LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS
AUSŲ, NOSIES IR GERKLĖS LIGŲ KLINIKA
Ieva Rojutė
LIEŽUVIO TONZILIŲ HIPERTROFIJOS LAIPSNIAI IR JŲ
SĄSAJOS SU SOCIODEMOGRAFINIAIS RODIKLIAIS BEI
KLINIKINIAIS POŽYMIAIS
Magistro baigiamasis darbas
Medicina
Darbo vadovė
Habil. med. dr. Nora Šiupšinskienė
Turinys
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 4
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
SĄVOKOS ... 6
ĮVADAS ... 7
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
LITERATŪROS APŽVALGA ... 8
2.1. Liežuvio tonzilių hipertrofijos paplitimas ... 8
2.2. Liežuvio tonzilių anatomija. ... 8
2.3. Liežuvio tonzilių funkcinė reikšmė. ... 9
2.4. Liežuvio tonzilių hipertrofijos priežastys ... 9
2.5. Liežuvio tonzilių hipertrofijos simptomai ... 12
2.6. Liežuvio tonzilių hipertrofijos vertinimo būdai ... 13
2.7. Šiuolaikinis liežuvio tonzilių hipertrofijos gydymas ... 15
TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 17
3.1. Tyrimo kontingentas ... 17
3.2. Tyrimo instrumentai ... 17
3.3. Liežuvio tonzilių dydžio vertinimas ... 19
3.4. Statistinė analizė ... 20
REZULTATAI ... 22
4.1. Pacientų, besiskundžiančių rijimo sutrikimais, liežuvio tonzilių dydžio vertinimas ... 22
4.2. Liežuvio tonzilių hipertrofijos sąsajos su sociodemografiniais rodikliais ... 23
4.3. Liežuvio tonzilių hipertrofijos ryšiai su refliukso simptomų indeksu ... 27
4.4. Liežuvio tonzilių hipertrofijos ir rijimo sutrikimų, vertinamų disfagijos atrankos klausimynu, ryšiai ... 28
REZULTATŲ APTARIMAS ... 31
IŠVADOS ... 34
Rojutė, I. Liežuvio tonzilių hipertrofijos laipsniai ir jų sąsajos su sociodemografiniais rodikliais bei klinikiniais požymiais. Magistro baigiamasis darbas / darbo vadovė habil. med. dr. Šiupšinskienė Nora; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos fakultetas, Ausų, nosies ir gerklės ligų
klinika.
Kaunas, 2016. 38 psl.
SANTRAUKA
Tyrimo tikslas – įvertinti pacientų, besiskundžiančių rijimo sutrikimais, liežuvio tonzilių
hipertrofijos (LTH) laipsnius remiantis DelGaudio vertinimo metodika ir nustatyti LTH laipsnių sąsajas su sociodemografiniais rodikliais bei klinikiniais požymiais.
Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti pacientų, besiskundžiančių rijimo sutrikimais, liežuvio
tonzilių dydį remiantis DelGaudio vertinimo metodika. 2. Ištirti liežuvio tonzilių dydžio ir sociodemografinių rodiklių sąsajas. 3. Nustatyti ryšius tarp LTH laipsnio ir refliukso simptomų indekso. 4. Nustatyti ryšius tarp LTH laipsnio ir rijimo sutrikimų, vertinamų disfagijos atrankos klausimynu.
Tyrimo kontingentas ir metodai. Tyrimo metu buvo apklaustos 2 žmonių grupės – LTH
grupė ir kontrolinė grupė – iš viso 100 tiriamųjų. Pirmąją sudarė asmenys, kurie kreipėsi į LSMUL ANG ligų klinikos gydytoją dėl rijimo sutrikimų ir kuriems endoskopijos metu nustatyta LTH. Antrąją sudarė sveiki, rijimo sutrikimų neturintys asmenys, kurių liežuvio tonzilės vaizdolaringoskopijos tyrimu įvertintos kaip nepadidėjusios. Visi tiriamieji užpildė validizuotus ir patvirtintus refliukso simptomų indekso (RSI) ir disfagijos atrankos (DAK) klausimynus bei originalų klausimyną, skirtą sociodemografiniams duomenims surinkti. Visų tiriamųjų LTH laipsnis nustatytas remiantis DelGaudio vertinimo metodika. Dvidešimties atsitiktinai atrinktų pacientų vaizdolaringoskopijos įrašai buvo papildomai atskirai įvertinti dviejų gydytojų.
Rezultatai. LTH grupėje (N = 50) amžiaus vidurkis buvo 48,02 ± 13,29 m., vyrai sudarė
34 proc., moterys – 66 proc. Kontrolinės grupės (N = 50) amžiaus vidurkis buvo panašus – 44,94 ± 14,24 m. Rijimo sutrikimais besiskundžiantiems asmenims dažniausiai diagnozuota vidutinio sunkumo LTH – 68 proc. atvejų, o kontrolinės grupės – 0 laipsnio liežuvio tonzilės – 86 proc. Dviejų vertintojų nustatytas LTH laipsnis beveik visais atvejais sutapo (κappa koeficientas rodė labai didelį patikimumą – 0,893, p < 0,001). Anamnezėje buvusi gomurio tonzilių pašalinimo operacija bei diagnozuota virškinamojo trakto liga buvo reikšmingai dažnesnės LTH grupės tiriamiesiems palyginus su kontrolinės grupės tiriamaisiais – atitinkamai 46 proc. ir 16 proc. (p = 0,002) bei 36 proc. ir 12 proc. (p = 0,009). LTH laipsnis reikšmingai teigiamai koreliavo su RSI klausimyno balų suma (r = 0,57, p < 0,001). Stipriausiai su LTH buvo susiję „kąsnio“, svetimkūnio pojūčio gerklėje, krenkštimo, užkimimo simptomai (r = 0,46 – 0,42, p < 0,001). Nustatyta teigiama vidutinio stiprumo koreliacija tarp LTH laipsnio ir rijimo sutrikimų sunkumo, įvertinto DAK (r = 0,43, p < 0,001). Stipriausi ryšiai nustatyti tarp LTH ir sunkumo ryti sausą maistą bei užkimimo simptomų (r = 0,42 – 0,37, p ≤ 0,006).
Išvados. 1. Pacientams, besiskundžiantiems rijimo sutrikimais, dažniausiai buvo nustatoma
vidutinio sunkumo LTH, remiantis DelGaudio metodika, kuri yra patikima ir tinkama naudoti klinikinėje praktikoje. 2. Nustatyta, kad liežuvio tonzilių dydis reikšmingai susijęs su anamnezėje buvusia gomurinių tonzilių tonzilektomija ir virškinamojo trakto ligomis. 3. Tyrimas atskleidė, kad didėjant RSI, diagnozuojama didesnio laipsnio LTH. 4. Nustatyta, kad tiriamiesiems, turintiems didesnes liežuvio tonziles, diagnozuoti sunkesni rijimo sutrikimai.
Raktiniai žodžiai: Liežuvio tonzilių hipertrofija, refliuksas, disfagija, refliukso simptomų
Rojutė, I. Lingual tonsil hypertrophy grading and its relation to sociodemographic factors and clinical symptoms. Master thesis / supervisor habil. med. dr. Šiupšinskienė Nora; Lithuanian
University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Department of Otorhinolaryngology. Kaunas, 2016. 38 p.
SUMMARY
Research aim – evaluate the lingual tonsil hypertrophy (LTH) grading of patients with
dysphagia using DelGaudio grading system and determine the relation of LTH grades to sociodemographic factors and clinical symptoms.
Research objectives: 1. Evaluate the size of tonsils in patients suffering from dysphagia
using DelGaudio grading system. 2. Investigate the relation between the size of lingual tonsils and sociodemographic factors. 3. Determine the relation between LTH grade and the severity of the reflux symptoms. 4. Determine the relation between LTH grade and dysphagia, using Dysphagia Screening Questionnaire.
Research contingent and methods. 2 groups of people were interviewed during this
research – the LTH group and the control group – a total of 100 subjects. The first group was comprised of individuals, who visited the otorhinolaryngologist at LUHS hospital, regarding dysphagia, and were diagnosed with LTH during endoscopy. The second group consisted of healthy individuals without dysphagia, who did not have enlarged lingual tonsils during assessment using videolaryngoscopy. All subjects filled out the questionnaires, composed of RSI and DSQ (Dysphagia Screening Questionnaire) questionnaires, validated and verified for use in Lithuania, together with a questionnaire created specifically for this research for gathering socioemographic data. The LTH grade of all subjects was determined using DelGaudio grading system. Videolaryngoscopy recordings of 20 random patients were separately evaluated by two otorhinolaryngologists.
Results. The average age of the LTH group (N = 50) was 48,02 ± 13,29 years. The group
was composed of 34 % men and 66% women. The control group consisted of equally men and women and the average age was 44,94 ± 14,24 years, which was not significantly different from the LTH group. LTH grade 2 was diagnosed in most patients (68 %) suffering from dysphagia. The majority of subjects (86 %) in the control group were diagnosed with grade 0 LTH. The LTH grade observed by both assessors was the same almost all the time (κappa coefficient signified high reliability – 0,893; (p < 0,001)). Previously performed tonsillectomy and diagnosed dysphagia were significantly more frequent in the LTH group, respectfully 46 % and 16 % (p = 0,002), compared to the control group – 36 % and 12 % (p = 0,009). The sum of the RSI questionnaire correlated significantly with the LTH grade (r = 0,57, p < 0,001). The symptoms of sensation of something sticking in your throat, hoarseness and throat clearing had the strongest relation to LTH (r = 0,46 – 0,42, p < 0,001). A positive moderate correlation between LTH grade and the sum of DSQ was determined (r = 0,43, p < 0,001). The strongest relation to LTH was found to be difficulty swallowing dry food and hoarseness (r = 0,42 – 0,37, p ≤ 0,006).
Conclusions. 1. In most cases, patients suffering from dysphagia were diagnosed with
moderate (grade 2) LTH, using DelGaudio grading system which is reliable and suitable for use in clinical practice. 2. It was determined that the size of lingual tonsils is significantly related to previous palatine tonsillectomy and gastrointestinal diseases. 3. The research revealed that as the RSI increases, higher grade LTH is diagnosed. 4. It was determined that the increasing size of the lingual tonsils increase the severity of dysphagia.
