LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA, MEDICINOS FAKULTETAS
VAIKŲ LIGŲ KLINIKA
Goda Camille Mickeviciute
SKAUSMO VERTINIMAS INTUBUOTIEMS IR MECHANIŠKAI VENTILIUOJAMIEMS PACIENTAMAS GYDOMIEMS VAIKŲ INTENSYVIOSIOS
TERAPIJOS SKYRIUJE
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovė dr. Lina Jankauskaitė Vaikų ligų klinika Kaunas, 2020
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... Error! Bookmark not defined. PADĖKA ... 5
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
SĄVOKOS ... 7
ĮVADAS ... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
1.Skausmo fiziologija ... 10
2. Hormonų funkcija skausmo kontrolėje ... 11
3. Skausmas vaikų amžiuje ... 13
4. Skausmo vertinimas ... 15
4.1 Skausmo skalės ... 16
4.2 Skausmo vertinimo žymenys ... 19
TYRIMO METODIKA ... 21
5. COMFORT skalės rodiklių vertinimo metodika ... 22
6. COMFORT Skalės balų skaičiavimas ... 22
7. Mėginių analizė ELISA metodu ... 26
8. Statistinė duomenų analizė ... 30
REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 31
IŠVADOS ... 37
SANTRAUKA
Darbo pavadinimas: Skausmo vertinimas intubuotiems ir mechaniškai ventiliuojamiems pacientams gydomiems vaikų intensyviosios terapijos skyriuje.
Darbo autorius: Goda Camille Mickeviciute Darbo mokslinė vadovė: dr. Lina Jankauskaitė
Darbo tikslas: Įvertinti procedūrinį skausmą intubuotiems ir mechaniškai ventiliuojamiems pacientams gydomiems vaikų intensyviosios terapijos skyriuje tiriant kortizolio ir melatonino lygį seilėse.
Darbo uždaviniai: nustatyti: 1. Kortizolio ir melatonino koncentraciją (konc.) seilėse prieš ir po skausmingos procedūros. 2. Kortizolio ir melatonino konc. pokytį seilėse prieš ir po skausmingos procedūros. 3. Palyginti jų konc. pokytį su COMFORT skalės gautais įverčiais. 4. Palyginti pokyčius su gyvybinių parametrų rodikliais prieš ir po procedūros.
Metodai: atliktas prospektyvinis tyrimas LSMUL KK VITS. Įtraukti 6 intubuoti ir dirbtinai ventiliuojami 0-18 metų amžiaus vaikai, kurių tėvai/globėjai davė sutikimą dalyvauti tyrime. Neįtraukimo kriterijai: aiškus infekcija, sepsis, CD, astma ar kt., kurių gydymui skirti gliukokortikoidai, dehidratacija, hipovoleminis šokas. Vertinamas procedūrinis skausmas (sekreto atsiurbimas iš trachėjos) taikant COMFORT skausmo skalę, monitoruojant gyvybius parametrus, matuojant streso markerių konc. seilėse prieš ir po skausmingos procedūros. Seilės renkamos neskausmingu būdu, mėginiai užšaldomi -80°C T. Vėliau analizuoti ELISA metodu. Rezultatai: Įtraukti 4 berniukai ir 2 mergaitės. Vyriausias pacientas – 16 metų, jauniausias – 7 mėn. 2 pacientai intubuoti dėl sunkios galvos traumos, 2 – dėl KN esant degeneracinei nervų ligai, vienas – būklei po springimo ir gaivinimo, vienas – komoje po pasikorimo. Kortizolio konc. visų pacientų seilėse po procedūros padidėjo. Vidutinė kortizolio konc. prieš procedūrą 171 pg/ml, 10 min. ir 30 min. po procedūros atitinkamai 186 ir 270 pg/ml. Vidutinė melatonino konc.prieš-,10 min. ir 30 min. po procedūros atitinkamai 18, 16 ir 19 pg/ml.
Išvados: 1. Rutiniškai atliekama sekreto atsiurbimo iš trachėjinio vamzdelio procedūra turi įtakos kortizolio bei melatonino konc. pokyčiams seilėse. 2. Melatonino konc. pokyčiai tarp pacientų neturėjo bendros tendencijos, o kortizolio konc. po procedūros didėjo. 3. Pastebėtas ryšys tarp gyvybinių parametrų (AKS, ŠSD) bei kortizolio konc. po procedūros – jie padidėjo. 4. Stebint hormonų pokyčius seilėse po procedūros, kai pritaikyta COMFORT skalė, gauta balų suma rodė, jog skausmo kontrolė buvo pakankama. 5. Rezultatų tikslumui ir galimoms hormonų pokyčių sąsajos su procedūriniu skausmu vertinti reikalinga didesnė pacientų imtis.
SUMMARY
The title of Master thesis: Pain Assessment of Intubated and Mechanically ventilated patients in PICU
The author of Master thesis: Goda Camille Mickevciute The Head of the thesis: Lina Jankauskaite, MD, PhD
Aim: To investigate salivary cortisol and melatonin levels in intubated and mechanically ventilated children who underwent painful procedures (endotracheal suction). Moreover, the aim was to compare hormonal changes if any to pain severity (according the scale) and changes in vital signs.
Objectives: 1. To measure salivary cortisol and melatonin concentrations before and after painful procedures. 2. To investigate the changes of salivary cortisol and melatonin concentrations before and after the painful procedure. 3. To investigate the relation of salivary cortisol and melatonin level with pain COMFORT scale and vital signs.
Methods: We conducted a pilot observational study in Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos Paediatric Intensive Care Unit (PICU). All intubated and mechanically ventilated patients under the age of 18 were included in the study. Patients with clear infection, sepsis, dehydration, hypovolemic shock, diabetes, asthma and those who were treated with glucocorticoids, were excluded. Patient’s gender, age and vital signs were recorded (heart rate (HR), blood pressure (BP), respiratory rate (RR), oxygen saturation (SaO2)), and pain levels were evaluated via the COMFORT scale. Saliva samples were collected and stored in -80°C until analysis was performed. Samples were analysed using cortisol and melatonin ELISA kits.
Results: Our sample size consisted of six patients, two of whom were female. The oldest patient was 16 years, the youngest- 7 months old. Two patients were intubated due to severe head traumas, two patients due to neurodegenerative respiratory failure, one due to choking and resuscitation, and one due to prolonged unconsciousness. Elevation of cortisol concentration after the procedure was found in all salivary samples. The average of cortisol levels was 171 pg/ml before the procedure and 186 and 270 pg/ml 10 min and 30 min after the procedure respectively. The melatonin concentrations averaged 18 pg/ml before the procedure and 16 and 19 pg/ml, 10 min and 30 min after the procedure respectively.
Conclusions: 1. Daily performed endotracheal suction procedures in PICU have influence on changes of salivary cortisol and melatonin concentrations. 2. There was no common tendency of salivary melatonin concentration among tested patients, however, salivary cortisol increased after the procedure. 3. We observed a correlation between vital parameters (BP, HR) and postprocedural salivary cortisol concentration; both were increased after the procedure. 4. While salivary hormonal changes were observed in all cases, the few cases, where the COMFORT scale was applied, it showed adequate pain control. 5. To obtain more accurate results and determine a tendency between salivary hormonal changes and procedural pain, a bigger sample size is required.
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju šio darbo vadovei dr. Linai Jankauskaitei už visapusišką palaikymą bei pagalbą ruošiant darbą. Taip pat dėkoju Vaikų klinikos vadovui prof. dr. Rimantui Kėvalui bei Vaikų intensyviosios terapijos skyriaus vadovui Doc. Vaidotui Gurskiui už bendradarbiavimą ir galimybę atlikti šį tyrimą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą magistrinio darbo tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo numeris – BEC-MF-194, išdavimo data – 2019-11-15.
SANTRUMPOS
1. AF – augimo faktorius2. AKS – arterinis kraujo spaudimas 3. amp – apsisukimai per minute 4. CD – cukrinis diabetas
5. CNS – centrinė nervų sistema 6. DHEA – dehitdroepiandrosteronas
7. ELISA – Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay – biocheminis metodas, dažniausiai naudojamas imunologijos srityje, siekiant nustatyti antikūnių ar antigeno buvimą mėginėlyje
8. FLACC – face, legs, activity, cry, consolability 9. FSH – folikulus stimuliuojantis hormonas 10. GABA – gaba-amino sviesto rūgštis
11. HPATG – hypothalamic– pituitary–adrenal–thyroid–gonadal (pagumburio- hipofizės- antinksčių- skydliaukės- gonadų ašis)
12. Ig – imunoglobulinas 13. KD – kvėpavimo dažnis
14. LH – liutenizuojantis hormonas
15. LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos 16. NGF – nerve growth factor, Nervų augimo faktorius
17. NITS – naujagymių intensyviosios terapijos skyrius 18. NMDA – N-methyl-D-aspartatas
19. NT-3 – neurotropinas
20. PNS – periferinė nervų sistema
21. SpO2 – periferinių kapiliarų prisotinimas deguonimi, deguonies kiekio kraujyje įvertinimas 22. ŠSD – širdies susitraukimų dažnis
23. VAS – vizualinės analogijos skalė/ vidutinis arterins spaudimas 24. VITS – vaikų intensyviosios terapijos skyrius
25. WBF – Wong-Baker veidukų skalė 26. ŽAS – žodinės analogijos skalė
SĄVOKOS
1. FLACC – skausmo vertinimo skalė, naudojama kūdikių ir mažų vaikų (iki 3-7 metų, priklausomai nuo literatūros šaltinio) skausmui vertinti.
2. COMFORT – skalė leidžianti išmatuoti nesąmoningų ir ventiliuojamų naujagimių, vaikų ir paauglių patiriamą skausmo sukeltą ar kitos kilmės distresą.
3. Imunofermentinis analizės metodas (ELISA) – tai tyrimo būdas, kuriuo pagalba galima ištirti specifinius baltymus, kurie gali būti vertinami kaip biologiniai žymenys (pvz: antikūnai, peptidai ar hormonai).
