1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS ANESTEZIOLOGIJOS KLINIKA
Greta Kasputytė 6 kursas, 9 grupė
Ketamino vaidmuo gydant pooperacinį skausmą pacientams, patyrusiems remifentanilio anesteziją
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas: doc. dr. Aurika Karbonskienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ...3 SUMMARY ...4 PADĖKA ...5 INTERESŲ KONFLIKTAS ...5ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...5
SANTRUMPOS ...6
SĄVOKOS...7
ĮVADAS ...8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...9
1. LITERATŪROS APŽVALGA ...10 2. TYRIMO METODIKA ...15 3. REZULTATAI ...17 4. REZULTATŲ APTARIMAS ...23 5. IŠVADOS ...25 6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ...25 7. LITERATŪROS SĄRAŠAS...26 8. PRIEDAI ...29
3
SANTRAUKA
Greta Kasputytė
Ketamino vaidmuo gydant pooperacinį skausmą pacientams, patyrusiems remifentanilio anesteziją
Tyrimo tikslas: nustatyti mažos ketamino dozės vaidmenį pooperacinio skausmo gydyme pacientams,
patyrusiems bariatrines operacijas ir anesteziją remifentaniliu.
Tyrimo uždaviniai: įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientų morfino sunaudojimą
pooperacinės analgezijos metu, pooperacinio skausmo intensyvumą, pasireiškiančių pašalinių reiškinių po operacijos dažnumą ir pacientų pasitenkinimą pooperacinio skausmo gydymu.
Metodai: perspektyvusis atsitiktinių imčių dvigubai aklas, placebo kontroliuojamas tyrimas.
Pacientams, kuriems atliekama bendroji anestezija remifentaniliu laparoskopinės skrandžio apylankos bei skrandžio sulankstymo operacijų metu, anestezijos indukcijos metu buvo skirta 0,15 mg/kg (pagal lieknąją kūno masę be riebalų (LBM)) ketamino (tiriamoji, K grupė) arba placebo injekcija (kontrolinė, S grupė). Visiems tiriamiesiems anestezija ir pooperacinio skausmo gydymas buvo taikomi pagal standartinį protokolą. Po operacijos buvo stebimas skausmo intensyvumas, morfino poreikis, poanestetiniai nepageidaujami reiškiniai, pacientų pasitenkinimas skausmo gydymu.
Rezultatai: ištirti 32 pacientai, 18 (56,25%) pacientų atlikta laparoskopinė skrandžio apylankos
suformavimo operacija, 14 (43,75%) pacientų – laparoskopinė skrandžio plikacijos operacija. Grupėse demografinių, operacijos bei anestezijos trukmės ir intraoperacinių vaistų dozių skirtumų nebuvo. Skausmo intensyvumas abiejų grupių pacientams buvo panašus (p=0,105-0,941). Suminis pooperacinis morfino kiekis buvo mažesnis tiriamojoje grupėje (S gr. – 10,0 (7,0 – 12,5 mg), K gr. – 9,0 (3,0 – 15,0 mg), p=0,022). Tačiau nepageidaujamų poanestetinio laikotarpio reiškinių abiejose grupėse stebėjome panašiai (p=0,412). Dauguma pacientų (84,4%) buvo labai patenkinti skiriamu skausmo gydymu.
Išvada. Maža ketamino dozė, panaudota kartu su anestezijos indukcija, leido sumažinti sunaudojamo
morfino kiekį po operacijos, tačiau poanestetinio laikotarpio nepageidaujamų reiškinių dažnumo ir skausmo intensyvumo nekeitė. Taikant standartinį daugialypės analgezijos protokolą, kuriame numatytas individualus skausmo vertinimas ir vaistų dozavimas, pacientai buvo labai patenkinti taikyta analgezija.
Rekomendacijos:kiekvienam pacientui skausmas turi būti gydomas individualiai. Pacientams, kuriems iš anamnezės žinoma, kad pooperacinio skausmo valdymas yra sunkus, ketaminas gali būti tinkamas kaip vaistas-priedas.
4
SUMMARY
Greta Kasputytė
The effects of ketamine on postoperative pain after intraoperative remifentanil infusions
Objective: The aim of this study was to evaluate an effect of pre – incisional single injection of
low-dose ketamine on postoperative pain after remifentanil infusion in patients undergoing laparoscopic gastric bypass and gastric plication surgery.
Research tasks: in this study we wanted to determine postoperative morphine requirements, pain
intensity, the incidence of side effects and patients satisfaction with postoperative analgesia.
Methods: Bariatric patients were randomly assigned to receive single pre – incisional injection of
ketamine (0,15 mg/kg (LBM)) (ketamine, K group) or saline (placebo, S group) in a double – blind randomized placebo – controlled trial. Standardized protocol of anaesthesia and postoperative pain management was followed for all patients. Pain intensity, postoperative morphine requirements, incidence of side effects and patients satisfaction with postoperative analgesia were recorded.
Results: 32 patients undergoing bariatric surgery: 18 (56,25%) – gastric bypass 14 (43,75%) – gastric
plication were examined. Both groups did not differ in demografic values, duration of surgery and anesthesia, intraoperative drugs consumption. Postoperative pain scores were similar in both groups (p=0,105 - 0,941). Morphine consumption was 10,0 (7,0 – 12,5 mg) in group S and 9,0 (3,0 – 15,0 mg) in K group (p=0,022). The incidence of side effects were similar in both groups (p=0.412). Both groups demonstrated very high satisfaction with postoperative analgesia.
Conclusion: pre – incisional single dose ketamine reduces postoperative opioids consumption, but
does not have an effect of postoperative pain intensity and side effects after remifentanil infusions. Very high patients satisfaction is achieved if stardart muldimodal analgesia protocol with individual assessment of pain and dosage of medications is followed.
Recomendations: postoperative pain must be treated on individual basis for every patient. Ketamine might be a useful adjunct for postoperative analgesia in patients in whom history of difficult postoperative pain management is known.
5
PADĖKA
Už visokeriopą pagalbą, teorines ir praktines žinias, pasitikėjimą, patarimus, kritiką bei paramą dėkoju savo darbo vadovei doc. dr. Aurikai Karbonskienei.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo Nr. BEC – MF – 713, išdavimo data 2015 – 04 – 08.
6
SANTRUMPOS
ASA – Amerikos anesteziologų draugija (angl. American Society of Anesthesiologist)
KMI – kūno masės indeksas
LBM – kūno masė be riebalų (angl. lean body mass)
NMDA – N-metil-D-aspartatas
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
PCP - fenciklidinai
PKA – paciento kontroliuojama analgezija
PP – pneumoperitoniumas
POPV – pooperacinis pykinimas ir vėmimas
SAS – skaitmeninės analogijos skalė
7
SĄVOKOS
Anestezijos trukmė - laikas nuo įvadinės anestezijos iki paciento ekstubacijos.
