1 1. TITULINIS LAPAS
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
Medicinos fakultetas
Jandra Galkauskaitė
BRONCHIOLITO GYDYMO IR KLINIKINĖS EIGOS YPATUMAI
LSMUL KK VAIKŲ LIGŲ I SKYRIUJE 2005-2016 METAIS
Medicinos vientisųjų studijų programa MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Mokslinis vadovas: Doc. dr. Valdonė Misevičienė
2
2. TURINYS
1. TITULINIS LAPAS ... 1 2. TURINYS ... 2 3. SANTRAUKA ... 3 4. SUMMARY ... 4 5. INTERESŲ KONFLIKTAI ... 56. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
7. SANTRUMPOS ... 7
8. SĄVOKOS ... 8
9. ĮVADAS ... 9
10. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 10
11. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
11.1. Ūminio bronchiolito etiologija ir patogenezė. ... 11
11.2. Bronchiolito diagnostika. ... 11
11.3. Bronchiolito diagnostikoje naudojami tyrimai. ... 12
11.4. Įrodymais pagrįstas bronchiolito gydymas. ... 13
11.5. Gydymo metodai reikalaujantys tolimesnių tyrimų. ... 15
11.6. Nerekomenduojami bronchiolito gydymo metodai. ... 16
11.7. Pagrindinių 2003-2015 m. išleistų rekomendacijų palyginimas. ... 18
12. TYRIMO METODIKA ... 20
13. REZULTATAI ... 21
13.1. Klinikiniai duomenys ... 21
13.2. Diagnostinių tyrimų statistiniai duomenys. ... 25
13.3. Gydymo metodų, sergant bronchiolitu, statistiniai duomenys ... 27
14. REZULTATŲ APTARIMAS ... 32
14.1. Diagnostiniai tyrimai ... 32
14.2. Gydymas bronchodilatatoriais, gliukokortikoidais, antibiotikais ... 33
14.3. Palaikomasis gydymas ... 34
15. IŠVADOS ... 35
3
3. SANTRAUKA
Autorius: Jandra Galkauskaitė.
Pavadinimas: bronchiolito gydymo ir klinikinės eigos ypatumai LSMUL KK vaikų ligų I skyriuje 2005-2016m.
Tikslas: nustatyti bronchiolito diagnostikos ir gydymo tendencijas LSMUL KK vaikų ligų I skyriuje 2005-2006m., 2010-2011m., 2015-2016m. ir palyginti su tarptautinėmisrekomendacijomis.
Uždaviniai: 1. Nustatyti, kiek ir kokių vaikų buvo gydoma dėl bronchiolito LSMUL KK vaikų ligų I skyriuje tiriamaisiais metais. 2. Įvertinti vyraujančius klinikinius bronchiolito simptomus. 3. Nustatyti pagrindines sergančiųjų bronchiolitu stacionarizavimo priežastis. 4. Rasti dažniausiai atliktus tyrimus bronchiolitu sergantiems vaikams. 5. Nustatyti bronchiolito gydymo taktiką ir jos kitimus LSMUL KK vaikų ligų I skyriuje.
Metodai: gautas bioetikos centro leidimas, informacija renkama iš ligos istorijų ir jų išrašų. Tyrimo dalyviai vaikai, sergantys bronchiolitu. Duomenys renkami: 2005–2006m., 2010–2011m. rugsėjo – gegužės mėn., 2015 rugsėjį – 2016m. kovą. Duomenys apdoroti SPSS 22.0 programa. Naudota aprašomoji statistika, χ²kriterijus bei Kruskal-Wallis testas.
Tyrimo rezultatai ir išvados: 1. Stacionarizuoti 107 vaikai, iš jų 60% berniukai. 98% vaikų mažesni nei 1 metų amžiaus. 2. Dažniausi bronchiolito simptomai buvo: drėgni smulkūs karkalai 76,6%, sausi cypiantys karkalai 67,3%, tachipnėja 52,3%, subfebrilus karščiavimas 41,1% visų pacientų. 3. Dažniausios stacionarizavimo priežastys: bronchų obstrukcija 74,8% visų tiriamų pacientų ir mitybos sutrikimai 21,5%. 4. Atliekamų tyrimų įvairovė ir dažnis bronchiolito atveju dinamikoje mažėja, tačiau vis dar išlieka didelis. Dažniausiai atliekamas bendras kraujo tyrimas (2015-2016m. 62,5%) ir C reaktyviojo baltymo tyriamas (54,2%). 5. Vaikai sergantys bronchiolitu dažniausiai gydomi β2
-agonistais (90,6 % visų tiriamųjų) ir sisteminiais kortikosteroidais (46,7%). Dinamikoje per 2005-2016m. gydymo β2-agonistais dažnis sumažėjo 24%, sisteminių kortikosteroidų – 64%.
4
4. SUMMARY
Author: Jandra Galkauskaitė.
The title: the tendencies of treatment and clinical course of bronchiolitis in the LSMUL KK Ist pediatric department in 2005-2016.
The aim: to identify the trends in treatment and diagnosing bronchiolitis in LSMUL KK Ist pediatric department in 2005-2006, 2010-2011, 2015-2016 and compare them with international guidelines. Objectives: 1. To identify how many and what children were treated for bronchiolitis in LSMUL KK Ist pediatric department. 2. To evaluate the main clinical symptoms of bronchiolitis. 3. To assess the main reasons for hospitalization among children ill with bronchiolitis. 4. To find most commonly used tests. 5. To identify the tactics of bronchiolitis treatment and it's changes over the observed time. Methodology: information was gathered from patients histories and epicrises. The participants - children under the age of 2 years diagnosed with bronchiolitis. The data was gathered 2005-2006 and 2010-2011 from September until May and 2015 September – 2016 March. Descriptive statistics were used to represent demographic information, χ² criteria and Kruskal-Wallis test were used for comparing sample groups.
Results and conclusions: 1. 107 children were hospitalized, 60% of them were boys. 98% of children were younger than 1 year. 2. Most common symptoms of bronchiolitis were: fine crackles 76,6%, dry rales 67,3%, tachypnoe 52,3%, subfebrile fever 41,1% of all patients. 3. Most common reasons for hospitalization were: bronchial obstruction 74,8% of all patients, feeding problems 21,5%. 4. The variety of tests for diagnosing bronchiolitis is becoming smaller over time but still remains quite broad. Most common tests in 2016-2016 remained: complete blood count (62,5%) and C reactive protein (54,2%). 5. Children ill with bronchiolitis were mostly treated with β2-agonists (90,6 % of all patients)
and systemic glucocorticoids (46,7%). Over 2005-2016 treatment with β2-agonists lowered by 24%
5
5. INTERESŲ KONFLIKTAI
6
6. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą išdavė: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centras. Leidimo numeris: BEC-MF-180.
Leidimo išdavimo data: 2016-01-06.
7
7. SANTRUMPOS
AAP – Amerikos pediatrų akademija (angl. American Academy of Pediatrics). BKT – bendras kraujo tyrimas.
CPAP - nuolatinio teigiamo slėgio deguonies terapija (angl. continuous positive airway pressure). CRB - C reaktyvusis baltymas.
HFNC - sudrėkinto deguonies terapija sukuriant teigiamą slėgį nosinėmis kaniulėmis (anlg. high flow
nasal cannula therapy).
hMPV - žmogaus metapneumovirusai.
NICE - Didžiosios Britanijos nacionalinio sveikatos ir klinikinio meistriškumo institutas (angl.
National Institute for Health and Clinical Excellence).
PGR - polimerazės grandininė reakcija. RSV - respiraciniai sincitiniai virusai. RV – rinovirusai.
SpO2 – saturacija.
8
8. SĄVOKOS
Nuolatinio teigiamo oro slėgio metodas (continuous positive airway pressure - CPAP) – tai neinvazinis ventiliacijos metodas, kai teigiamu slėgiu veikiami subliuškę kvėpavimo takai, alveolės. Taip sumažinamas kvėpavimo takų rezistentiškumas, todėl gerėja plaučių ištuštėjimas iškvepiant. To rezultatas – sumažėjusi hiperinfliacija, sumažėjęs kvėpavimo raumenų darbas bei pagerėjusi dujų ventiliacija.
Sudrėkinto deguonies terapija sukuriant teigiamą slėgį nosinėmis kaniulėmis (high flow nasal cannula
therapy – HFNC) – neinvazinis ventiliacijos metodas sukuriant teigiamą slėgį tiekiant sudrėkintą orą
9
9. ĮVADAS
Bronchiolitas - tai ūmi virusinė liga su smulkiųjų bronchų uždegiminiais pakitimais, kurie lemia apatinių kvėpavimo takų obstrukcijos simptomus. Tai dažniausia vaikų apatinių kvėpavimo takų liga pirmaisiais gyvenimo metais. [1] Dažniausiai ligos eiga lengva ir liga praeina savaime, tačiau apie 3% iki 12 mėnesių amžiaus vaikų dėl bronchiolito patenka į ligoninę. [2]
Šiuo metu bronchiolito diagnozei nustatyti pakanka anamnezės ir fizinio ištyrimo, o gydymas yra palaikomasis ir apima papildomo deguonies terapiją, skysčių ir elektrolitų pusiausvyros korekciją ir kai kuriais atvejais hipertoninio natrio chlorido tirpalo inhaliacijas. Sisteminės apžvalgos rodo, jog kiti ilgą laiką plačiai naudoti gydymo metodai (β2 receptorių agonistai, adrenalinas, anticholinerginiai
preparatai, gliukokortikoidai, antibiotikai) nėra efektyvūs. Kadangi bronchiolitas kartais pasireiškia kaip sunki liga, kuriai yra tik simptominis gydymas, klinikinėje praktikoje stebima taikomų terapijų įvairovė. Kaip rodo Olandijoje atliktas tyrimas, gydymo variabiliškumas, įskaitant ir įrodymais nepagrįstų metodų taikymą, įmanomas net tarp vienos nedidelės valstybės ligoninių. [3]
Per 2003–2015 metus išleista nemažai tarptautinių ir įvairių atskirų šalių bronchiolito diagnostikos ir gydymo sutarimų, kuriuose kiek skiriasi gydymo ir diagnostikos praktikos. Siekiant jas standartizuoti Amerikoje ir Europoje išleistos įrodymais grįstos gairės: 2014m. Amerikos pediatrų akademijos (AAP) ir 2015m. Didžiosios Britanijos nacionalinio sveikatos ir klinikinio meistriškumo instituto gairės (NICE).
Atlikto tyrimo rezultatai parodys, kiek klinikinė praktika LSMUL KK vaikų ligų I skyriuje atitinka skirtingų laikotarpių bronchiolito rekomendacijas ir esant reikalui leis patobulinti įrodymais grįstos medicinos praktiką Vaikų ligų klinikoje.
10
10. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: nustatyti vyraujančias bronchiolito diagnostikos ir gydymo tendencijas LSMUL KK vaikų ligų I skyriuje 2005-2006m., 2010-2011m., 2015-2016m. ir palyginti su tarptautinėmis rekomendacijomis.
