LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA NEFROLOGIJOS KLINIKA KAROLINA JUOZAITYTĖ DIALIZUOJAMŲ PACIENTŲ FUNKCINĖS BŪKLĖS KITIMAS ILGALAIKIO STEBĖJIMO METU, RYŠYS SU PACIENTŲ IŠEITIMIS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

NEFROLOGIJOS KLINIKA

KAROLINA JUOZAITYTĖ

DIALIZUOJAMŲ PACIENTŲ FUNKCINĖS BŪKLĖS KITIMAS

ILGALAIKIO STEBĖJIMO METU, RYŠYS SU PACIENTŲ IŠEITIMIS

Darbo vadovas: dr. Neda Kušleikaitė - Pere

2

TURINYS

SANTRAUKA ... 3

SUMMARY ... 5

PADĖKA...7

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...7

INTERESŲ KONFLIKTAS ...7

SANTRUMPOS...8

SĄVOKOS ...9

ĮVADAS ...10

DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ...11

LITERATŪROS APŽVALGA ...12

1. Dializės metodas...12

1.1 Lėtinis inkstų nepakankamumas...12

1.2 Pakaitinė inkstų terapija...13

2. Dializuojamų pacientų mirštamumas...14

3. Dializuojamų pacientų funkcinė būklė...16

TYRIMO METODIKA ...18

TYRIMO INSTRUMENTAI...19

1. MDS–ADL skalė...19

2. Išgyvenamumo prognozės skalė...19

DARBO REZULTATAI ...21

REZULTATŲ APTARIMAS...29

IŠVADOS ...31

LITERATŪROS SĄRAŠAS ...32

3

SANTRAUKA

Karolinos Juozaitytės magistro baigiamasis darbas „Dializuojamų pacientų funkcinės būklės

kitimas ilgalaikio stebėjimo metu, ryšys su pacientų išeitimis“

Tyrimo tikslas: nustatyti, kaip ilgalaikio stebėjimo metu kito dializuojamų pacientų funkcinė būklė ir

įvertinti funkcinės būklės bei gretutinių ligų ryšį su pacientų išeitimis.

Uždaviniai:

1) įvertinti ambulatorine hemodialize (HD) gydomų pacientų funkcinę būklę, išanalizuoti jos kitimus ilgalaikio stebėjimo metu;

2) nustatyti, koks yra ryšys tarp dializuojamų pacientų funkcinės būklės kitimo, gretutinių ligų ir pacientų išeičių.

Metodika: Perspektyvusis kohortinis tyrimas vyko 2016-2018 m. Jo metu 3 kartus 3 mėnesių

intervalais buvo apklausta ir surinkti duomenys iš medicininės dokumentacijos apie visus tuo metu Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Detoksikacijos skyriuje ambulatoriškai hemodialize gydytus pacientus. Tyrimui naudotos MDS–ADL (angl. Minimum Data Set – Activities of Daily Living) ir išgyvenamumo prognozės skalės, pagal kurias buvo nustatoma, kaip pacientų būklė kito stebėjimo metu – mažesnis balų skaičius reiškė geresnę funkcinę būklę ir išgyvenamumo prognozę, didesnis - prastesnę funkcinę būklę bei išgyvenamumo prognozę.

Tyrimo rezultatai: Atliekant tyrimą buvo surinkti duomenys apie 82 pacientus, gydytus

ambulatoriškai HD. Tiriamųjų vidutinis amžius buvo 61,4 ± 15 m. Vyrų buvo 61 %, moterų – 39 %. Iš tirtų pacientų, 13 (15,8 %) sirgo cukriniu diabetu. 12 (14,6 %) – III - IV funkcinės širdies nepakankamumu, 19 (23,17 %) – III - IV stadijos periferinių kraujagyslių liga. Vidutinis KMI buvo 26,30 ± 6,21, mažesnis nei 18,5 kg/m² KMI nustatytas 9 pacientams (10,9 %). Pirmojo tyrimo metu pacientų vidutinis funkcinės būklės rodiklis pagal MDS - ADL skalę buvo 0,94 ± 0,24 balo, antrojo – 1

4 ± 0,25 balo, trečiojo – 1,08 ± 0,26 balo. Nei vienam pacientui nebuvo stebėta funkcinės būklės pagerėjimo. Devyniems pacientams (11 %) funkcinė būklė pablogėjo, 73 (89 %) pacientų funkcinė būklė nepakito. Septynių pacientų funkcinė būklė pablogėjo 1 balu, 2 pacientų – 2 balais. Statistiškai reikšmingai pacientų funkcinė būklė pablogėjo 6 mėnesių laikotarpyje tarp pirmojo ir trečiojo tyrimo etapų (p = 0,009). Nebuvo statistiškai reikšmingos priklausomybės tarp pacientų funkcinės būklės ir lyties (p>0,05 visų 3 tyrimo etapų metu), sirgimo širdies - kraujagyslių sistemos ligomis (p>0,05) ir sirgimo cukriniu diabetu (p>0,05). Buvo nustatyta statistiškai reikšminga funkcinės būklės kitimo priklausomybė nuo amžiaus (p<0,05). Palyginus pacientų funkcinę būklę amžiaus grupėse, buvo išsiaiškinta, kad ji statistiškai reikšmingai (p ≤ 0,05) visais tyrimo etapais skyrėsi tarp 51-70 metų ir 71-88 metų pacientų grupių - vyresnių pacientų funkcinė būklė buvo blogesnė. 43 pacientai (53,8 %) neturėjo jokių mirtingumą lemiančių rizikos veiksnių. 10 pacientų turėjo 1, 16 pacientų – 2, 7 pacientai – 3, 3 pacientai – 4 ir 1 pacientas – 5 rizikos veiksnius. Tyrimo metu mirė du pacientai – turėję 5 ir 4 rizikos veiksnius.

Išvados: Ilgalaikio stebėjimo metu dializuojamų pacientų funkcinė būklė pablogėjo 11 %

pacientų. Būklė nepakito 89 % pacientų. Funkcinė būklė nepagerėjo nei vienam pacientui. Tyrimo metu mirusių pacientų funkcinė būklė buvo įvertinta prasčiausiai (7 ir 9 balais) išeitis buvo mirtis. Pacientai, kurių funkcinė būklė buvo įvertinta 7 ir mažiau balų, išgyveno visus 6 tyrimo mėnesius. Tyrimo metu mirę pacientai turėjo daugiausiai mirštamumo rizikos veiksnių – 4 ir 5. Išgyvenę pacientai (97,57 %) turėjo 4 ir mažiau mirštamumo rizikos veiksnių

5

SUMMARY

Master‘s thesis on „Change in the functional state of dialysis patients during long-term observation, connection with patient outcomes"

The aim of this research: to determine how the functional status of dialysis patients was

changing during long-term observation and to assess the connection between functional status and concomitant diseases with patient outcomes.

Objectives:

1) to evaluate the functional status of patients undergoing hemodialysis (HD), to analyze its changes during long-term observation;

2) 2) determine the connection between changes in functional status of patients undergoing dialysis, concomitant illnesses and patient outcomes.

Methodology: A cohort study took place in 2016 - 2018. During this time data was collected from

medical records about all outpatients treated with hemodialysis (HD) in Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos in department of Detoxification. The study used MDS-ADL (Minimum Data Set – Activities of Daily Living) and survival prognostic scales, which determined how the patient's condition changed in the course of follow-up, with fewer scores indicating better functional status and survival prediction, higher - poorer functional status and survival prediction.