4. Nociceptorius – tai sensorinis receptorius, kuris reaguoja į audinio ar organo ūmų ar užsitęsusį pažeidimą.
5. SAS – skaitmeninė analogijos skausmo vertinimo skalė, naudojama vyresnių vaikų (dažniausiai paauglių) bei suaugusių žmonių skausmui vertinti.
6. Skausmas – nemaloni sensorinė bei emocinė patirtis, susijusi su esančia ar galima audinių pažaida.
7. WBF – Wong-Baker veidukų skausmo vertinimo skalė, dažniausiai naudojama ikimokyklinio (3-7 metų) amžiaus vaikų skausmui vertinti.
8. VAS – vizualinės analogijos skausmo vertinimo skalė, naudojama vyresnių vaikų (7-18 metų) skausmui vertinti.
9. ŽAS – žodinės analogijos skalė skausmo vertinimo skalė, naudojama vyresnių vaikų (dažniausiai paauglių) bei suaugusių žmonių skausmui vertinti.
ĮVADAS
Amerikos skausmo asociacija skausmą įvardina penktu gyvybiniu parametru, kurio sekimas bei adekvati kontrolė užtikrina paciento komfortą, geresnę sveikimo bei gyvenimo kokybės prognozę. Vaikų intensyviosios terapijos skyriaus (VITS) pacientai dėl atliktų operacijų, patirtų sunkių traumų ar sunkių ligų yra ypač pažeidžiama grupė kalbant apie skausmą [1]. Nepaisant pagrindinės ligos sukeliamo skausmo, tokių pacientų būklė dažnai reikalauja procedūrų tokių kaip: intubacija, kateterių įvedimas ar sekreto atsiurbimas iš intubacinio vamzdelio, kurios gali būti papildomu skausmo šaltiniu [2]. Adekvačiai skausmo kontrolei užtikrinti yra labai svarbus pagrįstas skausmo vertinimas. Dažniausiai klinikinėje praktikoje laikomasi nuomonės, jog ,, auksinis standartas” vertinant skausmą yra paties paciento nurodytas ir apibūdintas skausmas [3]. Tačiau vaikai gydomi VITS, dėl savo amžiaus, ligos, intubacijos ar vaistų poveikio, patenka į pacientų grupę, kurie negali verbalizuoti ir kitaip nurodyti patiriamo skausmo, todėl jų skausmo vertinimas tampa apsunkintas [4]. Tokiais atvejais, norint pasiekti gerą skausmo vertinimą bei nuskausminimo lygį, būtina skausmą objektyvizuoti [5,6,7].
Neinvazinių metodų taikymas, siekiant objektyviai įvertinti skausmo lygį vaikų amžiuje yra ganėtinai naujas tyrinėjimų objektas, tačiau pasaulyje šia tema studijų tik daugėja. Lietuvoje kol kas tokie tyrimai atliekami ribotai. Mūsų tyrimo metu siekiama nustatyti melatonino bei kitų su stresu susijusių hormonų lygį seilėse intubuotiems ir mechaniškai ventiliuojamiems vaikams, atvykusiems į Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninės Kauno Klinikų VITS siekiant nustatyti hormonų koncentracijos pokyčio ryšį su skausmu patiriamu rutiniškai altiekamų procedūrų metu VITS. Tikimasi, jog bus rastas hormonų lygio pokytis po rutiniškai atliekamų sekreto atsiurbimo iš intubacinio vamzdelio procedūrų. Tikimasi, jog rastas hormonų ir procedūrinio skausmo ryšys galėtų būti pritaikytas klinikinėje praktikoje, o minėti hormonai naudojami kaip patikimi ir neinvaziniai skausmo žymenys bet kokio amžiaus vaikams.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti procedūrinį skaumą intubuotiems ir mechaniškai ventiliuojamiems pacientams, gydomiems vaikų intensyviosios terapijos skyriuje tiriant kortizolio ir melatonino lygį seilėse.
Darbo uždaviniai: 1. Nustatyti kortizolio ir melatonino koncentraciją seilėse prieš ir po skausmingos procedūros. 2. Nustatyti kortizolio ir melatonino koncentracijų pokytį seilėse prieš ir po skausmingos procedūros. 3. Palyginiti kortizolio bei melatonino koncetracijų pokytį prieš ir po procedūros su COMFORT skalės gautai įverčiais. 4. Palyginti kortizolio bei melatonino koncetracijų pokyčius su gyvybinių parametrų rodikliais prieš ir po procedūros.
LITERATŪROS APŽVALGA
1. Skausmo fiziologijaŪminis skausmas suprantamas kaip nemalomi jutiminė ir emocinė patiritis siejama su esamu arba potencialiu audinių sužalojimu [7]. Procesas prasidedantis audinių pažeidimu, plintantis nerviniu impulsu ir pasibaigiantis skausmo suvokimu yra vadinamas nocicepcija. Dirgikliai, sukeliantys audinių pažaidą, lemia cheminių medžiagų (tokių kaip kalio (K), vandenilio (H) jonai, serotoninas, bradikininas, acetilcholinas, histaminas, prostaglandinai, leukotrienai ir medžiaga P) atsipalaidavimą ir taip netiesiogiai aktyvuoja nociceptorius bei skausminį kelią. Toliau impulsas keliauja pirminių neuronų ataugomis t.y. dviejų tipų A-delta (mielinizuotomis) ir C (nemielinizuotomis) skaidulomis. A-delta skaidulos reaguoja į didelio intensyvumo mechaninį ir terminį stimulus. Jos yra gerai mielinizuotos, tai reiškia, jog nervinis impulsas sklinda greitai (10-40 m/s). Šios skaidulos atsakingos už gerai lokalizuojamo, aštraus skausmo impulso perdavimą. C nervinės skaidulos yra nemielinizuotos, impulso pilitimo greitis yra lėtas (2m/s). Šios skaidulos reaguoja į mechaninį, terminį bei cheminį dirgiklį ir nulemia sunkiai lokalizuojamo, buko, maudžiančio skausmo pojūtį [8]. Toliau pirminių neuronų ataugos per užpakalines šakneles pasiekia nugaros smegenų užpakalinius ragus, kur sudaromos sinapsės su antriniais neuronais. Antrųjų neuronų aksonai persikryžiuoja ir kyla nugaros smegenų baltosios medžiagos šoninio pluošto dalimi, sudarydami šoninį nugarinį gumburo laidą (tractus spinothalamicus lateralis). Smegenų kamiene atsiskiria daug kolateralių į tinklinį darinį. Nugarinio gumburo laido skaidulos smegenų kamiene prisijungia prie vidinės kilpos ir somatotopiškai pasibaigia gumburo vetraliniame užpakaliniame šoniniame branduolyje (nucleus ventralis posterolateralis). Čia sudaromos sinapsės su trečiaisiais neuronais. Trečiųjų neuronų aksonai išeina per vidinės kapsulės užpakalinę kojytę kaip dalis žievinių gumburo skaidulų (fibrae corticothalamicae) ir pasibaigia galvos smegenų žievėje momeninės skilties užcentriniame vingyje. Čia formuojasi skausmo suvokimas [9] (1pav.).
1 pav. Skausmo kelias [9].
2. Hormonų funkcija skausmo kontrolėje
Nekontroliuojamas ūminis ir lėtinis skausmas yra vienas pagrindinių stresorių, aktyvuojančių pagumburio-hipofizės-antinksčių-skydliaukės-gonadų (hypothalamic– pituitary–adrenal–thyroid–gonadal) (HPATG) neuroendokrininės sistemos ašį (2 pav.). Šios sistemos pagrindinė biologinė užduotis yra papildoma skydliaukės, antinksčių, gonadinių hormonų sintezė ir sekrecija, kuri užtikrina adekvačią skausmo kontrolę, pažeistų audinių apsaugą ir atsinaujinimą, imuninės sistemos aktyvaciją ir medžiagų apykaitos kontrolę [10].
2 pav. Neuroendokrininės sistemos ašis
CNS – centrinė nervų sistema; FSH – folikulus stimuliuojantis hormonas, LH – liutenizuojantis hormonas, DHEA – dehidropepiandrosteronas [10].
Kaip atsakas į skausmą, išsiskyręs papildomas hormonų kiekis krauju keliauja iki organų taikinių, įskaitant pažeistus nervus bei centrinę nervų sistemą (CNS), ir prisideda prie skausmo moduliacijos [10,11]. Antinksčių išskirti gliukokortikoidai slopina audinių pažeidimo sukeltą uždegimą, t.y slopinama pagrindinio fermento - kolagenazės, susijusios su audininių ardymu, geno ekspresija. Taip pat slopinama uždeginimių citokinų gamyba. To pasekoje neįvyksta nocicepsinių receptorių aktyvacija ir sustabdomas skausminio signalo plitimas į CNS. Nepriklausomai nuo endokrininių liaukų sintetinamų hormonų, periferinės nervų sistsemos (PNS) ir CNS neuronai ir/ar glijos ląstelės taip pat sintetina savus neurohormonus. Šie endogeniniai hormonai kontroliuoja nugaros smegenų užpakalinio rago bei galvos smegenyse esančių gaba amino sviesto rūgšties (GABA), glutaminerginių (NMDA) receptorių ir Kalcio (Ca2+), Kalio (K+) kanalų jautrumą. Šių receptorių ir kanalų veikla yra neatsiejama nuo jutiminių neurologinių kelių, kurie dalyvauja anestezijos bei nuskausminimo procesuose [12] (3 pav.).
3 pav. Neurosteroidų veikimas skausmo moduliacijoje
Ca – kalcio jonai; Cl – chloro jonai; Na – natrio jonai; GABA – gaba-amino sviesto rūgšties receptorius; NMDA-N-Methyl-D-aspartato receptorius [12].
