LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJAMEDICINOS FAKULTETAS
LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA ANTROS PAKOPOS STUDIJOS
DOVILĖ TRIBIČIENĖ
SPECIFINIŲ BEI SUSIJUSIŲ SU MIOZITU AUTOANTIKŪNŲ DAŽNIS
PACIENTAMS, KURIEMS ĮTARIAMAS POLIMIOZITAS IR
DERMATOMIOZITAS
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovė
Dr. Viltė Marija Gintauskienė
Kaunas
2020
2
TURINYS
TURINYS ... 2
SANTRAUKA ... 3
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7
BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
SANTRUMPOS ... 8
ĮVADAS ... 9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
1.1 Etiologija ... 11
1.2 Epidemiologija ... 11
1.3 Patogenezė ... 12
1.4 Autoimuninės kilmės miozitų klinikinė raiška ... 13
1.5 Diferencinės ir su miozitu susijusios ligos ... 16
1.6 Specifiniai bei su miozitu susiję autoantikūnai ... 17
1.7 Dermatomiozito ir polimiozito diagnostika ... 22
2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI ... 24
2.1 Tiriamasis kontingentas... 24
2.2 Tyrimo metodai ... 25
2.2.1 Klinikiniai ir demografiniai duomenys ... 25
2.2.2 Autoantikūnų tyrimų atlikimo metodai ... 25
2.3 Duomenų analizės metodai ... 27
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 28
3.1 Tiriamojo kontingento apžvalga ... 28
3.2 Autoantikūnų dažnis pacientams, kuriems įtariamas autoimuninės kilmės polimiozitas ir dermatomiozitas ... 28
3.3 Specifinių bei su miozitu susijusių autoantikūnų tyrimų rezultatų apžvalga ... 30
3.3 Tiriamųjų autoantikūnų rezultatų vertinimas atsižvelgiant į diagnozuotas ligas ir klinikinius simptomus ... 33
4. IŠVADOS ... 36
5. REKOMENDACIJOS ... 37
6. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 38
3
SANTRAUKA
Magistro darbo autorius: Dovilė Tribičienė Mokslinė vadovė: Dr.Viltė Marija Gintauskienė
Magistro darbo pavadinimas: Specifinių bei susijusių su miozitu autoantikūnų dažnis pacientams,
kuriems įtariamas polimiozitas ir dermatomiozitas
Tyrimo tikslas: Įvertinti specifinių bei susijusių su miozitu autoantikūnų dažnį pacientams,
kuriems įtariamas autoimuninės kilmės polimiozitas ir dermatomiozitas.
Tyrimo uždaviniai:
1. Išanalizuoti autoantikūnų dažnį, pacientams, kuriems įtariamas autoimuninės kilmės polimiozitas ir dermatomiozitas bei ryšį su lytimi ir amžiumi.
2. Išanalizuoti specifinių bei su miozitu susijusių autoantikūnų dažnį pacientams, kuriems įtariamas autoimuninės kilmės polimiozitas ir dermatomiozitas bei ryšį su lytimi ir amžiumi. 3. Įvertinti pacientų, kuriems įtariamas autoimuninės kilmės polimiozitas ir dermatomiozitas,
specifinių bei su miozitu susijusių autoantikūnų dažnį atsižvelgiant į klinikinius duomenis.
Tyrimo objektas: 140 pacientų, kuriems įtariamas autoimuninės kilmės polimiozitas ir
dermatomiozitas, demografiniai (amžius, lytis), klinikiniai duomenys (diagnozė, pagrindiniai simptomai, su miozitu susijusios ligos) ir autoantikūnų tyrimų rezultatai.
Tyrimo metodai: Atlikta retrospektyvininė specifinių bei su miozitu susijusių autoantikūnų tyrimų
imunobloto metodu analizė LSMU Kauno klinikų Imunologijos laboratorijoje. Statistinė analizė atlikta su kompiuterinės statistikos „IBM SPSS Statistics 20“ programa.
Tyrimo rezultatai: Iš 140 tiriamųjų ribiniai autoantikūnų rezultatai buvo nustatyti 58 (41,1 proc.)
asmenims, o teigiami rezultatai rasti 82 (58,6 proc.) asmenims. Tiriant ribinių ir teigiamų rezultatų pasiskirstymą pagal lytį ir amžių, buvo pastebėta, kad ribinių rezultatų daugiau rasta moterims (45 proc.), ypač jaunesnėms moterims (13,8 proc.), nei vyrams (29 proc.). Teigiami 1+ ir teigiami 2+ rezultatai daugiau aptinkami tarp vyrų (atitinkamai 41,9 proc. ir 16,1 proc.). Teigiami 3+ rezultatai dažniau aptinkami vyresnio amžiaus moterims (p=0,003). Anti-Jo, anti-Mi-2 ir anti-Scl-70 autoantikūnų ribiniai bei anti-Ro52 autoantikūnų teigiami 3+ rezultatai tirtiems pacientams aptinkami dažniau nei kiti autoantikūnai. Vertinant autoantikūnų pasiskirstymą tarp skirtingų amžiaus grupių statistiškai reikšmingai dažniau anti-Ku autoantikūnai rasti iki 35 metų amžiaus grupės pacientams, nei virš 55 m. amžiaus pacientams (p=0,036), o anti-PM-Scl-100 – vyresniems nei 55 metų pacientams lyginant su jaunesniais nei 35 metai tiriamaisiais (p=0,05). Pacientams sergantiems sisteminėmis ligomis daugiau nustatyta Mi-2 (n=13), Scl-70 (n=19) ir
anti-4 PM-Scl100 (n=11) autoantikūnų, o pacientams, kuriems diagnozuotas miozitas ir polimiozitas daugiau aptikti anti-Jo (n=9) ir anti-Ro52 (n=4) autoantikūnai.
Išvados:
1. Moterims, kurioms įtariamas autoimuninės kilmės polimiozitas ir dermatomiozitas, dažniau nustatyti ribiniai ir stipriai teigiami bei vienos rūšies autoantikūnai, o vyrams – rasta daugiau vidutinio stiprumo teigiami ir kelių rūšių autoantikūnai. Didesnis autoantikūnų titras susijęs su vyresniu moterų amžiumi. Vyrams šių sąsajų nerasta.
2. Anti-Ku autoantikūnų didesnis titras susijęs su vyresniu amžiumi, nors dažniau rasti jaunesniems nei 35 metų amžiaus pacientams, anti-PM-Scl-100 susijęs su vyresniu vyrų amžiumi, o anti-Scl-70 – su vyresniu moterų amžiumi.
3. Anti-Jo ir anti-Ro52 autoantikūnų daugiau rasta pacientams sergantiems miozitu bei polimiozitu, kuriems pasireiškė odos pokyčiai, o Anti-Mi2, anti-Scl-70 ir anti-PM-Scl100 – pacientams sergantiems sisteminėmis ligomis, kurios pasireiškė odos pokyčiais, raumenų funkcijos sutrikimu bei skausmu.
5
SUMMARY
The author of master’s thesis: Dovilė Tribičienė
The academic supervisor: Dr. Viltė Marija Gintauskienė
The title of master‘s thesis: Myositis-specific and associated autoantibodies density in patients
with suspected polymyositis and dermatomyositis.
The goal of research: To evaluate myositis-specific and associated autoantibodies density in
patients with suspected autoimmune origin polymyositis and dermatomyositis.
Tasks of research:
1. To analyse the density of autoantibodies in patients with suspected autoimmune origin polymyositis and dermatomyositis and connection with gender and age.
2. To analyse myositis-specific and myositis associated autoantibodies density in patients with suspected autoimmune origin polymyositis and dermatomyositis and connection with gender and age.
3. To evaluate patients with suspected autoimmune origin polymyositis and dermatomyositis, myositis-specific and associated autoantibodies density, considering clinical data.
The object of research: 140 patients with suspected autoimmune origin polymyositis and
dermatomyositis, demographic (gender, age), clinical data (diagnosis, main symptoms, myositis associated diseases) and autoantibodies analysis results.
The methods of research: Analysis of retrospective myositis-specific and associated
autoantibodies research by immunoblot method was conducted in LSMU Kaunas Clinical Hospital Laboratory of Immunology. Statistical analysis was conducted by computer program of statistics „IBM SPSS Statistics 20“.
Results of research: Out of 140 participants borderline autoantibodies results have been identified
to 58 individuals (41,1 percent), while positive results have been identified to 82 individuals (58,6 percent). While researching borderline and positive results classification according to gender and age, there were noticed more common borderline results in women (45 percent), more in younger (13,8 percent), than in men (29 percent). Positive 1+ and positive 2+ results were more common among men (accordingly 41,9 percent and 16,1 percent). Positive 3+ results were more common among older women (p=0,003). Anti-Jo, anti-Mi-2 and anti-Scl-70 autoantibodies borderline and anti-Ro52 autoantibodies positive 3+ results in tested patients were detected more often than other autoantibodies. While evaluating distribution among different age groups, anti-Ku autoantibodies
6 were statistically significantly more often detected among patients of age group, leading to 35 years old, than patients above 55 years old (p=0,036), while anti-PM-Scl-100 – older, than 55 years old patients, compared to younger, than 35 year old subjects (p=0,05). Anti-Mi2 (n=13), anti-Scl-70 (n=19) and anti-PM-Scl100 (n=11) autoantibodies were detected more in patiens with systemic diseases, while anti-Jo (n=9) and anti-Ro52 (n=4) autoantibodies were detected more in patients diagnosed with myositis and polymyositis.
Conclusions:
1. Women with suspected autoimmune polymyositis and dermatomyositis are more likely to have borderline and strong possitive and single spieces autoantibodies, while men are more likely to have medium possitive and multiple species autoantibodies. Higher autoantibody titers are associated wit older women age. No such interface were found in men.
2. Higher titers of anti-Ku autoantibodies are associated with older age, although were more often found in younger than 35 years old patients, anti-PM-Scl-100 associated with older age of men, while anti-Scl-70 – with older women.