Research results: Data was collected from 82 patients treated with outpatient HD. The mean age

of subjects was 61.4 ± 15 m. There were 61% of men, 39% women. From the patients under this study, 13 (15.8%) had diabetes mellitus. 12 (14.6%) III - IV grade heart failure, 19 (23.17%) stage III-IV peripheral vascular disease. The mean BMI was 26.30 ± 6.21, less than 18.5 kg / m² BMI was detected in 9 patients (10.9%). In the first study, the mean functional status of patients according to the MDS - ADL scale was 0.94 ± 0.24 points, the second - 1 ± 0.25 points, the third 1.08 ± 0.26 points. None of the patients experienced improvement in their functional status. In 9 patients (11%) the functional status deteriorated, functional status of 73 (89%) patients did not change. In 7 patients, the functional status deteriorated by 1 point, in 2 patients - by 2 points. It was calculated that the statistically significant functional status of the patients was in the first and third stages of the study (p = 0.009).

6 The statistically significant connection between patients gender (p = 0,217; p = 0,209; p = 0,132); cardiovascular disease (p = 0,492; p = 0,482; p = 0,370) and diabetes mellitus (p = 0,818; p = 0.789; p = 0.911) was not observed. It was found that there is a statistically significant change in functional status, depending on age, because p = 0.016, p = 0.018, p = 0.028. Comparing the patients' functional status in the age groups, it was found that it was statistically significant (p ≤ 0.05) in the patients groups aged 51-70 and 71-88 years old. 43 patients (53.8%) had no mortality-causing risk factors. 10 patients had 1, 16 patients - 2, 7 patients - 3, 3 patients - 4, and 1 patient - 5 risk factors. Two patients died at the time of the study, with 5 and 4 risk factors.

Findings: In the long-term follow-up, the functional status of dialysis patients worsened in 11% of

patients. The condition didn’t change in 89% of patients. Functional status didn’t improve for any of the patients. The study found that the patients who died had the worst functional status. Patients whose functional status was assessed with a lower score, survived all 6 months of the study. Patients who died during the study had the highest mortality risk factors.

7

PADĖKA

Noriu padėkoti savo magistrinio darbo vadovei gerb. dr. Nedai Kušleikaitei – Pere, kuri visapusiškai rėmė ir padėjo rašant magistrinį darbą.

INTERESŲ KONFLIKTAS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

LSMU Bioetikos centras 2017 – 09 – 31 (Nr. BEC – MF – 67) suteikia leidimą atlikti tyrimą.

8

SANTRUMPOS

GFG - glomerulų filtracijos greitis IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas IŠL - išeminė širdies liga

LIN - lėtinis inkstų nepakankamumas CD - cukrinis diabetas HD – hemodializė PD – peritoninė dializė % – procentai AH – arterinė hipertenzija CRB – C reaktyvusis baltymas

9

SĄVOKOS

Dializuojamieji – pacientai, sergantys galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu ir gydomi

10

ĮVADAS

Inkstų funkcijos nepakankamumas yra didelė problema visame pasaulyje - visų stadijų IFN yra susijęs su padidėjusia kardiovaskulinių ligų, ankstyvos mirties ir sumažėjusios gyvenimo kokybės bei funkcinės būklės rizika.

Vien JAV inkstų nepakankamumu serga apie 30 mln. žmonių, milijonai kitų turi padidėjusią sirgimo riziką. 2015 metais buvo nustatyta 124 111 naujų galutinės stadijos inkstų nepakankamumo atvejų, 500 000 pacientų jau yra gydomi dializėmis, o virš 200,000 gyvena su inksto transplantatu [1]. Šiuo metu pasaulyje daugiau nei 2 milijonai žmonių yra gydomi dializėmis ir šis skaičius kasmet auga [2]. Lietuvoje 2013 m. dėl galutinės stadijos lėtinio inkstų nepakankamumo buvo dializuojami 475,4 žmonių 1 mln. gyventojų. Kiekvienais metais naujai pradedami dializuoti apie 300 pacientų (2013 m. 99,6 žmonių 1 mln. gyventojų) [3].

Dializuojami pacientai tampa priklausomi nuo dializės procedūrų – jie privalo kelis kartus per savaitę atvykti į HD centrą ir atlaikyti 4 valandas trunkančią procedūrą. Toks gyvenimo būdas neigiamai paveikia tiek gyvenimo kokybę, tiek psichologinę pacientų būklę [4]. Ir tai nėra vienintelės problemos, su kuriomis susiduria dializuojami pacientai. Dėl IFN palaipsniui blogėja ir šių pacientų funkcinė būklė – jiems darosi sunkiau atlikti paprastus kasdienius veiksmus. Yra atlikta tyrimų, kuriuose nustatyta, jog per 7 metus net 24.5% iš stebėtų dializuojamų pacientų pasidarė mažiau aktyvūs nei buvo prieš dializes [5]. Dėl sumažėjusio fizinio aktyvumo padidėja gretutinių ligų rizika (CD, viršsvorio, širdies ir kraujagyslių sistemos ligų – AH, IŠL), o tai dar labiau padidina ankstyvos mirties tikimybę [6]. Nepaisant problemos aktualumo, Lietuvoje dializuojamų pacientų funkcinė būklė nėra plačiai tyrinėta tema. Mūsų darbo tikslas – įvertinti dializuojamų pacientų funkcinę būklę, jos kitimą bei sąsajas su pacientų išgyvenamumu.

11

DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI

Tyrimo tikslas: nustatyti, kaip ilgalaikio stebėjimo metu kito dializuojamų pacientų funkcinė būklė ir

įvertinti funkcinės būklės bei gretutinių ligų ryšį su pacientų išeitimis.

Uždaviniai:

1) įvertinti ambulatorine hemodialize (HD) gydomų pacientų funkcinę būklę, išanalizuoti jos kitimus ilgalaikio stebėjimo metu;

2) nustatyti, koks yra ryšys tarp dializuojamų pacientų funkcinės būklės kitimo, gretutinių ligų ir pacientų išeičių.

12

LITERATŪROS APŽVALGA

1. Dializės metodas 1.1 Lėtinis inkstų nepakankamumas

Norint suprasti, kam reikalinga hemodializė, pirmiausia reikia išsiaiškinti, kaip veikia sveiko žmogaus inkstai. Inkstai turi keletą funkcijų:

Endokrininė - gamina ir išskiria hormonus (eritropoetiną - naudojamas hemoglobino sintezėje,

angiotenziną II - yra svarbus arterinio kraujospūdžio kontrolei, kalcitriolį - kuris dalyvauja kalcio - fosforo apykaitoje);

Metabolinė - dalyvauja baltymų, riebalų, angliavandenių apykaitoje.

Reguliacinė - Palaiko normalią rūgščių ir šarmų pusiausvyrą, taip pat reguliuoja elektrolitų (Na+ , K+, Ca2+, Cl- ir kt.) ir vandens kiekį organizme.

Ekskrecinė - išskiria medžiagų apykaitos metu susidariusias galutines, organizmui nebereikalingas

medžiagas (pvz., šlapalą, fosfatą, šlapimo rūgštį) ir taip gamina šlapimą. Šią funkciją atlieka inkstuose esantys kraują filtruojantys glomerulai. Kai glomerulų filtracija pakankamai sumažėja, organizme pradeda kauptis toksiškai veikiančios medžiagų apykaitos atliekos ir atsiranda inkstų nepakankamumo reiškinių [7].

Lėtinis inkstų nepakankamumas – klinikinis sindromas, kuriam būdingas progresuojantis nefronų funkcijos praradimas ir dėl to mažėjantis glomerulų filtracijos greitis. Ši būklė gali būti sukelta tokių ligų kaip lėtinis glomerulonefritas, pielonefritas, sisteminės ligos, pažeidžiančios nefronus (cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija, sisteminė raudonoji vilkligė), paveldimos ligos (inkstų policistozė, Alporto sindromas). Pamažu sutrinka inkstų ekskrecinė funkcija, kraujyje pradeda didėti baltymų ir aminorūgščių metabolizmo produktų (šlapalo, azoto turinčių darinių). Dėl šių produktų toksiško poveikio pažeidžiamos centrinė ir periferinė nervų sistemos, širdies ir kraujagyslių, virškinimo, imuninė sistema. Tai pasireiškia bendru negalavimu, galvos skausmais, nesugebėjimu koncentruoti dėmesio, miego sutrikimais, delyru, hipertenzija, edemomis, anoreksija, pykinimu, dažnesnėmis infekcijomis. Sutrinka fosfatų, rūgščių, kalio ir kitų elektrolitų, vandens ekskrecija -

13 pasireiškia hiperfosfatemija, metabolinė acidozė ir hiperkalemija, hipervolemija. Dėl hipervolemijos ir vandens ekskrecijos sutrikimo gali vystytis plaučių bei smegenų edemos [8].

