LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
VETERINARIJOS FAKULTETAS
Ernest Kostenko
Ilizarovo aparato taikymo analizė smulkiųjų gyvūnų chirurgijoje
Ilizarov‘s apparatus method analysis in the small animal surgery
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: doc. dr. Algis Noreika
2 DARBAS ATLIKTAS STAMBIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „ILIZAROVO APARATO TAIKYMO ANALIZĖ SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ CHIRURGIJOJE “
1. Yra atliktas mano paties.
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
Ernest Kostenko
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
Ernest Kostenko
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
Algis Noreika
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
Arūnas Rutkauskas
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė)
(parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentas
(vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
3
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 5 SUTRUMPINIMAI ... 6 ĮVADAS ... 7 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 91.1 Judėjimo sistemos sudėtis ir struktūra ... 9
1.2 Kaulo biomechanika ... 10
1.3 Ortopedinis gyvūno tyrimas ... 10
1.3.1 Priekinės kojos ortopedinis tyrimas ... 11
1.3.2 Užpakalinės kojos ortopedinis tyrimas ... 12
1.4 Kaulo gijimo fiziologija ... 13
1.5 Kaulų lūžių klasifikavimas ... 15
1.6 G. A. Ilizarovo aparato sandara ... 17
1.6.1 Biomechanika ... 18
1.6.2 Panaudojimas veterinarinėje medicinoje ... 20
1.6.3 Metodo privalumai ... 21 1.6.4 Trūkumai ... 21 1.7 Vidinė fiksacija ... 22 1.7.1 Sraigtai ... 22 1.7.2 Plokštelės ... 23 1.7.3 Ortopedinė viela ... 24 1.7.4 Intramedulinė vinis ... 25
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA ... 27
2.1 Tyrimo schema ... 29
3. TYRIMO REZULTATAI ... 30
3.1 Šunų tyrimų rezultatai ... 30
3.2 Kačių tyrimų rezultatai ... 36
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 41
IŠVADOS ... 43
PADĖKA ... 44
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 45
4
SANTRAUKA
Ilizarovo aparato taikymo analizė smulkiųjų gyvūnų chirurgijoje Ernest Kostenko
Magistro baigiamasis darbas
Magistro baigiamąjį darbą sudaro 49 lapų, pateikti 22 paveikslai, 2 lentelės, panaudoti 58 literatūros šaltiniai, yra 1 priedas.
Atliktas retrospektyvinis atvejų analizės tyrimas X smulkiųjų gyvūnų klinikoje, kurioje taikoma G. A. Ilizarovo aparato išorinė skeleto fiksacijos technika diagnozavus kojos kaulo lūžį.
Atvejų analizei buvo sukurta anketa, o vėliau kompiuterinė duomenų bazė, kurios pagalba buvo kaupiami ir analizuojami tiriamieji atvejai. Darbui renkant medžiagą, jo eigoje traumuotiems gyvūnams atlikti įvairūs tyrimai: bendrasis klinikinis, ortopedinis, kraujo morfologinis ir biocheminis, rentgeninis tyrimai. Rinkta informacija apie gyvūno veislę, lytį, amžių, o rentgenogramos analizuotos tokiais aspektais: kūno pusės, kojos, lūžusio kaulo, lūžio zonos ir lūžio tipo. Vertinta šių veiksnių įtaka gijimo trukmei.
Analizuoti išorinės skeleto fiksacijos technika gydyti 25 smulkieji gyvūnai: 13 kačių ir 12 šunų. Nustatėme, jog visi traumuoti gyvūnai, kuriems buvo taikyta žiedinė išorinė skeleto fiksacija, pasveiko 100 proc. G. A. Ilizarovo ištobulinta kaulų lūžgalių fiksavimo technika naudota visose kojose diagnozavus įvairių kaulų skirtingose zonose skirtingo tipo lūžį.
Šunims išorinės skeleto fiksacijos technika buvo dažniausiai taikyta esant lūžiui užpakalinėje dešinėje kojoje, gydant blauzdikaulio lūžį – 33,3 proc. (n = 4), o katėms - užpakalinėje dešinėje kojoje šlaunikaulio lūžį – 38,4 proc. (n = 5). Šuns lūžusio kaulo gijimo vidutinė trukmė 99,09 paros, o katės 112,67 paros.
G. A. Ilizarovo išorinės skeleto fiksacijos technika yra paklausi smulkiųjų gyvūnų ortopedijoje, tačiau jos pritaikymas yra sudėtingas, ilgai trunkąs, nes vienu metu reikia derinti biomechanikos, anatomijos, fiziologijos, biologinės fizikos bei matematikos žinias.
5
SUMMARY
Ilizarov apparatus method analysis in the small animal surgery Ernest Kostenko
Master‘s Thesis
The Master‘s thesis consisted of: 49 pages, in which there are 22 pictures, 2 tables, there were used 58 literature sources and included 1 appendix.
A retrospective case-study study was carried out in the X small animal clinic which applies the G. A. Ilizarov‘s external skeletal fixation‘s technique when there was diagnosed a bone fracture in the limb.
For the case analysis there was created a survey, later computer database was created for saving and analysing clinical cases purposes. While collecting the information during the research for the traumatised animals there were a lot of examinations performed: general clinical, orthopedic, X-ray examinations, morphological and biochemical blood tests. There were collected information about: animal‘s breed, sex, age. Rentgenograms were analised for these aspects: a body side, a fractured limb bone, a fractured zone and a fractured type. There were also evaluated the influence for these factors and healing duration.
To analise external skeletal fixation technique there were treated 25 small animals: 13 cats and 12 dogs. We have determined that all animal‘s which were applied the circular external skeletal fixation healed 100%. The G. A. Ilizarov‘s perfected bone fragments fixation technique are used in all limbs when there were diagnosed variety of fractured bones zones and types.
For the dogs external skeletal fixation the most often applied during the right hindlimb, while treating tibia‘s fracture – 33.3% (n = 4), cats had the most often the right hindlimb’s femur’s fracture 38.4% (n = 5). Dogs average healing duration were 99.09 days and cats were 112.67.
The G. A. Ilizarov’s external skeletal’s fixation are inquired in small animal orthopedics, but in other hand the application is very complicated, it requires long healing duration because it requires the combination of biomechanics, anatomy, physiology, biological physics and mathematical knowledge.
6
SUTRUMPINIMAI
AO – vok. (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen) Vidinės osteosintezės tyrimų asociacija
DCP – (ang. Dynamic compresion plate) Dinaminė kompresinė plokštelė IL – Interleukinas
ISF – Išorinė skeleto fiksacija IŽF – Išorinė žiedinė fiksacija
LC-DCP – (ang. Locked Dynamic compresion plate) Užsirakinanti dinaminė kompresinė plokštelė
LCP – (ang. Locked plate) – Užsirakinanti plokštelė MKL – Mezenchiminės kamieninės ląstelės
N – Jėgos fizikinis dydis, Niutonas
TNF – (ang. Tumor Necrosis Factor) Naviko nekrozės faktorius
VEGF – (ang. Vascular endothelial growth factor) Kraujagyslių endotelio augimo faktorius VOTA – Vidinės osteosintezės tyrimų asociacija
7
ĮVADAS
Išorinė skeleto fiksacija (ISF) yra bendras terminas, vartojamas nurodyti metodams, kurie apjungia lūžių imobilizavimą, naudojant įvairias vielas, strypus arba varžtus, šias dalis kontroliuojant spaustukais ar specialiais rėmais. Istorijos šaltinių duomenimis pirmasis ISF panaudojimo aprašymas pasirodė 1840 metais, kuomet strypo smaigalys buvo pervertas per žmogaus blauzdikaulį, siekiant jį fiksuoti. 1850 metais chirurginėje praktikoje buvo panaudoti pirmieji mediniai varžtai. ISF Veterinarinėje medicinoje pradėta taikyti nuo 1934 metų, kai buvo panaudota pilna strypinė transfiksinė skeleto fiksacija (1).
Profesorius Gavrilas Abraomavičius Ilizarovas pradėjo tobulinti savo idėjas, susijusias su ISF, jau praeito amžiaus viduryje, kai jis dirbo gydytoju vakarų Sibire, Kurgano regione, Rusijoje. Dažniausiai jam tekdavo gydyti po II pasaulinio karo grįžusius kariškius. Pirmasis sėkmingas pacientas, kurį išgydė G. A. Ilizarovas, buvo 1954 metais gamyklos darbuotojas, kuriam buvo nustatytas blauzdikaulio lūžis (2).
Maždaug 1970–1980 metais žinia apie unikalią fiksaciją ir atliktus klinikinius tyrimus pasiekė visą pasaulį. Dabar šio talentingo gydytojo eksperimentiniai duomenys bei išvados yra apibendrinti ir pateikti paties autoriaus parašytoje knygoje. Šia knyga pirmiausia naudojasi chirurgai, kurie pradeda taikyti praktikoje kaulų ilginimo ir rekonstrukcijos technikas (3).
G. A. Ilizarovas pavadino šį metodą „per-kauline kompresine distrakcine osteosinteze“ ir suformulavo bendruosius principus (3). Vakarų Europoje veterinarijos chirurgams taip pat didelę įtaką darė ir žmonių ortopedai, ypač tokiose šalyse kaip Italija bei Prancūzija (4).
Pirmasis Europoje G. A. Ilizarovo metodą veterinarinėje ortopedijoje pradėjo taikyti Dr. Antonio Ferretti Italijoje 1984 metais. Netrukus jo atsiliepimai ir ataskaitos apie metodiką buvo publikuotos mokslinėje literatūroje. Kiti Europos veterinarijos chirurgai taip pat pradėjo praktikuoti šį metodą (4). G. A. Ilizarovo metodas yra daugelio talentingų mokslininkų, chirurgų ir inžinierių kūrinys (3). Jau 1984 metais Dr. Ferretti pradėjo naudoti G. A Ilizarovo sistemos pediatrinę versiją smulkiesiems gyvūnams. Vėliau jis patobulino žiedus, kurie buvo gaminami iš aliuminio lydinio ir tapo žymiai lengvesni. Praėjus šiek tiek laiko atsirado įvairių šios technikos modifikacijų, tačiau principas vis tiek išliko toks pat (4). Šio metodo dėka galima ilginti ilguosius ir netaisyklingai suaugusius kaulus, taip pat esant retoms ortopedinėms būklėms, taikoma sąnario artrodezei ir visais kitais atvejais, kuomet vidinė fiksacija neduotų tinkamų rezultatų (3).