Kūno masės indeksas – ūgio ir svorio santykio rodiklis, leidžiantis įvertinti ar žmogaus kūno svoris yra per mažas, normalus ar yra nutukimas bei antsvoris. Apskaičiuojamas pagal formulę: kūno masė (kg)/ūgis (cm2
).
Lieknoji kūno masė – kūno masė be riebalų. Apskaičiuojama pagal formulę: ūgis (cm2 )x30.
Skaitmeninės analogijos skalė – skalė, padedanti įvertinti pacientų patiriamą skausmą nuo 0 (nėra) iki 10 balų (pats stipriausias).
Morfino poreikis – morfino kiekis miligramais, reikalingas palaikyti pooperacinio skausmo intensyvumui ne daugiau 4 balų pagal skaitmeninę analogijos skalę (SAS).
Operacijos trukmė – laikas nuo pirmojo pjūvio atlikimo iki paskutiniojo pjūvio užsiuvimo.
Pneumoperitoniumo trukmė – laikas nuo anglies dioksido dujų įpūtimo iki visiško dujų išleidimo iš pilvaplėvės ertmės.
Skrandžio ir tuščiosios žarnos apylankos operacija – malabsorbcinė ir kartu skrandžio tūrį mažinanti operacija, kurios metu suformuojamas 15 – 50 ml tūrio skrandis, turintis siaurą anastomozę su likusia virškinamojo trakto dalimi, o 75 – 150 cm ilgio plonosios žarnos segmentas, proksimaline dalimi sujungtas su viršutine skrandžio dalimi, o distaline – su plonąja žarna „Y“ pavidalo anastomoze 30 – 50 cm nuo dvylikapirštės ir tuščiosios žarnos linkio.
Skrandžio sulankstymo operacija – operacija, kurios metu skrandžio siena įverčiama į jo vidų, suformuojant raumeninį vamzdelį.
8
ĮVADAS
Pooperacinis skausmas – aktuali šių dienų medicinos problema. Nepaisant vis didėjančios mokslo pažangos ir įrodymais pagrįstos medicinos taikymo praktikoje, daugiau nei 80% pacientų po įvairaus pobūdžio operacijų patiria stiprų ūmų skausmą. Net 75% iš jų, skausmą apibūdina kaip vidutinio sunkumo, sunkų ar nepakeliamą [1,2]. Šios studijos patvirtina, kad šis pooperacinis skausmas vis dar yra gydomas netinkamai. Jis yra susijęs su ilgesniu atsigavimo po operacijos laikotarpiu, didesniu pooperacinių komplikacijų pasireiškimu, mažesniu pacientų pasitenkinimu, blogesne gyvenime kokybe [3]. Siekiant geresnių išeičių po operacijos, 2016 metais Amerikos skausmo draugija paskelbė naujas pooperacinio skausmo valdymo gaires. Jose didelis dėmesys skiriamas daugialypiam skausmo gydymui, siekiant suderinti medikamentinio bei nemedikamentinio gydymo būdus, veikiant tiek periferinę, tiek centrinę nervų sistemas [4]. Multimodalinę analgeziją sudaro periferinių ir centrinių nervų blokados, vietinė infiltracija bei sisteminis vaistų poveikis. Vienas iš multimodalinės analgezijos variantų yra derinti opioidinius analgetikus su vaistais priedais: gabapentinoidais, metadonu, α2 agonistais, magniu, lidokainu, deksametazonu ar ketaminu [5]. Vaistų priedų vaidmuo skirtingose chirurgijos srityse ir įvairioms pacientų grupėms dar nėra gerai ištirtas. Jų vietą skausmo gydyme dar teks surasti.
Ketamino kaip ir kitų adjuvantų reikšmė pooperacinio skausmo gydymui iki šiol nėra visiškai aiški. Įvairūs pasaulyje atlikti tyrimai pateikia nevienareikšmius rezultatus [6,7,8,9,10]. Lietuvoje ketamino įtaka pooperacinio skausmo išsivystymui iki šiol plačiai nenagrinėta. Šis tyrimas – pirmasis atsitiktinių imčių dvigubai aklas randomizuotas klinikinis tyrimas mūsų šalyje, kurio metu įvertintas ketamino veiksmingumas pacientams, patyrusiems laparoskopines skrandžio ir tuščiosios žarnos apylankos bei skrandžio sulankstymo operacijas.
Darbo tikslas: nustatyti mažos ketamino dozės vaidmenį pooperacinio skausmo gydyme pacientams, patyrusiems skrandžio ir tuščiosios žarnos apylankos bei skrandžio sulankstymo operacijas ir anesteziją remifentaniliu.
9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: nustatyti mažos ketamino dozės vaidmenį pooperacinio skausmo gydyme pacientams, patyrusiems skrandžio ir tuščiosios žarnos apylankos bei skrandžio sulankstymo operacijas ir anesteziją remifentaniliu.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientų morfino sunaudojimą pooperacinės analgezijos metu.
2. Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientų pooperacinio skausmo intensyvumą.
3. Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientams pasireiškiančių pašalinių reiškinių po operacijos dažnumą.
10
1. LITERATŪROS APŽVALGA
Pirmosios publikacijos apie ketaminą pasirodė 1962 metais. Siekdamas sukurti naują medikamentą, pasižymintį panašiomis fenilciklidinų (PCP) analgetinėmis ir anestetinėmis savybėmis, tačiau trumpesne veikimo trukme ir silpnesniu psichomimetiniu poveikiu, Park Davis kompanijos mokslininkas Calvin Lee Stevens pirmą kartą susintetino CI – 581 derivatą. Jis šiuo metu žinomas ketamino pavadinimu. Po 2 metus trukusių ikiklinikinių studijų, 1964 metais rugpjūčio 3d. ketaminas pirmą kartą buvo panaudotas eksperimentiniame tyrime žmonių anestezijai sukelti. Vaisto dozė svyravo 0,1mg/kg – 2mg/kg į/v. Nustatyta, kad reikšmingas sąmonės netekimas į/v suleidus 0,5mg/kg ketamino pasireiškė pusei tiriamųjų, o suleidus 2mg/kg į/v sukelta koma truko vidutiniškai 10 min. Iš viso nepageidaujamas vaisto poveikis pasireiškė maždaug 1 iš 3 tiriamųjų, o pooperacinis delyras buvo minimalus [11,12].