Uždaviniai:
1. Nustatyti, kiek ir kokių vaikų buvo gydoma dėl bronchiolito LSMUL KK vaikų ligų I skyriuje tiriamaisiais metais.
2. Įvertinti vyraujančius klinikinius bronchiolito simptomus tiriamiems vaikams. 3. Nustatyti pagrindines sergančiųjų bronchiolitu stacionarizavimo priežastis. 4. Rasti dažniausiai atliktus tyrimusbronchiolitu sergantiems vaikams.
5. Nustatyti bronchiolito gydymo taktiką ir jos kitimus tiriamuoju laikotarpiu LSMUL KK vaikų ligų I skyriuje.
11
11. LITERATŪROS APŽVALGA
11.1. Ūminio bronchiolito etiologija ir patogenezė.
Ūminis bronchiolitas – tai virusinė apatinių kvėpavimo takų infekcija, kuriai būdinga smulkiųjų bronchų obstrukcija sukelta jų ūmaus uždegimo, edemos, kvėpavimo takų epitelinių ląstelių nekrozės bei padidėjusios gleivių produkcijos. [4] Bronchiolitu serga iki 2 metų amžiaus vaikai. Dažniausiai liga pasireiškia per pirmus gyvenimo metus, stebint piką tarp 3-6 mėn. amžiaus vaikų. [2]
Ligai būdingas sezoniškumas – dažniausiai epidemijos vyksta žiemos mėnesiais. Visame šiauriniame pusrutulyje nuo spalio iki gegužės mėnesio stebimas bronchiolito atvejų pagausėjimas. [5]
Daugeliu atveju ligą sukelia respiraciniai sincitiniai virusai (RSV) – apie 60% atvejų. Kiti rečiau aptinkami sukelėjai yra: rinovirusai (RV) apie 14%, žmogaus metapneumovirusai (hMPV) apie 15%, likusią dalį sudaro paragripo, gripo ir kiti virusai. Labai retais atvejais ligą gali sukelti tokie netipiniai sukelėjai kaip Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. [6]
Infekcija prasideda viršutiniuose kvėpavimo takuose ir per kelias dienas pasiekia apatinius kvėpavimo takus. Bronchiolių uždegiminei reakcijai būdinga peribronchinė baltųjų kraujo kūnelių infiltracija, pogleivio ir adventicijos edema. Kvėpavimo takų epitelio ląstelės pažeidžiamos dėl tiesioginio viruso poveikio arba netiesiogiai – dėl viruso sukelto imuninio atsako. Edema, gleivių sekrecija ir kvėpavimo takų epitelio pažaida su nekroze gali sukelti dalinę ar visišką obstrukciją kvėpavimo takuose, oro susikaupimą distaliau kliūties, atelektazę ir ventiliacijos perfuzijos neatitikimą sukeliantį hipoksemiją ir padidėjusias pastangas kvėpuoti. [5]
11.2. Bronchiolito diagnostika.
Šiuo metu laikomasi nuomonės, kad bronchiolito diagnozė ir sunkumas diagnozuojami remiantis tipiniais radiniais renkant anamnezę ir atliekant fizinį ištyrimą, taip pat pulsoksimetrijos tyrimu.[2,7–9]
Pirmiausia susirgus bronchiolitu būdingas 1-3 dienas trunkantis prodromas, pasireiškiantis kaip ūmi viršutinių kvėpavimo takų infekcija: rinorėja, karščiavimas, atkaklus sausas kosulys. Karščiavimas būdingas maždaug 30% atvejų ir paprastai yra mažesnis nei 39°C. [8] Simptomai progresuoja ir prasideda tachipnėja, švokštimas ir įvairaus laipsnio kvėpavimo nepakankamumas. [4] Kvėpavimo funkcijos nepakankamumą nurodo: dejavimas, nosies sparnelių judėjimas, krūtinės ląstos retrakcija. [4] Kadangi žindymas yra veikla, kuri turi būti koordinuota kartu su kvėpavimu, pasunkėjęs
12 kvėpavimas lemia sutrikusį maitinimąsį, todėl gali pasireikšti dehidracija. [10] Tachipnėja ir karščiavimas taip pat padidina skysčių netekimą ir dar labiau pasunkina dehidraciją. [5] Kartais apnėja gali būti pirmasis bronchiolito požymis mažo amžiaus, neišnešiotiems ar vaikams gimusies mažo svorio. Dažnai apnėja išnyksta ir ją pakeičia sunkus kvėpavimo nepakankamumas. [11]
Ūminio bronchiolito metu randami auskultaciniai pokyčiai įvairūs: ligos pradžioje paprastai išklausomi smulkūs inspiraciniai drėgni karkalai, kurie sveikstant tampa stambesni. Dažnai išklausomi sausi cypiantys karkalai su prailgėjusiu iškvėpimu. [12] Esant galimybėms pulsoksimetrija turi būti atlikta visiems vaikams, kuriems įtariamas bronchiolitas. [8] Tyrimai rodo, jog pulsoksimetrijos pagalba aptinkama 20–30% daugiau hipoksemijos atvejų nei vadovaujantis vien fizinio ištyrimo metu pastebėtais požymiais. [13] Reguliarus ir pakartotinas klinikinis būklės vertinimas: kvėpavimo dažnio, kvėpavimo darbo, deguonies saturacijos, auskultacinių pokyčių bei bendros būklės vertinimas įskaitant maitinimąsį ir hidratacijos būklę yra būtinas, nes bronchiolito klinikinė eiga yra kintanti. [5]
Rizika sirgti sunkios klinikinės eigos bronchiolitu didesnė pacientams sergantiems lėtine plaučių liga, esant neuromuskuliniams sutrikimams, imunodeficitui, vaikams, turintiems hemodinamiškai reikšmingą įgimtą širdies ydą, neišnešiotiems ar mažesniems nei 3mėn. amžiaus vaikams. [8]
Simptomų paūmėjimas būdingas 3–5-ą ligos parą. Paprastai šiuo metu sutrinka ir maitinimasis. [8] Apsunkintas kvėpavimas, švokštimas ir sumažėjęs maitinimasis gali tęstis šešias ar septynias dienas. Kosulys paprastai tęsiasi dar vieną ar dvi savaites. Kai kuriems vaikams visiškam atsistatymui gali prireikti iš viso 4 savaičių. [11]
11.3. Bronchiolito diagnostikoje naudojami tyrimai.
Tipiniai bronchiolito simptomai ir klinikinė eiga nereikalauja detalesnių diagnostinių tyrimų, nes nėra pakankamai naudingi, lemia didesnį nereikalingų hospitalizacijų skaičių ir neefektyvių gydymo metodų taikymą. Tyrimai turėtų būti atliekami esant neaiškumams dėl diagnozės ar sprendžiant dėl tolimesnės gydymo taktikos. [2,7–9]
Kai kuriems vaikams, sergantiems bronchiolitu, galima aukšta temperatūra. Ne retai tai tampa priežastimi laboratoriniams tyrimams kaip bendras kraujo tyrimas (BKT), C reaktyvusis baltymas (CRB), bendras šlapimo tyrimas, pasėliai įtariant bakterinę infekciją. Vis tik šie tyrimai nėra rekomenduojami rutiniškai tipinio bronchiolito atvejais, nes nepadeda diagnozuojant ligos ar parinkti tolimesnę gydymo taktiką. [11] Taigi, bendras kraujo tyrimas, CRB, bendras šlapimo tyrimas, kraujo ir šlapimo pasėliai gali būti atliekami toksiškai atrodantiems vaikams. [11]
13 Krūtinės ląstos rentgenograma dažnai naudojama apatinių kvėpavimo takų infekcijų diagnostikai. Tačiau sergant bronchiolitu šiuo tyrimu aptinkami pokyčiai yra nespecifiniai. Stebimi hiperinfliacijos ir atelektazės plotai, kurie gali būti interpretuojami kaip infiltracija ir lemti netinkamą antibiotikų vartojimą nepagerinant ligos išeičių. Vis tik krūtinės ląstos rentgenogramos atlikimą reikėtų apsvarstyti, kai bronchiolito diagnozė nėra aiški, kai būklė negerėja arba būklės sunkumas kelia abejonių dėl kitų ligų, kaip pneumonija. [4] Tyrimas gali būti naudingas vaikams su aukšta užsitęsusia temperatūra, saturacija <90%, lėtine kardiopulmonine liga, prireikus intensyvios terapijos ar mechaninės ventiliacijos. [5] Žinant, jog krūtinės ląstos rentgenogramos atlikimas rutiniškai susijęs su nereikalingu antibiotikų vartojimu, padidėjusiais kaštais ir radiacija, šis tyrimas rekomenduojamas tik esant sunkiai bronchiolito eigai ar įtariant pneumoniją.
Virusologiniai tyrimai sukelėjui identifikuoti naudingi klinikiniuose ar epidemiologiniuose tyrimuose, kai ieškoma skirtumų remiantis virusine etiologija. Minima, kad klinikinėje praktikoje virusologiniai tyrimai gali būti naudingi dėl pacientų grupavimo infekcijos kontrolės tikslais. [14] Deja, šios veiklos efektyvumas gerokai sumažėja dėl koinfekcijos keliais virusais. Apie 30% vaikų, sergančių bronchiolitu, yra užsikrėtę daugiau nei vienu virusu. Ne gana to, greitojo antigenų testo specifiškumas yra 80–90% ir tai gali lemti klaidingai neigiamus rezultatus. [15] Klaidingai neigiamų rezultatų taikant šį tyrimo metodą pasitaiko dar daugiau netinkamai paėmus tiriamąją medžiagą arba tiriant nosiaryklės tepinėlius vietoj nosies aspirato. [16] Rečiau klinikinėje praktikoje naudojama polimerazės grandininė reakcija (PGR) yra auksinis standartas (jautrumas 93-100%, specifiškumas 64-100%) identifikuojant virusus, bet tyrimas brangus ir dažnai neprieinamas. Apibendrinant galima teigti, kad virusų identifikavimas nėra pakankamai naudingas rutiniškai diagnozuojant bronchiolitą dėl per menkos klinikinės reikšmės ir kainos.
11.4. Įrodymais pagrįstas bronchiolito gydymas.
Paprastai liga yra savaime praeinanti ir vaikai gali būti gydomi namuose. Kitais atvejais pacientai hospitalizuojami esant palaikomojo gydymo poreikiui. [2] Nesant etiopatogenetinio gydymo, kertiniai principai išlieka deguonies tiekimas, mitybos palaikymas, tinkama skysčių terapija ir minimalus intervencijų taikymas nedidinant deguonies sunaudojimo.
