LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
Medicinos akademija
Visuomenės sveikatos fakultetas
Profilaktinės medicinos katedra
Justina Arštikytė
„SACHAROZĖS – IZOMALTOZĖS ELIMINACINĖS DIETOS ĮTAKA DIRGLIOSIOS ŽARNOS SINDROMU SERGANTIEMS PACIENTAMS“
Antrosios pakopos studijų baigiamasis darbas (Gyvensenos medicina)
Studentas Mokslinis vadovas
_____________Justina Arštikytė ____________Prof. Juozas Kupčinskas
_____________ ____________
Konsultantas
____________ Prof. Ričardas Radišauskas
____________
2
TURINYS
SANTRUMPOS ... 8
SĄVOKOS ... 9
ĮVADAS ... 10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
1.1. Dirgliosios žarnos sindromo samprata ... 13
1.1.1. Dirgliosios žarnos sindromo epidemiologija ... 13
1.1.2. Dirgliosios žarnos sindromo simptomatika ... 14
1.1.3. Dirgliosios žarnos sindromo patogenezė ... 15
1.2. Dirgliosios žarnos sindromo diagnostika ... 16
1.3. Dirgliosios žarnos sindromo gydymo alternatyvos ... 17
1.3.1. Bendrosios rekomendacijos ... 17
1.3.2. Fizinis aktyvumas ... 18
1.3.3. Mityba ... 18
1.3.4. Medikamentinis dirgliosios žarnos sindromo gydymas esant viduriavimui ... 20
1.3.5. Medikamentinis dirgliosios žarnos sindromo gydymas esant vidurių užkietėjimui ... 21
1.3.6. Žarnyno mikrobiotos modifikavimas ... 21
1.3.7. Gydymas psichoterapiniais metodais ... 22
2. TYRIMO METODIKA ... 24
3. TYRIMOREZULTATAI... 33
3.1. Tyrimo dalyviai ir jų aprašomoji charakteristika ... 33
3.2. Sacharozės – izomaltozės eliminacinės dietos įtaka dirgliosios žarnos sindromu sergančių pacientų klinikiniams simptomams ... 34
3 3.3. Taikytos mitybos intervencijos sąsajos su tiriamųjų gyvenimo kokybe: gyvenimo kokybės
vertinimas prieš ir po tyrimo ... 40
3.4. Nepageidaujamas poveikis ... 46 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 47 IŠVADOS ... 50 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 51 LITERATŪRA ... 52 PRIEDAI ... 59
4 SANTRAUKA
Gyvensenos medicina
SACHAROZĖS – IZOMALTOZĖS ELIMINACINĖS DIETOS ĮTAKA DIRGLIOSIOS ŽARNOS SINDROMU SERGANTIEMS PACIENTAMS
Justina Arštikytė
Mokslinis vadovas Prof. Juozas Kupčinskas Konsultantas Prof. Ričardas Radišauskas
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Visuomenės sveikatos fakultetas. Kaunas; 2019. 58 p.
Darbo tikslas. Įvertinti dirgliosios žarnos sindromu sergantiems pacientams taikytos dietos efektyvumą klinikiniams simptomams bei sąsajas su gyvenimo kokybe.
Uždaviniai. 1) Išanalizuoti sacharozės – izomaltozės eliminacinės dietos įtaką DŽS sergančių pacientų klinikiniams simptomams. 2) Įvertinti pacientų gyvenimo kokybę prieš ir po intervencijos. 3) Nustatyti taikytos dietos sąsajas su tiriamųjų gyvenimo kokybe.
Metodika. Šiame eksperimentiniame klinikiniame atsitiktinių imčių tyrime dalyvavo30 pilnamečių tiriamųjų, kuriems yra diagnozuotas dirgliosios žarnos sindromas bei atitinkantys kitus įtraukimo į tyrimą kriterijus. Tiriamieji atsitiktinai buvo paskirstyti į eksperimentinę (n=15) ir kontrolinę (n=15) grupes. Eksperimentinei grupei 4 savaites buvo taikoma sacharozės – izomaltozės eliminacinė dieta, o kontrolinei grupei nebuvo taikyta jokia mitybos įpročių korekcija. Abi grupės buvo įvertintos tyrimo pradžioje ir pabaigoje. Vertinimui buvo naudota: ROME IV, IBS Severity Score (IBS-SS), VAS – IBS klausimynai, Bristolio išmatų skalė, SF-36 gyvenimo kokybės klausimynas. Kiekybinių duomenų statistinei analizei, lyginant dviejų populiacijų skirstinių padėtį, buvo naudotas neparametrinis Vilkoksono testas.
Rezultatai. Sacharozės-izomaltozės eliminacinė dieta statistiškai reikšmingai sumažino visus būdingus klinikinius simptomus eksperimentinėje grupėje: 63,8 proc. pilvo pūtimą (p=0,001), 54,6 proc. pilvo skausmą (p=0,001), 47,8 proc. vidurių užkietėjimą (p=0,001), 67,5 proc. viduriavimą (p=0,002), 88,9 proc. pykinimą ir vėmimą (p=0,042), 46,3 proc. IBS-SSS balų sumą (p=0,001). Kontrolinėje grupėje statistiškai patikimų rezultatų nėra gauta. Taip pat eksperimentinėje grupėje pagerėjo visi gyvenimo kokybę apibūdinantys požymiai: energingumas 25 proc. (p=0,001), socialinis funkcionavimas 68 proc. (p=0,001), 36,1 proc. sumažėjo DŽS poveikis psichinei sveikatai (p=0,001), 22,2 proc. pagerėjo
5 tiriamųjų emocinė būsena (p=0,001), 40,6 proc. sumažėjo DŽS simptomų poveikis kasdienei veiklai (p=0,001), 7,2 proc. pagerėjo fizinio aktyvumo lygis (p=0,007), 34,9 proc. sumažėjo nepasitenkinimas tuštinimosi įpročiais (p=0,001) bei 15,1 proc. pagerėjo bendra sveikata (p=0,013). Kontrolinėje grupėje statistiškai patikimų gyvenimo kokybės pokyčių nebuvo.
Išvados. Rezultatai įrodo kliniškai reikšmingą DŽS sergančių tiriamųjų būklės pagerėjimą taikant keturių savaičių sacharozės-izomaltozės eliminacinę dietą. Po dietos statistiškai reikšmingai sumažėjo šių klinikinių simptomų stiprumas: pilvo pūtimo, pilvo skausmo, vidurių užkietėjimas, viduriavimas, pykinimas ir vėmimas bei IBS-SSS balų suma. Taip pat statistiškai reikšmingai pagerėjo šie gyvenimo kokybės rodikliai lyginant rezultatus prieš dietos intervenciją ir po jos: padidėjo tiriamųjų energingumas, pagerėjo socialinis funkcionavimas, sumažėjo DŽS poveikis psichinei sveikatai, pagerėjo tiriamųjų emocinė būsena, sumažėjo DŽS simptomų poveikis kasdienei veiklai, pagerėjo fizinio aktyvumo lygis, sumažėjo nepasitenkinimas tuštinimosi įpročiais bei pagerėjo bendra tiriamųjų sveikata. Taigi, gauti rezultatai parodo kliniškai reikšmingą DŽS sergančių tiriamųjų būklės ir gyvenimo kokybės pagerėjimą taikant keturių savaičių sacharozės-izomaltozės eliminacinę dietą.
6 SUMMARY
Lifestyle medicine
EFFECT OF SUCROSE - ISOMALTOSE ELIMINATION DIET IN PATIENTS WITH IRRITABLE BOWEL SYNDROME
Justina Arstikyte
Supervisor Professor Juozas Kupcinskas Adviser Professor Ricardas Radisauskas
Faculty of Public Health, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences. Kaunas; 2019. 58 p.
Aim of the study. To evaluate the effectiveness of the sucrose-isomaltose elimination diet on clinical symptoms of Irritable Bowel Syndrome and associations with quality of life.
Objectives.1) Analyze the effect of sucrose - isomaltose elimination diet on IBS clinical symptoms. 2) Assess patients' quality of life before and after the dietary intervention. 3) Identify the links between sucrose - isomaltose elimination diet and patients' quality of life.
Methods. This experimental randomized clinical trial included 30 adult subjects with diagnose of irritable bowel syndrome who met the other eligibility criteria. Subjects were randomly selected to the experimental (n=15) and control (n=15) groups. The experimental group was on a sucrose-isomaltose elimination diet for 4 weeks, while the control group did not undergo any dietary changes. Both groups were evaluated at the beginning and at the end of the study. The following scales and questionnaires were used: ROME IV, IBS Severity Score (IBS-SS), VAS-IBS questionnaire, Bristol stool scale, SF-36 quality of life questionnaire. Wilcoxon non-parametric test was used for statistical analysis of quantitative data comparing the distribution of the two populations.
Results. The 4-week sucrose-isomaltose elimination diet statistically significantly reduced all typical clinical symptoms in the experimental group: bloating decreased 63.8 % (p=0.001), abdominal pain decreased 54.6 % (p=0.001), constipation decreased 47.8 % (p=0.001), diarrhea decreased 67.5 % (p0.002), nausea and vomiting decreased 88.9 % (p=0.042), IBS-SSS score decreased 46.3 % (p =0.001). No statistically significant results were obtained in the control group. The experimental group also showed improvement in all aspects of quality of life: vitality increased by 25 % (p=0.001), socialization
7 increased by 68 % (p=0.001), the impact of IBS symptoms on mental health decreased by 36.1 % (p=0.001), emotional state increased by 22.2 % (p=0.001), the impact of IBS symptoms on daily activities decreased by 40.6 % (p=0.001), level of physical activity increased by 7.2 % (p=0.007), dissatisfaction of bowel habits decreased by 34.9 % (p=0.001) and overall health increased by 15.1 % (p=0.013). There were no statistically significant changes in quality of life in the control group.
Conclusions. The results demonstrate a clinically significant improvement in IBS subjects after a four-week sucrose-isomaltose elimination diet. After the experiment, there was a statistically significant reduction in the severity of IBS clinical symptoms: bloating, abdominal pain, constipation, diarrhea, nausea and vomiting and IBS-SSS score. Also there was statistically significant improvement in quality of life when comparing the results before and after the diet intervention: increased vitality, socialization, emotional state, decreased impact of IBS symptoms on mental health, impact of IBS symptoms on daily activities also decreased dissatisfaction of bowel habits, increased level of physical activity and overall health. The results demonstrate a clinically significant improvement in IBS subjects' condition and quality of life with a four-week sucrose-isomaltose elimination diet.
