LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
GRYTĖ GALNAITIENĖ
PLAUTINE HIPERTENZIJA SERGANČIŲJŲ PLAUČIŲ ARTERIJŲ
DYDŽIO IR ELASTINGUMO VERTINIMAS ŠIRDIES MAGNETINIO
REZONANSO TYRIMU
Medicinos studijų programos baigiamasis mokslinis darbas
Darbo vadovas Dr. Antanas Jankauskas
Konsultantė Dokt. Lina Padervinskienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 5 PADĖKA ... 7 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
SANTRUMPOS ... 8
ĮVADAS ... 9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
1.1 Plautinė hipertenzija ... 11
1.2 Plaučių kraujagyslės ir pokyčiai plautinės hipertenzijos metu ... 11
1.3 Širdies magnetinio rezonanso tyrimas ... 12
1.4 Plaučių arterijų dydžio parametrai ... 13
1.5 Plaučių arterijų elastingumo parametrai ... 13
1.5.1 Santykinis skerspjūvio plotų santykis (RAC) ... 14
2. TYRIMO METODIKA ... 16
2.1 Tyrimo eiga ir tiriamieji ... 16
2.2 Tyrimo metodai ... 19
2.2.1 Širdies magnetinio rezonanso tyrimas ir vaizdų analizė ... 19
2.2.2 Diametrų vertinimas ... 19
2.2.3 Elastingumo vertinimas ... 20
2.3 Statistinė analizė ... 22
3. REZULTATAI ... 23
3.1 Plaučių arterijų diametrų rezultatai ... 23
3.2 Plaučių arterijų elastingumo rezultatai ... 24
3.3 Dviejų matavimo metodų reikšmių sutapimo vertinimas ... 25
3.4 Plaučių arterijų diametro ir elastingumo ryšys ... 26
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 29
4.1 Plaučių arterijų diametrų rezultatų aptarimas ... 29
3 5. IŠVADOS ... 33 6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 34 7. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 35
4
SANTRAUKA
Grytė Galnaitienė. Plautine hipertenzija sergančiųjų plaučių arterijų dydžio ir elastingumo vertinimas širdies magnetinio rezonanso tyrimu. Baigiamasis mokslinis darbas, vadovas dr. Antanas Jankauskas, konsultantė dokt. Lina Padervinskienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos fakultetas, Radiologijos klinika. Kaunas, 2016: 38 puslapiai.
Darbo tikslas. Įvertinti plautine hipertenzija (PH) sergančiųjų plaučių arterijų (PA) dydžio ir
elastingumo parametrus širdies magnetinio rezonanso tyrimu (ŠMRT).
Uždaviniai. 1. Įvertinti bei palyginti PH sergančiųjų ir kontrolinės grupės PA dydžio parametrus
ŠMRT. 2. Įvertinti bei palyginti PH sergančiųjų ir kontrolinės grupės PA elastingumo parametrus ŠMRT. 3. Įvertinti dviem matavimo metodais gautų plaučių kamieno elastingumo parametrų reikšmių sutapimą. 4. Įvertinti ryšį tarp PA dydžio ir elastingumo.
Tyrimo metodika. Išanalizuoti 42 pacientų: 32 – su patvirtinta PH ir 10 – kontrolinės grupės
ŠMRT vaizdai. Įvertinti plaučių kamieno (PK), dešiniosios (DPA), kairiosios (KPA), kylančiosios aortos (KA) diametrai, PK/KA santykis, PA maksimalus (maxA) ir minimalus (minA) skerspjūvio plotai širdies ciklo metu. PK maxA ir minA įvertinti 2 matavimo metodais: judesio ir tėkmės sekose. Apskaičiuotas elastingumo rodiklis RAC pagal formulę: RAC=(maxA–minA)/minAx100%.
Rezultatai. PA diametrai ir PK/KA buvo statistiškai reikšmingai didesni PH nei kontrolinėje
grupėje, atitinkamai: PK 34,26 (5,45) ir 26,2 (4,9), DPA 24,05 (4,08) ir 16,78 (3,93), KPA 23,62 (3,4) ir 17,21 (3,16) mm, PK/KA 1,13 (0,22) ir 0,73 (0,16) (p<0,05). PA RAC buvo statistiškai reikšmingai mažesnis PH nei kontrolinėje grupėje, atitinkamai: DPA 21,51 (12,53) ir 65,43 (14,92), KPA 18,81 (12,49) ir 62,74 (21,39), PK (judesio sekose) 14,74 (11) ir 46,14 (16,57), PK (tėkmės sekose) 18,49 (8,24) ir 46,16 (18,25)% (p<0,05). Dviem būdais nustatyto PK RAC reikšmių sutapimas įvertintas intraklasinės koreliacijos koeficientais (IKK), sergančiųjų PH grupėje IKK= –0,06 (p>0,05). Gauta vidutinio stiprumo atvirkštinė priklausomybė tarp visų PA diametro ir RAC (r = –0,383; –0,429; –0,678; –0,688, p<0,05).
Išvados. 1. Sergančiųjų PH PK, DPA, KPA diametrai ir PK/KA santykis buvo didesni nei
kontrolinės grupės pacientų. 2. Sergančiųjų PH elastingumo rodiklis RAC buvo mažesnis nei kontrolinės grupės pacientų. 3. Dviem matavimo metodais nustatyto PK elastingumo rodiklio RAC reikšmių sutapimo negauta. 4. Didėjant PA diametrui, elastingumo rodiklis RAC mažėja.
Rekomendacijos. 1. Atliekant ŠMRT apskaičiuoti PK/KA santykį, esant >1 – įtarti PH. 2.
Sergantiems PH apskaičiuoti elastingumo rodiklį RAC. 3. PK RAC vertinti judesio sekose. 4. Diametrus ir elastingumo rodiklius matuoti pagal siūlomas metodikas.
5
SUMMARY
Grytė Galnaitienė. The evaluation of pulmonary arterie's size and elasticity by cardiac magnetic resonance imaging in patients with pulmonary hypertension, Final work thesis, scientific supervisor PhD Antanas Jankauskas, consultant PhD student Lina Padervinskienė. Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Clinic of Radiology. Kaunas, 2016: 38 pages.
Aim. To assess the parameters of size and elasticity of pulmonary arterie's (PA) using cardiac
magnetic resonance (CMR) imaging in patients with pulmonary hypertension (PH).
Objectives. 1. To evaluate and compare the PA's size parameters between the patients with PH
and the control group. 2. To evaluate and compare the PA's elasticity parameters between the patients with PH and the control group. 3. To assess the coincidence in values of main pulmonary artery (MPA) elasticity parameters using two different methods of measurement. 4. To estimate the correlation between PA's size and elasticity.
Methods. The CMR images of 42 patients: 32 images of patients with confirmed PH and the
other 10 – of the control group were analysed. The assessment included the diameters of MPA, right pulmonary artery (RPA), left pulmonary artery (LPA), ascending aorta (AA), the ratio of MPA/AA and the PA's maximal (maxA) and minimal (minA) cross-sectional areas during the cardiac cycle. The PA's maxA and minA were asessed using two following methods: in cine imaging and phase–contrast imaging. The elasticity measure – relative cross-sectional area change (RAC) was obtained by using this formula: RAC=(maxA–minA)/minAx100%.
Results. The diameters of PA's and the MPA/AA ratio was significantly greater in the patients
with PH than in the control group, respectively: MPA 34,26 (5,45) vs 26,2 (4,9), RPA 24,05 (4,08) vs 16,78 (3,93), LPA 23,62 (3,4) vs 17,21 (3,16) mm, MPA/AA 1,13 (0,22) vs 0,73 (0,16) (p<0,05). PA's RAC was significantly lower in the patients with PH than in control group, respectively: RPA 21,51 (12,53) vs 65,43 (14,92), LPA 18,81 (12,49) vs 62,74 (21,39), MPA (cine imaging) 14,74 (11) vs 46,14 (16,57), MPA (phase–contrast imaging) 18,49 (8,24) vs 46,16 (18,25)% (p<0,05). The coincidence in values of MPA RAC using two different measurement methods was evaluated by interclass correlation coeficient (ICC): in patients with PH group ICC = –0,06 (p<0,05). The intermediate inverse correlation was found among all the PA's diameters and RAC (r = –0,383; –0,429; –0,678; –0,688, p<0,05).
Conclusions. 1. The diameters of MPA, RPA, LPA and the MPA/AA ratio was greater of the
patients with PH comparing with the control group. 2. The elasticity measure RAC was lower of the patients with PH than in the control group. 3. The coincidence in values using two different methods of
6 measuring MPA's elasticity was not obtained. 4. With the increasement of the PA's diameter the measurement of elasticity (RAC) decreases.
Recommendations. 1. When performing CMR it is advised to calculate the MPA/AA ratio and
to suspect PH if the ratio is >1. 2. The measurement of elasticity (RAC) should be evaluated to patients with PH. 3. RAC of the MPA should be evaluated in the cine imaging. 4. Diameters and elasticity parameters should be measured according to the proposed methodology.
7
PADĖKA
Dėkoju Radiologijos klinikos vadovui prof. dr. Algidui Basevičiui už suteiktą galimybę atlikti baigiamąjį mokslinį darbą Radiologijos klinikoje.
Dėkoju baigiamojo mokslinio darbo vadovui dr. Antanui Jankauskui už pagalbą organizuojant baigiamąjį mokslinį darbą.
Dėkoju dokt. Linai Padervinskienei už konsultacijas, suteiktas žinias ir patarimus vertinant širdies magnetinio rezonanso tyrimo vaizdus ir pagalbą ruošiant tyrimo metodiką bei rezultatus.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas (2015-05-08), Nr. BE-2-23.