Key words: lingual tonsil hypertrophy; reflux; dysphagia; reflux symptom index;
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
SANTRUMPOS
AHI – apnėjos – hipopnėjos indeksas. DAK – disfagijos atrankos klausimynas. FEGDS – fibroezofagogastroduodenoskopija. GERL – gastroezofaginio refliukso liga.
GERL LF – gastroezofaginio refliukso ligos laringofaringinė forma. KMI - kūno masės indeksas, kg/m2.
KT – kompiuterinė tomografija. LTH – liežuvio tonzilių hipertrofija. MRT – magnetinio rezonanso tomografija.
NOSA – nuolatinio oro srauto aparatas (angl. CPAP Continuous Possitive Airway
Pressure).
OMAS – obstrukcinės miego apnėjos sindromas. RSI – refliukso simptomų indeksas.
VT – virškinamasis traktas.
SĄVOKOS
Liežuvinės antgerklio įdubos – įdubos tarp liežuvio šaknies ir antgerklio [1].
Nuolatinio oro srauto aparatas (NOSA) – gydymo būdas, palaikantis atvirus kvėpavimo takus, įpučiant į juos individualiai parinkto slėgio oro srautą [2].
Vaizdolaringoskopija – netiesioginės laringoskopijos metodas, kai gydytojas apžiūri gerklas naudodamas lankstų ar kietą endoskopą [3].
ĮVADAS
Liežuvio tonzilės yra ryklės limfoidinio audinio žiedo (Waldeyer‘io žiedo) dalis, kurių struktūra panaši į gomurio tonzilių. Liežuvio tonzilės kartu su kitomis tonzilėmis apsaugo nuo viršutinių kvėpavimo takų infekcijų. Skirtingai nuo gomurio tonzilių, jų funkcinis aktyvumas būna didžiausias suaugus [4]. Liežuvio tonzilių hipertrofija (LTH) – reta, bet paskutiniu metu dažnėjanti patologija. Literatūroje aprašoma įvairių sudėtingų klinikinių situacijų, kurių priežastis – LTH. LTH klinikinis pasireiškimas gali svyruoti nuo nestiprių skundų – užkimimo, krenkštimo, neproduktyvaus kosulio, svetimkūnio pojūčio gerklėje ir nosinio balso, iki gyvybei grėsmingų – triukšmingo kvėpavimo, sudėtingos fibroezofagogastroduodenoskopijos (FEGDS) [5] ir intubacijos [6]. Tyrimų apie LTH pasaulio literatūroje yra nedaug. Per 1910 – 2016 m. laikotarpį PubMed yra paskelbta tik 129 publikacijos (1 pav.). Dauguma publikacijų skirta nagrinėti pavienius klinikinius atvejus, susijusius su sunkia, kartais net mirtimi pasibaigiančia intubacija, kai iki intubuojant LTH nebuvo įtarta ir diagnozuota [7]. Pastarąjį dešimtmetį daugėja mokslinių tyrimų, skirtų nagrinėti šiuolaikiškus chirurginius liežuvio tonzilių hipertrofijos mažinimo būdus [8–10]. Duomenų apie LTH priežastis, dydžio vertinimo sistemas, LTH ir įvairių veiksnių sąsajas, klinikinį pasireiškimą pasaulio mokslinėje literatūroje beveik nėra paskelbta [11–13]. Negausūs tyrimai rodo, kad egzistuoja teigiama koreliacija tarp LTH ir gastroezofaginio refliukso ligos laringofaringinės formos (GERL LF) [14], obstrukcinės miego apnėjos sindromo (OMAS) [15], buvusios gomurinių tonzilių tonzilektomijos [16] bei nutukimo [17]. Lietuvoje iki šiol yra analizuota tik chirurginio LTH gydymo – liežuvio tonzilių redukcijos, naudojant laringoskopinį priėjimą, saugumas ir veiksmingumas [9]. 8 15 17 89 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1910-1979 1980-1989 1990-1999 2000-2016 P ub li kaci jų skai či us Laikotarpis, m.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: įvertinti pacientų, besiskundžiančių rijimo sutrikimais, liežuvio tonzilių
hipertrofijos (LTH) laipsnius remiantis DelGaudio vertinimo metodika ir nustatyti LTH laipsnių sąsajas su sociodemografiniais rodikliais bei klinikiniais požymiais.
Uždaviniai:
1. Įvertinti pacientų, besiskundžiančių rijimo sutrikimais, liežuvio tonzilių dydį remiantis DelGaudio vertinimo metodika.
2. Ištirti liežuvio tonzilių dydžio ir sociodemografinių rodiklių sąsajas. 3. Nustatyti ryšius tarp LTH laipsnio ir refliukso simptomų indekso.
4. Nustatyti ryšius tarp LTH laipsnio ir rijimo sutrikimų, vertinamų disfagijos atrankos klausimynu.
LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Liežuvio tonzilių hipertrofijos paplitimas
Liežuvio tonzilių hipertrofijos paplitimas nėra tiksliai žinomas. Iki šiol yra atlikta tik keletas šios srities tyrimų. Sanchez-Morillo ir bendraautoriai netiesioginės laringoskopijos būdu ištyrė 300 pacientų, ruošiamų bendrajai intubacinei nejautrai prieš skirtingas operacijas, 2 proc. jų nustatyta liežuvio tonzilių hipertrofija [18]. 2005 metais Hanoverio universiteto ligoninėje buvo įvertinti 497 autopsijų duomenys, iš kurių LTH nustatyta 16 (3,2 proc.) skrostųjų [6].
Mamede ir bendraautoriai ištyrė 306 pacientus, dėl įvairių priežasčių apžiūrėtus kietu laringoskopu. LTH diagnozuota 123 (40,2 proc.) iš jų. Taip pat minėtame tyrime pastebėta, kad liežuvio tonzilės dažniau buvo padidėjusios pacientams, kuriems diagnozuota GERL LF forma – net 63 iš 101 (62,4 proc.) [14].
Dar 1959 metais Elia ištyrė 43 liežuvio patologiją turinčius pacientus ir nustatė, kad 70 proc. pacientų, kuriems anksčiau atlikta adenotonzilektomija, turėjo padidėjusias liežuvio tonziles [19].
2.2. Liežuvio tonzilių anatomija.
Liežuvio tonzilės lokalizuojasi liežuvio šaknies srityje. Tai abipus liežuvio vidurio linijos esančios limfoidinio audinio struktūros, padengtos daugiasluoksniu plokščiu epiteliu, kuris, nusidriekdamas į limfoidinio audinio vidų, suformuoja kriptas [20]. Skirtingai nei gomurio tonzilės,
liežuvio tonzilės neturi kapsulės, todėl nėra aiškios ribos, skiriančios tonziles nuo aplinkinių liežuvio raumenų [21]. Arteriniu krauju liežuvio tonziles aprūpina išorinės miego arterijos liežuvinės šakos. Liežuvinėmis venomis kraujas nuteka į vidines jungo venas. Liežuvio šakniai ir liežuvio tonzilėms sensorinę inervaciją suteikia liežuvinio ryklės nervo liežuvinė šaka [22]. Taip pat, nedidelę dalį sensorinės inervacijos lemia klajoklio nervo viršutinė šaka – viršutinis gerklų nervas. Limfagyslių rezginiai išsidėsto apie tonzilių folikulus. Jais limfa nuteka į viršutinius giliuosius ar jungo mazgus [10].
2.3. Liežuvio tonzilių funkcinė reikšmė.
Burnos ertmės ir burnaryklės gleivinė kolonizuota gausybės bakterijų bei nuolat gauna naujų mikroorganizmų, kuriuos inaktyvuoja imuninė sistema. Kai šis imuninis barjeras pažeidžiamas, susidaro palankios sąlygos mikroorganizmams sukelti infekcijas [22]. Dalis minėto imuninio barjero yra liežuvio tonzilės. Tonzilių kriptos yra nuolat „skalaujamos” gleivinės liaukų sekreto. Šis procesas neleidžia kriptose kauptis maisto dalims ir mikroorganizmams, tokiu būdu sumažinama infekcijos tikimybė [23]. Taip pat liežuvio tonzilės (kaip ir gomurio tonzilės) turi limfoidinio audinio mazgelių, kuriuose yra germinalinių perifolikulinių centrų. Juose randama B limfocitų, kurie atsakingi už humoralinį imunitetą bei jo atpažįstamąsias ir efektorines funkcijas. Minėtos funkcijos aktyvuojamos antigenui ar antigeniškai veikiančiai medžiagai patekus per kriptos plokščiąjį epitelį į perifolikulinį audinį, šalia germinalinių centrų [24]. Šioje srityje ir vyksta antigeno atpažinimas ir limfocitų aktyvavimas Pastebėta, kad liežuvio tonzilės aktyviau funkcionuoti ima apie 40 – 50 gyvenimo metus, skirtingai nei kiti galvos ir kaklo limfoidinio audinio dariniai [4].
2.4. Liežuvio tonzilių hipertrofijos priežastys
Literatūros duomenimis, išskiriama keletas dažniausių liežuvio tonzilių pažeidimo priežasčių: OMAS, reaktyvi limfoidinė hiperplazija dėl ankstesnės adenotonzilektomijos, GERL LF, nutukimas, medikamentų vartojimas (fenitoinas) [25].
2.4.1. Liežuvio tonzilių hipertrofija ir obstrukcinė miego apnėja
Pagal Amerikos miego medicinos akademijos ir Europos respiratologų draugijos sutarimus, obstrukcinės miego apnėjos sindromas dignozuojamas, kai objektyviai, atlikus poligrafinį nakties miego (polisomnografijos) tyrimą, nustatyti kvėpavimo sutrikimai (ne mažiau
kaip penki epizodai per valandą), kurie sukelia klinikinius požymius (dažniausiai mieguistumą) dieną ir darbingumo bei sveikatos pakitimus [26].
Europos epidemiologiniai tyrimai rodo, kad knarkia ir OMAS serga apie 5 proc. darbingo amžiaus žmonių [27]. Naresh Punjabi ir bendraautoriai, išanalizavę kelis skirtingose šalyse OMAS tema atliktus tyrimus, nustatė, kad šis skaičius svyruoja nuo 3 iki 7 proc. vyrams, ir nuo 2 iki 5 proc. moterims bendrojoje populiacijoje [28]. Lietuvoje nėra atlikta išsamių epidemiologinių tyrimų OMAS tema, tačiau manoma, kad knarkiančių ir sergančių OMAS Lietuvoje turėtų būti apie 150 tūkstančių žmonių [29].