Tačiau, kad ir koks geras Ilizarovo metodas būtų, kaip ir visais kitais chirurginės intervencijos atvejais, jį naudojant, galimos įvairios komplikacijos. Taikant šį metodą gali būti pažeista nervų ir
8 kraujagyslių sistema. Ankstyvos komplikacijos dažniausiai pasireiškia tokiais požymiais: skausmas, kraujavimas, hematomų formavimas ir eksudato išsiskyrimas ir kaupimasis. Pasitaiko ir sunkesnio pobūdžio komplikacijų: venų trombozė, plaučių embolija, nervų ištempimas ir trūkimas, taip pat dažna infekcijos tikimybė (2).
Darbo tikslas: Įvertinti G. A. Ilizarovo aparato taikymo atvejus smulkiųjų gyvūnų ortopedijoje. Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti G. A. Ilizarovo aparato biomechaniką ir nustatyti šio metodo poreikį smulkiųjų gyvūnų ortopedijoje.
2. Apibendrinti smulkiųjų gyvūnų klinikoje X klinikinius atvejus taikant G. A. Ilizarovo aparato metodą.
3. Įvertinti ryšį tarp lūžusio kaulo, lūžio zonos, lūžio tipo ir fiksacijos trukmės katėms ir šunims taikant G. A. Ilizarovo išorinę skeleto fiksacijos techniką.
9
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Judėjimo sistemos sudėtis ir struktūra
Osteologija - tai mokslas apie kaulus. Pagrindinį viso kūno karkasą sudaro griaučiai (5). Sudarydami atramą kūnui, kaulai apsaugo krūtinės ląstoje ir pilvo ertmėje esančius organus, taip pat galvos ir nugaros smegenis nuo pažeidimų. Kaulinis audinys laikomas hematopoetiniu audiniu (6). Judėjimo aparato atraminę sistemą sudaro kaulai, kremzlės, raiščiai ir jungiamasis audinys. Šios struktūros viską laiko tarpusavyje, sudarydamos vientisą sistemą. Žmogaus skeletą sudaro 206 pagrindiniai kaulai, o gyvūnų skeletą sudaro skirtingas kaulų skaičius. Kaulai yra skirstomi į 5 kategorijas: ilguosius, trumpuosius, plokščiuosius, netaisyklingus ir sezamiškuosius kauliukus (5).
Vystantis vaisiui, mezoderma keičiasi ir virsta kremzliniu audiniu (pirminiu skeletu), kuris apsprendžia vaisiaus formą. Kremzlinės ląstelės mitoziškai dalijasi, keičiasi iki skeleto sukaulėjimo laikotarpio. Kaulo kaulėjimas prasideda nuo jo vidurio ir taip palaipsniui plečiasi į periferiją. Šis procesas prasideda maždaug nuo vaisiaus vystymosi vidurio ir tęsiasi iki gyvūno gimimo, taip pat ir gyvūnui gimus kaulinis audinys nuolat keičiasi, kai kurie kaulai nesusiformuoja iki to laiko, kai gyvūnas pasiekia suaugusio individo amžių. Tai galima pastebėti kuomet atliekama rentgenograma ir matomi nesukaulėję kaulai. Todėl labai svarbu nesumaišyti patologijos su gyvūno kaulų normalia būsena (6).
1 pav. Augančio kaulo anatomija (7) (Periosteumas – antkaulis, endosteumas – vidinis
10 Kaulo galai vadinami epifizėmis, o ilgoji kaulo dalis vadinama diafize, augančių gyvūnų atsiskyrusi kremzlinė matrica yra vadinama epifizės plokštele. Tarpas tarp epifizės ir diafizės vadinamas metafize. Iš išorės kaulas yra padengtas ląstelėmis, kurios suformuoja antkaulį, o vidinis kaulo sluoksnis – ląstelėmis, kurios suformuoja vidinį antkaulį (7). Kaulą formuojančios ląstelės vadinamos osteoblastocitais. Šios ląstelės gali sintetinti ekstraląstelinius kolageninius ir ne kolageninius baltymus bei proteoglikanus, kurie sudaro kaulo matricą. Šios ląstelės ant kaulo paviršiaus tampa kitomis ląstelėmis – osteocitais. Kaulo modeliavimo elementai yra osteoklastocitai, kurių veikimas dar nėra iki galo išaiškintas (8).
1.2 Kaulo biomechanika
Judėjimas yra visų gyvų organizmų gyvybinės veiklos pagrindas. Biomechanika – tai mokslas, apimantis gyvūnų bei žmonių organų mechanines savybes ir aktyvius judesius, juos grindžiant mechanikos dėsniais (9). Kaulas - dinamiška sistema, kuri nuolat atsinaujina ir yra pertvarkoma savęs paties (10). Pačios svarbiausios kaulų mechaninės savybės: atsparumas ir standumas. Didžiausias ilgųjų kaulų atsparumas ir standumas pastebimas kaulą veikiant išilginėmis kryptimis (9). Standumą veikia tokie anatominiai faktoriai kaip dydis, forma ir struktūra, taip pat įtaką daro ir fiziologiniai veiksniai, pavyzdžiui, kaulo kokybė bei kaulinės medžiagos tankumas. Viena svarbiausių kaulo funkcijų yra susidoroti su jį veikiančiomis apkrovos jėgomis. Kai šios jėgos viršija kaulo standumą - įvyksta lūžis. Kita svarbi kaulų funkcija - kraujo gamyba (10).
Kaulai gali būti tempiami, gniuždomi, lenkiami, kerpami, sukami ir mišriai veikiami, todėl, kad organizme veikia visos šios apkrovos rūšys (9). Išskiriamos 3 pagrindinės jėgos, kurios veikia kaulus dažniausiai: tempimas, spaudimas ir šlyties jėga. Tempiant ir suspaudžiant jėgos įprastai ilgina arba trumpina deformuojamą kūną, o veikiant šlyties jėgai sudaromos tinkamos sąlygos slydimui, nuo vienos dalies prie kitos. Jėgos santykis priklauso nuo atsakomosios deformacijos veikiant kūną (11). Kad būtų išvengta kaulo lūžio, jis turi išlaikyti deformaciją, kai jį veikia apkrovos jėgos. Kaulinis audinys turi būti pakankamai lankstus ir tvirtas, kad galėtų absorbuoti ir paskirstyti jėgą krūvio metu (12). Jei kaulas elastingas, šis procesas yra apibūdinamas kaip grįžtamas deformacijos procesas (11).
1.3 Ortopedinis gyvūno tyrimas
Pilnas ortopedinis gyvūno tyrimas įprastai atliekamas per 5–10 minučių ir pradedamas tik tada, kai atliktas pilnas klinikinis tyrimas, nes šio tyrimo metu gali būti randamos kitos detalės, leidžiančios įtarti ortopedinę ligą (13, 14). Ortopedinis tyrimas yra diagnostikos dalis, kurios metu siekiama nustatyti dėl ko šuo šlubuoja arba netoleruoja fizinio krūvio (13). Svarbiausia tyrimo dalis yra palpacija, jos metu užčiuopiamas patinimas ar pakilusi vietinė kūno temperatūra, įvertinamas kiekvienas sąnarys, jis turi būti lenkiamas, tiesiamas, įvertintas kojų pritraukimas ir atitraukimas.
11 Vertinamos priekinės ir užpakalinės kojos. Raumens pilvelis ir ilgieji kaulai turi būti palpuojami siekiant įvertinti ir lokalizuoti skausmą bei patinimą (14).
1.3.1 Priekinės kojos ortopedinis tyrimas
Tyrimo pradžioje įvertinama šuns elgsena, būtinai atkreipiamas dėmesys į šuns sėdėjimo, stovėjimo ir gulėjimo pozicijas, bei kaip gyvūnas juda keisdamas kojas (15). Šlubavimas gali būti nustatytas pastebėjus, kad gyvūnas pakelia galvą primindamas skaudamą priekinę koją. Jeigu šlubuojama dvejomis priekinėmis kojomis, gyvūnas ne visada gali kilstelėti galvą. Abejais atvejais šuo stengsis perkelti svorio centrą ant nepažeistos kojos. Esant bilateraliniam sutrikimui gali būti pastebimas kojų vilkimas. Nustačius koją, kuria šlubuoja, ji turi būti apžiūrima, po to palpuojama. Priekinė koja dalijama į atskiras anatomines dalis: pirštus, plaštakos, dilbio kaulus, petikaulį, mentę ir juos jungiančius sąnarius (16). Pradėti palpuoti reikia nuo pagalvėlių, - tai gali padėti aptikti jautrias vietas (17).
Po palpacijos apžiūrimas kiekvienas pirštas ir nagas atskirai, įvertinama kiekviena pėdos pagalvėlė norint įsitikinti ar nėra įvairių svetimkūnių, įplėšimų, navikų, pirštakaulių lūžių, atliekamas sulenkimas ir ištiesimas tokiais būdais stebima gyvūno reakcija. Egzaminuotojas turi išpalpuoti ir sveiką koją.
Atliekant plaštakos apžiūrą labai svarbu patikrinti riešo sąnarį, ar jis nepaveiktas degeneracinių pakitimų, pūlingo artrito, išnirimo, lūžio, plaštakos nusilpimo sindromo jauniems šunims. Palpuojant atliekamas tiesimas, lenkimas pritraukimas ir atitraukimas. Pritraukimas ir atitraukimas gali būti nuo 5–10°. Sąnarį lenkiant jo palmarinis paviršius turi beveik siekti lenkiamąjį dilbio kaulų paviršių (15). Sveika plaštaka lenkiant juda maždaug 30°, o tiesiant 200° kampu (15). Esant lūžusiems plaštakos kaulams dažnai pastebima sąnario efuzija (17).
Šlubavimas pastebimas pažeidus dilbio kaulus, šunims dažnai pasitaiko tokie sutrikimai kaip hipertrofinė osteodistrofija, eozinofilinis panosteitas, lūžiai, navikiniai procesai ir hipertrofinė osteopatija. Abu kaulai palpuojami itin giliai, įvertinamas alkūnkaulio ir stipinkaulio išsivystymas (16). Atsargiai palpuojami visi tiesiamieji plaštakos ir pirštų raumenys, norint įvertinti patinimus, diskomfortą, nenormalią ar kitokią nebūdingą struktūrą (15).