8
SANTRUMPOS
DPA – dešinioji plaučių arterija DS – dešinysis skilvelis
DSN – dešiniojo skilvelio nepakankamumas DŠK – dešiniosios širdies kateterizacija KA – kylančioji aorta
KPA – kairioji plaučių arterija
maxA – maksimalus skerspjūvio plotas minA – minimalus skerspjūvio plotas PA – plaučių arterija
PAH – plautinė arterinė hipertenzija PH – plautinė hipertenzija
PK – plaučių kamienas
PKR – plaučių kraujagyslių rezistentiškumas
RAC – santykinis skerspjūvio plotų pokytis (angl. relative area change) ŠMRT – širdies magnetinio rezonanso tyrimas
9
ĮVADAS
Temos aktualumas. Plautinė hipertenzija (PH) – sudėtinga klinikinė būklė, sukelianti letalias
išeitis. PH sukeliami simptomai pradžioje yra nespecifiniai ir, deja, iki šiol nėra patikimų atrankinių programų, leidžiančių nustatyti diagnozę pacientams I-II Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) funkcinėse klasėse, kuriose išgyvenamumas ženkliai didesnis [1,2]. Diagnozę patvirtinantis invazinis tyrimas – dešiniosios širdies kateterizacija vidutiniškai atliekama po ≥2 metų nuo simptomų pradžios, ir daugumai pacientų nustatomos PSO III-IV funkcinės klasės [3], kurios nurodo blogesnį pacientų išgyvenamumą [2,4]. PH metu, dėl padidėjusio spaudimo plaučių arterijose, vystosi dešiniojo skilvelio nepakankamumas (DSN). Išsivysčius DSN, vidutinė išgyvenamumo trukmė netaikant gydymo – 2,8 m. [5]. Mirčių dėl tiesiogiai DSN sukelto kraujotakos kolapso dažnis sumažėjo tobulėjant diagnostikos metodams ir pradėjus taikyti specifinį gydymą, lyginant su ankstesniais duomenimis (44–50%, lyginant su 73–89%) [5-8]. Taigi, DSN sukeliamų mirčių dažnis gali mažėti keičiantis diagnostikos ir gydymo tendencijoms – todėl itin svarbi yra ankstyva PH diagnostika, leidžianti laiku pradėti gydymą dar neišsivysčius DSN ir pailginti išgyvenamumą. Nustačius diagnozę, ne mažiau svarbus ir visapusiškas sergančiųjų ištyrimas PH centruose, pacientų rizikos ir prognozės įvertinimui – tai leidžia laiku nuspręsti dėl gydymo taktikos: kada ir ar turėtų būti koreguojamas medikamentinis gydymas, atliekamos intervencijos, planuojama plaučių transplantacija [9]. Dėl šių priežasčių pacientų atrankai vis dažniau naudojami neinvaziniai tyrimo metodai ir analizuojami įvairūs jų parametrai, galintys pakeisti invazinius tyrimus bei įvertinti ligos eigą ir išgyvenamumo prognozę.
Teorinė ir praktinė reikšmė. Pastarajį dešimtmetį vienas iš vis plačiau taikomų neinvazinių
tyrimų PH diagnostikoje – širdies magnetinio rezonanso tyrimas, kuriuo vienu metu galima įvertinti širdies struktūras, funkciją, plaučių arterijų (PA) matmenis ir kraujo tėkmes [9,10]. Literatūroje aprašyta PA dydžio reikšmė PH diagnostikai [10-12] bei PA elastingumo rodiklių reikšmė ligos progresavimui ir mirštamumo prognozės įvertinimui [13-17]. Taigi, analizuojant minėtus rodiklius ir tobulėjant jų vertinimui, ŠMRT galėtų būti unikalus, neinvazinis tyrimas, naudingas ne tik PH diagnostikai, bet ir tolimesniam pacientų būklės įvertinimui.
Darbo tikslas. Įvertinti plautine hipertenzija sergančiųjų plaučių arterijų dydžio ir elastingumo
10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: Įvertinti plautine hipertenzija sergančiųjų plaučių arterijų dydžio ir elastingumo
parametrus širdies magnetinio rezonanso tyrimu.
Uždaviniai:
1. Įvertinti bei palyginti plautine hipertenzija sergančiųjų ir kontrolinės grupės plaučių arterijų dydžio parametrus širdies magnetinio rezonanso tyrimu.
2. Įvertinti bei palyginti plautine hipertenzija sergančiųjų ir kontrolinės grupės plaučių arterijų elastingumo parametrus širdies magnetinio rezonanso tyrimu.
3. Įvertinti dviem matavimo metodais gautų plaučių kamieno elastingumo parametrų reikšmių sutapimą.
11
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Plautinė hipertenzija
Plautinė hipertenzija (PH) – tai gyvybei grėsminga būklė, pasireiškianti padidėjusiu kraujo spaudimu plaučių kraujotakoje ir progresuojanti iki dešiniojo skilvelio (DS) nepakankamumo (DSN), kuris yra viena dažniausių sergančiųjų PH mirties priežastis [5-8].
PH apibrėžimas naudojamas ir išliko nepakitęs nuo 1973 m. iki šių dienų [18] – PH patvirtinama dešiniosios širdies kateterizacijos (DŠK) metu, kuomet nustatomas vidutinio plaučių arterijos spaudimo (vPAS) padidėjimas ≥25 mmHg ramybės metu [19]. Šiuo apibrėžimu PH apibūdinama kaip hemodinaminė būklė, kurią sukelti gali daugelis įvairios etiologijos ligų. Visos priežastys nuo 1998 m. [20] klasifikuojamos į 5 pagrindines grupes pagal patologinius duomenis, hemodinaminius rodiklius, gydymo bei tolimesnio pacientų stebėjimo strategijas: plaučių arterinė hipertenzija (PAH), PH dėl kairės širdies pusės ligų, PH dėl plaučių ligų ir/arba hipoksijos, lėtinė trombembolinė PH, PH sukeliama neaiškių ir/arba daugiaveiksnių mechanizmų [21,22].
Nepaisant įvairių priežasčių, PH yra susijusi su struktūriniais pokyčiais proksimalinėse ir distalinėse PA, dėl kurių atitinkamai sumažėja PA elastingumas ir padidėja plaučių kraujagyslių rezistentiškumas [23]. Šie pokyčiai didina DS pokrūvį, sukelia DS hipertrofiją ir galiausiai – DSN [24].
1.2 Plaučių kraujagyslės ir pokyčiai plautinės hipertenzijos metu
Plaučių kraujagysles galima suskirstyti pagal jų pagrindines hemodinamines savybes: elastingos, tąsios (angl. compliance) – proksimalinės PA ir rezistentiškos, atsparios (angl. resistance) – arteriolės ir kapiliarai. Šios savybės suteikia galimybę palaikyti mažą kraujo spaudimą net ir esant didelei kraujo tėkmei bei užtikrinti pastovią tėkmę smulkiose kraujagyslėse, todėl normali plaučių kraujotaka apibūdinama kaip mažo spaudimo, mažo rezistentiškumo ir didelio elastingumo sistema [25].
PH metu vystosi struktūriniai kraujagyslių pokyčiai, vadinami remodeliacija. Vis dar nėra aišku, ar tai PH sukelianti priežastis, ar jos pasekmė. Tačiau žinoma tai, kad pakitusi kraujagyslių struktūra turi įtakos padidėjusiai DS apkrovai ir DSN išsivystymui [23].
Plaučių distalinėse kraujagyslėse (arteriolėse ir kapiliaruose) stebima remodeliacija apima visus 3 kraujagyslės sluoksnius: vystosi intimos fibrozė, medijos hipertrofija, adventicijos proliferacija. Visi šie
12 pokyčiai siaurina kraujagyslių spindį ir mažiną bendrą plaučių kraujagyslių plotą – tokiu būdu padidėja plaučių kraujagyslių rezistentiškumas (PKR), kuris sukelia vPAS padidėjimą – kliniškai aiškiausią PH požymį, didinantį DS pokrūvį [23,25].
Nors dažniausiai būtent padidėjęs PKR buvo laikomas pagrindiniu veiksniu, didinančiu DS pokrūvį ir lemiančiu PH progresavimą, DS pokrūvis susideda iš dviejų komponentų – statinio arba pastovaus (angl. steady load) ir dinaminio arba pulsinio (angl. oscillatory load). PKR yra hemodinaminis smulkių kraujagyslių būklės žymuo, priklausantis nuo kraujagyslių diametro ir atspindi būtent statinį DS pokrūvį. Dinaminį komponentą atspindi pokyčiai proksimalinėse elastingose arterijose[15,24,26].
PA dėl savo elastinių savybių geba pasyviai išsiplėsti sistolės metu ir sugrįžti į pradinę padėtį diastolės metu. Tokiu būdu elastingos PA atlieka svarbią „amortizacijos“ funkciją – sušvelnina DS sukeliamą pulsuojančią kraujo tėkmę, paverčia į pastovią tėkmę ir ją užtikrina distalinėse kraujagyslėse viso širdies ciklo metu. Kitaip tariant, išsiplėsdamos PA sulaiko sistolės metu išstumtą kraujo tūrį ir paleidžia tolyn sugrįždamos į pradinę padėtį diastolės metu. Taip PA sumažina ir spaudimą, todėl spaudimo svyravimai šiose arterijose yra mažesni nei DS [23,25,26].
PH metu būdingas PA standėjimas (angl. increased stiffness) arba PA elastingumo sumažėjimas (angl. decreased compliance) – šis procesas sutrikdo „amortizavimo“ funkciją ir didina tėkmės pulsaciją. Visa tai didina DS pokrūvį, sukelia DS hipertrofiją, dilataciją ir galiausiai – DSN [23,25].