Nors OMAS patogenezė nėra tiksliai žinoma, yra sutarta, kad liga yra lemiama visiškos ar dalinės viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos, apimančios burnaryklę viename ar keliuose lygmenyse [30]. Remiantis 2008 metais Barcelo ir bendraautorių atliktu tyrimu, tik 2 proc. saugusiųjų OMAS išsivysto dėl viršutinių kvėpavimo takų spindį siaurinančios struktūros (pvz. tonzilių ar liežuvėlio hipertrofijos) [31]. Tokiu atveju rezekcija gali išgydyti ligą.
Iki šiol daugiausia LTH tyrimų yra atlikta vertinant vaikų liežuvio tonzilių ryšį su OMAS [16, 32–34]. Padidėjusios liežuvio tonzilės gana dažna vaikų OMAS priežastis. Fricke ir bendraautorių tyrime OMAS sergantiems vaikams padidėjusios liežuvio tonzilės rastos reikšmingai dažniau, nei sveikų vaikų grupėje: atitinkamai 33 proc. ir 0 proc. atvejų, o gimusiems su Down‘o sindromu vaikams, LTH buvo dar dažnesnė ir didesnio laipsnio (35 proc. sergančių Down sindromu turėjo didelio laipsnio LTH, nesergančių – 3 proc.) [34].
Sergant OMAS, LTH išsivystymui įtakos gali turėti patologinis refliuksas. DelGaudio su bendraautoriais ištyrė 37 miego metu sutrinkančiu kvėpavimu besiskundžiančius pacientus – 23 (62,2 proc.) iš jų, dviejų kanalų 24 val. pH-metrijos būdu, diagnozuota GERL LF [35]. Iki šiol nėra tiksliai žinoma, kuri iš šių ligų yra pirminė. Gali būti, kad GERL LF lemia liežuvio tonzilių uždegimą, ko pasekoje išsivysto LTH, sąlygojanti viršutinių kvėpavimo takų obstrukciją miego metu. Taip pat neatmetama galimybė, kad liežuvio tonzilių padidėjimą lemia OMAS sukeliamas dažnesnis refliuksas į ryklę [35, 36]. 2011 metais Shepherd su bendraautoriais apklausė 1116 OMAS sergančių ir 1999 bendrosios populiacijos žmonių – gauti rezultatai parodė, kad gydymas nuolatinio oro srauto aparatu (NOSA) lengvina GERL simptomus ir mažina stemplės veikimą rūgščiu skrandžio turiniu [37].
2.4.2. Liežuvio tonzilių hipertrofija po gomurinių tonzilių tonzilektomijos
Vaikų OMAS chirurgiškai gydyti dažnai pradedamas pašalinant padidėjusias gomurio tonziles ir adenoidus. Tačiau pastebėta, kad daliai vaikų šis gydymas nėra veiksmingas ir OMAS
išlieka. Ištyrus šiuos vaikus nustatyta, kad viršutinius kvėpavimo takus siaurina padidėjusios liežuvio tonzilės. Manoma, kad jų padidėjimas išsivysto kaip kompensacinis mechanizmas [19,33].
Pasaulio literatūroje šia tema nuomonės prieštaringos. 2005 m. Hanoverio universitete ištyrus beveik 500 mirusiųjų nustatyta, kad daugiau nei 60 proc. LTH turinčių asmenų gomurio tonzilės nebuvo pašalintos [6]. Šis tyrimas tarsi paneigė ankstesnę nuomonę. Tačiau 2008 m. JAV mokslininkams ištyrus LTH paplitimą tarp OMAS sergančių nutukusių vaikų, padidėjusios liežuvio tonzilės reikšmingai dažniau rastos vaikams, kuriems atlikta gomurinių tonzilių tonzilektomija, lyginant su tais, kuriems gomurinės tonzilės nepašalintos – atitinkamai 78 proc. ir 22 proc. [16].
2.4.3. Liežuvio tonzilių hipertrofija ir gastroezofaginio refliukso liga
Pastebėta, kad liežuvio šaknies limfoidinis audinys padidėja dėl nespecifinių priežasčių. Viena jų – gastroezofaginio refliukso liga (GERL) [38].
Gastroezofaginio refliukso liga – patologinio gastroezofaginio refliukso (nevalingo skrandžio turinio grįžimo į stemplę) sukelti simptomai ir morfologiniai stemplės ir/ar kitų organų pokyčiai, bloginantys gyvenimo kokybę [39]. Glaudus stemplės topografinis santykis su rykle ir gerklomis lemia šių viršstemplinių struktūrų pažeidimą refliukso metu. Tokia GERL išraiška, kai pažeidžiami viršutiniai kvėpavimo takai, 2008 metais Lietuvoje priimtu ausų, nosies, gerklės ligų gydytojų ir gastroenterologų sutarimu vadinama gastroezofaginio refliukso ligos laringofaringine forma [40].
Vakarų šalyse GERL paplitimas siekia 10 – 20 proc. ir mažiau nei 5 proc. – Azijos šalyse [41]. Remiantis Lietuvos mokslininkų atliktais tyrimais, Lietuvoje GERL diagnozuota 10 proc. gyventojų [42]. Seniau atlikti ir dabartiniai tyrimai atskleidė, kad GERL LF yra gana dažna patologija, nustatoma 4 – 10 proc. į otorinolaringologą besikreipiančių pacientų, ir iki penktadalio šeimos klinikų pacientų [43]. Dažniausiai ši diagnozė nustatoma kliniškai – remiantis nespecifiškais GERL LF simptomais ir požymiais. Standartiškai, liga gydoma protonų siurblio inhibitoriais [44].
Ryklės ir gerklų gleivinės reakcija į skrandžio turinį lemia jos morfologinius pokyčius. Kontakto su skrandžio turiniu vietose paburksta gleivinė, ji parausta, padidėja gleivių sekrecija, vėliau išsivysto nespecifinė gleivinės hiperplazija. Dėl ilgalaikės viršstemplinio refliukso ekspozicijos gali atsirasti stenozė kvėpavimo takuose. Šiems pokyčiams atsirasti užtenka 3 patologinio gastroezofaginio refliukso epizodų per savaitę [40].
Samuels ir bendraautoriai ištyrė, kad hipofaringinių audinių ląstelės, veikiamos pepsino ne rūgštinėje aplinkoje, indukuoja uždegiminių citokinų ir receptorių gamybą, tų pačių, kurie sukelia stemplės epitelio uždegimą esant refliuksui. Tokie duomenys reiškia, kad refliuksate esantis pepsinas gali lemti gerklų ir ryklės gleivinės uždegimą net intensyviai gydant skrandžio rūgštingumą mažinančiais vaistais [45].
Hwang ir bendraautoriai, ištyrę 380 žmonių, kuriems diagnozuota LTH, nustatė reikšmingą LTH laipsnio ryšį su refliukso simptomų sunkumu, vertintu refliukso simptomų indekso (RSI) klausimynu [12].
DelGaudio ir bendraautoriai vaizdolaringoskopija ištyrė 306 žmones ir nustatė, kad LTH laipsnis priklauso nuo nazofaringinio refliukso dažnio. Tyrimo rezultatai parodė, kad laringoskopijos metu matoma sunki LTH gali būti siejama su aukštesnio lygmens GERL: nazofaringiniu ir laringofaringiniu refliuksu [38].
2010 m. JAV mokslininkai liežuvio šaknies KT tyrimu įvertinę 77 pacientų, sergančių GERL LF ar OMAS bei 21 sveiko žmogaus duomenis nustatė, kad, pacientams, sergantiems GERL LF ir/ar OMAS, liežuvio tonzilės yra reikšmingai didesnė nei sveikiesiems (p < 0,05) [11].
2.4.4. Nutukimo, amžiaus, rūkymo įtaka liežuvio tonzilių hipertrofijai
Kalifornijos universitete atliktame tyrime lyginti 121 skrostųjų liežuvių ir asmens svoriai, ir nustatyta, kad didėjant asmens svoriui, didėja liežuvio tonzilių dydis, o liežuvio svoris teigiamai ir reikšmingai koreliuoja su kūno masės indeksu (KMI). Tyrime nustatyta, kad užpakalinėje liežuvio dalyje riebalų vidutinė procentinė reikšmė yra 30 ± 12 proc. Ši vertė taip pat koreliavo su KMI abiejose lytyse vienodai. Priekinėje liežuvio dalyje riebalinis audinys sudarė mažesnę dalį – 10 ± 5 proc. [17].
Su liežuvio tonzilių dydžiu gali būti susijęs rūkymas. Jis dažnai siejamas su OMAS, nors jo patologinis mechanizmas nėra tiksliai žinomas. Manoma, kad rūkymas lemia dažnesnį viršutinių kvėpavimo takų uždegimo atsiradimą, nosies obstrukciją, sumažėjusį kvėpavimo takų jautrumą [46].
Friedman ir bendraautoriai savo tyrime nenustatė koreliacijos tarp KMI ir LTH laipsnio, tačiau tyrime statistiškai reikšminga buvo amžiaus ir rūkymo įtaka. Tiesa, amžiaus ir LTH laipsnio koreliacija buvo neigiama – jaunesniems pacientams nustatyta didesnio laipsnio LTH [12].
2.5. Liežuvio tonzilių hipertrofijos simptomai
Remiantis literatūros duomenimis, žmonės, kuriems padidėjusios liežuvio tonzilės dažniausiai skundžiasi pasunkėjusiu rijimu, maisto strigimu, „kąsnio“ pojūčiu, krenkštimu, kosulio priepuoliais, sausu kosuliu, apnėja, pasikeitusiu balsu.
Mamede ir bendraautorių tyrime nustatyta, kad sunkaus laipsnio LTH, kai liežuvio tonzilės užstoja antgerklį, sukelia „kąsnio“ pojūtį, nosinį balsą, krenkštimą, triukšmingą kvėpavimą, sausą kosulį, o liežuvio tonzilės, užstojančios liežuvines antgerklio įdubas nesukėlė jokių simptomų,
išskyrus užkimimą tais atvejais, kai limfoidinio audinio buvo gerklų srityje [47]. Nosinis balsas ir triukšmingas kvėpavimas gali būti paaiškinami tuo, kad liežuvio tonzilėms susiaurinus kvėpavimo takus, pakeičiama oro judėjimo kryptis ir kalbant oras patenka į nosį. Krenkštimas ir sausas kosulys yra lemiamas limfoidinio audinio sankaupų sąlyčio su gerklomis [20].