Norint išvengti šių reiškinių yra taikoma pakaitinė inkstų terapija.

1.2 Pakaitinė inkstų terapija

Yra keli pakaitinės inkstų terapijos būdai:

 Inkstų transplantacija – persodintas inkstas atlieka visas sveiko inksto funkcijas.  Peritoninė dializė – pilvaplėvė atlieka pusiau laidžios membranos funkciją.  Hemodializė - kraujas filtruojamas per sintetines membranas.

Pasaulyje kiekvienais metais padaugėja žmonių, kuriems prireikia pakaitinės inkstų terapijos. Optimaliausias bei geriausias gyvenimo sąlygas užtikrinantis būdas yra inksto transplantacija. Tačiau dėl didelio skirtumo tarp inkstų nepakankamumu sergančių žmonių ir inkstų donorų, šis gydymo būdas prieinamas ne visiems. Dauguma IFN sergančiųjų yra gydomi dializėmis. Pradėjus gydymą dializės procedūromis, paciento gyvenimas drastiškai pasikeičia – pacientai tampa priklausomi nuo dializės aparato, tačiau tai yra vienintelis būdas išgelbėti inkstų funkciją ir gyvybę.

Dializė – tai procesas, kai per pusiau pralaidžios membranos poras iš vieno tirpalo į kitą pereina vanduo ir mažos molekulinės masės medžiagos. Didelės molekulinės masės medžiagos, pavyzdžiui, baltymai, pro membraną nepraeina, todėl jų kiekiai abiejose membranų pusėse lieka nepakitę [9].

Peritoninės dializės metu pilvaplėvė yra naudojama kaip pusiau pralaidi membrana. Ši procedūra

susideda iš 3 fazių: 1) Įpylimas – dializės tirpalas per kateterį yra suleidžiamas į pilvo ertmę. 2) Laikymas – skystis laikomas pilvo ertmėje. 3) Išleidimas – skystis išleidžiamas iš pilvo ertmės [10].

Hemodializė – tai procesas, kai per pusiau pralaidžią membraną kraujas yra atskiriamas nuo

dializuojančio tirpalo ir apvalomas nuo toksiškai veikiančių mažos molekulinės masės medžiagų. Tam naudojamas dirbtinio inksto aparatas, kuris yra prijungiamas prie paciento arterijos ir venos fistulės [10].

Prieš hemodializės procedūrą pacientas yra pasveriamas. Tai būtina norint nustatyti, kiek padidėjo jo svoris po praėjusios procedūros ir kiek skysčio turi būti pašalinta šios procedūros metu. Taip pat

14 įvertinama paciento savijauta, fistulė, išmatuojamas arterinis kraujo spaudimas, širdies susitraukimų dažnis, kvėpavimo dažnis bei temperatūra. Hemodializės metu vyksta keli procesai:

 Difuzija - vyksta dėl kraujyje ir dializuojamame tirpale esančių medžiagų skirtumo

 Ultrafiltracija - vyksta dėl hidrostatinės jėgos, kuri stumia vandenį per pusiau pralaidžią membraną ir taip pašalina skysčių perteklių [11].

Hemodializėms pacientas turi atvykti 3 kartus per savaitę ir būti prijungtas prie dializės aparato 4 valandas, per kurias jo organizmas yra išvalomas nuo susikaupusių toksinių medžiagų. Po procedūros pacientas gali be inkstų išgyventi dar kelias dienas, tačiau po jų jis vėl privalo atvykti į hemodializės skyrių pakartoti procedūrą [11, 12].

Dializės yra naudojamos tiek ūmaus, tiek lėtinio inkstų nepakankamumo gydymui. Dializės principą XIX amžiuje atrado anglų chemikas T. Grehenas [13]. Pirmą kartą hemodializė buvo pritaikyta 1943 metais. Nuo 1960 metų šis metodas pradėtas plačiai taikyti visame pasaulyje ir dabar yra dažniausia pakaitinės inkstų terapijos rūšis visuose pasaulio regionuose [14].

Hemodializes rekomenduojama pradėti pacientams, kurių GFG (glomerulų filtracijos greitis) yra mažesnis nei 15 ml/min [11].

2. Hemodializuojamų pacientų mirštamumas

Lietuvoje dializuojamų pacientų išgyvenamumą plačiai nagrinėjo gyd. A. Stankuvienė – 8 metus stebėjo 2418 pacientų, sergančių galutiniu inkstų nepakankamumu. Tyrimo metu apskaičiuota, jog hemodialize gydytų pacientų vienerių metų išgyvenamumas buvo 79,97 %, dvejų 68,15 %, penkerių 49,97 %, septynerių 38,3 %. Taip pat pastebėta, jog vyrai išgyveno ilgiau nei moterys. [15]

Hemodializuojamų pacientų mirštamumą lemia daugybė veiksnių, tiek techniniai (neadekvati dializė, medikamentų poveikis, medicinos personalo klaidos), tiek paciento (atsisakymas gydytis, neteisingas vaistų vartojimas), tačiau didžiausią įtaką daro gretutinės paciento ligos (stazinis širdies nepakankamumas, išeminė širdies liga, piktybinės ligos ir t.t.) [16, 17].

Didžiausią mirtingumo riziką turi pacientai, sergantys aterosklerotine širdies liga, cukriniu diabetu, dislipidemija, gydomi peritonine dialize lyginant su gydomais hemodializėmis, vyresni nei 50 metų amžiaus, vyriškos lyties, nutukę, rūkantys, turintys kardiovaskulinių ligų šeimoje, išsiplėtusį kairį skilvelį, taip pat sergantys arterine hipertenzija ar hipotenzija [18, 19] - Nisha Bansal (2014) ištyrė 403

15 dializuojamus pacientus ir pastebėjo, jog mirtingumas buvo žymiai didesnis tų pacientų, kurių sistolinis kraujo spaudimas buvo didesnis ar mažesnis už normalų (<110 mmHg ar >170 mmHg) [18].

Mirtingumo rizika padidėja pablogėjus inkstų funkcijai. Pavyzdžiui, Martínez-Castelao atliktame tyrime buvo stebėti 1129 Ispanijoje dializuojami pacientai, sergantys 3 – 4 stadijos IFN. Buvo pastebėta, jog sergančiųjų ketvirtos stadijos IFN sergamumas širdies ir kraujagyslių ligomis buvo didesnis nei sergančiųjų 3 stadijos IFN: atitinkamai 42,2 proc. ir 35,6 proc [21].

2017 G. R. Lakshminarayana atliko tyrimą, kuriame stebėjo dializuojamus pacientus ir jų išeitis. Po 9 metų buvo apskaičiuota, jog tiek sergančių galutinės stadijos, tiek lengvesniu IFN žmonių dažniausia mirties priežastis buvo susijusi su širdies ir kraujagyslių sistema (51.5%), infekcijomis (26.5%), nutrauktomis hemodializių procedūromis (2.9%) bei piktybiniais procesais (2.9%) [22].

Pati dažniausia dializuojamų pacientų (amžius 65 – 74 metai) mirties priežastis yra infarktas, nepriklausomai nuo dializės tipo (1.pav) [22, 24, 25]:

1. pav

Causes of cardiovascular mortality (deaths per 1000

patient–years). Data from the U.S. Renal Data System, 2008. HD = hemodialysis; PD = peritoneal dialysis; AMI = acute myocardial infarction; CAD = coronary artery disease; CHF = congestive heart failure.

