LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
IMUNOLOGIJOS IR
ALERGOLOGIJOS
KLINIKA
SISTEMINIO UŽDEGIMO ŽYMENYS
SERGANT ASTMA
Magistrantūros studijų programos ,,MEDICINA“ baigiamasis darbas
Darbo vadovė
Lektorė. dr. Ieva Bajoriūnienė
Darbą atliko
Šarūnas Masys
TURINYS
TURINYS ... 2 1. SANTRAUKA... 3 2. SUMMARY... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 5
7. SĄVOKOS ... 6
8. ĮVADAS... 6
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 7
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 7
10.1. Astma ir C reaktyvusis baltymas ... 8
10.2. Astma ir imunoglobulinas E ... 8
10.3. Astma ir sisteminis uždegimas ... 9
10.4. Humoraliniai uždegimo žymenys ir plaučių funkcija ... 10
10.5. Alerginė ir nealerginė astma ... 11
10.6. Uždegiminiai rodikliai ir skirtinga astmos kontrolė ... 12
11. TYRIMO METODIKA ... 13
12. TYRIMO REZULTATAI ... 14
14. REZULTATŲ APTARIMAS ... 18
14. IŠVADOS ... 20
1. SANTRAUKA
Magistro darbo autorius: Šarūnas Masys.
Magistro darbo pavadinimas: Sisteminio uždegimo žymenys sergant astma. Darbo tikslas. Įvertinti sisteminio uždegimo žymenis sergant astma.
Darbo uždaviniai. 1. Palyginti uždegimo ląstelių (leukocitų, neutrofilų, eozinofilų) kiekį ir
humoralinių uždegimo žymenų (C reaktyvaus baltymo ir imunoglobulino E) koncentraciją periferiniame kraujyje sergant alergine ir nealergine astma. 2. Įvertinti periferinio kraujo uždegimo žymenis esant kontroliuojamai astmai, palyginti juos su atitinkamais duomenimis dalinai kontroliuojamos ir nekontroliuojamos astmos grupėse. 3. Įvertinti galimas sąsajas tarp uždegimo žymenų periferiniame kraujyje ir plaučių funkcijos sergant astma.
Tyrimo metodika. Retrospektyviai analizuotos pacientų sergančių astma ambulatorinių kortelių
duomenys, kurie nuo 2017 metų lapkričio iki 2018 metų vasario mėnesio buvo tirti ir gydyti LSMU KK Imunologijos ir alergologijos klinikoje. 31 asmenys, pagal astmos kilmę suskirstyti į alerginės ir nealeginės astmos grupes, o pagal astmos kontrolės lygį - į kontroliuojamos, dalinai kontroliuojamos ir nekontroliuojamos astmos grupes. Vertinti plaučių funkcijos rodikliai: didžiausias forsuoto iškvėpimo tūris per pirmąją sekundę (FEV1), bei sisteminio uždegimo žymenys: C reaktyvaus baltymo (CRB) ir
imunoglobulino E (IgE) koncentracija kraujo serume, periferinio kraujo ląstelių sudėtis.
Rezultatai. Sergančiųjų nealergine astma periferiniame kraujyje nustatytas didesnis limfocitų
kiekis lyginant su sergančiaisiais alergine astma (3,06 x109/l vs 1,87 x109/l, p<0,05). IgE koncentracija
kraujo serume sergančjųjų alergine astma grupėje buvo didesnė nei sergenčiųjų nealergine astma (263,79 U/ml vs 111,43 U/ml, p<0,05). Didesnė FEV1 rodiklio reikšmė nustatyta kontroliuojamos astmos
grupėje, lyginant su nekontroliuojamos astmos grupe (p<0,05). Ląstelinių ir humoralinių uždegimo žymenų periferiniame kraujyje skirtumų tarp skirtingos kontrolės astmos grupių nenustatyta. Sergant astma didesnis periferinio kraujo limfocitų kiekis ir IgE koncentracija susiję su mažesne FEV1 rodiklio
reikšme (p<0,05). Pritaikius Spearmano koreliacijos koeficientą nustatyta atvirkštinė koreliacija tarp FEV1 ir limfocitų kiekio bei IgE koncentracijos kraujyje. Su kiekvienu IgE koncentracijos vieneto
padidėjimu FEV1 sumažėja 0,037 procento, o padidėjus limfocitų kiekiui kraujyje per 1*10 x109/l.,
FEV1 vidutiniškai sumažėja 12 procentų (p<0,05).
Išvados. 1. Sergančiųjų nealergine astma grupėje nustatytas didesnis periferinio kraujo limfocitų
kiekis lyginat su alergine astma sergančiųjų asmenų grupe. 2. Ląstelinių ir humoralinių uždegimo žymenų skirtumų periferiniame kraujyje tarp skirtingos kontrolės astmos grupių nenustatyta. 3. Mažesnė FEV1 rodiklio vertė sergant astma buvo susijusi su didesne IgE koncentracija kraujo serume bei didesniu periferinio kraujo limfocitų kiekiu.
2. SUMMARY
Author of the Master thesis: Šarūnas Masys.
The name of the Master thesis: Systemic inflammation in patients with asthma.
The aim of the thesis: To analyze markers of systemic inflammation in patients with asthma. The tasks of the thesis. 1. To compare the count of inflammatory cells (leukocytes, lymphocytes,
eosinophils) and level of humoral inflammatory markers in peripheral blood in patients with allergic and non-allergic asthma. 2. To analyze peripheral blood inflammatory markers in controlled asthma, compare them with respective data among partially controlled and non-controlled asthma patients. 3. To evaluate the relationship between inflammatory markers in peripheral blood and the lung function in patients with asthma.
Methods. A total of 31 adults with asthma were included in this study. All of them were consulted and diagnosed during November 2017 and February 2018 in Department of Immunology and Allergology
in the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas Clinics. Retrospective analysis of medical records and laboratory data was done: forced expiratory volume in the first second (FEV1) was
evaluated, serum C reactive protein (CRP) and immunoglobulin E (IgE) level and peripheral blood cell analysis was carried out.
Results. The number of peripheral blood lymphocytes was significantly higher in the patients
with non-allergic asthma compared with the allergic asthma subjects (3,06 x109/L vs 1,87 x109/L, p<0,05). The levels of serum IgE in in the patients with allergic asthma were significantly higher compared with those with non-allergic asthma (263,79 U/mL vs 111,43 U/mL, p<0,05). The FEV1 value
was significantly higher in the controlled asthma patients compared with the uncontrolled asthma patients group (p<0,05). There were no significant differences in the composition of peripheral blood cells, serum CRP and IgE levels between the patients with controlled and uncontrolled asthma. In all patients with asthma, the FEV1 value was negatively correlated with serum IgE level and peripheral blood lymphocyte
count. The application of Spearman correlation coefficient provides a reverse correlation between FEV1 and lymphocytes and IgE levels in the blood. With an increase in IgE unit concentrations, FEV1 is reduced by 0,037% and with an increase in lymphocytes in the blood of 1 x 10 x 109 / l, the FEV1 decreases by an average of 12% (p <0,05).
Conclusions. 1. The patients with non-allergic asthma were found to have a significantly greater
lymphocyte count in peripheral blood than the patients with allergic asthma.
2. There was no significant difference in the peripheral blood cellular and humoral inflammatory marker between the patients with controlled and those with uncontrolled asthma.
3. In patients with asthma, the FEV1 value was negatively correlated with serum IgE level and
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo darbo vadovei dr. Ievai Bajorūnienei už patarimus, bendradarbiavimą, kantrybę bei palaikymą rašant magistrinį darbą, o svarbiausia už įkvėpimą tobulėti kaip būsimam gydytojui bei jaunajam tyrėjui.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas atlikti tyrimą Nr. BEC-MF-332.
6. SANTRUMPOS
GINA – Pasaulinė astmos iniciatyva (angl. Global Initiative for Asthma).
FEV1 – forsuotai iškvepiamas tūris per pirmąją sekundę (angl. Forced expiratory volume in 1 second).