„Kąsnio“ pojūtis esant LTH apibūdinamas kaip diskomfortas, skausmas, patinimas burnaryklėje, ašakos ar kamuoliuko įstrigimo gerklėje jausmas. Remiantis Olson, nėra aišku, ar šis simptomas yra nervo-raumens disfunkcijos, refliukso ar audinio augimo rezultatas [48]. Tačiau esant padidėjusioms liežuvio tonzilėms šis simptomas aiškinamas limfoidinio audinio folikulų ir užpakalinės ryklės sienos susilietimu. Svetimkūnio jausmas sustiprėja ryjant skysčius ir praeina ryjant kietą maistą. Dėl šios priežasties pacientai dažniau valgo, dėl to būna nutukę [48].
Dar vienas simptomas susijęs su LTH yra OMAS, nors šis santykis yra silpnas – tarp suaugusiųjų labai retas, dažniau mokslinėje literatūroje aprašomas vaikams [15].
2.6. Liežuvio tonzilių hipertrofijos vertinimo būdai
LTH laipsnio vertinimas yra sudėtingas dėl liežuvio tonzilių anatominės lokalizacijos. Joms ištirti reikalinga speciali įranga, kuri leidžia vizualizuoti liežuvio šaknį, antgerklį ir liežuvines antgerklio įdubas.
Literatūroje nedaug tyrimų, kuriuose LTH buvo matuojama laipsniais, tačiau duomenis sunku palyginti dėl vieningos liežuvio tonzilių padidėjimo įvertinimo sistemos nebuvimo. LTH laipsniai buvo nustatyti naudojant kompiuterinę tomografiją (KT), magnetinio rezonanso tomografiją (MRT), laringoskopiją [13], ar šoninę galvos ir kaklo rentgenogramą [25].
Kompiuterinės tomografijos vaizde liežuvio tonzilės atrodo kaip didesnio tankio audinys liežuvio užpakalinėje pusėje. Hipertrofijos laipsnis (nuo 0-io iki 4-o laipsnio, 2 pav.) matuojamas plačiausioje audinio srityje – kairėje ar dešinėje pusėje nuo liežuvio vidurio linijos [13]. Friedman ir bendraautoriai nustatė, kad patologiškai padidėjusios liežuvio tonzilės KT yra didesnės nei 2,7 mm storio [11].
0-io laipsnio LTH 1-o laipsnio LTH 2-o laipsnio LTH 3-o laipsnio LTH 4-o laipsnio LTH 2 pav. Skirtingų laipsnių LTH kompiuterinėse tomogramose (Friendman M. ir kt. [13])
Endoskopijos metu limfoidinio audinio pakilimas (storis) nustatomas apytikriai, apžiūrint liežuvio šaknį. Norint kuo tiksliau įvertinti LTH laipsnį, svarbu endoskopijos metu liežuvio tonziles apžiūrėti keliais būdais (pavyzdžiui, ramybėje ir iškišus liežuvį) [12].
LTH vertinimui klinikinėje praktikoje plačiausiai naudojama DelGaudio pasiūlyta vertinimo sistema. Vertinant šiuo metodu, liežuvio tonzilių dydis skirstomas į 4 laipsnius:
0 – liežuvio šaknies srityje limfoidinio audinio nėra.
1 – lengvas – liežuvio tonzilių padidėjimas gerai matomas, tačiau nesiekia antgerklio, liežuvinės antgerklio įdubos matomos (3 pav., A).
2 – vidutinis – liežuvio tonzilės liečiasi su antgerkliu ir paslepia liežuvines antgerklio įdubas (3 pav., B).
3 – sunkus – liežuvio tonzilės užpildo liežuvines antgerklio įdubas ir iš dalies ar visiškai paslepia antgerklį (3 pav., C).
Remiantis literatūros duomenimis, 1-o laipsnio LTH nereiškia patologijos – dažnai nustatoma sveikiems žmonėms. 2-o ir 3-io laipsnio LTH – patologija sukelianti simptomus [38].
2015 metais Friedman su bendraautoriais pasiūlė naują penkių laipsnių vertinimo sistemą, pagal kurią liežuvio tonzilių dydis vertinamas nuo 0 iki 4 laipsnio (4 pav.) [13]:
0 – liežuvio šaknies srityje limfoidinio audinio nėra.
1 – neišreikštas limfoidinis audinys išsibarstęs liežuvio šaknies srityje.
2 – limfoidinis audinys apima visą liežuvio šaknį bei yra saikingai pakilęs virš aplinkinės gleivinės.
3 – limfoidinis audinys apima visą liežuvio šaknį ir yra ryškiai pakilęs, apie 5 – 10 mm storio.
4 – limfoidinis audinys apima visą liežuvio šaknį ir yra storesnis nei 10 mm, pakilęs aukščiau antgerklio laisvojo krašto.
3 pav. DelGaudio LTH vertinimo sistemos laipsniai
(DelGaudio ir kt. [38])
Naujoji sistema dar nepaplito klinikinėje praktikoje, nėra pakankamai ištirtas jos tikslumas ir patikimumas.
Liežuvio tonzilių dydis buvo vertinamas ir kitų užsienio autorių, tačiau jų vertinimo sistemos nėra paplitusios. Pavyzdžiui, Carr ir bendraautoriai savo tyrime išskyrė du LTH laipsnius: 1 – tonzilės neblokuoja liežuvinių antgerklio įdubų vaizdo, 2 – liežuvines antgerklio įdubas užstoja liežuvio tonzilės [49]. Sung ir bendraautorių tyrime išskirti penki LTH laipsniai, vertinti iškišus liežuvį: 0 laipsnis – nėra liežuvio tonzilių, 1 – tonzilės difuziškai pasiskirsčiusios, bet matomas liežuvio šaknies kraujagyslių tinklas, 2 – nematomos liežuvio šaknies kraujagyslės, 3 – tonzilės užstoja liežuvines antgerklio įdubas, 4 – tonzilės užstoja antgerklį [25].
2.7. Šiuolaikinis liežuvio tonzilių hipertrofijos gydymas
Iki šiol dar nėra priimtas visuotinis padidėjusių liežuvio tonzilių gydymo būdas.
Konservatyvaus LTH gydymo veiksmingumas nėra įrodytas – OMAS gydymui skiriami gliukokortikoidai mažina nosies ir ryklės obstrukciją, tačiau neveikia liežuvio tonzilių [50], antirefliuksinio gydymo poveikis liežuvio tonzilėms taip pat nėra įrodytas [47]. Tonzilės gali būti pašalinamos arba sumažinamos chirurginiu būdu.
Liežuvio operacijas dažniausiai atlikti yra sunku. Klasikinės vizualizacijos metodikos naudojant tik tonzilektominį žiodiklį dažnai neleidžia tinkamai pasiekti liežuvinių antgerklio įdubų. Chirurginio gydymo rezultatai ėmė gerėti ištobulinus endoskopinį, laringoskopinį priėjimą bei pradėjus plačiau taikyti mikroskopiją [10].
Literatūroje aprašoma daug įvairių liežuvio tonzilių chirurginio gydymo būdų: naudojant „šaltus“ instrumentus (endolaringinius instrumentus, mikroskutiklius), „karštus“ instrumentus (bipolinę radiodažninę elektrochirurgiją, plazminį zondą, radiodažninės ekscizijos zondą, ultagarsinį peilį), ar kombinuotus („šaltus“ instrumentus kartu su elektrokoaguliatoriumi) [9, 49, 50]. Naujas gydymo būdas – peroralinė chirurgija naudojant robotines sistemas – efektyvus liežuvio tonzilių padidėjimo gydymo būdas, sergant OMAS leidžiantis atlikti kelių lygių operacijas vienu
metu [53]. Šiuolaikinių gydymo būdų komplikacijos retos. Tačiau kai kuriais atvejais galima antgerklio edema, infekcija, skonio ir jutimų sutrikimai, sąaugos tarp liežuvio šaknies ir antgerklio [9, 32, 52].
Literatūros duomenimis, didžiausias operacinio gydymo efektyvumas OMAS pacientams matomas tada, kai OMAS priežastis buvo smarkiai viršutinius kvėpavimo takus siaurinantis, chirurgiškai išgydomas pažeidimas [53, 54].
Lietuvoje LTH chirurginio gydymo saugumą nagrinėjo Šiupšinskienė – ištirti 70 liežuvio tonzilių redukcijos operacijų rezultatai. Liežuvio tonzilės šalintos laringoskopiniu priėjimu, naudojant mikroinstrumentus ir elektrokoaguliatorių. Gydymo rezultatai geri, pooperacinio kraujavimo, kvėpavimo takų obstrukcijos neišsivystė, 3 pacientams pasireiškė nedidelė antgerklio edema [9].
TYRIMO METODIKA IR METODAI
Tyrimo dizainas – prospektyvinis, metodas – kiekybinis, naudojant validizuotus (refliukso simptomų indekso ir disfagijos atrankos klausimynus) ir originaliai sudarytus klausimynus.
3.1. Tyrimo kontingentas
Ištirta 100 žmonių, kurie sudarė dvi grupes: LTH grupę ir kontrolinę grupę.
LTH grupę sudarė 50 suaugusių iš eilės einančių, rijimo sutrikimais besiskundžiančių pacientų, konsultuotų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės ausų, nosies ir gerklės ligų klinikos ambulatorijos skyriuje nuo 2014 spalio mėn. iki 2015 birželio mėn., atrinktų pagal numatytus atrankos kriterijus:
1. Amžius nuo 18 iki 80 metų.
2. Rijimo sutrikimams būdingų skundų buvimas.
3. Nesutrikusi orientacija, suvokimas ir sugebėjimas savarankiškai užpildyti pateiktą anketą.
4. Vaizdolaringoskopinio tyrimo metu diagnozuota LTH. Į tyrimą neįtraukti:
1. Jaunesni nei 18 ir vyresni nei 80 m. amžiaus pacientai. 2. Nesutinkantys dalyvauti tyrime.
Tiriamųjų amžius svyravo nuo 21 iki 73 m. (amžiaus vidurkis buvo 48,02 ± (standartinis nuokrypis) 13,29 m.). Ištirta 17 vyrų (34 proc.) ir 33 moterys (66 proc.).