8
SANTRUMPOS
CNS – centrinė nervų sistema;
DŽS – dirgliosios žarnos sindromas / (IBS – angl. Irritable bowel syndrome);
FODMAP – fermentuojami oligosacharidai, disacharidai, monosacharidai ir polioliai (angl. fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols);
IBS-D – dirgliosios žarnos sindromas su viduriavimu (angl. IBS with diarrhea);
IBS-C – dirgliosios žarnos sindromas su vidurių užkietėjimu (angl. IBS with constipation);
IBS-M – dirgliosios žarnos sindromas kai vidurių užkietėjimas pasireiškia pakaitomis su viduriavimu (angl. IBS with a mixed bowel pattern);
KET – kognityvinė elgesio terapija; UŽL – uždegiminės žarnyno ligos; VT – virškinimo traktas.
9
SĄVOKOS
Antagonistas – veikiantis priešingai, varžovas;
Disbiozė – normalios žarnyno mikrobiotos sudėties bei savybių pasikeitimas; Heterogeniškas – nevienalytis, sudarytas iš skirtingos sudėties dalių;
Malabsorbcija – sutrikęs virškinimas; žodis apibūdinantis nepakankamą maisto medžiagų įsisavinimą ir panaudojimą virškinamajame trakte;
Melena – tuštinimasis juodomis išmatomis dėl jose esančių apvirškintų kraujo priemaišų;
Patofiziologija – mokslas, tiriantis ligos procesų žmogaus ir/ar gyvūno organizme atsiradimo, vystymosi, eigos ir baigties dėsnius;
10
ĮVADAS
Tiriama problema
Dirgliosios žarnos sindromas (DŽS) – vienas labiausiai paplitusių virškinamojo trakto sutrikimų visame pasaulyje, turintis didelę įtaką pacientų gyvenimo kokybei [1,2]. Tai lėtinis funkcinis virškinamojo trakto susirgimas, kuris pasireiškia įvairaus intensyvumo pilvo skausmais, pūtimu ar diskomfortu bei tuštinimosi pokyčiais, t.y. pakitusiu tuštinimosi dažniu ir išmatų konsistencija. Išvardinti pokyčiai nėra susiję su struktūriniais ar biocheminiais žarnyno pakitimais [3]. Remiantis Rome IV diagnostiniais kriterijais šis sindromas yra apibūdinamas kaip pasikartojantis pilvo skausmas vidutiniškai bent kartą savaitėje per pastaruosius 3 mėnesius, susijęs su vienu ar daugiau šių požymių: simptomatika susijusi su tuštinimusi, pakitęs tuštinimosi dažnis, pakitusi išmatų konsistencija/forma [4]. Šio sindromo paplitimas yra gana didelis ir siekia net 10-25 procentų visos žmonijos populiacijos, kas reiškia nuo 760 milijonų iki 1,9 milijardo žmonių [5]. Pacientų sergančių DŽS amžius yra įvairus, dažiausiai svyruoja tarp 20-50 metų. Vakarų šalyse šiuo sindromu moterys serga dažniau nei vyrai. Tuo tarpu, Indijoje, Šri Lankoje ir Kinijoje dirgliosios žarnos sindromas dažniau diagnozuojamas vyrams nei moterims [5]. Ekonominė šios ligos našta taip pat yra be galo didelė. Vien tik Europoje kasmet yra išleidžiama maždaug 41 milijardas eurų medicininėms išlaidoms bei neefektyviam DŽS gydymui [6]. Taip pat šis sindromas ženkliai sumažina sergančiųjų su sveikata susijusią gyvenimo kokybę bei darbo efektyvumą [7]. Dėl šių paminėtų priežasčių pastaruoju metu visame pasaulyje yra dedamos didžiulės mokslininkų bei gydytojų pastangos ir sprendžiama, kaip būtų galima kuo efektyviau sušvelninti DŽS simptomatiką ir pagerinti sergančiųjų gyvenimo kokybę, kartu mažinant ir ekonomines sveikatos priežiūros sistemos išlaidas. Žvelgiant iš istorinės perspektyvos šis sindromas nėra tik naujųjų laikų liga, apie ją jau buvo kalbama prieš 170 metų [8]. 1849 metais garsus to meto gydytojas W. Cumming rašė “Viduriai vienu momentu gali būti užkietėję, o visai neužilgo laisvi tam pačiam žmogui. Kaip liga gali turėti du tokius tarpusavyje skirtingus simptomus aš nežinau paaiškinimo”.
Darbo aktualumas
Dažniausiai DŽS pacientai maistą įvardija kaip pagrindinę sunkių simptomų priežastį [9], dėl to išreiškia didžiulį susirūpinimą savo mityba, domisi kokius maisto produktus jie turėtų rinktis ir kokio maisto reikėtų atsisakyti, norint sušvelninti sindromo simptomatiką ir taip pagerinti gyvenimo kokybę.
11 Pastaruosius kelerius dešimtmečius mokslininkų dėmesys yra sutelktas į tikslingos dietos parinkimą DŽS pacientams. Didelio pripažinimo yra sulaukusi eliminacinė fermentuojamų oligosacharidų, disacharidų, monosacharidų ir poliolių (FODMAP) dieta, kuri turi teigiamą poveikį DŽS simptomų švelninimui. Tačiau iki šiol nėra aišku ar tai yra vienintelis ir pranašiausias mitybos korekcijos modelis, tinkantis gydyti visiems DŽS tipams. Taipogi yra nemažai prieštaringų nuomonių dėl eliminacinės FODMAP dietos ilgalaikio poveikio, nes laikantis jos mažėja ir probiotinis bei fermentacinis poveikis [10], kas gali neigiamai paveikti žarnyno mikrobiomą.
Darbo mokslinis naujumas
Tyrinėjant DŽS pacientus yra pastebėtas dažnesnis įgimtas sacharazės-izomaltazės fermentų trūkumas (angl. CSID – Congenital sucrase–isomaltase deficiency), lyginant su sveikais žmonėmis [11]. Tai yra reta genetinė disacharidų malabsorbcijos forma, kuriai yra būdingas viduriavimas, pilvo skausmas ir pūtimas, kurie yra vieni pagrindinių DŽS klinikinių simptomų. Iki šiol dar nėra tirtas būtent šių angliavandenių eliminavimo iš mitybos poveikis DŽS pacientams. Šiuo tyrimu mes siekiame įvertinti sacharozės-izomaltozės eliminacinės dietos efektyvumą DŽS simptomų pasireiškimui bei sergančiųjų gyvenimo kokybei, kas padėtų individualizuoti šio sindromo ištyrimo ir gydymo galimybes.
Atlikto tyrimo praktinė reikšmė
Šiuo tyrimu yra siekiama prisidėti prie visame pasaulyje aktualios sveikatos būklės gydymo galimybių, sukuriant naują, praktikoje veikiantį, tyrimo bei gydymo metodą. Taip pat šis darbas yra aktualus siekiant mažinti sveikatos apsaugos sistemos išlaidas, šiuo metu skiriamas beveik neefektyviam DŽS gydymui.
Asmeninis autoriaus indėlis
Šis darbas yra nedidelė dalis 2019-2024 metais vykstančio išsamaus tarptautinio tyrimo „Sacharozės-izomaltozės eliminacinės dietos įtaka dirgliosios žarnos sindromu sergantiems pacientams: genetinių, mikrobiomo ir gyvenimo kokybės ypatumų nustatymas“. Pati asmeniškai atlieku biologinių mėginių rinkimo procedūras bei pacientų anketavimą, duomenų sisteminimą, kartu su kitais specialistais prisidėjau prie dietos sudarymo ir tyrimo metodikos sukūrimo bei rūpinuosi sklandžiu tyrimo vykdymu.
12
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Įvertinti dirgliosios žarnos sindromu sergantiems pacientams taikytos dietos efektyvumą klinikiniams simptomams bei sąsajas su gyvenimo kokybe.
Darbo uždaviniai:
1. Išanalizuoti sacharozės – izomaltozės eliminacinės dietos įtaką DŽS sergančių pacientų klinikiniams simptomams.
2. Įvertinti pacientų gyvenimo kokybę prieš ir po mitybos intervencijos. 3. Nustatyti taikytos dietos sąsajas su tiriamųjų gyvenimo kokybe.
13
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Dirgliosios žarnos sindromo samprata
Dirgliosios žarnos sindromas (DŽS) – tai lėtinis virškinamojo trakto susirgimas, kuris pasireiškia įvairaus intensyvumo pilvo skausmais, pūtimu ar diskomfortu bei tuštinimosi pokyčiais, t.y. pakitusiu tuštinimosi dažniu ir išmatų konsistencija. Išvardinti pokyčiai nėra susiję su struktūriniais ar biocheminiais žarnyno pakitimais [3]. Šis sindromas priklauso funkciniams gastroenterologiniams sutrikimams –grupei susirgimų, aiškiau apibrėžiamų kaip „smegenų ir žarnyno sąveikos sutrikimai“ (angl. disorders o fgut-brain interaction), dėl daugelio bendrų signalinių kelių tarp centrinės nervų sistemos (CNS) ir virškinimo trakto (VT) sistemų [5]. Šiam sindromui nėra būdinga jokia specifinė ar unikali organinė ar struktūrinė VT patologija, kaip pavyzdžiui uždegiminių žarnų ligų grupei, celiakijai ar kitoms žarnyno ligoms, o tai labai apsunkina šios ligos diagnostiką [12]. Be viso to, DŽS stipriai paveikia daugumos pacientų fizinį pajėgumą, psichosocialinį stabilumą bei daro stiprią įtaką gyvenimo kokybei [13]. Dėl šių ir daugelio kitų priežasčių DŽS yra įvardijamas, kaip sunkiausiai diagnozuojamas neorganinės kilmės virškinimo sistemos sutrikimas.