16

3. Dializuojamų pacientų funkcinė būklė

Funkcinė būklė – tai galimybė atlikti kasdienius veiksmus, pavyzdžiui vaikščioti, praustis, apsirengti, atsikelti iš lovos, pasinaudoti tualetu. Ji atspindi žmogaus gyvenimo kokybę, yra išgyvenamumo rodiklis, ir faktorius, leidžiantis nuspręsti tolimesnę gydymo eigą. Pacientams gydymas dializėmis yra vienintelis būdas sumažinti IFN simptomus bei pagerinti inkstų funkciją, tačiau yra nustatyta, jog dializuojamų pacientų funkcinė būklė nuo to tik blogėja [25].

JAV nefrologai ištyrė 3702 slaugos namų dializuojamus pacientus, ir, pasinaudodami MDS–ADL klausimynu, vienerius metus tyrė jų funkcinę būklę. Buvo nustatyta, jog per pirmus 3 dializavimo mėnesius 61 % tiriamųjų funkcinė būklė pablogėjo - šių pacientų MDS – ADL skalės mediana pakito nuo 12 iki 16 balų. Po 12 mėnesių pakartojus tyrimą jau net 87 % pacientų funkcinė būklė buvo prastesnė nei prieš pradedant dializių procedūras. [26].

Panašių rezultatų sulaukė ir Italijos mokslininkai, kurie 90 mėnesių tyrė 132 dializuojamus pacientus ir ADL klausimyno pagalba nustatę, jog per 90 mėnesių funkcinė būklė suprastėjo 26 % pacientų. Tyrimo metu mirė 55 (42 %) pacientai, 11 buvo atlikta inksto transplantacija. Tyrimo pabaigoje buvo pastebėta, kad mirusiųjų pacientų funkcinė būklė pagal ADL klausimyną buvo prastesnė nei išgyvenusiųjų. Šio tyrimo metu taip pat buvo nustatyta, jog dažniausi funkcinės būklės sutrikimai yra: nesugebėjimas savarankiškai nueiti į tualetą (34 pacientai), negalėjimas apsirengti (19 pacientų), sunku pasirūpinti asmenine higiena (18 pacientų). [27].

Japonijos mokslininkai atliko tyrimą, kuriuo buvo siekiama nustatyti dializuojamų pacientų ankstyvos mirties priklausomybę nuo jų funkcinės būklės. Šiame tyrime buvo panaudotas ADL klausimynas. Buvo ištirti 35,415pacientų duomenis, ir pacientai buvo suskirstyti į grupes pagal amžių – jaunesni nei 60 metų, 60 – 69, 70 – 79 ir vyresni nei 80 metų. Išsiaiškinta, jog prasčiausia funkcinė būklė buvo pacientų, kurie priklausė vyresnių (≥ 80 metų) amžiaus grupei (2 pav.). Šio tyrimo metu taip pat nustatyta, jog funkcinė būklė yra ankstyvos mirties rodiklis – geros funkcinės būklės pacientų grupėje mirštamumas buvo 2,0 % , vidutinės – 8,1 %, sunkios - 22.3% [28].

17 2 pav. Distribution of functional status of patients at the start of hemodialysis by age (n = 7,664).

Disability levels of functional status were categorized in three groups: mild or none, moderate, and severe.

Didelę reikšmę funkcinės būklės mažėjime turi paciento rizikos faktoriai. 2017 metais buvo atliktas tyrimas, kurio metu buvo tiriami 1166 dializuojami pacientai, ir bandyta susieti jų funkcinės būklės kitimą su gretutinėmis ligomis (cukrinis diabetas, širdies nepakankamumas, kepenų cirozė) bei laboratoriniais tyrimais (hemoglobinas, albuminas, elektrolitai, gliukozė, cholesterolis ir t.t.). Buvo gauta išvada, jog labiausiai prastą funkcinę būklę lemia vyresnis pacientų amžius, hemoglobino, albumino, šlapalo, kreatinino kiekiai kraujyje bei hemodializių trukmė [29].

18

TYRIMO METODIKA

Perspektyvusis kohortinis tyrimas truko 2016 - 2018 m. Į tyrimą buvo įtraukti visi Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Detoksikacijos skyriuje 2016 – 2018 metais ambulatorine hemodialize (HD) gydomi pacientai, sergantys galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu.

Pacientų duomenys buvo pradėti rinkti 2017 metų spalio 1 dieną. Klausimai apie dializuojamų pacientų funkcinę būklę, gydymo dializėmis pradžią buvo užduodami HD procedūros metu. Pagal sudarytą tyrimo anketą iš medicininė dokumentacijos (LSMUL KK Nefrologijos klinikos Detoksikacijos skyriaus pacientų registracijos žurnalų, tiriamųjų stacionarizavimo ligos istorijų) buvo renkami šie duomenys: sergamumas gretutinėmis ligomis (širdies nepakankamumu, širdies ritmo sutrikimais, kraujagyslių ligomis, diabetu, aktyvia onkologine liga), demografiniai duomenys (amžius, lytis ), laboratoriniai rodikliai (kalis, natris, urea, kreatininas, fosforas, albuminas, hemoglobinas, eritrocitai, hematokritas, šlapimo rūgštis, CRB). Duomenys rinkti kas 3 mėnesius (2017 m. liepos, spalio ir 2018 m. sausio mėnesį). Apskaičiuotas funkcinės būklės kitimas tiriamuoju laikotarpiu. Informacija apie tiriamųjų pacientų išeitis (mirė, išvyko ar išgyveno) buvo rinkta iki tyrimo pabaigos – 2018 metų balandžio mėnesio.

Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta SPSS paketo 25 versija. Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, kai p < 0,05. Analizuojant duomenis buvo skaičiuojamos aprašomosios statistikos, tikrinamos statistinės hipotezės apie skirtumus tarp vidurkių dažnumų bei požymių tarpusavio priklausomumo. Hipotezė apie dviejų nepriklausomų imčių vidurkių lygybę buvo tikrinama naudojant Mann-Whitney kriterijų, o daugiau nei dviems nepriklausomoms imtims taikytas Kruscal-Wallis kriterijus. Dviejų priklausomų imčių lyginimui taikytas Wilcoxon kriterijus, o daugiau nei dviems priklausomoms imtims taikytas Friedman kriterijus.

19

TYRIMO INSTRUMENTAI

1. Dializuojamų pacientų funkcinę būklę geriausiai atspindi jų sugebėjimas atlikti kasdienius veiksmus (pavalgyti, apsirengti, pasirūpinti asmenine higiena ir pnš.), todėl geriausias būdas funkcinei būklei nustatyti yra šių veiksmų apskaičiavimas. Tam yra naudojama MDS–ADL (angl. Minimum Data Set – Activities of Daily Living) skalė. Pagal ją, dializuojamiems pacientams yra užduodami 7 klausimai apie jų pajėgumą atlikti kasdienius darbus - ar gali pats pavalgyti, apsirengti, nueiti į tualetą, pasirūpinti asmenine higiena, paeiti, atsistoti nuo kėdės ir pasiversti lovoje. Kiekvienam klausimui yra pateikti 5 atsakymo variantai:

 Galiu atlikti pats (0 balų)

 Galiu atlikti prižiūrimas (1 balas)  Reikia trupučio pagalbos (2 balai)  Reikia daug pagalbos (3 balai)  Negaliu atlikti pats (4 balai)

Kiekvienam šių veiksmų yra paskirta nuo 0 iki 4 balų. 7 klausimų balų suma atspindi paciento funkcinę būklę. 0 – geriausias įmanomas rezultatas, 28 balai reiškia sunkiausią funkcinę būklę.