Kontrolinę grupę sudarė 50 sveikais besijaučiančių asmenų, tuo pačiu laikotarpiu ištirtų vaizdolaringoskopijos būdu, kuriems liežuvio tonzilių patologijų nerasta. Tiriamųjų amžius panašus į LTH grupės – amžius svyravo nuo 23 iki 76 m. (vidurkis 44,94 ± 14,24 m., p = 0.27). Ištiri 25 vyrai ir 25 moterys.
3.2. Tyrimo instrumentai
Tiriamieji pildė klausimynus: refliukso simptomų indekso, disfagijos atrankos klausimynus ir originalų autorės sudarytą klausimyną, skirtą sociodemografiniams duomenims surinkti (amžiui, ūgiui ir svoriui, išsilavinimui, darbo pobūdžiui, rūkymui, alkoholio vartojimo dažniui, anamnezėje buvusiai gomurinių tonzilių tonzilektomijai, alerginių, virškinamojo trakto ligų buvimo, skrandžio rūgštingumą mažinančių vaistų vartojimo, buvusio FEGDS tyrimo ir jo duomenų išsiaiškinimui).
Taip pat visiems tiriamiesiems buvo atliktas vaizdolaringoskopijos tyrimas, kurio metu liežuvio tonzilių dydis įvertintas DelGaudio metodu.
3.2.1. Refliukso simptomų indeksas
Refliukso simptomų indeksas – patvirtintas devynių teiginių klausimynas, naudojamas GERL LF diagnozuoti, pildomas paties paciento. Klausimyną 2002 metais pasiūlė amerikiečių mokslininkas Belafsky su bendraautoriais [57]. RSI klausimyno pagrįstumas ir atgaminamumas yra įrodytas užsienio autorių atliktais tyrimais [58–61]. RSI yra išverstas į kinų, italų, graikų, ivrito kalbas bei yra pritaikytas naudoti skirtingose Amerikos, Europos ir Azijos šalyse [58–61]. Lietuvoje naudojamas į lietuvių kalbą išverstas, kultūriškai adaptuotas ir validizuotas klausimynas [62] (1
lentelė). Klausimyną sudaro devyni būdingiausius GERL ir GERL LF simptomus apibūdinantys teiginiai, kurių sunkumą tiriamasis įvertina balu nuo 0 iki 5: 0 – nėra problemos, 5 – sunki problema. Pirmieji aštuoni teiginiai skirti įvertinti GERL LF būdingiausius simptomus: užkimimą ar kitas balso problemas, krenkštimą, padidėjusį gleivių kiekį gerklėje, gleivių nutekėjimą į nosiaryklę, pasunkėjusį maisto, skysčių ir tablečių rijimą, kosulį po valgio ar atsigulus, pasunkėjusį kvėpavimą ar pasikartojančius dusulio priepuolius, įkyrų, varginantį kosulį bei „kąsnio“, svetimkūnio pojūtį gerklėje. Paskutinis – devintas – teiginys susijęs su tipiškos GERL simptomais: rėmeniu, nevirškinimu, deginimo jausmu už krūtinkaulio, atsirūgimu rūgštimi. Refliukso simptomų indeksas gaunamas sudėjus visų teiginių balus. Balų suma gali svyruoti nuo 0 iki 45. Patologiją rodo didesnė ar lygi 13 balų suma [57].
1 lentelė. Lietuviška refliukso simptomų indekso klausimyno versija [62] Apibūdinkite Jus pastarąjį mėnesį varginančias problemas
(tinkamą atsakymą apibraukite)
0 = nėra problemos 5 = sunki problema 1. Užkimimas ar kitos balso problemos
2. Krenkštimas
3. Padidėjęs gleivių kiekis gerklėje, gleivių nutekėjimas į nosiaryklę 4. Pasunkėjęs maisto, skysčių, tablečių rijimas
5. Kosulys po valgio ar atsigulus
6. Pasunkėjęs kvėpavimas ar pasikartojantys dusulio priepuoliai 7. Įkyrus, varginantis kosulys
8. „Kąsnio“, svetimkūnio pojūtis ryklėje
9. Rėmuo, deginimas už krūtinkaulio, nevirškinimas, atsirūgimas rūgštimi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Iš viso:
3.2.2. Disfagijos atrankos klausimynas
Disfagijos atrankos klausimynas skirtas rijimo sutrikimams nustatyti ir jų sunkumui įvertinti. Klausimynas buvo pasiūlytas japonų mokslininko Ohkuma su bendraautoriais, ir pagrįstas
2004 metais [63]. Originalų klausimyną sudaro 15 klausimų, adaptuotą Lietuvoje – šešiolika klausimų [64] (2 lentelė). Klausimai apima būdingiausius per praėjusius metus varginusius sutrikusio kramtymo ir rijimo požymius bei disfagijos pasekmes. Į kiekvieną klausimą atsakoma pasirenkant vieną iš trijų atsakymo variantų: ryškus (akivaizdus / pasikartojantis daug kartų) (skiriami du balai), vidutiniškas (šiek tiek varginantis, kartais varginantis) (skiriamas vienas balas), požymio nėra (balų neskiriama). Galima surinkti nuo 0 iki 32 balų. Bent vieną požymį įvertinus kaip „ryškų / akivaizdų / pasikartojantį daug kartų“, įtariamas rijimo sutrikimas. Vertinant bendrą sumą – kuo daugiau požymių, įvertintų „ryškus / akivaizdus / pasikartojantis daug kartų“, ar kuo didesnė bendra balų suma, tuo sunkesnė yra disfagija [65].
2 lentelė. Lietuviška disfagijos atrankos klausimyno versija [64]
Ryškūs požymiai požymiai Vidutiniški Požymių nėra
1. Ar Jūs kada nors sirgote plaučių uždegimu? Daug kartų Kartą Ne
2. Ar Jūs jaučiate, kad Jums mažėja kūno svoris? Akivaizdžiai Šiek tiek Ne
3. Ar Jums kada nors buvo sunku ryti? Daug kartų Kartais Ne
4. Ar Jūs kada nors springote valgydamas? Daug kartų Kartais Ne
5. Ar Jūs kada nors springote gerdamas skysčius? Daug kartų Kartais Ne
6. Ar Jums kada nors buvo sunku atsikosėti
valgant ar po valgio? Daug kartų Kartais Ne
7. Ar Jūs kada nors jautėte, kad maistas stringa
gerklėje? Daug kartų Kartais Ne
8. Ar Jūs dabar valgote ilgiau nei seniau? Akivaizdžiai Šiek tiek Ne
9. Ar Jūs jaučiate, kad sunku ryti sausą maistą? Akivaizdžiai Šiek tiek Ne
10. Ar Jums kada nors maistas krito iš burnos? Daug kartų Kartais Ne
11. Ar Jūs kada nors jautėte, kad maisto lieka
burnoje? Daug kartų Kartais Ne
12. Ar Jūs kada nors jautėte maisto ar skysčių
atpylimą iš skandžio? Daug kartų Kartais Ne
13. Ar Jūs kada nors jautėte, kad maistas stringa
stemplėje? Daug kartų Kartais Ne
14. Ar kada nors Jūsų miegą trikdė naktinis
kosulys? Daug kartų Kartais Ne
15. Ar jaučiate, kad kimstate? Akivaizdžiai Šiek tiek Ne
16. Ar Jums kada nors buvo pakilusi didelė
temperatūra? Daug kartų Kartą Ne
3.3. Liežuvio tonzilių dydžio vertinimas
Visiems tiriamiesiems liežuvio tonzilių dydis įvertintas patyrusios laringologės (N. Š.) DelGaudio vertinimo metodu, vaizdolaringoskopijos būdu. Be to, atsitiktine tvarka atrinktų 20 LTH grupės tiriamųjų, vaizdolaringoskopijos įrašai buvo atskirai peržiūrėti dviejų vertintojų (profesionalios laringologės N. Š. ir III–čių metų gyd. rezidentės R. L.). Atrinktiesiems LTH
laipsnis nustatytas naudojant tą pačią DelGaudio metodiką. Tyrimui buvo naudojama Kay Elemetrics endoskopinė sistema ir kietas 70o gerklų endoskopas.
Naudotas DelGaudio pasiūlytas LTH vertinimo metodas, kai liežuvio tonzilių dydis įvertinamas keturiais laipsniais – nuo 0 iki 3 laipsnio [38]:
0 – nustatomas tada, kai limfoidinio audinio liežuvio šaknies srityje nėra.
1 – lengvas LTH laipsnis – liežuvio tonzilių padidėjimas gerai matomas, tačiau tonzilės nesiekia antgerklio ir liežuvinės antgerklio įdubos yra matomos (5 pav.).
2 – vidutinis LTH laipsnis – liežuvio tonzilės liečiasi su antgerkliu ir paslepia liežuvines antgerklio įdubas (5 pav.).
3 – sunkus LTH laipsnis – liežuvio tonzilės užpildo liežuvines antgerklio įdubas ir iš dalies ar visiškai paslepia antgerklį (5 pav.).
3.4. Statistinė analizė
Statistinei analizei atlikti naudotas statistikos programų paketas SPSS Statistics 23.0 (angl.
Statistical Package for Social Sciences). Aprašant grupes, iš pradžių Shapiro – Wilk testu
patikrintas duomenų pasiskirstymo normalumas. Normaliai pasiskirstę kiekybiniai duomenys pateikti nurodant vidurkį (± standartinis nuokrypis), nenormaliai pasiskirstę – medianą (skliaustuose – minimali ir maksimali reikšmės). Kokybiniai nominalieji kintamieji aprašyti pateikiant požymio dažnius (absoliučiosios vertės) ir santykinius dažnius (procentinės vertės). Kokybiniams ranginiams kintamiesiems apibūdinti pateikta mediana bei minimali ir maksimali reikšmės. Kiekybinių normaliai pasiskirsčiusių duomenų skirtumas tarp dviejų nepriklausomų imčių vertintas parametriniu Stjudento t kriterijumi, o daugiau nei dviejose nepriklausomose grupėse – vienfaktorinės dispersinės analizės (ANOVA) kriterijumi. Kiekybinių kintamųjų, su nenormaliuoju skirstiniu, skirtumas vertintas neparametriniu Mann – Whitney U testu, o tuo atveju, kai tiriamųjų grupių buvo daugiau nei dvi, taikytas neparametrinis Kruskal-Wallis kriterijus. Kokybinių
Lengvas (1) Vidutinis (2) Sunkus (3)
5 pav. Liežuvio tonzilių hipertrofijos laipsnio vertinimo metodika pagal DelGaudio (LSMUL archyvo duomenys)
nominaliųjų kintamųjų skirtumas tarp dviejų imčių apskaičiuotas naudojant Chi kvadrato (χ2) testą (esant galimybei – Fisherio tikslųjį testą). Skirtumas tarp dviejų imčių statistiškai reikšmingu laikytas, kai reikšmingumo lygmuo – p < 0,05. Taip pat ryšiui tarp kintamųjų vertinti, kai bent vienas kintamasis pasiskirstęs nenormaliai, skaičiuotas Spearman koreliacijos koeficientas. Normalųjį skirstinį turintiems kiekybiniams kintamiesiems lyginti naudotas Pearson‘o koeficientas. Labai silpna koreliacija laikyta, kai r < 0,2, silpna – r = 0,2 - 0,39, vidutine – r = 0,4 - 0,69, stipria – r = 0,7 - 0,89, labai stipria – r ≥ 0,9 (pagal Cohen ir Holliday).