1.1.1. Dirgliosios žarnos sindromo epidemiologija
DŽS paplitimas yra išties didelis – siekia net 10-25 procentų visos žmonijos populiacijos, tai yra nuo 760 milijonų iki 1,9 milijardo žmonių [5]. Tačiau realus sergančiųjų skaičius gali būti dar didesnis, nes tik 25-30 procentų DŽS sergančiųjų kreipiasi pagalbos į gydytojus. Nustatyti sergamumą kiekvienu šio sindromo tipu nėra paprasta, nes klinikiniai simptomai yra epizodiniai, dažnai gali keistis, per laiką netgi sumažėti ar išnykti, o praėjus kuriam laikui vėl atsinaujinti. Anot Lovell bei Ford (2012), didžiausias sergamumas šiuo sindromu yra Pietų Amerikoje ir siekia net 21 procentą visos populiacijos, Šiaurės Amerikoje 12 procentų, o mažiausiai paplitęs DŽS yra Pietryčių Azijoje – 7 procentai. Jungtinėje Karalystėje sergamumas šiuo sindromu siekia nuo 10 iki 20 procentų visos populiacijos [14], o tai vidutiniškai sudaro 6,5 – 13 milijonų žmonių [15]. Šie skaičiai paaiškina, dėl ko DŽS pacientų vizitai pas šeimos gydytojus ar gastroenterologus sudaro iki 50 procentų visų apsilankymų skaičiaus [14]. Tikslesnis DŽS paplitimas vaizduojamas 1.1 paveiksle. Vakarų šalyse šiuo sindromu moterys serga
14 dažniau nei vyrai. Tuo tarpu, Indijoje, Šri Lankoje ir Kinijoje dirgliosios žarnos sindromas dažniau diagnozuojamas vyrams nei moterims [5]. Moterys dažniau išsako pilvo skausmus bei vidurių užkietėjimą, o vyrai dažniausiai skundžiasi viduriavimu [1]. Remiantis daugelio straipsnių duomenimis, pacientų, sergančių DŽS amžius yra įvairus, dažiausiai svyruoja tarp 20-50 metų, o nuo 50-60 metų amžiaus ima mažėti [7]. Deja Lietuvoje tikslių statistikos duomenų apie žmones sergančius šiuo sindromu kol kas nėra.
1.1 pav. Dirgliosios žarnos sindromo paplitimas pasauliniame kontekste [16]
1.1.2. Dirgliosios žarnos sindromo simptomatika
Literatūroje yra išskiriami keturi DŽS tipai: 1 – pasireiškia kartu su viduriavimu (angl. IBS-D), 2 – pasireiškia kartu su vidurių užkietėjimu (angl. IBS-C), 3 – mišrus tipas, kai vidurių užkietėjimas pasireiškia pakaitomis su viduriavimu (IBS-M), 4 – pasireiškiantis beveik tik pilvo skausmu, kai visiškai nėra arba yra nedideli tuštinimosi sutrikimai [12]. Bendrąja prasme, šiam sindromui yra būdinga begalė simptomų, dažniausi jų yra pilvo pūtimas ir skausmas, kuris dažnu atveju gali būti spazminis, deginančio pobūdžio, įvairaus intensyvumo, galintis reikštis įvairiose pilvo vietose. Taip pat dažniausiai skausmas gali atsirasti iškart pavalgius ir kuriam laikui sumažėja pasituštinus. DŽS gali būti būdingas staigus noras tuštintis bei pastovus nevisiško pasituštinimo jausmas. Tuštinimasis padažnėja sustiprėjus pilvo
15 skausmams, po valgio. Išmatos gali būti įvairaus tipo bei konsistencijos, bet be kraujo priemaišų. Kartu su šiais tipiniais simptomais, dirgliosios žarnos sindromui yra būdingas pykinimas ir/ar vėmimas, galvos skausmas, šlapinimosi sutrikimai, silpnumas ar nuovargis, nuotaikos svyravimai ar psichologinės būklės, tokios kaip nerimas, depresija, nemiga [17]. Yra nemažai teorijų pasisakančių, jog dauguma minėtų šio sindromo simptomų yra ne pirminiai, o antriniai, pirmiausiai susiję su psichologine žmogaus būkle.
1.1.3. Dirgliosios žarnos sindromo patogenezė
DŽS, kaip ir jo klinikinis fenotipas, yra labai heterogeniškas [7]. Dažnai gali susidaryti klaidinga išvada, jog DŽS apima kelias ligas, turinčias skirtingą patofiziologiją, kurių simptomai yra labai panašūs ar net persidengiantys tarpusavyje [18]. Per pastaruosius 40 metų paaiškėjo keletas veiksnių, kurie prisideda prie DŽS patogenezės. Tai gali būti ir žmogaus asmeninės savybės, tokios kaip pakitęs skausmo suvokimas, pakitusi žarnyno ir centrinės nervų sistemos sąveika (smegenų-žarnyno ašies procesai – angl. brain-gut axis interaction) [19], disbiozė, padidėjęs žarnyno pralaidumas [20], padidėjęs įgimtas bei adaptacinis žarnų gleivinės imuninis jautrumas [21]. Taipogi visa tai gali sąlygoti ir išoriniai veiksniai, pavyzdžiui maisto netoleravimas, maisto produktų alergijos, neracionalus antibiotikų vartojimas, persirgtos žarnyno infekcijos, įvairūs išgyvenimai, nuolatinis stresas [19], kurie gali paskatinti lėtinių dirgliosios žarnos sindromo simptomų išsivystymą [22]. Pastaruoju metu ypatingo mokslininkų susidomėjimo sulaukė tyrimų rezultatai, jog DŽS pacientų žarnyno mikrobiomas yra pakitęs lyginant su sveikais asmenimis [23,24] . Visa tai gali būti įtakota genetikos, mitybos, streso, įvairių infekcijų, vaistų ar antibiotikų vartojimo [25]. Tačiau daugelis šių ar panašių veiksnių taip pat yra būdingi ir kitoms virškinamojo trakto patologijoms, tokioms kaip celiakija [26], uždegiminėms žarnyno ligoms (UŽL), tokioms kaip opinis kolitas bei Krono liga [27] ar kitų sunkių ūminių žarnyno uždegimų formoms [28]. Daugelis DŽS pacientų įvardija maistą kaip pagrindinę varginančių simptomų priežastį. Yra nemažai mokslinių apžvalgų apie tai, kaip konkretūs maisto produktai ar maisto produktų grupės gali sukelti atitinkamus virškinimo sistemos simptomus [7,29–31]. Taip pat yra pastebėta, jog DŽS pacientams gali būti būdingos įvairios maisto netoleravimo formos. Greitai fermentuojami, osmotiškai aktyvūs, trumpos grandinės angliavandeniai, įskaitant fruktozę, laktozę, fruktanus, galaktanus, yra laikomi svarbiais dirgliosios žarnos sindromo simptomų sukėlėjais. Prastai absorbuojami angliavandeniai gali veikti osmotiškai ir suaktyvinti fermentacijos procesus plonajame bei storajame žarnyne, kas sustiprina DŽS
16 pacientų jaučiamus simptomus esant jau sutrikusiai žarnyno funkcijai [32]. Psichosocialiniai veiksniai taipogi gali paskatinti DŽS vystymąsi. Moterys, sergančios šiuo sindromu, dažniau patiria žodinį, seksualinį ar fizinį smurtą, kas taip pat gali prisidėti prie ligos vystymosi veikiant per smegenų – žarnyno ašį bei gleivinės imuninę disfunkciją [33]. Kai kuriems DŽS pacientams yra būdingas padidėjęs jautrumas žarnyno išsipūtimui ir kartu atitinkamų smegenų regionų sužadinimas, susijęs su emociniu sujaudinimu bei vidinio skausmo vertinimu [34]. Naujausių studijų duomenimis, tyrinėjant DŽS pacientus yra stebimas dažnesnis įgimtas sacharazės-izomaltazės fermentų trūkumas (angl. CSID – Congenital sucrase – isomaltase deficiency), lyginant su sveikais žmonėmis [11]. Tai yra reta genetinė disacharidų malabsorbcijos forma, kuriai yra būdingas viduriavimas, pilvo skausmas ir pūtimas, o tai yra vieni pagrindinių DŽS klinikinių simptomų. Būtent šio genetinio požymio pagrindu pastaruoju metu yra atliekama daugybė išsamesnių mokslinių tyrimų.