Tikslus stambių proksimalinių (elastingų) ir smulkių (rezistentiškų) plaučių kraujagyslių savybių atskyrimas neįmanomas, nes elastingos arterijos turi ir rezistentiškų kraujagyslių savybių, taip pat kaip ir smulkios kraujagyslės yra šiek tiek elastingos [27]. Be to, yra žinoma, kad PA elastingumas yra pasiskirstęs visoje plaučių kraujotakoje, ir stambiųjų arterijų – plaučių kamieno (PK), dešiniosios (DPA) ir kairiosios (KPA) plaučių arterijų elastingumas sudaro tik 15–20% bendro plaučių kraujotakos elastingumo [28].
Apibendrinant, tiek padidėjęs PKR, tiek sumažėjęs PA elastingumas didina DS pokrūvį. Šie veiksniai yra svarbūs vertinant PH progresavimą ir prognozę, nes viena iš dažniausių sergančiųjų PH mirties priežasčių – DS perkrovos sukeltas DSN.
1.3 Širdies magnetinio rezonanso tyrimas
Širdies magnetinio rezonanso tyrimas (ŠMRT) – neinvazinis, pakankamai tikslus, leidžiantis vienu metu išsamiai įvertinti DS morfologiją, funkciją bei PA parametrus [29]. Taip pat tai tinkamas tyrimas periodiniams pacientų būklės vertinimams, siekiant įvertinti gydymo veiksmingumą ir ligos
13 progresavimą, kadangi nėra invazinis ir neturi jonizuojančios spinduliuotės [30,31]. O. Bane ir kolegų paskelbti duomenys parodė, kad ŠMRT metu gaunamą informaciją galima panaudoti apskaičiuojant parametrus, įprastai nustatomus DŠK metu [28]. Taigi, panašu, kad ateityje ŠMRT galėtų netgi pakeisti standartinį invazinį tyrimą PH diagnostikoje.
1.4 Plaučių arterijų dydžio parametrai
Iki šiol atlikta nemažai klinikinių tyrimų, kurių metu įvertinta bei įrodyta plaučių kamieno (PK) diametro ir santykio su kylančiosios aortos (KA) diametru reikšmė diagnozuojant ar paneigiant PH, vertinant ligos sunkumą, taip pat prognozuojant ligos paūmėjimus derinyje su kitais rodikliais [12].
B. Boerrigter su kolegomis 2010 m. patvirtino, kad PH metu PA išsiplečia – sergančių PAH pacientų PK diametras reikšmingai didesnis, lyginant su nesergančiais. Minėti autoriai taip pat tyrinėjo PK diametro pokyčius dinamikoje (vidutinis stebėjimo laikas apie 2,5 m.) ir pastebėjo, kad daugumai PAH pacientų būdinga progresuojanti PK dilatacija, susijusi su laiko trukme ir nesusijusi su spaudimo pokyčiais. Dėl šios priežasties pakartotiniai PA diametro vertinimai nėra naudingi klinikinėje praktikoje, ypač vertinant ligos eigą, spaudimo pokyčius ir gydymo efektyvumą, nes stebėjimo metu PK diametras reikšmingai padidėjo visiems pacientams: tiems, kurių vPAS spaudimas eigoje padidėjo ir daugumai pacientų, kurių vPAS eigoje sumažėjo. Tyrimo metu PK ir KA diametrų santykio (PK/KA) >1 reikšmė turėjo teigiamą PAH prognostinę vertę su 92% jautrumu ir 72% specifiškumu, o >1,1 reikšmė turėjo mažesnį – 80% jautrumą, tačiau didesnį – 94% specifiškumą. Taigi, šiame tyrime parodyta PK diametro ir PK/KA santykio vertė diagnozuojant PAH, tačiau svarstoma, kad kai kurios pacientų būklės (pvz., aortos anomalijos, sisteminė hipertenzija) gali paveikti KA dydį ir turėti įtakos PK/KA santykio patikimumui [11].
1.5 Plaučių arterijų elastingumo parametrai
Klinikinėje praktikoje PA elastingumas gali būti vertinamas tiesiogiai – pagal invaziniu būdu nustatomus hemodinaminius parametrus (DŠK) ir netiesiogiai – pagal neinvazinių vaizdinių tyrimų rodiklius (ŠMRT) bei kombinuojant abiejų tyrimų duomenis [13]. Atliekant periodinius pacientų būklės ištyrimus ar vertinant gydymo veiksmingumą, tinkamesni būtų neinvaziniu būdu įvertinami PA
14 elastingumo rodikliai. Vienas iš pastaruoju metu literatūroje aprašomų ŠMRT metodų PA elastingumo įvertinimui – santykinis kraujagyslės skerspjūvio plotų pokytis (angl. relative area change, RAC).
1.5.1 Santykinis skerspjūvio plotų santykis (RAC)
RAC (angl. relative area change) – tai santykinis kraujagyslės skerspjūvio plotų pokytis širdies ciklo metu, apskaičiuojamas pagal formulę, išreikštą procentais. Šioje formulėje maxA – maksimalus PA skerspjūvio plotas sistolės metu, minA – minimalus PA skerspjūvio plotas diastolės metu:
RAC = (maxA – minA) / minA x 100% [13-17].
PH metu sumažėja PA elastingumas bei geba pasyviai išsiplėsti ir sugrįžti į pradinę padėtį, todėl nustatomi mažesni skerspjūvio ploto pokyčiai sistolės ir diastolės metu bei sumažėjęs RAC. Šis rodiklis nėra tikrasis elastingumo matmuo, nes priklauso tik nuo didžiausio ir mažiausio PA skerspjūvio plotų širdies ciklo metu, bet ne nuo spaudimo. Taigi, neelastinga arterija galėtų parodyti nedidelį RAC, kaip reakciją į didelį spaudimų pokytį, o labai elastinga arterija galėtų parodyti tokį patį RAC, kaip reakciją į labai mažą spaudimų pokytį [32]. Nepaisant to, klinikiniuose tyrimuose nustatyta RAC reikšmė PH progresavimo ir pacientų prognozės įvertinimui.
C. Tji – Joong Gan ir kiti 2007 m. įrodė, kad RAC yra stirpus neinvazinis mirštamumo prognozės rodiklis PAH sergantiems pacientams. Sumažėjęs RAC ≤16% buvo susijęs su blogesne pacientų prognoze. RAC taip pat buvo geresnis mirštamumo prognozės žymuo nei PKR ir kiti žinomi rodikliai. Taigi, šis tyrimas patvirtino, kad sumažėjęs PA elastingumas blogina pacientų išgyvenamumą [17].
Panašius duomenis 2012 m. paskelbė ir A. J. Swift su bendraautoriais, kurie nustatė, kad RAC yra jautrus ankstyvoje stadijoje nežymiai padidėjusio PKR žymuo ir mirštamumo prognozės rodiklis. Taip pat pastebėta, kad RAC sumažėja jau ankstyvoje stadijoje, kuomet DS funkcija dar nėra sutrikusi [14].
Tais pačiais metais G. R. Stevens ir kiti nustatė, kad PH metu sumažėjęs PA elastingumas susijęs su DS perkrova spaudimu. Sumažėjęs RAC ir kitų elastingumo rodiklių pokyčiai buvo susiję su mažesne DS išmetimo frakcija, padidėjusia DS hipertrofija ir dilatacija. Taip pat patvirtinti prieš tai minėto tyrimo duomenys, kad PA elastingumo pokyčiai atsiranda daug anksčiau nei DS funkcijos pokyčiai [15].
J. Sanz su kolegomis 2009 m. nustatė stiprias koreliacijas tarp PA elastingumo rodiklių ir spaudimo pokyčių ir tai, kad PA elastingumas sumažėja jau ankstyvoje PH stadijoje, kuomet PH aptinkama tik krūvio metu ir dar nenustatomi hemodinaminiai vPAS pokyčiai ramybės metu. Sumažėjęs RAC <40% galėtų nustatyti PH ramybės metu (vPAS >25 mmHg) su dideliu 93% jautrumu ir vidutiniu 63% specifiškumu, o RAC <24% galėtų leisti aptikti PH ramybės metu su vidutiniu 77% jautrumu ir
15 dideliu 95% specifiškumu. Taigi, autoriai įrodė, kad PA elastinių savybių pokyčiai gali būti svarbūs ankstyvai PH diagnostikai ir ligos progresavimo vertinimui [13].
K. W. Kang ir kiti 2011 m. įrodė, kad neinvaziniu būdu apskaičiuotas RAC koreliuoja su DŠK invaziniu būdu nustatytais elastingumo rodikliais. Taip pat nustatė, kad sergantiems PAH RAC gali numatyti nepakankamą funkcinę talpą (angl. functional capacity, FC), kuri jau anksčiau patvirtinta kaip stiprus nepriklausomas mirštamumo prognozės rodiklis. Sumažėjęs RAC <20% gali prognozuoti nepakankamą FC (<400 m atstumą, nueitą 6 minučių ėjimo testo metu) PAH pacientams su dideliu 82% jautrumu ir dideliu 94% specifiškumu [16].
Apibendrinant, sumažėjęs PA elastingumas yra svarbus DS pokrūvį didinantis veiksnys, todėl jo nustatymas klinikinėje praktikoje gali būti naudingas vertinant kardiovaskulinę riziką. PH metu patikimas ir neinvazinis PA elastingumo įvertinimas ŠMRT metu gali tapti naudingu rodikliu stebint pacientų būklę, vertinant prognozę bei planuojant gydymą, o PA dydžio įvertinimas gali turėti diagnostinę vertę.
16
2. TYRIMO METODIKA
2.1 Tyrimo eiga ir tiriamieji
Retrospektyvusis tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Radiologijos klinikoje. Duomenys rinkti 2015 metų rugsėjo – 2016 metų vasario mėnesį LSMU Kauno klinikų (KK) Radiologinės diagnostikos centre (RDC). Tyrimo metu išanalizuoti ŠMRT, atliktų 2012 metų lapkričio – 2016 metų vasario mėnesį LSMU KK RDC, vaizdai.
Tyrimo objektas – pacientų, kuriems LSMU KK RDC nuo 2012 metų lapkričio iki 2016 metų vasario mėnesio buvo atliktas ŠMRT, duomenys.