2. Kitas instrumentas naudojamas tirti dializuojamus pacientus yra išgyvenamumo prognozės skalė. Ji naudojama, norint nustatyti paciento išgyvenamumo priklausomybę nuo mirtingumo rizikos veiksnių. Šiam tyrimui pacientai yra tiriami pagal 9 mirštamumo rizikos veiksnius:  Kūno masės indeksas < 18.5 kg/m2

(2 balai)  _{III-IV klasės širdies nepakankamumas (2 balai)}  III-IV stadijos periferinių kraujagyslių liga (2 balai)  Širdies ritmo sutrikimai (1 balas)

 Aktyvi onkologinė liga (1 balas)  Sunkus elgesio sutrikimas (2 balai)

 Negalėjimas savarankiškai atvykti į dializes (3 balai)  Neplanuota dializių pradžia (2 balai)

20

 Diabetas (1 balas)

Kiekvienam veiksniui paskiriamas atitinkamas balų kiekis ir pacientai suskirstomi į grupes pagal balų sumą. Tyrimas kartojamas kas 3 mėnesius ir stebimas būklės kitimas ir mirštamumas kiekvienoje grupėje.

21

DARBO REZULTATAI

Tyrime dalyvavusių pacientų charakteristika

Atliekant tyrimą buvo surinkti duomenys apie 82 pacientus, gydytus ambulatoriškai HD. Tiriamųjų vidutinis amžius buvo 61,4 ± 15 m. Vyrų buvo 61 %, moterų – 39 %. Iš tirtų pacientų, 13 ( 15,8 %) sirgo cukriniu diabetu. 12 (14,6 %) III – IV klasės širdies nepakankamumu, 19 (23,17 %) III – IV stadijos periferinių kraujagyslių liga. 10 (12,2 %) širdies ritmo sutrikimais. 4 (4,87 %) aktyvia onkologine liga. Neplanuotai dializės buvo pradėtos 26 pacientams (31,7 %), planuotai 56 (68,3 %). Vidutinis KMI buvo 26,30 ± 6,21, mažesnis nei 18,5 kg/m² KMI nustatytas 9 pacientams (10,9 %). Tyrimo metu mirė 2 pacientai (2,43 %). Abiejų pacientų KMI buvo mažesnis už 18,5 kg/m², taip pat abu sirgo širdies nepakankamumu ir periferinių kraujagyslių liga.

Pacientų funkcinė būklė

Pirmojo tyrimo metu pacientų vidutinis funkcinės būklės rodiklis pagal MDS - ADL skalę buvo 0,94 ± 0,24 balai, antrojo – 1 ± 0,25 balo, trečiojo 1,08 ± 0,26 balai.

22 2 pacientams reikėjo pagalbos pasiversti lovoje, 4 valgant, 5 apsirengiant, 6 pasirūpinti asmenine higiena, 7 atsistoti nuo kėdės, 14 einant į tualetą, 15 paeiti.

2 pav. Pacientų funkcinės būklės balų sumos pasiskirstymas 1 tyrimo metu (%).

23 4 pav. Pacientų funkcinės būklės balų sumos pasiskirstymas 3 tyrimo metu (%).

Funkcinės būklės kitimas tyrimo laikotarpiu

Tiriamuoju laikotarpiu (6 mėnesiai) funkcinė būklė pakito 9 pacientams.

Didžiosios dalies pacientų 73 (89 %) funkcinė būklė stebėjimo metu išliko stabili. Tuo tarpu nei vienam pacientui nebuvo stebėta funkcinės būklės pagerėjimo. Devyniems pacientams (11 %) funkcinė būklė pablogėjo: 7 pacientų funkcinė būklė pablogėjo 1 balu, 2 pacientų – 2 balais. 2 mirę pacientai priklausė funkcinės būklės pablogėjimo grupei – vieno paciento funkcinė būklė nuo tyrimo pradžios pablogėjo 2 balais (nuo 5 iki 7 balų), kito – 4 balais (nuo 6 iki 10 balų).

Funkcinės būklės priklausomybė nuo stebėjimo laiko, demografinių rodiklių ir gretutinių ligų

Siekiant išsiaiškinti skirtumus tarp tiriamųjų grupių, jų funkcinės būklės kitimo tyrimo eigoje, buvo naudojami neparametriniai kriterijai.

Naudojant Friedman‘o kriterijų buvo siekiama nustatyti, ar yra statistiškai reikšmingas skirtumas tarp pacientų funkcinės būklės tyrimo pradžioje, po 3 mėnesių ir po 6 mėnesių.

Lentelė Nr.1. Skirtumų tarp funkcinių būklių palyginimai visais 3 tyrimo etapais.

24 Iš lentelėje Nr. 1 pateikiamos p reikšmės (p = 0.002, p≤0.05) matyti, kad yra statistiškai reikšmingi skirtumai tarp funkcinės būklės. Vadinasi, tiriamųjų funkcinė būklė statistiškai reikšmingai kito tyrimo metu. Siekiant išsiaiškinti, kuriais tyrimo etapais funkcinė būklė statistiškai reikšmingai skyrėsi, buvo pritaikytas Wilcoxon neparametrinis testas, skirtas dviems priklausomoms imtims palyginti.

Lentelė Nr. 2. Funkcinių grupių porinio palyginimo p reikšmės.

p reikšmė

Funkcinė būklė 1 - Funkcinė būklė 2 0,059

Funkcinė būklė 1 – Funkcinė būklė 3 0,009

Funkcinė būklė 2 – Funkcinė būklė 3 0,063

Iš lentelės Nr. 2 matoma, kad statistiškai reikšmingai skyrėsi funkcinė būklė pirmojo ir trečiojo (po 6 mėnesių) tyrimo etapų metu, nes p = 0,009 (p ≤ 0,05). Taigi, tirtų pacientų funkcinė būklė per 6 tyrimo mėnesius statistiškai reikšmingai pablogėjo.

Funkcinės būklės priklausomybė nuo lyties

Pirmiausia buvo patikrinta, ar pacientų funkcinė būklė visais 3 tyrimo etapais statistiškai reikšmingai skiriasi, priklausomai nuo lyties. Tarp tyrime dalyvavusių pacientų 32 (39 %) buvo moterys, jų funkcinė būklė vertinta 0,93 ± 0,23 balais, ir 50 (61%) vyrų, kurių funkcinė būklė buvo 0,95 ± 0,25 balų. Naudotas Mann-Whitney U dviejų nepriklausomų imčių neparametrinio palyginimo testas.

Lentelė Nr.3. Skirtumų tarp funkcinių būklių palyginimai, atsižvelgiant į tiriamųjų lytį.

Funkcinė būklė 1 Funkcinė būklė 2 Funkcinė būklė 3

Mann-Whitney U 682,500 681,000 661,000

p-reikšmė 0,217 0,209 0,132

Lentelėje Nr.3 matoma, jog nėra statistiškai reikšmingo skirtumo tarp funkcinės būklės visais 3 tyrimo etapais, priklausomai nuo lyties, nes p > 0,05 (p = 0,217; p = 0,209; p = 0,132).

25 Vadinasi, moterų ir vyrų funkcinė būklė statistiškai reikšmingai nesiskyrė tyrimo pradžioje, praėjus 3 mėn. ir praėjus 6 mėn. nuo tyrimo pradžios.

Funkcinės būklės priklausomybė nuo cukrinio diabeto

Buvo patikrinta, ar pacientų funkcinė būklė 3 tyrimo etapais statistiškai reikšmingai skyrėsi, priklausomai nuo to, ar pacientas sirgo cukriniu diabetu. 13 pacientų (15,85 %), sergančių cukriniu diabetu, funkcinė būklė buvo įvertinta 1,06 ± 0,24 balo, šia liga nesergančių – 1 ± 0,25 balu.

Lentelė Nr.4. Skirtumų tarp funkcinių būklių palyginimai, atsižvelgiant į sirgimą cukriniu diabetu.