3. Anti-Jo and anti-Ro52 autoantibodies were more often found in patients with diagnosed myositis and polymyositis, in those with occurred skin changes, while Anti-Mi2, anti-Scl-70 and anti-PM-Scl-100 – in patients with diagnosed systemic diseases, in those with occurred skin changes, muscle disorders and pain.
7
PADĖKA
Už visapusišką pagalbą rengiant šį darbą dėkoju baigiamojo darbo vadovei dr. Viltei Marijai Gintauskienei.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Magistro baigiamajam darbui atlikti 2019 m. balandžio 11d. Gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-369 (1 priedas).
8
SANTRUMPOS
ALT – alanininė transaminazė
ANA – (angl. antinuclear antibodies) antikūnai prieš branduolio antigenus AST – asparaginė aminotransferazė
CK – kreatininkinazė DM – dermatomiozitas
DNR – deoksiribonukleorūgštis EMG – elektromiografija
ENA – antikūnai prieš išskiriamus iš branduolio antigenus
HLA – (angl. human leukocyte antigen) žmogaus leukocitų antigenas Ig – imunoglobulinas
IL-1 – interleukinas-1 LDH – laktatdehidrogenazė
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
MAA – (angl. myositis associated autoantibodies) su miozitu susiję autoantikūnai MHC – (angl. major histocompatibility complex) didysis audinių dermės kompleksas mRNR – matricinė ribonukleino rūgštis
MRT – magnetinio rezonanso tyrimas
MSA – (angl. myositis specific autoantibodies) miozitui specifiniai autoantikūnai PM – polimiozitas
RNR – ribonukleino rūgštis TNF-α – I tipo interferonas
tRNR – transportinė ribonukleininė rūgštis ŽIV – žmogaus imunodeficito virusas
9
ĮVADAS
Autoimuninės ligos – tai grupė pažeidimų, kai pakitus organizmo imuniniam atsakui, pažeidžiami organai ar kelios organų sistemos. Šioms ligoms būdingi bendri imunopatogeneziniai mechanizmai, kurie paaiškina klinikinius ligų panašumus (1).
Polimiozitas ir dermatomiozitas yra autoimuninės kilmės ligos, kurios priskiriamos uždegiminėms miopatijoms. Šios ligos skiriasi savo klinikiniais požymiais, patogeneziniu mechanizmu, atsaku į gydymą ir prognoze. Dermatomiozitas paprastai pasireiškia progresuojančiu proksimalinių raumenų silpnumu ir odos bėrimu, o polimiozitas – tik progresuojančiu raumenų silpnumu (2). Šių ligų paplitimas yra 5–22 iš 100 000 asmenų, o sergamumas yra maždaug nuo 1,2 iki 19 milijonų asmenų per metus (3).
Šiomis dienomis didelis dėmesys skiriamas specifinių bei su miozitu susijusių autoantikūnų svarbai polimiozito ir dermatomiozito diagnostikoje (4). Gerai žinomi miozitui specifiniai autoantikūnai, tokie kaip anti-Jo, anti-Mi-2, anti-SRP buvo papildyti naujais autoantikūnais: anti-TIF1γ, anti-MDA5, anti-NXP2, anti-SAE bei anti-HMGCR. Tiek miozitui specifiniai autoantikūnai (MSA), tiek su miozitu susiję autoantikūnai (MAA) turi diagnostinę reikšmę tiriant miozitą, apibrėžia skirtingus fenotipus ir padeda stebėti ligos progresavimą bei atsaką į gydymą, tačiau šie tyrimai klinikinėje praktikoje yra naudojami ganėtinai retai (5).
Dermatomiozitas ir polimiozitas yra retos autoimuninės kilmės ligos, jų diagnozė yra sudėtinga, neretai nustatomos kitos autoimuninės kilmės ligos. Todėl svarbi ne tik klinikinė, bet ir laboratorinė diagnostika. Lietuvoje kol kas nėra pakankamai literatūros, nagrinėjančios specifinių bei su miozitu susijusių autoantikūnų dažnį pacientams, kuriems įtariamas polimiozitas ar dermatomiozitas. Todėl būtina atlikti kuo daugiau klinikinių bei eksperimentinių tyrimų, norint tiksliau diagnozuoti šias ligas, išvengti klaidingų diagnozių bei pritaikyti pacientams tinkamą gydymą.
10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti specifinių bei susijusių su miozitu autoantikūnų dažnį pacientams, kuriems
įtariamas autoimuninės kilmės polimiozitas ir dermatomiozitas.
Darbo uždaviniai:
1. Išanalizuoti autoantikūnų dažnį pacientams, kuriems įtariamas autoimuninės kilmės polimiozitas ir dermatomiozitas bei ryšį su lytimi ir amžiumi.
2. Išanalizuoti specifinių bei susijusių su miozitu autoantikūnų dažnį pacientams, kuriems įtariamas autoimuninės kilmės polimiozitas ir dermatomiozitas bei ryšį su lytimi ir amžiumi. 3. Įvertinti pacientų, kuriems įtariamas autoimuninės kilmės polimiozitas ir dermatomiozitas,
11
1. LITERATŪROS APŽVALGA
Idiopatinės uždegiminės miopatijos – tai grupė lėtinių autoimuninių būklių, kai pirmiausia pažeidžiami proksimaliniai raumenys. Taip pat dažnai pasireiškia ir kitų organų pažeidimai: odos, širdies, virškinamojo trakto bei plaučių. Dažniausiai sutinkamos ligos formos yra polimiozitas, dermatomiozitas, nekrozinė autoimuninė miopatija ir inkluzinis miozitas (2,6). Šių ligų diagnostika nėra labai paprasta, yra nemažai sąsajų su kitomis autoimuninės kilmės ligomis, todėl svarbu atlikti ne tik klinikinius tyrimus, bet ir laboratorinius. Visos idiopatinių uždegiminių miopatijų formos yra retos ligos, todėl ir Lietuvoje apie šias ligas atlikta nedaug tyrimų.
1.1 Etiologija
Iki šiol nėra visiškai išaiškinta tiksli dermatomiozito ir polimiozito ligos atsiradimo priežastis. Tačiau šių ligų atsiradimui įtakos turi vaistai (statinai; interferonas), aplinkos veiksniai (maistas bei maisto papildai; ultravioletiniai spinduliai; kolageno ir silikono implantai; su darbu susijęs dulkių, dujų bei dūmų poveikis), genetiniai faktoriai (HLA haplotipas) ir infekcijos (hepatitas B; hepatitas C; žmogaus imunodeficito virusas (ŽIV)) (3,7). Manoma, kad dermatomiozitas yra susijęs su komplemento sukeliamais pokyčiais, mažose kraujagyslėse raumeniniame audinyje, sukeliančiais kraujagyslių pažeidimus. Polimiozitas gali atsirasti esant reumatinėms ligoms, tokioms kaip sisteminė raudonoji vilkligė ar mišri jungiamojo audinio liga (8). Nors ir nėra iki galo aiškūs šias ligas sukeliantys veiksniai, tačiau manoma, kad dėl sąsajos su kitomis autoimuninėmis ligomis, autoantikūnų buvimu bei atsaku į imunosupresinius vaistus, dermatomiozitas ir polimiozitas siejami su autoimuninėmis ligomis (9).
1.2 Epidemiologija
Apskaičiuotas polimiozito ir dermatomiozito paplitimas yra 5–22 iš 100 000 asmenų, o sergamumas yra maždaug nuo 1,2 iki 19 milijonų asmenų per metus. Dermatomiozitu dažniau serga moterys nei vyrai (2:1), o inkluzinis miozitas du kartus dažniau pasitaiko tarp vyrų (3,10). Dermatomiozitui būdingas bimodalinis pasiskirstymas pagal amžių, vienas pikas būna 5–15 metų, o kitas – 45–60 metų. Polimiozitas retai pasireiškia vaikams, o vidutinis sergamumo amžius yra nuo 50 iki 60 metų. Pastebėta, kad virš 50 metų dažniau sergama dermatomiozitu, nei polimiozitu (11).
12 Didesnis susirgimų paplitimas stebimas šiaurinėje Europos dalyje, tam gali turėti įtakos aplinkos ar genetiniai veiksniai (12). Tačiau Lietuvoje nėra daug duomenų apie šių ligų paplitimą, bet remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos higienos instituto sveikatos centro duomenimis 1 paveikslėlyje pavaizduotas statistinis dermatomiozito ir polimiozito paplitimas 2014 – 2018 metais.
1 pav. Dermatomiozito ir polimiozito paplitimas Lietuvoje (Sudaryta pagal R.Gaidelytę) (13) DM – dermatomiozitas; PM – polimiozitas
1.3 Patogenezė
Dermatomiozito patogenezėje svarbų vaidmenį vaidina autoantikūnų gamyba, endotelio pažeidimai, komplementą ir manozę rišančio lektino disreguliacija, klirenso sutrikimas. Imuniniams kompleksams imant veikti endotelio ląsteles, aktyvuojama komplemento sistema ir įvyksta ląstelių lizė, todėl įvyksta ląstelių nekrozė ir kapiliarų skaičiaus sumažėjimas raumenyse (14). Kai kapiliarų ir kraujagyslių sumažėja, raumenyse progresuoja perivaskulinė apoptozė bei susidaro nekroziniai ir degeneraciniai pluoštai (3). Odos uždegiminių reakcijų atsiradime dalyvauja citokinai, ypač I tipo interferonas (TNF-α) ir interleukinas-1 (IL-1) (14). Taip pat svarbu paminėti, kad kraujagyslėse cirkuliuoja uždegiminiai žymenys, tokie kaip B ląstelės ir CD4 (pagalbininkės) ląstelės (3). Kai tuo tarpu polimiozito patogeneziniame mechanizme dalyvauja citotoksinės CD8+
T ląstelės, kurios „invaziškai“ paplitusios raumenų skaidulose (15). CD8+
ląstelės įsiskverbdamos į raumeninį audinį išskiria MHC I klasės molekules ir citotoksiškas granules, taip sukeldamos miofibrilių nekrozę. Ląstelių citotoksiškumas vaidina pagrindinį vaidmenį polimiozito patogenezėje (16) .