Pacientų atrankos kriterijai buvo sudaryti atsižvelgiant į atliktas sekas ir ŠMRT kokybę. Įtrauktų į tyrimą pacientų ŠMRT vaizdai turėjo atitikti visus nurodytus kriterijus:
1) atlikta anatominė „balto kraujo“ seka PA diametrams apskaičiuoti; 2) atlikta viena arba dvi sekos iš nurodytų PA elastingumui įvertinti:
a. judesio (angl. cine) seka – PK, DPA, KPA elastingumui įvertinti, b. PK kraujo tėkmės seka – PK elastingumui įvertinti;
3) minėtos sekos be ženklių artefaktų ir pakankama ŠMRT kokybė. Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes pagal žinomus klinikinius duomenis:
I. Sergantieji PH – pacientai, kuriems diagnozuota ir DŠK metu patvirtinta PH (n=32). II. Kontrolinė grupė – pacientai, kuriems dėl įvairių klinikinių priežasčių atliktas ŠMRT ir
širdies echoskopijos metu nustatyta normali PA kraujotakos kreivė (n=10).
Tiriamųjų grupių demografinė charakteristika pateikiama 1 lentelėje. Tiriamųjų grupės nesiskyrė pagal lytį ir amžių (p>0,05).
17 1 lentelė. Tiriamųjų grupių demografinė charakteristika
Požymis Grupės
Sergantieji PH Kontrolinė grupė Pacientai, n (proc.) 32 (76,19%) 10 (23,81%)
Moterys, n (proc.)* 22 (68,8%) 6 (60%)
Vyrai, n (proc.)* 10 (31,3%) 4 (40%)
Amžius, vidurkis (S)** 56 (12,93) 51,9 (14,33) Amžius, mediana (min-max)** 57,5 (33-80) 55 (18-73)
*Skirtumas statistiškai nereikšmingas (tikslusis Fišerio testas, p>0,05); **skirtumas statistiškai nereikšmingas (Mano Vitnio kriterijus, p>0,05).
Tyrimo metu atlikta 48 pacientų ŠMRT vaizdų analizė. Pacientams pakartotinai atlikti ŠMRT nebuvo analizuojami. Išanalizavus vaizdus paaiškėjo, kad 6 pacientams nebuvo atliktos PA elastingumui įvertinti reikiamos sekos, todėl į tolimesnę statistinę analizę įtraukti 42 pacientai: visiems 42 pacientams buvo atliktos ir įvertintos anatominės „balto kraujo“ sekos, 37 (30 sergantiems PH, 7 kontrolinės grupės) – PK judesio sekos, 38 (28 sergantiems PH, 10 kontrolinės grupės) – DPA judesio sekos, 37 (27 sergantiems PH, 10 kontrolinės grupės) – KPA judesio sekos, 40 (32 sergantiems PH, 8 kontrolinės grupės) – PK tėkmės sekos. Išsami tyrimo struktūra pateikiama 1 paveiksle.
18 1 pav. Tyrimo schema
Santrumpos: PH – plautinė hipertenzija, PK – plaučių kamienas, DPA – dešinioji plaučių arterija, KPA – kairioji plaučių arterija, maxA – maksimalus skerspjūvio plotas sistolės metu, minA – minimalus skerspjūvio plotas diastolės metu, RAC – santykinis skerspjūvio plotų santykis.
ŠMRT (n=48)
Sergantys PH pacientai (n=38)
(N=38)
Kontrolinės grupės pacientai (n=10)
Neatliktos judesio ir tėkmės sekos (n=6)
Įtraukti į statistinę analizę sergantys PH pacientai (n=32)
Įtraukti į statistinę analizę kontrolinės gr. pacientai (n=10)
Neatlikta PK judesio seka (n=2)
Neatliktos DPA ir KPA judesio sekos (n=4)
Sergantiems PH pacientams iš viso įvertinta: KPA judesio seka su artefaktais
(n=1)
PK judesio seka (n=30) – rankiniu būdu įvertinti maxA, minA, RAC DPA judesio seka (n=28) – rankiniu
būdu įvertinti maxA, minA, RAC KPA judesio seka (n=27) – rankiniu
būdu įvertinti maxA, minA, RAC PK tėkmės seka (n=32) – automatiniu
būdu įvertinti maxA, minA, RAC
Kontrolinės grupės pacientams iš viso įvertinta: Neatlikta PK judesio seka
(n=3)
Neatlikta PK tėkmės seka (n=2)
PK judesio seka (n=7) – rankiniu būdu įvertinti maxA, minA, RAC DPA judesio seka (n=10) – rankiniu
būdu įvertinti maxA, minA, RAC KPA judesio seka (n=10) – rankiniu
būdu įvertinti maxA, minA, RAC PK tėkmės seka (n=8) – automatiniu
19
2.2 Tyrimo metodai
2.2.1 Širdies magnetinio rezonanso tyrimas ir vaizdų analizė
ŠMRT atlikti „Magnetom Aera“ 1,5 T aparatu (Siemens, Erlangen, Vokietija), naudojant sinchronizaciją su elektrokardiograma.
Vaizdai apdoroti darbo stotyje naudojant „syngo.via“ programinę įrangą (Siemens, Erlangen, Vokietija). Atlikta kraujagyslių ašinių vaizdų analizė. Vaizdus vertino vienas tyrėjas, apmokytas patyrusio gydytojo radiologo. Kraujagyslių diametrai pamatuoti anatominės „balto kraujo“ sekos ašiniuose vaizduose. Elastingumui įvertinti pamatuoti PA skerspjūvio plotai judesio (angl. cine) ir PK kraujo tėkmės sekų ašiniuose vaizduose.
2.2.2 Diametrų vertinimas
Anatominės „balto kraujo“ sekos ašiniuose vaizduose proksimalinių PA – plaučių kamieno (PK), dešiniosios (DPA), kairiosios (KPA) PA ir kylančiosios aortos (KA) diametrai matuoti ties PK bifurkacija (2 paveikslas). Matavimo vienetai – milimetrai, tikslumas – 0,1. Apskaičiuotas PK ir KA diametrų santykis (PK/KA) PK diametrą padalinus iš KA diametro.
2 pav. Kraujagyslių diametrų matavimas
Santrumpos: KA – kylančioji aorta, PK – plaučių kamienas, DPA – dešinioji plaučių arterija, KPA – kairioji plaučių arterija.
20
2.2.3 Elastingumo vertinimas
Elastingumas vertintas remiantis kraujagyslių skerspjūvio ploto kitimais širdies ciklo metu. DPA ir KPA skerspjūvio plotai pamatuoti judesio sekos ašiniuose vaizduose. PK skerspjūvio plotai pamatuoti dviem būdais – judesio sekos ir PK tėkmės sekos ašiniuose vaizduose.
PK tėkmės sekos ašiniuose vaizduose skerspjūvio plotams širdies ciklo metu pamatuoti taikyta automatinė PK skerspjūvio atpažinimo programa, kuri išgauna PK skerspjūvio plotus visose širdies ciklo fazėse. Po to vaizdai peržiūrėti, rankiniu būdu pataisyti netiksliai apibrėžti skerspjūvio kontūrai ir atrinkti minimalus (minA) ir maksimalus (maxA) plotai (3 paveikslas). Matavimo vienetai – kvadratiniai centimetrai, tikslumas – 0,01.
Judesio sekos kraujagyslių ašiniuose vaizduose diastolės metu pamatuotas minimalus (minA) ir sistolės metu – maksimalus (maxA) kraujagyslės skerspjūvio plotai, tyrėjui rankiniu būdu apvedant vidinę kraujagyslės sienelę (4 paveikslas). Matavimo vienetai – kvadratiniai centimetrai, tikslumas – 0,01.
Elastingumas apibrėžtas kaip santykinis kraujagyslės skerspjūvio plotų pokytis širdies ciklo metu (RAC, angl. relative area change) ir apskaičiuotas pagal formulę, išreikštą procentais, kurioje maxA – maksimalus plotas sistolės metu, minA – minimalus plotas diastolės metu:
RAC = (maxA – minA) / minA x 100% [13-17].
3 pav. Plaučių kamieno skerspjūvio plotų matavimas tėkmės sekos ašiniuose vaizduose Paaiškinimai: A, B, D – PK minimalus plotas diastolės metu, apibrėžtas automatine atpažinimo programa, C – kreivė, vaizduojanti PK skerspjūvio plotus ir jų kitimą širdies ciklo metu.
21
4 pav. Kraujagyslių skerspjūvio plotų matavimas judesio sekos ašiniuose vaizduose Paaiškinimai: A – DPA minimalus plotas (minA) diastolės metu, B – DPA maksimalus plotas (maxA) sistolės metu, C – KPA minA diastolės metu, D – KPA maxA sistolės metu, E – PK minA diastolės metu, F – PK maxA sistolės metu.
22
2.3 Statistinė analizė
Duomenų statistinei analizei naudotas statistinis programinės įrangos paketas „SPSS 22“.
Kiekybiniai kintamieji – pacientų amžius, PK, DPA, KPA, KA diametrai, PK/KA santykis, PK, DPA, KPA skerspjūvio plotai ir RAC pateikti nurodant vidurkį, standartinį nuokrypį (S) bei medianą, minimalią (min) ir maksimalią (max) reikšmes. Jų palyginimui tarp dviejų nepriklausomų grupių taikytas neparametrinis Mano Vitnio kriterijus (angl. Mann-Whitney U Test) dėl nedidelių grupių tūrių.
Kokybinio požymio – lyties palyginimui tarp dviejų nepriklausomų grupių taikytas tikslusis Fišerio testas (angl. Fisher‘s Exact Test) dėl nedidelių grupių tūrių.