1.2. Dirgliosios žarnos sindromo diagnostika
Kol kas pasaulinėje medicinoje nėra jokio specifinio biožymens, kuriuo remiantis būtų galima tiksliai diagnozuoti dirgliosios žarnos sindromą. DŽS diagnozė remiasi būdingų simptomų raiška bei atmetant kitas galimas organines patologijas ir joms būdingus bruožus [18], t.y. simptomų atsiradimo pradžia vyresniame nei 50 metų amžiuje; labai sunkūs ir palaipsniui blogėjantys simptomai; nepaaiškinamas svorio sumažėjimas; viduriavimas nakties metu; šeiminė anamnezė apie organines virškinimo trakto patologijas, tokias kaip storosios žarnos vėžys, celiakija ar uždegiminės žarnyno ligos; kraujavimas iš išangės arba melena; nepaaiškinama geležies stokos anemija. Jei pacientui yra būdingas vienas ar keli išvardinti simptomai, galima atmesti DŽS diagnozę ir tirti dėl kitos organinės patologijos. Tipiniai DŽS požymiai yra viduriavimas bei dažnas tuštinimasis, vidurių užkietėjimas, pilvo pūtimas, pilvo spazmai, diskomfortas ar skausmas, simptomai, kuriuos sukelia maistas ar jautrumas specifiniam maistui, laikas nuo laiko tarpusavyje besikeičiantys simptomai (skausmo vietos pasikeitimas, išmatų tipo pasikeitimas ir kt.). Pagrindiniai DŽS požymiai, atsižvelgiant į dabartinį diagnostikos standartą – Rome IV kriterijus, yra pasikartojantis pilvo skausmas vidutiniškai bent kartą savaitėje per pastaruosius 3 mėnesius, susijęs su vienu ar daugiau šių požymių: simptomatika susijusi su tuštinimusi, pakitęs tuštinimosi dažnis, pakitusi išmatų konsistencija/forma [4,18]. Teisingas paciento skundų išsakymas bei simptomų identifikavimas vaidina svarbų vaidmenį atliekant ligos diagnostiką bei paskiriant reikalingą gydymą. Vertinant paciento išsakomus skundus bei simptomus, reikėtų ypač atkreipti dėmesį ir kritiškai
17 vertinti tuos pacientus, kuriems yra būdingi ne visai tipiniai požymiai, galbūt jiems reikėtų atlikti išsamesnį ištyrimą, kad būtų galima atmesti organinę patologiją, pavyzdžiui dažnu atveju tai gali būti celiakija [34], mikroskopinis kolitas [35], UŽL [27]. Įtarus šias organines būkles yra reikalingas kolonoskopijos tyrimas su biopsijomis bei detalus paciento ištyrimas. Taip pat prie DŽS diagnostikos prisideda ir Bristolio išmatų tipų skalė – validuotas instrumentas, padedantis įvertinti išmatų išvaizdą nuo 1 tipo (kieti, atskiri gabalėliai) iki 7 tipo (visiškai skystos išmatos). Išmatų tipo fiksavimo dienynas yra naudingas nustatant dirgliosios žarnos sindromą, nes atitinkamas išmatų tipas taip pat tiesiogiai koreliuoja su DŽS tipu [36]. Diagnozuoti DŽS padeda ir VAS-IBS klausimynas, kuris apima pilvo skausmo, viduriavimo, vidurių užkietėjimo, pilvo pūtimo, pykinimo ir vėmimo, psichinės sveikatos gerovės bei virškinamojo trakto simptomų poveikio kasdienei veiklai vertinimą [18]. Be viso to renkant anamnezę labai svarbu yra išsiaiškinti apie visus paciento šiuo metu vartojamus vaistus bei maisto papildus, nes jie gali apsunkinti DŽS simptomatiką. Tai gali būti antihistaminų vartojimas, kalcio, magnio, geležies preparatų vartojimas, nesteroidinių priešuždegiminių vaistų vartojimas, taip pat antibiotikų, antidepresantų, vaistų nuo Parkinsono ligos vartojimas, kalcio kanalų blokatorių vartojimas, diuretikų, Metformino, opioidų, simpatomimetikų (junginiai, savo veikimu panašūs į adrenaliną) ar kitų vaistų vartojimas, nes jie gali sukelti šalutinius simptomus, panašius į DŽS. Nepaisant visko, dažniausiai sveikatos priežiūros specialistai DŽS diagnozuoja tik tuomet, kai atmeta visas kitas galimas organines patologijas, nes remtis vien paciento išsakytais skundais ir simptomais nėra itin patikimas metodas [18,37]. Todėl labai svarbu yra įrodyti genetinio sacharazės-izomaltazės fermentų trūkumo sąsajas su DŽS pacientais, tuomet būtų galima efektyviau diagnozuoti šį sindromą ir taikyti tikslingą mitybos korekciją.
1.3. Dirgliosios žarnos sindromo gydymo alternatyvos
1.3.1. Bendrosios rekomendacijos
Pasitikėjimu grįstas paciento ir gydytojo santykis yra kertinis akmuo DŽS gydyme. Aktyvus gydytojo klausymasis, nepertraukinėjimas šnekant pacientui, empatija, realių lūkesčių nusimatymas („padėti“, o ne „išgydyti“), neverbalinės technikos naudojimas, pavyzdžiui akių kontakto palaikymas, linksėjimas galva, palinkimas į priekį link paciento ir atvira kūno kalba gali padėti sustiprinti šį ryšį [38].
18 Gydytojas turi suprasti paciento vizito tikslus ir vengti sutelkti dėmesį vien tik į virškinamojo trakto simptomus. Ypatingai svarbu yra tiksliai identifikuoti diagnozę, supažindinti pacientą su dirgliosios žarnos sindromu, jo atsiradimo priežastimis, galimais gydymo būdais ir kokio plano toliau reikia laikytis. Sekančiuose skyreliuose yra aptariamos nemedikamentinės ir medikamentinės DŽS gydymo alternatyvos.
1.3.2. Fizinis aktyvumas
Anot Song ir jo kolegų atlikto tyrimo (2012), fiziškai aktyvių žmonių žarnyno peristaltika yra greitesnė ir tuštinimosi įpročiai yra geresni lyginant su sėslų gyvenimo būdą mėgstančiais žmonėmis, kurie yra mažai fiziškai aktyvūs [39]. Be to, 2011 metais Amerikoje atliktas atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas parodė, jog reguliariai taikant fizinio aktyvumo užsiėmimus DŽS sergantiems pacientams ženkliai pagerėja DŽS simptomatika, nei taikant simptominį medikamentinį gydymą [40]. Taigi, dirgliosios žarnos sindromu sergančius pacientus reikia skatinti didinti savo fizinį aktyvumą. Paprastai galima rekomenduoti kasdien išeiti pasivaikščioti bent 20 minučių, palaipsniui ilginant laiką ir didinant tempą, kol tai yra lengvai toleruojama ir nėra kontraindikacijų fiziniam aktyvumui.
1.3.3. Mityba
Pacientai labai dažnai DŽS simptomus asocijuoja su jų valgomu maistu, ypač angliavandeniais ir riebalais [41]. Beveik 90 procentų pacientų riboja savo mitybą tam, kad užkirstų kelią arba bent pagerintų DŽS simptomatiką [19]. Šiuo sindromu sergantys asmenys dažnai kartu atžymi ir jautrumą maistui arba kokio nors maisto produkto (ar sudedamosios dalies) netoleravimą. Ankstesniais metais DŽS sergantiems pacientams buvo rekomenduojama „Tradicinė DŽS dieta“, kurios pagrindinis principas yra paaiškinti pacientams kaip ir kada valgyti, o ne kokius maisto produktus atsirinkti. Ši dieta yra paremta Nacionalinio sveikatos priežiūros instituto (NICE) ir Britanijos dietetikos asociacijos rekomendacijomis [14,42]. Pacientams buvo patariama per dieną valgyti tris pagrindinius valgius bei tris užkandžius, nepersivalgyti ir nebūti alkanais, valgyti ramiai, neskubant, gerai sukramtyti maistą, riboti riebų ir aštrų maistą, kavos, alkoholio, svogūnų, kopūstų bei pupelių vartojimą, vengti gaiviųjų ir gazuotų gėrimų su saldikliais, vartoti skaidulas, tolygiai paskirstant jų suvartojimą dienos eigoje [9]. Šiuo metu yra daugybė
19 naujų mokslu grįstų įrodymų, jog begliuteninė dieta bei fermentuojamų oligosacharidų, disacharidų, monosacharidų ir poliolių eliminacinė dieta (FODMAP – angl. fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) ženkliai sušvelnina DŽS simptomatiką, ypač pilvo skausmą bei pūtimą net 70 procentų sergančiųjų [43]. Gliuteno įtaka dirgliosios žarnos sindromo simptomų raiškai buvo įvertinta 2011 metais Biesiekierski ir kolegų Australijoje atliktame atsitiktinių imčių, dvigubai aklo, placebu kontroliuojamo tyrimo metu, kuriame dalyvavo 34 DŽS pacientai, kuriems buvo nustatytas jautrumas gliutenui. Šio tyrimo rezultatai atskleidė, jog glitimas sustiprino pilvo skausmus, pilvo pūtimą, pablogėjo ir išmatų konsistencija (visiškai suskystėjo) bei pasireiškė bendro silpnumo jausmas didžiajai daliai glitimą gavusių DŽS sergančių tiriamųjų [44]. Kitas tyrimas, atliktas 2013 metais Vazquez-Roque ir bendraautorių, taipogi įrodo, jog gliutenas iššaukia viduriavimą, padidina žarnyno pralaidumą bei imuniteto suaktyvinimą dirgliosios žarnos sindromu sergantiems pacientams [45]. Šie duomenys įrodo, jog gliutenas yra vienas iš elementų, sustiprinančių DŽS simptomatiką. Trumpos grandinės, prastai absorbuojami, greitai fermentuojami angliavandeniai, geriau žinom kaip FODMAP yra randami tokiuose maisto produktuose kaip kviečiai, svogūnai, ankštiniai augalai, kai kurie vaisiai ir daržovės bei kai kurie pieno produktai. Būtent šių angliavandenių vartojimas sukelia padidėjusį vandens išskyrimą tiek plonajame, tiek storajame žarnyne bei suaktyvina fermentaciją, dėl ko susidaro daug trumpos grandinės riebiųjų rūgščių ir stipriai padidėja dujų gamyba žarnyne [46]. Nepaisant padidėjusio dujų kaupimosi žarnyne šių angliavandenių vartojimas nesukelia jokių kitų šalutinių virškinamojo trakto simptomų sveikiems žmonėms [43]. Tačiau priešingai yra su DŽS pacientais, jiems FODMAP angliavandeniai sustiprina ligos simptomus, greičiausiai taip yra dėl fiziologinių žarnyno pokyčių bei specifinio žarnyno jautrumo [47]. Atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas vykdytas Australijoje 2014 metais su 30 DŽS pacientų parodė, jog taikant eliminacinė arba riboto kiekio FODMAP dietą net 70 procentų tiriamųjų pagerėjo DŽS simptomatika lyginant su tais, kuriems nebuvo taikyta jokia mitybos korekcija, nepriklausomai nuo to, koks DŽS tipas buvo nustatytas [43]. Tačiau pastaraisiais metais yra aktyviai kvestionuojamas ilgalaikis eliminacinės FODMAP dietos efektas. Tyrimai rodo, jog šios dietos fone mažėja ne tik DŽS simptomatika, bet ir probiotinis bei fermentacinis poveikis, kas gali neigiamai paveikti žarnyno mikrobiomą [10], todėl yra reikalingi tolimesni išsamūs tyrimai šioje tematikoje. Taigi, atsižvelgiant į sparčiai augantį poreikį taikyti specialias dietas gydant DŽS bei kitus virškinamojo trakto negalavimus, labai svarbu gydytojams išmanyti bei gebėti konsultuoti pacientus mitybos korekcijos klausimais arba į savo komandą integruoti dietologijos ar gyvensenos medicinos specialistus.