472 504 473 466 484 440 450 460 470 480 490 500 510 2014 2015 2016 2017 2018 Atvejų skaičius Metai DM/PM
13 Nors miozitui specifinių autoantikūnų dalyvavimas patogeneziniame mechanizme nėra iki galo aiškūs, bet žinoma, kad jie yra nukreipti prieš tarpląstelinius baltymus ir yra ekspresuojami į skirtingus organus, pavyzdžiui, anti-Jo1 daugiau ekspresuojamas į bronchų epitelines ląsteles negu į kitų organų ląsteles. Be to, anti-Jo1 ir anti-Mi2 autoantikūnai dalyvauja miozitu sergančių pacientų raumenų regeneraciniame procese, dėl ko po raumenų traumos šios raumenų skaidulos gali tapti imuninės sistemos taikiniais (2 pav.). Taip pat anti-Jo1 aktyvina kapiliarų endotelio ląsteles ir tokiu būdu palengvina uždegiminių ląstelių prasiskverbimą į audinius (17).
2 pav. Miozitui specifinių autoantikūnų dalyvavimas patogeneziniame mechanizme (Modifikuota pagal C.Grundtman) (18)
APC – antigeną pristatanti ląstelė; IFN-α – interferonas alfa
1.4 Autoimuninės kilmės miozitų klinikinė raiška
Miopatija ir miozitas yra būklės, kurios sukelia raumenų funkcijos sutrikimus, tokius kaip sustingimas ar silpnumas. Daugeliui žmonių šios būklės būna nediagnozuojamos ar diagnozuojamos neteisingai, todėl svarbu suprasti jų skirtumus. Miopatija – tai raumenų liga, kuri sutrikdo raumenų skaidulų funkciją. Dažniausiai pažeidžiami raumenys, atsakingi už kasdienius
14 judesius: vaikščiojimas, daiktų kėlimas (19). O miozitas yra viena iš miopatijų formų, kuri sukelia raumenų uždegimą, kuris pasireiškia silpnumu, skausmu ar patinimu. Taip pat miozitas naudojamas, kaip bendras terminas esant uždegiminėms miopatijoms. Uždegiminės miopatijos skirstomos į infekcines bei autoimunines, o miozito dažniausiai sutinkamos formos yra dermatomiozitas, polimiozitas, jaunatvinis (juvenilinis) dermatomiozitas ir inkluzinis miozitas (3 pav.) (20).
3 pav. Uždegiminių miopatijų klasifikacija
Autoimuninės kilmės miozitas – tai reta idiopatinė autoimuninė liga. Šiai ligai būdingi simptomai yra raumenų silpnumas, nuovargis, raumenų skausmas ir uždegimas (21). Tipiški pacientų, sergančių miozitu, skundai yra sunkumas lipti laiptais ar sunkumas keliant objektus virš galvos (22).
Polimiozitas – tai sisteminė uždegiminė skeleto raumenų liga su perivaskuline leukocitų infiltracija. Ši ligos forma yra rečiausiai pasitaikanti iš miopatijų (22). Klinikiniai polimiozito simptomai yra pasikartojantis karščiavimas, raumenų silpnumas, artralgija, Raynaudo sindromas, rijimo sutrikimai, kaklo lankstymo sunkumas, nuovargis, sustingimas, anoreksija, disfagija ir rečiau disfonija. Taip pat yra lydinčių ligų nesusijusių su raumenų sutrikimais, tokių kaip intersticinė
15 plaučių liga, rečiau širdies sutrikimai (aritmija, perikarditas) (2,23). Polimiozitas dažnai nediagnozuojamas ar yra priskiriamas kitai ligai dėl klinikinės išraiškos unikalumo trūkumo (2).
Dermatomiozitas – reta autoimuninė liga, kuria serga vaikai ir suaugusieji ir yra viena iš daugelio idiopatinių uždegiminių miopatijų, apimanti odą (daugiausia pažeidžia odą ir raumenis) (3). Paprastai pasireiškia poūmiu progresuojančiu proksimalinių raumenų silpnumu, odos išbėrimu, gali pasireikšti ir abu simptomai (2). Pagrindiniai odos būklės pakitimai esant dermatomiozitui:
- Heliotropinis bėrimas – violetinis bėrimas ant akių vokų, kartais siejamas su periorbitaline edema;
- Gotrono papulės – eriteminis bėrimas su kintančiomis papulėmis;
- Gotrono ženklas – eriteminės papulės, makulės ar plėmai kitose vietose nei ant rankų, dažniausiai ant lenkiamųjų paviršių, alkūnių kelių ir kulkšnių;
- Šaliko ženklas – eriteminis bėrimas priekinėje krūtinės dalyje ir viršutinėje nugaros dalyje; - Mechaniko rankos – išsiplėtusios kapiliarų kilpos prie nagų pagrindo, netaisyklingos ir
sustorėjusios odelės ir įtrūkę rankos pirštų galiukai;
- Holsterio ženklas – poikiloderma šoninėje šlaunies pusėje (12).
Dažniausiai, iki 75 proc., nustatoma dermatomiozito komplikacija yra intersticinė plaučių liga (24). Kai pasireiškia ir polimiozito, ir dermatomiozito požymiai, tokį susirgimą galima vadinti polidermatomiozitu.
Jaunatvinis (juvenilinis) dermatomiozitas – tai reta, bet sudėtinga ir gyvybei pavojinga vaikų autoimuninė liga, pirmiausia paveikianti proksimalinius raumenis ir odą (25). Pagrindinės klinikinės ligos išraiškos yra Gotrono papulės ir heliotropinis bėrimas. Vėlyvoje ligos stadijoje pasireiškia kalcinozė, kalcio druskų depozitai odoje, poodiniame audinyje ar raumenyse (26). Nors vaikų dermatomiozito priežastis vis dar nežinoma, akivaizdu, kad genetinė ir aplinkos įtaka vaidina svarbų vaidmenį etiologijoje (25).
Inkluzinis miozitas – yra labiausiai paplitęs autoimuninių miopatijų potipis, pacientams vyresniems nei 50 metų (27). Inkluzinį miozitą nuo kitų uždegiminių miopatijų galima atskirti dėl unikalios klinikinės išraiškos pasireiškiančios asimetriniu raumenų silpnumu ir atrofija, daugiausiai paveikiančia ilgojo piršto lenkiamąjį ir keturgalvį raumenis. Šios ligos histopatologinis požymis yra T ląstelių vyravimas imuninėje infiltracijoje ir baltymų agregatai tarp raumenų skaidulų (28).
16
1.5 Diferencinės ir su miozitu susijusios ligos
Sisteminės autoimuninės ligos – tai grupė heterogeniškų, su pakitusiu imuniniu atsaku susijusių ligų, kurių metu gali būti pažeidžiami daugelis organų arba jų sistemų (29). Šių ligų grupė apima sisteminius sutrikimus, kuriems būdingi imuninės sistemos pakitimai, tokie kaip autoreaktyvios T ląstelės ir autoantikūnų atsiradimas (30). Vykstant autoimuninei reakcijai imuninė sistema atakuoja savo organizmo audinius (31). Šias ligas nuo miozitų reikia diferencijuoti, nes yra panašūs klinikiniai simptomai. Taip pat esant sisteminėms ligoms susidaro antikūnai prieš branduolio antigenus. Todėl turi būti atliekami papildomi tyrimai, nes nepakanka įvertinti klinikinių simptomų, norint atskirti sistemines autoimunines ligas nuo miozitų.
Sisteminė sklerozė – lėtinė autoimuninė liga, kurios požymiai yra fibrozė, kraujagyslių sienelių pažeidimai bei įgimto ir įgyto imuninio atsako sutrikimai dėl autoantikūnų susidarymo. Ši liga pažeidžia odą ir vidinius organus: plaučius, širdį, inkstus ir virškinamąjį traktą. Sisteminė sklerozė skirstoma į du pogrupius, atsižvelgiant į odos pažeidimo laipsnį – ribota sisteminė sklerozė ir difuzinė sisteminė sklerozė. Autoantikūnai anti-Scl-70 aptinkami pacientams sergantiems difuzine sistemine skleroze ir yra siejami su plaučių komplikacijomis, opomis bei progresuojančia plaštakų negalia (32).
Sisteminė raudonoji vilkligė yra autoimuninė, daugiasisteminė liga, kuri gali paveikti beveik bet kurį organą ir apimti platų ligos sunkumo spektrą, pradedant nuo santykinai lengvų pasireiškimų (odos bėrimai ar neerozinis artritas) iki neįgalumo ar net gyvybei pavojingų komplikacijų, tokių kaip vilkligės nefritas, neuropsichiatriniai sutrikimai ir kiti organų pažeidimai (33). Šios ligos patogenezė yra daugiafaktorinė ir skatinanti autoantikūnų (Ro/SSA, Sm/RNR, anti-dsDNR) susidarymą. Vienas pagrindinių sisteminės raudonosios vilkligės veiksnių yra aplinkos ir genetinių faktorių sąveika (34,35).
Sjogreno sindromas – tai nežinomos kilmės, lėtinė uždegiminė autoimuninė liga, pažeidžianti ašarų ir seilių liaukas (36). Skirstomas į du tipus: pirminį ir antrinį Sjogreno sindromą. Pirminis Sjogreno sindromas atsiranda nesant kitoms autoimuninėms ligoms, pasireiškia akių gleivinės sausumu ir burnos džiūvimu. Antrinis Sjogreno sindromas, priešingai nei pirminis, pasireiškia esant kitoms autoimuninėms ligoms, tokioms kaip reumatoidinis artritas ar sisteminė raudonoji vilkligė (37). Esant šiam sindromui aptinkami anti-Ro/SSA autoantikūnai (38).
Mišri jungiamojo audinio liga yra sudėtinga persidengianti liga, turinti įvairių autoimuninių jungiamojo audinio ligų požymių, kaip sisteminės sklerozės, polimiozito bei dermatomiozito ir
17 sisteminės raudonosios vilkligės pacientams, kurių antikūnai nukreipti prieš mažas U1 branduolio nukleoproteinų daleles (15). Ši liga pasireiškia paveikiant organų sistemas bei įvairių autoantikūnų (anti-Scl-70, anti-U1) buvimu vienu metu (39).
