribodamos formaliu dokumentų sukūrimu, iš esmės nesigilindamos į pažangias idėjas ir nesiekdamos pagerinti organizacijos darbą [45].