Koreliacijai tarp diametro ir elastingumo rodiklių įvertinti skaičiuotas Pirsono (angl. Pearson) koreliacijos koeficientas bendroje visų tiriamųjų grupėje (n=42), esant normaliai pasiskirsčiusiems kintamiesiems (Šapiro-Vilko kriterijus (angl. Shapiro-Wilk Test), p>0,05). Priklausomybė laikyta silpna, jei │r│≤0,3, vidutine – jei 0,3<│r│≤0,7 ir stipria – jei │r│>0,75. Koreliacijos koeficientui esant teigiamam – koreliacija tiesioginė (vieno kintamojo reikšmėms didėjant, kito – taip pat didėja), esant neigiamam – koreliacija atvirkštinė (vieno kintamojo reikšmėms didėjant, kito – mažėja).
Vidutinių elastingumo reikšmių prognozavimui pagal diametro reikšmes buvo sudaryti tiesinės regresijos modeliai. Suskaičiuoti regresijos tiesės lygties koeficientai ir jų reikšmingumo lygmenys. Modelių tinkamumui įvertinti skaičiuotas determinacijos koeficientas R2. Modelis laikytas netinkamu, jei
R2<0,25.
PK elastingumo rodikliai pamatuoti dviem metodais: rankiniu (judesio sekose) ir automatiniu (tėkmės sekose). PK elastingumo rodiklių reikšmių, gautų taikant šiuos du metodus, sutapimui vertinti skaičiuotas vertinimo vidurkių intraklasinės koreliacijos koeficientas IKK (angl. ICC, Intraclass
correlation coefficient, Average measures). Metodų reikšmių sutapimas laikytas vidutiniu, jei IKK
0,4-0,6, pakankamu – jei 0,61-0,8 ir beveik idealiu – jei 0,81-1.
Pasirinktas reikšmingumo lygmuo α=0,05. Stebėti skirtumai bei priklausomybės laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
23
3. REZULTATAI
Į tyrimą buvo įtraukti 42 pacientai. Iš jų 76,19 proc. (n=32) buvo pacientai, sergantys PH ir 23,81 proc. (n=10) buvo kontrolinės grupės pacientai. Tiriamųjų grupių charakteristika pateikiama 1 lentelėje. Tiriamųjų grupės nesiskyrė pagal amžių (p=0,494) ir lytį (p=0,707).
3.1 Plaučių arterijų diametrų rezultatai
Proksimalinių PA – PK, DPA ir KPA, taip pat KA diametrai statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp grupių. Proksimalinių PA diametrai buvo didesni sergančiųjų PH nei kontrolinėje grupėje (p<0,001). KA diametrai buvo didesni kontrolinėje grupėje (p=0,013). Visų kraujagyslių diametrų reikšmės pateiktos 2 lentelėje.
2 lentelė. Plaučių arterijų ir kylančiosios aortos diametrai
Kraujagyslė
Sergantieji PH (n=32) Kontrolinė grupė (n=10)
p reikšmė Vidurkis (S) Mediana (min-max) Vidurkis (S) Mediana (min-max) PK 34,26 (5,45) 33,95 (24,4-50,9) 26,2 (4,9) 26,85 (16,7-32,9) <0,001* DPA 24,05 (4,08) 23,7 (18,5-39,3) 16,78 (3,93) 16,9 (8,8-23,3) <0,001* KPA 23,62 (3,4) 22,8 (17,6-33,4) 17,21 (3,16) 16,45 (11,7-22,7) <0,001* KA 30,93 (4,7) 30,6 (22-40) 36,48 (6,01) 35 (30-45) 0,013* *Skirtumas statistiškai reikšmingas (Mano Vitnio kriterijus, p<0,05). Matavimo vienetai – mm. Santrumpos: PK – plaučių kamienas, DPA – dešinioji plaučių arterija, KPA – kairioji plaučių arterija, KA – kylančioji aorta.
Apskaičiuotas plaučių kamieno ir kylančiosios aortos santykis (PK/KA) taip pat statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp grupių ir didesnis buvo sergančiųjų PH grupėje (p<0,001). PK/KA santykio vidurkis sergančiųjų PH grupėje buvo 1,13 (0,22), mediana – 1,1 (0,79-1,71), kontrolinės grupės vidurkis buvo 0,73 (0,16), mediana – 0,8 (0,48-0,92). PK/KA santykio vidurkių palyginimas pavaizduotas 5 paveiksle.
24 5 pav. Plaučių kamieno ir kylančiojos aortos santykis
*Skirtumas statistiškai reikšmingas (Mano Vitnio kriterijus, p<0,05).
3.2 Plaučių arterijų elastingumo rezultatai
Plaučių arterijų maksimalus skerspjūvio plotas (maxA) sistolės metu statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp grupių tik DPA (p=0,002) ir KPA (p=0,001). Sergančiųjų PH DPA ir KPA maksimalus plotas buvo didesnis nei kontrolinės grupės. Statistiškai reikšmingo PK maksimalaus ploto skirtumo tarp grupių nestebėta matuojant abiem metodais: rankiniu būdu judesio sekose (p=0,149) ir automatiniu būdu tėkmės sekose (p=0,134).
Visų plaučių arterijų minimalus skerspjūvio plotas (minA) diastolės metu statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp grupių. Minimalus plotas DPA ir KPA (p<0,001) bei PK, matuoto judesio (p=0,002) ir tėkmės (p=0,003) sekose, buvo didesnis sergančiųjų PH nei kontrolinės grupės.
Visų plaučių arterijų – DPA, KPA bei dviem metodais matuoto PK, elastingumas (RAC) statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp grupių, ir didesnis RAC stebėtas kontrolinėje grupėje (p<0,001).
Plaučių arterijų elastingumo parametrų – maksimalaus, minimalaus skerspjūvio plotų ir RAC reikšmės pateiktos 3 lentelėje.
25 3 lentelė. Plaučių arterijų elastingumo parametrai
Kraujagyslė
Sergantieji PH Kontrolinė grupė
p reikšmė n Vidurkis (S) Mediana (min-max) n Vidurkis (S) Mediana (min-max) Maksimalus skespjūvio plotas (maxA), cm2
DPA 28 5,27 (1,35) 5,21 (3,38-7,97) 10 3,72 (1,06) 3,64 (1,59-5,47) 0,002* KPA 27 4,93 (1,13) 4,66 (2,94-7,21) 10 3,48 (1,03) 3,62 (1,98-5,2) 0,001* PK (judesio) 30 8,36 (1,97) 7,95 (5,51-13,57) 7 7,05 (1,61) 7,14 (4,04-9,02) 0,149 PK (tėkmės) 32 9,91 (3,28) 9,29 (4,98-21,97) 8 7,93 (2,02) 8,49 (4,69-10,6) 0,134 Minimalus skerspjūvio plotas (minA), cm2
DPA 28 4,39 (1,26) 4,39 (2,41-6,62) 10 2,3 (0,82) 2,17 (0,9-3,97) <0,001* KPA 27 4,21 (1,11) 3,97 (2,01-6,25) 10 2,19 (0,75) 2,22 (1,05-3,63) <0,001* PK (judesio) 30 7,32 (1,71) 7,18 (4,46-10,99) 7 4,92 (1,42) 4,91 (2,68-6,57) 0,002* PK (tėkmės) 32 8,4 (2,9) 8,15 (4,59-20,23) 8 5,58 (1,85) 5,41 (3-7,95) 0,003* RAC, % DPA 28 21,51 (12,53) 18,30 (5,41-57,37) 10 65,43 (14,92) 69,92 (37,78-83,26) <0,001* KPA 27 18,81 (12,49) 15,36 (6,78-52,34) 10 62,74 (21,39) 66,27 (32,51-94,76) <0,001* PK (judesio) 30 14,74 (11) 12,21 (3,86-64,31) 7 46,14 (16,57) 49,29 (20,4-71,24) <0,001* PK (tėkmės) 32 18,49 (8,24) 17,77 (8,5-42,53) 8 46,16 (18,25) 46,11 (15,95-69,91) <0,001* *Skirtumas statistiškai reikšmingas (Mano Vitnio kriterijus, p<0,05). Santrumpos: DPA – dešinioji plaučių arterija, KPA – kairioji plaučių arterija, PK – plaučių kamienas.
3.3 Dviejų matavimo metodų reikšmių sutapimo vertinimas
PK maksimalus, minimalus skerspjūvio plotai ir RAC buvo apskaičiuoti dviem būdais: pagal judesio sekose rankiniu būdu pamatuotus skerspjūvio plotus ir pagal tėkmės sekose automatiniu būdu gautus skerspjūvio plotus. Šiais metodais pamatuotų PK elastingumo reikšmių sutapimui įvertinti skaičiuoti intraklasinės koreliacijos koeficientai (IKK) bendroje tiriamųjų grupėje, sergančiųjų PH ir
26 kontrolinėje grupėje. Tokių pacientų, kuriems buvo atliktos PK ir judesio, ir tėkmės sekos buvo 30 sergančiųjų PH ir 6 kontrolinėje grupėje.
Gauti IKK rodo pakankamą abiem metodais gautų PK maksimalių plotų reikšmių sutapimą bendroje ir sergančiųjų PH grupėse, taip pat minimalių plotų reikšmių sutapimą sergančiųjų PH grupėje (IKK>0,61) ir beveik idealų maksimalaus ploto reikšmių sutapimą kontrolinėje grupėje, taip pat minimalių plotų reikšmių sutapimą bendroje ir kontrolinėje grupėse (IKK>0,81). Gauti IKK taip pat rodo pakankamą PK RAC reikšmių sutapimą bendroje grupėje (IKK>0,61) ir beveik idealų sutapimą kontrolinėje grupėje (IKK>0,81), tačiau sergančiųjų PH grupėje sutapimo negauta (IKK<0,4), ir IKK neigiamas. Intraklasinės koreliacijos koeficientai pateikti 4 lentelėje.