Vienas iš tokių endogeninių hormonų yra ir melatoninas. Melatoninas (N-acetyl-5-methoxytryptamine) – endogeninis neurohormonas sintetinamas konkorėžinėje liaukoje, tradiciškai žinomas miego ir būdravimo ciklo fiziologiniuose procesuose. Tačiau studijos su gyvūnais ir žmonėmis parodė, jog melatoninas turi didelę įtaką ir skausmo kontrolėje [13]. Melatoninui jautrūs receptoriai MT1 ir MT2 yra randami nocicepsinį impulsą perduodančiose struktūrose. Tyrimai rodo, jog melatonino slopinamasis poveikis gali būti panašus į opioidų. Taip pat melatoninas gali paskatinti enkefalinų bei endorfinų išsikyrimą, kurie stabdo skausminio impulso plitimą CNS. Yra duomenų, jog melatoninas turi ir priešuždegiminių savybių, tai yra slopina arachidoninės rūgšties bei prostaglandinų susidarymą, esant audinių pažaidai bei veikdamas limfocitus ir makrofagus stabdo citokinų gamybą. To pasekoje sustabdomas nociceptorių sudirginimas bei skausminio impulso sužadinimas [14].
3. Skausmas vaikų amžiuje
Istoriškai yra žinoma, jog tam tikros procedūros ir operacijos reikalaujančios nuskausminimo suaugusiems, naujagimiams bei vaikams buvo taikomos be nejautros ir
nuskausminimo. Tokia taktika buvo taikoma remiantis manymu, jog vaikai dėl dar nesubrendusios nervų sistemos nejaučia skausmo taip kaip suaugę, o anestezijos ir nuskausminimo taikymas vaikams dėl jų nesubrendusios fiziologijos gali sukelti daugiau komplikacijų nei naudos. Per pastaruosius 30 metų supratimas apie naujagimių ir vaikų patiriamą skausmą labai pakito. Yra žinoma, jog 20-ąja nėštumo savaitę atsiranda skausmo receptoriai, o jau 24-ą nėštumo savaitę nerviniai keliai pernešantys nocicepsinį impulsą iš periferijos į CNS yra susiformavę ir funkcionuojantys [15]. Nors skaidulų, pernešančių skausmą, vaikų amžiuje lyginant su suaugusiųjų mielinizacija yra nevisiška, ją kompensuoja trumpesnis skausminio nervinio impulso plitimo kelias [16]. Tačiau priešingai nei suaugusiųjų nervų sistemoje naujagimių skausmą slopinantys keliai išsivysto vėliau [17]. Taip pat tyrimai parodė, jog ūminis skausmas patiriamas anktyvame amžiuje turi įtakos tiek periferinės tiek centrinės nervų sistemos formavimuisi. Audininių sužalojimo metu išsiskiriantys augimo faktoriai (AF) tokie kaip nervų augimo faktorius (nervų augimo faktorius (nerve growth factor
(NGF)), neurotropinas (NT-3) dalyvauja skausminio impulso susiformavime. Laboratoriniai
tyrimai parodė, kad audinių sužalojimo metu, naujagimių odoje žymiai padidėja AF kiekis. Taip pat lyginant AF kiekio padidėjimą suaugsiujų ir naujagymių odoje, rasta, jog audinių pažeidimo metu AF kiekio padidėjimas naujagymių odoje 4 kartais viršija AF kiekio padidėjimą suaugusiųjų odoje. Manoma, jog padidėjęs NGF kiekis naujagimių odoje gali sukelti padidėjusią odos inervaciją bei ilgalaikius nonciceptorių bei mechano- receptorių pokyčius (sumažėjusį veikimo potencialo slenkstį), o tai lemia ilgalaikį padidėjusį jautrumą pažeidimo vietoje [18]. Dažnos skausmingos procedūros ankstyvame naujagimystės periode slopina oligodendrocitinių ląstelių diferencijaciją ir smegenų baltosios medžiagos brendimą. Taip pat tyrimai rodo, jog dažnas procedūrinis skausmas ankstyvame amžiuje lemia medžiagų apykaitos pokyčius požieviniuose smegenų sluoksniuose [19].
Yra žinoma, kad vaikų gydymas VITS reikalauja didesnio diagnostinių bei gydomųjų procedūrų skaičiaus lyginant su pacientais gydomais terapiniuose skyriuose. 2008 metais Šveicarijoje atliktas tyrimas pabandė įvertinti naujagymių intensyviosios terapijos skyriuje (NITS) taikomomų procedūrų skausmingumą išsskirstant procedūras pagal skausmo intensyvumą (1. lentelė). Procedūrų skausmingumas buvo vertinamas naudojantis vizualinės analogijos skale (VAS) [2].
1 lentelė. NITS procedūrinio skausmo intensyvumas pagal VAS (Cignacco (2008))
Labai skausminiga procedūra VAS 10-6 balai
Krūtinės ląstos drenavimas 9
Intubacija 8
Lumbalinė punkcija 8
Šlapimo pūslės punktavimas 7
Krūtinės ląstos dreno pašalinimas 7
Periferinės venos kateterizavimas 6
Injekcija į raumenis arba po oda 6
Sekreto atsiurbimas iš intubacinio vamzelio 6
Dūris į kulną 6
Venos punkcija 6
Skausminga procedūra VAS 6-3 balai
Nasofaringinis sekreto atsiurbimas 5
Šlapimo pūslės kateterizavimas 5
Intubacinio vamdzdelio pašalinimas 4
Pleistro pašalinimas 4
Nasogastrinio vamdelio įkišimas 4
Neskausminga procedūra VAS 3-0 balai
Intraveninės kaniulės pašalinimas 3
EKG pleistrų nuklyjavimas nuo odos 3
Nasogastrinio vamzdelio pašalinimas 2
Rentgenografija 1
Kranialinė echoskopija 1
Sauskelnių keitimas 0
To paties tyrimo duomenys atskleidė, jog slaugytojų ir gydytojų rezultatai vertinant NITS procedūrinį skausmą skyrėsi [2]. Tai parodo, jog skausmo vertinimas pacientams negalintiems jo verbalizuoti ar kitaip jo nurodyti yra sudėtinga užduotis, o jo objektyvizavimas išlieka aktuali problema.
4. Skausmo vertinimas
Norint užtikrinti vaikų, gydomų VITS, adekvatų nuskausminimą, būtinas įtarimas, jog vaikas jaučia skausmą ir koks galėtų būti patiriamo skausmo intensyvumas [20]. Tam būtina atsižvelgti į vaiko amžių, ligos sunkumą, paskirtų vaistų poveikį, atliekamų procedūrų pobūdį ir jų dažnį. Medicinos personalui tai gali tapti iššūkiu. Paciento išsakytas ar kitaip nurodytas skausmas, įskaitant žodinę analoginę skalę (ŽAS), vaizdinę analoginę skausmo skalę (VAS), Wong-Baker veidukų skalę (WBF) ar bet kokį kitą paciento patvirtinimą, jog skausmas yra jaučiamas, laikomas prioritetiniu skausmo vertinimo būdu [21,22]. Tačiau, kai vaikas dėl įvairių faktorių, tokių kaip amžius, slopinančių ir raminančių vaistų poveikio ar mechaninės
ventiliacijos, jokiais būdais negali įvardinti patiriamo skausmo, yra rekomenduojama sekti elgesio (verksmo, veido išraiškų, kūno pozų, judesių pokyčių) ir fiziologinius (širdies susitraukimo dažnio (ŠSD), arterinio kraujo spaudimo (AKS), kvėpavimo dažnio (KD), saturacijos (SpO2) parametrus, kurie galimai atspindi patiriamą skausmą. Vertinant šiuos parametrus pritaikomos standartizuotos skalės, kurios padeda įvertini skausmo intensyvumą. Skausmo metu dėl audinių pažeidimo ir neuroendokrininės sistemos aktyvacijos organizme išsiskiria daug įvairių bioaktyvių medžiagų (neuromediatorių, fermentų, imunoglobulinų (Ig) hormonų, augimo faktorių (AF)). Šios medžiagos yra plačiai tyrinėjamos manant, kad jos gali būti panaudotos kaip biologiniai žymenys tiriant skausmą, su galimybe vėliau įdiegti bei standartizuoti medicininėje praktikoje [23,24].
4.1 Skausmo skalės
Vertinant pacientų, negalinčių nurodyti patiriamą skausmą, Lietuvoje bei užienio šalyse kliniškai patikimos yra laikomos FLACC (face, legs, activity, cry, consolability) (lentelė nr. 3) ir COMFORT skalės [25, 26, 27,28].
Priklausomai nuo literatūros šaltinio FLACC skalę, dėl negalėjimo aiškiai apibūdinti savo skausmo, galima taikyti vaikams nuo 2 mėn. iki 7 metų amžiaus arba pacientams turintiems kognityvinių funkcijų sutrikimų [29]. Skausmo vertinimas pagal FLACC skalę turėtų būti atliekamas mažiausiai 5 minutes paciento miego metu ir/ar 1-5 minutes, jei vaikas būdrauja. Naudojantis šia skale stebima paciento būklė ir kiekvienas iš penkių parametrų (veidas, kojos, aktyvumas, verksmas bei nusiraminimas) vertinami balais ( 2. lentelė). Galutinis įvertinimas balais (nuo 0 iki 10) gaunamas sudėjus visų penkių parametrų balus. Gauta balų suma nuo 1 iki 3 vertinama kaip nežymus diskomfortas, 4-6 balai – vidutinio intensyvumo skausmas, >7 balai – stiprus ar labai stiprus skausmas. 2014 m. Atliktos sisteminės apžvalgos duomenimis FLACC skalė yra patikima ventiliuojamų ir neventiliuojamų kritinės būklės pacientų skausmo lygiui ir nuskausminimo adekvatumo vertinimui. Ši skalė nėra tinkama vertinti lėtiniam ar poūmiui skausmui, tačiau yra labai patikima ūmaus, procedūrinio ar pooperacino skausmo įvertinimui [28].