Alkūnės sąnarys yra labai lankstus, jis optimizuoja tiesimą ir lenkimą, tačiau turi ribotą pritraukimą ir atitraukimą. Dažniausiai pastebimi degeneraciniai pakitimai, osteochondritas, osteofitai, daugybiniai lūžiai, įgimti ir įgyti išnirimai, neoplazijos (16). Alkūnės judėjimas yra maždaug 40° lenkiant (kai dilbio kaulai liečiasi su petikauliu) ir 170° sąnarį tiesiant (15). Alkūnės tyrimas susideda iš šio sąnario lenkimo ir tiesimo, juntant krepitaciją ir stebint skausmo atsaką. Hiperekstenzija atliekama šuniui sukeliant kiek galima mažiau diskomforto. Laikant distalinę
12 petikaulio dalį dilbio kaulai pritraukiami ir atitraukiami, norint pastebėti ar gyvūnui skauda, ir įvertinti šoninių raiščių būklę. Alkūnės sąnarys palpuojamas juntant abu distalinius petikaulio antkrumplius tuo pačiu metu rodomaisiais pirštais apčiuopiama efuzija (15, 17).
Priekinėje kojoje labai dažnai aptinkama osteosarkoma, ji įprastai pastebima proksimalinėje petikaulio ir distalinėse alkūnkaulio ir stipinkaulio dalyse, todėl, siekiant diagnozuoti šią patologiją naudojama gili palpacija petikaulio srityje (16). Palpuojant vertinamas skausmas, patinimas, diskomfortas, nebūdinga struktūra, taip pat dvigalvio ir trigalvio peties grupės raumenys (15).
Peties sąnariai palpuojami vienu metu, taip įvertinama raumenų atrofija. Svarbiausia patikrinti antketerinius ir poketerinius raumenis. Šiuo tikslu atliekamas tempimas, kurio metu letena viena ranka tempiama į priekį ir atitraukiama atgal per petį su kita ranka koja palpuojama (17). Įprastas judėjimo diapazonas yra 60° lenkiant ir 160° tiesiant. Šuo turi toleruoti visą diapazoną ir nerodyti skausmo požymių (15). Naudojant giluminę palpaciją, įvertinamas dvigalvis peties sąnario raumuo ir jo sausgyslė, kai peties sąnarys sulenkiamas, o alkūnės sąnarys ištiesiamas, stebima gyvūno reakcija į skausmą. Sąnarys turi būti ištempiamas ir sulenkiamas, pritraukiamas ir atitraukimas (16).
1.3.2 Užpakalinės kojos ortopedinis tyrimas
Šuo dažniausiai šlubuoja užpakaline koja, kai jis kenčia nuo klubo displazijos arba kelio sąnario kranialinio kryžminio raiščio trūkimo. Kaip ir priekinė, taip ir užpakalinė koja gali būti dalijama į anatomines struktūras (pirštus, pėdos kaulus, blauzdikaulį su šeivikauliu, kelio sąnarį, šlaunikaulį, klubą ir dubenį) (13). Užpakalinė koja egzaminuojama esant už gyvūno nugaros, jam stovint. Apžiūra pradedama tikrinant sveikąją koją, tik ją įvertinus, tikrinama pažeistoji (18).
Kojos pirštai tiriami atidžiai, metodiškai ir sistemingai. Pirštų diapazonas lenkiant ir tiesiant yra labai platus (18). Dažniausios šlubavimo priežastys: sulūžęs nagas, pagalvėlių navikai, pirštakaulių lūžiai, įstrigę svetimkūniai, plėštinės žaizdos (13).
Užpakalinė koja pradedama tikrinti nuo čiurnos sąnario, kuris yra ašinis sąnarys. Jo judėjimo diapazonas labai didelis, turi judėti 40° lenkimo ir 165° tiesimo kampu. Kampas ne visada būna vienodas, pavyzdžiui, vokiečių aviganių veislės šunims judėjimo diapazonas gali būti mažesnis. Tyrimo metu neturi būti juntamo laisvumo, nei į medialinę, nei į lateralinę puses, taip pat juntamo patinimo arba efuzijos (18).
Toliau išpalpuojamas kranialinis blauzdos raumuo iki blauzdikaulio šiurkštumos. Dvilypis blauzdos raumuo turi du pilvelius, jis palpuojamas distaliai, raumens dydis kinta ir pereina į Achilo sausgyslę. Kelio girnelė turi būti paslanki šlaunikaulio skridinio griovelyje koją ir tiesiant, ir sulenkiant. Taip pat tikrinamas kelio sąnario kraniokaudalinis stabilumas. Dažniausiai jis tiriamas dėl
13 kelio sąnario kranialinio kryžminio raiščio, nes kaudalinio kryžminio raiščio nestabilumas yra labai retas. Raištį patikrinti naudojamas kranialinis „stalčiaus“ testas, šis testas gali būti atliekamas sąmoningam gyvūnui, tačiau rekomenduojama jį atlikti gyvūną sedavus (14, 18).
Dažniausiai pasitaikantys šlaunikaulio sutrikimai šunims yra: panosteitas, hipertrofinė osteodistrofija, lūžiai, navikai, hipertrofinė osteopatija. Tyrimo metu svarbu giliai išpalpuoti šlaunikaulį ir taip patikrinti, ar nėra skausmo, uždegimo ir patinimo (13). Įvertinamos raumenų grupės, atrofuoti raumenys gali būti lėtinių sutrikimų požymis, dažniausiai būna atrofuoti keturgalvio ir užpakaliniai dubens raumenys (18).
Dubuo dažniausiai pažeidžiamas esant lūžiams, išnirimams, navikiniams procesams (13). Dubuo palpuojamas simetriškai, šuo neturi jausti skausmo palpacijos metu. Svarbiausia išpalpuoti sėdynkaulio gumburus, didįjį gumburą ir priekinius, nugarinius klubinius dyglius. Privalu įvertinti ar nėra patinimo, diskomforto bei kitų struktūros pakitimų, nes šios trys struktūros sudaro savotišką trikampį (18).
Klubo sąnarys yra sudarytas iš šlaunikaulio galvutės ir klubaduobės, į kurią galvutė įsistato. Tokios sąnario sandaros dėka jis gali būti tiesiamas, lenkiamas į vidų ir į išorę, pritraukiamas bei atitraukiamas. Klubas gali būti sulenkiamas maždaug 50°, o ištiesiamas 160° kampu (18). Skausmą dažniausiai sukelia klubo displazija, išnirimai, šlaunikaulio galvutės nekrozė, lūžiai. Tiesiant ir sulenkiant tikrinama ar nėra juntamo skausmo ar krepitacijos. Ypač jauni šunys tikrinami dėl galimos klubo displazijos. Gyvūną sedavus atliekamas „Ortolani“ testas. Testo rezultatas teigiamas, jeigu girdimas kliksėjimas (13). Atliekant klubo tiesimą ir juntant skausmą gauti rezultatai turi būti kruopščiai interpretuojami. Klaidingai teigiami rezultatai gali rodyti liumbosakrinės stuburo dalies patologiją, nes sulenkus klubą ten sukeliamas didesnis spaudimas (14, 18).
1.4 Kaulo gijimo fiziologija
Per paskutinius du dešimtmečius supratimas apie kaulų gijimą sparčiai vystėsi. Kaulinis audinys vienas iš nedaugelio audinių, kurie gyja neformuodami skaidulinio jungiamojo audinio rando. Patyrus traumą iš karto formuojasi hematoma, kurią sudaro periferinio kraujo ir kaulų čiulpų ląstelės. Sužalojimas sukelia uždegiminį atsaką. Ūmus uždegimas gali trukti nuo 24 valandų iki 7 dienų (19).
Iš karto prasideda staigus ląstelių dalijimasis. Pirmiausiai, dalijimasis pastebimas antkaulyje ir aplinkiniuose audiniuose ir tęsiasi aplink jį nuo pažeidimo pradžios iki pabaigos. Šio etapo metu pastebimi kaulų lūžgaliai, kurie nedalyvauja ląstelių proliferacijoje, tai įrodo esančios tuščios osteocitų lakūnos (20). Uždegiminis atsakas susijęs su naviko nekrozės faktoriaus (TNFα) sekrecija, interleukinais (IL-1), (IL-6), (IL-11) ir (IL-18). Šie faktoriai „prisikviečia“ uždegimines ląsteles ir
14 skatina angiogenezę. Gijimo laikotarpiu pikas TNFα pastebimas per 24 valandas, o pradinis jo kiekis, koks buvo uždegimo pradžioje, nusistovi po 72 valandų. Dėl šio faktoriaus susidarantys makrofagai ir kitos uždegiminės ląstelės sukelia antrinius uždegimo signalus. Patys svarbiausi faktoriai gijimo procese yra IL-1 ir IL–6. IL–1 gamina makrofagus bei skatina IL–6 susidarymą, o pastarasis – gamina osteoblastus, fibroblastus ir pirminį kremzlinį rumbą (19, 21). Jungiamasis audinys pakeičia anksčiau buvusį krešulį, vėliau kremzlinis rumbas virsta kauliniu rumbu (20).
Netiesioginis lūžio gijimas apima intramembraninį ir endochondrinį kaulėjimą. Kremzlinis kaliusas laikui bėgant pradeda mineralizuotis, rezorbuotis ir pasikeičia į kaulinį kaliusą. Endochondrinis kaulėjimas prasideda tarp esamų lūžgalių. Šios gijimo vietos dažniausiai yra mažiau mechaniškai stabilios, jos suformuoja minkštąjį kaliusą, kuris vėliau lūžiui suteikia stabilumo (21). Su laboratoriniais gyvūnais atlikto tyrimo duomenimis, minkštojo kaliuso formavimosi pikas pasiekiamas maždaug po 7–9 dienų nuo gijimo pradžios (22). Tuo pat metu po antkauliu vyksta intramembraninis kaulėjimo atsakas, šalia proksimalinės ir distalinės lūžio vietos taip suformuojamas kietas kaliusas, kuris suteikia kaului dar didesnį tvirtumą (23). Visų šių kaliusų gamybai įtakos turi iš aplinkinių minkštųjų audinių, tokių kaip žievė, antkaulis ir kaulų čiulpai, „atkeliavusios“ MKL. Kai jos patenka į lūžio vietą, pradeda gamintis kolageno-I ir kolageno-II peptidinės signalinės molekulės (19).