Tolimesnėse 1965 m. Guenter Corssen ir Edward F. Domino atliktose eksperimentinėse studijose nustatyta, kad CI – 581 derivatas slopina centrinės nervų sistemos gebėjimą reaguoti į tam tikro stiprumo sensorinius impulsus, tačiau nesukelia pilnavertės jų blokados. Todėl ketamino sukeltai būsenai apibūdinti buvo pasiūlytas naujas terminas – disociatyvi anestezija. Pastebėta, kad nepageidaujamas psichomimetinis ketamino poveikis pasireiškė būtent tada, kai pacientai budimo iš anestezijos metu yra veikiami išoriniais taktiliniais ar verbaliniais dirgikliais [13]. Vėliau, 1968 m. 42 – ame „International Anesthesia Research Society“ kongrese tie patys autoriai patvirtino, kad ketaminas slopina asociacinę žievę ir tokias požievines struktūras kaip gumburas, tačiau tuo pačiu metu stimuliuoja limbinės sistemos dalis, pvz. hipokampą. Taip pat nustatyta, kad ketaminas adekvačiai blokuoja somatinio skausmo impulsų plitimą, tačiau jo poveikis yra nepakankamas visceralinio skausmo slopinimui. Tai išryškėjo urologinių manipuliacijų metu pacientams, kuriems dėl padidėjusio šlapimo pūslės sfinkterio tonuso ir šlaplės striktūrų, taikant anesteziją ketaminu, išliko papildomų intraveninių analgetikų poreikis. Tame pačiame kongrese buvo pristatytos ir pirmosios klinikinės ketamino vartojimo rekomendacijos. Atsižvelgiant į tai, kad vaikams ir kūdikiams, lyginant su suaugusiais, nepageidaujamas psichomimetinis vaisto poveikis pasireiškė itin retai, ketaminą buvo siūloma naudoti pediatrinių chirurginių intervencijų metu, išskyrus tam tikrus atvejus, kai dėl savo specifinių savybių naujasis vaistas buvo pranašesnis už kitus standartinius anestetikus [14].
1982 m. Royal veterinarijos universitete Londone atlikta studija su katėmis pirmą kartą parodė, kad ketaminas, veikdamas kaip NMDA receptorių antagonistas, selektyviai slopina postsinapsinių impulsų plitimą. Šis naujas atradimas lėmė dar didesnį mokslininkų susidomėjimą vaistu, skatino naujas investicijas ir tyrimus, kurie tęsiasi dar ir šiandien [15].
11 Praėjus beveik 40 metų, šiandien jau yra žinoma, kad ketaminas veikia ne tik kaip NMDA receptorių blokatorius, kuris prisijungia prie PCP jungimosi vietos, esančios NMDA receptorių komplekse ir sumažina membranos depoliarizaciją, tačiau veikia ir kitose sinapsinio tarpo vietose [16]. Tyrimai in vitro ir eksperimentiniai tyrimai su gyvūnais parodė esantį sinergistinį ryšį, vartojant ketamino bei opioidų kombinaciją [17]. Todėl ketaminas, veikdamas kaip kappa ir miu opioidinių receptorių agonistas, gali būti naudojamas kaip adjuvantas įvairios etiologijos skausmui malšinti [18,19]. Kiti ketamino veikimo mechanizmai yra susiję su monoaminerginiais, muskarininiais, nikotininiais receptoriais, be to, šis vaistas pasižymi ir vietiniu anestetiniu poveikiu [20]. Tačiau ketamino, naudojamo kaip adjuvanto, reikšmė pooperacinio skausmo gydymui iki šiol nėra visiškai aiški. Įvairūs tyrimai pateikia nevienareikšmius rezultatus.
Kathirvel Subramaniam ir kt. 2004 metais atliko vieną pirmųjų metaanalizių, kuria siekė apibendrinti įvairių klinikinių studijų, kurių metu pooperacinio ūminio skausmo malšinimui greta standartinės opioidinės analgezijos buvo naudotas ketaminas, rezultatus. Autoriai rėmėsi 37 randomizuotomis, dvigubai aklomis studijomis, atliktomis 1966 – 2003 metais. Į metaanalizę įtraukiamos tik tos studijos, kuriose tiriamieji buvo suskirstyti į 2 grupes: kontrolinės grupės pacientams buvo taikomas standartinis pooperacinio skausmo malšinimo būdas opioidiniais analgetikais, o tiriamosios grupės pacientams kartu su opioidiniais analgetikais kaip adjuvantas buvo skirtas ketaminas. Iš viso studijose dalyvavo 2385 tiriamieji (kontrolinėje grupėje – 1049, tiriamojoje – 1336). Analizuojant kontrolinės ir tiriamosios grupių rezultatus buvo atsižvelgiama į skausmo intensyvumą, vertinamą vizualinėje analoginėje skalėje (VAS) pirmąsias 24 val. po operacijos, laiko momentą, kada pacientui pirmą kartą reikėjo papildomos opioidinių analgetikų dozės, nepageidaujamą šalutinį medikamentų sukeltą poveikį. Apibendrinant metaanalizės metu gautus rezultatus, laukiamas ketamino poveikis pasitvirtino 54 proc. studijų. Mažos apimties operacijų, tokių kaip apendektomija, tonzilektomija, laparoskopinė chirurgija, kelio sąnario artroskopija, papildomas ketamino skyrimas pooperacinio skausmo malšinimui neturi jokios įtakos, kadangi tokio pobūdžio skausmą efektyviai malšina standartiniai opioidiniai analgetikai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), vietinių anestetikų infiltracijos. Būtent todėl tolimesnės klinikinės studijos, siekiant apibrėžti ketamino, kaip adjuvanto naudą, turėtų būti orientuotos į didelės apimties operacijas, tokias kaip pilvo ar krūtinės chirurgija. Svarbu paminėti, kad skiriant mažų dozių ketaminą nebuvo stebėtas psichomimetinis vaisto poveikis (haliucinacijos, ryški sedacija). Tačiau nepaisant ketamino vartojimo ir pasireiškusio opioidus tausojančio efekto, nepavyko išvengti tokių opioidinių analgetikų šalutinių reiškinių kaip pykinimas, vėmimas, niežulys, kvėpavimo centro slopinimas [6].
2011 metais Canadian Anesthesiologist Society žurnale publikuota dar viena sisteminė Kevin Laskovski ir kitų bendraautorių apžvalga. Literatūros paieška atlikta naudojantis Medline (1966 – 2010) ir EMBASE (1980 – 2010) duomenų bazėmis. Iš viso rasta 70 klinikinių tyrimų, į kuriuos
12 įtrauktas 4701 pacientas (kontrolinėje grupėje – 2049 pacientai, tiriamojoje – 2652). Įvertinus tyrimų atlikimo metodiką, rezultatų pateikimą ir jų kokybę, galutinėje metaanalizėje paliktos 47 randomizuotos, dvigubai aklos studijos, kurių metu naudojamas intraveninis ketaminas, vertinamas pooperacinio skausmo intensyvumas ir opioidinių analgetikų poreikis po įvairaus pobūdžio operacijų. Skirtumai rasti lyginant operacijos tipą ir VAS rodiklius, įvertintus tuoj pat po operacijos. Nustatyta, kad daugiausiai opioidinių analgetikų poreikis sumažėjo po viršutinės pilvo ir krūtinės chirurgijos (p<0,001). Atliekant mažos apimties galvos ir kaklo, dantų operacijas ar tonzilektomiją, skirtumas, lyginant opioidinių analgetikų suvartojimą po operacijos, rastas nebuvo (p=0,631). Taip pat buvo vertinamas morfino sunaudojimo skirtumas esant įvairiam skausmo intensyvumui. Nustatyta, kad skausmo iki 4 balų pagal VAS atveju morfino sunaudojimas tiriamosiose grupėse nesiskyrė (p=0,268), priešingai nei esant intensyvesniam skausmui - ≥ 7 balai pagal VAS (p<0,001). Iš viso skausmo intensyvumas, tiriamas 30 min – 4 val. po operacijos sumažėjo 37,5 proc. studijų, o 24 – 72 val. po operacijos – 25% studijų. Nepaisant didesnės suvartotos opioidinių analgetikų dozės, 78% kontrolinės grupės pacientų jautė intensyvesnį skausmą po operacijos, nei tiriamosios grupės pacientai. Lyginant nepageidaujamų poveikių pasireiškimą, tiriamojoje grupėje stebėta daugiau neuropsichiatrinių reiškinių (p<0,018), tačiau mažiau pykinimo ir vėmimo (p<0,018). Vertinant sedaciją, skirtumas tarp grupių nerastas (p=0,99). Norint tiksliau apibrėžti nepageidaujamų poveikių dažnį, palygintos atskiros studijos, kuomet ketamino vartojimas buvo veiksmingas. Nustatyta, kad šiuo atveju neuropsichiatrinių reiškinių dažnis buvo mažesnis tiriamojoje grupėje (p<0,01) [7].