Nekrozinė autoimuninė miopatija – tai retas ir neįprastas uždegiminių miopatijų pogrupis. Paprastai pasireiškia sunkus proksimalinis silpnumas, apatinių galūnių silpnumas ir didelis nuovargis, o labai retai – disfagija ir kvėpavimo funkciją atliekančių raumenų silpnumas. Norint diagnozuoti šią ligą būtinai reikia atliki raumenų biopsiją, kurioje matoma regeneracija ir nekrozė be jokių uždegimo požymių (40). Esant nekrozinei autoimuninei miopatijai aptinkami anti-HMGCR ir anti-SRP autoantikūnai, kurie pasireiškia įvairaus amžiaus pacientams (41).
1.6 Specifiniai bei su miozitu susiję autoantikūnai
Autoantikūnai skirstomi į miozitui specifinius autoantikūnus (MSA), kurie dažniausiai aptinkami pacientams sergantiems idiopatine uždegimine miopatija ir su miozitu susijusius autoantikūnus (MAA), kurie gali būti nustatyti pacientams sergantiems kitomis autoimuninėmis ligomis, tokiomis kap sisteminė raudonoji vilkligė ar Sjogreno sindromas (42) (Lentelė 1).
Lentelė 1. Miozitui specifiniai ir su miozitu susiję autoantikūnai (Modifikuota pagal S.Barsotti) (42) Miozitui specifiniai autoantikūnai Su miozitu susiję autoantikūnai
Antiaminoacil – tRNR sintetazė Anti-Ro
Anti- Mi-2 Anti-PM/Scl
Anti-SRP Anti-Ku Anti-TIFI-γ Anti-U1RNP Anti-NXP-2 Anti-MDA5 Anti-SAE Anti-HMGCR
MSA yra ligai specifiniai autoantikūnai, kai tuo tarpu su miozitu susiję autoantikūnai, daugiau nei 50 proc. pacientų, nėra ligai specifiniai (5).
MSA yra raumenims specifiški fermentiniai ribonukleoproteinai, dalyvaujantys DNR transkripcijoje, chromatinų remodeliavimesi, epigenetinėse modifikacijose, baltymų sintezėje ir
Nauji autoantikūnai
18 translokacijoje, raumenų ląstelių metabolizme ir diferenciacijoje bei įgimtame imuniniame atsake (5). Išskiriami trys pagrindiniai antikūnai: nukreipti prieš citoplazminius fermetus aminoacil-tRNR sintetazes (ARS), branduolinės helikazės baltymas (Mi-2) ir citoplazmos komplekso signalo atpažinimo dalelė (SRP) (43). Taip pat yra nustatyti ir nauji MSA, tokie kaip TIF1γ, anti-MDA5, anti-NXP2, anti-SAE ir anti-HMGCR antikūnai, kurie, deja, atliekami retai, nors turi nemažą diagnostinę vertę (5). Miozitui specifiniai autoantikūnai, jų taikiniai autoantigenai ir klinikinės sąsajos apibūdinami 2 lentelėje.
Anti-ARS yra grupė autoantikūnų, kurie atpažįsta citoplazmos amino rūgščių aktyvuojamus fermentus – aminoacil tRNR sintetazes. Kol kas yra aprašyti autoantikūnai prieš aštuonias tRNR sintetazes: histidyl (Jo-1), threonyl (PL-7), alanyl (PL-12), glycyl (EJ), isoleucyl (OJ), asparaginyl (KS), phenylalanyl (ZO) ir tyrosyl (YRS/HA). Anti-Jo-1 yra pirmas, 1980 metais aprašytas MSA. (44). Anti-Jo-1 antikūnas yra dažniausiai aptinkamas, randamas 20–30 proc. pacientų sergančių PM ir 60–70 proc. pacientų sergančių miozitu su intersticine plaučių liga. Anti-PL-7, PL-12 randama mažiau nei 5 proc., o anti-KS, -OJ, -EJ, -ZO, -HA mažiau nei 2 proc. pacientų sergančių PM arba DM (45).
Anti-Mi-2 antikūnas yra nukleosomų remodeliavimo ir histonų deacetilazės komplekso komponentas. Šių antikūnų randama 4–10 proc. pacientų sergančių jaunatviniu dermatomiozitu ir 10–20 proc. suaugusiųjų dermatomiozito atveju, esant polimiozitui ir inkluziniam miozitui, aptinkamas rečiau (46,47). Anti-Mi-2 siejamas su klasikiniais DM odos bėrimais, geru atsaku į gydymą ir gera ligos prognoze (44).
SRP yra citoplazminis multimerinis ribonukleoproteinas, susidedantis iš šešių polipeptidų komplekso su viena 7SL RNR, kuris dalyvauja sekrecinių baltymų atpažinime ir perkėlime į šiurkštųjį endoplazminį tinklą. Anti-SRP būdingas idiopatinėms uždegiminėms miopatijoms, nustatyta 4–8 proc. pacientų sergančių PM. Šis antikūnas susijęs su anti-SRP sindromu, sunkia nekrozinės miopatijos forma. Histologiškai matoma miofibrilių nekrozė ir regeneracija, esant negausiam uždegimui (45).
Anti-TIF1γ yra daugiafunkcinis baltymas, priklausantis TRIM (tripartite-motif) baltymų šeimai, turintis kompleksinį poveikį keliems ląstelių keliams. Svarbu tai, kad šis autoantikūnas vaidina svarbų vaidmenį audinių diferenciacijoje (48). Šių antikūnų randama 20–30 proc. pacientų sergančių tiek jaunatviniu, tiek suaugusiųjų DM visame pasaulyje. Anti-TIF1γ buvimas dažniausiai susijęs su sunkiomis ligos savybėmis, tokiomis kaip stiprūs odos pokyčiai, rečiau kalcinozė ar sisteminiai pakitimai (5). Įdomu tai, kad pacientams turintiems anti-TIF1γ antikūnų padidėja rizika
19 susirgti vėžiu, tačiau mažesnė rizika susirgti intersticine plaučių liga, lyginant su kitais DM sergančiais pacientais (48).
Lentelė 2. Miozitui specifiniai autoantikūnai: taikiniai autoantigenai ir klinikinės sąsajos (Modifikuota pagal A.Ghirardello) (5)
Autoantikūnas Autoantigenas Autoantigeno
funkcija Susijęs fenotipas Dažnis (%)
Anti-ARS Aminoacil-tRNR
sintetazė Baltymų sitezė
PM/DM, antisintetazės sindromas Apskritai: 30–40; Jo1: 5–24; JDM: <5 Anti-Mi-2 Branduolio DNR
helikazė DNR transkripcija Klasikinis DM
Suagusių DM: 10–20 ; JDM: 3–5 Anti-TIF1γ Traskripcijos tarpinis faktorius 1 γ DNR transkripcija ir RNR metabolizmas DM,CAM, janantvinis DM: odos išopėjimai Suaugusių DM: 13– 31; CAM: 50–75; JDM: 22–29
Anti-NXP2 Branduolio matricos
baltymas 2 DNR transkripcijos aktyvacija p53 DM,CAM, jaunatvinis DM: kalcinozė Suaugusių DM: 1– 17; CAM: 25–30; JDM: 23–25 Anti-MDA5 Su melanomos diferenciacija susijęs 5 genas Įgimtas imuninis atsakas į virusines infekcijas DM, IPL, JDM Suaugusių DM: 7– 26; CADM: 40–60; JDM: 7–38 Anti-SAE SUMO aktyvinantis
fermentas DNR transkripcija DM (sunki forma)
Suaugusių DM: 8; JDM: 1
Anti-SRP Signalo atpažinimo
dalelė
Baltymų
transportavimas Nekrozinis miozitas
Suaugusių DM: 5–8; JDM: 1–2 Anti-HMGCR 3-hidroksi-3- metilglutaril-kofermento A reduktazė
Cholesterolio sintezė Nekrozinis miozitas
Suaugusių PM: 5–7; JDM: 1
DM – dermatomiozitas; PM – polimiozitas; JDM – jaunatvinis (juvenilinis) dermatomiozitas; CADM – kliniškai amiopatinis dermatomiozitas; CAM – su vėžiu susijęs miozitas; IPL – intersticinė plaučių liga
Anti-MDA5 yra su melanomos diferenciacija susijęs genas 5, anksčiau žinomas, kaip anti-CADM-140 (49). Šis naujasis MSA pirmiausia buvo aprašytas 20–30 proc. Azijos populiacijos, kaip specifiškas DM antikūnas (45). Jis yra aiškiai susijęs su papulėmis ant delno, odos opomis ir padažnėjusia progresuojančia intersticine plaučių liga. MDA5 yra vienas iš retinoinės rūgšties indukuojamų I geno (RIG-I) receptorių (49).
20
Anti-SAE – tai mažo ubikvintinio modifikatoriaus aktyvuojamas fermentas, priklausantis retiems miozitui būdingiems autoantikūnams ir aptinkamas tik DM atveju (50). Šių antikūnų buvimas stipriai susijęs su specifiniu HLA haplotipu (5). Anti-SAE randama 8 proc. suaugusiųjų, sergančių DM kartu su sunkia odos liga, disfagija ir sisteminiais pažeidimais (45).
3-hidroksi-3-metilglutaril-kofermento A reduktazė (HMGCR) yra fermentas reguliuojantis cholesterolio gamybą (47). Anti-HMGCR antikūnas buvo pasiūlytas, kaip serologinis nekrozinės autoimuninės miopatijos žymuo (45). Šių antikūnų titras koreliuoja su CK kiekiu kraujyje, raumenų silpnumu bei atsaku į gydymą (47).
Anti-NXP2 – tai branduolio matricos baltymas 2 (51). Šiam antikūnui esant kraujyje, pacientams sergantiems jaunatviniu ir suaugusiųjų DM dažnai pasireiškia kalcinozė. Pastebėta, kad pacientams su teigiamu anti-NXP2 pasireiškia raumenų skausmas, poodinė edema, disfagija, proksimalinių ir distalinių raumenų silpnumas (52).