Vadovaujantis 2015m. NICE gairėmis, papildomo deguonies tiekimas nosinėmis kaniulėmis, veido kauke arba galvos gaubtu indikuotinas, kai deguonies saturacija vis nukrenta <92%. Taip pat deguonis turi būti skirtas vaikams su hipoksijos požymiais (irzlumas, neramumas, mieguistumas), pasireiškus padidėjusioms pastangoms kvėpuoti, atsirandant nuovargiui maitinimosi metu. [8] Tradiciškai nosinėmis kaniulėmis maksimali tiekiamo deguonies srovė 2 l/min., veido kauke – 6-8
14 l/min., galvos gobtuvu ≥10 l/min. [11] Kai įmanoma, naudojamas sudrėkintas deguonis siekiant išvengti šnervių sausumo ir ekskoriacijos. [11]
Rekomenduojama apsvarstyti nuolatinio teigiamo oro slėgio metodą (continuous positive
airway pressure - CPAP) naudojimą vaikams, kuriems gresia kvėpavimo nepakankamumas. Ši rizika
įvertinama esant nors vienam iš simptomų: išsekimas, pasikartojantys apnėjos epizodai, nepavykus palaikyti adekvačios oksigenacijos tiekiant papildomą deguonį. [8] CPAP veikia subliuškusius kvėpavimo takus bei jų alveoles. Taip sumažinamas kvėpavimo takų rezistentiškumas, todėl gerėja plaučių ištuštėjimas iškvepiant. To rezultatas – sumažėjusi hiperinfliacija, sumažėjęs kvėpavimo raumenų darbas bei pagerėjusi dujų ventiliacija. [5]
Šiuo metu gana plačiai kalbama apie CPAP alternatyvą - sudrėkinto deguonies terapiją sukuriant teigiamą slėgį nosinėmis kaniulėmis (high flow nasal cannula therapy – HFNC). [4] Šiuo būdu kūdikiui galima tiekti iki 12 l/min. deguonies ir oro mišinį, o vaikui iki 30 l/min. [17] Kol kas atlikti tyrimai rodo, kad šis metodas gerai toleruojamas. Juo tikimasi sumažinti mechaninės ventiliacijos poreikį vidutiniu ir sunkiu bronchiolitu sergantiems vaikams. [4] Šiuo metu yra nepakankamai atliktų tyrimų galinčių patvirtinti HFNC efektyvumą gydant bronchiolitą. Tolesni klinikiniai tyrimai, turėtų atsakyti į klausimus dėl efektyvumo ir saugumo.
Hidratacijos palaikymas yra svarbus bronchiolito gydymo komponentas. Apie 30% vaikų hospitalizuotų dėl bronchiolito prireikia skysčių korekcijos dėl sumažėjusio maitinimosi ar padidėjusio skysčių netekimo esant tachipnėjai ir karščiavimui. [18] Tokiu atveju rekomenduojamas dažnas maitinimas mažesnėmis porcijomis bei maitinimas krūtimi. [4] Vaikai, kurių kvėpavimo dažnis >60 k/min, ypač esant pasunkėjusiam kvėpavimui pro nosį, turi didesnę aspiracijos tikimybę, todėl maitinimas gali būti nesaugus. [4] Tuomet iškilus maitinimosi problemoms taikomas nazogastrinis zondas arba intraveninė skysčių korekcija. Nazogastrinis maitinimas rekomenduojamas vaikams, kuriems ryškėja nuovargis maitinantis arba sumažėjus maitinimuisi. Intraveniniai skysčiai rekomenduojami, kai vaikas nesimaitina, netoleruojamas nazogastrinis zondas, taip pat galima apsvarstyti esant vidutiniam ar sunkiam bronchiolitui. [11] Intraveninės skysčių korekcijos pranašumas gali būti, kad yra mažesnė tikimybė sukelti aspiraciją ir nėra trikdomas kvėpavimas. Tačiau galimi trūkumai - sukuriama katabolinė būklė dėl mažo kalorijų suvartojimo, didesnė tikimybė sukelti skysčių perteklių ir elektrolitų disbalansą. Maitinimas per zondą gali būti naudingesnis, nes geriau palaiko mitybą ir azoto balansą, gali būti naudinga sveikstant. Taip pat zondu galima tęsti natūralų maitinimą. [5] Šiuo metu nėra pakankamai atlikta tyrimų galinčių atsakyti į klausimą, kuris metodas naudingesnis, tačiau nepaneigiama tiesa, kad skysčių ir elektrolitų balanso palaikymas yra svarbus gydant ūminį bronchiolitą.
15
11.5. Gydymo metodai reikalaujantys tolimesnių tyrimų.
Atlikus nemažai tyrimų per pastaruosius dešimt metų ne tik išsiaiškinta, kurios medicinos intervencijos yra tikrai nenaudingos gydant bronchiolitą. Mokslininkai nustatė ir galimai efektyvių gydymo metodų kaip 2-3% hipertoninio tirpalo inhaliacijos, krūtinės ląstos fizioterapija, nosies tualetas.
Pastaraisiais metais vis daugiau atliekama tyrimų apie hipertoninio natrio chlorido tirpalo inhaliacijas bronchiolitu sergantiems vaikams. [19] Remiantis fiziologiniais tyrimais manoma, kad hipertoninio tirpalo inhaliacijos didina mukociliarinį klirensą ir rehidruoja kvėpavimo takų paviršių ligos apimtuose plaučiuose. Dėl osmosinio vandens tekėjimo į gleivių sluoksnį nutraukiami joniniai ryšiai gleivių gelyje ir sekretas skystėja. [5] Kadangi sergant bronchiolitu vyksta smulkiųjų bronchų uždegimas bei obstrukcija gleivėmis, tikimasi, kad padidėjęs mukociliarinis klirensas galėtų būti naudingas pašalinant gleivių perteklių. [12]
Khanal ir bendraautorių atliktame tyrime pranešama apie hipertoninio tirpalo pranašumą prieš izotoninį tirpalą gydant vaikus sergančius lengvo ar vidutinio sunkumo bronchiolitu. Šis randomizuotas dvigubai aklas kontrolės tyrimas nurodo pagerėjusius klinikinius simptomus ir sumažėjusį pakartoninų hospitalizacijų skaičių. [20] Daugelis tyrimų, įtrauktų į Zhang ir bendraautorių Cochrane metanalizę, nurodo hipertoninio tirpalo inhaliacijas kaip saugų ir efektyvų gydymo metodą galintį sutrumpinti vidutinę hospitalizacijos trukmę 1,2 paros. [19] Nors ryškaus trumpalaikio (30-120 minutę po 1-3 inhaliacijų skubios pagalbos skyriuje) efekto klinikinei būklei nestebėta, metanalizės autoriai laikosi nuomonės, kad reikalingi tolimesni tyrimai. [19] 2014m. AAP gairėse apibendrinama, kad hipertoninio tirpalo inhaliacijos naudingos pagerinant būklę pacientams sergantiems lengvo ar vidutinio sunkumo bronchiolitu po bent 24 valandų inhaliacijų vartojimo, o hospitalizacijos trukmė sumažėja tokiomis aplinkybėmis, kuomet ji viršija 3 paras. Dėl šios priežasties AAP rekomendacijose teigiama, kad inhaliacijos nėra naudingos priimamajame ar teritorijose, kur vartojimo trukmė būtų trumpa. [12] Kol kas yra nepakankamai tyrimų su pacientais intensyvios terapijos skyriuose, dauguma tyrimų įtraukia pacientus sergančius lengva ir vidutine ligos forma. [12] Hipertoninio tirpalo inhaliacijų skyrimas kelia nemažai diskusijų ir galutinės rekomendacijos reikalauja daugiau tyrimų, todėl šis terapijos metodas nėra minimas gairėse, kaip tikrai naudingas.
Izotoninio natrio chlorido tirpalo inhaliacijos kartais naudojamos sergantiems bronchiolitu siekiant pagerinti gleivių pasišalinimą arba kaip placebas klinikiniuose tyrimuose vertinant bronchodilatatorių ar hipertoninio tirpalo efektyvumą. Nesant tyrimų, kuriuose būtų lyginamas izotoninio tirpalo inhaliacijų pranašumas prieš neskiriamą gydymą, šis gydymo metodas nėra minimas šiuolaikinėse gairėse.
16 Krūtinės ląstos fizioterapija kartais naudojama siekiant pagerinti sekreto pasišalinimą ir palengvinti ventiliaciją. Krūtinės ląstos fizioterapija gali būti taikoma kaip įprasti metodai - vibracija, perkusija, pozicinis drenažas. Šie metodai nepagerina klinikinės būklės metanalizėje analizuotuose tyrimuose, o jų saugumas menkai įvertintas. Kiti metodai – tai lėto ir forsuoto iškvėpimo technikos. Forsuoto iškvėpimo metodas sunkaus bronchiolito atvejais nepagerino klinikinės būklės balų ir yra susijęs vėmimu, bradikardija su praeinančia desaturacija. Lėtos iškvėpimo technikos tyrimai neatskleidė klinikinės būklės pagerėjimo ar sutrumpėjusio ligos laiko, tačiau tyrimai buvo prastos kokybės [21]Naujausios NICE gairės nerekomenduoja fizioterapijos tipiniais bronchiolito atvejais. Jos skyrimą patartina apsvarstyti tik pacientams, kurie kartu serga kitomis ligomis sunkinančiomis būklę, pvz.: sunki tracheomaliacija, nugaros raumenų atrofija. [8]
Nosies sekreto atsiurbimas naudojamas manant, kad taip galima palengvinti kvėpavimo nepakankamumą sukeltą nosies obstrukcijos. Galima apsvarstyti šio metodo taikymą pacientams su kvėpavimo funkcijos nepakankamumu ar sumažėjusiu maitinimusi dėl intensyvios sekrecijos viršutiniuose kvėpavimo takuose arba esant apnėjos epizodams. [8] Lyginant gilaus nosies sekreto atsiurbimą (iš nosiaryklės) ir neinvazyvaus nosies sekreto atsiurbimą pastebėta, kad invazyvus metodas buvo susijęs su ilgesniu hospitalizacijos laiku. Tai galėtų paaiškinti invazyviu metodu sukelta viršutinių kvėpavimo takų edema ir suerzinimas. Tame pačiame tyrime nustatyta, kad nosies sekreto atsiurbimas atliekamas rečiau nei kas 4 val. buvo susijęs su ilgesniu hospitalizacijos laiku. [22] Šiuo metu pagal NICE gaires nosies sekreto atsiurbimas nėra rutininė procedūra, nes vaikams kelia stresą ir taip gali didinti deguonies sunaudojimą. Šiam metodui įvertinti reikia tolimesnių tyrimų.
11.6. Nerekomenduojami bronchiolito gydymo metodai.
Gydant ūminį bronchiolitą yra paplitęs neefektyvių, klinikiniais tyrimais neįrodytų gydymo metodų taikymas, kaip bronchodilatatoriai, adrenalino inhaliacijos, gliukokortikoidai ir antibiotikai.