AKT (angl. ACT) - Astmos kontrolės testas (angl. Asthma Control test). SD – standartinis nuokrypis.
CRB – C reaktyvusis baltymas. IgE – E klasės imunoglobulinas. IL – interleukinas.
7. SĄVOKOS
C reaktyvusis baltymas – pentamerinės struktūros baltymas randamas kraujo plazmoje,
sintezuojamas kepenyse. Esant uždegimui, ląstelių bei audinių pažeidimui plazmos CRB koncentracija greitai padidėja, kartais net iki 1000 kartų. Šio baltymo koncentracijos dydžio padidėjimas dažniausiai atspindi infekcijos ar uždegimo sunkumą.
IgE klasės antikūnai – tai imunoglobulinai, monomerai, sudaryti iš dviejų identiškų epsilon (ε)
sunkiųjų ir dviejų identiškų kapa (κ) arba lambda (λ) lengvųjų grandinių.
CD4+ T ląstelės – T ląstelių tipas dalyvaujantis imuninėse reakcijose. Šios ląstelės išskirdamos T
ląstelių citokinus aktyvina kitas imuninės sistemos ląsteles.
Spirometrija – tai pagrindinis plaučių funkcijos tyrimas, remiantis jo duomenimis galima
objektyvizuoti plaučių ventiliacijos sutrikimus, diagnozuoti bronchų obstrukciją, įvertinti jos kintamumą ir išnykstamumą. FEV1 vertė rodo bronchų obstrukcijos sunkumą. Pagal FEV1 pokyčius galima spręsti apie gydymo veiksmingumą, nepalankių astmos pasekmių riziką.
8. ĮVADAS
Astma – lėtinė uždegiminė kvėpavimo takų liga, pasireiškianti pasikartojančiais padidėjusio bronchų reaktyvumo ir kintamosios bronchų obstrukcijos sukeltais simptomais: švokštimu, dusuliu, krūtinės veržimu, kosuliu, kurie praeina savaime arba gydant [1]. Vykstant uždegimui kvėpavimo takuose, pagrindiniai šio proceso dalyviai yra eozinofilai, limfocitai, neutrofilai, putliosios ląstelės bei prouždegimiškai veikiantys citokinai [2, 3]. Pastebėta, kad vykstant uždegimui kvėpavimo takuose atsiranda struktūriniai kvėpavimo takų pokyčiai [4]. Dėl vykstančio uždegimo kvėpavimo takuose didėja gleivių sekrecija į kvėpavimo takų spindį. Dėl struktūrinių kvėpavimo takų pokyčių, kurių metu siaurėja kvėpavimo takų spindis, ir dėl didesnės nei įprastai gleivių sekrecijos pasunkėja astmos priepuolių klinikiniai simptomai [5, 6].
C reaktyvusis baltymas (CRB) – pentamerinės struktūros baltymas, randamas kraujo plazmoje, sintezuojamas kepenyse [7–10]. Dėl uždegimo, ląstelių ir audinių pažeidimo plazmos CRB koncentracija greitai padidėja, kartais net iki kelių šimtų kartų [11]. Šio baltymo koncentracijos padidėjimas dažniausiai atspindi infekcijos ar uždegimo sunkumą, klinikinėje praktikoje plačiai naudojamas infekcinio proceso nustatymui bei monitoravimui [12, 13]. Pastarųjų metų moksliniai tyrimai rodo, kad nemažiau reikšmingas sergant astma yra sisteminis uždegimas. Kadangi CRB yra naudojamas kaip sisteminio uždegimo vertinimo rodiklis, jis galėtų būti reikšmingas vertinant
sisteminį uždegimą sergant astma. Klinikinių tyrimų duomenimis, stebimas ryšys tarp pablogėjusių plaučių funkcijos rodiklių ir padidėjusios CRB bei IgE koncentracijos kraujo plazmoje astmos metu [14–16]. Nusprendėme ištirti eozinofilų, leukocitų, limfocitų, neutrofilų ir humoralinių uždegimo žymenų kiekį sergant astma, įvertinti galimą ryšį su FEV1 rodiklio reikšme tarp sergančių alergine ir nealergine astma bei tarp pacientų, turinčių skirtingą astmos kontrolę.
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti sisteminio uždegimo žymenis sergant astma. Darbo uždaviniai:
1. Palyginti sergančiųjų alergine ir nealergine astma periferinio kraujo uždegimo ląstelių sudėtį
(leukocitų, neutrofilų, limfocitų, eozinodilų kiekį) bei humoralinių uždegimo žymenų koncentraciją (imunoglobulinas E ir C reaktyvusis baltymas).
2. Palyginti sergančiųjų astma sisteminio uždegimo žymenis periferiniame kraujyje esant kontroliuojamai, dalinai kontoliuojamai ir nekontroliuojamai ligos eigai.
3. Nustatyti galimas sąsąjas tarp sisteminio uždegimo žymenų ir plaučių funkcijos rodiklių sergant astma.
10. LITERATŪROS APŽVALGA
Astma – tai lėtinė uždegiminė kvėpavimo takų liga, kuriai būdingas padidėjęs bronchų reaktyvumas bei grįžtama bronchų obstrukcija. Didesnis nei įprastai bronchų reaktyvumas atsiranda dėl įvairių alergenų bei dirgiklių [17,18].
Vykstant lėtiniam uždegimui kvėpavimo takuose daugiausiai dalyvauja tokios uždegiminės ląstelės kaip eozinofilai, T limfocitai, neutrofilai, daugelis citokinų [2,3]. Vykstant uždegimui organizme yra sintetinamas C reaktyvusis baltymas, kuris šiuolaikinėje klinikinėje praktikoje naudojamas kaip pagrindinis rodiklis vertinant uždegimą [14]. IgE yra susijęs su įvairiomis alerginimės reakcijomis.
10.1. Astma ir C reaktyvusis baltymas
Dėl vykstančio lėtinio uždegimo kvėpavimo takuose kvėpavimo takų sienelę infiltruoja įvairios uždegiminės ląstelės [17]. Žinoma, jog CRB koncentracijos didėjimas kraujo serume yra susijęs su vykstančiu uždegimu [14,19]. Nustatyta, jog uždegimo mažinimas inhaliuojamu beklometazono depropionatu astmos metu yra susijęs su C reaktyvaus baltymo kiekio sumažėjimu kraujo serume [20]. Nustatyta, jog C reaktyvinio baltymo kiekis kraujo serume yra susijęs su astma sergančių asmenų grupių skrepliuose randamu eozinofilų kiekiu [21, 22]. Pellizzaro ir kiti atlyko tyrimą, kurio metu lygino astma sergančių asmenų CRB koncentraciją kraujo serume su sveikų asmenų kontrolinės grupės. Nustatyta, jog palyginus su kontroline grupe, CRB koncentracija didesnė astma sergančių asmenų grupėje [19]. Monadi ir kiti ištyrė astma sergančių pacientų kraujo serumo CRB koncentraciją ir ją palygino su sveikų asmenų kontrolinės grupės CRB koncentracija. Buvo nustatyta, jog astma sergančių asmenų grupės CRB koncentracija yra didesnė [18]. Kilic ir bendraautoriai atliko tyrimą, kuriame patvirtino, jog CRB koncentracija kraujo serume yra didesnė astma sergančių asmenų grupėje lyginant su kontrolinės grupės CRB koncentracija [23]. Kitame atliktame tyrime, kuriame taip pat buvo lyginama astma sergančių asmenų kraujo serumo CRB koncentracija su kontrolinės grupės CRB koncentracija, nustatyta, jog CRB koncentracija yra didesnė astma sergančių pacientų nei sveikų asmenų kontrolinės grupės [24].
Tačiau Razi su bendraautoriais atliko tyrimą, kuriame nustatė, jog astma sergančių pacientų CRB koncentracijos kraujo serume kiekis nesusijęs su leukocitų, IgE koncentracija kraujo serume bei plaučių funkcijos rodikliu (FEV1) [25]. Ramirez ir kiti atliktame tyrime patvirtino, jog astma sergančių asmenų grupėje CRB kraujo serumo koncentracijos kiekis yra nesusijęs su plaučių funkcijos rodikliu (FEV1), serumo IgE kiekiu, eozinofilų ir leukocių koncentracija [26].