20 1.3.4. Medikamentinis dirgliosios žarnos sindromo gydymas esant viduriavimui
Antidiarėjiniai vaistai, tokie kaip loperamidas, slopina žarnyno peristaltiką, prailgina žarnų turinio tranzitą, mažina išmatų tūrį, todėl yra naudojami kaip pirmos eilės vaistai pacientams, sergantiems dirgliosios žarnos sindromu su viduriavimu (angl. IBS-D). Dviejuose atsitiktinių imčių tyrimuose, kuriuose dalyvavo viduriuojantys DŽS pacientai, loperamidas neturėjo didesnės naudos nei placebas, lyginant su bendrais DŽS simptomais [48]. Tačiau loperamidas sumažina tuštinimosi dažnį ir gali būti vartojamas profilaktiškai, kai pacientas numato galimą viduriavimo epizodą. Ilgalaikio vartojimo perspektyvoje loperamidas yra geresnė alternatyva nei difenoksilatas ar atropinas, nes nepereina kraujo-smegenų barjero, todėl yra mažesnė rizika priprasti prie šių vaistų. Praktikoje viduriavimo gydymui daugelis gastroenterologų pataria vartoti tulžies rūgščių sekvestrantus (arba tulžies rūgščių dervas), tokius kaip cholestiraminas arba kolesevelamas, tačiau šių preparatų veikimas iki šiol dar nėra ištirtas su DŽS pacientais.
Žarnyno hormonas serotoninas įtakoja (pagreitina) žarnyno peristaltiką bei didina žarnyno jautrumą [49]. Alosteronas yra 5HT3 receptoriaus antagonistas, patvirtintas Jungtinėse Valstijose, kaip preparatas gydant sunkią DŽS formą esant viduriavimui, kai nepavyksta ligos pažaboti įprastiniais vaistais. Alosteronas (0,5-1 mg vieną arba du kartus per parą) pagerina tiek bendrus, tiek individualius DŽS simptomus ir vyrams, ir moterims, o terapinis šio preparato poveikis lyginant su placebu yra maždaug 15%. Tačiau alosteronas gali sukelti rimtų šalutinių reiškinių, tokių kaip nuo dozės priklausomas vidurių užkietėjimas, išeminis kolitas ir kt. [50], dėl to JAV gydytojai prieš paskirdami DŽS gydymą šiuo preparatu privalo įvertinti šalutinio poveikio riziką.
Kitas gydymo būdas sergant DŽS ir esant viduriavimui yra antispazminiai vaistai, kurie pasižymi anticholinerginėmis arba kalcio kanalus blokuojančiomis savybėmis, todėl gali palengvinti DŽS simptomus, nes atpalaiduoja lygiuosius žarnų raumenis. Atsižvelgiant į prastą daugelio tyrimų kokybę, 2011 metais publikuotoje Kochrano apžvalgoje buvo akcentuojama antispazminių vaistų nauda gydant pilvo skausmą lyginant su placebu [51]. Amerikos Gastroenterologų Draugija padarė išvadą, jog tam tikri antispazminiai vaistai suteikia tik trumpalaikį efektą gydant DŽS simptomus [48]. Taip pat gali atsirasti ir nuo dozės priklausomi šalutiniai poveikiai, įskaitant vidurių užkietėjimą, nuovargį, burnos išsausėjimą, galvos svaigimą, neryškų vaizdą, todėl senyvo amžiaus pacientams reikėtų vengti vartoti šiuos preparatus [51]. Pipirmėčių aliejus, kurį galima lengvai įsigyti vaistinėse, taip pat pasižymi kalcio
21 kanalus blokuojančiomis savybėmis, dėl to yra priskiriamas prie antispazminių vaistų [52]. Daugybė nedidelių klinikinių tyrimų rodo, jog pipirmėčių aliejus yra išties naudingas sergant DŽS ir daugelio yra gerai toleruojamas, tačiau kai kuriems pacientams gali pasireikšti refliukso simptomai.
1.3.5. Medikamentinis dirgliosios žarnos sindromo gydymas esant vidurių užkietėjimui
Sergant DŽS su vidurių užkietėjimu (IBS-C) – gydymo skaidulomis efektyvumas yra pateiktas ir apibendrintas naujausiose apžvalgose [53,54]. 2014 metų metaanalizės duomenimis tirpios skaidulos (gysločio luobelės) neturėjo tokio gero efekto lyginant su netirpiomis skaidulomis (kviečių sėlenos), kurių vartojimas pagerino bendrąją DŽS simptomatiką esant vidurių užkietėjimui, o esant viduriavimui įtakos neturėjo [54]. Skaidulos, kurios yra naudojamos kaip pirmos eilės priemonė esant viduriavimui, turi būti pradedamos vartoti nuo mažiausios dozės palaipsniui ją didinant, kol bus pasiekta 20-30 gramų paros skaidulų suvartojimo norma.
Osmosiniai vidurius laisvinantys preparatai, tokie kaip polietilenglikolis, yra dažnai rekomenduojami gydant vidurių užkietėjimą esant DŽS. Klinikinių tyrimų duomenimis, šie preparatai pagerina žarnyno būklę, įskaitant išmatų konsistenciją bei tuštinimosi dažnį, tačiau pilvo pūtimui bei skausmo malšinimui įtakos neturi [55]. Polietilenglikolis dažniausiai yra gerai toleruojamas preparatas, tačiau kai kuriems pacientams gali sukelti nuo dozės priklausomą pilvo pūtimą, dujų kaupimąsi ar net viduriavimą. Stimuliuojantys vidurius laisvinantys preparatai taip pat yra dažnai vartojami esant DŽS su viduriavimu. Jų veiksmingumas yra įrodytas pacientams sergantiems lėtiniu vidurių užkietėjimu [56], tačiau iki šiol dar nėra atliktų atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų su dirgliosios žarnos sindromu sergančiais pacientais. Dažniausiai pasitaikantis šalutinis šio preparato poveikis yra spazminio pobūdžio pilvo skausmas.
1.3.6. Žarnyno mikrobiotos modifikavimas
Probiotikai yra gyvosios bakterijos, sudarančios naudingąją žmogaus mikrofloros dalį. Prebiotikai – priešingai – maistinės medžiagos, dažniausiai angliavandeniai, skatinantys probiotinių medžiagų dauginimąsi, kitaip tariant – tai probiotinėms bakterijoms daugintis reikalinga terpė. Sinbiotikai yra
22 probiotikų ir prebiotikų deriniai. Postbiotikai – tai bakterijų fermentacijos proceso metu susidarę junginiai, kuriuos sudaro negyvi ar lizuoti bakterijų ekstraktai. 2014 metais atliktoje metaanalizėje, apimančioje 35 atsitiktinių imčių klinikinius tyrimus, pateikti duomenys, jog probiotikai pagerino bendrą DŽS sergančiųjų simptomatiką, t.y. sumažino pilvo skausmus, pilvo pūtimą, dujų kaupimąsi žarnyne [48]. Šiuos duomenis patvirtina ir 2015 metais Teherano mokslininkų atlikta metaanalizė, apėmusi 1793 dirgliosios žarnos sindromu sergančius pacientus, kuri teigia, jog probiotikai mažina skausmo bei kitų DŽS būdingų simptomų stiprumą ir turi teigiamą efektą lyginant su placebu [57]. Tačiau atsižvelgiant į vertinamų probiotinių preparatų tarpusavio skirtumus, gautus grupuojant ar tiesiogiai lyginant tyrimus metaanalizėse, duomenis reikėtų interpretuoti atsargiai. Todėl remiantis paskutinių metų literatūra bei atliktais tyrimais, kol kas negalima pateikti tikslių rekomendacijų dėl specifinių probiotinių preparatų, skirtų tikslingai gydyti DŽS.
1.3.7. Gydymas psichoterapiniais metodais
Psichoterapijos metodų taikymas gydant DŽS sergančius pacientus gali būti laikomas kaip alternatyvi ar papildoma gydymo priemonė. 2014 metais atliktoje metaanalizėje, apimančioje 32 atskirus klinikinius tyrimus su daugiau nei 2000 pacientų, buvo įvertinta 10 skirtingų psichoterapijos rūšių, kurios buvo efektyvesnės už kontrolinį gydymą [58]. Iš visų 10 psichoterapijos rūšių labiausiai akcentuojamos buvo kognityvinė elgesio terapija (KET), hipnoterapija, daugiakomponentė psichoterapija bei dinaminė psichoterapija. 2015 metais mokslininkas Zomorrodi su kolegomis atliko eksperimentinį tyrimą su 24 DŽS sergančiais pacientais. Atsitiktiniu būdu pacientai buvo atrinkti į tiriamąją bei kontrolinę grupes. Tiriamajai grupei du mėnesius kartą per savaitę dviejų valandų trukmės užsiėmimuose buvo taikoma viena efektyviausių psichoterapijos formų – dėmesingumu grįstas įsisąmoninimas (angl. Mindfulness-Based Therapy) bei taikomas medikamentinis DŽS simptomų gydymas. Kontrolinei grupei jokia psichoterapinė intervencija taikyta nebuvo, jie buvo gydomi tik medikamentiniu būdu. Prieš pradedant eksperimentą, jam iškart pasibaigus bei praėjus dviem mėnesiams po eksperimento buvo vertinama su sveikata susijusi tiriamųjų gyvenimo kokybė. Šio eksperimento rezultatai buvo išties stulbinantys: dėmesingumu grįstas įsisąmoninimas turėjo ilgalaikį teigiamą poveikį DŽS sergančių pacientų gyvenimo kokybei lyginant su kontroline grupe [59]. Daugelis kitų studijų taip pat patvirtina, jog dėmesingas įsisąmoninimas yra susijęs su sėkmingesniu streso bei depresijos įveikimu, ženkliai gerina
23 psichoemocinę būseną, mažina kūno raumenų įtampą bei skausmo simptomų pasireiškimą ir jų stiprumą [60]. Tačiau nepaisant visų šių viltis teikiančių rezultatų, specialistų trūkumas bei kritiškas pacientų požiūris į šiuos gydymo metodus stipriai apriboja psichoterapinio gydymo taikymą klinikinėje praktikoje. Knygų, internetinių puslapių ar mobiliųjų programėlių kūrimas bei diegimas kur kas pagerintų KET prieinamumą plačiajai visuomenei [61]. Todėl labai svarbu yra tinkamai supažindinti ir informuoti sergančiuosius apie galimybes jiems patiems padėti sau, pastiprinti ir pagerinti savo psichinę sveikatą, pasitelkiant į pagalbą įvairius psichoterapijos metodus.