4 lentelė. Intraklasinės koreliacijos koeficientai (IKK): dviem metodais matuotų plaučių kamieno elastingumo rodiklių reikšmių sutapimo vertinimas
Požymis Visi tiriamieji (n=36) Sergantieji PH (n=30) Kontrolinė grupė (n=6) PK maxA 0,784* 0,764* 0,89* PK minA 0,828* 0,784* 0,930* PK RAC 0,772* –0,06** 0,912* Intraklasinė koreliacija, *p<0,05, **p>0,05.
3.4 Plaučių arterijų diametro ir elastingumo ryšys
PA diametro ir elastingumo ryšiui įvertinti apskaičiuotas Pirsono koreliacijos koeficientas bendroje visų tiriamųjų grupėje (n=42). Stebėtas statistiškai reikšmingas ryšys tarp visų PA diametrų ir elastingumo rodiklių.
Stipri tiesioginė priklausomybė nustatyta tarp diametro ir maksimalaus skerspjūvio ploto: didėjant PA diametrui, maksimalus skerspjūvio plotas taip pat didėja. Šis ryšys buvo statistiškai patikimas (p<0,001) ir stebėtas visose PA: DPA (r=0,864), KPA (r=0,871), PK – tarp diametro ir dviem būdais pamatuoto maksimalaus ploto: judesio sekose (r=0,802) ir tėkmės sekose (r=0,859).
Stipri tiesioginė priklausomybė taip pat nustatyta tarp diametro ir minimalaus skerspjūvio ploto: didėjant PA diametrui, minimalus skerspjūvio plotas taip pat didėja. Šis ryšys buvo statistiškai patikimas (p<0,001) ir stebėtas visose PA: DPA (r=0,904), KPA (r=0,899), PK – tarp diametro ir dviem būdais pamatuoto minimalaus ploto: judesio sekose (r=0,809) ir tėkmės sekose (r=0,863).
27 Vidutinio stiprumo atvirkštinė priklausomybė nustatyta tarp diametro ir elastingumo (RAC): didėjant PA diametrui, elastingumas mažėja. Šis ryšys buvo statistiškai patikimas ir stebėtas taip pat visose PA: DPA (r=–0,678, p<0,001), KPA (r=–0,688, p<0,001), PK – tarp diametro ir dviem būdais įvertinto RAC: judesio sekose (r=–0,383, p=0,019) ir tėkmės sekose (r=–0,429, p=0,006). Pirsono koreliacijos koeficientai pateikiami 5 lentelėje.
5 lentelė. Plaučių arterijų diametro ir elastingumo rodiklių koreliacijos koeficientai Elastingumo
rodikliai Diametras
maxA minA RAC
DPA r = 0,864* r =0,904* r = –0,678*
KPA r = 0,871* r = 0,899* r = –0,688*
PK (judesio) r = 0,802* r = 0,809* r = –0,383* PK (tėkmės) r = 0,859* r = 0,863* r = –0,429*
*Pirsono koreliacija, p<0,05. Santrumpos: DPA – dešinioji plaučių arterija, KPA – kairioji plaučių arterija, PK – plaučių kamienas, maxA – maksimalus, minA – minimalus skerspjūvio plotai.
PA diametro ir elastingumo (RAC) priklausomybė įvertinta regresinės analizės būdu. Sudaryti šie tiesinės regresijos modeliai, kuriais remiantis būtų galima prognozuoti vidutines PA elastingumo reikšmes pagal PA diametrų reikšmes:
1. DPA RAC = 100,207 – 3,052 x DPA diametras (R2=0,46, p<0,001). 2. KPA RAC = 123,122 – 4,293 x KPA diametras (R2=0,474, p<0,001). 3. PK (judesio) RAC = 56,016 – 1,075 x PK diametras (R2=0,147, p=0,019). 4. PK (tėkmės) RAC = 58,55 – 1,057 x PK diametras (R2=0,184, p=0,006).
Gauti DPA ir KPA tiesinės regresijos modeliai yra tinkami vidutinių RAC reikšmių prognozei pagal diametrų reikšmes (R2>0,25), tačiau PK tiesinės regresijos modelis, nepriklausomai nuo PK
vertinimo metodo, nebuvo tinkamas (R2<0,25), nors koeficientai buvo statistiškai reikšmingi (p<0,05). PA RAC priklausomybė nuo diametro pavaizduota 6 paveiksle.
28
29
4. REZULTATŲ APTARIMAS
4.1 Plaučių arterijų diametrų rezultatų aptarimas
PA diametrų, lyginamų su kitų autorių duomenimis, reikšmės pateiktos 6 lentelėje.
Tyrimo metu gauti PK diametras ir PK/KA santykis buvo reikšmingai didesni, o KA diametras – reikšmingai mažesnis sergančiųjų PH nei kontrolinėje grupėje. B. Boerrigter su kolegomis paskelbti duomenys buvo panašūs, kur sergančiųjų PAH PK diametras ir PK/KA santykis buvo taip pat reikšmingai didesni, o KA diametras – reikšmingai mažesnis nei nesergančiųjų. Taip pat tyrimo metu gautas sergančiųjų PH PK/KA santykio vidurkis 1,13 (0,22) neprieštarauja minėtų autorių teiginiui, kad būtent >1,1 santykio reikšmė gali tiksliausiai (80% jautrumu, 94% specifiškumu) atskirti sergančiuosius PH nuo nesergančiųjų [11].
Analogiški PK diametro duomenys paskelbti ir X. Chen su bendraautoriais publikacijoje, kurioje analizuojami PH, išsivysčiusios dėl lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL), PA parametrai. Autoriai patvirtino, kad ne tik PK, bet ir DPA, KPA diametrai, pamatuoti KT tyrimo metu, reikšmingai skiriasi tarp sergančiųjų ir nesergančiųjų PH [33]. Panašūs rezultatai gauti ir tyrimo metu – sergančiųjų PH DPA ir KPA diametrai buvo didesni lyginant su kontroline grupe ir gautos reikšmės sutapo su minėtų autorių duomenimis. E. D. Burman su kolegomis paskelbė sveikų asmenų PA diametrų rezultatus [34]. Lyginant su tyrimo duomenimis, autorių paskelbtos PA diametrų reikšmės buvo šiek tiek mažesnės – šie nedideli skirtumai galimi dėl mažos tyrimo kontrolinės grupės imties.
Didžiausios apimties Framinghamo širdies studijos, kurioje kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimo metu analogiškai išmatuoti PK diametrai 706 dalyviams, duomenimis – normalaus PK diametro ribinė reikšmė yra 29 mm vyrams ir 27 mm moterims, normalaus PK/KA santykio ribinė reikšmė – 0,9 [35]. Tyrimo metu gauti ir anksčiau paminėti rezultatai sutapo su šios studijos rezultatais – sergančiųjų PH PK diametro ir PK/KA santykio vidurkis viršijo nurodytas ribines reikšmes, o kontrolinės grupės – ribinių reikšmių nesiekė.
Apibendrinant, PA diametrų reikšmės sutapo su kitų autorių duomenimis, diametrus vertinant tiek ŠMRT, tiek KT tyrimų metu. Be to, diametrai nesiskyrė ir tarp skirtingos etiologijos PH grupių (PAH, PH dėl LOPL, bendra nepriklausomai nuo etiologijos PH grupė).
30 6 lentelė. Tyrimo metu gautų plaučių arterijų diametrų reikšmių palyginimas su kitų autorių
duomenimis
Tyrimas Komentarai Rezultatai
PH Kontrolė Plaučių kamieno diametras (mm)
Boerrigter ir kiti, 2010 [11] ŠMRT: 51 PAH, 18 kontrolinės gr. pacientų 33,7 (5,3) 25 (6,8) Chen ir kiti, 2015 [33] KT: 56 PH dėl LOPL, 115 kontrolinės gr.
pacientų 32,1 (6,2) 25,3 (3,4)
Galnaitienė ir kiti, 2016 ŠMRT: 32 PH (bendra gr.), 10 kontrolinės gr. pacientų 34,26 (5,45) 26,2 (4,9) Burman ir kiti, 2016 [34] ŠMRT: 120 sveikų asmenų. Vyr.: 22,9 (2,4)
Mot.: 21,2 (2,1)
Troung ir kiti, 2012 [35] KT: 706 sveiki asmenys be rizikos veiksnių, nustatytos ribinės reikšmės Vyr.: 29 Mot.: 27
Dešiniosios plaučių arterijos diametras (mm)
[33] PH dėl LOPL 24,9 (3,7) 19,9 (2,6)
Galnaitienė ir kiti, 2016 PH (bendra gr.) 24,05 (4,08) 16,78 (3,93)
[34] Sveiki asmenys Vyr.: 16,6 (2,8)
Mot.: 14,7 (2,2)
Kairiosios plaučių arterijos diametras (mm)
[33] PH dėl LOPL 22,4 (3,4) 18,8 (2,5)
Galnaitienė ir kiti, 2016 PH (bendra gr.) 23,62 (3,4) 17,21 (3,16)
[34] Sveiki asmenys Vyr.: 17,3 (2,5)
Mot.: 15,9 (2)
PK/KA santykis
[11] PAH 1,26 (0,22) 0,87 (0,17)
Galnaitienė ir kiti, 2016 PH (bendra gr.) 1,13 (0,22) 0,73 (0,16)
[35] Sveiki asmenys, ribinė reikšmė 0,9
Santrumpos: PH – plautinė hipertenzija, PAH – plautinė arterinė hipertenzija, ŠMRT – širdies magnetinio rezonanso tyrimas, KT – kompiuterinė tomografija, LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga.