10.2. Astma ir imunoglobulinas E
Bendras IgE, kartu su antigenui specifiniu IgE, yra vertingas diagnozuojant įvairias alergines ligas. Alergenui specifinis IgE yra vienas reikšmingiausių biomarkerių alerginės astmos metu, kuris nurodo alergizacijos laipsnį, kartais gydymo eigą [27, 28]. Ankstyvose astmos patogenezės fazėse šio imunoglobulino gamybą skatina dėl T ląstelių padėjėjų (CD4+ T ląstelės) suaktyvėjimo išsiskyręs interleukinas (IL)-4, IL-5 ir IL-13. Kvėpavimo takų gleivinėje susijungus alergenui speciniam IgE su alergenu, pradedami gaminti įvairūs uždegiminiai mediatoriai (pvz., leukotrienai, histaminas, prostaglandinai). Būtent dėl bronchokonstriktiškai veikiančių leukotrienų (cysteinyl leukotrienas),
prostaglandino D2 veikimo kvėpavimo takuose atsiranda lėtinis uždegimas ir pasireiškia astmai būdingi klinikiniai simptomai, tokie kaip švokštimas krūtinėje, dusulys, krūtinės veržimas, kosulys, praeinantis savaime arba gydant [1, 29]. Atliktose epidemiologinėse studijose yra nustatyta, jog astma sergančių asmenų IgE koncentracijos yra aukštesnės nei sveikų asmenų kontrolinės grupės [30–31]. Taip pat nustatyta, jog sunkią astmos kontrolę turinčių pacientų kraujyje IgE koncentracija yra didesnė lyginant su lengva ar dalinai kontroliuojama astma sergančių pacientų IgE koncentracija [32]. Nustatyta, jog IgE koncentracijos koreliuoja kartu su astmos sunkumu įvairiose amžiaus grupėse [33, 34]. Borish ir bendraautorių atliktame tyrime taip pat įrodoma, jog astmos sunkumas yra susijęs su IgE kiekiu, aptinkamu tarp jaunų pacientų [35]. Remiantis Tanaka ir bendraautorių atliktu tyrimu, galima teigti, jog pacientai turintys didesnę IgE koncentraciją yra vyresnio amžiaus, turi reikšmingai mažesnius astmos kontrolės testo rezultatus, dažniau kartojasi astmos priepuoliai bei dažniau naudoja kortikosteroidus palyginus su asmenimis, kurių IgE koncentracija yra normali [36].
10.3. Astma ir sisteminis uždegimas
Remiantis GINA 2015 metų astmos kontrolės lygio kriterijais, kontroliuojama astma nustatoma, kai pacientai nusako, jog per paskutines keturias savaites jiems nepasireiškė nei vienas nustatytas kriterijus būdingas astmai, pvz.: prabudimas naktį dėl astmos, simptomai dienos metu dažniau kaip du kartus per savaitę ir kt. Iš dalies kontroliuojama astma nustatoma, kai per paskutines keturias savaites pasireiškė vienas ar du astmai nustatyti simptomų kriterijai [37]. Kontroliuojamos ir iš dalies kontroliuojamos astmos metu vyrauja antro tipo uždegimas, kurio metu vyrauja CD4+ ląstelių padejėjų sukeltas uždegimas. CD4+ ląstelės išskiria IL-5, IL-13, IL-4 citokinus, kurie yra susiję su IgE ir eozinofilų kiekio didėjimu kraujyje. Sunki astma nustatoma, kai liga kontroliuojama arba kontrolės pasiekti nepavyksta skiriant 4 arba 5 pakopos gydymą, tačiau prieš nustatant sunkios eigos astmos kontrolę būtina atmesti kitas priežastis, tokias kaip bloga įkvėpimo technika, netinkamai vartojami vaistai ir kt. Nustatyta, jog sunkios astmos metu vyrauja antro tipo uždegimas, tačiau dažnai prisideda ir neutrofilinis uždegimas, kurio metu kvėpavimo takų gleivinėje padidėja neutrofilų kiekis bei aktyvumas [38]. Amelink ir kiti atliktu tyrimu įrodė, jog padidėjęs neutrofilų kiekis kraujyje yra susijęs su sunkios eigos astma [39].
Eozinofilai yra vienos pagrindinių ląstelių, kurios dalyvauja astmos patogenezėje. Patekus alergenui į kvėpavimo takus aktyvinama imuninė sistema, kurios metu T ląstelės pagalbininkės išskiria IL-13, kuris skatina B ląsteles gaminti IgE, IL-5, būtinus eozinofiliniam uždegimui atsirasti ir IL-9, aktyvinantį putliąsias ląsteles, atsakingas už uždegiminių mediatorių sintezę [40, 41]. Nustatyta, kad
gydant nekontroliuojamą ar iš dalies kontroliuojamą astmą sergančius pacientus inhaliuojamais gliukokortikosteroidais, skrepliuose sumažėja eozinofilų kiekis ir tai yra susiję su sumažėjusiu astmos paūmėjimų skaičiumi [42].
Lėtinis uždegimas kvėpavimo takuose sukelia įvairių citokinų ir leukotrienų gamybą, tokių kaip IL-8, leukotrieno B4. Būtent dėl minėtų uždegiminių mediatorių kraujyje padidėja neutrofilų kiekis [43]. Įrodyta, jog ryškiai padidėjęs neutrofilų kiekis yra susijęs su sunkios astmos paūmėjimais bei nustatyta koreliacija tarp neutrofilų kiekio ir nekontroliuojamos astmos [44, 45].
Šiuolaikinėje klinikinėje praktikoje vis daugiau kalbama apie kraujo serumo neutrofilų– limfocitų santykio reikšmę įvairių ligų metu. Šis santykis gali atspindėti įvairias patologines būkles, tokias kaip inkstų disfunkciją, kepenų disfunkciją, įvairias uždegimines ligas, chroninį arba ūminį sisteminį uždegimą [46]. Remiantis Zhang ir bendraautorių atliktu tyrimu nustatyta, kad šis santykis yra reikšmingas nustatant uždegiminį astmos fenotipą. Po atlikto tyrimo paaiškėjo, kad neutrofilinės astmos metu šis santykis yra padidėjęs [47]. Tačiau Imtiaz ir bendraautorių atliktame tyrime nebuvo nustatyta, jog šis santykis yra susijęs su neutrofilinės astmos fenotipu [48].
10.4. Humoraliniai uždegimo žymenis ir plaučių funkcija
Astmai būdingas lėtinis kvėpavimo takų uždegimas bei padidėjęs bronchų reaktyvumas. Dėl uždegimo metu prouždegimiškai veikiančių mediatorių ir ląstelių, tokių kaip neutrofilai, bazofilai, ilgainiui išsivysto struktūriniai kvėpavimo takų pokyčiai – siaurėja kvėpavimo takų spindis, atsiranda kvėpavimo takų edema bei sekreto hipersekrecija. Nustatyta, jog CRB koncentracijos kraujo serume yra susijusios su kvėpavimo takų sienelės storiu [4,49]. Dėl kontraversiškų rezultatų apie CRB ryšį su FEV1 rodiklio reikšme sergant astma Shimodo su bendraautoriais atliko tyrimą, kuriame bandė nustatyti, ar CRB koncentracijos kraujyje yra susijusios su FEV1 rodiklio reikšme. Nustatyta, jog didesnės CRB koncentracijos nulemia mažesnį FEV1 rodiklį [50]. Koj ir bendraautorių atliktame tyrime nustatyta, jog didesnės CRB koncentracijos kraujo serume nulemia blogesnius spirometrijos duomenis sergant astma [51]. Kadakal ir kiti atliko tyrimą, kurio metu astma sergantiems pacientams prieš inhaliuojamų gliukokortikosteroidų skyrimą ištyrė kraujo serumo CRB koncentraciją bei nustatė FEV1 rodiklį. Buvo nustatyta, jog didesnės CRB koncentracijos kraujo serume nulemia mažesnį FEV1 rodiklį, po vaistų skyrimo sumažėjus CRB koncentracijai kraujo serume padidėjo FEV1 rodiklio reikšmė [52]. Tanakos ir bendraautorių atliktame tyrime buvo nustatyta, jog pacientai, turintys padidintą IgE kiekį, turi statistiškai reikšmingai blogesnius FEV1 rodiklius lyginant su kontrolinės
pacientų grupės [16]. Marco ir kiti nustatė, jog didesnė IgE koncentracija kraujo serume nulemia mažesnį FEV1 rodiklį [53].