Tam, kad kaulas pradėtų regeneruoti, specifinės mezenchiminės kamieninės ląsteles (MKL) turi proliferuoti ir diferencijuotis į osteogenines ląsteles. Kaip šios ląstelės susiformuoja pilnai dar nėra išaiškinta. Yra teorija, teigianti, jog MKL susidaro iš besidalijančių aplinkui esančių ląstelių, o kitoje teorijoje teigiama, kad jos gaminasi kaulų čiulpuose (25, 26). MKL diferencijuojasi į fibroblastus, chondroblastus arba osteoblastus, tai priklauso nuo jų atsiradimo vietos. Esant idealioms kompresinėms ir adekvačioms deguonies potencialo sąlygoms, ląstelės virsta į osteoblastus, tokiu būdu greičiau susidaro kaulinis rumbas. Esant nepalankioms sąlygoms, osteoblastai negali išgyventi ir MKL virsta chondroblastais, kurie formuoja hialininę kremzlę, vėliau mineralizuojasi į kaulą tik endochondrinio kaulėjimo metu. Fibroblastai susidaro kai audiniai yra įtempiami, taip šios ląstelės sudaro skaidulinį audinį, kuris sutrikdo kaulo gijimą (24).
Kaulo gijimui yra būtina kraujo apykaita ir revaskuliarizacija. Endochondrinio kaulėjimo metu tai sukelia ne tik kraujagyslių pasiskirstymą, bet taip pat ir chondrocitų apoptozę, - kremzlės sunykimą. Pastebėta, jog osteoblastai ir hipertrofuoti chondrocitai išskiria didelį kiekį kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus (VEGF) kiekį, kai tuo tarpu nekraujagyslinis kremzlinis matriksas virsta kauliniu audiniu. Išsiskyręs VEGF sukelia neoangiogenezę, įvyksta revaskuliarizacija lūžio vietoje (19).
15 Kitas gijimo etapas prasideda tada, kai kremzlinis kaliusas rezorbuojamas ir virsta kietu kauliniu rumbu. Chondrocitai tampa hipertrofuotais ir ekstraląstelinis matriksas tampa kalcinuotu. Rezorbciją inicijuoja TNFα, o kiti uždegiminiai faktoriai sutelkia kaulines ląsteles ir osteoklastus tam, kad suformuotų sukibusį kaulą (19). Chondrocitų mitochondrijos kaupia kalcio granules. Vietinės hipoksijos metu ir anaerobiniam metabolizmui, sukauptas kalcis, kalcio fosfato pavidalu išleidžiamas į ekstraląstelinį matriksą ir tampa mikrokristalų formavimosi centrais (25). Kietojo kaulinio kaliuso formavimosi pikas pasiekiamas maždaug per 14 dienų (19).
Kaulinis kaliusas - tvirtas audinys, tačiau tai dar nėra pilnai atsistatęs kaulas. Tam, kad būtų atstatytos pirminės kaulinės savybės, vykdoma antrinė rezorbcinė fazė. Šios fazės metu kietasis kaliusas remodeliuojamas į vientisą kaulo struktūrą su meduline ertme (19). Osteoklastocitų rezorbcija ir osteoblastocitų nusėdimas yra subalansuotas procesas, kurį pagrindžia Volfo dėsnis (25). Gyvūnų, kaip ir žmonių organizmuose remodeliavimas prasideda nuo kaulų lūžio anksčiausiai po 3– 4 savaičių ir gali trukti metų metus, kuo jaunesnis gyvūnas, tuo remodeliavimas vyksta greičiau (19).
1.5 Kaulų lūžių klasifikavimas
Lūžis – tai kaulinio audinio vientisumo suardymas (24). Daktaras Maurice‘as E. Muller‘is buvo vienas pirmųjų 1958 m. subūręs chirurgų ir ortopedų traumatologų komandą, siekusią sukurti visiems suprantamą kodavimo sistemą. Ši medikų grupė pavadinta AO vok. (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen) lietuviškai: Vidinės osteosintezės tyrimų asociacija (VOTA) (26). Veterinarinėje medicinoje naudojama AO Vet klasifikacija, kuri yra panaši į žmonių medicinoje naudojama AO klasifikaciją, pagal kurią ilgieji kaulai turi jiems priskirtus numerius:
Petikaulis = 1. Dilbio kaulai = 2. Šlaunikaulis = 3.
Blauzdikaulis ir šeivikaulis = 4.
Lūžio vieta taip pat apibrėžta specifiniu numeriu: Proksimalinis galas = 1.
Kaulo velenas = 2. Distalinis galas = 3.
16 A = paprastas.
B = pleišto sunkumo. C = sudėtingas.
Kiekvienas iš jų yra įvertinimas laipsniu nuo 1 iki 3, priklausomai nuo skeveldrų kiekio (27). Klasifikacija labai svarbi ir būtina, norint saugoti ir perteikti kolegoms medicininius duomenis, taip pat nustatant prognozę bei parenkant tinkamus gydymo būdus (28).
Klasifikuoti kaulų lūžį galima pagal tokius kriterijus: anatominę lūžio lokalizaciją, žaizdą, kaulo pažeidimo lygį, lūžio linijos kryptį, kaulų fragmentų santykį, poslinkį ir stabilumą (24).
Anatominės lūžių lokalizacijos vietos lūžiai gali būti skirstomi į proksimalinius, distalinius ir diafizinius. Proksimaliniai ir distaliniai lūžiai skirstomi į: sąnarinius, epifizinius, augimo zonos ir metafizinius. Augimo zonos lūžiai gali būti šešių skirtingų tipų, o diafiziniai lūžiai klasifikuojami pagal skeveldrų skaičių arba pagal lūžio liniją (24, 27).
Pagal odos pažeidimo laipsnį, kaulų lūžiai skirstomi į uždarus ir atvirus. Uždaras lūžis – tai toks lūžis, kurio metu viršutiniai odos sluoksniai lieka nepažeisti. Gali būti pastebimos sumušimo žymės (27). Esant atviram lūžiui pastebimas ryšys tarp lūžio ir odoje atsiradusios žaizdos. Šis tipas gali būti skirstomas į smulkesnius potipius, kurie priklauso nuo pažeidimo lygmens (24).
Kaulo pažeidimo lygiai gali būti įvairūs. Pilnas lūžis - tai toks lūžis, kai kaulas yra visiškai pažeidžiamas ir dažniausiai matomos atskiros skeveldros (24). Nepilnas lūžis atsiranda tada, kai kaulas lūžta nepilnai t.y. nėra pažeidžiamas antkaulis (29).
Pagal lūžio linijos kryptį jie yra skirstomi į keletą tipų. Įstrižinis lūžis – tai toks lūžis, kurio pažeidimo linija yra tiesiais kampais, lyginant su kaulo ilgiu. Skersinis lūžis pastebimas kai yra suformuojamas lūžio kampas. Spiralinio lūžio atveju lūžio linija išsikreipia ir išsidėsto aplink kaulo diafizę. Multifragmentiniu lūžis vadinamas, kai pastebimi keli kaulų fragmentai, kurie jau yra negyvo audinio liekanos. Sudėtiniu lūžis vadinamas, kai kaulas sutrupinamas į daugiau negu tris fragmentus (27, 30, 31).
17 2 pav. Lūžių klasifikavimas pagal lūžio linijos kryptį (30).
Kitas kaulų lūžių klasifikavimo būdas yra jų skirstymas pagal fragmentų santykinį poslinkį. Avulsiniu lūžiu vadinamas toks lūžio tipas, kai kaulo skeveldra atitraukiama į šoną, ją supančio raumens sausgyslėmis arba raiščiu. Įkaltas lūžis, tai toks lūžis, kurio metu, lūžusio kaulo galai įeina vienas į kitą (27, 30). Kompresinis lūžis yra tipiškas stuburo slankstelių lūžis, kai kompresinė jėga sukelia slankstelio sutrumpėjimą. Įdubusio lūžio atveju pastebimas kaukolės kaulų lūžis, jie tarytum įspaudžiami į vidų, todėl gali būti spaudžiamos galvos smegenys (27, 31).
1.6 G. A. Ilizarovo aparato sandara
G. A. Ilizarovo aparatą sudaro žiediniai elementai, kurie padengia visą koją ir yra tarpusavyje sujungti fiksuojamaisiais strypais, o šie vienas su kitu sujungiami paraleliai išdėstytais sraigtais (24). Profesoriaus G. A. Ilizarovo distrakcinės osteogenezės principai leidžia formuotis naujam kauliniam audiniui tarp dviejų kaulinių paviršių, kurie yra palaipsniui veikiami tam tikrų mechaninių jėgų. Viena iš šių jėgų - tempimas, kuris skatina neovaskuliarizaciją, o jos pagalba stimuliuojamas kaulo formavimasis. Atradus šį metodą įvyko didelis perversmas ortopedijoje (31).
Pilni žiedai G. A. Ilizarovo aparate yra naudojami daug rečiau negu pusžiedžiai, kurie sujungiami tarpusavyje taip, kad suformuotų pilną žiedą. Pusžiedžiai yra vienas pagrindinių elementų G. A. Ilizarovo aparate, vidinis jų diametras gali būti nuo 80 iki 240 mm, skylutės nuo 4 iki 8 mm skersmens, strypai, kurie kerta žiedus būna 8 mm storio (32). Žiedų yra 11 skirtingų dydžių variantų. Pusžiedžiai tarpusavyje gali būti sujungiami gembių pagalba (33). Pusžiedžiai tarpusavyje sujungiami gembių pagalba (33). Šiais laikais žiedai gaminami iš titano arba anglies pluošto, tam, kad būtų aiškiau matomi darant rentgenogramas (32). Jų mechaninis atsparumas gali siekti daugiau nei 90 kg/mm² (31).
18 Kitas, ne ką svarbesnis, G. A. Ilizarovo aparato elementas yra strypai, jungiantys žiedus tarpusavyje. Jie būna nuo 60 iki 400 mm ilgio, pasižymi kompresinėmis ir atitempiamosiomis savybėmis. Naudojant tris strypus, kampas tarp jų turi sudaryti 120° jeigu naudojami 4 strypai, sudaromas 90° kampas. Norint prailginti kaulus dažnai naudojami teleskopiniai strypai, jie būna 130, 170 bei 210 mm ilgio (32). Srieginiai strypai pritaikyti tam, kad sudarytų G. A. Ilizarovo aparato rėmą ir prie jų galėtų būti montuojamos kitos, aparatą sudarančios, detalės (33).