MAA grupei priklauso anti-PM/Scl, anti-Ro/SSA, anti-U1/U2 RNP ir anti-Ku autoantikūnai (47). Šie autoantikūnai randami, kai DM ar PM pasireiškia kartu su kitomis jungiamojo audinio ligomis, kai yra persidengimo sindromas (45). MAA taip pat yra susiję ir su sistemine raudonąja vilklige bei skleroderma, net jei tai nėra PM/DM sanklotos sindromas (53). Anti-PM/Scl antikūnai pirmą kartą aprašyti, kaip „anti-PM-1“ 1977 metais, buvo rasti pacientams su PM ir sklerodermos sanklotos sindromu (54). Šie antikūnai yra nukreipti prieš egzosomą, makromolekulinį branduolio kompleksą, sudarytą iš 11–16 baltymų, kurie skaido mRNR. Du pagrindiniai komplekso baltymai yra PM/Scl-75 ir PM/Scl-100 (47). Anti-PM/Scl antikūnus galima aptikti 5–8 proc. pacientų sergančių miozitu, 3 proc. – sergančių sistemine skleroze, o 24 proc. sergančių polimiozito ar dermatomiozito ir sklerodermos sanklotos sindromu (skleromiozitu) (55). Dar vienas šiai grupei priklausančių autoantikūnų yra anti-Scl-70. Tai yra fermentas, kuris nupjauna vieną dvigubos DNR grandinės giją, ją atpalaiduoja ir atkaitina. Šis autoantikūnas dažniausiai aptinkamas esant sisteminei sklerozei (30,1–41,2 proc.) (39).
Anti-SSA ir anti-Ro52 yra dažniausiai aptinkami autoantikūnai rutininėje praktikoje, pacientams sergantiems sisteminėmis autoimuninėmis ligomis. Nors abu antikūnai ilgą laiką buvo laikyti anti-Ro sistemos dalimi, tačiau dabar nustatyta, kad jų antigenai yra skirtingi, nesudaro stabilaus makromolekulinio komplekso ir yra skirtingose ląstelės skyriuose. Be to, šie antikūnai siejami su skirtingomis klinikinėmis išraiškomis. Anti-SSA yra susijęs su autoimuninėmis ligomis, daugiausia su sistemine raudonąja vilklige ir Sjogreno sindromu. Anti-Ro52 yra labiausiai paplitę tarp MAA, jų aptinkama daugiau nei 30 proc. pacientų sergančių miozitu, tačiau tai nėra miozitui specifinis
21 autoantikūnas (45). Dažnai jie randami kartu su kitais MSA (Jo1, ARS, MDA5, anti-SRP) ir jei anti-Ro52 yra kartu su anti-Jo1, pacientams būna sunkesnė intersticinės plaučių ligos forma ir dažniau išsivysto plaučių fibrozė, nei pacientams turintiems tik anti-Jo1 autoantikūną (47,56).
Anti-U1 RNP yra kompleksas, sudarytas iš RNR ir branduolio ribonukleoproteinų. Tiek U1-RNR, tiek specifiniai baltymai sąveikauja su imuninėmis ląstelėmis ir jų receptoriais sukeldami uždegimą, audinių pažeidimus bei autoimuninius susirgimus (57). Aukšti anti-U1 RNP titrai laikomi specifiniais mišrios jungiamojo audinio ligos žymenimis, kadangi esant kitoms jungiamojo audinio ligoms randami maži titrai. Pacientams sergantiems miozitu, taip pat randama šio autoantikūno, ypač sergantiems lengva ligos forma. Tuo tarpu anti-U2 RNP randamas pacientams sergantiems polimiozito ir sklerodermos sanklotos sindromu (47).
Anti-Ku antikūnai aptinkami daugelio jungiamojo audinio ligų atveju, įskaitant sisteminę raudonąją vilkligę, Sjogreno sindromą, idiopatinę plaučių fibrozę, sisteminės sklerozės ir miozito sanklotos sindromą (58). Ku yra DNR surišantis baltymas, dalyvaujantis dvigubos grandinės DNR atstatyme per nehomologinį sujungimo kelią (59). Ku kompleksas atsakingas už labai stiprų autoimuninį atsaką sergant autoimuninėmis ligomis taip pat ir anti-Ku antikūnas turi reikšmingą poveikį ligai (58).
Tiek MSA (4 pav.), tiek MAA turi diagnostinę reikšmę tiriant miozitą, apibrėžia skirtingus fenotipus ir padeda stebėti ligos progresavimą bei atsaką į gydymą, todėl laboratoriniai tyrimai yra labai svarbūs (5). Nustatant autoantikūnus dažniausiai naudojami šie metodai: netiesioginė imunofluorescencija, imunoelektroforezė, imunodifuzija, imunoblotas ir imunofermentiniai tyrimai (ELISA) (47).
22 4 pav. Miozito klasifikacija ir būdingi autoantikūnai (Modifikuota pagal A.Ghirardello) (5) DM – dermatomiozitas; JDM – jaunatvinis (juvenilinis) dermatomiozitas; CADM – kliniškai amiopatinis dermatomiozitas
1.7 Dermatomiozito ir polimiozito diagnostika
Tiksliam miozito diagnozės nustatymui svarbu išsami paciento ligos istorija, medicininės apžiūros rezultatai bei diagnostiniai tyrimai (47) (5 pav.). Dažniausiai naudojami diagnostikos kriterijai nustatant dermatomiozitą ir polimiozitą yra Bohano ir Peterio kriterijai:
1. Simetrinis proksimalinių raumenų silpnumas. 2. Padidėjęs raumenų fermentų kiekis kraujo serume. 3. Miopatiniai pokyčiai elektromiografijoje.
4. Būdingi raumenų biopsijos pakitimai. 5. Būdingas dermatomiozito bėrimas (61).
Elektromiografija (EMG) atliekama norint atskirti ar proksimalinių raumenų silpnumo priežastis yra neuropatinė, ar miopatinė (60). Pacientams, kuriems EMG yra kontraindikuotina atliekamas magnetinio rezonanso tyrimas (MRT). Atliekant MRT nustatomi subklinikiniai raumenų pažeidimai, kurie gali parodyti kitas ligas, pavyzdžiui raumenų distrofiją (60). Krūtinės
23 rentgenografija turėtų būti atliekama pacientams, kuriems nustatytas teigiamas anti-Jo1 ar įtariama intersticinė plaučių liga (62).
Raumenų biopsija yra pats svarbiausias ir labiausiai invazinis žingsnis nustatant teisingą diagnozę bei atskiriant miozito formas. Šis tyrimas svarbus raumenų distrofijos ar įgimtos miopatijos diferenciacijai su miozitu (62).
Ligos diagnostikai ne mažiau svarbų vaidmenį atlieka ir laboratoriniai tyrimai. Jie gali būti atliekami ne tik nustatant diagnozę, bet ir ligos eigos bei atsako į gydimą stebėjimui (62). Dermatomiozitui ir polimiozitui būdingas padidėjęs kreatinkinazės (CK) kiekis, taip pat gali būti ir kitų fermentų padidėjimas, tokių kaip laktatdehidrogenazės (LDH), asparaginės aminotransferazės (AST), alanininės transaminazės (ALT) bei aptinkami MSA ir MAA (60). Antikūnų prieš branduolio antigenus (ANA) nustatymas netiesioginės imunofluorescencijos metodu naudojamas, kaip atrankinis tyrimas diferenciacijai ir tolimesnio specifinio tyrimo strategijos parinkimui (47).
5 pav. Miozito diagnozės nustatymas (Modifikuota pagal J.Schmidt) (22)
Dermatomiozitas ir polimiozitas yra retos autoimuninės kilmės ligos, jas diagnozuoti yra sudėtinga ir neretai diagnozės būna klaidingos – nustatomos kitos autoimuninės kilmės ligos. Todėl labai svarbūs ne tik klinikiniai tyrimai, bet ir laboratorinė diagnostika, nes nustatant autoantikūnus, galima tiksliau įvertinti skirtingus miozitų fenotipus, o tai sustiprina teisingos diagnozės nustatymą.
24
2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI
Darbas atliktas LSMU Kauno klinikų Imunologijos ir alergologijos klinikoje gavus LSMU Bioetikos centro pritarimą (2019-04-11, Nr.: BEC-MF-369) (1 priedas).
2.1 Tiriamasis kontingentas
Atrinkti 140 pacientų, kuriems įtariant dermatomiozitą ir polimiozitą buvo atlikti specifinių ar su miozitu susijusių autoantikūnų tyrimai ir jų rezultatai buvo teigiami arba ribiniai. Tiriamieji suskirstyti į tris amžiaus grupes: iki 35m., 36–55m., virš 55 metų (6 pav.). Toks tiriamųjų suskirstymas pagal amžių pasirinktas atsižvelgiant į polimiozitui ir dermatomiozitui būdingus ligos pasireiškimo pikus (11). Atliktas retrospektyvinis tyrimas, duomenys surinkti iš 3 metų laikotarpio tyrimų protokolų bei ligoninės informacinės sistemos (LIS).
25
2.2 Tyrimo metodai
2.2.1 Klinikiniai ir demografiniai duomenys
Klinikiniai ir demografiniai (amžius, lytis) duomenys apie pacientus buvo renkami iš LSMU Kauno klinikų informacinės sistemos (LIS). Duomenys rinkti tiriamiesiems, kuriems įtariama ar diagnozuota viena iš miozito formų (PM, DM, polidermatomiozitas). Miozito diagnozė išskirta, remiantis pacientų ligos istorijos duomenimis, gali būti, kad tai nėra iki galo išdiferencijuota diagnozė. Surinkta klinikinė informacija apie: pacientų simptomus, tokius kaip raumenų funkcijos sutrikimas, skausmas, odos pakitimai bei kitus simptomus (dusulys, burnos ir akių sausumas bei kt.), diagnozuotas su miozitu susijusias sistemines ligas (sisteminė raudonoji vilkligė, Sjogreno sindromas, sisteminė sklerozė ir kt.) bei su miozitu susijusias kitas ligas, tokias kaip reumatoidinis artritas, dilgėlinė, antisintetazės sindromas. Taip pat rinkti duomenys apie pacientų specifinių bei su miozitu susijusių autoantikūnų tyrimų rezultatus.