2 lentelė. FLACC skalė
FLACC Rodikliai Balai
Veidas Nėra konkrečios išraiškos arba šypsosi 0
Atsitiktinės grimasos arba susiraukęs, nebendraujantis,
abejingas 1
Dažnai arba nuolat virpa smakras, stipriai susičiaupęs 2
Kojos Normali padėtis arba atsipalaidavusios 0
Nuolat juda arba įsitempusios 1
Spardosi arba kojos pritrauktos prie kūno 2 Aktyvumas Guli ramiai, įprastoje padėtyje, judesiai laisvi 0
Nuolat juda arba įtampos judesiai 1
Išsilenkęs lanku, įsitempęs arba krūpčioja 2
Verksmas Neverkia (nemiega arba miega) 0
Dejuoja arba verkšlena, retkarčiais skundžiasi 1 Verkia nuolat, klykia arba kūkčioja, dažnai skundžiasi 2
Nuraminimas Atsipalaidavęs, patenkintas 0
Nuraminimas retkarčiais paliečiant, apkabinant ar kalbinant,
tačiau galima atitraukti dėmesį 1
Sunku nuraminti 2
Naudojantis FLACC skale vertinant paciento skausmą yra sekami eglesio pokyčiai. Tačiau skausmo metu fiziologiškai kinta ir fiziologiniai parametrai tokie kaip: širdies susitraukimo dažnis, kraujo spaudimas, kvėpavimo dažnis ar saturacija. Todėl klikininėje praktikoje rekomenduojama elgesio paseikeitimus vertinti kartu su fiziologiniais pokyčiais. COMFORT skalės panaudojimas leidžia įvertinti paciento patiriamą skausmą vertinant elgesio bei fiziologinių parametrų pokyčius kartu [27].
COMFORT skalė yra metodas leidžiantis išmatuoti nesąmoningų ir ventiliuojamų naujagimių, vaikų ir paauglių patiriamą skausmo ir neskausmo sukeltą distresą. Šios skalės galutinis įvertinimas susideda įvertinus 8 rodiklius: 1. Budrumas, 2. Ramumas/susijaudinimas(agitacija), 3. Kvėpavimo atsakas, 4. Fiziniai judesiai, 5. Arterinis kraujo spaudimas (AKS), 6. Širdies susitraukimo dažnis (ŠSD), 7. Raumenų tonusas, 8. Įtampa veide (3. lentelė). Kiekvienas rodiklis įvertinamas penkiabalėje sistemoje, priklausomai nuo stebimų, individualių pacientui, požymių. Pacientas nenutraukiamai stebimas 2 minutes. Galutinis įvertinimas gaunamas sudėjus visų rodiklių balus. Bendra balų suma gali svyruoti tarp 8-40 balų. 8-17 balai nurodo, jog sedacija yra per gyli ir sunku įvertinti skausmo intensyvumą, 17-26 balai paprastai nurodo adekvačią sedaciją bei skausmo kontrolę, o 27-40 balai nurodo, jog sedacija ir skausmo kontrolė yra nepakankama. Tyrimai rodo, jog
kurį taikant taip pat galima sumažinti intubacijos ir mechaninės ventiliacijos laiką nuo 7,4 iki 5,3 dienų (28%) [30]. Tačiau šios skalės negalima pritaikyti jei pacientas yra gavęs raumenis atplaiduojančių vaistų (miorelaksantų).
3 lentelė. COMFORT skalė
BŪDRAVIMAS 1. Giliai miega
2. Lengvai miega 3. Miegusitas 4. Budrus ir pabudęs 5. Labai budrus RAMUMAS/SUSIJAUDINIMAS 1. Ramus 2. Lengavai neramus 3. Neramus 4. Labai neramus 5. Panika
KVĖPAVIMO ATSAKAS 1. Nėra kosulio arba spontaninio kvėpavimo 2. Spontaninis kvėpavimas
3. Protarpinis kosulys/priešinimasis ventiliatoriaus veiklai
4. Aktyvus, ventliatoriaus veiklai priešingas, kvėpavimas
5. Priešinamasi ventiliacijai
kosėjama/springstama/žiaugčiojama
FIZINIAI JUDESIAI 1. Judesių nėra
2. Retkarčiais, nežymūs judesiai 3. Dažni, nežymūs judesiai 4. Energingi tik galūnių judesiai
5. Energini galūnių, liemens, ir galvos judesiai
VIDUTINIS KRAUJO SPAUDIMAS
1. Kraujo spaudimas žemesnis bazinei linijai 2. Kraujo spaudimas nuolatos bazinės linijos ribose 3. Nedažni pakylimai 15% virš bazinės linijos
4. Dažni pakylimai 15% virš bazinės linijos
5. Nuolatinis VAS pakylimas 15% virš bazinės linijos
ŠIRDIES SUSITRAUKIMŲ
DAŽNIS (ŠSD)
1. ŠSD žemesnis bazinei linijai 2. ŠSD nuolatos bazinės linijos ribose
3. Nedažni pakylimai 15% virš bazinės linijos 4. Dažni pakylimai 15% virš bazinės linijos
5. Nuolatinis ŠSD pakylimas 15% virš bazinės linijos
RAUMENŲ TONUSAS 1. Atsipalaidavimas/jokio
5. Didelis rigidiškumas/lenkimas-rankų/kojų pirštų:
ĮTAMPA VEIDE 1. Atsipalaidavęs
2. Normalus tonusas 3. Minimali įtampa 4. Pilna įtampa veide
5. Didelė įtampa veide/ hiper-budrus
BENDRA BALŲ SUMA
4.2 Skausmo vertinimo žymenys
Per paskutinį dešimtmetį biologinių žymenų panaudojimas laboratorinėje bei klinikinėje praktikoje pasitelkiant biologines medžiagas, tokias kaip kraujas, šlapimas ar smegenų skystis, tapo įprasta priemonė ligų bei jų gydymo efektyvumo diagnostikai. Nors skausmas įvardijamas kaip subjektyvi patirtis, yra manoma, jog įvairios medžiagos (fermentai, hormonai, Ig, AF, interleukinai (IL), citokinai, neuromediatoriai) dalyvaujančios skausmo kelyje taip pat galėtų būti panaudojamos kaip žymenys skausmo diagnostikoje [23]. Biožymenų panaudojimas skausmo diagnostikoje padėtų objektyvizuoti paciento patiriamą skausmą ar net jo stiprumą, o tai ypač aktualu pacientams, negalintiems verbalizuoti ar kitaip nurodyti savo skausmingų pojūčių. Ieškant skausmo biologinių žymenų dažniausiai naudojamas kraujas arba smegenų skystis. Bet yra studijų teigiančių, jog seilės kaip ir kraujas ar smegenų skystis gali būti puiki tiriamoji medžiaga leidžianti suprasti, kas vyksta gyvame organizme molekuliniame lygyje [23,31]. Daugelis medžiagų difuziškai arba aktyviosios pernašos būdu iš kraujo periląsteliniu ir tarpląsteliniu keliu patenka į seiles. Todėl seilėse kaip ir kraujyje galima rasti įvairių molekulių tokių kaip fermentai, hormonai, antikūnai ar AF. Seilių surinkimas lyginant su kraujo ar likvoro paėmimu yra greitas ir neskausmingas, todėl tai gali būti tinkma medžiaga ir skausmo diagnostikoje. Nors daugelio biologiškai aktyvių medžiagų koncetracija seilėse mažesnė nei kraujo plazmoje, tyrimai rodo, jog iš kraujo išsiskyrusios medžiagos randamos seilėse gali statistiškai reikšmingai atspindėti tų pačių bioaktyvių medžiagų koncentracijų pokyčius ir kraujo plazmoje [32]. Tokios skausmo moduliavime dalyvaujančio medžiagos yra hormonai melatoninas ir kortizolis [32, 33]. Taip pat yra žinoma, jog seilių liaukos yra integruota neuroendokrininės sistemos dalis todėl tam tikrų bioaktyvių medžiagų, susijusių su skausmu, tokių kaip medžiagos P sekrecija vyksta tiesiogiai į seiles, o tai lemia didesnę tokių skausmo markerių koncentraciją seilėse lyginant su kraujo plazma [34]. Dar vienas biologinis žymuo seilėse, žinomas skausmo diagnostikoje yra kortizolis. Jis laikomas tiksliu rodikliu nes seilėse esanti kortilozolio koncentracija atspindi
kintanti surišančių baltymų transkortino ir albumino koncetracija [35]. Taip pat seilėse esantis kortizolis yra atsparus joseesančių fermentų bei paimto mėginio užšaldymo poveikiui [36]. Nors kortizolio koncentracijos svyravimai, gali būti susiję su cirkadiniu ritmu, lytimi ar patiriamu stresu ir gali apriboti jo, kaip skausminio žymens vertę, mokslinėje literatūroje yra aprašoma, jog kortizolis seilėse gali būti efektyviai panaudojamas tiek naujagimių, tiek ir vaikų procedūrinio skausmo diagnostikoje [24]. Seilių surinkimas priešingai nei kraujo paėmimas nėra papildomas streso šaltinis, kuris galėtų turėti įtakos streso hormono kortizolio koncentracijos pakylimui, lemiančiam klaidingai teigiamą rezultatą. Šiuo metu, kortizolis seilėse yra vienas dažniausiai tirinėjamų biožymenų skausmo diagnostikoje [36,37]. Tačiau dar vienas su skausmu susijęs hormonas, kurį taip pat galima rasti seilėse yra melatoninas. Literatūroje melatoninas dažniausiai aprašomas kaip endogeninis ir egzogeninis analgetikas bei nagrinėjamos jo nuskausminamosios savybė [13, 14]. Tačiau yra žinoma, jog procedūrinis skausmas sukelia melatonino koncentracijos pokyčius seilėse, todėl yra galimybė šį hormoną panaudoti ir kaip žymenį skausmo diagnostikoje [38]. Objektyvių, greitų, patikimų biologinių žymenų atradimas, pagerintų supratimą apie skaumo mechanizmus, palengvintų skausmo diagnostiką klinikinėje praktikoje ir padėtų laiku parinkti tinkamą paciento gydymą ir užtikrinti gerenę priežiūros kokybę.