24
2. TYRIMO METODIKA
Šiame magistro baigiamajame darbe yra panaudota dalis tarptautinio tyrimo „Sacharozės – izomaltozės eliminacinės dietos įtaka dirgliosios žarnos sindromu sergantiems pacientams – genetinių, mikrobiomo bei gyvenimo kokybės ypatumų nustatymas (2019-2024 m.)“ duomenų, kuris šiuo metu yra vykdomas LSMUL Kauno klinikų Gastroenterologijos klinikoje bendradarbiaujant su Švedijos Karolinskos Universitetu (Karolinska Institutet). Be taikytos dietos įtakos klinikinei simptomatikai bei gyvenimo kokybei, tyrime dar yra atliekami kraujo ir išmatų genetiniai bei mikrobiomo tyrimai, tačiau šiame magistro darbe šių tyrimų rezultatai nebuvo analizuoti.
Tyrimo rūšis: eksperimentinis klinikinis atsitiktinių imčių tyrimas. Tyrimo organizavimas:
Gydytojai gastroenterologai bei dietologai, konsultuojantys LSMUL Kauno klinikų Konsultacinėje poliklinikoje siūlė pacientams, sergantiems DŽS, sudalyvauti tyrime, apie kurį išsamiau buvo paaiškinama atvykusį susitikimą sutartu laiku. Visi tyrimo organizavimo etapai yra pateikti žemiau nurodytoje tyrimo organizavimo schemoje (žr. 2.1 pav.).
Tiriamieji:
Į šį tyrimą buvo įtraukti pilnamečiai pacientai, kuriems yra diagnozuotas dirgliosios žarnos sindromas (pagal TLK-10-AM sisteminį ligų sąrašą K58.0 arba K58.9) bei atitiko kitus įtraukimo į tyrimą kriterijus (žr. 2.1 lentelę). Taigi, tyrimo tiriamoji populiacija yra DŽS pacientų populiacija.
Tyrimo imtis ir imties sudarymo metodas:
Kadangi šio eksperimentinio tyrimo trukmė numatyta iki 2024 metų, tikslų imties dydį nusakyti sunku, tačiau yra numatyta įtraukti mažiausiai po 60 tiriamųjų į abi tyrimo grupes. Šiame darbe yra vertinamas mažesnis skaičius – 30 tiriamųjų (po 15 kiekvienoje tyrimo grupėje), tiek asmenų pavyko įtraukti iki numatytų darbo atlikimo terminų (2019 metų spalio 1 dienos).
25 Tyrimo organizavimo schema:
2.1 pav. Tyrimo organizavimo schema
Tyrimo populiacija
Atsitiktinė imtis pagal pasirinktą kriterijų: asmenys, sergantys DŽS
Kvietimas dalyvauti
Nedalyviai: nesutikę dalyvauti arba netinkami pagal atmetimo kriterijus
Standartizuoti tyrimo klausimynai: ROME IV klausimynas, IBS Severity Score (IBS-SS), VAS – IBS,
Bristol Stool Scale, SF-36 klausimynas
Dalyviai: sutikę dalyvauti, tinkami pagal įtraukimo kriterijus
Nedalyviai: atmesti dėl nepakankamo DŽS simptomų stiprumo (IBS Severity Score >185)
Atsitiktinis tiriamųjų grupių sudarymas: burtų keliu traukiamas vienas lapelis su užrašyta raide (E/K)
Eksperimentinė grupė: 4 savaites taikoma sacharozės – izomaltozės eliminacinė dieta
Kontrolinė grupė: 4 savaites netaikoma jokia mitybos įpročių korekcija
Praėjus 4 savaitėms pakartotinis įvertinimas standartizuotais klausimynais:
ROME IV klausimynas, IBS Severity Score (IBS-SS), VAS – IBS,
Bristol Stool Scale, SF-36 klausimynas
26
2.1 lentelė. Tiriamųjų įtraukimo į tyrimą ir atmetimo kriterijai
Aklumo procedūros:
Visi šiame tyrime dalyvaujantys asmenys atsitiktine tvarka (angl. randomized) t.y. – burtų keliu buvo suskirstyti į dvi grupes: kontrolinę grupę – ją sudarė dirgliosios žarnos sindromu sergantys asmenys, kuriems nebuvo taikyta jokia mitybos korekcija ir eksperimentinę grupę – ją taip pat sudarė dirgliosios žarnos sindromu sergantys asmenys, kuriems buvo taikyta keturių savaičių trukmės sacharozės-izomaltozės eliminacinė dieta. Sutartu laiku į kliniką atvykę pacientai burtų keliu išsitraukdavo vieną tvarkingai vienodai sulankstytą, baltą, storo popieriaus lapelį iš indo, kuriame tyrimo pradžioje iš viso buvo 30 lapelių: 15 pažymėtų raide E (eksperimentinė grupė) ir 15 pažymėtų raide K (kontrolinė grupė). Galimybė patekti į bet kurią grupę buvo lygi 50 proc.
Intervencijos:
Šiame tyrime eksperimentinei grupei buvo taikyta 4 savaičių trukmės dieta, kurios pagrindiniai aspektai yra šie:
riboti sacharozę (baltąjį cukrų) t.y. vengti saldžių konditerijos patiekalų (pyragų, sausainių, saldainių, pyragėlių, bandelių ir pan.);
Įtraukimo į tyrimą kriterijai: Atmetimo kriterijai:
Amžius: 18-70 metų; Klinikinė dirgliosios žarnos sindromo diagnozė (diagnozė pagal TLK-10-AM K58.0 arba K58.9).
Nepakankamas DŽS simptomų stiprumas (IBS Severity Score>185)
Sergantys uždegiminėmis žarnyno ligomis, celiakija, virškinimo trakto infekcija arba yra diagnozuoti kiti organiniai virškinimo trakto sutrikimai;
Alergija maisto produktams (patvirtinta kraujo tyrimais); Sunkios širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo sistemos ligos, piktybiniai susirgimai ar psichinės sistemos ligos; Nėštumas;
Jau laikomasi kurios nors dietos: veganų, vegetarų, begliuteninės, FODMAP ar kitos dietos;
Anksčiau atlikta rimta virškinimo trakto operacija; Piktnaudžiavimas alkoholiu ir/arba narkotinėmis medžiagomis.
27 vengti krakmolo (krakmolas – angliavandenis, randamas kviečiuose, bulvėse, kukurūzuose ir
ryžiuose);
vengti džiūvėsėlių; rekomenduojama rinktis viso grūdo duoną, pusryčiams – dribsnius, kurių sudėtyje yra avižų, miežių ar sėlenų;
patartina vartoti pilno grūdo makaronus, lęšius, ruduosius ar laukinius ryžius;
vengti apdirbtų mėsos produktų: kumpio, dešrelių, mėsos užkandžių, kepenėlių pašteto, kepeninės dešros (šiuose produktuose gausu pridėtinio cukraus bei krakmolo);
vengti saldintų jogurtų bei lydyto sūrio, vartojamo sumuštiniams gaminti;
rekomenduojama vengti daug cukraus turinčių vaisių ir daržovių: burokėlių, bananų, džiovintų abrikosų, datulių ir pan. (pilnas rekomenduojamų bei vengtinų produktų sąrašas pateikiamas kiekvienam tiriamajam, patekusiam į eksperimentinę grupę);
laikytis visų bendrųjų sveikos mitybos rekomendacijų.
Tiriamiesiems, patekusiems į eksperimentinę grupę, buvo išdalintos rašytinės rekomendacijos, kurių jie turėjo kuo sąžiningiau laikytis visas 4 tyrimo savaites. Rekomendacijose buvo pateikta visa reikalinga informacija apie pagrindines maisto produktų grupes, kokius produktus ar gaminius patariama vartoti, o kurių reikia vengti.
Kontrolinei grupei jokios mitybos korekcijos nebuvo taikomos, jie visa tyrimo laikotarpį (4 savaites) maitinosi įprastai, kaip tai darė iki pradedant dalyvauti šiame tyrime. Praėjus nurodytam laikotarpiui kontrolinės grupės tiriamiesiems taip pat buvo išdalintos rekomendacijos, kurių jie savanoriškai galėtų laikytis ateityje.
Tyrimo instrumentai ir duomenų šaltiniai:
Šiame tyrime buvo naudoti šie standartizuoti klausimynai bei vertinimo skalės (žr. 1 priede): Rome IV klausimynas – skirtas patvirtinti arba atmesti DŽS. Jei pacientui yra būdingas
pasikartojantis pilvo skausmas vidutiniškai bent kartą savaitėje per pastaruosius 3 mėnesius ir yra susijęs su vienu ar daugiau šių požymių: simptomatika susijusi su tuštinimusi, pakitęs tuštinimosi dažnis, pakitusi išmatų konsistencija/forma [62] – vadinasi jam gali būti diagnozuotas DŽS. Šis klausimynas buvo naudojamas tyrimo pradžioje ir pabaigoje.
28 IBS Severity Scoring System (IBS-SSS) – skalė, padedanti įvertinti DŽS sunkumą bei intensyvumą. Ją sudaro 5 klausimai, apimantys pilvo skausmo, pilvo išsipūtimo, tuštinimosi įpročių, simptomų įtakos kasdieniam gyvenimui vertinimą. Atsakant į klausimus reikia įvertinti būdingą simptomatiką nuo 0 iki 100 balų skalėje, kai 0 reiškia, jog nėra jokių simptomų, o 100 – vargina labai stiprūs simptomai. Vertinimas: 75-175 taškai – lengva ligos forma, 175-300 taškų – vidutinio sunkumo ligos forma, >300 taškų – sunki ligos forma. Į tyrimą buvo įtraukti tie pacientai, kurie surinko 175 ar daugiau taškų šioje skalėje, kad būtų galima kuo tiksliau įvertinti dietos efektyvumą [63]. Ši skalė buvo naudojama prieš ir po tyrimo.