2.2.2 Autoantikūnų tyrimų atlikimo metodai 2.2.2.1 Ėminio paėmimo ir laikymo sąlygos
Imunologiniams autoantikūnų tyrimams naudojamas žmogaus kraujo serumas arba plazma su EDTA, heparinu ar natrio citratu. Ėminiai gali būti saugomi nuo +2o
C iki +8oC temperatūroje iki 14 dienų. Skiesti mėginiai turi būti naudojami tą pačią dieną.
2.2.2.2 Specifinių bei susijusių su miozitu autoantikūnų tyrimo atlikimo metodai
Tyrimai atlikti naudojantis miozitų bei miopatijų rinkiniais. Į miozitų testo komplektą įeina juostelės padengtos išgrynintomis lygiagrečiomis antigenų linijomis, iš viso tiriama 16 skirtingų antigenų: nRNP, Sm, SS-A, Ro-52, SS-B, Scl-70, PM-Scl, Jo-1, CENP B, PCNA, dsDNA, nukleosomos, histonai, ribosomų P baltymai, AMA M2 ir DFS70, o į miopatijų testo komplektą įeina juostelės, padengtos antigenų lygiagrečiomis linijomis, iš viso tiriama 16 skirtingų antigenų: Mi-2α, Mi-2β, TIF1γ, MDA5, NXP2, SAE1, Ku, PM-Scl100, PM-Scl75, Jo-1, SRP, PL-7, PL-12, EJ, OJ, Ro-52. Iš šių rinkinių tolimesnei analizei naudoti anti-Ro52, anti-Jo1, anti-Mi-2, anti-Ku, anti-OJ, anti-Scl-70, anti-PM-Scl75, anti-PM-Scl100, anti-PL-12, anti-PL-7, anti-SRP, anti-MDA5 autoantikūnų tyrimų rezultatai. Tyrimai buvo atlikti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Imunologijos ir alergologijos klinikos Imunologijos laboratorijoje.
Atliekant tyrimą imunobloto metodu, naudojamos membranos juostelės, kurios padengtos siauromis, lygiagrečiomis kelių antigenų linijomis (9 pav.). Membranos yra pritvirtintos prie
26 sintetinės folijos. Juostelė padengta antigenais inkubuojama su praskiestais pacientų serumais. Esant teigiamam mėginiui, specifiniai IgG antikūnai (taip pat IgA ir IgM) prisijungia prie atitinkamos antigenų srities. Norint nustatyti prisijungusius antikūnus, atliekama antroji inkubacija su šarmine fosfataze žymėtais antikūnais prieš žmogaus IgG, paskatinančius spalvinę reakciją (8 pav.) (EUROIMMUN).
8 pav. Imunobloto metodo veikimo principas (Pagal EUROIMMUN)
Tyrimas skirtas kokybiniam žmogaus IgG specifinių autoantikūnų nustatymui in vitro. Vykdytas imunobloto metodas, automatiniu EUROBlotOne (EUROIMMUN, Vokietija) analizatoriumi, remiantis metodika „EUROLINE ANA Profilis 3 plius DFS70 (IgG) Tyrimo instrukcija“ (EUROIMMUN, Vokietija).
9 pav. Imunobloto juostelė
27 Tyrimo metu buvo analizuoti Ro-52 (jautrumas ir specifiškumas – 100 proc.), Scl-70 (jautrumas – 94 proc., specifiškumas – 100 proc.), PM-Scl (specifiškumas – 100 proc.) ir Jo-1 (jautrumas ir specifiškumas – 100 proc.). Rezultatai interpretuojami, vertinant juos pagal signalo intensyvumą (Lentelė 3).
Lentelė 3. Imunobloto metodu gautų rezultatų interpretavimas (Pagal EUROIMMUN)
Vizualus signalo vertinimas EUROLineScan statinio skaitytuvo signalo intensyvumas
Rezultatas
Nėra signalo 0–5 0 Neigiamas
Labai silpnas brūkšnelis 6–10 (+) Ribinis
Vidutinis arba ryškus brūkšnelis 11–25 arba 26–50 +,++ Teigiamas
Labai ryškus brūkšnelis, kurio intensyvumas prilygsta
kontrolinei linijai
>50 +++ Stipriai
teigiamas
2.3 Duomenų analizės metodai
Tyrimui reikalingi duomenys buvo renkami į „Microsoft Excel“ programą ir statistiškai apdorojami taikant kompiuterinės statistikos „IBM SPSS Statistics 20“ programą. Kokybinių kintamųjų aprašomoji statistika pateikiama absoliučiuoju skaičiumi (n) ir procentine dalimi (proc.). Dispersinė analizė (ANOVA) naudota tiriant specifinių bei su miozitu susijusių autoantikūnų rezultatų vidurkių pasiskirstymą tarp amžiaus grupių ir lyties.
Spearman‘o koreliacijos koeficientu r analizuoti kintamųjų tarpusavio ryšiai. Kai r=0, tarp stebėtų kintamųjų ryšio nėra, jei 0< r ≤0,3 yra labai silpnas ryšys, jei 0,3< r ≤0,5 – silpnas ryšys, vidutinio stiprumo ryšys kai 0,5< r ≤0,7, stiprus ryšys – 0,7< r ≤0,9, o labai stiprus ryšys jei 0,9< r ≤1.
Statistinės duomenų analizės rezultatai pateikiami lentelėse ir grafikuose. Pateikiant rezultatus nurodytas statistinių hipotezių patikimumas. Statistiškai reikšmingais rezultatai laikyti, kai statistinio patikimumo lygmuo p<0,05.
28
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
3.1 Tiriamojo kontingento apžvalga
Iš 140 tiriamųjų buvo 109 (77,9 proc.) moterys ir 31 (22,1 proc.) vyras. Vidutinis amžius buvo 44,61 metai, iš jų jauniausias tiriamasis buvo 3 metų, o vyriausias – 83. Polimiozitas ar dermatomiozitas dažniausiai diagnozuojami, vyresniems nei 40 metų pacientams ir tai sutampa su tyrimo metu nustatytu vidutiniu tiriamųjų amžiumi (3). Tiriamuosius suskirsčius į amžiaus grupes, rasta, kad iki 35 metų amžiaus grupėje buvo 42 (30 proc.) asmenys, iš jų 12 (38,7 proc.) vyrų ir 30 (27,5 proc.) moterų, 36–55 metų amžiaus grupėje – 45 (32,1 proc.) asmenys, iš kurių 12 (38,7 proc.) vyrų ir 33 (30,3 proc.) moterys, o virš 55 metų grupėje – 53 (37,9 proc.), iš jų 7 (22,6 proc.) vyrai ir 46 (42,2 proc.) moterys. Nežymiai dažniau polimiozitu ir dermatomiozitu sirgo jaunesni nei 55 metų vyrai, o moterys vyresnės nei 55 metų. L.C.M Ortigosos ir bendraautorių atlikto tyrimo rezultatai sutampa su šio tyrimo rezultatais, kad polimiozitu ir dermatomiozitu dažniau serga vyresnio amžiaus moterys (63).
3.2 Autoantikūnų dažnis pacientams, kuriems įtariamas autoimuninės kilmės
polimiozitas ir dermatomiozitas
Iš 140 tiriamųjų ribiniai autoantikūnų rezultatai buvo nustatyti 58 (41,1 proc.) asmenims, kuriuos sudarė 49 (45 proc.) moterys ir 9 (29 proc.) vyrai, teigiami rezultatai rasti 82 (58,6 proc.) asmenims, tarp kurių 60 (55,1 proc.) moterų ir 22 (70,9 proc.) vyrų. Tiriant ribinių ir teigiamų rezultatų pasiskirstymą pagal lytį ir amžių, buvo pastebėta, kad ribinių rezultatų daugiau rasta moterims (45 proc.), iš jų daugiau jaunesnėms (13,8 proc.), nei vyrams (29 proc.). Teigiami 1+ ir teigiami 2+ rezultatai daugiau aptinkami tarp vyrų (atitinkamai 41,9 proc. ir 16,1 proc.) (10 pav.). Stipriai teigiami (3+) rezultatai dažniau aptinkami vyresnio amžiaus moterims (p=0,003). Su miozitu susijusių autoantikūnų ribiniai rezultatai dažniau gauti moterims, o vyrams silpnai teigiami (1+), tai rodo, kad nėra didelis autoantikūnų titras, o tai gali būti susiję su kitomis autoimuninėmis ligomis, tokiomis kaip sisteminės ligos. Tiriamiesiems daugiausia nustatytos sisteminės ligos (12 pav.), kas galėjo turėti įtakos, tokiems tyrimo rezultatams.
Pacientams, kuriems įtariamas autoimuninės kilmės polimiozitas ir dermatomiozitas didesnis autoantikūnų titras buvo susijęs su vyresniu amžiumi (r=0,222, p=0,008). Didesnis
29 autoantikūnų titras susijęs su vyresniu moterų amžiumi r=0,222, p=0,008. Vyrams šių sąsajų nerasta.
10 pav. Ribinių ir teigiamų autoantikūnų, būdingų miozitams, rezultatų pasiskirstymas pagal lytį
Šio tyrimo metu nustatyta, kad pacientui gali būti aptinkamas ne tik vienos rūšies teigiamas autoantikūnų rezultatas, bet ir keletas rūšių. Statistiškai reikšmingų rezultatų negauta, tačiau vienos rūšies teigiamas rezultatas dažniau pasitaikė moterims (72,5 proc.) nei vyrams, o vyrams dažniau aptinkami dviejų ir trijų rūšių teigiami autoantikūnų rezultatai (atitinkamai 29 proc. ir 16,1 proc.). Tačiau keturių ir penkių rūšių teigiami autoantikūnų rezultatai nustatyti tik moterims (11 pav.). Z. Betteridge ir bendraautorių atliktame tyrime gauti panašūs rezultatai, jame teigiama, kad galima nustatyti kelių rūšių autoantikūnų rezultatus tam pačiam pacientui (64). Mūsų tyrimo metu penkių rūšių teigiami rezultatai, iš kurių pusė buvo stipriai teigiami (3+), gauti dviem pacientėms. Vienai pacientei diagnozuota sisteminė raudonoji vilkligė ir pasireiškė skausmas ir odos pokyčiai, kitai – sisteminė sklerozė, pasireiškusi sąnarių skausmu ir odos pokyčiais. Tiriamajai, kuriai buvo nustatyti keturių rūšių teigiami (2+ ir 3+) autoantikūnai, pasireiškė simptomai, tokie kaip raumenų skausmas, sunkumas ryjant maistą, jai buvo diagnozuotas polimiozitas. Taigi, keletos rūšių autoantikūnų nustatymas tam pačiam pacientui gali būti siejamas su sunkesne klinikine ligos raiška ar kelių autoimuninių ligų buvimu vienu metu (64).