TYRIMO METODIKA
Atliktas pilotinis prospektyvinis vieno-centro tyrimas LSMU KK Vaikų intensyviosios terapijos skyriuje (VITS). Tyrimas buvo organizuotas pagal žemiau pateiktą schemą:
Įtraukimo kriterijai: • Amžius nuo 0 iki 18
metų
• Intubuoti ir mechaniškai ventiliuojami vaikai • Pacientui atliekama
procedūra (sekreto atsiurbimas iš trachėjinio vamzdelio) Neįtraukimo kriterijai: • Ryški dehidratacija • Karščiavimas • Infekciniai susirgimai • Vartojami hormonai • Lėtinės ligos (CD, astma ir kt.) • Nesutikę dalyvauti tyrime
Intubuoti vaikai stacionarizuoti į VITS (=6) • Patyrę sunkią galvos traumą (=2)
• Kvėpavimo nepakankamumas esant
degeneraciniams nervų sistemos sutrikimams (=2) • Pacientas intubuotas esant būklei po springimo ir
gaivinimo (=1)
• Pacientas komoje po pasikorimo (=1)
Procedūrinio skausmo vertinimas pagal “COMFORT” skausmo skalę.
Fiziologinių parametrų matavimas: ŠSD, KD, AKS, SpO2 Tėvų ir vaiko informavimas apie vykstantį tyrimą ir
sutikimo formos pasirašymas.
Seilių surinkimas (mėginių paėmimas): 1. Prieš procedūrą 2. 15 min po procedūros 3. 30 min po procedūros
Mėginių transportavimas ir šaldymas
Tyrimas buvo vykdytas 2019-07-01 – 2020-02-29 mėn. Tiriamųjų konfidencialumas buvo užtikrintas, neįtraukiant į tyrimą asmeninių duomenų. Į tyrimą atsitiktinės atrankos būdu įtraukti 8 vaikai, kurie atitiko tyrimo įtraukimo kriterijus ir sutiko dalyvauti tyrime (žr. schemą). Toliau buvo matuojami į tyrimą įtrauktų vaikų gyvybiniai parametrai (ŠSD, KD, AKS, SpO2) bei įvertinamas skausmas pagal COMFORT skausmo skalę.
5. COMFORT skalės rodiklių vertinimo metodika
1. Prieš pradedant paciento stebėjimą vertintojas peržiūri paciento 24h monitoruojamas ŠSD ir vidutinio AKS vertes (bazines, aukščiausias, žemiausias). Žemiausios, amžiui specifiškos, ŠSD ir AKS vertės, užfiksuotos per 24h vertinamos kaip bazinės, net ir tais atvejais kai pacientas yra po sedacijos. Vertės, kurios viršija ar yra mažesnės nei 15% bazinės vertės, apskaičiuojamos prieš pradedant bendrą paciento stebėjimą. Šios iš anksto paskaičiuotos vertės leidžia greitai užfiksuoti rodiklių pokytį viso stebėjimo metu.
2. Vertintojas pradeda 2 minutes trunkantį paciento stebėjimą tik tuomet, kai randa vietą iš kurios gerai matomas visas paciento kūnas, veidas bei gyvybinius parametrus fiksuojantis monitorius. Greitai įvertinami judesiai, kūno padėtis, veido išraiška, atsakas į išorinį stimulą ir kiti komforto skalės rodikliai.
3. Kas 15-20 sekundžių, vertintojas įvertina ŠSD, vidutinį AKS ir nustato ar jie patenka į vertes, kurios viršija ar yra mažesnės nei 15% bazinės vertės.
4. Apie 10 sekundžių prieš pabaigiant paciento stebėjimą vertintojas įvertina raumenų tonusą, pagrįsta atsaku į staigų ir lėtą galūnės (neturinčios kateterių ar kitų medicininių instrumentų) lenkimą (t.y alkūnė, kelis be intraveninio/arterinio kateterio, pleistro ar fizinio suvaržymo priemonės). Riešas ar čiurna gali būti vertinama tuo atveju kai kitų sąnarių prieinamumas negalimas.
5. Vertintojas atsitraukia nuo paciento ir užrašo kiekvieno rodiklio balus. Fiksuojamas didžiausias kiekvieno rodiklio pastebėtas balas. Bendras Komforto skalės balas susideda iš 8 rodiklių surinktos balų sumos.
6. COMFORT Skalės balų skaičiavimas
1. Giliai miega: Būklė kai mažiausiai reaguojama į aplinkos dirgiklius. Paciento akys užmerktos, kvėpavimas gilus ir reguliarus ir pacientas rodo miminalų atskaką į aplinkos pkyčius.
2. Lengvai miega: Paciento akys užmerktos beveik viso stebėjimo metu, bet vis reaguoja į aplinką minimaliais judesiais, veido raumenų judesiais, nesėkmingu bandymų praverti akis ir t.t.
3. Mieguistas: Pacientas dažnai užmerkia akis ir sunkiai bando atsimerkti. Mažas atsakas į aplinkos pokyčius.
4. Budrus ir pabudęs: Pacientas atsakantis ir interaktyvus aplinkai. Akys didžiąją laiko dalį išlieka atmerktos arba greitai atsimerkia atsiradus aplinkos dirgikliui.
5. Hiper-budrus: Pacientas labai jautrus, gali būti išplėstom akim, greitai ir su padidintu jautrumu reaguojantis į nežymų aplinkos pokytį.
2. Ramumas/Susijaudinimas (agitacija). Vertinamas paciento emocinio jautrumo ir nerimo lygis.
1. Ramus: Pacientas atrodo ramus ir tylus. Nėra jokių pastebimų emocinio distreso požymių.
2. Lengvai neramus: Pacientas atrodo lengvai susirūpinęs ir jaučiantis emocinę ytampą. 3. Neramus: Pacientas atrodo jaučiantis emocinį distresą tačiau išlaiko savikontrolę 4. Labai neramus: Pacientas atrodo labai susirūpinęs. Emocinis distresas lengvai
pastebimas, tačiau pacientas išlaiko savikontrolę
5. Panika: Paciento visi poelgiai rodo apie patiriamą sunkų emocinį stresą su elgesio kontrolės praradimų.
3. Kvėpavimo atsakas. Vertinamas paciento kvėpavimo atsakas į endotrachėjinį vamzdelį ir pertaukiamą ventiliaciją.
1. Nėra kosulio arba spontaninio kvėpavimo: Tik kvėpavimo aparato generuojamas kvėpavimas. Jokių kvėpavimo judesių tarp vetiniliatoriaus įpūtimų. Nėra burnos ar krūtinės ląstos judesių, priešingų kvėpavimo aparato veiklai.
2. Spontaninis kvėpavimas: Pacientas kvėpuoja reguliariai, normalus kvėpavimo dažnis sinchronizuotas su ventiliatoriau veikla. Nėra burnos ar krūtinės ląstos judesių, priešingų kvėpavimo aparato veiklai.
3. Protarpinis kosulys/priešinimasis ventiliatoriaus veiklai: Paciento burnos ar krūtinės
ląstos judesiai protarpiais prišingi ventiliatoriaus darbui. Pacientas kartais įkvėpia nesinchroniškai ventiliatoriui
4. Aktyvus, ventliatoriaus veiklai priešingas, kvėpavimas: Paciento aktyvūs burnos ar krūtinės ląstos judesiai yra priešingi ventiliariaus veiklai. Pacientas reguliariai kosėja arba dažnas kvėpavimas yra nesinchroniškas ventiliatoriaus veiklai.
5. Priešinamasi ventiliacijai- kosėjama/springstama/žiaugčiojama: Pacientas aktyviai
judina burną ar krūtinės ląstą ir šie judesiai yra priešingi ventiliatoriaus veikimo sekai, kosėjama ir/arba žiaugčiojama taip, jog ventiliacija yra trukdoma.
4. Fiziniai judesiai. Vertinamas judesių dažnis ir intensyvumas.
1. Judesių nėra: Pacientas nejudantis, jokių savarankišai atliekamų judesių nestebima. 2. Retkarčiais, nežymūs judesiai: Matomi 3 ar mažiau mažos amplitudės kojų pirštų arba
labai maži galvos judesiai.
3. Dažni, nežymūs judesiai: Matomi daugiau nei 3 mažos amplitudės kojų pirštų arba labai
maži galvos judesiai.
4. Energingi tik galūnių judesiai: Matomi didelės amplitudės, greiti ar energinigi rankų,
galvos arba kojų judesiai.
5. Energini galūnių, liemens, ir galvos judesiai: Matomi didelės amplitudės, greiti ar
energinigi galvos ir liemens judesiai, galvos kratymas, nugaros ar kaklo išsilenkimas. Galūnės taip pat gali judėti. Judesiai energini, potencialiai stiprūs, jog būtų dislokuotas endotrachėjinis vamzdelis.
5. Kraujo spaudimas. Stebimas vidutinio arterinio spaudimo (VAS) dydis, pakilimo/nusileidimo 15% virš/žemiau normalios bazinės linijos dažnis. Prieš pradedant vertinimą apskaičiuojamos ir vertintojui matomoje vietoje pasižymimos:bazinė linija, vertės 15% žemesnės ir aukštesnės bazinei linijai. Vertintojas viso 2 minutes trunkačio stebėjimo metu, 5-6 kartus įvertina VAS vertes monitoriaus ekrane. Visos vertės žemiau ar aukščiau bazinės linijos yra pasižymimos. Atsižvelgiant į pastebėjimus atitinkamai užrašomas balas.
1. Kraujo spaudimas žemesnis bazinei linijai
2. Kraujo spaudimas nuolatos bazinės linijos ribose
3. Nedažni (1-3k/ per stebėjimo periodą) pakylimai 15% virš bazinės linijos 4. Dažni (>3k/ per stebėjimo periodą) pakylimai 15% virš bazinės linijos 5. Nuolatinis VAS pakylimas 15% virš bazinės linijos.
6. Širdies susitraukimų dažnis (ŠSD). Stebimas ŠSD pakilimo/nusileidimo 15% virš/žemiau normalios bazinės linijos dažnis. Prieš pradedant vertinimą apskaičiuojamos ir vertintojui
monitoriaus ekrane. Visos vertės žemiau ar aukščiau bazinės linijos yra pasižymimos. Atsižvelgiant į pastebėjimus atitinkamai užrašomas balas.