Funkcinė būklė 1 Funkcinė būklė 2 Funkcinė būklė 3

Mann-Whitney U 423,500 421,500 429,500

p-reikšmė 0,818 0,789 0,911

Lentelėje Nr. 4 matoma, jog nėra statistiškai reikšmingo skirtumo tarp funkcinės būklės visais 3 tyrimo etapais, priklausomai nuo cukrinio diabeto, nes p > 0,05 (p = 0,818; p = 0,789; p = 0,911). Tai reiškia, jog pacientų, sergančių cukriniu diabetu ir pacientų, kurie juo neserga funkcinė būklė nesiskyrė visais 3 tyrimo etapais.

Funkcinės būklės priklausomybė nuo širdies – kraujagyslių sistemos ligų

Buvo patikrinta, ar tiriamųjų funkcinė būklė statistiškai reikšmingai kinta priklausomai nuo širdies - kraujagyslių sistemos ligų (III – IV klasės širdies nepakankamumo, III – IV stadijos periferinių kraujagyslių ligos, širdies ritmo sutrikimų). Iš tiriamųjų, širdies – kraujagyslių ligomis sirgo 27 pacientai (32,9 %). Sergančiųjų šiomis ligomis funkcinė būklė buvo įvertinta 1,09 ± 0,27 balo, šia liga nesergančių – 1,05 ± 0,26 balo.

Lentelė Nr.5. Funkcinės būklės skirtumai atsižvelgiant į sirgimą širdies - kraujagyslių sistemos ligomis.

Funkcinė būklė 1 Funkcinė būklė 2 Funkcinė būklė 3

Mann-Whitney U 669,500 668,500 654,000

26 Lentelėje Nr. 5 matoma, jog nėra statistiškai reikšmingo skirtumo tarp funkcinės būklės visais 3 tyrimo etapais, priklausomai nuo sirgimo širdies – kraujagyslių sistemos ligomis, nes p > 0,05 (p = 0,492; p = 0,482; p = 0,370). Tai parodo, jog tokios ligos kaip III – IV klasės širdies funkcijos nepakankamumas, III – IV stadijos periferinių kraujagyslių ligos, širdies ritmo sutrikimai neturėjo įtakos pacientų funkcinės būklės kitimui.

Funkcinės būklės kitimo priklausomybė nuo pacientų amžiaus

Taip pat tiriamųjų funkcinės būklė buvo palyginta atsižvelgiant į jų amžių. Tiriamieji buvo suskirstyti į tris amžiaus grupes:

Taip pat tiriamųjų funkcinė būklė buvo palyginta atsižvelgiant į jų amžių. Tiriamieji buvo suskirstyti į tris amžiaus grupes:

1 grupė 30 - 50 metų - 26 pacientai (31,8 %); 2 grupė 51 - 70 metų – 38 pacientai (46,3 %); 3 grupė 71 - 88 metai – 18 pacientų (21,9 %).

1 grupės pacientų funkcinė būklė buvo 0,6 balai, 0,6 balai ir 0,6 balai atitinkamai 3 tyrimo etapais, 2 grupės pacientų - 0,8 balai, 0,9 balai ir 0,9 balai. 3 grupės pacientų – 1,4 balai, 1,5 balai, 1,6 balai.

Siekiant nustatyti, ar yra statistiškai reikšmingi funkcinės būklės skirtumai visais 3 tyrimo etapais, atsižvelgiant į tiriamųjų amžių, buvo naudotas Kruscal-Wallis H neparametrinis kriterijus, skirtas kelioms nepriklausomoms imtims palyginti.

Lentelė Nr.6. Funkcinės būklės skirtumai tarp skirtingo amžiaus grupių pacientų.

Funkcinė būklė 1 Funkcinė būklė 2 Funkcinė būklė 3

p-reikšmė 0,016 0,018 0,028

Iš lentelėje Nr.6 pateikiamų duomenų matyti, kad yra statistiškai reikšmingas funkcinės būklės kitimas, priklausomai nuo amžiaus, nes p = 0,016, p = 0,018, p = 0,028 (p ≤ 0.05).

27 Siekiant nustatyti, kurios amžiaus grupės tarpusavyje statistiškai reikšmingai skiriasi, buvo pritaikytas Mann – Whitney U kriterijus. Amžiaus grupės buvo lyginamos poromis, rezultatai pateikiami lentelė Nr. 7, lentelė Nr. 8, lentelė Nr. 9.

Lentelė Nr.7. Skirtumų tarp funkcinių būklių palyginimai, atsižvelgiant į tiriamųjų amžių (1 ir 2 grupės)

Funkcinė būklė 1 Funkcinė būklė 2 Funkcinė būklė 3

Mann-Whitney U 374,000 360,000 374,000

p-reikšmė 0,679 0,430 0,679

Iš lentelėje Nr. 7 pateiktų duomenų matyti, kad funkcinė tiriamųjų būklė, palyginus ją amžiaus grupėse (30-50 metų ir 51-70 metų) statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05) nei vieno tyrimo etapo metu.

Lentelė Nr.8. Funkcinės būklės skirtumai atsižvelgiant į tiriamųjų amžių (1 ir 3 grupės)

Funkcinė būklė 1 Funkcinė būklė 2 Funkcinė būklė 3

Mann-Whitney U 231,500 239,000 232,500

p-reikšmė 0,069 0,116 0,07

Funkcinė tiriamųjų būklė visais tyrimo etapais statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05), palyginus 30-50 metų ir 71-88 metų amžiaus grupes.

Lentelė Nr.9. Funkcinės būklės skirtumai atsižvelgiant į tiriamųjų amžių (2 ir 3 grupės)

Funkcinė būklė 1 Funkcinė būklė 2 Funkcinė būklė 3

Mann-Whitney U 258,500 261,500 256,000

28 Iš lentelėje Nr. 9 pateiktų duomenų matyti, kad funkcinė tiriamųjų būklė, palyginus ją amžiaus grupėse (51-70 metų ir 71-88 metų) statistiškai reikšmingai skyrėsi (p ≤ 0,05) visais tyrimo etapais. Taigi, 51-70 m. pacientų funkcinė būklė buvo geresnė nei vyresnio amžiaus pacientų.

Išgyvenamumo prognozė

Vidutinė išgyvenamumo prognozės skalės balų suma buvo 1 balas.

Iš 4 pav. matoma, jog 43 pacientai (53,8 %) neturėjo jokių mirtingumą lemiančių rizikos veiksnių. 10 pacientų turėjo 1, 16 pacientų – 2, 7 pacientai – 3, 3 pacientai – 4 ir 1 pacientas – 5 rizikos veiksnius. Šis pacientas sirgo cukriniu diabetu, III – IV klasės širdies nepakankamumu, III – IV stadijos periferinių kraujagyslių ligos, širdie sritmo sutrikimą ir KMI, mažesnį nei 18,5 kg/m².Tyrimo metu mirė du pacientai, kurių išgyvenamumo prognozės skalės balų suma buvo didžiausia – t.y., turėję 5 ir 4 rizikos veiksnius. Iš to galima spręsti, jog rizikos veiksniai turi įtakos pacientų išgyvenamumo prognozei.

4 pav. Mirtingumą lemiančių rizikos veiksnių pasiskirstymas (%).