Bronchodilatatoriai (anticholinerginiai ir β2-receptorių agonistai) – tai vaistų grupė plačiai
naudojama astmos gydymui dėl savo poveikio atpalaiduoti bronchų lygiuosius raumenis. Bronchiolitu sergantiems vaikams pasireiškia švokštimas, kuris kliniškai primena astmą. Šios ligos metu priešingai nei astmos, obstrukciją sukelia ne bronchospazmas, bet kvėpavimo takų obstrukcija gleivėmis, nekrozavusiomis ląstelėmis ir gleivinės edema. Taip pat žinoma, kad vaikai turi nepakankamą beta-agonistų receptorių kiekį bei nepakankamai subrendusius bronchiolių lygiuosius raumenis. [4]
Gadomski ir kiti atliktoje Cochrane metanalizėje, apžvelgiančioje bronchodilatatorių poveikį pirmą kartą švokštimą patiriančių vaikų grupėje, nustatyta, kad minėtos bronchodilatatorių grupės nesutrumpina hospitalizacijos trukmės ar ligos trukmės namuose. O salbutamolis nepagerina
17 deguonies saturacijos ar klinikinės būklės. [23] Šios metanalizės svarbus kriterijus, jog apžvelgiamuose tyrimuose dalyvauja vaikai, pirmą kartą patiriantys švokštimą, taip tiriamųjų grupėje išvengiama astma sergančių vaikų, kurie švokštimą dažniausiai patiria pakartotinai. Nestebint bronchodilatatorių naudos sergantiems bronchiolitu ir vengiant nepageidaujamų poveikių (tachikardija, saturacijos sumažėjimas, drebulys) vartojimas NICE gairėse nerekomenduojamas.
Hartling ir kiti atlikta sisteminė apžvalga vertinanti adrenalino naudą sergantiems bronchiolitu nenurodo medikamento įtakos hospitalizacijos trukmei. Inhaliuojamas adrenalinas neturėjo įtakos klinikinei eigai, deguonies poreikiui, hospitalizacijos trukmei ar pakartotinoms hospitalizacijoms per mėnesį nuo išrašymo. [24] Kaip minima Cincinačio vaikų ligoninės medicininio centro sudarytose gairėse, vienkartinė epinefrino ar salbutamolio inhaliacija gali būti apsvarstoma individualiai kaip pasirinkimas pacientams turintiems anamnezėje duomenų apie alergiją, astmą arba atopiją [25] Tuo tarpu naujausios NICE gairės šių medikamentų nerekomenduoja gydant bronchiolitą. [8]
Priešuždegiminių vaistų kaip gliukokortikoidai naudojimas bronchiolito gydymui buvo paremtas šios ligos simptomų panašumu į astmą. [26] Didelių multicentrinių tyrimų rezultatai rodo, kad gliukokortikoidų vartojimas gydant bronchiolitą nesumažina pacientų hospitalizavimo, lyginant su placebu ir nesutrumpina hospitalizacijos trukmės stacionarizuotiems pacientams. [12] Vienas nedidelis tyrimas nurodo mažesnį hospitalizacijos poreikį taikant kombinuotą terapiją didelėmis peroralinio deksametazono dozėmis ir inhaliuojamu adrenalinu. [27] Reikalingi platesni tyrimai kombinuotos terapijos vertinimui, o kol kas nei inhaliuojami, nei sisteminiai gliukokortikoidai nerekomenduojami gydant bronchiolitą. [8]
Antibiotikoterapija nėra rekomenduojama gydant ūmų bronchiolitą. S. Patra mini, kad pagrindinės nepagrįsto antiotikų skyrimo priežastys yra sunkumai iškylantys diferencijuojant bronchiolitą su pneumonija, antrinės bakteriemijos ar antrinės pneumonijos baimė. [28] Tyrimai rodo, kad kai kurie iš šių susirūpinimų yra nepagrįsti, nes vaikai sergantys bronchiolitu ir karščiuojantys turi mažą bakteriemijos riziką - 0,2%. Tuo tarpu bakteriemijos dažnis vaikams karščiuojantiems be aiškios priežasties svyruoja tarp 2-7%. Nepaisant to, bei virusinės ligos kilmės antibiotikai dažnai naudojami. Cochrane sisteminėje apžvalgoje pranešama, kad antibiotikai yra naudojami nuo 34% iki 99% esant nekomplikuotam bronchiolitui. [29] Galima teigti, kad antibiotikai nerekomenduojami, nes bakterinės infekcijos sveikuose vaikuose su bronchiolitu yra labai retos ir nėra poveikio virusiniams ligos sukelėjams. Antibiotikų skyrimas gali būti svarstomas esant sunkiai būklei, ypač pacientams su ryškiais pokyčiais krūtinės ląstos rentgenogramoje, aukšta temperatūra ir/ar intoksikuotiems pacientams. [11] Taip pat antibiotikų skyrimas gali būti pateisinamas vaikams, sergantiems sunkios klinikinės eigos bronchiolitu, kai taikoma mechaninė ventiliacija, šiems pacientams bakterinės koinfekcijos dažnis siekia 21–26%. [29] Tačiau šiuo metu nėra randomizuotų dvigubos kontrolės
18 tyrimų atliktų intensyvios terapijos skyriuose siekiant įvertinti antibiotikų naudingumą šiame skyriuje.
11.7. Pagrindinių 2003-2015 m. išleistų rekomendacijų palyginimas.
Per pastaruosius dešimt metų išleistos gairės vieningai sutaria rekomenduodamos diagnozuoti bronchiolitą remiantis anamneze ir fiziniu ištyrimu bei sutinka su pulsoksimetrijos nauda sprendžiant hospitalizacijos klausimą. [2,7–9,12] 2003m. išspausdintoje V. Misevičienės užsienio literatūros apžvalgoje rekomenduojama hospitalizuoti bronchiolitu sergančius vaikus saturacijai (SpO2) <95%,
nuo 2006m. pagal SIGN gaires SpO2≤94%, o nuo 2015m. pagal NICE rekomendacijas <92%. [2,7,8]
Kartu su kiekvienais metais didėjo kvėpavimo dažnio (KD) reikšmės: nuo 2003m. rekomenduota hospitalizuoti vaikus esant KD>50 k/min., o vėlesnėse SIGN ir NICE gairėse esant >70 k/min., arba esant duomenų apie pacientui buvusią apnėją. Minėtose gairėse ir apžvalgoje svarbios stacionarizavimo priežastys buvo kvėpavimo nepakankamumo simptomai, sumažėjęs maitinimasis. Priimant sprendimą dėl pacientų hospitalizacijos rekomenduojama nepamiršti sunkios klinikinės eigos rizikos veiksnių: neišnešiotumas, sunkios gretutinės širdies, plaučių, neuromuskulinės ligos, imunodeficito. Apibendrinant galima sakyti, kad hospitalizuojant pacientus sergančius bronchiolitu svarbiausia įvertinti kvėpavimo sistemos būklę, mitybą, hidrataciją, rizikos veiksnius. [2,7–9,12]
Gydant bronchiolitą pagrindiniai metodai išlieka papildomas deguonies tiekimas, skysčių ir elektrolitų balanso palaikymas. [1,2,7–9] 2003m. rekomendacijų apžvalgoje taip pat minimas nosies sekreto atsiurbimas [7]. Vėliau SIGN ši terapija siūloma esant apsunkintam kvėpavimui dėl nosies sekreto. [2] NICE rekomenduoja nosies sekreto atsiurbimą esant sutrikusiam kvėpavimui ar maitinimuisi dėl nosies sekreto pertekliaus arba esant apnėjos epizodams net nestebint aiškios viršutinių kvėpavimo takų sekrecijos. [8] Kai pacientai nevalgo, jiems rekomenduojamas nazogastrinis zondas. [2,7,8] Pagal 2014m AAP gaires hipertoninio tirpalo inhaliacijas gydytojai gali skirti, ten kur vidutinis hospitalizacijos laikas ilgesnis 3 paros. [12]
Medikamentinis bronchiolito gydymas išlieka pakankamai problematiška tema dėl dažno neefektyvių medikamentų skyrimo klinikinėje praktikoje. 2003m. atliktoje literatūros apžvalgoje minima, kad hospitalizuotiems bronchiolitu sergantiems vaikams galima skirti salbutamolį stebint atsaką. [7] Vėliau 2006m. išleistose Amerikos akademijos (AAP) gairėse pasirodė panaši rekomendacija, sakanti, kad galima pabandyti inhaliuojamų bronchodilatatorių terapiją. Po bandomosios inhaliacijos atidžiai vertinama paciento būklė ir tik pastebėjus teigiamą klinikinį atsaką galima skirti vaistą ilgesniam laikui. [9] Tais pačiais metais išleistose SIGN ir 2014m. atnaujintose AAP ir 2015m. išleistose NICE rekomendacijose inhaliuojami bronchodilatatoriai nerekomenduojami.
19 [2,8,12] Tokia skirtinga pozicija dėl bronchodilatatorių dviejose tų pačių metų gairėse (2006m. SIGN ir 2006m. AAP) gali būti viena iš bronchiolito gydymo netolygumų priežasčių.
Kriterijai hospitalizacijos nutraukimui įtraukia tokius aspektus kaip išnykę kvėpavimo nepakankamumo požymiai, patenkinama mityba, šeimos nariais gebantys pasirūpinti vaiku ir pastebėti simptomus pranešančius apie būklės blogėjimą, vaiko nepriklausymas rizikos grupei, 2003m. V. Misevičienė ir kiti. [7] Vėlesnės gairės kiek labiau patikslina šiuos kriterijus. 2006m. SIGN įvardina du svarbiausius kriterijus - deguonies saturaciją ir maitinimąsi. Kiti ligos simptomai, kaip kosulys, švokštimas nėra tokie svarbūs priimant šį sprendimą, nes paprastai išlieka gana ilgai po ūmios ligos fazės. Pirmasis kriterijus - pacientams, kuriems taikyta papildomo deguonies terapija, 8-12val. po jos nutraukimo dar turėtų būti stebima saturacija ir išlikti >94% kvėpuojant aplinkos oru. Antrasis – dėl bronchiolito hospitalizuoti vaikai negali būti išleidžiami namo anksčiau nei geba palaikyti adekvatų maitinimąsi per parą (>75% įprastinio maitinimosi per dieną). [2] Šiuo atžvilgiu kiek paprastesnės 2015m. NICE gairės akcentuoja, kad išrašant pacientą svarbiausia, kad jis yra kliniškai stabilus, vartoja pakankamai skysčių, saturacija išsilaiko >92% kvėpuojant aplinkos oru (įskaitant ir miego metu). [8]
20
12. TYRIMO METODIKA
Ūminio bronchiolito gydymo ir klinikinės eigos ypatumų tyrimas LSMUL KK vaikų ligų I skyriuje atliktas renkant informaciją iš ligos istorijų ir ligos istorijų išrašų prieš tai gavus LSMU bioetikos centro leidimą (Nr.BEC-MF-180).
Tyrimo dalyviai - vaikai iki 2 metų amžiaus, kuriems diagnozuotas ūminis bronchiolitas. Tyrime iš viso dalyvavo 107 pacientai.