Visual Analogue Scale for Irritable Bowel Syndrome (VAS-IBS) – klausimynas, skirtas įvertinti DŽS pacientams būdingą virškinamojo trakto simptomatiką. Jis apima pilvo skausmo, viduriavimo, vidurių užkietėjimo, pilvo pūtimo, pykinimo ir vėmimo, psichinės sveikatos gerovės bei virškinamojo trakto simptomų poveikio kasdienei veiklai vertinimą. Šiame klausimyne taip pat yra prašoma įvertinti būdingus simptomus nuo 0 iki 100 balų skalėje, kai 0 reiškia, jog nėra jokių simptomų, o 100 – vargina labai stiprūs simptomai [64]. Šis klausimynas buvo naudojamas tyrimo pradžioje ir pabaigoje.
Bristolio išmatų skalė – ši skalė padeda įvertinti būdingą išmatų formą, kuri gali būti apibūdinama septyniais skirtingais tipais: 1 tipas – atskiri, kieti gabalai, panašūs į riešutus; 2 tipas – dešros formos, bet fragmentuoti; 3 tipas – dešros ar gyvatės formos, bet su įtrūkiais paviršiuje; 4 tipas – kaip dešra ar gyvatė, lygi ir švelni; 5 tipas – minkšti gumulėliai, aiškiais kraštais; 6 tipas – purūs gabalėliai, nelygiais kraštais; 7 tipas – visiškai skystos išmatos [65]. Ši skalė buvo naudojama tyrimo pradžioje ir pabaigoje.
SF-36 klausimynas – skirtas vertinti su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei (Trumpa sveikatos apklausos forma; angl. Short Form 36 Medical Outcomes Study questionnaire). Šis klausimynas nėra specifinis būtent DŽS diagnostikai, juo galima vertinti įvairių ligų ryšį su gyvenimo kokybe. Jis susideda iš 36 klausimų, kurie atspindi aštuonias žmogaus gyvenimo sritis: fizinį aktyvumą, veiklos apribojimą dėl fizinių negalavimų ir emocinių sutrikimų, socialinius ryšius, emocinę būseną, energingumą/gyvybingumą, skausmą ir bendrąjį sveikatos vertinimą – kas yra ypač aktualu
29 sergant DŽS [66,67]. Šis klausimynas buvo naudojamas tyrimo pradžioje ir pabaigoje (žr. 2 priedas).
Kintamieji ir jų vertinimo kriterijai:
Šio tyrimo pagrindinis tikslas buvo įvertinti DŽS simptomų pokytį eksperimentinėje ir kontrolinėje grupėse bei sąsajas su tiriamųjų gyvenimo kokybe. Taigi buvo vertinami šie kintamieji:
Klinikinė simptomatika: pilvo skausmas (reikšmių pokytis balais); pilvo pūtimas (reikšmių pokytis balais); viduriavimas (reikšmių pokytis balais); vidurių užkietėjimas (reikšmių pokytis balais); pykinimas ir vėmimas (reikšmių pokytis balais); pasitenkinimas tuštinimosi įpročiais (reikšmių pokytis balais); bendra IBS-SSS balų suma.
Su sveikata susijusi gyvenimo kokybė: DŽS simptomų poveikis psichinei sveikatai (reikšmių pokytis balais); virškinamojo trakto simptomų poveikis kasdienei veiklai (reikšmių pokytis balais); socialinis funkcionavimas (dviejų teiginių balų sumos pokytis); emocinė būsena (penkių teiginių balų sumos pokytis); energingumas/gyvybingumas (keturių teiginių balų sumos pokytis); fizinis aktyvumas (dešimties teiginių balų sumos pokytis) ir bendros sveikatos vertinimas (penkių teiginių balų sumos pokytis).
Duomenų analizės metodai:
Gauti tyrimo duomenys buvo apdorojami kompiuterine SPSS (23.0 versijos) ir Microsoft Office 365 Excel programa. Rezultatų analizėje duomenys yra pateikiami lentelėse ir paveiksluose (diagramose). Statistinė kiekybinių duomenų analizė lyginant dvi priklausomas grupes buvo atlikta taikant neparametrinį Vilkoksono testą. Šis kriterijus yra naudojamas dviejų populiacijų skirtumams aptikti, kai netenkinamos parametrinio kriterijaus naudojimo sąlygos ar dėl jų abejojama. Šis kriterijus yra nepriklausomų imčių t-kriterijaus analogas. Kiekybiniams požymiams buvo apskaičiuoti vidurkiai, medianos, tarpkvartilinis skirtumas, minimalios bei maksimalios reikšmės. Skirtumai laikyti statistiškai reikšmingi, kai p<0,05. Išsamūs statistinės duomenų analizės rezultatai yra pateikti 4 priede.
Tyrimo etika:
Visi tyrimo dalyviai buvo išsamiai supažindinami su tyrimo eiga bei pasirašydavo asmens sutikimo formą. Šiam tyrimui atlikti buvo gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas (2019-01-21, Nr. BE-2-7; žr. 3 priedas).
30 Biomedicininį tyrimą atliekant gauta sveikatos informacija, leidžianti nustatyti asmens tapatybę, bus konfidenciali ir galės būti teikiama tik Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo ir Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymo nustatyta tvarka.
Tiriamųjų konfidencialumo užtikrinimas ir asmens duomenų apsauga:
Siekiant užtikrinti sukauptų/sukurtų duomenų saugumą bus griežtai kontroliuojamas duomenų prieinamumas, atsekamumas ir panaudojimas. Pagrindinis tyrėjas koordinuos duomenų prieinamumą ir užtikrins tinkamą jų valdymą.
Dabartiniu metu yra visa reikiama priemonių bazė būtina vykdyti numatytus duomenų analizės bei tvarkymo darbus.
Atliekant duomenų tvarkymą bus įvertintos galimos rizikos (pvz. lengvas duomenų prieinamumas ar asmenų indentifikavimas, netinkamas sukauptų duomenų panaudojimas) bei suplanuotas jų valdymas.
Tyrimo metu bus renkami šie duomenys apie asmenį: tiriamojo vardas, pavardė, gyvenamoji aplinka/regionas, amžius, lytis, svoris, ligos diagnozė ir su ja susiję klinikiniai duomenys (gyvenimo kokybės vertinimas), paimtos biologinės medžiagos pobūdis. Duomenys bus renkami remiantis tyrime dalyvaujančio asmens pateikta informacija.
Siekiant apsaugoti duomenų konfidencialumą ir sumažinti subjektyvių veiksnių įtaką, tyrime dalyvaujantiems asmens bus suteikti du specialūs kodai. Tik pirmasis kodas bus susietas su tiriamojo asmens vardu ir pavarde.
Su tiriamųjų asmenų duomenimis, leidžiančiais tiesiogiai nustatyti tiriamojo tapatybę, galės susipažinti tik biomedicininiame tyrime dalyvaujantys tyrėjai ir biomedicininius tyrimus kontroliuojančios institucijos (tokios kaip, etikos komitetai ir kt.). Kitiems asmenims ar įmonėms bus teikiami tik užkoduoti sveikatos duomenys, neleidžiantys tiesiogiai nustatyti asmenų tapatybės.
Duomenys esantys popieriniuose dokumentuose bus saugojami rakinamoje spintoje, kurios raktą turės tik tyrėjai (kopijų nebus). Duomenys esantys elektroniniuose šaltiniuose bus apsaugoti slaptažodžiu (prisijungimo kodus žinos tik tyrėjai). Duomenų tvarkymą vykdys pagrindinis ir kiti tyrėjai dalyvaujantys biomedicininiame tyrime.
31 Informacija bus užrašoma specialiai biomedicininiam tyrimui sudarytuose elektroniniuose ir popieriniuose dokumentuose ir tyrimo centre saugoma 5 metų pasibaigus tyrimui. Vėliau asmenų duomenys bus sunaikinti tyrimo centro nustatyta tvarka. Už dokumentų saugojimą/sunaikinimą tyrimo centre bus atsakingas pagrindinis tyrėjas.
Atliekant šį tyrimą gauta sveikatos informacija nelaikoma konfidencialia ir gali būti paskelbta be tiriamojo sutikimo, jeigu ją paskelbus nebus galima tiesiogiai ar netiesiogiai nustatyti asmens tapatybės.
Atlikus sekoskaitos tyrimus bus sugeneruota didelė apimtis duomenų (genų sekų), šie sukurti nauji duomenys bus saugojami neribotą laiką (prie šios ilgalaikės vertės duomenų kategorijos priskiriamos ir mokslinės publikacijos parengtos remiantis tyrimų rezultatais). Ilgalaikės vertės duomenys niekaip neleis identifikuoti tiriamųjų asmenų.
Patvirtiname, kad bus užtikrinama tiriamojo teisė susipažinti su savo asmens duomenimis, reikalauti ištaisyti, sunaikinti ar sustabdyti savo asmens duomenų tvarkymo veiksmus, jei tiriamasis nuspręs pasitraukti iš biomedicininio tyrimo.
Jei asmuo nuspręs pasitraukti iš tyrimo šiam nepasibaigus, tyrėjas pateiks ir paprašys parašyti laisvos formos atsisakymo prašymą. Jeigu dėl pablogėjusios sveikatos būklės asmuo negalės spręsti apie tolesnes galimybes dalyvauti tyrime, norą atšaukti sutikimą dalyvauti tyrime bus atsižvelgta, bet teisiškai šį sprendimą priims tiriamojo sutuoktinis, jeigu jo nėra – vienas iš tėvų, pilnamečių vaikų arba kitas teisėtas (tiriamojo) atstovas. Asmens sprendimas nutraukti dalyvavimą tyrime nedarys jokios įtakos teikiamai įprastinei sveikatos priežiūrai. Gydytojas paskirs įprastą ligos gydymą, atsižvelgdamas į visas susijusias aplinkybes – tiriamojo amžių, kitas ligas, bendrą sveikatos būklę ir kt. Asmuo turės teisę gauti informaciją apie visus galimus gydymo būdus. Tyrėjas (-ai) neberinks informacijos apie tiriamąjį asmenį, tačiau iki asmens sutikimo dalyvauti biomedicininiame tyrime atšaukimo įrašyti duomenys nebus sunaikinti.
Dalyvaudamas šiame biomedicininiame tyrime yra savanoriškas, atlygis už dalyvavimą nebus mokamas. Tyrime dalyvaujantys asmenys papildomų išlaidų nepatirs, nes tyrimas bus atliekamas rutininių diagnostinių ir gydomųjų procedūrų metu.