Fiksuojant vielas prie žiedų, naudojami specialūs varžtai su veržlėmis, dažniausiai 6 mm pločio ir 10, 16 arba 30 mm ilgio (32). Dabar naudojami, vielas fiksuojantys, varžtai su specialia anga juose, pritaikyta tinkamai tvirtinti ir įtempti vielas prie pagrindinių konstrukcijos rėmų (35).
Poveržlės koreguoja fiksacinius paviršius. Jos būna lygiais kraštais, ovalios, kūginės, įpjautos ir žvaigždės formų. Įpjautos formos poveržlės naudojamos fiksuoti vielas. Kūginės - užtikrina kampą tarp rėmų ir strypų, jos gali toleruoti 7,5° kampą. Ovalios poveržlės sudaro galimybę naudoti dvi angas tuo pačiu metu (34, 35).
Vielos yra elementai, jungiantys išorinę fiksacijos priemonę su kaulu (35). Kiršnerio vielos naudojamos kaulą perveriančiomis fiksacijoms. Vielų storis gali svyruoti nuo 0,5 iki 2 mm. Mažesnio skersmens vielos naudojamos trumpesniems kaulams (32). Dažniausiai naudojamos 1,5 ir 1,8 mm vielos. Jų ilgis gali siekti nuo 250 iki 400 mm. Dabar vielos padengiamos specialiu junginiu, kuris skatina kaulinio audinio formavimąsi (33). Kiršnerio vielos gali būti dviejų tipų: troakaro ir durtuvo pavidalų. Troakaro formos viela yra saugesnė perveriant kaulo metafizę, o durtuvo formos viela leidžia išvengti kortikalinės kaulo trinties ir osteonekrozės. Taip pat praktikoje dažnai naudojamos kiršnerio vielos su stabdikliais, šio tipo vielos pritaikytos traukti arba fiksuoti kaulinius fragmentus bei užtikrina kompresiją (32).
Be visų svarbiausių detalių, didelę reikšmę turi veržliarakčiai, replės ir specialūs pagrindinių bei repozicinių fiksuojamųjų vielų įtempimo įrankiai (33). Vielų įtempimo įrankiai būna skirtingų tipų. Naujoviški įtempėjai leidžia išmatuoti įtempimo jėgą (32).
1.6.1 Biomechanika
Perkaulinės osteosintezės techniką sudaro tam tikra biomechaninių veiksnių visuma. Išorinės fiksacijos biomechanika apima tris, tarpusavyje susijusias, dalis:
1) Santykį tarp perkaulinių elementų (pusžiedžių, vielos) ir aplinkinių audinių; 2) Kaulinio fragmento pozicijos kontrolę;
19 Žinant šiuos biomechaninius veiksnius galima realizuoti galimybes, kurios sudaro tinkamą aplinką biologinėms sistemoms regeneruoti. Pagrindiniais faktoriais laikomos kompresinės (suspaudimo) ir distrakcinės (tempimo) jėgos, kurios susidaro tarp kaulo skeveldrų, naudojant žiedinės fiksacijos metodą. Distrakcinės ir kompresinės jėgos leidžia išmatuoti bei kontroliuoti ašines jėgas konstrukcijos uždėjimo atveju. Kiti jėgos veiksniai, veikiantys kaulinį audinį yra kojos distalinės dalies svoris, apkrovos, kurios veikia kaulą, raumenų jėgos, kurios bando atitraukti kaulo nuolaužas (35).
Siekiant atstatyti kaulo pradinę būseną, būtina mokėti taisyklingai atstatyti skeveldras į pradinę padėtį, fragmentai privalo būti įvertinti prieš ir osteosintezės eigoje. Įprastai nustatomas distalinės kaulo nuolaužos santykis su proksimaline nuolauža. Distalinė skeveldra nukreipiama pagal arba per visą kojos ilgį. Kaulo skeveldrų fiksacijos laipsnį galima apibūdinti standumu. Pasitelkiant standumą skeveldros yra tempiamos naudojant papildomą apkrovą į priešingą pusę, negu tempiamas kaulas (35).
3 pav. Kaulinio fragmento pritraukimas prie kaulo (34).
Fiksuojamoji aparato priemonė labiausiai priklauso nuo pasirinktos fiksacijos schemos. Didelis dėmesys skiriamas vieloms, kurios perveriamos per kaulą ir tokiu būdu tvirtinamos prie konstrukcijos rėmų. Dažniausiai vielos perveriamos išilgai skeveldros ašies arba kojos segmento. Ne tokie svarbūs kampai, kuriais perveriama koja, vielų skaičius bei paskutiniųjų vielų išsidėstymas lyginant tarpusavyje, didelės reikšmės neturi ir kaulo pažeidimo lygmuo. Kaulas laikomas sugijusiu tik tada, kai mechaninės jo savybės tampa tokios pačios, kokios buvo prieš pažeidžiant kaulinį audinį (35).
20 Kai įrenginys sukonstruojamas, konstrukciją paveikia tam tikra suspaudimo deformacija, ištempimas, išlenkimas, sukimasis. Stipriausiai veikiamos vielos, nors jos yra elastingos, bet viršijus vielos apkrovos (įtempimo) ribą – trūksta, todėl labai svarbu žinoti ir mokėti tinkamai parinkti įtempimo jėgą (35). Nepakankamas vielų įtempimas sumažina kaulinio fragmento fiksacijos efektyvumą. Atraminė jėga, kuri deformuoja vielą žiede, sudaro 900–1100 N, o neuždarame žiede sudaro 500–700 N (34).
1.6.2 Panaudojimas veterinarinėje medicinoje
Veterinarijoje G. A Ilizarovo aparatas sėkmingai naudojamas gydant paprastus, daugybinius, nesuaugusius ir osteomielito paveiktus lūžius (36). Šunims veterinarinėje traumatologijoje ir ortopedijoje šis metodas dažniausiai taikomas esant ilgųjų vamzdinių kaulų lūžiams (37).
Dažniausiai šunims naudojamos 1, 1,2, ir 1,5 mm storio vielos. Vielos jėga ir standumas proporcingai didėja didėjant vielos storiui. Katėms ir mažiems šunims, sveriantiems mažiau negu 10 kg, reikalingos 1 mm vielos, šunims, sveriantiems nuo 10 iki 20 kg, – 1,2 mm, o šunims sveriantiems 20 kg ir daugiau, naudojamos 1,5 mm vielos (38). Vielos privalo būti įvedamos itin atsargiai, laikantis visų aseptikos ir antiseptikos reikalavimų, siekiant išvengti jatrogeninio kaulų lūžio ar nekrozės atvejų (39).
4 pav. Išorinė žiedinė fiksacija 5 pav. Šuns išorinės žiedinės fiksacijos
rentgenograma (autoriaus nuotraukos)
Žiedai yra svarbiausia išorinės skeleto fiksacijos detalė, jie gaminami iš 94,5 proc. aliuminio, 1,5 proc. magnio ir 4,5 proc. vario junginio (37). Praktikoje dažniausiai naudojami pusžiedžiai, kurie tarpusavyje sujungiami, siekiant suformuoti pilną žiedą, jų dydis priklauso nuo kojos bei gyvūno dydžio. Pilni žiedai nėra tokie universalūs ir naudojami rečiau. Mažiausias žiedas, kokį galima naudoti, turi būti bent 2 cm atstumu nuo odos (38). Dažniausiai 35, 40 ir 45 mm skersmens žiedai naudojami mažų veislių šunims (39).
21 G. A Ilizarovo aparate naudojami specialūs kaniuliuoti fiksaciniai varžtai, per kuriuos gali pereiti viela, tada varžtas priveržiamas su veržle prie žiedo paviršiaus. Taip pat praktikoje naudojami varžtai su grioveliu, jie turi įprastai nebūdingą skylutę, esančią po varžto galvute (38).
Pagrindiniai rėmai konstruojami proksimalinėje ir distalinėje ilgojo kaulo dalyse, du papildomi žiedai montuojami proksimalinėje ir distalinėje dalyse arčiau lūžio vietos. Naudojama schema „toli arti arti toli“, kuri užtikrina optimalią kontrolę ir stabilumą pagrindinėms kaulų skeveldroms (38). Dėl G. A. Ilizarovo aparato konstrukcijos kaulą vienu metu gali veikti keletas jėgų vienu metu per tam tikrą laiko tarpą (36).
Vielų įtempimas priklauso nuo gyvūno svorio, vietinės kaulo būklės, gydymo plano ir žiedinės išorinės skeleto fiksacijos konstrukcijos. Katėms ir mažo svorio šunims vielų įtempimo nereikia. Šunims, sveriantiems 5–10 kg, reikia 20–30 kg įtempimo jėgos, o sveriantiems 10–20 kg naudojama 30–60 kg jėga. Šunims, kurių svoris viršija 20 kg, reikia 60–90 kg įtempimo jėgos. Subalansuotas tempimas atsiranda tik tada, kai naudojami du vielų įtempimo prietaisai vienu metu (40, 42).
1.6.3 Metodo privalumai
• Kaulų ilginimas sutrumpėjusioms kojoms; • Kaulo perkėlimas iš vienos vietos į kitą; • Iškrypusių kojų korekcija;
• Geresnės gijimo savybės;
• Mažiau pažeidžiami aplinkiniai audiniai (40, 43).
Veterinarinės medicinos praktikoje žiediniai išoriniai fiksatoriai naudojami lūžiams stabilizuoti, suspausti arba atitempti kaulų lūžius, perkelti kaulinius segmentus iš vienos vietos į kitą (pavyzdžiui po kaulinio naviko rezekcijos ), koreguoti kaulų augimą ir kampų deformacijas. Šis unikalus metodas suteikia galimybę kontroliuoti kaulų skeveldrų pritempimą, tokios fiksacijos rezultatas - naujo kaulinio audinio formavimasis, ši technika dar kitaip vadinama distrakcine osteosinteze (39, 40). Fiksatoriaus naudojimas yra adekvatus todėl, kad nepažeidžiami aplinkiniai audiniai, o tai sudaro geras sąlygas kraujo apykaitai, taip pat greičiau atsistato gyvūno fiziologinės judėjimo funkcijos ir jis daug greičiau gali pradėti judėti (37).