Dėl vykstančios antro tipo uždegiminės reakcijos kvėpavimo takų gleivinėje išskiriamas IL-5, kuris būtinas eozinofiliniam uždegimui atsirasti. Būtent šie mediatoriai sąlygoja eozinofilų kiekio didėjimą skrepliuose sergant astma [54, 55]. Eozinofilų padidėjimas kraujyje susijęs su astmos paūmėjimų dažnumu bei astmos eigos sunkumu. Nustatyta, kad esant padidėjusiam eozinofilų kiekiui kraujyje dažniau pasireiškia astmos paūmėjimai, sunkesnės eigos klinika [56, 57]. Tomasiak ir kiti atliko tyrimą, kuriame tyrė astma sergančių pacientų kraujo eozinofilų kiekį bei FEV1 rodiklį, vėliau gautus duomenis lygino su kontrolinės grupės duomenimis. Buvo nustatyta, jog astma sergantys turėjo sumažėjusią FEV1 reikšmę ir padidėjusį eozinofilų kiekį kraujyje lyginant su kontrolinės grupės rodikliais [58]. Buvo nustatyta, kad eozinofilų kiekis neigiamai koreliuoja su FEV1 rodiklio reikšme [59].
10.5. Alerginė ir nealerginė astma
Astmos kategorija nustatoma pagal astmos simptomus ir (ar) paūmėjimus sukeliantį veiksnį. Alerginės astmos diagnozė patvirtinama tik nustačius anamnestinius ryšius tarp simptomų ir identifikuotų alergenų. Įsijautrinimas alergenams gali būti nustatomas odos dūrio mėginiu su dažniausiai pasitaikančiais alergenais arba nustatant specifinius IgE serume. Paminėtina, jog vien teigiami odos dūrio mėginiai dažniausiai sutinkamiems alergenams dar neįrodo, kad pacientas serga alergine astma [37].
Pagrindinis etiologinis veiksnys alerginės astmos atsiradui yra genetinė predispozicija pirmo tipo sensibilizacijai. Patekus alergenui į kvėpavimo takus suaktyvinamos T ląstelės pagalbininkės, kurios išskirdamos citokinus skatina atsirasti alerginį uždegimą kvėpavimo takuose. Dėl IL-4 aktyvinamos B ląstelės, išskiriančios IgE, IL-5, kurie skatina eozinofilų patekimą į kvėpavimo takų gleivinę; dėl IL-13 submukozinės gleivinės liaukos pradeda išskirti gleives į kvėpavimo takų spindį. Nealerginei astmai nėra būdinga sensibilizacija alergenams. Jos metu kvėpavimo takų epitelyje susidaro tam tikri citokinai, tokie kaip IL-25, IL-33, kurie veikia antro tipo limfoidines ląsteles. Šios ląstelės išskiria tokius pat citokinus kaip ir alerginio uždegimo atveju: IL-5, IL-13. Tolimesnė uždegimo eiga tokia pati kaip ir alerginės astmos metu [60, 61].
Lyginant alerginę astmą su nealergine astma nustatyta, jog sergantys alergine astma yra vyresnio amžiaus dažniau serga moterys, alergine astma sergantiems dažniau nustatoma šeiminė astmos anamnezė, didesnis FEV1 rodiklis lyginant su nealergine astma sergančių pacientų rodikliais
[62, 63]. Tačiau yra įrodyta, jog nealergine astma sergantiems pacientams dažniau nustatomi nuolatos pasireiškiantys astmos simptomai paskutinių keturių savaičių laikotarpyje [63]. Ulrik ir kiti atliktame tyrime pastebėjo, jog plaučių funkciniai rodikliai per 10 metų laikotarpį daugiau sumažėja sergant nealergine astma [64]. Įrodyta, jog nealerginei astmai būdingesnė sunki astmos eiga lyginant su alerginės astmos atvejais [65]. Nustatyta, jog alerginės astmos metu pacientai turi mažesnį kūno masės indeksą, didesnę FEV1 reikšmę lyginant su nealergine astma sergančių pacientų [66]. Schatz ir kiti nustatė, jog alerginės astmos metu kraujyje padidėja IgE koncentracija lyginant su nealerginės astmos IgE koncentracija [65]. Zoratti ir kiti nustatė, jog alerginei astmai būdingas didesnis eozinofilų kiekis kraujyje lyginant su nealerginės astmos eozinofilų kiekiu [67]. Eozinofilų kiekio nustatymas kraujyje yra svarbus rodiklis klinikinėje praktikoje, kadangi didesnis jų kiekis yra susijęs su astmos paūmėjimais bei gali būti reikšmingas rodiklis nuspėjant astmos paūmėjimus [68].
10.6. Uždegiminiai rodikliai ir skirtinga astmos kontrolė
Astmos kontrolei įvertinti buvo naudotas astmos kontrolės testas (AKT). Remiantis GINA 2015 metų dokumente parašytais kriterijais, kontroliuojama astma nustatoma, kai testo balų suma yra 20–25; iš dalies kontroliuojama nustatoma, kai testo balų suma yra 16–20; nekontroliuojama astma – kai AKT balų suma 5–15 [37]. Nustatyta, jog kontroliuojamos astmos metu CRB koncentracija kraujyje yra mažesnė lyginant su pacientų, kurių astmos kontrolė yra iš dalies kontroliuojama arba nekontroliuojama [15]. Kilic ir kiti remdamiesi AKT rezultatų atsakymais nustatė, jog pacientai, turintys aukštesnę CRB koncentraciją kraujo plazmoje, turi blogesnę astmos kontrolę [23]. Taip pat jie nustatė reikšmingą koreliaciją tarp CRB koncentracijų, astmos kontrolės bei astmos sunkumo. Sigari ir kiti atliktame tyrime nebuvo nustatyta ryšio tarp CRB koncentracijų ir AKT rezultatų [69].
IgE – tai vienas vertingiausių rodiklių vertinant bronchų hiperjautrumą tarp astma sergančių pacientų. Siroux ir kiti nustatė, jog IgE koncentracijos kraujyje aukštesnės pacientams, turintiems nekontroliuojamą astmos kontrolę, lyginant su pacientais, kurių astmos kontrolė yra kontroliuojama arba iš dalies kontroliuojama [70]. Moore ir kiti nustatė, jog bendro IgE koncentracijos kiekis neturi įtakos astmos kontrolei [71]. Davila ir Borish nustatė, jog didesnės IgE koncentracijos kraujo serume nulemia blogesnę astmos kontrolę [15, 35].
Nustatyta, jog esant didesniam nei 400 ląstelių/mikroL eozinofilų skaičiui kraujo serume dažniau pasireiškia astmos paūmėjimai bei nustatoma nekontroliuojama astmos kontrolė [72]. Casciano ir kiti nustatė, jog esant didesniam eozinofilų skaičiui dažniau nustatoma iš dalies kontroliuojama arba nekontroliuojama astmos kontrolė [73].
11. TYRIMO METODIKA
Tyrime dalyvavo 31 sergantis astma asmuo, iš kurių 27 moterys, amžiaus vidurkis 40,9 metų (SD 10,34) ir 4 vyrai, amžiaus vidurkis 41,5 metų (SD 8,35). Pacientai nuo 2017 metų lapkričio mėnesio iki 2018 metų vasaro mėnesio tirti ir gydyti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Imunologijos ir alergologijos klinikos ambulatorijoje. Retrospektyviai analizuoti ambulatorinių kortelių duomenys: vertinti demografiniai, klinikiniai, plaučių funkcijos, o taip pat laboratorinių tyrimų duomenys.