1. ŠSD žemesnis bazinei linijai
2. ŠSD nuolatos bazinės linijos ribose
3. Nedažni (1-3k/ per stebėjimo periodą) pakylimai 15% virš bazinės linijos 4. Dažni (>3k/ per stebėjimo periodą) pakylimai 15% virš bazinės linijos 5. Nuolatinis ŠSD pakylimas 15% virš bazinės linijos
7. Raumenų tonusas. Raumenų tonusas vertinamas lyginant su pabudusio ir budraus paciento normaliu raumenų tonusu. Įvertinimas priklauso nuo paciento atsako į staigų ir lėtą galūnės lenkimą bei tiesimą. (pvz.: alkūnės ar kelio sąnario be arterinio ar veninio kateterio, tvarsčių ar fizinio sukaustymo priemonės). Riešas arba čiurna galima tyrimui tuo atveju kai kiti sąnariai ištyrimui nėra tinkami. Šis ištyrimo etapas yra vienintelis reikalaujantis tyrėjo fizinio įsikyšimo. Jis atliekamas 2 min. stebėjimo pabaigoje.
1. Atsipalaidavimas/jokio: Raumenų tonuso nėra. Nėra jokio pasipriešinimo judesiui. 2. Sumažėjęs raumenų tonusas: Paciento pasipriešinimas judesiui sumažėjęs lyginant su
normaliu, bet ne visiškai išnykęs.
3. Normalus raumenų tonusas: Paciento pasipriešinimas judesiui yra normalus.
4. Padidėjęs raumenų tonusas/lenkimas-rankų/kojų pirštų: Paciento pasipriešinimas judesiui yra žymiai didesnis nei normalus, bet sąnarys nėra rigidiškas.
5. Didelis rigidiškumas/lenkimas-rankų/kojų pirštų: Raumenų rigidiškumas dominuoja viso stebėjimo metu. Tai galima pastebėti net ir be fizinės vertintojo manipuliacijos paciento galūne.
8. Įtampa veide.
1. Atsipalaidavęs: Paciento veide nesimato jokio raumenų tonuso, užmerktos akys bei užverta burna neatrodo sveikai. Burna atrodo suglebusi, gali tekėti seilės.
2. Normalus tonusas: Nesimato įtampos paciento veide. Burna ir akys užvertos normaliai 3. Minimali įtampa: Paciento veide galima pastebėti įtampą. Laikosi ilgalaikė įtampa tam
tikrose raumenų grupėse ( antakių sritis, kakta ar burna)
4. Pilna įtampa veide: Paciento veide lengvai pastebimi įtempti raumenys (antakių sritis, kakta, burna, skruostai, smakras)
5. Didelė įtampa veide/ hiper-budrus: Paciento veide grimasos, judesiai primenantys verkimą, diskomfortą, distresą. Smarkiai suraukti antakiai bei kakta, pertempta burna.
Atliekant šių duomenų analizę pacientas priskiriamas prie vienos iš grupių kai COMFORT balų suma 8-17 -per gili sedacija, sunku vertinti skausmą; 17-26-adekvati sedacija ir skausmo kontrolė; 27-40-nepakankama sedacija arba skausmo kontrolė.
Siekiant ištirti neinvazinius skausmo žymenis buvo renkamos vaikų seilės. Literatūroje aprašomi įvairūs seilių rinkimo būdai: atsiurbimas, surinkimas pasyviuoju būdu (naudojant vatos tamponėlius) ir aktyvusis seilių rinkimas, kai vaiko prašoma įspjauti į mėgintuvėlį. Šiuo tyrimo metu buvo pasirinkta atsiurbimo seilių surinkimo metodas nes tiriamieji buvo intubuoti. Siekiant įvertinti procedūrinį skausmą, seilės buvo renkamos prieš sekreto atsiurbimo iš trachėjinio vamzdelio procedūrą ir praėjus 10 min. bei 30 min. po procedūros. Surinkti mėginiai buvo šaldomi -80°C ir vėliau analizuojami ELISA metodu.
7. Mėginių analizė ELISA metodu
Imunofermentinis analizės metodas (ELISA) – tai tyrimo būdas, kurio pagalba galima ištirti įvairius baltymus, esančius žmogaus kūno skysčiuose ar lastelėse (pvz: antikūnus, peptidus ar hormonus). ELISA tyrimo metu antigenas imobilizuotas ant plokštelės pagrindo yra susiejamas su antikūnu, kuris yra sujungtas su fermentu. Fermento aktyvumas nustatomas inkubuojant su specifiniu substratu. Šios reakcijos metu gaunamas tikslinis pamatuojamas produktas. Yra skiriami keli ELISA tyrimo tipai: tiesioginis, netesioginis, „sumuštinio“ ir konkurencijos. Šiuo tyrimo metu buvo naudojama „sumuštinio“ tipo ELISA (4 pav.). Šis tyrimo tipas yra paremtas dviejų specifinių antikūnų panaudojimu antigeno identifikavimui. Pirmasis antikūnas naudojamas tam, kad susidarytų specifiniai imuniniai antigeno-antikūno komplesai. Yra tiesioginis ryšys tarp antigeno koncentracijos ir substrato atsako. Antrojo inkubavimo metu su specifiniu antikūnu surištas antigenas reaguoja su „atpažinimo“ antikūnu. Kai pridedamas chromogeninis substratas, norint sukurti spalvą, mėginiai, turintys didelę antigenų koncentraciją, generuoja daugiau signalo nei tie, kurie turi mažą antigeno koncentraciją, ir sukuria signalą, tiesiogiai proporcingą antigeno kiekiui mėginyje. Šis tyrimo metodas naudojamas mažo ir didelio molekulinio svorio baltymams tirti. „Sumuštinio“ ELISA analizė yra labai specifinė, nes naudojami specifiniai antikūnai tam tikram antigeno kiekiui ar koncentracijai aptikti.
4 pav. Schematinis „sumuštinio“ tipo ELISA tyrimo metodo pavaizdavimas
Komerciniai kortizolio (Cortisol Competitive ELISA Kit, Thermo Fisher Scientific) bei melatonino (Melatonin ELISA Kit, abcam) rinkiniai buvo panaudoti nustatyti šių hormonų koncentracijoms seilių mėginiuose. Buvo naudotasi kompanijos nurodytomis instrukcijomis (Trumpi aprašai 1.1. ir 1.2.). Surinkti seilių mėginiai buvo užšaldomi -80°C ir vėliau tirti neskiesti ELISA metodu. Šių hormonų kiekis buvo nustatomas kolorimetriniu būdu, esant 450 nm bangos ilgiui mikro-plokštelės skaitytuvo Multiskan GO 1.00.40 pagalba (Thermo Fisher Scientific). Pagal gautus duomenis, buvo nubrėžta standartinė baltymo (kortizolio (5 pav.) ir melatonino (6 pav.)) kreivės. Ordinatėse atidėti optinio tankio vienetai, abscisėje – standartinio baltymo koncentracija. Iš kalibracinės kreivės buvo apskaičiuotas tirto baltymo kiekis (pg/ml).
5 pav. Standartinė logoritminė kortizolio kreivė. Atitinkanti lygtis: y=a+bx, kur a ir b specifiniai koeficientai, o x tyrimo metu gautos reikšmės
AUC
pg/ml
6 pav. Standartinė melatonino kreivė. Trečio laipsnio polinomialinis skirstinys, atitinkantis lygtį y=a+bx+cx^2+dx^3… , kur a, b, c ir d specifiniai koeficientai, o x tyrimo metu gautos reikšmės
1.1 Trumpas Kortizolio ELISA tyrimo protokolas [39].
- Atlikus serijinius skiedimus, paruošti standartiniai mėginiai (7 pav.), kuriuose kortizolio koncentracija yra 0-3200pg/ml ribose.
7 pav. Standartinių tirpalų paruošimas kortizolio ELISA tyrimui
pg/
m
l
- Į kiekvieną šulinėlį išskyrus tuščios kontrolės šulinėlį (vėliau žymėtą „blank“) supipetuota „Assay buffer“ reagento.
- Į kiekvieną šulinėlį išskyrus „nespecifinės fono kontrolės“ (toliau NSB) supipetuota kortizolio antikūno.
- Plokštelė uždengta limpančia plastikine plėvele ir inkubuota 1 val. kambario temperatūroje kratant (~500apm (apsisukimai per minutę)).
- Po inkubacijos šulinėliai praplauti keturis kartus su plovimo tirpalu. - Į kiekvieną šulinėlį, išskyrus „blank“ įpilta TMB substrato.
- Mėginiai inkubuoti 30min. kambario temperatūroje kratant (~500apm) tamsoje. - Reakcija sustabdyta „stop“ tirpalu.
- Stebėta spalvinė reakcija, kurios intensyvumas matuotas Multiskan GO 1.00.40 (Thermo Fisher Scientific) plokštelių skaitytuvu, esant 450nm bangos ilgiui. - Atlikta duomenų analizė.
1.2 Trumpas Melatonino ELISA tyrimo protokolas [40].
- Atlikus serijinius skiedimus, paruošti standartiniai mėginiai (8 pav.), kuriuose melatonino koncentracija yra 0.08-50 ng/ml ribose.
8 pav. Standartinių tirpalų paruošimas melatonino ELISA tyrimui
- Standartiniai mėginiai bei tiriamieji mėginiai supipetuoti į 96 šulinėlių plokštelę. - Į kiekvieną šulinėlį išskyrus tuščios kontrolės šulinėlį (vėliau žymėtą „blank“) supipetuota „tracer“ reagento.
- Į kiekvieną šulinėlį išskyrus „blank“ ir „nespecifinės fono kontrolės“ (toliau NSB) supipetuota melatonino antikūno.
- Plokštelė uždengta limpančia plastikine plėvele ir inkubuota 1 val. kambario temperatūroje kratant (~500apm (apsisukimai per minutę))
- Po inkubacijos šulinėliai praplauti tris kartus su plovimo tirpalu. - Į kiekvieną šulinėlį, išskyrus „blank“ įpilta melatonino konjugato. - Mėginiai inkubuoti 30min. kambario temperatūroje kratant (~500apm). - Šulinėliai vėl praplauti tris kartus su plovimo tirpalu.