1.6.4 Trūkumai
Išorinė skeleto fiksacija gali būti naudojama daugeliu atvejų, tačiau, kad ir kiek privalumų šis gydymo būdas turi, jį taikant gali kilti tam tikros komplikacijos. Dažniausiai pasitaiko vielų sukeltos komplikacijos. Jos skirstomos į paviršines ir giliąsias vielų infekcijas. Tai nutinka kai minkštieji
22 audiniai būna užteršti bakterijomis, todėl vystosi kaulo lizė ir osteomielitas (40). Dažnos ir kitos komplikacijos: vielų trūkimas, išlinkimas ar nestabilumas, audinių patinimas, pakartotinas lūžis, kelio girnelės išnirimas, pirštų lenkiamųjų raumenų kontraktūra. Todėl, taikydamas šį metodą, veterinarijos gydytojas - ortopedas turi gerai išmanyti biomechaniką, kartais prie gyvūno gydymo prisidėti gali tekti ir jo savininkams, nes pirmomis dienomis išorinė skeleto fiksacija gyvūnui gali kelti nepatogumą. Narvo rėžimas, o toliau fizioterapija yra privaloma (41).
Paviršinės vielų infekcijos dažniausiai pastebimos, kai matomos pūlingos išskyros vielų pervėrimo vietų išorėje, o giliosios vielų sukeltos infekcijos pastebimos tada, kai osteomielito požymiai matomi rentgenogramoje. Viename šaltinyje pateikiamais duomenimis, iš visų analizuotų atvejų, katėms buvo nustatytos 9 proc. komplikacijos, kai tuo tarpu šunims sudarė 28 – 58 proc. (40). Siekiant išvengti infekcijų, būtina vietiškai taikyti antibakterinę terapiją (41).
1.7 Vidinė fiksacija
Vidinė skeleto fiksacija (VSF) veterinarinėje medicinoje dažniau naudojama gydant kaulų lūžius. Šio tipo fiksacija tvirtai fiksuoja kaulinius fragmentus tarpusavyje iki to laiko, kol pacientui leidžiama judinti pažeistą koją. Daugelis veiksnių daro įtaką renkantis VSF, vieni svarbiausių iš jų: paciento svoris, amžius, temperamentas, bei kiti veiksniai, gali turėti įtakos renkantis vidinį skeleto implantą. Vidiniai implantai praktinėje veikloje naudojami po vieną arba kombinuotai, kartais kartu su išorine skeleto fiksacija. Dažniausiai naudojami: sraigtai, intramedulinės vinys, ortopedinės vielos bei plokštelės (42).
1.7.1 Sraigtai
Veterinarinėje chirurgijoje naudojami dveji pagrindiniai kaulinių sraigtų tipai: spongioziniai ir kortikaliniai. Jie užtikrina tarpfragmentinę kaulo arba plokštelės kompresiją viso kaulo gijimo metu. Tai nutinka tuomet, kai sraigtas yra veržiamas ir susidaręs sukimo momentas virsta kaulo fragmentų kompresine jėga (43). Sraigtai dažniausiai gaminami iš 316L nerūdijančio plieno ir titano (38). Standartiniai sraigtai būna 2,4; 2,7; 3,5; 4,0; 4,5; 5,5 ir 6,5 mm skersmens (42). Katėms, dėl mažų kaulų, naudojami mažo skersmens sraigtai, dažniausiai jie būna 1,5; 2,0; 2,4; 2,7 mm skersmens, smulkiems gyvūnams naudojami ir itin maži 1,0 bei 1,3 mm sraigtai, pavyzdžiui viršutiniam žandikauliui arba pirštakauliams fiksuoti. Sraigto dydis turi būti parenkamas toks, kad jo skersmuo nebūtų didesnis nei 20 – 25 proc. kaulo skersmens, taip daroma tam, kad būtų išvengta jatrogeninio kaulų lūžio (44).
23 6 pav. Spongiozinio ir kortikalinio sraigtų sudedamosios dalys (42).
Spongioziniais vadinami sraigtai, kurie naudojami suspausti epifizių ir metafizių kaulo dalių fragmentus. Sraigtas gali būti dalinai arba pilnai sriegiuotas (43).
Kortikaliniai sraigtai, tai tokie sraigtai, kurių pirminė funkcija yra fiksuoti pažeistą kaulo diafizę. Šio tipo sraigtas pilnai sriegiuotas, sriegių skaičius daug didesnis, jie daug mažesni ir plokštesni negu spongiozinio sraigto (43).
1.7.2 Plokštelės
Kaulų fiksavimo plokštelės gaminamos iš 316L nerūdijančio plieno, šio lydinio pagamintos plokštelės minkštesnės, nes turi būti pritaikomos prie kaulo formų. Taip pat praktikoje naudojamos iš titano pagamintos plokštelės. Būtent iš šio elemento pagamintos plokštelės yra tvirtesnės ir turi aukštesnį nusidėvėjimo rodiklį negu tos, kurios gaminamos iš nerūdijančio plieno (42). Vidinė skeleto fiksacija plokštelėmis yra efektyvi, nes gali išlaikyti 3 tipų jėgas: spaudimą, lenkimą ir sukimą. Plokštelės uždėjimo principas yra, kad spaudžiami kauliniai fragmentai ir kaulinis audinys ir tuo metu plokštelė padalina apkrova tarpusavyje (45). Praktikoje dažniausiai naudojamos:
• Ilgųjų kaulų lūžio atveju;
• Daugybinio arba sudėtinio lūžio atveju; • Didelių veislių šunims (43).
24 Sukurta didelė įvairovė plokštelių, jos būna įvairių dydžių, įvairaus skersmens, įvairiomis angomis ir skirtingu jų kiekiu, taip pat skiriasi jų formos ir funkcijos. Dažniausiai plokštelės skirstomos į DCP - dinamines kompresines plokšteles ir LCP - užsirakinančias plokšteles (38).
Dinaminė kompresinė plokštelė – tai tokia plokštelė, kurios varžtų skylutės yra pakreipto cilindro formos, įsukant sraigtą, kaulas gali judėti plokštelės atžvilgiu, tokiu būdu susidaro kaulinių fragmentų kompresija. Veterinarijoje gigantinių veislių šunims naudojamos 4,5 mm, didelių veislių šunims – 3,5 mm, vidutinių ir mažų veislių šunims – 2,7 mm, o katėms ir nykštukinių veislių šunims – 2,0 mm storio plokštelės (46). Didžiausias plokštelės privalumas yra žemas netaisyklingo audinių suaugimo atvejų koeficientas, taip pat užtikrinama stabili vidinė fiksacija bei naudojant plokštelę nereikalinga išorinė kojos imobilizacija. Trūkumai – mikroskopiškai tiriant aptinkami lūžio tarpai, kartais atsiranda kortikalinio kaulo praradimas po plokštele (47). Plokštelės labiausiai tinka skersinio, uždaro, minimaliai multifragmentinio lūžio atvejais, nes gali sudaryti puikias sąlygas kompresijai, ypač esant skersiniam arba įstrižiniam (ne daugiau nei 45°) lūžiui (48). Tačiau kai lūžio kampas didesnis arba diagnozuojamas stiprus multifragmentinis lūžis, plokštelė negali būti panaudota kaip kompresinė priemonė (38).
Užsirakinančios plokštelės biomechanika labai skiriasi nuo dinaminės kompresinės plokštelės (48). Šios technikos tikslas yra lanksti ir elastinga fiksacija, kurios rezultatas – savaiminis kaulinio audinio formavimas (47). Užsirakinančios plokštelės dažnai naudojamos kaip atraminiai įtaisai, nes gali atremti ašines, lenkimo, sukimo, šlyties ir tempimo jėgas (48). Praktikoje yra naudojamos 2,0; 2,4; 2,7; 3,5 ir 4,5 mm užsirakinančios plokštelės, taip pat jos gali turėti net iki 50 sraigtinių skylučių, kurios leidžia parinkti reikiamo dydžio plokštelę. Jos gaminamos iš nerūdijančio plieno ir titano. Gali būti naudojamas ir tarpinis variantas LC-DCP – užsirakinanti dinaminė kompresinė plokštelė (42).
Siekiant patikimo kaulo lūžio stabilizavimo svarbu tinkamai pasirinkti plokštelę. Pasirinkus plokštelės tipą nustatomas paciento svoris, kaulo matmenys, lūžgalių dydis, taikomas fiksacijos metodas ir numatomos veikiančios jėgos (42).
1.7.3 Ortopedinė viela
Ortopedinė viela turi savybę išlaikyti kaulinius fragmentus tarpusavyje ir užtikrina tarpfragmentinę kompresiją kaulo gijimo laikotarpiu, ši technika retai neutralizuoja kaulą veikiančias jėgas, todėl viena yra taikoma nedažnai (49). Dažnai naudojama kartu su intrameduliniais vinimis (50).
Ortopedinė viela gaminama iš nerūdijančio plieno monofilamento. Naudojamos skirtingo skersmens vielos:
25 • 18G – 1,2mm;
• 20G – 1,0mm; • 22G – 0,8mm; • 24G – 0,6mm (50).
Mažų veislių šunims ir katėms parenkama 0,8–1,2 mm skersmens viela. Virš 1,2 mm skersmens vielą rekomenduojama naudoti didelių veislių šunims gydyti (38). Vielos jėga yra tiesiogiai proporcinga jos skersmeniui. Veterinarinėje chirurgijoje ortopedinė viela gali būti tvirtinama skirtingais būdais:
1. Kilpinis - toks tvirtinimo metodas, kai visas kaulas apjuosiamas ir prisukamas tam, kad laikytų skersinio diafizinio lūžio kaulinius fragmentus kompresijos pagalba tarpusavyje. Jis labiausiai tinka, kai skersinio lūžio ilgis 2,5 karto didesnis nei diafizės skersmuo (49). Viela turi būti prisukama kaip galima stipriau, taip, kad nejudėtų, tam naudojami specialūs vielų sukikliai arba replės. Jeigu viela nėra tvirtai prisukama, gijimo laikotarpio metu gali prasidėti kaulinio audinio irimas (kaulo lizė) (50).
2. Pusiau kilpinis – tai toks vielos tvirtinimo būdas, kai dalis vielos perveriama per kaule išgręžtą kanalą. Šio tipo sutvirtinimas silpnesnis negu kilpinis, dažniau naudojamas laikinai sutvirtinti kaulų lūžius, norint pritaikyti stabilesnę fiksaciją (49). Pusiau kilpinis ortopedinės vielos fiksavimo metodas naudojamas gydant apatinio ir viršutinio žandikaulių bei kitus kaukolės lūžius (46).