Fiorelli A. ir kt. studijoje ištirti 75 pacientai, kuriems 2012 – 2014 m. buvo atliekama lateralinė torakotomija. Pacientai buvo suskirstyti į 2 grupes (kontrolinę ir tiriamąją) pagal atsitiktinį atrankos metodą. Visiems pacientams buvo taikomas standartizuotas skausmo gydymas pagal protokolą (10 mg morfino po oda 30 min. iki operacijos pabaigos, 30 mg ketorolako ir 1 g paracetamolio į/v budimo po anestezijos metu, pabudus – morfinas PKA būdu). Tiriamosios grupės pacientams papildomai skausmo malšinimui prieš operacinį pjūvį boliusu į/v buvo suleista 1mg/kg ketamino. Skausmo lygis vertintas 6,12,24,36,48 val. po operacijos. Nustatyta, kad tiriamosios grupės pacientams reikėjo mažiau morfino, nei kontrolinės grupės (suminė dozė per 48 val. buvo 20,7 mg ir 24,8 mg, p<0,001), o skausmo intensyvumas kontrolinėje grupėje buvo 0,6 – 0,8 balo didesnis, nei tiriamojoje (p=0,01). Tyrimo metu abiejose grupėse po operacijos nebuvo stebėta haliucinacijų, košmarų, galvos svaigimo, pykinimo ar vėmimo [9].
Minoshima R. ir kt. autorių atliktame dvigubai aklame, atsitiktinių imčių, placebo kontroliuojamame tyrime tirti 36 pacientai (10 – 19 metų amžiaus), kuriems dėl idiopatinės skoliozės atlikta nugarinė spondilodezė. Visiems pacientams anestezija taikyta propofoliu ir remifentaniliu, o pooperacinio skausmo gydymui skirta morfino PKA būdu 48 val. po operacijos. Tiriamosios grupės pacientams taip pat buvo skirta ketamino infuzija 2 mcg/kg/min per operaciją ir 48 val. po jos.
13 Nustatyta, kad suminė morfino dozė praėjus 24 val. ir 48 val. po operacijos buvo mažesnė taikant ketamino infuziją, lyginant su placebo grupe (0,59 ± 0,04 mg/kg ir 0,89 ± 0,08 mg/kg, p=0,023, lyginant su 0,75 ± 0,05 mg/kg ir 1,16 ± 0,07 mg/kg, p=0,019). Antiemetikų suvartojimas per 48 val. po operacijos taip pat mažesnis buvo ketamino grupėje, lyginant su placebo grupe (p=0,03). Skausmo intensyvumas (SAS skalė), sedacijos laipsnis, pooperacinis pykinimas ir vėmimas statistiškai reikšmingo skirtumo neturėjo [10].
Efektyvus skausmo gydymas po operacijų sudaro sąlygas pilnavertei ankstyvajai reabilitacijai. Pacientai yra aktyvesni, dėl to tikimasi mažesnio trombozinių, kvėpavimo ir kitų komplikacijų dažnumo po operacijos [21]. Geras skausmo gydymas itin svarbus pacientams, kuriems šių komplikacijų rizika yra didesnė, pavyzdžiui liguistai nutukusiesiems. Nutukimas – opi šių dienų visuomenės problema ne tik visame pasaulyje, bet ir Lietuvoje. Remiantis 2015 metais pateiktais Lietuvos statistikos departamento duomenimis, 44,2% vyrų ir 33,5% moterų, vyresnių nei 25 metai, turi antsvorį, o atitinkamai 14,1% ir 19,9% yra nutukę [22]. Nutukimas yra siejamas su šių ligų atsiradimu: II tipo cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija, dislipidemija, metabolinis sindromas, obstrukcinė miego apnėja, vainikinių širdies arterijų ligos, depresija, vėžys ir daugeliu kitų susirgimų [23]. Nutukimui ir su juo susijusioms lėtinėms ligoms yra būtina prevencija ir savalaikis, tinkamai parinktas gydymas. Kuomet nebepadeda gyvensenos įpročių korekcija, medikamentai, pasirenkamas chirurginis gydymo būdas. Lietuvoje tokio pobūdžio operacijos atliekamos nuo 2005 metų [24]. Populiariausios iš jų – skrandžio ir tuščiosios žarnos apylankos bei skrandžio sulankstymo operacijos. Teikiant anesteziją nutukusiesiems, svarbu naudoti vaistus, kurie veikia trumpai, stipriai ir nesikaupia organizme. Šiomis savybėmis pasižymi modernieji inhaliaciniai anestetikai (sevofluranas, desfluranas), opioidas remifentanilis. Remifentanilio veikimo trukmė 3 – 10 min, po jo panaudojimo nei liekamojo kvėpavimo slopinimo, nei analgezijos nėra. Ūmaus skausmo gydymas po remifentanilio infuzijos turi būti planuojamas iš anksto ir pradedamas dar nesibaigus nejautrai. Nepaisant to, jog manipuliacijos yra atliekamos laparoskopiniu būdu, taip siekiant sumažinti audinių traumavimą, sunkiai valdomas ūmus pooperacinis skausmas bei remifentanilio sukelta hiperalgezija yra vis dar sutinkami klinikinėje praktikoje. Mūsų žiniomis, ketamino vaidmuo gydant pooperacinį skausmą po bariatrinių operacijų yra mažai tyrinėtas. Pavyko rasti vienintelę publikaciją šia tema.