- Įpilta TMB substrato. Inkubuota 30min. kambario temperatūroje tamsoje. - Reakcija sustabdyta „stop“ tirpalu.
- Stebėta spalvinė reakcija, kurios intensyvumas matuotas Multiskan GO 1.00.40 (Thermo Fisher Scientific) plokštelių skaitytuvu, esant 450nm bangos ilgiui.
- Atlikta duomenų analizė
8.Statistinė duomenų analizė
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant Microsoft Excel programą. Duomenys išnagrinėti pritaikant aprašomąjį duomenų analizės būdą. Apskaičiuoti kiekybiniai parametrai tokie kaip: vidutinės ir maksimalios paramentrų vertės, mediana, standartinis nuokrypis bei 1 ir 3 kvartiliai. Visi kiekybniai parametrai pateikti lentelėse.
REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Skausmas yra labai aktuali problema vaikams gydomiems intensyviosios terapijos skyriuje. Nepaisant pagrindinės ligos šių pacientų gydymui bei diagnostikai reikalingos procedūros, kurios gali būri papildomas skausmo šaltinis [2]. Šio tyrimo metu buvo siekiama įvertini rutiniškai VITS atliekamos procedūros (sekreto atsiurbimo iš trachėjinio vamzdelio) metu galimai sukeliamo skausmo lygį intubuotiems ir mechaniškai ventiliuojamiems vaikams. Į tyrimą buvo įtraukti 4 berniukai ir 2 mergaitės. Vyriausias pacientas buvo 16 metų, jauniausias 7 mėnesių amžiaus. Vidutinis pacientų amžius – 10 metų. 2 pacientai buvo intubuoti dėl sunkios galvos traumos. 2 pacientai intubuoti dėl pasireiškusio kvėpavimo nepakankamumo esant degeneraciniams nervų sistemos sutrikimams. 1 pacientas intubuotas esant būklei po springimo ir gaivinimo. 1 pacientas - komoje po pasikorimo. 2 pacientams taikyti raumenis atpalaiduojantys vaistai (Arduan). Visų pacientų surinkti duomenys pateikti lentelėje (4. lentelė).
4 lentelė. Pacientų duomenys
Nr. 1 2 3^ 4* 5^ 6** Amžius 16m 16m 4m 14m 10m 7mėn Diagnozė Po tracheostomos suformavimo Politrauma. Galvos smegenų trauma Būklė po springimo ir gavinimo Koma po pasikorimo Galvos smegenų trauma. Koma Ūminis kėpavimo nepakankamumas (I tipas) Spinalinė raumenų atrofija Tyrimo atlikimo diena nuo stacionarizavimo į VITS dienos 1 1 2 2 2 3 Pirmojo seilių mėginio paėmimo laikas 14:20 14:55 15:05 14:40 14:25 15:15 Kortizolio koncentracija (pg/ml) Prieš 68,57 15,17 185,71 350 58,57 345,71 PO 10 min 124,26 100 291,43 227,14 91,43 281,42 PO 30 min - - - 391,42 42,86 375,71 Melatonino koncentracija (pg/ml) Prieš 20 21,8 14,6 12,5 19,2 21,3 PO 10 min 12,4 23,7 19,02 16,8 11,1 15,6 PO 30 min - - - 22,8 14,1 19,9 Prieš 19 19 13 22 13 22
COMFORT balai PO 10 min 22 21 13 25 13 27 PO 30 min - - - 22 13 24 ŠSD (k/min) Prieš 61 (10‰) 115 (90‰) 113 (90‰) 105 (90‰) 82 (50‰) 112 (10‰) PO 10 min 85 (50‰) 118 (95‰) 117 (90‰) 100 (90‰) 98 (90‰) 167 (95‰) PO 30 min - - - 110 (90‰) 85 (50‰) 130 (50‰) AKS (mmHg) (‰ pagal amžių) Prieš 115/82 (56/91‰) 105/72 (20/66‰) 112/54 (91/55‰) 134/69 (96/63‰) 112/57 (71/57‰) 112/57 (96/53‰) PO 10 min 117/80 (63/87‰) 115/80 (55/87‰) 100/48 (59/35‰) 112/54 (40/24‰) 105/54 (46/21‰) 99/67 (78/91‰) PO 30 min - - - 152/73 (100/74 ‰) 96/45 (17/21‰) 110/72 (95/94‰) KD(k/min) Prieš 14 13# 25# 17 14# 28 PO 10 min 27 13# 25# 15 14# 38 PO 30 min - - - 17 14# 45 SpO2 (%) Prieš 95 99 99 98 97 94 PO 10 min 97 99 98 96 99 97 PO 30 min - - - 98 99 92
*Prieš paimant pirmą seilių mėginį (prieš procedūrą) pacientas nr 4. Buvo prausiamas, vartomas, keičiamos sauskelnės. Po sekreto atsiurbimo iš trachėjinio vamzdelio pacientas buvo labai neramus, suleista 5mg Diazepamo i/v.
**Pacientui nr 6. Atlikta kineziterapija prieš paimant pirmąjį seilių mėginį. # Pacientų KD priklausomas nuo ventiliatoriaus.
^ Pacientam taikyti raumenis atlapalaiduojantys vaistai (Arduan).
ŠSD-širdies susitraukimo dažnis; AKS- arterinis kraujo spaudimas, KD- kvėpavimo dažnis; SpO2- deguonies saturacija; min – minutės; m – metai; k/min – kartai per minutę;pg/ml – pikogramai mililitre; ‰ – procentilė.
tyrimo metu įvertinus pacientų gyvybinius rodiklius buvo rasta, jog po sekreto atsiurbimo iš intubacinio vamzdelio visiems 6 pacientams buvo registruojamas ŠSD, AKS pakilimas bei 2 iš 3 pacientų, kuriems buvo taikytas SIMV DPV režimas, padidėjo kvėpavimo dažnis. Apskaičiuotos vidutinės AKS bei ŠSD reikšmės taip pat parodė, kad po skausmingos procedūros AKS ir ŠSD rodikliai padidėjo (5. lentelė).
5. lentelė. Vidutinės AKS ir ŠSD vertės
Vidutinis AKS (mmHg) Vidutinis ŠSD (k/min)
Prieš procedūrą 106/62 101
10 min po procedūros 106/64 114
30 min po procedūros 115/73 103
AKS- arterinis kraujo spaudimas; ŠSD – širdies susitraukimų dažnis; mmHg - milimetrai gyvsidabrio stulpelio; k/min - kartai per minutę
Literatūroje teigiama, jog gyvybinių parametrų sekimas, esant skausmui yra svarbus ir turėtų būti atliekamas, tačiau nei vienas iš jų nėra specifinis skausmui vertinti [6]. Todėl esant galimybei intubuotų pacientų skausmo vertinime fiziologinius parametrus rekomenduojama vertinti kartu su elgsenos, kintančios skausmo metu, parametrais. Literatūros duomenimis tai galima atlikti pritaikius specializuotas skales [5,27]. Siekiant įvertinti intubuotų ir mechaniškai ventiliuojamų vaikų patiriamą skausmą, šio tyrimuo metu buvo pasitelka COMFORT skalė. Įvertinus COMFORT skalės gautus balus, buvo rasta, jog 4 pacientų sedacija ir skausmo kontrolė prieš ir po procedūros buvo pakankama. Tačiau 2 pacientų skausmo vertinimas pagal COMFORT skalę nebuvo galimas nes šiems pacientams buvo suleista raumenis atpalaiduojančių vaistų Arduan.
Norint skausmą objektyvizuoti atliekami tyrimai, kurių metu bandoma atrasti patikimą skausmo biologinį žymenį. Tokio žymens identifikavimas pagerintų tiek skausmo diagnostiką, tiek gydymą. Tai būtų ypač aktualu VITS pacientų skausmo objektyvizavimui, kai dauguma atvejų pacientas nesugeba savarankiškai įvardinti savo patiriamo skausmo dėl įvairių priežasčių (pvz.: amžiaus, ligos sunkumo, intubacijos, slopinančių ir raminančių vaistų poveikio ir kt.) [6]. Šio tyrimo metu, kaip biologiniai skausmo žymenys, buvo pasirinkti du hormonai – kortizolis ir melatoninas. Atlikti kiekybiniai šių hormonų koncentracijų paskaičiavimai pateikti lentelėse (6.lentelė ), (7.lentelė). Apie šių hormonų reikšmę seilėse, vertinant vaikų skausmą atsiranda vis daugiau duomenų [24,41,42,43,44]. Mūsų tyrimo metu buvo siekiama įvertinti, kaip šie hormonai kinta procedūrinio skausmo metu ir kokia jų sąsaja su registruotais gyvybiniais parametrais bei COMFORT skalės įverčiais.
6. lentelė. Kiekybinė kortizolio koncentracijų analizė Kortizolio koncentracija Maksimali (pg/ml) Vidutinė (pg/ml) Mediana
(pg/ml) Standartinis nuokrypis 1 kvartilis 3 kvartilis Prieš procedūrą 350 171 127,1 148,5 61,1 302,7 10min po procedūros 291 186 175,7 91,7 106,1 267,85 30min po procedūros 392 270 375,7 197,2 209,3 384,1
pg/ml – pikogramai mililitre; min - minutės
Šio tyrimo metu apskaičiuota kortizolio koncentracijos mediana seilėse prieš procedūrą neviršijo literatūroje aprašomos koncetracijos tirtos sveikiems vaikams (398-987 (pg/ml)) [45]. Galbūt tam įtakos galėjo turėti pakankamas nuskausminimas bei sedaciją sukeliančių vaistų poveikis. Atlikti tyrimai su sveikais vaikais, parodė, jog procedūrinis skausmas lemia kortizolio koncentracijos padidėjimą, kuris statistiškai reikšmingai viršija bazinio kortizolio koncentracijas [46]. Šio tyrimo metu visų 6 pacientų seilių mėginiuose taip pat buvo stebimas kortizolio koncetracijos padidėjimas po sekreto atsiurbimo iš trachėjinio vamzdelio procedūros. Tačiau šis kortizolio koncentracijos padidėjimas po procedūros taip pat neviršijo sveikų vaikų seilėse randamų kortizolio koncentracijos verčių. Tam įtakos galėjo turėti medikamentai arba sunki paciento būklė. Yra žinoma, jog sunkios būklės, būdingos VITS pacientams, gali sąlygoti sudėtingus patofiziologinius procesus, kurie turi įtakos ir neuroendokrininei sistemai. Pavyzdžiui sunkios galvos traumos atveju, gali vystytis antrinis antinksčių nepakankamumas dėl sutrikdytos pagumburio-hipofizės-antinksčių ašies veiklos, sąlygojančios mažesnį kortizolio išsiskyrimą [47], žinoma tai įvyksta vėlesniu potrauminiu/susirgimo laikotarpiu. Kadangi mūsų tyrime hormonai tirti pirmomis gydymo paromis (1-3d.), ši būklė mažai tikėtina.