3. Tarpfragmentinis fiksavimo metodas naudojamas esant ilgųjų kaulų lūžiams, bet dažniau praktikoje naudojamas suartinti viršutinio ir apatinio žandikaulio kaulinius fragmentus. Vielos tvirtinamos perveriant kiekvienas kaulo nuolaužas skersai, per abu kortikalinius sluoksnius (42). Kaip ir pusiau kilpinis metodas, jis pasižymi silpnomis fiksacinėmis savybėmis ir naudojamas tik laikinai kaulinei fiksacijai (49).
1.7.4 Intramedulinė vinis
Intramedulinė vinis tvirtinama varžtų pagalba proksimalinėje ir distalinėje kojos dalyse. Naudojant šią techniką, vidinis implantas gali būti fiksuojamas prie pažeisto kaulo ir užtikrinti ašinį sukimo stabilumą, nes gali atremti lenkimo, sukimosi ir ašines veikiančias jėgas (50). Tokia vidinė skeleto fiksacija dažnai taikoma esant multifragmentiniam ilgųjų kaulų (šlaunikaulio, petikaulio, alkūnkaulio, blauzdikaulio) lūžiui. Šis fiksavimo metodas netinka tik stipinkauliui (44). Ortopedinė vinis taip pat panaudojama ne tik metafizinio, bet ir epifizinio kaulų lūžio atveju, jeigu jis yra tinkamai
26 bei dinamiškai atstatytas (45). Naudojamas lėtaeigis grąžtas, intramedulinė vinis pergręžiama per kaulo kortikalinį sluoksnį, tokiu būdu patenkama į kaulo medulinį kanalą, vinis įstatoma ir priveržiama varžtais. Varžtai nuo lūžio vietos turi būti nutolę bent 2 cm, nes silpniausia fiksacijos vieta laikoma varžtų įėjimo anga (38).
Šunims ir katėms naudojamos vinys gaminamos iš 316L nerūdijančio plieno. Iš titano gaminamos vinys nykštukinių veislių šunims ir katėms. Implantai yra cilindro formos, vienas galas aštrus, o kitas bukas (46). Naudojami įvairaus skersmens (4,0; 4,7; 6,0; 8;0; 10 mm) vinys (46). Katėms naudojamos netgi 250 – 300 mm ilgio vinys (44). Dažniausiai kiekviena vinis turi dvejas nesriegiuotas skersines angas varžtams, išsidėsčiusias abiejuose implanto pusėse, o atstumas tarp jų būna 11 arba 22 mm (46). Varžtų įsukimo angų skersmuo ir atstumas tarp jų priklauso nuo implanto skersmens (42).
27
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA
Tyrimo metu retrospektyviai analizuojami atvejai X gyvūnų klinikoje 2016–2018 metais, kuriems buvo taikomas G. A Ilizarovo išorinės skeleto fiksacijos metodas, esant sudėtingam kaulų lūžiui. Atvejų analizė buvo vykdoma sudarius anketinę apklausą, siekiant registruoti klinikinius atvejus, o vėliau, kad patogiau būtų juos archyvuoti ir analizuoti, buvo sukurta asmeninė duomenų bazės programa, naudojant Microsoft Access 2016 programinės įrangos paketą.
Tyrimo eigoje buvo registruojami smulkieji gyvūnai (šunys ir katės) visiems pacientams parinktas chirurginis G. A. Ilizarovo išorinės fiksacijos metodas. Surinkta visų gyvūnų gyvenimo ir ligos anamnezė, atliktas bendrasis klinikinis tyrimas, ortopedinis tyrimas ir tyrimas rentgeno spinduliais. Dalis pacientų prieš tai buvo gydyti kitose klinikose. Anketoje registruojama šuns ir katės veislė, lytis, amžius, kokia koja pažeista, koks kaulas pažeistas, kurioje tiksliai anatominėje vietoje, koks lūžio tipas nustatytas pagal lūžio linijos kryptį ir kiek laiko buvo naudota išorinė skeleto fiksacija.
Žinodami kaulo gijimo trukmę, taikant išorinės skeleto fiksacijos metodą, mes įvertinome patikimumo rodiklį pagal kaulo lūžio tipą, zoną ir lūžio tipą katėms bei šunims.
Taikant lūžusių kaulų imobilizaciją G. A. Ilizarovo išorinės fiksacijos metodu, mes laikėmės bendrųjų metodinių nurodymų, atliekant petikaulio perkaulinę osteosintezę:
Bendrieji metodiniai nurodymai petikaulio perkaulinės osteosintezės atveju:
1. Konstrukcijos parinkimas turi būti individualus skirtingiems gyvūnams. Žiedai petikauliui turi būti parenkami taip, kad tarp žiedo vidinio paviršiaus būtų bent 1,5–2 cm tarpas. 2. Įtvaras turi būti sudarytas iš kuo mažiau detalių, užtikrinti stabilią lūžgalių fiksaciją, taip
pat būti kompaktiškas, netrukdyti gyvūnui judant.
3. Pasirenkant fiksacijos lygį ir kryptį, kuria bus perveriamos vielos, būtina įvertinti kaulo lūžį, gerai išmanyti pervėrimo vietoje sutinkamas struktūras (magistralines kraujagysles, nervus bei raumenis), suprasti petikaulio ir alkūnės sąnario biomechaniką.
4. Rekomenduojama vengti pasikartojančių pragręžimų, patekimo į sąnarinę ertmę.
5. Vielos būtinai turi būti perveriamos per nuolaužas ir tvirtinamos prie konstrukcijos rėmų, kad bet kuriuo gijimo laikotarpiu būtų galima kontroliuoti jų įtempimą.
6. Osteosintezės fiksacija turi būti pradedama nuo proksimalinės nuolaužos. 7. Vielos turi būti įtemptos, kai yra tvirtinamos prie rėmų.
28 Svarbiausi dilbio kaulų perkaulinės osteosintezės metodiniai taškai:
1. Iš medio-kaudalinės pusės išsidėsčiusios raumenų grupės m. flexor digitalis superficialis et
profundus ir m. flexor ulnaris, o iš lateralinės pusės išsidėstę tiesiamieji raumenys, todėl
reikia vengti vielų pervėrimo per šiuos raumenis.
2. Pagrindinė magistralinė kraujagyslė yra a. mediana, taip pat paraleliai jai išsidėstę vena bei nervas, kuris yra po m. extensor radialis.
3. A. ulnaris yra a. interossea communis šaka, ji aptinkama tarp m. extensor digitalis profundus ir m. extensor ulnaris, o a. radialis yra a. mediana šaka, ji medialiai išsidėsčiusi
po os ulnaris.
4. Proksimalinėje dilbio kaulų dalyje pirmoji viela perveriama 1,0–1,5 cm distaliau stipinkaulio galvutės, jeigu nepavyksta jos užčiuopti, galima vadovautis alkūnės atauga. Vielos turi būti perveriamos skersai kaulą, per vidurį, tokiu atstumu vienas nuo kito, koks yra rėmų storis. Viena viela perveriama kranio-kaudaline kryptimi, per m. extensor digitalis
communis: stipinkaulį ir alkūnkaulį. Svarbu nepažeisti a. interossea communis. Iš kitos
pusės ji perveria m. extensor digitalis superficialis et profundus. Antra viela perveriama latero-medialine kryptimi ir kerta alkūnkaulį, m. pronator teres et m. pronator quadratus nepažeidus a. mediana.
5. Viduriniame dilbio kaulų trečdalyje perveriama po vieną vielą per alkūnkaulį ir per stipinkaulį. Per stipinkaulį viela perveriama medialine kryptimi, o per alkūnkaulį iš lateralinės pusės, viela kerta m. extensor digitalis superficialis, m. extensor digitalis
profundus. Reikia vengti vielų pervėrimo medio-kaudaline kryptimi, taip svarbių raumenų
grupės apsaugomos nuo traumų.
6. Distalinėje dilbio kaulų dalyje pirmiausia perveriama viela per abu kaulus, būtina apeiti a.
Interossea communis et a. ulnaris kraujagysles ir n. Medianus. Kitos dvi vielos perveriamos
per alkūnkaulį ir stipinkaulį skersai – sagitaline kryptimi ir fiksuojama prie žiedo. Viela kertanti stipinkaulį perveriama latero – medialine kryptimi, apeinant a. ulnaris ir n. ulnaris
superficialis. Alkūnkaulis perveriamas latero – kranialine kryptimi, nekliudant m. flexor carpus.
Tyrimas atliktas laikantis gyvūnų gerovės reikalavimų 2012 spalio 3 dienos „Lietuvos Respublikos Gyvūnų globos, laikymo ir naudojimo įsakymo“ Nr. XI-2271
Duomenys buvo analizuojami ir apdorojami naudojantis statistiniais Microsoft Office Excel 2016 ir IBM SPSS Statistics 23 programiniais įrangos paketais.
29
2.1 Tyrimo schema
Anamnezės surinkimas Bendras klinikinis tyrimas Ortopedinis tyrimas Kraujo tyrimai Osteosintezė Atvejo analizė Gijimo laikotarpis Rentgeninis tyrimas G.A. Ilizarovo aparato nuėmimas, atvejo apibendrinimas Lūžio tipas Lūžio zona Kuris kaulas Kuri koja Rentgeninis tyrimas Rentgeninis tyrimas Traumą patyręs gyvūnas30
3. TYRIMO REZULTATAI
G. A. Ilizarovo aparato technika panaudojome gydant 25 smulkiųjų gyvūnų (šunų ir kačių) kaulų lūžius.
3.1 Šunų tyrimų rezultatai
Tyrimo laikotarpiu G. A. Ilizarovo aparato metodu gydėme 12 šunų, diagnozavus jiems vamzdinių kaulų lūžius. Pasitaikė įvairių veislių šunų, tačiau neveislinių šunų buvo daugiausiai n = 5 (žr. 7 pav.).
7 pav. Šunų, gydyti naudojant G. A. Ilizarovo aparato metodą, veislės.
31 8 pav. G. A. Ilizarovo aparato metodu gydytų šunų lytis.
Didesnioji dalis šia technika gydytų šunų buvo virš 72 mėn. (žr. 9 pav.).
9 pav. Šunų, gydytų naudojant G.A. Ilizarovo aparatą, amžius.
G.A. Ilizarovo aparatu imobilizavome ir priekinės, ir galinės kojos lūžusius kaulus. Užpakalinės dešinės kojos lūžę kaulai šia technika buvo gydomi dažniausiai (n = 5 arba 41,7, proc.), (žr. 10 pav.).
32 10 pav. G. A. Ilizarovo aparato metodu gydytos šunų kojos.