Riham Hasanein ir kt. autorių studijoje, publikuotoje 2011 metais Egyptian Journal of Anaesthesia žurnale, tiriamas ketamino poveikis laparoskopinių skrandžio apylankos operacijų metu. Tiriamųjų kontingentas – 25 – 50 m. pacientai, priskirti II – III ASA klasei. Iš viso tirti 60 pacientų, kurie atsitiktiniu atrankos būdu suskirstyti į 2 grupes: kontrolinės grupės pacientams taikyta standartinė anestezija propofoliu ir remifentaniliu, tiriamosios grupės pacientams papildomai taikyta 1mcg/kg/min ketamino infuzija, tęsiama nuo anestezijos indukcijos iki paskutinio laparoskopinio troakaro pašalinimo. Visiems pacientams po operacijos skausmas gydomas morfinu paciento kontroliuojamos
14 analgezijos būdu. Nustatyta, kad tokios didelės apimtiems operacijų metu, vartojant ketaminą, morfino poreikis sumažėja ne tik pirmųjų 2 val. po operacijos metu (p<0,05), bet ir pirmąsias 24 val. po operacijos (p<0,05). Vertinant skausmo intensyvumą pagal VAS 1 – ą ir 2 – ą val. po operacijos, tiriamojoje grupėje jis buvo mažesnis, lyginant su placebo grupe (<0,05). Pašalinių reiškinių (pykinimas, vėmimas, haliucinacijos) dažnis tarp grupių nebuvo statistiškai reikšmingas [8].
15
2. TYRIMO METODIKA
Perspektyvusis atsitiktinių imčių dvigubai aklas, placebo kontroliuojamas tyrimas atliktas LSMUL KK Anesteziologijos klinikoje 2015 – 2017 m. Etikos komiteto leidimą išdavė LSMU Bioetikos centras, leidimo Nr. BEC – MF – 713, 2015 – 04 – 08. Pacientai į tyrimą atrinkti atsižvelgiant į įtraukimo ir atmetimo kriterijus. Į tyrimą buvo įtraukti II – III Amerikos anesteziologų draugijos (ASA) klasės pilnamečiai, kuriems atliekama bendroji anestezija remifentaniliu laparoskopinės skrandžio ir tuščiosios žarnos apylankos bei skrandžio sulankstymo operacijų metu. Atmetimo kriterijai: nesutikimas dalyvauti tyrime, amžius < 18 metų, priklausomybė opioidams, nuolatinis opioidinių analgetikų vartojimas lėtinio skausmo mažinimui. Pacientams žodžiu buvo suteikiama išsami informacija apie klinikinį tyrimą ir galimybes jame dalyvauti. Sutikusieji dalyvauti tyrime bei pasirašę informuoto asmens sutikimo formą atsitiktiniu būdu buvo suskirstyti į 2 grupes: tiriamosios grupės pacientams anestezijos indukcijos metu į veną suleista 5 ml tirpalo, kuriame buvo 0,15 mg/kg (LBM) ketamino, kontrolinės grupės pacientams – 5 ml 0,9 proc. NaCl tirpalo. Visiems tiriamiesiems anestezija buvo taikoma pagal standartinį LSMUL KK Anesteziologijos klinikos protokolą Nr. R10ANK002. Pooperacinio pykinimo ir vėmimo profilaktika atlikta pagal LSMUL KK Anesteziologijos klinikos rekomendaciją ANK – 6/2013. Pooperacinei analgezijai skirta: 0,25 proc. bupivakaino tirpalo infiltracija operacinių troakarų angų srityje operacijos pabaigoje, 1 g acetaminofeno ir 100 mg ketoprofeno į veną 30 min. iki operacijos pabaigos, 5 mg morfino į veną nutraukus remifentanilio infuziją. Tyrimo metu buvo vertinami šie duomenys: demografiniai - lytis, amžius, kūno masės indeksas (KMI), lieknoji kūno masė be riebalų, gretutinės ligos; operacinėje - anestezijos, operacijos, pneumoperitoniumo trukmės (PP), nepageidaujami chirurginiai įvykiai, anestezijos metu sunaudoti remifentanilio bei noradrenalino kiekiai; pooperacinėje palatoje kas 15 minučių pirmąsias 135 minutes - skausmo lygis pagal skaitmeninę analogijos skalę (SAS), arterinis kraujo spaudimas, širdies susitraukimų dažnis, kvėpavimo dažnis, saturacija, nepageidaujami reiškiniai: kvėpavimo slopinimas, šlapimo susilaikymas, niežulys, pykinimas ir vėmimas, sujaudinimas ir haliucinacijos, suminis morfino kiekis; skyriuje pirmą parą po operacijos – analgetikų bei opioidų poreikis, pacientų pasitenkinimas skausmo gydymu, rekomendacijos artimiesiams bei pakartotinis tokios pačios analgezijos pasirinkimas.
Duomenų statistinė analizė atlikta Microsoft Office Excel 2007 ir SPSS 23.0 duomenų paketu. Kiekybinių dydžių skirtumams vertinti taikytas Mann – Whitney testas, duomenys pateikiami nurodant medianą, minimalią (min) ir maksimalią (max) reikšmes. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti taikytas Chi kvadrato (χ2) kriterijus, duomenys pateikiami skaičiumi ir
16 procentais. Kintamųjų sąsajai patikrinti taikyta Spearman koreliacinė analizė. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingi, jei p < 0,05.
17
3. REZULTATAI
Perspektyviniame tyrime dalyvavo 32 pacientai (1 pav.). 18 (56,25%) pacientų atlikta laparoskopinė skrandžio apylankos suformavimo operacija, 14 (43,75%) pacientų – laparoskopinė skrandžio mažinimo operacija sulankstant. Abejos grupės, vertinant tiriamųjų lytį, amžių, kūno masės indeksą, lieknąją masę be riebalų, anestezijos, operacijos, pneumoperitoniumo trukmes, sunaudotų per operaciją remifentanilio bei noradrenalino kiekius, pasiskirstė homogeniškai. Duomenys pateikiami pirmoje lentelėje.
1 pav. Pacientų įtraukimas į studiją
Lentelė nr.1. Pacientų bendrosios charakteristikos.
Charakteristikos Kontrolinė (S) grupė (n=17) Tiriamoji (K) grupė (n=15) P reikšmė Amžius (metai) Mediana (min-max) 46 (28 – 64) 45 (18 – 66) 0,41 KMI (kg/m2) Mediana (min-max) 45,0 (34,6 – 55,4) 43,9 (34,9 – 55,3) 0,68 LBM (kg) Mediana (min-max) 86,7 (71,2 – 103,8) 81,7 (74,9 – 100,5) 0,94 Lytis Vyrai, n (%) Moterys, n (%) 5 (29,4) 12 (70,6) 4 (26,7) 11 (73,3) 0,86*
18 Anestezijos trukmė (min)
Mediana (min-max)
112 (95 – 165) 112 (95 – 150) 0,53
Operacijos trukmė (min) Mediana (min-max) 89 (56,0 – 144,0) 78,0 (59,0 – 115,0) 0,33 PP trukmė (min) Mediana (min-max) 76 (45,0 – 114,0) 71,0 (57,0 – 100,0) 0,50 Remifentanilio kiekis (mg) Mediana (min – max)
1,8 (0,75 – 3,0) 2,0 (0,5 – 3,2) 0,94
Noradrenalino kiekis (mg) Mediana (min-max)
0,4 (0,0 – 0,8) 0,4 (0,00 – 1,0) 0,68
p – reikšmė – Mann - Whitney kriterijus, * - χ2 kriterijus, skirtumai statistiškai nereikšmingi. Morfino poreikis malšinant ūminį pooperacinį skausmą pateikiamas antroje lentelėje.