Šiuo tyrimu siekiama išsiaiškinti, ar bronchiolito diagnostikos ir gydymo tendencijos LSMUL KK vaikų ligų I skyriuje per pastarąjį dešimtmetį kito pagal naujausias rekomendacijas. Todėl analizuojami ligos istorijų ir ligos istorijų išrašų duomenys iš skirtingų laikotarpių kas penkis metus: pirmasis laikotarpis 2005m. rugsėjis – 2006m. gegužė, antrasis laikotarpis 2010m. rugsėjis – 2011m. gegužė, trečiasis laikotarpis 2015m. rugsėjis – 2016m. kovas. Prieš pirmąjį laikotarpį 2003m. Lietuvoje išspausdintas V. Misevičienės straipsnis apžvelgiantis užsienio literatūros rekomendacijas gydant ir diagnozuojant bronchiolitą. Antrasis laikotarpis yra po 2006m. publikuotų AAP ir SIGN gairių. Trečiasis laikotarpis 2015m. rugsėjis – 2016m. kovas po to, kai išleistos atnaujintos AAP (2014m.), naujausios NICE gairės (2015m.), rekomenduojančios bronchiolito diagnozę nustatyti kliniškai ir gydymui nenaudoti bronchodilatatorių, gliukokortikoidų ar antibiotikų. Ūminiam bronchiolitui būdingas sezoniškumas - ligos atvejų daugiausia stebima žiemos sezono metu, todėl informacija renkama pirmiausia įtraukiant šiuos mėnesius.
Tiriamaisiais laikotarpiais analizuojamas diagnostinių tyrimų (bendras kraujo tyrimas, bendras šlapimo tyrimas, CRB, krūtinės ląstos rentgenograma, mikrobiologiniai pasėliai) ir gydymo metodų (adrenalino lašai į nosį, β2-receptorių agonistai, inhaliuojamas adrenalinas ir anticholinerginiai
medikamentai, peroraliniai ir injekuojami gliukokortikoidai, antibiotikai, deguonies terapija, natrio chlorido izotoninio ir hipertoninio tirpalo inhaliacijos, lašinės infuzijos) naudojimas.
Tyrimo duomenys apdoroti SPSS 22.0 programa. Aprašomoji statistika naudota apibūdinant pacientų demografinius duomenis ir simptomus, palyginant duomenų grupes naudotas χ² kriterijus bei Kruskal-Wallis statistinis testas.
21
13. REZULTATAI
Šiame tyrime iš viso dalyvavo 107 pacientai, stacionarizuoti dėl ūminio bronchiolito į LSMUL KK vaikų ligų I skyrių. Daugiausia vaikų stacionarizuota 2005–2006m. 58 pacientai, iš kurių 30 (51,4 proc.) berniukai ir 28 (48,3 proc.) mergaitės. 2010–2011 m. dėl šios ligos buvo gydomi 25 pacientai – 14 (56,0 proc.) berniukų ir 11 (44,0 proc.) mergaičių. 2015–2016 m. 24 vaikai – 17 (70,8 proc.) berniukų ir 7 (29,2 proc.) mergaitės. Vertinant visus tiriamuosius 57 proc. (N=61) buvo berniukai, 43 proc. (N=46) mergaitės, (grafikas 1).
Beveik visi vaikai stacionarizuoti į skyrių yra iki vienerių metų amžiaus (98,1 proc). Vertinant visus laikotarpius kartu 40,2 % vaikų buvo <3 mėn. amžiaus.
Grafikas 1. Dėl bronchiolito gydomų vaikų amžiaus pasiskirstymas.
13.1. Klinikiniai duomenys
Atitinkamai tiriamais periodais daugiausia pacientų į ligoninę kreipdavosi šiomis ligos paromis: 2005-2006m. 2 – 5-ą ligos parą, 2010-2011m. 3 – 5-ą parą, 2015-2016m. 2 – 4-ą parą. (grafikas 2). Vertinant visus tiriamuosius laikotarpius vidutiniškai pacientai buvo hospitalizuoti 5-ą ligos parą., o per pirmas penkias ligos paras į stacionarą pateko 82 (76,6 proc.) visų pacientų.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 2005 m. rugsėjis - 2006 m.
gegužė 2010 m. rugsėjis -2011 m.gegužė 2015 m. rugsėjis - 2016 m.kovas
≤3mėn. 4-11mėn. ≥12 mėn.
22
Grafikas 2. Pacientų pasiskirstymas pagal ligos parą atvykus į stacionarą.
Atitinkamais laikotarpiais bronchiolitu sergantiems vaikams pirmą stacionarizavimo parą nebuvo temperatūros: 2005-2006m. 37,9 proc, 2010-2011m. 44 proc., 2015-2016m. 58,3 proc. vaikų, (grafikas 3).
Subfebrili temperatūra buvo: 2005-2006m. 50 proc., 2010-2011m. 36 proc. 2015-2016m. 25 proc. vaikų, (grafikas 3).
Febrili temperatūra buvo: 2005-2006m. 12,1 proc., 2010-2011m. 20 proc., 2015-2016m. 16,7 proc. vaikų, (grafikas 3).
Vertinant visus laikotarpius: 43,9 proc. vaikų pirmą parą nekarščiavo, 37,0-38,0°C temperatūra buvo 41,1 proc., ≥38°C - 15 proc. vaikų.
Grafikas 3. Pacientų pasiskirstymas pagal karščiavimą pirmą parą ligoninėje. -5.0% 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Pr o ce n tai Para 2005-2006m. 2010-2011m. 2015-2016m. 37.9% 44.0% 58.3% 50.0% 36.0% 25.0% 12.1% 20.0% 16.7% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 2005-2006m. 2010-2011m. 2015-2016m. PR O CE N TA I METAI <37 37-38 >=38
23 Kiekvienu tiriamuoju laikotarpiu tuometinį hipoksijos apibrėžimą pagal gaires atitiko: 2005-2006m. 39,7 proc. (SpO2<95%), 2010-2011m. 48 proc. (SpO2≤94%), 2015-2016m. 8,3 proc.
(SpO2≤92%) pacientų, (grafikas 4). Vertinant visus laikotarpius kartu hipoksija (SpO2<92%) būdinga
22,4%.
Kiekvienu tiriamuoju laikotarpiu tuometinį tachipnėjos apibrėžimą pagal gaires atitiko: 2005-2006m. 53,4 proc. (kvėpavimo dažnis >50 k/min.), 2010-2011m. 4 proc. (kvėpavimo dažnis >70 k/min.), 2015-2016m. 4,2 proc. (kvėpavimo dažnis >70 k/min.), (grafikas 4). Vertinant visus laikotarpius kartu tachipnėja (>50k/min.) būdinga 52,3 proc.
Grafikas 4. Pagal kiekvieno tiriamojo laikotarpio gaires hipoksiją ir tachipnėją atitinkančių vaikų dažniai.
Prailgėjęs iškvėpimas būdingas: 2005-2006m. 51,7 proc., 2010-2011m. 44 proc., 2015-2016m. 4,2 proc. vaikų, (grafikas 5). Švokštimas buvo būdingas: 2005-2006m. 34,5 proc., 2010-2011m. 28 proc., 2015-2016m. 41,7 proc. vaikų, (grafikas 5). Vertinant visų laikotarpių pacientus bendrai, švokštimas buvo būdingas 34,6 proc. (N=37), o prailgėjęs iškvėpimas – 39,3 proc. (N=42) pacientų.
Auskultuojant sausi cypiantys karkalai rasti: 2005-2006m. 62,1 proc., 2010-2011m. 80 proc., 2015-2016m. 66,7 proc. vaikų, (grafikas 4). Drėgni smulkūs karkalai išklausomi: 2005-2006m. 84,5 proc., 2010-2011m. 64 proc., 2015-2016m. 70,8 proc. vaikų, (grafikas 5). Vertinant visus pacientus smulkūs drėgni karkalai būdingi 76,6 proc. (N=82), tuo tarpu sausi karkalai buvo būdingi 67,3 proc. (N=72) ką tik į stacionarą atvykusių vaikų.
39.7% 48.0% 8.3% 53.4% 4.0% 4.2% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 2005-2006m. 2010-2011m. 2015-2016m. P R O C EN TA I
24
Grafikas 5. Simptomų dažniai atitinkamais laikotarpiais.
Pagal stacionarizavimo priežastis dėl bronchų obstrukcijos 2005-2006m. stacionarizuoti 42 (61,8 proc.) pacientai, 2010-2011m. 18 (66,7 proc.), 2015-2015m. 17 (70,8 proc.) pacientų. Dėl eksikozės ar atsisakymo valgyti stacionarizuota: 2005-2006m. 16 (23,5 proc.) pacientų, 2010-2011m. - 4 (14,8 proc.), 2015-2016m. - 3 (12,5 proc.). Dėl bakterinės infekcijos įtarimo stacionarizuota: 2005-2006m. 7 (10,3 proc.) pacientai, 2010-2011m. - 2 (7,4 proc.), 2015-2016m. - 1 (4,2 proc.). Dėl karščiavimo: 2005-2006m. - 3 (4,4 proc.) pacientai, 2010-2011m. - 3 (11,1 proc.), 2015-2016m. - 3 (12,5 proc.). Visais laikotarpiais bronchų obstrukcija (74,8 proc. visų pacientų) ir eksikozė arba atsisakymas valgyti (21,5 proc. visų pacientų) buvo dažniausios hospitalizavimo priežastys. Rečiau - įtariama bakterinė infekcija - 10,3 proc., karščiavimas - 8,4 proc. visų pacientų. (grafikas 6).
Grafikas 6. Stacionarizavimo priežasčių pasiskirstymo dažniai tarp visų tiriamųjų vaikų. 51.7% 44.0% 4.2% 34.5% 28.0% 41.7% 62.1% 80.0% 66.7% 84.5% 64.0% 70.8% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 2005-2006m. 2010-2011m. 2015-2016m. P RO CE N TA I
Prailgėjęs iškvėpimas Švokštimas Sausi cypiantys karkalai Drėgni smulkūs karkalai
Bronchų obstrukcija Eksikozė, atsisakymas valgyti Karščiavimas Įtariama bakterinė infekcija
25
13.2. Diagnostinių tyrimų statistiniai duomenys.
Siekiant įvertinti skiriamų tyrimų tendencijas diagnozuojant bronchiolitą per pastaruosius dešimt metų, duomenų analizei naudotas χ² kriterijus, palyginimai atlikti tarp dviejų skirtingų laikotarpių.