Dažniausiai G.A. Ilizarovo aparatu buvo imobilizuojamas blauzdikaulis (n = 4 arba 33,3 proc.) (žr. 11 pav.). Iš pateiktų duomenų matome, jog tinkamai ir patikimai skirtingų kojų lūžusių kaulų imobilizacijai naudojama skirtinga aparato komplektacija žiedų ir strypų atžvilgiu. Parenkant aparato komplektaciją, svarbu atsižvelgti į konkretaus kaulo anatominius ir fiziologinius ypatumus, pavyzdžiui: svarbių magistralinių kraujagyslių ir nervų išsidėstymą, bei šiuos kaulus supančius raumenis, išmanyti kaulo biomechaniką.
33 Parenkant G. A. Ilizarovo aparato komplektą bei operacijos planą lūžusiems kaulams imobilizuoti, svarbu ne tik koks kaulas yra lūžęs, bet ir lūžio zona bei tipas. Mes panaudojome šią techniką lūžiams visose kaulų zonose gydyti, bet dažniausiai kai lūžiai buvo diafizėje (n = 8 arba 66,7 proc.) (žr. 12 pav.).
12 pav. Gydytų šunų kaulų lūžių zonos.
G. A. Ilizarovo aparato išorinės fiksacijos techniką lūžusiems kaulams fiksuoti dažniausiai naudojome diagnozavę daugybinį kaulo lūžį (n = 10 arba 83,3, proc.) (žr. 13 pav.). Šios technikos apraše taip pat nurodoma, jog ji dažniausiai taikoma daugybiniam (multifragmentiniam) lūžiui gydyti ir ypač tada, kai kiti vidinės arba išorinės fiksacijos metodai neduotų teigiamų rezultatų ir tektų atlikti pažeistos kojos amputaciją. Taigi, naudojant šią techniką, galima išsaugoti net ir labai „sutrupintą“ koją, jos neamputuojant.
34 13 pav. Gydytų šunų kaulų lūžių tipai.
Analizuodami lūžusių kaulų gijimo trukmę, juos imobilizuojant G. A. Ilizarovo aparato išorinės fiksacijos technika, mes nustatėme, jog ji yra skirtinga, priklausomai nuo lūžusio kaulo, lūžio zonos ir lūžio tipo. Teoriškai nustatyta ir praktiškai patvirtinta, jog kaulų gijimo laikotarpis negali būti vienodas visiems gyvūnams. Šiam rodikliui, be jau paminėtų veiksnių, didelę įtaką daro ne tik gyvūno amžius, bet ir skeveldrų kiekis, taip pat pooperacinis gydymas ir gyvūno priežiūra.
Visi gydyti šunys pasveiko. Nustatėme, kad mūsų gydytų (n = 11) lūžusių kaulų gijimo trukmė labai skyrėsi. Vidutiniškai G. A. Ilizarovo išorinės fiksacijos priemonė gyvūnams buvo naudota9,09 dienos. Mažiausia registruota gydymo trukmė buvo 40, o didžiausia – 208 dienos. Standartinė paklaida kiekvieno gyvūno gijimo laikotarpiui buvo ± 14,76 dienos. (žr. 14 pav., 1 lentelė).
35 14 pav. Lūžusių kaulų sugijimo trukmė kiekvienam gydytam šuniui..
Naudodami IBM SPSS 23 programinės įrangos paketą įvertinome ar yra reikšmingų ryšių tarp gydymo laikotarpio ir gydyto kaulo, lūžio tipo bei lūžio zonos. Gavome štai tokius rezultatus:
• Lygindami vidutinę gydymo trukmę kiekvienam lūžusiam kaului atskirai nustatėme, kad tarp gautų vidurkių yra statistiškai reikšmingų skirtumų, p = 0,015 kuomet (p<0,05) • Lygindami gydymo trukmę kiekvienam lūžusiam kaulo tipui, reikšmingų skirtumų tarp
šių požymių nenustatėme, p = 0,181 (p>0,05)
• Lygindami vidutinę gydymo trukmę kiekvienai lūžio zonai atskirai, tarp šių požymių reikšmingų skirtumų nenustatėme, p = 0,876 (p>0,05).
1 lentelė. Šunų lūžusių kaulų gijimo trukmės statistinė analizė.
Vidurkis 99.09
Maksimumas 208
Minimumas 40
Variacijos amplitudė 168 Vidutinis kvadratinis nuokrypis 48,98
Dispersija 2399,29
Variacijos koeficientas 49,43 Standartinė paklaida 14,7688
36
3.2 Kačių tyrimų rezultatai
G. A. Ilizarovo aparatas lūžusiems kaulams fiksuoti buvo taikytas 13 kačių, iš kurių daugiausiai buvo neveislinių gyvūnų (n = 9 arba 69,2 proc.), kiekviena iš likusių kačių (n = 4 arba 30,8 proc.) buvo skirtingų veislių: (siamo, britų trumpaplaukė, Kanados sfinkso bei persų) ir turėjo veislės dokumentus.
15 pav. Kačių, gydytų naudojant G. A. Ilizarovo aparatą veislės.
Didesnioji gydytų kačių dalis buvo vyriškos lyties (žr. 16 pav.).
37 Kaulo gijimui įtaką daro daug veiksnių, taip pat ir gyvūno amžius: jaunų gyvūnų kaulai gyja sparčiau nei senų. Mūsų tirtų ir gydytų kačių amžius buvo įvairus, tačiau visos G. A. Ilizarovo aparatu gydytos katės buvo subrendusios (žr. 17 pav.).
17 pav. Gydytų kačių amžius.
G. A. Ilizarovo aparatą naudojome gydant kačių abiejų pusių priekinių bei galinių kojų lūžusius kaulus. Pastebėjome, jog galinių kojų lūžių atvejai buvo dažnesni, nei priekinių kojų. (žr. 18 pav.).
38 G. A Ilizarovo išorinės fiksacijos aparatas tinka fiksuoti daugumą lūžusių vamzdinių kaulų. Mūsų klinikinėje praktikoje ši technika dažniausiai buvo naudojama fiksuoti galinių kojų lūžusius šlaunikaulius (n = 5, arba 38,5 proc.), blauzdikaulius (n = 3, arba 23,1 proc.), ir priekinių kojų dilbio kaulams (n = 4, arba 30,8 proc.) ir petikauliui (n = 1, arba 7,7 proc.) (žr. 19 pav.).
19 pav. G. A. Ilizarovo aparatu gydytų kačių kojų kaulų tipai.
Naudojant G. A Ilizarovo išorinės fiksacijos aparatą svarbu ne tik koks kaulas lūžęs, bet ir kurioje kaulo zonoje yra lūžis. Tai daro įtaką osteosintezės sudėtingumui ir operacijos trukmei. Mes tyrėme ir gydėme kačių kaulų lūžius visose kaulo zonose, tačiau didžiausią visų atvejų dalį sudarė diafizės zonoje lūžę kaulai (n = 8, arba 61,5 proc.), šiek tik mažesnę metafizės zonoje lūžę kaulai (n = 4, arba 30.8 proc.), o epifizės zonoje lūžusių kaulų išgydyta mažiausiai (n = 1, arba 7,7 proc.). (žr. 20 pav.).
39 Lūžgalių fiksacijos technikos pasirinkimas labai priklauso nuo kaulo lūžio tipo (pvz., skersinis, įstrižinis, spiralinis, daugybinis ir kt.). Vienu atveju pakanka išorinės lūžgalių fiksacijos longetės tipo arba žiediniu gipsiniu įtvaru, o kitu atveju yra naudojama vidinė lūžgalių fiksacija plokštele, atliekama intramedulinė fiksacija strypu, kombinuojama su ortopedine viela, taikomi kiti būdai. Literatūros duomenimis G. A Ilizarovo aparatas dažniausiai naudojamas esant daugybiniams lūžiams. Mūsų tyrime G. A Ilizarovo aparatas lūžgaliams fiksuoti buvo panaudotas diagnozavus daugybinį (n = 6, arba 46,2 proc.), skersinį (n = 5, arba 38,5 proc.), ir sudėtinį lūžio tipą (n = 2, arba 15,4 proc.) (žr. 21 pav.)
21 pav. Išgydyti kačių kaulų lūžių tipai.
Visos gydytos katės pasveiko. Tirdami lūžusius kačių kojų kaulus, panašiai kaip ir šunų, nustatėme, jog didelę reikšmę turi tai, koks kaulas yra lūžęs, lūžio tipas ir lūžio zona. Ne ką mažiau svarbus gyvūno amžius, skeveldrų kiekis, taip pat gyvūno savininkas, kuris jį prižiūri visą gijimo laikotarpį. Užsienio klinikose gyvūnų savininkai netgi apmokomi, kad galėtų patys reguliuoti vielų įtempimo lygmenį.
Buvo nustatyta (n = 9) lūžusių kaulų tikslus kaulų gijimo laikotarpis, kuris, panašiai kaip ir šunims, labai skyrėsi. Ilgiausiai gydymas 240 dienų, trumpiausiai – 45 dienas. Vidutiniškai gydymas truko 112,67 dienos, standartinė paklaida buvo ±19,58 dienos (žr. 22 pav., 2 lentelė).
Stististiškai įvertinome ar yra reikšmingų skirtumų tarp gydymo laikotarpio ir gydyto kaulo, lūžio tipo bei lūžio zonos. Gavome štai tokius rezultatus:
40 • Lygindami vidutinę gydymo trukmę kiekvienam lūžusiam kaului atskirai nustatėme,
kad tarp gautų statistiškai patikimų vidurkių nebuvo, p = 0,359 (p>0,05)
• Lygindami vidutinę gydymo trukmę kiekvienam lūžusiam kaulo tipui atskirai nustatėme, kad tarp gautų statistiškai patikimų vidurkių nebuvo, p = 0,076 (p>0,05) • Lygindami vidutinę gydymo trukmę priklausomai nuo lūžio zonos statistiškai
reikšmingų skirtumų taip pat nenustatėme, p = 0,345 (p<0,05).
22 pav. Kačių lūžusių kaulų fiksacijos G. A Ilizarovo aparatu trukmė.
2 lentelė. Kačių lūžusių kaulų gijimo trukmės statistinė analizė.
Vidurkis 112.67
Maksimumas 240
Minimumas 45
Variacijos amplitudė 195 Vidutinis kvadratinis nuokrypis 58,76
Dispersija 3453,25
Variacijos koeficientas 52,16 Standartinė paklaida 19,58812