Lentelė nr.2. Suminio morfino kiekio, sunaudoto poanestetinės priežiūros palatoje, palyginimas tarp grupių.
Kintamasis Kontrolinė (S) grupė Tiriamoji (K) grupė P reikšmė Suminis morfino kiekis (mg)
Mediana (min-max) Kvartiliai (Q1-Q3) 10,0 (7,0 – 12,5) (10,0 – 11,0) 9,0 (3,0 – 15,0) (5,25 – 10,0) 0,022
p – reikšmė – Mann - Whitney kriterijus, skirtumas statistiškai reikšmingas.
Tyrimo metu, vertinant abi grupes, nustatėme teigiamą ryšį tarp skausmo balų ir suminės morfino dozės. Sąsaja yra vidutinė, r (Spearman)=0,396 (p=0,025) (2 pav.).
2 pav. Suminio morfino kiekio, sunaudoto poanestetinės priežiūros palatoje ir visų tyrime dalyvavusių pacientų pooperacinio skausmo, įvertinto SAS balais, sąsajos analizė.
19 Vertinant skausmo balų ir suminės morfino dozės sąsajas atskirose grupėse, teigiamą ryšį nustatėme tik tiriamojoje grupėje. Sąsaja yra stipri, r (Spearman)=0,818 (p<0,001) (3 pav.). Kontrolinėje grupėje sąsajos nestebėjome, r (Spearman)=0,19 (p=0,465).
3 pav. Suminio morfino kiekio, sunaudoto poanestetinės priežiūros palatoje ir pacientų pooperacinio skausmo, įvertinto SAS balais, sąsajos analizė tiriamojoje grupėje.
Vertinant tiriamųjų pooperacinį skausmą pirmu tašku pasirinktas atvykimo laikas į poanestetinės priežiūros palatą. Vėliau skausmas vertintas 15 minučių intervalu pirmąsias 135 minutes. Lyginant tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientų SAS balus, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatėme nei viename matavimo taške(p=0,105 - 0,941) (4 pav.).
20 Stebint ligonius poanestetinės priežiūros palatoje, svarbu gydyti ne tik pooperacinį skausmą, bet ir nepageidaujamus poveikius. Pacientams nebuvo stebėta šlapimo susilaikymo, niežulio, kvėpavimo slopinimo, susijaudinimo ar haliucinacijų. Kitų nepageidaujamų poveikių pasireiškimas po operacijos, lyginant abi grupes, nesiskyrė (p=0,412) (5 pav.).
5 pav. Pacientams nustatyti šalutiniai poveikiai pooperaciniu laikotarpiu: a – kontrolinės grupės, b – tiriamosios, c – abiejų grupių kartu.
Ketamino pašalinių reiškinių (sujaudinimo, haliucinacijų) nei vienam pacientui nepastebėjome.
Pasitenkinimą taikytu skausmo gydymu pacientai vertino kitą dieną po operacijos ryte. Tiriamieji savo pasitenkinimo lygį galėjo išreikšti penkiais galimai lygiais nuo „labai patenkintas“ iki „labai nepatenkintas“. Pacientų pasitenkinimas taikytu skausmo gydymu, lyginant abi grupes, nesiskyrė (p=0,21). Duomenys pateikti 6 paveikslėlyje.
Nebuvo 71% Pykinimas 29%
a
Nebuvo 53% Pykinimas 40% Vėmimas 7%b
Nebuvo 63% Pykinimas 34% Vėmimas 3%c
21
6 pav. Pacientų pasitenkinimas taikytu pooperaciniu skausmo gydymu: a – kontrolinės grupės, b – tiriamosios grupės, c – abiejų grupių kartu.
Taip pat išsiaiškinome, ar pacientai, jei reikėtų pakartoti operaciją, rinktųsi tokį pati skausmo gydymo būdą (7 pav.) bei ar rekomenduotų jį savo artimiesiems (8 pav.). Statistiškai reikšmingas skirtumas, lyginant abi grupes, rastas nebuvo (atitinkamai p=0,47 ir p=0,47).
Labai patenkintas 94.1% Vidutiniškai patenkintas 5.9%
a
Pasirinktų 94% Pakartotin ai nesirinktų 6%a
Labai patenkintas 84.4% Patenkintas 6.3% Vidutiniškai patenkintas 3.1% Nepatenkintas 3.1% Labai nepatenkintas 3.1%c
Labai patenkintas 73,3% Patenkintas 13.3% Nepatenkintas 6.7% nepatenkintas Labai 6.7%b
Pakartotin ai nesirinktų 13% Pasirinktų 87%b
22 Ne 13% Taip 87%
b
Ne 9% Taip 91%c
Taip 94% Ne 6%a
7 pav. Tokio paties skausmo gydymo būdo pasirinkimas, jei reikėtų pakartoti operaciją: a – kontrolinės grupės, b – tiriamosios grupės, c – abiejų grupių kartu.
8 pav. Pacientų rekomendacija pasirinkti tokį patį skausmo gydymo būdą savo artimiesiems: a – kontrolinės grupės, b – tiriamosios grupės, c – abiejų grupių kartu.
Tyrimo metu nustatėme teigiamą ryšį tarp:
1. Morfino kiekio ir pacientų pasitenkinimo. Kuo didesnis morfino kiekis buvo skirtas pacientams pooperaciniu laikotarpiu, tuo jų pasitenkinimas skausmo gydymu buvo aukštesnis, r (Spearman)=0,36 (p=0,045).
2. Pooperacinio skausmo intensyvumo ir pacientų pasitenkinimo. Kuo intensyvesnį skausmą patyrė pacientas, tuo jo pasitenkinimas taikyta analgezija buvo didesnis, r (Spearman)=0,51 (p=0,003).