Buvo gautas etikos komiteto leidimas atlikti tyrimą Nr. BEC-MF-332.
Remiantis 2015 metų GINA nustatytais kriterijais, pacientai buvo suskirstyti į dvi kategorijas pagal astmos simptomus ir paūmėjimus sukeliantį veiksnį: alerginę ir nealerginę astmą. Astmos kontrolės lygis buvo įvertintas remiantis ligos požymiais per paskutines keturias savaites bei astmos kontrolės testo (AKT) rezultatais. Atitinkamai pagal kriterijus pacientai buvo suskirstyti į 3 skirtingas astmos kontrolės grupes: kontroliuojamą, iš dalies kontroliuojamą ir nekontroliuojamą [37].
Alerginei astmos kilmei nustatyti atlikti odos dūrio mėginiai, naudojant ,,Stallergenes S.A.“ (Prancūzija) diagnostinius alergenus: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, 12 žolių žiedadulkių, beržinių medžių žiedadulkių, piktžolių diagnostinius alergenus. Teigiamai kontrolei naudotas 10mg/ml histamino hidrochlorido tirpalas, neigiamai – fiziologinis tirpalas. Visi pacientai savaitę iki tyrimo nevartojo antihistamininių vaistų, sisteminio poveikio steroidų, centrinę sistemą veikiančių medikamentų. Tiriamieji alergenai lašinti ant vidinio dilbio odos, dūrimui per užlašintus lašus naudotos vienkartinės adatos. Odos reakcija vertinta po 15 minučių. Mėginys teigiamas, kai išmatuotas papulės dydis didesnis nei 3 mm.
Plaučių funkcija tirta spirometru ,,CustoVitM“ (Custo Med; Munchen, Vokietija). Tiriamieji 12 val. iki tyrimo nevartojo ilgo poveikio, o 6 val. iki tyrimo trumpo poveikio bronchus plečiančių vaistų. Geriausias tyrimas išrinktas iš 3 kokybiškai atliktų forsuoto iškvėpimo veiksmų, nustatant didžiausią FEV1, išreiktą litrais bei procentais nuo būtinojo dydžio.
Serumo CRB koncentracijos tyrimas atliktas analizatoriumi ,,BNTM100 N“, naudojant CRB nustatymo reagentų rinkinį (Dade Behring, JAV).
Imunoglobulino E koncentracijos nustatymui serume naudotas imunofermentinis ELISA (angl. k. enzyme linked immunosorbent assay) metodas. Tyrimo rezultatas išreiškiamas U/ml matavimo vienetais.
Periferinio kraujo ląstelių tyrimas atliktas automatiniu hemoanaliztoriumi ,,Sysmex XE-7000“ (Japonija).
Rezultatai skaičiuoti naudojant SPSS 22.0 programą. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo α=0,05. Kintamųjų skirtumai lyginant kelias tiriamųjų grupes laikomi statistiškai reikšmingais, kai p<α (p<0,05). Rodiklių palyginimams tarp dviejų tiriamųjų grupių naudotas Mann–Whitney kriterijus. Ryšiui tarp dviejų kintamųjų įvertinti naudotas Spearman koreliacijos koeficientas. Skirtumai ir ryšiai tarp kokybinių požymių analizuoti, taikant χ² kriterijų.
12. TYRIMO REZULTATAI
Bendri pacientų duomenys
Tyrime dalyvavo 31 pacientas: 27 moterys (87 %) bei 4 vyrai (13 %). Moterų amžiaus vidurkis 40,9 metų (SD 10,34), vyrų – 41,5 metų (SD 8,35). Iš jų 27 pacientams (87 %) nustatyta alerginės astmos, 4 (13 %) pacientams nealerginės asmos diagnozė. Pagal 2015 metų GINA nustatytus kriterijus, iš visų astma sergančių (n=31) 23 pacientams nustatyta nekontroliuojama (74, 2 %), 0 – iš dalies kontroliuojama (0 %), 8 – kontroliuojama (25,8 %) astma [37].
Ištirtas 31 paciento, sergančio asma, periferinis kraujas. Tyrimų rezultatai pateikti 1 lentelėje. 1 lentelė. Periferinio kraujo uždegimo žymenys sergant astma
Analitinė reikšmė bei
matavimo vienetas Vidurkis SD Mediana Minimumas Maksimumas
CRB, mg/l 6,72 10,24 2,01 0,00 46,15 IgE, U/ml 244,13 324,85 104,50 0,00 921,20 Leukocitai, x109/l 8,02 1,95 8,13 4,90 12,23 Eozinofilai, x109/l 0,27 0,12 0,22 0,13 0,64 Limfocitai, x109/l 2,025 0,54 1,96 1,12 3,52 Neutrofilai, x109/l 5,058 1,63 5,13 2,00 7,75
Uždegimo rodiklių palyginimas sergančių alergine ir nealergine astma grupėse
Sergančiųjų alergine astma grupėje nustatytas statistiškai didesnis periferinio kraujo limfocitų skaičius lyginant su sergančiųjų alergine astma grupe. Rezultatai pateikti lentelėje 2. Kitų analizuotų periferinio kraujo ląstelių (leukocitų, neutrofilų, eozinofilų) kiekio skirtumų tarp šių grupių nenustatyta. Alergine astma sergančių pacientų grupėje IgE koncentracijos serume vidurkis buvo reikšmingai didesnis lyginant su nealergine astma sergančiaisiais. Tačiau, IgE medianos reikšmė,
priešingai negu vidurkiai (t.y. dėl keletos labai aukštų IgE reikšmių alerginės astmos grupėje), yra didesnė nealerginės astmos lyginant su alerginės astmos grupe. Pritaikius Mann–Whitney testą gauta p reikšmė yra 0,98. Humoralinių uždegimo žymenų (CRB ir IgE) koncentracijos skirtumų sergant alergine ir nealergine astma nenustatyta.
2 lentelė. Periferinio kraujo uždegimo žymenų vidurkių palyginimas sergant alergine ir nealergine astma
Analitė bei matavimo
vienetas
Vid.
skirtumas Alerginė Nealerginė t reikšmė p df PI low PI high
CRB, mg/l -11,55 5,23 16,78 -1,15 0,33 3,13 -42,89 19,80 IgE, U/ml 152,36 263,79 111,43 2,14 0,04 28,74 6,942 297,79 Leukocitai, x109/l -2,89 7,65 10,54 -2,21 0,11 3,35 -6,82 1,04 Neutrofilai, x109/l -1,46 4,87 6,33 -1,07 0,36 3,24 -5,63 2,71 Eozinofilai, x109/l -0,08 0,26 0,34 -0,62 0,58 3,12 -0,46 0,31 Limfocitai, x109/l -1,19 1,87 3,06 -3,95 0,02 3,30 -2,09 -0,28
Uždegiminiai rodikliai ir skirtinga astmos kontrolė
Siekiant išsiaiškinti, ar humoraliniai bei ląsteliniai uždegimo žymenys yra susiję su skirtinga astmos kontrole, palyginome uždegiminius žymenis tarp pacientų, turinčių skirtingą astmos kontrolę. Gauti rezultatai pateikti 3 lentelėje. Reikšmingų humoralinių uždegimo žymenų koncentracijos ir uždegimo ląstelių kiekio periferiniame kraujyje skirtumų esant skirtingai astmos kontrolei, nenustatėme.