0 10 20 30 40 50 60 53,8 12,5 20 8,8 4 1,3 T ir iam ųj ų sk aičiu s (%) Veiksnių skaičius

Mirtingumą lemiantys rizikos veiksniai

0 1 2 3 4 5

29

REZULTATŲ APTARIMAS

Dažniausia gretutinė liga tarp visų galutiniu inkstų nepakankamumu sergančių dializuojamų pacientų buvo III – IV stadijos periferinių kraujagyslių liga - 23,17 %. Šie rezultatai skyrėsi nuo Ispanijoje atlikto tyrimo metu gautų rezultatų – 5,5 % dializuojamų pacientų sirgo periferinių kraujagyslių liga [30]. Šio tyrimo metu buvo nustatyta, jog 15,8 % tiriamųjų serga cukriniu diabetu – tyrimo metu Ispanijoje diabetu sirgo 22.3%. Pacientų, sergančių širdies nepakankamumu skaičius abiejų tyrimu metu beveik nesiskyrė – Ispanijoje sirgo 13,9% , Lietuvoje 14,6 % [31]. Tačiau Kinijoje šis skaičius ženkliai skyrėsi – širdies nepakankamumu sirgo 44 % dializuojamų pacientų. [32]

Stebint pacientų funkcinę būklę kas 3 mėnesius, buvo nustatyta, jog pirmojo tyrimo metu pacientų vidutinis funkcinės būklės rodiklis pagal MDS - ADL skalę buvo 0,94 ± 0,24 balai, antrojo – 1 ± 0,25 balo, trečiojo – 1,08 ± 0,26 balai. Funkcinės būklės blogėjimas per 6 mėnesius buvo statistiškai patiktimas. Tai rodo, jog laikui bėgant dializuojamų pacientų funkcinė būklė prastėja. Mūsų tyrime funkcinė būklė pablogėjo 11% pacientų, funkcinės būklės blogėjimas buvo 1-2 balų ribose. Panašių rezultatų buvo sulaukta ir JAV mokslininkų atliktame tyrime, kuriame taip pat buvo taikyta MDS – ADL skalė. Šio tyrimo metu per pirmus 3 vyresnio amžiaus pacientų stebėjimo mėnesius, jų funkcinės būklės vidurkis padidėjo 4 balais (nuo 4 iki 8 balų) [25]. Šį funkcinės būklės kitimo skirtumą tarp tyrimų galima paaiškinti skirtingu tiriamųjų amžiumi: mūsų tyrime amžiaus vidurkis buvo 61,4 ± 15 m., tuo tarpu JAV atliktame tyrime - 73.4 ± 10.9 m.

Panašūs rezultatai gauti ir Italijoje vykdytame identiškame tyrime, kuriame, panaudojus ADL klausimyną, buvo nustatyta, jog per 90 mėnesių funkcinė būklė suprastėjo 26 % pacientų. Šis skaičius didesnis nei mūsų tyrime, galimai dėl to, kad Italų mokslininkų atlikto tyrimo trukmė buvo žymiai ilgesnė (90 mėnesių palyginti su 6 mėnesiais) [26].

Tyrimo metu buvo apskaičiuota, jog statistiškai reikšmingai skyrėsi pacientų būklė pirmojo ir trečiojo (atlikto praėjus 6 mėnesiams nuo tyrimo pradžios) tyrimo metu.

Nors vyrų šiame tyrime buvo daugiau nei moterų (vyrų buvo 61 %, moterų – 39 %), nebuvo rasta funkcinės būklės kitimo priklausomybės nuo paciento lyties nei viename iš trijų tyrimo etapų. Šie rezultatai nesiskyrė nuo literatūros duomenų – tyrime, kuriame dalyvavo 12 šalių (Australijos, Belgijos, Kanados, Prancūzijos, Vokietijos, Italijos, Japonijos, Naujosios Zelandijos, Ispanijos, Švedijos, Jungtinės Karalystės, JAV) dializuojami pacientai, dauguma tiriamųjų taip pat buvo vyrai, tačiau funkcinės būklės kitimo priklausomybės nuo lyties stebėta nebuvo. [18] Taip pat

30 šiame tyrime buvo nustatyta, jog cukrinis diabetas neturi įtakos dializuojamų pacientų funkcinės būklės kitimui – nei vieno tyrimo metu nebuvo stebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp funkcinės būklės.

Tyrimo metu taip pat buvo išsiaiškinta, jog funkcinės būklės kitimas priklauso nuo pacientų amžiaus – funkcinė būklė greičiau blogėjo vyresnio amžiaus pacientų. Tokių pat rezultatų buvo sulaukta ir Japonijoje atliktame tyrime, kuriame, pasinaudojus SF-12 funkcinės būklės skale, buvo ištirti 1376 dializuojami pacientai. Buvo nustatyta, jog per vienerius tyrimo metus labiausiai suprastėjo vyresnių tiriamųjų (≥75 metų amžiaus) funkcinė būklė [19].

Šio tyrimo metu (6 mėnesių laikotarpiu) mirė 2 pacientai (2,43 %). Yra duomenų, jog Lietuvoje vidutinis dializuojamų pacientų mirštamumas per vienerius metus yra 20 %, tuo tarpu JAV mirštamumas yra nežymiai didesnis - 20 - 25%. [31] Kitų autorių tyrimo duomenimis, mirę pacientai turėjo daugiausiai rizikos veiksnių iš visų tiriamųjų – cukrinį diabetą, III – IV klasės širdies nepakankamumą, III – IV stadijos periferinių kraujagyslių ligą, mažą kūno masės indeksą. Literatūros duomenys atitiko šio tyrimo rezultatus – literatūros duomenimis, didžiausią mirtingumo riziką turi dializuojamieji, kurie serga aterosklerotine širdies liga, cukriniu diabetu bei yra turi mažesnį nei 18,5 kg/m2 kūno masės indeksą. Dėl mažo mirusių pacientų skaičiaus mūsų atliktame tyrime negalime pateikti toli siekiančių išvadų; tikslinga tęsti tyrimą ilginant stebėjimo laikotarpį bei įtraukiant didesnį tiriamųjų skaičių.

31

IŠVADOS

1. Ilgalaikio stebėjimo metu dializuojamų pacientų funkcinė būklė pablogėjo 11 % pacientų, tuo tarpu didžiosios dalies (89 % pacientų) pacientų funkcinė būklė išliko stabili. Funkcinė būklė nepagerėjo nei vienam pacientui. Vidutinis funkcinės būklės rodiklis pagal MDS - ADL skalę tyrimo metu blogėjo: pradinis buvo 0,94 ± 0,24 balai, po 3 mėnesių – 1 ± 0,25 balo, po 6 mėnesių – 1,08 ± 0,26 balo.

2. Stebėjimo metu mirusių pacientų funkcinė būklė buvo įvertinta prasčiausiai (7 ir 9 balais pagal MDS - ADL skalę). Pacientai, kurių funkcinė būklė buvo įvertinta 7 ir mažiau balų, išgyveno visus 6 tyrimo mėnesius.

Tyrimo metu mirę pacientai turėjo ir daugiausiai mirštamumo rizikos veiksnių (4 ir 5), palyginus su išgyvenusiais pacientais, kurie turėjo 4 ir mažiau mirštamumo rizikos veiksnių.

32

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. United States Renal Data System. 2017 USRDS annual data report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2017

2. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, et al. Global Prevalence of Chronic Kidney Disease – A Systematic Review and Meta-Analysis. Remuzzi G, ed. PLoS ONE. 2016;

3. Kramer A, Pippias M, Stel VS, Bonthuis M, Abad Diez JM, Afentakis N et al. Renal replacement therapy in Europe: a summary of the 2013 ERA-EDTA Registry Annual Report with a focus on diabetes mellitus. Clinical Kidney Journal. 2016:1-13.

4. Sarbjit V. Jassal and Diane Watson: Dialysis in Late Life: Benefit or Burden. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009 4: 2008-2012.

5. Shimoda T, Matsuzawa R, Yoneki K, et al. Changes in physical activity and risk of all-cause mortality in patients on maintence hemodialysis: a retrospective cohort study. BMC Nephrology. 2017;18:154..

6. Rivara, Matthew B. et al. Indication for Dialysis Initiation and Mortality in Patients With Chronic Kidney Failure: A Retrospective Cohort Study American Journal of Kidney Diseases , Volume 69 , Issue 1 , 41 – 50

7. Steddon, S., Ashman, N., Chesser, A., & Cunningham, J.(2014-03). Dialysis. In Oxford Handbook of Nephrology and Hypertension. Oxford, UK: Oxford University Press.