31
4.2 Plaučių arterijų elastingumo rezultatų aptarimas
PA elastingumo rodiklių, lyginamų su kitų autorių duomenimis, reikšmės pateiktos 7 lentelėje. Įvairių autorių duomenimis, tėkmės sekose automatiniu būdu gauti PK skerspjūvio plotai bei apskaičiuotas RAC reikšmingai skiriasi tarp sergančiųjų PH ir nesergančiųjų [14,36-39]. Sergančiųjų PAH maksimalūs ir minimalūs skerspjūvio plotai buvo didesni nei bendroje nepriklausomai nuo etiologijos PH grupėje, tačiau RAC reikšmės buvo panašios nepriklausomai nuo PH grupės. Panašūs rezultatai gauti ir tyrimo metu – sergančiųjų PH PK elastingumo rodiklių vidurkiai buvo didesni, lyginant su kontroline grupe, ir gautos reikšmės artimesnės autorių, nagrinėjusių bendrą nepriklausomai nuo etiologijos PH grupę. Tiesa, maksimalūs skerspjūvio plotai reikšmingai nesiskyrė tarp grupių, o kitų autorių duomenimis šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas – tai galimas skirtumas dėl mažesnių tyrimo grupių imčių, lyginant su kitų autorių duomenimis.
DPA elastingumo rodiklių reikšmės taip pat buvo panašios, lyginant su kitų autorių duomenimis. Sergančiųjų PH DPA maksimalus ir minimalus skerspjūvio plotai buvo reikšmingai didesni, o RAC buvo reikšmingai mažesnis nei kontrolinės grupės – tokius pačius rezultatus paskelbė ir C. Tji – Joong Gan su kolegomis [17]. Minėtų autorių minimalaus ir maksimalaus ploto reikšmės buvo šiek tiek didesnės nei gauto tyrimo metu – galimai dėl to, kad buvo tirta PAH sergančiųjų, o ne bendra PH grupė. Kiti tyrimai taip pat parodė, kad sergančiųjų PAH PK skerspjūvio ploto reikšmės gaunamos didesnės, nei bendroje nepriklausomai nuo priežasties PH grupėje [14,37,38]. Nepaisant to, kaip ir PK, gautos DPA RAC reikšmės buvo labai panašios, lyginant su minėtų autorių duomenimis.
Apibendrinant, PA elastingumo rodiklių reikšmės sutapo su kitų autorių duomenimis, ir rezultatai buvo artimesni autorių, nagrinėjusių bendrą nepriklausomai nuo etiologijos PH grupę, duomenims. Panašu, kad sergantiesiems PAH nustatomi didesni PA maksimalūs ir minimalūs skerspjūvio plotai nei kitose PH grupėse.
32 7 lentelė. Tyrimo metu gautų plaučių arterijų elastingumo rodiklių reikšmių palyginimas su kitų
autorių duomenimis
Tyrimas Komentarai Rezultatai
PH Kontrolė Plaučių kamieno maksimalus skerspjūvio plotas (maxA) tėkmės sekose, cm2
Sanz ir kiti, 2007 [37] 42 PAH, 17 kontrolinės gr. pacientų 11,8 (3,7) 7,1 (2,8) Swift ir kiti, 2012 [14] 106 PH (bendra gr.), 39 kontr. gr. pacientai 9,7 (2,8) 7,8 (4,6) Galnaitienė ir kiti, 2016 32 PH (bendra gr.), 8 kontrolinės gr. pacientai 9,91 (3,28)* 7,93 (2,02)*
Plaučių kamieno minimalus skerspjūvio plotas (minA) tėkmės sekose, cm2
Helderman ir kiti, 2011 [38] 38 PAH, 17 kontrolinės gr. pacientų 10,2 (2,2) 4,9 (1,2)
[37] PAH 9,7 (3,6) 4,8 (2,1)
[14] PH (bendra gr.) 8,9 (2,8) 6,7 (4,7)
Galnaitienė ir kiti, 2016 32 PH (bendra gr.), 8 kontrolinės gr. pacientai 8,4 (2,9) 5,58 (1,85)
Plaučių kamieno RAC tėkmės sekose, %
[37] PAH 17 (13) 49 (33)
Kang ir kiti, 2011 [16] 35 PAH pacientai 19 (11) -
[14] PH (bendra gr.) 8 (7) 18 (7)
Moral ir kiti, 2016 [39] 152 PH (bendra gr.), 33 kontr. gr. pacientai 18 (10) 40 (31) Garcia-Alvarez ir kiti, 2011
[36] 80 PH (bendra gr.) pacientai. 19 (19) -
Galnaitienė ir kiti, 2016 32 PH (bendra gr.), 8 kontrolinės gr. pacientai 18,49 (8,24) 46,16 (18,25)
Dešiniosios plaučių arterijos maksimalus skerspjūvio plotas (maxA) judesio sekose, cm2 Gan ir kiti, 2007 [17] 70 PAH, 16 kontrolinės gr. pacientų 6,85 (2,14) 4,11 (1,53) Galnaitienė ir kiti, 2016 28 PH (bendra gr.), 10 kontr. gr. pacientų 5,27 (1,35) 3,72 (1,06)
Dešiniosios plaučių arterijos minimalus skerspjūvio plotas (minA) judesio sekose, cm2
[17] PAH 5,8 (2,02) 2,62 (0,96)
Galnaitienė ir kiti, 2016 PH (bendra gr.) 4,39 (1,26) 2,3 (0,82)
Dešiniosios plaučių arterijos RAC judesio sekose, %
[17] PAH 20 (10) 58 (21)
Galnaitienė ir kiti, 2016 PH (bendra gr.) 21,51
(12,53)
65,43 (14,92) *Skirtumas statistiškai nereikšmingas (Mano Vitnio kriterijus, p>0,05). Santrumpos: PH – plautinė hipertenzija, PAH – plautinė arterinė hipertenzija.
33
5. IŠVADOS
1. Sergančiųjų plautine hipertenzija visų proksimalinių plaučių arterijų (plaučių kamieno, dešiniosios, kairiosios) diametrai, taip pat plaučių kamieno ir kylančiosios aortos diametrų santykis buvo didesni nei kontrolinės grupės pacientų (Mano Vitnio kriterijus, p<0,05).
2. Sergančiųjų plautine hipertenzija dešiniosios, kairiosios plaučių arterijų maksimalūs skerspjūvio plotai sistolės metu, taip pat visų proksimalinių plaučių arterijų minimalūs skerspjūvio plotai diastolės metu buvo didesni, o elastingumo rodiklis RAC buvo mažesnis nei kontrolinės grupės pacientų (Mano Vitnio kriterijus, p<0,05).
3. Dviem matavimo metodais gautų plaučių kamieno maksimalių ir minimalių skerspjūvio plotų reikšmių sutapimas buvo pakankamas (Intraklasinės koreliacijos koeficientas >0,61, p<0,05), tačiau elastingumo rodiklio RAC reikšmių sutapimo negauta (Intraklasinės koreliacijos koeficientas <0,4, p>0,05).
4. Gautas stiprus tiesioginis ryšys tarp visų proksimalinių plaučių arterijų diametrų ir maksimalių bei minimalių skerspjūvio plotų: didėjant diametrui, maksimalūs ir minimalūs skerspjūvio plotai taip pat didėja, ir vidutinio stiprumo atvirkštinis ryšys tarp diametrų ir elastingumo rodiklio RAC: didėjant diametrui, kraujagyslių elastingumas mažėja (Pirsono koreliacija, p<0,05). Tiesinės regresijos modelio pagalba nustatyta, kad dešiniosios ir kairiosios plaučių arterijų RAC reikšmę galima prognozuoti pagal jų diametrus (R2>0,25, p<0,05). Plaučių kamieno RAC reikšmės prognozavimui
šis modelis nebuvo tinkamas (R2<0,25, p<0,05), todėl prognozuoti plaučių kamieno RAC reikšmę
tik pagal diametrą nėra galima ir reikėtų ieškoti daugiau elastingumo rodiklio reikšmę lemiančių veiksnių.
34
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Rekomenduojama visiems pacientams, kuriems atliekamas ŠMRT, anatominėse sekose pamatuoti plaučių kamieno, kylančiosios aortos diametrus ir apskaičiuoti jų santykį. Remiantis literatūros duomenimis, santykiui esant >1 – įtarti galimą plautinę hipertenziją.
2. Rekomenduojama visiems sergantiems plautine hipertenzija pacientams judesio sekose pamatuoti plaučių arterijų maksimalų ir minimalų skerspjūvio plotus bei apskaičiuoti elastingumo rodiklį RAC. Remiantis literatūros duomenimis, RAC sumažėjimas yra susijęs su blogesne pacientų prognoze.
3. Kadangi dviem matavimo metodais gautų plaučių kamieno elastingumo rodiklio RAC reikšmių sutapimo negauta, elastingumo pradiniam ir pakartotiniam vertinimui reikėtų rinktis vieną iš metodų. Dauguma autorių savo tyrimuose matavimus atliko automatiniu būdu tėkmės sekose – šis metodas patogesnis ir greitesnis. Tačiau judesio sekose aiškiau matoma vidinė kraujagyslės sienelės riba ir tyrėjas gali tiksliau išmatuoti skerspjūvio plotą, neįtraukiant kraujagyslės sienelės. Be to, tėkmės sekos atliekamos ne visiems pacientams, todėl nebūtų galima įvertinti RAC sumažėjimo ir įtarti PH. Dėl visų šių priežasčių rekomenduojama plaučių kamieno elastingumo rodiklį RAC vertinti judesio sekose rankiniu būdu.