3 lentelė. Periferinio kraujo uždegimo žymenų vidurkių palyginimas esant skirtingai astmos kontrolei Analitė bei matavimo vienetas. Vid. skirtumas Kontroliuo- jama
Nekontro-liuojama t reikšmė p df PI low PI high
CRB, mg/l -4,04 3,72 7,76 -1,40 0,17 28,3 -9,95 1,87 IgE, U/ml 106,02 322,79 216,77 0,84 0,41 13,8 -164,51 376,54 Neutrofilai, x109/l 0,1 5,13 5,03 0,22 0,83 29,0 -0,82 1,02 Eozinofilai, x109/l -0,02 0,26 0,28 -0,36 0,72 16,3 -0,11 0,08 Limfocitai, x109/l -0,06 1,98 2,04 -0,43 0,67 23,3 -0,33 0,22 Leukocitai, x109/l 0,18 8,15 7,98 0,31 0,76 28,0 -0,97 1,32
Plaučių funkcijos rodiklių ir skirtingos astmos kontrolės sąsajos palyginimas atsižvelgiant į astmos kontrolės lygį
Tiriamųjų, kuriems nustatyta kontroliuojamos astmos diagnozė, FEV1 rodiklio reikšmės vidurkis buvo 92,17 %, o pacientų, sergančių nekontroliuojama astma – 81,17 %. 1 pav. Nustatyta, kad FEV1 reikšmių vidurkių skirtumas tarp tiriamųjų grupių reikšmingai skiriasi (p<0,05).
Kraujo uždegiminių rodiklių ir plaučių funkcijos sąsajos
Galime daryti prielaidą, jog IgE koncentracija bei limfocitų kiekis kraujyje bus susijęs su FEV1 rodiklio reikšme. 2 pav. Grafiškai pilka sritis rodo 95 % pasikliautinąjį intervalą. Vertinant FEV1 rodiklio sąsają su IgE koncentracija kraujo serume, nustatytas statistiškai reikšmingas Spearmano koreliacijos koeficientas -0,037 (p<0,05). 2 pav. aiškiai pastebima, jog FEV1 reikšmė yra atvirkščiai priklausoma nuo IgE koncentracijos dydžio kraujo serume. Su kiekvienu IgE koncentracijos vieneto padidėjimu FEV1 sumažėja 0,037 procento. Taigi, jeigu IgE padidėja 100 vienetų, FEV1 rodiklio reikšmė sumažės 3,07 procento.
Pritaikius ranginį Spearmano koreliacijos koeficientą -12,085 (p<0,05), nustatėme, jog statistiškai reikšmingi ryšiai egzistuoja tarp FEV1 rodiklio bei limfocitų kiekio kraujyje.
FEV1 reikšmė atvirkščiai priklauso nuo limfocitų kiekio kraujyje. Jeigu limfocitų kiekis kraujyje padidėja 1*10 x109/l., FEV1 vidutiniškai sumažėja 12 procentų.
Nenustatėme sąsajos tarp kitų ląstelinių uždegimo žymenų (leukocitų, neutrofilų, eozinofilų) kiekio, o taip pat ir humoralinių uždegimo žymenų (CRB ir IgE) koncentracijos kraujo serume ir plaučių funkcijos rodiklių (p>0,05).
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Atliekant literatūros apžvalgą nepavyko rasti duomenų apie CRB koncentracijos sąsają su alergine ir nealergine astma. Atliktame tyrime nenustatėme CRB koncetracijos skirtumų tarp alerginės ir nealerginės astmos grupių. Literatūroje aprašoma, jog didesnė CRB koncentracija kraujo serume sergant astma nustatoma esant blogesnei plaučių funkcijai, tačiau mūsų atliktame tyrime neradome ryšio, jog didesnė CRB koncentracija kraujyje būtų susijusi su blogesne FEV1 rodiklio reikšme [50– 52].
Moksliniuose tyrimuose nustatyta, jog astma sergantys pacientai turi didesnę IgE koncentraciją kraujo serume lyginant su sveikų asmenų kontrolinės grupės [30–31]. Atlikto tyrimo duomenimis nustatyta, jog alergine astma sergantys pacientai turi reikšmingai didesnę IgE koncentraciją kraujyje lyginant su nealergine astma sergančių pacientų IgE koncentracija. Tyrimo rezultatai sutampa su kitų autorių atliktais darbais, kuriuose nustatyta, jog alerginės astmos metu IgE koncentracija kraujyje yra didesnė lyginant su nealerginės astmos metu nustatyta IgE koncentracija [27, 28]. Skirtingai nei sisteminėse literatūros apžvalgose pateikiamuose duomenyse, neradome sąsajos tarp didesnės IgE koncentracijos kraujo serume ir blogesnės astmos kontrolės. Anksčiau atlikti tyrimai įrodo, jog didesnė IgE koncentracija nustatoma esant blogesnei astmos kontrolei [15, 35, 70]. Kaip ir literatūros apžvalgoje, taip ir mūsų tyrime nustatyta, jog didesnė IgE koncentracija kraujo serume nustatoma esant blogesnei plaučių funkcijai [16, 53].
Atlikto tyrimo duomenimis nustatėme, jog astma sergančių pacientų vidutinis eozinofilų kiekis kraujyje 0,26 x109/l. Skirtingai nei literatūros aprašytuose tyrimuose, nenustatėme, jog lyginant su nealergine astma, reikšmingai didesnis eozinofilų kiekis kraujyje būtų alerginės astmos atveju [67]. Skirtingai nei sisteminėse apžvalgose pateikiamuose duomenyse, kuriuose rastos sąsajos tarp didesnio eozinofilų kiekio kraujyje, blogesnės astmos kontrolės bei blogesnės plaučių funkcijos, nenustatėme, jog didesnis eozinofilų kiekis būtų susijęs su blogesne astmos kontrole ir blogesne plaučių funkcija [58, 59, 72,73].
Nustatėme, jog astma sergančių pacientų vidutinis leukocitų kiekis kraujyje 1,95 x109/l, o
neutrofilų – 1,63 x109/l. Atliekant literatūros apžvalgą nepavyko rasti duomenų, įrodančių, jog šių
ląstelių kiekis skirtųsi tarp sergančių alergine ir nealergine astma ir turėtų įtakos astmos kontrolei bei blogesnei plaučių funkcijai. Remdamiesi atliktu tyrimu nustatėme, jog leukocitų ir neutrofilų kiekis kraujo serume neturi poveikio astmos kontrolei, plaučių funkcinei būklei bei nėra reikšmingo kiekio skirtumo tarp sergančių alergine ir nealergine astma.
Vidutinis kraujo limfocitų kiekis nustatytas tyrimo metu buvo 2,03 x109/l. Literatūroje
nepavyko rasti duomenų apie limfocitų kiekio skirtumą sergant alergine ir nealergine astma, tačiau tyrimo metu nustatėme, jog nealerginės astmos metu limfocitų kiekis kraujyje yra reikšmingai didesnis lyginant su alerginės astmos limfocitų kiekiu kraujyje. Literatūroje įrodyta, jog didesnis neutrofilų kiekis kraujyje nustatomas esant blogesnei astmos kontrolei, tačiau mūsų atliktame tyrime nenustatėme ryšio, jog neutrofilų kiekis būtų susijęs su skirtinga astmos kontrole [39]. Mūsų tyrimo metu nustatyta, jog FEV1 reikšmė atvirkščiai priklauso nuo limfocitų kiekio kraujyje – padidėjus limfocitų kiekiui kraujyje atitinkamai sumažėja FEV1 rodiklis.
Paminėtina, jog mūsų atlikta studija turi kelis trūkumus: tai retrospektyvinis tyrimas, maža tiriamųjų imtis, tirti vienos institucijos duomenys. Dėl šių trūkumų kai kurie tyrimo atsakymai galėjo nesutapti su anksčiau literūroje atliktų tyrimų rezultatais, pvz., eozinofilų kiekis kraujyje yra didesnis alerginės astmos metu lyginant su nealergine astma. Mūsų atliktame tyrime negavome šio literatūroje plačiai aptariamo rezultato. Siekiant įvertinti eozinofilų sąvybių pokyčius astmos metu, kituose darbuose būtų galima tirti eozinofilų gyvybingumą, kuris astmos metu prailgėja.
14. IŠVADOS
1. Sergančiųjų nealergine astma grupėje nustatytas didesnis periferinio kraujo limfocitų kiekis lyginat su alergine astma sergančiųjų asmenų grupe, tuo tarpu kitų ląstelinių uždegimo žymenų (leukocitų, neutrofilų, eozinofilų) kiekio ir humoralinių uždegimo žymenų (C reaktyvaus baltymo ir imunoglogulino E) koncentracijos skirtumų tarp šių grupių nenustatyta.