8. Chronic Kidney Disease Webster, Angela C et al.The Lancet , Volume 389 , Issue 10075 , 1238 - 1252

9. Vadakedath S, Kandi V. Dialysis: A Review of the Mechanisms Underlying Complications in the Management of Chronic Renal Failure. Muacevic A, Adler JR, eds. Cureus. 2017; 10. Peritoneal Dialysis Versus Hemodialysis: Risks, Benefits, and Access Issues

Sinnakirouchenan, Ramapriya et al. Advances in Chronic Kidney Disease , Volume 18 , Issue 6 , 428 - 432

11. Nordqvist, Christian. "Dialysis: All You Need to Know." Medical News Today. MediLexicon, Intl., 30 Jan. 2017.

12. Hospitalization in Daily Home Hemodialysis and Matched Thrice-Weekly In-Center Hemodialysis Patients Weinhandl, Eric D. et al. American Journal of Kidney Diseases , Volume 65 , 2015, Issue 1 , 98 - 108

13. The Hemodialysis Machine: Where the Nephrologists and Toxicologists Meet Goldfarb, David S.Harbord, Nikolas B. et al. Advances in Chronic Kidney Disease , Volume 18 , Issue 3 , 157 – 159, 2011.

33 14. The Early History of Dialysis for Chronic Renal Failure in the United States: A View From Seattle Blagg, Christopher R. American Journal of Kidney Diseases , Volume 49 , Issue 3 , 482 – 496, 2007.

15. Ziginskiene E, Kuzminskis V, Petruliene K, Vaiciuniene R, Stankuviene A, Bumblyte IA: Renal anemia control in Lithuania: influence of local conditions and local guidelines. ScientificWorldJournal 2013, 2013:260915.

16. Carrero JJ, de Jager DJ, Verduijn M, Ravani P, De Meester J, Heaf JG, Finne P, Hoitsma AJ, Pascual J, Jarraya F, Reisaeter AV, Collart F, Dekker FW, Jager KJ : Cardiovascular and noncardiovascular mortality among men and women starting dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 6: 1722–1730, 2011.

17. Levy, J., Brown, E., & Lawrence, A.(2016-02). Death in dialysis patients. In Oxford Handbook of Dialysis. Oxford, UK: Oxford University Press.

18. Hecking M, Bieber BA, Ethier J, et al. Sex-Specific Differences in Hemodialysis Prevalence and Practices and the Male-to-Female Mortality Rate: The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Taal MW, ed. PLoS Medicine. 2014;

19. Shingo Fukuma, Sayaka Shimizu, Ayumi Shintani, Tsukasa Kamitani, Tadao Akizawa, Shunichi Fukuhara; Development and validation of a prediction model for loss of physical function in elderly hemodialysis patients, Nephrology Dialysis Transplantation,2017

20. Bansal N, McCulloch CE, Rahman M, et al. Blood pressure and risk of all-cause mortality in advanced chronic kidney disease and hemodialysis: the CRIC study. Hypertension. 2015;65(1):93-100.

21. Martínez-Castelao A, Górriz JL, Portolés JM, Alvaro F, Cases A, Luño J, et al. Baseline characteristics of patients with chronic kidney disease stage 3 and stage 4 in Spain: the MERENA observational cohort study. BMC Nephrol 2011; 5: 12-53.

22. Lakshminarayana GR, Sheetal LG, Mathew A, Rajesh R, Kurian G, Unni VN. Hemodialysis outcomes and practice patterns in end-stage renal disease: Experience from a Tertiary Care Hospital in Kerala. Indian Journal of Nephrology. 2017;27(1):51-57.

23. Al-Dadah, Ashraf & Omran, Jad & B Nusair, Maen & Dellsperger, Kevin. (2012). Cardiovascular mortality in dialysis patients. Advances in peritoneal dialysis. Conference on Peritoneal Dialysis. 28. 56-9.

24. Hany Refaat, Dawlat Sany, Amr Mohab, Haitham Ezzat: Comparing dialysis modality and cardiovascular mortality in patients on hemodialysis and peritoneal dialysis. Advances in Peritoneal Dialysis, Vol. 32, 2016

25. Kang S, H, Do J, Y, Jeong H, Y, Lee S, -Y, Kim J, C, The Clinical Significance of Physical Activity in Maintenance Dialysis Patients. Kidney Blood Press Res 2017;42:575-586

34 26. Tamura MK, Covinsky KE, Chertow GM, Yaffe K, Landefeld CS, McCulloch CE. Functional Status of Elderly Adults before and after Initiation of Dialysis. The New England journal of medicine. 2009;361(16):1539-1547.

27. Bossola M, Di Stasio E, Antocicco M, et al. Functional impairment is associated with an increased risk of mortality in patients on chronic hemodialysis. BMC Nephrology. 2016; 28. Yazawa M, Kido R, Ohira S, et al. Early Mortality Was Highly and Strongly Associated

with Functional Status in Incident Japanese Hemodialysis Patients: A Cohort Study of the Large National Dialysis Registry. Cheng X, ed. PLoS ONE. 2016

29. Chen, Jin & Lee, Wen-Chin & Cheng, Ben-Chung & Moi, Sin-Hua & Lin, Yu-Da. (2017). Impact of risk factors on functional status in maintenance hemodialysis patients. European journal of medical research.

30. Portoles J, Lopez-Gomez JM, Aljama P. [Cardiovascular risk in hemodialysis in Spain: prevalence, management and target results (MAR study)]. Nefrologia 2005; 25(3):297 31. Stankuvienė A. Pacientų, sergančių galutiniu inkstų nepakankamumu bei gydomų

hemodializėmis, išgyvenimas ir su juo susiję veiksniai. Daktaro disertacija. Kaunas, 2010 32. Jianping Jiang, Jianghua Chen, Xueqing Yu, Qiugen Zhou. China collaborative study on

dialysis: a multi-centers cohort study on cardiovascular diseases in patients on maintenance dialysis. 2012.

35

PRIEDAI

MDS – ADL anketa

Prašau atsakyti į Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakulteto studentės atliekamo baigiamojo magistro darbo anketą, skirtą nustatyti, kaip ilgalaikio stebėjimo metu kito funkcinė būklė pacientų, gydomų hemodializėmis LSMU ligoninės Kauno klinikų (KK) Detoksikacijos skyriuje.

Jūsų lytis: ... Jūsų amžius: ... Data: ...

Prašau prie kiekvieno veiksmo pažymėti langelį, atitinkantį Jūsų gebėjimą šiuo metu tą veiksmą atlikti. Galiu atlikti pats (0 balų) Galiu atlikti prižiūrimas (1 balas) Reikia trupučio pagalbos (2 balai) Reikia daug pagalbos (3 balai) Negaliu atlikti pats (4 balai) Pavalgyti Apsirengti Nueiti į tualetą

Pasirūpinti asmenine higiena Paeiti

Atsistoti nuo kėdės Pasiversti lovoje

36

6 mėnesių išgyvenamumo prognozės tyrimo anketa

Pacientas: ... Lytis: ... Amžius: ... Dializių pradžia: ...

Data: I tyrimas: ...

II tyrimas: ... III tyrimas: ...

Balai

Rizikos veiksnys I II III

Kūno masės indeksas < 18.5 kg/m2

2 2 2

III-IV klasės širdies nepakankamumas 2 2 2

III-IV stadijos periferinių kraujagyslių

liga 2 2 2

Širdies ritmo sutrikimai 1 1 1

Aktyvi onkologinė liga 1 1 1

Sunkus elgesio sutrikimas 2 2 2

Negalėjimas savarankiškai atvykti į

dializes 3 3 3

Neplanuota dializių pradžia 2 2 2

Diabetas 1 1 1