Pakartotina i nesirinktų 9% Pasirinktų 91%
c
23
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Pilnavertiškai ankstyvajai reabilitacijai ir su ja susijusiomis geresnėmis išeitimis po operacijos itin svarbus pakankamas skausmo gydymas. Tyrimo metu nustatėme, kad gydant skausmą po laparoskopinių skrandžio ir tuščiosios žarnos apylankos bei skrandžio sulankstymo operacijų, reikalingas morfino kiekis abiejose grupėse buvo nedidelis (nuo 3 iki 15 mg). Nepaisant to, mūsų tyrimo metu skausmas buvo valdomas efektyviai (SAS mediana stebėjimo metu svyravo nuo 0 iki 4 ). Manome, kad tam įtakos turėjo aktyvi pacientų stebėsena (kas 15 min), individualaus dėmesio suteikimas ir bendravimas su tiriamaisiais poanestetinės priežiūros palatoje. Panašų suminį morfino kiekį, sunaudotą gydant pooperacinį skausmą pirmąsias 2 val. poanestetinės priežiūros palatoje po atliktų bariatrinių operacijų, demonstruoja ir Hasanein R. bei kiti autoriai 2011 metais atliktame tyrime - morfino sunaudojimas (mg) svyravo nuo 10,4 ± 1,4 kontrolinėje grupėje, 6,3 ± 10,6 – tiriamojoje (p<0,05) [8]. Saumier N. ir kiti autoriai 2013 metais publikuotame tyrime taip pat pateikė rezultatus apie suminį morfino kiekį, sunaudotą poanestetinės priežiūros palatoje po atliktų laparoskopinių bariatrinių operacijų. Prancūzijoje, kaip ir Lietuvoje, poanestetinės priežiūros palatoje sunaudotas morfino kiekis nebuvo didelis – svyruoja nuo 1 iki 19 mg. [25]. Kai kuriose populiacijose morfino poreikis po operacijos yra didesnis: Akramo medicinos centro ligoninėje Teherane, Irane, atliktame tyrime vidutinė morfino dozė (mg) po skrandžio apylankos operacijų buvo 32,5 ± 14,1 kontrolinėje grupėje ir 20,7 ± 13,7 tiriamojoje grupėje (p=0,08) [26].
Nustatėme, kad pacientams, kuriems skirta ketamino, morfino poreikis po operacijos yra mažesnis, nei pacientams jo negavusiems (p=0,022). Tokius pačius rezultatus pateikia ir kiti autoriai įvairių operacijų metu [8,9,10]. Taip pat pastebėjome, kad sunaudota suminė morfino dozė tiesiogiai proporcingai koreliavo su pooperacinio skausmo intensyvumu, r (Spearman)=0,396 (p=0,025). Tą yra radę ir kiti autoriai po atliktų traumatologinio profilio operacijų [27]. Norėjome sužinoti, ar mažų dozių ketaminas turi įtakos skausmo intensyvumo ir morfino sunaudojimo sąsajai, todėl palyginome atskiras grupes. Šis tiesioginis ryšys išryškėjo tik tiriamojoje grupėje, r (Spearman)=0,396 (p=0,025). Tokie rezultatai, galimai nurodo, kad ketaminas, veikdamas per NMDA ir opioidinius receptorius, sudaro palankias sąlygas adekvačiam pooperacinio skausmo valdymui.
Nepageidaujamų poanestetinių, su morfinu susijusių poveikių pasireiškimas nebuvo dažnas. Atlikus tyrimą nustatėme, kad 34% pacientų pykino ir tik 3% - vėmė. Manome, tokius palankius rezultatus lėmė kruopštus pooperacinio pykinimo ir vėmimo (POPV) profilaktikos rekomendacijų laikymasis. Pavyko rasti vienintelį klinikinį tyrimą, kuriame POPV profilaktikai skirtų vaistų ir jų kombinacijų efektyvumui įvertinti, kontrolinės grupės pacientams išvis nebuvo skirta jokių POPV profilaktikos medikamentų. Nustatyta, kad ondansetrono (4 mg) ir deksametazono (8mg) kombinacija
24 sumažino POPV pasireiškimą nuo 85 proc. (placebo gr.) iki 10 proc. (tiriamoji gr.) (p=0,0001) [28]. Su ketaminu susijusių nepageidaujamų poveikių nestebėjome. Manome, kad jų išvengti pavyko, nes pasirinkome itin mažą vaisto dozę – 0,15 mg/kg (LBM).
Pacientų pasitenkinimas taikyta analgezija taip pat yra tyrinėjamas. Didžioji dalis (84,4%) mūsų tyrime dalyvavusių pacientų buvo labai patenkinti taikytu pooperacinio skausmo gydymu. Tik 1 pacientas (3,1%) kitą dieną po operacijos buvo labai nepatenkintas mūsų teikiamomis paslaugomis. Išanalizavus šį atvejį, pastebėjome, kad jau ir prieš operaciją šiam tiriamajam buvo stebėtas didelis nerimo lygis, sujaudinimas, baimė, o po operacijos – panikos priepuolis. Manome, kad tai turėjo įtakos neadekvačiam pooperacinio skausmo jutimui ir dideliam nepasitenkinimui taikyta analgezija. Tai patvirtina Vivian HY. ir kitų autorių 2009 metais publikuota sisteminė analizė, kurioje nerimas prieš įvairaus pobūdžio operacijas pateikiamas kaip dažniausias veiksnys, nulemiantis pooperacinio skausmo intensyvumą [29]. Paradoksalu, tačiau nustatėme tiesioginę priklausomybę tarp pacientų pasitenkinimo ir pooperacinio skausmo intensyvumo. Kuo skausmas buvo stipresnis, tuo ir pacientai buvo labiau patenkinti teikiama analgezija r (Spearman)=0,51 (p=0,003). Tokį reiškinį 2012 metais yra aprašę ir John Hopkins universiteto Baltimorėje anesteziologai. Jie nustatė, kad pacientų pasitenkinimas yra aukštesnis, kuomet medicinos personalas įdeda visas galimas pastangas sumažinti pooperacinį skausmą, nei kad šis skausmas yra iš tikrųjų valdomas [30].
Mūsų atliktoje studijoje dalyvavo tik 32 pacientai, todėl tyrimo ribotumui įtakos turi maža imtis, kurią nulėmė operuojamų pacientų kiekis mūsų ligoninėje. Ketamino vaidmeniui išryškinti reikėtų atlikti didesnės apimties tyrimą, panaudojant kitas, didesnes jo dozes ir skirtingus skyrimo būdus (nuolatine infuzija, kartotinėmis dozėmis per/po operacijos). Manome, kad tai galėtų būti tolesnių tyrimų objektas ir mūsų klinikoje.
25
5. IŠVADOS
1. Tiriamosios grupės pacientams mažų dozių ketaminas, malšindamas pooperacinį skausmą, reikšmingai sumažino suminį morfino kiekį, sunaudotą per pirmąsias 135 minutes pooperacinėje palatoje.
2. Pooperacinio skausmo intensyvumas, išreikštas skaitmeninės analoginės skausmo skalės balais, lyginant kontrolinę ir tiriamąją grupes, nesiskyrė.
3. Pooperacinių nepageidaujamų reiškinių pasireiškimas, lyginant kontrolinę ir tiriamąją grupes, nesiskyrė.
4. Pacientų pasitenkinimas taikytu skausmo gydymu po operacijos, lyginant kontrolinę ir tiriamąją grupes, nesiskyrė.
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Kiekvieno paciento patiriamas ūmus pooperacinis skausmas turi būti gydomas individualiai. Vykdant standartines skausmo gydymo rekomendacijas, siūlome atsižvelgti į pacientų emocinę būseną bei kartotinai vertinti subjektyvų paciento pooperacinio skausmo jutimą.