2010–2011m. stacionare bronchiolitu sergantiems vaikams statistiškai reikšmingai rečiau buvo atliekamas bendras kraujo tyrimas lyginant su 2005-2006m. laikotarpiu (atitinkamai 96,6 proc. ir 84,0 proc. atvejų, χ²=4,104, p=0,043). Palyginus 2005-2006m. ir 2015-2016m. laikotarpius stebimas statistiškai reikšmingas sumažėjimas (pastaraisiais metais BKT atlikta 62,5 proc. pacientų, χ²=16,947, p<0,001). Nors 2015-2016m. laikotarpiu BKT buvo atliekamas rečiau (62,5 proc. atvejų lyginant su 84,0 proc. atvejų 2010-2011m. laikotarpiu), tačiau šie skirtumai nėra statistiškai reikšmingi (χ²=2,904, p=0,088), (lentelė 1). Tikėtina, kad tyrimo atlikimo ir neatlikimo dažnių skirtumai būtų statistiškai reikšmingi esant didesniam tiriamųjų skaičiui abiejų laikotarpių grupėse.
Lentelė 1. Bendro kraujo tyrimo atlikimo statistika.
N (proc.)
2005 - 2006 m. 2010 – 2011 m. 2015 – 2016 m.
Neatliktas BKT 2 (3,4%) 4 (16,0%) 9 (37,5%)
Atliktas BKT 56 (96,6%) 21 (84,0%) 15 (62,5%)
Viso: 58 (100%) 25 (100%) 24 (100%)
Statistiškai išanalizavus duomenis apie CRB tyrimo dažnumą (lentelė 2) nustatyta, kad nėra statistiškai reikšmingų skirtumų kalbant apie CRB tyrimo naudojimą pirmuoju ir antruoju laikotarpiais (χ²=2,135, p=0,144). Nors 2005-2006m. CRB tyrimas atliktas 91,4 proc., o 2010-2011m. sumažėjo iki 80,0 proc. pacientų. 2010–2011m. Panašūs rezultatai stebimi lyginant 2010–2011m. ir 2015–2016m. laikotarpius (80,0 proc. ir 54,2 proc. pacientų), kuomet matoma, jog tyrimas pastaraisiais metais atliekamas rečiau, tačiau tai nėra statistiškai reikšminga (χ²=3,716, p=0,054). Palyginus 2005–2006 m. ir 2015-2016m. laikotarpius šis tyrimas buvo atliekamas statistiškai reikšmingai rečiau – nuo 91,4 proc. sumažėjo iki 54,2 proc. bronchiolitu sergančių vaikų (χ²=14,968, p<0,001).
Lentelė 2. CRB tyrimo atlikimo statistika.
N (proc.)
2005 - 2006m. 2010 - 2011m. 2015 - 2016m. Neatliktas CRB tyrimas 5 (8,6%) 5 (20,0%) 11 (45,8%) Atliktas CRB tyrimas 53 (91,4%) 20 (80,0%) 13 (54,2%)
26 2010-2011m. bendras šlapimo tyrimas bronchiolitu sergantiems vaikams atliktas statistiškai reikšmingai rečiau nei 2005-2006m. (atitinkamai 20,8 proc. ir 55,2 proc. pacientų, χ²=8,084, p=0,004). Nors 2015–2016m. šlapimo tyrimas atliktas dažniau nei 2010-2011m. (37,5 proc. lyginant su 20,8 proc. pacientų), šie skirtumai nėra statistiškai reikšmingi, nes χ²=1,613, p=0,204. Lyginant 2005-2006m. ir 2015-2016m. šlapimo tyrimo atlikimo dažnius, statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta (χ²=2,121, p=0,145). Rečiausiai šlapimo tyrimai bronchiolitu sergantiems pacientams buvo atliekami 2010-2011m. laikotarpiu (lentelė 3).
Lentelė 3. Bendro šlapimo tyrimo atlikimo statistika.
N (proc.)
2005 - 2006m. 2010 - 2011m. 2015 - 2016m. Neatliktas šlapimo tyrimas 26 (44,8%) 19 (79,2%) 15 (62,5%) Atliktas šlapimo tyrimas 32 (55,2%) 5 (20,8%) 9 (37,5%)
Viso: 58 (100%) 25 (100%) 24 (100%)
Statistinės analizės rezultatai atskleidė, kad 2005–2006m. (79,3%) ir 2010-2011m. (80,0%) krūtinės ląstos rentgenogramos buvo atliktos panašiam dažniui pacientų (χ²=0,005, p=0,943). 2015-2016m. laikotarpiu rentgenograma buvo atlikta statistiškai reikšmingai mažesniam dažniui pacientų (37,5 proc.) lyginant su 2010-2011m. (χ²=9,156, p=0,002) ir 2005-2006m. laikotarpiais (χ²=13,437, p<0,001). Rečiausiai rentgenograma buvo skiriama pastaraisiais metais, (lentelė 4).
Iš visų atliktų krūtinės ląstos rentgenogramų net 69,3 proc. nerasta pakitimų. 22,7 proc. stebėti hipoventiliacijos plotai, 12 proc. - infiltracija.
Lentelė 4. Krūtinės ląstos rentgenogramos atlikimo statistika.
N (proc.)
2005 - 2006m. 2010 - 2011m. 2015 - 2016m. Neatlikta rentgenograma 12 (20,7%) 5 (20,0%) 15 (62,5%) Atlikta rentgenograma 46 (79,3%) 20 (80,0%) 9 (37,5%)
Viso: 58 (100%) 25 (100%) 24 (100%)
Lyginant 2005-2006m. ir 2010-2011m. laikotarpius, mikrobiologinis pasėlis atliktas panašiam dažniui bronchiolitu sergančių pacientų (atitinkamai 19,0 proc. ir 24,0 proc.) ir statistiškai reikšmingai nesiskiria (χ²=0,272, p=0,602, lentelė 5). Lyginant 2015-2016m. ir 2010–2011m., mikrobiologinių pasėlių skyrimo dažnis taip pat statistiškai reikšmingai nesikeitė (nors sumažėjo iki 16,7 proc., tačiau χ²=0,405, p=0,524).
Dažniausiai visais vertintais laikotarpiais skiriamas tyrimas buvo bendras kraujo tyrimas (96,6– 62,5 proc. pacientų atvejų).
27
Lentelė 5. Mikrobiologinio pasėlio atlikimo statistika.
N (proc.)
2005-2006m. 2010-2011m. 2015-2016m. Neatliktas mikrobiologinis pasėlis 47 (81,0%) 19 (76,0%) 20 (83,3%) Atliktas mikrobiologinis pasėlis 11 (19,0%) 6 (24,0%) 4 (16,7%)
Viso: 58 (100%) 25 (100%) 24 (100%)
13.3. Gydymo metodų, sergant bronchiolitu, statistiniai duomenys
Siekiant įvertinti bronchiolito gydymui taikomų gydymo metodų tendencijas per paskutinius dešimt metų, duomenų analizei naudotas χ² kriterijus ir palyginimai atlikti tarp 2 skirtingų laikotarpių.
2006m. ir 2010-2011m. gydymas salbutamoliu buvo taikomas labai dažnai: 2005-2006m. – 94,8 proc. pacientų, 2010-2011m. buvo skirtas visiems stacionare gydytiems pacientams. Šie dažnių skirtumai nėra statistiškai reikšmingi (χ²=1,342, p=0,247). Palyginus 2005-2006m. ir 2010-2011m. laikotarpius su pastaraisiais metais (70,8 proc. pacientų), gydymas salbutamoliu buvo taikomas statistiškai reikšmingai rečiau (2005-2006 ir 2015-2016m. palyginimo atveju χ²=9,127, p=0,003, o palyginus 2010-2011m. ir 2015-2016m. χ²=8,507, p=0,004.). Pastaraisiais metais gydymas salbutamoliu tapo retesnis (lentelė 6).
Lentelė 6. Gydymo salbutamoliu taikymo statistika.
N (proc.)
2005 - 2006m. 2010 - 2011m. 2015 - 2016m.
Netaikytas gydymas 3 (5,2%) 0 7 (29,2%)
Taikytas gydymas 55 (94,8%) 25 (100%) 17 (70,8%)
Viso: 58 (100%) 25 (100%) 24 (100%)
Lyginant 2005-2006m. ir 2010–2011m. laikotarpius gydymas inhaliuojamu bronchodilatatoriumi ipratropijaus bromidu tapo kiek dažnesnis, tačiau šis pokytis nėra statistiškai reikšmingas (šis gydymas taikytas 55,2 proc. ir 60,0 proc. pacientų, χ²=0,166, p=0,684; lentelė 7). 2015–2016m. nei vienam dėl bronchiolito gydytam pacientui stacionare nebuvo skirtas šis bronchodilatatorius. Chi-kvadratu kriterijaus statistika lyginant 2010-2011m. ir 2015-2016m. laikotarpius χ²=20,753, p<0,001; lyginant 2005-2006m. ir 2015-2016m. laikotarpius χ²=21,716, p<0,001, nurodo statistiškai reikšmingą ipratropijaus bromido taikymo dažnio sumažėjimą pastaraisiais metais.
28
Lentelė 7. Gydymo inhaliuojamu ipratropijaus bromidu taikymo statistika.
N (proc.)
2005 - 2006m. 2010 - 2011m. 2015 - 2016m.
Netaikytas gydymas 26 (44,8%) 10 (40,0%) 24 (100%)
Taikytas gydymas 32 (55,2%) 15 (60,0%) 0
Viso: 58 (100%) 25 (100%) 24 (100%)
Gydymas adrenalino inhaliacijomis buvo skiriamas gana retai (2005-2006m. 1,7 proc., 2010-2011m. 8,0 proc., o pastaraisiais metais – nei vienam pacientui, lentelė 8). Šios gydymo taktikos skyrimo dažniai tarpusavyje statistiškai reikšmingai nesiskyrė lyginant bet kuriuos du laikotarpius: χ²=1,975, p=0,160 (lyginant 2005-2006m. ir 2010-2011m. duomenis), χ²=0,419, p=0,517 (lyginant 2005-2006m. ir 2015-2016m. duomenis), χ²=2,002, p=0,157 (lyginant 2010-2011 ir 2015-2016m. duomenis).
Lentelė 8. Gydymo adrenalino inhaliacijomis taikymo statistika.
N (proc.)
2005 - 2006m. 2010 - 2011m. 2015 - 2016m.
Netaikytas gydymas 57 (98,3%) 23 (92,0%) 24 (100%)
Taikytas gydymas 1 (1,7%) 2 (8,0%) 0
Viso: 58 (100%) 25 (100%) 24 (100%)
Dažniausiai gydymas peroraliniais gliukokortikoidais buvo skiriamas 2005-2006m., tačiau šios gydymo taktikos dažnis nors ir siekė 24,1 proc. pacientų atvejų, statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo 2010-2011m. statistikos (2010-2011m. ši gydymo taktika taikyta 8,0 proc. pacientų, Chi-kvadratu kriterijaus statistika χ²=2,924, p=0,087). Lyginant 2010–2011m. ir 2015-2016m. laikotarpius, pastaraisiais metais peroraliniais gliukokortikoidais bronchiolitas nebuvo taikomas, tačiau skyrimo dažnis statistiškai reikšmingai nesiskiria nuo 2010–2011m. laikotarpio (χ²=2,002, p=0,157). Dažniausiai gydymas prednizolonu buvo taikomas 2005-2006m. laikotarpiu. Lyginant šį laikotarpį su 2015-2016m. laikotarpiu stebimas statistiškai reikšmingas šio gydymo metodo skyrimo sumažėjimas (χ²=6,986, p<0,001; dažniai pateikti lentelėje 9).