4. Remiantis literatūros duomenimis, nėra aiškiai apibrėžtų plaučių arterijų diametrų ir elastingumo rodiklių matavimo metodikų. Remiantis mūsų darbo rezultatais, kurie neprieštarauja ir kitų autorių duomenims, rekomenduojame šias metodikas:
1) diametrus matuoti kaip atstumą nuo vienos vidinės kraujagyslės ribos iki kitos, anatominės „balto kraujo“ sekos ašiniuose vaizduose ties plaučių kamieno bifurkacija, apytiksliai 1 cm atstumu nuo bifurkacijos – tokiu būdu matuojant vienoje vietoje bus galima tiksliau įvertinti diametrų pokyčius dinamikoje;
2) maksimalų ir minimalų kraujagyslės skerspjūvio plotus matuoti judesio sekos kraujagyslių ašiniuose vaizduose rankiniu būdu apvedant vidinę kraujagyslės sienelės ribą. Maksimalų plotą įvertinti pamatuojant didžiausią skerspjūvio plotą sistolės metu, minimalų plotą – pamatuojant mažiausią skerspjūvio plotą diastolės metu;
3) elastingumo rodiklį RAC apskaičiuoti pagal formulę: RAC = (maxA–minA)/minA x 100% [13-17].
35
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Humbert M, Gerry Coghlan J, Khanna D. Early detection and management of pulmonary arterial hypertension. European Respiratory Review 2012 12/01;21(126):306-312.
2. Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, Bertocchi M, Habib G, Gressin V, et al. Survival in Patients With Idiopathic, Familial, and Anorexigen-Associated Pulmonary Arterial Hypertension in the Modern Management Era. Circulation 2010 July 13;122(2):156-163.
3. Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, Bertocchi M, Habib G, Gressin V, et al. Pulmonary Arterial Hypertension in France. Am J Respir Crit Care Med 2006 05/01; 2016/05;173(9):1023-1030.
4. Benza RL, Miller DP, Gomberg-Maitland M, Frantz RP, Foreman AJ, Coffey CS, et al. Predicting Survival in Pulmonary Arterial Hypertension: Insights From the Registry to Evaluate Early and Long-Term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management (REVEAL). Circulation 2010 July 13;122(2):164-172.
5. D'Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, Bergofsky EH, Brundage BH, Detre KM, et al. Survival in Patients with Primary Pulmonary Hypertension. Results from a National Prospective Registry. Annals of Internal Medicine 1991 September 1;115(5):343-349.
6. Tonelli AR, Arelli V, Minai OA, Newman J, Bair N, Heresi GA, et al. Causes and Circumstances of Death in Pulmonary Arterial Hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2013 08/01; 2015/12;188(3):365-369.
7. Delcroix M, Naeije R. Optimising the management of pulmonary arterial hypertension patients: emergency treatments. European Respiratory Review 2010 09/01;19(117):204-211.
8. Okada O, Tanabe N, Yasuda J, Yoshida Y, Kuriyama T, Yamamoto T, et al. Prediction of Life Expectancy in Patients with Primary Pulmonary Hypertension. A Retrospective Nationwide Survey from 1980-1990. Internal Medicine 1999;38(1):12-16.
9. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, Gibbs S, Lang I, Torbicki A et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2015 08/29.
10. Reiter U, Reiter G, Fuchsjäger M. MR phase-contrast imaging in pulmonary hypertension. Br J Radiol 2016 07/01; 2016/05:20150995.
11. Boerrigter B, Mauritz G, Marcus JT, Helderman F, Postmus PE, Westerhof N, et al. Progressive dilatation of the main pulmonary artery is a characteristic of pulmonary arterial hypertension and is not related to changes in pressure. Chest 2010 12/01;138(6):1395-1401.
36 12. Ussavarungsi K, Whitlock PJ, Lundy AT, Carabenciov DI, Burger DC, Lee SA. The Significance of Pulmonary Artery Size in Pulmonary Hypertension. Diseases 2014;2(3).
13. Sanz J, Kariisa M, Dellegrottaglie S, Prat-González S, Garcia MJ, Fuster V, et al. Evaluation of Pulmonary Artery Stiffness in Pulmonary Hypertension With Cardiac Magnetic Resonance. JACC: Cardiovascular Imaging 2009 3;2(3):286-295.
14. Swift AJ, Rajaram S, Condliffe R, Capener D, Hurdman J, Elliot C, et al. Pulmonary Artery Relative Area Change Detects Mild Elevations in Pulmonary Vascular Resistance and Predicts Adverse Outcome in Pulmonary Hypertension. Invest Radiol 2012;47(10).
15. Stevens GR, Garcia-Alvarez A, Sahni S, Garcia MJ, Fuster V, Sanz J. RV Dysfunction In Pulmonary Hypertension Is Independently Related To Pulmonary Artery Stiffness. JACC: Cardiovascular Imaging 2012 4;5(4):378-387.
16. Kang K, Chang H, Kim Y, Choi B, Lee HS, Yang W, et al. Cardiac Magnetic Resonance Imaging-Derived Pulmonary Artery Distensibility Index Correlates With Pulmonary Artery Stiffness and Predicts Functional Capacity in Patients With Pulmonary Arterial Hypertension. Circulation Journal 2011;75(9):2244-2251.
17. Gan CT, Lankhaar J, Westerhof N, Marcus JT, Becker A, Twisk JWR, et al. Noninvasively assessed pulmonary artery stiffness predicts mortality in pulmonary arterial hypertension. Chest 2007 December 1;132(6):1906-1912.
18. Galie N, Simonneau G. The Fifth World Symposium on Pulmonary Hypertension. J Am Coll Cardiol 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D1-3.
19. Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R, Frantz R, Khanna D, Kurzyna M, et al. Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D42-50.
20. Simonneau G, Galiè N, Rubin LJ, Langleben D, Seeger W, Domenighetti G, et al. Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2004 6/16;43(12, Supplement):S5-S12.
21. Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I, Celermajer D, Denton C, Ghofrani A, et al. Updated Clinical Classification of Pulmonary Hypertension. J Am Coll Cardiol 2013 12/24;62(25, Supplement):D34-D41.
22. Miliauskas S, Žemaitis M. Plautinės hipertenzijos etiopatogenezė ir klasifikacija. PIA Pulmonologija, imunologija ir alergologija 2012;Nr. 1 (10):21-22.
23. Tan W, Madhavan K, Hunter KS, Park D, Stenmark KR. Vascular stiffening in pulmonary hypertension: cause or consequence? (2013 Grover Conference series). Pulmonary Circulation 2014 12/01; 2016/01;4(4):560-580.
37 24. Wang Z, Chesler NC. Pulmonary vascular wall stiffness: An important contributor to the increased right ventricular afterload with pulmonary hypertension. Pulmonary Circulation 2011 April;1(2):212-223.
25. Hunter KS, Lammers SR, Shandas R. Pulmonary Vascular Stiffness: Measurement, Modeling, and Implications in Normal and Hypertensive Pulmonary Circulations. Comprehensive Physiology 2011 07;1(3):1413-1435.
26. Saouti N, Westerhof N, Postmus PE, Vonk-Noordegraaf A. The arterial load in pulmonary hypertension. European Respiratory Review 2010 09/01;19(117):197-203.
27. Westerhof N, Lankhaar J, Westerhof BE. The arterial Windkessel. Med Biol Eng Comput 2009;47(2):131-141.
28. Bane O, Shah SJ, Cuttica MJ, Collins JD, Selvaraj S, Chatterjee NR, et al. A non-invasive assessment of cardiopulmonary hemodynamics with MRI in pulmonary hypertension. Magn Reson Imaging 2015 12;33(10):1224-1235.
29. Ibrahim EH, White RD. Cardiovascular magnetic resonance for the assessment of pulmonary arterial hypertension: toward a comprehensive CMR exam. Magn Reson Imaging 2012 10;30(8):1047-1058.
30. Bradlow W, R Gibbs,J.Simon, Mohiaddin R. Cardiovascular magnetic resonance in pulmonary hypertension. J Cardiovasc Magn Reson 2012;14(1):6.
31. Swift AJ, Wild JM, Nagle SK, Roldán-Alzate A, François C,J., Fain S, et al. Quantitative MR imaging of pulmonary hypertension: A practical approach to the current state of the art. J Thorac Imaging 2014 03;29(2):68-79.
32. Tian L, Chesler NC. In vivo and in vitro measurements of pulmonary arterial stiffness: A brief review. Pulmonary Circulation 2012 Oct;2(4):505-517.
33. Chen X, Liu K, Wang Z, Zhu Y, Zhao Y, Kong H, et al. Computed tomography measurement of pulmonary artery for diagnosis of COPD and its comorbidity pulmonary hypertension. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2015 11/18;10:2525-2533.
34. Burman ED, Keegan J, Kilner PJ. Pulmonary artery diameters, cross sectional areas and area changes measured by cine cardiovascular magnetic resonance in healthy volunteers. J Cardiovasc Magn Reson 2016;18(1):1-10.
35. Truong QA, Massaro JM, Rogers IS, Mahabadi AA, Kriegel MF, Fox CS, et al. Reference Values for Normal Pulmonary Artery Dimensions by Noncontrast Cardiac Computed Tomography: The Framingham Heart Study. Circulation: Cardiovascular Imaging 2012 January 01;5(1):147-154.
38 36. García-Alvarez A, Fernández-Friera L, Mirelis JG, Sawit S, Nair A, Kallman J, et al. Non-invasive estimation of pulmonary vascular resistance with cardiac magnetic resonance. Eur Heart J 2011 10/01;32(19):2438-2445.
37. Sanz J, Kuschnir P, Rius T, Salguero R, Sulica R, Einstein AJ, et al. Pulmonary Arterial Hypertension: Noninvasive Detection with Phase-Contrast MR Imaging. Radiology 2007 04/01; 2016/05;243(1):70-79.
38. Helderman F, Mauritz G, Andringa KE, Vonk-Noordegraaf A, Marcus JT. Early onset of retrograde flow in the main pulmonary artery is a characteristic of pulmonary arterial hypertension. Journal of Magnetic Resonance Imaging 2011;33(6):1362-1368.
39. Moral S, Fernández-Friera L, Stevens G, Guzman G, García-Alvarez A, Nair A, et al. New index alpha improves detection of pulmonary hypertension in comparison with other cardiac magnetic resonance indices. Int J Cardiol 2016/05;161(1):25-30.