Pacientams, kuriems iš anamnezės žinoma apie sunkiai valdomą pooperacinį skausmą, ketaminas gali būti tinkamas naudoti kaip vaistas - priedas, palengvinantis pooperacinio skausmo kontrolę.
26
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: Results from a national survay sugest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesthesia and Analgesia. 2003; 97:534-540.
2. Gan TJ, Habib AS, Miller TE, White W, Apfelbaum JL. Incidence, patient satisfaction and perceptions of postsurgical pain: Results from a US national survey. Current Medical Research and Opinion. 2014; 30:149-160.
3. Kehlet H, Jensen T, Woolf C. Persistent postsurgical pain: Risk factors and prevention. Lancet. 2006; 367:1618-1625.
4. Chou R, Gordon Debra B, de Leon – Casasola OA, Rosenberg JM, Bickler S at al. Management of postoperative pain: a clinical practice guideline from American pain cociety, the American society of regional anesthesia and Pain medicine, and the American society of anesthesiologists’ committee on regional anesthesia, Executive committee, and Administrative council. Journal of Pain. 2016; 17(2):131-157.
5. Gritsenko K, Khelemsky Y, Kaye DA et al. Multimodal therapy in perioperative analgesia. Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology. 2014; 28:59-79.
6. Subramaniam K, Subramaniam B, Steinbrook RA. Ketamine as adjuvant analgesic to opioids: a quantitative and qualitative systematic review. Anesthesia and Analgesia, 2004; 99:482-95.
7. Laskowski K, Stirling A, McKay WP, Lim HJ. A systematic review of intravenous ketamine for postoperative analgesia. Can J Anaesth. 2011; 58:911-23.
8. Hasanein R, El-Sayed W, Nabil N, Elsayed G. The effect of combined remifentanil and low dose ketamine infusion in patients undergoing laparoscopic gastric bypass. Egyptian Journal of Anaesthesia. 2011; 27:255-260.
9. Fiorelli A, Mazzella A, Passavanti B, Sansone P, Chiodini P, Iannoti M et al. Is pre-emptive administration of ketamine a significant adjunction to intravenous morphine analgesia for controlling postoperative pain? A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Interact CardioVasc Thorac 2015; 21:284-91.
10. Minoshima R, Kosugi S, Nishimura D, Ihara N, Seki H, Yamada T, et tal. Intra – and postoperative low-dose ketamine for adolescent idiopatic scoliosis surgery: a randomized controlled trial. Acta Anaesthesiologica Scandinavica Foundation. 2015; 59:1260-1268
11. Domino EF. Taming the ketamine tiger.1965.Aneshesiology. 2010; 113:678-684.
12. Domino EF, Chodoff P, Corssen G. Pharmacologic effects of CI – 581, a new dissociative anesthetic, in man. Clin Pharmacol Ther. 1965; 6:279 – 91.
27 13. Corssen, G & Domino, EF. Dissociative anesthesia: further pharmacologic studies and first clinical experience with the phencyclidine derivate CI-581. Anesthesia and analgesia current researches 1966 Jan - Feb; 45(1):29-40.
14. Corssen G, Miysaka M, Domino EF. Changing concepts in pain control during surgery: dissociative anesthesia with CI – 581. Anesthesia and Analgesia current researches 1968 Nov - Dec; 45(6):746-758.
15. Anis NA, Berry SC, Burton NR, Lodge D. The dissociative anaesthetics, ketamine and phencyclidine, selectively reduce excitation of central mammalian neurons by N-methyl-aspartate. Br. J. Pharmacol. 1983; 79:565 – 75.
16. Hirota K, Lambert D.G. Ketamine: new uses for an old drug? British Journal of Anaesthesia. 2011; 107(2):123-6.
17. Chapman V, Dickenson AH. The combination of NMDA antagonism and morpfhine produces profound antinociception in the rat dorsal horn. Brain Research. 1992; 573:321-323
18. Bell R, Eccleston C, Kalso E. Ketamine as an adjuvant to opioids for cancer pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012; 11:CD003351.
19. Visser E, Schug SA. The role of ketamine in pain management. Biomedicine and Pharmacotherapy. 2006; 60:314-8.
20. Persson Jan. Ketamine in Pain Management. CNS Neuroscience&Therapeutics. 2013; 19:396-402. 21. Pundzius J. Chirurgija. II tomas. Specialioji dalis. „Vitae Litera“; 2012.
22. Gyventojai pagal kūno masės indeksą (KMI). Oficialiosios statistikos portalas. [žiūrėta 2017.04.23]. Prieiga internete: https://osp.stat.gov.lt/statistiniu-rodikliu-analize?indicator=S3R141#/ 2015.09.24
23. U.S Department of Health and Human Services. Managing Overweight and obesity in Adults: Systematic Evidence Review from the Obesity Expert Panel. [cited 2017.04.24]. Available from: https://www.nhlbi.nih.gov/sites/www.nhlbi.nih.gov/files/obesity-evidence-review.pdf
24. Brimas G, Maleckas A, Kaselis N. Bariatric surgery in Lithuania: status quo. Obes Surg. 2006; 16(8):975-976.
25. Soumer N, Gentili M, Dupont H, Aubrun F. Postoperative intravenous morphine titration in PACU after bariatric laparoscopic surgery. Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation. 2013; 32(12):850-855.
26. Hassani V, Pazouki A et al. The effect of gabapentin on reducing pain after laparoscopic gastric bypass surgery in patients with morbid obesity: a randomized clinical trial. Anesth Pain Med. 2015; 5(1):e22372.
27. Bot AG, Bekkers S, AMstein PM et al. Opioid use after fracture surgery correlates with pain intensity and satisfaction with pain relief. Clin Orthop Relat Res. 2014; 472(8):2542-2549.
28 28. Ashwani K, Madhusudan P, Pandove PK et al. A randomized, placebo controlled study evaluating preventing role of ondansetron, dexamethesone and ondansetron plus dexamethesone for postoperative nausea and vomiting (PONV) in patients undergoing laparoscopic colecystectomy. JIMSA. 2013; 26(4):217-8.
29. Vivian YH, Abrishami A et al. Predictors of postoperative pain and analgesic consumption: A Qualitative systematic review. The Journal of the American Society of Anesthesiologist. 2009; 111(9):657-677.
30. Hanna MN, Gonzalez-Fernandez M et al. Does patient perception of pain control affect patient satisfaction across surgical units in a tertiary teaching hospital? American Journal of Medical Quality. 2012; 27(5):411-6.
29
8. PRIEDAI
30 Priedas Nr.2 Pooperacinės analgezijos po bariatrinių operacijų stebėjimo protokolas/lapas.
31 Priedas nr. 3. Intraoperaciniai duomenys
32 Priedas nr. 4. Paciento klausimynas