2. Ląstelinių uždegimo žymenų (limfocitai, leukocitai, neutrofilai, eozinofilų) kiekio ir humoralinių uždegimo žymenų (CRB ir IgE) koncentracijos skirtumų periferiniame kraujyje tarp skirtingos kontrolės astmos grupių nenustatyta.
3. Mažesnė FEV1 rodiklio vertė sergant astma buvo susijusi su didesne IgE koncentracija kraujo serume bei didesniu periferinio kraujo limfocitų kiekiu.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Bateman E, Hurd S, Barnes P, Bousquet J, Drazen J, FitzGerald M et al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. European Respiratory Journal. 2008;31(1):143–178.
2. Moqbel R, Odemuyiwa S. Allergy, Asthma, and Inflammation: Which Inflammatory Cell Type Is More Important?. Allergy, Asthma & Clinical Immunology. 2008;4(4):150.
3. Wardlaw AJ, Brightling C, Green R, et al. Eosinophils in asthma and other allergic diseases. Br Med Bull. 2000;56:985–1003.
4. Hoshino M, Ohtawa J, Akitsu K. Increased C-reactive protein is associated with airway wall thickness in steroid-naive asthma. Ann Allergy, Asthma Immunol. 2014;113(1):37–41.
5. Jatakanon A, Lim S, Barnes PJ. Changes in sputum eosinophils predict loss of asthma control. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:64–72.
6. Pizzichini MM, Pizzichini E, Clelland L, et al. Prednisone-dependent asthma: inflammatory indices in induced sputum. Eur Respir J 1999;13:15–21.
7. Steel DM, Whitehead AS: The major acute phase reactants: C-reactive protein, serum amyloid P component and serum amyloid A component. Immunol Today 1994;15:81–85.
8. Koj A: Initiation of the acute phase response and synthesis of cytokines. Biochem Biophys Acta 1996; 2:84–98.
9. Ansar W, Ghosh S. C-reactive protein and the biology of disease. Immunologic Research. 2013;56(1):131–142.
10. Tillett WS, Francis T. Serological reactions in pneumonia with a non-protein somatic fraction of pneumococcus. J Exp Med. 1930;52:561–71.
11. Ballou S, Kushner I: C-Reactive protein and the acute phase response. Adv Int Med 1992;37: 313–334.
12. Abernathy TJ, Avery OT: The occurrence during acute infections of a protein not normally present in the blood. I. Distribution of the reactiveprotein in patient’s sera and the effect of calcium on the flocculation reaction with C-polysaccharide of pneumococcus. J Exp Med 1941;73:173–182.
13. McCarty M: Historical perspective on C-reactive protein. Ann New York Acad Sci 1982;389:1–10.
14. Monadi M, Firouzjahi A, Hosseini A, Javadian Y, Sharbatdaran M, Heidari B. Serum C-reactive protein in asthma and its ability in predicting asthma control, a case-control study. Caspian J Intern Med. 2016;7(1):37–42.
15. Davila I, Valero A, Entrenas LM, Valveny N, Herráez L. Relationship between serum total IgE and disease severity in patients with allergic asthma in Spain. J Investig Allergol Clin Immunol. 2015;25(2):120–7.
16. Tanaka A, Jinno M, Hirai K, Miyata Y, Mizuma H, Yamaguchi M, et al. Longitudinal increase in total IgE levels in patients with adult asthma: an association with poor asthma control. Respir Res. 2014;15:144.
17. Hoshino M, Ohtawa J, Akitsu K. Increased C-reactive protein is associated with airway wall thickness in steroid-naive asthma. Ann Allergy, Asthma Immunol. 2014;113(1):37–41.
18. Scichilone N, Sanico AM, Diemer FB, Horowitz E, Togias A: Symptom tirggers in rhinitis and asthma. J Allergy Clin Immuol 1999, 103–105.
19. Pellizzaro AM, Heuertz RM. C-reactive protein levels are elevated in asthma and asthma-like conditions. Clin Lab Sci. 2010;23(4):223–7.
20. Takemura M, Matsumoto H, Niimi A, et al. High sensitivity C-reactive protein in asthma. Eur Respir J. 2006;27:908–12.
21. Kasayama S, Tanemura M, Koga M, et al. Asthma is an independent risk for elevation of plasma C-reactive protein levels. Clin Chim Acta. 2009;399:79–82.
22. Halvani A, Tahghighi F, Nadooshan HH. Evaluation of correlation between airway and serum inflammatory markers in asthmatic patients. Lung India. 2012;29:143–6.
23. Kilic H, Karalezli A, Hasanoglu HC, Erel O, Ates C. The relationship between hs-CRP and asthma control test in asthmatic patients. Allergol Immunopathol (Madr). 2012;40:362–7. 24. Kadakal F, Aras G, Kanmaz D, et al. The assessment of high sensitivity C-reactive protein as a
systemic marker in moderate asthma patients and changing levels by inhaled corticosteroids. J Pak Med Assoc. 2013;63(7):893–8.
25. Razi E, Ehteram H, Akbari H, Chavoshi V, Razi A. Evaluation of High-Sensitivity C-Reactive Protein in Acute Asthma. Tanaffos. 2012;11(1):32–37.
26. Ramirez D, Patel P, Casillas A, Cotelingam J, Boggs P, Bahna S. Assessment of high-sensitivity C-reactive protein as a marker of airway inflammation in asthma. Annals of Allergy, Asthma & Immunology. 2010;104(6):485–489.
27. Matsui EC, Sampson HA, Bahnson HT, Gruchalla RS, Pongracic JA, Teach SJ, et al. Allergen-specific IgE as a biomarker of exposure plus sensitization in inner-city adolescents with asthma. Allergy Eur J Allergy Clin Immunol. 2010;65(11):1414–22.
28. Holgate S, Smith N, Massanari M, Jimenez P. Effects of omalizumab on markers of inflammation in patients with allergic asthma. Allergy. 2009;64(12):1728–1736.
29. Stone KD, Prussin C, Metcalfe DD. IgE, mast cells, basophils, and eosinophils. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2 Suppl 2):S73–S80.
30. Criqui MH, Seibles JA, Hamburger RN, Coughlin SS, Gabriel S. Epidemiology of immunoglobulin E levels in a defined population. Ann Allergy. 1990;64(3):308–13.
31. Pinart M, Benet M, Annesi-Maesano I, von Berg A, Berdel D, Carlsen KCL, et al. Comorbidity of eczema, rhinitis, and asthma in IgE-sensitised and non-IgE-sensitised children in MeDALL: A population-based cohort study. Lancet Respir Med. 2014;2(2):131–40.
32. Siroux V, Oryszczyn MP, Paty E, Kauffmann F, Pison C, Vervloet D, et al. Relationships of allergic sensitization, total immunoglobulin E and blood eosinophils to asthma severity in children of the EGEA study. Clin Exp Allergy. 2003;33(6):746–51.
33. Haselkorn T, TENOR Study Group et al. Allergy, total serum immunoglobulin E, and airflow in children and adolescents in TENOR. Pediatr Allergy Immunol. 2010;21(8):1157–1165. 34. Ahmad Al Obaidi AH, Mohamed Al Samarai AG, Yahya Al Samarai AK, Al Janabi JM. The
predictive value of IgE as biomarker in asthma. J Asthma. 2008;45(8):654–663.
35. Borish L, Chipps B, Deniz Y, Gujrathi S, Zheng B, Dolan CM. Total serum IgE levels in a large cohort of patients with severe or difficult-to-treat asthma. Ann Allergy, Asthma Immunol. 2005;95(3):247–53.
36. Tanaka A, Jinno M, Hirai K, Miyata Y, Mizuma H, Yamaguchi M, et al. Longitudinal increase in total IgE levels in patients with adult asthma: An association with poor asthma control. Respir Res. 2014;15(1).
37. Horak F, Doberer D, Eber E, Horak E, Pohl W, Riedler J, et al. Diagnosis and management of asthma – Statement on the 2015 GINA Guidelines. Wien Klin Wochenschr. 2016;128(15– 16):541–54.