Dviejų tyrėjų, atskirai vertinusių dvidešimties atsitiktinai atrinktų pacientų vaizdolaringoskopijos įrašus, nustatyto LTH laipsnio suderinamumui ištirti taikytas κappa koeficientas.
REZULTATAI
4.1. Pacientų, besiskundžiančių rijimo sutrikimais, liežuvio tonzilių dydžio vertinimas
Vaizdolaringoskopijos būdu apžiūrėjus visų 50 LTH grupę sudarančių pacientų liežuvio tonziles nustatyta, kad dažniausiai buvo diagnozuota vidutinio (2-o) laipsnio ir sunkaus (3-io) laipsnio hipertrofija – atitinkamai 34 (68 proc.) ir 13 (26 proc.) tiriamųjų. Tuo tarpu lengvo (1-o) laipsnio LTH nustatyta tik 1 (2 proc.) tiriamajam (7 pav.). Dviems tiriamiesiems (4 proc.) nustatytos nesimetriškai padidėjusios liežuvio tonzilės – vienoje pusėje vidutinio (2-o), kitoje – sunkaus (3-io) laipsnio hipertrofija.
Kontrolinės grupės tiriamiesiems dažniausiai buvo nustatoma 0-io laipsnio LTH – 43 (86 proc.), o lengvo laipsnio LTH – 7 (14 proc.) tiriamiesiems (6 pav.). Šie duomenys reikšmingai skyrėsi nuo LTH grupės duomenų (p < 0,001).
Atsitiktine tvarka atrinktų 20 LTH grupės tiriamųjų, vaizdolaringoskopijos įrašai buvo atskirai peržiūrėti dviejų vertintojų. Atrinktiesiems LTH laipsnis nustatytas naudojant tą pačią DelGaudio metodiką. Ištirta, kaip dažnai sutapo vertintojų nustatytas laipsnis. Išvadų suderinamumui nustatyti taikytas κappa koeficientas. Koeficientas buvo lygus 0,893 (p < 0,001). Tai rodo, kad vertintojų nustatytas LTH laipsnis beveik visais atvejais sutapo (3 lentelė). Didelis sutapimo lygis rodo, kad šis liežuvio tonzilių dydžio vertinimo metodas yra gana patikimas, ir gali būti naudojamas klinikinėje praktikoje.
7 pav. Liežuvio tonzilių hipertrofijos (LTH) laipsnių pasiskirstymas tarp pacientų,
besiskundžiančių rijimo sutrikimais
6 pav. Liežuvio tonzilių hipertrofijos (LTH) laipsnių pasiskirstymas tarp kontrolinės grupės
3 lentelė Dviejų vertintojų nustatytų LTH laipsnių palyginimas
LTH laipsnis I vertintojas II vertintojas Κappa koeficientas Lengvas (1-as) 1 (5 %) 1 (5 %)
0,893 p<0,001
Vidutinis (2-as) 13 (65 %) 14 (70 %)
Sunkus (3-ias) 6 (30 %) 5 (25 %)
LTH – liežuvio tonzilių hipertrofija.
Lentelėje pateiktas kiekvieno vertintojo nustatytų LTH laipsnių dažnis absoliučiais ir santykiniais dydžiais (%).
4.2. Liežuvio tonzilių hipertrofijos sąsajos su sociodemografiniais rodikliais 4.2.1. Liežuvio tonzilių dydžio ryšys su amžiumi ir lytimi
Tiriamųjų grupes sudarė panašaus amžiaus asmenys: LTH grupėje (N = 50) amžiaus vidurkis – 48,02 (± 13,289) m., kontrolinėje grupėje (N = 50) – 44,94 (± 14,238) m. Nustatyta, kad LTH ir kontrolinės grupių amžiaus vidurkiai skiriasi nereikšmingai (p = 0,27).
Atlikus porinius ANOVA kriterijaus palyginimus, nustatyta, jog lengvo (1-o) laipsnio LTH turintys tiriamieji buvo reikšmingai vyresni nei nepadidėjusias (0-io laipsnio) liežuvio tonziles turintys ir vidutinio bei sunkaus laipsnio LTH turintys tiriamieji (p < 0,05).
Apskaičiavus Spearman‘o koreliacijos koeficientą nenustatyta reikšmingos amžiaus ir LTH laipsnio koreliacijos (r = 0,14, p = 0,16).
Tiriamieji pagal lytį lyginamose grupėse buvo pasiskirstę panašiai (p = 0,16). Tarp LTH grupės tiriamųjų vyrų buvo 17 (34 proc.), moterų – 33 (66 proc.), kontrolinėje grupėje: vyrų – 25 (50 proc.), moterų – 25 (50 proc.).
4.2.2. Išsilavinimo ir darbo pobūdžio sąsajos su liežuvio tonzilių hipertrofijos laipsniu
LTH ir kontrolinėje grupėse tiriamieji pagal išsilavinimą buvo pasiskirstę panašiai (p = 0,55). Abiejose grupėse daugiausia buvo aukštąjį išsilavinimą įgijusių žmonių: LTH grupėje – 23 (46 proc.), kontrolinėje – 28 (56 proc.). Kiekvienoje grupėje po 7 tiriamuosius (14 proc.) buvo įgiję aukštesnįjį išsilavinimą, o vidurinį išsilavinimą turinčių žmonių LTH grupėje buvo 20 (40 proc.), kontrolinėje grupėje – 15 (30 proc.). Skirtumai tarp tiriamųjų grupių nereikšmingi (χ2 = 1,5, p = 0,47). Tiriamieji pagal LTH laipsnį buvo suskirstyti į pogrupius, tarp kurių reikšmingų skirtumų taip pat nebuvo rasta (χ2 = 10,6, p = 0,22).
Abiejose grupėse daugiausia buvo tarnautojo pareigas užimančių tiriamųjų: LTH grupėje – 50 proc., kontrolinėje – 62 proc. Mažiausią dalį sudarė pensininkai: 12 proc. ir 8 proc. atitinkamai LTH ir kontrolinėje grupėse. Skirtumas tarp grupių nereikšmingas (χ2 = 1,51, p = 0,47).
Tiriamuosius pagal LTH laipsnį suskirsčius į pogrupius, reikšmingų skirtumų tarp pogrupių taip pat nerasta (χ2 = 11,42, p = 0,06).
Remiantis šio tyrimo duomenimis, LTH laipsnis nepriklausė nuo išsilavinimo ir darbo, kurį dirbo tiriamieji, pobūdžio.
4.2.3. Liežuvio tonzilių hipertrofijos laipsnio ryšys su kūno masės indeksu
Remiantis klausimyne užpildytais ūgio ir svorio duomenimis, apskaičiuotas kiekvieno tiriamojo KMI. LTH grupėje vidutinis KMI buvo 27,37 (±4,36) kg/m2, kontrolinėje – 27,05 (±5,71) kg/m2 (4 lentelė).
Nutukusių ir antsvorio turinčių (KMI ≥ 25 kg/m2) tiriamųjų pasiskirstymas kontrolinėje ir LTH grupėse reikšmingai nesiskyrė – LTH grupėje jų buvo 34 (68 proc.), kontrolinėje – 30 (60 proc.) (p > 0,05). Įvertinus KMI vidurkius LTH pogrupiuose, sudarytuose pagal LTH laipsnius, reikšmingų skirtumų nerasta (p > 0,05). Apskaičiavus Spearman‘o koreliacijos koeficientą, ryšio tarp LTH laipsnio ir KMI nenustatyta (r = 0,07, p = 0,48).
4 lentelė. KMI palyginimas tarp tyrimo grupių
Grupė N KMI
Vidurkis SN
LTH 50 27,37 4,36
Kontrolinė 50 27,05 5,71
KMI – kūno masės indeksas (kg/m2). LTH – liežuvio tonzilių hipertrofija. SN – standartinis nuokrypis.
4.2.4. Alerginių ligų įtaka liežuvio tonzilių dydžiui
LTH grupėje alergiškų žmonių buvo 6 (12 proc.), o kontrolinėje – 4 (8 proc.) (p = 0,51). Alerginių ligų dažnis tarp LTH ir kontrolinės grupių taip pat reikšmingai nesiskyrė: LTH grupėje alergine astma sirgo 1 žmogus (2 proc.), o kontrolinėje grupėje 1 žmogus (2 proc.) sirgo alerginiu rinitu. Remiantis šio tyrimo duomenimis, liežuvio tonzilių dydis nepriklauso nuo alerginių ligų (χ2 = 0,44, p = 0,74).
4.2.5. Rūkymo ryšys su liežuvio tonzilių dydžiu
Šiame tyrime rūkančiųjų LTH grupėje buvo 5 (10 proc.), o kontrolinėje grupėje – 8 (16 proc.), tačiau LTH grupėje daugiau buvusių rūkorių – 8 (16 proc.) (kontrolinėje – 4 (8 proc.)) (χ2= 3,06 , p = 0,39). Vertinant rūkymo reikšmingumą pogrupiuose pagal LTH laipsnius, reikšmingų ryšių nebuvo nustatyta (χ2 = 7,9, p = 0,71).
4.2.6. Liežuvio tonzilių hipertrofijos priklausomybė nuo alkoholio vartojimo dažnio
Statistinė analizė parodė, kad tiriamųjų, linkusių vartoti alkoholį, buvo daugiau kontrolinėje grupėje nei LTH grupėje: atitinkamai 92 proc. ir 80 proc. Tačiau tiriamuosius išskirsčius į pogrupius, pagal LTH laipsnį, reikšmingų sąsajų tarp alkoholio vartojimo dažnio ir liežuvio tonzilių dydžio nerasta (χ2= 20,53, p = 0,06) (5 lentelė).