Lentelė 9. Gydymo peroraliniais gliukokortikoidais taikymo statistika.
N (proc.)
2005 - 2006 m. 2010 - 2011 m. 2015 - 2016 m.
Netaikytas gydymas 44 (75,9%) 23 (92,0%) 24 (100%)
Taikytas gydymas 14 (24,1%) 2 (8,0%) 0
Viso: 58 (100%) 25 (100%) 24 (100%)
Lentelėje 10 pateikti duomenys atskleidžia, kad 2005-2006m. ir 2015-2016m. gydymas intraveniniais gliukokortikoidais buvo skiriamas pakankamai nedideliam skaičiui pacientų
(2005-29 2006m. 36,2 proc., 2015-2016m. 16,7 proc. pacientų (lentelė 8). Tačiau šie skirtumai nėra statistiškai reikšmingi: Chi-kvadratu kriterijaus statistika χ²=3,058, p=0,080. 2010-2011m. laikotarpiu ši gydymo taktika buvo skirta net 80,0 proc. dėl bronchiolito stacionare gydytų vaikų ir šis dažnis yra statistiškai reikšmingai didesnis už 2006m. ir 2015-2016m. duomenis (χ²=13,404, p<0,001 lyginant 2005-2006m. ir 2010-2011m. rezultatus, kai χ²=19,654, p<0,001 lyginant 2010-2011 ir 2015-2016m. rezultatus). Kitaip tariant, po staigaus intraveninių gliukokortikoidų skyrimo proveržio antruoju laikotarpiu, šiuo metu stebimas ryškus šių medikamentų skyrimo sumažėjimas gydant bronchiolitą.
Lentelė 10. Gydymo gliukokortikoidais į veną taikymo statistika.
N (proc.)
2005 – 2006m. 2010 m. 2015 m.
Netaikytas gydymas 37 (63,8%) 5 (20,0%) 20 (83,3%)
Taikytas gydymas 21 (36,2%) 20 (80,0%) 4 (16,7%)
Viso: 58 (100%) 25 (100%) 24 (100%)
Nustatyta, kad gydymas antibiotikais 2005-2006m. buvo skirtas 12,1 proc., 2010-2011m. – 12,0 proc., o 2015-2016m. – 16,7 proc. bronchiolitu sergančių ir stacionare gydomų vaikų (lentelė 11). Šie dažnių skirtumai nėra statistiškai patikimi: χ²=0,000, p=0,993 (lyginant 2005-2006m. ir 2010-2011m. laikotarpius), χ²=0,309, p=0,578 (lyginant 2005-2006m. ir 2015-2016m. laikotarpius), χ²=0,218, p=0,641 (lyginant 2010-2015 m. laikotarpius).
Lentelė 11. Gydymo antibiotikais taikymo statistika.
N (proc.)
2005-2006 m. 2010-2011 m. 2015-2016 m.
Netaikytas gydymas 51 (87,9%) 22 (88,0%) 20 (83,3%)
Taikytas gydymas 7 (12,1%) 3 (12,0%) 4 (16,7%)
Viso: 58 (100%) 25 (100%) 24 (100%)
Nustatyta, kad lyginant 2005-2006m. ir 2010-2011m. laikotarpius su statistiškai reikšmingai sumažėjo gydymo skiriant adrenalino lašus į nosį (gydymo skyrimas sumažėjo nuo 63,8 proc. iki 36,0 proc. pacientų atvejų, χ²=5,462, p=0,019). Lyginant 2005-2006m. ir 2015-2016m. laikotarpius - sumažėjo iki 37,5 proc. pacientų atvejų (χ²=4,765, p=0,029, lentelė 12). 2010-2011m. ir 2015-2016m. lašų į nosį gydymo taktika buvo taikoma panašiam tiriamųjų skaičiui (atitinkamai 36,0 proc. ir 37,5 proc. pacientų, χ²=0,012, p=0,913).
30
Lentelė 12. Adrenalino lašų į nosį gydymo taikymo statistika.
N (proc.)
2005-2006 m. 2010-2011 m. 2015-2016 m.
Netaikytas gydymas 21 (36,2%) 16 (64,0%) 15 (62,5%)
Taikytas gydymas 37 (63,8%) 9 (36,0%) 9 (37,5%)
Viso: 58 (100%) 25 (100%) 24 (100%)
Dažniausiai gydymas deguonimi taikytas 2005–2006m. – 44,8 proc. bronchiolitu sergančių vaikų. 2010-2011m. ši taktika taikyta 28,0 proc., o 2015-2016m. – 29,2 proc. pacientų (lentelė 13), tačiau šie gydymo deguonimi dažniai statistiškai reikšmingai nesiskiria lyginant bet kuriuos du laikotarpius: χ²=2,065, p=0,151 (lyginant 2005-2006m. ir 2010-2011m. duomenis), χ²=1,731, p=0,188 (lyginant 2005-2006m. ir 2016m. duomenis), χ²=0,008, p=0,928 (lyginant 2010-2011m. ir 2015-2016m. duomenis).
Lentelė 13. Gydymo deguonimi taikymo statistika.
N (proc.)
2005-2006 m. 2010-2011 m. 2015-2016 m.
Netaikytas gydymas 32 (55,2%) 18 (72,0%) 17 (70,8%)
Taikytas gydymas 26 (44,8%) 7 (28,0%) 7 (29,2%)
Viso: 58 (100%) 25 (100%) 24 (100%)
Gydymas hipertoninio natrio chlorido tirpalo inhaliacijomis skiriamas pastaraisiais metais 2015-2016m. jis taikytas 12,5 proc. bronchiolitu sergančių vaikų, 2005-2006m. ir 2010-2011m. – nei vienam pacientui (lentelė 14). Galima teigti, kad minėtos gydymo taktikos padažnėjimas pastaraisiais metais yra statistiškai reikšmingas lyginant su ankstesniais laikotarpiais: χ²=7,525, p=0,006 (lyginant 2005-2006m. ir 2015-2016m. duomenis), χ²=3,329, p=0,068 (lyginant 2010-2011m. ir 2015-2016m. duomenis, stebima statistinė tendencija).
Lentelė 14. Gydymo NaCl 2-3% inhaliacijomis taikymo statistika.
N (proc.)
2005-2006 m. 2010-2011 m. 2015-2016 m.
Netaikytas gydymas 58 (100%) 25 (100%) 21 (87,5%)
Taikytas gydymas 0 0 3 (12,5%)
Viso: 58 (100%) 25 (100%) 24 (100%)
Gydymas izotoninio tirpalo inhaliacijomis buvo skirtas tik vienam pacientui pastaraisiais metais, ankstesniais laikotarpiais skiriamas nebuvo.
Gydymo taktika skiriant infuzoterapiją bronchiolitu sergantiems stacionare gydomiems vaikams tapo statistiškai reikšmingai retesnė pastaraisiais metais: 2005-2006m. ji buvo taikyta 69,0
31 proc., 2010-2011m. – 60,0 proc., o 2015-2016m. – 25,0 proc. pacientų (lentelė 15). Pastarųjų metų duomenų skirtumai yra statistiškai patikimi: χ²=13,323, p<0,001 lyginant 2005-2006m. ir 2015-2016 m. duomenis; χ²=6,125, p=0,013 lyginant 2010-2011m. ir 2015-2016m. duomenis; χ²=0,628, p=0,428 lyginant 2005-2006 ir 2010-2011m. duomenis).
Lentelė 15. Gydymo lašinėmis infuzijomis taikymo statistika.
N (proc.)
2005-2006 m. 2010-2011 m. 2015-2016 m.
Netaikytas gydymas 18 (31,0%) 10 (40,0%) 18 (75,0%)
Taikytas gydymas 40 (69,0%) 15 (60,0%) 6 (25,0%)
Viso: 58 (100%) 25 (100%) 24 (100%)
Gydymo stacionare trukmė statistiškai reikšmingai nesiskyrė lyginant 2005-2006m. ir 2010-2011m. duomenis. Tačiau pastarais metais žymiai sutrumpėjo: 2005-2006m. pacientai stacionare vidutiniškai praleisdavo 8,17 paros, 2010-2011 metais – vidutiniškai 6,92 paros, o 2015-2016m. – vidutiniškai 4,46 paros (lentelė 16). Palyginimams naudotas Kruskal-Wallis kriterijus, kadangi laiko praleisto gydantis stacionare kintamasis turi išskirčių. Lyginant 2005–2006m. ir 2010–2011m. duomenis, statistiškai reikšmingų skirtumų vertinant gydymo stacionare trukmę nenustatyta (Kruskal-Wallis kriterijaus standartizuota statistika 1,702, p=0,266), 2015-2016m. vidutinė gydymo trukmė buvo statistiškai reikšmingai trumpesnė nei 2010-2011m. (Kruskal-Wallis kriterijaus standartizuota statistika 2,395, p=0,048) ir statistiškai reikšmingai trumpesnė nei 2005–2006m. (Kruskal-Wallis kriterijaus standartizuota statistika 4,495, p<0,001).
Lentelė 16. Gydymo trukmės stacionare palyginimas tiriamaisiais laikotarpiais.
Gydymo trukmė stacionare (paros) Vidurkis±st.nuokrypis Vidutinis
rangas
2005-2006 m. 8,17±4,04 64,50
2010-2011 m. 6,92±4,55 51,92
32
14. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrime iš viso dalyvavo 107 pacientai, stacionarizuoti dėl ūminio bronchiolito į LSMUL KK vaikų ligų I skyrių. Kiekvienu tiriamuoju laikotarpiu berniukų buvo šiek tiek daugiau nei mergaičių – 57% visų tiriamųjų. Literatūros duomenimis berniukai bronchiolitu serga 1,25-1,7 karto dažniau nei mergaitės. [7] Beveik visi hospitalizuoti vaikai buvo mažesni nei 12 mėn. Jie sudarė net 98,1% o iš šių pacientų 40,1% vaikų buvo <3 mėn. amžiaus. Panašūs duomenys pranešami ir literatūroje, kur minima, kad apie 90% hospitalizuotų vaikų patenka amžiaus grupę iki vienerių metų. [30] Tarptautinėse gairėse minima, kad vaikai iki 3 mėn. amžiaus priklauso rizikos grupei sirgti sunkios klinikinės eigos bronchiolitu, todėl tarp hospitalizuotų vaikų jų yra daugiau. [2,7,8]
Simptomų dažniai tiriamaisiais laikotarpiais žymiai nesiskyrė. Tarp visų pacientų dažniausi rasti pokyčiai klinikinio ištyrimo metu buvo auskultaciniai pakitimai: drėgni smulkūs karkalai visame plaučių plote išklausyti 76,6% pacientų, sausi cypiantys karkalai - 67,3%. Literatūroje nurodoma, kad bronchiolitui vienodai būdingi sausi ir drėgni smulkūs karkalai. [2,8,12] Retesni pokyčiai buvo tachipnėja 52,3% (>50k/min.), subfebrilus karščiavimas 41,1%, prailgėjęs iškvėpimas 39,3%, švokštimas 34,6%, hipoksija 22,4% (SpO2<92%) visų pacientų.