38. Weiss S. Emerging mechanisms and novel targets in allergic inflammation and asthma. Genome Medicine. 2017;9(1).
39. Amelink M, de Groot JC, de Nijs SB, Lutter R, Zwinderman AH, Sterk PJ, ten Brinke A, Bel EH. Severe adult-onset asthma: a distinct phenotype. J Allergy Clin Immunol. 2013;132(2):336–41.
40. Efraim AHNB, Levi-Schaffer F. Tissue remodeling and angiogenesis in asthma: the role of the eosinophil. Ther Adv Respir Dis. 2008;2(3):163–71.
41. Barnes PJ. Immunology of asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Nat Rev Immunol. 2008;8(3):183–92.
42. Jayaram L, Pizzichini MM, Cook RJ, Boulet LP, Lemie`re C, Pizzichini E, et al. Determining asthma treatment by monitoring sputum cell counts: effect on exacerbations. Eur Respir J. 2006;27(3):483–94.
43. Fu JJ, McDonald VM, Gibson PG, Simpson JL. Systemic inflammation in older adults with asthma-COPD overlap syndrome. Allergy Asthma Immunol Res. 2014;6:316–24.
44. Fahy JV. Eosinophilic and neutrophilic infammation in asthma: insights from clinical studies. Proc Am Thorac Soc. 2009;6(3):256–9.
45. Shaw DE, Berry MA, Hargadon B, McKenna S, Shelley MJ, Green RH, Brightling CE, Wardlaw AJ, Pavord ID. Association between neutrophilic airway infammation and airfow limitation in adults with asthma. Chest. 2007;132(6):1871–5.
46. Balta S, Celik T, Mikhailidis D, Ozturk C, Demirkol S, Aparci M et al. The Relation Between Atherosclerosis and the Neutrophil–Lymphocyte Ratio. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. 2015;22(5):405–411.
47. Zhang X, Simpson J, Powell H, Yang I, Upham J, Reynolds P et al. Full blood count parameters for the detection of asthma inflammatory phenotypes. Clinical & Experimental Allergy. 2014;44(9):1137–1145.
48. Imtiaz F, Shafique K, Mirza S, Ayoob Z, Vart P, Rao S. Neutrophil lymphocyte ratio as a measure of systemic inflammation in prevalent chronic diseases in Asian population. Int Arch Med. 2012;5(1).
49. Fahy JV, Corry DB, Boushey HA. Airway inflammation and remodeling in asthma. Cur Opin Pulm Med 2000; 6: 15–20.
50. Shimoda T, Obase Y, Kishikawa R, Iwanaga T. Serum high-sensitivity C-reactive protein can be an airway inflammation predictor in bronchial asthma. Allergy Asthma Proc 2015; 36: e23– 8.
51. Ko A, Kim Y, Sol I, Kim M, Yoon S, Kim K et al. High-Sensitivity C-Reactive Protein Can Reflect Small Airway Obstruction in Childhood Asthma. Yonsei Medical Journal. 2016;57(3):690.
52. Kadakal F, Aras G, Kanmaz D, et al. The assessment of high sensitivity C-reactive protein as a systemic marker in moderate asthma patients and changing levels by inhaled corticosteroids. J Pak Med Assoc. 2013;63(7):893–8.
53. de Marco R, Marcon A, Jarvis D, Accordini S, Almar E, Bugiani M, et al. Prognostic factors of asthma severity: A 9-year international prospective cohort study. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(6):1249–56.
54. Szefler SJ, Wenzel S, Brown R, Erzurum SC, Fahy J V., Hamilton RG, et al. Asthma outcomes: Biomarkers. J Allergy Clin Immunol. 2012;129(3 SUPPL.).
55. Peters MC, Mekonnen ZK, Yuan S, Bhakta NR, Woodruff PG, Fahy J V. Measures of gene expression in sputum cells can identify T H2-high and TH2-low subtypes of asthma. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(2).
56. Tran TN, Khatry DB, Ke X, Ward CK, Gossage D. High blood eosinophil count is associated with more frequent asthma attacks in asthma patients. Ann Allergy, Asthma Immunol. 2014;113(1):19–24.
57. Malinovschi A, Fonseca JA, Jacinto T, Alving K, Janson C. Exhaled nitric oxide levels and blood eosinophil counts independently associate with wheeze and asthma events in National Health and Nutrition Examination Survey subjects. J Allergy Clin Immunol. 2013;132(4). 58. Tomasiak-Lozowska MM, Rusak T, Misztal T, Bodzenta-Lukaszyk A, Tomasiak M. Reduced
clot retraction rate and altered platelet energy production in patients with asthma. J Asthma. 2016;53(6):589–98.
59. Ulrik CS. Peripheral eosinophil counts as a marker of disease activity in intrinsic and extrinsic asthma. Clin Exp Allergy. 1995;25(9):820–7.
60. Kim H, Ellis AK, Fischer D, Noseworthy M, Olivenstein R, Chapman KR, et al. Asthma biomarkers in the age of biologics. Vol. 13, Allergy, Asthma and Clinical Immunology. 2017. 61. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease.
Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 2010. 688–692 p.
62. Yangui F, Abouda M, Sellami S, Triki M, Ayari R, Guermazi E et al. Allergic versus non allergic asthma: What makes the difference?. 53 Allergy and Immunology. 2015.
63. Knudsen TB, Thomsen SF, Nolte H, Backer V. A population-based clinical study of allergic and non-allergic asthma. J Asthma. 2009;46(1):91–4.
64. Ulrik CS, Backer V, Dirsken A. A 10 year follow-up of 180 adults with bronchial asthma: factors important for the decline in lung function. Thorax 1992;47:14–18.
65. Schatz M, Rosenwasser L. The Allergic Asthma Phenotype. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014;2(6):645–8.
66. F. Y, M. A, S. S, M. T, R. A, E. G, et al. Allergic versus non allergic asthma: What makes the difference? [Internet]. Vol. 46, European Respiratory Journal. 2015. p. no pagination.
Available from:
http://erj.ersjournals.com/content/46/suppl_59/PA1080%5Cnhttp://ovidsp.ovid.com/ovidweb.c gi?T=JS&PAGE=reference&D=emed13&NEWS=N&AN=72107184 .
67. Zoratti E, Havstad S, Wegienka G, Nicholas C, Bobbitt KR, Woodcroft KJ, et al. Differentiating asthma phenotypes in young adults through polyclonal cytokine profiles. Ann Allergy, Asthma Immunol. 2014;113(1):25–30.
68. Zeiger RS, Schatz M, Li Q, Chen W, Khatry DB, Gossage D, et al. High Blood Eosinophil Count Is a Risk Factor for Future Asthma Exacerbations in Adult Persistent Asthma. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014;2(6):741–750.e4.
69. Sigari N, Ghasri H. Correlation between hs-CRP and asthma control indices. Tanaffos 2013; 12: 44–8.
70. Siroux V, Ballardini N, Soler M, Lupinek C, Boudier A, Pin I et al. The asthma-rhinitis multimorbidity is associated with IgE polysensitization in adolescents and adults. Allergy. 2018.
71. Moore WC, Bleecker ER, Curran-Everett D, Erzurum SC, Ameredes BT, Bacharier L, et al. Characterization of the severe asthma phenotype by the National Heart, Lung, and Blood Institute’s Severe Asthma Research Program. J Allergy Clin Immunol. 2007;119(2):405–13. 72. Casciano J, Krishnan J, Dotiwala Z, Li C, Sun SX. Clinical and Economic Burden of Elevated
Blood Eosinophils in Patients With and Without Uncontrolled Asthma. J Manag Care Spec
Pharm [Internet]. 2017;23(1):85–91. Available from:
http://www.jmcp.org/doi/10.18553/jmcp.2017.23.1.85 .
73. Casciano J, Krishnan JA, Small MB, Buck PO, Gopalan G, Li C, et al. Value of peripheral blood eosinophil markers to predict severity of asthma. BMC Pulm Med. 2016;16(1).