5 lentelė Tiriamųjų pasiskirstymas pagal liežuvio tonzilių hipertrofijos (LTH) laipsnius ir alkoholio vartojimo dažnį
LTH laipsnis
Alkoholio vartojimo dažnis Nevartoja
alkoholio
Kelis kartus per metus
Kelis kartus per
mėnesį Kelis kartus per savaitę
Tonzilės nepadidėjusios (N = 43) 4 (29 %) 13 (31 %) 18 (50 %) 8 (100 %) Lengvas (N = 8) 0 (0%) 5 (12 %) 3 (8 %) 0 (0 %) Vidutinis (N = 34) 8 (57 %) 18 (43 %) 8 (22 %) 0 (0 %) Asimetriškas (N = 2) 0 (0 %) 1 (2 %) 1 (3 %) 0 (0 %) Sunkus (N = 13) 2 (14 %) 5 (12 %) 6 (17 %) 0 (0 %)
4.2.7. Gomurinių tonzilių tonzilektomijos ir liežuvio tonzilių hipertrofijos ryšio analizė
Remiantis sociodemografinių duomenų klausimyne užpildytais anamnezės duomenimis, gomurio tonzilių pašalinimo operacija reikšmingai dažniau (p = 0,002) buvo atlikta LTH grupės tiriamiesiems – 23 (46 proc.), lyginant su kontroline grupe – 8 (16 proc.). Tiriamuosius pagal anamnezėje buvusią gomurinių tonzilių tonzilektomiją išskirsčius į du pogrupius matome, kad pogrupio, sudaryto iš tiriamųjų, kuriems buvo pašalintos gomurio tonzilės, daugumai nustatyta vidutinio ar sunkaus laipsnio LTH. Pogrupyje, kurio tiriamiesiems nebuvo atlikta tonzilektomija, dažniausiai nustatyta 0-io laipsnio LTH (8 pav.). Šie skirtumai taip pat reikšmingi (χ2= 14,72, p = 0,005).
4.2.8. Virškinamojo trakto ligų ir liežuvio tonzilių hipertrofijos sąsajos
Apskaičiavus virškinamojo trakto (VT) ligų paplitimą tarp grupių, nustatyta, kad reikšmingai dažniau jos buvo diagnozuotos LTH grupės tiriamiesiems nei kontrolinės grupės asmenims: atitinkamai 18 (36 proc.) ir 6 (12 proc.) tiriamiesiems (p = 0,005).
8 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal buvusią gomurinių tonzilių tonzilektomiją ir liežuvio tonzilių hipertrofijos (LTH) laipsnius
9 paveiksle matoma, kaip pasiskirstę LTH laipsniai sergančių ir nesergančių VT liga. Daugiau nei 58 procentus turinčių diagnozuotą virškinamojo trakto ligą sudarė tiriamieji, kuriems nustatyta vidutinio laipsnio LTH, o didžiąją dalį tiriamųjų, kuriems nebuvo diagnozuota jokia VT liga, sudarė normalias liežuvio tonziles turintys asmenys. Skirtumai yra statistiškai reikšmingi (χ2 = 11,2 p = 0,014).
Taip pat tiriamųjų buvo klausta apie vaistų, skirtų skrandžio rūgštingumui mažinti vartojimą. Pagali šį požymį tiriamieji pasiskirstė skirtingai – LTH grupėje vartojančių vaistus buvo 23 (46 proc.), o kontrolinėje grupėje – 9 (18 proc.) tiriamieji. Reikšmingai dažniau vaistus vartojo LTH grupės asmenys (χ2 = 9,01 p = 0,005). Be to, nustatyta reikšminga, teigiama, silpna koreliacija tarp LTH laipsnio ir skrandžio rūgštingumą mažinančių vaistų vartojimo trukmės (r = 0,25, p = 0,014).
Atliktame tyrime nustatyta, kad didžiajai daliai LTH grupės pacientų – net 37 (74 proc.) – buvo atlikta FEGDS, tuo tarpu kontrolinėje grupėje šiuo būdu ištirta tik 14 (28 proc.) tiriamųjų. Skirtumas statistiškai reikšmingas(χ2 = 21,17, p < 0,001).
4.3. Liežuvio tonzilių hipertrofijos ryšiai su refliukso simptomų indeksu
RSI vidurkių ir mažiausių bei didžiausių verčių palyginimas tarp tiriamų grupių pateiktas 6 lentelėje. RSI klausimyno balų sumos vidurkių skirtumas tarp LTH ir kontrolinės grupių vertintas naudojant Mann – Whitney U testą – LTH grupės vidurkis buvo reikšmingai didesnis nei kontrolinės: atitinkamai 12,86 ± 1,16 ir 3,88 ± 0,52 (p < 0,001). Be to, 22 (44 proc.) LTH grupės tiriamiesiems nustatyta lygi ar didesnė nei 13 RSI balų suma, kuri rodo galimą patologiją, o tarp kontrolinės grupės tiriamųjų patologinė balų suma nenustatyta nei vienam tiriamajam.
6 lentelė. Refliukso simptomų indekso klausimyno rezultatai
*-Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių (p < 0,001). LTH – liežuvio tonzilių hipertrofija.
RSI – refliukso simptomų indeksas.
Šio tyrimo metu nustatyta vidutinio stiprumo teigiama ir statistiškai reikšminga koreliacija tarp RSI klausimyno balų sumos ir LTH laipsnio (r = 0,57, p < 0,001) (10 pav.). Tai rodo, kad sunkėjant refliuksą nurodantiems simptomams, diagnozuojamos didesnio laipsnio liežuvio tonzilės.
Grupė N RSI suma ≥ 13 RSI balų
Vidurkis Min. Maks.
Kontrolinė 50 3,88* 0 12 0 (0 %)*
Detali kiekvieno RSI klausimyno simptomų koreliacijos su LTH analizė atskleidė, kad visi simptomai reikšmingai susiję su LTH laipsniu. Stipriausiai su LTH laipsniu koreliavo „kąsnio“, svetimkūnio pojūtis gerklėje (nustatyta vidutinio stiprumo teigiama koreliacija – r = 0,46, p < 0,001). Taip pat vidutinio stiprumo koreliacija nustatyta ir su kitais simptomais: užkimimu ar kitomis balso problemomis (r = 0,46, p < 0,001), krenkštimu (r = 0,42, p < 0,001) ir rėmeniu (deginimu už krūtinkaulio, nevirškinimu, atsirūgimu rūgštimi) (r = 0,42, p < 0,001). Silpnai, bet reikšmingai su LTH laipsniu susiję padidėjusio gleivių kiekio gerklėje, gleivių nutekėjimo į nosiaryklę (r = 0,36, p < 0,001), pasunkėjusio rijimo (r = 0,34, p = 0,001), kosulio po valgio ar atsigulus (r = 0,31, p = 0,002) simptomai. Mažiausiai su LTH laipsniu koreliavo RSI vertinti požymiai: pasunkėjęs kvėpavimas ar pasikartojantys dusulio priepuoliai (r = 0,25, p = 0,013) ir įkyrus, varginantis kosulys (r = 0,22, p = 0,031).
4.4. Liežuvio tonzilių hipertrofijos ir rijimo sutrikimų, vertinamų disfagijos atrankos klausimynu, ryšiai
Šiame tyrime rijimo sutrikimų sunkumas vertintas disfagijos atrankos klausimynu. Tyrimo duomenimis, LTH grupėje DAK balų sumos vidurkis buvo reikšmingai didesnis nei kontrolinėje: atitinkamai 7,80 ± 0,72 ir 3,62 ± 0,40 (p < 0,001). Klausimyno balų sumos vidurkis ir mažiausios bei didžiausios reikšmės pateiktos 7 lentelėje.
10 pav. Refliukso simptomų indekso (RSI) ir liežuvio tonzilių hipertrofijos (LTH) laipsnio ryšys
7 lentelė Disfagijos atrankos klausimyno (DAK) rezultatai
Grupė N
DAK
Vidurkis Min. Maks.
Kontrolinė 50 3,62* 0 11
LTH 50 7,80* 0 24
*-Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių (p < 0,001). LTH – liežuvio tonzilių hipertrofija.
DAK – disfagijos atrankos klausimynas.
Nustatyta teigiama vidutinio stiprumo koreliacija tarp LTH laipsnio ir DAK sumos (r = 0,43, p < 0,001) (11 pav.). Ši koreliacija rodo, kad nustatyta didesnio laipsnio LTH lėmė sukesnius rijimo sutrikimus.
Detaliau išanalizavus kiekvieno klausimyno simptomo santykį su LTH laipsniu, nustatyta reikšminga koreliacija su puse simptomų. Disfagijos atrankos klausimyne LTH laipsnis stipriausiai koreliavo su sunkumu ryti sausą maistą (r = 0,42, p = 0,006 – vidutinio stiprumo teigiama reikšminga koreliacija). Silpna teigiama koreliacija nustatyta su užkimimu (r = 0,37, p < 0,001), sunkumu atsikosėti valgant ar po valgio (r = 0,34, p = 0,001), maisto ar skysčių atpylimu iš skrandžio (r = 0,34, p = 0,001), maisto kritimu iš burnos (r = 0,27, p = 0,006), maisto strigimu gerklėje ir stemplėje (r = 0,26, p = 0,008), sunkumu ryti (r = 0,26, p = 0,008). Sirgimas plaučių uždegimu labai silpnai reikšmingai (r = 0,22, p = 0,026) susijęs su LTH laipsniu .Kiti simptomai:
11 pav. Disfagijos atrankos klausimyno (DAK) ir liežuvio tonzilių hipertrofijos (LTH) laipsnio ryšys
svorio mažėjimas, springimas valgant, geriant skysčius, pailgėjęs valgymo laikas, maisto likimas burnoje, naktinis kosulys ir padidėjusi temperatūra, su LTH laipsniu nebuvo reikšmingai susiję.