Paskutiniuoju laikotarpiu to meto hipoksijos apibrėžimą (pagal NICE SpO2 ≤92%) atitiko
mažiausiai pacientų (8,3%) palyginus su kitais metais ir jų hipoksijos apibrėžimais. Taip pat su pacientais, kuriems būdinga tachipnėja paskutiniuoju laikotarpiu – 4,2% (pagal NICE kvėpavimo dažnis >70k/min.). Griežtėjant stacionarizavimo indikacijoms dėl respiracinių sutrikimų, mažiau vaikų atitinka šiuos kriterijus dinamikoje per dešimt metų.
Stebima tendencija, kad dauguma pacientų į ligoninę kreipėsi pirmosiomis ligos dienomis - per pirmas penkias ligos paras į stacionarą pateko 82 (76,6%) visų pacientų. 2005-2006m. hospitalizacijos pikas stebimas tarp 2 – 5-os ligos paros, 2010-2011m. 3 – 5-os paros, 2015-2016m. 2 – 4-os paros. Visų laikotarpių hospitalizacijos pikai atitinka laiką, kai stebimas bronchiolito simptomų progresavimas per pirmas tris ligos paras. [2] Dažniausios hospitalizacijos priežastys nekito skirtingais laikotarpiais ir buvo bronchų obstrukcija (74,8% visų pacientų) ir eksikozė arba atsisakymas valgyti (21,5% visų pacientų).
14.1. Diagnostiniai tyrimai
Vadovaujantis 2003-2015m. išleistomis gairėmis saturacijos matavimas stacionarizuojant turėtų būti atliekamas visiems bronchiolitu sergantiems vaikams siekiant įvertinti hospitalizacijos poreikį. [2,7–9] LSMUL KK vaikų ligų I skyriuje pulsoksimetrija taikyta 76,6% tiriamųjų vaikų, tyrimą galima laikyti rutiniškai atliekamu. Panašūs duomenys (75,7%) vyrauja Sangrador ir
33 bendraautorių atliktame tyrime Ispanijos ligoninėse. [31] Tyrimo autoriai mano, kad likusiems pacientams saturacija nebuvo išmatuota dėl lengvos būklės arba pulsoksimetrijos rezultatai nebuvo dokumentuoti.
Per pastarąjį dešimtmetį LSMUL KK vaikų ligų I skyriuje stebėti teigiami pokyčiai rečiau atliekant BKT, CRB, bendrą šlapimo tyrimą, krūtinės ląstos rentgenogramas bronchiolitu sergantiems vaikams. Tačiau nepaisant retų bakterinės infekcijos atvejų tarp sergančiųjų bronchiolitu šie diagnostiniai tyrimai vis dar atliekami pakankamai dažnai. Bendras kraujo tyrimas ir CRB buvo dažniausiai atliekami tyrimai visais laikotarpiais. 2015-2016m. jie buvo atlikti: BKT 62,5% ir CRB 54,2% tiriamųjų. Tai yra daugiau nei Sangrador ir bendraautorių atliktame tyrime, kuriame BKT atlikimo dažniai tarp ligoninių svyravo 0-25,7%, CRB 0-22,3%. [31] Rečiau LSMUL KK vaikų ligų skyriuje atliktas bendras šlapimo tyrimas ir krūtinės ląstos rentgenograma po 37,5%. Mikrobiologinių pasėlių atlikimas pacientams sergantiems bronchiolitu per dešimt metų stipriai nekito, bet ir nebuvo skiriamas dažnai – svyravo nuo 16,7% iki 24%.
14.2. Gydymas bronchodilatatoriais, gliukokortikoidais, antibiotikais
Nagrinėjant duomenis stebėtas platus medikamentinio gydymo taikymas gydant bronchiolitą 2005-2015m. LSMUL KK vaikų ligų I skyriuje. Dažniausiai buvo skiriami bronchodilatatoriai, gliukokortikoidai ir stebimas ne toks dažnas, tačiau stabilus antibiotikų taikymas.
Bronchiolito gydymui dažniausiai buvo naudojami bronchodilatatoriai, ypač inhaliuojami β2
receptorių agonistai. Paskutiniuoju laikotarpiu gydymas salbutamoliu palyginus su ankstesniais laikotarpiais statistiškai reikšmingai sumažėjo nuo 94,8% ir 100% iki 70,8%. Tačiau būtina atkreipti dėmesį, kad šių medikamentų skyrimo dažnis vis dar išlieka didelis. Dažną bronchodilatatorių naudojimą paaiškina tarptautinių gairių požiūrio pasikeitimas dėl šių preparatų naudojimo bronchiolitu sergantiems vaikams – 2006m. AAP gairėse nurodytos bandomosios bronchodilatatorių dozės skyrimas kai kuriems pacientams, vėlesnėse 2014m. AAP ir 2015m. NICE gairėse jie nerekomenduojami. Panašios tendencijos prisitaikant prie naujų gairių rekomendacijų gydant bronchiolitą β2 receptorių agonistais stebimos ir kitose ligoninėse, kur šių vaistų skyrimas svyruoja
tarp 42-94%. [32]
Rečiau naudoti bronchodilatatoriai buvo inhaliuojamas ipratropijaus bromidas ir inhaliuojamas adrenalinas. Kalbant apie gydymą ipratropijaus bromidu stebimi geri rezultatai. Gydymo dažnis 2005-2006m. buvęs 55,2% statistiškai reikšmingai sumažėjo ir 2015–2016m. ipratropijaus bromidas nebuvo skirtas nė vienam stacionare dėl bronchiolito gydytam vaikui. Tuo tarpu adrenalino inhaliacijos - retai taikytas gydymo metodas visais laikotarpiais. Pirmuoju laikotarpiu 1,7%. pacientų skirtas adrenalinas, antruoju laikotarpiu - 8,0%, trečiuoju – nei vienam pacientui. Tuo tarpu
34 literatūroje pranešama apie adrenalino skyrimą 24-69% pacientų. [32] Geru ženklu galima laikyti ir tai, kad paskutiniuoju laikotarpiu nė vienam pacientui nebuvo skirtas šis nerekomenduojamas gydymo metodas.
Dažniausiai peroralinis prednizolonas buvo skiriamas 2005-2006m. (24,1%). Tiriamaisiais laikotarpiais vaisto skyrimas mažėjo ir 2015-2016m. nebuvo skirtas nė vienam pacientui (p<0,001). Tuo tarpu intraveninių gliukokortikoidų naudojimas labai buvo išaugęs 2010-2011m - 80%. Bet palyginus minėtą laikotarpį su 2015-2016m. stebimas sumažėjimas iki 16,7 proc. (p<0,001). LSMUL KK vaikų ligų I skyriuje stebėti gliukokortikoidų terapijos naudojimo svyravimai per tiriamuosius laikotarpius panašūs ir kitose ligoninėse – nuo 25 iki 69proc. [32]
Antibiotikų naudojimas gydant bronchiolitą LSMUL KK vaikų ligų I skyriuje svyravo nuo 12 iki 16,7 proc. Panašūs rezultatai stebimi ir kitose ligoninėse: nuo 3,9 iki 33,3%. [31]
Taikant mažiau medikamentinių gydymo metodų ir diagnostinių tyrimų tiriamaisiais laikotarpiais pacientų hospitalizacijos trukmė sumažėjo nuo 8,17 parų iki 4,46 parų (p<0,001). Tai galima laikyti geros medicinos praktikos ženklu.
14.3. Palaikomasis gydymas
Papildomas deguonis visais laikotarpiais buvo skiriamas panašiam pacientų procentui ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Maždaug trečdaliui pacientų buvo skirta papildomo deguonies terapija.
Lašinių infuzijų pirmuoju ir antruoju laikotarpiais buvo skirta panašiai (69% ir 60%). Paskutiniuoju laikotarpiu dažnis statistiškai reikšmingai sumažėjo iki 25%. Šį pokytį gali paaiškinti, tai, kad šiuo laikotarpiu informacija buvo renkama iš ligos istorijų išrašų, kuriuose infuzoterapijos skyrimas galėjo būti nepaminėtas.
Paskutiniuoju laikotarpiu pastebėtas hipertoninio tirpalo inhaliacijų taikymas, kuris buvo rekomenduotas 2014m. AAP gairėse. Šios gairės nurodo, kad nereikėtų taikyti hipertoninio tirpalo inhaliacijų aplinkoje, kur vidutinė hospitalizacijos trukmė trumpesnė nei 3 dienos. Šio tyrimo rezultatai rodo, kad LSMUL KK vaikų ligų I skyriuje šiais metais vidutinė hospitalizacijos trukmė buvo 4 dienos, todėl galima sakyti, kad LSMUL KK vaikų ligų skyrius yra galimai tinkama aplinka gydymui hipertoniniu natrio chlorido tirpalu.
35
15. IŠVADOS
1. Iš viso per tiriamąjį laikotarpį stacionarizuoti 107 vaikai, sergantys bronchiolitu, iš jų 57% buvo berniukai. Daugiausia vaikų stacionarizuota 2005-2006m., kitais tyrimo etapais stacionarizuotų vaikų skaičius žymiai nekito. Beveik visi vaikai buvo mažesni nei vienerių metų amžiaus - 98,1% visų tiriamųjų.
2. Klinikiniai bronchiolito požymiai visais tiriamaisiais metais reikšmingai nekito. Dažniausi simptomai visais tiriamaisiais laikotarpiais buvo: drėgni smulkūs karkalai 76,6%, sausi cypiantys karkalai 67,3%, tachipnėja 52,3%, subfebrilus karščiavimas 41,1% pacientų. Retesni: prailgėjęs iškvėpimas 39,3%, švokštimas 34,6%, hipoksija 22,4% pacientų visais tiriamaisiais metais.
3. Dažniausios stacionarizavimo priežastys buvo bronchų obstrukcija (74,8% visų pacientų) ir mitybos sutrikimai (21,5% visų pacientų), rečiau - įtariama bakterinė infekcija (10,3%) ir karščiavimas (8,4%).
4. Atliekamų tyrimų įvairovė ir dažnis bronchiolito atveju dinamikoje mažėja, tačiau vis dar išlieka didelis. Dažniausiai atliekamas bendras kraujo tyrimas (2015-2016m. 62,5%) ir C reaktyviojo baltymo (54,2%), rečiau atliekama krūtinės ląstos rentgenograma (37,5%).
5. Vaikai sergantys bronchiolitu dažniausiai gydomi β2-agonistais (90,6 % visų tiriamųjų) ir
sisteminiais kortikosteroidais (46,7%). Tačiau dinamikoje per 2005-2016m. gydymo β2