Šio tyrimo metu skyrėsi bendras atliekamų procedūrų kiekis bei jų pobūdis vienam pacientui. Galbūt šie faktoriai galėjo turėti įtakos tam, jog išsiskyrė 4-ojo ir 6-ojo pacientų kortizolio koncentracijų pokyčių tendencijos laike. Ketvirtojo (paciento nr. 4) kortizolio koncentracija seilėse buvo didesnė prieš sekreto atsiurbimą iš trachėjinio vamzdelio t.y. 345,71pg/ml, nei 10min. po sekreto atsiurbimo procedūros t.y. 227,14pg/ml. Tačiau didesnei
kortizolio koncentracijai seilėse prieš tiriamąją procedūrą įtakos galėjo turėti tai, jog prieš paimant pirmąjį seilių mėginį šis pacientas buvo prausiamas, vartomas, keičiamos sauskelnės.
pokyčius, buvo pastbėta, jog paciento padėties keitimas yra viena iš skausmingiausių rutinškai atliekamų procedūrų intensyviosios terapijos skyriuje. Taigi ir šiame tyrime didesnei 4-ojo paciento kortizolio koncentracijai seilėse, prieš sekreto atsiurbimo iš trachėjinio vamzdelio procedūrą, įtakos galėjo turėti tai, jog pacientas galimai jautė skausmą ar/ir stresą atiekant higienos priežiūros procedūras, kurios buvo atliekamos prieš paiimant pirmąjį seilių mėginį [48]. Taip pat iškart po sekreto atsiurbimo iš trachėjinio vamzdelio pacientui buvo suleista 5mg Diazepamo į veną (i/v), kuris galėjo sumažinti kortizolio koncentraciją seilėse 10 min. po procedūros. Tai patebėta Pomara et al. atliktame tyrime [49]. 6-ojo paciento kortizolio koncentracija prieš sekreto atsiurbimą taip pat buvo didensė nei koncentracija rasta 10min. po procedūros, tačiau išsiaiškinome, jog prieš paimant pirmąjį seilių mėginį pacientui buvo atlikta kineziterapija kuri galėjo turėti įtakos didesnei kortizolio koncetracijai seilėse pirmąjame mėginyje. 30min. po procedūros 4-ojo ir 6-ojo pacientų seilių mėginiuose buvo stebimas kortizolio koncentracijos padidėjimas viršijantis koncentracijas rastas prieš ar 10min. po procedūros. Nors visų šešių pacientų seilėse po sekreto atsiurbimo iš trachėjinio vamzdelio procedūros buvo pastebėtas kortizolio koncetracijos padidėjimas, tačiau šiam padidėjusiam kortizolio išsiskyrimui įtakos galėjo turėti vaistų poveikis, atliekamų diagnostinių procedūrų skaičius, dažnis ir jų pobūdis bei sunki pacientų būklė, sąlygojanti įvairius patofiziologinius pokyčius organizme, todėl tokių rezultatų apibendrinimui ir patvirtinimui yra reikalinga didesnė pacientų imtis bei papildomi tyrimai.
Melatonino koncetracijos sumažėjimas 10min po sekreto atsiurbimo iš trachėjinio vamzdelio buvo stebimas 3 pacientų seilių mėginiuose, kitų 3 pacientų seilėse melatonino koncentracija 10min. po procedūros padidėjo. Pacientams, kuriems buvo atliktas trečiasis seilių mėginys 30min. po sekreto atsiurbimo iš trachėjinio vamzdelio procedūros, buvo pastebėta, jog jų seilėse malatonino koncetracija buvo padidėjusi lyginant su koncentracija 10min. po procedūros (7 lentelė).
7 lentelė. Kiekybinė melatonino koncentracijų analizė Melatonino
koncentracija Maksimali (pg/ml) Vidutinė (pg/ml) Standartinis nuokrypis 1 kvartilis 3 kvartilis Prieš procedūrą 22 18 3,8 15,8 20,9 10 min po procedūros 24 16 4,6 13,2 18,5 30min po procedūros 23 19 4,4 17 21,4
pg/ml – pikogramai mililitre ; min - minutės
Panaši melatonino koncetracijų svyravimo tendencija buvo užfiksuota ir Nelson et al. atliktame tyrime, kuriame pastebėta, jog po skausmingos procedūros melatonino koncentracija per pirmąsias 20min. yra mažėjanti, o vėliau melatonino koncetracija 30min. po procedūros pradeda palaipsniui didėti [38]. Tačiau F.A Nelson aprašomi tyrimo dalyviai buvo sveiki suaugę žmonės, o šio darbo tyriamieji buvo sunkios būklės, įvairaus amžiaus, intubuoti vaikai, kuriems buvo atliekamos įvairios diagnostinės bei gydomosios procedūros. Taip pat visiems pacientams buvo taikomas medikamentinis gydymas, kuris galėjo turėti įtakos patiriamo skausmo intensyvumui bei melatonino koncentracijų pokyčiams seilėse. Kadangi yra žinoma, jog melatonino koncentracijai seilėse gali turėti įtakos daugeli faktorių, tokių kaip įvairios ligos, amžius, lytis ar vaistų poveikis, todėl tikslesnei melatonino koncentracijos pokyčių tendencijai, vertinant intubuotų vaikų procedūrinį skausmą, nustatyti tikslinga būtų atlikti išsamesnius tyrimus, įtraukiant daugiau tiriamųjų.
IŠVADOS
1. Rutiniškai atliekama skausminga sekreto atsiurbimo iš trachėjinio vamzdelio procedūra turi įtakos kortizolio bei melatonino koncentacijos pokyčiams seilėse.
2. Buvo pastebėta, jog melatonino koncentracijos pokyčiai seilėse tarp pacientų neturėjo bendros tendencijos, tačiau kortizolio koncetracija po sekreto atsiurbimo iš trachėjinio vamzdelio turėjo tendenciją būti didesnės.
3. Pastebėtas ryšys tarp gyvybinių parametrų tokių kaip AKS ir ŠSD rodiklių bei kortizolio koncetracijos seilėse po sekreto atsiurbimo iš trachėjinio vamzdelio procedūros. Šie gyvybiniai rodikliai bei kortizolio koncetracija seilėse po procedūros padidėjo.
4. Stebint hormonų pokyčius seilėse po sekreto atsiurbimo iš trachėjinio vamzdelio COMFORT skalės nebuvo galima pritaikyti dėl pacientui paskirtų raumenis atpalaiduojančių vaistų, kitais atvejais gauta balų suma rodė, jog skausmo kontrolė buvo pakankama.
5. Rezultatų tikslumui ir galimoms hormonų pokyčių sąsajos su procedūriniu skausmu tendencijoms vertinti reikalinga didesnė pacientų imtis nes kortizolio ir melatonino koncetracijai gali turėti įtakos daugelis kitų faktorių tokių kaip lytis, amžius, medikamentai, atliekamų procedūrų pobūdis bei jų dažnis.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Hartman, M. E., Williams, C. N., Hall, T. A., Bosworth, C. C., & Piantino, J. A. (2020). Post-Intensive Care Syndrome for the Pediatric Neurologist. Pediatric Neurology. 2. Cignacco, E., Hamers, J. P., Stoffel, L., & Zimmermann, L. J. I. (2008). Routine
procedures in NICUs: factors influencing pain assessment and ranking by pain intensity. Swiss medical weekly, 138(3334).
3. Twycross, A., Voepel-Lewis, T., Vincent, C., Franck, L. S., & von Baeyer, C. L. (2015). A debate on the proposition that self-report is the gold standard in assessment of pediatric pain intensity. The Clinical journal of pain, 31(8), 707-712.
4. Sakata, R. K. (2010). Analgesia and sedation in intensive care unit. Brazilian Journal
of Anesthesiology, 60(6), 648-658.
5. Dorfman, T. L., Schellenberg, E. S., Rempel, G. R., Scott, S. D., & Hartling, L. (2014). An evaluation of instruments for scoring physiological and behavioral cues of pain, non-pain related distress, and adequacy of analgesia and sedation in pediatric mechanically ventilated patients: a systematic review. International journal of nursing
studies, 51(4), 654-676.
6. Cowen, R., Stasiowska, M. K., Laycock, H., & Bantel, C. (2015). Assessing pain objectively: the use of physiological markers. Anaesthesia, 70(7), 828-847
7. International Association for the Study of Pain. (2017). IASP terminology. Retrieved from https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber¼1698. (Accessed 1 March 2019)
8. Golianu, B., Krane, E. J., Galloway, K. S., & Yaster, M. (2000). Pediatric acute pain management. Pediatric Clinics of North America, 47(3), 559-587.
9. Kėvelaitis, E., Miliauskas, R., Illert, M., Abraitis, R. J., Cibas, P., Mályusz, M., ... & Gutmanas, A. (2006). Žmogaus fiziologija: vadovėlis.
10. Tennant, F. (2013). The physiologic effects of pain on the endocrine system. Pain and
therapy, 2(2), 75-86.
11. Mensah-Nyagan, A. G., Meyer, L., Schaeffer, V., Kibaly, C., & Patte-Mensah, C. (2009). Evidence for a key role of steroids in the modulation of pain. Psychoneuroendocrinology, 34, S169-S177.