REZULTATŲ APTARIMAS
Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti pacientų, besiskundžiančių rijimo sutrikimais, LTH laipsnius remiantis DelGaudio vertinimo metodika ir nustatyti LTH laipsnių sąsajas su sociodemografiniais rodikliais bei klinikiniais požymiais. Tyrimo metu buvo ištirta 100 asmenų. 50 suaugusių žmonių, kurie kreipėsi į LSMUL ANG ligų kliniką dėl rijimo sutrikimų ir kuriems vaizdolaringoskopijos būdu nustatyta LTH, sudarė LTH grupę. Amžiaus vidurkis šioje grupėje buvo 48,02 ± 13,79 m. Ištirta 17 vyrų (jie sudarė 34 proc.) ir 33 moterys (66 proc.). Kontrolinę grupę sudarė 50 sveikais besijaučiančių, neturinčių patologiškai padidėjusių liežuvio tonzilių suaugusių žmonių. Grupėje amžiaus vidurkis 44,94 ± 14,24 m. (tarp grupių skiriasi nereikšmingai, p = 0.27). Ištiri 25 vyrai ir 25 moterys (atitinkamai po 50 proc.).
Atliktas tyrimas parodė, kad dažniausiai pacientams, besiskundžiantiems rijimo sutrikimais, endoskopiškai diagnozuojama vidutinio (2-o) laipsnio LTH (68 proc. tiriamųjų). Išvadų suderinamumo tarp dviejų tyrėjų κappa koeficientas parodė, kad DelGaudio metodas, pagal kurį vertintas LTH laipsnis, yra pakankamai patikimas ir tinkamas naudoti klinikinėje praktikoje. Norint tiksliau įvertinti metodo patikimumą, reikėtų vertintojų diagnozes lyginti su teisinga diagnoze – pavyzdžiui, kitu, objektyvesniu, tyrimo metodu nustatyta diagnoze.
Duomenų apie liežuvio tonzilių dydį yra nedaug. 2015 metais amerikiečių mokslininkas M. Friedman su bendraautoriais pasiūlė naują sistemą, susidedančią iš 5 (0-io – 4-o) LTH laipsnių, tačiau šios sistemos patikimumas ir tikslumas dar nėra pakankamai ištirtas, todėl šiame darbe nenaudotas ir klinikinėje praktikoje dar nėra paplitęs [13].
Šiame tyrime pasitvirtino ryšys tarp anamnezėje buvusios gomurio tonzilių pašalinimo operacijos ir LTH – reikšmingai daugiau tiriamųjų, turinčių 2-o ar 3-io laipsnio LTH, pateko į buvusios tonzilektomijos grupę. Gomurio tonzilės buvo pašalintos 41,2 proc. vidutinio (2-o) laipsnio, 50 proc. asimetrišką ir 23,1 proc. sunkią (3-io laipsnio) LTH turintiems pacientams (p = 0,005). Pagal šiuos rezultatus galima teigti, kad vaikystėje atlikta gomurio tonzilių pašalinimo operacija gali lemti LTH, kuri savo ruožtu vėliau gali sąlygoti OMAS bei rijimo sutrikimus. Pasaulio literatūroje šia tema nuomonės prieštaringos. Seniau manyta, kad LTH išsivysto kaip kompensacinis mechanizmas po gomurinių tonzilių tonzilektomijos. Tokią nuomonę patvirtino Elia dar 1959 metais [19], tačiau 2005 m. Hanoverio universitete ištyrus beveik 500 mirusiųjų nustatyta, kad daugiau nei 60 proc. LTH turinčių asmenų gomurio tonzilės nebuvo pašalintos [6]. 2008 m. JAV mokslininkams ištyrus LTH paplitimą tarp OMAS sergančių nutukusių vaikų vėl gauta reikšminga koreliacija tarp buvusios gomurinių tonzilių tonzilektomijos ir LTH [16].
Šiame tyrime nustatyta, kad anksčiau diagnozuotos virškinamojo trakto ligos, netgi gydomos skrandžio rūgštingumą mažinančiais vaistais, didina riziką išsivystyti LTH. Daugiau nei
58 proc. (14 asmenų) turinčių diagnozuotą virškinamojo trakto ligą sudaro tiriamieji, kuriems nustatyta vidutinio laipsnio LTH, o didžiąją dalį tiriamųjų, kuriems nebuvo diagnozuota jokia VT liga, sudaro normalias liežuvio tonziles turintys asmenys – 48,7 proc. (37 asmenys) su 0-io laipsnio LTH ir 10,5 proc. (8 asmenys) su 1-o laipsnio LTH. Skirtumai statistiškai reikšmingi (p = 0,014). Nors konkrečios virškinamojo trakto ligos šiame tyrime neišskirtos, manoma, kad šios ligos gali būti susijusios su GERL ir GERL LF forma.
Šiame tyrime nenustatyta ryšio tarp LTH dydžio ir amžiaus, lyties, nutukimo, alerginių ligų, rūkymo bei alkoholio vartojimo dažnio. Yra atlikta tyrimų, įrodančių liežuvio dydžio priklausomybę nuo KMI. 2008 Kalifornijoje įvertinti 121 autopsijos duomenys, kuriais remiantis palygintas liežuvio ir asmens svoris – nustatytas tiesioginis ryšys tarp kūno masės ir liežuvio tonzilių dydžio [17]. Hwang ir bendraautoriai ištyrė 380 žmonių, kuriems diagnozuota LTH, ir nustatė LTH ryšį su jaunesniu tiriamųjų amžiumi ir rūkymu, tačiau nenustatė reikšmingos koreliacijos tarp LTH laipsnio ir KMI [12]. Tyrimų rezultatų skirtumą galėjo lemti šio tyrimo imties pasirinkimo klaidos: mažas tiriamųjų skaičius, gretutinės ligos ar netolygus pasiskirstymas pagal lytį.
Šiame tyrime nustatyta reikšminga teigiama koreliacija tarp LTH laipsnio ir RSI klausimyno balų suma (Pearson‘o r = 0,57, p < 0,001). LTH grupėje RSI balų sumos vidurkis reikšmingai didesnis nei kontrolinėje – atitinkamai 12,86 ± 1,16 ir 3,88 ± 0,52. Literatūroje aprašomas panašus rezultatas gautas jau minėtame Hwang ir bendraautorių tyrime [12] – didėjant RSI balų sumai, didėjo LTH laipsnis.
Tyrime taip pat nustatytas reikšmingas ryšys tarp LTH ir kiekvieno RSI klausimyne vertinto simptomo. Stipriausia LTH koreliacija nustatyta su „kąsnio“, svetimkūnio pojūčio gerklėje, užkimimo, krenkšimo bei rėmens simptomais (r = 0,46 – 0,42, p < 0,001). Pacientams, kuriuos vargina minėti GERL LF būdingi simptomai, gali būti įtariama liežuvio tonzilių hipertrofija. Didesnė klausimyno balų suma gali būti laikoma nuoroda apžiūrėti paciento liežuvio šaknį endoskopijos metu. Literatūros duomenimis, pagal atskirus klausimyno simptomus galima įvertinti GERL formą. Mamede ir kt. savo tyrime GERL skirstė į 3 lygmenis, remiantis paciento jaučiamais simptomais: ezofaginis – rėmuo, deginimas už krūtinkaulio, atpylimas ir pasunkėjęs rijimas, faringolaringinis – „kąsnio“, svetimkūnio pojūtis, įkyrus kosulys, užkimimas, krenkštimas. Padidėjusios liežuvio tonzilės minėtame Mamede ir bendraautorių tyrime buvo rastos 57,2 proc. ezofaginius refliukso simptomus jaučiančių, 63,6 proc. ezofaginius ir laringofaringinius simptomus bei 75 proc. tik laringofaringinius simptomus jaučiančių pacientų [14].
Atlikto tyrimo duomenys atspindi teigiamą koreliaciją tarp LTH laipsnio ir rijimo sutrikimų sunkumo, įvertinto remiantis DAK – r = 0,43, p < 0,001. DAK sumos reikšmingai skyrėsi tarp tiriamųjų grupių – LTH grupėje DAK sumos vidurkis – 7,8 ± 0,72, kontrolinėje – 3,62 ± 0,40.
Remiantis tyrimo rezultatais, galima teigti, kad nustatytas didesnis LTH laipsnis lemia sunkesnę disfagiją. Šis ryšys literatūroje aprašomas gana dažnai, daugiausia pristatant pavienius atvejus [8,66].
Taip pat nustatytas reikšmingas LTH laipsnio ryšys (p < 0,05) su 8 DAK vertinamais simptomais. Koreliacija buvo stipriausia su sunkumu ryti sausą maistą (r = 0,42), užkimimu (r = 0,37), sunkiu atsikosėjimu valgant ar po valgio (r = 0,35), atpylimu iš skrandžio (r = 0,34). Galima teigti, kad liežuvio tonzilių hipertrofiją įtarti reikėtų pacientams, besiskundžiantiems minėtais simptomais.
IŠVADOS
1. Tyrimas parodė, kad pacientams, besiskundžiantiems rijimo sutrikimais, remiantis DelGaudio vertinimo metodika, dažniausiai buvo nustatoma vidutinio sunkumo liežuvio tonzilių hipertrofija. Šis vertinimo būdas yra patikimas ir gali būti rekomenduojamas naudoti klinikinėje praktikoje.
2. Nustatyta, kad liežuvio tonzilių dydis reikšmingai susijęs su anamnezėje buvusia gomurinių tonzilių tonzilektomija ir virškinamojo trakto ligomis, bet nepriklauso nuo amžiaus, lyties, išsilavinimo, darbo pobūdžio, kūno masės indekso, rūkymo ir alkoholio vartojimo dažnumo. 3. Tyrimas atskleidė, kad liežuvio tonzilių hipertrofijos laipsnis reikšmingai, vidutiniškai
stipriai, koreliuoja su refliukso simptomų indeksu: didėjant indeksui, diagnozuojama didesnio laipsnio liežuvio tonzilių hipertrofija. Stipriausiai su liežuvio tonzilių hipertrofija koreliuoja „kąsnio“, svetimkūnio pojūčio gerklėje, užkimimo bei krenkštimo simptomai.
4. Nustatytos reikšmingos, vidutiniškai stiprios, sąsajos tarp liežuvio tonzilių hipertrofijos ir rijimo sutrikimų sunkumo: tiriamiesiems, turintiems didesnes liežuvio tonziles, diagnozuoti sunkesni rijimo sutrikimai. Stipriausi ryšiai nustatyti tarp liežuvio tonzilių hipertrofijos ir sunkumo ryti sausą maistą bei užkimimo simptomų.