Visi tyrime dalyvaujantys asmenys turės teisę į žalos sveikatai ir su tuo susijusios neturtinės žalos, patirtos dalyvaujant šiame tyrime, atlyginimą. Sveikatos priežiūros įstaiga yra sudariusi draudimo sutartį,
32 kurioje numatomas žalos, galinčios atsirasti šio biomedicininio tyrimo metu, atlyginimas. Su draudimo taisyklėmis tiriamąjį asmenį supažindins gydytojas tyrėjas.
Patvirtiname, kad tyrėjai (institucijos) sudarys visas sąlygas kontroliuoti biomedicininį tyrimą, atlikti auditą, etinę priežiūrą ir inspekciją, suteikiant galimybę tiesiogiai prieiti prie pradinių dokumentų (duomenų šaltinių).
33
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1. Tyrimo dalyviai ir jų aprašomoji charakteristika
Iš viso tyrime dalyvavo 30 asmenų, iš jų 15 pateko į eksperimentinę grupę ir 15 – į kontrolinę grupę. Visi 15 eksperimentinės grupės tiriamųjų sėkmingai užbaigė 4 savaičių dietos laikotarpį ir po jo sugrįžo pakartotiniam įvertinimui, taip pat visi 15 kontrolinės grupės tiriamųjų asmenų atvyko po 4 savaičių pakartotiniam įvertinimui. Tiriamųjų amžius kontrolinėje grupėje svyravo nuo 22 iki 69 metų amžiaus, vidurkis buvo 46 metai, o tiriamojoje grupėje svyravo nuo 27 iki 65 metų amžiaus, vidurkis taip pat buvo 46 metai. Ligos stažas metais eksperimentinėje grupėje buvo 9,8 metai, o kontrolinėje 10,2 metai. Detalesnė tiriamųjų aprašomoji charakteristika pateikta 3.1 lentelėje.
3.1 lentelė. Tiriamųjų aprašomoji charakteristika (E – eksperimentinėje grupėje, K – kontrolinėje grupėje)
Iš viso tyrime dalyvavo mažiau nei trečdalis vyrų ir daugiau nei du trečdaliai moterų. Vienas penktadalis tiriamųjų gyveno kaime, keturi penktadaliai – mieste. Daugiau nei pusė tyrimo dalyvių buvo įgiję aukštąjį išsilavinimą, likusieji – vidurinį arba aukštesnįjį išsilavinimą. Didžioji dauguma tiriamųjų
Tiriamasis požymis N (E) proc. (E) N (K) proc. (K)
Lytis Vyrai: Moterys: 5 10 33 67 4 11 27 73 Gyvenamoji vieta Kaime: Mieste: 4 11 27 73 2 13 13 87 Išsilavinimas Pradinis: Vidurinis arba aukštesnysis: Aukštasis: 0 7 8 0 47 53 0 5 10 0 33 67 Darbinė padėtis Dirbantys: Nedirbantys: 12 3 80 20 12 3 80 20 Rūkymas
Šiuo metu rūkantys: Nerūkantys: Rūkę anksčiau: 3 11 1 20 73 7 3 9 3 20 60 20
34 buvo dirbantys žmonės, penktadalį tiriamųjų sudarė bedarbiai, nedirbantys studentai arba pensininkai. 20 proc. tiriamųjų buvo rūkantys, 67 proc. – nerūkantys, 13 proc. – rūkę anksčiau. Visi 30 tyrimo dalyvių turėjo klinikinę dirgliosios žarnos sindromo diagnozę (TLK-10-AM K58.0 arba K58.9).
3.2. Sacharozės – izomaltozės eliminacinės dietos įtaka dirgliosios žarnos sindromu sergančių pacientų klinikiniams simptomams
Tyrimo metu buvo siekiama išsiaiškinti DŽS simptomų įvairovę, jų pasireiškimo stiprumą bei įvertinti eksperimentinei tiriamųjų grupei taikytos mitybos korekcijos įtaką šių simptomų raiškai. Įvertinus tyrimo dalyvių klinikinių simptomų pasireiškimą, dažniausiai ir stipriausiai DŽS pacientus tiriamojoje grupėje vargino pilvo pūtimas (32 proc.) bei pilvo skausmas (25 proc.). Priklausomai nuo dirgliosios žarnos sindromo tipo, atitinkamai pasireiškė ir viduriavimas (18 proc.) arba vidurių užkietėjimas (21 proc.). Mažiausią procentinę dalį visų klinikinių simptomų tiriamojoje grupėje užėmė pykinimas bei vėmimas (4 proc.) (žr. 3.2.1 a pav.). Kontrolinėje grupėje simptomų raiška buvo labai panaši: labiausiai vargino pilvo pūtimas ir pilvo skausmas (po 27 proc.), viduriavimas (19 proc.), kiek mažiau vidurių užkietėjimas (15 proc.), mažiausiai vargino pykinimas ir vėmimas (12 proc.) (žr. 3.2.1 b pav.). Išsami statistinių duomenų suvestinė yra pateikta 4 priede.
3.2.1 pav. Pagrindinių dirgliosios žarnos sindromo klinikinių simptomų procentinė išraiška a) eksperimentinėje grupėje; b) kontrolinėje grupėje
32% 25% 18% 21% 4% Pilvo pūtimas Pilvo skausmas Viduriavimas Vidurių užkietėjimas Pykinimas ir vėmimas 27% 27% 19% 15% 12% a) b)
35 Įvertinus klinikinių simptomų pokytį po taikytos mitybos intervencijos, lyginant eksperimentinę ir kontrolinę grupes, gauti stulbinantys rezultatai. Vienas pagrindinių klinikinių simptomų pilvo pūtimas po taikytos dietos eksperimentinėje grupėje sumažėjo daugiau nei du su puse karto – nuo 69 balų vidurkio iki 25 balų vidurkio (63,8 proc.), šis pokytis yra statistiškai patikimas (p=0,001). Kontrolinėje grupėje pilvo pūtimas taip pat sumažėjo nuo 59 iki 55 balų vidurkio, tačiau tai nėra statistiškai patikimas skirtumas (p=0,189) (žr. 3.2.2 pav.). Išsami klinikinių simptomų statistinių duomenų suvestinė yra pateikta 4 priedo 8.4.1 lentelėje ir 8.4.2 lentelėje.
3.2.2 pav. Pilvo pūtimo stiprumas tiriamųjų grupėse tyrimo pradžioje ir pabaigoje
Taip pat statistiškai reikšmingai – daugiau nei du kartus (54,6 proc.) sumažėjo ir pilvo skausmo simptomatika eksperimentinėje grupėje po taikytos mitybos korekcijos – nuo 55 balų vidurkio iki 25 balų vidurkio (p=0,001). Kontrolinėje grupėje tyrimo pabaigoje pilvo skausmo vidurkis sumažėjo vos vienu balu (p=0,739) (žr. 3.2.3 pav.). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
EKSPERIMENTINĖ GRUPĖ KONTROLINĖ GRUPĖ
69 59 25* 55 Sim pto m o st iprum o re ik šm ių vidu rk is ( ba la i)
Pilvo pūtimas tyrimo pradžioje Pilvo pūtimas tyrimo pabaigoje
36
3.2.3 pav. Pilvo skausmo stiprumas tiriamųjų grupėse tyrimo pradžioje ir pabaigoje
Lyginant viduriavimo simptomatiką eksperimentinėje ir kontrolinėje grupėse, yra matomas statistiškai patikimas viduriavimo sumažėjimas eksperimentinėje grupėje po taikytos mitybos intervencijos (p=0,002). Šis simptomas sumažėjo daugiau nei tris kartus – nuo 40 balų vidurkio iki 13 balų vidurkio (67,5 proc.). Kontrolinėje grupėje, kuriai mitybos korekcija nebuvo taikyta, viduriavimas šiek tiek padidėjo – nuo 42 balų vidurkio iki 44 balų vidurkio, tačiau šis padidėjimas nėra statistiškai reikšmingas (p=0,347) (žr. 3.2.4 pav.).
3.2.4 pav. Viduriavimo stiprumas tiriamųjų grupėse tyrimo pradžioje ir pabaigoje 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
EKSPERIMENTINĖ GRUPĖ KONTROLINĖ GRUPĖ
40 42 13* 44 Sim pto m o st iprum o re ik šm ių vidu rk is (ba la i)
Viduriavimas tyrimo pradžioje Viduriavimas tyrimo pabaigoje
*p < 0,05 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
EKSPERIMENTINĖ GRUPĖ KONTROLINĖ GRUPĖ
55 59 25* 58 Sim pto m o st iprum o re ik šm ių vidu rk is (ba la i)
Pilvo skausmas tyrimo pradžioje Pilvo skausmas tyrimo pabaigoje
37 Vidurių užkietėjimas yra taip pat viena pagrindinių problemų, su kuria susiduria DŽS sergantys pacientai. Praėjus keturioms dietos savaitėms, eksperimentinėje grupėje šis simptomas sumažėjo beveik du kartus (47,8 proc.) – nuo 46 balų vidurkio iki 24 balų vidurkio ir šis pokytis yra statistiškai patikimas (p=0,001). Tyrimo pabaigoje kontrolinėje grupėje vidurių užkietėjimas statistiškai reikšmingai nepasikeitė (p=0,557) (žr. 3.2.5 pav.).
3.2.5 pav. Vidurių užkietėjimo stiprumas tiriamųjų grupėse tyrimo pradžioje ir pabaigoje
Pykinimo ir vėmimo simptomatika skundėsi mažiausia tiriamųjų dalis. Eksperimentinėje grupėje po keturių savaičių dietos ši simptomatika sumažėjo beveik devynis kartus (88,9 proc.) – nuo 9 balų vidurkio iki vos 1 balo vidurkio (p=0,042). Kontrolinėje grupėje šiais simptomais skundėsi daugiau tiriamųjų. Tyrimo pabaigoje pykinimo ir vėmimo simptomai šioje tiriamųjų grupėje sumažėjo 14,8 proc., tačiau šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,058) (žr. 3.2.6 pav.).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
EKSPERIMENTINĖ GRUPĖ KONTROLINĖ GRUPĖ
46 33 24* 29 Sim pt om o st ip rum o reik šm ių v id urk is ( ba la i)
Vidurių užkietėjimas tyrimo pradžioje Vidurių užkietėjimas tyrimo pabaigoje