29 45 41,9 23,9 16,1 8,3 12,9 22,9 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Vyrai Moterys Rezultatų dažnis % Autoantikūnų tyrimų rezultatai: Ribiniai Teigiami 1+ Teigiami 2+ Teigiami 3+
30 11 pav. Teigiamų rezultatų pasiskirstymas pagal lytį pacientams, kuriems įtariamas autoimuninės
kilmės polimiozitas ir dermatomiozitas
3.3 Specifinių bei su miozitu susijusių autoantikūnų tyrimų rezultatų apžvalga
Remiantis 4 lentelėje pateiktais duomenimis, anti-Jo, anti-Mi-2 ir anti-Scl-70 autoantikūnų ribiniai bei anti-Ro52 autoantikūnų stipriai teigiami (3+) rezultatai tirtiems pacientams aptinkami dažniau nei kiti autoantikūnai. Literatūroje minima, kad anti-Jo1 ir anti-Ro52 autoantikūnai dažniausiai aptinkami pacientams sergantiems miozitu, polimiozitu bei dermatomiozitu ir tai sutampa su tyrimo metu gautais rezultatais (45). Mokslininkės Cruellas atliktame tyrime taip pat gauta, jog anti-Jo autoantikūnai pacientams, sergantierms dermatomiozitu ir polimiozitu, nustatyti dažniausiai, tai buvo susiję su stipresne klinikine ligos išraiška (65). Anti-Scl-70 autoantikūnas būdingas autoimuninės kilmės sisteminėms ligoms, dėl to, šiame tyrime gauti dažnesni šių autoantikūnų rezultatai gali būti siejami su sisteminių ligų dažnu aptikimu (66).
54,8 29 16,1 72,5 17,4 7,3 0,9 1,8 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1 teigiamas rezultatas 2 teigiami rezultatai 3 teigiami rezultatai 4 teigiami rezultatai 5 teigiami rezultatai Dažnis % Vyrai Moterys
31 Lentelė 4. Autoantikūnų ribinių ir teigiamų rezultatų pasiskirstymas, pacientams, kuriems įtariamas autoimuninės kilmės polimiozitas ir dermatomiozitas, proc.
Autoantikūnai Autoantikūnų tyrimų rezultatai
Ribinis (+) Teigiami (1+) Teigiami (2+) Teigiami (3+)
MSA: Anti-Jo 11,4 5,7 1,4 4,3 Anti-Mi-2 12,1 7,9 1,4 0,7 Anti-OJ - 0,7 - - Anti-PL-12 0,7 - - 0,7 Anti-PL-7 0,7 - - - Anti-MDA5 - 0,7 - - Anti-SRP 5,7 - - - MAA: Anti-Ku 10 3,6 0,7 2,1 Anti-Ro52 2,1 2,9 0,7 7,9 Anti-Scl-70 17,1 7,1 2,9 5,7 Anti-PM-Scl75 7,1 3,6 0,7 1,4 Anti-PM-Scl100 7,1 5 3,6 0,7
MSA – miozitui specifiški autoantikūnai; MAA – su miozitu susiję autoantikūnai
Vertinant autoantikūnų pasiskirstymą tarp skirtingų amžiaus grupių statistiškai reikšmingai dažniau anti-Ku autoantikūnai rasti iki 35 metų amžiaus grupės pacientams, nei virš 55 m. amžiaus pacientams (p=0,036), o anti-PM-Scl-100 – vyresniems nei 55 metų pacientams lyginant su jaunesniais nei 35 metų tiriamaisiais (p=0,05) (Lentelė 5). Anti-Scl-70 autoantikūnai statistiškai reikšmingai (p=0,044) dažniau rasti vyresnėms nei 55 m. moterims nei iki 35 m. pacientėms. Gangopadhyay ir bendraautorių atliktame tyrime anti-Scl-70 autoantikūnai dažniau nustatyti vyresniems nei 50 m. pacientams, tačiau vyrams, jiems pasireiškė sisteminė sklerozė. (67). Šie autoantikūnai dažniau aptinkami esant sisteminėms ligoms ar sisteminės sklerozės ir miozito sanklotos sindromui (58). Tiriamieji daugiausiai sirgo sisteminėmis ligomis, todėl tai galėjo turėti įtakos didesniam šių autoantikūnų aptikimui.
32 Lentelė 5. Autoantikūnų pasiskirstymas amžiaus grupėse, n (proc.)
Antikūnai Amžiaus grupės
Iki 35 m. (n=61) 36-55 m. (n=70) Virš 55 m. (n=74) MSA: Anti-Jo 7 (16,7) 11 (24,4) 14 (26,4) Anti-Mi-2 11 (26,2) 10 (22,2) 10 (18,9) Anti-Ro52 3 (7,1) 8 (17,8) 8 (15,1) Anti-OJ 1 (2,4) - - Anti-PL-12 - - 2 (3,8) Anti-PL-7 - - 1 (1,9) Anti-SRP 5 (11,9) 1 (2,2) 2 (3,8) Anti-MDA5 - 1 (2,2) - MAA: Anti-Ku 8 (19,0)* 8 (17,8) 7 (13,2)* Anti-Ro52 3 (7,1) 8 (17,8) 8 (15,1) Anti-Scl-70 12 (28,6) 17 (37,8) 17 (32,1) Anti-PM-Scl75 9 (21,4) 6 (13,3) 3 (5,7) Anti-PM-Scl100 5 (11,9)* 8 (17,8) 10 (18,9)* *statistiškai reikšmingi duomenys, kai p<0,05
n – atvejų skaičius
MSA – miozitui spesifiški autoantikūnai; MAA – su miozitu susiję autoantikūnai
Nors anti-Ku autoantikūnai dažniau rasti jaunesniems pacientams (iki 35m.), tačiau didesnis šių autoantikūnų titras susijęs su vyresniu amžiumi tiek vyrams, tiek moterims (r=0,430, p=0,041). Taip pat ir anti-PM-Scl-100 autoantikūnų didesnis titras silpnu ryšiu susijęs su vyresniu pacientų amžiumi (r=0,458, p=0,028), ypač vyrams (r=0,087, p=0,022), o anti-Scl-70 – su vyresniu moterų amžiumi (r =0,351, p=0,031). Anti-PM-Scl-75 ir anti-PM-Scl-100 didesnis autoantikūnų titras tarpusavyje susijęs stipriu ryšiu (r=0,864, p=0,027). Tyrimo metu labiausiai išsiskyrė autoantikūnai, kurie susiję su sisteminėmis ligomis, nei miozitui specifiniai autoantikūnai, dėl to, kad sergančiųjų polimiozitu ir dermatomiozitu buvo mažiau. Dėl šios priežasties autoantikūnai, tokie kaip anti-PM-Scl-75 ir anti-PM-Scl-100 buvo rasti dažniau. Cruellas atliktame tyrime gauta, kad anti-Ku (20–30 proc.) ir anti-PM/Scl (8–10 proc.) autoantikūnai buvo aptikti pacientams, sergantiems sisteminėmis ligomis (65).
33
3.3 Tiriamųjų autoantikūnų rezultatų vertinimas atsižvelgiant į diagnozuotas
ligas ir klinikinius simptomus
Daugiausiai nustatyta buvo su miozitu susijusių ligų: sisteminės ligos, tokios kaip sisteminė raudonoji vilkligė, Sjogreno sindromas ar sisteminė sklerozė, ir kitos ligos, tokios kaip reumatoidinis artritas, dilgėlinė, antisintetazės sindromas, kartu sudaro 80 proc., o dermatomiozitas, polidermatomiozitas, miozitas ir polimiozitas kartu sudarė 20 proc. susirgimų (12 pav.). Atliktame tyrime dermatomiozitas ir polimiozitas dažniau diagnozuotas moterims, kaip ir minima literatūroje, tačiau iki galo nėra aišku, kodėl dažniau serga moterys, manoma, kad tai gali būti susiję su lytinio hormono estrogeno poveikiu imuninei sistemai (3,68).
12 pav. Pacientams, su ribiniais ar teigiamais autoantikūnų rezultatais, diagnozuotų ligų dažnis
Pacientams sergantiems sisteminėmis ligomis daugiau nustatyta anti-Mi-2, anti-Scl-70 ir anti-PM-Scl100 autoantikūnų. Miozitams būdingų autoantikūnų rasta daugiau atvejų, nei kitų autoantikūnų, jie buvo tik pavieniai. Pacientams, kuriems diagnozuotas miozitas, dažniau nustatyti anti-Jo autoantikūnai, o polimiozitu sergantiems dažniau aptikti anti-Jo ir anti-Ro52 autoantikūnai kartu (Lentelė 6). Profesorės Marie ir bendrautorių atliktame tyrime taip pat nustatyta, kad anti-Ro52 autoantikūnai (iki 56 proc.) aptinkami kartu su anti-Jo autoantikūnais (69). Anti-Jo yra dažniausiai aptinkamas autoantikūnas sergant miozitu bei polimiozitu, tai sutampa su mūsų tyrimo metu gautais rezultatais (45).
3%
2%
5%
10%
36%
44%
Dermatomiozitas Polidermatomiozitas Miozitas Polimiozitas Sisteminės ligos Kitos ligos34 Lentelė 6. Specifinių bei su miozitu susijusių autoantikūnų pasiskirstymas pagal diagnozuotas ligas, n
Antikūnai Pagrindinė liga
Su miozitu susijusios ligos Miozitas (n=10) Dermato- miozitas (n=10) Polidermato- miozitas (n=4) Polimiozitas (n=21) Sisteminės ligos (n=82) Kitos ligos* (n=78) MSA: Anti-Jo 4 5 8 15 Anti-Mi-2 1 3 1 13 13 Anti-OJ 1 Anti-PL-12 1 1 Anti-PL-7 1 Anti-SRP 1 1 1 1 4 Anti-MDA5 1 MAA: Anti-Ku 1 1 2 2 9 8 Anti-Ro52 1 1 1 4 9 3 Anti-Scl-70 1 1 3 19 22 Anti-PM-Scl75 1 1 2 8 6 Anti-PM-Scl100 1 2 9 11 n – atvejų skaičius
MSA – miozitui specifiški autoantikūnai; MAA – su miozitu susiję autoantikūnai * reumatoidinis artritas, dilgėlinė, antisintetazės sindromas
Skausmas, raumenų funkcijos sutrikimai, odos pokyčiai pacientams, kuriems buvo aptikti ribiniai ar teigiami autoantikūnų rezultatai, pasireiškė vienodai dažnai, o kiti simptomai aptikti rečiau (13 pav.). Visi šie simptomai būdingi dermatomiozitui ir polimiozitui (2).
13 pav. Klinikinių simptomų dažnis
29%
29%
31%
11%
Odos pokyčiai Raumenų funkcijos sutrikimas Skausmas Kiti simptomai35 Anti-Jo ir anti-Scl-70 autoantikūnai daugiau aptikti pacientams, kuriems pasireiškė
klinikiniai simptomai, tokie kaip odos pokyčiai, raumenų funkcijos sutrikimai bei skausmas (Lentelė 7). Specifiški miozitui anti-Mi-2 autoantikūnai pacientams sergantiems dermatomiozitu buvo aptikti tik trys, daugiau jų buvo sergant sisteminėmis ligomis, tai gali būti susiję su didesniu šių ligų aptikimu tyrimo metu, nei dermatomiozito (Lentelė 6). McGrath atliktame tyrime anti-Mi2 autoantikūnai rasti 7–30 proc. pacientų, kuriems diagnozuotas dermatomiozitas ir jiems pasireiškė tipiniai šios ligos požymiai, tokie kaip odos pokyčiai (70).
Lentelė 7. Specifinių bei su miozitu susijusių autoantikūnų aptikimas esant skirtingiems klinikiniams simptomams,(n)
Antikūnai Klinikiniai siptomai
Odos pokyčiai (n=62)
Raumenų funkcijos sutrikimai (n=64) Skausmas (n=61) Kiti simptomai* (n=18) MSA: Anti-Jo 11 7 9 5 Anti-Mi-2 8 12 9 2 Anti-OJ 1 Anti-PL-12 1 1 Anti-PL-7 1 Anti-SRP 2 5 1 Anti-MDA5 1 MAA: Anti-Ro52 4 8 5 2 Anti-Ku 8 8 6 1 Anti-Scl-70 11 13 18 4 Anti-PM-Scl75 6 5 5 2 Anti-PM-Scl100 10 4 9
n – atvejų skaičius * dusulys, burnos ir akių gleivinės sausumas ir kt.
MSA – miozitui specifiški autoantikūnai; MAA – su miozitu susiję autoantikūnai
Šiame darbe atlikta analizė sutampa su literatūroje atliktais tyrimų duomenimis. Nors statistiškai reikšmingų rezultatų gauta nedaug, tačiau dažniausiai aptinkami autoantikūnai buvo anti-Ku ir anti-PM-Scl100, o kiti polimiozitui ir dermatomiozitui būdingi autoantikūnai aptikti rečiau. MSA ir MAA tyrimai yra pakankamai nauji, todėl Lietuvoje jų atlikta nedaug. Norint plačiau įvertinti MSA ir MAA dažnį pacientams sergantiems polimiozitu ir dermatomiozitu, būtų tikslinga atlikti didesnės imties tyrimą, įtraukiant daugiau pacientų ir lyginant rezultatus su sveikų asmenų grupės rezultatais.
36
4. IŠVADOS
1. Moterims, kurioms įtariamas autoimuninės kilmės polimiozitas ir dermatomiozitas, dažniau nustatyti ribiniai ir stipriai teigiami bei vienos rūšies autoantikūnai, o vyrams – rasta daugiau vidutinio stiprumo teigiami ir kelių rūšių autoantikūnai. Didesnis autoantikūnų titras susijęs su vyresniu moterų amžiumi. Vyrams šių sąsajų nerasta.
2. Anti-Ku autoantikūnų didesnis titras susijęs su vyresniu amžiumi, nors dažniau rasti jaunesniems nei 35 metų amžiaus pacientams, anti-PM-Scl-100 susijęs su vyresniu vyrų amžiumi, o anti-Scl-70 – su vyresniu moterų amžiumi.
3. Anti-Jo ir anti-Ro52 autoantikūnų daugiau rasta pacientams sergantiems miozitu bei polimiozitu, kuriems pasireiškė odos pokyčiai, o Anti-Mi2, anti-Scl-70 ir anti-PM-Scl100 – pacientams sergantiems sisteminėmis ligomis, kurios pasireiškė odos pokyčiais, raumenų funkcijos sutrikimu bei skausmu.
37
5. REKOMENDACIJOS
Kompleksiškai atliekami tyrimai pagerintų polimiozito ir dermatomiozito diagnostiką bei padėtų diferencijuoti nuo kitų autoimuninių, su miozitu susijusių, ligų.
38
6. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Anaya JM, Ramirez-Santana C, Alzate MA, Molano-Gonzalez N, Rojas-Villarraga A. The
autoimmune ecology. Front Immunol. 2016;7:1–31.
2. Findlay AR, Goyal NA, Mozaffar T. An overview of polymyositis and dermatomyositis. Muscle and Nerve. 2015;51(5):638–56.
3. Okogbaa J, Batiste L. Dermatomyositis: An Acute Flare and Current Treatments. Clin Med Insights Case Reports. 2019;12.
4. Limaye V, Hakendorf P, Woodman RJ, Blumbergs P, Roberts-Thomson P. Mortality and its
predominant causes in a large cohort of patients with biopsy-determined inflammatory myositis. Intern Med J. 2012;42(2):191–8.
5. Ghirardello A, Doria A. New insights in myositis-specific autoantibodies. Curr Opin Rheumatol. 2018;30(6):614–22.
6. Malik A, Hayat G, Kalia JS, Guzman MA. Idiopathic inflammatory myopathies: Clinical approach and management. Front Neurol. 2016;7(MAY).
7. Miller FW, Lamb JA, Schmidt J, Nagaraju K. Risk Factors and Disease Mechanisms in Myositis Frederick. Nat Rev Rheumatol. 2018;14(5):255–68.
8. Hunter K, Lyon MG. Evaluation and management of polymyositis. Vol. 57, Indian Journal of Dermatology. 2012. p. 371–4.
9. Lahouti AH, Christopher-Stine L. Polymyositis and dermatomyositis: Novel insights into the pathogenesis and potential therapeutic targets. Discov Med. 2015;19(107):463–70.
10. Bandlamudi R. Inflammatory myopathies. Mo Med. 2016;113(2):127–30.
11. Gazeley DJ, Cronin ME. Diagnosis and treatment of the idiopathic inflammatory myopathies. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2011;3(6):315–24.
12. Spiro AJ. Childhood Dermatomyositis and Polymyositis. Pediatr Rev. 2019;6(6):163–72. 13. Gaidelytė R, Garbuvienė M, Pošienė A. Lietuvos gyventojų sveikata ir sveikatos priežiūros
39 14. Akbaryan M, Darabi F, Soltani Z. Dermatomyositis leading to necrotizing vasculitis: A
perfect response to applied therapy. Int J Biomed Sci. 2016;12(4):125–9.
15. Benjamin C, Carlo Alberto S, Rosaria T, Tobias A, Zahir A, Tadej A, et al. Mixed connective tissue disease: State of the art on clinical practice guidelines. RMD Open. 2018;4:1–5.
16. Vattemi G, Mirabella M, Guglielmi V, Doria A. Muscle biopsy features of idiopathic
inflammatory myopathies and differential diagnosis. Autoimmun Highlights. 2014;5:77–85. 17. Nagaraju K, Lundberg IE. Polymyositis and Dermatomyositis: Pathophysiology. Rheum Dis
Clin North Am. 2011;37(2):159–71.
18. Grundtman C, Lunberg IE. Pathogenesis of idiopathic inflammatory myopathies. Curr Rheumatol Rep. 2006;8:188–95.
19. Barohn RJ, Dimachkie MM, Jackson CE. A PATTERN RECOGNITION APPROACH TO
THE PATIENT WITH A SUSPECTED MYOPATHY. Neuro Clin. 2014;32(3):1–42. 20. Oldroyd A, Lilleker J, Chinoy H. Idiopathic inflammatory myopathies - a guide to subtypes,
diagnostic approach and treatment. Clin Med (Northfield Il). 2017;17(4):322–8.
21. Váncsa A, Dankó K. Újabb adatok a myositisspecifikus és - Asszociált antitestekrol juvenilis és felnottkori myositisekben. Orv Hetil. 2016;157(30):1179–84.
22. Schmidt J. Current Classification and Management of Inflammatory Myopathies. J Neuromuscul Dis. 2018;5:109–29.
23. Gosink J. Fast diagnosis of myositis by multiplex autoantibody testing. MedLab. 2017;26–8. 24. Lazarou IN, Guerne PA. Classification, diagnosis, and management of idiopathic
inflammatory myopathies. J Rheumatol. 2013;40(5):550–64.
25. Martin N, Li CK, Wedderburn LR. Juvenile dermatomyositis: New insights and new treatment strategies. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2012;4(1):41–50.
26. Gupta P, Shruti S, Chaudhary V, Khullar G, Siraj F. Juvenile Dermatomyositis : A Case Report and Review of Literature. Cureus. 2019;11(1):1–8.
